komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s enterokutánnou

KOMPLEXNÁ OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ

O PACIENTA S ENTEROKUTÁNNOU FISTULOU

RIGORÓZNA PRÁCA

Mgr. RÁCHEL PERESOVÁ

UNIVERZITA KOMENSKÉHO V BRATISLAVE

LEKÁRSKA FAKULTA

Ústav ošetrovateľstva

Stupeň kvalifikácie: PhDr.

Dátum odovzdania práce:

Dátum obhajoby:

BRATISLAVA 2009

ABSTRAKT

PERESOVÁ Ráchel: Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s enterokutánnou fistulou. Lekárska fakulta Univerzity Komenského v Bratislave, Ústav ošetrovateľstva. Rigorózna práca. Bratislava: LFUK, 2009. 104 s.

Predmetom tejto práce je ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s enterokutánnou fistulou. Práca pozostáva z dvoch častí, teoretickej a praktickej. Teoretickú časť tvorí päť kapitol, ktoré obsahujú súhrn informácií o danej chorobe, možných ošetrovateľských problémoch a ich riešení. V prvej kapitole sa opisujú základné klinické charakteristiky ochorenia, ako i možnosti diagnostiky a liečby. Druhá kapitola sa zameriava na starostlivosť o fistulu a ošetrovateľské problémy v oblasti aktivít denného života, ako je napr. výživa, telesná teplota alebo hygiena. Psychické reakcie a zmeny vyvolané chorobou sú podrobnejšie opísané v tretej kapitole. Štvrtá kapitola sa venuje edukácii pacienta s enterokutánnou fistulou. Posledná kapitola teoretickej časti obsahuje informácie o zmene kvality života vyvolanej danou chorobou a o možnostiach jej merania. Súčasťou druhej a tretej kapitoly je aj zoznam možných ošetrovateľských diagnóz vyskytujúcich sa u pacientov s enterokutánnou fistulou a návrh ošetrovateľského plánu. Edukačné diagnózy a plánovanie sú obsiahnuté v štvrtej kapitole. Praktickú časť práce tvorí jediná kapitola, ktorá obsahuje jednu kazuistiku – opis zaujímavého prípadu 79ročnej pacientky s enterokutánnou fistulou so štyrmi vonkajšími ústiami.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:Chirurgické ošetrovateľstvo. Edukácia. Enterokutánna fistula. Fistula čreva. Kazuistika. Kvalita života. Ošetrovateľský proces. Píšťala. Stomická starostlivosť.

PREDHOVOR

Enterokutánna fistula ako chronické ochorenie kladie vysoké nároky na ošetrovateľskú starostlivosť, či už v domácom prostredí alebo počas hospitalizácie. Ošetrovanie komplikovanej fistuly a prevencia dermatitídy znamená výzvu i pre skúsené stomické sestry, ktoré v niektorých prípadoch musia navyše poučiť aj pacienta o používaní stomických pomôcok a nacvičovať s ním správnu techniku ich aplikácie. Okrem toho ide o chorobu či komplikáciu iného základného ochorenia, ktorá vedie nielen k biologickým, ale i mnohým psychickým problémom a dokáže výrazne zhoršiť kvalitu života chorého. Sestra, ktorá sa stará o takéhoto pacienta, by mala mať vedomostí nielen o ošetrovaní fistuly, ale poznať a pomáhať riešiť i jeho strach a obavy, bolesť, zmeny obrazu tela i problémy v procese psychickej adaptácie, musí byť pripravená na jeho negatívne reakcie a dokázať na ne správne odpovedať. Tieto podnety viedli k hlbšiemu preskúmaniu danej problematiky a nakoniec k napísaniu tejto práce.

Časť získaných a spracovaných informácií pochádza zo slovenskej, českej i cudzojazyčnej literatúry, tvorenej učebnicami, monografiami, článkami v odborných časopisoch i na internete predovšetkým v odbore chirurgia a gastroenterológia. Pri opise starostlivosti o fistulu som vychádzala z dostupnej literatúry o ošetrovaní stómie a predovšetkým z vlastných skúseností. Informácie týkajúce sa psychických zmien a problémov boli čerpané a aplikované na základe všeobecnej literatúry dostupnej v oblasti lekárskej psychológie. Pri riešení problematiky edukácie v ošetrovateľstve je najúčinnejšou pomôckou knižka Vlasty Závodnej s názvom Pedagogika v ošetrovateľstve. Hodnoteniu kvality života sa najviac venuje Jaro Křivohlavý. Ošetrovateľskú literatúru alebo publikáciu určenú pre sestry venujúcu sa starostlivosti o pacienta s enterokutánnou fistulou som však nenašla, preto som sa pokúsila o aplikáciu všeobecných poznatkov na konkrétne ochorenie na základe vlastných skúseností s danou problematikou.

Práca je určená predovšetkým sestrám pracujúcim na chirurgických, interných, gastroenterologických a onkologických oddeleniach, v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti a v ambulanciách, stomickým i všetkým ostatným sestrám, ktoré pri vykonávaní svojho povolania prichádzajú do kontaktu s pacientmi s enterokutánnou fistulou, starajú sa o nich a potrebujú ich správne edukovať či poradiť im.

OBSAH

ÚVOD

1 Základné klinické poznatky... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 1.1 Definícia a klasifikácie fistúl.....................................................................................9 1.2 Charakteristika a rozdelenie enterokutánnych fistúl................................................10

1.2.1 Etiológia............................................................................................................12 1.2.2 Patofyziológia...................................................................................................14 1.2.3 Klinický obraz..................................................................................................15 1.2.4 Komplikácie......................................................................................................16

1.3 Diagnostika...............................................................................................................16 1.3.1 Anamnéza a terajšie ochorenie.........................................................................17 1.3.2 Fyzikálne vyšetrenie.........................................................................................17 1.3.3 Laboratórne testy..............................................................................................17 1.3.4 Zobrazovacie metódy........................................................................................18 1.3.5 Ostatné možnosti..............................................................................................19

1.4 Liečba.......................................................................................................................19 1.4.1 Konzervatívne metódy......................................................................................21

1.4.1.1 VAC systém...............................................................................................22 1.4.2 Chirurgická liečba............................................................................................22

1.5 Prevencia..................................................................................................................24

2 Špecif iká ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s enterokutánnou f istulou... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

2.1 Ošetrovanie fistúl.....................................................................................................26 2.2 Tekutiny, výživa a stravovanie.................................................................................29 2.3 Osobná hygiena a hygiena prostredia.......................................................................36 2.4 Telesná teplota.........................................................................................................37 2.5 Aktivita a oddych.....................................................................................................37 2.6 Vylučovanie.............................................................................................................38 2.7 Možné ošetrovateľské diagnózy a ošetrovateľský plán............................................38

3 Psychosociálne problémy a ich riešenie.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 3.1 Autoplastický obraz choroby a jeho faktory............................................................43

3.1.1 Charakter ochorenia..........................................................................................44 3.1.2 Premorbidná osobnosť......................................................................................44 3.1.3 Okolnosti ochorenia..........................................................................................45 3.1.4 Sociálne postavenie chorého.............................................................................46

3.2 Proces adaptácie na ochorenie.................................................................................46 3.3 Prežívanie choroby a reakcia chorého na ochorenie................................................48 3.4 Sociálne problémy, kultúra a spiritualita.................................................................49 3.5 Riešenie problémov..................................................................................................51

3.5.1 Bolesť................................................................................................................51 3.5.2 Hrozba smrti.....................................................................................................53 3.5.3 Strach a neistota...............................................................................................54

3.5.4 Narušený obraz tela..........................................................................................56 3.5.5 Syndróm vyhorenia..........................................................................................57 3.5.6 Narušené interpersonálne vzťahy.....................................................................59 3.5.7 Iatropatogénia a sororigénia.............................................................................60

3.6 Možné ošetrovateľské diagnózy a ošetrovateľský plán............................................61

4 Edukácia.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 4.1 Ciele a obsah edukácie.............................................................................................65 4.2 Hlavné zásady..........................................................................................................66 4.3 Posudzovanie – prvý krok edukačného procesu......................................................66 4.4 Možné edukačné diagnózy a edukačný plán............................................................67

5 Kvalita ž ivota.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 5.1 Zmena kvality života pacientov s enterokutánnou fistulou......................................70 5.2 Možnosti merania kvality života..............................................................................71

6 Kazuistika... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 6.1 Metodologický úvod.................................................................................................74 6.2 Anamnéza................................................................................................................75

6.2.1 Osobná anamnéza.............................................................................................75 6.2.2 Rodinná anamnéza...........................................................................................76 6.2.3 Sociálna anamnéza...........................................................................................77

6.3 Katamnéza...............................................................................................................77 6.4 Analýza....................................................................................................................81 6.5 Diskusia...................................................................................................................84 6.6 Záver........................................................................................................................85

ZÁVER

POUŽITÁ LITERATÚRA

PRÍLOHY

6

ÚVOD

Každá sestra sa stretáva počas výkonu svojho povolania so širokým spektrom klinických diagnóz. Niektoré z nich už veľmi dobre pozná, veď na jej pracovisku sa denne otočí aj viac pacientov s daným ochorením a ona už dokáže rýchlo zmapovať ich potreby a poskytovať adekvátnu starostlivosť. Existujú však aj zriedkavejšie sa vyskytujúce choroby či symptómy, ktoré ju (i pacienta) prekvapia svojou nezvyčajnosťou a nedostatok skúseností s danou problematikou môže prekážať v riešení pacientových problémov.

Enterokutánna fistula je taká diagnóza, ktorá v mnohých prípadoch neznamená samostatnú chorobu, ale komplikáciu iného ochorenia či pooperačného priebehu. Pravdepodobne vzhľadom na tento fakt i na nízku frekvenciu výskytu najčastejšie sa tento problém v slovenských a českých chirurgických učebniciach pre sestry či skriptách pre študentov lekárskych fakúlt vôbec ani nespomína, alebo jej opis je zahrnutý do dvochtroch viet. Preto väčšina sestier, ale i lekárov sa s touto chorobou zoznámi až počas svojej klinickej praxe a trvá istý čas, kým získava dostatok vedomostí, skúseností a zručností k poskytovaniu adekvátnej starostlivosti.

Z pohľadu pacienta – laika je táto choroba, ktorá komplikuje jeho – v mnohých prípadoch aj tak zlý – celkový zdravotný stav a nepriaznivo ovplyvňuje prognózu, tiež prekvapujúca až šokujúca. Okrem ťažkostí s ošetrovaním fistuly prináša so sebou aj mnohé psychické problémy a v konečnom dôsledku sa výrazne podieľa na znížení kvality jeho života. Takto postihnutý človek potrebuje mať okolo seba školený a skúsený personál k zabezpečeniu správneho medicínskeho manažmentu, ošetrovateľskej starostlivosti, potrebnej edukácie, podpore psychickej adaptácie a riešení ostatných problémov.

Cieľom tejto práce je zhrnutie základných informácií z oblasti klinickej medicíny, ošetrovateľstva a psychológie, ktorými by mala sestra starajúca sa o pacienta s enterokutánnou fistulou disponovať. Okrem poskytovania rád k starostlivosti o fistulu a perifistulárnej kože, zabezpečeniu správnej výživy a uspokojovaniu ostatných potrieb pacienta či k jeho správnej edukácii sa snaží preskúmať i faktory ovplyvňujúce prežívanie choroby, proces psychickej adaptácie pacienta na ochorenie a jeho možné reakcie na ňu, ako i vplyv choroby na kvalitu života chorého. Zároveň všetky tieto informácie by mali smerovať k návrhu riešenia konkrétnych biologických, psychických a edukačných problémov v rámci ošetrovateľského a edukačného procesu. Teória je doplnená i praktickou ukážkou – uvedením zaujímavého prípadu z vlastnej praxe formou kazuistiky.

1 Základné klinické poznatky 7

1 Základné klinické poznatky

1.1 Def in ícia a klasif ikácie f istú l

Fistula je „abnormálny kanálik tvoriaci komunikáciu medzi dutinou a jej povrchom. Dutinou môže byť patologický útvar (napr. absces) alebo dutý orgán (napr. črevo, močový mechúr, cieva).“1 Slovník medicínskych termínov charakterizuje fistulu ako „neprirodzený odvodný kanálik z dutého orgánu alebo z hnisavého ložiska na povrch tela, alebo spájajúci dva vnútorné duté orgány, napr. črevo a močový mechúr.“2

V starších publikáciách3 termín „fistula“ sa používa rovnako na patologické komunikácie i na cielene vytvorené spojenia vnútorných orgánov navzájom alebo s kožou; napr. Doc. Hájek definuje fistuly ako „vrodené alebo získané, spontánne vzniknuté či umelo vytvorené komunikácie, spájajúce medzi sebou vnútorné orgány alebo vnútorný orgán s telesnou dutinou či povrchom tela alebo konečne telesnú dutinu s povrchom tela.“4 V súčasnosti sa však pre lepšie odlíšenie žiaducich a nežiaducich (patologických) komunikácií v odbornej literatúre sa chirurgicky vytvorené, zámerné spojenia orgánov bežne označujú ako anastomózy, cielené vývody na povrch tela sa nazývajú stómie a termín fistula sa používa na označenie patologických komunikácií. Aj internetový Lexikon na www.drinfo.hu definuje fistulu ako „patologické spojenie vzniknuté medzi vnútornými orgánmi alebo vnútorným orgánom a povrchom tela, spôsobené patologickým procesom alebo traumou.“5

Fistuly gastrointestinálneho traktu podľa lokality môžeme rozdeliť takto:6

1. ezofageálne: najznámejší typ fistúl pažeráka je tracheoezofageálna fistula, ktorá patrí medzi vrodené vývojové poruchy;

2. žalúdočné: napr. gastrokutánna fistula;3. črevné:

a) duodenálne;b) jejunálne;c) ileocekálne;d) fistuly hrubého čreva, rekta a anusu;

4. biliárne: fistuly žlčníka a žlčových ciest;5. pankreatické: fistuly pankreasu s kožou alebo inými orgánmi.

Črevné f istuly môžeme ďalej rozdeliť na:1. enterokutánne: spojenie čreva s kožou;2. enteroenterálne: fistuly rôznych úsekov čreva navzájom;

1 VOKURA, M., HUGO, J.: Praktický slovník medicíny, 127.2 HULÍN, I., MAASOVÁ, D., SLAVKOVSKÝ, P.: Slovník medicínskych termínov, 89.3 napr. HÁJEK, M.: Chirurgie, 108. z r. 1985 alebo GREWE, H. E., KREMER, K.: Atlas chirurgických

operací, 503, 555. z r. 19874 HÁJEK, M.: Chirurgie, 108.5 Lexikon (Népszerű egészségügyi kifejezések). In:

http://drinfo.hu/component/option,com_glossary/Itemid,31/catid,185/func,display/letter,All/page,16/6 VARGAS CARBAJAL, E. J.: Fistulas Enterocutaneas, 10.

http://drinfo.hu/component/option,com_glossary/Itemid,31/catid,185/func,display/letter,All/page,16/

http://www.drinfo.hu/


3. omfaloenterické: pupočná fistula;7

4. vaskuloenterálne: sú zriedkavou príčinou krvácania z čreva;8

5. biliodigestívne: vznikajú ako komplikácie cholecystitídy, väčšinou ústia do duodena, zriedkavejšie do žalúdka alebo hrubého čreva;9

6. gastrokolické: fistuly žalúdka s črevom;7. pankreatickokolické: fistuly pankreasu a čreva;8. fistuly čreva s pohlavnými orgánmi;9. fistuly čreva s vylučovacími orgánmi.

MKCH1010 rozlišuje tieto fistuly súvisiace s črevom:K63.2 Fistula črevaK60.3 Análna fistulaK60.4 Rektálna fistulaK60.5 Anorektálna fistulaK38.3 Fistula červovitého príveskuK31.6 Fistula žalúdka a dvanástnikaN32.1 Vezikointestinálna píšťalaN82.2 Fistula pošvy do tenkého črevaN82.3 Fistula pošvy do hrubého črevaN82.4 Iné fistuly medzi ženskými pohlavnými orgánmi a črevom.

Podľa vyústenia poznáme fistuly:1. vonkajšie: vznikajú medzi vnútorným orgánom a vonkajším prostredím cez kožu;2. vnútorné: sú prítomné medzi dvoma (príp. viacerými) vnútornými orgánmi.

Podľa úplnosti ich delíme na:11

1. úplné (kompletné): v prípade kutánnych fistúl je prítomné vonkajšie ústie na koži a vnútorné ústie v dutine iného orgánu; vnútorné fistuly majú ústie v dutinách dvoch orgánov;

2. neúplné (nekompletné): majú len jedno ústie, ide teda o slepo sa končiaci kanálik.

1.2 Charakteristika a rozdelenie enterokutánnych f istú l

Enterokutánne fistuly sú „abnormálne komunikácie čreva s povrchovým epitelom.“12 Pozostávajú z vonkajšieho ústia na koži (predovšetkým prednej brušnej steny), vnútorného ústia v tenkom čreve a dutého kanála, ktorý zabezpečí komunikáciu medzi nimi. Patria teda medzi vonkajšie a kompletné fistuly, pritom môžu sa pri hlavnom kanáli vyskytovať aj vedľajšie slepé kanáliky. Sú charakteristické sekréciou tekutiny, príp. aj hustejšieho obsahu z čreva cez kožu do vonkajšieho prostredia, ktorý pozostáva z agresívnych tráviacich štiav a čiastočne natrávenej potravy, častokrát aj s prímesou krvi či

7 KÁBRT, J., VALACH, V.: Stručný lekársky slovník, 143.8 JURGOŠ, Ľ., KUŽELA, L., HRUŠOVSKÝ, Š. a kol.: Gastroenterológia, 91., 211.9 JURGOŠ, Ľ., KUŽELA, L., HRUŠOVSKÝ, Š. a kol.: Gastroenterológia, 473.10 Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a príbuzných zdravotných problémov. 10. revízia.11 ČERNÝ, J.: Špeciálna chirurgia I. Chirurgia tráviacej rúry, 349.12 VARGAS CARBAJAL, E. J.: Fistulas Enterocutaneas, 2.


hnisu. Komplikované enterokutánne fistuly môžu byť súčasne v spojení aj s viacerými susednými kľučkami čreva, s iným orgánom alebo s abscesovou dutinou.

Delíme ich podľa:1. lokalizácie v gastrointestinálnom trakte:

a) duodenokutánne;b) jejunokutánne;c) ileokutánne;d) kolokutánne;e) fistuly pri ileostómii (vyskytujú sa hlavne u pacientov s Crohnovou chorobou);13

2. lokalizácie na črevnej kľučke:14

a) laterálne: vychádzajú z defektu na črevnej stene;b) terminálne: vychádzajú z pahýľa slepej kľučky;

3. etiológie;15

4. množstva produkcie:16

a) fistuly s veľkou produkciou („high output”): viac ako 500 ml za 24 hod.;b) fistuly so strednou produkciou: 200500 ml za 24 hod.;c) fistuly s malou produkciou („low output”): menej ako 200 ml za 24 hod.;

5. zmeny produkcie:a) so zvyšujúcou sa produkciou;b) s ustupujúcou produkciou;c) s ustálenou produkciou;

6. tvaru a priebehu:17

a) jednoduché: tvorí ich jednoduchý, nerozvetvený kanálik, majú dve (príp. len jedno) ústia;

b) zložité (komplikované): majú rozvetvený kanál s viacerými ústiami; iné zdroje ako komplikované označujú fistuly s pridruženým abscesom;18

7. kontroly:19

a) kontrolované: sú bez známok infekcie či sepsy, všetky tekuté kolekcie sú drénované, koža je nepoškodená a nie sú prítomné žiadne problémy vyžadujúce akútnu intervenciu či intenzívnu starostlivosť (na JIS, ARO);

b) nekontrolované;8. pridružených črevných ochorení:20

a) fistuly zdravého čreva;b) fistuly chorého čreva: pri Crohnovej chorobe, postradiačnej enteritíde atď.;

9. časového horizontu objavenia:21

13 PECHAN, J.: Chirurgická liečba pre Crohnovu chorobu, 21.14 VARGAS CARBAJAL, E. J.: Fistulas Enterocutaneas, 12.; viď. aj: Prílohy – Obr. č. 1715 Etiologickú klasifikáciu podrobnejšie viď. kap. 1.2.116 HONORATO, I. G. H.: Fístulas, 6. Niektoré zdroje však uvádzajú len malú (do 500 ml) a veľkú (nad 500

ml) produkciu, viď. napr.: VARGAS CARBAJAL, E. J.: Fistulas Enterocutaneas, 12.17 Klasifikáciu fistúl podľa úplnosti a priebehu uvádza prof. Černý v súvislosti s fistulami v okolí konečníka

na základe publikácie Nováka, môžeme však toto rozdelenie všeobecne aplikovať na všetky fistuly tráviaceho a močovopohlavného systému. Viď.: ČERNÝ, J.: Špeciálna chirurgia I. Chirurgia tráviacej rúry, 349. a NOVÁK, J.: Základy proktologie. Praha: Avicenum, 1985. 269 s.

18 Napr.: HONORATO, I. G. H.: Fístulas, 2.19 Enterocutaneous fistula I., 104.20 MORRIS, P. J., MALT, R. A. a kol.: Oxford Textbook of Surgery, 980.21 VARGAS CARBAJAL, E. J.: Fistulas Enterocutaneas, 11.


a) včasné (objavia sa do 5. pooperačného dňa);b) neskoré;c) recidivujúce.

„Low output“ a „high output“ f istuly22

Fistuly s malou produkciou vznikajú väčšinou po operácii v dôsledku triviálnej infekcie čreva alebo malej medzery pri intaktnej črevnej anastomóze a pravidelne sa zahoja spontánne pri adekvátnej drenáži a krátkodobej parenterálnej výžive. Pretrvávanie fistuly býva spôsobené cudzím telesom (stehom, sieťkou) alebo vnútornou abnormalitou čreva v mieste poškodenia. Používaním kompletne vstrebateľného šicieho materiálu môžeme predchádzať týmto fistulám. V prípade perforácie čreva syntetickou sieťkou ju treba odstrániť.

„High output“ fistuly znamenajú výrazný klinický problém. Často sa spájajú s abscesom alebo so sepsou. Pri správnom manažmente liečby niektoré sa vyliečia konzervatívne, ostatné si vyžadujú chirurgickú resekciu postihnutého čreva.

1.2.1 Etiológia

Podľa vzniku môžeme rozdeliť enterokutánne fistuly na:23

1) vrodené (kongenitálne): sem patrí omfaloenterická fistula ako dôsledok perzistencie omfalomezenterického kanála; tieto fistuly patria do oblasti detskej chirurgie;

2) získané:a) spontánne (1525%): ich etiológia môže byť:

– zápalová (Crohnova choroba, appendicitída, divertikulitída a pod);– parazitárna (napr. črevné améby);– bakteriálna (aktinomykóza, črevná tuberkulóza, týfus a i.);– nádorová;

b) vyvolané (75%):24

– z ožarovania;– poúrazové;– v dôsledku chirurgickej intervencie.

V angličtine sa dá ľahko zapamätať 6 základných činiteľov enterokutánnej fistuly podľa výrazu „FRIEND“:25

1. Foreign body – cudzie teleso;2. Radiation – ožarovanie;3. Inflammation/infection – zápal/infekcia;4. Epitheliazation – epitelizácia;5. Neoplasm – neoplázia;

22 MORRIS, P. J., MALT, R. A. a kol.: Oxford Textbook of Surgery, 981982.23 VARGAS CARBAJAL, E. J.: Fistulas Enterocutaneas, 9., 1315.24 Podľa Waya tvoria pooperačné fistuly 95% všetkých enterokutánnych fistúl, pričom príčinou väčšinou je

rozsiahla adheziolýza alebo operácie zapáleného čreva či čreva po rádioterapii: viď.: WAY, L. W. a kol.: Současná chirurgická diagnostika a léčba, 793.

25 LIN, J.: Enterocutaneous Fistulas I., 117.


6. D istal obstruction – distálna obštrukcia.

Z chirurgického hľadiska môžeme rozdeliť rizikové faktory na tie, ktoré bezprostredne súvisia s chirurgickou intervenciou a tie, ktoré s chirurgickou intervenciou bezprostredne nesúvisia, teda môžu viesť k spontánnemu vzniku enterokutánnej fistuly, ale ich súčasný výskyt pri operácii zvyšuje riziko vzniku pooperačných fistúl.

Rizikové faktory bezprostredne súvisiace s chirurgickým zákrokom:26

1. samotný operačný výkon v dutine brušnej, hlavne na črevách;2. reoperácie;3. laparostómia;4. poškodenie slizníc;5. prítomnosť ischemického tkaniva;6. aplikácia drenážovej hadičky;7. cudzie teleso v dutine brušnej;8. nesprávna chirurgická technika;9. neadekvátna chirurgická stratégia;10. dehiscencia sutúry.

Rizikové faktory bezprostredne nesúvisiace s chirurgickým zákrokom, ktoré môžu spôsobiť spontánny vznik fistuly ale zároveň zvyšujú pravdepodobnosť vzniku pooperačných fistúl:27

1. Malígne ochorenie: črevné fistuly zriedkavo sú priamym prejavom malignity, ale tvoria častú komplikáciu nádorových ochorení v dutine brušnej. Môžu vznikať počas aktívnej protinádorovej liečby i po jej ukončení, po operácii i bez nej a spolupodieľajú sa na zhoršení klinického stavu a celkovej prognózy.28

2. Zápalové ochorenia čreva:a) Aktinomykóza čreva29: ide o zápalové ochorenie tenkého čreva, postihujúce

predovšetkým terminálne ileum a ileocekálnu chlopňu, príp. aj appendikálnu oblasť. Prejavuje sa bolesťami brucha, zvýšenými teplotami, hnačkami a schudnutím. Je charakteristická tvorbou vredov, abscesov i fistúl s lokalizáciou predovšetkým v podbrušku, z ktorých sa vyprázdňuje hnisavý obsah so žltými druzami. V postihnutej oblasti pozorujeme aj zdurenie kože.

b) Crohnova choroba: patrí medzi chronické zápaly čreva s typickou lokalizáciou v terminálnom ileu a v oblasti ileocekálneho prechodu, môže však postihnúť celé tenké, príp. aj hrubé črevo a anorektum. Je typická segmentálnym postihnutím čreva. Akútna forma sa často prejavuje symptómami akútnej appendicitídy a

26 VARGAS CARBAJAL, E. J.: Fistulas Enterocutaneas, 2.; SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 783.27 SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 783.28 Napr. podľa výsledkov štúdie Miroslava Pernického v prípade kolorektálneho karcinómu tvorila

enterokutánna fistula 7,1% pooperačných komplikácií u neprežívajúcich pacientov, pričom u prežívajúcich pacientov sa táto komplikácia nevyskytovala. Študovaný súbor tvorilo 60 pacientov operovaných na I. chirurgickej klinike FNsP Bratislava v rokoch 20002002, z toho neprežívajúci tvorili 50%. Viď.: PERNICKÝ, M.: Perioperačná stratifikácia kardiovaskulárneho a nekardiovaskulárneho rizika u pacientov s kolorektálnym karcinómom, 17., 21.

29 NAHODIL, V.: Chirurgie II. Špeciální chirurgie – 1. část, 183.


klinicky je prakticky neodlíšiteľná od nej. Fistuly vznikajú buď po appendektómii30, alebo ako typické komplikácie pri chronickej forme v dôsledku dlhotrvajúceho zápalu, penetráciou vredov alebo fisúr31 či perforáciou abscesu32. Z vonkajších fistúl sú typické enterokutánne v pravom hypochondriu (ileokolická forma Crohnovej choroby s lokalizáciou v oblasti terminálneho ilea a céka)33 a chronické perianálne fistuly, z vnútorných sa vyskytujú predovšetkým enteroenterálne, enterovezikálne a rektovaginálne. Recidívy sú časté.

c) Ulcerózna kolitída: toto nešpecifické chronické zápalové ochorenie zvyčajne postihuje celé hrubé črevo s najväčšou intenzitou v oblasti rektosigmy. Fistuly patria medzi typické lokálne komplikácie, predovšetkým však postihujú análnu a rektovaginálnu oblasť, enterokutánne spojenie je relatívne zriedkavé.

3. Intraabdominálna sepsa, peritonitída, abscesy.4. Úrazy brucha: dominujú bodné a strelné rany, predovšetkým s perforáciou čreva.34 5. Rádioterapia v oblasti brucha: fistuly vznikajú pomalou penetráciou35 alebo po operácii.6. Rozsiahle adhézie v dutine brušnej.

1.2.2 Patofyziológia

Po otvorení fistuly v prvej fáze prebieha delenie buniek v jej kanáli, čo môže viesť k spontánnemu uzavretiu. V druhej fáze sa na povrchu vytvorí jazva, ktorá bráni ďalšiemu zhojeniu fistuly. V dôsledku svalových pohybov okolo steny fistuly chýba motorický kľud, ktorý by podporoval spontánne uzavretie.36 Na hojenie negatívne vplýva aj agresívny obsah z tenkého čreva s obsahom žlčových kyselín, pankreatickej šťavy a iných tráviacich enzýmov, ktoré pri secernácii neustále dráždia okraje fistuly i okolitú kožu.

Fistula znamená straty tekutého črevného obsahu cez kožu do vonkajšieho prostredia. Pri vysokých stratách (nad 500 ml/deň) sa môže rozvíjať hypovolémia, hydroelektrolytické zmeny a poruchy acidobázickej rovnováhy, nutričné zmeny, zápal a lokálne kožné problémy.37

V dôsledku predčasného odchodu časti črevného obsahu z tela cez fistulu nie je umožnené dokonalé trávenie živín. Porucha resorpčnej funkcie tenkého čreva vedie k vzniku malabsorpcie . Rozsah takéhoto poškodenia závisí od:1. Lokalizácie fistuly na čreve: všeobecne môžeme tvrdiť, že čím distálnejšie (t. j. čím

ďalej od žalúdka aborálnym smerom) je fistula uložená, tým dokonalejšie sa zachováva tráviaca funkcia čreva. Z tohto hľadiska „najvýhodnejšie“ sú fistuly hrubého čreva a najnebezpečnejšie práve naopak, fistuly vyskytujúce sa v oblasti duodena a proximálneho jejuna. V každom úseku však typicky prebieha vstrebávanie iných látok,

30 NAHODIL, V.: Chirurgie II. Špeciální chirurgie – 1. část, 184.31 KORBOVÁ, L., KOHOUT, J., BALAŠ, V.: Patofyziologie trávicího ústrojí, 347.32 MORRIS, P. J., MALT, R. A. a kol.: Oxford Textbook of Surgery, 976. 33 PECHAN, J.: Chirurgická liečba pre Crohnovu chorobu, 20.34 BOKOR, J. a kol.: A Pallas nagy lexikona. HTMLverzia. In:

http://mek.oszk.hu/00000/00060/html/012/pc001212.html#435 BOKOR, J. a kol.: A Pallas nagy lexikona. HTMLverzia. In:

http://mek.oszk.hu/00000/00060/html/012/pc001212.html#436 BOKOR, J. a kol.: A Pallas nagy lexikona. In:

http://mek.oszk.hu/00000/00060/html/092/pc009232.html#237 HONORATO, I. G. H.: Fístulas, 7.

http://mek.oszk.hu/00000/00060/html/092/pc009232.html#2




preto lokalizácia fistuly má vplyv nielen na kvantitu vstrebaných živín, ale aj na ich kvalitatívne zloženie.

2. Množstva produkcie: fistuly so širokými či viacerými ústiami mávajú väčšiu produkciu, teda odchádza cez nich väčšie množstvo nenatrávených živín a len menšia časť obsahu prechádza cez celý tráviaci trakt. Pri malej produkcii môže ostať resorpčná funkcia čreva relatívne dobre zachovaná. Veľká produkcia (12 l za 24 hod., príp. viac) je však dlhodobo nezlučiteľná so životom a najčastejšie vyžaduje chirurgickú intervenciu.

Malabsorpcia postupne vedie k podvýžive pacienta. Pozorujeme ubúdanie telesnej hmotnosti a celkovú slabosť, v krvnom obraze dominuje anémia, biochemickou analýzou krvi zistíme nedostatok niektorých vitamínov, minerálnych látok a bielkovín. Ak sa fistula nezahojí, časom sa tieto nálezy postupne zhoršujú.

V hrubom čreve prebieha prevažne len zahusťovanie stolice resorpciou vody, preto pri fistule vzniknutej na hrubom čreve môže byť stav výživy pacienta relatívne dobre zachovaný, a to v kvantitatívnej i kvalitatívnej rovine.

Vstrebávanie živ ín v jednotlivých úsekoch tenkého čreva:38

Duodenum a proximálne jejunum: vstrebávajú sa bielkoviny, sacharidy, železo a vápnik.Jejunum: zodpovedá za vstrebávanie tukov, sodíka, draslíka, chloridov, vody a vitamínov rozpustných vo vode.Distálne ileum: tu prebieha resorpcia žlčových solí, vitamínu B12 a vnútorného faktoru.

Dôsledky nedostatočného vstrebávania niektorých látok:Draslík (K). Ide o ión, ktorý prudko reaguje na zmeny acidobázickej rovnováhy, preto jeho hodnotenie sa musí spájať s hodnotením pH krvi.39 Jeho nedostatok vedie k svalovej slabosti a elektrickej instabilite myokardu. Zvýšené straty draslíka pri črevných fistulách sú časté.Horčík (Mg). Pacienti s črevnou fistulou zvyčajne trpia hypomagnéziémiou.40 Nízka hladina horčíka sa prejavuje nervovosvalovou dráždivosťou a instabilitou myokardu, je teda nepriaznivá u všetkých pacientov s ochorením srdca. Znížením hladiny magnézia sa znižuje aj hladina vápnika a fosforu, ale predovšetkým draslíka, preto hypokaliémia je veľmi častá u pacientov s enterokutánnou fistulou.Vápnik (Ca) a vitam ín D. Znížená hladina plazmatického vápnika a nedostatočné vstrebávanie vitamínu D môže viesť k ubúdaniu kostnej hmoty a k osteomalácii s bolesťami kostí.41

Železo (Fe). Jeho nedostatok vedie k vzniku mikrocytovej hypochrómnej anémii.Vitam ín B12 a kyselina listová . Vstrebávajú sa v terminálnom ileu. Ich nedostatok vedie k vzniku megaloblastovej makrocytovej anémii, ktorá je častým následkom Crohnovej choroby či podobných zápalových ochorení postihujúcich terminálne ileum. Prítomnosť enterokutánnej fistuly prehlbuje túto anémiu ďalším obmedzovaním vstrebávania týchto látok.Bielkoviny a album ín. Hypoproteinémia vzniká predovšetkým pri postihnutí duodena a proximálneho jejuna. Môže viesť k rozvoju edémov či ascitu.

38 KORBOVÁ, L., KOHOUT, J., BALAŠ, V.: Patofyziologie trávicího ústrojí, 274.39 SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 206.40 SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 207.41 ĎURIŠ, I., HULÍN, I., BERNADIČ, M. a kol.: Princípy internej medicíny II. 1054.


Fosfor (P). Hypofosfatémia sa prejavuje slabosťou, parestéziami, kardiálnou insuficienciou.42

Voda. Menšia časť vody sa vstrebáva už v tenkom čreve, ale výraznejšia časť sa fyziologicky dostáva do hrubého čreva, kde prebieha jej resorpcia a tým aj zahustenie stolice. Pri vysokých stratách riedkeho obsahu tenkého čreva dochádza aj k vyšším stratám vody, jej nedostatočná náhrada vedie k dehydratácii pacienta.

V zriedkavejších prípadoch môže dlhotrvajúca enterokutánna fistula tenkého čreva viesť aj k nedostatku ďalších rôznych stopových prvkov, vitamínov, minerálnych a iných látok.

1.2.3 Klinický obraz

Fistuly sa zvonka zjavia zvyčajne ako otvory v prednej brušnej stene s produkciou fekaloidného obsahu, niekedy cez tento otvor sa mierne vydúva kľučka čreva, inokedy je ústie „kráterovito“ stiahnuté dovnútra. V čerstvej operačnej rane sa prejavujú secernáciou hnedej alebo žltkastej tekutiny zapáchajúcej ako stolica z priestoru medzi dvomi alebo viacerými stehmi, často sa pridružuje aj zvýšená telesná teplota či bolesti brucha. Okolitá koža býva podráždená, môže dôjsť k zápalu celej operačnej rany i dehiscencii. Bolesť sa sústreďuje perifistulárne, ale pri abscese či peritonitíde je prítomná v celom bruchu.

Z celkových príznakov dominuje slabosť, ubúdanie hmotnosti, pri chronických fistulách môže sa rozvíjať kachexia. Pacienti anemizujú, dehydratujú sa, trpia hypokaliémiou, hypoproteinémiou, častokrát aj poruchami acidobázickej rovnováhy. Telesná teplota môže byť normálna, mierne zvýšená i septická v závislosti od rozsahu infekcie. Väčšina fistúl sa spája aj s abscesom, ktorý môže byť príčinou sepsy.43 Zriedkavo, pri dlhotrvajúcich problémoch a vysokých stratách cez fistulu sa môžu objaviť aj špecifické príznaky nedostatku určitých vitamínov a minerálnych látok.44

1.2.4 Komplikácie

Vznik enterokutánnej fistuly prináša so sebou dlhodobý pobyt v nemocnici, zvyšovanie morbidity i mortality – táto je v súčasnosti 620%45, podľa iných zdrojov ešte vyššia: 10 až 30%.46 Faktory vedúce k úmrtnosti:47

1. intraabdominálna sepsa, septikémia (sú najčastejšou príčinou smrti);2. mnohonásobné, komplikované fistuly a veľké straty cez ne;3. obštrukcia čreva;4. rozsiahla resekcia tenkého čreva (viac ako 150 cm);

42 SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 207.43 WAY, L. W. a kol.: Současná chirurgická diagnostika a léčba, 793.44 Viď. kap. 1.2.245 VARGAS CARBAJAL, E. J.: Fistulas Enterocutaneas, 8.46 SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 783.47 VARGAS CARBAJAL, E. J.: Fistulas Enterocutaneas, 30.; TORRES, O. a kol.: Fístulas Enterocutaneas

PósOperatórias: análise de 39 pacientes, 359363.


