151

3 Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami

gastrointestinálneho traktu

Z. Šimová, A. Hudáková

Skupinu orgánov, ktoré zabezpečujú tráviaci proces, nazývame spoločným názvom

tráviaca sústava (gastrointestinálny trakt – GIT). Tráviaca sústava je dominantná a

nezastupiteľná pri získavaní energie pre život, ktorú extrahuje z prijímanej potravy, pri

dodávke vody a stavebných kameňov. Má kľúčové postavenie v metabolizme a tvorbe

endogénnych energetických zdrojov organizmu. Je významnou súčasťou imunitného a

endokrinného systému. Chorobami tráviacej sústavy sa zaoberá gastroenterológia.

Gastroenterológia je špecializačný odbor medicíny, ktorý sa zaoberá epidemiológiou,

diagnostikou, liečbou, dispenzarizáciou a prevenciou chorôb tráviaceho traktu, pečene,

žlčového systému a pankreasu.

Východiskové vedomosti

Poznať anatómiu a fyziológiu gastrointestinálneho traktu.

Orientovať sa v príznakoch a vyšetrovacích metódach v gastroenterológiii

Identifikovať úlohy sestry v diagnostickom procese

Ovládať metódy sesterského posúdenia so špecifikami pri ochoreniach GIT.

Ovládať ošetrovateľské teórie a modely, vedieť ich aplikovať v ošetrovateľskom

procese

Ciele

Popísať základné a špeciálne vyšetrovacie metódy v gastroenterológii.

Popísať prípravu pacienta na jednotlivé vyšetrenia gastrointestinálneho traktu,

asistenciu sestry počas vyšetrenia a starostlivosť o pacienta po vyšetrení.

Rozpracovať etiopatogenézu, klinický obraz, diagnostiku a liečbu pri týchto

ochoreniach:

- Vredová choroba žalúdka a dvanástnika,

- Nešpecifické zápaly čreva – Crohnova choroba, Ulcerózna kolitída

- Cirhóza pečene,

- Akútna a chronická pankreatitída.

152

Identifikovať najčastejšie ošetrovateľské problémy a ciele ošetrovateľskej starostlivosti

pri vybraných ochoreniach tráviaceho systému

Rozpracovať manažment ošetrovateľskej starostlivosti pri vybraných ochoreniach

tráviaceho systému

Popísať edukačnú činnosť sestry pri vybraných ochoreniach tráviaceho systému

Základy anatómie a fyziológie gastrointestinálneho traktu

Gastrointestinálny trakt človeka sa skladá z orgánov tvoriacich tráviacu rúru a tzv.

veľkých žliaz. Horný gastrointestinálny trakt pozostáva z nasledujúcich častí: ústna dutina,

hltan, pažerák a žalúdok. K dolnému gastrointestinálnemu traktu patrí tenké črevo a hrubé

črevo. Tenké črevo má tri časti: dvanástnik (duodenum), lačník (jejunum) a bedrovník (ileum).

Hrubé črevo zahŕňa slepé črevo (caecum), tračník (kolon) a konečník (rectum).

Do tráviacej rúry ústia veľké a malé žľazy. Malé tráviace žľazy sú uložené v stene

tráviacej rúry. Veľké tráviace žľazy sú samostatné orgány: veľké slinné žľazy, podžalúdková

žľaza a pečeň. (Murgaš, 2006).

Hlavné funkcie tráviacej sústavy možno rozdeliť podľa typu výkonu na:

- príjem potravy (ingescia),

- spracovanie na sústo,

- prehltnutie (deglutinácia),

- premena tuhej potravy na tekutú (chýmus),

- trávenie - rozklad zložitých látok na jednoduché,

- vstrebávanie - prechod jednoduchých látok do krvi (absorpcia),

- defekácia - odstraňovanie nestráviteľných odpadových látok stolicou,

- sekrécia hormónov riadiacich činnosť tráviacej sústavy,

- produkcia vitamínov baktériami v hrubom čreve,

- zneškodňovanie antigénov z potravy.

Tieto procesy sú riadené neurogénne a humorálne prostredníctvom hormónov, ktoré sa tvoria

priamo v tráviacej sústave.

Ústna dutina (cavum oris) je začiatkom tráviacej sústavy. Zuby mechanicky rozdrvia

prijatú potravu pomocou žuvacích svalov a strava sa zmieša s produktmi slinných žliaz –

slinami. Sliny sa tvoria permanentne, a to v množstve 1,5 – 2 l/24 hod. Slinami sa začína

153

enzymatické štiepenie škrobu (cukru). Lyzozým a imunoglobulíny obsiahnuté v slinách majú

antibakteriálny význam. Jazyk potravu premiešava a formuje. Ústna dutina plní i funkcie,

ktoré s trávením a príjmom potravy nesúvisia. Je súčasťou dýchacích ciest, má nezastupiteľný

fonačný význam pri tvorbe zvukov (Murgaš, 2006; Mourek, 2005).

Hltan (pharynx) je tiež dutina spoločná pre dýchacie cesty a tráviaci trakt.

Synchronizuje dve životné funkcie – dýchanie a príjem potravy. Pri prehĺtaní uzavrie hrtanová

príklopka priedušnicu (tracheu), aby sa potrava nevdýchla.

Pažerák (oesophagus) je trubicový orgán spájajúci hltan a žalúdok. Dĺžka pažeráka je

asi 30 až 40 cm. Tvorený je svalovinou, na začiatku priečne pruhovanou (orálna tretina), ku

koncu hladkou. Vystlaný je sliznicou, ktorá obsahuje exokrinné žliazky, tie zvlhčujú

prechádzajúcu potravu. Pažerák sa nachádza za priedušnicou a vedie do žalúdka (Dylevský,

2003).

Žalúdok (gaster, ventriculus) je vakovito rozšírený orgán spájajúci pažerák a tenké

črevo. Žalúdok je uložený v brušnej dutine, pod ľavou klenbou bránice, medzi slezinou a

pečeňou. Časť tesne pod vyústením pažeráka sa nazýva kardia (cardia). Doľava nahor sa

rozširuje dno žalúdka (fundus ventriculi). Najväčšia časť je telo žalúdka (corpus ventriculi),

ktoré sa skladá z prednej a zadnej steny, tie sa spájajú v malom a veľkom zakrivení (curvatura

major et minor ventriculi). Na svojom dolnom konci je žalúdok zakončený vrátnikom

(pylorus), ktorý je uzatvárateľný silným zvieračom (Dylevský, 2003). Žľazy žalúdočnej steny

vylučujú rozličné enzýmy, ktoré podporujú trávenie a prijímanie živín a hlien mucín, ktorý

chráni sliznicu pred poškodením. V žalúdku sa potrava skladuje a ďalej spracováva, a to

mechanicky a pôsobením žalúdočnej šťavy (teda chemicky). V žalúdku sa vytvoria 2 l

žalúdočnej šťavy za 24 hodín. Žalúdočná štava má zásadný význam pre ďalšie spracovanie

potravy. Zriedením žalúdočného obsahu a perilstatickými pohybmi žalúdka zaisťuje

vytvorenie chýmu – natráveniny. Kyslosť žalúdočnej šťavy ( pH 2 -3) je spôsobená kyselinou

chlórovodikovou – HCl, ktorá má antibakteriálny účinok, pomáha rezorpcii vápnika, narúša

štruktúru bielkovín (denaturácia), aktivuje pepsinogén na aktívny pepsín (Kopecký, 2001;

Mourek, 2005).

Tenké črevo (intestinum tenue) má dĺžku 4 až 5 metrov. Trávenina prechádza zo

žalúdka cez vrátnik do tenkého čreva. Tu prebieha najdôležitejšia časť trávenia. Tenké črevo

má tri časti: dvanástnik (duodenum), lačník (jejunum) a bedrovník (ileum). V tenkom čreve sa

dokončuje trávenie potravy a dochádza v ňom k vstrebávaniu. Do kašovitej tráveniny, ktorá sa

do tenkého čreva dostáva zo žalúdka sa v dvanástniku vylieva pankreatická šťava a žlč.

Pankreatická šťava obsahuje enzýmy štiepiace všetky živiny. Žlč podporuje rozpadávanie

154

(emulgáciu) - tukov na drobné tukové kvapôčky. Neskôr je trávenina premiešaná aj s tráviacou

šťavou, ktorú vylučujú žľazy v sliznici tenkého čreva, asi 2 l za 24 hodín. Premiešavanie

tráveniny so žlčou, tráviacou a pankreatickou šťavou zabezpečujú pohyby tenkého červa..

Tenké črevo je zriasené a pokrýva ho množstvo klov a mikroklkov (Mourek, 2005; Murgaš,

2006).

Hrubé črevo (intestinum crassum, colon) je pokračovaním tenkého čreva. Jeho dĺžka

je približne 1,5 metra. Skladá sa zo šiestich častí: slepé črevo (intestinum caecum), vzostupná

časť (c. ascendens), priečna časť (c. transversum), zostupná časť (c. descendens), esovitá

kľučka (c. sigmoideum), konečník (rectum). Sliznica hrubého čreva nemá klky a neprodukuje

žiadne tráviace šťavy. Dochádza tu hlavne k zahusťovaniu obsahu a vstrebávaniu vody,

niektorých vitamínov, solí a liekov. Z objemu 1,5 litra tráveniny ostane 120 ml vody

(Dylevský, 2003; Mourek, 2005). Z tenkého do hrubého čreva sa presúvajú nestrávené zvyšky

potravy, voda, žlčové farbivá a odlúpené bunky epitelov. Pôsobením kvasných baktérií

vznikajú plyny ako oxid uhličitý, metán a pôsobením hnilobných baktérií vzniká amoniak,

sulfát, fenol. Nestrávená potrava zostáva v hrubom čreve 8 -12 hodín. Trávenina sa rozkladá a

mení na výkaly. Prostredníctvom črevnej peristaltiky hrubého čreva sa výkaly presunú do

konečníka. Podráždením steny konečníka nastáva pocit nutkania na stolicu. Vyvolá sa

defekačný (vyprázdňovací) reflex (Kopecký, 2001; Dylevský, 2003).

Podžalúdková žľaza (pankreas) je dlhá 16 až 22 cm. Je to plochý, žľazovitý orgán s

lalôčikovitou štruktúrou. Predná plocha pankreasu nalieha na zadnú stenu žalúdka. Pankreas sa

sprava doľava rozdeľuje na 3 základné časti: hlava (caput pancreatis) - najmohutnejšia časť

žľazy, telo (corpus pancreatis) - na rozdiel od hlavy má trojhranný tvar a chvost (cauda

pancreatis) - smeruje doľava nahor. Jeho koniec dosahuje až k hilu sleziny. Pankreatický

vývod prebieha celou žľazou a v duodenálnej papile vyúsťuje spolu s vývodom žlčníka do

dvanástnika. Pankreas je žľazou s vonkajším a vnútorným vylučovaním. Exokrinnou funkciou

pankreasu je vylučovanie pankreatickej šťavy (1l/24 hod.), ktorá obsahuje tráviace enzýmy a

napomáha tráveniu v tenkom čreve. V pankrease sa nachádzajú aj Langerhansove ostrovčeky,

ktoré plnia endokrinnú funkciu – produkujú hormóny inzulín a glukagón. Inzulín podporuje

premenu glukózy na glykogén, a tak znižuje jej množstvo v krvi. Glukagón působí opačne.

Glukagón pomaly zvyšuje hladinu krvného cukru, ak klesne príliš nízko premenou glykogénu

na glukózu. D bunky pankreasu vylučujú gastrin a somatostatín – gastrointestinálne

hormóny .

Pečeň (hepar) je najväčšia žľaza a je uložená pod pravým rebrovým oblúkom. U

dospelého člověka dosahuje veľkosť 1500 g. Farba pečene je hnedočervená, konzistenci je

155

mäkká a poddajná. Je zložená zo 4 lalokov a tie z pečeňových lalôčikov – lobuli hepatis.

Tkanivo pečene sa skladá z pečeňových buniek tzv. hepatocytov. Žilová krv bohatá na

vstrebané látky zo žalúdka, z tenkého a hrubého červa je privádzaná do pečene potálnou žilou

(véna portae), preteká medzi pečeňovými bunkami a z pečene sa dostáva pečeňovými žilami

do dolnej dutej žily – portálny obeh. Medzi základné funkcie pečene patrí: produkcia žlče,

ktorá je dôležitá pre metabolizmus tukov a vitamínov; má detoxikačnú funkciu; je zásobárňou

glykogénu, železa a vitamínu B; syntetizuje mnohé vitálne dôležité hemokoagulačné faktory

(Dylevský, 2003; Murgaš, 2006).

156

3.1 Vyšetrovacie metódy v gastroenterológii

Základné vyšetrenie v gastroenterológii

Medzi základné vyšetrenie v gastroenterológii patrí anamnéza a fyzikálne vyšetrenie.

Anamnéza – poskytuje informácie o možných súvislostiach s terajším ochorením, ktoré súvisí

s prekonanými chorobami alebo úrazmi, životným štýlom alebo výskytom ochorenia v rodine.

Osobná anamnéza – poskytuje informácie o všetkých podstatných ochoreniach, ktoré pacient

prekonal v priebehu života. Zisťujeme:

- vek, pohlavie – muži majú častejšie duodenálny vred, ženy cholelithiázu,

- životospráva – psychický stres, stravovacie návyky, neznášanlivosť jedál, užívanie

alkoholu, fajčenie, lieky – kortikoidy, analgetiká, ATB, saliciláty,

- brušné operácie – prekonané v minulosti a ich priebeh (hojenie per secundam

s hnisaním, ileus, hernie).

