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Complete Ascension Complete AMITA Health Reward (HMO) Ascension Complete AMITA Health Secure (HMO) Ascension Complete Michigan Reward (HMO) Ascension Complete Michigan Secure (HMO) Ascension Complete Providence Reward (HMO) Ascension Complete Providence Secure (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Reward (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Secure (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Reward (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Reward (HMO) Ascension Complete St Vincent Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Access (PPO) Ascension Complete St Vincents Reward (HMO) Ascension Complete St Vincents Secure (HMO) Ascension Complete Via Christi Access (PPO) Ascension Complete Via Christi Reward (HMO) y Ascension Complete Via Christi Secure (HMO)

Formulario de 2021 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

LEA LO SIGUIENTE ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIOacuteN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Nordm de Identificacioacuten de Presentacioacuten de Archivo del Formulario Aprobado de HPMS 21566 Nuacutemero de Versioacuten 15

Este formulario se actualizoacute el 09012021 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene alguna otra pregunta comuniacutequese con Ascension Complete AMITA Health Reward (HMO) Ascension Complete AMITA Health Secure (HMO) Ascension Complete Michigan Reward (HMO) Ascension Complete Michigan Secure (HMO) Ascension Complete Providence Reward (HMO) Ascension Complete Providence Secure (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Reward (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Secure (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Reward (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Reward (HMO) Ascension Complete St Vincent Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Access (PPO) Ascension Complete St Vincents Reward (HMO) Ascension Complete St Vincents Secure (HMO) Ascension Complete Via Christi Access (PPO) Ascension Complete Via Christi Reward (HMO) y Ascension Complete Via Christi Secure (HMO)

Estado Nuacutemero de teleacutefono

Alabama 1-833-623-0771 Florida 1-833-603-2971 Illinois 1-833-293-5966 Indiana 1-833-525-0824


Kansas 1-833-816-6623 Michigan 1-833-431-1356 Tennessee 1-833-906-2876

o para los usuarios de TTY 711 del 1 de octubre al 31 de marzo de 8 am a 8 pm los siete diacuteas de la semana y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 am a 8 pm Se utilizaraacute un sistema de mensajes fuera del horario de atencioacuten durante los fines de semana y en los diacuteas feriados federales o visite ascensioncompletecom

Y0020_21_19401FRMLY_C_SPN_FINAL_07202020 Actualizado 09012021

Nota para los afiliados existentes se han registrado cambios en este formulario a partir del antildeo pasado Consulte este documento para asegurarse de que todaviacutea incluye los medicamentos que usted toma

Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) dice ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestrordquo se refiere a Centene Venture Company Alabama Health Plan Inc Centene Venture Company Florida Centene Venture Company of Illinois Centene Venture Company Indiana Inc Centene Venture Company Kansas Centene Venture Company Michigan y a Centene Venture Company Tennessee Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo se refiere a Ascension Complete AMITA Health Reward (HMO) Ascension Complete AMITA Health Secure (HMO) Ascension Complete Michigan Reward (HMO) Ascension Complete Michigan Secure (HMO) Ascension Complete Providence Reward (HMO) Ascension Complete Providence Secure (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Reward (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Secure (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Reward (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Reward (HMO) Ascension Complete St Vincent Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Access (PPO) Ascension Complete St Vincents Reward (HMO) Ascension Complete St Vincents Secure (HMO) Ascension Complete Via Christi Access (PPO) Ascension Complete Via Christi Reward (HMO) y a Ascension Complete Via Christi Secure (HMO)

Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan que tiene vigencia a partir del 09012021 Para obtener un formulario actualizado comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha en que actualizamos por uacuteltima vez el formulario aparece en las paacuteginas del frente y del reverso

Generalmente debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos que requieren receta meacutedica Los beneficios el formulario la red de farmacias yo los copagosel coseguro pueden modificarse el 1ordm de enero de 2022 y ocasionalmente durante el antildeo

iquestEn queacute consiste el formulario de Ascension Complete AMITA Health Reward (HMO) Ascension Complete AMITA Health Secure (HMO) Ascension Complete Michigan Reward (HMO) Ascension Complete Michigan Secure (HMO) Ascension Complete Providence Reward (HMO) Ascension Complete Providence Secure (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Reward (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Secure (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Reward (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Reward (HMO) Ascension Complete St Vincent Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Access (PPO) Ascension Complete St Vincents Reward (HMO) Ascension Complete St Vincents Secure (HMO) Ascension Complete Via Christi Access (PPO) Ascension Complete Via Christi Reward (HMO) y Ascension Complete Via Christi Secure (HMO)

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud que incluye las terapias que requieren receta meacutedica consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad Generalmente cubriremos los medicamentos que figuran en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario a nivel meacutedico que surta la receta en una farmacia de la red del plan y que se cumplan otras reglas del plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo surtir sus recetas consulte la Evidencia de Cobertura

i

Actualizado 09012021

iquestPuede cambiar el formulario (lista de medicamentos)

La mayoriacutea de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren el 1ordm de enero pero podemos agregar o eliminar medicamentos en lista de medicamentos durante el antildeo trasladarlos a diferentes niveles de costo compartido o agregar nuevas restricciones Debemos seguir las reglas de Medicare al hacer estos cambios

Cambios que pueden afectarle este antildeo En los siguientes casos se veraacute afectado por los cambios de cobertura durante el antildeo

Medicamentos geneacutericos nuevos Podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos por un nuevo medicamento geneacuterico que tendraacute el mismo o un menor nivel de costo compartido y las mismas o menos restricciones Ademaacutes al agregar el nuevo medicamento geneacuterico podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra lista de medicamentos pero lo trasladariacuteamos inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregariacuteamos nuevas restricciones Si actualmente estaacute tomando ese medicamento de marca es posible que no le informemos con anticipacioacuten antes de hacer ese cambio pero luego le brindaremos informacioacuten sobre los cambios especiacuteficos que hemos realizado

o Si realizamos dicho cambio usted o la persona que le recetoacute el medicamento pueden solicitarnos que hagamos una excepcioacuten para que sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted El aviso que le brindamos tambieacuten incluiraacute informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten y tambieacuten puede encontrar informacioacuten en la seccioacuten a continuacioacuten que se titula ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al formulario de Ascension Complete AMITA Health Reward (HMO) Ascension Complete AMITA Health Secure (HMO) Ascension Complete Michigan Reward (HMO) Ascension Complete Michigan Secure (HMO) Ascension Complete Providence Reward (HMO) Ascension Complete Providence Secure (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Reward (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Secure (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Reward (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Reward (HMO) Ascension Complete St Vincent Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Access (PPO) Ascension Complete St Vincents Reward (HMO) Ascension Complete St Vincents Secure (HMO) Ascension Complete Via Christi Access (PPO) Ascension Complete Via Christi Reward (HMO) y Ascension Complete Via Christi Secure (HMO)rdquo

Medicamentos retirados del mercado Si el Food and Drug Administration considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado nosotros retiraremos de inmediato dicho medicamento de nuestro formulario y enviaremos un aviso a los afiliados que lo toman

Otros cambios Es posible que hagamos otros cambios que afecten a los afiliados que actualmente tomen un medicamento Por ejemplo podemos agregar un medicamento geneacuterico (medicine) que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca actualmente incluido en el formulario o bien agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o trasladarlo a un nivel de costo compartido diferente o ambas O podemos hacer cambios basados en nuevas pautas cliacutenicas Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario

ii


agregamos restricciones de autorizacioacuten previa liacutemites de cantidad o de terapia escalonada para un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel de costo compartido maacutes alto deberemos notificar sobre el cambio a los afiliados afectados al menos 30 diacuteas antes de que el cambio se haga efectivo o en el momento en que el afiliado solicite una repeticioacuten de la receta del medicamento en cuyo momento el afiliado recibiraacute un suministro de 30 diacuteas del medicamento

o Si realizamos estos otros cambios usted o la persona que le recetoacute el medicamento pueden solicitarnos que hagamos una excepcioacuten para que sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted El aviso que le brindamos tambieacuten incluiraacute informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten y tambieacuten puede encontrar informacioacuten en la seccioacuten a continuacioacuten que se titula ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al formulario de Ascension Complete AMITA Health Reward (HMO) Ascension Complete AMITA Health Secure (HMO) Ascension Complete Michigan Reward (HMO) Ascension Complete Michigan Secure (HMO) Ascension Complete Providence Reward (HMO) Ascension Complete Providence Secure (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Reward (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Secure (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Reward (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Reward (HMO) Ascension Complete St Vincent Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Access (PPO) Ascension Complete St Vincents Reward (HMO) Ascension Complete St Vincents Secure (HMO) Ascension Complete Via Christi Access (PPO) Ascension Complete Via Christi Reward (HMO) y Ascension Complete Via Christi Secure (HMO)rdquo

Los cambios que no le afectaraacuten si actualmente estaacute tomando el medicamento Generalmente si usted estaacute tomando un medicamento de nuestro formulario de 2021 que estaba cubierto al comienzo del antildeo no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura de dicho medicamento durante el antildeo de cobertura 2021 excepto como se describe arriba Esto significa que estos medicamentos continuaraacuten estando disponibles con el mismo costo compartido sin nuevas restricciones para aquellos afiliados que lo esteacuten tomando durante el resto del antildeo de cobertura Este antildeo no recibiraacute ninguacuten aviso directo sobre los cambios que no le afecten No obstante el 1ordm de enero del proacuteximo antildeo dichos cambios siacute le afectariacutean es importante que consulte la lista de medicamentos del nuevo antildeo de beneficios para conocer cualquier cambio realizado en los medicamentos

El formulario que se adjunta tiene vigencia a partir del 09012021 Para obtener informacioacuten actualizada sobre los medicamentos que cubre nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto figura en las paacuteginas del frente y del reverso

Si realizamos cualquier otro cambio negativo con respecto a un medicamento que esteacute tomando se lo informaremos por correo Tambieacuten publicaremos los cambios en nuestro sitio web

iquestCoacutemo uso el formulario

Hay dos maneras de buscar su medicamento en el formulario

Afeccioacuten meacutedica

El formulario comienza en la paacutegina 1 Los medicamentos que figuran en este formulario se agrupan en categoriacuteas seguacuten el tipo de afecciones meacutedicas que traten Por ejemplo los medicamentos utilizados para

iii


tratar una afeccioacuten cardiacuteaca se enumeran bajo la categoriacutea ldquoCARDIOVASCULARrdquo Si usted sabe para queacute se usa su medicamento busque el nombre de la categoriacutea en la lista que comienza en la paacutegina 1 Luego busque su medicamento debajo del nombre de la categoriacutea

Listado alfabeacutetico

Si no estaacute seguro en queacute categoriacutea buscar deberaacute buscar su medicamento en el Iacutendice que comienza en la paacutegina Index 1 El Iacutendice proporciona una lista alfabeacutetica de todos los medicamentos que se incluyen en este documento Tanto los medicamentos de marca como los medicamentos geneacutericos estaacuten enumerados en el Iacutendice Busque en el Iacutendice y encuentre su medicamento Junto a su medicamento veraacute el nuacutemero de paacutegina en la que podraacute encontrar informacioacuten de la cobertura Consulte la paacutegina que aparece en el Iacutendice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista

iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos

Nuestro plan cubre los medicamentos de marca y los medicamentos geneacutericos Un medicamento geneacuterico es aquel que seguacuten la FDA tiene los mismos principios activos que el medicamento de marca Por lo general los medicamentos geneacutericos son maacutes econoacutemicos que los medicamentos de marca

iquestHay alguna restriccioacuten en mi cobertura

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o liacutemites adicionales en la cobertura Estos requisitos y liacutemites pueden incluir lo siguiente

Autorizacioacuten Previa nuestro plan exige que usted o su meacutedico obtenga autorizacioacuten previa para determinados medicamentos Esto significa que tendraacute que obtener nuestra aprobacioacuten antes de surtir sus recetas Si no obtiene aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento

Liacutemites de Cantidad para determinados medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos Por ejemplo nuestro plan proporciona una tableta por diacutea por receta para simvastatin oral tablet 40 mg Esto puede proporcionarse ademaacutes de un suministro estaacutendar de un mes o tres meses

Terapia Escalonada en algunos casos nuestro plan le exige que primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afeccioacuten meacutedica antes de que cubramos otro medicamento para esa afeccioacuten Por ejemplo si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica posiblemente no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no es eficaz para usted entonces cubriremos el medicamento B

Para averiguar si su medicamento tiene alguacuten requisito o liacutemite adicional consulte el formulario que comienza en la paacutegina 1 Tambieacuten puede visitar nuestro sitio web para obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos especiacuteficos Publicamos documentos en liacutenea que explican nuestras restricciones de autorizacioacuten previa y terapia escalonada Tambieacuten puede solicitarnos una copia Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha en que actualizamos por uacuteltima vez el formulario aparece en las paacuteginas del frente y del reverso

iv


Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten a estas restricciones o liacutemites o para una lista de otros medicamentos similares que podriacutean tratar su afeccioacuten meacutedica Consulte la seccioacuten ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al formulario de Ascension Complete AMITA Health Reward (HMO) Ascension Complete AMITA Health Secure (HMO) Ascension Complete Michigan Reward (HMO) Ascension Complete Michigan Secure (HMO) Ascension Complete Providence Reward (HMO) Ascension Complete Providence Secure (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Reward (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Secure (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Reward (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Reward (HMO) Ascension Complete St Vincent Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Access (PPO) Ascension Complete St Vincents Reward (HMO) Ascension Complete St Vincents Secure (HMO) Ascension Complete Via Christi Access (PPO) Ascension Complete Via Christi Reward (HMO) y Ascension Complete Via Christi Secure (HMO)rdquo en la paacutegina v para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten

iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en el formulario

Si su medicamento no estaacute incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos) primero deberaacute comunicarse con Servicios al Afiliado y preguntar si su medicamento tiene cobertura

Si se entera de que nuestro plan no cubre su medicamento tiene dos opciones Puede solicitar a Servicios al Afiliado una lista de medicamentos similares que cubra nuestro

plan Cuando reciba la lista mueacutestresela a su meacutedico y soliciacutetele que le recete un medicamento similar cubierto por nosotros

Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten y que cubramos su medicamento Consulte a continuacioacuten para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten

iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten al formulario de Ascension Complete AMITA Health Reward (HMO) Ascension Complete AMITA Health Secure (HMO) Ascension Complete Michigan Reward (HMO) Ascension Complete Michigan Secure (HMO) Ascension Complete Providence Reward (HMO) Ascension Complete Providence Secure (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Reward (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Secure (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Reward (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Reward (HMO) Ascension Complete St Vincent Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Access (PPO) Ascension Complete St Vincents Reward (HMO) Ascension Complete St Vincents Secure (HMO) Ascension Complete Via Christi Access (PPO) Ascension Complete Via Christi Reward (HMO) y Ascension Complete Via Christi Secure (HMO)

Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten a las reglas de nuestra cobertura Existen varios tipos de excepciones que puede solicitar

v


Nos puede pedir que cubramos un medicamento aunque no esteacute en nuestro formulario Si obtiene aprobacioacuten este medicamento tendraacute cobertura con un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podraacute pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido maacutes bajo

Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido maacutes bajo si este medicamento no estaacute en el nivel de especialidad Si obtiene la aprobacioacuten esto reduciriacutea la cantidad que usted debe pagar por su medicamento

Puede pedirnos que anulemos las restricciones o los liacutemites de la cobertura con respecto a su medicamento Por ejemplo para determinados medicamentos nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos Si su medicamento tiene un liacutemite de cantidad puede pedirnos que anulemos dicho liacutemite y que cubramos una cantidad mayor

Generalmente solo aprobaremos su solicitud de una excepcioacuten si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan el medicamento con el costo compartido maacutes bajo o las restricciones de utilizacioacuten adicionales no fuesen tan eficaces en el tratamiento de su afeccioacuten yo le ocasionaran efectos meacutedicos adversos

Deberaacute contactarse con nosotros para pedirnos que tomemos una decisioacuten de cobertura inicial para una excepcioacuten del formulario o de las restricciones de utilizacioacuten Cuando solicite una excepcioacuten al formulario o de las restricciones de utilizacioacuten deberaacute enviar una declaracioacuten de la persona que recetoacute el medicamento o de su meacutedico que respalde su solicitud Generalmente debemos tomar una decisioacuten dentro de las 72 horas de haber recibido la declaracioacuten de respaldo de la persona que recetoacute el medicamento Puede solicitar una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su meacutedico cree que su salud podriacutea verse gravemente perjudicada al esperar las 72 horas para obtener una decisioacuten Si se otorga su solicitud de excepcioacuten acelerada debemos informarle de la decisioacuten en un lapso de 24 horas como maacuteximo despueacutes de haber recibido la declaracioacuten de respaldo de su meacutedico u otra persona que recete

iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi meacutedico sobre cambiar de medicamentos o solicitar una excepcioacuten

Como afiliado nuevo o existente en nuestro plan es posible que esteacute tomando medicamentos que no esteacuten en nuestro formulario O bien es posible que esteacute tomando un medicamento que estaacute incluido en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa antes de que pueda surtir su receta Le recomendamos que hable con su meacutedico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepcioacuten del formulario para que le cubramos el medicamento que toma Mientras determina con su meacutedico la forma de proceder correcta para usted es posible que cubramos su medicamento en determinados casos durante los primeros 90 diacuteas en que sea afiliado de nuestro plan

Por cada uno de sus medicamentos que no esteacute en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada cubriremos un suministro temporal para 30 diacuteas Si su receta se emitioacute para una menor cantidad de diacuteas autorizaremos repeticiones hasta alcanzar un suministro maacuteximo para 30 diacuteas del medicamento Despueacutes de su primer suministro para 30 diacuteas no pagaremos estos medicamentos aunque haya sido afiliado del plan menos de 90 diacuteas

vi


Si usted es un residente de un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada pero ya transcurrieron los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea en nuestro plan cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 31 diacuteas mientras solicita una excepcioacuten del formulario

Cambios en el nivel de atencioacuten

Si experimenta un cambio en su nivel de atencioacuten cubriremos un suministro de transicioacuten de sus medicamentos Un cambio en el nivel de atencioacuten ocurre cuando se le da de alta de un hospital o se le traslada desde o hacia un centro de atencioacuten a largo plazo

Si usted se traslada de un centro de atencioacuten a largo plazo o un hospital y necesita un suministro de transicioacuten cubriremos un suministro para 30 diacuteas Si en su receta se establecen menos diacuteas permitiremos que se surtan varias recetas hasta alcanzar el total de un suministro para un periacuteodo de 30 diacuteas

Si se traslada de su hogar o de un hospital a un centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un suministro de transicioacuten cubriremos un suministro para 31 diacuteas Si en su receta se establecen menos diacuteas permitiremos que se surtan varias recetas hasta alcanzar el total de un suministro para un periacuteodo de 31 diacuteas

Para maacutes informacioacuten

Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre la cobertura de medicamentos que requieren receta meacutedica de su plan consulte la Evidencia de Cobertura y demaacutes documentos del plan

Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha en que actualizamos por uacuteltima vez el formulario aparece en las paacuteginas del frente y del reverso

Si tiene preguntas generales sobre la Medicare cobertura de medicamentos que requieren receta meacutedica llame Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov

Formulario de Ascension Complete AMITA Health Reward (HMO) Ascension Complete AMITA Health Secure (HMO) Ascension Complete Michigan Reward (HMO) Ascension Complete Michigan Secure (HMO) Ascension Complete Providence Reward (HMO) Ascension Complete Providence Secure (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Reward (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Secure (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Reward (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Reward (HMO) Ascension Complete St Vincent Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Access (PPO) Ascension Complete St Vincents Reward (HMO) Ascension Complete St Vincents Secure (HMO) Ascension Complete Via

vii


Christi Access (PPO) Ascension Complete Via Christi Reward (HMO) y Ascension Complete Via Christi Secure (HMO)

El formulario que comienza en la paacutegina 1 proporciona informacioacuten de cobertura sobre los medicamentos que cubre nuestro plan Si tiene problemas para ubicar su medicamento en la lista consulte el Iacutendice que comienza en la paacutegina Index 1

La primera columna del cuadro detalla el nombre del medicamento Los medicamentos de marca estaacuten escritos en letra mayuacutescula (por ejemplo ELIQUIS ORAL TABLETS) y los medicamentos geneacutericos en letra minuacutescula y cursiva (por ejemplo warfarin sodium oral tablet))

La informacioacuten que se detalla en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial para la cobertura de su medicamento

viii


Abreviaturas

Las siguientes abreviaturas pueden aparecer en el formulario

Abreviatura Definicioacuten Descripcioacuten

BD Medicare Parte B frente a Parte D

Este medicamento puede tener cobertura de Medicare Parte B o Parte D seguacuten las circunstancias Es posible que se deba presentar informacioacuten que describa el uso y las circunstancias de empleo del medicamento para tomar una decisioacuten

LA Acceso Limitado

Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias Para obtener maacutes informacioacuten consulte su Directorio de proveedores y farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado del 1ordm de octubre al 31 de marzo los 7 diacuteas de la semana de 8 a m a 8 p m Del 1ordm de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 8 a m a 8 p m Nuestra informacioacuten de contacto figura en las paacuteginas del frente y del reverso los usuarios de TTY deben llamar al711

NM Compra por Correo

Este medicamento no estaacute disponible en nuestra farmacia de compra por correo

PA Autorizacioacuten Previa

Este medicamento requiere autorizacioacuten previa Esto significa que usted o la persona que receta deben obtener nuestra aprobacioacuten antes de surtir su receta Si no obtiene aprobacioacuten es posible que no cubramos el medicamento

PA-NS Autorizacioacuten Previa para Nuevos Comienzos

Este medicamento requiere autorizacioacuten previa para la primera vez que se solicite Esto significa que si es la primera vez que usa este medicamento tendraacute que obtener nuestra aprobacioacuten antes de surtir su receta meacutedica Si estaacute tomando este medicamento en el momento de la inscripcioacuten no se le pediraacute que cumpla con los criterios para su aprobacioacuten

QL Liacutemite de Cantidad

Este medicamento tiene un liacutemite en la cantidad que cubriremos Por ejemplo cubrimos una tableta por diacutea por receta meacutedica para simvastatin oral tablet 40 mg Esto puede ser ademaacutes de un liacutemite de suministro estaacutendar para un mes o para tres meses

ST Terapia Escalonada

Este medicamento requiere una terapia escalonada Esto significa que primero debe probar ciertos medicamentos para tratar su afeccioacuten meacutedica antes de que cubramos otro medicamento para esa afeccioacuten

Por ejemplo si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su afeccioacuten meacutedica posiblemente no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A Si el medicamento A no es eficaz para usted entonces cubriremos el medicamento B

^ Suministro de Diacuteas No Extendido

Es posible que este medicamento que requiere receta meacutedica solo esteacute disponible para un suministro de hasta un mes Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para preguntar si el medicamento estaacute disponible como suministro extendido

ix


Descripciones de los niveles del formulario

Los medicamentos que requieren receta meacutedica se agrupan en uno de seis niveles Para saber en queacute nivel se encuentra su medicamento busque en la columna Nivel de medicamentos en el formulario que comienza en la paacutegina 1 Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre sus costos de desembolso por recetas incluido cualquier deducible que pueda aplicarse consulte la Evidencia de Cobertura y demaacutes documentos del plan

La tabla a continuacioacuten muestra el copago de suministro minorista estaacutendar de 30 diacuteas o el monto del coseguro (es decir la parte del costo del medicamento que pagaraacute durante la etapa de cobertura inicial) a menos que se indique lo contrario

Estado Nombre del Plan Nivel 1

Medicame ntos

geneacutericos preferidos

(incluye medicame

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame

ntos

Nivel 3

Medicame ntos de marca

preferidos

(incluye medicame

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame

ntos de

Nivel 5

Especialidad1

(incluye medicament os geneacutericos y de marca

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

ntos geneacutericos

preferidos)

geneacutericos) ntos de marca

preferidos y puede incluir algunos

medicame ntos

geneacutericos)

marca no preferidos

y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

de alto costo)

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de

marca que se utilizan para tratar afecciones croacutenicas

especiacutefica s)

AL

Ascension Complete

Providence Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

AL

Ascension Complete

Providence Secure (HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

AL

Ascension Complete St

Vincents Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

x



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame

ntos geneacutericos)

Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame

ntos de marca no preferidos

y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

AL


Vincents Secure (HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

FL

Ascension Complete Sacred

Heart Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

FL


Heart Secure (HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

FL



$2 $20 $47 $100 26 $0

FL



$0 $8 $47 $100 33 $0

IL

Ascension Complete AMITA

Health Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 25 $0

xi



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

IL


Health Secure (HMO)

$2 $10 $47 $100 33 $0

IN


Vincent Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

IN


Vincent Secure (HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

IN


Vincent Access (PPO)

$0 $10 $47 $100 31 $0

KS

Ascension Complete Via Christi Reward

(HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

KS

Ascension Complete Via Christi Secure

(HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

xii



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

KS

Ascension Complete Via Christi Access

(PPO)

$5 $10 $47 $100 33 $0

MI Ascension

Complete Michigan Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

MI Ascension

Complete Michigan Secure (HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

TN

Ascension Complete Saint Thomas Reward

(HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

TN

Ascension Complete Saint Thomas Secure

(HMO)

$0 $8 $47 $100 33 $0

1 Los medicamentos de este nivel no son elegibles para excepciones de pago en un nivel maacutes bajo

xiii


Section 1557 Non-Discrimination Language

Notice of Non-Discrimination

Ascension Complete complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on

the basis of race color national origin age disability or sex

Ascension Complete

bull Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us such as qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print audio accessible electronic formats other formats)

bull Provides free language services to people whose primary language is not English such as

qualified interpreters and information written in other languages

If you need these services contact Ascension Completes Member Services telephone number listed

for your state on the Member Services Telephone Numbers by State chart From October 1 to March

31 you can call us 7 days a week from 8 am to 8 pm From April 1 to September 30 you can call us

Monday through Friday from 8 am to 8 pm A messaging system is used after hours weekends and

on federal holidays

If you believe that Ascension Complete has failed to provide these services or discriminated in another

way on the basis of race color national origin age disability or sex you can file a grievance by calling

the number above and telling them you need help filing a grievance

Ascension Completersquos Member Services is available to help you

You can also file a civil rights complaint with the US Department of Health and Human Services Office

for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal available at

httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf or by mail or phone at US Department of Health and

Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201

1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)

Complaint forms are available at httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

Member Services Telephone Numbers by State Chart

State Telephone Number

Alabama 1-833-623-0771 (TTY711)

Florida 1-833-603-2971 (TTY711)

Illinois 1-833-293-5966 (TTY711)

Indiana 1-833-525-0824 (TTY711)

Kansas 1-833-816-6623 (TTY711)

Michigan 1-833-431-1356 (TTY711)

Tennessee 1-833-906-2876 (TTY711)

Y0020_20_13607MLI_C_07222019

~Jltgtiexcl(~lltll (Gujarati) ltHltll ~~lcl ~cultgtll ~~lcl8 ~ltlaU Q~ ~cultgtll Q~ Qaltl cl8~8 ~i(~~ c1ll~l

llZ l$c1 GttC-lCi-U ~- Ql itcnClcu llZ 81tl 8 ~l~ Gtt~ at0-l~ tt~ 8LC-l 8it (

English Language assistance services auxiliary aids and services and other alternative formats

are available to you free of charge To obtain this please call the number above

Espantildeol (Spanish) Servicios de asistencia de idiomas ayudas y servicios auxiliares y otros

formatos alternativos estaacuten disponibles para usted sin ninguacuten costo Para obtener esto llame al

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Kreyogravel (French Creole) W ap jwenn gratis segravevis tradiksyon egraved ak segravevis siplemantegrave ak logravet fogravema

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Tiếng Việt (Vietnamese) Caacutec dịch vụ trợ giuacutep ngocircn ngữ caacutec trợ cụ vagrave dịch vụ phụ thuộc vagrave caacutec

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thoại necircu trecircn

Tagalog (Tagalog) Mayroon kang makukuhang libreng tulong sa wika auxiliary aids at mga

serbisyo at iba pang mga alternatibong format Upang makuha ito mangyaring tawagan ang

numerong nakasulat sa itaas

Franccedilais (French) Des services gratuits drsquoassistance linguistique ainsi que des services

drsquoassistance suppleacutementaires et drsquoautres formats sont agrave votre disposition Pour y acceacuteder veuillez appeler le numeacutero ci-dessus

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Portuguecircs (Portuguese) Serviccedilos de assistecircncia linguiacutestica ajudas e serviccedilos auxiliares e outros formatos alternativos estatildeo disponiacuteveis gratuitamente para vocecirc Para os obter ligue para o nuacutemero indicado acima

Deutsch (German) Sprachunterstuumltzung Hilfen und Dienste fuumlr Houmlrbehinderte und Gehoumlrlose sowie weitere alternative Formate werden Ihnen kostenlos zur Verfuumlgung gestellt Um eines dieser Serviceangebote zu nutzen waumlhlen Sie die o a Rufnummer

Italiano (Italian) Sono disponibili gratuitamente servizi di interpretariatotraduzione ausili e servizi

accessori noncheacute altri formati alternativi Per ottenerli chiamare il numero di telefono riportato sopra

ردو ا (Urdu) سے اب ہیںافت دستیلیے م لیں آپ کےدل شکمتبا ور دیگرمات ااور خد ع ے ذرائامداد ک ات ت کی خدمنزبان کی اعا ںکال کری بر پر ج نماوپر در نی کرکے ا مہربلیے ے کےحاصل کرن

Y0020_20_13607MLI_C_07222019

Nombre del medicamento Nivel del medicame

nto

RequisitosLiacutemites

AGENTES ANTINEOPLAacuteSICOS

AGENTES ALQUILANTES

BENDEKA INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG4ML

5^ BD

carboplatin intravenous solution 150 mg15ml 450 mg45ml 50 mg5ml 600 mg60ml

3 BD

cisplatin intravenous solution 100 mg100ml 200 mg200ml 50 mg50ml

3 BD

cyclophosphamide injection solution reconstituted 1 gm 2 gm 500 mg

5^ BD

CYCLOPHOSPHAMIDE INTRAVENOUS SOLUTION 1 GM5ML 500 MG25ML

5^ BD

cyclophosphamide oral capsule 25 mg 50 mg 3 BD

CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL TABLET 25 MG 50 MG

4 BD

LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG 5^

oxaliplatin intravenous solution 100 mg20ml 200 mg40ml 50 mg10ml

4 BD

oxaliplatin intravenous solution reconstituted 100 mg 50 mg

5^ BD

paraplatin intravenous solution 1000 mg100ml 3 BD

AGENTES ANTINEOPLAacuteSICOS HORMONALES

abiraterone acetate oral tablet 250 mg 500 mg 5^ PA-NS

anastrozole oral tablet 1 mg 1

bicalutamide oral tablet 50 mg 2

EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG 4

ERLEADA ORAL TABLET 60 MG 5^ PA-NS LA

exemestane oral tablet 25 mg 4

flutamide oral capsule 125 mg 3

fulvestrant intramuscular solution 250 mg5ml 5^ BD

letrozole oral tablet 25 mg 2

leuprolide acetate injection kit 1 mg02ml 4 PA-NS

LUPRON DEPOT (1-MONTH) INTRAMUSCULAR KIT 375 MG

5^ PA-NS


5^ PA-NS

Puede encontrar informacioacuten sobre el significado de los siacutembolos y las abreviaturas de esta tabla al comienzo de la misma2021 Ascension Complete (6-Tier Preferred) Formulary Actualizada 09012021