5. intestinálne alebo extraintestinálne krvácanie;6. vysoký vek;7. iné pridružené choroby a komplikácie (respiračná infekcia, tromboembolická choroba,

zlyhanie pečene, obličiek, srdca).

Ak má fistula vysokú lokalizáciu, jej produkcia presahuje 500 ml/deň, objaví sa do 5. pooperačného dňa a zároveň je prítomný aj intraperitoneálny absces, mortalita môže dosiahnuť až 70%.48

1.3 Diagnostika

Pre stanovenie a čím podrobnejšie upresnenie diagnózy sa môžu využívať všetky možné a dostupné diagnostické metódy chorôb gastrointestinálneho systému od odberu anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia cez krvné testy a zobrazovacie techniky až po histologické vyšetrenie bioptickej vzorky; niektoré pritom majú isté špecifiká, iné metódy sa používajú rovnako ako pri väčšine iných ochorení.

Pri vyšetreniach zameriavame predovšetkým na determináciu pôvodnej situácie, stavu a kontinuity čreva, zistenie distálnej obštrukcie alebo pridruženej abscesovej dutiny.49

1.3.1 Anamnéza a terajš ie ochorenie

Osobná anamnéza: hlavnú pozornosť venujeme ochoreniam, ktoré mohli viesť k vzniku fistuly, ako napr. chronické zápaly čreva, malígne nádory, predchádzajúca rádioterapia v oblasti brucha, predchádzajúce brušné operácie a zrasty po nich, úrazy brucha.Rodinná anamnéza: nemá špecifiká voči ostatným chirurgickým ochoreniam.Sociálna anamnéza: dôležité je zistiť, s kým a za akých podmienok pacient býva a po prepustení z nemocnice kto sa bude o neho starať, predovšetkým z hľadiska aplikácie stomických pomôcok a pooperačného zotavovania.Alergologická anamnéza: nemá špecifiká voči ostatným chirurgickým ochoreniam.Lieková anamnéza: z hľadiska predoperačnej prípravy a zhodnotenie rizika zisťujeme užívanie imunosupresívnych, kardiovaskulárnych, antidiabetických a iných liekov.Abúzy: nemá špecifiká voči ostatným chirurgickým ochoreniam.Vitálne funkcie: pýtame sa na problémy so spánkom a močením, ale predovšetkým so stolicou, zameriavame sa na výskyt hnačky alebo zápchy, nechutenstva a straty hmotnosti, pátrame po symptómoch porúch priechodnosti čreva.Terajš ie ochorenie: zisťujeme dobu existencie fistuly a okolnosti jej vzniku, charakter a množstvo sekrétu, jeho konzistenciu a prímes krvi či stolice v ňom. Dôležité sú aj pridružené problémy, ako bolesti brucha, celková slabosť alebo febrility.

48 GONZÁLEZ, D. Y. a kol.: Manejo de una fistula enterocutanea mediante el uso de sistema VAC49 VARGAS CARBAJAL, E. J.: Fistulas Enterocutaneas, 22.


1.3.2 Fyzikálne vyšetrenie

Inšpekciou zisťujeme lokalizáciu fistuly, počet a veľkosť vonkajších ústí, farbu a konzistenciu secernovaného obsahu i stopy krvi či hnisu v ňom. Pozorujeme aj okolitú kožu, všímame si známky podráždenia, sčervenanie, slzenie, krvácanie či hnisanie i stav a hojenie operačnej rany. Z celkových príznakov zameriavame na mieru svalovej sily, stav výživy a prejavy anémie.Auskultačne sledujeme prítomnosť peristaltiky.Perkusiou zameriavame na známky meteorizmu, ileózneho stavu či prítomnosť tekutiny.Palpáciou pátrame po perifistulárnej či difúznej bolestivosti a hľadáme hmatnú rezistenciu v dutine brušnej.

1.3.3 Laboratórne testy

V krvnom obraze dominuje anémia, leukocytóza pri sepse a zvýšené hodnoty hematokritu v dôsledku dehydratácie.50 Biochemickou analýzou krvi zistíme hypokaliémiu, hypoproteinémiu i nedostatok iných elektrolytov a minerálnych látok. Hladina Creaktívneho proteínu býva zvýšená. Hemokoagulačné parametre bývajú v norme, príp. sa zistí znížená zrážanlivosť pri nedostatku vitamínu K. Je dôležité odoslať vzorku krvi i na vyšetrenie acidobázickej rovnováhy a krvných plynov, pretože hlavne pri septických stavoch sa môžu zistiť aj ťažké abnormality.

1.3.4 Zobrazovacie metódy

RádiologickéNat ívny sn ímok brucha: ide o bežnú vyšetrovaciu metódu v chirurgii. Môžu sa na ňom ukázať známky abscesu, črevnej obštrukcie, nález však môže byť aj normálny.RTG brucha s kontrastom: postupné snímkovanie pasáže GITom pomáha odhaliť distálnu obštrukciu.Fistulograf ia je röntgenová vyšetrovacia metóda s kontrastnou látkou51 podávanou cez vonkajšie ústie fistuly, pomocou ktorého sa zobrazí jej presná lokalizácia, tvar a priebeh i vzťah k okolitým štruktúram. Je užitočná hlavne pri rozvetvených fistulách s komplikovaným priebehom.Irigograf ia sa môže využívať pri fistulách hrubého čreva.Pomocou CT vyšetrenia môžeme získať presnejší obraz o prítomnosti pridruženého abscesu, jeho presnej lokalizácii a veľkosti.

50 WAY, L. W. a kol.: Současná chirurgická diagnostika a léčba, 793.51 Používa sa napr. 60%ný roztok verografínu alebo biligrafín. Viď. ČERNÝ, J.: Špeciálna chirurgia I.

Chirurgia tráviacej rúry, 352.


UltrazvukovéSonograf ia brucha: môže určiť miesto vnútorného ústia fistuly, prítomnosť abscesu a voľnú tekutinu v dutine brušnej.

EndoskopickéGastroduodenoskopia: výnos môže mať pri fistulách s vnútorným ústím v duodene.Pushenteroskopia: 52 endoskopický prístroj sa zavádza tlačením ruky, dostupná oblasť pre vyšetrenie je jejunum, zriedkavejšie aj proximálne ileum. Dvojbalónovým spôsobom je možné sa dostať až do céka.Kapsulová enteroskopia:53 spočíva sa v prehltnutí kapsuly s kamerou a batériou, ktorá umožňuje snímkovanie počas 68 hodín. Získané zábery sú horšej kvality oproti klasickým endoskopickým obrazom, ale táto metóda predstavuje najneinvazívnejšiu techniku zobrazenia vnútra tenkého čreva.Kolonoskopia: umožňuje vyšetrenie sliznice a lúmenu hrubého čreva vrátane céka, zriedkavejšie aj ileocekálneho spojenia a terminálneho ilea.

1.3.5 Ostatné možnosti

Fistuly môžeme aj sondovať alebo kanylovať cez vonkajšie ústie na zistenie ich priebehu a približnej hĺbky.54 Pri komplikovaných fistulách však tieto metódy nemusia byť úspešné, lepší obraz získame o nich pomocou fistulografie alebo CT vyšetrenia55. Magnetická rezonancia sa využíva v ojedinelých prípadoch.

Biopsia z fistuly môže vylúčiť epitelizáciu alebo prítomnosť malignity, ktoré znamenajú prekážku v spontánnom uzavretí fistuly.56

Zbieran ím a meran ím obsahu získame informácie o množstve produkcie, čo pomáha orientačne odhadnúť mieru malnutričného poškodenia, resp. jeho rizika.

Skúška čiernym uhlím spočíva v užití čierneho uhlia nalačno, následne sa sleduje objavenie čiernej farby v kolostomickom sáčku. Takto získame obraz o tom, ako dlho sa konzumovaná potrava trávi v črevách.

1.4 Liečba

Pre správny manažment pacienta a určenie adekvátneho terapeutického postupu je vhodné si najprv položiť niekoľko otázok, ktoré určujú liečbu i prognózu:57

1. Čo je príčina vzniku fistuly?2. Z ktorého úseku čreva vychádza (je proximálna alebo distálna)?3. Ide o jednoduchú alebo zložitú fistulu?

52 JURGOŠ, Ľ., KUŽELA, L., HRUŠOVSKÝ, Š. a kol.: Gastroenterológia, 92.53 JURGOŠ, Ľ., KUŽELA, L., HRUŠOVSKÝ, Š. a kol.: Gastroenterológia, 9293.54 HÁJEK, M.: Chirurgie, 108.55 O rádiodiagnostických metódach viď. kap. 1.3.456 SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 783.57 VARGAS CARBAJAL, E. J.: Fistulas Enterocutaneas, 21.


4. Má len jedno alebo viac ústí?5. Je spojená aj niečím iným (abscesovou dutinou, iným orgánom) okrem pôvodného

orgánu?6. Koľko kľučiek je postihnutých?7. Aké rozsiahle je poškodenie prednej brušnej steny?8. Čo je základné ochorenie?9. Existuje pridružená infekcia?10. Aký je status pacienta (malnutrícia, anémia, neoplázie, chemoterapia, rádioterapia,

imunosupresívna terapia, vek, disciplinovanosť, ostatné pridružené ochorenia a pod)?

Zásadne v liečbe enterokutánnych fistúl môžeme využívať konzervatívne i chirurgické postupy, pričom najprv sa snažíme o uzavretie fistuly pomocou konzervatívnych metód a v prípade neúspechu sa pristupuje k operačnému riešeniu. Pravdepodobnosť spontánneho zahojenia fistuly závisí od mnohých faktorov; podľa rôznych publikácií58 ich môžeme stručne rozdeliť takto:1) Dobrú šancu na spontánne uzavretie majú fistuly, ktoré:

a) sú jednoduché;b) majú úzky priamy priebeh;c) vychádzajú z ilea alebo ileokolickej oblasti (tzv. nízke fistuly);d) sú laterálne uložené;e) majú malú produkciu;f) črevo je ináč zdravé;g) nie je prítomná distálna obštrukcia.

2) Pravdepodobnosť spontánneho uzavretia je nízka v prípade, že:a) fistula je komplikovaná, multiplicitná;b) má krátky priebeh (menej ako 2 – 2,5 cm);c) defekt na čreve je väčší ako 1cm;59

d) je vysoko uložená (proximálne jejunum);e) je terminálna;f) produkcia je veľká;g) je prítomná distálna obštrukcia čreva;h) je spôsobená disrupciou čreva v rozsahu viac ako 50% obvodu kľučky;i) v oblasti fistuly sa vyskytuje choré tkanivo (napr. zápalovo zmenené) alebo

nedrénovaná infekcia;j) poškodenie prednej brušnej steny je rozsiahle;k) je pridružený absces;l) fistula je epitelizovaná;m) v kanáli sa nachádza nádor, sieťka či iné cudzie teleso;n) pacient v minulosti absolvoval chemoterapiu či rádioterapiu.

58 VARGAS CARBAJAL, E. J.: Fistulas Enterocutaneas, 29.; HONORATO, I. G. H.: Fístulas, 1013.; WAY, L. W. a kol.: Současná chirurgická diagnostika a léčba, 794.; TOWNSEND, C. M.: Sabiston Textbook of Surgery, 1370.; SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 783.

59 TURNBULL, I.: Enterocutaneous fistula I., 90.


Celkovú liečbu môžeme rozdeliť na 4 fázy:60

1. fáza – do 24 hodín:a) korekcia volémie;b) korekcia hydroelektrolytickej a acidobázickej rovnováhy;c) drenáž abscesu a nasadenie antibiotík;d) ochrana kože;e) začať s podávaním somatostatínu alebo jeho analógu.

2. fáza – 4872 hodín:a) ďalšie doplnenie elektrolytov;b) totálna parenterálna výživa, ktorá umožňuje črevám „oddychnúť si“ a podporuje

spontánne uzavretie fistuly;c) sledovať vylučovaný obsah a merať jeho objem.

3. fáza – počas prvého týždňa:a) opatrne začať podávať enterálnu výživu podľa tolerancie;b) udržať energetický príjem medzi 20003000 kcal za deň, príp. aj viac podľa stavu

výživy;c) snažiť sa získať presnejší obraz o anatómii fistuly pomocou RTG vyšetrenia brucha

s kontrastom, fistulografie, sonografie, CT vyšetrenia, príp. endoskopie.

4. fáza:a) enterálna výživa do spontánneho uzavretia fistuly;b) ak fistula pretrváva, zvážiť chirurgickú liečbu (zvyčajne po 48 týždňoch).

1.4.1 Konzervat ívne metódy

Približne 60% fistúl sa uzatvára spontánne61 a nie je potrebná chirurgická intervencia. Siman doporučuje konzervatívny postup počas doby 36 týždňov62 a ak sa nedosiahne primeraná stabilizácia, indikuje sa operačné riešenie.

Spontánne uzavretie fistuly môžeme podporiť nasledujúcimi spôsobmi:1. Úprava tekutinových, elektrolytových a acidobázických porúch: zvyšuje sa stav

hydratácie, podáva sa draslík a horčík,63 v prípade potreby aj krvné deriváty.2. Úprava orgánovej dysfunkcie: treba vylúčiť distálnu obštrukciu čreva a zabezpečiť jeho

optimálnu priechodnosť.3. Úprava nutričného stavu a udržiavanie primeranej výživy: podľa Simana64 enterálna

výživa je ideálna, ale tiež považuje za vhodnú totálnu parenterálnu výživu, podľa stavu pacienta a povahy fistuly. Absorpcia živín je zlepšovaná spomalením aborálneho posunu črevného obsahu v dôsledku predĺženého kontaktu trávenín s črevnou

60 HONORATO, I. G. H.: Fístulas, 1013.; WAY, L. W. a kol.: Současná chirurgická diagnostika a léčba, 794.

61 SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 783.62 SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 783.; inde sa doporučuje počkať dva mesiace, viď. napr.: HONORATO, I.

G. H.: Fístulas, 13., 15.63 Viď. kap. 1.2.264 SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 783.


mukózou.65

4. Protizápalové intervencie: drenáž abscesovej dutiny, odber obsahu z nej na kultiváciu a cielená antibiotická liečba podľa citlivosti.66 Ak je absces prítomný, fistulu sa nedá úspešne vyliečiť bez liečby abscesu.67 Perkutánnu drenáž je vhodné robiť pod CT kontrolou.

5. Intervencie na znižovanie výdaja z fistuly: znižuje sa alebo sa úplne zakazuje perorálny príjem, výživa sa podáva parenterálne, príp. cez nazojejunálnu sondu, ktorej koniec je distálne od vysoko uloženej fistuly.68 Môže sa zaviesť nazogastrická sonda, ktorá odvádza sekréty tvoriace sa v žalúdku a tráviacom trakte. Na zníženie výdaja je nevyhnutná dobrá priechodnosť čreva; ak je prítomná prekážka distálne od fistuly, črevný obsah odchádza vo zvýšenej miere cez fistulu. Pozitívny účinok môže mať aj podávanie somatostatínu alebo jeho analógov (oktreotid, lanreotid)69 s cieľom znižovania výdaja z fistuly znižovaním produkcie žalúdočnej, črevnej a pankreatickej šťavy70. Menšie množstvo tráviacich štiav znamená zároveň aj miernejšiu iritáciu okolitej kože, dlhodobé podávanie však môže negatívne vplývať na nutričný stav pacienta. Znížená tvorba žalúdočnej kyseliny sa dosiahne aj podávaním H2blokátorov, čo je výhodné predovšetkým pri proximálnych fistulách.71

6. Intravenózne podávanie monoklonálnej protilátky proti tumornekrotizujúcemu faktoru (TNF ): Vademecum medici uvádza 35% úspešnosť vα α prípade enterokutánnych

fistúl pri Crohnovej chorobe, aj keď recidívy sú časté.72

7. Instilácia fibrínového lepidla: podľa literatúry experimenty priamej či endoskopickej instilácie fibrínového lepidla do fistuly môžu byť prínosom, zatiaľ však nie je potvrdená efektivita i bezpečnosť tejto metódy.73

8. Ošetrovanie a ochrana kože: okolitá koža musí byť suchá a čistá, v prípade podráždenia sa snažíme o hojenie. Na ochranu sa používajú stomické pomôcky či katetrizácia fistuly pod RTG kontrolou.74

9. Vákuová liečba: viď. nižšie.

65 JURGOŠ, Ľ., KUŽELA, L., HRUŠOVSKÝ, Š. a kol.: Gastroenterológia, 75.66 VARGAS CARBAJAL, E. J.: Fistulas Enterocutaneas, 31.67 MORRIS, P. J., MALT, R. A. a kol.: Oxford Textbook of Surgery, 977. 68 O parenterálnej a enterálnej výžive viď. aj kap. 2.269 Oktreotid a lanreotid sú syntetické oktapeptidy s dlhodobým účinkom podobným somatostatinu –

hormónu, ktorý znižuje žalúdočnú, črevnú a pankreatickú sekréciu. Doc. Kohout a jeho kolektív prezentuje 4 kazuistiky o ich efektívnom účinku na spontánne hojenie pankretikokutánnych fistúl (viď. KOHOUT, P. a kol.: Možnost ambulantní léčby pankreatikokutánní píštěle lanreotidem a enterální výživou, 228.). Podávali sa v dávke 30 mg intramuskulárne alebo subkutánne v 14dňových intervaloch v kombinácii s výživou parenterálnou a enterálnou, pričom k úplnému zastaveniu produkcie z pankreatikokutánnej fistuly došlo v dvoch prípadoch 2. deň po aplikácii druhej dávky, v jednom prípade 7. deň po aplikácii druhej dávky a v jednom prípade 5. deň po podaní prvej dávky lanreotidu. Pred jeho podávaním dvaja pacienti dostávali kontinuálne somatostatín intravenóznou formou. Rôzne publikácie odporúčajú ich podávanie aj pri enterokutánnych fistulách, nepopisujú však dostatočne dávkovanie a ďalšie faktory liečby. Viď. napr.: VARGAS CARBAJAL, E. J.: Fistulas Enterocutaneas, 31.; WAY, L. W. a kol.: Současná chirurgická diagnostika a léčba, 794.; TOWNSEND, C. M.: Sabiston Textbook of Surgery, 1370. a pod

70 KOHOUT, P. a spol.: Možnost ambulantní léčby pankreatikokutánní píštěle lanreotidem a enterální výživou, 228. a SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 783.

71 SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 783.; WAY, L. W. a kol.: Současná chirurgická diagnostika a léčba, 794.72 ŠAŠINKA, M., NYULASSY, Š., BADALÍK, L. a kol.: Vademecum medici, 1511. Viď. aj: RAMPTON,

D.S.: A Crohnbetegség kezelése, 101107.73 WAY, L. W. a kol.: Současná chirurgická diagnostika a léčba, 794.74 WAY, L. W. a kol.: Současná chirurgická diagnostika a léčba, 794. Podrobnejšie viď. kap. 2.1


1.4.1.1 VAC systém

V niektorých prípadoch sa podarí dosiahnuť spontánne uzavretie fistuly pomocou VAC systému (Vacuum Assisted Closure). Aplikácia negatívneho tlaku sa dosiahne pomocou špeciálneho prístroja, ktorý sa úspešne používa aj pre hojenie chronických rán a ulkusov. Na internete nájdeme niekoľko kazuistík o aplikácii vákuovej terapie v prípade enterokutánnych fistúl, ktoré potvrdia pozitívny efekt tejto metódy.75 Jej úspech sa spočíva predovšetkým v podpore spontánneho zhojenia fistuly, stabilizácii pacienta a vyčistení zápalom postihnutého a povlečeného okolia; i keď v niektorých prípadoch je potrebné aj definitívne operačné riešenie.

Hlavné výhody tohto systému:76

1. podporuje uzavretie fistuly bez chirurgického zákroku;2. chráni okolitú kožu pred podráždením fekaloidným obsahom;3. znižuje riziko komplikácií, predovšetkým rozvoja sepsy, čo je prvotnou príčinou smrti u

pacientov s enterokutánnou fistulou.

1.4.2 Chirurgická liečba

Chirurgická liečba je indikovaná vtedy, keď konzervatívne metódy sú neúspešné a od chirurgickej intervencie môžeme očakávať pozitívny výsledok, príp. k operácii sa pristupuje z vitálnej indikácie. Ak je to možné, odporúča sa aspoň trojmesačný odstup od poslednej operácie.77

Vzhľadom na to, že pacienti s enterokutánnou fistulou bývajú oslabení, podvýživení a mnohí z nich trpia nádorovým ochorením alebo chronickou zápalovou chorobou čreva, ktoré spolu s fistulou vedia k zhoršovaniu celkového stavu a znamenajú zvýšené operačné riziko, adekvátna príprava pacienta na operačný výkon je veľmi dôležitá. Hlavné oblasti predoperačnej prípravy sú:78

1. úprava vnútorného prostredia: doplnenie kália a iných iónov, zabezpečenie dobrej saturácie krvi a adekvátnej hydratácie, acidobázická rovnováha;

2. úprava krvného obrazu a hemokoagulačných parametrov: riešenie anémie,

75 Napr. Dr. González prezentuje prípad 50ročného pacienta operovaného pre recidivujúci tumor sigmy s metastázami v pečeni, u ktorého 5. pooperačný deň vznikla laterálna enterokutánna fistula v dôsledku intraperitoneálneho abscesu, s vnútorným ústím v jejune a 1 cm širokým vonkajším ústím, s krátkym priebehom (2 cm), s produkciou 700 ml/deň, v dôsledku čoho bola perifistulárna koža výrazne podráždená. Na postihnuté miesto aplikovali negatívny tlak 150mmHg, pritom krytie bolo menené obdeň. Fistula sa uzavrela za 30 dní. Viď.: GONZÁLEZ, D. Y. a kol.: Manejo de una fistula enterocutanea mediante el uso de sistema VAC.Dr. Wainstein opisuje prípad 25ročného pacienta po gastrektómii Bilroth II, u ktorého sa fistula uzavrela v dôsledku liečby VAC systémom za 45 dní a prípad 23ročnej pacientky s abscesom a sepsou po cisárskom reze, u ktorej sa vákuovou terapiou vyčistil kožný defekt, následne sa vykonala resekcia čreva. Viď.: WAINSTEIN, D.: Manejo de las Fistulas Enterocutaneas a Prílohy – Obr. č. 59 a 1016.Dr. Gardiner a jeho kolektív uvádzajú ďalšie tri prípady, ktoré potvrdzujú opodstatnenie tejto metódy v liečbe enterokutánnych fistúl. Viď.: CRO, C., GEORGE, K. J., DONNELLY, J., IRWIN, S. T., GARDINER, K. R.: Vacuum assisted closure system in the management of enterocutaneous fistulae .

76 GONZÁLEZ, D. Y. a kol.: Manejo de una fistula enterocutanea mediante el uso de sistema VAC77 WAY, L. W. a kol.: Současná chirurgická diagnostika a léčba, 794.78 PECHAN, J.: Chirurgická liečba pre Crohnovu chorobu, 44.


koagulopatie;3. zlepšenie stavu výživy: podávajú sa nutričné nápoje alebo parenterálna výživa;4. úprava dávok imunosupresívnych liekov alebo ich úplné vysadenie: v prípade

Crohnovej alebo inej choroby na imunosupresívnej liečbe;5. príprava čreva: tekutá strava pred operáciou, podávajú sa laxatíva a/alebo klyzmy per

rectum, príp. do stómie;6. antibiotická profylaxia: najčastejšie sa podáva ciprofloxacín a metronidazol;7. liečba pridružených ochorení: predovšetkým kardiovaskulárnych, v prípade podávania

chemoterapie alebo rádioterapie sa musí vhodne zvoliť termín operácie;8. psychická príprava: dostatočná informovanosť a súhlas pacienta, psychická adaptácia.79

Ak je fistula jednoduchá a dobre dostupná, môžeme využívať exkochleáciu fistuly aj s jej zápalovým zdrojom v kombinácii s lokálnou alebo systémovou antibiotickou liečbou, príp. drenážou abscesu; avšak táto metóda málokedy vedie k definitívnemu vyliečeniu a fistuly často recidivujú.80 Preto sa najčastejšie pristupuje k radikálnej excízii f istuly s resekciou príslušného úseku čreva a následnou anastomózou, príp. stómiou.

Využívajú sa tieto operačné techniky:1. Jednoduché uzavretie fistuly: je neúspešné v 41%.81

2. Resekcia s anastomózou: odstráni sa celý postihnutý úsek čreva a zvyšné črevo sa spojí anastomózou, ktorá má byť dostatočne široká. Najvýhodnejšie sú terminoterminálne anastomózy („end to end“).82

3. Resekcia s vytvorením stómie: k vytvoreniu stómie sa pristupuje vtedy, keď realizácia anastomózy je technicky nemožná (napr. pre rozsiahle postihnutie malígnym procesom), alebo na ochranu anastomózy, ak je jej zhojenie ohrozené peritonitídou alebo inými komplikáciami.83

4. Viacnásobná resekcia: ak sú fistulou postihnuté viaceré kľučky tenkého čreva, treba všetky postihnuté miesta resekovať.84

5. Resekcia s anastomózou a sutúrou:85 pri komplikovaných fistulách s viacerými vnútornými ústiami, ústiacich aj do iných zdravých orgánov sa vykonáva resekcia postihnutého úseku tenkého čreva, pričom ústie v zdravom orgáne sa zošije bez resekcie. Takto sa postupuje aj v prípade, že zdravým orgánom je hrubé črevo. Ak je však hrubé črevo postihnuté Crohnovou chorobou, treba ho tiež resekovať.

6. Anastomóza podľa Rouxa: používa sa pri duodenokutánnych fistulách, pri ktorých je segmentálna resekcia málokedy možná. Pomocou jejunálnej kľučky sa našije dvojitá endtoside anastomóza v tvare Y.86

7. Bypass fistuly: tieto operácie môžeme použiť ako paliatívny výkon, ak realizácia totálnej resekcie fistuly nie je technicky možná alebo sa spája s vysokým operačným rizikom.87

79 Viď. kap. 3.280 HÁJEK, M.: Chirurgie, 108.81 LIN, J.: Enterocutaneous Fistulas I., 119.82 PECHAN, J.: Chirurgická liečba pre Crohnovu chorobu, 27.83 PECHAN, J.: Chirurgická liečba pre Crohnovu chorobu, 39.84 TOWNSEND, C. M.: Sabiston Textbook of Surgery, 1350.85 TOWNSEND, C. M.: Sabiston Textbook of Surgery,1350.86 MORRIS, P. J., MALT, R. A. a kol.: Oxford Textbook of Surgery, 981. Viď. aj Prílohy – Obr. č. 1987 SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 783.; dľa YAHANDA, A. M., CHANG, A. E.: Acute abdomen, bowel

obstruction and fistula. 776796. s. In.: Abelof et al.: 2000.


U pacientov s Crohnovou chorobou znamenajú enterokutánne fistuly indikáciu na elektívnu operáciu a predstavujú 2567% indikácie na chirurgickú liečbu Crohnovej choroby.88 U tejto špeciálnej skupiny pacientov sa odporúčajú nasledovné operačné taktiky:89

1) V prípade spontánnych fistúl:a) pri „low output“ bez iných komplikácií: resekcia čreva s terminoterminálnou

anastomózou;b) pri „low output“ so sepsou a hypoproteinémiou: najprv intenzívna konzervatívna

liečba s cieľom úpravy stavu a po stabilizácii pacienta resekcia čreva s terminoterminálnou anastomózou;

c) pri „high output“ a v prítomnosti iných komplikácií: v prvej fáze resekcia fistuly s proximálnou enterostómiou, pritom distálne črevo sa ponechá ako mukózna fistula, v druhej fáze (cca. po 6 mesiacoch) sa urobí anastomóza.

2) V prípade pooperačného vzniku: tieto fistuly po adekvátnej konzervatívnej liečbe sa často vyhoja aj bez operácie. V prípade neúspechu sa odporúča radikálne odstránenie fistuly s resekciou príslušného úseku čreva a vytvorenie anastomózy.

3) V prípade periileostomických fistúl sa odporúča resekcia ileostómie s celým postihnutým úsekom čreva a následná rekonštrukcia stómie, príp. jej prišitie na druhú stranu prednej brušnej steny.

1.5 Prevencia

Pri každej brušnej operácii je dôležitý šetrný prístup, vyhýbanie sa zbytočnej traumatizácii čreva, adekvátna sutúra a používanie kompletne vstrebateľného šicieho materiálu. Ak je aplikácia sieťky nevyhnutná, odporúča sa používať výrobky zo vstrebateľného materiálu. Pri Crohnovej chorobe v anamnéze sa treba snažiť o zvládnutie základných problémov konzervatívnym spôsobom a operáciu indikovať iba v nevyhnutných prípadoch. Adekvátnou diagnostikou a liečbou duodenálnych vredov, ulceróznej kolitídy a divertikulovej choroby môžeme predchádzať penetrácii či perforácii. Včasné odhalenie a riešenie vnútrobrušných abscesov rôznej genézy je tiež veľmi dôležité.

Vznik enterokutánnej fistuly často súvisí s predchádzajúcou rádioterapiou, chemoterapiou, úrazom či prítomnosťou malígneho procesu v dutine brušnej. Tieto faktory ťažko môžeme ovplyvniť. V týchto prípadoch prevenciu znamená prevencia úrazov a všeobecná prevencia vzniku nádorových ochorení.

Po vzniku fistuly je prevencia zameraná na ochranu perifistulárnej kože proti podráždeniu, na protizápalové intervencie na predchádzanie rozvoja sepsy či peritonitídy a na prevenciu vzniku dehydratácie a malnutrície zabezpečením adekvátneho prísunu tekutín a živín.

88 PECHAN, J.: Chirurgická liečba pre Crohnovu chorobu, 1819.89 PECHAN, J.: Chirurgická liečba pre Crohnovu chorobu, 22.

2 Špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s enterokutánnou fistulou 24

2 Špecif iká ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s enterokutánnou f istulou

Biologické potreby sú základné potreby každého človeka, ktoré vychádzajú z jeho biologickej existencie a ich uspokojovanie je nevyhnutné k podpore biologického rastu a rozvoja jedinca. Neuspokojované biologické potreby častokrát vedú k vzniku frustrácie i iných psychických problémov a v niektorých prípadoch sú dokonca nezlučiteľné so životom. Uspokojovanie biologických potrieb pacienta v čo najväčšom možnom rozsahu patrí medzi základné úlohy ošetrovateľskej starostlivosti.

Vznik a pretrvávanie enterokutánnej fistuly môže znamenať výraznú zmenu v živote pacienta, ktorá prináša so sebou mnoho nových problémov v biologickej i psychickej rovine, týkajúce sa nielen samotného pacienta, ale aj jeho rodiny. Počas hospitalizácie dominuje neistota, zvládanie sepsy, akceptácia zákazu perorálneho príjmu, nevyhnutná je dobrá spolupráca pacienta a dodržiavanie liečebného režimu. V domácej starostlivosti ide predovšetkým o zabezpečenie starostlivosti o fistulu a jej okolie, venovanie zvýšenej pozornosti stravovaniu a hygiene a psychickú adaptáciu.

2.1 Ošetrovanie f istú l

Ústavná starostlivosť Domáce ošetrovanie

Výhody neustály lekársky dozor prirodzené domáce prostredie

možnosť poskytovať starostlivosť 24 hodín denne

možnosť stáleho kontaktu s príbuznými

stála prítomnosť odborne školeného personálu

možnosť vykonávať bežné práce v domácnosti

ľahšie dodržanie kľudového režimu možnosť venovať sa športu a záľubám

neobmedzené množstvo zdravotných pomôcok a materiálu bez poplatku pre pacienta

možnosť viesť prirodzený život

Nevýhody neprirodzené prostredie obmedzený kontakt s lekárom

obmedzenie sociálnych kontaktov nemožnosť poskytovať starostlivosť kedykoľvek počas dňa

obmedzenie v aktivitách denného života kľudový režim sa dodržiava ťažšie kvôli nevyhnutným činnostiam v domácnosti

nemožnosť zabezpečiť vlastnú domácnosť k dispozícii je obmedzené množstvo pomôcok a materiálu hradené zdravotnou

nemožnosť venovať sa športu a záľubám poisťovňou

Tab. č. 1: Výhody a nevýhody ústavnej a domácej starostlivosti


Ošetrovanie fistuly, popri zabezpečení adekvátnej výživy a hydratácie, tvorí kľúčový problém pre zdravotnícky personál, pre pacienta i jeho rodiny. Po dostatočnej edukácii ho môže zabezpečiť pacient sám alebo rodinný príslušník, v prvom rade je to však úlohou sestry.

Ošetrovateľskú starostlivosť môžeme poskytovať v nemocnici či sociálnom zariadení alebo priamo v domácnosti pacienta. Neustále ambulantné ošetrovanie fistuly je problematické pre nepredvídateľnosť termínu potreby výmeny sáčkov, môže sa však využívať na poradenstvo pri relatívne samostatnej starostlivosti pacienta o seba. V tabuľke č. 1 vidíme výhody a nevýhody ústavnej a domácej ošetrovateľskej starostlivosti.

Starostlivosť a ošetrovanie je podobná ako u stomikov, zvyčajne však býva komplikovanejšia a obtiažnejšia. Základné rozdiely v situácii stomika a pacienta s fistulou sú zahrnuté v tabuľke č. 2.

Pacient so stómiou Pacient s enterokutánnou f istulou

Lokalizácia stómie/fistuly

cielene zvolená tak, aby bola čo najoptimálnejšia

spontánna, predovšetkým v pooperačných jazvách

Povrch stómie/fistuly

typicky nad úrovňou alebo na úrovni kože

častokrát sú vtiahnuté dovnútra („lievik”)

Tvar stómie/fistuly typicky okrúhly alebo oválny atypický

Povrch okolitej kože zvyčajne býva rovnomerný často nerovnomerný (operačná rana, jazvy, hernie, anatomické danosti pacienta)

Množstvo stomik má zvyčajne len jednu stómiu fistuly sa môžu vyskytovať aj viacnásobne, v rôznej vzdialenosti od seba

Pomôcky existuje rad špeciálne vytvorených moderných pomôcok pre stomikov

používajú sa stomické pomôcky, ktoré nie vždy spĺňajú nároky na ošetrovanie fistuly

Informácie a poradenstvo

odborné publikácie, letáky a brožúry, klub stomikov, bezplatná stomalinka, špeciálne školené stomasestry

neexistuje špeciálne školený personál, stomasestry mávajú málo skúseností s ošetrovaním fistúl

Tab. č. 2: Základné rozdiely v situácii pacienta so stómiou a enterokutánnou fistulou

Z uvedenej tabuľky vyplývajú aj hlavné problémy ošetrovania fistuly: stomické sáčky sa aplikujú problematicky, často sa odlučujú alebo podtekajú, je ťažké zabrániť podráždeniu kože. Špeciálny problém znamená prítomnosť dvoch alebo viacerých fistúl blízko k sebe, kedy jeden sáčok nepokrýva všetky ústia, ale dva sa vedľa seba nezmestia.

U fistúl s minimálnou sekréciou môže stačiť pokrytie ústia čistou gázou na zachytenie obsahu. Vo väčšine prípadov však takéto riešenie nestačí – vtedy používame pomôcky určené pre stomikov:1. Sáčky so samolepiacou podložkou: slúžia na zachytenie sekrétu a meranie množstva,

zakrytie patologického otvoru do tela a zachytenie zápachu. Sú vybavené špeciálnym ventilom a filtrom pre vetry. Vyrábajú sa s rôznou veľkosťou vystrihnutého otvoru a s rôznou objemovou kapacitou. Základne ich delíme na:


a) jednodielne a dvojdielne: jednodielne sú výhodnejšie pre flexibilitu, u dvojdielnych môže plastový fixačný prúžok brániť prispôsobeniu sa v problematických lokalitách, samostatná podložka sa však presnejšie lepí;

b) jednorázové a vypúšťacie: pre veľké množstvo riedkeho obsahu sú vypúšťacie sáčky pohodlnejšie;

c) s rovnou alebo konvexnou podložkou: konvexná podložka je určená pre vpadnuté stómie, v prípade vtiahnutých fistúl však nemusia byť účinné, závisí to od anatomických daností fistuly;

d) béžové a priehľadné: priehľadnosť fólie je obrovskou výhodou pri aplikácii sáčku, hlavne u fistulách atypických a viacnásobných.

2. Pomôcky na fixáciu sáčkov: rúšky napustené lepiacou tekutinou pomáhajú lepšie prilepiť sáčok na kožu, adhezívnou pastou vyplníme nerovnomernosti kože. Tieto pomôcky sú veľmi účinné a ich aplikácia sa odporúča skoro vždy. Problém môže nastať vtedy, keď je koža výrazne podráždená so secernáciou, vtedy kvôli neustálej vlhkosti sa pasta i sáčok odlučuje. Okrem toho tieto pasty zvyčajne obsahujú alkohol, čo po aplikácii nepríjemne irituje poškodenú pokožku. Fixačné opasky sa používajú pri dvojdielnych systémoch.

3. Pomôcky na hygienu kože: máme k dispozícii rôzne čistiace rúšky, peny, roztoky a celý rad iných prípravkov.

4. Pomôcky na ošetrovanie podráždenej kože: výrobcovia ponúkajú ochranné pasty, zásypy, roztoky a rôzne iné výrobky, ale osvedčili sa aj krémy primárne určené na ošetrovanie perianálnej kože u inkontinentných pacientov. Tieto prípravky nanesieme na perifistulárnu kožu a necháme pôsobiť 520 minút (podľa návodu), ale pred aplikáciou podložky ich musíme odstrániť.

5. Pomôcky na odstránenie zápachu: sáčky sú vybavené špeciálnym filtrom, ktoré prepúšťajú vzduch, ale nie zápach. Okrem toho existujú špeciálne spreje na pohltenie zápachu, ktoré sa striekajú na použité sáčky pred zabalením a likvidáciou.