Rodinná anamnéza – informuje o familiárnom výskyte chorôb, ako je vredová choroba,

cholelithiáza, celiakia, atrofická gastritída alebo karcinóm žalúdka a hrubého čreva (Lukáš,

Žák a kol., 2007).

Fyzikálne vyšetrenie

Vyšetrenie pohľadom

Pri vyšetrení celkového vzhľadu hodnotíme:

- stav výživy – nadmerná (hypertofia), primeraná, podvýživa (hypotrofia), kachexia,

- poloha pacienta – na chrbte s pokrčenými dolnými končatinami (pri zápale

pobrušnice), neustále sa meniaca poloha, schúlenie (pri kolike), poloha na štyroch

alebo na bruchu (pri akútnej pankreatitíde alebo penetrujúcom vrede),

- koža – nažltlá farba pri iktere, bledá pri anémii, znížený turgor kože (dehydratácia),

pavúčikovité névy (pri cirhóze pečene) – červené hviezdicovité útvary s centrom

veľkosti špendlíkovej hlavičky a s lúčovito vybiehajúcimi kapilármi, vyskytujú sa

v oblasti hornej dutej žily,

- edémy z hypoproteinémie,

- paličkovité prsty pri cirhóze pečene.

157

Pri vyšetrení brucha pohľadom hodnotíme:

- úroveň brucha vo vzťaku k hrudníku – norma je v úrovni hrudníka alebo mierne

pod úrovňou hrudníka; výrazne pod úrovňou hrudníka ( pri kachexii, difúznej

peritonitíde); nad úrovňou hrudníka (obezita, ascites, prítomnosť plynov, nádory,

cysty, ileus),

- šírenie dychovej vlny – fyziologicky sa šíri súmerne až k slabinám; pri peritonitíde

sa dychová vlna nešíri symetricky,

- perilstatické pohyby sú viditeľné fyziologicky u chudých pacientov, nefyziologické

viditeľné v dôsledku obštrukcie čriev pri stenóze pyloru alebo ileu,

- kolaterálny obeh – rozšírené podkožné žily na koži brucha, ktoré prominujú nad

kožou a vytvárajú spleť sa nazývajú hlava medúzy (caput medusae) – pri portálnej

hypertenzii

- strie svetlé po pôrode, pri Cushingovom syndróme – fialové strie,

- hernie – pupočná, ingvinálna, hernia v jazve (in cicatrice),

- jazvy po úrazoch, operáciách,

- farba kože: žltá ( ikterus), fialové hematómy po úrazoch, akútnej pankreatitíde

(Nejedlá, 2006).

Vyšetrenie pohmatom – palpácia

Pacient pri vyšetrení leží na chrbte s pokrčenými dolnými končatinami pre uvoľnenie

brušnej steny. Vyšetrovaný by mal mať teplé ruky a krátke nechty. Vykonáva sa povrchová

a hĺbková palpácia. Začína sa palpovať v ľavom hypogastriu, pokračuje sa do pravého a potom

v smere hodinových ručičiek doprava a dole.

Pri palpácii hodnotíme:

- bolestivosť brucha – ohraničená alebo difúzna, jej lokalizácia,

- svalové napätie brušnej steny: stiahnutie svalov pri zápale pobrušnice,

- orgány, ich veľkosť, konzistenciu, okraje a bolestivosť:

• pečeň: fyziologicky nepresahuje pravý rebrový oblúk, okraj ostrý,

konzistencia mäkká, nebolestivá,

• žlčník: vyšetrenie podľa Murphy slúži k zisteniu bolestivosti. Palcom

stlačíme brucho pod pravým rebrovým oblúkom v medioklavikulárnej čiare

a vyzveme pacienta k nádychu. V prípade zápalu žlčníka donúti pacienta

bolesť dych prerušiť.

158

• apendix: pri zápale je typická bolestivosť pri McBurneovom bode (dolná

tretina spojnice spina iliaca anterior superior a pupku) vpravo, Blumbergov

príznak – prudká bolesť po odtiahnutí palpujúcej ruky v McBurneovom

bode (dôkaz peritoneálneho dráždenia), Rowsingov príznak – pri tlaku

vľavo bolestivosť v McBurneovom bode (dôkaz peritoneálneho dráždenia).

Patologické rezistencie alebo útvary, ktoré nepatria k orgánom brušnej dutiny. Aby nedošlo

k zámene so svalovým bruškom, necháme pacienta posadiť, ak útvar zmizne je v dutine

brušnej (Lukáš, Žák a kol., 2007; Nejedlá, 2006).

Vyšetrenie poklopom – perkusia

Poklop bruch sa vykonáva dvoma prstami jednej ruky na prostredný článok prostredníka

druhej ruky. Zisťujeme poklep:

- bubienkový – fyziologcký

- bolestivý (Pleniesov príznak) pri peritoneálnom dráždení

- temný: nad nevzdušným tkanivom: pečeň, črevo vyplnené stolicou, ascites,

- skrátený – nad črevom s plynom

Vyšetrenie posluchom – auskultácia

Posluchom vyšetrujeme brucho pri podozrení na poruchy črevnej perilstatiky alebo cievnej

poruchy – aneuryzma brušnej aorty. K vyšetreniu používame fonendoskop. U zdravých osôb

sa vyskytujú črevné zvuky – borborygmi asi 15 krát/min. a nesprevádza ich bolesť.

Patologický nález je:

- zosílené a pravidelné zvuky s kolikovitou bolesťou – obštrukčný ileus,

- žblnkot: ak je žalúdok alebo črevo plné tekutiny, vymiznutie zvukov: pri paralytickom

ilee (Třeska a kol., 2003; Nejedlá, 2006).

Vyšetrenie per rectum

Pri vyšetrení per rectum pacient leží na chrbte alebo boku s pokrčenými dolnými

končatinami. Toto vyšetrenie je nevyhnutné pri týchto príznakoch:

- čerstvá krv alebo natrávená krv v stolici: podozrenie na kolorektálny karcinóm alebo

hemoroidy,

159

- bolestivosť Duglasovho priestoru: pri náhlej príhode brušnej,

- pri problémoch pri močení vyhmatať zväčšenie prostaty (Šafránková, Nejedlá, 2006).

Vyšeterenie stolice

A, Makroskopické vyšetrenie stolice, kedy hodnotíme:

• tvar:

- bobkovitá stolica pri spastickej zápche,

• konzistencia (podľa množstva vody v stolici):

- tuhá stolica ( 75 % vody),

- mäkká stolica ( 80 % vody ),

- kašovitá stolica ( 85 % vody ),

- tekutá stolica ( 90 % vody ).,

• množstvo: pri nadbytku vlákniny je stolica objemná, pri nedostatku je menšie

množstvo stolice,

• farba – je podmienená farbivom sterkobilinom

Fyziologická farba:

- svetlohnedá po zmiešanej strave,

- žltá u dojčiat po mliečnej strave,

- tmavohnedá po čokoláde,

- čierna po čučoriedkach.

Patologická farba:

- acholická stolica - svetlá až biela obsahujúca menej alebo žiadne žlčové farbivá

pri obštrukcii žlčových ciest,

- meléna – čierna dechtovitá stolica spôsobená natrávenou krvou v stolici pri

krvácaní s vyšších úsekov tráviaceho traktu,

- steatorea – našedlá, mastná, objemná, kyslo zapáchajúca stolica,

• zápach – kyslý alebo hnilobný

• patologické prímesy:

- krv – čerstvá krv v stolici – enteroragia pri krvácaní z hemoroidov

v konečníku, kolorektálneho karcinómu,

- hlien – podobá sa vaječnému bielku a je dôkazom zápalu čriev,

160

- hnis – je análneho pôvodu pri píštale alebo abscesu, alebo pri zápaloch

hrubého čreva,

- parazity – škrkavky, pásomnice, mrle

- nestrávené zvyšky – pri poruchách trávenia alebo zrýchlenej črevnej

perilstatiky, u malých detí je to fyziologické, pretože prehĺtajú veľké kúsky

potravy bez pohryzenia (Šafránková Nejedlá, 2006).

Mikrobiologické vyšetrenie stolice

Ide o vyšetrenie na dôkaz bakteriologického alebo parazitologického agens. Odosiela

sa buď vzorka stolice alebo sa urobí výter z konečníka.

Vyšetrenie stolice na okúltne (skryté) krvácanie

Umožňuje včasný záchyt kolorektálneho karcinómu. Princíp spočíva v tom, že

karcinómy hrubého čreva vo veľkej väčšine drobno krvácajú. Tieto krvné straty sú

nepozorovateľné, ale dajú sa zachytiť chemicky. K vyšetreniu sa používajú priemyselne

vyrábané sety – Haemocult, na ktorých je uvedený návod k použitiu. Pozitívny nález

predstavuje farebná zmena, ku ktorej dôjde po nakvapkaní reakčného činidla na plochu

s nanesenou stolicou.

Laboratórne vyšetrenie krvi a moču

Pri nejasnom ochorení brucha sa realizuje biochemické vyšetrenie krvi a moču, odber

krvi na KO, krvácavosť a zrážanlivosť, ELFO (elektroforéza bielkovín).

Laboratórne zmeny:

- zvýšená amyláza v sére a v moči – akútna pankreatitída,

- zvýšený celkový a konjugovaný bilirubín – ochorenie pečene, cholestáza,

- zvýšené ALT, AST – ochorenie pečene,

- zvýšená alkalická fosfatáza a GMT – obštrukcia žlčovodu,

- znížené erytrocyty a hemoglobin (anémia) – krvácanie,

- zvýšené leukocyty, CRP, FW – zápal,

- zníženie protrombínu ( predĺžené zrážanie krvi ) – pri ochorení pečene,

- znížený albumín ( bielkovina krvnej plazmy, ktorá sa tvorí v pečeni) –

poškodenie pečene

- zvýšené globulíny – chronické ochorenia.

161

Endoskopické vyšetrovacie metódy

Ezofagoskopia - vyšetrenie pažeráka ezofagoskopom, samostatne sa vykonáva výnimočne,

Najčastejšie pri zápalových a nádorových ochoreniach a stenóze pažeráka.

Príprava pacienta - nalačno, individuálne premedikácia, u detí celková anestézia.

Gastroskopia – endoskopické vyšetrenie žalúdka.

Postup pri vyšetrení:

Ideálne je, ak pacient je 8 hodín pred vyšetrením nalačno, aby sme dosiahli optimálne

zobrazenie a bez rizika aspirácie. Ak ide o urgentnú endoskopiu, odsaje sa najprv obsah

žalúdka pomocou nazogastrickej sondy. Podľa stavu pacienta sa pred výkonom podajú

sedatíva. Anestetikom vo forme spreja sa prevedie lokálne znecitlivenie hrdla. Pacient sa uloží

na bok a poučí sa, aby prehltal. V priebehu vyšetrenia sa insufluje malé množstvo vzduchu

k rozopätiu a lepšej prehľadnosti tráviacej trubice.

Kolonoskopia – endoskopické vyšetrenie hrubého čreva od konečníka po slepé črevo.

Zavádza sa flexibílny endoskop, do čreva sa insufluje plyn pre lepšie prezretie sliznice

hrubého čreva. Jej cieľom je odhaliť zdroj krvácania (pri nádorových procesoch, metastázach),

diagnostikovanie Crohnovej choroby, kolitídy, divertikulózy a pod. Podľa dĺžky

vyšetrovaného čreva rozlišujeme sigmoideoskopiu (vyšetrenie anu, rekta a esovitej časti

hrubého čreva), krátku kolonoskopiu (vyšetrenie ľavého tračníku až k lineárnej flexúre)

a totálnu kolonoskopiu ( vyšetrenie celého hrubého čreva vrátane céka a niekedy vyšetrenie aj

terminálneho ilea (Krišková a kol., 2001).

Rektoskopia – endoskopické vyšetrenie konečníka a časti hrubého čreva, kedy je možné

prehliadnuť sliznicu konečníka a dolnej časti esovitej kľučky maximálne do vzdialenosti 25

cm od análneho otvoru. Realizuje sa prostredníctvom rigídneho rektoskopu dlhým asi 20 – 30

cm. Najčastejšie sa vykonáva pri symptómoch súvisiacich s postihnutím anorektálnej oblasti (

tenezmus, hnačka, zápcha, prímes v stolici ).

Príprava pacienta na vyšetrenie:

Rectoskopia – trvanie asi 30 minút.

Deň pred vyšetrením pacient nevečeria, aplikuje sa mu očistná klyzma, ktorá sa urobí aj 2

hodiny pred výkonom.

Poloha pri vyšetrení: koleno – prsná, alebo v ľahu na ľavom boku s pritlačenými kolenami

k hrudníku.

162

Sigmoideoskopia - trvanie sigmoideoskopie 30 minút,. Pacient dva dni pred vyšetrením

dostáva tekutú bezmliečnu stravu, deň pred výkonom o 14.0O hod. a o 17:00 hod. užije X –

PREP. Ráno 2 hodiny pred výkonom sa mu aplikuje klyzma.

Kolonoskopia – trvanie vyšetrenia asi 60 minút. Deň pred vyšetrením pacient dostane raňajky

a obed bez tukov. O 14 hod. dostane X – PREP a veľký pohár vody a potom každú hodinu

pohár vody alebo čaju ( spolu má prijať 2 – 3 l tekutín). V priebehu 5 – 8 hodín po X – PREPE

dôjde k úplnému vyprázdneniu čriev. V deň vyšetrenia pacient už nedostáva raňajky a 3

hodiny pred vyšetrením vypje 1 – 2 šálky vody alebo čaju.

Poloha pri vyšetrení: v ľahu na ľavom boku s mierne pokrčenými dolnými končatinami.