1


nto


LYSODREN ORAL TABLET 500 MG 5^

megestrol acetate oral tablet 20 mg 40 mg 3

nilutamide oral tablet 150 mg 5^

NUBEQA ORAL TABLET 300 MG 5^ PA-NS LA

ORGOVYX ORAL TABLET 120 MG 5^ PA-NS LA

SOLTAMOX ORAL SOLUTION 10 MG5ML 5^

tamoxifen citrate oral tablet 10 mg 20 mg 2

toremifene citrate oral tablet 60 mg 5^

TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 1125 MG 375 MG

5^ PA-NS

XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5^ PA-NS LA

XTANDI ORAL TABLET 40 MG 80 MG 5^ PA-NS LA

ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG 5^ PA-NS LA

AGENTES MOLECULARES OBJETIVO

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET SOLUBLE 2 MG

5^ PA-NS QL (150 EA per 30 days)





AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5^ PA-NS QL (30 EA per 30 days)

ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5^ PA-NS LA

ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG 30 MG 90 MG 5^ PA-NS LA

ALUNBRIG ORAL TABLET THERAPY PACK 90 amp 180 MG

5^ PA-NS LA

AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG4ML 400 MG16ML

5^ PA-NS LA

AYVAKIT ORAL TABLET 100 MG 200 MG 300 MG

5^ PA-NS LA QL (30 EA per 30 days)

BALVERSA ORAL TABLET 3 MG 4 MG 5 MG 5^ PA-NS LA

BORTEZOMIB INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 35 MG

5^ PA-NS

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 400 MG 500 MG 5^ PA-NS

BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG 5^ PA-NS LA

BRUKINSA ORAL CAPSULE 80 MG 5^ PA-NS LA


2


nto


CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG 40 MG 60 MG


CALQUENCE ORAL CAPSULE 100 MG 5^ PA-NS LA

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 300 MG 5^ PA-NS LA

COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 80 amp 20 MG

5^ PA-NS LA

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 3 X 20 MG amp 80 MG

5^ PA-NS LA

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 20 MG

5^ PA-NS LA

COPIKTRA ORAL CAPSULE 15 MG 25 MG 5^ PA-NS LA

COTELLIC ORAL TABLET 20 MG 5^ PA-NS LA

DAURISMO ORAL TABLET 100 MG 25 MG 5^ PA-NS LA

ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5^ PA-NS LA

erlotinib hcl oral tablet 100 mg 150 mg 5^ PA-NS QL (30 EA per 30 days)

erlotinib hcl oral tablet 25 mg 5^ PA-NS QL (90 EA per 30 days)

everolimus oral tablet 25 mg 5 mg 75 mg 5^ PA-NS QL (30 EA per 30 days)

FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG 15 MG 20 MG 5^ PA-NS LA

FOTIVDA ORAL CAPSULE 089 MG 134 MG 5^ PA-NS LA QL (21 EA per 28 days)

GAVRETO ORAL CAPSULE 100 MG 5^ PA-NS LA

GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG 30 MG 40 MG 5^ PA-NS LA

HERCEPTIN HYLECTA SUBCUTANEOUS SOLUTION 600-10000 MG-UNT5ML

5^ PA-NS

HERCEPTIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG

5^ PA-NS

HERZUMA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG 420 MG

5^ PA-NS

IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG 125 MG 75 MG


IBRANCE ORAL TABLET 100 MG 125 MG 75 MG 5^ PA-NS LA QL (21 EA per 28 days)

ICLUSIG ORAL TABLET 10 MG 15 MG 5^ PA-NS LA QL (60 EA per 30 days)


IDHIFA ORAL TABLET 100 MG 50 MG 5^ PA-NS LA QL (30 EA per 30 days)

imatinib mesylate oral tablet 100 mg 5^ PA-NS QL (90 EA per 30 days)



3


nto


IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG 5^PA-NS LA QL (120 EA per 30 days)

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 MG 5^ PA-NS LA QL (56 EA per 28 days)

IMBRUVICA ORAL TABLET 140 MG 5^PA-NS LA QL (112 EA per 28 days)

IMBRUVICA ORAL TABLET 280 MG 5^ PA-NS LA QL (56 EA per 28 days)

IMBRUVICA ORAL TABLET 420 MG 560 MG 5^ PA-NS LA QL (30 EA per 30 days)

INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5^PA-NS LA QL (180 EA per 30 days)


INREBIC ORAL CAPSULE 100 MG 5^ PA-NS LA

IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5^ PA-NS LA

JAKAFI ORAL TABLET 10 MG 15 MG 20 MG 25 MG 5 MG


KADCYLA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG 160 MG

5^ BD

KANJINTI INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG 420 MG

5^ PA-NS

KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG4ML

5^ PA-NS

KISQALI (200 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK 200 MG

5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS

lapatinib ditosylate oral tablet 250 mg 5^ PA-NS

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK 10 MG

5^ PA-NS LA

LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK 3 X 4 MG

5^ PA-NS LA

LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK 10 amp 4 MG

5^ PA-NS LA

LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK 10 MG amp 2 X 4 MG

5^ PA-NS LA


4


nto



5^ PA-NS LA

LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK 2 X 10 MG amp 4 MG

5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA

LORBRENA ORAL TABLET 100 MG 25 MG 5^ PA-NS LA

LUMAKRAS ORAL TABLET 120 MG 5^ PA-NS LA

LYNPARZA ORAL TABLET 100 MG 150 MG 5^PA-NS LA QL (120 EA per 30 days)

MEKINIST ORAL TABLET 05 MG 2 MG 5^ PA-NS LA

MEKTOVI ORAL TABLET 15 MG 5^ PA-NS LA

MONJUVI INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 200 MG

5^ PA-NS LA

MVASI INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG4ML 400 MG16ML

5^ PA-NS LA

NERLYNX ORAL TABLET 40 MG 5^ PA-NS LA

NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG 5^ PA-NS LA

NINLARO ORAL CAPSULE 23 MG 3 MG 4 MG 5^ PA-NS

ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG 5^ PA-NS LA

OGIVRI INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG 420 MG

5^ PA-NS

ONTRUZANT INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG 420 MG

5^ PA-NS

PEMAZYRE ORAL TABLET 135 MG 45 MG 9 MG

5^ PA-NS LA

PHESGO SUBCUTANEOUS SOLUTION 60-60-2000 MG-MG-UML 80-40-2000 MG-MG-UML

5^ PA-NS LA

PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK 200 MG

5^ PA-NS

PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK 200 amp 50 MG

5^ PA-NS

PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK 2 X 150 MG

5^ PA-NS

QINLOCK ORAL TABLET 50 MG 5^ PA-NS LA


5


nto


RETEVMO ORAL CAPSULE 40 MG 80 MG 5^ PA-NS LA

RIABNI INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG10ML 500 MG50ML

5^ PA-NS LA

RITUXAN HYCELA SUBCUTANEOUS SOLUTION 1400-23400 MG -UT117ML 1600-26800 MG -UT134ML

5^ PA-NS LA

RITUXAN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG10ML 500 MG50ML

5^ PA-NS LA

ROZLYTREK ORAL CAPSULE 100 MG 200 MG 5^ PA-NS LA

RUBRACA ORAL TABLET 200 MG 250 MG 300 MG

5^ PA-NS LA

RUXIENCE INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG10ML 500 MG50ML

5^ PA-NS

RYDAPT ORAL CAPSULE 25 MG 5^ PA-NS

SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG 140 MG 20 MG 50 MG 70 MG 80 MG

5^ PA-NS

STIVARGA ORAL TABLET 40 MG 5^ PA-NS LA

SUTENT ORAL CAPSULE 125 MG 25 MG 375 MG 50 MG


TABRECTA ORAL TABLET 150 MG 200 MG 5^ PA-NS

TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG 75 MG 5^ PA-NS LA

TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG 80 MG 5^ PA-NS LA QL (30 EA per 30 days)

TALZENNA ORAL CAPSULE 025 MG 1 MG 5^ PA-NS LA

TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG 200 MG 50 MG

5^ PA-NS

TAZVERIK ORAL TABLET 200 MG 5^ PA-NS LA

TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1200 MG20ML 840 MG14ML

5^ PA-NS LA

TEPMETKO ORAL TABLET 225 MG 5^ PA-NS LA

TIBSOVO ORAL TABLET 250 MG 5^ PA-NS LA

TRAZIMERA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG 420 MG

5^ PA-NS

TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK 100 MG

5^ PA-NS LA

TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK 100 amp 25 MG

5^ PA-NS LA


6


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA

TRUXIMA INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG10ML 500 MG50ML

5^ PA-NS

TUKYSA ORAL TABLET 150 MG 50 MG 5^ PA-NS LA

TURALIO ORAL CAPSULE 200 MG 5^ PA-NS LA

UKONIQ ORAL TABLET 200 MG 5^ PA-NS LA

VELCADE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 35 MG

5^ PA-NS

VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG 4PA-NS LA QL (112 EA per 28 days)

VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG 5^PA-NS LA QL (180 EA per 30 days)


VENCLEXTA STARTING PACK ORAL TABLET THERAPY PACK 10 amp 50 amp 100 MG


VERZENIO ORAL TABLET 100 MG 150 MG 200 MG 50 MG

5^ PA-NS LA

VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG 25 MG 5^ PA-NS LA

VITRAKVI ORAL SOLUTION 20 MGML 5^ PA-NS LA

VIZIMPRO ORAL TABLET 15 MG 30 MG 45 MG 5^ PA-NS LA

VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG 5^ PA-NS LA

XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG 250 MG 5^ PA-NS LA

XOSPATA ORAL TABLET 40 MG 5^ PA-NS LA

XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) ORAL TABLET THERAPY PACK 20 MG 50 MG

5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA

XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) ORAL TABLET THERAPY PACK 20 MG 40 MG

5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA

XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) ORAL TABLET THERAPY PACK 20 MG

5^ PA-NS LA


7


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA

ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 5^ PA-NS LA

ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG 5^ PA-NS LA

ZIRABEV INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG4ML 400 MG16ML

5^ PA-NS

ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG 5^ PA-NS

ZYDELIG ORAL TABLET 100 MG 150 MG 5^ PA-NS LA

ZYKADIA ORAL TABLET 150 MG 5^ PA-NS LA

AGENTES PROTECTORES

leucovorin calcium injection solution 500 mg50ml 4 BD

leucovorin calcium injection solution reconstituted 100 mg 200 mg 350 mg 50 mg 500 mg

4 BD

leucovorin calcium oral tablet 10 mg 5 mg 3


MESNEX ORAL TABLET 400 MG 5^

ANTIBIOacuteTICOS

adriamycin intravenous solution 2 mgml 4 BD

doxorubicin hcl intravenous solution 2 mgml 4 BD

doxorubicin hcl liposomal intravenous injectable 2 mgml 5^ BD

epirubicin hcl intravenous solution 200 mg100ml 50 mg25ml

4 BD

ANTIMETABOLITOS

ALIMTA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG 500 MG

5^ BD

azacitidine injection suspension reconstituted 100 mg 5^ BD

cytarabine injection solution 20 mgml 3 BD

fluorouracil intravenous solution 1 gm20ml 25 gm50ml 5 gm100ml 500 mg10ml

3 BD

gemcitabine hcl intravenous solution 1 gm263ml 2 gm526ml 200 mg526ml

4 BD

gemcitabine hcl intravenous solution reconstituted 1 gm 2 gm 200 mg

4 BD

mercaptopurine oral tablet 50 mg 3


8


nto


methotrexate sodium (pf) injection solution 1 gm40ml 250 mg10ml 50 mg2ml

3 BD

methotrexate sodium injection solution 250 mg10ml 50 mg2ml

3 BD

methotrexate sodium injection solution reconstituted 1 gm 3 BD

ONUREG ORAL TABLET 200 MG 300 MG 5^ PA-NS LA

PURIXAN ORAL SUSPENSION 2000 MG100ML 5^

TABLOID ORAL TABLET 40 MG 4

INHIBIDORES MITOacuteTICOS

ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG

5^ BD

DOCETAXEL CONCENTRATE 160 MG8ML INTRAVENOUS 160 MG8ML

5^ BD


5^ BD

docetaxel intravenous concentrate 160 mg8ml 80 mg4ml 5^ BD

docetaxel intravenous concentrate 20 mgml 4 BD

docetaxel intravenous solution 160 mg16ml 20 mg2ml 80 mg8ml

5^ BD

DOCETAXEL SOLUTION 160 MG16ML INTRAVENOUS 160 MG16ML

5^ BD


5^ BD


5^ BD

etoposide intravenous solution 100 mg5ml 500 mg25ml 3 BD

paclitaxel intravenous concentrate 100 mg167ml 150 mg25ml 30 mg5ml 300 mg50ml

4 BD

toposar intravenous solution 1 gm50ml 100 mg5ml 3 BD

vincristine sulfate intravenous solution 1 mgml 2 BD

vinorelbine tartrate intravenous solution 10 mgml 50 mg5ml

4 BD

INMUNOMODULADORES

POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG 2 MG 5^ PA-NS LA QL (21 EA per 21 days)



9


nto


REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG 15 MG 25 MG 20 MG 25 MG 5 MG


THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG 50 MG 5^ PA-NS QL (28 EA per 28 days)


VARIOS

bexarotene oral capsule 75 mg 5^ PA-NS

hydroxyurea oral capsule 500 mg 2

INQOVI ORAL TABLET 35-100 MG 5^ PA-NS LA

irinotecan hcl intravenous solution 100 mg5ml 300 mg15ml 40 mg2ml 500 mg25ml

4 BD

KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK 200 amp 25 MG

5^ PA-NS


5^ PA-NS

KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK 200 amp 25 MG

5^ PA-NS

LONSURF ORAL TABLET 15-614 MG 20-819 MG 5^ PA-NS

MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG 5^ LA

SYNRIBO SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 35 MG

5^ PA-NS

tretinoin oral capsule 10 mg 5^

AGENTES INMUNOLOacuteGICOS

AGENTES AUTOINMUNITARIOS

ENBREL MINI SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 50 MGML

5^ PA QL (8 ML per 28 days)

ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION 25 MG05ML


ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 25 MG05ML


ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 50 MGML


ENBREL SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 25 MG

5^ PA QL (16 EA per 28 days)

ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR 50 MGML



10


nto


HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT 80 MG08ML 80 MG08ML amp 40MG04ML

5^ PA

HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 40 MG04ML 40 MG08ML


HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 80 MG08ML


HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 40 MG08ML 80 MG08ML

5^ PA

HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 80 MG08ML

5^ PA

HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 40 MG08ML

5^ PA

HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 80 MG08ML amp 40MG04ML

5^ PA

HUMIRA SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT 10 MG01ML 20 MG02ML




REMICADE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

5^ PA

RENFLEXIS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

5^ PA LA

RINVOQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 15 MG


SKYRIZI (150 MG DOSE) SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT 75 MG083ML


SKYRIZI PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR 150 MGML


SKYRIZI SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 150 MGML


STELARA SUBCUTANEOUS SOLUTION 45 MG05ML

5^ PA LA QL (05 ML per 28 days)

STELARA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 45 MG05ML



11


nto


STELARA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 90 MGML


TALTZ SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR 80 MGML


TALTZ SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 80 MGML


XELJANZ ORAL SOLUTION 1 MGML 5^ PA QL (240 ML per 24 days)

XELJANZ ORAL TABLET 10 MG 5 MG 5^ PA QL (60 EA per 30 days)

XELJANZ XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 11 MG 22 MG


ANTIRREUMAacuteTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (DMARD)

hydroxychloroquine sulfate oral tablet 200 mg 2

leflunomide oral tablet 10 mg 20 mg 3 QL (30 EA per 30 days)

methotrexate oral tablet 25 mg 1

TREXALL ORAL TABLET 10 MG 15 MG 5 MG 75 MG

4 BD

XATMEP ORAL SOLUTION 25 MGML 4 BD

INMUNOGLOBULINAS

BIVIGAM INTRAVENOUS SOLUTION 5 GM50ML 5^ PA

FLEBOGAMMA DIF INTRAVENOUS SOLUTION 10 GM100ML 10 GM200ML 25 GM50ML 20 GM200ML 20 GM400ML 5 GM100ML 5 GM50ML

5^ PA

GAMASTAN SD INTRAMUSCULAR INJECTABLE

4 BD

GAMMAGARD INJECTION SOLUTION 1 GM10ML 10 GM100ML 25 GM25ML 20 GM200ML 30 GM300ML 5 GM50ML

5^ PA

GAMMAGARD SD LESS IGA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 10 GM 5 GM

5^ PA

GAMMAKED INJECTION SOLUTION 1 GM10ML 10 GM100ML 20 GM200ML 5 GM50ML

5^ PA

GAMMAPLEX INTRAVENOUS SOLUTION 10 GM100ML 10 GM200ML 20 GM200ML 20 GM400ML 5 GM100ML 5 GM50ML

5^ PA


12


nto


GAMUNEX-C INJECTION SOLUTION 1 GM10ML 10 GM100ML 25 GM25ML 20 GM200ML 40 GM400ML 5 GM50ML

5^ PA

OCTAGAM INTRAVENOUS SOLUTION 1 GM20ML 10 GM100ML 10 GM200ML 2 GM20ML 25 GM50ML 20 GM200ML 25 GM500ML 30 GM300ML 5 GM100ML 5 GM50ML

5^ PA

PANZYGA INTRAVENOUS SOLUTION 1 GM10ML 10 GM100ML 25 GM25ML 20 GM200ML 30 GM300ML 5 GM50ML

5^ PA

PRIVIGEN INTRAVENOUS SOLUTION 10 GM100ML 20 GM200ML 40 GM400ML 5 GM50ML

5^ PA

INMUNOMODULADORES

ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION 2000000 UNIT05ML

5^ PA-NS LA

ARCALYST SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 220 MG

5^ PA

INTRON A INJECTION SOLUTION 10000000 UNITML 6000000 UNITML

5^ BD

INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000000 UNIT 18000000 UNIT 50000000 UNIT

5^ BD

INMUNOSUPRESORES

azathioprine oral tablet 50 mg 3 BD

BENLYSTA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 120 MG 400 MG

5^ PA

BENLYSTA SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR 200 MGML

5^ PA

BENLYSTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 200 MGML

5^ PA

cyclosporine intravenous solution 50 mgml 4 BD

cyclosporine modified oral capsule 100 mg 25 mg 50 mg 4 BD

cyclosporine modified oral solution 100 mgml 4 BD

cyclosporine oral capsule 100 mg 25 mg 4 BD

everolimus oral tablet 025 mg 4 BD

everolimus oral tablet 05 mg 075 mg 5^ BD


13


nto


gengraf oral capsule 100 mg 25 mg 4 BD

gengraf oral solution 100 mgml 4 BD

mycophenolate mofetil oral capsule 250 mg 3 BD

mycophenolate mofetil oral suspension reconstituted 200 mgml

5^ BD

mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg 3 BD

mycophenolate sodium oral tablet delayed release 180 mg 360 mg

4 BD

NULOJIX INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG

5^ BD

PROGRAF ORAL PACKET 02 MG 1 MG 4 BD

SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 100 MGML 3 BD

sirolimus oral solution 1 mgml 5^ BD

sirolimus oral tablet 05 mg 1 mg 4 BD

sirolimus oral tablet 2 mg 5^ BD

tacrolimus oral capsule 05 mg 1 mg 5 mg 4 BD

ZORTRESS ORAL TABLET 1 MG 5^ BD

VACUNAS

ACTHIB INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED

3 NM

ADACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-2-155 (PREFILLED SYRINGE) 5-2-155 LF-MCG05

3 NM

BCG VACCINE INJECTION INJECTABLE 3 NM

BEXSERO INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

3 NM

BOOSTRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-25-185 5-25-185 (05ML SYRINGE)

3 NM

DAPTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION 23-15-5

3 NM

DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25-5 LFU05ML

3 BD NM

ENGERIX-B INJECTION SUSPENSION 10 MCG05ML 20 MCGML

3 BD NM

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR SUSPENSION 3 NM

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

3 NM


14


nto


HAVRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 1440 EL UML 1440 EL UML 1 ML 720 EL U05ML

3 NM

HIBERIX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10 MCG

3 NM

IMOVAX RABIES INTRAMUSCULAR INJECTABLE 25 UNITML

3 BD NM

INFANRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25-58-10

3 NM

IPOL INJECTION INJECTABLE 3 NM

IXIARO INTRAMUSCULAR SUSPENSION 3 NM

KINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION INJECTION 05 ML

3 NM

MENACTRA INTRAMUSCULAR INJECTABLE 3 NM

MENQUADFI INTRAMUSCULAR INJECTABLE 3 NM

MENVEO INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED

3 NM

M-M-R II INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

3 NM

PEDIARIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 3 NM

PEDVAX HIB INTRAMUSCULAR SUSPENSION 75 MCG05ML

3 NM

PENTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED

3 NM

PROQUAD SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED

3 NM

QUADRACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION 3 NM

RABAVERT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED

3 BD NM

RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION 10 MCGML 10 MCGML (1ML SYRINGE) 40 MCGML 5 MCG05ML

3 BD NM

ROTARIX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 3 NM

ROTATEQ ORAL SOLUTION 3 NM

SHINGRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MCG05ML

3 NM QL (2 EA per 999 days)

TDVAX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 2-2 LF05ML

3 BD NM


15


nto


TENIVAC INTRAMUSCULAR INJECTABLE 5-2 LFU

3 BD NM

TRUMENBA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

3 NM

TWINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 720-20 ELU-MCGML

3 NM

TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION 25 MCG05ML 25 MCG05ML (05ML SYRINGE)

3 NM

VAQTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25 UNIT05ML 25 UNIT05ML 05 ML 50 UNITML 50 UNITML 1 ML

3 NM

VARIVAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE 1350 PFU05ML

3 NM

YF-VAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE 3 NM

ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 19400 UNT065ML


ANALGEacuteSICOS

ANALGEacuteSICOS OPIOIDES ACCIOacuteN CORTA

acetaminophen-codeine 3 oral tablet 300-30 mg 3 QL (360 EA per 30 days)

acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg5ml 3 QL (2700 ML per 30 days)

acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg 3 QL (400 EA per 30 days)


butorphanol tartrate injection solution 1 mgml 2 mgml 4

endocet oral tablet 10-325 mg 3 QL (180 EA per 30 days)

endocet oral tablet 25-325 mg 5-325 mg 3 QL (360 EA per 30 days)


fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1200 mcg 1600 mcg 200 mcg 600 mcg 800 mcg


fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 400 mcg 4 PA QL (120 EA per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral solution 75-325 mg15ml 4 QL (2700 ML per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg 75-325 mg

3 QL (180 EA per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-325 mg 3 QL (240 EA per 30 days)

hydrocodone-ibuprofen oral tablet 75-200 mg 3 QL (150 EA per 30 days)

hydromorphone hcl oral liquid 1 mgml 4 QL (600 ML per 30 days)

hydromorphone hcl oral tablet 2 mg 4 mg 8 mg 3 QL (180 EA per 30 days)


16


nto


morphine sulfate (concentrate) oral solution 100 mg5ml 3 QL (180 ML per 30 days)

MORPHINE SULFATE (PF) INJECTION SOLUTION 10 MGML 2 MGML 4 MGML 5 MGML 8 MGML

4 BD

morphine sulfate (pf) intravenous solution 10 mgml 4 mgml 8 mgml

4 BD

MORPHINE SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 2 MGML

4 BD

MORPHINE SULFATE (PF) SOLUTION 10 MGML INTRAVENOUS 10 MGML

4 BD


4 BD


4 BD

morphine sulfate intravenous solution 1 mgml 4 BD

morphine sulfate oral solution 10 mg5ml 20 mg5ml 3 QL (900 ML per 30 days)

morphine sulfate oral tablet 15 mg 30 mg 3 QL (180 EA per 30 days)

nalbuphine hcl injection solution 10 mgml 20 mgml 4

oxycodone hcl oral capsule 5 mg 4 QL (180 EA per 30 days)

oxycodone hcl oral concentrate 100 mg5ml 4 QL (180 ML per 30 days)

oxycodone hcl oral solution 5 mg5ml 4 QL (900 ML per 30 days)

oxycodone hcl oral tablet 10 mg 15 mg 20 mg 30 mg 5 mg


oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg 3 QL (180 EA per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 25-325 mg 5-325 mg



tramadol hcl oral tablet 50 mg 2 QL (240 EA per 30 days)

tramadol-acetaminophen oral tablet 375-325 mg 3 QL (240 EA per 30 days)

ANALGEacuteSICOS OPIOIDES ACCIOacuteN PROLONGADA

fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcghr 12 mcghr 25 mcghr 50 mcghr 75 mcghr

4 PA QL (10 EA per 30 days)

HYSINGLA ER ORAL TABLET ER 24 HOUR ABUSE-DETERRENT 100 MG 120 MG 20 MG 30 MG 40 MG 60 MG 80 MG



17


nto


methadone hcl intensol oral concentrate 10 mgml 3 PA QL (90 ML per 30 days)

methadone hcl oral solution 10 mg5ml 5 mg5ml 3 PA QL (450 ML per 30 days)

methadone hcl oral tablet 10 mg 5 mg 3 PA QL (90 EA per 30 days)

morphine sulfate er oral tablet extended release 100 mg 15 mg 200 mg 30 mg 60 mg


GOTA

allopurinol oral tablet 100 mg 300 mg 1

colchicine oral tablet 06 mg 4 QL (120 EA per 30 days)

colchicine-probenecid oral tablet 05-500 mg 3

MITIGARE ORAL CAPSULE 06 MG 3 QL (60 EA per 30 days)

probenecid oral tablet 500 mg 3

NSAIDS

celecoxib oral capsule 100 mg 3 QL (120 EA per 30 days)




diclofenac potassium oral tablet 50 mg 3 QL (120 EA per 30 days)

diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hour100 mg

3

diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg 50 mg 75 mg

2

diclofenac-misoprostol oral tablet delayed release 50-02 mg 75-02 mg

4

diflunisal oral tablet 500 mg 3

ec-naproxen oral tablet delayed release 375 mg 500 mg 2

etodolac er oral tablet extended release 24 hour 400 mg 500 mg 600 mg

2

etodolac oral capsule 200 mg 300 mg 2

etodolac oral tablet 400 mg 500 mg 2

flurbiprofen oral tablet 100 mg 3

ibu oral tablet 600 mg 800 mg 1

ibuprofen oral suspension 100 mg5ml 3

ibuprofen oral tablet 400 mg 600 mg 800 mg 1

meloxicam oral tablet 15 mg 75 mg 1

nabumetone oral tablet 500 mg 750 mg 2


18


nto


naproxen oral tablet 250 mg 375 mg 500 mg 1

naproxen oral tablet delayed release 375 mg 500 mg 2

naproxen sodium oral tablet 275 mg 550 mg 3

oxaprozin oral tablet 600 mg 4

piroxicam oral capsule 10 mg 20 mg 3

sulindac oral tablet 150 mg 200 mg 2

ANESTEacuteSICOS

ANESTEacuteSICOS LOCALES

lidocaine hcl (pf) injection solution 05 1 15 3 BD

lidocaine hcl injection solution 05 1 2 3 BD

ANTINFECCIOSOS

AGENTES ANTIRRETROVIRALES

abacavir sulfate oral solution 20 mgml 4

abacavir sulfate oral tablet 300 mg 3

APTIVUS ORAL CAPSULE 250 MG 5^

APTIVUS ORAL SOLUTION 100 MGML 5^

atazanavir sulfate oral capsule 150 mg 200 mg 300 mg 4

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG 400 MG 4

EDURANT ORAL TABLET 25 MG 5^

efavirenz oral capsule 200 mg 50 mg 4

efavirenz oral tablet 600 mg 4

emtricitabine oral capsule 200 mg 3

EMTRIVA ORAL SOLUTION 10 MGML 3

etravirine oral tablet 100 mg 200 mg 5^

fosamprenavir calcium oral tablet 700 mg 5^

FUZEON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 90 MG

5^

INTELENCE ORAL TABLET 100 MG 200 MG 5^

INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 4

INVIRASE ORAL TABLET 500 MG 5^

ISENTRESS HD ORAL TABLET 600 MG 5^

ISENTRESS ORAL PACKET 100 MG 3

ISENTRESS ORAL TABLET 400 MG 5^

ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG 5^


19


nto


ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 25 MG 3

lamivudine oral solution 10 mgml 3

lamivudine oral tablet 150 mg 300 mg 3

LEXIVA ORAL SUSPENSION 50 MGML 4

nevirapine er oral tablet extended release 24 hour 100 mg 400 mg

4

nevirapine oral suspension 50 mg5ml 4

nevirapine oral tablet 200 mg 3

NORVIR ORAL PACKET 100 MG 4

NORVIR ORAL SOLUTION 80 MGML 4

PIFELTRO ORAL TABLET 100 MG 5^

PREZISTA ORAL SUSPENSION 100 MGML 5^ QL (400 ML per 30 days)

PREZISTA ORAL TABLET 150 MG 5^ QL (240 EA per 30 days)


PREZISTA ORAL TABLET 75 MG 4 QL (480 EA per 30 days)