Zásady pri aplikácii stomických pomôcok:1. sáčky lepíme vždy tak, aby otvory na podložke presne pokryli otvory na tele;

vystrihujeme ich vždy presne, pri malých otvoroch sáčky podtekajú, pri veľkých dôjde k podráždeniu nechránenej kože;

2. na vystrihovanie je užitočné používať vzor (najlepšie z priehľadného krytia samolepiacej strany podložky), ktorý priebežne aktualizujeme – tvar a veľkosť fistuly sa časom môže zmeniť;

3. ak potrebujeme lepiť dva sáčky vedľa seba, musíme dať pozor, aby sa podložky neprekrývali – prebytok vystrihneme;

4. ak je firemne pripravený otvor príliš veľký alebo nám nevyhovuje jeho tvar či lokalizácia na podložke, môžeme ho zakryť pomocou adhezívnej pasty a lepiacej pásky neprepúšťajúcu vodu90 a urobiť nový otvor;

5. koža pred aplikáciou sáčku musí byť čistá a suchá, všetky ochranné prostriedky musia byť dôkladne odstránené;

6. ak počas ošetrovania pretrváva výrazná produkcia z fistuly neumožňujúca kožu poriadne očistiť a vysušiť, otvor uzavrieme zrolovaným gázovým štvorčekom či

90 Kúsok náplasti (najlepšie z pórovitej transparentnej fólie) zvnútra nalepíme na podložku lepiacou stranou navonok tak, aby bol otvor zakrytý v celom rozsahu. Na lepiacu stranu náplasti zvonka nanesieme vrstvu adhezívnej pasty v hrúbke podložky a vyhladíme jej povrch tak, aby bol hladký a aby bol otvor celkom vyplnený. Pred aplikáciou na kožu nenecháme pastu celkom uschnúť, príp. navlhčíme ju mokrým prstom.


ženským tampónom, ktorý vytiahneme tesne pred nalepením podložky (príp. po ňom v prípade samostatnej podložky alebo cez vypúšťací otvor ileostomického sáčku).

Na tomto mieste pripomíname, že pri predpísaní stomických pomôcok a zdravotníckeho materiálu na domáce použitie platia tie isté pravidlá ako pre ileostomikov. Na rozdiel od nich však niektorí pacienti s enterokutánnou fistulou potrebujú používať viac sáčkov súčasne, viac pasty pre väčšie kožné záhyby vytvorené fistulou atď. Limitované množstvo pomôcok hradených zdravotnou poisťovňou, ktoré pre ileostomika bohato stačia na mesiac, pre pacientov s komplikovanou enterokutánnou fistulou vôbec nemusia byť postačujúce.

Perif istulárna dermatitída, podobne peristomálnej dermatitíde, sa prejavuje začervenaním kože, pľuzgierikmi, trhlinami, vredmi, mokvaním až krvácaním v dôsledku dráždenia vytekajúcim črevným obsahom.91 Pacientovi spôsobuje bolesť i výrazné ťažkosti pri aplikácii stomických sáčkov.

Prevencia perifistulárnej dermatitídy sa spočíva v ochrane kože pravidelnou aplikáciou ochranných pomôcok, ale predovšetkým v zabránení kontaktu perifistulárnej kože s vytekajúcim črevným obsahom. Vystrihovanie priveľkého otvoru na podložke či neskorá výmena sáčkov patria medzi základné príčiny podráždenia. Dodržanie týchto zásad správnej hygieny kože okolo fistuly je tiež prospešné:92

1. venovať zvýšenú pozornosť hygiene kože;2. umývať nedráždivým mydlom;3. kožu dôkladne usušiť, skôr fénom ako trením (ak to vytekajúca stolica dovolí);4. na čistenie okolia fistuly nepoužívať oleje, masti, éter ani benzín;5. podľa potreby z okolia fistuly opatrne odstrániť chĺpky, bez podráždenia či porezania.

Niekedy však napriek všetkým úsiliam sa nepodarí vyhnúť iritácii, hlavne pri „high output“ fistulách s problematickou lokalizáciou.

Ak je poškodenie také rozsiahle, že sáčky sa vôbec nedajú aplikovať, môžeme skúsiť ešte nasledovné možnosti:1. brucho zakryť gázou a krytie meniť čo najčastejšie podľa produkcie, aplikovať pritom

obklady (napr. s bórovou vodou) alebo krémy na podporu hojenia kože – vyžaduje to i kľud na lôžku, kedy produkcia sa zvyčajne znižuje;

2. ústie fistuly „zaštupľovať“ gázou alebo hygienickým tampónom na 1224 hod., podľa potreby opakovať, kým sa koža nezahojí natoľko, že aplikácia sáčku bude znovu možná – výhodou gázy je, že pri nasiaknutí nezväčšuje svoj objem a nerozšíri tým ústie fistuly, tampón však vydrží dlhší čas v kanáli pri veľkom tlaku z čreva a spôsobené rozšírenie je len prechodné;

3. zavedením permanentného močového katétra do fistuly sa riedky obsah odvádza do sáčku bez kontaktu s kožou, hustý obsah však môže katéter upchať alebo obtekať.

Druhé a tretie riešenie by sme mali vždy konzultovať s lekárom alebo by ich mal aplikovať lekár a pacienta musíme pravidelne sledovať.

91 ĎURIŠ, I., HULÍN, I., BERNADIČ, M. a kol.: Princípy internej medicíny II., 1223.92 Podobne zásadám hygieny peristomálnej kože, viď.: ĎURIŠ, I., HULÍN, I., BERNADIČ, M. a kol.:

Princípy internej medicíny II., 1224.


2.2 Tekutiny, výživa a stravovanie

„Výživa a látková premena patria k vitálnym funkciám organizmu. Vplyv nedostatočnej výživy na morbiditu a mortalitu pacientov sa všeobecne akceptuje počas celej histórie medicíny.“93 Musíme teda dbať v rámci starostlivosti o pacienta na dostatočný prísun tekutín a živín a pokiaľ to nie je možné perorálnym spôsobom, musíme nájsť vhodné alternatívy výživy.

Pri posúdení stavu výživy a hydratácie a hodnotení rizika vzniku malnutrície a dehydratácie sa všeobecne používa metóda „ABCD“94, ktorá po malej modifikácii môže byť užitočná aj u pacientov s enterokutánnou fistulou:1. Antropometrické merania:

a) výška;b) váha;c) BMI (body mass index);95

d) zmeny hmotnosti pri pravidelnom vážení pacienta;e) meranie kožnej riasy.

2. Biochemické údaje a hodnoty:a) hematokrit;b) transferín;c) urea;d) kreatinín;e) albumín;f) nátrium;g) kálium a pod.

3. „Clinical signs“ klinické ukazovateľe:a) vlhkosť jazyka a slizníc;b) turgor kože;c) 24hodinová diuréza;d) tlak krvi a pulzová frekvencia;e) centrálny venózny tlak;f) vitalita či slabosť;g) časový horizont existencie fistuly;h) výdaj cez fistulu za 24 hod.

4. „Dietary history“ výživová anamnéza:a) stravovacie návyky;b) diétne obmedzenia (pri cukrovke, potravinové alergie a pod.);c) možné problémy s príjmom potravy a tekutín (nechutenstvo, zvracanie, hnačky,

chronický subileus atď.);d) iné pridružené ochorenia v anamnéze, ktoré môžu negatívne ovplyvniť stav výživy

(napr. rakovina, Crohnova choroba).

93 OLEJNÍK, J.: Perioperačný manuál chirurga, 260.94 TRACHTOVÁ, E. : Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, 8687.95 BMI je hmotnostný index, ktorý ukazuje, či je hmotnosť dospelého človeka primeraná jeho výške.

Vypočítava sa podľa nasledujúceho vzorca: BMI = hmotnosť (kg) / výška (m) x výška (m). Za optimálne sa považujú hodnoty od 20 do 25. Nižší BMI poukazuje na podvýživu, vyššia hodnota na nadváhu. Viď. napr.: TRACHTOVÁ, E. : Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, 87.


Vzhľadom na to, že enterokutánna fistula znamená prerušenie integrity čreva, voľba správnej formy výživy je kľúčová z hľadiska vyliečenia fistuly i z hľadiska udržania optimálneho stavu výživy pacienta. V závislosti od výdaja cez fistulu trpia pacienti vysokými stratami výživných látok a vody, preto treba zdôrazniť i nevyhnutnosť prísunu optimálneho množstva tekutín a elektrolytov.

Výživa u týchto pacientov môže byť zabezpečená parenterálnou, enterálnou i perorálnou formou. Pri rozhodovaní treba zvážiť, či sa chceme zameriavať na podporu spontánneho uzavretia fistuly, alebo cieľom je zabezpečenie adekvátnej výživy pri pretrvávaní konzervatívne nevyliečiteľnej a inoperabilnej fistuly.

Parenterálna výživaPo objavení enterokutánnej fistuly v prvej fáze liečby či v bezprostrednom

pooperačnom období sa pacientovi podáva parenterálna výživa. Ciele parenterálnej výživy pri zákaze perorálneho príjmu:1. zabezpečiť prísun vody a vo vode rozpustných látok:96

a) udržiavať dostatočnú hydratáciu podávaním adekvátneho množstva tekutín;b) udržiavať elektrolytovú rovnováhu prísunom potrebných minerálnych látok;c) zabezpečiť energetický príjem dodávkou glukózy;d) využiť možnosť rýchleho podávania vitamínov a liekov určených na intravenóznu

aplikáciu (predovšetkým antibiotík, analgetík a antipyretík);2. podporovať spontánne uzavretie fistuly znižovaním výdaja cez fistulu;3. po resekcii fistuly podporovať hojenie anastomózy.

Najčastejšie typy roztokov podávaných v rámci parenterálnej výživy:97

1. roztoky s elektrolytmi: obsahujú rozličné katióny a anióny (napr. fyziologický roztok, Ringerov roztok);

2. výživné roztoky: s obsahom sacharidov (napr. 5% glukózový roztok);3. alkalizujúce roztoky: slúžia na vyváženie metabolickej acidózy (napr. laktátový

Ringerov roztok);4. acidifikujúce roztoky: podávajú sa na korekciu metabolickej alkalózy (napr. 5%

glukóza v 0,45% NaCl);5. roztoky zväčšujúce intravenózny objem: používajú sa pri veľkých stratách krvi či

plazmy (napr. plazma, ľudský sérový albumín).

Parenterálna výživa sa môže podávať do periférnej alebo centrálnej žily. Podľa dĺžky absencie perorálneho príjmu sa zvolí takéto zloženie výživy:98

1. pri vylúčení perorálneho príjmu na obdobie menej ako 5 dní: hypoenergetická parenterálna proteínšetriaca výživa cestou periférnej žily;

2. pri vylúčení perorálneho príjmu na obdobie viac ako 5 dní: totálna parenterálna výživa s kompletnou energetickou a bielkovinovou náhradou v určenom objeme tekutín, príp. v kombinácii s enterálnou výživou.

Pri totálnej parenterálnej výžive, obzvlásť pri trvaní viac ako 2 týždne, u pacientov septických alebo v ťažkom stave, s potrebou prísunu veľkého množstva živín alebo pri obmedzených možnostiach periférneho prístupu sa odporučuje zaviesť centrálny venózny

96 KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R.: Ošetrovateľstvo, 1063.97 KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R.: Ošetrovateľstvo, 1063.98 OLEJNÍK, J.: Perioperačný manuál chirurga, 263.


katéter, ktorý slúži na:99

1. podávanie výživných roztokov dráždivých pre malé žily;2. podávanie dráždivých liekov;3. monitorovanie centrálneho venózneho tlaku;4. na rýchly odber centrálnej venóznej krvi.

Prísun potrebného dusíka a energie pri totálnej parenterálnej výžive zabezpečujú 3 systémy:100

1. proteínový systém: aminokyseliny v dávke 1g/kg/deň;2. glycidový systém: hypertonické cukrové roztoky v dávke do 6g/kg/deň;3. lipidový systém: tukové emulzie v dávke do 2g/kg/deň.

Okrem týchto systémov je potrebné v rámci totálnej parenterálnej výživy podávať aj vitamíny a stopové prvky.

Výhody a nevýhody totálnej parenterálnej výživy môžeme zhrnúť takto:101

1. výhody:a) presná kontrola denného prívodu energie, tekutín, minerálov, dusíka, vitamínov a

stopových prvkov;b) prívod hyperosmolárnych roztokov s optimálnym energetickým krytím organizmu

pri zachovaní objemu tekutín;c) dosiahnutie anabolického stavu organizmu;

2. nevýhody:a) nefyziologický prívod živín – zvýšená metabolická záťaž;b) atrofia črevnej sliznice;c) nároky na prácu ošetrovacieho kolektívu;d) hormonálna nerovnováha organizmu;e) riziko komplikácií:102

− technických: zavedenie centrálneho venózneho katétra je invazívny zákrok, pri ktorom sa komplikácie objavia v 510% prípadov, s mortalitou 0,5% (pneumothorax, erózia žilovej steny katétrom atď.);

− metabolických: sú väčšinou iatrogénneho pôvodu, napr. v dôsledku nesprávneho zloženia roztokov či nesprávnej rýchlosti podávania (instabilita glykémie, hyperosmolárna neketogénna kóma atď.);

− infekčných: sú to najčastejšie komplikácie, vyskytujú sa asi v 10% prípadov, sepsa sa rozvíja v 34% po použití viac ako 10 dní,103 pričom bakteriologické vyšetrenie použitých kanýl je pozitívne v 40% prípadov;

− trombóza centrálnej žily: subklinická forma sa vyskytuje v 2/3 prípadov.104

Počas starostlivosti o pacienta, ktorému sa podáva totálna parenterálna výživa, musíme venovať zvýšenú pozornosť:1. monitorovaniu vitálnych funkcií;2. sledovaniu príjmu a výdaja tekutín;3. ošetrovaniu miesta zavedenia centrálneho venózneho katétra a prevencii infekcie;4. včasnému odhaleniu komplikácií;

99 KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R.: Ošetrovateľstvo, 10641065.100 OLEJNÍK, J.: Perioperačný manuál chirurga, 268.101 OLEJNÍK, J.: Perioperačný manuál chirurga, 270.102 Magyar Mesterséges Táplálási Társaság: A mesterséges táplálás hazai helyzete. 103 OLEJNÍK, J.: Perioperačný manuál chirurga, 270.104 OLEJNÍK, J.: Perioperačný manuál chirurga, 273.


5. zvlhčovaniu a hygiene dutiny ústnej;6. dostatočnému poučeniu pacienta a rodiny o dôvodoch zákazu perorálneho prímu;7. sledovaniu disciplinovanosti pacienta a jeho motivácii k spolupráci.

Enterálna výživaEnterálna výživa znamená podávanie tekutín a živín do tráviaceho traktu sondou.

Podmienkou enterálnej výživy je zachovaná tráviaca a resorpčná funkcia a priechodnosť čreva.

Pri enterokutánnych fistulách sa enterálna výživa aplikuje v rámci konzervatívnej liečby po období totálnej parenterálnej výživy, príp. miesto nej, keď perorálny príjem je kontraindikovaný.„Pri výskyte fistúl v dolnej časti gastrointestinálneho traktu enterálnu výživu podmieňuje správny výber enterálnej diéty, pri výskyte fistúl v horných častiach gastrointestinálneho traktu je miesto podávania aborálne od fistuly.“105

Výhody enterálnej výživy oproti totálnej paretnerálnej: 106

1. fyziologický prívod živín;2. prevencia atrofie črevnej sliznice a zachovanie črevnej bariéry;3. prirodzené vzťahy medzi črevným a pečeňovým metabolizmom;4. modulácia metabolických reakcií pri strese a sepse;5. prevencia vzniku stresových ulcerácií;6. zvýšenie produkcie IgA;107

7. bezproblémový prechod na perorálnu výživu.

V súčasnosti sa miesto mixovanej diéty a tekutej výživy bežne používajú špeciálne farmaceutické prípravky určené pre enterálnu výživu, ktoré obsahujú v správnom pomere všetky zložky výživy. Podľa nárokov na trávenie a vstrebávanie ich delíme na:1. vysokomolekulárne (oligomérne): sú osmoticky inaktívne, cenovo nenáročné, obsahujú

intaktné bielkoviny, polysacharidy a triglyceroly s dlhým reťazcom mastných kyselín, sú určené na podávanie do žalúdka;

2. nízkomolekulárne (oligomérne a elementárne): vstrebávajú sa difúziou v proximálnej časti jejuna, preto ich podávame nazojejunálnou sondou alebo cez jejunostómiu, pozostávajú z proteínových hydrolyzátov, aminokyselín, oligosacharidov a triglycerolov so stredným reťazcom mastných kyselín;

3. liečebné (orgánovo špecifické): sú to osobitné adaptované prípravky pri výskyte závažných orgánových porúch.

Spôsoby podávania enterálnej výživy:1. podľa prístupu:

a) do žalúdka:− nazogastrickou/orogastrickou sondou;− cez gastrostómiu;

b) do jejuna:− nazojejunálnou sondou;− cez jejunostómiu;

c) cez fistulu (fistuloklýza);108

105 OLEJNÍK, J.: Perioperačný manuál chirurga, 266.106 OLEJNÍK, J.: Perioperačný manuál chirurga, 266.107 OLEJNÍK, J.: Perioperačný manuál chirurga, 267.


2. podľa kontinuity aplikácie:109

a) intervalové (bolusové): jednorázové dávky viackrát denne, v istých intervaloch;b) cyklické: kontinuálne denné podávanie s nočnou prestávkou;c) kontinuálne: podávanie 24hodín denne enterálnou pumpou.

Bolusové dávky sa môžu podávať len do žalúdka, jejunom sú zle tolerované, preto v týchto prípadoch sa zvolí cyklické alebo kontinuálne podávanie. „Ak je cieľom rýchly návrat pacienta k perorálnemu príjmu, platí: sondová enterálna nutričná liečba podávaná počas dňa suprimuje perorálny príjem viac, ako nočná alebo 24hodinová enterálna nutričná liečba, bolusová enterálna nutričná liečba suprimuje perorálny príjem viac, ako kontinuálna. (…) Pri jejunálnej enterálnej nutričnej liečbe sa odporúča používať enterálne pumpy a oligomérne prípravky nutričnej liečby, nie je to však absolútna podmienka – je možné vyskúšať aj toleranciu gravitačným setom podávanej polymérnej nutričnej liečby.“110

Možné komplikácie enterálnej výživy:111

1. mechanické: dislokácia či obštrukcia sondy, vznik dekubitov sliznice;2. infekčné: kontaminovaná výživa, lokálna infekcia, aspiračná pneumónia pri

nazogastrickej sonde;3. metabolické: zriedkavo sa vyskytuje hypertonická dehydratácia;4. gastrointestinálny dyskomfort: zvracanie, hnačka, obstipácia, gastroplégia, abdominálna

distenzia.

Pri ošetrovaní pacienta s enterálnou výživou musíme dbať na:112

1. udržiavanie zvýšenej polohy hlavy pacienta;2. pravidelné sledovanie telesnej hmotnosti;3. pravidelné preplachovanie sondy 50 ml vodou (á 4 hod., po podávaní liekov);4. hygienu nosa a dutiny ústnej;5. starostlivosť o gastrostómiu/jejunostómiu a prevenciu infekcie;6. pravidelnú výmenu sondovej súpravy (á 24 hod.);7. dodržiavanie času kontinuálneho podávania stravy (jednu fľašu podávať max. 8 hod.) a

intervalov medzi bolusovými dávkami;8. kontrolu odsatých sekrétov z dýchacích ciest, či nie sú zafarbené;9. periodické overovanie polohy sondy aspiráciou reziduálneho obsahu, príp.

röntgenologicky.113

108 Fistuloklýza pomáha zabezpečiť adekvátnu výživu pacienta, v niektorých prípadoch môže znamenať plnohodnotnú, ekonomicky i fyziologicky výhodnejšiu náhradu totálnej parenterálnej výživy. Viď. napr.. SATHYANARAYANA, N.: Enteral feeding by fistuloclysis in a midjejunal fistula, 124125.; CAWICH, S. O.: Fistuloclysis: Cost Effective Nutrition for Patients with Enterocutaneous Fistulae; KAUNITZ, J.: Fistuloclysis: Case Report and Literature Review. V niektorých prípadoch sa fistuloklýza aplikuje katétrom zavedeným cez PEG do tenkého čreva tak, aby koniec katétra bol distálne od fistuly, viď. napr.: CARLSON, G. L.: Fistuloclysis can successfully replace parenteral feeding in the nutritional support of patients with enterocutaneous fistula, 625631.

109 OLEJNÍK, J.: Perioperačný manuál chirurga, 267.110 SKLADANÝ, Ľ.: Prístupy k enterálnej výžive z pohľadu gastroenterológa, 6465.111 OLEJNÍK, J.: Perioperačný manuál chirurga, 268.112 SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 660.113 SKLADANÝ, Ľ.: Prístupy k enterálnej výžive z pohľadu gastroenterológa, 65.


Perorálny príjemPri enterokutánnych fistulách je perorálny príjem možný v prípade:

1. po zahojení fistuly či v poslednej fáze konzervatívnej liečby, postupným prechodom z enterálnej výživy;

2. po úspešnej resekcii fistuly, postupným prechodom z parenterálnej výživy;3. pri pretrvávaní konzervatívne nevyliečiteľnej fistuly, ak:

a) operačné riešenie technicky nie je možné;b) pacient je kontraindikovaný k operácii kvôli iným pridruženým ochoreniam;c) operácia sa musí odložiť z nejakého dôvodu;d) pacient nesúhlasí s operáciou.

V 1. a 2. prípade platia všeobecné zásady realimentácie po niekoľkodňovom vysadení perorálneho príjmu či zásady výživy po resekcii čreva:1. pooperačný ileus trvá v prípade žalúdka 2448 hod., tenkého čreva 12 hod. a hrubého

čreva 4872 hod., preto po operácii je vhodné počkať s perorálnym príjmom do odoznenia ileóznych príznakov (23 dni);114

2. realimentácia má byť postupná, t. j. od diéty č. 0s (čajová) > 0 (tekutá) > 1 (kašovitá) > 2 (šetriaca) > 3 (racionálna) alebo podľa pridružených ochorení (č. 4, 9, 10 atď.);

3. zvyšovanie záťaže gastrointestinálneho traktu stravou môžeme len podľa tolerancie pacienta, pri zlej tolerancii musíme postupovať pomalšie;

4. obmedziť strukoviny, perlivé vody a šumivé nápoje, ťažké, mastné a príliš korenisté jedlá, potraviny spôsobujúce hnačky.

Nutričné následky enterokutánnej fistuly tenkého čreva – predovšetkým pri „high output“ sú čiastočne podobné následkám ileostómie i syndrómu krátkeho čreva.115 Pri ileostómii je hrubé črevo odstránené či vyradené z procesu trávenia, tenké črevo je však relatívne dobre zachované. Syndróm krátkeho čreva sa rozvíja po rozsiahlych resekciách tenkého čreva, preto tranzitný čas je krátky, hrubé črevo však plní svoju úlohu väčšinou v plnom rozsahu. Pri enterokutánnej fistule je hrubé črevo tiež zachované, časť trávenín sa však do tohto úseku nedostane (ako pri ileostómii), pričom tranzitný čas v tenkom čreve je tiež skrátený (ako pri syndróme krátkeho čreva) v dôsledku predčasného odchodu časti črevného obsahu cez fistulu. Situácia pacienta s nízko lokalizovanou fistulou (terminálne ileum) sa podobá situácii ileostomika pre relatívne dobre zachované trávenie v tenkom čreve, s výhodou aspoň malého podielu hrubého čreva – vstrebávanie živín je relatívne zachované, hrozí len nedostatok vody a nátria. Naopak, vysoko lokalizované fistuly skôr pripomínajú krátke črevo – trávenie a resorpcia živín sú obmedzené pre skrátený kontakt so sliznicou tenkého čreva (ide o „funkcionálne krátke črevo“116), s nemožnosťou využívať zachované hrubé črevo v plnom rozsahu (výhodou však je správny kvalitatívny pomer látok vo zvyšnej stolici pre fyzickú prítomnosť celého tenkého čreva, preto hnačky sa nevyskytujú). Čím väčšie sú straty cez fistulu, tým ťažšie sú nutričné následky.

Lepšie trávenie i vstrebávanie v tenkom čreve sa dá dosiahnuť predĺžením tranzitného času a zväčšením absorpčnej plochy. Snažíme sa aj o zahustenie riedkej stolice

114 SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 675.115 Treba zdôrazniť, že uvedené porovnanie platí len pre nutričné a nie klinické následky.116 Ako „funkcionálne krátke črevo” definuje Dr. Péter Varga tie ochorenia tenkého čreva, ktoré vedú

k nedostatočnému vstrebávaniu živín (k podobným príznakom absolútne krátkeho čreva) bez resekcie čreva – ako príklad uvádza celiakiu, na inom mieste používa tento termín v súvislosti s črevnými fistulami pri Crohnovej chorobe. Viď.: VARGA, P.: A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata.


a zabránenie zvýšenej tvorby črevných plynov, aj keď konzistenciu stolice v tenkom čreve sa výživou príliš ovplyvniť nedá.

Status pacienta s enterokutánnou fistulou hrubého čreva je porovnateľná pacientovi s transverzostómiou či sigmostómiou.

Na základe týchto informácií v 3. prípade okrem dodržiavania predchádzajúcich zásad môže byť užitočná aj akceptácia niektorých:1. pokynov pre stomikov:117

a) strava má byť najprv bezzvyšková, neskôr výživná, nemastná, s malým množstvom vody;

b) príjem tekutín zvyšujeme mimo jedenia (pozor na dehydratáciu);c) potraviny dráždivé pre črevo nie sú vhodné;d) odporúča sa konzumovať potraviny, ktoré spomaľujú črevnú peristaltiku pre

predĺženie kontaktu trávenín s črevnou mukózou alebo spôsobujú zahustenie stolice;

e) vylúčiť z jedálneho lístka potraviny a nápoje, ktoré preháňajú;f) podľa potreby sa môžu užívať lieky, ktoré zahusťujú stolicu a pôsobia proti hnačke,

napr.:− Calcium carbonicum praecipitatum: 46g denne;− loperamid (imodium): najviac 6 kapslí za deň;− Tinctura opii: 815 kvapiek, môže sa užívať len krátkodobo;

g) proti nafukovaniu či nepríjemnému odchodu vetrov z fistuly treba vynechať z potravy strukoviny, šumivé nápoje a pod.;

h) prípadne užívať lieky, ktoré zmierňujú nafúknutie a pôsobia proti zápachu vetrov:− dimeticonum (espumisan): užívať 2 tabletky jednorázovo či 34krát denne, je

vhodné aj na dlhodobé užívanie;− bismuthum basicum pulvis: 1g 23krát denne;− carbo adsorbens: 12 tbl. viackrát denne;

2. opatrení pri syndróme krátkeho čreva:118

a) užívať vitamín A, ktorý stimuluje proliferáciu enterocytov krýpt v čreve;b) vlákniny stimulujú hyperpláziu kolonocytov;c) glutamín stimuluje proliferáciu mukózy;d) podávanie oktreotidu predĺži tranzitný čas;e) denný príjem energie je vhodné rozložiť na viac menších dávok.

Na doplnenie výživy je vhodné užívať aj orálne nutričné suplementy – sú to ochutené, hyperkalorické nápoje s vyváženým nutričným zložením.119 Popíjanie nutričných nápojov sa označuje termínom „sipping“. Okrem toho je k dispozícii široký sortiment ďalších doplnkov výživy vo forme tabletiek, kvapiek či šumivých tabletiek – predovšetkým vitamíny, minerálne látky a stopové prvky. Podľa potreby možno niektoré z týchto látok podávať aj v intramuskulárnej injekcii (napr. vitamín B12 pri megaloblastovej anémii).

Pacientom v terminálnom štádiu a umierajúcim podávame jedlo podľa chuti, želania a tolerancie a nie je vhodné ich obmedzovať diétnymi opatreniami.

117 ĎURIŠ, I., HULÍN, I., BERNADIČ, M. a kol.: Princípy internej medicíny II., 1224.118 SIMAN, J.: Princípy chirurgie, 691692.119 SKLADANÝ, Ľ.: Prístupy k enterálnej výžive z pohľadu gastroenterológa, 64.


2.3 Osobná hygiena a hygiena prostredia

Potrebu hygieny môžeme definovať v troch rovinách:120

1. biologickej: odstránenie mikroorganizmov, sekrétov tela, ochrana pred infekciou, podpora čistoty a ochrany kože;

2. psychologickej: pocit čistoty a spokojnosti, sebaúcta, estetické hľadisko;3. sociálnej: spoločenská akceptácia, výrazný vplyv na medziľudské vzťahy.

Pre pacientov s enterokutánnou fistulou znamená udržiavanie hygieny osobitný problém. Väčšina pacientov má negatívne skúsenosti s „nehodami“, kedy vytekajúci fekaloidný obsah znečisťuje nielen kožu a oblečenie, ale často aj posteľnú bielizeň, kúpeľňu, obklady či koberec alebo sedací nábytok, čo je obzvlášť nepríjemné v prítomností iných osôb.

Pravidelným ošetrovaním fistuly – výmenou sáčku ešte pred spontánnym odlúčením – môžeme takýmto nepríjemnostiam čiastočne predchádzať. Pred nalepením novej podložky sa odporúča perifistulárnu oblasť vždy poriadne umyť mydlom, osprchovať a utrieť do sucha. Aplikáciou krémov, mastí alebo zásypov podporujeme hojenie podráždenej pokožky.121

Použité sáčky i ostatný materiál vždy postriekame špeciálnym sprejom – pohlcovačom zápachu, potom ich zabalíme do novinového papiera alebo igelitového sáčku a zlikvidujeme. V nemocnici je vhodné takýto materiál hodiť do infekčného odpadu (obzvlášť, keď sú prítomné prímesy krvi či hnisu), v domácnosti do vonkajšieho kontajnera.

Znečistené oblečenie a posteľné prádlo perieme separovane. Uprednostňujeme látky z takého materiálu, ktoré sa môžu prať a žehliť na vyššej teplote. Ostatné znečistené plochy pravidelne čistíme a dezinfikujeme.

2.4 Telesná teplota

Zvýšená telesná teplota u pacientov s enterokutánnou fistulou nie je pravidlom, vyskytuje sa však relatívne často. Vzostup teploty signalizuje infekciu a zápalové zmeny, mnohokrát sa spája s výskytom abscesu. Môže dosahovať až septické hodnoty.

Telesnú teplotu u hospitalizovaných pacientov, ale i v domácnosti pravidelne meriame. Pri zvýšených hodnotách podávame antipyretiká v tabletkách, čapíkoch alebo parenterálnej forme, chladenú infúziu či aplikujeme studené zábaly. Pri pretrvávaní zvýšenej teploty sledujeme zápalové markery v krvi a acidobázickú rovnováhu. Septickým pacientom sa poskytuje komplexná starostlivosť na JIS.

Pri výskyte infekcii podávame cielenú antibiotickú terapiu podľa ordinácie lekára a zabezpečíme starostlivosť o drenáži abscesu. Preväzy vykonávame podľa potreby aj viackrát denne a za prísne aseptických podmienok.

120 TRACHTOVÁ, E. : Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, 51.121 Zásady hygieny perifistulárnej kože viď. aj kap. 2.1.


2.5 Aktivita a oddych

Vo vykonávaní každodenných činností pociťuje takmer každý pacient isté obmedzenia a to nielen počas hospitalizácie, ale aj v domácej starostlivosti. Adaptácia na prítomnosť kolostomického sáčku vyžaduje istý čas a počas tohto obdobia môže pacient vnímať sáčok ako prekážku pri pohyboch súvisiacich s bežnými činnosťami v domácnosti či okolo domu (upratovanie, pranie, práca v záhrade a pod.). Najväčší problém však znamená slabosť spôsobená kontinuálnou stratou živín, z ktorej prirodzene vyplýva zníženie svalovej sily a vytrvalosti, obmedzenie rozsahu činností, ktorých je schopný pacient vykonávať, kratšia doba fyzickej aktivity a zvýšená potreba oddychu. Onkologické či iné chronické ochorenia a liečebné procedúry spojené s nimi fyzickú silu ďalej znižujú.

Oslabeným pacientom odporučujeme vykonávať menej náročné aktivity a zložitejšie činnosti rozložiť na krátko trvajúce čiastkové aktivity s prestávkami na oddych. Snažíme sa o udržiavanie pohybových schopností čo najdlhší možný čas. Úplne imobilných pravidelne polohujeme a dbáme na prevenciu dekubitov.

Pacienti potrebujú pravidelný oddych a dostatočný spánok. Neočakávané odlúčenie kolostomického sáčku s nepríjemnými následkami sa veľakrát stáva práve počas spánku, preto časť pacientov – hlavne zo začiatku, keď ešte nemajú dostatočné skúsenosti – sa bojí zaspať alebo má iné problémy so spánkom pre stres a strach. Iných zase trápi prognóza ochorenia, strach z operácie alebo bolesť, môžu prežívať beznádej, zúfalosť, sklamanie zo strany zdravotníckeho personálu a celý rad iných psychických problémov, ktoré tiež vedú k problémom so spánkom. Riešením môže byť podpora psychickej adaptácie na ochorenie, citlivý prístup k pacientovi a jeho problémom, úprimný vzťah a otvorená diskusia o psychických problémoch. V ťažkom stave alebo pri dlhodobom pretrvávaní ťažkostí treba konzultovať klinického psychológa či psychiatra.

2.6 Vylučovanie

Občas vyskytujúce problémy s močením súvisia väčšinou s permanentným katétrom (infekcia) alebo nastupujú v rámci multiorgánového zlyhania pri ťažkom septickom stave (oligúria, anúria). Drobné katétrové infekcie zvyčajne nevyžadujú špeciálnu liečbu; septickým pacientom s akútnym zlyhaním obličiek sa poskytuje komplexná intenzívna starostlivosť (forsírovaná diuréza, intenzívne monitorovanie, sledovanie hodinovej diurézy, bilancie tekutín a pod.).

Problémy so stolicou sa môžu vyskytovať častejšie, preto sledovanie jej charakteru, množstva i frekvencie tvorí dôležitú súčasť ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s enterokutánnou fistulou. Časť z nich trpí distálnou obštrukciou čreva, ktorá komplikuje liečbu a zhoršuje prognózu, preto absenciu či nízku frekvenciu stolice cez konečník si musíme vždy všímať. V dôsledku patologického odchodu časti stolice sa cez konečník prirodzene vylučuje menšie množstvo, avšak pre fyziologický pomer jeho jednotlivých zložiek by stolica nemala byť hnačkovitá. Takisto si všímame aj prípadné prímesy.


2.7 Možné ošetrovateľské diagnózy a ošetrovateľský plán122

1. A 110 Intolerancia aktivity v súvislosti so slabosťou v dôsledku strát živín (prejavujúca sa zvýšenou únavnosťou, neschopnosťou vykonávať bežné činnosti).

Priorita: stredná.Cieľ: zlepšiť toleranciu aktivity u pacienta/predchádzať zhoršeniu tolerancie aktivity

u pacienta/optimalizovať vykonávanie aktivít primerane k tolerancii pacienta.Výsledné kritéria:

1. pacient pozná, do akej miery je schopný vykonávať jednotlivé aktivity;2. pacient dokáže rozložiť zložité činnosti na viaceré čiastkové činnosti;3. pacient má dostatok oddychu v súlade so svojimi potrebami.

Intervencie:1. spolu s pacientom sleduj, do akej miery je schopný vykonávať jednotlivé aktivity

bežného života, ktoré činnosti zvláda samostatne, ktoré s pomocou a v ktorých je celkom odkázaný na pomoc;

2. doporučuj mu rozložiť unavujúce činnosti na čiastkové úlohy, ktoré vykonáva s prestávkami;

3. doporučuj mu dodržať dostatočný oddych medzi jednotlivými činnosťami a viackrát počas dňa;

4. realizuj intervencie na zlepšenie stavu výživy pacienta (ošetrovateľská diagnóza č. 10);

5. motivuj pacienta, aby samostatne vykonával všetky aktivity, ktoré dokáže, aby sa nerozvíjala naučená bezmocnosť;

6. podporuj pacienta, aby sa nepustil do neadekvátne zaťažujúcich aktivít, aby nedošlo k nadmernému vyčerpaniu a únave;

7. podporuj pacienta, aby v prípade potreby sa nehanbil požiadať o pomoc.

2. I 120 Infekcia v súvislosti s predchádzajúcim operačným výkonom (prejavujúca sa zvýšenou telesnou teplotou, vytekaním hnisu).

Priorita: stredná/vysoká.Cieľ: odstrániť infekciu.Výsledné kritéria:

1. pacient nemá zvýšenú telesnú teplotu;2. koža okolo operačnej rany/fistuly nie je červená ani teplá;3. v postihnutej oblasti nie je prítomný absces;4. zápalové markery v krvi pacienta sa znižujú.

Intervencie:1. sleduj oblasť fistuly a operačnej rany, začervenanie, stvrdnutie a vytekanie hnisu;2. sleduj telesnú teplotu pacienta;3. podľa ordinácie realizuj odbery krvi a sleduj zápalové markery – sedimentácia,

leukocyty, CRP;4. podľa ordinácie zabezpeč sonografiu brucha, CT vyšetrenie;5. asistuj lekárovi pri drénovaní abscesového ložiska a preplachovaní rany;

122 Tieto ošetrovateľské diagnózy sú sformulované a kategorizované na základe Zoznamu sesterských diagnóz (Príloha k vyhláške č. 306/2005 Z.z.). Táto kapitola obsahuje len diagnózy týkajúce sa biologické potreby a aktivít denného života. Ošetrovateľské diagnózy zamerané na psychické problémy a edukáciu sa nachádzajú nižšie.


6. miesto preväzuj podľa potreby aj viackrát denne a aplikuj obklady s dezinfekčným roztokom;

7. podávaj antibiotiká podľa ordinácie.

3. K 110 Narušená celistvosť kože v súvislosti s dráždením fekaloidným obsahom (prejavujúca sa začervenaním, bolesťou, pľuzgiermi, krvácaním, mokvaním).

Priorita: vysoká.Cieľ: navrátiť celistvosť kože u pacienta.Výsledné kritéria:

1. koža pacienta je celistvá, bez známok začervenania, krvácania či secernácie;2. perifistulárna koža je bez bolesti na dotyk.