Starostlivosť po vyšetrení:

Sestra uloží pacienta na posteľ. Sleduje a zaznamenáva fyziologické funkcie, defekáciu ( krv

v stolici ), flatulenciu, meteorizmus, črevnú perilstatiku, bolesti brucha (Mikšová, Froňková,

Zajíčková, 2006).

ERCP - endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia

Je to diagnostická aj liečebná vyšetrovacia metóda pri ochoreniach žlčových ciest,

žlčníka a pankreasu. Metóda je kombináciou rtg a endoskopie.

Indikácie: cholestáza nejasnej etiológie, akútna cholangoitida, akútna pankreatitída

Starostlivosť pred vyšetrením

Odoberie sa krv na stanovenie amyláz. Pacient je hospitalizovaný, 24 hodín pred vyšetrením

neje, nepije alkoholické nápoje, nefajčí, piť tekutiny môže bez obmedzenia. Ráno užije len

životne dôležité lieky - na srdce, tlak. Tesne pred výkon sa podáva premedikácia a znecitlivie

sa dutina ústna sprejom pred zavedením fibroskopu.

Postup vyšetrenia

Pacient leží na ľavom boku na vyšetrovacom stole, ústami sa mu zavedie duodenofibroskop

a a cez neho cievka až k ústiu Vaterovej papily, ktorou je podaná kontrastná látka (Verografin)

a naplní sa ductus pancreaticus a žlčovody.

Starostlivosť po vyšetrení

Je dôležitá 24 hod. hospitalizácia pacienta, sledujeme celkový stav , FF, sledujeme výsledky

kontrolných laboratórnych vyšetrení. 2 hodiny po vyšetrení pacient nepije, zvyšok dňa nič

neje, pije len čaj. Po vyšetrení sa môže objaviť ľahká pankreatitída vyvolaná kontrastnou

látkou, ktorá sa rieši diétou. Preventívne sa môžu podať ATB (Mikšová, Froňková, Zajíčková,

2006).

163

PTC – perkutánna transhepatická cholangiografia

Ide o zobrazenie intrahepatálnych žlčovodov po ich naplnení kontrastnou látkou.

Z medzirebria v strednej axilárnej čiare cez kožu a parenchým pravého pečeňového laloku sa

pod skiaskopickou kontrolou zavedie ihla do intrahepatálnych žlčovodov a aplikuje sa

kontrastná látka.

Ultrasonografia

Vyšetrovacia metóda, ktorá využíva schopnosť ultrazvukového vlnenia prenikať tkanivami

a odraziť sa na ich rozhraní. Tkanivá sa delia podľa odrazu ultrazvuku na:

• anechogénne (bez odrazu) – kosť, plyn, cysty, teklutina,

• hypoechogénne – niektoré nádory,

• normoechogénne – parenchymatózne orgány (pečeň, obličky ),

• hyperechogénne – steatóza, cirhóza, niektoré nádory.

Sonografia brucha sa využíva pri diagnostike konkrementov, zhrubnutia steny žlčníka,

zápalov žlčníka, hromadení tekutiny v dutine brušnej, abscesov a pod. Pred vyšetrením je

pacient nalačno a po vyšetrení odchádza domov (Třeska akol., 2003).

Rentgenové vyšetrovacie metódy

Rentgen podľa snímkovania s kontrastom a bez neho sa delí na natívny rtg a kontrastné

rtg.

Natívny snímok brucha

Realizuje sa v stoji a v ľahu k dôkazu zväčšeniu parenchymatóznych orgánov, prítomnosti

konkrementov, voľného plynu v peritoneálnej dutine a v črevách.

Kontrastné rtg vyšetrenie – realizuje sa spredu a zboku a pacientovi sa per os podá

kontrastná látka – síran barnatý, ktorý je vo vode nerozpustný a podáva sa formou suspenzie.

Prostredníctvom kontrastnej náplne sa zobrazia rôzne defekty, vydutiny, prekážky na sliznici

a je možné pozorovať perilstatiku a postup črevného obsahu tráviacim traktom.

164

Najčastejšie kontrastné vyšetrenia:

• Vyšetrenie pažeráka – cieľom vyšetrenia je prehliadnuť perilstatiku pažeráka, jeho

zúženie, perforáciu alebo cudzie teleso. Pred vyšetrením pacient neje, nefajčí, vyzlečie

sa do pol pása. Pri vyšetrení pacient naberie do úst kontrastnú pastu, ktorú podľa

pokynov lekára prehltá. Po vyšetrení môže odísť domov.

• Vyšetrenie žalúdka a duodéna – cieľom je pozorovať pasáž kontrastnej látky pri

prehltaní pažerákom a jej prechod do žalúdka a duodéna. Vyšetrenie sa realizuje

nalačno, 8 hodín pred vyšetrením pacient nesmie nič jesť, príjem tekutín obmedzí na

minimum do 2 hodín pred vyšetrením. Po orientačnej skiaskopii hrudníka a brucha

pacient vypije 1 – 2 dúšky báryovej suspenzie, sleduje sa priechodnosť pažerákom

a žalúdkom. Potom sa v stoji podá zbytok suspenzie (200 – 300 ml) a realizujú sa

cielené rtg snímky žalúdka. Počas vyšetrenia sa podávajú aj lieky, ktoré ovplyvňujú

tonus svaloviny a motiliu žalúdka. Podáva sa injekčne spazmolytikum (Buscopan)

alebo glukagon, ktorý zlepšuje dvojkotrastné vyšetrenie. Po vyšetrení pacient odchádza

domov a je potrebné ho upozorniť, že bude mať svetlú stolicu.

• Vyšetrenie tenkého čreva – enteroklýza – realizuje sa podaním kontrastnej látky

nazogastrickou sondou rovno do duodena. Pred vyšetrením pacient musí byť

dostatočne vyprázdnený. Deň pred vyšetrením zje ako posledné jedlo obed, o 15 hod.

vypije ako poslednú dávku laxačného roztoku ( Fortrans). Pred vyšetrením sa lokálne

znecitlivie sliznica nosa a zavedie sa tenká sonda do duodena. , ktorou sa aplikuje

báryová suspenzia a potom roztok metylcelulózy.

• Vyšetrenie hrubého čreva – irigoskopia, irigografia. Príprava čreva je rovnaká ako

pri enteroklýze. Ako kontrastná látka sa podáva Rectobaryum pomocou rektálnej rúrky

a irigátora (Šafránková, Nejedlá, 2006).

Rádionuklidové vyšetrovacie metódy

Vyšetrenie využivajúce pre organizmus nezávadné izotopy, ktrých žiarenie zachytáva

špeciálna kamera.

• Scintigrafia pečene ( gamagrafia ) – slúži na zistenie veľkosti a tvaru pečene.

Spočíva v i.v. podaní koloidného zlata, ktoré pečeň a slezina vychytávajú.

165

• Dynamická cholescintigrafia – sleduje pohyb určitej látky vychytávanej pečeňou

a vylučovanej žlčou do čreva. Cieľom vyšetrenia je určiť veľkosť pečene ( v okamžiku

ked je rádionuklid v pečeni ) a priechodnosť žlčovodu a žlčníka (Ďuriš, Hulin,

Benadič, 2001).

CT – výpočtová tomografia

Má diagnostický význam pri diagnóze procesov v peritoneálnej dutine ( nádory, abscesy,

akútna a chronická pankreatitída ) a prenikania nádorov tráviacej trubice do okolia vrátane

metastáz.

Magnetická rezonancia - MR

Princípom vyšetrenia je účinok magnetického poľa na vodíkové jadrá v organizme. Takto je

možné rozlíšiť zdravé tkanivo od patologického (steatóza, cirhóza, karcinóm, vrátane tekutiny

( výpotok, krv, hnis ).

Pacient nesmie minimálne 6 hodín pred vyšetrením nejesť, odložiť všetky šperky, kovové

predmety. Ak má kovovú endoprotézu alebo kardiostimulátor, vyšetrenie nesmie byť

vykonané. Uši sú chránené molitanom, oči zatvorené. Dĺžka vyšetrenia je asi 15 – 20 minút

(Ďuriš, Hulin, Benadič, 2001).

Biopsia pečene

Biopsia pečene má diagnostický účel – lekár zavádza punkčnú ihlu do pečene a aspiruje

parenchymatózne tkanivo.

Medzi punkčné vyšetrovacie metódy pečene patrí:

• Perkutánna punkčná biopsia pečene – je indikovaná pri difúznych ochoreniach

pečene, nejasnej hepatomegálii. Výkon sa realizuje pri posteli pacienta.

• Cielená biopsia pečene – cestou laparoskopie. Laparoskopicky sa vyšetruje pečeň,

slezina, zisťujú sa rozšírené cievy pri portálnej hypertenzii, tumorózne zmeny. Výkon

sa uskutočňuje v malej operačnej sále.

Príprava na vyšetrenie:

- poučiť pacienta o podstate vyšetrenia, zhodnotiť FF, zhodnotiť celkový stav pacienta,

- odobrať krv na vyšetrenie KO, počet trombocyto, hemokoagulačné testy – biopsia

môže byť kontraindikovaná ak tieto hodnoty nie sú v norme,

166

- na zníženie rizika krvácania sa aplikuje i.m. K vitamín niekoľko dní pred vyšetrením

(pacienti s ochorením pečene majú nedostatok K vitamínu, ktorý je potrebný na

trvorbu protrombinu),

- zabezpečiť, aby pacient 2 hodiny pred vyšetrením neprijímal nič per os,

- podľa ordinácie lekára aplikovať asi 30 min. pred výkonom sedatíva (Mikšová,

Froňková, Zajíčková, 2006).

Postup vyšetrenia: Pacient leží na vyšetrovacom stole s tvrdým základom - v ľahu na chrbte

s pravou hornou končatinou umiestnenou za hlavou. Miesto vpichu je medzi dvoma dolnými

rebrami na pravej strane, subkostálne pod pravým rebrovým oblúkom. Lekár skalpelom

vykoná malý rez a zavedie punkčnú ihlu do maximálnej hĺbky rýchlym lineárnym pohybom,

odoberie vzorku, vytiahne ihlu a vzorku vpraví do pripravenej odberovej nádoby.

Starostlivosť po výkone:

- ošetriť a sterilne prekryť miesto vpichu,

- uložiť pacienta do polohy v ľahu na pravý bok ( pri polohe na pravom boku sa stlačí

miesto vpichu biopsie na pečeni oproti stene hrudníka a tým sa minimalizuje únik žlče

a krvi miestom vpichu),

- merať a zaznamenávať FF (TK, P, D) v 15 – minútových intervaloch v priebehu 2 – 3

hodín po výkone,

- sledovať miesto vpichu,

- zabezpečiť transport odobratej vzorky tkaniva na vyšetrenie,

- aplikovať i.m. vitamín K podľa ordinácie lekára

- pozorujeme a zaznamenávame subjektívne pocity pacienta (bolesť brucha)

a objektívne príznaky (krvácanie v mieste vpichu). V prípade krvácania aplikujeme

tlakový obväz (Krišková a kol., 2001; Mikšová, Froňková, Zajíčková, 2006).

167

3.2 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s vredovou chorobou žalúdka a dvanástnika

Vred je slizničný defekt, ktorý preniká cez lamina muscularis mucosae rôzne hlboko do

steny tráviacej trubice. Vyskytuje sa v tráviacej trubici všade tam, kde je prítomná voľná HCl

(Navrátil a kol., 2008). Peptický vred žalúdka a dvanástnika je najčastejším ochorením

tráviaceho traktu. Výskyt vredovej choroby sa uvádza u 3 – 10 % populácie ( 3 – krát častejšie

u mužov ako u žien), pričom dvanástnikové vredy vznikajú skôr u mladších jedincov

a žalúdočné vredy sa častejšie vyskytujú vo vyššom veku.

Definícia ochorenia

Peptický vred žalúdka je slizničný defekt, ktorý vzniká v dôsledku pôsobenia žalúdočnej

šťavy, preniká cez muscularis mucosae a najčastejšie sa vyskytuje v bulbe duodéna, žalúdku

a pažeráka.

Peptický vred dvanástnika je chronické recidivujúce ochorenie, charakterizované výskytom

vredu v duodenálnom bulbe a prítomnosťou Helicobactera pylori.

Etiopatogenéza

V žalúdku sa fyziologicky tvorí kyselina chlorovodíková a pred jej účinkami je sliznica

chránená mucinom a zásaditými látkami. Pri vredovej chorobe vzniká nepomer medzi tzv.

ochrannými (protektívnymi) a agresívnymi faktormi sliznice, ktoré spôsobujú autodigesciu

žalúdočnej sliznice a tak dochádza k jej poškodeniu. Následná kolonizácia poškodenej sliznice

Helicobecterom pylori tak vyvolá jej zápal.

Pri vzniku peptického vredu sa podieľajú dve skupiny vyvolavajúcich činiteľov:

faktory agresívne, ktoré prispievajú k autodigescii žalúdočnej sliznice a ochranné faktory,

ktoré sliznicu žalúdka chránia (Navrátil a kol., 2008).

A, Ochranné (protektívne faktory):

• normálna skladba a množstvo žalúdočného hlienu (mucín),

• neporušená mikrocirkulácia žalúdočnej sliznice,

• sekréty – sliny, alkalická pankreatická šťava,

• regeneračná schopnosť buniek žalúdočného epitelu,

• normálna sekrécia endogénnych prostaglandínov – stimulujú sekréciu,

• hormóny – sekretín, somatostatin.

