Insuficiena renal acutUNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE, IasiFacultatea de MedicinaAnestezie-Terapie IntensivaMEDICINAAn IVl. RomanaSuport LP

Normal renal blood flow Functioning glomeruli and tubules Clear urinary outflow tract for drainage and elimination of formed urine from the body.

RENAL BLOOD FLOWEffective Circulating VolumeNormal RBF/RPFIntrarenal AutoregulationGFR, FFRenal Perfusion PressureCardiac out putMean Arterial Pressure

ClasificareMECANISM DE PRODUCEREPRERENAL(funcional)INTRINSECPOSTRENAL(obstructiv)

ClasificareDEBIT URINAR

F. ANURIC(< 100 ml/24 h)F. OLIGURIC(< 500 ml/24h)F. CU DIUREZ PSTRAT(> 1000 ml/24h)

STAGE I

RISK (R)STAGE II

INJURY (I)

STAGE VESRD (E)STAGE III

FAILURE (F)STAGE IVLOSS (L)SeverityOutcomeCLASIFICARE RIFLE

CLASIFICARE RIFLE

INSUFICIEN RENAL

ACUT SAU CRONIC ?????

DIFFERENTIATION BETWEEN ACUTE AND CHRONIC RENAL FAILURE

ACUTECHRONICHistoryShort (days-week)Long (month-years)Haemoglobin concentrationNormalLowRenal sizeNormalReducedRenal osteodystrophyAbsentPresentPeripheral neuropathyAbsentPresentSerum Creatinine concentrationAcute reversible increaseChronic irreversible

AcutaDebut bruscReducere rapida a debitului urinarReversibila de obiceiMoartea si regenerarea celulelor tubulareCronica ProgresivaIreversibilaPierdere 75% of function can be lost before its noticeable

IRA PRERENAL Tulburare funcional a perfuziei renale, cu potenial reversibil la restabilirea prompt a perfuziei renale Prognostic bun Poate progresa spre forma intrisec n absena restabilirii precoce a perfuziei renale

IRA PRERENALCLINIC:

Semnele afectiunii cauzatoare (politraumatism , arsuri , IMA , Soc anafilactic)Semne de hipovolemie / scadere a debitului cardiacVolum urinar variabil (oliguria =diureza < 0,5 ml/kg/h)

IRA PRERENALPARACLINIC:

creteri ale ureei i creatininei sanguine;

tablou urinar caracteristic

explorri imagistice pentru excluderea cauzelor postrenale (radiografie abdominal simpl, ecografie abdominal).

IRA PRERENALtablou urinar caracteristic: densitatea urinar>1020 sau osmolaritate urinar>500mOsm/lraportul uree/creatinin plasmatic>20/1raportul uree urinar/uree sanguin >10Na urinar

IRA PRERENALTRATAMENT

Tratamentul cauzal

Optimizare hemodinamica esential concomitent cu tratamentul cauzal

Promovarea fluxului urinar 1ml/kg/h (diuretice dupa optimizare hemodinamica)

IRA INTRINSEC

Sepsis - 48% Hemodynamic (excluding sepsis) - 32% Toxic 20%NSAIDSRadiocontrast media ACEIAntibiotics (Gentamicin, Amphotericin)Crit care Med 1996; 24(2) 192-198

IRA INTRINSECTABLOU

Hidro-electrolitic:Retentie hidrica la pacientul anuric - edeme decliveHipoNa de regula / hiperNa rara iatrogenaHiperK ( excretia , acidoza , hipercatabolism)

Acido-bazic:Acidoza de regula

Cardiovascular:HTA

Respirator: Hipoxemie : retentie hidrica cu cresterea apei extrapulmonare

K > 5.5 -6Tall, peaked TsWide QRSProlong PRDiminished PProlonged QTQRS-T merge sine wave

IRA INTRINSECTABLOU

Digestiv: greturi , varsaturi , ileus

SNC : tulburari ale starii de constienta

Tulburari de coagulare : trombocitopatia uremica

Nutritie : stare hipercatabolica

IRA INTRINSECParaclinic tablou urinarScaderea GFR, Oliguria Scaderea reabsorbtiei Na Scaderea Uosm (< 300), cresterea UNa (FeNa >1%)Na urinar > 20 mEq/lUree urinara / uree sanguina