Intervencie:1. identifikuj lokalizáciu a rozsah poškodenia kožného krytu;2. podráždené miesto dôkladne očisti mydlom a vodou, čistiacou penou alebo

čistiacimi utierkami;3. kožu osušuj skôr fénom alebo prikladaním uteráka ako trením;4. ošetruj kožu krémom, hojacou pastou alebo zásypom a nechaj ich pôsobiť

adekvátny čas podľa návodu;5. na podráždené miesto nikdy neaplikuj alkohol a iné dráždivé látky;6. na stomickom sáčku vystrihuj otvor presne podľa tvaru a veľkosti fistuly;7. sáčky vymieňaj podľa potreby aj viackrát denne, ešte pred podtekaním podložky;8. ak rozsah poškodenia nedovolí používania stomických sáčkov, aplikuj obklady

(napr. bórovou vodou) a gázové krytie, ktoré pravidelne vymieňaj.

4. K 112 Narušená celistvosť tkan ív v súvislosti s predchádzajúcou rádioterapiou/ chronickým zápalom čriev (prejavujúca sa otvorom na prednej brušnej stene so sekréciou črevného obsahu).

Priorita: vysoká.Cieľ: podporovať medicínsky manažment pacienta na obnovu celistvosti

tkanív/zabezpečiť komplexnú starostlivosť o pacienta s narušenou celistvosťou tkanív.Výsledné kritéria:

1. pacient je adekvátne pripravený na diagnostické a terapeutické postupy;2. pacient dostáva vhodnú formu výživy;3. v oblasti fistuly nie je prítomná infekcia;4. pacient nemá perifistulárnu dermatitídu.

Intervencie:1. priprav pacienta na vyšetrenia podľa ordinácie lekára;2. priprav pacienta na operáciu podľa ordinácie chirurga a anesteziológa;3. podávaj pacientovi parenterálnu, enterálnu alebo perorálnu výživu podľa ordinácie

(ošetrovateľská diagnóza č. 7 a 10);4. realizuj intervencie na odstránenie infekcie (ošetrovateľská diagnóza č. 2);5. na poškodené miesto aplikuj stomické sáčky, sleduj charakter a množstvo sekrétu;6. pred aplikáciou stomického sáčku miesto dôkladne očisti a ohol opatrne a bez

porezania;7. realizuj intervencie na prevenciu a odstránenie perifistulárnej dermatitídy

(ošetrovateľská diagnóza č. 3).


5. S 110 Nedostatočná sebaopatera v osobnej hygiene v súvislosti s nedostatkom síl (prejavujúca sa nečistotou tela a oblečenia, verbalizáciou).

Priorita: vysoká.Cieľ: kompenzovať nedostatok sebaopatery pacienta.Výsledné kritéria:

1. pacient je čistý a upravený;2. oblečenie a posteľná bielizeň pacienta je čistá a upravená.

Intervencie:1. zisti, do akej miery je pacient schopný vykonávať osobnú hygienu samostatne;2. podľa potreby pomáhaj vo vykonávaní toalety každý deň;3. vykonávaj toaletu znečistených oblastí pri každej výmene stomického sáčku;4. podľa potreby pomáhaj pacientovi pri prezliekaní sa po ošetrení fistuly;5. prezleč posteľnú bielizeň pacienta po každom znečistení.

6. S 140 Narušený spánok v súvislosti so strachom a znepokojujúcimi myšlienkami (prejavujúci sa nespavosťou, nočným budením, nekľudným spánkom).

Priorita: nízka.Cieľ: odstrániť poruchu spánku u pacienta.Výsledné kritéria:

1. pacient sa dokáže zbaviť znepokojujúcich myšlienok;2. pacient nemá obavy z odlúčenia stomického systému v noci;3. pacient verbalizuje zánik problémov so spánkom.

Intervencie:1. zisti psychické problémy, ktoré pacienta trápia v noci;2. poskytni pacientovi potrebné informácie v rámci svojich kompetencií;3. zabezpeč konzultáciu s lekárom ohľadom prognózy a ďalších liečebných procedúr;4. podľa potreby zabezpeč konzultáciu s psychiatrom či klinickým psychológom;5. nájdi vhodný spôsob na dostatočné zabezpečenie stomického systému v noci (sáčok

podľa potreby oblož buničitou vatou, prekry nepremokavou podložkou a pod.);6. sleduj spokojnosť pacienta so spánkom;7. podľa ordinácie lekára psychiatra podávaj ukľudňujúce lieky alebo lieky na

spanie.

7. T 100 Zn ížený objem telesných tekutín v súvislosti so stratami tekutín cez fistulu/ zákazom perorálneho príjmu/zvýšeným potením pri horúčke (prejavujúci sa suchosťou kože a slizníc, zvýšenými laboratórnymi hodnotami – urea, kreatinín, hematokrit).

Priorita: vysoká.Cieľ: zabezpečiť optimálny objem telesných tekutín u pacienta.Výsledné kritéria:

1. pacient má normálny turgor kože;2. pacient má vlhké sliznice;3. laboratórne krvné hodnoty pacienta sú v norme – hematokrit, urea, kreatinín.

Intervencie:1. podávaj infúznu terapiu podľa ordinácie lekára;2. pri totálnej parenterálnej alebo enterálnej výžive sleduj príjem a výdaj tekutín;3. ak je možný perorálny príjem, podávaj pacientovi tekutiny podľa tolerancie;


4. doporučuj pacientovi piť častejšie v menších dávkach;5. doporučuj pacientovi piť medzi jedlami a nie spolu s jedlom;6. realizuj odbery krvi podľa ordinácie a sleduj výsledky.

8. T 111 Zvýšená telesná teplota v súvislosti s infekciou (prejavujúca sa objektívnymi hodnotami pri meraní ortuťovým/digitálnym teplomerom X°C).

Priorita: nízka, stredná až vysoká – v závislosti od výšky telesnej teploty.Cieľ: znížiť telesnú teplotu pacienta.Výsledné kritéria:

1. pacient má nižšie/fyziologické hodnoty telesnej teploty pri objektívnom meraní.Intervencie:

1. pravidelne meraj a zaznamenávaj hodnoty telesnej teploty u pacienta;2. podávaj antipyretickú liečbu podľa ordinácie lekára (tabletky, čapíky, chladené

infúzie);3. aplikuj studené obklady či zábaly;4. realizuj intervencie na odstránenie infekcie (ošetrovateľská diagnóza č. 2);5. realizuj intervencie na zabezpečenie optimálnej hydratácie pacienta (ošetrovateľská

diagnóza č. 7).

9. V 104 Zmenené vyprázdňovanie stolice v súvislosti s obštrukciou čreva (prejavujúce sa nízkou frekvenciou stolice, riedkou stolicou).

Priorita: stredná/vysoká.Cieľ: podporovať medicínsky manažment pacienta so zameraním na odstránenie

obštrukcie.Výsledné kritéria:

1. pacient je dostatočne informovaný o svojom ochorení, diagnostickoterapeutických postupoch a prognóze;

2. pacient je adekvátne pripravený na diagnostické a liečebné procedúry.Intervencie:

1. umožni pacientovi rozhovor s lekárom;2. podľa ordinácie lekára zaveď nazogastrickú sondu, podávaj klyzmu alebo realizuj

skúšku čiernym uhlím;3. priprav pacienta na ordinované vyšetrenia (CT, kolonoskopia a pod.);4. priprav pacienta na operáciu podľa ordinácie chirurga a anesteziológa;5. sleduj a dokumentuj charakter, frekvenciu a množstvo stolice, ktorá odchádza cez

konečník;6. o každej zmene informuj lekára.

10. V 122 Zmenená výživa – menší príjem ako telesná potreba v súvislosti so stratou živín cez fistulu (prejavujúca sa ubúdaním telesnej hmotnosti).

Priorita: stredná.Cieľ: zlepšiť stav výživy.Výsledné kritéria:

1. pacient pozná vhodné a nevhodné jedlá;2. pacient pozná a dodržuje vhodné stravovacie zásady;3. telesná hmotnosť pacienta sa zvyšuje/udržiava.


Intervencie:1. podávaj parenterálnu výživu podľa ordinácie lekára;2. podávaj enterálnu výživu podľa ordinácie a tolerancie, sleduj reziduálny objem;3. oboznám pacienta s vhodnými a nevhodnými potravinami;4. doporučuj pacientovi jesť častejšie a v menších dávkach;5. doporučuj pacientovi popíjať nutričné nápoje;6. pravidelne sleduj telesnú hmotnosť pacienta.

3 Psychosociálne problémy a ich riešenie 42

3 Psychosociá lne problémy a ich riešenie

Duševné zdravie môžeme charakterizovať v troch oblastiach:123

1. vo vzťahu k sebe: duševne zdravý človek sa cíti spokojný sám so sebou, má reálne predstavy o svojich možnostiach, schopnostiach, obmedzeniach i nedostatkoch, ktoré sa naučil prijímať a usiluje sa využiť svoje schopnosti v maximálnej miere a konštruktívnym spôsobom;

2. vo vzťahu k iným ľuďom: má okolo seba ľudí, ktorých má rád, ktorým dôveruje a v ktorých prítomnosti sa cíti príjemne, akceptuje zvláštnosti iných a nevyhýba sa sociálnym kontaktom;

3. vo vzťahu k životu: je schopný plniť požiadavky života, k problémom pristupuje konštruktívne, dokáže sformovať svoje prostredie i prispôsobiť sa mu, nebojí sa budúcnosti, stavia si reálne ciele.

Telesná choroba jednoznačne ohrozuje i duševné zdravie, narúša vzťah človeka k sebe samému, k iným ľuďom i k životu, teda vo všetkých jej rovinách. Nestačí sa teda zameriavať len na vyliečenie telesnej choroby, ale musíme venovať pozornosť i psychickým problémom, ktoré dané ochorenie prináša so sebou.

Reakcia chorého na svoje ochorenie a poskytovanie zdravotnej starostlivosti, jeho správanie sa v chorobe a miera spolupráce závisí od autoplastického obrazu choroby a od fázy psychickej adaptácie, v ktorej sa daný človek práve nachádza.

3.1 Autoplastický obraz choroby a jeho faktory

Autoplastický obraz choroby je každého jedinca osobná sústava názorov, postojov a očakávaní o chorobe.124 To isté ochorenie prežíva každý človek inak, iným spôsobom sa snaží vyrovnať s danou situáciou a inak sa správa v procese diagnostiky a liečby.

Autoplastický obraz choroby má tieto štyri zložky (stránky):125

1. senzitívna: u enterokutánnej fistuly dominuje pociťovanie bolesti, diskomfortu, zápachu, nepohodlia;

2. citovomotivačná: predovšetkým prežívanie strachu, úzkosti, neistoty, beznádeje, frustrácie z nedostatku informácií, niekedy i nádeje; patrí sem i vytváranie a formovanie záujmov a hodnôt počas choroby;126

3. vôľová: napr. stupeň odolávania chorobe, ochota spolupracovať;4. informatívnoracionálna: množstvo doterajších a snaha či možnosť získania nových

vedomostí o chorobe, diagnostike a liečbe, schopnosť naučiť sa používanie stomických pomôcok, racionálne uvažovanie o svojich možnostiach a o potrebe liečiť sa.

Výskyt a význam týchto štyroch zložiek sa v psychike jedinca prelína. Všeobecne platí, že u starých a dlhodobo chorých častejšie dominuje senzitívna a emočná zložka, kým u mladých a relatívne zdravých jedincov skôr informatívnoracionálna a vôľová; nemusí to však byť absolútnym pravidlom.

123 POŽÁR, L.: Základy psychológie ľudí s postihnutím, 6365.124 ŽUCHA, I., KOLIBÁŠ, E.: Zdravotnícka psychológia a psychiatria, 8.125 ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 76.126 JOBÁNKOVÁ, M., GREISINGER, J.: Základy psychológie pre SZP, 135.


Autoplastický obraz choroby je determinovaný štyrmi faktormi: charakterom ochorenia, premorbídnou osobnosťou, okolnosťami ochorenia a sociálnym postavením chorého.

3.1.1 Charakter ochorenia

Spracovanie ochorenia závisí nielen od osobných charakteristikách chorého, ale aj od charakteru ochorenia, ktorý je určený:127 1. priebehom choroby: niektoré enterokutánne fistuly sa uzatvárajú spontánne behom

relatívne krátkeho času; iné, ktoré majú zdĺhavý priebeh so striedaním období zlepšenia a zhoršenia, príp. so stálou tendenciou k zhoršeniu s nárastom objemu vytekajúceho fekaloidného obsahu spôsobujú pacientom väčšie psychické ťažkosti;

2. trvaním choroby: enterokutánna fistula môže mať rôzne dlhé obdobie existencie od niekoľkých dní až po mesiace, avšak pri nekomplikovanom priebehu choroby aj napriek dlhodobému pretrvávaniu môže byť psychické spracovanie relatívne dobré;

3. zmenami spôsobené chorobou: táto choroba spôsobuje zmeny v obraze tela, bolesť a iné fyzické ťažkosti, zmeny v každodennom režime života a môže viesť i k narušeniu sociálnych vzťahov;

4. známosťou choroby: vzhľadom na to, že ide o ochorenie zriedkavé a pre bežných pacientov zvyčajne neznáme, vznik fistuly môže vyvolať nepríjemné prekvapenie až psychický šok, ktorý sa spája so strachom a pocitom neistoty;

5. sociálnym hodnotením choroby: vyrovnať sa s myšlienkou „vytekania stolice z brucha“ nie je vôbec jednoduché, je to stav, za ktorý sa ľudia hanbia, ktorý im pre občasné „nehody“ spôsobuje nepríjemné situácie a ktorý dokonca môže viesť k vyhýbaniu sa sociálnym kontaktom;

6. prognózou choroby: enterokutánna fistula môže mať rôznu a spočiatku nejasnú prognózu, niekedy chorobu definitívne vyrieši operácia, u iných sa fistula opakovane recidivuje, príp. trvá doživotne;

7. spôsobom liečby: konzervatívna liečba môže byť zdĺhavá a nemusí byť efektívna, je založená na istých obmedzeniach (zákaz perorálneho príjmu, telesné šetrenie), u chirurgicky liečených dominuje predoperačný strach a obavy z komplikácií;

8. závažnosťou choroby: objektívne sa za závažné ochorenia považujú choroby vitálne dôležitých orgánov, subjektívne hodnotenie závažnosti pacientom je ovplyvnené aj jeho životnými hodnotami a prioritami. Dlhodobú existenciu enterokutánnej fistuly však musíme považovať za objektívne – a zvyčajne aj subjektívne – závažné ochorenie.

3.1.2 Premorbidná osobnosť

Premorbidná osobnosť je osobnosť chorého pred vznikom ochorenia a výrazne ovplyvňuje jeho prežívanie, spracovanie i správanie sa jedinca v chorobe. Premorbidnú osobnosť určuje:

127 ŽUCHA, I., KOLIBÁŠ, E.: Zdravotnícka psychológia a psychiatria, 89.; ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 84.


1. temperament:128 je charakterizovaná citovou reaktivitou, emocionálne labilnejší viacej podliehajú strachu, ľútosti, kolísajú medzi beznádejom a optimizmom, sú zraniteľnejší a častejšie sa stávajú objektom psychickej iatropatogénie a sororigénie;

2. intelekt:129 určuje mieru porozumenia chorobe, jej príčinám a súvislostiam, prognóze, perspektívam ďalšieho života, možnostiam liečby či príčinám jej neúspechu;

3. vek:130 deti131 horšie znášajú bolesť i všetky negatívne následky ochorenia, chorobu prežívajú výrazne emocionálne, v strednom veku sa dostane do popredia dopad choroby na rodinu a zamestnanie, starší majú strach z opustenosti, ďalšej dlhodobej liečby popri ostatných chorôb a zo smrti;

4. hierarchia hodnôt:132 je určená poradím zdravia, pohodlia, životnej úrovne, úspechu, prestíže, uspokojenia z práce a spoločenskej zodpovednosti a ich významom v živote daného jedinca;

5. stupeň celkovej citlivosti:133 ide o citlivosť na nepríjemné podnety vyplývajúce z ochorenia a liečby, ako napr. bolesť, hluk v nemocnici, zápach stolice, pohľad na rany a krv;

6. skúsenosť:134 predchádzajúca vlastná skúsenosť s tým istým ochorením, pozorovanie podobného prípadu (napr. stomik v rodine) a predchádzajúce informácie majú zvyčajne pozitívny vplyv;

7. zdravotné uvedomenie:135 vysoká úroveň zdravotného uvedomenia a dostatočná informovanosť pomáhajú pacientovi pochopiť súvislosti ochorenia a opodstatnenie liečby a tým pozitívne vplývajú na jeho spoluprácu.

3.1.3 Okolnosti ochorenia

Niektoré okolnosti vzniku a trvania ochorenia tiež ovplyvňujú jeho autoplastický obraz. Ide predovšetkým o:1. problémy a neistoty:136 chorý môže mať obavy o zabezpečenie rodiny, úzkosť z neistoty

dĺžky trvania ochorenia a celkovej prognózy, nedôveru k lekárom, problémy s používaním stomického systému atď.;

2. prostredie liečby:137 výhody a nevýhody domácej starostlivosti a hospitalizácie sme rozobrali vyššie; po psychickej stránke dominuje rad neistôt v cudzom nemocničnom prostredí a prípadné problémy vyvolané spolupacientmi ale zároveň aj istá psychická istota a pocit bezpečia z neustálej prítomnosti lekára a sestry;

3. príčinu vzniku ochorenia:138 pacient s poúrazovou fistulou sa môže obviňovať, príp. obviňovať iných za vznik úrazu; vzhľadom na častý súvis s predchádzajúcou liečbou

128 JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 123124.129 ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 85.130 ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 85.131 Výskyt enterokutánnej fistuly v detskom veku je veľmi zriedkavý, najčastejšie ide o vrodenú formu –

omfaloenterickú fistulu u novorodencov.132 BOUCHAL, M.: Lékařská psychologie, 158159.133 JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 123.134 ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 85.135 JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 124.136 JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 123.137 JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 123.; viď. aj kap. 2.1 a Tab. č. 1138 ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 85.


iného ochorenia (operácia, rádioterapia, dlhodobá liečba Crohnovej choroby a pod.) najzávažnejšou reakciou je obviňovanie lekára139 napr. z nedbanlivosti pri operácii, nesprávnej operačnej techniky, nesprávneho manažmentu pacienta pri predchádzajúcich chorobách a pod., čo vedie k strate dôvery a zhoršovaniu spolupráce;

4. aktuálnu životnú situáciu: vznik či dlhodobé trvanie ochorenia, hospitalizácia, nosenie stomických sáčkov a podobné súčasti choroby zvyčajne vyvolávajú ťažšie psychické reakcie u človeka, ktorý napr. má odcestovať na služobnú cestu, musí pre chorobu stornovať vybavenú dovolenku, pripravuje sa na svadbu blízkeho člena rodiny či sa nachádza v inej subjektívne významnej a dôležitej životnej situácii, v ktorej mu choroba prekáža;

5. stupeň informovanosti chorého a jeho príbuzných: nedostatočná informovanosť vyvoláva väčší strach, neistotu a falošné predstavy o príčine choroby, dokonca neposkytovanie informácií môže u pacienta vzbudzovať dojem, že ani zdravotnícky personál nemá dostatok vedomostí a skúseností s daným ochorením, čím sa znižuje jeho dôvera.

3.1.4 Sociálne postavenie chorého

Sociálne postavenie chorého ovplyvňuje prežívanie choroby a zároveň aj choroba ovplyvňuje sociálne postavenie daného človeka.

Mladí ľudia sú citlivejší na svoj vonkajší vzhľad, ktorý je zmenený fistulou. Dlhodobá hospitalizácia a práceneschopnosť majú pre nich sociálne i ekonomické následky, prežívajú strach a neistotu, bezmocnosť a odkázanosť na iných, majú obavy o finančné zabezpečenie rodiny, o chod domácnosti, starostlivosť o detí a pod. Neschopnosť plniť rolu živiteľa rodiny či matky vyvoláva v nich frustráciu alebo pocit menejcennosti. Ak nie sú hospitalizovaný, môžu sa ocitnúť v nepríjemných situáciách v dôsledku ochorenia pri kontakte s inými ľuďmi. Používanie stomických sáčkov im môže spôsobiť psychické problémy pri pohlavnom styku v zmysle pocitu hanby alebo strachu z nedostatočnej fixácie vreciek. Na druhej strane sa však rýchlejšie naučia ich aplikáciu a zvyčajne nie sú zaťažení polymorbiditou, preto majú lepšiu prognózu.

Starí a osamelí ľudia môžu vnímať náročný diagnostický a terapeutický proces spojený s fistulou ako zvyšovanie utrpenia, dokonca sa môžu cítiť byť existenčne ohrození.

Dobré sociálne zázemie je dôležité pri každej chorobe. Emočná opora a podpora rodiny pomáhajú jedincovi vyrovnávať sa so vzniknutou chorobou a jej následkami, nedostatok takejto podpory sťažuje psychickú situáciu chorého.

3.2 Proces adaptácie na ochorenie

Choroba znamená pre daného jedinca záťažovú situáciu, ktorú musí zvládať a s ktorou sa musí vyrovnať. Pojem adaptácia znamená obnovovanie biologickej, psychickej alebo sociálnej rovnováhy medzi jedincom a jeho prostredím či vlastnej vnútornej

139 Viď. kap. 3.5.7


rovnováhy organizmu a osobnosti.140 Opakom adaptácie je maladaptácia, teda neprimeraná prispôsobenosť. Človek sa môže správať maladaptívne stále, alebo môže neadekvátne zareagovať len v určitých situáciách.141

Ani jeden človek neprežíva svoje ochorenie stále rovnako. Prežívanie choroby sa mení v čase a tieto zmeny vedú k psychickej adaptácii alebo rezignácii. Adaptácia je proces, ktorý delíme na nasledujúce fázy:142

1. fáza – fáza predchorobia: je charakterizovaná prítomnosťou neurčitých zdravotných ťažkostí, ktoré vzbudzujú obavy, že môže ísť o chorobu. Človek sa snaží situáciu vyriešiť sám, skúša jednoduché a v iných prípadoch osvedčené metódy na odstránenie príznakov, zvyčajne sa snaží vyhnúť návšteve lekára a odborných vyšetrení. Niektorí autori143 rozdeľuje túto fázu na dve časti:a) premedicínska fáza: objavenie prvých, neurčitých príznakov, dominuje samoliečba,

prijímanie rád od príbuzných alebo popieranie choroby;b) náhla zmena spôsobu života: vzniká uznávaním práceneschopnosti alebo

hospitalizáciou, je charakterizovaná zvýšeným strachom a obavami.U pacientov s enterokutánnou fistulou prebieha táto fáza rôzne, vzhľadom na náhly vznik ochorenia (niektorí pacienti popisujú náhly pocit „prasknutia“ pri určitom pohybe a následným odchodom krvavého alebo črevného obsahu cez brušnú stenu, u iných sa fistula otvára behom niekoľkých dní, kedy vnímajú bolesť a červenanie kože s minimálnou produkciou) zvyčajne trvá krátko a pre pacienta doteraz neznámy príznak vytekania sangvinofekaloidného obsahu ho núti ísť k lekárovi. Pacienti s včasným pooperačným vznikom (napr. po drenážovej hadičke) nemusia vnímať túto diagnózu ako samostatné ochorenie, ale ako komplikáciu základného ochorenia, ktorá tvorí jeho súčasť.

2. fáza – fáza aktívnej adaptácie: človek si uvedomuje svoju chorobu, navštívi lekára, podrobí sa vyšetreniam, príp. sa hospitalizuje. Pri liečbe aktívne spolupracuje, snaží sa riadiť radami zdravotníkov, dôveruje lekárovi. K liečbe sa stavia optimisticky a očakáva náhle zlepšenie zdravotného stavu. U niektorých pacientov s enterokutánnou fistulou býva táto fáza výrazná, pacienti sa snažia zistiť príčinu a súvislosti ochorenia, podrobia sa potrebnej liečbe, chorobu považujú za prechodnú udalosť a prežívajú nádej na uzdravenie. Je výhodné, keď na operačný sál prichádzajú práve v tomto období. Iný (napr. onkologickí pacienti v terminálnom štádiu) môžu byť k operácii kontraindikovaní, choroba má u nich protrahovaný priebeh príp. trvá až doživotne, prežívajú sklamanie z neúspechu konzervatívnej liečby a prechádzajú do fázy psychickej dekompenzácie. Podobné sklamanie môžu prežívať aj jedinci s včasným pooperačným vznikom fistuly, dokonca môžu obviňovať lekára zo zodpovednosti za vznik tejto komplikácie.

3. fáza – fáza psychickej dekompenzácie: pre nesplnenie očakávania zlepšovania zdravotného stavu je chorý nespokojný, netrpezlivý, konfliktný, nespravodlivý k personálu i spolupacientom. Stráca dôveru k lekárovi a sestrám, obviňuje ich za neúspech, predpokladá neochotu pomôcť a zle spolupracuje, niekedy lekárov poučuje. Dekompenzácia je podmienená aj osobnostnými vlastnosťami pacienta. Táto fáza dominuje u ľudí s protrahovanou liečbou enterokutánnej fistuly a u nevyliečiteľných,

140 JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 79.141 JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 81.142 BOUCHAL, M.: Lékařská psychologie, 16.; ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 79.143 Viď. napr.: BOUCHAL, M.: Lékařská psychologie, 167.; JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy

psychologie zdravotnické činnosti, 131.


ktorí nechcú alebo nie sú schopní si uvedomiť nenávratnosť svojho osudu a bojujú s myšlienkou umierania.

4. fáza – fáza pasívnej adaptácie a rezignácie: chorý je vyčerpaný, nemá záujem o svoj zdravotný stav, nebráni liečbe ale ani nespolupracuje, pasívne sa poddáva chorobe. Môže zanedbávať reálne možnosti liečby a tým upadajú aj tie funkcie organizmu, ktoré by sa dali udržať alebo zlepšiť pri lepšom psychickom stave. U niektorých sa vonkajšia pasivita spája s vnútornou nespokojnosťou a pocitom, že sú „odpísaní“. Táto fáza nasleduje po 3. fáze u niektorých pacientov s dlhodobo liečenými alebo prakticky nevyliečiteľnými fistulami, nie každý z nich však musí prechádzať do tejto fázy.

Fázy procesu psychickej adaptácie nemusia u každého jedinca nasledovať striktne v tomto poradí, ich rozvoj sa dynamicky mení podľa výsledkov liečby či objavenia ďalších komplikácií. Psychicky dekompenzovaný pacient po zlepšovaní zdravotného stavu môže byť znovu psychicky adaptovaný a môže znovu prežívať už stratený nádej na vyliečenie, no napr. po otváraní ďalších ústí fistuly alebo po rozvoje ťažkej perifistulárnej dermatitídy môže znovu upadať do beznádeje a zúfalstva.

3.3 Prežívanie choroby a reakcia chorého na ochorenie

Na vznik choroby reagujú rôzni ľudia rôzne. Doc. Žucha opisuje niekoľko všeobecných príkladov, čo môže znamenať choroba pre daného jedinca a ako ich môže človek psychicky spracovať,144 ktoré sa dajú aplikovať aj na diagnózu, ktorá je predmetom tejto práce. Enterokutánna fistula ako choroba teda môže byť pre pacienta:1. zdrojom utrpenia: spôsobuje bolesť, nepohodu, niekedy zvýšenú telesnú teplotu,

dlhodobo vedie k slabosti a okrem telesných príznakov vedie aj k psychickým ťažkostiam a sociálne nepríjemným situáciám, pacient sa viac sústreďuje na seba a stáva sa do istej miery závislým od iných ľudí, predovšetkým zdravotníkov;

2. zdrojom obmedzení a poškodení: obmedzuje pohyblivosť, fyzickú zdatnosť, sociálne fungovanie, vyžaduje istú zmenu životného štýlu, hlave v oblasti príjmu potravy, isté obmedzenia znamená aj dlhodobá hospitalizácia a práceneschopnosť a predovšetkým mladí ľudia môžu vnímať fistulu ako zdroj poškodenia estetických hodnôt;

3. zdrojom ohrozenia: vyvoláva strach z ďalších potrebných vyšetrovacích metód a operácie, niekedy je nečakanou komplikáciou terapeutického zásahu, ktorá zhoršuje prognózu základného ochorenia, pacienti sa cítia byť ohrození ďalšou zdĺhavou hospitalizáciou a niekedy prežívajú i hrozbu smrti;

4. príčinou zmeny kvality života: pre utrpenia, obmedzenia a ohrozenia vyplývajúce z ochorenia môžu pacienti považovať svoj život za menej kvalitný;

5. zdrojom istých výhod: napr. zvýšenej pozornosti zo strany rodiny alebo zdravotníkov;6. skúsenosťou, ktorá obohacuje jeho život: prežívanie ťažkej choroby s neistou prognózou

či prekonanie náročnej operácie môže pomáhať človeku oddiferencovať vo svojom živote zdanlivo podstatné veci od skutočne dôležitých, zmeniť jeho systém hodnôt a životné postoje.

144 ŽUCHA, I., KOLIBÁŠ, E.: Zdravotnícka psychológia a psychiatria, 8.; ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 76.


Z typov spracovania choroby a postojov k ochoreniu u pacientov s enterokutánnou fistulou sa môžu vyskytovať tieto:145

1. realistický obraz: znamená zhodu medzi autoplastickým obrazom choroby a faktickým stavom, pacient pozná svoje možnosti a svoj stav emočne zvláda, prispôsobuje sa vzniknutej situácii, spolupracuje, snaží sa čo najmenej zaťažovať iných, kladie vecné otázky a prijíma inštrukcie; ide teda o adekvátnu psychickú reakciu na ochorenie;

2. obavné prežívanie choroby: chorý úzkostne sleduje svoj stav, všíma si podrobnosti, opakovane žiada informácie, v jeho prežívaní dominuje strach, úzkosť a neistota, niekedy i beznádej, je náročnejší a vyžaduje väčšiu psychickú oporu, dokonca môže upadať do chorobnej depresie;

3. rezignačný postoj: pacient sa vzdáva svojej chorobe a zmieruje sa s ňou, je z nej unavený a vyčerpaný, môže prežívať zúfalstvo;

4. hypochondrický postoj: aj keď ide o objektívne závažné ochorenie, pacient môže jeho hodnotenie preháňať, dožadovať sa ďalších, objektívne neodôvodnených vyšetrení, príp. vyšetrení iným lekárom či v inom zdravotníckom zariadení;

5. bagatelizácia choroby: pacient nepovažuje svoj stav za vážn, nechce sa dať vyšetriť a liečiť, je ľahkomyseľný, príp. bagatelizácia sa vzťahuje len na istú zložku liečby, napr. na zákaz perorálneho príjmu;

6. regresívne spracovanie choroby: u chorého sa objavujú nezrelé až infantilné prejavy, napr. primitívna plačlivosť, zneužívanie a preháňanie okolia či jeho citové vydieranie, nadmerná závislosť na okolí;

7. agravácia: ide o formu vedomej alebo čiastočne vedomej účelovej reakcie, kedy chorý preháňa či zvýrazňuje svoje ťažkosti; môže sa vyskytovať napr. pred prepustením z nemocnice pre obavy z ošetrovania fistuly, zo zabezpečenia chodu domácnosti v období pooperačnej rekonvalescencie atď.;146

8. protestný postoj: pacient sa búri, chorobu považuje za trest a hľadá jeho príčinu, považuje to za nespravodlivé a hnevá sa na osud alebo sa búri proti religióznym hodnotám.

Výskyt ostatných reakcií logicky nepredpokladáme alebo predpokladáme len minimálne, napr. simulovať enterokutánnu fistulu prakticky nie je možná, skotomizácia či vedomá negácia by bola tiež obtiažna, keďže choroba je sprevádzaná jednoznačnými a nepopierateľnými objektívnymi príznakmi.

Prežívanie choroby je zvyčajne ambivalentné – t. j. do istej miery negatívne (bolesť, strach, obmedzenia) ale zároveň i pozitívne (únik od iných problémov, záujem rodiny).147

3.4 Sociálne problémy, kultúra a spiritualita

Človek nie je len fyzická a psychická bytosť, ale i sociálna, kultúrna a spirituálna.O vplyve sociálneho postavenia chorého na prežívanie choroby148 sme už písali

vyššie, na tomto mieste sa venujeme skôr tomu, ako choroba zmení sociálne postavenie daného človeka.

145 Žucha uvádza 13 typov spracovania choroby všeobecne; viď.: ŽUCHA, I., KOLIBÁŠ, E.: Zdravotnícka psychológia a psychiatria, 1011.; ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 8691.

146 MOROVICSOVÁ, E.: Postoje chorého k vlastnému ochoreniu, 17.147 JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 123.148 Viď. kap. 3.1.4


Ochorenie pre jedinca môže znamenať:149

1. zbavenie povinností: vzťahuje sa na nesplnenie určitých úloh či očakávaní v dôsledku choroby, čo istí jedinci môžu vnímať aj pozitívne;

2. obmedzenie životných možností: súvisí s hospitalizáciou, príp. pobytom na JIS a postupnou sociálnou izoláciou;

3. ohrozenie súkromia: získavaním osobných a dôverných údajov, zásahom do vlastného tela diagnostickými, terapeutickými a ošetrovateľskými procedúrami, hlavne ak sa pri nich nerešpektuje ľudská dôstojnosť.

Vplyv a následky choroby závisia od jej príčiny, formy a trvania liečby. U neonkologických pacientov má táto choroba dočasný charakter, fistula sa uzavrie spontánne alebo operačne. Konzervatívna liečba – v závislosti na jej efektivite – môže byť dlhodobá (cca. 6 týždňov) a pokiaľ je neúspešná, pacient sa musí podrobiť operácii. Časový horizont pooperačného zotavovania závisí od veku, celkového klinického stavu, prípadných ďalších komplikácií a iných faktorov. Pre ekonomicky aktívnych ľudí to môže znamenať aj niekoľkomesačnú práceneschopnosť a tým aj výrazný finančný výpadok rodiny. Choroba mení postavenie živiteľa i matky v rodine, postavenie v zamestnaní (neschopnosť zúčastniť sa na dôležitých rokovaniach a pracovných podujatiach, dokončiť začatý projekt v termíne atď.), no to všetko trvá len dočasne. Návrat do bežného života po dlhom výpadku síce nie je jednoduchý, ale prekonateľný.

Pacienti v terminálnom štádiu onkologického ochorenia sú často kontraindikovaní k operácii, spontánne zahojenie fistuly môže byť sťažené distálnou obštrukciou čreva nádorom a okrem doživotného pretrvávania fistuly sa musia vyrovnávať aj s myšlienkou smrti. Pri relatívne dobrom klinickom stave môžu byť prepustení do domácej starostlivosti, kde sa musia naučiť žiť s fistulou. Mnohí nezvládajú aplikáciu stomického systému, zabezpečenie chodu domácnosti či starostlivosť o seba a sú odkázaní na pomoc príbuzných. Prežívajú zmeny v medziľudských vzťahoch formou odcudzenia či práve priblíženia, postupného izolovania sa od niektorých a odkázanosti na iných.

Vznik a trvanie choroby do istej miery vplýva aj na kultúrne hodnoty a zvyky. Kontakt s fekaloidným obsahom kladie väčšie nároky na dodržanie hygienických noriem akceptovaných v našej spoločnosti, týka sa to osobnej hygieny, udržiavanie čistoty v obliekaní i starostlivosti o domácnosť. Zápach v izbe po ošetrení fistuly či znečistení zariadenia naruší i kultúru stolovania rodiny. V iných krajinách, kde prevláda iný kultúrny a nižší hygienický štandard, to nemusí znamenať problém.

Vzťah medzi spiritualitou/religiozitou150 a telesným či psychickým zdravím skúmala v minulosti mnoho štúdií a v súčasnosti sa stáva táto téma stále atraktívnejšou. Na základe výsledkov metaanalýz, napriek tomu, že mnohé hypotézy o ich pozitívnom vzťahu nezískali dostatočné potvrdenie, „dá sa povedať, že medzi religiozitou alebo spiritualitou a zdravím je pozitívny, hoci nie veľmi vysoký vzťah. (…) Na druhej strane však metodologické dizajny viacerých výskumných štúdií (najmä longitudinálny) ukazujú, že uvažovať

149 MOROVICSOVÁ, E.: Premorbidná osobnosť, 30.150 Pod pojmon religiozita (náboženstvo) sa zvyčajne chápe praktizovanie náboženských činností a

inštitucionalizovaná patričnosť k náboženskej skupine, kým termín spiritualita sa používa na vyjadrenie osobnej viery, vnútorného presvedčenia, subjektívneho duchovného prežívania a vlastného vzťahu s vyššou silou (Boh). Analytické štúdie väčšinou skúmajú vplyv religiozity a spirituality na zdravie spolu. Viď.: HALAMA, P.: Religiozita, spiritualita a zdravie. Čo hovoria metaanalýzy?, 59.


o pozitívnom vplyve religiozity a spirituality na zdravie je opodstatnené“ (Halama, 2006).151 Viacerí autori zaoberajúci sa týmto vzťahom pozitívne vyzdvihujú tieto faktory:152

1. sociálna opora: podpora zo strany iných členov náboženskej skupiny znamená pre jedinca pocit, že nie je so svojim problémom sám a v prípade osamelých ľudí mnohokrát aj fyzickú pomoc;

2. pozitívny coping: poskytovanie pomoci pri psychickom zvládaní záťažových situácií, čo vedie k redukcii negatívneho psychického stavu;

3. pozitívne emócie: pozitívne zážitky z modlitby, čítania náboženských spisov, návštevy členom náboženskej skupiny;

4. životný štýl: niektoré náboženské presvedčenia vedú k zdravšiemu životnému štýlu (odmietanie nadmernej konzumácie alkoholu, drog, menej rizikové sexuálne správanie a pod.);

5. odpúšťanie: redukciou negatívnych emócií má pozitívny vplyv na psychiku i medziľudské vzťahy.