168

B, Agresívne faktory:

• nadmerná tvorba kyseliny chlorovodíkovej – zvýšenú produkciu spôsobuje kofein,

tein, fajčenie,

• Helicobacter pylori – baktéria, ktorá produkuje proteázu a má toxickometabolický

účinok na sliznicu. Prenáša sa oro – orálne alebo fekál – orálne,

• žlčové kyseliny – prenikajú pri refluxe z duodéna do žalúdka,

• ulcerogénne lieky – nesteroidné antireumatiká, kyselina acetylsalicylová,

kortikosteroidy, ktoré menia fyzikálno – chemickú skladbu žalúdočného hlienu,

• fajčenie, alkohol,

• nitrosamíny,

• stres . (Navrátil a kol., 2008; Šafránková, Nejedlá, 2006).

169

Klinický obraz

Žalúdočný vred – bolesť lokalizovaná v epigastriu pod pravým rebrovým oblúkom.

Bolesť nastupuje krátko po jedle ( 10 min. – 1 hod.). Čím orálnejšie je vred lokalizovaný,

tým častejšie po jedle sa bolesť objavuje. Pacienti majú preto zníženú chuť do jedla

a chudnú. Boja sa jesť pre bolesť a dyspeptické ťažkosti: pyróza, grganie, slinenie, nauzea,

vracanie. Keď vracajú tak po vracaní pociťujú úľavu a vo zvratkoch sa nachádzajú zvyšky

nestrávenej potravy. Nastáva úbytok svalovej hmoty až kachexia. Pacienti sú spaví

a unavení.

Duodenálny vred – bolesť lokalizovaná v epigastriu, ktorá sa objavuje nalačno (dve aj

viac hodín po jedle), niekedy v noci pacienta prebúdza zo spánku. Bolesť je epizodická,

objavuje sa hlavne v jari a v jeseni a trvá 1 – 2 týždne. Bolesť ustúpi po najedení

a antacidách. Bolesť sa často šíri pod pravý rebrový oblúk a napodobňuje tak ochorenie

žlčníka. Pacient často pociťuje pyrózu v dôsledku hyperacidity, regurgitáciu, zápchu.

Vracanie u pacientov je zriedkavé, neprináša úľavu a ide o vracanie žalúdočnej šťavy.

Pacient priberá na hmotnosti, pretože jedlo mu spôsobuje úľavu od bolesti (Třeska a kol.

2003; Lukáš, Žák a kol., 2007).

Priebeh ochorenia

Typický je chronický priebeh t.j. obdobia kľudu sa striedajú s obdobiami akútnych

ťažkostí spôsobených čerstvým vredom. Časť vredov nemá klinické príznaky (tzv. latentné

vredy) a ak sa klinicky prejavia, tak až s komplikáciami. Väčšina vredov sa zhojí

spontánne alebo po konzervatívnej liečbe do 4 – 6 týždňov. Pre stresové

a medikamentózne vredy je typický akútny priebeh s dramatickým klinickým obrazom,

nezriedka s komplikáciami, avšak pri konzervatívnej liečbe a vysadení vyvolávajúcej

príčiny sa väčšinou rýchlo zhoja.

Diagnostika

• Anamnéza – dôležité sú informácie týkajúce sa charakteru, intenzity, lokalizácie,

vyžarovania bolesti a časový údaj. V nekomplikovaných prípadoch je bolesť

minimálna alebo chýba. Naproti tomu prudká, ostrá až zničujúca bolesť sa vyskytuje

u pacientov s perforáciou vredu do brušnej dutiny, čo si vyžaduje okamžité chirurgické

170

riešenie. Bolesť môže byť lokalizovaná v pravom hornom kvadrante (perforácia

duodenálneho vredu) alebo v ľavom hornom kvadrante (perforácia žalúdkového

vredu).

• Gastroskopia – v rámci endoskopie sa realizuje aj biposia z 8 – 10 miest vredu na

dôkaz Helicobacter pylori alebo včasnej diagnostiky karcinómu žalúdka.

• Diagnostické testy na zistenie prítomnosti infekcie Helicobacterom pylori

- dychové testy ( detekcia ureázy z dychu) - zvýšená hladina ureázy symbolizuje

pozitívny Helicobacter pylori,

- dôkaz antigénu Helicobacter pylori v stolici prostredníctvom kvalitatívneho

imunochromatografického testu,

- sérologické vyšetrenie protilátok proti Helicobacter pylori (Ig G) z krvi

• RTG žalúdka metódou dvojitého kontrastu - pozitívny kontrast (baryum) tvorí

povlak sliznice orgánu, ktorý je súčasne rozpätý negatívnym kontrastom (plyn).

K insuflácii plynom se používa Contratin Spofa.

• Ultrasonografia k vylúčeniu cholelitiázy

• Stanovenie gastrinu v sére – príznačné pre vredy pri Zollingerovom – Ellisonovom

syndróme (Klener a kol., 2006; Lukáš a kol.,2005).

Komplikácie

• krvácanie – prejavuje sa ako hemateméza alebo meléna, anémia až hemoragický

šok (hypotenzia, tachykardia, bledá koža so studeným potom, zmätenosť, poruchy

vedomia),

• penetrácia – postupné prenikanie vredu celou stenou žalúdka alebo duodéna do

okolitých orgánov. Najčastejšie penetruje duodenálny vred do pankreasu. Bolesti

pri penetrácii sú úporné, vytrvalé, bez závislosti od jedla a vyžarujúce do chrbta.

Bolesť nereaguje na konzervatívnu liečbu.

• perforácia vredu – rýchle prenikanie vredu stenou žalúdka alebo duodéna do

voľnej brušnej dutiny s následnou peritonitídou alebo do priestorov ohraničených

zrastami s následným vytvorením abscesu. Bolesť pri perforácii je náhla, prudká

spojená s rozvojom peritonitídy a pneumoperitonea a šoku. Pacient zaujíma

nehybnú úľavovú polohu na chrbte s pokrčenými končatinami, napätie brušného

svalstva, doskovité brucho.

171

• stenóza pyloru – príčinou vzniku je zjazvenie v oblasti chronického vredu alebo

spazmus. Svalovina žalúdka hypertrofuje, neskôr sa žalúdok rozširuje a hromadí sa

v ňom potrava. Príznaky: zápach z úst, grganie, zvracanie 1 – 3 x denne väčšieho

množstva natrávenej potravy, nafukovanie, pocity plnosti po jedle, nechutenstvo.

• malígny zvrat – karcinóm žalúdka (Navrátil a kol., 2008; Lukáš, Žák a kol., 2007).

Liečba žalúdočného a duodenálneho vredu

• Režimové opatrenia:

- zabezpečiť fyzický kľud,

- zabezpečiť duševný kľud a dostatok spánku,

- dodržiavanie zásad racionálnej životosprávy a výživy: dôležitá je pravidelnosť

v stravovaní, dlhý nočný spánok a antistresové aktivity,

- úprava stravy s vylúčením kávy, silného čaju, alkoholu, colových nápojov, nemastné,

nekorenené jedlá, diéta č. 2 – šetriaca,

- zákaz fajčenia alebo jeho obmedzenie,

- vysadenie ulcerogénnych liekov – salicyláty, nesteroidné antireumatiká,

- hospitalizácia pacienta je nevyhnutná len pri komplikáciach vredu (Navrátil a kol.,

2008).

• Farmakoterapia - zameraná na posilnenie ochranných faktorov a potlačenie

agresívnych faktorov.

Lieky pôsobiace proti agresívnym faktorom:

- antacidá – neutralizujú HCl (Anacid, Anacid susp., Maalox, Gastrogel), podávajú sa

medzi jedlami

- anticholinergiká – Gastrozepin, Oxyphenon, podávajú sa pol hodiny pred jedlom –

majú veľa nežiadúcich účinkov: zápcha, sucho v ústach, búšene srdca,

- H2 blokátory – redukujú tvorbu HCl a pepsínu: Ranitidin, Quamatel, Famotidin –

liečba trvá 4 – 5 týždňov, podávajú sa počas jedla

172

- Blokátory protónovej pumpy – tĺmia produkciu HCl (Helicid, Losed, Gasec)

- Antibiotiká pri pozitivite infekcie Helicobacterom pylori.

Lieky podporujúce ochranné faktory:

- sukralfát ( Venter), kryje vredový defekt, užívajú sa pol hodiny pred jedlom

- prostaglandiny (Misoprostol, Enprostil)

- soli bismutu – krycie účinky na vred a baktericídny účinok na Helicobacter pylori

• Chirurgická liečba – pri komplikovaných vredoch resekčné výkony typu Bilroth I,

Bilroth II, supraselektívna vagotomia (Šafránková, Nejedlá, 2006).

Ošetrovateľský manažment

Najčastejšie ošetrovateľské problémy:

• Bolesť v dôsledku defektu na sliznici žalúdka

• Dyspeptické problémy

• Potencionálne riziko zníženia objemu telesných tekutín v dôsledku krvácania,

opakovaného zvracania

• Poruchy spánku (bolesť na lačno pri duodenálnom vrede)

• Poruchy výživy

o zvýšený príjem potravy (duodenálny vred)

o znížený príjem potravy (žalúdočný vred)

• Znížená výkonnosť v dôsledku únavy

• Nedostatok informácii o prevencii a liečbe ochorenia

• Potencionálne riziko vzniku komplikácii

Ciele ošetrovateľskej starostlivosti:

- Zmierniť bolesť

- Stabilizovať objem telesných tekutín

173

- Minimalizovať dyspeptické ťažkosti

- Zachovať fyziologický príjem výživy

- Zlepšiť fyzickú výkonnosť pacienta a psychickú pohodu

- Informovať pacienta o ochorení, životospráve, diétnych opatreniach

Ošetrovateľská starostlivosť:

Pacienta prijímame na chirurgické alebo interné oddelenie, podľa štádia ochorenia. Je

dobré prijať pacienta na izbu, kde bude mať dostatok pokoja. Pacient má voľný pohybový

režim, zabezpečíme mu dostatok odpočinku.

Intervencie sestry:

- posudzovať bolesť – celková anamnéza bolesti (lokalizácia, charakter, intenzitu,

vyžarovanie, faktory ovplyvňujúce bolesť, závislosť na jedle a dennej dobe). Pomôcť

pacientovi zaujať úľavovú polohu na boku, podávať analgetiká a sledovať ich účinok.

- monitorovať vyprázdňovanie stolice, anamnéza stolice (množstvo, farba, konzistencia,

prímesi, zápach, melénu, hnačku)

- ak sa vyskytne meléna, zabezpečiť kľud na lôžku, odobrať krv na KO, krvnú skupinu

a Rh faktor, monitorovať FF

- monitorovať nauzeu, vracanie (množstvo, obsah, farba),

- pri hemateméze privoláme lekára, posúdime či ide o čerstvú alebo natrávenú krv (

vzhľad kávovej usadeniny), uložiť pacienta do Fowlerovej polohy, priložiť na

podbruško vak s ľadom, zabezpečiť pacientovi emitnú misku, buničitú vatu

a nepodávať nič per os, zaistiť žilu intravenóznou kanylou v prípade ordinovanej

infúznej terapie, ukľudniť pacienta, odobrať krv na KO, krvnú skupinu a Rh faktor,

- merať a zaznamenávať fyziologické funkcie – TK, P, TT, orientáciu, stav vedomia

hlavne pri krvácaní, anémii,

- všímať si príznaky perforácie, penetrácie, pylorostenózy – náhla prudká zmena bolesti

alebo neustupujúca bolesť

- sledovať stav výživy pacienta, monitorovať a zaznamenávať 2 x týždenne hmotnosť

pacienta,

- starostlivosť o výživu - zabezpečiť diétu č.2 - šetriacu

- zabezpečiť kľudné prostredie, dostatočný psychický a fyzický odpočinok,

- posúdiť schopnosť sebaopatery a pomáhať pri aktivitách, ktoré pacienta veľmi

vyčerpávajú,

174

- starostlivosť o spánok a odpočinok: vyvetrať izbu, úprava lôžka pred spaním,

vykonanie hygieny, masáže chrbta hlavne u dlhodobo ležiacich, asistujeme pri podaní

liekov na spanie, sledujeme ich účinok.

- starostlivosť o psychický stav pacienta: komunikovať s pacientom, viesť ho

k pozitívnemu mysleniu, všímať si a zaznamenávať prejavy strachu, uzavretosť,

- naučiť pacienta rôznym spôsobom relaxácie, a ako eliminovať stres,

- vysvetliť nutnosť dodržavania pravidelného denného režimu,

- zabezpečiť konzultáciu s diétnou sestrou, spracovať optimálny nutričný plán.

- poskytnúť dostatok informácii, viesť pacienta k aktívnej spolupráci pri liečbe,

Edukácia pacienta:

- poučiť o dodržiavaní diéty

- poučiť o vhodných potravinách: konzumovať stravu s vyšším obsahom mlieka

a netučných mliečnych výrobkov, bohatú na vláknnu, tmavé pečivo, nenafukujúcu

zeleninu v surovom i dusenom stave, hydinu, králičie mäso,

- poučiť o nevhodných potravinách: tučné mäsá, divina, mastné, dráždivé a korenené

jedlá, údeniny, surový cesnak a cibuľu

- z nápojov nie sú vhodné alkohol, čierna káva, silný čierny čaj na lačno, colové nápoje,

nápoje s obsahom oxidu uhličitého,

- poučiť o vhodnej a nevhodnej úprave stravy (odporučiť pri príprave stravy varenie

a dusenie),

- poučiť o prijímaní stravy v pravidelných intervaloch 6 – 7 x za deň v menších

dávkach,

- Potrava má mať primeranú teplotu, treba ju prijímať v pokoji, neponáhľať sa

a dôkladne ju pohrýzť,

- piť dostatok tekutín – bylinné čaje, nechtík, repík, mäta pieporná, alkalické minerálne

vody,

- poučiť pacienta o užívaní liekov a ich nežiadúcich účinkoch,

- poučiť pacienta o sebapozorovaní – prítomnosť bolesti v závislosti od jedla, zvýšenej

psychickej záťaže,

- poučiť o nutnosti monitoringu stolice – meléna,

- poučiť o potrebe pravidelných kontrol u lekára (dispenzarizácia pacienta).

