21. Peritonita acută difuză

21.1. Definiţie şi clasificare

Peritonita acută este o reacţie inflamatorie a peritoneului, difuză, deobicei de origine septică. Germenii întâlniţi sunt streptococul, pneumococul, foarte rar gonococul sau alţi germeni. Ea este una din marile urgenţe abdominale.

După calea de pătrundere a germenului, peritonitele pot fi:- primitive (spontane), au sursă de contaminare extraperitoneală iar transportul agentului

patogen este pe cale circulatorie;- secundare, datorate contaminării intraperitoneale.După evoluţie, pot fi:

- acute;- cronice.

După întinderea leziunilor, pot fi:- difuze;- localizate.

După aspectul exudatului, pot fi:- seroase;- fibrinoase;- purulente.

Clasificarea etiopatogenică diferenţiază peritonitele în: primare, secundare, terţiare şi abcese intraperitoneale.

a) Peritonitele primare sunt infecţii difuze peritoneale care păstrează integritatea tubului digestiv şi a organelor anexe;

b) Peritonitele secundare prezintă soluţie de continuitate la nivelul tractului digestiv. Cauzele lor: perforaţia stomacului, a duodenului; contaminarea biliară; peritonita apendiculară; peritonita din pancreatita acută; peritonitele de origine genito-urinară; peritonitele postoperatorii şi posttraumatice; perforaţia intestinului;

c) Peritonitele terţiare sunt cele la care agentul iritant nu poate localiza colecţia peritoneală datorită răspunsului slab al organismului;

d) Abcesele intraperitoneale sunt infecţii peritoneale localizate.

21.2. Diagnostic clinic şi paraclinic

Manifestările clinice ale peritonitei acute difuze sunt1) Durerea cu debut brusc, rar debutul poate fi lent. Sediul durerii este la locul perforaţiei sub

forma „loviturii de pumnal”, durerea este exacerbată de mişcare;2) Vărsăturile sunt inconstante şi apar mai târziu: iniţial alimentare, bilioase şi rar fecaloide;3) Oprirea tranzitului intestinal este inconstantă: iniţial tulburări dinamice, apoi ocluzie

mecanoinflamatorie prin aglutinarea anselor;4) Sughiţ inconstant;5) Temperatură ridicată 38-390C;6) Tensiunea arterială normală iniţial, apoi scade;7) Tahicardie;8) Dispnee şi respiraţie superficială;9) Semnele şocului: paloare, transpiraţie, tahicardie;10)Poziţia bolnavului „cocoş de puşcă”.11)La palpare există apărare şi contractură abdominală;12) La inspecţie – abdomenul nu respiră, respiraţie costală, tuse dureroasă;13) La percuţie – zone de sonoritate şi matitate anormale;

14) La ascultaţie – silenţium abdominal.Diagnosticul paraclinic se stabileşte pe seama:- Analize de laborator:

leucograma pune în evidenţă leucocitoza cu limfopenie relativă; ureea este moderat crescută; examenul de urină pune în evidenţă semne de suferinţă renală; glicemia – la limita superioară.

- Radiografia abdominală pe gol pune în evidenţă: pneumoperitoneul; distensia intestinului subţire; anse dilatate cu prezenţă de aer şi lichid.

- Ecografia pune în evidenţă colecţia intraperitoneală;- Computer tomografia şi RMN-ul reprezintă un exces pentru cazurile când diagnosticul a fost

stabilit;- Puncţia lavaj peritoneală;- Laparoscopia diagnostică.

21.3. Tratament

Tratamentul este chirurgical în marea majoritate a cazurilor (cu excepţia peritonitelor primitive). Ca orice urgenţă chirurgicală, peritonitele necesită un tratament medical preoperator, care trebuie să fie scurt şi eficient.

Preoperator se urmăreşte: reechilibrarea hidroelectrolitică, oxigenoterapie, antibioterapie, combaterea durerii şi a febrei, suport renal, ventilator şi vasoactiv (TA).

Chirurgical se impune: eliminarea sursei de contaminare, reducerea contaminării (spălături, drenaj), tratarea infecţiilor reziduale prin spălături peritoneale continuie postoperator, abdomen deschis, drenaj peritoneal cu tuburi de dren. În perioada de reanimare se continuă reechilibrarea hidroelectrolitică, oxigenoterapia, sondă de aspiraţie nazogastrică, tratamentul disfuncţiei de organ, antibioterapia cu cefalosporine, gentamicină, metronidazol.