239525117 laporan kasus bell s palsy docx
TRANSCRIPT
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 1/23
BAB I
STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Usia : 56 th
Alamat : jl. Agus Salim
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status perkawinan : sudah menikah
N. R! : ""#$%&
Tanggal masuk : '%. (uni. '"&)
Ruang*kelas : pli klinik sara+ RSU, -angkinang
B. Anamnesis
Autanamnesa
1. /eluhan utama : 0i0ir kanan terasa te0al dan 0aal sejak dua minggu
se0elum datang ke pli klinik RSU, -angkinang.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan 0i0ir kanan terasa te0al dan 0aal sejak dua
minggu yang lalu se0elum datang ke pli klinik RSU, -angkinang.
/eluhan mulai dirasakan saat pasien sulit minum air setelah pasien
0ersih0ersih rumah1 air yang diminumnya seakanakan tidak masuk ke
dalam mulutnya dan lidah juga terasa te0al. Pada waktu yang 0ersamaan1
mata kanan dirasakan perih1 0erair dan sulit untuk menutup. Pasien juga
mengeluh wajah kanan terasa te0al dan kurang terasa 0ila dipegang.
/eluhan ini 0aru pertama kali dirasakan1 keluhan lain seperti nyeri kepala
tidak ada1 tengkuk terasa 0erat sejak seminggu yang lalu1 gangguan
penglihatan tidak ada1 gangguan pendengaran maupun gangguan
penge2apan tidak ada. Pasien tidak mengeluh adanya kelemahan pada
anggta gerak1 0i2ara pel tidak ada. /eluhan mual dan muntah tidak ada.
!engmpl dan gangguan -A- tidak ada.
3. Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat penyakit seperti ini se0elumnya disangkal
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat ken2ing manis disangkal
- Riwayat srke disangkal
- Riwayat sakit kulit 3herpes 4ster disangkal
1
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 2/23
4. Riwayat penyakit keluarga :
- Tidak ada anggta keluarga yang menderita sakit yang sama dengan
pasien.
- A0ang pasien menderita strke sejak enam tahun yang lalu.
- A0ang pasien juga menderita hipertensi.
5. Riwayat pri0adi dan ke0iasaan :
Pasien mengaku suka tidur di lantai.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
/eadaan umum : tampak sakit sedang
/esadaran : kmpsmentis kperati+
7S : 8)!695
Tanda ital T, : &6"*&"" mm;g
N : $' <*menit
RR : ')<*menit
S :
Ram0ut : warna hitam dan sudah 0eru0an1 le0at1 sukar di2a0ut
/elenjar getah 0ening
=eher : tidak ada pem0esaran
Aksila : tidak ada pem0esaran
Inguinal : tidak ada pem0esaran
Kea!a
- !ata : sklera tidak kuning1 knjungtia tidak anemis- Telinga : serumen tidak ada
- ;idung :sekret tidak ada1 deiasi septum tidak ada
- !ulut : muksa 0asah1 lidah tidak 0isa dijulurkan
T"#raks
a. Paruparu
Inspeksi : simetris kanan dan kiri
Palpasi : kal +remitus kanan > kiri
Perkusi : snr kedua lapang paru
Auskultasi : asikuler1 rnki 31 whee4ing 3
0. (antungInspeksi : i2tus 2rdis tidak terlihat
Palpasi : I2tus 2rdis tera0a. Thrill tidak ada.
Perkusi :
• -atas jantung kanan : SI7 I9 linea parasternalis dekstra
• -atas jantung kiri : SI7 9 & jari medi linea mid2lai2ula
sinistra
Auskultasi : 0unyi jantung murni1 irama regular1 0ising 3
A$d#men
Inspeksi : 0entuk a0dmen datar
2
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 3/23
Auskultasi : 0ising usus 3? nrmal
Perkusi : timpani 3?
Palpasi : nyeri tekan 31 hepar dan lien tidak tera0a
Ekstremitas Superir : Akral hangat1 edema tidak ada1 siansis tidak ada1 tidak
ada kelemahan.
In+erir : Akral hangat1 edema tidak ada1 siansis tidak ada1 tidak
ada kelemahan
2. Status neur#!#%is
a. Tanda ran%san% se!aut #tak
/aku /uduk : negatie
-rud4inski I : negatie
-rud4inski II : negatie
Kernig Sign : negatie=asegue : negatie
$. Tanda enin%katan tekanan intrakrania!
Pupil : iskr
Re+leks 2ahaya : ?*?
&. Pemeriksaan sara' krania!