REYATAZ ORAL PACKET 50 MG 5^

ritonavir oral tablet 100 mg 3

RUKOBIA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 600 MG

5^

SELZENTRY ORAL SOLUTION 20 MGML 5^

SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG 300 MG 75 MG

5^

SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG 3

stavudine oral capsule 15 mg 20 mg 30 mg 40 mg 4

tenofovir disoproxil fumarate oral tablet 300 mg 3

TIVICAY ORAL TABLET 10 MG 3

TIVICAY ORAL TABLET 25 MG 50 MG 5^

TIVICAY PD ORAL TABLET SOLUBLE 5 MG 3

TROGARZO INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG133ML

5^ LA

TYBOST ORAL TABLET 150 MG 4

VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG 625 MG 5^

VIREAD ORAL POWDER 40 MGGM 5^


20


nto


VIREAD ORAL TABLET 150 MG 200 MG 250 MG 5^

zidovudine oral capsule 100 mg 4

zidovudine oral syrup 50 mg5ml 4

zidovudine oral tablet 300 mg 3

AGENTES ANTITUBERCULOSOS

cycloserine oral capsule 250 mg 5^

ethambutol hcl oral tablet 100 mg 400 mg 3

isoniazid oral syrup 50 mg5ml 4

isoniazid oral tablet 100 mg 300 mg 1

PASER ORAL PACKET 4 GM 4

PRIFTIN ORAL TABLET 150 MG 4

pyrazinamide oral tablet 500 mg 4

rifabutin oral capsule 150 mg 4

rifampin intravenous solution reconstituted 600 mg 4

rifampin oral capsule 150 mg 300 mg 3

SIRTURO ORAL TABLET 100 MG 20 MG 5^ PA LA

TRECATOR ORAL TABLET 250 MG 4

AGENTES DE COMBINACIOacuteN ANTIRRETROVIRALES

abacavir sulfate-lamivudine oral tablet 600-300 mg 3

abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 300-150-300 mg

5^

BIKTARVY ORAL TABLET 50-200-25 MG 5^

CIMDUO ORAL TABLET 300-300 MG 5^

COMPLERA ORAL TABLET 200-25-300 MG 5^

DELSTRIGO ORAL TABLET 100-300-300 MG 5^

DESCOVY ORAL TABLET 200-25 MG 5^

DOVATO ORAL TABLET 50-300 MG 5^

efavirenz-emtricitab-tenofovir oral tablet 600-200-300 mg 5^

efavirenz-lamivudine-tenofovir oral tablet 400-300-300 mg 600-300-300 mg

5^

emtricitabine-tenofovir df oral tablet 100-150 mg 133-200 mg 167-250 mg 200-300 mg

5^ QL (30 EA per 30 days)

EVOTAZ ORAL TABLET 300-150 MG 5^


21


nto


GENVOYA ORAL TABLET 150-150-200-10 MG 5^

JULUCA ORAL TABLET 50-25 MG 5^

KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG 4

KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG 5^

lamivudine-zidovudine oral tablet 150-300 mg 4

lopinavir-ritonavir oral solution 400-100 mg5ml 4

lopinavir-ritonavir oral tablet 100-25 mg 4

lopinavir-ritonavir oral tablet 200-50 mg 5^

ODEFSEY ORAL TABLET 200-25-25 MG 5^

PREZCOBIX ORAL TABLET 800-150 MG 5^

STRIBILD ORAL TABLET 150-150-200-300 MG 5^

SYMTUZA ORAL TABLET 800-150-200-10 MG 5^

TEMIXYS ORAL TABLET 300-300 MG 5^

TRIUMEQ ORAL TABLET 600-50-300 MG 5^

ANTIFUacuteNGICOS

ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 5 MGML 4 BD

AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MG

5^ BD

amphotericin b intravenous solution reconstituted 50 mg 4 BD

caspofungin acetate intravenous solution reconstituted 50 mg 70 mg

5^

fluconazole in sodium chloride intravenous solution 200-09 mg100ml- 400-09 mg200ml-

3

fluconazole oral suspension reconstituted 10 mgml 40 mgml

3

fluconazole oral tablet 100 mg 200 mg 50 mg 3

fluconazole oral tablet 150 mg 2

flucytosine oral capsule 250 mg 500 mg 5^

griseofulvin microsize oral suspension 125 mg5ml 4

griseofulvin microsize oral tablet 500 mg 4

griseofulvin ultramicrosize oral tablet 125 mg 250 mg 4

itraconazole oral capsule 100 mg 4 PA

ketoconazole oral tablet 200 mg 3 PA

micafungin sodium intravenous solution reconstituted 100 mg 50 mg

5^


22


nto


NOXAFIL ORAL SUSPENSION 40 MGML 5^ QL (630 ML per 30 days)

nystatin oral tablet 500000 unit 3

posaconazole oral tablet delayed release 100 mg 5^ QL (93 EA per 30 days)

terbinafine hcl oral tablet 250 mg 1 QL (90 EA per 365 days)

voriconazole intravenous solution reconstituted 200 mg 5^ PA

voriconazole oral suspension reconstituted 40 mgml 5^ PA

voriconazole oral tablet 200 mg 4 PA QL (120 EA per 30 days)


ANTIMALAacuteRICOS

atovaquone-proguanil hcl oral tablet 250-100 mg 625-25 mg

4

chloroquine phosphate oral tablet 250 mg 500 mg 3

COARTEM ORAL TABLET 20-120 MG 4

mefloquine hcl oral tablet 250 mg 3

PRIMAQUINE PHOSPHATE ORAL TABLET 263 (15 BASE) MG

3

primaquine phosphate tablet 263 (15 base) mg oral 263 (15 base) mg

3

quinine sulfate oral capsule 324 mg 4 PA

ANTINFECCIOSOS - VARIOS

albendazole oral tablet 200 mg 5^

ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG5ML

5^ QL (180 ML per 30 days)

amikacin sulfate injection solution 1 gm4ml 500 mg2ml 4

atovaquone oral suspension 750 mg5ml 5^

aztreonam injection solution reconstituted 1 gm 2 gm 4

CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 75 MG

5^ PA LA

clindamycin hcl oral capsule 150 mg 300 mg 75 mg 2

clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted 75 mg5ml

4

clindamycin phosphate in d5w intravenous solution 300 mg50ml 600 mg50ml 900 mg50ml

4

CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 300-09 MG50ML- 600-09 MG50ML- 900-09 MG50ML-

4


23


nto


clindamycin phosphate injection solution 300 mg2ml 600 mg4ml 9 gm60ml 900 mg6ml 9000 mg60ml

3

colistimethate sodium (cba) injection solution reconstituted 150 mg

4

dapsone oral tablet 100 mg 25 mg 3

DAPTOMYCIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 350 MG

5^

daptomycin intravenous solution reconstituted 500 mg 5^

daptomycin solution reconstituted 350 mg intravenous 350 mg

5^

EMVERM ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG 5^ QL (12 EA per 365 days)

ertapenem sodium injection solution reconstituted 1 gm 4

gentamicin in saline intravenous solution 08-09 mgml- 1-09 mgml- 12-09 mgml- 16-09 mgml- 2-09 mgml-

3

gentamicin sulfate injection solution 10 mgml 40 mgml 3

imipenem-cilastatin intravenous solution reconstituted 250 mg 500 mg

4

ivermectin oral tablet 3 mg 3

linezolid in sodium chloride intravenous solution 600-09 mg300ml-

4

linezolid intravenous solution 600 mg300ml 4

linezolid oral suspension reconstituted 100 mg5ml 5^ QL (1800 ML per 30 days)

linezolid oral tablet 600 mg 4 QL (60 EA per 30 days)

meropenem intravenous solution reconstituted 1 gm 500 mg

4

methenamine hippurate oral tablet 1 gm 3

metronidazole in nacl intravenous solution 5-079 mgml- 3

metronidazole oral tablet 250 mg 500 mg 2

neomycin sulfate oral tablet 500 mg 2

nitazoxanide oral tablet 500 mg 5^ QL (6 EA per 30 days)

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg 50 mg 3

nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 100 mg 3

paromomycin sulfate oral capsule 250 mg 4

pentamidine isethionate inhalation solution reconstituted300 mg

4 BD


24


nto


pentamidine isethionate injection solution reconstituted 300 mg

4

praziquantel oral tablet 600 mg 4

SIVEXTRO INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 200 MG

5^

SIVEXTRO ORAL TABLET 200 MG 5^

streptomycin sulfate intramuscular solution reconstituted 1 gm

5^

SULFADIAZINE ORAL TABLET 500 MG 4

sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution 400-80 mg5ml

4

sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 200-40 mg5ml

3

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 400-80 mg 800-160 mg

1

SYNERCID INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 150-350 MG

5^

tobramycin inhalation nebulization solution 300 mg5ml 5^ PA

tobramycin sulfate injection solution 12 gm30ml 10 mgml 2 gm50ml 80 mg2ml

3

trimethoprim oral tablet 100 mg 2

VANCOMYCIN HCL IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 1-09 GM200ML- 500-09 MG100ML- 750-09 MG150ML-

4

vancomycin hcl intravenous solution reconstituted 1 gm 10 gm 5 gm 500 mg 750 mg

4

vancomycin hcl oral capsule 125 mg 4 QL (80 EA per 180 days)


ANTIVIRALES

acyclovir oral capsule 200 mg 2

acyclovir oral suspension 200 mg5ml 4

acyclovir oral tablet 400 mg 800 mg 2

acyclovir sodium intravenous solution 50 mgml 4 BD

adefovir dipivoxil oral tablet 10 mg 5^

BARACLUDE ORAL SOLUTION 005 MGML 5^

entecavir oral tablet 05 mg 1 mg 4


25


nto


EPCLUSA ORAL TABLET 200-50 MG 400-100 MG 5^ PA

EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 5 MGML 4

famciclovir oral tablet 125 mg 250 mg 500 mg 3

ganciclovir sodium intravenous solution reconstituted 500 mg

4 BD

HARVONI ORAL PACKET 3375-150 MG 45-200 MG

5^ PA

HARVONI ORAL TABLET 45-200 MG 90-400 MG 5^ PA

lamivudine oral tablet 100 mg 4

MAVYRET ORAL TABLET 100-40 MG 5^ PA

oseltamivir phosphate oral capsule 30 mg 3 QL (168 EA per 365 days)

oseltamivir phosphate oral capsule 45 mg 75 mg 3 QL (84 EA per 365 days)

oseltamivir phosphate oral suspension reconstituted 6 mgml

3 QL (1080 ML per 365 days)

PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION 180 MCG05ML 180 MCGML

5^ PA

RELENZA DISKHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 5 MGBLISTER


ribavirin oral capsule 200 mg 3

ribavirin oral tablet 200 mg 4

rimantadine hcl oral tablet 100 mg 4

SOVALDI ORAL TABLET 400 MG 5^ PA

valacyclovir hcl oral tablet 1 gm 500 mg 3

valganciclovir hcl oral solution reconstituted 50 mgml 3

valganciclovir hcl oral tablet 450 mg 3

VEMLIDY ORAL TABLET 25 MG 5^ PA

VOSEVI ORAL TABLET 400-100-100 MG 5^ PA

CEFALOSPORINAS

CEFACLOR ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 500 MG

4

cefaclor oral capsule 250 mg 500 mg 3

cefaclor oral suspension reconstituted 125 mg5ml 250 mg5ml 375 mg5ml

4

cefadroxil oral capsule 500 mg 2


26


nto


cefadroxil oral suspension reconstituted 250 mg5ml 500 mg5ml

3

cefazolin sodium injection solution reconstituted 1 gm 10 gm 500 mg

3

cefazolin sodium intravenous solution reconstituted 1 gm 3

CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION 1-4 GM50ML- 2-4 GM100ML-

4

cefdinir oral capsule 300 mg 2

cefdinir oral suspension reconstituted 125 mg5ml 250 mg5ml

3

cefepime hcl injection solution reconstituted 1 gm 2 gm 4

cefixime oral suspension reconstituted 100 mg5ml 200 mg5ml

4

cefoxitin sodium injection solution reconstituted 10 gm 4

cefoxitin sodium intravenous solution reconstituted 1 gm 2 gm

4

cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted 100 mg5ml 50 mg5ml

4

cefpodoxime proxetil oral tablet 100 mg 200 mg 3

cefprozil oral suspension reconstituted 125 mg5ml 250 mg5ml

3

cefprozil oral tablet 250 mg 500 mg 3

CEFTAZIDIME AND DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1-5 GM-(50ML) 2-5 GM-(50ML)

4

ceftazidime injection solution reconstituted 1 gm 2 gm 6 gm

4

ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 1 gm 2 gm 250 mg 500 mg

4

ceftriaxone sodium intravenous solution reconstituted 1 gm 10 gm 2 gm

4

cefuroxime axetil oral tablet 250 mg 500 mg 3

cefuroxime sodium injection solution reconstituted 75 gm 750 mg

3

cefuroxime sodium intravenous solution reconstituted 15 gm

3


27


nto


cephalexin oral capsule 250 mg 500 mg 1

cephalexin oral suspension reconstituted 125 mg5ml 250 mg5ml

3

tazicef injection solution reconstituted 1 gm 2 gm 6 gm 4

tazicef intravenous solution reconstituted 1 gm 2 gm 4

TEFLARO INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 400 MG 600 MG

5^

ERITROMICINASMACROacuteLIDOS

azithromycin intravenous solution reconstituted 500 mg 3

azithromycin oral packet 1 gm 3

azithromycin oral suspension reconstituted 100 mg5ml 200 mg5ml

3

azithromycin oral tablet 250 mg 250 mg (6 pack) 500 mg 500 mg (3 pack) 600 mg

1

clarithromycin er oral tablet extended release 24 hour 500 mg

3

clarithromycin oral suspension reconstituted 125 mg5ml 250 mg5ml

4

clarithromycin oral tablet 250 mg 500 mg 3

DIFICID ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 40 MGML

5^

DIFICID ORAL TABLET 200 MG 5^

ery-tab oral tablet delayed release 250 mg 333 mg 500 mg 4

ERYTHROCIN LACTOBIONATE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG

4

erythrocin stearate oral tablet 250 mg 4

erythromycin base oral capsule delayed release particles250 mg

4

erythromycin base oral tablet 250 mg 500 mg 4

erythromycin base oral tablet delayed release 250 mg 333 mg 500 mg

4

erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 mg 4

FLUOROQUINOLONAS

CIPRO ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 500 MG5ML (10)

4

ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg 4


28


nto


ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg 500 mg 750 mg 1

ciprofloxacin in d5w intravenous solution 200 mg100ml 400 mg200ml

3

levofloxacin in d5w intravenous solution 250 mg50ml 500 mg100ml 750 mg150ml

3

levofloxacin intravenous solution 25 mgml 4

levofloxacin oral solution 25 mgml 4

levofloxacin oral tablet 250 mg 500 mg 750 mg 1

moxifloxacin hcl in nacl intravenous solution 400 mg250ml

4

MOXIFLOXACIN HCL INTRAVENOUS SOLUTION 400 MG250ML

4

moxifloxacin hcl oral tablet 400 mg 4

PENICILINAS

amoxicillin oral capsule 250 mg 500 mg 1

amoxicillin oral suspension reconstituted 125 mg5ml 200 mg5ml 250 mg5ml 400 mg5ml

1

amoxicillin oral tablet 500 mg 875 mg 1

amoxicillin oral tablet chewable 125 mg 250 mg 2

amoxicillin-pot clavulanate er oral tablet extended release 12 hour 1000-625 mg

4

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted200-285 mg5ml 400-57 mg5ml 600-429 mg5ml

3

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted250-625 mg5ml

4

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 250-125 mg 4

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 500-125 mg 875-125 mg

2

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable 200-285 mg 400-57 mg

4

ampicillin oral capsule 500 mg 2

ampicillin sodium injection solution reconstituted 1 gm 125 mg 2 gm 250 mg 500 mg

4

ampicillin sodium intravenous solution reconstituted 1 gm 10 gm 2 gm

4


29


nto


ampicillin-sulbactam sodium injection solution reconstituted 15 (1-05) gm 3 (2-1) gm

4

ampicillin-sulbactam sodium intravenous solution reconstituted 15 (1-05) gm 15 (10-5) gm 3 (2-1) gm

4

BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SUSPENSION 1200000 UNIT2ML 2400000 UNIT4ML 600000 UNITML

4

dicloxacillin sodium oral capsule 250 mg 500 mg 3

nafcillin sodium injection solution reconstituted 1 gm 2 gm 4

NAFCILLIN SODIUM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10 GM

5^

nafcillin sodium intravenous solution reconstituted 1 gm 2 gm

4

nafcillin sodium intravenous solution reconstituted 10 gm 5^

oxacillin sodium injection solution reconstituted 1 gm 2 gm

4

oxacillin sodium intravenous solution reconstituted 10 gm 5^

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION 40000 UNITML 60000 UNITML

4

penicillin g potassium injection solution reconstituted20000000 unit 5000000 unit

4

PENICILLIN G PROCAINE INTRAMUSCULAR SUSPENSION 600000 UNITML

4

penicillin g sodium injection solution reconstituted 5000000 unit

4

penicillin v potassium oral solution reconstituted 125 mg5ml 250 mg5ml

2

penicillin v potassium oral tablet 250 mg 500 mg 1

pfizerpen injection solution reconstituted 20000000 unit 5000000 unit

4

piperacillin sod-tazobactam so intravenous solution reconstituted 135 (12-15) gm 225 (2-025) gm 3375 (3-0375) gm 45 (4-05) gm 405 (36-45) gm

4

TETRACICLINAS

doxy 100 intravenous solution reconstituted 100 mg 4


30


nto


doxycycline hyclate intravenous solution reconstituted 100 mg

4

doxycycline hyclate oral capsule 100 mg 50 mg 3

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg 20 mg 3

doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg 50 mg 2

doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg 50 mg 75 mg

3

minocycline hcl oral capsule 100 mg 50 mg 75 mg 3

mondoxyne nl oral capsule 100 mg 2

tetracycline hcl oral capsule 250 mg 500 mg 4 PA

TIGECYCLINE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

5^

tigecycline solution reconstituted 50 mg intravenous 50 mg 5^

CARDIOVASCULARES

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA

eplerenone oral tablet 25 mg 50 mg 3

spironolactone oral tablet 100 mg 25 mg 50 mg 1

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II

candesartan cilexetil oral tablet 16 mg 4 mg 8 mg 6 QL (60 EA per 30 days)

candesartan cilexetil oral tablet 32 mg 6 QL (30 EA per 30 days)

EDARBI ORAL TABLET 40 MG 80 MG 4 QL (30 EA per 30 days)

irbesartan oral tablet 150 mg 300 mg 75 mg 6 QL (30 EA per 30 days)

losartan potassium oral tablet 100 mg 25 mg 50 mg 6

olmesartan medoxomil oral tablet 20 mg 40 mg 6 QL (30 EA per 30 days)

olmesartan medoxomil oral tablet 5 mg 6 QL (60 EA per 30 days)

telmisartan oral tablet 20 mg 40 mg 80 mg 6 QL (30 EA per 30 days)

valsartan oral tablet 160 mg 40 mg 80 mg 6 QL (60 EA per 30 days)

valsartan oral tablet 320 mg 6 QL (30 EA per 30 days)

ANTIARRIacuteTMICOS

amiodarone hcl intravenous solution 150 mg3ml 450 mg9ml 900 mg18ml

2

amiodarone hcl oral tablet 100 mg 400 mg 4

amiodarone hcl oral tablet 200 mg 1


31


nto


disopyramide phosphate oral capsule 100 mg 150 mg 4

dofetilide oral capsule 125 mcg 250 mcg 500 mcg 4

flecainide acetate oral tablet 100 mg 150 mg 50 mg 3

MULTAQ ORAL TABLET 400 MG 4

NORPACE CR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 12 HOUR 100 MG 150 MG

4

pacerone oral tablet 100 mg 400 mg 4

pacerone oral tablet 200 mg 1

propafenone hcl er oral capsule extended release 12 hour225 mg 325 mg 425 mg

4

propafenone hcl oral tablet 150 mg 225 mg 300 mg 3

quinidine sulfate oral tablet 200 mg 300 mg 2

sorine oral tablet 120 mg 160 mg 240 mg 80 mg 2

sotalol hcl (af) oral tablet 120 mg 160 mg 80 mg 2

sotalol hcl oral tablet 120 mg 160 mg 240 mg 80 mg 2

ANTILIPEacuteMICOS FIBRATOS

ANTARA ORAL CAPSULE 30 MG 90 MG 4

fenofibrate micronized oral capsule 200 mg 67 mg 3

fenofibrate oral capsule 134 mg 3

fenofibrate oral tablet 145 mg 160 mg 48 mg 54 mg 3

fenofibric acid oral capsule delayed release 135 mg 45 mg 3

gemfibrozil oral tablet 600 mg 1

ANTILIPEacuteMICOS INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA

ALTOPREV ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 20 MG

5^ ST QL (60 EA per 30 days)

ALTOPREV ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 40 MG 60 MG


atorvastatin calcium oral tablet 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg


EZALLOR SPRINKLE ORAL CAPSULE SPRINKLE 10 MG 20 MG 40 MG 5 MG

4 ST QL (30 EA per 30 days)

fluvastatin sodium er oral tablet extended release 24 hour80 mg


fluvastatin sodium oral capsule 20 mg 40 mg 6 QL (60 EA per 30 days)


32


nto


LIVALO ORAL TABLET 1 MG 2 MG 4 MG 4 ST QL (30 EA per 30 days)

lovastatin oral tablet 10 mg 20 mg 40 mg 6 QL (60 EA per 30 days)

pravastatin sodium oral tablet 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 6 QL (30 EA per 30 days)

rosuvastatin calcium oral tablet 10 mg 20 mg 40 mg 5 mg 6 QL (30 EA per 30 days)

simvastatin oral tablet 10 mg 20 mg 40 mg 5 mg 80 mg 6 QL (30 EA per 30 days)

ZYPITAMAG ORAL TABLET 2 MG 4 MG 4 ST QL (30 EA per 30 days)

ANTILIPEacuteMICOS VARIOS

cholestyramine light oral packet 4 gm 3

cholestyramine light oral powder 4 gmdose 3

cholestyramine oral packet 4 gm 3

cholestyramine oral powder 4 gmdose 3

colesevelam hcl oral packet 375 gm 4

colesevelam hcl oral tablet 625 mg 4

colestipol hcl oral granules 5 gm 4

colestipol hcl oral packet 5 gm 4

colestipol hcl oral tablet 1 gm 3

ezetimibe oral tablet 10 mg 3

ezetimibe-simvastatin oral tablet 10-10 mg 10-20 mg 10-40 mg 10-80 mg

6

JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG 20 MG 30 MG 5 MG

5^ PA LA

niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extended release1000 mg 500 mg 750 mg


PRALUENT SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR 150 MGML 75 MGML

4 PA

prevalite oral packet 4 gm 3

prevalite oral powder 4 gmdose 3

VASCEPA ORAL CAPSULE 05 GM 1 GM 4

BLOQUEADORES ALFA

doxazosin mesylate oral tablet 1 mg 2 mg 4 mg 8 mg 2

prazosin hcl oral capsule 1 mg 2 mg 5 mg 3

terazosin hcl oral capsule 1 mg 2 mg 5 mg 1

terazosin hcl oral capsule 10 mg 2


33


nto


BLOQUEADORES BETA

acebutolol hcl oral capsule 200 mg 400 mg 2

atenolol oral tablet 100 mg 25 mg 50 mg 1

bisoprolol fumarate oral tablet 10 mg 5 mg 2

BYSTOLIC ORAL TABLET 10 MG 25 MG 5 MG 4 QL (30 EA per 30 days)

BYSTOLIC ORAL TABLET 20 MG 4 QL (60 EA per 30 days)

carvedilol oral tablet 125 mg 25 mg 3125 mg 625 mg 1

labetalol hcl oral tablet 100 mg 200 mg 300 mg 3

metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hour 100 mg 200 mg 25 mg 50 mg

2

metoprolol tartrate intravenous solution 5 mg5ml 3

metoprolol tartrate oral tablet 100 mg 25 mg 50 mg 1

nadolol oral tablet 20 mg 40 mg 80 mg 2

pindolol oral tablet 10 mg 5 mg 3

propranolol hcl er oral capsule extended release 24 hour120 mg 160 mg 60 mg 80 mg

3

propranolol hcl oral solution 20 mg5ml 40 mg5ml 3

propranolol hcl oral tablet 10 mg 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg

2

timolol maleate oral tablet 10 mg 20 mg 5 mg 3

BLOQUEADORES DEL CANAL DE CALCIO

amlodipine besylate oral tablet 10 mg 25 mg 5 mg 1

cartia xt oral capsule extended release 24 hour 120 mg 180 mg 240 mg 300 mg

2

diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg 180 mg 240 mg 300 mg 360 mg 420 mg

2

diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg 180 mg 240 mg 300 mg

2

diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 360 mg

4

diltiazem hcl er coated beads oral tablet extended release 24 hour 180 mg 240 mg 300 mg 360 mg 420 mg

3

diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour 120 mg 60 mg 90 mg

4

diltiazem hcl intravenous solution 125 mg25ml 25 mg5ml 50 mg10ml

3


34


nto


diltiazem hcl oral tablet 120 mg 30 mg 60 mg 90 mg 2

dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 120 mg 180 mg 240 mg

3

felodipine er oral tablet extended release 24 hour 10 mg 25 mg 5 mg

2

isradipine oral capsule 25 mg 5 mg 3

matzim la oral tablet extended release 24 hour 180 mg 240 mg 300 mg 360 mg 420 mg

3

nicardipine hcl oral capsule 20 mg 30 mg 4

nifedipine er oral tablet extended release 24 hour 30 mg 60 mg 90 mg

3

nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hour 30 mg 60 mg 90 mg

3

nimodipine oral capsule 30 mg 4

nisoldipine er oral tablet extended release 24 hour 17 mg 20 mg 255 mg 30 mg 34 mg 40 mg 85 mg

4

NYMALIZE ORAL SOLUTION 6 MGML 5^

taztia xt oral capsule extended release 24 hour 120 mg 180 mg 240 mg 300 mg 360 mg

2

tiadylt er oral capsule extended release 24 hour 120 mg 180 mg 240 mg 300 mg 360 mg 420 mg

2

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 100 mg 200 mg 300 mg 360 mg

4

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 120 mg 180 mg 240 mg

3

verapamil hcl er oral tablet extended release 120 mg 180 mg 240 mg

2

verapamil hcl intravenous solution 25 mgml 4

verapamil hcl oral tablet 120 mg 40 mg 80 mg 1

COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II

amlodipine besylate-valsartan oral tablet 10-160 mg 10-320 mg 5-160 mg 5-320 mg


amlodipine-olmesartan oral tablet 10-20 mg 10-40 mg 5-20 mg 5-40 mg


amlodipine-valsartan-hctz oral tablet 10-160-125 mg 10-160-25 mg 10-320-25 mg 5-160-125 mg 5-160-25 mg



35


nto


candesartan cilexetil-hctz oral tablet 16-125 mg 6 QL (60 EA per 30 days)

candesartan cilexetil-hctz oral tablet 32-125 mg 32-25 mg 6 QL (30 EA per 30 days)

EDARBYCLOR ORAL TABLET 40-125 MG 40-25 MG


ENTRESTO ORAL TABLET 24-26 MG 49-51 MG 97-103 MG

3

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-125 mg 300-125 mg


losartan potassium-hctz oral tablet 100-125 mg 100-25 mg 50-125 mg

6

olmesartan medoxomil-hctz oral tablet 20-125 mg 40-125 mg 40-25 mg


olmesartan-amlodipine-hctz oral tablet 20-5-125 mg 40-10-125 mg 40-10-25 mg 40-5-125 mg 40-5-25 mg


telmisartan-amlodipine oral tablet 40-10 mg 40-5 mg 80-10 mg 80-5 mg


telmisartan-hctz oral tablet 40-125 mg 80-25 mg 6 QL (30 EA per 30 days)

telmisartan-hctz oral tablet 80-125 mg 6 QL (60 EA per 30 days)

valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-125 mg 160-25 mg 320-125 mg 320-25 mg 80-125 mg


COMBINACIONES DE BLOQUEADORES BETADIUREacuteTICOS

atenolol-chlorthalidone oral tablet 100-25 mg 50-25 mg 2

bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 10-625 mg 25-625 mg 5-625 mg

2

metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 100-25 mg 100-50 mg 50-25 mg

3

COMBINACIONES DE INHIBIDORES ACE

amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule 10-20 mg 10-40 mg 25-10 mg 5-10 mg 5-20 mg 5-40 mg


benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-125 mg 20-125 mg 20-25 mg 5-625 mg

6

enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-25 mg 5-125 mg

6

fosinopril sodium-hctz oral tablet 10-125 mg 20-125 mg 6

lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-125 mg 20-125 mg 20-25 mg

6


36


nto


quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-125 mg 20-125 mg 20-25 mg

6

DIUREacuteTICOS

acetazolamide er oral capsule extended release 12 hour 500 mg

4

acetazolamide oral tablet 125 mg 250 mg 4

amiloride hcl oral tablet 5 mg 2

amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50 mg 2

bumetanide injection solution 025 mgml 3

bumetanide oral tablet 05 mg 1 mg 2 mg 3

chlorthalidone oral tablet 25 mg 50 mg 2

furosemide injection solution 10 mgml 10 mgml (4ml syringe)

3

furosemide oral solution 10 mgml 8 mgml 2

furosemide oral tablet 20 mg 40 mg 80 mg 1

hydrochlorothiazide oral capsule 125 mg 1

hydrochlorothiazide oral tablet 125 mg 25 mg 50 mg 1

indapamide oral tablet 125 mg 25 mg 2

methazolamide oral tablet 25 mg 50 mg 4

metolazone oral tablet 10 mg 25 mg 5 mg 3

spironolactone-hctz oral tablet 25-25 mg 3

torsemide oral tablet 10 mg 100 mg 20 mg 5 mg 2

triamterene-hctz oral capsule 375-25 mg 1

triamterene-hctz oral tablet 375-25 mg 75-50 mg 1

HIPERTENSIOacuteN ARTERIAL PULMONAR

ADCIRCA ORAL TABLET 20 MG 5^ PA-NS QL (60 EA per 30 days)

ADEMPAS ORAL TABLET 05 MG 1 MG 15 MG 2 MG 25 MG


alyq oral tablet 20 mg 5^ PA-NS QL (60 EA per 30 days)

ambrisentan oral tablet 10 mg 5 mg 5^ PA-NS LA QL (30 EA per 30 days)

bosentan oral tablet 125 mg 5^ PA-NS LA QL (60 EA per 30 days)

bosentan oral tablet 625 mg 5^PA-NS LA QL (120 EA per 30 days)

OPSUMIT ORAL TABLET 10 MG 5^ PA-NS LA QL (30 EA per 30 days)

sildenafil citrate oral tablet 20 mg 3 PA-NS QL (90 EA per 30 days)


