2º CURS D´ACTUALITZACIÓ EN PEDIATRIA DEL DESENVOLUPAMENT

CARME VIDAL

CAP DE SERVEI DE PEDIATRIA

HOSPITAL SON LLATZER

MALTRACTEMENT I NEGLIGÈNCIA

DEFINICION

Es maltrato la acción, omisión o trato negligente, no accidental, que prive al niño de sus derechos y de su bienestar, que amenace o interfiera su ordenado desarrollo físico, psíquico y/o social.

Sus autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad

Centro Internacional de la Infancia de Paris

Maltrato infantilHistoria

Problema tan antiguo como la HUMANIDAD :

1866. Mary Ellen Wilson (juicio 1874)

Reconocimiento clínico:

1946. Caffey: hematomas y fracturas

1956. Silverman: origen traumático

1962. Kempe: “The Battered Child”

1972. Caffey: “Shaken Baby Syndrome”

Maltrato infantilHistoria

La prevalencia real del maltrato infantil es desconocida

Incidencia 15-18% la mayoría de los casos no son

detectados. la propia naturaleza del

problema, gran número intrafamiliar el miedo a la denuncia, la formación insuficiente de

los profesionales que el agredido sea un niño etc.,

Maltrato infantil¿Problema de salud?

evidentemente es un problema de salud en el sentido más amplio porque afecta:

A lo físico A lo psíquico A lo social

TIPOS DE MALTRATO :

Negligencia (o abandono) + frec (50%) Psícológico o emocional (27%) Físico:

Físico. (11%) Abuso sexual (6%)

M. Prenatal S. Munchausen por poderes

IntrafamiliarExtrafamiliar

ProtecciónDesprotección

SEGÚN LA INTENSIDAD MALTRATO LEVE – MODERADO

• La situación no es urgente ya que existen indicadores físicos, psicológicos y/o sociales de maltrato que se pueden abordar en el entorno sociofamiliar del menor.

• De este modo, el menor permanece en la familia y se realiza una intervención educativa desde los servicios sociales de atención primaria .

SEGÚN LA INTENSIDAD MALTRATO GRAVE O

URGENTE• Existencia de indicadores físicos, psicológicos y/o sociales de

maltrato que ponen en peligro la integridad y bienestar del menor.

• Requieren una intervención desde los servicios especializados con competencia en protección de menores

FUNCIÓN DEL PEDIATRA( equipo sanitario )

Sospechar (indicadores / Fc riesgo).Hacer el diagnóstico.Hacer el diagnóstico diferencial.Tratar.Asegurar la protección del niño.Comunicar a las Autoridades Colaborar con la

Justicia.

Factores de riesgo: situaciones que pueden favorecer la aparición de un maltrato PADRES: déficit mental inestabilidad emocional patología psicosomática adición drogas delincuencia prostitución desconocimiento de la evol y

necesidades del niño aislamiento poco autocontrol paternidad precoz

NIÑO: discapacidad física /mental enfermedades crónicas hiperactividad prematuridad, bajo peso

SITUACION SOCIOCULTURAL/FAMILIAR

Desestructuración familiar Hijos no deseados Educación inadecuada Separación familiar emigración Paro Problemas económicos Ausencia del hogar

ASOCIADOS

Indicadores en el niño Morados, magulladuras, quemaduras repetidamente Niños que van sucios , con ropa inadecuada.. Cansancio y apatía permanente Cambio en la conducta escolar sin motivo aparente Conductas agresivas /rabietas excesivas y persistentes Actitud hipervigilante Conducta sexual explicita , conocimientos inapropiados para la edad Niño que evita ir a casa Poco interés y motivación escolar Dolores frecuentes sin motivo aparente

Indicadores en el niño

Poco interés y motivación escolar Dolores frecuentes sin motivo aparente Retraso desarrollo físico, emocional e intelectual Pocos amigos Conductas antisociales Intento suicidio , sintomatología depresiva Conductas muy infantiles para su edad Falta de cuidados médicos básicos

