coala Postliceal Fundaia Ecologic Green Braov

STUDIU DE CAZ(ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI CU PERITONITA ACUTA.)

MOTIVAIE:

De la primul contact cu bolnavul, pana cand acesta paraseste spitalul, vindecat, deciziile si actiunile chirurgului si asistentei medicale trebuie sa fie efecte ale gandirii chirurgicale, sa poarte pecetea ei. Gandirea chirurgicala este gandirea particulara, care guverneaza obiectul activitatii chirurgului: restabilirea sanatatii sau cel putin ameliorarea suferintei bolnavului, este expresia scopului chirurgiei. Aparitia ei este strans legata de constituirea chirurgiei ca domeniu de activitate. Chirurgia ca domeniu de activitate, este stiinta si arta, in acelasi timp, ce are ca scop redarea sanatatii bolnavilor sau cel putin usurarea suferintelor lor Chirurgia nu se practica dupa formule matematice, nefiind posibil sa fie transpusa in ecuatie de tipul A = B ( A reprezentand diagnosticul afectiunii chirurgicale in cauza, iar B interventia chirurgicala necesara redarii sanatatii bolnavului deoarece are ca obiect bolnavi, si nu boli , si fiecare bolnav, ca structura fizica si psihica, ca mod de reactie la boala, ca situatie operatorie si ca raspuns la solicitarile operatiei, este o individualitate.A gandi ceva sau a gandi la ceva, denota constiinta unei directii catre un domeniu de idei sau catre o sfera conceptuala. A gandi prin tine insuti inseamna a pune in joc intreaga ta capacitate de discernamant in insusirea parerilor altora fara a le ramane vasal credincios pentru ca chirurgia este o stiinta nobila si in chirurgie apar lucruri noi.

PLANUL LUCRRII:

Capitolul I:1.1.Prezentareabolii Peritonitacut;

Capitolul II:1.2. Clasificarea bolii;

Capitolul III:1.3. Etiologie;1.4. Fiziopatologie;1.5. Simptomatologie;1.6. Diagnosticuldiferential;

Capitolul IV:1.7. Tratamentulinperitonita;1.8. Rolul asistentei medicale in ingrijireapacientului cu peritonita acuta;1.9. Ingrijireabolnavuluicuperitonitaacuta;

Bibliografie

CAPITOLUL I:1.1. PERITONITA ACUT:Peritoneulesteoseroasfoartentins,nraporturicutoateorganele abdominale, cu o vast reea de vase sanguine, limfatice i seruri, creia i se confer roluri fiziologice ifiziopatologice foarte importante. Peritoneul intervine n procesele de aprare ale organismului, reacioneazprintr oexsudaieabundent,produceredefibrianticorpicaretindslimiteze infeciile. Datorit poziiei sale n plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafainteroceptiv, la cei mai variai excitani, ceea ce explic tulburrile reflexe localela distan i generale, care apar nmbolnvirile acestei seroase.DEFINIIE:Reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine septica. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale. Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat in tractul gastrointestinal sau genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme facultative si anaerobe gram negative predominante. Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe cale circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp pentru adulti.

CAPITOLUL II:1.2.CLASIFICARE:I. Dup faza evolutiv, deosebim dou feluri de peritonit:1. Peritonita acut2. Peritonita cronicII. Dup localizare: peritonite apendiculare peritonite biliare peritonite urinare peritonite enterale (intestinale), etc.III. Dup modul de a se produce: peritonit localizat (circumscris) peritonit generalizat Deosebim dou feluri de peritonit acut: peritonit acut localizat peritonit acut generalizata. Peritonit acut localizat este acea form n care mijloacele de aprare existente n cavitatea abdominal reuesc s localizeze procesul infecios n regiunea n care el a aprut.De exemplu: peritonita localizat de origine apendicular (cunoscut i sub numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonit localizat de origine colecistic (plastrom colecistic), peritonit localizat din regiunea pelvin (pelviperitonit).b. Peritonita acut difuz (generalizat) este acea form prin care se nelege un sindrom infecios complex, abdominal, determinat de ptrunderea n cavitatea peritonial a unor germeni patogeni cu virulen foarte crescut.

CAPITOLUL III:1.3.ETIOLOGIE:Ptrunderea germenilor patogeni n cavitatea abdominal se poate face pe mai multe ci:Prin perforarea unui organ cavitar datorit unui proces patologic al acestuia (eventualitatea cea mai frecvent)