N. I (n. #!'a&t#rius)
Pen&iuman Kanan Kiri
Su0yekti+ Nrmal Nrmal
@0yekti+ dengan 0ahan Nrmal Nrmal
N.II (n. #ti&us)
Pen%!i"atan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Nrmal Nrmal
=apang pandang Nrmal Nrmal
!elihat warna Nrmal Nrmal
unduskpi Tidak dinilai Tidak dinilai
N. III (n. #ku!#m#t#rius)
Kanan Kiri
-la mata Nrmal 3@rth Nrmal 3@rth
Ptsis tidak ada tidak ada
erakan 0ul0us /e segala arah /e segala arah
Stra0ismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
8ks*8ndphtalmus tidak ada tidak ada
Pupil :
• -entuk
• Re+leks 2ahaya
Iskr
Psiti+
Iskr
Psiti+
3
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 4/23
• Rre+leks akmdasi
• Re+leks knergensi
Psiti+
Psiti+
Psiti+
Psiti+
N. I* (n. tr#&"!earis)
Kanan Kiri
erakan mata ke 0awah Nrmal Nrmal
Sikap 0ul0us Nrmal 3rth Nrmal 3rth
,iplpia tidak ada tidak ada
N. * (n. tri%eminus)
Kanan Kiri
+#t#rik ,
• !em0uka mulut
• !enggerakkan rahang
• !enggigit
• !engunyah
Tidak nrmal
Nrmal
Tidak 0isa
Tidak 0isa
Nrmal
Nrmal
-isa
-isa
Sens#rik ,
iisi /ta!mika
Re+leks krnea
Sensi0ilitas
iisi +aksi!a
• Re+leks masseter
• Sensi0ilitas
iisi +andi$u!a
Sensi0ilitas
Nrmal
Tidak ada
Nrmal
Tidak ada
Tidak ada
Nrmal
-aik
Nrmal
-aik
-aik
N. *I (n. a$dus&en)
Kanan Kiri
erakan mata lateral Nrmal Nrmal
Sikap 0ul0us Nrmal Nrmal
,iplpia Tidak ada Tidak ada
4
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 5/23
N. *II (n. 'a&ia!is)
Kanan Kiri
Raut wajah Tidak nrmal 3diam
Plika nasla0ialis datar
Nrmal
Sekresi air mata Tidak nrmal Nrmal
isura palpe0ra Tidak nrmal Nrmal
!enggerakkan dahi Tidak nrmal Nrmal
!enutup mata Tidak tertutup rapat Nrmal
!en2i0ir*0ersiul Tidak 0isa Nrmal
!emperlihatkan gigi Tidak 0isa Nrmal
Sensasi lidah '*B depan Nrmal Nrmal
;iperakusis Ada Tidak ada
N. *III (n. esti$u!#&#&"!earis)
Kanan Kiri
Suara 0er0isik Nrmal Nrmal
,etik arlji Nrmal Nrmal
Renne test Tidak dinilai Tidak dinilai
Webber test Tidak dinilai Tidak dinilai
Scwabach test :
• !emanjang
• !emendek
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Tidak dinilai
Tidak dinilai Nistagmus :
• Pendular
• 9ertikal
• Siklikal
• Pengaruh psisi
kepala
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
N. I0 (n. %!#ss#"arin%eus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah &*B 0elakang Nrmal Nrmal
Re+leks muntah*ag re+lek Psiti+ Psiti+
N. 0 (n. a%us)
Kanan Kiri
Arkus +aring Nrmal Nrmal
Uula Nrmal di tengah Nrmal di tengah
5
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 6/23
!enelan Nrmal Nrmal
Artikulasi Nrmal Nrmal
Suara Nrmal Nrmal
Nadi $' <*menit teratur $' <*menit teratur
N. 0I (n. asses#rius)
Kanan Kiri
!enleh ke kanan Nrmal Nrmal
!enleh ke kiri Nrmal Nrmal
!engangkat 0ahu ke kanan Nrmal Nrmal
!engangkat 0ahu ke kiri Nrmal Nrmal
N. 0II (n. "i#%!#sus)
Kanan Kiri
/edudukan lidah di dalam Nrmal Nrmal
/edudukan lidah dijulurkan Nrmal Nrmal
Tremr Ada Ada
asikulasi Tidak ada Tidak ada
Atr+i Tidak ada Tidak ada
d. Pemeriksaan k##rdinasi
7ara 0erjalan Nrmal ,isatria Tidak ada
Romberg test Negati+ ,isgra+ia Tidak adaAtakasia Tidak ada Supinasiprnasi Nrmal
Rebound phenomen Tidak ada Tes jarihidung Nrmal
Tes tumitlutut Negatie Tes hidunghidung Nrmal
e. Pemeriksaan 'un%si m#t#rik
a. Berdiri dan Bera!an Kanan Kiri
• erakan spntan Nrmal Nrmal
• Tremr Tidak ada Tidak ada
• Atetsis Tidak ada Tidak ada• !iklnik Tidak ada Tidak ada
• /hrea Tidak ada Tidak ada
$. Fun%si m#t#rik #t#t
aa"
Kanan Kiri
• @tt +rntalis Angkat alis 3 Angkat alis 3?
• @tt krugatr supersili !engerutkan dahi 3 !engerutkan dahi 3?
• @tt r0i2ularis 2uli !enutup mata 3 !enutup mata 3?
• @tt 4ygmati2us Pasien tersenyum 3 Pasien tersenyum 3?
6
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 7/23
• @tt risrius !eringis 3 !eringis 3?
Ekstremitas Sueri#r In'eri#r
Kanan Kiri Kanan Kirierakan Nrmal Nrmal Nrmal Nrmal
/ekuatan 555 555 555 555
Tr+i nrmtr+i Nrmtr+i Nrmtr+i Nrmtr+i
Tnus Nrmtnu
s
Nrmtnu
s
Nrmtnus Nrmtnus
'. Pemeriksaan sensi$i!itas
Sensi0ilitas taktil Nrmal
Sensi0ilitas nyeri Nrmal
Sensi0ilitas termis Nrmal
Sensi0ilitas krtikal Nrmal
Steregnsis Nrmal
Pengenala ' titik Nrmal
Pengenalan ra0aan Nrmal
%. Sistem re'!eks
e'!eks Fisi#!#%is Kanan Kiri
/rnea Nrmal Nrmal
-er0angkis Nrmal Nrmal
=aring Tidak dinilai Tidak dinilai
!asseter Nrmal Nrmal
,inding perut
Atas Nrmal Nrmal
-awah Nrmal Nrmal
Tengah Nrmal Nrmal
-iseps ?? ??
Triseps ?? ??
APR ?? ??
/PR ?? ??
-ul0kaernsus Tidak diperiksa Tidak diperiksa
S+ingter Tidak diperiksa
e'!eks Pat#!#%is Kanan Kiri
=engan
;++manTrmner Negati+ Negati+
Tungkai
7
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 8/23
-a0inski Negati+ Negati+
7haddks Negati+ Negati+
@ppenheim Negati+ Negati+
rdn Negati+ Negati+
S2hae++er Negati+ Negati+
3. Fun%si #t#n#m
!iksi : nrmal
,e+ekasi : nrmal
Sekresi keringat : nrmal
4. Fun%si !u"ur
Kesadaran Tanda emensia
•Reaksi 0i2ara -aik
Re+lek gla0ella Tidak ada• ungsi intelek -aik •Re+lek snut Tidak ada
• Reaksi emsi -aik •Re+lek menghisap Tidak ada
•Re+lek memegang Tidak ada
•Re+leks palmmental Tidak ada
. Pemeriksaan a$#rat#rium
Tidak dilakukan pemeriksaan.