IRA POSTRENALEvaluare urologica atenta calculi renali,adenom de prostata

Anurie completa brusc instalata sugereaza obstructie renala X-ray Ecografie renala detectarea dilatatiei bazinetului sau calicelor renale,CT Scan

MONITORIZAREA PACIENTULUI CU IRA Clinic: diurez cardiovascular: TA sistolic,diastolic i medie (invaziv/noninvaziv) frecvena cardiac ECG,pulsoximetrie, PVC, etc respiratorie: nr resp/min, tip de respiraie ascultaia pulmonar pulsoximetrie neurologic temperatur (central/periferic) greutate corporal

MONITORIZAREA PACIENTULUI CU IRAParaclinic: ionogram sanguin i urinar uree + creatinin sanguin i urinar densitate+osm urinar analiza gazelor sanguine HLG teste coagulare etc

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT N IRACorectarea cauzeiRefacerea volumului sg circulantOptimizarea DCOptimizarea perfuziei tisulare i a perfuziei renalendepartarea medicamentelor nefrotoxiceAsigurarea aportului HE + nutriionalPromovarea fluxului urinarEvitarea infeciilorndeprtarea obstacolului (la nevoie)Epurarea extrarenal (la nevoie)

Epurarea extrarenalPrincipiu general: trecerea unor componente din snge (ap + solvii) printr-o membran semipermeabil ctre exterior

Mecanisme ale epurriiUltrafiltrarea trecerea apei printr-o membran semipermeabil datorit diferenei de presiune hidrostaticConvecia trecerea subst solvite + ap datorit diferenei de presiune hidrostaticDifuziunea trecerea subst datorit diferenei de presiune osmotic (necesitatea existenei unui gradient osmotic !)

Principii generale ale epurrii extrarenaleDIALIZORULCilindru de plastic cu tuburi capilare aezate n paralel = membrana dializor, preferabil compatibil

DIALIZATULasigur un gradient de concentraie necesar epurriicircul n contracurent cu sngele prin dializorsoluie cu compoziie controlat (glucoz, Na, K, Ca, Mg, bicarbonat)Principii generale ale epurrii extrarenale

Principii generale ale epurrii extrarenaleSOLUII DE NLOCUIRE electrolitice izotone soluii coloide obligatorii n hemofiltrare n dializa asociat cu hipovolemie ANTICOAGULAREA nu se practic la pacienii cu tulburri de coagulare

Principii generale ale epurrii extrarenaleACCES VASCULAR venos central cel mai des folosit acces arterial i acces venos separat

INDICAIILE ABSOLUTE ALE EPURRII EXTRARENALE

ncrcarea hidric HTA, edemul pulmonarTulburri electrolitice: K> 7mEq/l, Na< 120mEq/l, Na>155mEq/lTulburri acido-bazice (pH 7,54)Retenie azotat (uree sanguin>200mg%, creatinin >8-10mg%) + simptomele ei

A - acidoza metabolic E - electrolii: hiperpotasemia I - intoxicaii O - fluid overload- ncrcarea hidric U - uremie ! Rolul epurrii n tratamentul sepsisului i MODS n curs de evaluare

TEHNICI DE EPURARE EXTRARENALHemodializa

TEHNICI DE EPURARE EXTRARENALDializa peritoneal

TEHNICI DE EPURARE EXTRARENALHemofiltrarea

ALEGEREA TEHNICII DE EPURAREFuncie de statusul hemodinamic al pacientului tipul dezechilibrelor

COMPLICAIIHipotensiune arterial cea mai frecventSdr de dezechilibru de dializ simptome neurologiceHipoxemiaSngerriErori tehnicePeritonita

*Dilatation of the collecting system is detectable by ultrasonography within 24 hrs of urinary outflow obstruction. Thus, it is possible (but very unusual) that patients evaluated within only a couple hours of the onset of obstruction may still have normal renal ultrasounds