Apare n:1. Ulcerul gastric sau duodenal perforat2. Apendicit acut gangrenoas perforat3. Colecistit acut perforat4. Ulceraii i perforaii intestinale de diferite cauze5. Gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc.Prin perforarea unui organ cavitar, datorit unui traumatism care nu a deschis peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub denumirea de traumatism abdominal nchis. Prin infectarea peritoneului datorit unui agent vulnerabil (arme albe, glonte, schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lsnd ca peritoneul s fie expus unei infecii cu germeni din afar.n cazul cnd agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se produce i prin revrsarea coninutului septic pe care l conine organul respectiv n cavitatea peritoneal. Acest tip de leziune se numete traumatism abdominal deschis. Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la nceput localizat i apoi generalizat.Dintre acestea exemplificm: Apendicita acut localizat, care abcedeaz i se deschide n cavitatea abdominal. Pelviperitonita acut localizat la nceput, dar care apoi se deschide n cavitatea mare a peritoneului.Prin nsmnarea peritoneului pe cale hematogen (fixarea germenului i evoluia lui pe peritoneu la persoana care se afl ntr-o stare septic).Pe cale genital la femei:Constituia special a zonei genitale feminine este de aa natur nct face ca vaginul s comunice prin intermediul cavitii uterului i al lumenului trompelor cu cavitatea peritoneal i cu toate c aceste organe intermediare creeaz bariere mpotriva infeciilor, permite uneori transmiterea unei infecii din vagin (gonococic sau de alt natur) la peritoneu.Aceasta poate aprea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra infeciilor, dup primele contacte sexuale, dac n timpul acestor contacte li s-a transmis un germene patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau dup efectuarea unor manevre septice ale cavitii uterine (n scop avortic, diagnostic sau terapeutic).Ulcerul gastro-duodenal:Actual frecventa e in scadere si desi manifestarile simptomatice au incidenta crescuta, ele sunt de fapt determinate de patologia functionala tip dispepsie insa cand apare, evolutia este indelungata, cu recidive.Cauzele cele mai frecvente implicate in aparitia ulcerului gastric si duodenal sunt: Infectia gastrica cu bacteria Helicobacter Pylori Consumul de antiiflamatorii gen Aspirina, Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac, in asociere sau nu cu preparatele cortizonice si antiagregantele plachetare (Plavix) sau anticoagulantele (Trombostop).Aceste cauze, asociate unui teren genetic ce predispune si unor factori favorizanti ca fumatul, alcoolul, ciroza hepatica, bolile pulmonare severe sau insuficienta renala cronica, duc la ulcer. De obicei, ulcerul produs prin Helicobacter apare la duoden dar asociaza si o gastrita cronica, recidivele fiind frecvente dar nu prea duce la complicatii. Dimpotriva, ulcerul produs de antiinflamatorii apare la stomac, asociaza si el o gastrita cronica, frecvent nu determina nici un simptom si este diagnosticat doar cand apar complicatiile (hemoragia), grave la varstnic. Nu mai reapare daca se intrerupe consumul de antiinflamatorii. Desigur, una din cauze nu o exclude pe cealalata (pot fi prezente ambele). Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului, simptomul specific bolii ulceroase este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore dupa mese, in capul pieptului, calmata de ingestia de alimente sau protectoare gastrice, dar care este prezenta si noaptea, trezind pacientul din somn. Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate de reinfectia cu Helicobacter, de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se credea ca stressul duce la ulcer, acesta determina doar tulburari functionale. La persoanele mai in varsta e posibil ca ulcerul sa nu determine nici un simptom si sa reiasa ca au aceasta boala atunci cand varsa cu sange sau au scaun negru ca pacura (melena). Diagnosticul este pus cel mai exact prin endoscopie deoarece orice modificare, inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a exclude un cancer gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine prezenta Helicobacterului. Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu boli cardiace sau pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de bariu cu efectuarea unor clisee radiologice). Ca orice segment al tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun, ileon, colon), ulcerul nu se vede la ecografia abdominala.Exista niste semne indirecte care sugereaza posibila prezenta a unui ulcer, dar diagnosticul de certitudine se pune doar prin endoscopie.Complicatiile ulcerului: Hemoragia digestiva: apare mai frecvent la varstnicul consumator de antiiflamatorii pentru boli cardiace sau reumatologice. Se manifesta ca varsatura cu sange de obicei negru , ca un zat de cafea dar poate fi si rosu proaspat sau cu cheaguri de sange sau ca scaun negru lucios (melena). Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog). Tratamentul poate fi cu protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei prin endoscopie (injectare de alcool sau adrenalina in craterul ulceros). Uneori este nevoie de chirurgie de urgenta in cazul hemoragiilor severe. De aceea este necesar sa asociem un protector gastric tip Famotidina sau Omeprazol inainte de a lua antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie administrat pe o perioada lunga de timp.

Perforatia este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de antiinflamatorii deoarece pe mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu sanse de a perfora peretele cu peritonita ulterioara. Daca durerea ulceroasa devine brusc foarte intensa astfel incat pacientul sta nemiscat, e palid, transpirat, nu suporta nimic pe burta poate avea ulcer peforat si trebuie adus de urgent la spital (Chirurgie)! Ulcerul duodenal cu evolutie indelungata poate duce uneori la ingustarea pilorului. Stenoza pilorica cu scadere in greutate, varsaturi cu alimente partial digerate (pacientul recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se poate incerca dilatare endoscopica atunci cand pacientul nu suporta interventia chirurgicala.Apendicita acut flegmonoas/gangrenoas perforat, complicat cu peritonit:Aceti pacieni se interneaz dup 24-72 ore de la debut, din cauza adresrii ntrziate a bolnavului sau a greelilor de diagnostic. Inflamaia distructiv i perforaia apendicelui se pot declana i la bolnavii spitalizai n secia chirurgie sau n alte secii din cauza diagnosticului incert i supui timp ndelungat observaiei fr folosirea oportun a metodelor paraclinice de diagnostic necesare (ecografia, laparoscopia). Spitalizarea (transferarea) n secia chirurgie/reanimare a oricrui spital care acord asistena chirurgical de urgen, este obligatorie. n caz de apendicit acut, complicat cu peritonita difuz se recomand spitalizarea (transferarea) urgent n secia chirurgie/reanimare a unui spital interraional, municipal Diagnosticul se stabilete cu certitudine pe baza complicaiei apendicitei distructive: peritonit localizat, plastron apendicular sau peritonit difuz. Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonit localizat. Anamneza i simptomele iniiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o manifestare clinic neclar sau confuz pn la momentul complicaiei, cnd apar semnele principale de peritonit. Se produce exacerbarea durerii somatice spontane, urmat de vrsturi repetate.Examinarea obiectiv deceleaz: poziia antalgic n decubit dorsal sau lateral drept cu coapsa dreapt flectat, faciesul pacientului este congestionat exprimnd o mare suferin, semne de deshidratare extracelular cu limb sabural, uscat.Semnele generale caracterizeaz starea septic: temperatura (38-39,5C), tahicardie (puls>100/min) i hipotensiune arterial (