E. +asa!a"
,iagnsis
• ,iagnsis klinis : parese nerus 9II tipe peri+er
• ,iagnsis tpik : nerus +a2ialis
• ,iagnsis etilgi : 0ellCs palsy
• ,iagnsis sekunder : hipertensi grade II
F. Peme&a" +asa!a"
Terapi
Umum*suprti+ :
a. Nn medikamentsa
Istirahat dan menjelaskan kepada pasien 0ahwa penyakit ini 0ukan
strke dan dapat sem0uh sendiri.
(elaskan kekam0uhan 0isa terjadi dalam waktu '# minggu sampai '
tahun.
(aga agar muka tetap hangat dan selanjutnya hindarkan dari udara
dingin.
=indungi mata dengan ka2a mata apa0ila keluar rumah.
!enerangkan pada keluarga pasien untuk mengajarkan latihan wajah
pada pasien di rumah. ,apat dimulai dengan kmpres hangat dan
8
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 9/23
pemijatan pada wajah. ,ilanjutkan dengan menggerakan tttt
wajah.
,an anjurkan +isiterapi.
0. !edikamentsa
/rtiksterid > !etilprednisln ' < &6 mg
Anti hypertensi > Amldipin & < &" mg 3dihidrpridin
9. 7
BAB II
TINAUAN PUSTAKA
A. e'inisi
-ellCs palsy adalah paralisis wajah unilateral yang tim0ul mendadak aki0at
lesi nerus +asialis1 dan mengaki0atkan distrsi wajah yang khas. ,engan kata
lain -ellCs palsy merupakan suatu kelainan pada sara+ wajah yang menye0a0kan
9
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 10/23
kelemahan atau kelumpuhan ti0ati0a pada tt di satu isi wajah&. Istilah -ellCs
palsy 0iasanya digunakan untuk kelumpuhan nerus 9II jenis peri+er yang tim0ul
se2ara akut'. /e0anyakan rang 0elum mengetahui nama dari panyakit ini. Adalah
Sir 7harles -ell serang ilmuan dari Sktlandia yang pertama kali menemukan
penyakit ini pada a0ad ke&$.5
B. Eti#!#%i
Penye0a0 dari penyakit ini 0elum diketahui se2ara pasti tetapi dapat diduga
0ahwa penye0a0 dari penyakit ini adalah karena sara+ yang mengendalikan tt
wajah mem0engkak1 terin+eksi1 atau mampat karena aliran darah 0erkurang.5 Ada
pula para ahli yang menyatakan 0ahwa pada kasus -ellCs palsy terjadi prses
in+lamasi akut pada nerus +asialis di daerah tulang tempral1 di sekitar +ramen
stilmastideus.&
Penye0a0 kelumpuhan sara+ +asialis 0isa dise0a0kan leh kelainan kngenital1
in+eksi1 tumr1 trauma1 gangguan pem0uluh darah1 idipatik1 dan penyakit
penyakit tertentu.&1B
1. K#n%enita!
/elumpuhan yang didapat sejak lahir 3kngenital 0ersi+at irreersi0le dan
terdapat 0ersamaan dengan anmaly pada telinga dan tulang pendengaran.& Pada
kelumpuhan sara+ +asialis 0ilateral dapat terjadi karena adanya gangguan
perkem0angan sara+ +asialis dan seringkali 0ersamaan dengan kelemahan kular
3sindrm !i0eus.B
2. In'eksi
Prses in+eksi di intra/ranial atau in+eksi telinga tengah dapat menye0a0kan
kelumpuhan sara+ +asialis. In+eksi intra2ranial yang menye0a0kan kelumpuhan ini
seperti pada Sindrm Ramsay;unt1 ;erpes tikus. In+eksi Telinga tengah yang
dapat menim0ulkan kelumpuhan sara+ +asialis adalah titis media supurati+ krnik
3@!S/ yang telah merusak /anal allpi.&
3. Tum#r
Tumr yang 0ermetastasis ke tulang tempral merupakan penye0a0 yang
paling sering ditemukan. -iasanya 0erasal dari tumr payudara1 paruparu1 dan
prstat. (uga dilaprkan 0ahwa penye0aran langsung dari tumr reginal dan sel
s2hwann1 kista dan tumr ganas maupun jinak dari kelenjar partis 0isa
menginasi 2a0ang akhir dari sara+ +asialis yang 0erdampak se0agai 0erma2am
10
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 11/23
ma2am tingkat kelumpuhan. Pada kasus yang sangat jarang1 karena pele0aran
aneurisma arteri kartis dapat mengganggu +ungsi mtrik sara+ +asialis se2ara
ipsilateral.'
4. Trauma/elumpuhan sara+ +asialis 0isa terjadi karena trauma kepala1 terutama jika
terjadi +raktur 0asis 2ranii1 khususnya 0ila terjadi +raktur lngitudinal. Selain itu
luka tusuk1 luka tem0ak serta penekanan +rsep saat lahir juga 0isa menjadi
penye0a0. Sara+ +asialis pun dapat 2edera pada perasi mastid1 perasi neurma
akustik*neuralgia trigeminal dan perasi kelenjar partis.'