37


nto


tadalafil (pah) oral tablet 20 mg 5^ PA-NS QL (60 EA per 30 days)

treprostinil injection solution 100 mg20ml 20 mg20ml 200 mg20ml 50 mg20ml

5^ PA-NS LA

VENTAVIS INHALATION SOLUTION 10 MCGML 20 MCGML

5^ PA-NS

INHIBIDORES ACE

benazepril hcl oral tablet 10 mg 20 mg 40 mg 5 mg 6

captopril oral tablet 100 mg 125 mg 25 mg 50 mg 6

enalapril maleate oral tablet 10 mg 25 mg 20 mg 5 mg 6

fosinopril sodium oral tablet 10 mg 20 mg 40 mg 6

lisinopril oral tablet 10 mg 25 mg 20 mg 30 mg 40 mg 5 mg

6

moexipril hcl oral tablet 15 mg 75 mg 6

perindopril erbumine oral tablet 2 mg 4 mg 8 mg 6

quinapril hcl oral tablet 10 mg 20 mg 40 mg 5 mg 6

ramipril oral capsule 125 mg 10 mg 25 mg 5 mg 6

trandolapril oral tablet 1 mg 2 mg 4 mg 6

NITRATOS

isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg 20 mg 30 mg 5 mg 3

isosorbide dinitrate oral tablet 40 mg 5^

isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hour 120 mg 30 mg 60 mg

1

isosorbide mononitrate oral tablet 10 mg 20 mg 2

minitran transdermal patch 24 hour 01 mghr 02 mghr 04 mghr 06 mghr

3

NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT 2 3

NITRO-DUR TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 03 MGHR 08 MGHR

4

nitroglycerin sublingual tablet sublingual 03 mg 04 mg 06 mg

3

nitroglycerin transdermal patch 24 hour 01 mghr 02 mghr 04 mghr 06 mghr

3

VARIOS

ADRENALIN INJECTION SOLUTION 1 MGML 4

aliskiren fumarate oral tablet 150 mg 300 mg 4


38


nto


amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg 10-20 mg 10-40 mg 10-80 mg 25-10 mg 25-20 mg 25-40 mg 5-10 mg 5-20 mg 5-40 mg 5-80 mg

6

clonidine hcl oral tablet 01 mg 02 mg 03 mg 1

clonidine transdermal patch weekly 01 mg24hr 02 mg24hr 03 mg24hr

2

CORLANOR ORAL SOLUTION 5 MG5ML 4

CORLANOR ORAL TABLET 5 MG 75 MG 4

digitek oral tablet 125 mcg 250 mcg 2 QL (30 EA per 30 days)

digox oral tablet 125 mcg 250 mcg 2 QL (30 EA per 30 days)

digoxin injection solution 025 mgml 4

digoxin oral solution 005 mgml 4

digoxin oral tablet 125 mcg 250 mcg 2 QL (30 EA per 30 days)

droxidopa oral capsule 100 mg 5^ PA QL (90 EA per 30 days)

droxidopa oral capsule 200 mg 300 mg 5^ PA QL (180 EA per 30 days)

guanfacine hcl oral tablet 1 mg 2 mg 3 PA PA if 70 years and older

hydralazine hcl injection solution 20 mgml 4

hydralazine hcl oral tablet 10 mg 100 mg 25 mg 50 mg 2

methyldopa oral tablet 250 mg 500 mg 2 PA PA if 70 years and older

metyrosine oral capsule 250 mg 5^ PA

midodrine hcl oral tablet 10 mg 4

midodrine hcl oral tablet 25 mg 5 mg 3

minoxidil oral tablet 10 mg 25 mg 2

NORTHERA ORAL CAPSULE 100 MG 5^ PA LA QL (90 EA per 30 days)

NORTHERA ORAL CAPSULE 200 MG 300 MG 5^ PA LA QL (180 EA per 30 days)

ranolazine er oral tablet extended release 12 hour 1000 mg 500 mg

4

ENDOCRINOS Y METABOacuteLICOS

AGENTES AGLUTINANTES DE FOSFATO

AURYXIA ORAL TABLET 1 GM 210 MG(FE) 5^ PA QL (360 EA per 30 days)

calcium acetate (phos binder) oral capsule 667 mg 3 QL (360 EA per 30 days)

calcium acetate (phos binder) oral tablet 667 mg 4 QL (360 EA per 30 days)

sevelamer carbonate oral packet 08 gm 5^ QL (540 EA per 30 days)



39


nto


sevelamer carbonate oral tablet 800 mg 4 QL (540 EA per 30 days)

AGENTES ELEVADORES DE LA GLUCOSA

diazoxide oral suspension 50 mgml 5^

GVOKE HYPOPEN 2-PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR 05 MG01ML 1 MG02ML

3

GVOKE PFS SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 05 MG01ML 1 MG02ML

3

AGENTES QUELANTES

CHEMET ORAL CAPSULE 100 MG 4

clovique oral capsule 250 mg 5^ PA

deferasirox granules oral packet 180 mg 360 mg 90 mg 5^ PA

deferasirox oral tablet 180 mg 360 mg 90 mg 5^ PA

deferasirox oral tablet soluble 125 mg 250 mg 500 mg 5^ PA

LOKELMA ORAL PACKET 10 GM 5 GM 3

penicillamine oral tablet 250 mg 5^

sodium polystyrene sulfonate oral powder 3

sps oral suspension 15 gm60ml 3

trientine hcl oral capsule 250 mg 5^ PA

VELTASSA ORAL PACKET 168 GM 252 GM 84 GM

4 PA

AGENTES TIROIDEOS

euthyrox oral tablet 100 mcg 112 mcg 125 mcg 137 mcg 150 mcg 175 mcg 200 mcg 25 mcg 50 mcg 75 mcg 88 mcg

1

levo-t oral tablet 100 mcg 112 mcg 125 mcg 137 mcg 150 mcg 175 mcg 200 mcg 25 mcg 300 mcg 50 mcg 75 mcg 88 mcg

1

levothyroxine sodium oral tablet 100 mcg 112 mcg 125 mcg 137 mcg 150 mcg 175 mcg 200 mcg 25 mcg 300 mcg 50 mcg 75 mcg 88 mcg

1

levoxyl oral tablet 100 mcg 112 mcg 125 mcg 137 mcg 150 mcg 175 mcg 200 mcg 25 mcg 50 mcg 75 mcg 88 mcg

1

liothyronine sodium oral tablet 25 mcg 5 mcg 50 mcg 3

methimazole oral tablet 10 mg 5 mg 1


40


nto


propylthiouracil oral tablet 50 mg 3

SYNTHROID ORAL TABLET 100 MCG 112 MCG 125 MCG 137 MCG 150 MCG 175 MCG 200 MCG 25 MCG 300 MCG 50 MCG 75 MCG 88 MCG

4

unithroid oral tablet 100 mcg 112 mcg 125 mcg 137 mcg 150 mcg 175 mcg 200 mcg 25 mcg 300 mcg 50 mcg 75 mcg 88 mcg

1

ANAacuteLOGOS DE VITAMINA D

calcitriol intravenous solution 1 mcgml 4 BD

calcitriol oral capsule 025 mcg 05 mcg 2 BD

calcitriol oral solution 1 mcgml 4 BD

doxercalciferol oral capsule 05 mcg 1 mcg 25 mcg 4 BD

paricalcitol oral capsule 1 mcg 2 mcg 4 mcg 4 BD

RAYALDEE ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 30 MCG

5^

ANDROacuteGENOS

ANDRODERM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 2 MG24HR 4 MG24HR


oxandrolone oral tablet 10 mg 4 PA QL (60 EA per 30 days)


testosterone cypionate intramuscular solution 100 mgml 200 mgml 200 mgml (1 ml)

3

testosterone enanthate intramuscular solution 200 mgml 3

testosterone transdermal gel 125 mgact (1) 25 mg25gm (1) 50 mg5gm (1)

4 PA QL (300 GM per 30 days)

ANTICONCEPTIVOS

afirmelle oral tablet 01-20 mg-mcg 2

altavera oral tablet 015-30 mg-mcg 2

alyacen 135 oral tablet 1-35 mg-mcg 2


apri oral tablet 015-30 mg-mcg 2

aranelle oral tablet 05105-35 mg-mcg 3

aubra eq oral tablet 01-20 mg-mcg 2

aurovela 120 oral tablet 1-20 mg-mcg 3

aurovela fe 1530 oral tablet 15-30 mg-mcg 2


41


nto



aviane oral tablet 01-20 mg-mcg 2

ayuna oral tablet 015-30 mg-mcg 2

azurette oral tablet 015-002001 mg (215) 3

balziva oral tablet 04-35 mg-mcg 3

bekyree oral tablet 015-002001 mg (215) 3

blisovi fe 1530 oral tablet 15-30 mg-mcg 2

briellyn oral tablet 04-35 mg-mcg 3

camila oral tablet 035 mg 2

caziant oral tablet 010125015 -0025 mg 3

chateal oral tablet 015-30 mg-mcg 2

cryselle-28 oral tablet 03-30 mg-mcg 2

cyclafem 135 oral tablet 1-35 mg-mcg 2


cyred eq oral tablet 015-30 mg-mcg 2

dasetta 135 oral tablet 1-35 mg-mcg 2


deblitane oral tablet 035 mg 2

desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet 015-002001 mg (215)

3

desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet 015-30 mg-mcg 2

drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet 3-002 mg 3-003 mg

3

elinest oral tablet 03-30 mg-mcg 2

ELLA ORAL TABLET 30 MG 3

eluryng vaginal ring 012-0015 mg24hr 4

emoquette oral tablet 015-30 mg-mcg 2

enpresse-28 oral tablet 50-3075-40 125-30 mcg 2

enskyce oral tablet 015-30 mg-mcg 2

errin oral tablet 035 mg 2

estarylla oral tablet 025-35 mg-mcg 2

ethynodiol diac-eth estradiol oral tablet 1-35 mg-mcg 1-50 mg-mcg

3


42


nto


etonogestrel-ethinyl estradiol vaginal ring 012-0015 mg24hr

4

falmina oral tablet 01-20 mg-mcg 2

femynor oral tablet 025-35 mg-mcg 2

gianvi oral tablet 3-002 mg 3

hailey 1530 oral tablet 15-30 mg-mcg 3

heather oral tablet 035 mg 2

iclevia oral tablet 015-003 mg 3

incassia oral tablet 035 mg 2

introvale oral tablet 015-003 mg 3

isibloom oral tablet 015-30 mg-mcg 2

jasmiel oral tablet 3-002 mg 3

jolessa oral tablet 015-003 mg 3

juleber oral tablet 015-30 mg-mcg 2

junel 1530 oral tablet 15-30 mg-mcg 3


junel fe 1530 oral tablet 15-30 mg-mcg 2


kariva oral tablet 015-002001 mg (215) 3

kelnor 135 oral tablet 1-35 mg-mcg 3


kurvelo oral tablet 015-30 mg-mcg 2

larin 1530 oral tablet 15-30 mg-mcg 3


larin fe 1530 oral tablet 15-30 mg-mcg 2


larissia oral tablet 01-20 mg-mcg 2

leena oral tablet 05105-35 mg-mcg 3

lessina oral tablet 01-20 mg-mcg 2

levonest oral tablet 50-3075-40 125-30 mcg 2

levonorgest-eth estrad 91-day oral tablet 015-003 mg 3

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 01-20 mg-mcg 015-30 mg-mcg

2


43


nto


levonorg-eth estrad triphasic oral tablet 50-3075-40 125-30 mcg

2

levora 01530 (28) oral tablet 015-30 mg-mcg 2

lillow oral tablet 015-30 mg-mcg 2

loestrin 1530 (21) oral tablet 15-30 mg-mcg 3


loestrin fe 1530 oral tablet 15-30 mg-mcg 2


loryna oral tablet 3-002 mg 3

low-ogestrel oral tablet 03-30 mg-mcg 2

lutera oral tablet 01-20 mg-mcg 2

lyleq oral tablet 035 mg 2

lyza oral tablet 035 mg 2

marlissa oral tablet 015-30 mg-mcg 2

medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension150 mgml

3

medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension prefilled syringe 150 mgml

3

microgestin 1530 oral tablet 15-30 mg-mcg 3


microgestin fe 1530 oral tablet 15-30 mg-mcg 2


mili oral tablet 025-35 mg-mcg 2

mono-linyah oral tablet 025-35 mg-mcg 2

necon 0535 (28) oral tablet 05-35 mg-mcg 3

nikki oral tablet 3-002 mg 3

nora-be oral tablet 035 mg 2

norethin ace-eth estrad-fe oral tablet 1-20 mg-mcg 2

norethindrone acet-ethinyl est oral tablet 1-20 mg-mcg 15-30 mg-mcg

3

norethindrone oral tablet 035 mg 2

norgestimate-eth estradiol oral tablet 025-35 mg-mcg 2

norgestim-eth estrad triphasic oral tablet 0180215025 mg-25 mcg

3


44


nto



2

norlyroc oral tablet 035 mg 2

nortrel 0535 (28) oral tablet 05-35 mg-mcg 3



nortrel 777 oral tablet 050751-35 mg-mcg 2

nylia 777 oral tablet 050751-35 mg-mcg 2

nymyo oral tablet 025-35 mg-mcg 2

ocella oral tablet 3-003 mg 3

orsythia oral tablet 01-20 mg-mcg 2

philith oral tablet 04-35 mg-mcg 3

pimtrea oral tablet 015-002001 mg (215) 3

pirmella 135 oral tablet 1-35 mg-mcg 2

portia-28 oral tablet 015-30 mg-mcg 2

previfem oral tablet 025-35 mg-mcg 2

reclipsen oral tablet 015-30 mg-mcg 2

setlakin oral tablet 015-003 mg 3

sharobel oral tablet 035 mg 2

simliya oral tablet 015-002001 mg (215) 3

sprintec 28 oral tablet 025-35 mg-mcg 2

sronyx oral tablet 01-20 mg-mcg 2

syeda oral tablet 3-003 mg 3

tarina fe 120 eq oral tablet 1-20 mg-mcg 2

tilia fe oral tablet 1-201-301-35 mg-mcg 3

tri-estarylla oral tablet 0180215025 mg-35 mcg 2

tri-legest fe oral tablet 1-201-301-35 mg-mcg 3

tri-linyah oral tablet 0180215025 mg-35 mcg 2

tri-lo-estarylla oral tablet 0180215025 mg-25 mcg 3

tri-lo-marzia oral tablet 0180215025 mg-25 mcg 3

tri-lo-mili oral tablet 0180215025 mg-25 mcg 3

tri-lo-sprintec oral tablet 0180215025 mg-25 mcg 3

tri-mili oral tablet 0180215025 mg-35 mcg 2

tri-nymyo oral tablet 0180215025 mg-35 mcg 2


45


nto


tri-previfem oral tablet 0180215025 mg-35 mcg 2

tri-sprintec oral tablet 0180215025 mg-35 mcg 2

trivora (28) oral tablet 50-3075-40 125-30 mcg 2

tri-vylibra lo oral tablet 0180215025 mg-25 mcg 3

tri-vylibra oral tablet 0180215025 mg-35 mcg 2

tulana oral tablet 035 mg 2

velivet oral tablet 010125015 -0025 mg 3

vestura oral tablet 3-002 mg 3

vienva oral tablet 01-20 mg-mcg 2

viorele oral tablet 015-002001 mg (215) 3

vyfemla oral tablet 04-35 mg-mcg 3

vylibra oral tablet 025-35 mg-mcg 2

wera oral tablet 05-35 mg-mcg 3

xulane transdermal patch weekly 150-35 mcg24hr 4

zafemy transdermal patch weekly 150-35 mcg24hr 4

zarah oral tablet 3-003 mg 3

zovia 135e (28) oral tablet 1-35 mg-mcg 3

zumandimine oral tablet 3-003 mg 3

ANTIDIABEacuteTICOS INSULINAS

NEEDLES INSULIN DISP SAFETY 2

BASAGLAR KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNITML

3

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1 ML 2

GAUZE PADS 2 X 2 3

INSULIN PEN NEEDLE 2

FIASP FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNITML

3

FIASP PENFILL SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 100 UNITML

3

FIASP SUBCUTANEOUS SOLUTION 100 UNITML 3

ALCOHOL SWABS 3

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SUBCUTANEOUS SOLUTION 500 UNITML

5^ BD

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 500 UNITML

5^


46


nto


LEVEMIR FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNITML

3

LEVEMIR SUBCUTANEOUS SOLUTION 100 UNITML

3

NOVOLIN 7030 FLEXPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR (70-30) 100 UNITML

3 (brand RELION not covered)

NOVOLIN 7030 SUBCUTANEOUS SUSPENSION (70-30) 100 UNITML


NOVOLIN N FLEXPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR 100 UNITML


NOVOLIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION 100 UNITML


NOVOLIN R FLEXPEN INJECTION SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNITML


NOVOLIN R INJECTION SOLUTION 100 UNITML 3 (brand RELION not covered)

NOVOLOG FLEXPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNITML

3

NOVOLOG MIX 7030 FLEXPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR (70-30) 100 UNITML

3

NOVOLOG MIX 7030 SUBCUTANEOUS SUSPENSION (70-30) 100 UNITML

3

NOVOLOG PENFILL SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 100 UNITML

3

NOVOLOG SUBCUTANEOUS SOLUTION 100 UNITML

3

OMNIPOD 5 PACK 4 PA QL (10 EA per 30 days)

OMNIPOD DASH 5 PACK PODS 4 PA QL (10 EA per 30 days)

OMNIPOD STARTER KIT 4 PA QL (1 EA per 365 days)



SOLIQUA SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 100-33 UNT-MCGML


TRESIBA FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNITML 200 UNITML

3

TRESIBA SUBCUTANEOUS SOLUTION 100 UNITML

3


47


nto


V-GO 20 KIT 4 PA QL (30 EA per 30 days)



XULTOPHY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 100-36 UNIT-MGML


ANTIDIABEacuteTICOS

acarbose oral tablet 100 mg 25 mg 50 mg 6

BYDUREON BCISE SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 2 MG085ML


BYDUREON SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR 2 MG


BYETTA 10 MCG PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 10 MCG004ML




FARXIGA ORAL TABLET 10 MG 5 MG 3 QL (30 EA per 30 days)

glimepiride oral tablet 1 mg 2 mg 6 QL (90 EA per 30 days)

glimepiride oral tablet 4 mg 6 QL (60 EA per 30 days)

glipizide er oral tablet extended release 24 hour 10 mg 6 QL (60 EA per 30 days)

glipizide er oral tablet extended release 24 hour 25 mg 5 mg


glipizide oral tablet 10 mg 6 QL (120 EA per 30 days)


glipizide xl oral tablet extended release 24 hour 10 mg 6 QL (60 EA per 30 days)

glipizide xl oral tablet extended release 24 hour 25 mg 5 mg


glipizide-metformin hcl oral tablet 25-250 mg 6 QL (240 EA per 30 days)

glipizide-metformin hcl oral tablet 25-500 mg 5-500 mg 6 QL (120 EA per 30 days)

GLYXAMBI ORAL TABLET 10-5 MG 25-5 MG 3 QL (30 EA per 30 days)

JANUMET ORAL TABLET 50-1000 MG 50-500 MG 3 QL (60 EA per 30 days)

JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100-1000 MG


JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 50-1000 MG 50-500 MG


JANUVIA ORAL TABLET 100 MG 25 MG 50 MG 3 QL (30 EA per 30 days)

JARDIANCE ORAL TABLET 10 MG 3 QL (60 EA per 30 days)


48


nto



JENTADUETO ORAL TABLET 25-1000 MG 25-500 MG 25-850 MG


JENTADUETO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 25-1000 MG




metformin hcl er oral tablet extended release 24 hour 500 mg

6(generic of GLUCOPHAGE XR) QL (120 EA per 30 days)



metformin hcl oral tablet 1000 mg 6 QL (75 EA per 30 days)



nateglinide oral tablet 120 mg 60 mg 6 QL (90 EA per 30 days)

OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 2 MG15ML


OZEMPIC (1 MGDOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 2 MG15ML 4 MG3ML


pioglitazone hcl oral tablet 15 mg 30 mg 45 mg 6 QL (30 EA per 30 days)

pioglitazone hcl-glimepiride oral tablet 30-2 mg 30-4 mg 6 QL (30 EA per 30 days)

pioglitazone hcl-metformin hcl oral tablet 15-500 mg 15-850 mg


repaglinide oral tablet 05 mg 1 mg 6 QL (120 EA per 30 days)

repaglinide oral tablet 2 mg 6 QL (240 EA per 30 days)

RYBELSUS ORAL TABLET 14 MG 3 MG 7 MG 3 QL (30 EA per 30 days)

SYNJARDY ORAL TABLET 125-1000 MG 125-500 MG 5-1000 MG


SYNJARDY ORAL TABLET 5-500 MG 3 QL (120 EA per 30 days)

SYNJARDY XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 10-1000 MG 125-1000 MG 5-1000 MG


SYNJARDY XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 25-1000 MG


TRADJENTA ORAL TABLET 5 MG 3 QL (30 EA per 30 days)


49


nto


TRIJARDY XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 10-5-1000 MG 25-5-1000 MG




TRULICITY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 075 MG05ML 15 MG05ML 3 MG05ML 45 MG05ML


VICTOZA SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 18 MG3ML


XIGDUO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 10-1000 MG 10-500 MG


XIGDUO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 25-1000 MG 5-1000 MG 5-500 MG


ENDOMETRIOSIS

danazol oral capsule 100 mg 200 mg 50 mg 4

SYNAREL NASAL SOLUTION 2 MGML 5^

ESTROacuteGENOS

amabelz oral tablet 05-01 mg 1-05 mg 3

DELESTROGEN INTRAMUSCULAR OIL 10 MGML

4

dotti transdermal patch twice weekly 0025 mg24hr 00375 mg24hr 005 mg24hr 0075 mg24hr 01 mg24hr

3

estradiol oral tablet 05 mg 1 mg 2 mg 2

estradiol transdermal patch twice weekly 0025 mg24hr 00375 mg24hr 005 mg24hr 0075 mg24hr 01 mg24hr

3

estradiol transdermal patch weekly 0025 mg24hr 00375 mg24hr 005 mg24hr 006 mg24hr 0075 mg24hr 01 mg24hr

3

estradiol vaginal cream 01 mggm 3

estradiol vaginal tablet 10 mcg 4

estradiol valerate intramuscular oil 20 mgml 40 mgml 4

estradiol-norethindrone acet oral tablet 05-01 mg 1-05 mg

3

fyavolv oral tablet 05-25 mg-mcg 1-5 mg-mcg 3


50


nto


IMVEXXY MAINTENANCE PACK VAGINAL INSERT 10 MCG 4 MCG

3

IMVEXXY STARTER PACK VAGINAL INSERT 10 MCG 4 MCG

3

jinteli oral tablet 1-5 mg-mcg 3

lopreeza oral tablet 1-05 mg 3

lyllana transdermal patch twice weekly 0025 mg24hr 00375 mg24hr 005 mg24hr 0075 mg24hr 01 mg24hr

3

mimvey oral tablet 1-05 mg 3

norethindrone-eth estradiol oral tablet 05-25 mg-mcg 1-5 mg-mcg

3

yuvafem vaginal tablet 10 mcg 4

GLUCOCORTICOIDES

cortisone acetate oral tablet 25 mg 4

DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 1 MGML

4

dexamethasone oral elixir 05 mg5ml 3

dexamethasone oral solution 05 mg5ml 3

dexamethasone oral tablet 05 mg 075 mg 1 mg 15 mg 2 mg 4 mg 6 mg

3

dexamethasone sod phosphate pf injection solution 10 mgml

3

dexamethasone sodium phosphate injection solution 10 mgml 100 mg10ml 120 mg30ml 20 mg5ml 4 mgml

3

fludrocortisone acetate oral tablet 01 mg 2

hydrocortisone oral tablet 10 mg 20 mg 5 mg 3

methylprednisolone acetate injection suspension 40 mgml 80 mgml

3

methylprednisolone oral tablet 16 mg 32 mg 4 mg 8 mg 3

methylprednisolone oral tablet therapy pack 4 mg 2

methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 1000 mg 125 mg 40 mg

3

prednisolone oral solution 15 mg5ml 2

prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg5ml 2

prednisolone sodium phosphate oral solution 25 mg5ml 67 (5 base) mg5ml

3


51


nto


PREDNISONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 5 MGML

4

prednisone oral solution 5 mg5ml 4

prednisone oral tablet 1 mg 10 mg 25 mg 20 mg 5 mg 50 mg

2

prednisone oral tablet therapy pack 10 mg (21) 10 mg (48) 5 mg (21) 5 mg (48)

3

SOLU-CORTEF INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG 1000 MG 250 MG 500 MG

4

PROGESTINAS

medroxyprogesterone acetate oral tablet 10 mg 25 mg 5 mg

1

megestrol acetate oral suspension 40 mgml 3

megestrol acetate oral suspension 625 mg5ml 4 PA

norethindrone acetate oral tablet 5 mg 3

REGULADORES DE CALCIO

alendronate sodium oral solution 70 mg75ml 4

alendronate sodium oral tablet 10 mg 35 mg 70 mg 1

calcitonin (salmon) nasal solution 200 unitact 3 BD

FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 620 MCG248ML

5^ PA

FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70-2800 MG-UNIT 70-5600 MG-UNIT

4 ST

ibandronate sodium intravenous solution 3 mg3ml 4 BD QL (3 ML per 90 days)

ibandronate sodium oral tablet 150 mg 2 BD

NATPARA SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 100 MCG 25 MCG 50 MCG 75 MCG

5^ PA

pamidronate disodium intravenous solution 30 mg10ml 90 mg10ml

3 BD

PAMIDRONATE DISODIUM INTRAVENOUS SOLUTION 6 MGML

3 BD

pamidronate disodium intravenous solution reconstituted30 mg 90 mg

3 BD

PROLIA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 60 MGML



52


nto


risedronate sodium oral tablet 150 mg 30 mg 35 mg 35 mg (12 pack) 35 mg (4 pack) 5 mg

4

risedronate sodium oral tablet delayed release 35 mg 4

TYMLOS SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 3120 MCG156ML

5^ PA

XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 120 MG17ML

5^ PA

zoledronic acid intravenous concentrate 4 mg5ml 4 BD

zoledronic acid intravenous solution 4 mg100ml 5 mg100ml

4 BD

VARIOS

ALDURAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 29 MG5ML

5^ PA LA

cabergoline oral tablet 05 mg 3

CARBAGLU ORAL TABLET 200 MG 5^ PA LA

CERDELGA ORAL CAPSULE 84 MG 5^ PA

CEREZYME INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 400 UNIT

5^ PA LA

cinacalcet hcl oral tablet 30 mg 4 BD QL (120 EA per 30 days)

cinacalcet hcl oral tablet 60 mg 5^ BD QL (60 EA per 30 days)


CYSTADANE ORAL POWDER 5^ LA

CYSTAGON ORAL CAPSULE 150 MG 50 MG 4 PA LA

desmopressin ace spray refrig nasal solution 001 4

desmopressin acetate injection solution 4 mcgml 5^

desmopressin acetate oral tablet 01 mg 02 mg 3

desmopressin acetate pf injection solution 4 mcgml 5^

desmopressin acetate spray nasal solution 001 4

FABRAZYME INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 35 MG 5 MG

5^ PA LA

GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 02 MG 04 MG 06 MG 08 MG 1 MG 12 MG 14 MG 16 MG 18 MG 2 MG

5^ PA

GENOTROPIN SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 12 MG 5 MG

5^ PA


53


nto


INCRELEX SUBCUTANEOUS SOLUTION 40 MG4ML

5^ PA LA

KORLYM ORAL TABLET 300 MG 5^ PA LA

levocarnitine oral solution 1 gm10ml 4 BD

levocarnitine oral tablet 330 mg 4 BD

LUMIZYME INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

5^ PA LA

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INTRAMUSCULAR KIT 1125 MG 15 MG 75 MG

5^ PA

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) INTRAMUSCULAR KIT 1125 MG (PED) 30 MG (PED)

5^ PA

miglustat oral capsule 100 mg 5^ PA QL (90 EA per 30 days)

NAGLAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 1 MGML

5^ PA LA

nitisinone oral capsule 10 mg 2 mg 5 mg 5^ PA

octreotide acetate injection solution 100 mcgml 200 mcgml 50 mcgml

4 PA

octreotide acetate injection solution 1000 mcgml 500 mcgml

5^ PA

OSPHENA ORAL TABLET 60 MG 3 PA

raloxifene hcl oral tablet 60 mg 3

sapropterin dihydrochloride oral packet 100 mg 500 mg 5^ PA

sapropterin dihydrochloride oral tablet 100 mg 5^ PA

SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 03 MGML 06 MGML 09 MGML

5^ PA LA

sodium phenylbutyrate oral powder 3 gmtsp 5^ PA

sodium phenylbutyrate oral tablet 500 mg 5^ PA

SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SOLUTION 120 MG05ML

5^ PA-NS

SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SOLUTION 60 MG02ML 90 MG03ML

5^ PA

SOMAVERT SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG 15 MG 20 MG 25 MG 30 MG

5^ PA LA

STIMATE NASAL SOLUTION 15 MGML 5^


54


nto


GASTROINTESTINAL

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2

famotidine intravenous solution 20 mg2ml 200 mg20ml 40 mg4ml

3

famotidine oral suspension reconstituted 40 mg5ml 4 QL (300 ML per 30 days)

famotidine oral tablet 20 mg 1 QL (120 EA per 30 days)


famotidine premixed intravenous solution 20-09 mg50ml-

3

nizatidine oral capsule 150 mg 300 mg 3

ANTIEMEacuteTICOS

aprepitant oral capsule 125 mg 40 mg 80 amp 125 mg 80 mg

4 BD

compro rectal suppository 25 mg 4

dronabinol oral capsule 10 mg 25 mg 5 mg 4 BD QL (60 EA per 30 days)

EMEND ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 125 MG5ML

4 BD

granisetron hcl intravenous solution 1 mgml 4 mg4ml 3

granisetron hcl oral tablet 1 mg 4 BD

meclizine hcl oral tablet 125 mg 25 mg 2

metoclopramide hcl injection solution 5 mgml 3

metoclopramide hcl oral solution 5 mg5ml 3

metoclopramide hcl oral tablet 10 mg 5 mg 1

ondansetron hcl injection solution 4 mg2ml 40 mg20ml 3

ondansetron hcl oral solution 4 mg5ml 4

ondansetron hcl oral tablet 24 mg 4 mg 8 mg 3

ondansetron oral tablet dispersible 4 mg 8 mg 3

prochlorperazine edisylate injection solution 10 mg2ml 4

prochlorperazine maleate oral tablet 10 mg 5 mg 2

prochlorperazine rectal suppository 25 mg 4

promethazine hcl injection solution 25 mgml 50 mgml 3 PA PA if 70 years and older

promethazine hcl oral syrup 625 mg5ml 3 PA PA if 70 years and older

promethazine hcl oral tablet 125 mg 25 mg 50 mg 3 PA PA if 70 years and older

SANCUSO TRANSDERMAL PATCH 31 MG24HR 5^ QL (4 EA per 28 days)


55


nto


scopolamine transdermal patch 72 hour 1 mg3days 4PA PA if 70 years and older QL (10 EA per 30 days)