175

3.3 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s chronickým nešpecifickým zápalom čreva

Chronické nešpecifické zápalové choroby čreva su závažným medicínskym a sociálno-

zdravotnickym problémom, s pokračujúcim nárastom incidencie a prevalencie najmä vo

vyspelých krajinách sveta. Najvýznamnejšími nozologickými jednotkami v tejto skupine

chorôb sú Crohnova choroba (Morbus Crohn) a ulcerózna kolitída (Colitis ulcerosa).

Definícia

Crohnova choroba – ide o nešpecifické granulomatózne zápalové ochorenie, ostro

ohraničené, postihujúce všetky vrstvy črevnej steny. Môže postihnuť ktorúkoľvek oblasť

medzi ústnou dutinou a konečníkom, prevažuje však ileum a kolon. Typický je chronický

priebeh s akútnymi exacerbáciami a remisiami. Zápal postihuje rôzne dlhý úsek čreva, niekedy

na viacerých miestach súčasne.

Ulcerózna kolitída je chronický nešpecifický zápal povrchových vrstiev sliznice

hrubého čreva. Postihuje rectum a šíri sa proximálne do rôznej vzdialenosti hrubého čreva.

Ostatné časti tráviacej rúry nie sú postihnuté.

Etiopatogenéza

Crohnova choroba

Príčina ochorenia nie je známa, ale predpokladá sa pôsobenie viacerých faktorov s genetickou

predispozíciou:

- baktérie, vírusy,

- vplyv vonkajšieho prostredia a životného štýlu,

- strava - nedostatok vlákniny v potrave, nadbytok rafinovaného cukru,

- potravinové alergény,

- fajčenie, stres,

- autoimunitný mechanizmus zápalu

Ulcerózna kolitída

Príčina nie je presne známa, avšak mnohé skutočnosti svedčia o autoimunitnom pôvode

ochorenia. Častý rodinný výskyt poukazuje na genetické vplyvy vzniku ochorenia.

V etiopatogenéze zohrávajú úlohu aj lokálne vplyvy infekčných a potravinových faktorov.

176

Psychický stres, podobne ako respiračné infekty, gravidita a nesteroidné antireumatiká môžu

pôsobiť ako spúšťací mechanizmus.

Klinický obraz

Crohnova choroba

Crohnova choroba prebieha v týchto fázach:

- prvý atak – prvá klinická manifestácia choroby,

- relaps – opakovaná exacerbácia choroby,

- remisia – klinicky asymptomatická, ale s pretrvávajúcou aktivitou preukázanou

laboratórne, histologicky, endoskopicky a rentgenologicky),

- recidíva – exacerbácia ochorenia v pôvodne nepostihnutej lokalizácii.

Medzi najčastejšie príznaky ochorenia patria:

- Hnačka alebo zápcha

- Dyspeptický syndróm

- Chudnutie

- Zvýšená únava

- Anémia

- Bolesť brucha rôznej intenzity

- Mimočrevné príznaky: zápal očných spojoviek, kože a kĺbov

Ulcerózna kolitída

Najčastejšími príznakmi ochorenia sú časté stolice sprímesou hlienu, hnisu a krvi. Klinický

obraz závisí od rozsahu a závažnosti zápalu. Podľa rozsahu rozoznávame rektálny tvar,

ľavý tvar a totálny tvar.

• Rektálny tvar - postihnutý je len konečník. Prejavuje sa rektálnym syndrómom – časté

bolestivé nutkanie na stolicu s odchodom malého množstva stolice, s prítomnosťou

krvi, hnisu a hlienu. Stolica je kašovitá nie je však schopná udržať sa v zápalovo

zmenenom konečníku. Celkové príznaky, ako aj laboratórne zmeny nie sú prítomné.

• Ľavý tvar - postihnutý je konečník aj sigma, prípadne aj vzostupné črevo. Prejavuje sa

kolitickým syndrómom – kašovitá až vodnatá hnačka s prímesou krvi, hnisu a hlienu.

Defekácii zvyknú predchádzať kŕčovité bolesti brucha, ktoré po nej ustupujú. Môžu

byť prítomné celkové príznaky ako nechutenstvo, chudnutie, subfebrility a laboratórne

zmeny.

177

• Totálny tvar – pankolitída. Prejavuje sa kolitickým syndrómom, celkové príznaky

a laboratórne zmeny sú výrazné (Klener a kol., 2006).

Podľa závažnosti klinických a laboratórnych prejavov črevného zápalu môžeme aktívnu

ulceróznu kolitídu deliť na ľahkú, strednú a ťažkú formu, resp. na ľahký, stredný a ťažký atak.

• Ľahký atak je charakterizovaný maximálne štyrmi stolicami za deň, s malou prímesou

krvi v stolici, pulzová frekvencia a telesná teplota je v norme, anémia nebýva alebo

len ľahkého stupňa, sedimentácia je len mierne zrýchlená. Ľahké ataky bývajú pri

rektálnom tvare ochorenia.

• Stredne ťažký atak s piatimi až ôsmimi stolicami za deň, s výraznejšou prímesou krvi,

subfebrilitami do 37,8 C je prechodom medzi ľahkým a ťažkým atakom.

• Ťažký atak s viac ako ôsmimi stolicami za deň, výrazná prímes krvi, prítomná je

tachykardia, febrility, anémia stredne ťažkého až ťažkého stupňa, vysoké hodnoty

sedimentácie. Ťažké ataky sú typické pre totálny tvar a je nevyhnutná hospitalizácia

(Kohout, Pavlíčková, 2006).

Komplikácie ochorenia

Crohnova choroba

• Perforácia – ojedinele voľná s následným vznikom peritonitídy, častejšie skryté

s rozvojom abscesu

• Píšťaly – perianálne, do močového mechúra alebo močovodu s následnou

pyelonefritídou, do vagíny, s povrchom tela

• Stenózy – izolované alebo mnohopočetné, dlhé od niekoľko milimetrov až po niekoľko

centimetrov.

• Fisúra alebo absces – porušenie integrity čreva a následné vniknutie baktérií do črevnej

steny

• Kolorektálny karcinóm – je vzácny, častejšie u colitis ulcerosa

• Mimočrevné komplikácie - artritídy, keratokonjuktivitídy a pod (Šafránková, Nejedlá,

2006).

178

Ulcerózna kolitída

Najzávažnejšou komplikáciou je toxické megakolon – paralytický ileus v dôsledku toxicko

– zápalového poškodenia celej črevnej steny, ktorý vedie k rozvoju toxického šoku:

horúčka s triaškou, tachykardia, hypotenzia. Perforácia čreva s peritonitídou, masívne

krvácanie a závažná stenóza sú zriedkavé. Pri totálnom tvare trvajúcom dlhšie ako 10

rokov prudko stúpa riziko karcinómu – nutné sú každoročné kolonoskopické kontroly.

Diagnostika

Crohnova choroba

- Ultrasonografia

- kolonoskopia s biopsiou

- rtg – kontrastné vyšetrenie tenkého čreva – enteroklýza alebo rtg – kontrastné

vyšetrenie hrubého čreva – irigoskopia

- laboratórne vyšetrenia – anémia, nedostatok železa, zvýšená sedimentácia (Kohout,

Pavlíčková, 2006).

Ulcerózna kolitída

- vyšetrenie per rectum – na prste je prítomná krv

- laboratórne vyšetrenie – zvýšená sedimentácia, leukocytóza, pokles hemoglobínu,

zvýšená hodnota CRP. Pri ťažkých formách: hypoalbuminémia, hyposiderémia.

- rektoskopia a kolonoskopia spojená s biopsiou. Aktívne ochorenie má

v endoskopickom obraze niekoľko štádií: 1. štádium granulácií, 2. štádium krvácania,

3. štádium hnisania, 4. štádium vredov, 5. štádium ulceropolypózne.

Liečba

Crohnova choroba

Celková liečba je zameraná na zmiernenie prejavov exacerbácie a udržanie fázy remisie.

• Konzervatívna liečba – závisí od lokalizácie, rozsahu a aktivity ochorenia. Patrí sem:

- bezvyšková diéta alebo parenterálna výživa,

- sulfonamidy – Sulfasalazin (Salofalk supp., tbl., klyzma), mesalazin

- kortikoidy per os, i.v., prednizolon 60 mg nárazovo, vzhľadom k nežiadúcim účinkom

nie sú vhodné na udržiavaciu liečbu,

- ATB širokospektrálne,

- H 2 blokátory,

179

- Substitučná liečba – Fe, vitamíny, minerály,

- Imunosupresíva pri neúčinnosti kortikoidov – azathioprin, methotraxát, cyklosporín –

efekt až po 6 – 8 týždňoch liečby.

• Chirurgická liečba: indikovaná len pri komplikáciach alebo pri zlyhaní konzervetívnej

liečby a cieľom je zachovanie čo najväčšej časti čreva – ileostómia, kolostómia.

Realizujú sa aj tzv. strikturoplastiky – mikroincízia stenóz a resekcia čreva

(Červenková, 2009; Šafránková, Nejedlá, 2006).

Ulcerózna kolitída

• Nutričná liečba. Pri ľahkých formách s postihnutím rekta podávame stravu s nízkym

obsahom zvyškov, bohatú na bielkoviny a jednoduché cukry, s obmedzením tukov

a rafinovaného cukru. Pri malnutrícii alebo ťažkom priebehu prechádzame na enterálnu

výživu. Indikáciou totálnej parenterálnej výživy je ťažká forma a toxické megakolon.

Počas remisie sa odporúča pestrá racionálna strava bez zásadných obmedzení.

• Medikamentózna liečba. Liekom voľby sú aminosalicyláty ( Salofalk, Pentasa). Ak sú

aminosalicyláty neúčinné pridávame do liečby kortikoidy ( lokálne alebo systémovo ).

Ak sú na udržanie remisie potrebné kortikoidy snažíme sa ich pre nežiadúce účinky

nahradiť imunosupresívne účinkujúcim azathioprinom ( Imuran ).

• Chirurgická liečba. Je indikovaná pri komplikáciách ( toxické megakolon, perforácia,

masívne krvácanie ), pri zlyhávaní konzervatívnej liečby ťažkého ataku a pri náleze

ťažkej dysplázie epitelu sliznice – prevencia rakoviny (Lukáš, 2001, ; Navrátil a kol.,

2008).

Ošetrovateľský manažment

Najčastejšie ošetrovateľské problémy:

• Porucha vyprázdňovania hrubého čreva – hnačka, zápcha

• Bolesť brucha v súvislosti so zvýšenou perilstatikou čreva

• Deficit objemu tekutín v súvislosti s hnačkami a nechutenstvom

• Zmeny v príjme potravy – menší príjem než je telesná potreba

• Intolerancia aktivity v súvislosti s únavou, bolesťou

• Úzkosť spojená s neschopnosťou vyrovnať sa s ochorením

• Nedostatok vedomosti o diétnom režime v súvislosti s neschopnosťou získať

informácie

180

Ciele ošetrovateľskej starostlivosti:

- Upraviť vyprázdňovanie hrubého čreva

- Zmierniť bolesť

- Stabilizovať objem telesných tekutín

- Udržať pacientovu hmotnosť

- Redukovať úzkosť u pacienta

- Poučiť o diétnom režime

Ošetrovateľská starostlivosť:

Pacient je prijatý na interné oddelenie z dôvodu stanovenia diagnózy a následnej liečby.

Pacient má voľný pohybový režim s dostatkom odpočinku na posteli.

Intervencie sestry:

- monitorovať bolesť – typ, charakter, lokalizácia, vyžarovanie, intenzita, začiatok

bolesti (pred alebo po jedle, cez noc, pred vyprázdnením)

• mierna ustupujúca bolesť po vyprázdnení, lokalizovaná v hypogastriu,

• intenzívnejšia, lokalizovaná v pravom hornom kvadrante brucha imitujúca

apendicitídu, vyskytuje sa pri postihnutí terminálneho ilea,

• kŕčovitá bolesť v závislosti od príjmu potravy, 1 – 2 hodiny po jedle

- monitorovať stolicu – konzistenciu, frekvenciu, farbu, prímesy (krv, hlien)

• hnačka – počet stolíc denne býva vyšší pri postihnutí hrubého čreva

• zápchou sa prejaví zužovanie čreva

- monitorovať a zaznamenávať telesnú hmotnosť pacienta

- monitorovať a zaznamenávať stav hydratácie pacienta (turgor kože, stav slizníc, merná

hmotnosť moču)

- monitorovať a zaznamenávať laboratórne hodnoty – hlavne elektrolyty, informovať

lekára

- zabezpečiť hydratáciu pacienta

- pri ťažkom akútnom zápale je vhodné vylúčiť stravu per os a nahradiť parenterálnou

alebo enterálnou výživou

- venovať zvýšenú pozornosť koži v okolí konečníka po každej defekácii

- zabezpečiť pacientovi čistú a suchú bielizeň

- posúdiť vplyv choroby na aktivity pacienta – sledovať vitálne funkcie a iné prejavy

únavy

181

- viesť pacienta k pravidelnému striedaniu aktivity a odpočinku

- v akútnom štádiu ochorenia odporučiť pokoj na posteli,

- pomáhať pacientovi pri výkonoch, ktoré ho nadmerne vyčerpávajú,

- zhodnotiť psychický stav pacienta a schopnosť vyrovnať sa so situáciou

- podnecovať pacienta, aby vyjadroval svoje obavy

- naučiť pacienta vyhýbať sa stresu a používať techniky na zvládanie stresových situácií

- sledovať nežiadúce účinky liekov:

• Sulfasalazín – bolesti brucha, nauzea, vracanie, nechutenstvo, kožné prejavy,

zmeny KO, zvýšené hodnoty ALP,

• Kortikoidy – zvýšená chuť do jedla, poruchy výmeny elektrolytov,

osteoporóza, útlm hypofýzy, psychické zmeny – od eufórie po anxietu,

• Sulfonamidy a salicylátové deriváty – Pentasa, Salofalk – bolesti hlavy, svalov,

nauzea, závraty, pruritus, vypadávanie vlasov,

• Imunosupresíva – útlm krvotvorby, toxické poškodenie pečene, pneumónia,

alergické reakcie, hypertenzia.