5. 6an%%uan em$u!u" dara"
angguan pem0uluh darah yang dapat menye0a0kan kelumpuhan sara+
+asialis diantaranya thrm0sis arteri kartis1 arteri maksilaris dan arteri sere0rimedia.&
7. Idi#atik
Parese -ell merupakan lesi nerus +asialis yang tidak diketahui penye0a0nya
atau tidak menyertai penyakit lain. Pada parese -ell terjadi edema +asialis. /arena
terjepit di dalam +ramen stilmastideus dan menim0ulkan kelumpuhan tipe
=!N yang dise0ut se0agai Bell’s Palsy.B
8. Pen9akit-en9akit tertentu
/elumpuhan +asialis peri+er dapat terjadi pada penyakitpenyakit tertentu1
misalnya ,!1 hepertensi 0erat1 anestesi lkal pada pen2a0utan gigi1 in+eksi
telinga tengah1 sindrm uillian -arre.
-ellCs palsy dapat terjadi pada pria atau wanita segala usia dan dise0a0kan
leh kerusakan sara+ +asialis yang dise0a0kan leh radang1 penekanan atau
pem0engkakan. Penye0a0 kerusakan ini tidak diketahui dengan pasti1 kendati
demikian para ahli meyakini in+eksi irus ;erpes Simpleks se0agai penye0a0nya.
Sehingga terjadi prses radang dan pem0engkakan sara+. Pada kasus yang ringan1
kerusakan yang terjadi hanya pada selu0ung sara+ saja sehingga prses
penyem0uhannya le0ih 2epat1 sedangkan pada kasus yang le0ih 0erat dapat terjadi
jeratan pada kanalis +alpia yang dapat menye0a0kan kerusakan permanen sera0ut
sara+.
aktr+aktr yang diduga 0erperan menye0a0kan -P antara lain: sesudah
0epergian jauh dengan kendaraan1 tidur di tempat ter0uka1 tidur di lantai1
hipertensi1 stres1 hiperklesterlemi1 dia0etes mellitus1 penyakit askuler1
gangguan imunlgik dan +aktr genetik.
11
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 12/23
C. Pat#'isi#!#%i
Bell’s Palsy merupakan lesi nerus +asialis yang terjadi se2ara akut1yang tidak
diketahui penye0a0nya atau menyertai penyakit lain. Teri yang dianut saat ini
yaitu teri askuler. Pada Bell’s Palsy terjadi iskemi primer n. +asialis yang
dise0a0kan leh asdilatasi pem0uluh darah yang terletak antara n. +asialis dan
dinding kanalis +asialis. Se0a0 asdilatasi ini 0erma2amma2am1 antara lain:
in+eksi irus1 prses imunlgik dll. Iskemi primer yang terjadi menye0a0kan
gangguan mikrsirkulasi intraneural yang menim0ulkan iskemi sekunder dengan
aki0at gangguan +ungsi n. +asialis. Terjepitnya n. +asialis di daerah +ramen
stilmastideus dan menim0ulkan kelumpuhan tipe =!N yang dise0ut se0agai
Bell’s Palsy.B Peru0ahan patlgik yang ditemukan pada n. +asialis se0agai
0erikut:
&. Tidak ditemukan peru0ahan patlgik ke2uali edema.
'. Terdapat demielinisasi atau degenerasi mielin.
B. Terdapat degenerasi aksn.
). Seluruh jaringan sara+ dan jaringan penunjang rusak.
Peru0ahan patlgik ini 0ergantung kepada 0eratnya kmpresi atau
strangulasi terhadap N. 9II.
am0ar &. Nerus a2ialis
. +ani'estasi K!inis
12
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 13/23
!ani+estasi klinik Bell’s Palsy khas dengan memperhatikan riwayat penyakit
dan gejala kelumpuhan yang tim0ul mendadak. Perasaan nyeri1 pegal1 linu dan
rasa tidak enak pada telinga atau sekitamya sering merupakan gejala awal yang
segera diikuti leh gejala kelumpuhan tt wajah 0erupa :
,ahi tidak dapat dikerutkan atau lipat dahi hanya terlihat pada sisi yang
sehat.
/elpak mata tidak dapat menutupi 0la mata pada sisi yang lumpuh
3lagphthalmus.
erakan 0la mata pada sisi yang lumpuh lam0at1 disertai 0la mata
0erputar ke atas 0ila memejamkan mata1 +enmena ini dise0ut Bell's sign.
Sudut mulut tidak dapat diangkat1 lipat nasla0ialis mendatar pada sisi
yang lumpuh dan men2ng ke sisi yang sehat. Selain gejalagejala diatas1 dapat juga ditemukan gejala lain yang
menyertai antara lain : gangguan +ungsi penge2ap1 hiperakusis dan
gangguan lakrimasi.
am0ar '. ejala 0ellCs palsy 0erhu0ungan dengan lkasi lesi
E. ia%n#sis
Umumnya diagnsis dapat ditegakkan 0erdasarkan gejala klinik adanya
kelumpuhan n. +asialis peri+er diikuti pemeriksaan untuk menyingkirkan penye0a0
lain dad kelumpuhan n. +asialis peri+er.
-e0erapa pemeriksaan penunjang yang penting untuk menentukan letak lesi
dan derajat kerusakan n. asialis.
1. Anamnesis
13
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 14/23
Pasien 0iasa mengeluhkanD perasaan nyeri1 pegal1 linu dan rasa tidak enak
pada telinga atau sekitamya sering merupakan gejala awal yang segera diikuti leh
gejala kelumpuhan tt wajah yang terjadi se2ara mendadak.
2. Pemeriksaan 'isik
a. Pemeriksaan sara' m#t#rik
Terdapat &" tttt utama wajah yang 0ertanggung jawa0 untuk
ter2iptanya mimi2 dan ekspresi wajah seserang. Adapun urutan ke&" tt
tt terse0ut dari sisi superir adalah se0agai 0erikut :
!. rntalis : diperiksa dengan 2ara mengangkat alis ke atas.
!. Sur2ilier : diperiksa dengan 2ara mengerutkan alis. !. Piramidalis : diperiksa dengan 2ara mengangkat dan mengerutkan
hidung ke atas.
!. @r0ikularis @kuli : diperiksa dengan 2ara memejamkan kedua mata
kuatkuat.