ANTIESPASMOacuteDICOS

dicyclomine hcl oral capsule 10 mg 3

dicyclomine hcl oral solution 10 mg5ml 4

dicyclomine hcl oral tablet 20 mg 3

glycopyrrolate oral tablet 1 mg 2 mg 3

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

balsalazide disodium oral capsule 750 mg 3

budesonide er oral tablet extended release 24 hour 9 mg 5^

budesonide oral capsule delayed release particles 3 mg 4

hydrocortisone rectal enema 100 mg60ml 4

mesalamine er oral capsule extended release 24 hour 0375 gm


mesalamine oral capsule delayed release 400 mg 4 QL (180 EA per 30 days)

mesalamine oral tablet delayed release 12 gm 800 mg 4

mesalamine rectal enema 4 gm 4

mesalamine rectal suppository 1000 mg 4

mesalamine-cleanser rectal kit 4 gm 4

sulfasalazine oral tablet 500 mg 2

sulfasalazine oral tablet delayed release 500 mg 3

ENZIMAS PANCREAacuteTICAS

CREON ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 12000-38000 UNIT 24000-76000 UNIT 3000-9500 UNIT 36000-114000 UNIT 6000-19000 UNIT

3

ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 10000-32000 UNIT 15000-47000 UNIT 20000-63000 UNIT 25000-79000 UNIT 3000-10000 UNIT 40000-126000 UNIT 5000-24000 UNIT

4

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

DEXILANT ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 30 MG 60 MG

4

esomeprazole magnesium oral capsule delayed release 20 mg 40 mg

4 ST

lansoprazole oral capsule delayed release 15 mg 30 mg 3


56


nto


lansoprazole oral tablet delayed release dispersible 15 mg 30 mg

4

omeprazole oral capsule delayed release 10 mg 20 mg 40 mg

1

pantoprazole sodium intravenous solution reconstituted 40 mg

4

pantoprazole sodium oral tablet delayed release 20 mg 40 mg

1

PRILOSEC ORAL PACKET 10 MG 25 MG 4

rabeprazole sodium oral tablet delayed release 20 mg 3

LAXANTES

constulose oral solution 10 gm15ml 3

enulose oral solution 10 gm15ml 3

gavilyte-c oral solution reconstituted 240 gm 2

gavilyte-g oral solution reconstituted 236 gm 2

gavilyte-n with flavor pack oral solution reconstituted 420 gm

2

generlac oral solution 10 gm15ml 3

GOLYTELY ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 2271 GM 236 GM

3

KRISTALOSE ORAL PACKET 10 GM 20 GM 4

lactulose encephalopathy oral solution 10 gm15ml 3

lactulose oral solution 10 gm15ml 3

NULYTELY LEMON-LIME ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 420 GM

3

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl oral solution reconstituted 420 gm

2

peg-3350electrolytes oral solution reconstituted 236 gm 2

PLENVU ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 140 GM

4

SUPREP BOWEL PREP KIT ORAL SOLUTION 175-313-16 GM177ML

4

trilyte oral solution reconstituted 420 gm 2

VARIOS

alosetron hcl oral tablet 05 mg 4 PA QL (60 EA per 30 days)

alosetron hcl oral tablet 1 mg 5^ PA QL (60 EA per 30 days)


57


nto


AMITIZA ORAL CAPSULE 24 MCG 4 QL (60 EA per 30 days)


amoxicill-clarithro-lansopraz oral 4

CARAFATE ORAL SUSPENSION 1 GM10ML 4

cromolyn sodium oral concentrate 100 mg5ml 4

diphenoxylate-atropine oral liquid 25-0025 mg5ml 4

diphenoxylate-atropine oral tablet 25-0025 mg 3

GATTEX SUBCUTANEOUS KIT 5 MG 5^ PA LA

LINZESS ORAL CAPSULE 145 MCG 290 MCG 72 MCG


loperamide hcl oral capsule 2 mg 3

lubiprostone oral capsule 24 mcg 4 QL (60 EA per 30 days)


misoprostol oral tablet 100 mcg 200 mcg 3

MOVANTIK ORAL TABLET 125 MG 3 QL (60 EA per 30 days)


RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 12 MG06ML 12 MG06ML (06ML SYRINGE) 8 MG04ML

5^ PA

sucralfate oral suspension 1 gm10ml 4

sucralfate oral tablet 1 gm 3

TRULANCE ORAL TABLET 3 MG 4 QL (30 EA per 30 days)

ursodiol oral capsule 300 mg 3

ursodiol oral tablet 250 mg 500 mg 4

XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5^ PA

GENITOURINARIOS

ANTIESPASMOacuteDICOS URINARIOS

darifenacin hydrobromide er oral tablet extended release 24 hour 15 mg 75 mg


MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 25 MG 50 MG


oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hour10 mg 15 mg


oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hour5 mg



58


nto


oxybutynin chloride oral syrup 5 mg5ml 3

oxybutynin chloride oral tablet 5 mg 3

OXYTROL TRANSDERMAL PATCH TWICE WEEKLY 39 MG24HR

4

solifenacin succinate oral tablet 10 mg 5 mg 3 QL (30 EA per 30 days)

tolterodine tartrate er oral capsule extended release 24 hour 2 mg 4 mg


tolterodine tartrate oral tablet 1 mg 2 mg 4 ST QL (60 EA per 30 days)

TOVIAZ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 4 MG 8 MG


trospium chloride oral tablet 20 mg 3 QL (60 EA per 30 days)

ANTINFECCIOSOS VAGINALES

clindamycin phosphate vaginal cream 2 3

metronidazole vaginal gel 075 3

terconazole vaginal cream 04 08 3

terconazole vaginal suppository 80 mg 3

vandazole vaginal gel 075 3

HIPERPLASIA PROSTAacuteTICA BENIGNA

alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24 hour 10 mg 2 QL (30 EA per 30 days)

dutasteride oral capsule 05 mg 3 QL (30 EA per 30 days)

dutasteride-tamsulosin hcl oral capsule 05-04 mg 4 QL (30 EA per 30 days)

finasteride oral tablet 5 mg 1

silodosin oral capsule 4 mg 8 mg 3 QL (30 EA per 30 days)

tamsulosin hcl oral capsule 04 mg 2

VARIOS

acetic acid irrigation solution 025 2

bethanechol chloride oral tablet 10 mg 25 mg 5 mg 50 mg 3

potassium citrate er oral tablet extended release 10 meq (1080 mg) 15 meq (1620 mg) 5 meq (540 mg)

4

HEMATOLOacuteGICOS

ANTICOAGULANTES

ELIQUIS DVTPE STARTER PACK ORAL TABLET THERAPY PACK 5 MG


ELIQUIS ORAL TABLET 25 MG 3 QL (60 EA per 30 days)



59


nto


enoxaparin sodium injection solution 300 mg3ml 4

enoxaparin sodium subcutaneous solution 100 mgml 120 mg08ml 150 mgml 30 mg03ml 40 mg04ml 60 mg06ml 80 mg08ml

4

fondaparinux sodium subcutaneous solution 10 mg08ml 5 mg04ml 75 mg06ml

5^

fondaparinux sodium subcutaneous solution 25 mg05ml 4

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION 10000 UNITML 12500 UNIT05ML 15000 UNIT06ML 18000 UNT072ML 5000 UNIT02ML 7500 UNIT03ML 95000 UNIT38ML

5^

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION 2500 UNIT02ML

4

HEPARIN (PORCINE) IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 25000-045 UT250ML- 25000-045 UT500ML-

3

heparin sod (porcine) in d5w intravenous solution 100 unitml 25000-5 ut500ml- 40-5 unitml-

3

heparin sodium (porcine) injection solution 1000 unitml 10000 unitml 20000 unitml 5000 unitml

3 BD

jantoven oral tablet 1 mg 10 mg 2 mg 25 mg 3 mg 4 mg 5 mg 6 mg 75 mg

1

PRADAXA ORAL CAPSULE 110 MG 4 QL (120 EA per 30 days)

PRADAXA ORAL CAPSULE 150 MG 75 MG 4 QL (60 EA per 30 days)

warfarin sodium oral tablet 1 mg 10 mg 2 mg 25 mg 3 mg 4 mg 5 mg 6 mg 75 mg

1

XARELTO ORAL TABLET 10 MG 20 MG 3 QL (30 EA per 30 days)


XARELTO STARTER PACK ORAL TABLET THERAPY PACK 15 amp 20 MG


FACTORES DEL CRECIMIENTO HEMATOPOYEacuteTICOS

PROCRIT INJECTION SOLUTION 10000 UNITML 2000 UNITML 3000 UNITML 4000 UNITML

3 PA

PROCRIT INJECTION SOLUTION 20000 UNITML 40000 UNITML

5^ PA

ZARXIO INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE 300 MCG05ML 480 MCG08ML

5^ PA


60


nto


INHIBIDORES DE LA AGREGACIOacuteN PLAQUETARIA

aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour 25-200 mg

4

BRILINTA ORAL TABLET 60 MG 90 MG 4

clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg 1

dipyridamole oral tablet 25 mg 50 mg 75 mg 3 PA PA if 70 years and older

prasugrel hcl oral tablet 10 mg 5 mg 3

VARIOS

anagrelide hcl oral capsule 05 mg 1 mg 4

BERINERT INTRAVENOUS KIT 500 UNIT 5^ PA LA QL (24 EA per 30 days)

cilostazol oral tablet 100 mg 50 mg 2

CINRYZE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 UNIT

5^ PA LA QL (20 EA per 30 days)

DOPTELET ORAL TABLET 20 MG 20 MG (10 PACK) 20 MG(15 PACK)

5^ PA LA

DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG 300 MG 400 MG

3

ENDARI ORAL PACKET 5 GM 5^ PA LA

HAEGARDA SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 2000 UNIT




icatibant acetate subcutaneous solution 30 mg3ml 5^ PA QL (27 ML per 30 days)

pentoxifylline er oral tablet extended release 400 mg 2

PROMACTA ORAL PACKET 125 MG 5^ PA LA QL (360 EA per 30 days)


PROMACTA ORAL TABLET 125 MG 25 MG 5^ PA LA QL (30 EA per 30 days)


tranexamic acid intravenous solution 1000 mg10ml 4

tranexamic acid oral tablet 650 mg 3

NUTRICIONALESSUPLEMENTOS

ELECTROLITOSMINERALES INYECTABLES

DEXTROSE 5ELECTROLYTE 48 INTRAVENOUS SOLUTION

4


61


nto


dextrose in lactated ringers intravenous solution 5 3

DEXTROSE-NACL INTRAVENOUS SOLUTION 10-02 5-03

3

dextrose-nacl intravenous solution 10-045 25-045 5-02 5-045 5-09

3

dextrose-sodium chloride intravenous solution 25-045 3

ISOLYTE-P IN D5W INTRAVENOUS SOLUTION 4

ISOLYTE-S INTRAVENOUS SOLUTION 4

kcl in dextrose-nacl intravenous solution 10-5-045 meql-- 20-5-02 meql-- 20-5-045 meql-- 20-5-09 meql-- 30-5-045 meql-- 40-5-045 meql--

3

KCL IN DEXTROSE-NACL INTRAVENOUS SOLUTION 20-5-0225 MEQL-- 40-5-09 MEQL--

4

lactated ringers intravenous solution 3

magnesium sulfate in d5w intravenous solution 1-5 gm100ml-

3

MAGNESIUM SULFATE IN D5W SOLUTION 1-5 GM100ML- INTRAVENOUS 1-5 GM100ML-

3

magnesium sulfate injection solution 50 50 (10ml syringe)

3

magnesium sulfate intravenous solution 2 gm50ml 20 gm500ml 4 gm100ml 4 gm50ml 40 gm1000ml

3

MAGNESIUM SULFATE SOLUTION 2 GM50ML INTRAVENOUS 2 GM50ML

3


3


3


3


3

PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS SOLUTION 4

PLASMA-LYTE A INTRAVENOUS SOLUTION 4

potassium chloride in dextrose intravenous solution 20-5 meql-

3


62


nto


potassium chloride in nacl intravenous solution 20-045 meql- 20-09 meql- 40-09 meql-

3

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLUTION 20-045 MEQL- INTRAVENOUS 20-045 MEQL-

3

POTASSIUM CHLORIDE INTRAVENOUS SOLUTION 10 MEQ100ML 10 MEQ50ML 20 MEQ100ML 20 MEQ50ML 40 MEQ100ML

4

potassium chloride intravenous solution 2 meqml 2 meqml (20 ml)

3

sodium chloride injection solution 25 meqml 3

sodium chloride intravenous solution 045 09 3 5

3

TPN ELECTROLYTES INTRAVENOUS CONCENTRATE

4 BD

ELECTROLITOSMINERALESVITAMINAS POR VIacuteA ORAL

klor-con 10 oral tablet extended release 10 meq 2

klor-con m10 oral tablet extended release 10 meq 2



klor-con oral packet 20 meq 4

klor-con oral tablet extended release 8 meq 2

M-NATAL PLUS ORAL TABLET 27-1 MG 3

PNV FOLIC ACID + IRON ORAL TABLET 27-1 MG 3

potassium chloride crys er oral tablet extended release 10 meq 20 meq

2

potassium chloride er oral capsule extended release 10 meq 8 meq

3

potassium chloride er oral tablet extended release 10 meq 20 meq 8 meq

2

potassium chloride oral packet 20 meq 4

potassium chloride oral solution 20 meq15ml (10) 40 meq15ml (20)

4

PRENATAL VITAMIN WITH FOLIC ACID GREATER THAN 08 MG ORAL TABLET

3

PRENATAL PLUS ORAL TABLET 27-1 MG 3


63


nto


PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON ORAL TABLET 27-1 MG

3

sodium fluoride chew tab 11 (05 f) mgml soln 2

TRICARE ORAL TABLET 3

NUTRICIOacuteN INTRAVENOSA

AMINOSYN-PF INTRAVENOUS SOLUTION 7 4 BD

CLINIMIXDEXTROSE (42510) INTRAVENOUS SOLUTION 425

4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD

clinisol sf intravenous solution 15 4 BD

CLINOLIPID INTRAVENOUS EMULSION 20 4 BD

dextrose intravenous solution 10 5 3

dextrose intravenous solution 50 70 3 BD

FREAMINE HBC INTRAVENOUS SOLUTION 69

4 BD

FREAMINE III INTRAVENOUS SOLUTION 10 4 BD

hepatamine intravenous solution 8 4 BD

INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 20 30

4 BD

NUTRILIPID INTRAVENOUS EMULSION 20 4 BD

plenamine intravenous solution 15 4 BD

PREMASOL INTRAVENOUS SOLUTION 10 4 BD

PROCALAMINE INTRAVENOUS SOLUTION 3 4 BD

PROSOL INTRAVENOUS SOLUTION 20 4 BD

TRAVASOL INTRAVENOUS SOLUTION 10 4 BD


64


nto


TROPHAMINE INTRAVENOUS SOLUTION 10 4 BD

OFTAacuteLMICO

ANTIALEacuteRGICOS

azelastine hcl ophthalmic solution 005 3

BEPREVE OPHTHALMIC SOLUTION 15 3

cromolyn sodium ophthalmic solution 4 1

LASTACAFT OPHTHALMIC SOLUTION 025 4

olopatadine hcl ophthalmic solution 01 02 3

PAZEO OPHTHALMIC SOLUTION 07 3

ZERVIATE OPHTHALMIC SOLUTION 024 4

ANTIGLAUCOMA

ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLUTION 01 3

AZOPT OPHTHALMIC SUSPENSION 1 3

betaxolol hcl ophthalmic solution 05 3

BETOPTIC-S OPHTHALMIC SUSPENSION 025 3

brimonidine tartrate ophthalmic solution 015 4


carteolol hcl ophthalmic solution 1 2

COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 02-05 3

dorzolamide hcl ophthalmic solution 2 2

dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution 223-68 mgml

2

latanoprost ophthalmic solution 0005 2

levobunolol hcl ophthalmic solution 05 2

LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 001 3

pilocarpine hcl ophthalmic solution 1 2 4 3

RHOPRESSA OPHTHALMIC SOLUTION 002 3

ROCKLATAN OPHTHALMIC SOLUTION 002-0005

4

SIMBRINZA OPHTHALMIC SUSPENSION 1-02 3

timolol maleate ophthalmic gel forming solution 025 05

4

timolol maleate ophthalmic solution 025 05 1

timolol maleate ophthalmic solution 05 (daily) 4


65


nto


travoprost (bak free) ophthalmic solution 0004 4

VYZULTA OPHTHALMIC SOLUTION 0024 4

ANTINFECCIOSOSANTINFLAMATORIOS

bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment 1 3

BLEPHAMIDE SOP OPHTHALMIC OINTMENT 10-02

4

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment 35-10000-01

2

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 35-10000-01

2

neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension 35-10000-1

4

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution 10-023 2

TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT 03-01 3

TOBRADEX ST OPHTHALMIC SUSPENSION 03-005

3

tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension 03-01

4

ZYLET OPHTHALMIC SUSPENSION 05-03 3

ANTINFECCIOSOS

bacitracin ophthalmic ointment 500 unitgm 3

bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment 500-10000 unitgm

2

BESIVANCE OPHTHALMIC SUSPENSION 06 3

CILOXAN OPHTHALMIC OINTMENT 03 3

ciprofloxacin hcl ophthalmic solution 03 2

erythromycin ophthalmic ointment 5 mggm 2

gatifloxacin ophthalmic solution 05 2

gentak ophthalmic ointment 03 3

gentamicin sulfate ophthalmic solution 03 2

moxifloxacin hcl ophthalmic solution 05 3

NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION 5 4

neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment 5-400-10000

3

neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution 175-10000-025

3


66


nto


ofloxacin ophthalmic solution 03 2

polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution 10000-01 unitml-

2

sulfacetamide sodium ophthalmic ointment 10 3

sulfacetamide sodium ophthalmic solution 10 3

tobramycin ophthalmic solution 03 2

trifluridine ophthalmic solution 1 4

ZIRGAN OPHTHALMIC GEL 015 4

ANTINFLAMATORIOS

ALREX OPHTHALMIC SUSPENSION 02 3

bromfenac sodium (once-daily) ophthalmic solution 009

4

BROMSITE OPHTHALMIC SOLUTION 0075 4

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution 01

3

diclofenac sodium ophthalmic solution 01 2

DUREZOL OPHTHALMIC EMULSION 005 3

FLAREX OPHTHALMIC SUSPENSION 01 4

fluorometholone ophthalmic suspension 01 3

flurbiprofen sodium ophthalmic solution 003 3

ILEVRO OPHTHALMIC SUSPENSION 03 3

ketorolac tromethamine ophthalmic solution 04 3


LOTEMAX OPHTHALMIC OINTMENT 05 3

prednisolone acetate ophthalmic suspension 1 3

PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 1

3

PROLENSA OPHTHALMIC SOLUTION 007 3

VARIOS

ATROPINE SULFATE OPHTHALMIC SOLUTION 1

3

CYSTADROPS OPHTHALMIC SOLUTION 037 5^ PA LA

CYSTARAN OPHTHALMIC SOLUTION 044 5^ PA LA

ISOPTO ATROPINE OPHTHALMIC SOLUTION 1

3


67


nto


proparacaine hcl ophthalmic solution 05 3

RESTASIS MULTIDOSE OPHTHALMIC EMULSION 005

3

RESTASIS OPHTHALMIC EMULSION 005 3

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

AGENTES ANTIPARKINSONIANOS

amantadine hcl oral capsule 100 mg 3 QL (120 EA per 30 days)

amantadine hcl oral syrup 50 mg5ml 2

amantadine hcl oral tablet 100 mg 3

APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 30 MG3ML


benztropine mesylate injection solution 1 mgml 4

benztropine mesylate oral tablet 05 mg 1 mg 2 mg 4 PA PA if 70 years and older

bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg 4

bromocriptine mesylate oral tablet 25 mg 4

carbidopa oral tablet 25 mg 4

carbidopa-levodopa er oral tablet extended release 25-100 mg 50-200 mg

3

carbidopa-levodopa oral tablet 10-100 mg 25-100 mg 25-250 mg

2

carbidopa-levodopa oral tablet dispersible 10-100 mg 25-100 mg 25-250 mg

4

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 125-50-200 mg 1875-75-200 mg 25-100-200 mg 3125-125-200 mg 375-150-200 mg 50-200-200 mg

4

entacapone oral tablet 200 mg 4

KYNMOBI SUBLINGUAL FILM 10 MG 15 MG 20 MG 25 MG 30 MG


NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 1 MG24HR 2 MG24HR 3 MG24HR 4 MG24HR 6 MG24HR 8 MG24HR

4

pramipexole dihydrochloride er oral tablet extended release 24 hour 0375 mg 075 mg 15 mg 225 mg 3 mg 375 mg 45 mg

4

pramipexole dihydrochloride oral tablet 0125 mg 025 mg 05 mg 075 mg 1 mg 15 mg

1


68


nto


rasagiline mesylate oral tablet 05 mg 4 QL (60 EA per 30 days)


ropinirole hcl er oral tablet extended release 24 hour 12 mg 2 mg 4 mg 6 mg 8 mg

4

ropinirole hcl oral tablet 025 mg 05 mg 1 mg 2 mg 3 mg 4 mg 5 mg

2

selegiline hcl oral capsule 5 mg 4

selegiline hcl oral tablet 5 mg 3

trihexyphenidyl hcl oral solution 04 mgml 3 PA PA if 70 years and older

trihexyphenidyl hcl oral tablet 2 mg 5 mg 3 PA PA if 70 years and older

AGENTES DE LA ESCLEROSIS MUacuteLTIPLE

BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 03 MG 5^ PA-NS QL (14 EA per 28 days)

dalfampridine er oral tablet extended release 12 hour 10 mg

3 PA

GILENYA ORAL CAPSULE 05 MG 5^ PA-NS QL (28 EA per 28 days)

glatiramer acetate subcutaneous solution prefilled syringe20 mgml

5^ PA-NS QL (30 ML per 30 days)



glatopa subcutaneous solution prefilled syringe 20 mgml 5^ PA-NS QL (30 ML per 30 days)


TECFIDERA ORAL 120 amp 240 MG 5^ PA-NS LA

TECFIDERA ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 120 MG




VUMERITY (STARTER) ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 231 MG

5^ PA-NS

VUMERITY ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 231 MG


AGENTES PARA LA TERAPIA MUSCULOESQUELEacuteTICA

baclofen oral tablet 10 mg 20 mg 3

cyclobenzaprine hcl oral tablet 10 mg 5 mg 2 PA PA if 70 years and older

dantrolene sodium oral capsule 100 mg 25 mg 50 mg 4

tizanidine hcl oral tablet 2 mg 4 mg 2


69


nto


ANTIANSIEDAD

alprazolam oral tablet 025 mg 05 mg 1 mg 2 mg 2 QL (150 EA per 30 days)

buspirone hcl oral tablet 10 mg 15 mg 5 mg 1

buspirone hcl oral tablet 30 mg 75 mg 3

fluvoxamine maleate oral tablet 100 mg 25 mg 50 mg 3

lorazepam injection solution 2 mgml 4 mgml 2

lorazepam intensol oral concentrate 2 mgml 3 QL (150 ML per 30 days)

lorazepam oral concentrate 2 mgml 3 QL (150 ML per 30 days)

lorazepam oral tablet 05 mg 1 mg 2 mg 2 QL (150 EA per 30 days)

ANTICONVULSIVOS

APTIOM ORAL TABLET 200 MG 400 MG 600 MG 800 MG


BANZEL ORAL TABLET 200 MG 400 MG 5^ PA-NS

BRIVIACT INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG5ML

4 PA-NS

BRIVIACT ORAL SOLUTION 10 MGML 5^ PA-NS QL (600 ML per 30 days)

BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG 100 MG 25 MG 50 MG 75 MG


carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour100 mg 200 mg 300 mg

4

carbamazepine er oral tablet extended release 12 hour 100 mg 200 mg 400 mg

4

carbamazepine oral suspension 100 mg5ml 4

carbamazepine oral tablet 200 mg 3

carbamazepine oral tablet chewable 100 mg 3

CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 4

clobazam oral suspension 25 mgml 4 PA-NS QL (480 ML per 30 days)

clobazam oral tablet 10 mg 20 mg 4 PA-NS QL (60 EA per 30 days)

clonazepam oral tablet 05 mg 1 mg 2 QL (90 EA per 30 days)

clonazepam oral tablet 2 mg 2 QL (300 EA per 30 days)

clonazepam oral tablet dispersible 0125 mg 025 mg 05 mg 1 mg


clonazepam oral tablet dispersible 2 mg 3 QL (300 EA per 30 days)

clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg 375 mg 75 mg 4PA-NS PA if 65 years and older QL (180 EA per 30 days)


70


nto


DIACOMIT ORAL CAPSULE 250 MG 500 MG 5^ PA-NS LA

DIACOMIT ORAL PACKET 250 MG 500 MG 5^ PA-NS LA

diazepam injection solution 5 mgml 4

diazepam oral concentrate 5 mgml 3PA-NS PA if 65 years and older QL (240 ML per 30 days)

diazepam oral solution 5 mg5ml 3PA-NS PA if 65 years and older QL (1200 ML per 30 days)

diazepam oral tablet 10 mg 2 mg 5 mg 2PA-NS PA if 65 years and older QL (120 EA per 30 days)

diazepam rectal gel 10 mg 25 mg 20 mg 4

DILANTIN INFATABS ORAL TABLET CHEWABLE 50 MG

4

DILANTIN ORAL CAPSULE 100 MG 30 MG 4

DILANTIN ORAL SUSPENSION 125 MG5ML 4

divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour250 mg 500 mg

3

divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle125 mg

4

divalproex sodium oral tablet delayed release 125 mg 250 mg 500 mg

3

EPIDIOLEX ORAL SOLUTION 100 MGML 5^PA-NS LA QL (600 ML per 30 days)

epitol oral tablet 200 mg 3

ethosuximide oral capsule 250 mg 4

ethosuximide oral solution 250 mg5ml 3

felbamate oral suspension 600 mg5ml 5^

felbamate oral tablet 400 mg 600 mg 4

FINTEPLA ORAL SOLUTION 22 MGML 5^PA-NS LA QL (360 ML per 30 days)

FYCOMPA ORAL SUSPENSION 05 MGML 5^ PA-NS QL (720 ML per 30 days)

FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG 12 MG 8 MG 5^ PA-NS QL (30 EA per 30 days)

FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG 4 PA-NS QL (60 EA per 30 days)

FYCOMPA ORAL TABLET 4 MG 6 MG 5^ PA-NS QL (60 EA per 30 days)

gabapentin oral capsule 100 mg 2 QL (1080 EA per 30 days)




71


nto


gabapentin oral solution 250 mg5ml 3 QL (2160 ML per 30 days)

gabapentin oral tablet 600 mg 2 QL (180 EA per 30 days)


lamotrigine er oral tablet extended release 24 hour 100 mg 200 mg 25 mg 250 mg 300 mg 50 mg

4

lamotrigine oral tablet 100 mg 150 mg 200 mg 25 mg 1

lamotrigine oral tablet chewable 25 mg 5 mg 3

lamotrigine oral tablet dispersible 100 mg 200 mg 25 mg 50 mg

4

levetiracetam er oral tablet extended release 24 hour 500 mg 750 mg

3

levetiracetam in nacl intravenous solution 1000 mg100ml 1500 mg100ml 500 mg100ml

4

levetiracetam intravenous solution 500 mg5ml 4

levetiracetam oral solution 100 mgml 3

levetiracetam oral tablet 1000 mg 250 mg 500 mg 750 mg

3

NAYZILAM NASAL SOLUTION 5 MG01ML 4

oxcarbazepine oral suspension 300 mg5ml 4

oxcarbazepine oral tablet 150 mg 300 mg 600 mg 3

PEGANONE ORAL TABLET 250 MG 4

phenobarbital oral elixir 20 mg5ml 4 PA-NS PA if 70 years and older

phenobarbital oral tablet 100 mg 15 mg 162 mg 30 mg 324 mg 60 mg 648 mg 972 mg

3 PA-NS PA if 70 years and older

phenobarbital sodium injection solution 130 mgml 65 mgml


PHENYTEK ORAL CAPSULE 200 MG 300 MG 4

phenytoin oral suspension 125 mg5ml 3

phenytoin oral tablet chewable 50 mg 3

phenytoin sodium extended oral capsule 100 mg 200 mg 300 mg

3

phenytoin sodium injection solution 50 mgml 3

pregabalin oral capsule 100 mg 150 mg 25 mg 50 mg 75 mg


pregabalin oral capsule 200 mg 3 QL (90 EA per 30 days)

pregabalin oral capsule 225 mg 300 mg 3 QL (60 EA per 30 days)


72


nto


pregabalin oral solution 20 mgml 4 QL (900 ML per 30 days)

primidone oral tablet 250 mg 50 mg 2

roweepra oral tablet 500 mg 3

rufinamide oral suspension 40 mgml 5^ PA-NS

rufinamide oral tablet 200 mg 400 mg 5^ PA-NS

SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 1000 MG 250 MG 500 MG 750 MG

4

subvenite oral tablet 100 mg 150 mg 200 mg 25 mg 1

SYMPAZAN ORAL FILM 10 MG 20 MG 5^ PA-NS QL (60 EA per 30 days)

SYMPAZAN ORAL FILM 5 MG 4 PA-NS QL (60 EA per 30 days)

tiagabine hcl oral tablet 12 mg 16 mg 2 mg 4 mg 4

topiramate oral capsule sprinkle 15 mg 25 mg 3

topiramate oral tablet 100 mg 200 mg 25 mg 50 mg 2

valproate sodium intravenous solution 100 mgml 4

valproic acid oral capsule 250 mg 3

valproic acid oral solution 250 mg5ml 3

VALTOCO 10 MG DOSE NASAL LIQUID 10 MG01ML

4

VALTOCO 15 MG DOSE NASAL LIQUID THERAPY PACK 75 MG01ML

4


4


4

vigabatrin oral packet 500 mg 5^PA-NS LA QL (180 EA per 30 days)

vigabatrin oral tablet 500 mg 5^PA-NS LA QL (180 EA per 30 days)

vigadrone oral packet 500 mg 5^PA-NS LA QL (180 EA per 30 days)

VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG20ML

5^

VIMPAT ORAL SOLUTION 10 MGML 5^ QL (1200 ML per 30 days)

VIMPAT ORAL TABLET 100 MG 150 MG 200 MG 5^ QL (60 EA per 30 days)

VIMPAT ORAL TABLET 50 MG 4 QL (120 EA per 30 days)


73


nto


XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK 100 amp 150 MG 50 amp 200 MG


XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK 150 amp 200 MG


XCOPRI ORAL TABLET 100 MG 150 MG 200 MG 5^ QL (60 EA per 30 days)

XCOPRI ORAL TABLET 50 MG 5^ QL (90 EA per 30 days)