INDICADORES en los padres y/o cuidadores

Parecen no preocuparse por el niño No acuden a las citas y reuniones del colegio No acuden a las citas regulares del medico No administran las medicaciones adecuadamente Desprecian o desvalorizan al niño en publico Sienten a su hijo como una “ propiedad” No permiten a sus hijo contactos sociales Los padres están fuera de casa Abuso de sustancias

INDICADORES en los padres y/o cuidadores

Trato desigual entre hermanos No justifican las ausencias de clase de sus hijos Justifican la disciplina rígida y autoritaria Ven al niño como un malvado Ofrecen explicaciones ilógicas, contradictorias de lo

ocurrido Utilizan una disciplina inapropiada a la edad del niño

PROCESO DIAGNOSTICOaspectos más importantes

Identificarlo correctamente.

Valorar la gravedad.

Documentarlo adecuadamente: Anamnesis.

Examen físico.

Fotos.

Cumplimentar bien los documentos médico-legales: Informe médico de alta de urgencias

Parte Judicial.

Comunicarlo a quien corresponda.

MALTRATO FISICO

Cualquier acción no accidental por parte de los padres o tutores que provoque daño físico o enfermedad en el niño o le coloque en grave riesgo de padecerlo

Cómo nos puede llegar ? Sospecha de un adulto ( padres,

familiar, maestro, policías)

Presencia de indicadores de maltrato

síntomas vestimenta. Historia no concordante Actitud del niño

Exploración física sospechosa

Hematomas en sitios no habituales

Fracturas sospechosas quemaduras alopecia….

.

Hª CLÍNICA SUGESTIVA

Hª no coincidente con lesiones encontradas.

Historias contradictorias.

Aparente desconocimiento de la manera como ocurrió el accidente.

Actitud pasiva o inapropiada de los padres a la gravedad de la lesión.

Retraso en buscar atención médica.

MALTRATO FÍSICO

Exploración

Debe ser completa y minuciosa. Hay que observar la conducta y actitud del niño. En la inspección vigilar la simetría de movimientos, el desarrollo de peso y

talla, grado de limpieza y cuidados (uñas, pelo, etc). Hay que buscar con detalle las lesiones cutáneas y describirlas. Hay que palpar los huesos en busca de lesiones antiguas (zonas de callo).

HALLAZGOS CLÍNICOSPiel y mucosas.( + frec ) Huesos y articulaciones.Intracraneales.Oculares.Viscerales y torácicasAno y genitales.

Maltrato físicoHEMATOMAS

Lesiones con limites y formas bien delimitados

Zonas poco habituales, cubiertas

Lesiones en diferente estado evolutivo

No se explican por el relato de los padres

HEMATOMA

Tiempo transcurrido Color (<1 día) azul, purpura7-10 días Verdoso2 a 4 semanas Amarillento

Maltrato físico

QUEMADURAS. CABELLO

Dibujan formas conocidas (cigarrillo).

Zona posterior del cuerpo. Placas de alopecia

Anamnesis

Serie esquelética

Fondo de ojoTAC

RNM

Gammagrafía

Signos de

sospecha

Un hallazgoclínico

Nos lo piden

La anamnesis

no concuerda

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

HALLAZGOS CLÍNICOS Y/O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Serie esquelética. Fondo de ojo. TAC Analítica de sangre. Resonancia magnética Gammagrafia ósea

descartar t. coagulación CPK y aldolasa FA

Serologia :VIH, VHB, ETS

Maltrato físico

LESIONES ÓSEAS Y ARTICULARES

F.Extremidades en niños de < 9 meses o que no anden Fracturas Metafiso-epifisarias Fracturas múltiples en diferentes estadios Fracturas “de esquina”. Fracturas costillas Fracturas vertebrales

Callo óseo >10 días

Maltrato físico

LESIONES INTRACRANEALES

Hematoma subdural: Movimiento de sacudida brusco e intenso. Asociado,frecuentemente a hemorragias retinianas.

Edema cerebral. Hemorragia subaracnoidea.

Los hematomas subdurales en niños < 2 años, sobre todo si se asocian a hemorragias retinianas bilaterales, en ausencia de un antecedente claro son muy sugestivas de maltrato infantil.