!. Eigmatikus : diperiksa dengan 2ara tertawa le0ar sam0il
memperlihatkan gigi.
!. Releer /munis : diperiksa dengan 2ara memn2ngkan mulut
kedepan sam0il memperlihatkan gigi.
!. -usinatr : diperiksa dengan 2ara menggem0ungkan kedua pipi.
!. @r0ikularis @ris : diperiksa dengan 2ara menyuruh penderita 0ersiul.
!. Triangularis : diperiksa dengan 2ara menarik kedua sudut 0i0ir ke
-awah.
!. !entalis : diperiksa dengan 2ara memn2ngkan mulut yang
Tertutup rapat ke depan.
Pada tiap gerakan dari ke &" tt terse0ut1 kita 0andingkan antara kanan
dan kiri :
Untuk gerakan yang nrmal dan simetris dinilai dengan angka tiga 3 B
Sedikit ada gerakan dinilai dengan angka satu 3 &
,iantaranya dinilai dengan angka dua 3 '
Tidak ada gerakan sama sekali dinilai dengan angka nl 3 "
Seluruh tt ekspresi tiap sisi muka dalam keadaan nrmal akan
mempunyai nilai tiga puluh 3 B" .&
$. T#nus
Pada keadaan istirahat tanpa kntraksi maka tnus tt menentukan
terhadap kesempurnaan mimi2 * ekspresi muka. reyss menganggap penting
akan +ungsi tnus sehingga mengadakan penilaian pada setiap tingkatan
kelmpk tt muka1 0ukan pada setiap tt. 7awthrne mengemukakan
14
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 15/23
0ahwa tnus yang jelek mem0erikan gam0aran prgnsis yang jelek.
Penilaian tnus seluruhnya 0erjumlah lima 0elas 3&5 yaitu seluruhnya
terdapat lima tingkatan dikalikan tiga untuk setiap tingkatan. Apa0ila terdapat
hiptnus maka nilai terse0ut dikurangi satu 3& sampai minus dua 3' pada
setiap tingkatan tergantung dari gradasinya.&
&. 6ust#meri
Sistem penge2apan pada '*B anterir lidah dipersara+i leh n. /rda
timpani1 salah satu 2a0ang sara+ +asialis.& /erusakan pada N 9II se0elum
per2a0angan krda timpani dapat menye0a0kan ageusi 3hilangnya
penge2apan.'
Pemeriksaan dilakukan dengan 2ara penderita disuruh menjulurkan lidah1
kemudian pemeriksa menaruh 0u0uk gula1 kina1 asam sitrat atau garam pada
lidah penderita. ;ali ini dilakukan se2ara 0ergiliran dan diselingi istirahat.
-ila 0u0uk ditaruh1 penderita tidak 0leh menarik lidahnya ke dalam mulut1
se0a0 0u0uk akan terse0ar melalui ludah ke sisi lidah lainnya atau ke 0agian
0elakang lidah yang persara+annya diurus leh sara+ lain. Penderita disuruh
untuk menyatakan penge2apan yang dirasakannya dengan isyarat1 misalnya &
untuk rasa manis1 ' untuk rasa pahit1 B untuk rasa asin1 dan ) untuk rasa
asam.'
Pada pemeriksaan +ungsi krda timpani adalah per0edaan am0ang
rangsang antara kanan dan kiri. reyss menetapkan 0ahwa 0eda 5"F antara
kedua sisi adalah patlgis.&
d. Sa!iasi
Pemeriksaan uji saliasi dapat dilakukan dengan melakukan kanulasi
kelenjar su0mandi0ularis. 7aranya dengan menyelipkan ta0ung plietilen n
5" kedalam duktus Ghartn. Septng kapas yang telah di2elupkan kedalam
jus lemn ditempatkan dalam mulut dan pemeriksa harus melihat aliran ludah pada kedua ta0ung. 9lume dapat di0andingkan dalam & menit.
-erkurangnya aliran ludah se0esar '5 F dianggap a0nrmal. angguan yang
sama dapat terjadi pada jalur ini dan juga penge2apan1 karena keduanya
ditransmisi leh sara+ krda timpani.)
e. S&"imer Test atau Nas#-a&r9ma! e'!e:
,ianggap se0agai pemeriksaan ter0aik untuk pemeriksaan +ungsi sera0ut
sera0ut pada simpatis dari sara+ +asialis yang disalurkan melalui sara+
petrsus super+isialis mayr setinggi ganglin genikulatum. /erusakan pada
15
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 16/23
atau di atas sara+ petrsus mayr dapat menye0a0kan 0erkurangnya prduksi
air mata.)15
Tes S2himer dilakukan untuk menilai +ungsi lakrimasi dari mata. 7ara
pemeriksaan dengan meletakkan kertas hisap atau lakmus le0ar "15 2m
panjang 5&" 2m pada dasar knjungtia. Setelah tiga menit1 panjang dari
0agian strip yang menjadi 0asah di0andingkan dengan sisi satunya. reys
menyatakan 0ahwa kalau ada 0eda kanan dan kiri le0ih atau sama dengan
5"F dianggap patlgis.
'. e'!eks staedius
Untuk menilai re+le< stapedius digunakan elektakustik impedans meter1
yaitu dengan 2ara mem0erikan ransangan pada muskulus stapedius yang
0ertujuan untuk mengetahui +ungsi N. stapedius 2a0ang N.9II.%. Ui audi#!#%ik
Setiap pasien yang menderita paralisis sara+ +asialis perlu menjalani
pemeriksaan audigram lengkap. Pengujian termasuk hantaran udara dan
hantaran tulang1 timpanmetri dan re+le< stapes. ungsi sara+ 2ranial
kedelapan dapat dinilai dengan menggunakan uji respn auditrik yang
di0angkitkan dari 0atang tak. Uji ini 0erman+aat dalam mendeteksi patlgi
kanalis akustikus internus. Suatu tuli kndukti+ dapat mem0erikan kesan
suatu kelainan dalam telinga tengah1 dan dengan memandang syara+ +asialis
yang terpapar pada daerah ini1 perlu dipertim0angkan suatu sum0er in+eksi.