Do procesu zvládania záťažovej situácie – teda aj choroby – sa môže religiozita zapojiť tromi spôsobmi u nábožensky založeného pacienta:153

1. podriadenie: odkladanie zodpovednosti na Boha;2. sebariadenie: samostatné riešenie problému, vychádza z názoru, že Boh dal jedincovi

schopnosť na samostatné riešenie záťaže;3. spolupráca: ide o najčastejší spôsob zvládania, človek si uvedomuje aj svoju

zodpovednosť a zároveň Boh pristupuje ako partner pri riešení problému.Treba však spomenúť i to, že niektoré – predovšetkým extrémne formy religiozity

a spirituality majú negatívny súvis so zdravím, rovnako vo fyzickej, ako i v psychickej oblasti. Pokus o zvládanie choroby ako záťažovej a stresovej situácie pomocou náboženstva nemusí byť efektívny, dokonca môže mať aj negatívne následky, a to v závislosti od použitia konkrétnej stratégie – ide predovšetkým o škodlivý vplyv trestajúceho náboženského prehodnotenia, zvýrazňovania Božej moci či démonických síl, odmietanie zdravotnej starostlivosti pre očakávanie zázračného uzdravenia nadprirodzenými silami a pod.154

3.5 Riešenie problémov

V nasledujúcej časti sa venujeme niektorým psychickým problémom, s ktorými sa najčastejšie stretávame pri ošetrovaní chorého s enterokutánnou fistulou. Zameriavame sa hlavne na ich príčiny, vplyv na psychiku chorého a možnosti riešenia.

3.5.1 Bolesť

Bolesť je zložitý subjektívny jav, ktorý vážne ohrozuje kvalitu života jedinca. Je

151 HALAMA, P.: Religiozita, spiritualita a zdravie. Čo hovoria metaanalýzy?, 63.152 HALAMA, P.: Religiozita, spiritualita a zdravie. Čo hovoria metaanalýzy?, 63.153 Na základe štúdia Pargamenta (1987): ADAMOVOVÁ, L.: Religiozita a zvládanie – čo ponúkajú

religiozita a spiritualita?, 69.154 ADAMOVOVÁ, L.: Religiozita a zvládanie – čo ponúkajú religiozita a spiritualita?, 70.


vyvolávaná mechanickým alebo chemickým dráždením špecifických receptorov pre bolestivé podnety (nociceptorov). Bolesť je súčasťou telocitu, teda vnímania vlastného tela.155 Jej vnímanie a prežívanie je individuálne a je ovplyvnené:156

1. zmyslom, ktorý prisudzuje bolesti;2. vrodeným typom nervovej sústavy (temperament);3. pohlavím;4. vekom;5. predchádzajúcimi skúsenosťami;6. osobnostnými vlastnosťami;7. etickými a kultúrnymi faktormi;8. aktuálnym psychickým stavom;9. výchovou a tradíciou;10. prostredím, v ktorom dôjde k bolestivému podnetu;11. očakávaniami a prítomnosťou iných osôb;12. inými psychickými faktormi (strach, nedostatok spánku atď.).

Napriek vysokej subjektivity je bolesť sprevádzaná aj objektívnymi príznakmi, ktoré sú:157

1. vonkajšie: výkriky, obranné pohyby, bledosť alebo červenanie, potenie, rozšírenie zreníc, zvýšenie krvného tlaku, zrýchlenie pulzu a dýchania;

2. vnútorné: vylučovanie endomorfínu, zmeny koncentrácie adrenalínu a cukru v krvi.Bolesť môže mať i kladnú funkciu pre organizmus, ako signál ohrozenia či

ochorenia, ktorý prinúti chorého ísť k lekárovi a dať sa vyšetriť, i lekárom pomáha v procese diagnostiky.158 Signalizuje patologický proces (prítomnosť abscesu, peritonitídy) a aktivizuje k hľadaniu jej príčiny. Niekedy kladná funkcia bolesti chýba (napr. u onkologických pacientov) a bolesť je nežiaducou súčasťou ochorenia, ktorá pacienta psychicky vyčerpáva.

Bolesť je charakterizovaná:1. trvaním:

a) akútna: býva silná, ale trvá len krátky čas, zvyčajne signalizuje poškodenie tkanív;b) chronická: môže byť menej intenzívna, trvá dlhodobo buď kontinuálne, alebo po

ústupe sa opakuje;2. intenzitou: bolesť môže byť slabá, stredne silná, silná až neznesiteľná, na meranie

intenzity bolesti existujú rôzne škály a stupnice;3. charakterom: poznáme bolesť tupú a ostrú, tlakovú, pichavú, bodavú, pálčivú,

prenikavú, zvieravú a pod.;4. lokalizáciou: podľa postihnutia orgánových systémov;5. iradiáciou: prítomnosťou vyžarovania;6. nástupom a časovým priebehom:

a) jednorázová (zabolenie): krátko trvajúca, neopakujúca sa bolesť (napr. bodnutie ihlou);

b) kontinuálna: dlho trvajúca bolesť, ustupujúca alebo stupňujúca;c) opakujúca: striedajú sa obdobia bolesti a bezbolestného stavu;d) záchvatovitá: náhle vznikajúca silná bolesť, ktorá ustupuje náhle alebo postupne,

155 ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 171.156 VEREŠOVÁ, M.: Psychológia, 165.; JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické

činnosti, 126.; MOROVICSOVÁ, E.: Psychológia bolesti157 VEREŠOVÁ, M.: Psychológia, 38.158 JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 126.


môže pretrvávať dlhší čas a môže ale nemusí sa opakovať;7. perspektívou: zahrnuje predpokladané trvanie bolesti a možnosti na jej zvládanie ako i

mieru pravdepodobnosti, že sa takáto bolesť bude v budúcnosti opakovane vyskytovať.

Metódy na zvládanie a tlmenie bolesti:1. biologické a fyzikálne:

a) aplikácia teplých alebo studených obkladov;b) aplikácia protidráždivých látok na kožu (krémy, masti);c) vyhľadávanie úľavovej polohy;

2. medikamentózne:159

a) lokálne: aplikáciou lokálnych anestetík formou mastí či sprejov;b) zvodové: nervovou blokádou (využíva sa zvyčajne ako istá forma anestézii

k niektorým operáciám);c) centrálne: aplikáciou analgetík (príp. celkových anestetík) perorálnou, enterálnou či

parenterálnou formou;3. psychické:

a) šetrná ošetrovateľská starostlivosť:160 zahrnuje rešpektovanie individuálnej citlivosti chorého na bolesť, využívanie terapeutickej komunikácie, odborné zdatnosti sestry (zručné ošetrovanie fistuly a spôsobenie čo najmenšej bolesti pri ošetrovateľských výkonoch);

b) emočná opora:161 prítomnosť dôveryhodnej osoby mení intenzitu vnímania bolesti vzbudzovaním pozitívnych emócií;

c) zmena globálnej životnej orientácie:162 existenciálne zameraná psychoterapia sa orientuje na životné hodnoty a zmysel života, pomáha pochopiť jeho užitočnosť a pozitívne výsledky, čím sa bremeno chronickej bolesti znáša ľahšie, podobný vplyv má aj útecha z filozofie, poézie, hudby a iného umenia alebo religiozity;

d) odpútaním pozornosti: upriamenie pozornosti na iné objekty či zmysluplné činnosti (čítanie knihy, počúvanie hudby, výtvarná činnosť, komunikácia) tlmí vnímanie bolesti, naopak stále sústredenie sa na pocit bolesti jej vnímanie zosilňuje;

e) psychickými technikami vychádzajúce z filozofie východných náboženstiev: joga, hypnóza, Jacobsonova relaxácia, autogénny tréning podľa Schultza, sugescia a autosugescia atď.

U pacientov s enterokutánnou fistulou sa môže vyskytovať akútna i chronická bolesť. Samotná existencia fistuly zvyčajne bolesť nevyvoláva, tá býva spôsobená základným ochorením alebo pridruženými problémami. Akútna bolesť pri chemickom dráždení kože črevným obsahom môže dlho pretrvávať a obzvlášť sa vystupňuje pri dotyku poškodenej oblasti (t. j. pri preväzoch). Sestra musí preto citlivo pristupovať k pacientovi a jeho brucho ošetrovať jemne a opatrne.

Kontinuálne bolesti prežívajú aj chorí s vnútrobrušným abscesom a peritonitídou. Najhoršia je situácia onkologických pacientov, ktorí trpia stálou chronickou bolesťou a uvedomujú si nenávratnosť situácie.

Na tlmenie bolesti nie sú vhodné perorálne analgetiká, pretože sa nevstrebávajú dostatočne, hlavne pri vysoko uložených fistulách. V nemocnici preferujeme

159 JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 126.160 MOROVICSOVÁ, E.: Psychológia bolesti161 ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 173.162 ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 173.


intramuskulárnu alebo intravenóznu (infúznu) formu podania a u onkologických pacientov sú vhodné analgetické náplasti s kontinuálnym uvoľňovaním. Pri bolestivom ošetrovaní fistuly môžeme vyskúšať i efekt lokálnych anestetík (napr. masti), nezabudnime však, že pred nasadením stomického systému ich treba odstrániť a kožu utrieť do sucha.

Môžeme vyskúšať i efekt psychických metód, nie však na úkor medikamentóznej analgézy, iba na jej doplnenie.

Samozrejmou prioritou oproti tlmeniu bolesti musí byť odstránenie príčiny bolesti – ak je to možné , t. j. snaha o uzdravenie podráždenej kože a správny medicínsky manažment abscesu, peritonitídy i ostatných príčin.

3.5.2 Hrozba smrti

Zdravý človek myšlienku smrti zvyčajne vytláča zo svojho vedomia, v ťažkej chorobe si však uvedomuje konečnosť svojho života a musí sa vyrovnať s nezvratnosťou svojho stavu.

Medzi pacientmi s enterokutánnou fistulou nachádzame mnohých s onkologickým ochorením a u viacerých sa fistula objaví práve v poslednom štádiu. Oni okrem ostatných problémov vyplývajúcich z choroby hrajú ťažký súboj s myšlienkou umierania a smrti.

Jednotliví ľudia na nebezpečenstvo a blízkosť smrti zareagujú rôzne, stretávame sa napríklad:163

1. so zmierením a vyrovnaným prijatím svojho osudu;2. s pasívnou rezignáciou a nezáujmom;3. s únikom do bežnej konverzácie a spomienok;4. s únikom do fantázie o nesmrteľnosti;5. s kompenzačnými činnosťami (dokončenie práce či diela, zabezpečenie rodiny,

cestovanie, upevnenie vzťahov s blízkymi, ale i sexuálne výstrelky, toxikománie).

Fázy umierania podľa E. KüblerRossovej:164

1. fáza popierania: chorý odmieta prijať svoju diagnózu a zlú prognózu;2. fáza hnevu: uvedomuje si nezvratnosť situácie ale protestuje proti tomu, je zúrivý,

agresívny, konfliktný, závidí okoliu a zdravým ľuďom;3. fáza vyjednávania: snaží sa odsunúť príchod neodvratného konca, vykonáva

kompenzačné činnosti;4. fáza depresie: prežíva hlboký zúfalý smútok, môže sa objaviť pocit viny;5. fáza akceptovania smrti: znamená koniec boja o život a pokojné zomieranie.

Väčšina nevyliečiteľne chorých prežíva umieranie podobným spôsobom, avšak nie je to absolútnym pravidlom. Jednotlivé fázy môžu prebiehať aj v inom poradí, dokonca niektoré môžu i chýbať. Je dobré, ak sme pripravení na pacientove reakcie, jeho kritické poznámky či agresívne prejavy nesmieme si brať osobne ale musíme sa snažiť pomáhať mu pri zvládaní tejto náročnej životnej situácie.

Pomoc umierajúcim zahrnuje:165

163 JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 134.164 MOROVICSOVÁ, E.: Psychické problémy ťažko chorých a umierajúcich165 BOUCHAL, M.: Lékařská psychologie, 170171.; HRONEK, J., KOLOMAZNÍK, M.: Základy lékařské

psychologie, 77.; JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 135.; MOLČAN, J.: Základy lekárskej psychológie, 53.


1. po biologickej stránke:a) symptomatickú/paliatívnu liečbu;b) zmiernenie telesného nepohodlia;c) ochrana pred zbytočnými zákrokmi, ktoré nemôžu jeho osud ovplyvniť;d) citlivé ošetrovanie fistuly i celkovo citlivý prístup;e) tlmenie bolesti;f) uvoľnenie diétnych pravidiel;

2. po psychickej stránke:a) pochopenie obáv a strachu pacienta;b) vyhýbanie všetkému, čo by v pacientovi mohlo vyvolať pocit, že je „odpísaný“;c) kontakt s príbuznými – aj mimo návštevných hodín;d) ochranu pred osamotením; e) neautoritatívny, partnerský prístup pri rozhovoroch a aktívne počúvanie;f) snahu poukázať na pozitívnu životnú bilanciu;g) vyhýbanie falošnému optimizmu;h) psychologické i farmakologické tlmenie strachu a úzkosti.

Prístup k umierajúcemu horšie zvládajú zdravotníci, ktorí sami sa smrti obávajú a preto ich viac znepokojuje stretnutie sa so smrťou iných.166

Psychologická príprava na umieranie a smrť by mala byť súčasťou mentálnej hygieny každého človeka.167 Z hľadiska psychologickej prípravy je vhodné zdôrazňovať zásadu, že hlavnou hodnotou života nie je samotný fakt našej existencie, ale prínos života pre ľudskú spoločnosť.168

3.5.3 Strach a neistota

„Strach a úzkosť možno považovať za najčastejšie emócie, s ktorými sa u chorých stretneme. Samotná skutočnosť ochorenia, očakávanie diagnózy, pochybnosti o možnostiach liečby, obavy z následkov choroby – to všetko svedčí o stálej prítomnosti týchto emócií.“169

Strach je cit ohrozenia zameraná zvyčajne na presne vymedzenú oblasť, kým úzkosť znamená difúzne obavy, ktoré sa nezameriavajú presne na jeden objekt.170 Strach sa najčastejšie prejavuje vegetatívnymi príznakmi (zrýchlené dýchanie, potenie, búšenie srdca), mimickými prejavmi (ustarostený výraz tváre, nastrašený pohľad), neistými pohybmi (znížená pohyblivosť a „strata reči“, rozrušenosť a nepokojné pohyby).171

Chorý človek prežíva strach v súvislosti s prítomnosťou („čo sa so mnou deje“) a budúcnosťou („čo ma čaká“),172 v niektorých prípadoch aj v súvislosti s prítomnosťou konkrétnej osoby (príliš autoritatívny či váhavý lekár alebo sestra).

166 BOUCHAL, M.: Lékařská psychologie, 171.167 MOLČAN, J.: Základy lekárskej psychológie, 58.168 JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 134.169 MOLČAN, J.: Základy lekárskej psychológie, 53.170 JOBÁNKOVÁ, M., GREISINGER, J.: Základy psychológie pre SZP, 137.171 MOLČAN, J.: Základy lekárskej psychológie, 53.172 BOUCHAL, M.: Lékařská psychologie, 164.


Význam strachu v organizme je:173

1. kladný: formou varovania pred nebezpečenstvom, podnecuje k vyhľadaniu pomoci a motivuje k spolupráci (dodržaniu pokynov);

2. záporný: znamená záťaž pre organizmus vegetatívnymi reakciami, ktoré ho sprevádzajú, sťažuje vyšetrenie a liečbu, môže spolupráci aj brániť.

Zdroje strachu:174

1. vrodená precitlivenosť na isté podnety: bolesť, prejav zdravotníkov;2. úzkostlivá hyperprotektívna výchova: pacient nie je zvyknutý na zvládanie záťaže;3. prehnané zdôrazňovanie zdravotných rizík: neprimeraný strach z možných

pooperačných komplikácií či anestetických rizík môže prekážať pacientovi v rozhodovaní o súhlase s operáciou;

4. strašidelné histórie: napr. počúvanie zážitkov iných pacientov, ktorí už prekonali podobný zákrok, pričom tieto zážitky môžu byť porozprávané skutočne či skreslene;

5. výchova formou strašenia detí: lekárom, injekciou ak neposlúchajú; takýmto spôsobom „naučený strach“ môže čiastočne pretrvávať aj v dospelosti;

6. predchádzajúce skúsenosti: nepríjemné zážitky so zdravotníkmi, liečebnými procedúrami;

7. vlastnosti zdravotníckeho personálu: autoritatívny a necitlivý prístup, váhavosť a neistota zo strany lekára alebo sestry.

Strach či úzkosť môže vzniknúť aj ako reakcia na neznáme: nemocničné prostredie, cudzí ľudia (iní pacienti, personál), doteraz neskúšané diagnostické a liečebné procedúry, nezvyčajná choroba, pre mnohých znamená novinku i stomický systém.

Pocit neistoty vyplýva z nejasnej prognózy ochorenia a trvania liečby, predovšetkým pri konzervatívnom spôsobe terapie. Uzatváranie fistuly môže trvať rôzne dlhý čas, dokonca k nemu vôbec nemusí dôjsť, alebo sa fistula neskoršie recidivuje. Neistota sa vždy spája so strachom z budúcnosti.

Miera strachu a neistoty závisí od stupňa dôvery v lekára, sestru a zdravotnícke zariadenie.175

Prevencia a zvládanie strachu sa spočíva v:176

1. harmonickej celkovej i zdravotnej výchove;2. vhodnom usporiadaní zdravotníckeho prostredia;3. premyslenom prístupe k pacientovi;4. adekvátnom poskytovaní informácií primerane veku a intelektu;5. vytváraním realistického názoru na chorobu;6. poznaní príčiny strachu chorého;7. medikamentóznom tlmení pred operáciou;8. prejavení pochopenia;9. empatii a komunikácii;10. obrátení jeho pozornosti od obáv k očakávanému pozitívnemu výsledku liečby;

173 JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 127.174 MOROVICSOVÁ, E.: Psychológia bolesti; JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie

zdravotnické činnosti, 127.175 MOLČAN, J.: Základy lekárskej psychológie, 54.176 BOUCHAL, M.: Lékařská psychologie, 165.; MOLČAN, J.: Základy lekárskej psychológie, 53.;

JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 127.


11. nie je vhodné ironizovať strach chorého, ani ho prehnane ľutovať;12. zbytočne a prehnane nezdôrazňujeme hroziace riziká, ale ani ich nesmieme zamlčať

z dôvodu prevencie strachu;13. v zložitejších situáciách sa poradíme s klinickým psychológom alebo psychiatrom.

3.5.4 Narušený obraz tela

Každý človek si v priebehu života vytvára určitú predstavu o sebe, ktorá vychádza zo sebapoznania, sebahodnotenia a sebaocenenia. Obraz tela je vnímanie fyzického, telesného „ja“, uvedomovanie si fyzickej odlišnosti od vonkajšieho sveta; zahrnuje vnímanie vzhľadu, rozmerov a funkčnosť tela ako i jeho častí.177

V dôsledku choroby s narušenou integritou tela a s výrazným kozmetickým dopadom, aká je aj enterokutánna fistula, pacienti sa ťažko vyrovnávajú s týmito zmenami a ťažko sa stotožňujú s vlastným telom, ktoré je iné ako pred chorobou.

Príznaky narušeného obrazu tela sú:178

1. subjektívne:a) verbalizácia pocitu alebo vnemu odrážajúci narušený obraz vzhľadu vlastného tela;b) negatívny pocit v súvislosti s vlastným telom;c) strach z odmietania a reakcie ostatných;d) sústredenie sa na vlastnosti, ktorými jedinec disponoval pred vznikom choroby;e) zaujatosť a stále zaoberanie sa so zmenou;f) odmietanie overovania zmeny a jej uvedomovania;

2. objektívne:a) vyhýbanie sa pohľadu alebo dotyku postihnutej časti tela;b) odmietanie pohľadu do zrkadla;c) vyhýbanie sa sledovaniu vlastného tela a starostlivosti o fistulu;d) odmietanie komunikácie o svojom ochorení a edukácie o používaní stomických

pomôcok;e) skrývanie postihnutej časti tela pred ostatnými alebo naopak, jej vystavovanie;f) zmena v spoločenskom správaní, utiahnutosť, sociálna izolácia;g) zvýšená závislosť na iných;h) agresivita, hnev, plač, zúfalstvo.

Možnosti riešenia narušeného obrazu tela:179

1. vytvoriť terapeutický vzťah vrátane dôvery a starostlivého ošetrovania;2. rešpektovať citlivosť každého človeka na zmeny vlastného tela;3. pomáhať chorému vyjadriť svoje pocity v súvislosti s vlastným telom;4. pristupovať k nemu individuálne a vyhýbať sa stereotypom;5. dať pacientovi čas, aby sa vyrovnal s danou zmenou, pristupovať k nemu trpezlivo ale

vymedzovať hranice maladaptívneho správania a podporovať jeho psychickú adaptáciu;6. poskytovať pravdivé a spoľahlivé informácie;

177 TRACHTOVÁ, E.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, 155.178 DOEGNES, M. E., MOORHOUSE, M. F.: Kapesní průvodce zdravotné sestry, 212213.; TRACHTOVÁ,

E.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, 163.179 DOEGNES, M. E., MOORHOUSE, M. F.: Kapesní průvodce zdravotné sestry, 213215.; TRACHTOVÁ,

E.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, 165166.


7. treba objasňovať jeho nesprávne názory ale bez negatívnej kritiky či odsúdenia;8. zabezpečiť súkromie pri ošetrovaní fistuly;9. informovať chorého o možnostiach ďalšej pomoci (klub stomikov, stomalinka);10. podporovať jeho sociálne interakcie;11. podporovať rodinu, aby k nemu pristupovali tak ako predtým a nie tak, ako

k postihnutému, aby sa vyhýbali nadmernému ľutovaniu a prehnanej starostlivosti.

3.5.5 Syndróm vyhorenia

„Syndróm vyhorenia je stav emočného vyčerpania, citového stiahnutia s poklesom osobnej výkonnosti, ktorý sa prejavuje u osôb, ktorých profesiou je práca s ľuďmi.“180 Vedie k postupnej strate empatie, fyzickej i psychickej energie, ideálov a zmysluplnosti práce či celého života a osoba stráca motiváciu dosahovať pozitívne pracovné výsledky.181 Vzniká v dôsledku situácie, ktorá nás pôvodne motivuje k aktivite, napĺňa a uspokojuje, ale po postupnom opotrebovaní energie v dôsledku dlhotrvajúcej záťaže alebo náročnej situácie dochádza k vyčerpaniu a práca sa stane nepríjemnou rutinou.182 Má dva druhy:183

1. akútny syndróm vyhorenia: je spôsobený nadmernou záťažou trvajúcou niekoľko týždňov či mesiacov, môže sa riešiť oddychovaním a vylúčením pôsobenia záťaže na istý čas (dovolenka);

2. chronický syndróm vyhorenia: v práci sestry prichádza spravidla po rokoch praxe, vyžaduje si komplexnejšiu liečbu.

Syndróm vyhorenia („burnout“) sa môže rovnako vyskytovať u zdravotníckych pracovníkov i rodinných príslušníkov dlhodobo sa starajúcich o pacienta s enterokutánnou fistulou, obzvlášť ak ide o človeka dlhodobo chorého a dlhodobo odkázaného na starostlivosť v dôsledku iných (napr. nádorových) ochorení a vznik fistuly ešte viac sťažuje túto starostlivosť.

Ako aj všeobecne pri každom ochorení, aj v prípade enterokutánnej fistuly znamená choroba zvýšenú emočnú záťaž pre zdravotníckeho pracovníka pre:184

1. drastickosť problematiky: ošetrujúci personál sa konfrontuje s bolesťou a utrpením pacienta, jeho psychickými problémami, jeho celkovo vážnym zdravotným stavom s neistou prognózou (napr. pri sepse) a niekedy i so smrťou;

2. často nízku efektívnosť intervencií: lekárom zvolený postup nie vždy vedie k uzavretiu fistuly, ani ošetrovateľské intervencie nie vždy dokážu zabrániť perifistulárnej dermatitíde, v neúspechu môže prameniť pocit bezmocnosti a bezradnosti;

3. nízku estetickú atraktivitu práce: práca s vytekajúcim fekaloidným obsahom imponuje ako „špinavá“ a môže vyvolať odpor či hnus;

4. právnu rizikovosť práce: potenciálne každá profesionálna chyba sa môže skúmať ako trestný čin, právne predpisy a legislatívne normy sa pritom stále menia a nie je jednoduché sa dôkladne vyznať v ich zložitom systéme;

180 STUPKOVÁ, M.: Syndróm vyhorenia u zdravotných sestier a jeho manažment, 72.181 ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 179.182 JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 91.183 MOROVICSOVÁ, E.: Syndróm vyhorenia (burn out)184 Aplikované na základe všeobecných zaťažujúcich faktorov podľa Žuchu: ŽUCHA, I., KOLIBÁŠ, E.:

Zdravotnícka psychológia a psychiatria, 15. a ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 177178.


5. opakovanú konfrontáciu s (neprimeranými) požiadavkami pacienta a rodiny (napr. pri očakávaní „zázraku“ od terapeutickej či ošetrovateľskej intervencie) a s ich obavami a zvýšenou potrebou emočnej podpory;

6. administratívnu záťaž;7. rizikovosť a neistotu diagnostickej a terapeutickej práce: zvážiť indikáciu a

kontraindikácie k operácii, brať do úvahy všetky možné výnosy i riziká a vybrať si správny postup tvorí náročný proces rozhodovania a spája sa s vysokou zodpovednosťou; lekár ale i sestra sa celý život musí vyrovnávať s určitými pochybnosťami v súvislosti so svojou prácou.

„Psychicky vyčerpaný zdravotník je nebezpečný pre seba (zneužívanie liekov, alkoholu, samovražedné správanie), pre svoje okolie (konflikty) a pre pacienta (únik pred pacientom, nedôslednosť v práci, poškodzovanie pacientovho zdravia a iné).“185

Fázy rozvoja syndrómu vyhorenia:1. fáza: je charakterizovaná zvýšenou pracovnou záťažou, pri ktorej naďalej pretrváva

pracovné nadšenie;2. fáza: pretrvávajúca pracovná záťaž vedie k postupnému emočnému a fyzickému

vyčerpaniu, znižuje sa motivácia i výkonnosť;3. fáza: stále klesá pokles empatie a záujem o pracovné výsledky, objavujú sa i poruchy

v oblasti interpersonálnych vzťahov na pracovisku;4. fáza: je charakterizovaná symptómami:

a) psychickými a somatickými: zvýšená dráždivosť, depresívna nálada, demotivovanosť k činnosti, nezáujem o kvalitu pracovného výkonu, nekoncentrovanosť a zabúdavosť v práci, neschopnosť tešiť sa (anhedónia), pocit úplného vyčerpania, poruchy spánku alebo sexuálne poruchy;

b) sociálnymi: emočná nezainteresovanosť voči pacientovi, nezáujem, deficit rešpektu a úcty k nemu, bagatelizovanie jeho problémov, povýšenosť, ironizovanie, surovosť a nešetrnosť pri ošetrovateľských výkonoch, neskôr poruchy sociálnych kontaktov aj mimo pracovisku.

Manažment a prevencia syndrómu vyhorenia sa skladá z dvoch navzájom úzko spojených foriem:186

1. externej:a) kvalitná organizácia práce;b) racionálna politika a motivácia k práci zo strany nadriadených;c) sociálna opora sestier;d) spolupráca tímu;e) zlepšenie personálneho a materiálneho vybavenia pracoviska;f) zníženie administratívnych povinností;

2. internej:a) posilnenie osobnostných charakteristík;b) posilnenie pozitívnych emócií;c) posilnenie zmysluplnosti života a práce;d) dodržiavanie zásad mentálnej hygieny;

185 STUPKOVÁ, M.: Syndróm vyhorenia u zdravotných sestier a jeho manažment, 75.186 STUPKOVÁ, M.: Syndróm vyhorenia u zdravotných sestier a jeho manažment, 7374.; ŽUCHA, I.,

ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 180.


e) využívanie možností zvládanie stresu;f) dostatok odpočinku;g) asertivita;h) reálne poznanie hraníc svojich možností.

3.5.6 Narušené interpersonálne vzťahy

Pod pojmom „sociálna interakcia“ rozumieme sled spôsobu chovania dvoch alebo viacerých osôb uskutočneného ich bezprostredným vzájomným pôsobením rôzneho sociálneho rázu. Špeciálnym druhom sociálnej interakcie je komunikácia – sled chovania niekoľkých osôb so zámerom na prenos informácií. Každá komunikácia prebieha nielen na úrovni obsahovej, ale aj vzťahovej.187

O sociálnom (interpersonálnom) vzťahu hovoríme vtedy, ak na základe opakovaných a dlhotrvajúcich interakcií sa vytvorili jej pravidelné formy (vzorce) – ide teda o relatívne stabilné aspekty interakčného chovania. Tieto sociálne vzťahy môžeme popisovať v rovine:188

1. moci: je určená schopnosťou jedinca ovplyvňovať správanie druhých, v istých situáciách aj užívaním odmien a trestu; označuje dominanciu alebo submisivitu jedinca vo vzťahu k osobe na tej istej sociálnej úrovni, či jeho autoritatívnosť alebo povoľnosť k podriadenej osobe;

2. emocionálnej závislosti: existuje škála od krajne pozitívneho citového vzťahu cez nezáujem a relatívnu ľahostajnosť až k antipatii, príp. môže kolísať medzi prejavmi lásky a odmietania; táto dimenzia je nezávislá od dimenzii moci.

Choroba ovplyvňuje medziľudské vzťahy zmenou postoja a situácie chorého i ostatných zainteresovaných osôb v danom vzťahu. V dôsledku choroby sa môžu niektoré charakteristiky vzťahu zvýrazňovať (napr. autoritatívny jedinec zneužíva chorobu na preháňanie okolia, matka intenzívnejšie prejavuje svoju lásku k chorému dieťaťu), ale i utlmiť či prevrátiť (ťažko chorý človek si začína vážiť doteraz zanedbanú rodinu a snaží sa o „nápravu“ vzťahov so svojimi najbližšími), pričom tieto zmeny môžu byť v prospech alebo na úkor daného vzťahu.

U pacientov s enterokutánnou fistulou môžeme pozorovať tieto negatívne vplyvy ochorenia na sociálne vzťahy:1. nadmerná únava rodiny: ide o narušenie vzťahov s rodinnými príslušníkmi pre zvýšenú

fyzickú i psychickú záťaž, prejavuje sa dráždivosťou a nadmernou citlivosťou zo strany najbližších príbuzných, ktorí sú vyčerpaní zo zvýšených nárokov na starostlivosť o dlhodobo (príp. nevyliečiteľne) chorého člena rodiny a môže to viesť k rozvoju syndrómu vyhorenia u nich;189

2. nadmerná odkázanosť na pomoc: môže sa rozvíjať naučená bezmocnosť, kedy príbuzní vykonávajú aj také činnosti pri starostlivosti o chorého člena rodiny, ktoré by dokázal vykonávať aj on sám, pričom takáto prehnaná starostlivosť môže vyplývať z dobrej vôle a ochoty rodiny i z toho, že chorý sa opustil a nemá záujem starať sa o seba;

3. preháňanie a zneužívanie okolia: u predisponovaných jedincov;

187 BOUCHAL, M.: Lékařská psychologie, 133134.188 BOUCHAL, M.: Lékařská psychologie, 134136.189 Viď. kap.: 3.5.5


4. vyostrovanie konfliktov: hrozí predovšetkým tam, kde sa stretáva nadmerná únava rodiny s jej zneužívaním zo strany chorého;

5. obmedzovanie sociálnych kontaktov a sociálna izolácia: môže ísť o vedomé odmietanie kontaktov s inými ľuďmi pre obavy z odlúčenia stomického systému a pocit hanby, ale aj o obmedzenia, ktoré vyplývajú z hospitalizácie (kontakt s okolím je možný iba počas návštevných hodín) či z dlhodobej choroby (slabosť a telesná únava neumožňuje návštevy u kamarátov).

Každý človek potrebuje v chorobe podporu zo strany svojich blízkych. Človek sociálne izolovaný prežíva samotu a opustenie, ťažšie sa vyrovnáva so svojimi psychickými problémami a to má negatívny vplyv i na proces liečby.

Každopádne podporujeme chorého, aby sa snažil udržať svoje sociálne vzťahy, napr. formou návštev vo vlastnej domácnosti, alebo aspoň telefonicky, ak jeho stav či okolnosti nedovolia osobné stretnutie. Takisto sa snažíme nájsť efektívny spôsob na pripevnenie stomických sáčkov. O riešení syndrómu vyhorenia sme už písali vyššie.

3.5.7 Iatropatogénia a sororigénia

Z nedbanlivosti zdravotníka, jeho nedostatočnou odbornou kvalifikáciou alebo nečakanou individuálnou reakciou pacienta môže dochádzať k neúmyselnému poškodeniu jeho zdravia.190 Do problematiky poškodenia pacienta v zdravotníckom zariadení či zdravotníckym pracovníkom sa zaraďujú tri okruhy:1. poškodenie lekárom (iatropatogénia): zvyčajne ide o neúmyselné poškodenie zdravia

pacienta, ktoré môže vzniknúť v rovine:191

a) telesnej: napr. podaný liek vyvolá u pacienta alergickú reakciu; vznik enterokutánnej fistuly často má iatropatogénny pôvod, pretože prevažne vzniká u pacientov po operácii (včasne alebo neskoršie) v mieste operačnej rany, enterotómie či drenážovej hadičky, po dehiscencii sutúry, po laparostómii, po rádioterapii v oblasti brucha, súvisí i s adhéziami v dutine brušnej po predchádzajúcich operáciách či umiestnením cudzieho telesa do brušnej dutiny (sieťka, steh);

b) psychickej: ide o poškodenie v najširšom slova zmysle, teda o vyvolanie strachu a neistoty alebo ich vystupňovanie nevhodným mimickým prejavom, kritické poznámky na pacienta, nedostatočné informovanie, nedostatočne prejavený záujem o pacienta a jeho problémy, prejavenie negatívnych vzťahov na pracovisku alebo kritizovanie kolegov pred pacientom, pocit nadradenosti a povýšenectva voči pacientovi;

2. poškodenie sestrou (sororigénia): vzniká podobne iatropatogénii v rovine:a) telesnej: napr. zapríčinenie infekcie nevhodným ošetrovaním operačnej rany v okolí

fistuly, spôsobenie bolesti nešetrným prístupom pri ošetrovateľských výkonoch (preväzoch a pod.), vznik perifistulárnej dermatitídy v dôsledku neskorej výmeny stomického systému;

b) psychickej: verbálne alebo mimické prejavovanie odporu k ošetrovaniu fistuly, nedostatočná komunikácia s pacientom a nezáujem, obviňovanie pacienta pre

190 JOBÁNKOVÁ, M.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti, 145.191 ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 158.


odlúčenie stomického sáčku, kritizovanie ošetrujúceho lekára pred pacientom, spochybňovanie jeho odborných vedomostí a zvolený postup liečby, prejavenie svojich osobných alebo pracovných problémov;

3. poškodenie zdravotníckym prostredím: okrem „zlého chýru“ nemocnice, zanedbanosti prostredia či nesprávnej organizácie starostlivosti sem patrí aj ľudské odcudzenie a pocit opustenosti pacienta medzi zložitými prístrojmi a počas absolvovania rôznych, pre neho často doposiaľ neznámych a neskúšaných vyšetrení, čo ho môže traumatizovať a frustrovať.192

Zdrojom poškodenia chorého okrem vlastností a prejavov zdravotníkov a niektorých situácií a okolností môže byť aj osobnosť samotného pacienta. Úzkostliví, citliví, zraniteľní a sugestibilní ľudia sú vnímavejší, výroky zdravotníkov často emočne skresľujú alebo si z nich vyberajú len najpesimistickejšie časti a ľahšie sa stanú objektom iatropatogénie či sororigénie.193

Poškodenie zdravia pacienta lekárom, sestrou či zdravotníckym prostredím vyvoláva u neho neprimeraný strach, neistotu, obavy, úzkosť, nadmerné sebapozorovanie, nedôveru k personálu, zhoršenie spolupráce alebo depresívnu reakciu.194

Prevencia iatropatogénie a sororigénie:1. citlivý prístup pri ošetrovateľských výkonoch;2. premyslený manažment diagnostiky a liečby;3. otvorená komunikácia s pacientom a jeho objektívne informovanie, bez zamlčania

údajov i prehnaného zdôrazňovania zdravotných rizík;4. pri iatropatogénnom vzniku fistuly reálne vysvetlenie ostatných súvisiacich faktorov;5. odborný prístup pri jednotlivých výkonoch, nie autoritatívny ale ani nie príliš váhavý;6. efektívna prevencia a liečba bolesti;7. správna organizácia práce;8. eliminácia nepriaznivých faktorov v nemocnici.

3.6 Možné ošetrovateľské diagnózy a ošetrovateľský plán195

1. A 100 Narušená adaptácia jednotlivca v súvislosti s nástupom nových komplikácií (prejavujúca sa neodôvodnenými sťažnosťami, nespoluprácou, plačlivosťou).

Priorita: vysoká.Cieľ: zlepšiť adaptáciu pacienta.Výsledné kritéria:

1. pacient má záujem o svoje ochorenie a liečbu;2. pacient aktívne spolupracuje a dodržiava pokyny;3. pacient má objektívny a reálny pohľad na svoj zdravotný stav.

192 ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 58.193 JOBÁNKOVÁ, M., GREISINGER, J.: Základy psychológie pre SZP, 143.194 ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia, 177.195 Tieto ošetrovateľské diagnózy sú sformulované a kategorizované na základe Zoznamu sesterských

diagnóz (Príloha k vyhláške č. 306/2005 Z.z.). Táto kapitola obsahuje len diagnózy týkajúce sa psychické a sociálne potreby.


Intervencie:1. pristupuj k pacientovi trpezlivo a odosobnene od neobjektívnej kritiky;2. naznač mu reálne ciele a možnosti riešenia problému;3. adekvátne ho informuj o vyšetreniach a ošetrovaní fistuly;4. komunikuj s pacientom, naznač porozumenie a ochotu pomáhať;5. zabezpeč konzultáciu s lekárom;6. motivuj rodinu k podpore pacienta;7. podľa potreby zabezpeč psychiatrické konzílium.

2. B 110 Akútna bolesť v súvislosti s podráždením pokožky okolo fistuly (prejavujúca sa verbalizáciou a emočnými reakciami pri preväzovaní).

Priorita: vysoká.Cieľ: odstrániť bolesť.Výsledné kritéria:

1. pacient verbalizuje ústup bolesti;2. pacient je počas ošetrenia fistuly pokojný a bez negatívnych emočných reakcií.