XCOPRI ORAL TABLET THERAPY PACK 14 X 125 MG amp 14 X 25 MG


XCOPRI ORAL TABLET THERAPY PACK 14 X 150 MG amp 14 X200 MG 14 X 50 MG amp 14 X100 MG


zonisamide oral capsule 100 mg 25 mg 50 mg 2

ANTIDEMENCIA

donepezil hcl oral tablet 10 mg 2

donepezil hcl oral tablet 5 mg 2 QL (30 EA per 30 days)

donepezil hcl oral tablet dispersible 10 mg 2

donepezil hcl oral tablet dispersible 5 mg 2 QL (30 EA per 30 days)

galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 16 mg 24 mg 8 mg


galantamine hydrobromide oral solution 4 mgml 4

galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg 4 mg 8 mg 3 QL (60 EA per 30 days)

memantine hcl er oral capsule extended release 24 hour 14 mg 21 mg 28 mg 7 mg

4 PA PA if lt 30 yrs

memantine hcl oral solution 2 mgml 4 PA PA if lt 30 yrs

memantine hcl oral tablet 10 mg 5 mg 3 PA PA if lt 30 yrs

NAMZARIC ORAL CAPSULE ER 24 HOUR THERAPY PACK 7 amp 14 amp 21 amp28 -10 MG

4

NAMZARIC ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 14-10 MG 21-10 MG 28-10 MG 7-10 MG

4

rivastigmine tartrate oral capsule 15 mg 3 mg 4 QL (90 EA per 30 days)


rivastigmine transdermal patch 24 hour 133 mg24hr 46 mg24hr 95 mg24hr


ANTIDEPRESIVOS

amitriptyline hcl oral tablet 10 mg 100 mg 150 mg 25 mg 50 mg 75 mg

4


74


nto


amoxapine oral tablet 100 mg 150 mg 25 mg 50 mg 3

bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour100 mg 150 mg 200 mg

2

bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour150 mg 300 mg

3

bupropion hcl oral tablet 100 mg 75 mg 3

citalopram hydrobromide oral solution 10 mg5ml 3

citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg 20 mg 40 mg 1

clomipramine hcl oral capsule 25 mg 50 mg 75 mg 4 PA-NS

desipramine hcl oral tablet 10 mg 100 mg 150 mg 25 mg 50 mg 75 mg

4

desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 100 mg 25 mg 50 mg

4 PA-NS QL (30 EA per 30 days)

doxepin hcl oral capsule 10 mg 100 mg 25 mg 50 mg 75 mg

3

doxepin hcl oral capsule 150 mg 4

doxepin hcl oral concentrate 10 mgml 3

DRIZALMA SPRINKLE ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE SPRINKLE 20 MG 30 MG 40 MG 60 MG


duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg 30 mg 60 mg


EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 12 MG24HR 6 MG24HR 9 MG24HR


escitalopram oxalate oral solution 5 mg5ml 4

escitalopram oxalate oral tablet 10 mg 20 mg 5 mg 1

FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG 80 MG




FETZIMA TITRATION ORAL CAPSULE ER 24 HOUR THERAPY PACK 20 amp 40 MG

4 PA-NS

fluoxetine hcl oral capsule 10 mg 20 mg 1

fluoxetine hcl oral capsule 40 mg 2

fluoxetine hcl oral solution 20 mg5ml 3

imipramine hcl oral tablet 10 mg 25 mg 50 mg 2


75


nto


MARPLAN ORAL TABLET 10 MG 4 QL (180 EA per 30 days)

mirtazapine oral tablet 15 mg 30 mg 45 mg 2

mirtazapine oral tablet 75 mg 3

mirtazapine oral tablet dispersible 15 mg 30 mg 45 mg 3

nefazodone hcl oral tablet 100 mg 150 mg 200 mg 250 mg 50 mg

4

nortriptyline hcl oral capsule 10 mg 25 mg 50 mg 75 mg 2

nortriptyline hcl oral solution 10 mg5ml 4

paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 125 mg 25 mg 375 mg


paroxetine hcl oral tablet 10 mg 20 mg 30 mg 40 mg 2

PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG5ML 4 QL (900 ML per 30 days)

phenelzine sulfate oral tablet 15 mg 3

protriptyline hcl oral tablet 10 mg 5 mg 4

sertraline hcl oral concentrate 20 mgml 3

sertraline hcl oral tablet 100 mg 25 mg 50 mg 1

tranylcypromine sulfate oral tablet 10 mg 4

trazodone hcl oral tablet 100 mg 150 mg 50 mg 1

trimipramine maleate oral capsule 100 mg 4 QL (60 EA per 30 days)



TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG 4 QL (60 EA per 30 days)



venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour150 mg 375 mg 75 mg

2

venlafaxine hcl oral tablet 100 mg 25 mg 375 mg 50 mg 75 mg

3

VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG 20 MG 40 MG 4 QL (30 EA per 30 days)

VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT 10 amp 20 MG 4

ANTIPSICOacuteTICOS

ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE 300 MG 400 MG



76


nto


ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED ER 300 MG 400 MG


aripiprazole oral solution 1 mgml 5^ QL (900 ML per 30 days)

aripiprazole oral tablet 10 mg 15 mg 2 mg 20 mg 30 mg 5 mg


aripiprazole oral tablet dispersible 10 mg 15 mg 5^ QL (60 EA per 30 days)

ARISTADA INITIO INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE 675 MG24ML

5^

ARISTADA INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE 1064 MG39ML








CAPLYTA ORAL CAPSULE 42 MG 4 QL (30 EA per 30 days)

CHLORPROMAZINE HCL INJECTION SOLUTION 25 MGML 50 MG2ML

4

chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg 100 mg 200 mg 25 mg 50 mg

4

clozapine oral tablet 100 mg 4 QL (270 EA per 30 days)


clozapine oral tablet 25 mg 50 mg 3

clozapine oral tablet dispersible 100 mg 4 PA-NS QL (270 EA per 30 days)

clozapine oral tablet dispersible 125 mg 25 mg 4 PA-NS

clozapine oral tablet dispersible 150 mg 5^ PA-NS QL (180 EA per 30 days)


FANAPT ORAL TABLET 1 MG 10 MG 12 MG 2 MG 4 MG 6 MG 8 MG


FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET 1 amp 2 amp 4 amp 6 MG

4 PA-NS

fluphenazine decanoate injection solution 25 mgml 4

fluphenazine hcl injection solution 25 mgml 4

fluphenazine hcl oral concentrate 5 mgml 4


77


nto


fluphenazine hcl oral elixir 25 mg5ml 4

fluphenazine hcl oral tablet 1 mg 10 mg 25 mg 5 mg 4

haloperidol decanoate intramuscular solution 100 mgml 100 mgml 1 ml 50 mgml 50 mgml(1ml)

3

haloperidol lactate injection solution 5 mgml 3

haloperidol lactate oral concentrate 2 mgml 3

haloperidol oral tablet 05 mg 1 mg 10 mg 2 mg 20 mg 5 mg

3

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 117 MG075ML


INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 156 MGML








INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 273 MG0875ML








LATUDA ORAL TABLET 120 MG 20 MG 40 MG 60 MG


LATUDA ORAL TABLET 80 MG 4 QL (60 EA per 30 days)

loxapine succinate oral capsule 10 mg 25 mg 5 mg 50 mg 3

molindone hcl oral tablet 10 mg 25 mg 5 mg 4


78


nto


NUPLAZID ORAL CAPSULE 34 MG 5^ PA-NS LA QL (30 EA per 30 days)

NUPLAZID ORAL TABLET 10 MG 5^ PA-NS LA QL (30 EA per 30 days)

olanzapine intramuscular solution reconstituted 10 mg 4 QL (3 EA per 1 day)

olanzapine oral tablet 10 mg 25 mg 5 mg 2 QL (60 EA per 30 days)


olanzapine oral tablet dispersible 10 mg 4 QL (60 EA per 30 days)

olanzapine oral tablet dispersible 15 mg 20 mg 5 mg 4 QL (30 EA per 30 days)

paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 15 mg 3 mg 9 mg


paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 6 mg 4 QL (60 EA per 30 days)

perphenazine oral tablet 16 mg 2 mg 4 mg 8 mg 3

PERSERIS SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE 120 MG 90 MG


pimozide oral tablet 1 mg 2 mg 4

quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour150 mg 200 mg


quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour300 mg 400 mg 50 mg


quetiapine fumarate oral tablet 100 mg 200 mg 25 mg 300 mg 400 mg 50 mg

3

REXULTI ORAL TABLET 025 MG 05 MG 1 MG 2 MG


REXULTI ORAL TABLET 3 MG 4 MG 4 QL (30 EA per 30 days)

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED ER 125 MG 25 MG




risperidone oral solution 1 mgml 3 QL (240 ML per 30 days)

risperidone oral tablet 025 mg 05 mg 1 mg 2 mg 3 mg 4 mg

2

risperidone oral tablet dispersible 025 mg 05 mg 4 QL (90 EA per 30 days)

risperidone oral tablet dispersible 1 mg 2 mg 3 mg 4 mg 4 QL (60 EA per 30 days)

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 10 MG 25 MG 5 MG



79


nto


SECUADO TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 38 MG24HR 57 MG24HR 76 MG24HR


thioridazine hcl oral tablet 10 mg 100 mg 25 mg 50 mg 3

thiothixene oral capsule 1 mg 10 mg 2 mg 5 mg 4

trifluoperazine hcl oral tablet 1 mg 10 mg 2 mg 5 mg 3

VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 50 MGML 5^ PA-NS QL (600 ML per 30 days)

VRAYLAR ORAL CAPSULE 15 MG 5^ PA-NS QL (60 EA per 30 days)

VRAYLAR ORAL CAPSULE 3 MG 45 MG 6 MG 5^ PA-NS QL (30 EA per 30 days)

VRAYLAR ORAL CAPSULE THERAPY PACK 15 amp 3 MG

4 PA-NS

ziprasidone hcl oral capsule 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 4 QL (60 EA per 30 days)

ziprasidone mesylate intramuscular solution reconstituted20 mg


ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 210 MG






HIPNOacuteTICOS

BELSOMRA ORAL TABLET 10 MG 15 MG 20 MG 5 MG


doxepin hcl oral tablet 3 mg 6 mg 3 QL (30 EA per 30 days)

HETLIOZ ORAL CAPSULE 20 MG 5^ PA LA

temazepam oral capsule 15 mg 4PA PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year QL (60 EA per 30 days)

temazepam oral capsule 30 mg 4PA PA if 65 years and older QL (30 EA per 30 days)


zolpidem tartrate oral tablet 10 mg 5 mg 2PA PA applies if 70 years and older after a 90 day supply in a calendar year QL (30 EA per 30 days)


80


nto


MIGRANtildeA

AIMOVIG SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR 140 MGML 70 MGML

3 PA QL (1 ML per 30 days)

dihydroergotamine mesylate injection solution 1 mgml 5^

dihydroergotamine mesylate nasal solution 4 mgml 5^ PA QL (8 ML per 30 days)

ergotamine-caffeine oral tablet 1-100 mg 3

frovatriptan succinate oral tablet 25 mg 4 QL (18 EA per 30 days)

naratriptan hcl oral tablet 1 mg 25 mg 3 QL (12 EA per 30 days)

rizatriptan benzoate oral tablet 10 mg 5 mg 3 QL (18 EA per 30 days)

rizatriptan benzoate oral tablet dispersible 10 mg 5 mg 3 QL (18 EA per 30 days)

sumatriptan nasal solution 20 mgact 4 QL (12 EA per 30 days)


sumatriptan succinate oral tablet 100 mg 25 mg 50 mg 2 QL (12 EA per 30 days)

sumatriptan succinate refill subcutaneous solution cartridge 4 mg05ml




sumatriptan succinate subcutaneous solution 6 mg05ml 4 QL (6 ML per 30 days)

sumatriptan succinate subcutaneous solution auto-injector4 mg05ml




UBRELVY ORAL TABLET 100 MG 50 MG 5^ PA QL (16 EA per 30 days)

zolmitriptan oral tablet 25 mg 5 mg 4 QL (12 EA per 30 days)

zolmitriptan oral tablet dispersible 25 mg 5 mg 4 QL (12 EA per 30 days)

NARCOLEPSIACATAPLEXIA

armodafinil oral tablet 150 mg 200 mg 250 mg 3 PA QL (30 EA per 30 days)

armodafinil oral tablet 50 mg 3 PA QL (90 EA per 30 days)

modafinil oral tablet 100 mg 4 PA QL (30 EA per 30 days)


XYREM ORAL SOLUTION 500 MGML 5^ PA LA QL (540 ML per 30 days)

PSICOTERAPEacuteUTICOS-VARIOS

acamprosate calcium oral tablet delayed release 333 mg 4

buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2 mg 8 mg 3 PA QL (90 EA per 30 days)

buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual film 12-3 mg 4 QL (60 EA per 30 days)


81


nto


buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual film 2-05 mg 4-1 mg 8-2 mg


buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual 2-05 mg 8-2 mg


bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour 150 mg

3

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET 1 MG

4

CHANTIX ORAL TABLET 05 MG 1 MG 4

CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET 05 MG X 11 amp 1 MG X 42

4

disulfiram oral tablet 250 mg 500 mg 3

naloxone hcl injection solution 04 mgml 4 mg10ml 2

naloxone hcl injection solution cartridge 04 mgml 2

naloxone hcl injection solution prefilled syringe 2 mg2ml 2

naltrexone hcl oral tablet 50 mg 3

NARCAN NASAL LIQUID 4 MG01ML 3

NICOTROL INHALATION INHALER 10 MG 4

NICOTROL NS NASAL SOLUTION 10 MGML 4

VIVITROL INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 380 MG

5^

TRASTORNO POR DEacuteFICIT DE ATENCIOacuteN E HIPERACTIVIDAD

amphetamine-dextroamphet er oral capsule extended release 24 hour 10 mg 15 mg 20 mg 25 mg 30 mg 5 mg


amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 10 mg 125 mg 15 mg 30 mg 5 mg 75 mg


amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 20 mg 3 PA QL (90 EA per 30 days)

atomoxetine hcl oral capsule 10 mg 18 mg 25 mg 4 QL (120 EA per 30 days)


atomoxetine hcl oral capsule 40 mg 4 QL (60 EA per 30 days)

dexmethylphenidate hcl oral tablet 10 mg 3 PA QL (60 EA per 30 days)

dexmethylphenidate hcl oral tablet 25 mg 5 mg 3 PA QL (120 EA per 30 days)

guanfacine hcl er oral tablet extended release 24 hour 1 mg 2 mg 3 mg 4 mg

3PA PA if 70 years and older QL (30 EA per 30 days)

metadate er oral tablet extended release 20 mg 4 PA QL (90 EA per 30 days)


82


nto


methylphenidate hcl er oral tablet extended release 10 mg 20 mg


methylphenidate hcl oral solution 10 mg5ml 4 PA QL (900 ML per 30 days)


methylphenidate hcl oral tablet 10 mg 5 mg 3 PA QL (180 EA per 30 days)

methylphenidate hcl oral tablet 20 mg 3 PA QL (90 EA per 30 days)

methylphenidate hcl oral tablet chewable 10 mg 25 mg 5 mg


VYVANSE ORAL CAPSULE 10 MG 20 MG 30 MG 4 PA QL (60 EA per 30 days)

VYVANSE ORAL CAPSULE 40 MG 50 MG 60 MG 70 MG


VYVANSE ORAL TABLET CHEWABLE 10 MG 20 MG 30 MG




VARIOS

AUSTEDO ORAL TABLET 12 MG 9 MG 5^ PA QL (120 EA per 30 days)

AUSTEDO ORAL TABLET 6 MG 5^ PA QL (60 EA per 30 days)

GRALISE ORAL TABLET 300 MG 4 PA QL (180 EA per 30 days)


INGREZZA ORAL CAPSULE 40 MG 60 MG 80 MG 5^ PA QL (30 EA per 30 days)

INGREZZA ORAL CAPSULE THERAPY PACK 40 amp 80 MG


lithium carbonate er oral tablet extended release 300 mg 450 mg

2

lithium carbonate oral capsule 150 mg 300 mg 600 mg 1

lithium carbonate oral tablet 300 mg 2

LITHIUM ORAL SOLUTION 8 MEQ5ML 4

LYRICA CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 165 MG 330 MG 825 MG


NUEDEXTA ORAL CAPSULE 20-10 MG 4 PA QL (60 EA per 30 days)

pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg 3

riluzole oral tablet 50 mg 4

SAVELLA ORAL TABLET 100 MG 125 MG 25 MG 50 MG



83


nto


SAVELLA TITRATION PACK ORAL 125 amp 25 amp 50 MG

4 PA

tetrabenazine oral tablet 125 mg 5^ PA QL (90 EA per 30 days)


TOacutePICOS

AGENTES BUCALESPARA LA GARGANTADENTALES

cevimeline hcl oral capsule 30 mg 4

chlorhexidine gluconate mouththroat solution 012 1

clotrimazole mouththroat troche 10 mg 4 QL (150 EA per 30 days)

lidocaine viscous hcl mouththroat solution 2 2

nystatin mouththroat suspension 100000 unitml 3

paroex mouththroat solution 012 1

periogard mouththroat solution 012 1

pilocarpine hcl oral tablet 5 mg 75 mg 4

triamcinolone acetonide mouththroat paste 01 3

DERMATOLOacuteGICOS AGENTES PARA EL CUIDADO DE HERIDAS

REGRANEX EXTERNAL GEL 001 5^ PA QL (30 GM per 30 days)

SANTYL EXTERNAL OINTMENT 250 UNITGM 4

sodium chloride irrigation solution 09 3

sterile water for irrigation irrigation solution 2

DERMATOLOacuteGICOS ANESTEacuteSICOS LOCALES

glydo external prefilled syringe 2 3 PA QL (60 ML per 30 days)

lidocaine external ointment 5 4 PA QL (50 GM per 30 days)

lidocaine external patch 5 3 PA QL (3 EA per 1 day)

lidocaine hcl external solution 4 3 PA QL (50 ML per 30 days)

lidocaine hcl urethralmucosal external gel 2 3 PA QL (30 ML per 30 days)

lidocaine-prilocaine external cream 25-25 3 PA QL (30 GM per 30 days)

DERMATOLOacuteGICOS ANTIBIOacuteTICOS

gentamicin sulfate external cream 01 4 QL (30 GM per 30 days)

gentamicin sulfate external ointment 01 3

mupirocin calcium external cream 2 2 QL (30 GM per 30 days)

mupirocin external ointment 2 2 QL (220 GM per 30 days)


84


nto


silver sulfadiazine external cream 1 2

ssd external cream 1 2

SULFAMYLON EXTERNAL CREAM 85 MGGM 4

DERMATOLOacuteGICOS ANTIFUacuteNGICOS

ciclopirox olamine external cream 077 3 QL (90 GM per 30 days)

ciclopirox olamine external suspension 077 3 QL (60 ML per 30 days)

clotrimazole external cream 1 3 QL (45 GM per 30 days)

clotrimazole external solution 1 2 QL (30 ML per 30 days)

clotrimazole-betamethasone external cream 1-005 3 QL (45 GM per 30 days)

ketoconazole external cream 2 3 QL (60 GM per 30 days)

nyamyc external powder 100000 unitgm 3 QL (60 GM per 30 days)

nystatin external cream 100000 unitgm 3 QL (30 GM per 30 days)

nystatin external ointment 100000 unitgm 3 QL (30 GM per 30 days)

nystatin external powder 100000 unitgm 3 QL (60 GM per 30 days)

nystop external powder 100000 unitgm 3 QL (60 GM per 30 days)

DERMATOLOacuteGICOS ANTIPSORIAacuteSICOS

acitretin oral capsule 10 mg 175 mg 25 mg 4 PA

calcipotriene external cream 0005 4 PA QL (120 GM per 30 days)

calcipotriene external ointment 0005 4 PA QL (120 GM per 30 days)

calcipotriene external solution 0005 4 PA QL (120 ML per 30 days)

calcitrene external ointment 0005 4 PA QL (120 GM per 30 days)

tazarotene external cream 01 3 PA QL (60 GM per 30 days)

TAZORAC EXTERNAL CREAM 005 4 PA QL (60 GM per 30 days)

DERMATOLOacuteGICOS ANTISEBORREICOS

ketoconazole external shampoo 2 2 QL (120 ML per 30 days)

selenium sulfide external lotion 25 2

DERMATOLOacuteGICOS CORTICOSTEROIDES

ala-cort external cream 1 1


alclometasone dipropionate external cream 005 3

alclometasone dipropionate external ointment 005 3

betamethasone dipropionate aug external cream 005 3

betamethasone dipropionate aug external gel 005 4


85


nto


betamethasone dipropionate aug external lotion 005 4

betamethasone dipropionate aug external ointment 005 4

betamethasone dipropionate external cream 005 3

betamethasone dipropionate external lotion 005 3

betamethasone dipropionate external ointment 005 4

betamethasone valerate external cream 01 3

betamethasone valerate external lotion 01 3

betamethasone valerate external ointment 01 3

calcipotriene-betameth diprop external suspension 0005-0064

5^ PA QL (400 GM per 28 days)

clobetasol propionate e external cream 005 3 QL (60 GM per 30 days)

clobetasol propionate external cream 005 3 QL (60 GM per 30 days)

clobetasol propionate external gel 005 4 QL (60 GM per 30 days)

clobetasol propionate external ointment 005 3 QL (60 GM per 30 days)

clobetasol propionate external shampoo 005 4 QL (118 ML per 30 days)

clobetasol propionate external solution 005 3 QL (50 ML per 30 days)

clodan external shampoo 005 4 QL (118 ML per 30 days)

desonide external cream 005 2 QL (60 GM per 30 days)

desonide external ointment 005 2 QL (60 GM per 30 days)

ENSTILAR EXTERNAL FOAM 0005-0064 4 PA QL (120 GM per 30 days)

fluocinolone acetonide body external oil 001 4

fluocinolone acetonide external cream 001 0025 3

fluocinolone acetonide external ointment 0025 3

fluocinolone acetonide external solution 001 4 QL (90 ML per 30 days)

fluocinolone acetonide scalp external oil 001 4

fluocinonide emulsified base external cream 005 3 QL (120 GM per 30 days)

fluocinonide external cream 005 3 QL (120 GM per 30 days)

fluocinonide external gel 005 4 QL (60 GM per 30 days)

fluocinonide external ointment 005 4 QL (60 GM per 30 days)

fluocinonide external solution 005 3 QL (60 ML per 30 days)

fluticasone propionate external cream 005 3

fluticasone propionate external ointment 0005 3

halobetasol propionate external cream 005 4 QL (50 GM per 30 days)

halobetasol propionate external ointment 005 4 QL (50 GM per 30 days)


86


nto


hydrocortisone external cream 1 1


hydrocortisone external lotion 25 2

hydrocortisone external ointment 25 2

mometasone furoate external cream 01 3

mometasone furoate external ointment 01 3

mometasone furoate external solution 01 3

triamcinolone acetonide external aerosol solution 0147 mggm

4

triamcinolone acetonide external cream 0025 05 2

triamcinolone acetonide external cream 01 2 QL (454 GM per 30 days)

triamcinolone acetonide external lotion 0025 01 3

triamcinolone acetonide external ointment 0025 01 05

2

triderm external cream 05 2

DERMATOLOacuteGICOS ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS

malathion external lotion 05 4

permethrin external cream 5 3

DERMATOLOacuteGICOS PARA EL ACNEacute

accutane oral capsule 20 mg 30 mg 40 mg 4 PA

amnesteem oral capsule 10 mg 20 mg 40 mg 4 PA

avita external cream 0025 4 PA QL (45 GM per 30 days)

avita external gel 0025 4 PA QL (45 GM per 30 days)

benzoyl peroxide-erythromycin external gel 5-3 4

claravis oral capsule 10 mg 20 mg 30 mg 40 mg 4 PA

clindamycin phosphate external gel 1 3 QL (75 GM per 30 days)

clindamycin phosphate external lotion 1 3 QL (60 ML per 30 days)

clindamycin phosphate external solution 1 3 QL (60 ML per 30 days)

ery external pad 2 3

erythromycin external solution 2 3 QL (60 ML per 30 days)

isotretinoin oral capsule 10 mg 20 mg 30 mg 40 mg 4 PA

myorisan oral capsule 10 mg 20 mg 30 mg 40 mg 4 PA

sulfacetamide sodium (acne) external lotion 10 4


87


nto


tretinoin external cream 0025 005 01 4 PA QL (45 GM per 30 days)

tretinoin external gel 001 0025 4 PA QL (45 GM per 30 days)

zenatane oral capsule 10 mg 20 mg 30 mg 40 mg 4 PA

DERMATOLOacuteGICOS VARIOS PARA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS

ammonium lactate external cream 12 2

ammonium lactate external lotion 12 3

azelaic acid external gel 15 4 QL (50 GM per 30 days)

diclofenac sodium external gel 1 3 QL (1000 GM per 30 days)

FINACEA EXTERNAL FOAM 15 4 QL (50 GM per 30 days)

fluorouracil external cream 5 4 QL (40 GM per 30 days)

fluorouracil external solution 2 5 3 QL (10 ML per 30 days)

hydrocortisone (perianal) external cream 25 3

imiquimod external cream 5 3 QL (24 EA per 30 days)

metronidazole external cream 075 4

metronidazole external gel 075 3

metronidazole external lotion 075 4

NORITATE EXTERNAL CREAM 1 5^ QL (60 GM per 30 days)

PICATO EXTERNAL GEL 0015 4 QL (3 EA per 30 days)


podofilox external solution 05 3

procto-med hc external cream 25 3

procto-pak external cream 1 3

proctosol hc external cream 25 3

proctozone-hc external cream 25 3

RECTIV RECTAL OINTMENT 04 4 QL (30 GM per 30 days)

rosadan external cream 075 4

tacrolimus external ointment 003 01 4 QL (100 GM per 30 days)

TARGRETIN EXTERNAL GEL 1 5^ PA-NS QL (60 GM per 30 days)

VALCHLOR EXTERNAL GEL 0016 5^PA-NS LA QL (60 GM per 30 days)

ZYCLARA PUMP EXTERNAL CREAM 25 5^ QL (15 GM per 30 days)

OacuteTICOS

acetic acid otic solution 2 3


88


nto


CIPRO HC OTIC SUSPENSION 02-1 4

CIPRODEX OTIC SUSPENSION 03-01 3

flac otic oil 001 2

fluocinolone acetonide otic oil 001 2

neomycin-polymyxin-hc otic solution 1 3

neomycin-polymyxin-hc otic suspension 35-10000-1 3

ofloxacin otic solution 03 4

VIacuteAS RESPIRATORIAS

AGONISTAS BETA

albuterol sulfate hfa inhalation aerosol solution 108 (90 base) mcgact

3(generic of Proair HFA) QL (17 GM per 30 days)


3(generic of Ventolin HFA) QL (36 GM per 30 days)

albuterol sulfate inhalation nebulization solution (25 mg3ml) 0083

2 BD

albuterol sulfate inhalation nebulization solution 063 mg3ml 125 mg3ml 25 mg05ml

3 BD

albuterol sulfate oral syrup 2 mg5ml 2

albuterol sulfate oral tablet 2 mg 4 mg 4

arformoterol tartrate inhalation nebulization solution 15 mcg2ml

5^ BD

BROVANA INHALATION NEBULIZATION SOLUTION 15 MCG2ML

5^ BD

formoterol fumarate inhalation nebulization solution 20 mcg2ml

5^ BD

levalbuterol hcl inhalation nebulization solution 031 mg3ml 063 mg3ml 125 mg05ml 125 mg3ml

4 BD

levalbuterol tartrate inhalation aerosol 45 mcgact 3 QL (30 GM per 30 days)

PERFOROMIST INHALATION NEBULIZATION SOLUTION 20 MCG2ML

5^ BD

SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 50 MCGDOSE


terbutaline sulfate oral tablet 25 mg 5 mg 4

VENTOLIN HFA AEROSOL SOLUTION 108 (90 BASE) MCGACT INHALATION 108 (90 BASE) MCGACT

3 QL (48 GM per 30 days)


89


nto


VENTOLIN HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION 108 (90 BASE) MCGACT


ANTICOLINEacuteRGICOS

ATROVENT HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION 17 MCGACT


INCRUSE ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 625 MCGINH


ipratropium bromide inhalation solution 002 2 BD

ipratropium bromide nasal solution 003 006 3

ANTIHISTAMIacuteNICOS

azelastine hcl nasal solution 01 015 3

cetirizine hcl oral solution 1 mgml 2

cyproheptadine hcl oral syrup 2 mg5ml 3 PA PA if 70 years and older

cyproheptadine hcl oral tablet 4 mg 3 PA PA if 70 years and older

desloratadine oral tablet 5 mg 3

diphenhydramine hcl injection solution 50 mgml 3

hydroxyzine hcl intramuscular solution 25 mgml 50 mgml

4 PA PA if 70 years and older

hydroxyzine hcl oral syrup 10 mg5ml 3 PA PA if 70 years and older

hydroxyzine hcl oral tablet 10 mg 25 mg 50 mg 2 PA PA if 70 years and older

hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg 50 mg 2 PA PA if 70 years and older

levocetirizine dihydrochloride oral solution 25 mg5ml 4

levocetirizine dihydrochloride oral tablet 5 mg 2

olopatadine hcl nasal solution 06 4

COMBINACIONES DE ANTICOLINEacuteRGICOS AGONISTAS BETA

ANORO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 625-25 MCGINH


BEVESPI AEROSPHERE INHALATION AEROSOL 9-48 MCGACT


BREZTRI AEROSPHERE AEROSOL 160-9-48 MCGACT INHALATION 160-9-48 MCGACT

3Institutional Pack (59g inhaler containing 28 inhalations) QL (236 GM per 28 days)

BREZTRI AEROSPHERE INHALATION AEROSOL 160-9-48 MCGACT

3Retail Inhalation Canister (107g inhaler containing 120 inhalations) QL (107 GM per 30 days)


90


nto


COMBIVENT RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION 20-100 MCGACT


ipratropium-albuterol inhalation solution 05-25 (3) mg3ml

3 BD

TRELEGY ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 100-625-25 MCGINH 200-625-25 MCGINH


COMBINACIONES DE ESTEROIDESAGONISTAS BETA

ADVAIR DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 100-50 MCGDOSE 250-50 MCGDOSE 500-50 MCGDOSE


ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL 115-21 MCGACT 230-21 MCGACT 45-21 MCGACT


BREO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 100-25 MCGINH 200-25 MCGINH