(ika terjadi kelumpuhan sara+ ketujuh pada waktu titis media akut1 maka
mungkin gangguan sara+ pada telinga tengah. Pengujian re+lek dapat
dilakukan pada telinga ipsilateral atau kntralateral dengan menggunakan
suatu nada yang keras1 yang akan mem0angkitkan respn suatu gerakan
re+lek dari tt stapedius. erakan ini mengu0ah tegangan mem0rane timpani
dan menye0a0kan peru0ahan impedansi rantai sikular. (ika nada terse0ut
diperdengarkan pada 0elahan telinga yang nrmal1 dan re+lek ini pada
perangsangan kedua telinga mengesankan suatu kelainan pada 0agian a+eren
sara+ kranialis.'
". Sinkinesis
Sinkinesis menetukan suatu kmplikasi dari kelumpuhan sara+ +asialis
yang sering kita jumpai. 7ara mengetahui ada tidaknya sinkinesis adalah
se0agai 0erikut :&
16
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 17/23
Penderita diminta untuk memenjamkan mata kuatkuat kemudian kita
melihat pergerakan tttt pada daerah sudut 0i0ir atas. /alau
pergerakan nrmal pada kedua sisi dinilai dengan angka dua 3'. /alau
pergerakan pada sisi paresis le0ih 3hiper di0andingkan dengan sisi
nrmal nilainya dikurangi satu 3& atau dua 3'1 tergantung dari
gradasinya.
Penderita diminta untuk tertawa le0ar sam0il memperlihatkan gigi1
kemudian kita melihat pergerakan tttt pada sudut mata 0awah.
Penilaian seperti pada 3a.
Sinkinesis juga dapat dilihat pada waktu penderita 0er0i2ara 3gerakan
emsi dengan memperhatikan pergerakan tttt sekitar mulut. Nilai
satu 3& kalau pergerakan nrmal. Nilai nl 3" kalau pergerakan tidak
simetris.
Pemeriksaan ;#use-Bra&kman
am0aran dari dis+ungsi mtrik +asial ini sangat luas dan karakteristik
dari kelumpuhan ini sangat sulit. -e0erapa sistem telah usulkan tetapi
semenjak pertengahan &$#" sistem ;use-ra2kmann yang selalu atau sangat
dianjurkan . pada klasi+ikasi ini grade & merupakan +ungsi yang nrmal dan
grade 6 merupakan kelumpuhan yang kmplit. Pertengahan grade ini sistem
0er0eda penyesuaian dari +ungsi ini pada istirahat dan dengan kegiatan. Ini
diringkas dalam ta0el:6
rade Penjelasan /arakteristik
I Nrmal ungsi +asial nrmal
II ,is+ungsi
ringan
/elemahan yang sedikit yang terlihat pada inspeksi
dekat1 0isa ada sedikit sinkinesis.
Pada istirahat simetri dan selaras.Pergerakan dahi sedang sampai 0aik
!enutup mata dengan usaha yang minimal
Terdapat sedikit asimetris pada mulut jika
melakukan pergerakan
17
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 18/23
III ,is+ungsi
sedang
Terlihat tapi tidak tampak adanya per0edaan antara
kedua sisi
Adanya sinkinesis ringan
,apat ditemukam spasme atau kntraktur
hemi+asial
Pada istirahat simetris dan selaras
Pergerakan dahi ringan sampai sedang
!enutup mata dengan usaha
!ulut sedikit lemah dengan pergerakan yang
maksimum
I9 ,is+ungsi
sedang 0erat
Tampak kelemahan 0agian wajah yang jelas dan
asimetri
/emampuan menggerakkan dahi tidak ada
Tidak dapat menutup mata dengan sempurna!ulut tampak asimetris dan sulit digerakkan.
9 ,is+ungsi 0erat Gajah tampak asimetris
Pergerakan wajah tidak ada dan sulit dinilai
,ahi tidak dapat digerakkan
Tidak dapat menutup mata
!ulut tidak simetris dan sulit digerakkan
9I Ttal parese Tidak ada pergerakkan
3. Pemeriksaan enunan%
Salah satu pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengetahui
kelumpuhan sara+ +asialis adalah dengan uji +ungsi sara+. Terdapat 0e0erapa uji
+ungsi sara+ yang tersedia antara lain 8lektrmigra+i 38!1 8lektrneurngra+i
38N@.'
a. E!ektr#mi#%ra'i (E+6)8! sering kali dilakukan leh 0agian neurlgi. Pemeriksaan ini
0erman+aat untuk menentukan perjalanan respns reinerasi pasien. Pla 8!
dapat diklasi+ikasikan se0agai respn nrmal1 pla denerasi1 pla +i0rilasi1 atau
suatu pla yang ka2au yang mengesankan suatu mipati atau neurpati. Namun1
nilai suatu 8! sangat ter0atas kurang dari '& hari setelah paralisis akut.
Se0elum '& hari1 jika wajah tidak 0ergerak1 8! akan memperlihatkan ptensial
denerasi. Ptensial +i0rilasi merupakan suatu tanda psiti+ yang menunjukkan
kepulihan se0agian sera0ut. Ptensial ini terlihat se0elum '& hari.
18
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 19/23
$. E!ektr#neur#n#%ra'i (EN/6)
8N@ mem0eri in+rmasi le0ih awal di0andingkan dengan 8!. 8N@
melakukan stimulasi pada satu titik dan pengukuran 8! pada satu titik yang
le0ih distal dari sara+. /e2epatan hantaran sara+ dapat diperhitungkan. -ila
terdapat reduksi $"F pada 8N@ 0ila di0andingkan dengan sisi lainnya dalam
sepuluh hari1 maka kemungkinan sem0uh juga 0erkurang se2ara 0ermakna. is2h
8selin melaprkan 0ahwa suatu penurunan se0esar '5 persen 0eraki0at
penyem0uhan tidak lengkap pada ## persen pasien mereka1 sementara %% persen
pasien yang mampu mempertahankan respns di atas angka terse0ut mengalami
penyem0uhan nrmal sara+ +asialis.'