Intervencie:1. sleduj stav pokožky a prejavy bolesti pri každom preväzovaní;2. podávaj ordinované analgetiká intramuskulárne 20 minút pred preväzom;3. po toalete aplikuj analgetickú masť na podráždené miesto (pred nalepením podložky

ju treba odstrániť);4. ošetruj fistulu podľa zásad prevencie a liečby perifistulárnej dermatitídy;5. pri výskyte bolestí mimo preväzovania brucha podávaj analgetiká podľa ordinácie

lekára.

3. I 110 Sociálna izolácia v súvislosti s nosením stomického systému (prejavujúca sa obmedzovaním sociálnych kontaktov).

Priorita: stredná.Cieľ: odstrániť sociálnu izoláciu.Výsledné kritéria:

1. pacient prejavuje záujem o iných ľudí;2. pacient aktívne komunikuje s inými pacientmi;3. pacient udržiava telefonický kontakt so svojimi známymi;4. pacient prijíma a vykonáva návštevy (podľa stavu).

Intervencie:1. zabezpeč dostatočnú fixáciu stomického systému a edukuj aj pacienta;2. podľa potreby zabezpeč jeho krytie z buničitej vaty a nepremokavej podložky;3. stomický systém vymieňaj vždy ešte pred podtekaním;4. motivuj hospitalizovaného pacienta k naviazaniu kontaktu s ostatnými pacientmi na

oddelení;5. poraď pacientovi, aby udržal telefonický kontakt so známymi a priateľmi, ktorými

osobný kontakt nie je možný;6. pomáhaj pacientovi akceptovať zmenený obraz tela (ošetrovateľská diagnóza č. 6);7. podporuj pacienta v spolupráci s rodinou, aby prijímala i vykonávala návštevy.


4. P 105 Nadmerná duševná záťaž v súvislosti s nenávratnosťou zdravotného stavu (prejavujúca sa verbalizáciou obáv, zúfalstvom, emočnými výbuchmi).

Priorita: vysoká.Cieľ: pomáhať pacientovi vyrovnávať sa s duševnou záťažou.Výsledné kritéria:

1. pacient otvorene komunikuje o svojich pocitoch;2. pacient emočne zvláda svoju situáciu;3. pacient aktívne spolupracuje so zdravotníckym tímom;4. pacient vyjadruje svoje potreby adekvátnym spôsobom.

Intervencie:1. pristupuj k pacientovi citlivo a vyjadri porozumenie;2. navštevuj ho a vyjadri svoj záujem o jeho stav a problémy;3. komunikuj s pacientom a aktívne ho počúvaj;4. snaž sa upriamiť jeho pozornosť na pozitívne výsledky jeho života;5. zabezpeč efektívne tlmenie bolesti podľa ordinácie lekára;6. umožni pacientovi kontakt s príbuznými aj mimo návštevných hodín;7. vyhýbaj sa ošetrovateľským intervenciám, ktoré by mohli pacienta zbytočne

traumatizovať;8. zabezpeč uspokojovanie všetkých biologických potrieb (príjem tekutín, príjem

potravy, dýchanie, vylučovanie atď.)9. podľa potreby zabezpeč psychiatrické konzílium.

5. P 111 Strach v súvislosti s plánovaným operačným zákrokom (prejavujúci sa verbalizáciou, zvýšením tlaku krvi, zrýchlením pulzovej frekvencie, vzdýchavaním sa).

Priorita: stredná.Cieľ: znížiť predoperačný strach.Výsledné kritéria:

3. pacient verbalizuje zmiernenie strachu;4. hodnoty tlaku krvi a pulzovej frekvencie sú fyziologické;5. správanie pacienta je adekvátne k situácii.

Intervencie:1. komunikuj s pacientom a umožni mu vyjadriť svoje obavy a otázky;2. v rámci svojich kompetencií poskytuj informácie o veciach, o ktoré má pacient

záujem a ktoré vyvolávajú u neho strach;3. vyhýbaj sa prehnanému zdôrazňovaniu rizík operácie a anestézie;4. zabezpeč konzultáciu s lekárom;5. podávaj premedikáciu podľa ordinácie anestéziológa.

6. S 124 Porucha prijatia vzhľadu vlastného tela v súvislosti s narušením jeho integrity fistulou (prejavujúca sa nadmernou hanblivosťou).

Priorita: stredná.Cieľ: pomáhať pacientovi prijať zmenený vzhľad tela.Výsledné kritéria:

1. pacient vyjadruje ústup negatívnych pocitov v súvislosti s vlastným telom;2. pacient sa nehanbí pri ošetrovaní fistuly;3. pacient prejavuje záujem o starostlivosť o fistulu.


Intervencie:1. rešpektuj citlivosť pacienta na zmeny vlastného tela a vyhýbaj sa ostrej kritike;2. pomáhaj chorému vyjadriť svoje pocity v súvislosti s vlastným telom;3. pristupuj k nemu individuálne a vyhýbaj sa stereotypom;4. daj pacientovi čas, aby sa vyrovnal s danou zmenou a pristupuj k nemu trpezlivo;5. podporuj ho, aby začal sa pozerať na postihnuté miesto, aby sa ho dotýkal a

neskoršie aby začal ošetrovať svoju fistulu sám;6. poskytuj pravdivé a spoľahlivé informácie;7. snaž sa objasňovať jeho nesprávne názory ale bez negatívnej kritiky či odsúdenia;8. zabezpeč súkromie pri ošetrovaní fistuly;9. informuj chorého o možnostiach ďalšej pomoci (klub stomikov, stomalinka);10. podporuj rodinu, aby k nemu pristupovali tak ako predtým a nie tak, ako

k postihnutému, aby sa vyhýbali nadmernému ľutovaniu a prehnanej starostlivosti.

4 Edukácia 65

4 Edukácia

Edukácia znamená zámerné a cieľavedomé odovzdávanie vedomostí a zručností druhej osobe. Ide o interakciu medzi edukátorom (t.j. ten, ktorý informácie odovzdáva) a edukantom (prijímateľom informácií). Edukácia je efektívna vtedy, ak v dôsledku nej dochádza k pozitívnej zmene v živote edukanta v jeho správaní (naučí sa používať stomický systém), prežívaní (zmiernenie strachu pred operáciou) či postojov (pochopenie významu odmietnutej liečby a následný súhlas).

4.1 Ciele a obsah edukácie

Cieľ edukácie vyjadruje konkrétny výsledok, ktorý od edukačného procesu očakávame. V prípade edukácie pacienta s enterokutánnou fistulou ide predovšetkým o krátkodobé ciele, ktoré delíme na:196

1. kognitívne (poznávacie): zameriavajú sa na získanie nových informácií a zvyšovanie vedomostnej úrovne pacienta;

2. afektívne (citové): sústreďujú sa na postoje, presvedčenia, názory a pocity;3. behaviorálne (podnecujúce konanie): sú zamerané na získanie spôsobilosti a zručností a

následnú realizáciu naučených výkonov a činností, teda na zmenu správania.

Najčastejšie príčiny nedosiahnutia cieľov:197

1. chybný odhad potrieb;2. nesprávne stanovenie edukačnej diagnózy;3. nereálne ciele;4. nevhodná stratégia učenia;5. nedostatočná motivácia zo strany edukanta;6. neadekvátne časové rozplánovanie;7. preťaženie množstvom informácií;8. chyby v komunikácii.

Obsah edukácie je daný konkrétnou potrebou osvojiť si isté vedomosti, zručnosti či zvýšiť motiváciu a cieľom, ktorý chceme dosiahnuť. Väčšinou ide o:1. podávanie informácií o príčinách a súvislostiach choroby, možných diagnostických a

liečebných metódach, ich rizikách a súvisiacej príprave (časť týchto informácií by mal poskytovať lekár);

2. poučenie o možnostiach využitia rôznych stomických a iných dostupných pomôcok a o možnostiach, ako môže pacient získať ďalšie informácie a odbornú pomoc (kluby pre stomikov, stomalinka, kontakt na stomickú sestru);

3. poučenie o zásadách starostlivosti o fistulu, hygieny a stravovania;4. osvojenie si zručností v aplikácii vybraného druhu stomického systému;5. zvyšovanie motivácie k samostatnému ošetrovaniu fistuly.

196 ZÁVODNÁ, V.: Pedagogika v ošetrovateľstve, 52.197 ZÁVODNÁ, V.: Pedagogika v ošetrovateľstve, 92.

4 Edukácia 66

4.2 Hlavné zásady

Pre dosahovanie cieľov edukácie môžeme aj v ošetrovateľstve využívať niektoré z hlavných zásad výchovy (pôvodne určené pre pedagógov):198

1. zásada vedeckosti: pri poskytovaní informácií vychádzame z najnovších vedeckých poznatkov, obsahom edukácie nie sú vlastné názory ale vedecky podložené informácie;

2. zásada cieľavedomosti: cieľ edukácie musí byť vopred určený a vysvetlený pacientovi;3. zásada aktívnosti: edukant by sa mal aktívne zapájať do edukačného procesu (napr.

vyjadrovaním vlastných názorov a položením otázok, pri nacvičovaní aplikácie stomického sáčku);

4. zásada primeranosti: obsah a ciele musia byť primerané veku, vedomostnej úrovne, individuálnym osobitostiam;

5. zásada uvedomelosti: pacient musí plne pochopiť problém a uvedomiť si význam edukácie;

6. zásada názornosti: počas edukácie používame aj názorné pomôcky, príklady a prípady z praxe;

7. zásada emocionálnosti: informácie treba podávať s určitým emocionálnym podfarbením a podnecovať (pozitívne) citové prežívanie pacienta;

8. zásada jednotnosti výchovného (edukačného) pôsobenia: sa spočíva v dorozumení medzi personálom a neposkytovaní protichodných informácií;

9. zásada sústavnosti: možnosť obrátiť sa na sestru s problémami s ošetrovaním fistuly aj po ukončení hospitalizácie, príp. ponúknuť inú alternatívu;

10. zásada spojenia teórie s praxou: prax musí vychádzať z teórie a teória z praxe;11. zásada vyzdvihovania kladných čŕt osobnosti: nájsť pozitívne vlastnosti a schopnosti,

ktoré uľahčujú proces edukácie.

Okrem týchto zásad sa odporúča zohľadňovať aj faktory, ktoré môžu pri edukácii rušiť alebo prekážať, alebo naopak, ju môžu podporovať:199

1. vplyv dennej doby: niektorí ľudia lepšie vnímajú ráno, doobeda alebo poobede;2. vplyv prostredia: hlučné alebo zle osvetlené prostredie bráni učeniu sa, dôležitá je aj

teplota a ventilácia;3. výber správneho tempa: nie je vhodné odovzdávať veľké množstvo informácií behom

krátkeho času;4. pri edukácii treba komunikovať jasne, stručne a zreteľne, snažiť sa vytvoriť

konštruktívny vzťah s pacientom a nepretržite s ním udržiavať kontakt;5. efektívnosť edukácie je ovplyvnená záujmom edukanta;6. ciele musia vychádzať z potrieb edukanta (pacienta);7. pri osvojovaní nových zručností môžeme využívať predchádzajúce vedomosti pacienta;8. opakovanie posilňuje edukáciu;9. treba sa vyhýbať zdravotníckemu slengu, cudzím výrazom a skratkám, ktorým pacient

nerozumie a tiež informáciám, ktoré nesúvisia s obsahom edukácie a preto sú v edukačnom procese rušivé.

198 VOJTEKOVÁ, I.: Pedagogika v ošetrovateľstve.199 ZÁVODNÁ, V.: Pedagogika v ošetrovateľstve, 70., 87.

4 Edukácia 67

4.3 Posudzovanie – prvý krok edukačného procesu

Posudzovanie z hľadiska edukácie sa zameriava na zistenie a posúdenie:200

1. prítomnosti alebo nedostatku:a) vedomostí: o príčine a súvisiacich faktorov vzniku enterokutánnej fistuly,

o možnostiach liečby, o možnostiach pomoci a získania ďalších informácií o stomických pomôckach;

b) zručností: ohľadom používania stomických pomôcok pri potrebe domácej a samostatnej starostlivosti o fistulu;

c) motivácie: je vyjadrená vnútornou potrebou získania nových informácií a zručností, s nedostatkom motivácie sa stretávame pri odmietaní navrhovaného liečebného postupu alebo pri odmietaní samostatnej starostlivosti o fistulu;

2. pohotovosti učiť sa: zahrnuje citové hľadiská, pozornosť a skúsenosť, je ovplyvnená chorobou (zvýšené vnímanie choroby a znížené vnímanie ostatných faktorov, bolesť, nezáujem, strach atď.);

3. spoločenskoekonomických faktorov: ako je spoločenské, kultúrne a domáce prostredie pacienta, jeho sociálne postavenie, príp. ekonomická situácia (ohľadom zabezpečenia pomôcok nehradených zdravotnou poisťovňou);

4. úrovne vzdelania a intelektových schopností: tieto informácie sú dôležité pri výbere správnej metódy edukácie;

5. veku: dospelí sú prístupnejší racionálnej argumentácii a vysvetľovaniu než deti, u seniorov môže prekážať v učení zabúdavosť a spomalenie myšlienkových procesov;

6. názorov na zdravie: ide predovšetkým o postoje k zdraviu, umiestnenie zdravia v hierarchii hodnôt a ochotu urobiť niečo pre svoje zdravie.

4.4 Možné edukačné diagnózy a edukačný plán201

1. E 103 Nedostatok vedomost í v súvislosti s používaním stomických pomôcok (prejavujúci sa otázkami, neschopnosťou aplikovať stomický sáčok).

Priorita: vysoká.Cieľ: poučiť pacienta o možnostiach využívania stomických pomôcok a nacvičovať

ich aplikáciu.Výsledné kritéria:

1. pacient pozná základné druhy stomických sáčkov a spôsoby ich aplikácie;2. pacient pozná účel a spôsob aplikácie adhezívnej pasty, zásypu, čistiacich rúšok a

ostatných pomôcok, ktoré má k dispozícii;3. pacient pozná zásady správnej aplikácie stomického systému;4. pacient dokáže sám vypúšťať ileostomické vrecko;5. pacient dokáže sám si naložiť i odstrániť stomický systém.

Intervencie – 1. sedenie:1. ukáž pacientovi jednodielny a dvojdielny systém;2. vysvetli mu výhody a nevýhody oboch systémov a rozdiely v ich aplikácii a

200 ZÁVODNÁ, V.: Pedagogika v ošetrovateľstve, 8385.201 Tieto edukačné diagnózy sú sformulované a kategorizované na základe Zoznamu sesterských diagnóz

(Príloha k vyhláške č. 306/2005 Z.z.).

4 Edukácia 68

používaní;3. prediskutuj s pacientom, ktorý systém mu navrhuješ a ktorý považuje on za

vhodnejší;4. po výbere vhodného systému mu vysvetli jeho aplikáciu ešte raz a v prípade výberu

dvojdielneho systému nacvičuj s ním pripevnenie vrecka k podložke;5. ukáž pacientovi jednorázový a vypúšťací sáčok a vysvetli mu základné rozdiely

medzi nimi;6. pomáhaj mu vybrať vhodnejší druh;7. v prípade výberu vypúšťacieho vrecka nacvičuj s ním jeho otváranie a uzatváranie;8. vybraný model nechaj pacientovi k dispozícii spolu s informačnými letákmi, aby

poskytované informácie mohol aj sám preštudovať a nacvičovať. Intervencie – 2. sedenie:

9. zopakuj s pacientom predchádzajúce informácie a získané zručnosti;10. vysvetli mu, prečo musí byť otvor na podložke presne vystrihnutý;11. pomáhaj mu vytvoriť vzor na vystrihovanie otvoru a nacvičuj s ním jeho aplikáciu;12. vysvetli pacientovi indikáciu a spôsob aplikácie dostupných pomôcok na očistenie a

ochranu kože (rúšky, peny, krémy, zásypy);13. vysvetli mu indikáciu a spôsob aplikácie dostupných pomôcok na lepšiu adhéziu

podložky (rúšky, roztoky, pasty);14. nacvičuj s ním celý proces naloženia stomického systému.

Intervencie – 3. sedenie:15. zopakuj s pacientom predchádzajúce vedomosti;16. informuj pacienta o indikáciách výmeny stomického systému;17. pomáhaj pacientovi odstrániť stomický systém a pouč ho o správnom čistení a

ošetrovaní kože;18. pomáhaj pacientovi pri naložení nového stomického systému.

Intervencie – 4. a ďalšie sedenia:19. zopakuj s pacientom predchádzajúce vedomosti;20. opakovane s ním nacvičuj prípravu, aplikáciu a odstránenie stomického systému a

ošetrovanie perifistulárnej kože;21. sleduj pacienta, zisťuj nedostatky a upozorni ho na ne;22. pochváľ ho za každý úspech.

2. S 153 Neochota spolupracovať pri edukácii o stomických pomôckach v súvislosti so strachom zo samostatného ošetrovania fistuly a zmeneným obrazom tela (prejavujúca sa verbálnym a neverbálnym odmietaním edukácie).

Priorita: vysoká.Cieľ: zlepšiť spoluprácu pacienta.Výsledné kritéria:

1. pacient prejavuje záujem o informácie o ošetrovaní fistuly;2. pacient aktívne spolupracuje pri ošetrovaní fistuly.

Intervencie – realizujú sa pri každom sedení počas celého edukačného procesu:1. zisťuj príčinu odmietania spolupráce, rodinné a sociálne zázemie pacienta a jeho

výhľady na ďalšiu starostlivosť po prepustení z nemocnice;2. pri edukácii i ošetrovaní fistuly pristupuj k pacientovi citlivo, rešpektuj jeho

súkromie a dôstojnosť, neošetruj fistulu ani o nej nehovor s ním v prítomnosti iných ľudí bez jeho súhlasu;

3. pomáhaj pacientovi akceptovať zmeny vyvolané chorobou a prijať vzhľad vlastného

4 Edukácia 69

teľa (ošetrovateľská diagnóza č. 6 v kapitole 3.6);4. povzbudzuj ho príkladmi iných pacientov;5. poskytuj pacientovi písomné a obrázkové informačné materiály;6. vysvetli mu ďalšie možnosti získavania informácií a odbornej pomoci v prípade

problémov so starostlivosťou o fistulu;7. podľa možnosti a po dohode s pacientom zainteresuj do starostlivosti o fistulu a

edukácie i člena rodiny, aby mal pocit, že nie je s daným problémom sám ale v prípade potreby pomoci sa môže obrátiť na blízku osobu;

8. motivuj rodinu k podpore pacienta.

5 Kvalita života 70

5 Kvalita ž ivota

Pojem „kvalita“ vyjadruje akosť, charakter skúmaného javu. Ide o súhrn vlastností, ktoré sa nedajú číselne vyjadriť.

V súvislosti so životom môžeme hovoriť o jeho kvantite, ktorá je vyjadrená počtom dožitých rokov, a jeho kvalite, ktorá je oveľa ťažšie hodnotiteľná, jej zvyšovanie je však z hľadiska poskytovania zdravotnej starostlivosti rovnako dôležitá, ako predĺženie života.

Kvalitu života môžeme skúmať v troch rovinách:202

1. v makrorovine: ide o sledovanie a hodnotenie kvality života veľkej populácie, ako je obyvateľstvo celej krajiny či kontinentu, je charakterizovaná výskytom epidémií, rizikom terorizmu, ekonomickou situáciou obyvateľstva, úrovňou zdravotnej starostlivosti, vzdelávania, infraštruktúry a pod.;

2. v mezorovine: do tejto roviny patria malé sociálne skupiny, napr. žiaci školy, pacienti danej nemocnice, pracovníci podniku, obyvatelia domova dôchodcov, kde kvalita života je ovplyvnená medziľudskými vzťahmi, prostredím, uspokojovaním rôznych potrieb, frustráciou, sociálnou atmosférou a existenciou humanitných hodnôt v danej skupine;

3. v personálnej rovine: zameriava sa na meranie a hodnotenie kvality života jednotlivca.Enterokutánna fistula ako chronická choroba má negatívny vplyv nielen na kvantitu

života danej osoby, ale výrazne znižuje i jeho kvalitu, preto sa tejto problematike venujeme v samostatnej kapitole.

5.1 Zmena kvality života pacientov s enterokutánnou f istulou

Vzhľadom na to, že ide o chronické a často recidivujúce ochorenie, pričom v skupine pacientov postihnutých touto chorobou sa nachádza veľa ľudí s onkologickým ochorením, chronickým zápalom čreva či inou ťažkou chorobou, má existencia enterokutánnej fistuly výrazný dopad na kvalitu života pacienta. Vznik a pretrvávanie fistuly, ako aj jej diagnostika a liečba prinášajú so sebou mnoho faktorov, ktoré podieľajú na zníženie kvality života. Ide najmä o tieto:1. vytekanie stolice z brucha;2. starostlivosť o fistulu a nutnosť používania stomického systému;3. potreba naučiť sa aplikáciu stomických pomôcok;4. nepríjemné situácie spôsobené zlyhaním stomického systému;5. bolesť;6. riziká liečby, ktoré vzbudzujú strach;7. absolvovanie náročných a nepríjemných vyšetrení;8. zmenená výživa (parenterálna, enterálna);9. operácia a reoperácie;10. neistá prognóza;11. strata hmotnosti a slabosť;12. dlhodobá či opakovaná hospitalizácia;13. dlhodobá práceneschopnosť;14. hrozba smrti.

202 KŘIVOHLAVÝ, J.: Psychologie nemoci, 163164., podľa Engela a Bergsmu (1988)


Hlavné roviny, v ktorých prebieha zmena kvality života, sú tieto:1. fyzická pohoda: je narušená bolesťou a ostatnými sprievodnými príznakmi ochorenia,

dráždením perifistulárnej kože stolicou, nepohodlím pre nosenie stomického vrecka alebo iného krytia, slabosťou, nepríjemnými diagnostickými a terapeutickými procedúrami (odber krvi, gastroskopia, kolonoskopia, fyzické obmedzenia pri parenterálnej a enterálnej výžive) a prípravou na ne (klyzma, podávanie preháňadiel), operačnou ranou;

2. udržiavanie hygieny: vytekajúci fekaloidný obsah kladie zvýšené nároky na udržiavanie osobnej hygieny a hygieny prostredia, vrátane odstránenia pachov;

3. psychická pohoda: negatívne ju ovplyvňuje prežívanie bolesti, strachu v súvislosti s operáciou alebo rizikom smrti a neistôt vyplývajúce z nejednoznačnej prognózy, obmedzenia v súvislosti s hospitalizáciou, strach o rodinu či zabezpečenie chodu domácnosti, možné ekonomické následky práceneschopnosti;

4. vzťah k sebe samému: nedostatočná akceptácia anatomických a fyziologických zmien spôsobených vznikom enterokutánnej fistuly (v zmysle narušenia integrity tela a vytekania sekrétu) môže viesť k odmietaniu vlastného tela;

5. vzťah k iným ľuďom: pacienti sa často vyhýbajú kontaktu s inými ľuďmi pre problémy s udržiavaním hygieny a strach z nepríjemných situácií, ale i pre fyzickú slabosť a zmenený obraz tela;

6. vzťahy v rodine: môžu byť narušené pre záťaž a nároky, ktoré na ňu kladie opatrovanie dlhodobo chorého člena, pri nesprávnej organizácii starostlivosti a rozvoji syndrómu vyhorenia;

7. záľuby a životné ciele: enterokutánna fistula pre chronický charakter, hospitalizáciu a práceneschopnosť, bolesť, slabosť a iné svoje sprievodné príznaky a dôsledky väčšinou bráni venovaniu sa záľubám (šport, záhrada, umenie atď.) a dosahovaniu mnohých životných cieľov (postup v kariére, výchova detí či vnúčat, vzdelávanie, plnenie religióznych praktík, účasť na spoločenských akciách).

5.2 Možnosti merania kvality života

Kvalita života je všeobecne ťažko merateľná a hodnotiteľná vzhľadom na výrazný vplyv subjektívneho prežívania daného jedinca. Existuje však niekoľko metód, ktoré sa pokúsia o jej meranie a hodnotenie podľa vopred stanovenej stupnice. V zásade môže ísť o subjektívny, objektívny alebo kombinovaný prístup. Teraz uvedené metódy sú prevzaté z publikácie od Křivohlavého;203 ďalšie škály uvádza Kondáš.204

1. Metódy, kde kvalitu života hodnot í druhá osoba. Ide o hodnotenie lekárom, sestrou, rodinným príslušníkom alebo inou osobou na základe objektívne merateľných, hodnotiteľných a porovnateľných vlastností a schopností. Zameriava sa predovšetkým na vitálne funkcie a schopnosť vykonávať aktivity denného života. Príkladom takýchto metód je:a) APACHE II (Hodnotiaci systém akútneho a chronicky zmeneného zdravotného

203 Podrobnejšie viď.: KŘIVOHLAVÝ, J.: Psychologie nemoci, 165183.204 Viď.: KONDÁŠ, O.: Kvalita života, stres a životná spokojnosť, 1112.


stavu – Acute Physiological and Chronic Health Evaluation System)205: tento systém sa pokúša o komplexné hodnotenie zdravotného stavu pacienta na základe fyziologických a patofyziologických kritérií (hodnoty krvného tlaku, arteriálna pH a pod.). Vychádza z predpokladu, že kvantitatívna odchýlka aktuálneho stavu pacienta od fyziologického stavu určuje vážnosť ochorenia. Výsledok merania odchýlok sa nakoniec vyjadruje jedným číslom v rozmedzí 071 bodov, pričom čím vyšší je výsledný údaj, tým väčšia je pravdepodobnosť úmrtia pacienta. Tento hodnotiaci systém sa využíva najmä na jednotkách intenzívnej starostlivosti.

b) Karnofskyho index (PSI – Performance Status Index):206 princípom hodnotenia je, že lekár vyjadruje svoj názor na celkový zdravotný stav pacienta pomocou škály od 0% do 100%.207 Pôvodne bolo toto hodnotenie určené pre onkológov.

c) Vizuálna analógová škála (VAS): hodnotí kvalitu života pacienta na základe jeho celkového stavu a nie na základe súboru jeho zdravotných problémov. Túto stupnicu tvorí 10 cm dlhá úsečka, ktorej jeden koniec je označený ako „mimoriadne zlý celkový stav“ a druhý koniec ako „veľmi dobrý celkový stav“, pričom aktuálny stav pacienta sa zobrazuje medzi týmito extrémami, bližšie k jednému alebo druhému koncu úsečky. Ide však o subjektívnu formu hodnotenia na základe pohľadu hodnotiaceho a pri hodnotení kvality života daného pacienta rôznymi osobami, v rôznych časových úsekoch a v rôznych situáciách môžeme získať odlišné výsledky.

d) Symbolické vyjadrenie kvality života: tento systém pozostáva zo sústavy krížikov, jeden krížik značí najlepšiu kvalitu života a štyri najhoršiu.208 Kvalitu života hodnotí predovšetkým na základe miery sebestačnosti a schopnosti komunikovať so svojim okolím.

e) Slovné vyjadrenie kvality života: existuje niekoľko hodnotiacich systémov, ktoré používajú slovný opis na vyjadrenie kvality posúdením života v rôznych jeho dimenziách (sebestačnosť, pracovná schopnosť, finančná situácia, sociálna opora, emocionálny stav, bolesť atď.).

2. Metódy, kde kvalitu života hodnot í daná osoba sama. Spôsob hodnotenia kvality života druhou osobou môže sa výrazne líšiť od toho, ako hodnotí kvalitu vlastného života sám pacient. Metódy subjektívneho hodnotenia sa preto zakladajú na princípe sebahodnotenia na základe vlastných interných kritérií. Vychádzajú predovšetkým z filozofie, podľa ktorej kvalita života sa rovná s mierou spokojnosti s vlastným životom a táto spokojnosť je určená rozdielom medzi predstavou o ideálnom živote a skutočným životom, inak povedane mierou splnenia svojich životných cieľov. Dnes najpoužívanejšou metódou je SEIQoL (Systém individuálneho hodnotenia kvality života – Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life), ktorá vychádza z individuálnej definície kvality života dotazovaného, teda z jeho osobných predstáv o tom, čo on sám považuje v živote za dôležité.209

3. Zmiešané metódy, tvorené kombináciou subjektívneho a objektívneho hodnotenia. Príkladom kombinovaných metód je systém MANSA (Krátky spôsob hodnotenia kvality života vypracovaný univerzitou v Manchestri –Manchester Short Assesment of Quality of Life) a LSS (Škála spokojnosti so životom –

205 KŘIVOHLAVÝ, J.: Psychologie nemoci, 165., podľa Knausa (1985)206 KŘIVOHLAVÝ, J.: Psychologie nemoci, 166., na základe Karnofskyho a Burchenala (1949)207 Stupnicu hodnotenia s podrobnejším opisom viď. v Prílohách – Tab. č. 1208 Podrobnejší opis viď. v Prílohách – Tab. č. 3209 Podrobnejšie viď. v Prílohách – Dotazník č. 1


Life Statisfaction Scale). Metóda MANSA hodnotí nielen celkovú spokojnosť so životom, ale i spokojnosť s vopred stanovenými dimenziami života (zdravotný stav, sebakoncepcia, sociálne a rodinné vzťahy, bezpečnosť, právny stav, životné prostredie, finančná situácia, spiritualita, voľný čas, zamestnanie/škola). Jej súčasťou je systém LSS tvorená vizuálnou škálou, ktorá pozostáva zo siedmych stupníc od minimálnej („horšie to už nemôže byť“) po maximálnu spokojnosť („lepšie to už nemôže byť“).

Malý (podľa Dranea a Coulehana) uvádza model kvality života, ktorý hodnotí kvalitu na biologickej, mentálnej a sociálnej úrovni a každá úroveň sa delí ešte na ďalšie dve podúrovne. Na základe výsledkov sa pacienti delia do troch skupín podľa celkovej úrovne kvality života (A – mierne zhoršenie, B – významné zhoršenie, C – ťažké zhoršenie kvality života) a troch skupín z hľadiska rozhodovania, či pokračovať alebo nepokračovať v život zachraňujúcej liečbe ťažko chorého či umierajúceho pacienta (I. pacient má v záujme nezahájiť život zachraňujúcu liečbu, resp. v nej nepokračovať, II. hraničný stav, kedy život zachraňujúca liečba nemusí byť predĺžená, III. v život zachraňujúcej liečbe treba pokračovať).210

Pri skúmaní a hodnotení kvality života sa však nikdy nesmieme zabudnúť na základné pravidlo medicínskej etiky: hodnota života nezávisí od kvality života, ľudský život má absolútnu hodnotu bez ohľadu na jeho kvalitu.

210 MALÝ, I.: Lékařska etika v chirurgii, 4849. Model kvality života viď. v Prílohách – Tab. č. 2

6 Kazuistika 74

6 Kazuistika

Termín „kazuistika“ pochádza z latinského výrazu „casus“, čo v preklade znamená „prípad“211. Kazuistika „prípadová metóda“ je metóda kvalitatívneho výskumu, ktorá slúži na prezentáciu špecifických a individuálnych prípadov. Využíva sa v mnohých odboroch, ale hlavne v psychológii, pedagogike, medicíne a ošetrovateľstve.

„Kazuistika slúži na vyvodenie určitých záverov, pracovných hypotéz. Využíva sa aj na budovanie novej teórie, ktorá môže byť overovaná inými výslednými metódami. (...) Každá kazuistika je jedinečná a neopakovateľná.“212

Kazuistika v ošetrovateľstve sa zameriava na starostlivosť o náročného pacienta, riešenie obzvlášť zaujímavých či výnimočných problémov a prezentáciu cenných skúseností. Praktická časť tejto práce obsahuje opis a analýzu prípadu 79ročnej pacientky s enterokutánnou fistulou, ktorej zvládanie bolo skutočne výzvou pre celý ošetrujúci tím.

6.1 Metodologický úvod

Výber problému. Starostlivosť o pacienta s enterokutánnou fistulou prináša so sebou niekoľko zriedkavých a náročných ošetrovateľských problémov, vrátane ošetrovania samotnej fistuly alebo uspokojovania psychických potrieb pacienta. Adaptácia na ochorenie, ktoré výrazne zmení obraz tela, nie je jednoduchá a existuje množstvo faktorov, ktoré ovplyvňujú tento proces. Každý prípad je jedinečný a vyžaduje individuálny prístup – preto sestry musia mať dostatok odborných znalostí, zručností i trpezlivosti, aby dokázali zabezpečiť kvalitnú a komplexnú starostlivosť o pacienta s enterokutánnou fistulou a správne ho edukovať.

Cieľom tejto kazuistiky je:1. prezentovať zaujímavý a komplikovaný prípad 79ročnej pacientky so spontánne

vzniknutou enterokutánnou fistulou, ktorá mala štyri vonkajšie ústia v problematickej lokalizácii s vysokou produkciou agresívneho obsahu z tenkého čreva a takto znamenala obzvlásť náročný problém pre ošetrovateľskú starostlivosť;

2. zároveň prezentovať praktické skúsenosti získané pri ošetrovaní tejto fistuly;3. sledovať proces psychickej adaptácie na ochorenie u pacientky a skúmať faktory, ktoré

pozitívne alebo negatívne ovplyvňujú tento proces;4. poukázať na význam vzájomnej spolupráce medzi lekárom, sestrou, pacientom a jeho

rodinnými príslušníkmi.

Výber metodiky. Kazuistika je vhodná metóda na prezentovanie jedinečného a špecifického prípadu. Z hľadiska typu213 ide o celkovú a komplexnú kazuistiku, ktorá obsahuje históriu, rozbor i analýzu prípadu. Z druhov214 som si zvolila klinickú kazuistiku, ktorá sa najčastejšie využíva v neperiodických a neučebnicových vedeckých publikáciách,

211 Sovák, M. a kol.: Defektologický slovník, s. 174.212 Piontková, K.: Kazuistiky v ošetrovateľstve, s. 21.213 Poznáme 3 typy kazuistík: popis prípadu, rozbor prípadu a komplexnú kazuistiku; delí sa to aj na

čiastkovú a celkovú. Viď.: Piontková, K.: Kazuistiky v ošetrovateľstve, s. 23.

6 Kazuistika 75

je komplexná a podrobná, vhodná na vyzdvihnutie individuality prípadu a možnosti aplikácie získaných skúseností v praxi.

Výber prípadu bol zámerný na základe splnenia požiadavky jedinečnosti a mimoriadnej náročnosti na ošetrovanie fistúl.

Spôsob získavania informácií . Prvotným zdrojom bola pacientka, s ktorou sa uskutočnili spontánne, neformálne rozhovory počas ošetrovania fistúl v nemocnici či v domácnosti. Dôležitá bola aj sledovanie obsahu a spôsobu komunikácie, znakov adaptácie či maladaptácie ako i neverbálnych prejavov počas nej. Viackrát bola urobená aj fotografická dokumentácia nálezu na bruchu. Pacientka všetky informácie poskytovala dobrovoľne a súhlasí s ich spracovávaním a prezentovaním za ochranu osobných údajov. Komunikácia s rodinnými príslušníkmi bola takisto neformálna, spontánna a neplánovaná. Medzi sestrami – kolegyňami sa odovzdávali informácie pri výmene služieb alebo v prípade potreby poradiť sa a pomôcť, so zameraním na vývoj a zmeny stavu a riešenie konkrétnych problémov. Ďalším dôležitým zdrojom bol lekár – chirurg, ktorý mal pacientku dlhodobo v starostlivosti. Štúdiom zdravotnej dokumentácie sa pozorovania doplnili o objektívne nálezy a výsledky.

Štruktúra kazuistiky. Kazuistika sa delí na štyri časti: anamnézu, katamnézu, analýzu a diskusiu. Z anamnézy sú vyzdvihnuté predovšetkým tie údaje, ktoré sú nevyhnutné pre pochopenie problematiky a sledovanie jej ďalšieho priebehu. Katamnéza obsahuje podrobný opis prípadu doplnený o výsledky vyšetrení a objektívne nálezy. Delí sa na 4 obdobia, ktoré obsahujú priebeh prvej, druhej a tretej hospitalizácie a domácej ošetrovateľskej starostlivosti a v závere sa opisuje, ako došlo k definitívnemu vyliečeniu fistuly. Vzhľadom na dlhé obdobie trvania ochorenia (11 mesiacov) a množstvo rôznych vyšetrení, ktoré boli v tomto období vykonané, podrobnejšie uvádzam len tie najpodstatnejšie. V analytickej časti je opísaný podrobný rozbor prípadu so zameraním predovšetkým na ošetrovanie samotnej fistuly, sledovanie priebehu adaptácie či maladaptácie pacientky na ochorenie a na vzájomnú spoluprácu pacientky, rodiny, lekára a tímu sestier. Diskusia poskytuje priestor pre vyvodenie dôsledkov a záverov so zhrnutím zistených skúseností a s možnosťou praktického využitia.

6.2 Anamnéza

Anamnéza v tejto kazuistike je zameraná na údaje o zdravotnom stave pacientky, prekonaných ochoreniach a liečebných procedúrach, výskytu nádorových ochorení v jej rodine, o sociálnej situácii a podmienkach bývania rodiny.

214 Druhy kazuistík: časopisecká, učebnicová, klinická. Viď.: Piontková, K.: Kazuistiky v ošetrovateľstve, s. 2425.

6 Kazuistika 76

6.2.1 Osobná anamnéza

79ročná pacientka (narodená v r. 1928) prekonala v r. 2001 dve onkogynekologické operácie pre nádor vaječníka, pričom bol odstránený postihnutý vaječník s nádorovou hmotou a následne bola vykonaná kompletná hysterektómia s appendektómiou. Po operácii absolvovala rádioterapiu a dva cykly chemoterapie (posledná kúra v r. 2006). Pacientka v minulosti absolvovala aj inú brušnú operáciu cholecystektómiu ešte pred zistením nádorového ochorenia (1990). V pooperačných jazvách na bruchu sa objavili hernie, pre ktoré bola dvakrát operovaná v r. 2003 a pri druhej operácii sa na posilnenie postihnutého miesta implantovala sieťka. Neskôr sa objavila aj tretia hernia v jazve, ale vzhľadom na širokú bránku, polymorbiditu pacientky a vysoké operačné riziko chirurg nedoporučil operačné riešenie, preto táto hernia je prítomná aj počas sledovania pacientky pre účely tejto kazuistiky.

Z uvedených informácií vyplýva, že pacientka má mnohopočetné jazvy na bruchu po operáciách, brucho je mierne vyklenuté, s veľmi nerovnomerným povrchom, miesto pupku sa nedá jednoznačne identifikovať a situáciu komplikuje aj prítomnosť veľkej hernie v jazve.