Edukácia o dietoterapii:

- v akútnom stave sa podáva bielkovinová, bezvyšková diéta - bráni dráždeniu sliznice

čreva a zabezpečuje zvýšený podiel bielkovín, ktoré sa strácajú stolicou,

- po odznení akútneho štádia: konzumovať stravu 5 – 6 krát denne v menších dávkach,

vyhýbať sa nadmernému rozšíreniu žalúdka a stimulácii perilstatiky,

- viesť si zoznam jedál a nápojov, ktoré spôsobujú ťažkosti,

- doporučiť príjem potravín, ktoré udržujú normálne zloženie črevnej flóry (kyslé

mlieko, jogurty), ak na tieto potraviny pacient nereaguje zvýšenou perilstatikou,

bolesťami brucha, hnačkou

- vyhýbať sa nevhodným jedlám, ktoré zvyšujú motilitu GITU: tučné a vysmážané

mäso, konzervy, údeniny, nafukujúca zelenina, strukoviny, surové ovocie so šupkou

a zrniečkami, orechy, múčniky z kysnutého cesta, alkohol, nápoje s oxidom uhličitým

- doporučiť doplnky stravy: vitamín B 12, B – komplex, C, zinok a probiotiká

- v spolupráci s diétnou sestrou vypracovať vzorový jedálny lístok

- zapájať rodinu do procesu edukácie

182

3.4 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s cirhózou pečene

Cirhóza pečene je chronické pečeňové ochorenie charakterizované difúznou

deštrukciou a regeneráciou pečeňových parenchýmových buniek, so zmnožením spojivového

tkaniva, čo vedie k dezorganizácii vaskulárnej a lobulárnej architektoniky pečene. Všetky

cirhózy pečene sú charakterizované triádou zmien: nekrózou, regeneráciou a jazvením.

Etiopatogenéza

Cirhóza pečene má rôznu etiológiu. V našom regióne sú v popredí dva etiologické

činitele: vírusové hepatitídy typu A, B, C, D a abúzus alkoholu. Cirhóza pečene môže

vzniknúť aj pri niektorých metabolických chorobách ( Wilsonova choroba – nadmerné

ukladanie medi v organizme, hemochromatóza – kumulácia železa v pečeni). Sekundárna

biliárna cirhóza vzniká pri obštrukcii žlčových ciest. Srdcové zlyhávanie s poruchou odtoku

krvi z pečene môže viesť ku kardiálnej cirhóze. Ďalšou príčinou cirhózy môžu byť

hepatotoxické lieky ako napríklad metotrexát, paracetamol v dávke nad 3g/24 hod., masívne

dávky vitamínu A (Žiaková, Galajda, Šutarík, 2003; Bayer, Eliašová, 2006).

Klinický obraz

Rozoznávame kompenzované a dekompenzované štádium cirhózy pečene. Pri

kompenzovanej pečeňovej cirhóze je pečeň ešte schopná klinicky kompenzovať poruchu

svojej činnosti. Pacient buď nemá nijaké ťažkosti a chorý o nej ani nevie, alebo sú neveľké

a nešpecifické. Zo subjektívnych ťažkostí pacienti majú tieto nešpecifické ťažkosti:

- ľahký dyspeptický syndróm: dyskomfort pri trávení, bolesti v pravom podrebrí,

neznášanlivosť niektorých jedál hlavne tučných, meteorizmus, vracanie, nauzea, zápcha,

- hypomenorea až amenorea,

- ikterus,

- krvácavé prejavy (epistaxa, hematómy, petechie),

- únava, nevýkonnosť, malátnosť,

- hepatosplenomegália,

- na ramenách, chrbte a prsiach - pavúčikovité névy,

- pečeň býva zväčšená a tuhá, slezina nie je zväčšená (Žiaková, Galajda, Šutarík, 2003).

183

Dekompenzovaná pečeňová cirhóza - v tomto štádiu pečen už nie je schopná

kompenzovať poruchu svojej funkcie, postupne sa rozvíja obraz zlyhávania pečene a portálnej

hypertenzie. Príčinou dekompenzácie bývajú stavy nadmerne zaťažujúce pečeň: infekcie,

fyzická záťaž, alkohol, krvácanie do GIT a podobne. Pacient prichádza s rôznymi

subjektívnymi ťažkosťami ako sú:

- subfebrílie, ale môže byť aj hypotermia,

- ascites (200 ml sa zistí USG, fyzikálne až 2 – 3 l), zloženie – transudát, svetložltá, číra

tekutina

- brušná stena je často ochabnutá

- portálna hypertenzia (trvalé zvýšenie tlaku v portálnej oblasti), jej dôsledkom vznikajú

pažerákové varixy, caput medusae, pavúčikovité névy, hemoroidy,

- pečeňová encefalopatia (zmeny osobnosti, apatia, dezorientácia),

- ikterus,

- impotencia,

- artralgia, bolesti v krížovej oblasti,

- pery a jazyk červené, vyhladené, paličkovité prsty, u mužov mizne ochlpenie na hrudi,

- vychudnutie,

- v pokročilých štádiách je typická facies cirhotica – vpadnuté spánky, vystúpené lícne kosti,

špinavožltá farba kože, rozšírenie žíl na nose,

- ak ochorenie progreduje, vzniká pečeňová encefalopatia (zmeny osobnosti, apatia,

dezorientácia), ktorej posledným štádiom je hepatálna kóma.

Najčastejšou príčinou smrti pri dekompenzovanej pečeňovej cirhóze je pečeňová kóma a

krvácanie z pažerákových varixov (Žiaková, Galajda, Šutarík, 2003; Šafránková, Nejedlá,

2006).

Diagnostika

Kompenzovaná cirhóza

Klinicky sa zistí tvrdá, zväčšená pečeň, pavúčikovité névy, perimaleolárne edémy.

Laboratórne sú zvýšené hodnoty ALT, AST, bilirubín v sére, ELFO – znížený albumín,

zvýšené gamaglobulíny (hlavne Ig G), predĺžená zrážanlivosť, pretože sa tvorí málo

protrombínu v krvi ( podanie vitamínu K je neúčinné). V moči je pozitívny urobilinogén

(znížená schopnosť vychytávania urobilinogénu z krvi poškodenou pečeňovou bunkou)

184

a bilirubín (zvýšený únik priameho bilirubínu z poškodených hepatocytov do krvi a následne

do moča).

Dekompenzovaná cirhóza

Diagnostikuje sa rovnako ako kompenzovaná plus laboratórne sa zisti anémia,

trombocytopénia, leukopénia a zvýšená FW. Diagnózu cirhózy pečne môže podporiť

sonografia pečene. O portálnej hypertenzii svedčí endoskopický dôkaz pažerákových varixov

a hemoroidov, sonografický nález zväčšenej sleziny, ascitu adopplerovské vyšetrenie prietoku

v portálnej žile.

Liečba

• Režimové opatrenia – všetci pacienti s cirhózou pečene by mali dodržiavať

kľudový režim

• Diétne opatrenia – abstinencia alkoholu, pečeňová diéta – nedráždivá, nízkotučná

diéta s dostatkom bielkovín a vitamínov

• Náhrada vitamínov – podávajú sa vitamíny rozpustné v tukoch: A, D, E ,K.

Prevencia ochorenia kostí spočíva v podávaní vitamínu D, kalcia.

• Hepatoprotektíva – Flavobion, Lpovitan, Esentiale, Hepabene.

• Transplantácia pečene – pri operácii pacientov s cirhózou je potrebné počítať so

zvýšeným krvácaním (Zavoral, Venerová, 2007).

Komplikácie

• Krvácanie z pažerákových varixov

Je jedným z najzávažnejších stavov u pacientov s pečeňovou cirhózou a portálnou

hypertenziou. V liečbe akútneho krvácania z pažerákových varixov je metódou voľby

endoskopické ošetrenie (transezofageálna sklerotizácia varixov) spolu s farmakologickou

liečbou znižujúcou portálny pretlak (vasopresín, somatostatín). Recidívam krvácania sa

snažíme zabrániť znižovaním portálneho tlaku. Podávame beta – blokátory (Trimepranol),

nitráty ( Iso Mack f.). Taktiež podávame lieky na znižovanie žalúdočnej sekrécie

a predchádzanie refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka (antacidá, prokinetiká). Pri

masívnom recidivujúcom krvácaní je indikovaný chirurgický zákrok (opichy pažerákových

varixov, portokaválne anastomózy na zníženie portálneho tlaku).

185

• Pečeňová encefalopatia

Je to súbor neurologických a psychiatrických príznakov, ktoré vznikajú v súvislosti

s pečeňovou insuficienciou. Pacient môže mať najprv zmeny nálady, poruchy spánku,

postupne je zmätený, dezorientovaný miestom a časom, objavuje sa porucha vedomia až

kóma. Na rozvoj pečeňovej encefalopatie nás v počiatočných štádiách upozorní konštruktívna

apraxia – pacient nie je schopný vykonať prstami rúk jemné a účelné pohyby a flapping tremor

– plápolavý tras rúk v zápästí pri predpažených horných končatinách.

Pečeňová encefalopatia vyžaduje zníženie amoniaku v sére, ktorý encefalopatiu zhoršuje.

Okrem bezbielkovinovej diéty podávame laktulózu, ktorá znižuje amoniak (Duphalac,

Solvay). Nakoľko amoniak vzniká v čreve činnosťou baktérií, ovplyvňujú ich aj antibiotiká

(Lukáš, Žák a kol.,2007).

• Ascites

Ide o voľnú tekutinu v brušnej dutine. Jej tvorba súvisí s pretlakom v portálnom riečišti

a zníženou hladinou albumínu (tvorba opuchov DK).Množstvo tekutiny v brušnej dutine môže

dosahovať až 10 – 20 litrov. Základom liečby je neslaná diéta (prívod soli pod 3 g/ deň)

a pokoj na lôžku. Na redukciu ascitu podávame aj diuretiká (Verospiron, Furosemid).

Diuretická lečba sa musí monitorovať, aby sa včas zachytili možné komplikácie: tekutinový

a elektrolytový rozvrat s rozvojom encefalopatie. Preto je potrebné denne merať obvod brucha,

hmotnosť pacienta, sledovať integritu kože (Lukáš a kol., 2005).

Ďalšou liečebnou metódou je punkcia ascitu – odobratie tekutiny (ascitu) z peritoneálnej

dutiny cez brušnú stenu pomocou punkčnej ihly. Slúži na diagnostiku ascitickej tekutiny

(transudát, exudát, nádorový, zápalový ascites), ale aj na liečbu rezistentného ascitu.

Príprava pacienta:

- vysvetliť podstatu a priebeh výkonu,

- monitorovať FF a stav vedomia,

- odvážiť pacienta a odmerať obvod brucha vo výške pupka,

- zabezpečiť vyprázdnenie močového mechúra,

- zabezpečiť polohu pacienta: poloha na chrbte alebo v sede.

Počas punkcie sestra asistuje lekárovi, odoberie sa vzorka punktátu do sterilnej skúmavky na

vyšetrenie. Množstvo odobratého punktátu sa má odmerať, odmeria sa hustota, posúdi farba,

vzhľad, prímesy.

186

Starostlivosť po výkone:

- odmerať a zaznamenať FF, zhodnotiť celkový stav pacienta,

- zabezpečiť vhodnú polohu pacienta – v polosede s pokrčenými dolnými

končatinami

- sledovať nežiadúce prejavy: bledosť, dyspnoe, potenie, tachykardia –

prejavy hypovolemického šoku v dôsledku straty tekutín,

- odmerať a zaznamenať obvod brucha, odvážiť pacienta,

- sledovať miesto vpichu (krvácanie, presakovanie, opuch, bolestivosť),

- podľa stavu a ordinácie lekára podať analgetiká (Mikšová, Froňková, Zajíčková,

2006).

• Hepatálna kóma

Je výsledkom akumulácie amoniaku a iných toxických metabolitov v krvi, pretože bunky

poškodenej pečene nestačia detoxikovať toxické látky (amoniak na ureu). Včasné symptómy

hepatálnej kómy je mentálne poškodenie a motorické poruchy. Pacienti bývajú spaví cez deň

a majú insomniu v noci. Majú tremor na rukách, poruchu písania a nevedia jednoduché

počtové výkony. Pri vzostupe amoniaku dochádza k hepatálnej kóme s rozvojom hepatálnej

encefalopatie, poruchám dychu (Cheyneho-Stokesovo dýchanie s apnoickými pauzami),

k hypotenzii, arytmii, obehové a respiračné zlyhávanie až šokový stav.

Princípy manažmentu hepatálnej komy:

- sledovať pacienta s nastupujúcou hepatálnou kómou,

- merať a zaznamenávať vitálne funkcie každé 4 hodiny,

- sledovať denne hodnoty amonikau v sére,

- pri vzniku hepatálnej kómy je potrebné výrazne redukovať príjem bielkovín,

- redukovať rezorbciu amonikau (neomycín, laktulóza, klyzmy),

- monitorovať elektrolytový stav (Žiaková, Galajda, Šutarík, 2003).