SYMBICORT INHALATION AEROSOL 160-45 MCGACT 80-45 MCGACT


ESTEROIDES INHALANTES

ARNUITY ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 100 MCGACT 200 MCGACT 50 MCGACT


budesonide inhalation suspension 025 mg2ml 05 mg2ml 4 BD

FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 100 MCGBLIST 250 MCGBLIST


FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 50 MCGBLIST


FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 110 MCGACT 220 MCGACT


FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 44 MCGACT


PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 180 MCGACT





91


nto


ESTEROIDES NASALES

flunisolide nasal solution 25 mcgact (0025) 3 QL (75 ML per 30 days)

fluticasone propionate nasal suspension 50 mcgact 2 QL (16 GM per 30 days)

mometasone furoate nasal suspension 50 mcgact 4 QL (34 GM per 30 days)

OMNARIS NASAL SUSPENSION 50 MCGACT 4 QL (125 GM per 30 days)

MODULADORES DE LEUCOTRIENOS

montelukast sodium oral packet 4 mg 4

montelukast sodium oral tablet 10 mg 1

montelukast sodium oral tablet chewable 4 mg 5 mg 2

zafirlukast oral tablet 10 mg 20 mg 3

VARIOS

acetylcysteine inhalation solution 10 20 3 BD

ARALAST NP INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1000 MG 500 MG

5^ PA LA

cromolyn sodium inhalation nebulization solution 20 mg2ml

3 BD

DALIRESP ORAL TABLET 250 MCG 500 MCG 4

epinephrine injection solution 03 mg03ml 3 (generic of Adrenaclick)

epinephrine injection solution auto-injector 015 mg015ml 3 (generic of Adrenaclick)

epinephrine injection solution auto-injector 015 mg03ml 03 mg03ml

3 (generic of EpiPen)

ESBRIET ORAL CAPSULE 267 MG 5^ PA QL (270 EA per 30 days)

ESBRIET ORAL TABLET 267 MG 5^ PA QL (270 EA per 30 days)


FASENRA PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR 30 MGML

5^ PA LA

FASENRA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 30 MGML

5^ PA LA

KALYDECO ORAL PACKET 25 MG 50 MG 75 MG 5^ PA QL (56 EA per 28 days)

KALYDECO ORAL TABLET 150 MG 5^ PA QL (60 EA per 30 days)

OFEV ORAL CAPSULE 100 MG 150 MG 5^ PA QL (60 EA per 30 days)

ORKAMBI ORAL PACKET 100-125 MG 150-188 MG


ORKAMBI ORAL TABLET 100-125 MG 200-125 MG 5^ PA QL (112 EA per 28 days)


92


nto


PROLASTIN-C INTRAVENOUS SOLUTION 1000 MG20ML

5^ PA LA

PROLASTIN-C INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1000 MG

5^ PA LA

PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MGML

5^ PA

SYMDEKO ORAL TABLET THERAPY PACK 100-150 amp 150 MG 50-75 amp 75 MG


SYMJEPI INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE 015 MG03ML 03 MG03ML

4

THEO-24 ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100 MG 200 MG 300 MG 400 MG

4

theophylline er oral tablet extended release 12 hour 300 mg 450 mg

4


3

theophylline oral solution 80 mg15ml 4

TRIKAFTA ORAL TABLET THERAPY PACK 100-50-75 amp 150 MG 50-25-375 amp 75 MG


XOLAIR SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 150 MGML 75 MG05ML

5^ PA LA

XOLAIR SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG

5^ PA LA

ZEMAIRA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1000 MG

5^ PA LA


93


94

Iacutendice de Medicamentosabacavir sulfate 19abacavir sulfate-lamivudine 21abacavir-lamivudine-zidovudine 21ABELCET 22ABILIFY MAINTENA 76 77abiraterone acetate 1ABRAXANE9acamprosate calcium 81acarbose 48accutane 87acebutolol hcl 34acetaminophen-codeine 16acetaminophen-codeine 3 16acetazolamide 37acetazolamide er 37acetic acid 59 88acetylcysteine 92acitretin 85ACTHIB 14ACTIMMUNE 13acyclovir 25acyclovir sodium 25ADACEL14ADCIRCA37adefovir dipivoxil 25ADEMPAS 37ADRENALIN 38adriamycin 8ADVAIR DISKUS 91ADVAIR HFA 91AFINITOR2AFINITOR DISPERZ 2afirmelle 41AIMOVIG 81ala-cort 85albendazole 23albuterol sulfate 89albuterol sulfate hfa 89alclometasone dipropionate 85ALDURAZYME53ALECENSA 2alendronate sodium 52alfuzosin hcl er 59ALIMTA 8ALINIA 23aliskiren fumarate 38allopurinol 18alosetron hcl 57

ALPHAGAN P65alprazolam 70ALREX67altavera 41ALTOPREV 32ALUNBRIG2alyacen 135 41alyacen 777 41alyq 37amabelz 50amantadine hcl 68AMBISOME22ambrisentan 37amikacin sulfate 23amiloride hcl 37amiloride-hydrochlorothiazide 37AMINOSYN-PF64amiodarone hcl 31AMITIZA 58amitriptyline hcl 74amlodipine besy-benazepril hcl 36amlodipine besylate 34amlodipine besylate-valsartan 35amlodipine-atorvastatin 39amlodipine-olmesartan 35amlodipine-valsartan-hctz 35ammonium lactate 88amnesteem 87amoxapine 75amoxicill-clarithro-lansopraz 58amoxicillin 29amoxicillin-pot clavulanate 29amoxicillin-pot clavulanate er 29amphetamine-dextroamphet er 82amphetamine-dextroamphetamine 82amphotericin b 22ampicillin 29ampicillin sodium 29ampicillin-sulbactam sodium 30anagrelide hcl 61anastrozole 1ANDRODERM41ANORO ELLIPTA90ANTARA 32APOKYN 68aprepitant 55apri 41

APTIOM70APTIVUS19ARALAST NP92aranelle 41ARCALYST 13arformoterol tartrate 89aripiprazole 77ARISTADA77ARISTADA INITIO 77armodafinil 81ARNUITY ELLIPTA 91aspirin-dipyridamole er 61ASSURE ID INSULIN SAFETY SYR 46atazanavir sulfate 19atenolol 34atenolol-chlorthalidone 36atomoxetine hcl 82atorvastatin calcium 32atovaquone 23atovaquone-proguanil hcl 23ATROPINE SULFATE 67ATROVENT HFA 90aubra eq 41aurovela 120 41aurovela fe 1530 41aurovela fe 120 42AURYXIA39AUSTEDO 83AVASTIN2aviane 42avita 87ayuna 42AYVAKIT 2azacitidine 8azathioprine 13azelaic acid 88azelastine hcl 65 90azithromycin 28AZOPT 65aztreonam 23azurette 42bacitracin 66bacitracin-polymyxin b 66bacitra-neomycin-polymyxin-hc 66baclofen 69balsalazide disodium 56

Actualizada 09012021

Index-1

BALVERSA 2balziva 42BANZEL 70BARACLUDE25BASAGLAR KWIKPEN 46BCG VACCINE 14bekyree 42BELSOMRA80benazepril hcl 38benazepril-hydrochlorothiazide 36BENDEKA1BENLYSTA13benzoyl peroxide-erythromycin 87benztropine mesylate 68BEPREVE65BERINERT 61BESIVANCE 66betamethasone dipropionate 86betamethasone dipropionate aug 85 86betamethasone valerate 86BETASERON69betaxolol hcl 65bethanechol chloride 59BETOPTIC-S 65BEVESPI AEROSPHERE 90bexarotene 10BEXSERO 14bicalutamide 1BICILLIN L-A 30BIKTARVY21bisoprolol fumarate 34bisoprolol-hydrochlorothiazide 36BIVIGAM12BLEPHAMIDE SOP 66blisovi fe 1530 42BOOSTRIX 14BORTEZOMIB 2bosentan 37BOSULIF 2BRAFTOVI 2BREO ELLIPTA 91BREZTRI AEROSPHERE 90briellyn 42BRILINTA 61brimonidine tartrate 65BRIVIACT 70bromfenac sodium (once-daily) 67bromocriptine mesylate 68

BROMSITE 67BROVANA89BRUKINSA 2budesonide 56 91budesonide er 56bumetanide 37buprenorphine hcl 81buprenorphine hcl-naloxone hcl81 82bupropion hcl 75bupropion hcl er (smoking det) 82bupropion hcl er (sr) 75bupropion hcl er (xl) 75buspirone hcl 70butorphanol tartrate 16BYDUREON48BYDUREON BCISE48BYETTA 10 MCG PEN 48BYETTA 5 MCG PEN 48BYSTOLIC 34cabergoline 53CABOMETYX 3calcipotriene 85calcipotriene-betameth diprop 86calcitonin (salmon) 52calcitrene 85calcitriol 41calcium acetate (phos binder) 39CALQUENCE3camila 42candesartan cilexetil 31candesartan cilexetil-hctz 36CAPLYTA77CAPRELSA3captopril 38CARAFATE58CARBAGLU 53carbamazepine 70carbamazepine er 70carbidopa 68carbidopa-levodopa 68carbidopa-levodopa er 68carbidopa-levodopa-entacapone 68carboplatin 1carteolol hcl 65cartia xt 34carvedilol 34caspofungin acetate 22CAYSTON 23

caziant 42cefaclor 26CEFACLOR ER26cefadroxil 26 27cefazolin sodium 27CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE 27cefdinir 27cefepime hcl 27cefixime 27cefoxitin sodium 27cefpodoxime proxetil 27cefprozil 27ceftazidime 27CEFTAZIDIME AND DEXTROSE 27ceftriaxone sodium 27cefuroxime axetil 27cefuroxime sodium 27celecoxib 18CELONTIN70cephalexin 28CERDELGA 53CEREZYME 53cetirizine hcl 90cevimeline hcl 84CHANTIX82CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 82CHANTIX STARTING MONTH PAK 82chateal 42CHEMET 40chlorhexidine gluconate 84chloroquine phosphate 23CHLORPROMAZINE HCL 77chlorpromazine hcl 77chlorthalidone 37cholestyramine 33cholestyramine light 33ciclopirox olamine 85cilostazol 61CILOXAN 66CIMDUO21cinacalcet hcl 53CINRYZE 61CIPRO 28CIPRO HC89CIPRODEX89


Index-2

ciprofloxacin hcl 28 29 66ciprofloxacin in d5w 29cisplatin 1citalopram hydrobromide 75claravis 87clarithromycin 28clarithromycin er 28clindamycin hcl 23clindamycin palmitate hcl 23clindamycin phosphate 24 59 87clindamycin phosphate in d5w 23CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL23CLINIMIXDEXTROSE (42510) 64CLINIMIXDEXTROSE (4255) 64CLINIMIXDEXTROSE (515) 64CLINIMIXDEXTROSE (520) 64CLINIMIXDEXTROSE (65) 64CLINIMIXDEXTROSE (810) 64CLINIMIXDEXTROSE (814) 64clinisol sf 64CLINOLIPID 64clobazam 70clobetasol propionate 86clobetasol propionate e 86clodan 86clomipramine hcl 75clonazepam 70clonidine 39clonidine hcl 39clopidogrel bisulfate 61clorazepate dipotassium 70clotrimazole 84 85clotrimazole-betamethasone 85clovique 40clozapine 77COARTEM 23colchicine 18colchicine-probenecid 18colesevelam hcl 33colestipol hcl 33colistimethate sodium (cba) 24

COMBIGAN 65COMBIVENT RESPIMAT91COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE)3COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE)3COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) 3COMFORT ASSIST INSULIN SYRINGE 46COMPLERA 21compro 55constulose 57COPIKTRA3CORLANOR39cortisone acetate 51COTELLIC3CREON 56CRIXIVAN 19cromolyn sodium 58 65 92cryselle-28 42CVS GAUZE STERILE 46cyclafem 135 42cyclafem 777 42cyclobenzaprine hcl 69cyclophosphamide 1CYCLOPHOSPHAMIDE1cycloserine 21cyclosporine 13cyclosporine modified 13cyproheptadine hcl 90cyred eq 42CYSTADANE 53CYSTADROPS 67CYSTAGON 53CYSTARAN67cytarabine 8dalfampridine er 69DALIRESP92danazol 50dantrolene sodium 69dapsone 24DAPTACEL 14DAPTOMYCIN 24daptomycin 24darifenacin hydrobromide er 58dasetta 135 42dasetta 777 42DAURISMO 3

deblitane 42deferasirox 40deferasirox granules 40DELESTROGEN 50DELSTRIGO21DESCOVY21desipramine hcl 75desloratadine 90desmopressin ace spray refrig 53desmopressin acetate 53desmopressin acetate pf 53desmopressin acetate spray 53desogestrel-ethinyl estradiol 42desonide 86desvenlafaxine succinate er 75dexamethasone 51DEXAMETHASONE INTENSOL 51dexamethasone sod phosphate pf 51dexamethasone sodium phosphate 51 67DEXILANT56dexmethylphenidate hcl 82dextrose 64DEXTROSE 5ELECTROLYTE 4861dextrose in lactated ringers 62DEXTROSE-NACL 62dextrose-nacl 62dextrose-sodium chloride 62DIACOMIT71diazepam 71diazoxide 40diclofenac potassium 18diclofenac sodium 18 67 88diclofenac sodium er 18diclofenac-misoprostol 18dicloxacillin sodium 30dicyclomine hcl 56DIFICID28diflunisal 18digitek 39digox 39digoxin 39dihydroergotamine mesylate 81DILANTIN 71DILANTIN INFATABS 71diltiazem hcl 34 35


Index-3

diltiazem hcl er 34diltiazem hcl er beads 34diltiazem hcl er coated beads 34dilt-xr 35diphenhydramine hcl 90diphenoxylate-atropine 58DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT 14dipyridamole 61disopyramide phosphate 32disulfiram 82divalproex sodium 71divalproex sodium er 71DOCETAXEL 9docetaxel 9dofetilide 32donepezil hcl 74DOPTELET61dorzolamide hcl 65dorzolamide hcl-timolol mal 65dotti 50DOVATO21doxazosin mesylate 33doxepin hcl 75 80doxercalciferol 41doxorubicin hcl 8doxorubicin hcl liposomal 8doxy 100 30doxycycline hyclate 31doxycycline monohydrate 31DRIZALMA SPRINKLE 75dronabinol 55drospirenone-ethinyl estradiol 42DROXIA 61droxidopa 39duloxetine hcl 75DUREZOL 67dutasteride 59dutasteride-tamsulosin hcl 59ec-naproxen 18EDARBI 31EDARBYCLOR36EDURANT 19efavirenz 19efavirenz-emtricitab-tenofovir 21efavirenz-lamivudine-tenofovir 21elinest 42ELIQUIS59

ELIQUIS DVTPE STARTER PACK59ELLA 42eluryng 42EMCYT 1EMEND55emoquette 42EMSAM75emtricitabine 19emtricitabine-tenofovir df 21EMTRIVA19EMVERM 24enalapril maleate 38enalapril-hydrochlorothiazide 36ENBREL 10ENBREL MINI 10ENBREL SURECLICK 10ENDARI61endocet 16ENGERIX-B 14enoxaparin sodium 60enpresse-28 42enskyce 42ENSTILAR86entacapone 68entecavir 25ENTRESTO36enulose 57EPCLUSA 26EPIDIOLEX 71epinephrine 92epirubicin hcl 8epitol 71EPIVIR HBV 26eplerenone 31ergotamine-caffeine 81ERIVEDGE3ERLEADA 1erlotinib hcl 3errin 42ertapenem sodium 24ery 87ery-tab 28ERYTHROCIN LACTOBIONATE 28erythrocin stearate 28erythromycin 66 87erythromycin base 28erythromycin ethylsuccinate 28

ESBRIET 92escitalopram oxalate 75esomeprazole magnesium 56estarylla 42estradiol 50estradiol valerate 50estradiol-norethindrone acet 50ethambutol hcl 21ethosuximide 71ethynodiol diac-eth estradiol 42etodolac 18etodolac er 18etonogestrel-ethinyl estradiol 43etoposide 9etravirine 19euthyrox 40everolimus 3 13EVOTAZ 21EXEL COMFORT POINT PEN NEEDLE46exemestane 1EZALLOR SPRINKLE 32ezetimibe 33ezetimibe-simvastatin 33FABRAZYME 53falmina 43famciclovir 26famotidine 55famotidine premixed 55FANAPT 77FANAPT TITRATION PACK 77FARXIGA48FARYDAK 3FASENRA92FASENRA PEN 92felbamate 71felodipine er 35femynor 43fenofibrate 32fenofibrate micronized 32fenofibric acid 32fentanyl 17fentanyl citrate 16FETZIMA 75FETZIMA TITRATION75FIASP 46FIASP FLEXTOUCH 46FIASP PENFILL46


Index-4

FINACEA 88finasteride 59FINTEPLA71flac 89FLAREX 67FLEBOGAMMA DIF12flecainide acetate 32FLOVENT DISKUS 91FLOVENT HFA91fluconazole 22fluconazole in sodium chloride 22flucytosine 22fludrocortisone acetate 51flunisolide 92fluocinolone acetonide 86 89fluocinolone acetonide body 86fluocinolone acetonide scalp 86fluocinonide 86fluocinonide emulsified base 86fluorometholone 67fluorouracil 8 88fluoxetine hcl 75fluphenazine decanoate 77fluphenazine hcl 77 78flurbiprofen 18flurbiprofen sodium 67flutamide 1fluticasone propionate 86 92fluvastatin sodium 32fluvastatin sodium er 32fluvoxamine maleate 70fondaparinux sodium 60formoterol fumarate 89FORTEO 52FOSAMAX PLUS D 52fosamprenavir calcium 19fosinopril sodium 38fosinopril sodium-hctz 36FOTIVDA 3FRAGMIN60FREAMINE HBC 64FREAMINE III64frovatriptan succinate 81fulvestrant 1furosemide 37FUZEON19fyavolv 50FYCOMPA71gabapentin 71 72

galantamine hydrobromide 74galantamine hydrobromide er 74GAMASTAN SD 12GAMMAGARD 12GAMMAGARD SD LESS IGA12GAMMAKED12GAMMAPLEX 12GAMUNEX-C 13ganciclovir sodium 26GARDASIL 914gatifloxacin 66GATTEX 58gavilyte-c 57gavilyte-g 57gavilyte-n with flavor pack 57GAVRETO3gemcitabine hcl 8gemfibrozil 32generlac 57gengraf 14GENOTROPIN 53GENOTROPIN MINIQUICK53gentak 66gentamicin in saline 24gentamicin sulfate 24 66 84GENVOYA 22gianvi 43GILENYA 69GILOTRIF 3glatiramer acetate 69glatopa 69glimepiride 48glipizide 48glipizide er 48glipizide xl 48glipizide-metformin hcl 48GLOBAL ALCOHOL PREP EASE 46glycopyrrolate 56glydo 84GLYXAMBI48GOLYTELY57GRALISE 83granisetron hcl 55griseofulvin microsize 22griseofulvin ultramicrosize 22guanfacine hcl 39

guanfacine hcl er 82GVOKE HYPOPEN 2-PACK 40GVOKE PFS40HAEGARDA 61hailey 1530 43halobetasol propionate 86haloperidol 78haloperidol decanoate 78haloperidol lactate 78HARVONI26HAVRIX15heather 43HEPARIN (PORCINE) IN NACL 60heparin sod (porcine) in d5w 60heparin sodium (porcine) 60hepatamine 64HERCEPTIN 3HERCEPTIN HYLECTA3HERZUMA3HETLIOZ 80HIBERIX15HUMIRA 11HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START 11HUMIRA PEN11HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER 11HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START 11HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START 11HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER 11HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) 46HUMULIN R U-500 KWIKPEN 46hydralazine hcl 39hydrochlorothiazide 37hydrocodone-acetaminophen 16hydrocodone-ibuprofen 16hydrocortisone 51 56 87hydrocortisone (perianal) 88hydromorphone hcl 16hydroxychloroquine sulfate 12hydroxyurea 10hydroxyzine hcl 90


Index-5

hydroxyzine pamoate 90HYSINGLA ER 17ibandronate sodium 52IBRANCE 3ibu 18ibuprofen 18icatibant acetate 61iclevia 43ICLUSIG 3IDHIFA3ILEVRO67imatinib mesylate 3IMBRUVICA 4imipenem-cilastatin 24imipramine hcl 75imiquimod 88IMOVAX RABIES 15IMVEXXY MAINTENANCE PACK51IMVEXXY STARTER PACK 51incassia 43INCRELEX 54INCRUSE ELLIPTA 90indapamide 37INFANRIX 15INGREZZA83INLYTA 4INQOVI 10INREBIC4INTELENCE19INTRALIPID 64INTRON A13introvale 43INVEGA SUSTENNA78INVEGA TRINZA78INVIRASE 19IPOL 15ipratropium bromide 90ipratropium-albuterol 91irbesartan 31irbesartan-hydrochlorothiazide 36IRESSA 4irinotecan hcl 10ISENTRESS19 20ISENTRESS HD 19isibloom 43ISOLYTE-P IN D5W 62ISOLYTE-S 62

isoniazid 21ISOPTO ATROPINE 67isosorbide dinitrate 38isosorbide mononitrate 38isosorbide mononitrate er 38isotretinoin 87isradipine 35itraconazole 22ivermectin 24IXIARO 15JAKAFI4jantoven 60JANUMET 48JANUMET XR 48JANUVIA48JARDIANCE48 49jasmiel 43JENTADUETO 49JENTADUETO XR 49jinteli 51jolessa 43juleber 43JULUCA22junel 1530 43junel 120 43junel fe 1530 43junel fe 120 43JUXTAPID33KADCYLA 4KALETRA 22KALYDECO 92KANJINTI 4kariva 43kcl in dextrose-nacl 62KCL IN DEXTROSE-NACL62kelnor 135 43kelnor 150 43ketoconazole 22 85ketorolac tromethamine 67KEYTRUDA 4KINRIX15KISQALI (200 MG DOSE) 4KISQALI (400 MG DOSE) 4KISQALI (600 MG DOSE) 4KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) 10KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) 10

KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) 10klor-con 63klor-con 10 63klor-con m10 63klor-con m15 63klor-con m20 63KORLYM54KRISTALOSE57kurvelo 43KYNMOBI68labetalol hcl 34lactated ringers 62lactulose 57lactulose encephalopathy 57lamivudine 20 26lamivudine-zidovudine 22lamotrigine 72lamotrigine er 72lansoprazole 56 57lapatinib ditosylate 4larin 1530 43larin 120 43larin fe 1530 43larin fe 120 43larissia 43LASTACAFT 65latanoprost 65LATUDA78leena 43leflunomide 12LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) 4LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) 4LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) 4LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) 4LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) 5LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) 5LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) 5LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) 5lessina 43letrozole 1


Index-6

leucovorin calcium 8LEUKERAN1leuprolide acetate 1levalbuterol hcl 89levalbuterol tartrate 89LEVEMIR 47LEVEMIR FLEXTOUCH 47levetiracetam 72levetiracetam er 72levetiracetam in nacl 72levobunolol hcl 65levocarnitine 54levocetirizine dihydrochloride 90levofloxacin 29levofloxacin in d5w 29levonest 43levonorgest-eth estrad 91-day 43levonorgestrel-ethinyl estrad 43levonorg-eth estrad triphasic 44levora 01530 (28) 44levo-t 40levothyroxine sodium 40levoxyl 40LEXIVA20lidocaine 84lidocaine hcl 19 84lidocaine hcl (pf) 19lidocaine hcl urethralmucosal 84lidocaine viscous hcl 84lidocaine-prilocaine 84lillow 44linezolid 24linezolid in sodium chloride 24LINZESS 58liothyronine sodium 40lisinopril 38lisinopril-hydrochlorothiazide 36LITHIUM83lithium carbonate 83lithium carbonate er 83LIVALO33loestrin 1530 (21) 44loestrin 120 (21) 44loestrin fe 1530 44loestrin fe 120 44LOKELMA 40LONSURF 10loperamide hcl 58lopinavir-ritonavir 22

lopreeza 51lorazepam 70lorazepam intensol 70LORBRENA 5loryna 44losartan potassium 31losartan potassium-hctz 36LOTEMAX67lovastatin 33low-ogestrel 44loxapine succinate 78lubiprostone 58LUMAKRAS 5LUMIGAN65LUMIZYME 54LUPRON DEPOT (1-MONTH)1LUPRON DEPOT (3-MONTH)1LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) 54LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) 54lutera 44lyleq 44lyllana 51LYNPARZA 5LYRICA CR83LYSODREN 2lyza 44magnesium sulfate 62MAGNESIUM SULFATE 62magnesium sulfate in d5w 62MAGNESIUM SULFATE IN D5W 62malathion 87marlissa 44MARPLAN 76MATULANE 10matzim la 35MAVYRET 26meclizine hcl 55medroxyprogesterone acetate44 52mefloquine hcl 23megestrol acetate 2 52MEKINIST5MEKTOVI5meloxicam 18

memantine hcl 74memantine hcl er 74MENACTRA 15MENQUADFI 15MENVEO 15mercaptopurine 8meropenem 24mesalamine 56mesalamine er 56mesalamine-cleanser 56MESNEX8metadate er 82metformin hcl 49metformin hcl er 49methadone hcl 18methadone hcl intensol 18methazolamide 37methenamine hippurate 24methimazole 40methotrexate 12methotrexate sodium 9methotrexate sodium (pf) 9methyldopa 39methylphenidate hcl 83methylphenidate hcl er 83methylprednisolone 51methylprednisolone acetate 51methylprednisolone sodium succ 51metoclopramide hcl 55metolazone 37metoprolol succinate er 34metoprolol tartrate 34metoprolol-hydrochlorothiazide 36metronidazole 24 59 88metronidazole in nacl 24metyrosine 39micafungin sodium 22microgestin 1530 44microgestin 120 44microgestin fe 1530 44microgestin fe 120 44midodrine hcl 39miglustat 54mili 44mimvey 51minitran 38minocycline hcl 31minoxidil 39


Index-7

mirtazapine 76misoprostol 58MITIGARE 18M-M-R II15M-NATAL PLUS 63modafinil 81moexipril hcl 38molindone hcl 78mometasone furoate 87 92mondoxyne nl 31MONJUVI5mono-linyah 44montelukast sodium 92morphine sulfate 17morphine sulfate (concentrate) 17MORPHINE SULFATE (PF) 17morphine sulfate (pf) 17morphine sulfate er 18MOVANTIK 58MOXIFLOXACIN HCL29moxifloxacin hcl 29 66moxifloxacin hcl in nacl 29MULTAQ32mupirocin 84mupirocin calcium 84MVASI 5mycophenolate mofetil 14mycophenolate sodium 14myorisan 87MYRBETRIQ 58nabumetone 18nadolol 34nafcillin sodium 30NAFCILLIN SODIUM 30NAGLAZYME54nalbuphine hcl 17naloxone hcl 82naltrexone hcl 82NAMZARIC 74naproxen 19naproxen sodium 19naratriptan hcl 81NARCAN 82NATACYN 66nateglinide 49NATPARA 52NAYZILAM72necon 0535 (28) 44

nefazodone hcl 76neomycin sulfate 24neomycin-bacitracin zn-polymyx 66neomycin-polymyxin-dexameth 66neomycin-polymyxin-gramicidin 66neomycin-polymyxin-hc 66 89NERLYNX5NEUPRO68nevirapine 20nevirapine er 20NEXAVAR5niacin er (antihyperlipidemic) 33nicardipine hcl 35NICOTROL82NICOTROL NS82nifedipine er 35nifedipine er osmotic release 35nikki 44nilutamide 2nimodipine 35NINLARO5nisoldipine er 35nitazoxanide 24nitisinone 54NITRO-BID 38NITRO-DUR 38nitrofurantoin macrocrystal 24nitrofurantoin monohyd macro 24nitroglycerin 38nizatidine 55nora-be 44norethin ace-eth estrad-fe 44norethindrone 44norethindrone acetate 52norethindrone acet-ethinyl est 44norethindrone-eth estradiol 51norgestimate-eth estradiol 44norgestim-eth estrad triphasic44 45NORITATE88norlyroc 45NORPACE CR32NORTHERA39nortrel 0535 (28) 45nortrel 135 (21) 45nortrel 135 (28) 45nortrel 777 45

nortriptyline hcl 76NORVIR20NOVOLIN 703047NOVOLIN 7030 FLEXPEN47NOVOLIN N 47NOVOLIN N FLEXPEN 47NOVOLIN R 47NOVOLIN R FLEXPEN 47NOVOLOG 47NOVOLOG FLEXPEN47NOVOLOG MIX 7030 47NOVOLOG MIX 7030 FLEXPEN 47NOVOLOG PENFILL 47NOXAFIL 23NUBEQA 2NUEDEXTA 83NULOJIX 14NULYTELY LEMON-LIME 57NUPLAZID79NUTRILIPID64nyamyc 85nylia 777 45NYMALIZE 35nymyo 45nystatin 23 84 85nystop 85ocella 45OCTAGAM13octreotide acetate 54ODEFSEY 22ODOMZO 5OFEV92ofloxacin 67 89OGIVRI5olanzapine 79olmesartan medoxomil 31olmesartan medoxomil-hctz 36olmesartan-amlodipine-hctz 36olopatadine hcl 65 90omeprazole 57OMNARIS92OMNIPOD 5 PACK47OMNIPOD DASH 5 PACK PODS 47OMNIPOD STARTER 47ondansetron 55ondansetron hcl 55


Index-8

ONTRUZANT 5ONUREG9OPSUMIT37ORGOVYX 2ORKAMBI 92orsythia 45oseltamivir phosphate 26OSPHENA54oxacillin sodium 30oxaliplatin 1oxandrolone 41oxaprozin 19oxcarbazepine 72oxybutynin chloride 59oxybutynin chloride er 58oxycodone hcl 17oxycodone-acetaminophen 17OXYTROL 59OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE)49OZEMPIC (1 MGDOSE) 49pacerone 32paclitaxel 9paliperidone er 79pamidronate disodium 52PAMIDRONATE DISODIUM52pantoprazole sodium 57PANZYGA13paraplatin 1paricalcitol 41paroex 84paromomycin sulfate 24paroxetine hcl 76paroxetine hcl er 76PASER21PAXIL 76PAZEO 65PEDIARIX 15PEDVAX HIB 15peg 3350-kcl-na bicarb-nacl 57peg-3350electrolytes 57PEGANONE 72PEGASYS26PEMAZYRE 5penicillamine 40PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 30penicillin g potassium 30