F. Penata!aksanaana) 6!uk#k#rtik#id
Farmak#!#%i dan en%%unaan k!inis
lukkrtikid 0erperan dalam mengham0at tiap +ase dari respn
in+lamasi1 0at0at ini juga memainkan peran penting dalam parahnya in+lamasi
dan kelainan Himmuneimmediate. !ekanisme pasti leh keuntungan sterid
digunakan tidak 0egitu jelas ditemukan dalam 0anyak kndisi dimana sterid ini
digam0arkan. Pada 0er0agai petunjuk dan indikasi menyatakan penggunaan
sterid se0agai empiris. Penggunaan sterid le0ih diarahkan ke +ase aku saat
serangan1 2nthnya pada 7ere0ral Palsy1 tapi tidak 0ere+ek penuh pada
pemulihan ttal.
Respn in+lamasi di mediasi leh 0e0erapa 0ahan0ahan intermediate dan
tipetipe sel. 8+ek anti in+lamasi umum dari krtiksterid antara lain adalah e+ek
dari denyut pem0uluh darah1 permia0ilitas1 dan penekanan dari prduksi leuksit
dan 0isintesis klagen. ,empilus et al menerangkan 0uktti 0awa perksidasi
lemak menginduksi radikalradikal ksigen 0e0as mem0enttuk 0asis mlekul
untuk degenerasi neurn pstraumatik dan sterid mengam0at prses terse0ut.
;all dan -raugter mengamati se2ara luas dsisdsis prepenatalaksanaan
metilprednisln yang di0utuhkan untuk memprduksi pengaruh antiksidan ini1
dan prepenatalaksanaan dengan dsis yang le0ih rendah tidak e+ekti+.
Terapi sterid untuk inlamasi neurpati seperti neuritis pti2 idipatik
masih menadi 2ntrersial. Sementara glukkrtikid nampak dalam
penggunaanya untuk mengurangi rasa sakit dan memperpendek peride dari
19
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 20/23
ke0utaan1 ada sedikit 0ukti 0ahwa sterid terse0ut mempengaruhi leel utama dari
penyem0uhan isual.
Se0agai tam0ahan dari keuntungan ani in+lamasi glukkrtikid1
glkkrtikid sterid mem+asilitasi aksi dari neuromuscular junction. 8+eke+ek
yang saling mempengaruhhi dari sterid ini dapat mengkntri0usikan
penyem0uhan +ungsi neurmuskular pada kelainan seperti in+lamasi
plyradi2ulneurpati 3uilan -arre Syndrm1 patlgi yang dise0a0kan
in+lamasi1 demyelinisasi segmental.
Pen%%unaan ste#id ada tata!aksana Be!!<s Pa!s9
Adur1 Stankeit2h1 dan !ay telah menyediakan pandangan kmprehensi
dalam penggunaan terapi sterid pada -ellCs Palsy. /e0anyakan pem0elajaran
akhirakhir ini mengenai kegunaan sterid pada -elss Palsy didasarkan pada
pasien yang diperlakukan dengan 2ntrl se0elumnya.
-erdasarkan penelitian ini1 yang menggunakan dsis yang le0ih 0esar dari
sterid dan dsis luas gllukkrtikid dengan de<trran dan pent<i+lin
mem0erikan dampak ratarata perkem0angan kesem0uhan dari pasien yang
mendapat tindakan walaupun penatalaksanaan terse0ut tidak menampakkan
statisti2 yang signi+ikan pada sudistudi se0elumnya.;asil ealuasi dari Stankewi241 sterid di0erikan pada pasien -ells Palsy
dengan alasan stetrid dapat:
• !engurangi resik denerasi jika di0erikan se2ara dini
• !en2egah atau mengurangi sinkinesis
• !en2egah dari perkem0angan inkmpit menjadi kmplit paralisis
• !en2egah sinkinesis autnmi2
Tujuan utama dari terapi glukkrtikid pada acial paralysis akut adalah
menginduksi kntrl anti in+lamasi e+ekti+. Regimen dsis glukkrtikid yang
ptimal untuk penanganan in+lamasi neuritis tergantung dari pem0erian
krtiksterid saat prses penyakit 0erlangsung. Seperti yang telah ditunjukkan
pada respn 88!1 pem0erian glkkrtikid pada -ells Palsy dalam 5&" hari.
=esilesi pada pada rganrgan lain 0iasanya hilang & sampai ' minggu1
tampaknya pada in+lamasi sara+ +a2ial 3sara+ 9II pada irus ini dapat ditangani
pada peride ini.
20
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 21/23
Strategi pem0erian sterid pada -elss Palsy disarankan dengan ral
prednisne 3&mg*kg--*haridi0agi menjadi B dsis tiap harinya selama %&" hari.
,sis harian harus ditappering ++ setelah &" hari. Se2ara teri regimen dsis ini
memaksimalkan aktiitas anti in+lamasi sementara meminimalkan e+ek samping
dan knsisten dengan anti in+lamasi yang e+ekti+ pada hipersensiti akut1
autimun1 dan kelainan in+lamasi lainnya.
E'ek samin%
8+ek samping 0iasanya mani+estasi selama tatalaksana sterid jangka
pendek termasuk aksi hiperglikemik. ;arus diwaspadai pem0erian sterid pada
pasien palsy +a2ial akut yang 0erhu0ungan dengan intleransi gluksa. 8+ek
samping akut lainnya termasuk peru0ahan 7NS seperti psychotic brea!s"
ketidakseim0angan 2airan dan elektrlit1 dan iritasi gastrintestinal.
