29 12-2009 fmf ve amiloidoz 2009-2010
DESCRIPTION
FMF DERS NOTUTRANSCRIPT
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ
Dr. M Hakan POYRAZOĞLU
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
Dersin amacı
Türk toplumunda sık görülen, erken tanı konulduğunda basit bir ilaç tedavisi ile morbiditesi ve mortalitesi önlenebilen, Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA) hastalığını genç hekimlerimize tanıtmak
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ ilk defa 1945 yılında tanımlanmış olup ; Ataklarla karakterize
kendi kendine düzelen, düzensiz aralıklarla tekrarlayan, akut ateş ve poliserözit bulguları
uzun dönemde amiloid gelişimi riskine sahip, kalıtımsal bir hastalıktır.
Özellikle İspanyol asıllı Yahudiler, Ermeniler, Araplar ve Türklerde daha sık görülür. İtalyanlar, İspanyollar ve Yunanlılar daha az etkileniyor.
GENETİK ÖZELLİKLER
Otozomal resesif geçiş gösterir. Akraba evliliği önemli
Sorumlu gen (MEFV geni-Pyrin proteinini kodlar) 16.kromozomun kısa kolu üzerinde
Hastalıkla ilgili 50’den fazla mutasyon saptanmış olup M694V, M694I, V726A, M680I, E148Q en sık.
Taşıyıcıların %85’inde bu beş mutasyondan birisi saptanmıştır.
Patogenez
Pyrin proteini; Nötrofil ve monositlerde tanımlanmış Üç ayrı ama bağlantılı hücresel yolda rol alır :
Apopitozis Hücre iekeletinde uyarı iletimi Sitokin salınımı
AAA’inde pyrin geninde mutasyon vardır.
Mutasyona uğramış pyrin
caspsase 1 aktivasyonu
IL-1ß üretimi NF-KB üretimi
inflamatuvar atak
KLİNİK ÖZELLİKLER
Klinik bulguların ortaya çıkışı vakaların %90’ında 20 yaşından önce olmaktadır. Altı aylık gibi erken bir dönemde de görülebilir.
Genellikle atağı başlatan bir faktör yoktur. Nadiren, travma, egzersiz, soğuk, menstrüasyon, stres ve bazı yiyecekler atağı tetikleyebilmektedir.
Tipik akut atak: ateş ve abdominal ağrı ve/veya artrit-artralji ve/
veya göğüs ağrısıAtakların genel özellikleri: kısa süreli olması genellikle 72 saat (12
saat-4 gün), iyileşme spontan atak sıklığı irregüler ve ataklar arası
asemptomatik
SIK GÖRÜLEN KLİNİK BULGULAR
AteşAbdominal bulgularEklem bulgularıGöğüs bulgularıCilt bulgularıSkrotal tutulumKas tutulumu
AAA ataklarının klinik tip ve prevalansları
Tip Ana özellik En sık alan Prevalans (%)
Abdominal Peritonit Yaygın 90-95
Eklem Mono-artrit Alt ekstremite büyük eklem
75-85
Göğüs Plöritperikardit
Tek taraflı 40<1
Skrotal T.vaginalitis Tek taraflı <5
Kas Myalji Tek veya birçok <1
Cilt Erizipel şeklinde
Alt taraf ve baldır <5
Sadece ateş 25
AMİLOİDOZ
Prognozu belirleyen en önemli faktör
Tedavi edilmeyen hastaların 1/3-1/2’sinde AA tipi amiloidoz gelişir, bazen ilk ve tek belirti olabilir.
İki fenotipi vardır. Fenotip 1: Ateş, karın ağrısı, artrit, göğüs
ağrısı ataklarını izleyerek amiloidoz Fenotip 2: Amiloidoz diğer klinik belirtiler
olmadan hastalığın ilk ve tek bulgusu
AMİLOİDOZUN PATOGENEZİKronik inflamasyon
Makrofaj aktivasyonu
İnterlökin 1 ve 6
Karaciğer hücreleri
SAA proteini Sınırlı proteaz
AA proteininde yükselme
Amiloidoz gelişimini etkileyen faktörler : Heredite Etnik farklılık Çevresel faktörler
Amiloidoz sistemik olmakla birlikte böbrek tutulumu en belirgin klinik bulguların nedenidir. (Proteinüri, nefrotik sendrom, böbrek yetmezliği)Bağırsak amiloidozu durdurulamayan ishallere ve malabsorbsiyona yol açar. Karaciğer, dalak, kalp ve testislerde de amiloid birikimi olabilir.
TANIKesin tanı koydurucu laboratuar testi yokTanı çoğunlukla klinik bulguların yardımı ile konulmakta Kardeşlerinde veya yakın aile çevresinde AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ tanısı konmuş hastaların olması ve akraba evliliğinin olması önemli Tanı konmasında en önemli noktalardan biri atak esnasında hastanın doktoru tarafından gözlenmesi
Atak esnasında akut faz reaktanları artabilir. Ancak bu bulguların hiçbirisi hastalık için spesifik değildir. Ataklar arasında tüm bu testler normaldir.