Ošetrovateľský manažment pri cirhóze pečene

Najčastejšie ošetrovateľské problémy:

• Porucha výživy v súvislosti s anorexiou a dyspeptickými ťažkosťami

• Zvýšený objem telesných tekutín v dôsledku portálnej hypertenzie

• Zmenená integrita kože súvisiaca s edémom, ascitom

• Intolerancia aktivity súvisiaca s únavou, stratou svalovej sily

187

• Znížené sebahodnotenie v súvislosti so zmenami telesného vzhľadu

• Riziko krvácania do GITU v súvislosti s portálnou hypertenziou

• Riziko hypovolemického šoku v dôsledku nadmernej straty telesných tekutín

Ciele ošetrovateľskej starostlivosti:

- Znížiť dyspeptické ťažkosti diétnymi opatreniami

- Stabilizovať objem telesných tekutín

- Zachovať neporušenú integritu kože

- Znižovať riziko komplikácii pravidelným sledovaním FF a stavu pacienta

- Podporovať pacienta psychicky

Ošetrovateľská starostlivosť

Pacient je hospitalizovaný na internom oddelení. V prípade dekompenzácie stavu až

pečeňového zlyhávania je pacient uložený na JIS.

Intervencie sestry:

- sledovať fyziologické funkcie – TK, P, D, TT.

- monitorovať hodnoty krvných vyšetrení – ALT, AST, bilirubín, GMT, ELFO,

APTT, cholesterol, KO,

- monitorovať vyprázdňovanie moča a stolice. Moč je väčšinou tmavý, stolica svetlá,

hnačkovitá. V prípade krvácania z pažerákových varixov je prítomná meléna

(čierna stolica s natrávenou krvou),

- monitorovať príjem a výdaj tekutín,

- zabezpečiť bielkovinovú diétu obmedziť prísun kuchynskej soli a zákaz príjmu

alkoholu. U pacienta s nechutenstvom podávame stravu esteticky upravenú,

doporučiť prijímať stravu v malých dávkach a častejšie.

- zabezpečiť hygienickú starostlivosť u nesebestačných pacientov, starostlivosť

o predilekčné miesta, šetrné ošetrovanie kože, aby nedošlo k poraneniu kože

a slizníc, starostlivosť o hygienu ústnej dutiny hlavne po jedle,

- zabezpečiť opatrenia na zmiernenie pruritu: nepoužívať dráždivé mydlá, kúpať sa

vo vlažnej vode, pokožku premasťovať telovým mliekom, používať vzdušné

a neobmedzujúce oblečenie, aplikovať studené obklady na svrbiace miesta,

- podávať ordinované lieky,

188

- sledovať výskyt kožných erózií a poškodení z porúch zrážania krvi (drobné

krvácania, petechie, hematómy),

- monitorovať možné prejavy pečeňového zlyhávania, monitorovať prejavy

hepatálnej encefalopatie, sledovať neurologické prejavy: tras rúk, poruchy písma,

koordináciu pohybu,

- komunikovať s pacientom - vypočuť pacienta, podporovať ho k vyjadreniu svojich

pocitov, a pomôcť mu akceptovať zmeny, ktoré u neho nastali.

- edukovať pacienta pred prepustením o dodržiavaniu: pravidelnej životosprávy,

vhodnej diéty (celozrnné pečivo, nenafukujúca zelenina, ovocie, nekoreniť),

vyhýbať sa konzumácii alkoholu, pravidelne navštevovať lekára (

dispenzarizácia), pravidelné užívanie liekov, dostatok odpočinku.

Ošetrovateľská starostlivosť u pacienta s ascitom:

- obmedziť tekutiny na 1000 – 1500 ml denne,

- podávať neslanú diétu,

- podávať diuretiká a albumín podľa ordinácie lekára a sledovať účinok,

- monitorovať a zaznamenávať obvod brucha páskovou metódou, všímať si zmeny na

koži brucha,

- monitorovať periférny pulz, všímať si zmeny (opuch) na končatinách,

- monitorovať a zaznamenávať hmotnosť pacienta,

- sledovať vzhľad a celistvosť kože, polohovať pacienta, popužívať pomôcky na

prevenciu dekubitov, hydratovať kožu,

- zabrániť poškodeniu kože šetrným ošetrovaním

- pripraviť pomôcky na punkciu ascitu a asistovať lekárovi počas výkonu,

- zabezpečiť starostlivosť po punkcii ascitu (paracentéza) (Vörosová a kol., 2005).

Ošetrovateľská starostlivosť pri pažerákových varixoch:

- pri krvácaní z pažerákových varixov – okamžite informovať lekára,

- zaistiť žilový vstup periférnou kanylou,

- uložiť pacienta do Fowlerovej polohy, podať mu emitnú misku a buničinu a na

hrudník priložiť studený obklad,

- odobrať krv na krvnú skupinu a Rh faktor, KO, hemokoagulačné testy, pečeňové

testy, elektrolyty, glykémiu – podľa ordinácie lekára,

189

- sledovať fyziologické funkcie a podať ordinované lieky

- pripraviť pomôcky a asistovať pri podávaní transfúzie,

- monitorovať príznaky rozvíjajúceho sa šoku: celková slabosť, potenie,

- monitorovať subjektívne a objektívne prejavy pretrvávajúcej anémie: únava,

bledosť, dýchavica, tachykardia, chladná a vlhká koža,

- poučiť pacienta, aby sa vyvaroval činnostiam zvyšujúcim vnútrobrušný tlak (tlak

pri defekácii, úporný kašeľ), vylúčil alkohol, kofeín a jedlá dráždiace sliznicu

pažeráka, čím predíde opakujúcemu sa krvácaniu (Vörosová a kol., 2005).

190

3.5 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s pankreatitídou

Akútna pankreatitída je akútny zápal podžalúdkovej žľazy, spôsobený

samonatrávením žľazy vlastnými enzýmami. Patrí medzi najzávažnejšie a prognosticky

najnepriaznivejšie náhle príhody brušné (NPB).

Chronická pankreatitída – chronický zápal podžalúdkovej žľazy, pri ktorom je

funkčný parenchým pankreasu nahradený fibróznym tkanivom. Fibróza je ireverzibilná

a ochorenie má progredujúci charakter.

Etiopatogenéza

Akútna pankreatitída vzniká zvýšením koncentrácie tráviacich enzýmov v pankrease

(amyláza, lipáza, tripsínový komplex), ktoré vyvolajú edém až samonatrávenie pankreasu (

autodigesciu). Autodigesciou pankreatického tkaniva sa vytvárajú produkty odbúravania

bielkovín, ktoré sa vyplavujú do krvi ako toxíny. Pankreatitída je charakterizovaná primárne

edémom, hemorágiou a nekrózou. Ich dôsledkom vznikajú sekundárne zmeny tj. zápal

a možné komplikácie ako absces, pseudocysta a flegmóna retroperitonea. Vo viacerých

prípadoch sa pri veľmi ťažkej pankreatitíde vyvinie pankreatický šok. Spôsobuje ho

predovšetkým hypovolémia. Straty tekutín sú spôsobené vracaním a exudáciou tekutiny do

brušnej dutiny.

Akútna pankreatitída sa podľa patologicko-fyziologických zmien pankreatického tkaniva delí

na:

• edematóznu formu – postihuje 80% všetkých pankreatitíd, pri ktorých vzniká len

zápalový intersticiálny edém bez tvorby nekróz, preto je poškodenie reverzebilné,

• hemoragicko – nekrotickú, difúznu formu – s krvácaním a nekrózami (v pankrease

vznikajú tzv. Balzerove tukové nekrózy) sterilnými alebo infikovanými enterokokmi.

De o najťažšie poškodenie pankreasu jeho samonatrávením lpázami, ktoré vyvolajú

následnú tvorbu vápenatých mydiel (Šafránková, Nejedlá, 2006).

Chronická pankreatitída vzniká následkom neustáleho dráždenia a poškodzovania tkaniva

pankreasu zápalom, pričom ochorenie neustále progreduje. Funkčný parenchym pankreasu je

nahradený väzivom a vzniká fibróza pankreasu, čo vedie k zníženiu:

- vonkajšej sekretorickej funkcie pankreasu, čím klesá produkcia pankreatických

enzýmov,

191

- vnútornej sekretorickej funkcie pankreasu s následným rozvojom sekundárneho

diabetu v dôsledku pozápalového poškodenia Langenrhansových ostrovčekov

(Žiaková, Galajda, Šutarík, 2003).

Etiológia

Hlavnými etiologickými činiteľmi akútnej pankreatitídy sú cholecystolithiáza,

choledocholithiáza, a excesívny príjem alkoholu. U detí môže byť príčinou akútnej

pankreatitídy poranenie dutiny brušnej, predovšetkým tupé poranenia brucha.

Hlavnou príčinou chronickej pankreatitídy (70 - 80%) a to hlavne u mužov je niekoľkoročný

abúzus alkoholu. Vo 20 – 30 % prípadoch je príčinou dlhodobé užívanie kortikoidov alebo

thiazidových diuretík, hyperparathyreóza, akútna traumatická alebo biliárna pankreatitída,

u detí môže byť príčinou vírusová infekcia alebo cystická fibróza.

Klinický obraz

Akútna pankreatitída

• najnápadnejším príznakom akútnej pankreatitídy je krutá brušná bolesť. Bolesť je

lokalizovaná v epigastriu alebo v mezogastriu, vyznačuje sa veľkou intenzitou

a vyžaruje do chrbta. Objavuje sa 12 – 48 hod. po alkoholovom excese a zvyšuje sa

vo vzpriamenej polohe, má pasový charakter a vyžaruje do chrbta.

• nauzea a zvracanie bez úľavy,

• brušná stena je napnutá, na pohmat bolestivá, pri auskultácii chýba perilstatika,

• výrazný meteorizmus,

• ikterus z obštrukcie žlčových ciest konkrementom alebo edematóznou hlavou

pankreasu,

• horúčka vyvolaná nekrotickými toxínmi v krvi,

• absencia stolice a plynov poukazuje na začínajúci paralytický ileus,

• šok až zlyhanie obličiek v dôsledku hypovolémie a hemokoncentrácie – enzýmy

poškodia endotel ciev, preto uniká tekutina mimo cievu najprv do tkaniva pankreasu

a vzniká edém, neskôr do peritonea so vznikom ascitu,

• psychická alterácia.

192

Chronická pankreatitída

• Bolesť v epigastriu stáleho charakteru, kratšie epizódy bolestí trvajúce niekoľko hodín

až dni, objavuje sa zvyčajne pol hodiny po jedle,

• hnačky so steatoreou ( steatorea – objemná, kašovitá, bledá stolica s prímesou tukov)

v dôsledku zníženej sekrécie lipáz,

• dyspepsia,

• chudnutie a hypovitaminóza v dôsledku malabsorbcie cukrov, tukov, bielkovín,

• v pokročilom štádiu ascites a hydrotorax,

• sekundárny diabetes mellitus z poškodenia Langerhansových ostrovčekov (Žiaková,

Galajda, Šutarík, 2003).

Diagnostika akútnej a chronickej pankreatitídy

Anamnéza – stravovacie návyky, užívanie alkoholu, ochorenia žlčových ciest

Laboratórne vyšetrenia:

- zápalové markery: vysoký FW, leukocytóza, C – reaktívny proteín

- zvýšené amylázy a lipázy v krvnom sére a moči,

- prítomnosť konkrementu v žlčových cestách dokazuje zvýšená hladina ALP, GMT,

bilrubín a pečeňové testy AST, ALT.

Zobrazovacie metódy:

- RTG natívny snímok hrudníka a brucha

- USG brucha – zväčšenie pankreasu, prítomnosť konkrementov v žlčových cestách

- CT – prítomnosť nekróz v parenchýme pankreasu

- ERCP – pri pozítivnom náleze konkrementov v choledochu aj papilotómia

a endoskopická extrakcia konkrementov,

- vyšetrenie vonkajšej pankreatickej sekrécie podaním cholecystokininu alebo sekretinu

alebo testovacieho pokrmu , ktorý vyvolá podráždenie pankreasu. Zmenou

pankreatickej sekrécie sa sleduje zmena koncentrácie enzýmov a bikarbonátov

v duodenálnej šťave (množstvo pankreatickej šťavy – 1000-2500 ml/denne, zloženie:

silne alkalické pre vysoký obsah bikarbonátov), obsahuje amylázu, lipázu fosfolipázu,

cholesterolesterázu, proteázy – trypsín, chymotrypsín, bikarbonáty, sodík, chloridy,

vápnik, horčík, síru, meď, zinok, fosfor.

193

- Punkcia pankreasu tenkou ihlou pod sono alebo CT kontrolou (Šafránková, Nejedlá,

2006).

Liečba

Akútna pankreatitída

Konzervatívna liečba:

1. Náhrada výživy: úplným zastavením potravy per os sa snažíme vyvolať supresiu

pankreatickej sekrécie. U pacientov s neutišíteľným vracaním zavádzame

nazogastrickú sondu, ktorá mu prináša úľavu.

2. Parenterálna liečba: cieľom je nahradiť stratené tekutiny, potrebný je prívod až 6 – 8 l

/24 hod. ( kryštaloidy, koloidy), intenzívne monitorovanie centrálneho venózneho tlaku

(CVT), diurézy, ktorú musíme udržiavať aspoň na hodnote 30 ml/ 24 hod.