V októbri 2004 prekonala pacientka ďalšiu operáciu – implantáciu cervikokapitálnej endoprotézy pre zlomeninu krčka stehnovej kosti vľavo po páde. Trpí aj gonartrózou, trojmesačne chodí na injekcie (Diprophos) do pravého kolenného kĺbu. Chodí pomaly, pomocou jednej francúzskej barle.

Lieči sa aj na ischemickú chorobu srdca, v minulosti prekonala infarkt myokardu, je pravidelne sledovaná v kardiologickej ambulancii. Užíva Lodoz, Anopyrín, Preductal MR, Prenessu, Recoxu a Furon.

Alergiu na lieky, potraviny, jód a iné chemické látky neudáva. Nefajčí, alkohol i kávu pije zriedkavo. Chuť do jedla má, uprednostňuje ľahké jedlá, kašovitú stravu, jogurty, ovocie a zeleniny. S močením nemá problémy, stolicu máva denne. Na kompenzáciu oslabeného zrakového vnímania používa okuliare.

6.2.2 Rodinná anamnéza

Pacientke ešte v detstve zomrela matka „bola chorá“. Či mala malígne ochorenie, to pacientka nevie udať. Vzhľadom na úroveň zdravotnej starostlivosti v medzivojnovom období jej choroba ani príčina smrti nebola dostatočne vyšetrená a diagnostikovaná.

Pred niekoľkými rokmi zomrela aj jej dcéra na zhubný nádor hrubého čreva. V určitom štádiu ochorenia sa jej vytvorila kolostómia, o ktorú sa starala sama. Pacientka bývala ďaleko od svojej dcéry, preto nezískala praktické skúsenosti s ošetrovaním stómie, ale nadobudla základné informácie o živote stomikov a existencii niektorých stomických pomôcok.

Ďalej pacientka udáva aj zvýšený výskyt nádorových ochorení vo vzdialenejšom príbuzenstve.

6 Kazuistika 77

6.2.3 Sociálna anamnéza

Pacientka je vdova. Žije v spoločnej domácnosti so synom, ktorý nemá vlastnú rodinu. Mala dve dcéry, z ktorých jedna t. č. už nežije, druhá býva so svojou rodinou v inej mestskej časti. Pracovala ako ekonómka, teraz je v dôchodku.

Býva vo veľkom meste, v rodinnom dome, ktorý je lokalizovaný vysoko na kopci, preto pacientka pre ťažkú pohyblivosť sa nedostane do mesta bez prevozu autom. Trasa k autu je však sťažená približne 15 schodmi. Z uvedených vyplýva, že realizovať návštevu u lekára znamená pre pacientku i jej rodinu dosť veľký problém.

6.3 Katamnéza

Prvá hospitalizáciaPrvá enterokutánna fistula (F1) sa otvorila u pacientky v polovici septembra 2007,

kedy najprv pozorovala opuch a zápal na bruchu, následne z poškodeného miesta sa vyvalil krvavý stolicovitý obsah, udávala aj subfebrility. Najprv bola ošetrená na chirurgickej ambulancii, za niekoľko dní sa však rozhodlo pre akútnu hospitalizáciu pre zhoršenie stavu (od 20. 9. do 27. 9. 2007). Pri prijatí je koža takmer celej dolnej polovice brucha červená, výrazne podráždená, z miesta v jazve po dolnej strednej laparotómii, niekoľko centimetrov nižšie od predpokladaného miesta pupku pozorujeme secernáciu riedkeho črevného obsahu s prímesou krvi. Z realizovaných vyšetrení:Krvné vyšetrenia: Hb: 105; ostatné laboratórne hodnoty v norme.Natívny snímok brucha v stoji: „Bez pneumoperitonea, bez hladiniek.“RTG hrudníka: „Bez ložisk. zmien na pľ. poliach.“Interné vyšetrenie: „M. hpt III, ICHS, St. p. NSTEM 2006, St. p. HYE pre Ca, CHT, RAT, St. p. CHE, ost. dg.“Fistulografia: „Komunikácia fistuly s tenkým črevom, pravdep. ileum.“USG malej panvy a oblasti fistuly: „MM slabo naplnený. St. p. HYE. Voľnú tekutinu v malej panve nepozorujem. V oblasti fistuly na prednej brušnej stene sa zobrazujú v prednej brušnej stene v podkoží a podkožnom tuku viaceré anechogénne choboty, kraniálnym smerom od otvoru na koži sa zobrazuje oválna kolekcia tekutiny veľkosti cca. 4x2 cm s bublinkami vzduchu – môže ísť o arteficiálny vzduch z komunikácie, dif. dg. drobný absces. V mieste otvoru na koži – fistula do TČ, prítomná hernia v tejto oblasti. St. p. CHE. Bez voľnej tekutiny v dutine brušnej.“

Na fistulu bol nasadený kolostomický sáčok so sledovaním produkcie – malé množstvo, cca. do 100 ml / 24 hod., postupne ustupovala. Okolie fistuly bolo udržiavané v suchu, príp. sa aplikovali obklady s dezinfekčným roztokom, postupne dochádzalo k hojeniu. Zo zákazu perorálneho príjmu a plnej infúznej liečby sa prechádzalo na kašovitú stravu, ktorú pacientka dobre tolerovala, pasáž GIT om bola zachovaná. Plánovalo sa operačné riešenie, vedenie kliniky však vzhľadom na zlepšenie stavu, vysoké operačné riziko a predpokladaný rozsev malignity rozhodlo pre konzervatívny postup. Pri prepustení z fistuly secernoval len minimálne množstvo skaleného obsahu bez prímesi stolice a krvi. Pred ukončením hospitalizácie dostala základný balík stomických pomôcok a bola poučená stomickou sestrou o ich používaní a spôsobu ich ďalšieho zaobstarávania.

6 Kazuistika 78

V nasledujúcich mesiacoch pravidelne chodila na chirurgické kontroly. V decembri už bola prítomná aj druhá fistula, celkovo len s miernou produkciou, starostlivosť o nich pacientka zvládala sama. Predpísali sa jej nutričné nápoje na udržiavanie stavu výživy. Naviazala kontakt s klubom stomikov, v prípade potreby pomoci sa obrátila na neho, na stomickú sestru z chirurgie alebo využila bezplatnú stomalinku. Postupne sa naučila žiť so sáčkom, ktorý sa stal súčasťou jej života.

Druhá hospitalizáciaV máji 2008 došlo k zhoršeniu produkcie z fistúl, pacientka už sama nedokázala

zabezpečiť adekvátnu starostlivosť, kolostomické sáčky sa odlučovali, bola bezradná. V domácom prostredí už jej nedokázala pomôcť ani stomická sestra, preto 13. mája bola pacientka znovu hospitalizovaná na chirurgii. Pri prijatí bola koža v okolí fistúl výrazne začervenalá, podráždená a citlivá, bez peritoneálneho dráždenia, z ústí vytekal sangvinofekaloidný obsah. Z realizovaných vyšetrení:Krvné vyšetrenia: Hb: 89, CRP 25,6; ostatné laboratórne hodnoty v norme.Natívny snímok brucha v stoji: „Bez voľného vzduchu pod bránicou, kalcifikačne sýtych zatienení a hladiniek.“RTG hrudníka: „Bez ložiskových zmien na pľúcnom parenchýme, bránica klenutá, uhly voľné. Mediastinum nerozšírené, trachea bez deviácie. Tieň srdca hraničnej veľkosti. Aortoskleróza. Zobrazený skelet bez štrukturálnych zmien.“Interné vyšetrenie: „Obeh. komp., tlak. stab., anaemia str. ťažk. st., enterokutánna fistula na prednej brušnej stene, st. p. HYE a adnexectomii pre Ca 2001, st. CHT, reoper. pre hernie v jazve, subileozny stav 2004, AS univ., M. hpt III, ICHS nebol. f. komp., st. p. ASIM, CHRI komp. ret. dus. II., CHSZ na podklade ICHS a AoR, MiR, ľahká MiS, struma, chron. bronchitis, osteoporoza, reum. artritida, CHVIDK, st. p. CHE, AE. Dopor. v rajone vyšetrenie Fe, feritín, pri poklese prípravky železa.“Fistulografia: „Do oboch otvorov v prednej brušnej stene podávam jódovú k. l. Otvory sú v podkoží prepojené chobotom a ústia do tenkého čreva, ktoré sa naplnilo k. l.“USG brucha: „Pečeň nezväčšená, homogénnej štruktúry, primeranej echogenity, bez ložiskových zmien. St. p. CHE, žlčové cesty nedilatované. Pankreas primeranej veľkosti, štruktúry, bez ložiskových zmien. Obličky primeranej veľkosti, tvaru a uloženia, parenchým je primeranej šírky, bez stázy, bez litiázy. Slezina nezväčšená, bez ložiskových zmien. Bez voľnej tekutiny v brušnej dutine.“

Počas hospitalizácie bola nasadená infúzna liečba, kašovitá strava a lokálna terapia formou obkladov bórovou vodou na macerovanú kožu. Aplikácia stomických sáčkov bola začiatkom nemožná, preto preväzy sa vykonávali viackrát denne. Pomaly ale postupne došlo k hojeniu kože, produkcia z fistúl ustupovala, otvorilo sa však tretie ústie tesne vedľa druhej (F23)215. Pre nejednoznačný úspech operácie a odmietavý prístup pacientky i rodiny bola za 7 dní prepustená domov v mierne zlepšenom stave.

Tretia hospitalizáciaO 10 dní sa však pacientka urgentne vrátila do nemocnice s bolesťami brucha. Sama

už nezvládala ošetrovanie fistúl a znovu došlo k výraznému zhoršeniu kožného nálezu pri výraznej sekrécii z troch ústí. Z realizovaných vyšetrení:Krvné vyšetrenia: Hb: 84, CRP: 48,4; ostatné laboratórne hodnoty v norme.

215 Neskôr pacientka nevedela udať, či pravý alebo ľavý otvor vznikol ako prvý, preto označenie F2 (pravý) a F3 (ľavý) sa používa len na základe lokalizácie, nemusí však byť v súlade s časovým horizonzom ich vzniku.

6 Kazuistika 79

Počas hospitalizácie znovu bola zahájená infúzna terapia s obmedzením perorálneho príjmu a s kľudovým režimom. Pri týchto opatreniach produkcia z fistuly poklesla na cca. 160ml/24 hod. Došlo však k otvoreniu ďalšieho ústia (F4) vyššie a laterálne (smerom doprava) od F23, cez ktorého vyčnievala časť vnútrobrušnej sieťky prvý deň so sekréciou niekoľkých kvapiek krvi, neskoršie aj fekaloidného obsahu. Prekrytie všetkých štyroch otvorov jedným stomickým vreckom bolo nemožné a aj dvomi veľmi obtiažne. Pravidelným preväzovaním a prechodným znížením produkcie sa dosiahol ústup perifistulárnej dermatitídy. Pacientka i jej rodina naďalej nesúhlasili s operáciou a hľadali riešenie na zabezpečenie starostlivosti o fistuly vo vlastnej domácnosti pacientky odborníkom, kým sa to dcéra nenaučí.

Domáce ošetrovanieDomáca starostlivosť bola zabezpečená sestrou, ktorú počas nedostupnosti striedala

kolegyňa – stomická sestra a v prípade ťažkostí poskytovala rady i ďalšia stomická sestra. Ošetrovanie sprevádzala i aktívna spolupráca s operatérom pacientky, ktorý bol informovaný o aktuálnom zdravotnom stave pacientky i zmenách a ťažkostiach.

Štandardne pred ošetrovaním fistuly sa pacientka osprchovala, odlepila sáčky a brucho poumývala mydlom a vodou tak, aby sa odstránili zvyšky pasty, podložky či stolice. Následne sa brucho utrelo do sucha prikladaním uteráka. V ľahu na chrbte bola perifistulárna koža ešte prečistená penou pre starostlivosť o inkontinentných. Okolie ústí fistuly a podráždené miesta sa natreli krémom pre ošetrovanie zaparenín a začínajúcich preležanín. Počas aplikačnej doby (515 min.) sa nachystali sáčky i ďalšie pomôcky a po utretí do sucha a ďalším ošetrením stomickými čistiacimi rúškami sa nasadili stomické vrecká. Pred aplikáciou sáčkov sa používali stomické lepiace utierky a kožné záhyby sa vyplnili adhezívnou pastou. Pokiaľ bola podráždenie rozsiahlejšie než oblasť prekrytá vreckami, okolitá koža sa znovu pretrela už spomínaným krémom, ktorý mal u tejto pacientky výrazne pozitívny účinok na hojenie kožných defektov. Na záver sa brucho prekrylo molitanovou podložkou pre prípad „nehody“ a fixovalo sa sieťovitým veľkookým ovínadlom („pruban“).

Problematická lokalizácia štyroch ústí vyžadovala používanie dvoch sáčkov súčasne, pričom sa dolný aplikoval na F1 a horný prekrýval ostatné tri. Aby sa sáčky zmestili vedľa seba a neprekrývali sa, bolo nutné odstrihnúť relatívne veľkú časť z oboch podložiek. Obzvlášť špecifická bola aplikácia horného sáčku, na ktorom sa museli vystrihnúť tri otvory rôzneho tvaru a veľkosti v určitej vzdialenosti od seba a navyše to všetko s milimetrovou presnosťou, aby sa čo najviac zabránilo podráždeniu pokožky. Preto sa vypracoval vzor na prípravu otvorov z priesvitného fóliovitého krytia použitej samolepiacej podložky, podľa ktorého sa potrebné dierky nakreslili na novú podložku. Pre neustálu zmenu veľkostí i tvaru všetkých ústí fistuly musel byť tento vzor opakovane kontrolovaný a aktualizovaný.

Ďalší problém tvorili firemne vytvorené otvory na sáčkoch, ktoré sú vhodné pre stomikov, ale v našom prípade boli nežiaduce. Na hornom sáčku sa vystrihovali tri iné otvory, ale i na dolnom bolo potrebné urobiť novú dierku, menšiu a umiestnenú na kraji podložky – inak aplikácia druhého sáčku vedľa neho nebola možná. Vedeli sme však, že ak sa tieto zbytočné otvory ponechajú, dôjde na týchto miestach k zbytočnému dráždeniu kože, preto sme hľadali spôsob, ako tieto otvory zaštupľovať. Nakoniec sa prilepil kúsok náplasti z priesvitnej transparentnej fólie na vnútornú stranu podložky tak, aby prekryl celý otvor a následne sa zvonka natrela adhezívnou pastou v hrúbke podložky. Pred aplikáciou sáčku sa táto pasta ešte jemne navlhčila mokrým prstom.

6 Kazuistika 80

Skúšali sme rôzne druhy stomických vreciek, jednorázové i vypúšťacie, jednodielne a dvojdielne. Jednorázové sáčky sa príliš rýchlo naplnili, preto sme preferovali vypúšťacie, ktoré nasadila sestra, ale pacientka už ovládala ich vypúšťanie, preto naplnené vrecká vyprázdňovala sama. Výhodou dvojdielneho systému bola možnosť oveľa presnejšej aplikácie podložky na ústia fistuly, kvôli pevnému krúžku na pripojenie vrecka však podložka miestami nepriliehala úplne na zjazvené a nerovnomerné brucho pacientky. Najviac sa teda osvedčili jednorázové vypúšťacie sáčky. Obrovskou výhodou priesvitných vreciek by bola možnosť presnej aplikácie, pacientka však mala opakovane predpísané béžové.

Skúsenosti s pastou na hojenie podráždenej pokožky, ako i so zásypom pre stomikov neboli až také pozitívne, spomínaný krém mal lepší efekt pri ošetrovaní perifistulárnej dermatitídy.

Sáčky boli menené prevažne až po spontánnom odlúčení, najčastejšie raz denne, podľa potreby aj viackrát, občas však vydržali aj 23 dni.

Pri začatí s návštevami pacientky v domácnosti bola prítomná jemná dermatitída v okolí všetkých ústí, najviac v oblasti F4, kde vyčnievala cca. 23 mm časť vnútrobrušnej sieťky a cez toto ústie sa zvyšovala produkcia, ale pravidelným ošetrovaním sa stav zlepšoval.216 Po týždni sa však dolný sáčok nečakane odlepil a pacientka ostala bez ošetrenia viac ako 24 hodín, po neúspešnom pokuse o nasadení nového vrecka vytekajúci obsah zachytila len priložením uteráka, čo viedlo k výraznému začervenaniu prakticky celého brucha od fistuly nižšie s mokvaním.217 Ošetrovaním 12krát denne došlo k výraznému ústupu dermatitídy za 4 dni a po 8 dňoch bolo prítomné len malé červené ložisko okolo kožných rias F1, pritom sa pozorovalo zväčšovanie a prehlbovanie F2 a zmenšovanie F3, z F4 už nevyčnievala sieťka.218

Asi po ďalšom týždni začínala robiť problémy hlboká kožná ryha, ktorá sa medzičasom vytvorila pri F4 vpravo a siahala od nej laterálne. V tejto oblasti sáčky opakovane prepúšťali napriek tomu, že záhyb sa dôkladne vypĺňala adhezívnou pastou, zároveň sa pozorovala výrazná sekrécia cez toto ústie, pričom produkcia z F1 sa minimalizovala. Dermatitída ustupovala po týždňovom intenzívnom ošetrovaní. Pacientka bola spokojná a opakovane vyjadrila svoju radosť z odbornej pomoci, lebo „sama by sa nedokázala o seba postarať a ošetrovať fistulu“. Zároveň zvažovala aj možnosť, že po ústupe letných horúčav a oslave svojich blížiacich sa 80. narodenín sa na jeseň predsa podrobí operačnému zákroku. Počas návštev bola príjemne komunikatívna, pokojná, veselá a optimistická, rozprávala rôzne príbehy i viackrát hovorila o duchovnej opore, ktorú našla v kresťanskej viere a ktorá jej pomáha zvládať ťažké životné situácie i chorobu.

V nasledujúcom období sme striedavo bojovali s podráždením pokožky v oblasti F4 a F1. Návštevy sa vykonávali obdeň či denne, postupne začali znovu prevažovať problémy s F1, cez ktorú znovu vytekala veľké množstvo kašovitej stolice. Produkcia bola častokrát aj počas ošetrovania taká intenzívna, že znemožnila kožu utrieť do sucha. V takýchto prípadoch sa do ústia fistuly vsunul zrolovaný gázový štvorec, ktorý sa vybral tesne pred aplikáciou sáčku, príp. až po nalepení cez vypúšťací otvor. Napriek tomu bolo jeho okolie stále viac podráždené, nakoniec lesklé so secernáciou čírej tekutiny, ktorá vôbec neumožnila aplikáciu sáčkov ani adhezívnej pasty. Pacientka prežívala okrem nepríjemností vyplývajúce z odchádzania stolice (špinenie, zápach a pod.) aj veľkú bolesť a nešťastne vyjadrila obavu, že operácia nakoniec predsa bude nutná. Dúfala, že sa môže

216 Viď.: Prílohy – Obr. č. 20 217 Viď.: Prílohy – Obr. č. 21218 Viď.: Prílohy – Obr. č. 22

6 Kazuistika 81

tomu vyhnúť, alebo aspoň oddialiť do jesene a opakovane verbalizovala, že nechce ísť do nemocnice. Po konzultácii s lekárom sa gázový valček ponechal vo fistule na jednu noc (12 hod.), po čom došlo k výraznému zlepšeniu napriek krátkej dobe aplikácie, pokožka bola suchá s miernym slzením iba v tesnej blízkosti ústia a sáčky sa dali znovu úspešne aplikovať.

Po prechodnom zlepšení raz pacientka ostala bez ošetrenia s pretekajúcim dolným vreckom 2 dni pre nedostupnosť sestier, čo viedlo k obnoveniu ťažkej perifistulárnej dermatitídy v tejto oblasti s mokvaním. Produkcia z fistuly v tomto období už prekročila 2 litre za 24 hodín. Pre nemožnosť nalepenia vreciek a neúspešnú aplikáciu hydrokoloidného obväzu po konzultácii s lekárom sa do fistuly zaviedol permanentný katéter č. 12, ktorý sa napojil na zberné vrecko a balónik sa naplnil 3 ml vody. Do druhého dňa však katéter neodvádzal a stolica ho obtekala, preto sa vymenil na č. 14 s odstrihnutým koncom, ktorý bol ponechaný vo fistule 2 dni. Do zberného vrecka však natieklo len približne 100 ml tekutej stolice, hustý obsah odchádzal cez ostaté ústia – predovšetkým F4, ktorý sa výrazne rozšíril a sieťka na jeho spodine sa stala znovu viditeľnou. Nakoniec došlo aj k dilatácii F1, natoľko, že katéter vypadol spolu s balónikom.219 V nasledujúcich dňoch sa sáčky vymieňali dvakrát denne, ale napriek postupnému stiahnutiu dilatovaných ústí približne na pôvodné rozmery sa situácia stále zhoršovala.

Pacientka sa dostala do obzvlášť nepríjemnej situácie, keď musela ísť ku kardiológovi a nalepený sáčok začal pretekať v čakárni. Domov sa dostala za 3 hodiny, medzitým sa jej zašpinilo oblečenie i sedadlo v aute, ktorým ju viezli, podráždila sa jej koža nielen celého podbrušia, ale i na stehnách a nie v poslednom rade sa hanbila pred lekárom i ostatnými pacientmi. Táto udalosť ďalej komplikovala ošetrovanie brucha. Už nepomáhala ani gázová zátka na dočasné zastavenie produkcie pripevnená náplasťou, pretože intenzívne črevné pohyby gázu opakovane vytlačili z fistuly. Pacientka, ktorá bola predtým počas ošetrovania veselá, spokojná a komunikatívna, potupne sa stala pesimistickou, plačlivou, bola oslabená a s obavami myslela na svoju budúcnosť. Počas starostlivosti o fistulu už nerozprávala príbehy zo svojho života, len ticho trpela od bolesti. V tomto období už nezvládala ani bežné práce v domácnosti. Jej syn takisto vyjadril svoju bezradnosť a obavy z toho, že jeho matka umiera. Vnímal každodenné zhoršovanie jej zdravotného stavu, pričom verbalizoval aj svoju vyčerpanosť a potrebu „trochu si oddychnúť od nej“. Obaja si uvedomili všetky riziká operácie, ale aj riziká jej oddialenia. Prechodne sa dalo ešte dosiahnuť mierne pozitívny výsledok používaním ženského hygienického tampónu miesto gázy, ale nakoniec sa situácia stala nezvládnuteľnou v domácom prostredí.

Definit ívne riešeniePo niekoľkodňovej príprave v nemocnici (spazmoanalgetické infúzie, tekutá strava,

preväzy, klyzma, antitrombotická a antibiotická profylaxia) bola pacientka dňa 11. 8. 2008 operovaná z vitálnej indikácie. Uvoľnili sa mnohopočetné zrasty, z brušnej steny sa odstránili Schlofferove tumory s abscesom, vybrala sa sieťka, bola vykonaná resekcia jejunoilea v rozsahu 40 cm i plastika mnohopočetných hernií v starých jazvách, pričom sa makroskopicky nenašla recidíva malígneho procesu.

V pooperačnom období bola do ďalšieho rána sledovaná na JIS – bez komplikácií. Za niekoľko dní začala perorálne prijímať tekutiny, neskôr kašovitú stravu, bola aj mobilizovaná za používania brušného pása. Pre pokles hemoglobínu v krvi boli podané tri

219 Viď.: Prílohy – Obr. č. 24

6 Kazuistika 82

transfúzie. Peristaltika sa obnovila, operačná rana sa hojila per primam. Napriek vysokému riziku kardiálnych, respiračných, renálnych, gastrointestinálnych a infekčných komplikácií pooperačné zotavovanie prebiehalo fyziologicky; pacientka bola 11. pooperačný deň prepustená domov v dobrom stave a k decembri 2008 je bez brušných obtiaží.

6.4 Analýza

Zdravotný stav pacientky a kvalita životaV tejto kauze sledujeme vývoj zdravotného stavu pacientky, ktorý je

charakteristický striedaním niekoľkých období zlepšenia a zhoršenia, s celkovou tendenciou k zhoršeniu. Dlhodobý život s enterokutánnou fistulou prirodzene má za následok postupné ubúdanie telesnej hmotnosti a fyzických síl, ale táto pacientka mala navyše aj vysoký vek (79 rokov), bola polymorbídna, v minulosti sa dlhodobo liečila na onkologické ochorenie a mala obmedzenú pohyblivosť s dvomi francúzskymi barlami pre totálnu endoprotézu bedrového kĺbu. K jej postupnému oslabeniu zrejme viedli všetky tieto faktory súčasne, ale hlavnú úlohu nepopierateľne hralo neustále zvyšovanie produkcie z fistuly. Kým na začiatku išlo len o niekoľko mililitrov denne, konečná produkcia prekročila aj dva litre, čo je dlhodobo nezlučiteľné zo životom. Pacientka strácala živiny, schudla a slabla, čo sa nakoniec prejavilo v neschopnosti postarať sa o svoju domácnosť.

Lekárska starostlivosť bola pre ňu tiež ťažko dostupná pre podmienky bývania (lokalizácia domu na kopci, schody) a pre relatívne veľkú vzdialenosť v meste, tým pádom pri každej návšteve lekára si potrebovala zabezpečiť prevoz autom. Syn i ostatní príbuzní jej túto pomoc poskytli, bolo to ale pre nich časovo i organizačne náročné.

Vzhľadom na to, že pacientka bola vyliečená ešte pred začiatkom písania tejto práce, nebol jej poskytnutý dotazník subjektívneho hodnotenia kvality života. Pomocou niektorých objektívnych metód uvedených v tejto práci môžeme získať nasledovné výsledky:

Karnofskyho index (PSI): 50%Symbolické vyjadrenie kvality života: ++ až +Vizuálna analógová škála (hodnotenie sestrou – situácia pacientky označená

znakom „x“):mimoriadne zlý celkový stav <x> veľmi dobrý celkový stav

Skúsenosti s ošetrovan ím f istulyPočas dvoch mesiacov domácej starostlivosti pozorujeme rapídne zhoršenie

celkového zdravotného stavu pacientky, to však nepovažujeme za prejav neodbornej pomoci alebo následok nedostatočnej starostlivosti, skôr ide o prirodzený vývoj ochorenia – ak sa fistula spontánne neuzavrie, môže dochádzať k postupnému zvyšovaniu jej produkcie.

Ak si však všimneme, v dvoch prípadoch došlo k rozvoju ťažkej perifistulárnej dermatitídy práve vtedy, keď pacientka ostala bez ošetrenia dlhší čas (dva dni). Pri kontakte kože s agresívnym obsahom tenkého čreva dochádza k jej podráždeniu veľmi rýchlo, napríklad pri návšteve kardiológa stačili tri hodiny na podráždenie stehien – ale kompletné zahojenie takejto ľahšej macerácie kože trvalo 34 dni. Obrovský význam prevencie je

6 Kazuistika 83

jednoznačný, v tomto konkrétnom prípade sa však nepodarilo zabezpečiť neustálu dostupnosť odbornej pomoci. Potreba výmeny stomických vreciek bola zvyčajne akútna a napriek dobrej spolupráce sa stalo, že obidve sestry mali práve iné povinnosti a situácia bola navyše sťažená letnou dovolenkovou sezónou. Riešením v podobnom prípade by mohla byť ďalšia sestra, spolupráca pacientky s nejakou ADOS s poskytovaním služieb 24 hodín denne, ošetrovanie zabezpečené rodinným príslušníkom, príp. samotnou pacientkou a v nevyhnutnom prípade prichádza do úvahy aj pobyt v zdravotníckom či sociálnom zariadení.

Prezentované skúsenosti poukazujú na to, že ošetrovanie aj viacnásobnej enterokutánnej fistuly je síce zložitejšie než ošetrovanie stómie, pri zdravej perifistulárnej koži je však relatívne ľahko zvládnuteľná. Máme k dispozícii veľký výber moderných pomôcok, z ktorých sa v uvedenom prípade používali hlavne jednodielne ileostomické (vypúšťacie) sáčky, adhezívna pasta a rúšky nasiaknuté lepiacim roztokom pre lepšie pripevnenie sáčkov, čistiace rúšky, čistiaca pena a krém na podporu hojenia podráždenej pokožky. Novinkou je vymyslený spôsob na ochranu kože v mieste firemne vyrobeného a pre nás zbytočného otvoru na podložke, ktorý sa ukázal byť efektívny a dokázal dostatočne zabrániť kontaktu kože so stolicou.

Ošetrovanie fistuly pri zápale okolitej kože znamená však veľmi závažný ošetrovateľský problém a jeho jediným riešením je zabránenie ďalšieho kontaktu s fekaloidným obsahom. Koža udržiavaná v suchu a čistote sa dokáže zahojiť za niekoľko dní, neustále dráždenie vytekajúcim sekrétom však zápal prehlbuje a za 12 dní vedie k slzeniu a krvácaniu kože, príp. aj s tvorbou pľuzgierov. Na takomto ťažko podráždenom a stále vlhkom povrchu sa nalepené vrecká neudržia; po odlúčení sáčkov však dochádza k ďalšiemu dráždeniu. Pri vzniku takéhoto očarovaného kruhu sme sa pokúsili o jediné možné východisko: zabrániť vytekaniu stolice cez fistulu na brušnú stenu: najprv odvádzaním do zberného vrecka cez močový katéter, neskôr upchávaním ústia fistuly gázou i tampónom, všetky tieto metódy mali však len dočasný efekt. Prikladanie obkladov a krytia na brucho prichádzalo do úvahy len teoreticky, ich častá výmena (približne á 12 hod.) nebola realizovateľná v domácom prostredí. Môžeme predpokladať, že využívaním tých istých metód v nemocnici by sme dosiahli lepší efekt pre možnosť neustáleho dohľadu 24 hodín denne, príp. by sa mohli aplikovať aj obklady, pacientka ale hospitalizáciu opakovane odmietala a svoje stanovisko zmenila až vtedy, keď zvládanie situácie v domácom prostredí bolo beznádejné.

Psychická adaptáciaV uvedenom prípade môžeme sledovať priebeh psychickej adaptácie pacientky na

život s enterokutánnou fistulou a následný rozvoj dekompenzácie.V prvých dňoch po objavení fistuly bola pacientka vystrašená zo svojej diagnózy,

aktívne vyhľadávala lekársku pomoc, bola disciplinovaná a ochotná podrobiť sa operačnému zákroku – tento sa však neuskutočnil na základe negatívneho stanoviska tímu lekárov. Pred prepustením z nemocnice bola oboznámená s technikou aplikácie stomických pomôcok, ktorú si aj osvojila a dokázala sa samostatne postarať o svoju fistulu až do objavenia štvrtého ústia, t. j. počas 9 mesiacov. Okrem stomických sestier z nemocnice nadviazala kontakt s klubom stomikov a v prípade potreby sa obrátila na bezplatnú stomalinku – dokázala si teda vyhľadať pomoc a poradenstvo a aktívne využívala možnosti, ktoré mala k dispozícii. Stomický sáčok, ktorý sa pripájal k jej životu, sa postupne stal inkorporačným prvkom – takým predmetom, ktorý považovala za súčasť svojho tela.

S určitou psychickou dekompenzáciou sa stretávame v období druhej a tretej

6 Kazuistika 84

hospitalizácie, kedy starostlivosť o fistulu sa pre zhoršenie stavu stala pre ňu nezvládnuteľnou a musela si nájsť iné riešenie. Znovu prichádzala do úvahy operácia, tentokrát ju však odmietla. Jej rozhodnutie bolo ovplyvnené názormi rodinných príslušníkov i strachom z komplikácií, ale určite aj tým, že už bola adaptovaná na svoju fistulu i starostlivosť o ňu a zmenu tohto stavu nepovažovala za nevyhnutnú. Dokázala žiť s fistulou a vzhľadom na vysoké operačné riziko miesto jej odstránenia sa snažila nájsť spôsob na zabezpečenie starostlivosti o ňu.

Po prvých pozitívnych výsledkoch domácej starostlivosti bola spokojná a z počas hospitalizácie prítomnej dekompenzácie znovu prechádzala do stavu psychickej adaptácie. Pri skomplikovaní situácie síce zvažovala súhlas s operáciou, ale realizáciu stále odďaľovala. Počas postupného zhoršovania zdravotného stavu zároveň sledujeme i postupnú psychickú dekompenzáciu s prechodom do úplnej maladaptácie; nakoniec sa dostala do stavu, kedy ďalší život s fistulou bol pre ňu neprijateľný i nemožný a v jej subjektívnom prežívaní negatívne následky fistuly prevažovali nad strachom z operácie. Deň pred operáciou pôsobila pacientka vyrovnane, bola zmierená so svojim osudom a zároveň vyjadrila nádej, že „nakoniec všetko dopadne dobre“.

V tomto prípade teda vidíme dynamické striedanie 2. a 3. fázy procesu psychickej adaptácie. Zaujímavosťou prípadu je, že sa dostala do protikladu adaptácia na život s fistulou a adaptácia na myšlienku operácie a k psychickej adaptácii na operačný zákrok bol potrebný zánik adaptácie na fistulu.

Vzájomná spoluprácaSpolupráca s pacientkou počas celej doby ošetrovania bola dobrá; pacientka bola

disciplinovaná, racionálne uvažovala o možnostiach a rizikách ďalšej liečby a dodržiavala poskytnuté rady. Po vzniku prvej fistuly sa snažila si osvojiť techniku používania stomických pomôcok, napriek svojmu vysokému veku bola ešte schopná sa naučiť nové veci a aktívne vyhľadávala možnosti ďalšej pomoci. Mala záujem o svoje zdravie a starala sa o ne. Neskoršie, keď sa objavili ďalšie ústia fistuly, starostlivosť o nich v plnom rozsahu prevzala sestra. Môže sa však položiť otázka, či pacientka skutočne nedokázala svoje fistuly adekvátne ošetrovať, či bola takáto forma starostlivosti naozaj nutná počas celého obdobia domáceho ošetrovania (dva mesiace) a či sa nerozvinul syndróm naučenej bezmocnosti? Pravda, pacientka dobre zvládala ošetrovanie jednej fistuly, avšak aplikácia dvoch sáčkov na štyri ústia – vrátane prípravy nových otvorov na podložke a zaplnenia starých si vyžadovala vysokú precíznosť, ostrý zrak a presné ruky. Pacientka mala oslabený zrak a na ústia lokalizované viacej laterálne či pod vyklenutím brucha dobre nevidela, vo veku 79 rokov nemala už ani šikovné a precízne ruky.

Ošetrovanie druhou osobou teda bolo nevyhnutné, avšak nemusela ňou byť sestra, dokázali by sa to naučiť aj rodinní príslušníci. Najviac by vyhovoval syn, ktorý s ňou býval v jednej domácnosti a v prípade náhleho odlúčenia stomických vreciek dokázal byť k dispozícii ako prvý, mal však problém pri pohľade na pacientkine brucho a preto nemal záujem o získanie vedomostí o stomickej starostlivosti. Dcéra síce na začiatku spomenula, že by sa to naučila, ale neskoršie pri ošetrovaní brucha nebola prítomná ani raz a neprejavila ďalšiu ochotu. Inak bola spolupráca dobrá aj s rodinou, pacientke ochotne pomáhali pri nakupovaní, návšteve lekára, objednávaní pomôcok a materiálu i pri prácach v domácnosti. Jej zdravotný stav však ich natoľko zaťažila, že syn krátko pred operáciou vyslovil svoju neskutočnú únavu a vyčerpanosť a bolo cítiť aj iné znaky syndrómu vyhorenia u nich.

Spoluprácu medzi sestrami môžeme tiež hodnotiť ako dobrú, aj keď sa stalo, že

6 Kazuistika 85

práve ani jedna z nich nebola k dispozícii a preto nemohla byť zabezpečená neustála dostupnosť pomoci. Lekár pacientky mal takisto aktuálne informácie o jej zdravotnom stave aj medzi ambulantnými kontrolami a v prípade potreby sestrám ochotne poradil.

6.5 Diskusia

Ako by sa dalo predchádzať rozvoju perif istulárnej dermatit ídy u tejto pacientky?

V opisovanom prípade tvorila perifistulárna dermatitída hlavný ošetrovateľský problém, objavila sa znovu a znovu, pacientke spôsobila veľké bolesti a sestre značne sťažila, ba nakoniec absolútne znemožnila aplikáciu stomických sáčkov. Aj tu platí dávno známy fakt, že prevencia je vždy ľahšia a účinnejšia než terapia.

Jediná účinná možnosť prevencie je dostatočná ochrana kože a jej izolácia od vytekajúceho fekaloidného obsahu. Takúto ochranu môžeme zabezpečiť len precíznou aplikáciou stomických sáčkov, vytvorením otvorov na podložke s milimetrovou presnosťou, používaním adhezívnej pasty na vyplnenie kožných záhyboch proti pretekaniu a častou výmenou vreciek – ešte pred spontánnym odlúčením či pretekaním. Z týchto kritérií sa v našom prípade nespĺňala tá posledná; sáčky sa vymieňali obdeň až denne, ale vždy až pri podtekaní. Za konkrétnych podmienok nebola možná častejšia návšteva sestrou; z hľadiska prevencie bola to však chybou, ktorá aspoň čiastočne zodpovedá za rozvoj perifistulárnej dermatitídy.

Aké nevýhody ošetrovania pacienta s enterokutánnou f istulou v domácom prostred í prezentuje tento prípad?

Hlavnou nevýhodou bola, že ošetrovateľská starostlivosť nebola dostupná kontinuálne 24 hodín denne a 7 dní v týždni. Ak sáčok začal pretekať napríklad v noci, pacientka mohla zavolať sestre až ráno, následne musela ďalej čakať na jej príchod a medzitým sa koža na bruchu riadne podráždila, nehovoriac o spôsobenom znečistení a zápachu. V nemocnici okrem stále dostupnej starostlivosti je k dispozícii aj širší sortiment a väčšie množstvo pomôcok, kým pacienti doma majú len lekárom predpísaný druh a poisťovňou limitované množstvo materiálu. Ak zvolený druh sáčkov nevyhovuje, musia počkať do ďalšieho mesiaca pre iný recept (naša pacientka by potrebovala priesvitné sáčky, ale mala ich opakovane predpísané béžové) a chýbajúce množstvo adhezívnej pasty, gázy či buničitej vaty si musia dokupovať.