8+ek glukkrtikid pada seluler dan kmpnenkmpnen jaringan
in+lamasi dapat mengurangi imunitas hst terhadap 0akteri1 irus1 dan in+eksi
jamur. In+eksi laten dapat reaktiasi dan 0erkem0ang. ,itam0ah lagi pem0erian
sterid yang menekan system imun 0isa menutupi gejala adanya tanda klinik dari
suatu peyakit in+eksi.
$) Terai Antiirus
/emterapi antiirus menghadirkan 2ara yang le0ih 0aru dalam
menangani +a2ial palsy akut dari penye0a0 irus. -erdasarkan spe2trum dari
aktiitasnya1 tksisitas yang rendah1 asiklir 3a2y2lguansine1 analg
nuklesida purin sintetik1 telah digunakan untuk men2egah ;S tipe I dan II1 9E1
dan 8pstein -arr irus dan 2ytmegalirus. Asiklir men2egah ,NA
plymerase dan replikasi ,NA irus dengan 0entuk yang diknersi
3di+s+rilasi1 itulah asiklir 0ertindak se0agai analg nuklesida.
,i2kens1 Smith1 dan raham menyarankan pem0erian asiklir pada
de+i2it neurlgi2 yang dihasilkan herpes 4ster tikus adalah asiklir intraena
3&"mg*kg-- setiap # jam selama % hari. Pem0erian antiirus se2ara dini ini telah
di0uktikan leh ien men2egah degenerasi dari sara+ yang dapat menye0a0
hilangnya pendengaran.
&) ek#mresi nerus
21
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 22/23
Pem0edahan dekmpresi dari sara+ +asial untuk -ells Palsy pernah
dilakukan -alan2e dan ,uel pada tahun &$B'. /emudian penggunaan stimulasi
listrik nerus +asial mulai ditinggalkan. Jang terpenting1 segen erti2al telah
didekmpresi1 lalu dekmpresi dari seluruh segmen mastid direkmendasi
3prsedur yang dilakukan adalah termasuk htimpani dan segmen mastid1 dan
akhirakhir ini segmen la0irin termasuk +ramen meatal.
!enggunakan pendekatan transmastid untuk dekmpesi sara+1 !ay
menemukan 0ahwa dekmpresi meningkatkan penyem0uhan pada pasien yang
stimulasi nerusnya telah 0erkurang %5Fatau le0ih. -agaimanapun1 prsedur ini
tidak menampakkan 0ukti signi+ikan antara yang mendapatkan perasi yang
sem0uh 3#%F dari '%Bpasien dengan pasien yang sem0uh dengan sendirinya.
6. 6ea!a Sisa
Setelah melakukan terapi terse0ut se0agian penderita akan sem0uh ttal dan
se0agian akan meninggalkan gejala sisa yang dapat 0erupa:'
1. K#ntraktur
;al ini dapat terlihat dari tertariknya tt1 sehingga plika nasla0ialis le0ih
jelas terlihat di0anding pada sisi yang sehat. -agi pemeriksa yang 0elum
0erpengalaman mungkin 0agian yang sehat ini yang disangkanya lumpuh1
sedangkan 0agian yang lumpuh disangkanya sehat.
2. Sinkinesia (associated movement )
,alam hal ini tttt tidak dapat digerakkan satu per satu atau tersendiri1
selalu tim0ul gerakan 0ersama. -ila pasien disuruh memejamkan mata1 maka tt
r0ikularis rispun akan akan ikut 0erkntraksi dan sudut mulut terangkat. -ila ia
disuruh menggem0ungkan pipi1 kelpak mata ikut merapat.
3. Sasme s#ntan
,alam hal ini tttt wajah 0ergerak se2ara spntan1 tidak terkendali. ;al
ini dise0ut juga tic acialis. akan tetapi tidak semua tic acialis merupakan gejala
sisa dari -ellCs palsy.
;. Pr#%n#sis
Sangat 0ergantung kepada derajat kerusakan n. +asialis. Pada anak prgnsis
umumnya 0aik leh karena jarang terjadi denerasi ttal. Penyem0uhan spntan
22
8/17/2019 239525117 Laporan Kasus Bell s Palsy Docx
http://slidepdf.com/reader/full/239525117-laporan-kasus-bell-s-palsy-docx 23/23
terlihat 0e0erapa hari setelah nset penyakit dan pada anak $"F akan mengalami
penyem0uhan tanpa gejala sisa. (ika dengan prednisn dan +isiterapi selama B
minggu 0elum mengalami penyem0uhan1 0esar kemungkinan akan terjadi gejala
sisa 0erupa kntraktur tttt wajah1 sinkinesis1 tik +asialis dan sindrm air mata
0uaya.
AFTA PUSTAKA
&. !ardjn !1 Sidharta P. #er$us asialis. ,alam Neurlgi /linis ,asar.
(akarta : ,ian Rakyat1 '"").
'. Sjari+uddin1 -ashiruddin (1 -ramanty -. Kelumpuhan #er$us %asialis
Perier . ,alam -uku Ajar Ilmu /esehatan Telinga ;idung Tenggrk /epala
=eher. 6th ed. (akarta : -alai Pener0it /UI1 '""%.B. Amin++1 !( et al. =ange medi2al 0k : 7lini2al Neurlgy1 Si<th 8ditin1
!2graw;ill. '""5.
). Rpper1 A;.1 -rwn1 R0ert ;. Adams K 9i2trsC Prin2iples + Neurlgy1
8ight 8ditin1 !2raw;ill. '""5.
5. !aisel R1 =eine S. &angguan Sara %asialis. ,alam -ies -uku Ajar
Penyakit T;T edisi 6. (akarta : 871 &$$%.
6. S!. =um0ant0ing. #eurologi Klini!" Pemeri!saan %isi! dan ental . (akarta
: -alai Pener0it /UI1 '""6.
23