- od 2. dňa liečby podávame parenterálne roztoky sacharidov (glukóza 5-10% ), od 4.

dňa pridávame roztoky aminokyselín, tukové emulzie

- koncom 1. týždňa pri obnovení perilstatiky podávame stravu per os - prísna

pankreatická diéta

3. Analgetická liečba: Mesocain a spazmolytiká v infúzii, pri veľmi silných bolestiach -

Tramal, Dolsin

4. somatostatin – tĺmi pankreatickú a žalúdočnú sekréciu, pokračovať H2 antagonistami

5. ATB

6. Oxygenoterapia

7. Hemodialýza pri zlyhávaní obličiek

Chirurgická liečba:

Indikácia k operácii sa určí podľa USG alebo CT nálezu. Operácie:

- punkcia abscesu pod CT alebo USG kontrolou s opakovanou preplachovou drenážou

peritoneálnym roztokom s 250 – 500 j heparínu/l

- digitoklasia – šetrné odlúčenie nekrotických hmôt prstami operátora

- ľavostranná hemipankreatotektomia a preplachová drenáž

- totálna pankreatotektomia ((Žiaková, Galajda, Šutarík, 2003; Klener a kol., 2006).

194

Chronická pankreatitída

Nefarmakologická liečba:

• abstinencia a liečba alkoholizmu

• pankreatická diéta – menšie dávky potravy a častejšie, dostatočný prísun bielkovín

1g/kg s obmedzením tukov na 30%

• sacharidy – vhodné sú cestoviny, ryža, kukurica, potraviny s nízkym obsahom

vlákniny

• proteiny – 80-120 g/deň vo forme mliečnych výrobkov, vajec, rýb

• tuky – 60 g/deň rastlinného pôvodu

• vylúčiťť huby a nafukújucu zeleninu – kapusta, karfiol, strukoviny

Farmakologická liečba:

• spazmolytiká – Buscopan – nepoužívať pri exacerbácii pankreatitídy

• analgetiká – salicyláty, paracetamol, opiátové analógy – Tramadol

• substitučná terapia pankreatickými enzýmami – vyrábajú sa z pankreasu prasiat –

Pancreolan, Orenzym, Kreon

• prokinetiká – na zvýšenie perilstatiky: Prepulsid, Cerucal

Endoskopická liečba – vhodná u obštrukčnej formy a jej cieľom je uvoľniť odtok

pankreatickej šťavy do duodéna.

Chirurgická liečba – indkuje sa u bolestivých foriem, kde zlyháva farmakologická

a endoskopická liečba (Klener a kol., 2006, Šafránková, Nejedlá, 2006).

Ošetrovateľský manažment

Najčastejšie ošetrovateľské problémy

• Bolesť spôsobená podráždením pankreasu

• Dyspepsia ako dôsledok poruchy trávenia

• Psychický nekľud v súvislosti s bolesťou

• Znížený objem tekutín v súvislosti s nadmernými stratami vracaním, hnačkami

• Poruchy spánku z dôvodu bolestí

• Riziko vzniku komplikácií: triaška s horúčkou z dôvodu zápalu, ikterus z poruchy

odtoku žlče

195

Ciele ošetrovateľskej starostlivosti:

- Zmierniť bolesti

- Minimalizovať dyspeptické problémy

- Podporiť pacienta po psychickej stránke

- Stabilizovať objem telesných tekutín

- Uspokojovať pacientove potreby z dôvodu deficitu sebaopatery

- Sledovať FF pacienta a tak minimalizovať vznik komplikácií

Ošetrovateľská starostlivosť:

Pri akútnej pankreatitíde sú pacienti umiestnení na JIS alebo na internom oddelení. Pri

hemoragicko – nekrotickej forme sú umiestňovaní na chirurgickom oddelení. Pacienti

s chronickou pankreatitídou sú hospitalizovaní na internom oddelení.

Intervencie:

- uložiť pacienta do mierne zvýšenej polohy na chrbte,

- zabezpečiť v akútnom štádiu sebaobslužné činnosti pacienta,

- starostlivosť o výživu: zákaz príjmu potravy, tekutín per os do stabilizovania stavu

pacienta – parenterálne výživa,

- po stabilizovaní stavu podávať postupne čaj, potom sucháre a postupne prechádzame

na pankreatickú diétu bez mäsa napr. zemiaková kaša, jablkové pyré, nízkotučný

tvaroh,

- ak je pacient bez problémov prechádzame na pankreatickú diétu s mäsom a nakoniec

diétu s obmedzením tukov,

- pri zavedení nazogastrickej sondy sestra v pravidelných 3-hodinových intervaloch

sleduje množstvo a charakter žalúdočného obsahu, sleduje priechodnosť sondy

a vykonáva špeciálnu starostlivosť o ústnu dutinu ,

- zaviesť periférny alebo centrálny venózny katéter na aplikáciu liekov parenterálne

- sledovať laboratórne hodnoty enzýmov, iónov, glykémie, ABR, krvnú skupinu,

hemokoagulačné testy,

- monitorovať fyziologické funkcie – TK, P, D, TT ( na JIS pacient napojený na monitor

a EKG),

- monitorovať CVT, hodinovú diurézu, hydratáciu pacienta,

- monitorovať bolesť – intenzitu, charakter, lokalizáciu, trvanie, vyžarovanie,

- pozorovať a zaznamenávať verbálne a neverbálne prejavy bolesti,

196

- zabezpečiť pacientovi kľudový režim,

- sledovať a zaznamenávať vracanie, množstvo a charakter zvratkov, hmotnosť pacienta,

vyprázdňovanie – hnačku,

- kontrolovať periférnu cievnu kanylu alebo centrálnu kanylu – jej priechodnosť

a miestne známky zápalu: začervenanie, opuch bolestivosť, zvýšená TT,

- monitorovať a hodnotiť psychický stav pacienta, komunikovať s ním o jeho pocitoch,

názoroch, problémoch,

- edukovať pacienta pred prepustením o zásadách pankreatickej diéty a o dôležitosti jej

dodržiavania.

Edukácia o pankreatickej diéte:

- pankreatická diéta – so zníženým obsahom tukov

- poučiť o zásadách pankreatickej diéty:

• 1. štádium – prvé 3. – 5 dní pacient neprijím a nič per os, zabezpečiť parenterálnu

výživu

• 2. štádium - po prvých dňoch hladovania sa podávajú len cukry v polovičnom až

tretinovom množstve a to v ľahko stráviteľných zdrojoch a malé množstvo bielkovín.

Tuky sa nepodávajú, okrem čaju sa podávajú polievky z ovsených vločiek, ryže,

krúpov a sucháre. Postupne pridávame odstredené mlieko, obilninovú kávu, mixovaný

jablkový kompót, zemiakovú kašu, jemné omáčky a staršie pečivo. Pokrmy

pripravujeme varením a dusením s vylúčením tuku a rozdeľujeme ich na častejšie

podávané malé množstvá potravín.

• 3. štádium – po ďalších 3 – 4 dňoch podávamé stravu so zníženým množstvom

cukrov a viac ako polovičné množstvo normálneho príjmu bielkovín (50 – 60 g) a tuky

len v nepatrnom množstve. Zo zdrojov cukrov podávame hlavne kompóty, piškóty,

cestoviny, jemná zelenina (mrkva, petržlen,kaleráb), banány, ovocné šťavy.

Z bielkovinových zdrojov: netučný tvaroh, chudé mäso (teľacie, kuracie). Pokrmy

upravujeme varením, dusením a pečením, mierne ich solíme.

• 4. štádium – prechádzame na plnohodnotnú stravu s nízkym obsahom tukov. Tuky sa

podávajú len postupne a sledujeme ich znášanlivosť a podávame ich čerstvé,

najvhodnejšie je čerstvé maslo, kvalitný olej. Z mäsa podávame hovädzie, chudú šunku

a ryby. Zo zeleniny je vhodný hrášok, tekvica, mladá fazuľka, hlávkový šalát, rajčiaky.

Z ovocia pomaranče grapefruity, šťava z hrozna. Z vajec využívame len bielok,

197

z korenín petržlenovú vňať, kôpor, pomletú rascu, potom prechádzame na diétu č. 4.

(Žiaková, Galajda, Šutarik, 2003).

- poučiť pacienta o dodržiavaní obmedzení: alkohol, fajčenie, čierna káva,korenisté

jedlá, mastné jedlá

- poučíť pacienta, že pri nedodržiavaní pankreatickej diéty môže dôjsť k novému

pankreatickému záchvatu

198

Úlohy pre študentov:

1. Vytvorte edukačný plán u pacienta s vredovou chorobou žalúdka a dvanástnika.

2. Popíšte manažment intervencií sestry pri Crohnovej chorobe a ulceróznej kolitíde.

3. Popíšte komplikácie cirhózy pečene a manažment práce sestry pri týchto

komplikáciách.

4. Popíšte zásady pankreatickej diéty.

5. Vytvorte ciele a intervencie sestry pri nasledujúcich sesterských diagnózach:

• Znížený objem tekutín v súvislosti s nadmernými stratami vracaním

a hnačkami.

• Bolesť v dôsledku defektu na sliznici žalúdka.

• Porucha vyprázdňovania (hnačka) v dôsledku zápalu sliznice hrubého čreva.

6. Popíšte prípravu pacienta/klienta na kolonoskopické vyšetrenie.

199

ZOZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ODKAZOV

BAYER, A., ELIAŠOVÁ, A. 2006. Vybrané kapitoly z kliniky chorôb. Martin: Osveta. 2006.

106s. ISBN 80-8063-209-X.

ČERVENKOVÁ, R. 2009. Nemoc a ulcerózni kolitída. Praha: Gálen. 2009. ISBN 978-80 -

7262-600-7 .

DOENGES, M. E., MOORHOUSE, M.F. 2001. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2.vyd.

Praha: Grada, 2001, 565 s. ISBN 80-247-0242-8.

DYLEVSKÝ, I. 2003. Somatológia. 1. vyd. Martin: Osveta, 2003. 438 s. ISBN 80-8063-127-

1.

ĎURIŠ, I, HULIN, I., BENADIČ, M. 2001. Princípy internej medicíny. Bratislava: Slovac

Academic Press. 2001. 2951 s. ISBN 80 -8890-86-98.

GURKOVÁ, E., ŽIAKOVÁ, K., ČÁP, J. a kol. 2009. Vybrané ošetrovateľské diagnózy

v klinickej praxi. Martin: Osveta. 2009. 242 s. ISBN 978-80-8063-308-0.

HRUŠOVSKÝ, Š. 2004. Praktická hepatológia. Bratislava: Hrba 2004. 232 s. ISBN -80-

89171-00-1.

JIRÁSEK, V. a kol., 2002. Gastroenterologie hepatologie. Praha: Univerzita Karlova. 2002.

263s. ISBN 80-7262-139-4.

KLENER P. a kol. 2006.Vnitřní lékařství. Praha: Galén, Karolinum. 2006. 3. vyd. 1158 s.

ISBN 80 – 72624–31-8.

KOHOUT, P. , PAVLÍČKOVÁ, J. 2006. Cohnova choroba, ulcerózni kolitída. 1. Vyd. Praha:

Forsapi. 2006. 79 s . ISBN 80-903820-0-8.

KOPECKÝ, Š. Základy anatómie člověka. Bratislava: Slovak Akademik Press. 2001. 184 s.

ISBN 80-85665-6-1.

200

KOPECKÁ, K., KOPECKÝ, P. 2007. Zdravie a klinika chorôb. Martin: Osveta. 2007. 695 s.

ISBN 978-80-8063-243-4.

Kolektív autorov. 2008. Sestra a urgentní stavy. Praha: Grada Publishing. 2008. 549 s. ISBN

978-80-247-2548-2.

KRIŠKOVÁ, A. a kol. 2001. Ošetrovateľské techniky. Martin: Osveta. 2001. 804s. ISBN 80-

8063-087-9.

LUKÁŠ, K. 2001. Idiopatické střevní záněty – minimum pro praxi. Praha : Triton.2001. 84 s.

ISBN 80-7254-173-0.

LUKÁŠ, K. a kol. 2005. Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. Praha: Grada

Publishing a.s. 2005. 288s. ISBN80-247-1283-0.

LUKÁŠ, K., ŽÁK, a kol. 2007. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Grada Publishing a.

S. 2007. 380 s. ISBN 978-80-247-1787-6.

MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ, M. 2006. Kapitoly z ošetřovatelské péče II.

Praha: Grada Publishing a.s. 2006. 171 s. ISBN 80-247-1443-4.

MOUREK, J. 2005. Fyziologie – učebnice pro studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada

Publishing, 2005. 203 s. ISBN 80-247-1190-7.

MURGAŠ, M. 2006. Vybrané kapitoly z anatómie a fyziológie človeka s klinickými

aplikáciami, Martin: Osveta. 2006, 1. vyd. 104 s. ISBN 80-8063-238-3.

NAVRÁTIL, L. a kol. 2008. Vnítřní lékařství. Praha: Grada Publishing a.s. 2008. 421s. ISBN

978-80-247-2319-8.

NEJEDLÁ, M. 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing a.s. 2006. 248 s.

ISBN 80-247-11-50-8.

201

ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. 2006. Interní ošetřrovatelství 1.Praha: Grada Publishing

a.s. 2006. 280 s. ISBN 80-247-1148-6.

TŘESKA, V. a kol.2003. Propedeutika vybraných klinických oborů. Praha: Grada Publishing

s.r.o. 2003. 459s. ISBN 80-247-0239-8.

VÖRÖŠOVÁ, G. a kol., 2005. Interné ošetrovateľstvo. Martin: Osveta 2005. 197s. ISBN 80-

8063-192-1.

ZAVORAL, M., VENEROVÁ, J. 2007. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: Triton 2007.

212 s. ISBN 978-80-7254-902-3.

ŽIAKOVÁ, K., GALAJDA, P., ŠUTARĺK, P. a kol. 2003. Ošetrovateľstvo vo vnútornom

lekárstve I. Martin: Univerzita Komenského Bratislava, Jesseniova lekárska fakulta. 2003. 261

s. ISBN 80-88866- 28-6.