Aké podporné faktory psychickej adaptácie boli prítomné u tejto pacientky a ktoré mohli viesť k maladaptácii?

K podporným faktorom adaptácie na život s fistulou patrili:1. schopnosť osvojiť si techniku ošetrovania fistuly;2. možnosť ošetrovania v domácnosti sestrou v období, keď už pacientka nedokázala sama

zabezpečiť potrebnú starostlivosť;3. výhodné čŕty premorbídnej osobnosti;

6 Kazuistika 86

4. relatívne vysoké zdravotné uvedomenie;5. podpora a pomoc rodiny;6. predchádzajúce vedomosti o živote stomikov pre výskyt stómie u dcéry;7. nájdenie podpory vo viere a náboženstve.

K maladaptácii viedli množujúce sa problémy s podráždenou kožou, čoraz častejšia potreba ošetrovania a ubúdanie fyzických síl, ale predovšetkým stále sa stupňujúca bolesť. Vidíme, že čím viac sa zhoršil stav kože, tým menej sa dokázala pacientka udržať v stave psychickej adaptácie.

Môže dobrá psychická adaptácia na ochorenie brániť hľadaniu možností na jeho vyliečenie?

V našom prípade na dlhodobom odmietaní operačného riešenia jednoznačne spolupodielal fakt, že pacientka bola psychicky dobre adaptovaná na život s enterokutánnou fistulou a preto operáciu so svojimi rizikami považovala za väčšie ohrozenie, než možnosť doživotnej existencie fistuly. Na základe jedného príkladu nesmieme predpokladať, že ide o pravidelný či často sa vyskytujúci jav, ale v niektorých špecifických prípadoch môžeme zvažovať existenciu podobnej príčiny odmietavého prístupu pacienta.

Aký výnos znamenala dobrá spolupráca medzi osobami podieľajúcich sa na starostlivosti o pacientku?

Výnos pre pacientku sa spočívala jednoznačne v kvalitnej a odbornej starostlivosti i v istote, že so svojim problémom nie je sama, ale môže sa spoliehať na tím zdravotníckych pracovníkov i na pomoc svojich najbližších.

Dobrá spolupráca však bola výnosom aj pre ošetrujúci personál v zmysle výmeny informácií a odborných skúseností.

Na čo poukazujú výsledky hodnotenia kvality života pacientky?V našom príklade znamená výsledok Karnofskyho indexu stredne zníženú,

symbolického vyjadrenia mierne zníženú a hodnotenia vizuálnou analógovou škálou výrazne zníženú kvalitu života. Vidíme teda, že hodnotenie kvality života jedného človeka za rovnakých podmienok rôznymi metódami vedie k odlišným výsledkom. Výber správnej metódy je teda jeden z kľúčových faktorov k získaniu čo najpresnejšieho a najobjektívnejšieho výsledku. Metódy použité v našom prípade nie sú úplne najvhodnejšie, pretože Karnofskyho index a metóda symbolického vyjadrenia zohľadňujú iba niektoré roviny života, ale neposkytujú taký komplexný pohľad, ako vizuálna analógová škála – hodnotenie pomocou nej však môže byť skreslené individuálnymi faktormi hodnotiacej osoby. K získaniu presnejších výsledkov by bolo potrebné realizovať hodnotenie pomocou viacerých metód vrátane sebahodnotenia pacientky.

6 Kazuistika 87

6.6 Záver

V tejto kazuistike vidíme opis a analýzu prípadu 79ročnej pacientky s komplikovanou enterokutánnou fistulou, ktorou bola opakovane hospitalizovaná, neskoršie sa jej poskytovala domáca ošetrovateľská starostlivosť a nakoniec sa podrobila operačnému zákroku.

Pomocou nej sa dozvieme, akými problémami môže byť sťažený každodenný život týchto pacientov, ktoré zmenia kvalitu ich života, aké faktory podporujú psychickú adaptáciu na ochorenie, čo môže byť príčinou maladaptácie a zároveň zistíme, prečo bránila dobrá psychická adaptácia pacientky rozhodnutiu podrobiť sa operácii. Získame bohaté informácie o skúsenostiach s riešením perifistulárnej dermatitídy, dokonca sa dočítame aj o jedinečnom spôsobe ochrany kože v mieste nežiaduceho firemne vyrobeného otvoru na stomickej podložke, ale vidíme v nej i negatívne stránky domácej starostlivosti a jej podiel na vznik dermatitídy. Kazuistika sa snaží zdôrazňovať aj dôležitosť vzájomnej spolupráce medzi pacientom, rodinou, sestrou a lekárom.

Informácie a skúsenosti prezentované cez túto kauzu môžu využívať vo svojej ošetrovateľskej praxi všetky sestry, ktoré sa starajú o pacientov s enterokutánnou fistulou.

88

ZÁVER

Predkladaná rigorózna práca sa zameriava na problematiku ošetrovania chorého s enterokutánnou fistulou.

V prvej časti sa zaoberá základnými klinickými informáciami o tejto chorobe, uvádza jej stručnú charakteristiku a klasifikáciu, najčastejšie etiologické činitele, patofyziológiu a možné komplikácie. Podrobnejšie opisuje aj možnosti diagnostiky, konzervatívnej a chirurgickej liečby i prevencie.

Druhá časť je venovaná ošetrovateľskej starostlivosti. Práca sa podrobne venuje ošetrovaniu fistuly a perifistulárnej kože i správnej výžive pacienta (parenterálnej, enterálnej i perorálnej), ktorá je pri danej diagnóze obzvlásť dôležitá. Jednotlivé problémy sú sformulované do ošetrovateľských diagnóz, na ktoré nadväzuje plánovanie sesterských intervencií.

Vzhľadom na to, že sestra pri ošetrovaní pacienta sa stará vždy o celého človeka a nielen o fistulu, je ďalšia časť práce zameraná na psychické problémy chorého. Uvádzajú sa faktory autoplastického obrazu choroby, proces adaptácie na ochorenie, možné reakcie chorého a jedna podkapitola sa venuje aj sociálnej, kultúrnej a spirituálnej oblasti. Riešenie konkrétnych problémov je spracované i formou ošetrovateľských diagnóz a ošetrovateľského plánu.

V štvrtej časti práce sa opisujú ciele, obsah a zásady edukácie pacienta i hlavné oblasti, na ktoré máme zameriavať pri posudzovaní. Následne sú uvedené možné edukačné diagnózy s návrhom edukačného plánu.

Samostatná časť sa zaoberá i problematikou kvality života, keďže ide o ochorenie, ktoré ju dokáže výrazne a trvalo zhoršiť. V práci sa uvádzajú hlavné oblasti zmien kvality pacientovho života a niektoré metódy na jej meranie.

Teóriu dopĺňa praktická časť práce, v ktorej je uvedený prípad 79ročnej pacientky s komplikovanou enterokutánnou fistulou spracovaný formou kazuistiky. Po anamnéze nasleduje katamnéza, rozbor prípadu a diskusia. Tento konkrétny príklad z vlastnej praxe potvrdí správnosť uvedených teoretických informácií, poskytuje obraz o problémoch s ošetrovaním fistuly a o kvalite pacientovho života a zdôrazňuje vzájomnú spoluprácu všetkých zainteresovaných strán počas starostlivosti.

Táto práca môže slúžiť ako pomôcka pre sestry, ktoré sa starajú o pacienta s enterokutánnou fistulou, potrebujú praktické rady alebo si chcú doplniť svoje vedomosti o tejto chorobe. Zároveň poskytuje podnety pre rozsiahlejší prieskum v oblasti psychického prežívania choroby a kvality života chorých s enterokutánnou fistulou.

89

POUŽITÁ LITERATÚRA

1. ADAMOVOVÁ, L.: Religiozita a zvládanie – čo ponúkajú religiozita a spiritualita? Z teoretických a empirických poznatkov. In: SELKO, D.: Psychológia zdravia – rok 1?. Bratislava: Mauro Slovakia s. r. o., 2006. 6671. s. ISBN 8096963201

2. BOKOR, J. a kol.: A Pallas nagy lexikona. Budapest: Arcanum: FolioNET Kft., 1998. ISBN 963 85923 2 X. HTMLverzia: In: http://mek.oszk.hu/00000/00060/html/

3. BOUCHAL M. a kol.: Lékařská psychologie. Praha: Avicenum, 1981. 216 s.

4. CARLSON, G. L. a kol.: Fistuloclysis can successfully replace parenteral feeding in the nutritional support of patients with enterocutaneous fistula. In: British Journal of Surgery. 91 (2004/5), s. 625631. In: http://www3.interscience.wiley.com/journal/ 107639757/ abstract?CRETRY=1&SRETRY=0

5. CAWICH, S. O. a kol.: Fistuloclysis: Cost Effective Nutrition for Patients with Enterocutaneous Fistulae. In: The Internet Journal of Third World Medicine, 4 (2007/2). ISSN 15394646. In: http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath =journals/ijtwm/vol4n2/fistula.xml

6. CRO, C., GEORGE, K. J., DONNELLY, J., IRWIN, S. T., GARDINER, K. R.: Vacuum assisted closure system in the management of enterocutaneous fistulae. In: Postgrad Med J, 78 (2002/Jún), s. 364–365. In: http://www.pubmedcentral.nih.gov/ picrender.fcgi?tool=pmcentrez&artid =1742396&blobtype=pdf

7. ČERNÝ, J. : Špeciálna chirurgia I. Chirurgia tráviacej rúry. Martin: Osveta, 1996. 506 s. ISBN 8088824265

8. DOEGNES, M. E., MOORHOUSE, M. F.: Kapesní průvodce zdravotné sestry. 2. preprac. a rozšír. vyd. Praha: Grada Publishing, 2001. 565 s. ISBN 8024702428

9. ĎURIŠ, I., HULÍN, I., BERNADIČ, M. a kol.: Princípy internej medicíny II. Bratislava: SAP, 2001. 2951 s. ISBN 8088908698

10. Enterocutaneous fistula I. In: http://www.mssurg.net/Team5Conferences/Entero cutaneous % 20 fistula%20%201.pdf

11. GONZÁLEZ, D. Y. a kol.: Manejo de una fistula enterocutanea mediante el uso de sistema VAC. In: http://www.postersessiononline.com/312191188_es/congresos/16raec/ aula/P180_16raec.pdf

12. GREWE, H. E., KREMER, K.: Atlas chirurgických operací. Praha: Avicenum, 1987. 721 s.

http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath

http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath

http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijtwm/vol4n2/fistula.xml

http://www3.interscience.wiley.com/journal/107639757/abstract?CRETRY=1&SRETRY=0

http://www3.interscience.wiley.com/journal/107639757/

http://www3.interscience.wiley.com/journal/

http://www3.interscience.wiley.com/journal/

http://www.postersessiononline.com/312191188_es/congresos/16raec/aula/-P-180_16raec.pdf

http://www.postersessiononline.com/312191188_es/congresos/16raec/

http://www.postersessiononline.com/312191188_es/congresos/16raec/

http://www.mssurg.net/Team5Conferences/Enterocutaneous%20fistula%20-%201.pdf

http://www.mssurg.net/Team5Conferences/Enterocutaneous%20

http://www.mssurg.net/Team5Conferences/Enterocutaneous%25

http://www.mssurg.net/Team5Conferences/Enterocutaneous

http://www.mssurg.net/Team5Conferences/Entero

http://www.mssurg.net/Team5Conferences/Entero

http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=1742396&blobtype=pdf

http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?tool=pmcentrez&artid

http://www.pubmedcentral.nih.gov/

http://www.pubmedcentral.nih.gov/

http://mek.oszk.hu/00000/00060/html/

90

13. HALAMA, P.: Religiozita, spiritualita a zdravie. Čo hovoria metaanalýzy? In: SELKO, D.: Psychológia zdravia – rok 1?. Bratislava: Mauro Slovakia s. r. o., 2006. 5765. s. ISBN 8096963201

14. HÁJEK, M.: Chirurgie. Praha: Avicenum, 1985. 378 s.

15. HONORATO, I. G. H.: Fístulas. In: http://www.meduc.cl/cirugia/fistulas.ppt, 39 s.

16. HRONEK, J., KOLOMAZNÍK, M.: Základy lékařské psychologie. Praha: Univerzita Karlova, 1988. 102 s.

17. HULÍN, I., MAASOVÁ, D., SLAVKOVSKÝ, P.: Slovník medicínskych termínov. Bratislava: Faber, 2006. 286 s. ISBN 808901917X

18. JOBÁNKOVÁ, M. a kol.: Vybrané problémy psychologie zdravotnické činnosti. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1992. 215 s. ISBN 8070131276

19. JOBÁNKOVÁ, M., GREISINGER, J. a kol.: Základy psychológie pre SZP. Martin: Osveta, 1990. 233 s. ISBN 8021701234

20. JURGOŠ, Ľ., KUŽELA, L., HRUŠOVSKÝ, Š. a kol.: Gastroenterológia. Bratislava: Veda, 2006. 688 s. ISBN 802240893X

21. KÁBRT, J., VALACH, V. a kol.: Stručný lekársky slovník. 2. vydanie. Martin: Osveta, 1980. 480 s.

22. KAUNITZ, J. a kol.: Fistuloclysis: Case Report and Literature Review. In: Nutrition in Clinical Practice, 22 (2007/5). In: http://ncp.sagepub.com/cgi/content/abstract/22/5/553

23. KOHOUT, P., BENEŠ, Z., ČERMÁKOVÁ, D., MOTTL, R., ČERNÍK, M., MELICHAROVÁ, K., ZADÁK, Z.: Možnost ambulantní léčby pankreatikokutánní píštěle lanreotidem a enterální výživou. In: Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologie. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 59 (2005/5), s. 228231. ISSN 1213323X

24. KONDÁŠ, O.: Kvalita života, stres a životná spokojnosť. In: STRÍŽENEC, M.: Kvalita života a životného prostredia – psychologické a medicínske aspekty. Bratislava: Ústav experimentálnej psychológie SAV, 1994. 1015. s. ISBN 8096722824

25. KORBOVÁ, L., KOHOUT, J., BALAŠ, V.: Patofyziologie trávicího ústrojí. Praha: Avicenum, 1985. 385 s.

26. KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R.: Ošetrovateľstvo III. Martin: Osveta, 1995. 1474 s. ISBN 8021705280

27. KŘIVOHLAVÝ, J.: Psychologie nemoci. Praha: Grada Publishing, 2002. 200 s. ISBN 8024701790

http://ncp.sagepub.com/cgi/content/abstract/22/5/553

http://www.meduc.cl/cirugia/fistulas.ppt

91

28. KŘIVOHLAVÝ, J.: Psychologie zdraví. Praha: Portál, 2003. 279 s. ISBN 8071787744

29. Lexikon (Népszerű egészségügyi kifejezések). In: http://drinfo.hu/component/option , com_glossary/ Itemid,31/ catid,185/func,display/letter,All/page,1/

30. LIN, J.: Enterocutaneous Fistulas I. In: http://www.mssurg.net/Team5Conferences/ Enterocutaneous%20Fistulas1.pdf

31. Magyar Mesterséges Táplálási Társaság: A mesterséges táplálás hazai helyzete. In: Új Diéta, 7 (1997/2). In: http://www.ujdieta.hu/index.php?content=400

32. MALÝ, I.: Lékařska etika v chirurgii. Trendy soudobé chirurgie, svazek 1. Praha: Galén, 1998. 101 s. ISBN 8085824760

33. Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a príbuzných zdravotných problémov. 10. revízia. Geneva: World Health Organization, 1992. Slovenské vydanie: Bratislava: Vydavateľstvo Obzor, 1994. 824 s. ISBN 8021502827

34. Ministerstvo Zdravotníctva SR: Zoznam sesterských diagnóz. Príloha k vyhláške č. 306/2005 Z.z.

35. MOLČAN, J.: Základy lekárskej psychológie. Bratislava: Univerzita Komenského, 1988. 76 s.

36. MOROVICSOVÁ, E.: Postoje chorého k vlastnému ochoreniu. In: Sestra a lekár v praxi. Bratislava: Sanoma Magazines Slovakia s.r.o., 7 (2008/34), s. 1617. ISSN 13359444

37. MOROVICSOVÁ, E.: Premorbidná osobnosť. In: Sestra a lekár v praxi. Bratislava: Sanoma Magazines Slovakia s.r.o., 7 (2008/56), s. 2931. ISSN 13359444

38. MOROVICSOVÁ, E.: Psychické problémy ťažko chorých a umierajúcich. Prednáška na LF UK z predmetu Psychológia a pedagogika v ošetrovateľstve. Bratislava, 2004.

39. MOROVICSOVÁ, E.: Psychológia bolesti. Prednáška na LF UK z predmetu Psychológia a pedagogika v ošetrovateľstve. Bratislava, 2004.

40. MOROVICSOVÁ, E.: Syndróm vyhorenia (burn out). Prednáška na LF UK z predmetu Psychológia a pedagogika v ošetrovateľstve. Bratislava, 2004.

41. MORRIS, P. J., MALT, R. A. a kol.: Oxford Textbook of Surgery I. New York: Oxford University Press, 1994. 1417 s. ISBN 0192626035

42. NAHODIL, V. a kol.: Chirurgie II. Špeciální chirurgie – 1. část. Praha: Štátní pedagogické nakladatelství, 1984. 279 s.

http://www.uj-dieta.hu/index.php?content=400

http://www.mssurg.net/Team5Conferences/Enterocutaneous%20Fistulas1.pdf

http://www.mssurg.net/Team5Conferences/


http://drinfo.hu/component/option,com_glossary/Itemid,31/catid,185/func,display/letter,All/page,1/

http://drinfo.hu/component/option,com_glossary/Itemid,31/

http://drinfo.hu/component/option,com_glossary/

http://drinfo.hu/component/option,com_glossary/

http://drinfo.hu/component/option

92

43. OLEJNÍK, J. a kol.: Perioperačný manuál chirurga. Bratislava: Vydavateľstvo Ebner, 2002. 388 s. ISBN 8096865323

44. PECHAN, J.: Chirurgická liečba pre Crohnovu chorobu. Bratislava: Slovak Academic Press, 1997. 80 s. ISBN 8085665840

45. PECHAN, J., PINĎÁK, D., DUCHOŇ, R., BERNADIČ, M.: Chirurgická liečba komplikácií Crohnovej choroby. In: Gastroenterológia pre prax. Bratislava: Samedi, 7 (2008/2), s. 7378. ISSN 13361473

46. PERNICKÝ, M.: Perioperačná stratifikácia kardiovaskulárneho a nekardiovaskulárneho rizika u pacientov s kolorektálnym karcinómom. Diplomová práca. Bratislava: Lekárska fakulta Univerzity Komenského, 2007. 41 s.

47. PIONTKOVÁ, K.: Kazuistiky v ošetrovateľstve. Diplomová práca. Bratislava: Lekárska fakulta Univerzity Komenského, 2007. 60 s.

48. POŽÁR, L.: Základy psychológie ľudí s postihnutím. Trnava: Typi Universitatis Tyrnaviensis, 2007. 184 s. ISBN 9788080821470

49. RAMPTON, D.S.: A Crohnbetegség kezelése. In: British Medical Journal, Magyar kiadás, 2/2000, 101107. In: http://www.lam.hu/folyoiratok/bmj/0002/16.htm

50. SATHYANARAYANA, N. a kol.: Enteral feeding by fistuloclysis in a midjejunal fistula. In: Indian Journal of Gastroenterology. 24 (2005/3), s. 124125. In: http://www.indianjgastro.com/article.asp?issn=02548860;year=2005;volume=24;issue =3 ;spage=124 ;epage=125;aulast=N

51. SIMAN, J. a kol.: Princípy chirurgie. Bratislava: SAP, 2007. 923 s. ISBN 8089104940

52. SKLADANÝ, Ľ.: Prístupy k enterálnej výžive z pohľadu gastroenterológa. In: Gastroenterológia pre prax. Bratislava: Samedi, 4 (2005/2), s. 6367. ISSN 13361473

53. SOVÁK, M. a kol.: Defektologický slovník. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1984.

54. STUPKOVÁ, M.: Syndróm vyhorenia u zdravotných sestier a jeho manažment. Možnosti prístupu k syndrómu vyhorenia u sestier. In: SELKO, D.: Psychológia zdravia – rok 1?. Bratislava: Mauro Slovakia s. r. o., 2006. 7275. s. ISBN 8096963201

55. ŠAŠINKA, M., NYULASSY, Š., BADALÍK, L. a kol.: Vademecum medici. 6. prepracované, aktualizované, doplnené a rozšírené vydanie. Martin: Osveta, 2003. 2252 s. ISBN 8080631158

56. TORRES, O. a kol.: Fístulas Enterocutaneas PósOperatórias: análise de 39 pacientes. In: Rev. Col. Bras. Cir. 29 (2002/6), s. 359363. In: http://www.cbc.org.br/ upload/ pdf/revista/ 11122002%20%2002.pdf

http://www.indianjgastro.com/article.asp?issn=0254-8860;year=2005;volume=24;issue

http://www.cbc.org.br/upload/pdf/revista/11122002%20-%2002.pdf

http://www.cbc.org.br/upload/pdf/revista/

http://www.cbc.org.br/upload/

http://www.cbc.org.br/

http://www.cbc.org.br/

http://www.indianjgastro.com/article.asp?issn=0254-8860;year=2005;volume=24;issue=3;spage=124;epage=125;aulast=N

http://www.indianjgastro.com/article.asp?issn=0254-8860;year=2005;volume=24;issue=3;spage=124

http://www.indianjgastro.com/article.asp?issn=0254-8860;year=2005;volume=24;issue=3



http://www.lam.hu/folyoiratok/bmj/0002/16.htm

93

57. TOWNSEND, C. M. a kol.: Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 17. vydanie. Philadelphia, Pa.: Elsevier Saunders, 2004. 2388 s. ISBN 0721604099

58. TRACHTOVÁ, E. a kol.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: NCO NZO, 2003. 186 s. ISBN 8070133244

59. TURNBULL, I.: Enterocutaneous fistula I. In: http://www.mssurg.net/Team5 Conferences/ 20056/ Enterocutaneous%20Fistula%20%201.pdf

60. VARGA, P. a kol.: A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata. Budapest: Melánia, 1998. In: http://www.min.hu/taplal.htm

61. VARGAS CARBAJAL, E. J.: Fistulas Enterocutaneas. In: http://www.slideshare.net/ drvargas43/fistulaenterocutanea214329/, 32 s.

62. VEREŠOVÁ, M. a kol.: Psychológia. Martin: Osveta, 2007. 191 s. ISBN 8080632391

63. VOJTEKOVÁ, I.: Pedagogika v ošetrovateľstve. Séria prednášok na LF UK z predmetu Psychológia a pedagogika v ošetrovateľstve. Bratislava, 2004.

64. VOKURA, M., HUGO, J. a kol.: Praktický slovník medicíny. 6. rozšírené vydání. Praha: Maxdrof, 2000. 490 s. ISBN 8085912384

65. WAINSTEIN, D.: Manejo de las Fistulas Enterocutaneas. In: http://www.drdw.com/ content/blogsection/3/33/

66. WAY, L. W. a kol.: Současná chirurgická diagnostika a léčba III. Praha: Grada Publishing, 1998. 1660 s. ISBN 8071693979

67. ZÁVODNÁ, V.: Pedagogika v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2002. 96 s. ISBN 8080631085

68. ŽUCHA, I., ČAPLOVÁ, T. a kol.: Lekárska psychológia. Bratislava: Univerzita Komenského, 2008. 208 s. ISBN 9788022324397

69. ŽUCHA, I., KOLIBÁŠ, E.: Zdravotnícka psychológia a psychiatria. Bratislava: Univerzita Komenského, 1990. 169 s. ISBN 8022302279

http://www.dr-dw.com/content/blogsection/3/33/

http://www.dr-dw.com/

http://www.dr-dw.com/

http://www.slideshare.net/drvargas43/fistula-enterocutanea-214329/

http://www.slideshare.net/

http://www.slideshare.net/

http://www.min.hu/taplal.htm

http://www.mssurg.net/Team5Conferences/2005-6/Enterocutaneous%20Fistula%20-%201.pdf

http://www.mssurg.net/Team5Conferences/2005-6/


http://www.mssurg.net/Team5

http://www.mssurg.net/Team5

94

PRÍLOHY

Obrázky

Obr. č. 1: FistulogramObr. č. 2: FistulogramObr. č. 3: Hernia s fistulouObr. č. 4: Enterokutánna fistula v ingvineObr. č. 59: Vákuová liečba enterokutánnej fistuly u pacienta po gastrektómiiObr. č. 1016: Enterokutánna fistula u pacientky po pôrode cisárskym rezomObr. č. 17: Klasifikácia fistúl podľa lokalizácie na črevnej kľučkeObr. č. 18: Algoritmus manažmentu pacienta s gastrointestinálnou fistulouObr. č. 19: Yanastomóza pri duodenokutánnej fistuleObr. č. 20: Enterokutánna fistula so 4 vonkajšími ústiamiObr. č. 21: Obraz ťažkej perifistulárnej dermatitídyObr. č. 22: Ústup dermatitídy po týždňovom intenzívnom ošetrovaníObr. č. 23: Perifistulárna dermatitídaObr. č. 24: Dermatitída s dilatáciou fistuly po katetrizácii a tamponádeObr. č. 25: Špecifické problémy pri ošetrovaní pacienta s enterokutánnou fistulou. Poster

Tabuľky

Tab. č. 1: Karnofskyho indexTab. č. 2: Model kvality života Tab. č. 3: Symbolické vyjadrenie kvality pacientovho života

Dotazn ík

Dotazník č. 1: Formulár pre zisťovanie kvality života metódou SEIQoL

95

Obr. č . 1: Fistulogram – po instilácii kontrastnej látky (miesto kontaktu s kožou označené šípkou) sa plní jejunum220

Obr. č . 2: Fistulogram – enterokutánna fistula s 3 vonkajšími ústiami221

220 http://www.medscape.com/viewarticle/571925_3 221 http://www.stritch.luc.edu/depts/surgery/curriculum/200708/EC%20fistula%203.pdf

http://www.stritch.luc.edu/depts/surgery/curriculum/2007-08/EC%20fistula%203.pdf

http://www.medscape.com/viewarticle/571925_3

96

Obr. č . 3: Hernia s fistulou222

Obr. č . 4: Enterokutánna fistula v ingvine223

222 http://www.cirugest.com/htm/revista/2006/06/figura01.jpg 223 http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_surgery/volume_18_number_2_1/article/spontane

ous_enterocutaneous_fistula_a_rare_presentation_12.html

http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_surgery/volume_18_number_2_1/article/spontaneous_enterocutaneous_fistula_a_rare_presentation_1-2.html

http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_surgery/volume_18_number_2_1/article/spontaneous_enterocutaneous_fistula_a_rare_presentation_1-2.html

http://www.cirugest.com/htm/revista/2006/06/figura01.jpg

97

Obr. č . 59: Vákuová liečba enterokutánnej fistuly u pacienta po gastrektómii224

Obr. č . 1016: Enterokutánna fistula u pacientky po pôrode cisárskym rezom225

224 http://www.drdw.com/content/blogsection/3/33/ 225 http://www.drdw.com/content/blogsection/3/33/



98

Obr. č . 17: Klasifikácia fistúl podľa lokalizácie na črevnej kľučke: laterálna (hore) a terminálna (dole) fistula226

Obr. č . 18: Algoritmus manažmentu pacienta s gastrointestinálnou fistulou227

226 HONORATO, I. G. H.: Fístulas, 3.227 HONORATO, I. G. H.: Fístulas, 14.

99

Obr. č . 19: Yanastomóza pri duodenokutánnej fistule228

F4 >

F23 >

F1 >

Obr. č . 20: Enterokutánna fistula so 4 vonkajšími ústiami. Z horného ústia trčí časť vnútrobrušnej sieťky

Obr. č . 21: Obraz ťažkej perifistulárnej dermatitídy po 2 dňoch po odlúčení stomického vrecka

Obr. č . 22: Ústup dermatitídy po týždňovom intenzívnom ošetrovaní

Obr. č . 23: Perifistulárna dermatitída

Obr. č . 24: Dermatitída s dilatáciou fistuly po katetrizácii a tamponáde

228 MORRIS, P. J., MALT, R. A. a kol.: Oxford Textbook of Surgery, 981.

100

Obr. č . 25: Špecifické problémy pri ošetrovaní pacienta s enterokutánnou fistulou. Poster bol vystavený na Slovenskej konferencii chirurgických sestier v Prešove dňa 23. 4. 2009

101

100%

Fyziologický stav pacienta, nie sú prítomné žiadne obtiaže.

90% Normálna výkonnosť pacienta, minimálne prejavy choroby.

80% Normálna výkonnosť pacienta, ale s vyčerpaním, drobné príznaky choroby.

70% Obmedzená výkonnosť pacienta, pracovná neschopnosť, samoobslužnosť je zachovaná.

60% Obmedzená výkonnosť pacienta, občas potrebuje cudziu pomoc.

50% Obmedzená výkonnosť pacienta, potrebuje lekársku a ošetrovateľskú starostlivosť, nie je trvalo upútaný na lôžko.

40% Pacient je trvalo upútaný na lôžko, nutne potrebuje lekársku odbornú starostlivosť.

30% Pacient je vážne chorý, nutná je odborná a podporná liečba, je indikovaná hospitalizácia.

20% Pacient je veľmi ťažko chorý, je nutná hospitalizácia, odborná starostlivosť a aktívna podporná liečba.

10% Pacient pomaly umiera, choroba rýchlo pokračuje a liečba nezaznamenáva účinné zlepšovanie.

0% Pacient je mŕtvy.

Tab. č . 1: Karnofskyho index (PSI – Performance Status Index)229

Úroveň života Kvalita životaBiologická úroveň1. somatická/senzorická úroveň

2. základná psychologická úroveň/chovanie

fyzické funkcie organizmu

radosť, bolesť a ďalšie pocity vnímané človekom

Mentálna úroveň3. poznávacia/rozumová úroveň

4. snahová, impulzívna/etická úroveň

vedomie, sebavedomie, zvedavosť, snaha o poznanie, kritickosť, sebakritickosť a ďalšie z toho vyplývajúce schopnosti

sebaurčenie, nezávislosť, morálne zásady, výber, svedomie a ďalšie vlastnosti

Sociálna úroveň5. sociálna konkrétna úroveň

6. ekonomická úroveň

vzťahová oblasť, láska a starostlivosť o inej osoby, cit a podpora spoločnosti

cit pre finančnú adekvátnosť a ekonomické podmienky života

Tab. č . 2: Model kvality života – upravená modifikácia (podľa Drane a Coulehama)230

229 KŘIVOHLAVÝ, J.: Psychologie nemoci, 166.230 MALÝ, I.: Lékařska etika v chirurgii, 48.

102

+ Pacient je po fyzickej stránke v dobrom stave, je úplne nezávislý na druhých ľuďoch z hľadiska sebaobsluhy, dobre sa s ním dá hovoriť a pritom zaujíma realistický postoj k životu.

++ Pacient je psychicky alterovaný (vzrušený alebo depresívny), v drobných úkonoch sebaobsluhy potrebuje pomoc, príp. sa zdá, že jeho vzťahy k druhým pacientom a jeho kontakt s nimi nie sú najlepšie.

+++ Pacient nie je úplne sebestačný, treba mu pomáhať v sebaobsluhe, kontakt s ním je obtiažny, zdá sa, že i jeho styk s rodinou nie je veľmi dobrý.

++++ Pacient je z hľadiska sebaobsluhy úplne závislý na druhých ľuďoch, nie úplne vie, čo sa s ním i okolo neho deje a celkovo je v ťažkej osobnej situácii.

Tab. č . 3: Symbolické vyjadrenie kvality pacientovho života231

Formulář pro zjišťován í kvality života metodou SEIQoL

Jméno a přimení: Dnešní datum: Rok narození:

Důležitost daného tématu v %

Životní téma – Oč vám v životě jde a oč vám jde především (nejvíce)?

Míra spokojenosti v % (v každé řádce od 0 do 100%)

Součet procent ve všech pěti řádcích v levém sloupečku musí být roven 100%.

Míra spokojenosti se životem:

<>je to tak špatné, jak jen to je možné je to tak dobré, jak jen to dobré může být

Celková hodnota QL:

Celková míra spokojenosti se životem:

231 KŘIVOHLAVÝ, J.: Psychologie nemoci, 167.

103

Instrukce k formulář i pro zjišťován í kvality života metodou SEIQoL

Vážení, na papíře před vámi je pro vás v rámečku úkol, který je označen písmeny QL. Tato písmena znamenají quality of life (kvalita života). Na tuto kvalitu vašeho vlastního života se vás chceme zeptat. Hned na začátku bychom vás však rádi ujistili, že nejde o žádní test inteligence či některých znalostí či schopností.

Před vámi stojí celkem tři úkoly či kroky:V prvé řadě bychom si přáli, aby ste se zamysleli nad tím, oč vám v životě jde. Jde

o to, co má pro vás v životě cenu, co se stává cílem vašeho života, oč se v živote snažíte, co vás k něčemu vybízí, ba žene, co je ve vašem životě motivační (hnací) silou. Jde nám o vystižení a vytypovaní těch oblastí života, které jsou pro vás osobně podstatně důležité. Jde nám o sdělení vašich vlastních životních úkolů a cílů, vašeho životního zaměření. Jde nám o zjištění vaší odpovědi na otázku „mít pro co žít“ – pro co žijete? Nechceme úplný výčet vašich životních cílů, ale jen uvedení pěti životních cílů, které jsou pro vás osobně nejdůležitější. K záznamu těchto pěti životních cílů slouží pět na formuláři vyznačených řádek.

Druhým krokem je u každého životního cíle vyznačení toho, jak moc se vám daří vámi uvedeného cíle dosahovat či jak moc jste spokojeni s dosahováním tohoto cíle. Míru uspokojení s daným cílem máte vyjádřit v procentech, tj. číslem od nuly do sta, kde nula říká, že nejste vůbec spokojeni s tím, oč se snažíte v dané oblasti, a sto naopak říká, že jste navýsost spokojeni s tím, jak se vám to daří. Tento číselný údaj zapište napravo do rubriky označené nadpisem „míra spokojenosti“.

Třetím krokem je vyjádření důležitosti daného životního cíle – v rámci soubori všech vašich životních cílů – přesněji v rámci vámi uvedených pěti životních cílů. Představte si, že téchto pět úkolů tvoří dohromady 100% vašich snah. Těchto 100% snah máte rozdělit na uvedených pět životních cílů tak, aby celek dal dohromady stovku. Procenta pro jednotlivé životní cíle máte vepsat do levé kolonky u každé z pěti rubrik pro jednotlivé životní úkoly. Nakonec máte zkontrolovat, zda součet těchto pěti čísel (v pěti řádcích v levém sloupečku pod sebou) skutečně dává dohromady sto. To je vše, co po vás chceme.

To poslední, oč vás požádáme, je označení příslušného místa křížkem na stupnici, která je na formuláři úplně dole. Můžete si představit, že jde o jakýsi teploměr, který meří spokojenost s vaším vlasním životem. Mezi vyznačenými extrémy (póly) udělejte křížek tam, kde se domníváte, že asi leží výše vaší spokojenosti s vaším životem.

Co tedy máte udělat?7. Vymenujte a napište celkem pět pro vás, tedy ve vašem vlastním životě a pro vás

osobně nejdůležitejších témat, tj. oblastí vašich základních životních zájmů – životních cílů. Každou oblast zájmů napište na jednu řádku. Nepište jich více a nepište jich měne – jen přesne pět. Napište nejprve hlavní téma, např. rodina, a potom toto téma rozveďte konkrétněji – oč vám v rodině speciálně jde.

8. Uveďte u každého tématu, jak se vám podle vašeho zdání daří uskutečňovat to, čeho jste chtěli v dané oblasti zájmu dosáhnut, tj. tak jste s daným tématem spokojeni. Uveďte to v procentech od nuly do 100%, kde 0% je nejnižší míra spokojenosti (vůbec nejsem spokojen/a) a 100% znamená, že jsem zcela spokojen/a s daným zameřením života (daří se mi to dokonale).

9. Uveďte u každé oblasti zájmu, jak moc je tato oblast zájmů pro vás důležitá. To napište na levý okraj – a sice v procentech. Představte si, že pro všech pět témat

104

(řádek), které jste uvedl/a, máte k dispozici celkem 100%. Vaším úkolem je rozdělit těchto 100% mezi vámi uvedených pět témat podle toho, jak moc je to či ono téma pro vás důležité. Součet všech pěti čísel v prvém sloupečku musí dávat dohromady 100%.

10. Nakonec udělejte křížek na čáre, která je určitým druhem „teplomerů vaší životní spokojenosti“. Děkujeme vám.

Vyhodnocení SEIQoL se provádí tak, že se u každého tématu násobí jeho důležitost (uvedená ve formuláři nalevo v procentech) mírou spokojenosti (uvedeno ve formuláři napravo též v procentech). Výsledná hodnota se rovná součtu takto zjištěných součinů pro všech pět řádek (největší takto zjištěná hodnota může mít hodnotu 10 tisíc). Tento součet se dělí stem, aby se výsledný údaj pohyboval v rozmezí od 0 (nejnižší možné hodnoty) do 100 (nejvyšší možné hodnoty). Porovnání se provádí mezi sledovanými skupinami, případně v rámci souboru lidí v dané skupině (viz bližší údaje v autorově knize Psychologie nemoci v kapitole o kvalitě života). Hlubší rozbor detailnejších odpovědí, vysvětlujících uvedená hesla v dotazníku, se provádí rozborem názorů a přesvědčení (judgment analysis). Podrobněji o otázkách psychologie kvality života pojednává Křivohlavý (2001).

Dotazn ík č . 1: Formulár pre zisťovanie kvality života metódou SEIQoL232

232 KŘIVOHLAVÝ, J.: Psychologie zdraví, 246248.

UNIVERZITA KOMENSKÉHO V BRATISLAVELEKÁRSKA FAKULTA

KOMPLEXNÁ OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ

O PACIENTA S ENTEROKUTÁNNOU FISTULOU

RIGORÓZNA PRÁCA

Mgr. RÁCHEL PERESOVÁ

2009

komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s enterokutánnou

Documents