Genetik analiz
Tel-Hashomer tanı kriterleri
Majör kriterler Minör kriterler
1. Peritonit, snovyit veya plörit ile beraber ateş atakları
1. Rekürren ateş atakları
2. Predispoze hastalık olmadan AA tipi amiloidoz
2. Erizipel benzeri döküntü
3. Kolşisin tedavisine iyi cevap
3. Ailede AAA hikayesi (1. derece akrabada)
Kesin tanı : 2 majör ya da 1 majör + 2 minör Muhtemel tanı : 1 majör + 1 minör
AAA’inde genetik tanıya yaklaşım
Klinik tanı Genetik tanı Son tanı Tedavi kararı
Kesin AAA +/+, +/-, -/- Kesin AAA Kolşisin
Şüpheli AAA +/+
+/-, -/-
Kesin AAA
Şüpheli AAA
Kolşisin
Takip veya terapotik çalışma
AAA yok +/+
+/-, -/-
Preklinik yada düşük penetrans
Taşıyıcı, AAA(-)
Klinik ve proteinüri takibi
Tedavi ve takip yok
AAA’inde abdominal ağrının ayırıcı tanısıFebril atakPyelonefritÜriner enfeksiyonKolesistitPelvik inflamatuvar hast.PankreatitBehçet hastalığıİnflamatuvar barsak hast.Hiper IgD sendromuFamilial Hibernian FeverKronik divertikülitVaskülitler
Afebril atakNefrolitiazisKolelitiazisPeptik ülserOvulasyon-menstrüasyonHemolizSickle cell anemiAbdominal epilepsiSifilitik nöropatiHerediter anjioödemPorfiriaAbdominal anjina
Ayırıcı tanı
Diğer periyodik ateş sendromlarından ayırmak önemlidir. Hiper IgD sendromu TRAPS (Tümör nekrozis faktör reseptör ilişkiliperyodik
sendrom) PAPA (Pyojenik steril artrit, pyoderma gangrenozum,
akne) FCAS (Ailesel soğuk otoinflamatuvar sendrom) MWS (Muckle-Wells sendromu) NOMID/CINCA (neonatal başlangıclımultisistem
inflamatuvar hastalık / kronik infantil nörolojik kutanöz artiküler sendrom)
Hiperimmunglobulin D sendromu : Otozomal resesif geçişli Ataklar şeklinde karın ağrıları Artrit ve cilt lezyonları
Mevalonic asit kinaz enzim bozukluğuTanıda; klinik bulgular, serum IgD düzeyinde artış, idrar mevalonic asit düzeyinde artışAAA’den farklı olarak karın ağrısı olmasına rağmen peritonit yok, eklem tutulumları her iki alt ekstremitede ve simetriktir.
TRAPS (Familial Hibernian Fever )
Otozomal dominant geçişli Daha çok irlanda ve iskoçyalılarda Ataklar tarzında ateş ve ağrı Ataklar sıklıkla 1 haftadan uzun Etkilenen organlar; kas, cilt ve abdomen AAA’ndun ayıran bulgular: uzun süren karın
ağrıları, yer değiştiren erizipel tarzı eritem, konjonktivit ve periorbital ödem
PFAPA(Periodic fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, and Adenitis)
Dominant geçişliEtnik özellik yokGöz tutulumu ve abdominal tutulum yokAmiloidoz görülmez
FCAS(Familial cold autoinflamatory syndrome)
DominantDaha çok AvrupalılardaCryopirin geninde mutasyonAtaklar 24 saatten kısadırAbdominal bulgu bulantı şeklinde,Cilt bulguları ürtikeryal döküntü şeklinde, konjonktivit olmasıAmiloidoz beklenmez
MWS(Muckle-Wells syndrome)
DominantKuzey AvrupalılardaCryopirin geninde mutasyonÜrtikeryal raş, konjonktivit,episklerit, sensorinöral sağırlık
NOMID/CINCA
DominantEtnik özellik yokCryopirin geninde mutasyonKonjonktivit, üveit, körlük,Epifizeal veya patellar aşırı büyüme,Hepatosplenomegali,Mental retardasyon, kronik aseptik menenjit, Sensorinöral sağırlıkAmiloidoz erişkin çağa ulaşan çok az hastada
Behçet hastalığı
Artrit, karın ağrıları ve epididimit ile AAA ile karışabilir.Tekrarlayan oral aftlar, genital ülserler ve üveit ile ayırıcı tanı yapılabilir.
TEDAVİ
Akut atak sırasında NSAID’lar gerekebilir. AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ atakları bir veya iki doza bölünmüş olarak 0.02-0.03 mg/kg/gün dozunda kolşisin kullanılarak engellenebilir. Maksimum doz 2 mg/gündür. Kolşisin tedavisi akut atakların sıklığını azaltır (Antiinflamatuvar) amiloid gelişimini engeller varolan amiloidozun gerilemesine sebep olur.
Serum Amiloid A sentezini inhibe eder
Kolşisin tedavisi %65 ataklar tamamiyle kesilir, %30 atak sıklığında belirgin bir azalma %5 yanıtsızlık
Kolşisin hiç kesilmeden gebelik, diyaliz ve transplantasyon dönemleri dahil ömür boyu kullanılmalıdır.Ayrıca interferon-alfa tedavisinin atakların sıklığının azaltılmasında etkili olduğu öne sürülmüştür.