Caídas >1,20 m

Maltrato físicoLESIONES OCULARES

Mecanismo de sacudida Niños pequeños Hematomas en antifaz. Hemorragia retiniana:

En llamarada (1 semana) Duran entre 3 y 4 semanas

NEGLIGENCIA

Son aquellas circunstáncias en las que las necesidades básicas del niño (físicas , sociales o psicologicas )no están atendidas permanentemente o temporalmente, por ninguno de los miembros con los que convive .

TIPOS NEGLIGENCIA

FISICA

EMOCIONAL

( violencia domestica)

EDUCATIVA

MEDICA

INDICADORES FISICOS Falta de higiene de forma habitual Ropa inadecuada para las condiciones climáticas alimentación y/o hábitos horarios inadecuados Infecciones leves, recurrentes o persistentes ausencia de cuidados médicos rutinarios Consultas frecuentes a los servicios de urgencia Retraso en solicitud asistencia medica cuando es necesario Incumplimiento terapéutico Accidentes frecuentes por falta de supervisión en situaciones peligrosas Enfermedad crónica llamativa que no ha generado consulta médica No asiste o falta con frecuencia sin justificar a la escuela Bajo rendimiento escolar no justificable Retraso en todas las áreas madurativas Problemas de aprendizaje

INDICADORES FISICOS( exploración)

Eritema del pañal que no cura con las medidas habituales

Retraso ponderoestatural de causa no justificada

Plagiocefalia o alopecia marcada

Caries dentales extensas ( caries biberon )

Desnutrición en ausencia de patologia

INDICADORES COMPORTAMENTALES

Comportamientos autogratificantes Somnolencia, apatía, depresión Hiperactividad, agresividad Tendencia a la fantasía Absentismo escolar Se suele quedar dormido en clase Llega muy temprana a la escuela y se va muy tarde Dice que no hay quien le cuide Conductas dirigidas a llamar la atención del adulto Pide ropa o comida Comportamientos antisociales (ej.: vandalismo, prostitución, drogadicción )

INDICADORES DEL CUIDADOR

Vida en el hogar caótica Muestra evidencias de apatía o inutilidad Mentalmente enfermo o tiene bajo nivel intelectual Tiene una enfermedad crónica Fue objeto de negligencia en su infancia Culpa o desprecia al niño Es frío o rechazante Niega amor Trata de manera desigual a los hermanos Parece no preocupado por los problemas del niño Exige al niño por encima de sus capacidades físicas, intelectuales, psíquicas Tolera absolutamente todos los comportamientos del niño sin ponerle

límite alguno

FACTORES COMPENSADORES

TRABAJO EN EQUIPO Trabajadora social Servicios sociales A

P maestros policía etc

COORDINACION

Función del pediatra(equipo sanitario)

• Sospechar• Colaborar con el equipo

aportando información• Diagnosticar• Hacer el diagnóstico

diferencial• Tratar• Proteger• Comunicar a

Autoridades

Indicadores, F. riesgo Trabajo en equipo

Circuito diagnósticoCircuito diagnóstico

Según patología (prev 3ª)Comunicación. Informe

NOTIFICACION

LEVE/MODERADO

Servicios sociales Municipales de

atención primaria

GRAVE O URGENTE O ABUSO SEXUAL

Servicio de protección de menores

parte judicial

CRITERIOS DE DERIVACION URGENTE

Abuso sexual reciente (menos de 72 h). Posibilidad de pérdidas de pruebas. Necesidad de tratamiento médico, quirúrgico o

Psicológico urgente. Necesidad de proteger al menor. Presencia de signos o síntomas que hagan

sospechar un maltrato grave

PROTECCIÓN PROTECCIÓN

Inmediata:Ingreso hospitalario.Justicia / Servicio de protección de menores .

Diferida:Servicios Sociales de zona.Servicios protección del menor Justicia.

No dar de alta si la protección no está asegurada

SITUACION DE RIESGO

Se considera que el menor se encuentra en situación de riesgo cuando, a causa de sus circunstancias personales, familiares o por influencia del entorno, se está perjudicando su desarrollo personal o social, sin alcanzar la gravedad suficiente para justificar la declaración de desamparo y la separación del menor de su familia”