PENICILLIN G PROCAINE 30penicillin g sodium 30penicillin v potassium 30PENTACEL15pentamidine isethionate 24 25pentoxifylline er 61PERFOROMIST 89perindopril erbumine 38periogard 84permethrin 87perphenazine 79PERSERIS79pfizerpen 30phenelzine sulfate 76phenobarbital 72phenobarbital sodium 72PHENYTEK72phenytoin 72phenytoin sodium 72phenytoin sodium extended 72PHESGO 5philith 45PICATO88PIFELTRO 20pilocarpine hcl 65 84pimozide 79pimtrea 45pindolol 34pioglitazone hcl 49pioglitazone hcl-glimepiride 49pioglitazone hcl-metformin hcl 49piperacillin sod-tazobactam so 30PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) 5PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) 5PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) 5pirmella 135 45piroxicam 19PLASMA-LYTE 148 62PLASMA-LYTE A62plenamine 64PLENVU 57PNV FOLIC ACID + IRON 63podofilox 88polymyxin b-trimethoprim 67POMALYST9portia-28 45

posaconazole 23POTASSIUM CHLORIDE 63potassium chloride 63potassium chloride crys er 63potassium chloride er 63potassium chloride in dextrose 62potassium chloride in nacl 63POTASSIUM CHLORIDE IN NACL63potassium citrate er 59PRADAXA60PRALUENT33pramipexole dihydrochloride 68pramipexole dihydrochloride er 68prasugrel hcl 61pravastatin sodium 33praziquantel 25prazosin hcl 33prednisolone 51prednisolone acetate 67prednisolone sodium phosphate 51PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE 67prednisone 52PREDNISONE INTENSOL 52PREFERRED PLUS INSULIN SYRINGE 47pregabalin 72 73PREMASOL64PRENATAL 63PRENATAL PLUS 63PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON 64prevalite 33previfem 45PREZCOBIX 22PREZISTA 20PRIFTIN 21PRILOSEC 57PRIMAQUINE PHOSPHATE 23primaquine phosphate 23primidone 73PRIVIGEN 13probenecid 18PROCALAMINE64prochlorperazine 55prochlorperazine edisylate 55prochlorperazine maleate 55


Index-9

PROCRIT60procto-med hc 88procto-pak 88proctosol hc 88proctozone-hc 88PROGRAF 14PROLASTIN-C 93PROLENSA 67PROLIA52PROMACTA61promethazine hcl 55propafenone hcl 32propafenone hcl er 32proparacaine hcl 68propranolol hcl 34propranolol hcl er 34propylthiouracil 41PROQUAD15PROSOL 64protriptyline hcl 76PULMICORT FLEXHALER 91PULMOZYME93PURIXAN9pyrazinamide 21pyridostigmine bromide 83QINLOCK5QUADRACEL 15quetiapine fumarate 79quetiapine fumarate er 79quinapril hcl 38quinapril-hydrochlorothiazide 37quinidine sulfate 32quinine sulfate 23RABAVERT15rabeprazole sodium 57raloxifene hcl 54ramipril 38ranolazine er 39rasagiline mesylate 69RAYALDEE 41reclipsen 45RECOMBIVAX HB 15RECTIV88REGRANEX84RELENZA DISKHALER26RELI-ON INSULIN SYRINGE47RELISTOR58

REMICADE11RENFLEXIS 11repaglinide 49RESTASIS 68RESTASIS MULTIDOSE68RETEVMO6REVLIMID 10REXULTI79REYATAZ 20RHOPRESSA 65RIABNI 6ribavirin 26rifabutin 21rifampin 21riluzole 83rimantadine hcl 26RINVOQ11risedronate sodium 53RISPERDAL CONSTA 79risperidone 79ritonavir 20RITUXAN6RITUXAN HYCELA 6rivastigmine 74rivastigmine tartrate 74rizatriptan benzoate 81ROCKLATAN 65ropinirole hcl 69ropinirole hcl er 69rosadan 88rosuvastatin calcium 33ROTARIX 15ROTATEQ 15roweepra 73ROZLYTREK6RUBRACA6rufinamide 73RUKOBIA20RUXIENCE 6RYBELSUS 49RYDAPT6SANCUSO55SANDIMMUNE 14SANTYL84SAPHRIS79sapropterin dihydrochloride 54SAVELLA 83SAVELLA TITRATION PACK 84

scopolamine 56SECUADO 80selegiline hcl 69selenium sulfide 85SELZENTRY 20SEREVENT DISKUS 89sertraline hcl 76setlakin 45sevelamer carbonate 39 40sharobel 45SHINGRIX15SIGNIFOR 54sildenafil citrate 37silodosin 59silver sulfadiazine 85SIMBRINZA 65simliya 45simvastatin 33sirolimus 14SIRTURO21SIVEXTRO25SKYRIZI 11SKYRIZI (150 MG DOSE) 11SKYRIZI PEN 11sodium chloride 63 84sodium fluoride 64sodium phenylbutyrate 54sodium polystyrene sulfonate 40solifenacin succinate 59SOLIQUA47SOLTAMOX 2SOLU-CORTEF52SOMATULINE DEPOT 54SOMAVERT 54sorine 32sotalol hcl 32sotalol hcl (af) 32SOVALDI26spironolactone 31spironolactone-hctz 37sprintec 28 45SPRITAM73SPRYCEL6sps 40sronyx 45ssd 85stavudine 20STELARA11 12sterile water for irrigation 84


Index-10

STIMATE54STIVARGA6streptomycin sulfate 25STRIBILD 22subvenite 73sucralfate 58sulfacetamide sodium 67sulfacetamide sodium (acne) 87sulfacetamide-prednisolone 66SULFADIAZINE25sulfamethoxazole-trimethoprim 25SULFAMYLON85sulfasalazine 56sulindac 19sumatriptan 81sumatriptan succinate 81sumatriptan succinate refill 81SUPREP BOWEL PREP KIT 57SUTENT6syeda 45SYMBICORT 91SYMDEKO 93SYMJEPI 93SYMPAZAN 73SYMTUZA22SYNAREL50SYNERCID25SYNJARDY 49SYNJARDY XR 49SYNRIBO10SYNTHROID41TABLOID9TABRECTA 6tacrolimus 14 88tadalafil (pah) 38TAFINLAR6TAGRISSO6TALTZ12TALZENNA 6tamoxifen citrate 2tamsulosin hcl 59TARGRETIN88tarina fe 120 eq 45TASIGNA 6tazarotene 85tazicef 28TAZORAC 85taztia xt 35TAZVERIK6

TDVAX 15TECENTRIQ 6TECFIDERA69TEFLARO28telmisartan 31telmisartan-amlodipine 36telmisartan-hctz 36temazepam 80TEMIXYS 22TENIVAC16tenofovir disoproxil fumarate 20TEPMETKO 6terazosin hcl 33terbinafine hcl 23terbutaline sulfate 89terconazole 59testosterone 41testosterone cypionate 41testosterone enanthate 41tetrabenazine 84tetracycline hcl 31THALOMID 10THEO-24 93theophylline 93theophylline er 93thioridazine hcl 80thiothixene 80tiadylt er 35tiagabine hcl 73TIBSOVO 6TIGECYCLINE 31tigecycline 31tilia fe 45timolol maleate 34 65TIVICAY20TIVICAY PD20tizanidine hcl 69TOBRADEX 66TOBRADEX ST 66tobramycin 25 67tobramycin sulfate 25tobramycin-dexamethasone 66tolterodine tartrate 59tolterodine tartrate er 59topiramate 73toposar 9toremifene citrate 2torsemide 37TOVIAZ59

TPN ELECTROLYTES 63TRADJENTA49tramadol hcl 17tramadol-acetaminophen 17trandolapril 38tranexamic acid 61tranylcypromine sulfate 76TRAVASOL 64travoprost (bak free) 66TRAZIMERA 6trazodone hcl 76TRECATOR21TRELEGY ELLIPTA 91TRELSTAR MIXJECT2treprostinil 38TRESIBA47TRESIBA FLEXTOUCH 47tretinoin 10 88TREXALL12triamcinolone acetonide 84 87triamterene-hctz 37TRICARE64triderm 87trientine hcl 40tri-estarylla 45trifluoperazine hcl 80trifluridine 67trihexyphenidyl hcl 69TRIJARDY XR50TRIKAFTA93tri-legest fe 45tri-linyah 45tri-lo-estarylla 45tri-lo-marzia 45tri-lo-mili 45tri-lo-sprintec 45trilyte 57trimethoprim 25tri-mili 45trimipramine maleate 76TRINTELLIX 76tri-nymyo 45tri-previfem 46tri-sprintec 46TRIUMEQ 22trivora (28) 46tri-vylibra 46tri-vylibra lo 46TROGARZO 20


Index-11

TROPHAMINE 65trospium chloride 59TRULANCE 58TRULICITY50TRUMENBA 16TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE)6TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE)6TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) 7TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) 7TRUXIMA 7TUKYSA7tulana 46TURALIO 7TWINRIX16TYBOST 20TYMLOS53TYPHIM VI16UBRELVY 81UKONIQ7unithroid 41ursodiol 58valacyclovir hcl 26VALCHLOR 88valganciclovir hcl 26valproate sodium 73valproic acid 73valsartan 31valsartan-hydrochlorothiazide 36VALTOCO 10 MG DOSE73VALTOCO 15 MG DOSE73VALTOCO 20 MG DOSE73VALTOCO 5 MG DOSE73vancomycin hcl 25VANCOMYCIN HCL IN NACL 25vandazole 59VAQTA16VARIVAX 16VASCEPA 33VELCADE 7velivet 46VELTASSA 40VEMLIDY26VENCLEXTA 7

VENCLEXTA STARTING PACK 7venlafaxine hcl 76venlafaxine hcl er 76VENTAVIS38VENTOLIN HFA 89 90verapamil hcl 35verapamil hcl er 35VERSACLOZ 80VERZENIO7vestura 46V-GO 2048V-GO 3048V-GO 4048VICTOZA50vienva 46vigabatrin 73vigadrone 73VIIBRYD76VIIBRYD STARTER PACK 76VIMPAT 73vincristine sulfate 9vinorelbine tartrate 9viorele 46VIRACEPT20VIREAD 20 21VITRAKVI7VIVITROL 82VIZIMPRO7voriconazole 23VOSEVI 26VOTRIENT7VRAYLAR80VUMERITY69VUMERITY (STARTER) 69vyfemla 46vylibra 46VYVANSE83VYZULTA 66warfarin sodium 60wera 46XALKORI7XARELTO 60XARELTO STARTER PACK 60XATMEP12XCOPRI 74XCOPRI (250 MG DAILY DOSE)74

XCOPRI (350 MG DAILY DOSE)74XELJANZ 12XELJANZ XR12XGEVA 53XIFAXAN58XIGDUO XR 50XOLAIR 93XOSPATA 7XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY)7XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY)7XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY)7XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY)7XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY)7XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY)8XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY)8XTANDI 2xulane 46XULTOPHY 48XYREM81YF-VAX 16yuvafem 51zafemy 46zafirlukast 92zarah 46ZARXIO 60ZEJULA 8ZELBORAF 8ZEMAIRA93zenatane 88ZENPEP 56ZERVIATE65zidovudine 21ziprasidone hcl 80ziprasidone mesylate 80ZIRABEV8ZIRGAN67zoledronic acid 53ZOLINZA8zolmitriptan 81zolpidem tartrate 80zonisamide 74


Index-12

ZORTRESS 14ZOSTAVAX 16zovia 135e (28) 46zumandimine 46ZYCLARA PUMP 88ZYDELIG 8ZYKADIA8ZYLET66ZYPITAMAG 33ZYPREXA RELPREVV 80ZYTIGA 2


Index-13







DIR053971ST00 Actualizado 09012021

Formulario de 2021 (Lista de Medicamentos Cubiertos)LEA LO SIGUIENTE ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIOacuteNSOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLANNordm de Identificacioacuten de Presentacioacuten de Archivo del Formulario Aprobado de HPMS 21566 Nuacutemero deVersioacuten 12

Nota para los afiliados existentes

iquestEn queacute consiste el formulario de Ascension Complete AMITA Health Reward(HMO) Ascension Complete AMITA Health Secure (HMO) Ascension CompleteMichigan Reward (HMO) Ascension Complete Michigan Secure (HMO) AscensionComplete Providence Reward (HMO) Ascension Complete Providence Secure(HMO) Ascension Complete Sacred Heart Reward (HMO) Ascension CompleteSacred Heart Secure (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Reward (HMO)Ascension Complete Saint Thomas Secure (HMO) Ascension Complete St VincentReward (HMO) Ascension Complete St Vincent Secure (HMO) AscensionComplete St Vincent Access (PPO) Ascension Complete St Vincents Reward(HMO) Ascension Complete St Vincents Secure (HMO) Ascension Complete ViaChristi Access (PPO) Ascension Complete Via Christi Reward (HMO) y AscensionComplete Via Christi Secure (HMO)






Reward (HMO) Ascension Complete AMITA Health Secure (HMO) AscensionComplete Michigan Reward (HMO) Ascension Complete Michigan Secure (HMO)Ascension Complete Providence Reward (HMO) Ascension Complete ProvidenceSecure (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Reward (HMO) AscensionComplete Sacred Heart Secure (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Reward(HMO) Ascension Complete Saint Thomas Secure (HMO) Ascension Complete StVincent Reward (HMO) Ascension Complete St Vincent Secure (HMO) AscensionComplete St Vincent Access (PPO) Ascension Complete St Vincents Reward(HMO) Ascension Complete St Vincents Secure (HMO) Ascension Complete ViaChristi Access (PPO) Ascension Complete Via Christi Reward (HMO) y AscensionComplete Via Christi Secure (HMO)

iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi meacutedico sobre cambiar de medicamentos osolicitar una excepcioacuten


Formulario de Ascension Complete AMITA Health Reward (HMO) AscensionComplete AMITA Health Secure (HMO) Ascension Complete Michigan Reward(HMO) Ascension Complete Michigan Secure (HMO) Ascension CompleteProvidence Reward (HMO) Ascension Complete Providence Secure (HMO)Ascension Complete Sacred Heart Reward (HMO) Ascension Complete SacredHeart Secure (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Reward (HMO)Ascension Complete Saint Thomas Secure (HMO) Ascension Complete St VincentReward (HMO) Ascension Complete St Vincent Secure (HMO) AscensionComplete St Vincent Access (PPO) Ascension Complete St Vincents Reward(HMO) Ascension Complete St Vincents Secure (HMO) Ascension Complete ViaviiiActualizado 06012021Christi Access (PPO) Ascension Complete Via Christi Reward (HMO) y AscensionComplete Via Christi Secure (HMO)

Abreviaturas


Section 1557 Non-Discrimination LanguageNotice of Non-Discrimination

Nota para los afiliados existentes se han registrado cambios en este formulario a partir del antildeo pasado Consulte este documento para asegurarse de que todaviacutea incluye los medicamentos que usted toma

Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) dice ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestrordquo se refiere a Centene Venture Company Alabama Health Plan Inc Centene Venture Company Florida Centene Venture Company of Illinois Centene Venture Company Indiana Inc Centene Venture Company Kansas Centene Venture Company Michigan y a Centene Venture Company Tennessee Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo se refiere a Ascension Complete AMITA Health Reward (HMO) Ascension Complete AMITA Health Secure (HMO) Ascension Complete Michigan Reward (HMO) Ascension Complete Michigan Secure (HMO) Ascension Complete Providence Reward (HMO) Ascension Complete Providence Secure (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Reward (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Secure (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Reward (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Reward (HMO) Ascension Complete St Vincent Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Access (PPO) Ascension Complete St Vincents Reward (HMO) Ascension Complete St Vincents Secure (HMO) Ascension Complete Via Christi Access (PPO) Ascension Complete Via Christi Reward (HMO) y a Ascension Complete Via Christi Secure (HMO)

Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan que tiene vigencia a partir del 09012021 Para obtener un formulario actualizado comuniacutequese con nosotros Nuestra informacioacuten de contacto junto con la fecha en que actualizamos por uacuteltima vez el formulario aparece en las paacuteginas del frente y del reverso

Generalmente debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos que requieren receta meacutedica Los beneficios el formulario la red de farmacias yo los copagosel coseguro pueden modificarse el 1ordm de enero de 2022 y ocasionalmente durante el antildeo

iquestEn queacute consiste el formulario de Ascension Complete AMITA Health Reward (HMO) Ascension Complete AMITA Health Secure (HMO) Ascension Complete Michigan Reward (HMO) Ascension Complete Michigan Secure (HMO) Ascension Complete Providence Reward (HMO) Ascension Complete Providence Secure (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Reward (HMO) Ascension Complete Sacred Heart Secure (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Reward (HMO) Ascension Complete Saint Thomas Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Reward (HMO) Ascension Complete St Vincent Secure (HMO) Ascension Complete St Vincent Access (PPO) Ascension Complete St Vincents Reward (HMO) Ascension Complete St Vincents Secure (HMO) Ascension Complete Via Christi Access (PPO) Ascension Complete Via Christi Reward (HMO) y Ascension Complete Via Christi Secure (HMO)

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud que incluye las terapias que requieren receta meacutedica consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad Generalmente cubriremos los medicamentos que figuran en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario a nivel meacutedico que surta la receta en una farmacia de la red del plan y que se cumplan otras reglas del plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo surtir sus recetas consulte la Evidencia de Cobertura

i









ii











iii













iv










v










vi












vii






viii


Abreviaturas





LA Acceso Limitado















ix






Medicame ntos


(incluye medicame

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame

ntos

Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame

ntos de

Nivel 5

Especialidad1


Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

ntos geneacutericos

preferidos)



medicame ntos

geneacutericos)

marca no preferidos

y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

de alto costo)

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

AL

Ascension Complete


$2 $20 $47 $100 26 $0

AL

Ascension Complete


$0 $10 $47 $100 33 $0

AL



$2 $20 $47 $100 26 $0

x



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

AL



$0 $10 $47 $100 33 $0

FL


Heart Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

FL


Heart Secure (HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

FL



$2 $20 $47 $100 26 $0

FL



$0 $8 $47 $100 33 $0

IL


Health Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 25 $0

xi



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

IL


Health Secure (HMO)

$2 $10 $47 $100 33 $0

IN



$2 $20 $47 $100 26 $0

IN



$0 $10 $47 $100 33 $0

IN



$0 $10 $47 $100 31 $0

KS


(HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

KS


(HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

xii



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

KS


(PPO)

$5 $10 $47 $100 33 $0

MI Ascension


$2 $20 $47 $100 26 $0

MI Ascension


$0 $10 $47 $100 33 $0

TN


(HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

TN


(HMO)

$0 $8 $47 $100 33 $0


xiii






Ascension Complete








on federal holidays









1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)




Alabama 1-833-623-0771 (TTY711)

Florida 1-833-603-2971 (TTY711)

Illinois 1-833-293-5966 (TTY711)

Indiana 1-833-525-0824 (TTY711)

Kansas 1-833-816-6623 (TTY711)

Michigan 1-833-431-1356 (TTY711)

Tennessee 1-833-906-2876 (TTY711)

Y0020_20_13607MLI_C_07222019

































Y0020_20_13607MLI_C_07222019


nto



AGENTES ALQUILANTES


5^ BD


3 BD


3 BD


5^ BD


5^ BD



4 BD



4 BD


5^ BD














5^ PA-NS


5^ PA-NS


1


nto











5^ PA-NS















5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA





5^ PA-NS





2


nto







5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA













5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS










3


nto














5^ BD


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


4


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA







5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA






5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS



5


nto




5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS



5^ PA-NS









5^ PA-NS



5^ PA-NS LA




5^ PA-NS


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


6


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS





5^ PA-NS







5^ PA-NS LA








5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


7


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA




5^ PA-NS




AGENTES PROTECTORES



4 BD




ANTIBIOacuteTICOS





4 BD

ANTIMETABOLITOS


5^ BD




3 BD


4 BD


4 BD



8


nto



3 BD


3 BD







5^ BD


5^ BD


5^ BD




5^ BD


5^ BD


5^ BD


5^ BD



4 BD




4 BD

INMUNOMODULADORES




9


nto






VARIOS





4 BD


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS




5^ PA-NS

















10


nto



5^ PA






5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA






5^ PA


5^ PA LA














11


nto

















4 BD


INMUNOGLOBULINAS



5^ PA


4 BD


5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA


12


nto



5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA

INMUNOMODULADORES


5^ PA-NS LA


5^ PA


5^ BD


5^ BD

INMUNOSUPRESORES



5^ PA


5^ PA


5^ PA








13


nto






5^ BD



4 BD


5^ BD








VACUNAS


3 NM


3 NM



3 NM


3 NM


3 NM


3 BD NM


3 BD NM



3 NM


14


nto



3 NM


3 NM


3 BD NM


3 NM




3 NM




3 NM


3 NM



3 NM


3 NM


3 NM



3 BD NM


3 BD NM






3 BD NM


15


nto



3 BD NM


3 NM


3 NM


3 NM


3 NM


3 NM




ANALGEacuteSICOS





















16


nto




4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD






















17


nto







GOTA






NSAIDS







3


2


4




2










18


nto








ANESTEacuteSICOS




ANTINFECCIOSOS
















5^









19


nto







4














5^



5^








5^ LA





20


nto






















5^









5^





21


nto
















ANTIFUacuteNGICOS



5^ BD



5^


3


3










5^


22


nto










ANTIMALAacuteRICOS


4





3


3










5^ PA LA



4


4


4


23


nto



3


4



5^



5^




3



4



4





4










4 BD


24


nto



4



5^



5^



4


3


1


5^



3



4


4



ANTIVIRALES









25


nto






4 BD


5^ PA









5^ PA












CEFALOSPORINAS


4



4



26


nto



3


3



4



3



4



4


4



3



4


4


4


4



3


3


27


nto




3




5^





3


1


3


4



5^




4



4



4


FLUOROQUINOLONAS


4



28


nto




3


3





4


4


PENICILINAS



1




4


3


4



2


4



4


4


29


nto



4


4


4




5^


4



4



4


4


4


4


2



4


4

TETRACICLINAS



30


nto



4





3





5^


CARDIOVASCULARES















ANTIARRIacuteTMICOS


2




31


nto







4




4


























32


nto




















6


5^ PA LA




4 PA




BLOQUEADORES ALFA






33


nto


BLOQUEADORES BETA









2






3



2





2


2


2


4


3


4


3


34


nto




3


2



3



3


3



4



2


2


4


3


2











35


nto







3




6














2


3





6


6



6


36


nto



6

DIUREacuteTICOS


4








3























37


nto




5^ PA-NS LA


5^ PA-NS

INHIBIDORES ACE






6






NITRATOS




1



3



4


3


3

VARIOS




38


nto



6



2





















4









39


nto






3


3

AGENTES QUELANTES












4 PA

AGENTES TIROIDEOS


1


1


1


1




40


nto




4


1








5^

ANDROacuteGENOS






3




ANTICONCEPTIVOS











41


nto





















3



3










3


42


nto



4































2


43


nto



2














3


3












3




3


44


nto



2


































45


nto























3


GAUZE PADS 2 X 2 3



3


3


ALCOHOL SWABS 3


5^ BD


5^


46


nto



3


3













3


3


3


3


3









3


3


47


nto







ANTIDIABEacuteTICOS
































48


nto





































49


nto














ENDOMETRIOSIS



ESTROacuteGENOS



4


3



3


3





3



50


nto



3


3




3



3


GLUCOCORTICOIDES



4




3


3


3




3




3




3


51


nto



4



2


3


4

PROGESTINAS


1









5^ PA


4 ST




5^ PA


3 BD


3 BD


3 BD




52


nto



4



5^ PA


5^ PA



4 BD

VARIOS


5^ PA LA





5^ PA LA












5^ PA LA


5^ PA


5^ PA


53


nto



5^ PA LA





5^ PA LA


5^ PA


5^ PA



5^ PA LA



4 PA


5^ PA






5^ PA LA




5^ PA-NS


5^ PA


5^ PA LA



54


nto


GASTROINTESTINAL



3





3


ANTIEMEacuteTICOS


4 BD




4 BD



















55


nto
























3


4



4


4 ST



56


nto



4


1


4


1



LAXANTES






2



3





3


2



4


4


VARIOS




57


nto



















5^ PA







GENITOURINARIOS











58


nto





4





















VARIOS




4

HEMATOLOacuteGICOS

ANTICOAGULANTES






59


nto




4


5^



5^


4


3


3


3 BD


1




1







3 PA


5^ PA


5^ PA


60


nto




4





VARIOS







5^ PA LA


3

















4


61


nto




3


3





3


4



3


3


3


3


3


3


3


3


3




3


62


nto



3


3


4


3



3


4 BD











2


3


2



4


3



63


nto



3






4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD






4 BD




4 BD








64


nto



OFTAacuteLMICO

ANTIALEacuteRGICOS








ANTIGLAUCOMA











2







4



4




65


nto







4


2


2


4




3


4


ANTINFECCIOSOS



2











3


3


66


nto




2






ANTINFLAMATORIOS



4



3












3


VARIOS


3




3


67


nto




3















3


2


4


4





4


4


1


68


nto





4


2








3 PA














5^ PA-NS









69


nto


ANTIANSIEDAD









ANTICONVULSIVOS





4 PA-NS





4


4














70


nto










4




3


4


3
















71


nto






4




4


3


4




3














3







72


nto








4











4


4


4


4





5^





73


nto













ANTIDEMENCIA














4


4





ANTIDEPRESIVOS


4


74


nto




2


3






4




3
















4 PA-NS






75


nto







4




















2


3



ANTIPSICOacuteTICOS




76


nto









5^











4


4











4 PA-NS





77


nto





3




3

























78


nto





















3










2






79


nto











4 PA-NS










HIPNOacuteTICOS










80


nto


MIGRANtildeA




































81


nto







3


4



4










5^
















82


nto

















VARIOS









2












83


nto



4 PA



TOacutePICOS





























84


nto




































85


nto





































86


nto










4





2





















87


nto
































OacuteTICOS



88


nto




flac otic oil 001 2






AGONISTAS BETA






2 BD


3 BD




5^ BD


5^ BD


5^ BD


4 BD



5^ BD







89


nto




































90


nto





3 BD





























91


nto


ESTEROIDES NASALES










VARIOS



5^ PA LA


3 BD










5^ PA LA


5^ PA LA








92


nto



5^ PA LA


5^ PA LA


5^ PA




4


4


4


3





5^ PA LA


5^ PA LA


5^ PA LA


93


94





Index-1





Index-2





Index-3





Index-4





Index-5





Index-6





Index-7





Index-8





Index-9





Index-10





Index-11





Index-12



Index-13




















Abreviaturas










ii











iii













iv










v










vi












vii






viii


Abreviaturas





LA Acceso Limitado















ix






Medicame ntos


(incluye medicame

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame

ntos

Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame

ntos de

Nivel 5

Especialidad1


Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

ntos geneacutericos

preferidos)



medicame ntos

geneacutericos)

marca no preferidos

y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

de alto costo)

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

AL

Ascension Complete


$2 $20 $47 $100 26 $0

AL

Ascension Complete


$0 $10 $47 $100 33 $0

AL



$2 $20 $47 $100 26 $0

x



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

AL



$0 $10 $47 $100 33 $0

FL


Heart Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

FL


Heart Secure (HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

FL



$2 $20 $47 $100 26 $0

FL



$0 $8 $47 $100 33 $0

IL


Health Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 25 $0

xi



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

IL


Health Secure (HMO)

$2 $10 $47 $100 33 $0

IN



$2 $20 $47 $100 26 $0

IN



$0 $10 $47 $100 33 $0

IN



$0 $10 $47 $100 31 $0

KS


(HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

KS


(HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

xii



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

KS


(PPO)

$5 $10 $47 $100 33 $0

MI Ascension


$2 $20 $47 $100 26 $0

MI Ascension


$0 $10 $47 $100 33 $0

TN


(HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

TN


(HMO)

$0 $8 $47 $100 33 $0


xiii






Ascension Complete








on federal holidays









1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)




Alabama 1-833-623-0771 (TTY711)

Florida 1-833-603-2971 (TTY711)

Illinois 1-833-293-5966 (TTY711)

Indiana 1-833-525-0824 (TTY711)

Kansas 1-833-816-6623 (TTY711)

Michigan 1-833-431-1356 (TTY711)

Tennessee 1-833-906-2876 (TTY711)

Y0020_20_13607MLI_C_07222019

































Y0020_20_13607MLI_C_07222019


nto



AGENTES ALQUILANTES


5^ BD


3 BD


3 BD


5^ BD


5^ BD



4 BD



4 BD


5^ BD














5^ PA-NS


5^ PA-NS


1


nto











5^ PA-NS















5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA





5^ PA-NS





2


nto







5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA













5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS










3


nto














5^ BD


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


4


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA







5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA






5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS



5


nto




5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS



5^ PA-NS









5^ PA-NS



5^ PA-NS LA




5^ PA-NS


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


6


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS





5^ PA-NS







5^ PA-NS LA








5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


7


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA




5^ PA-NS




AGENTES PROTECTORES



4 BD




ANTIBIOacuteTICOS





4 BD

ANTIMETABOLITOS


5^ BD




3 BD


4 BD


4 BD



8


nto



3 BD


3 BD







5^ BD


5^ BD


5^ BD




5^ BD


5^ BD


5^ BD


5^ BD



4 BD




4 BD

INMUNOMODULADORES




9


nto






VARIOS





4 BD


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS




5^ PA-NS

















10


nto



5^ PA






5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA






5^ PA


5^ PA LA














11


nto

















4 BD


INMUNOGLOBULINAS



5^ PA


4 BD


5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA


12


nto



5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA

INMUNOMODULADORES


5^ PA-NS LA


5^ PA


5^ BD


5^ BD

INMUNOSUPRESORES



5^ PA


5^ PA


5^ PA








13


nto






5^ BD



4 BD


5^ BD








VACUNAS


3 NM


3 NM



3 NM


3 NM


3 NM


3 BD NM


3 BD NM



3 NM


14


nto



3 NM


3 NM


3 BD NM


3 NM




3 NM




3 NM


3 NM



3 NM


3 NM


3 NM



3 BD NM


3 BD NM






3 BD NM


15


nto



3 BD NM


3 NM


3 NM


3 NM


3 NM


3 NM




ANALGEacuteSICOS





















16


nto




4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD






















17


nto







GOTA






NSAIDS







3


2


4




2










18


nto








ANESTEacuteSICOS




ANTINFECCIOSOS
















5^









19


nto







4














5^



5^








5^ LA





20


nto






















5^









5^





21


nto
















ANTIFUacuteNGICOS



5^ BD



5^


3


3










5^


22


nto










ANTIMALAacuteRICOS


4





3


3










5^ PA LA



4


4


4


23


nto



3


4



5^



5^




3



4



4





4










4 BD


24


nto



4



5^



5^



4


3


1


5^



3



4


4



ANTIVIRALES









25


nto






4 BD


5^ PA









5^ PA












CEFALOSPORINAS


4



4



26


nto



3


3



4



3



4



4


4



3



4


4


4


4



3


3


27


nto




3




5^





3


1


3


4



5^




4



4



4


FLUOROQUINOLONAS


4



28


nto




3


3





4


4


PENICILINAS



1




4


3


4



2


4



4


4


29


nto



4


4


4




5^


4



4



4


4


4


4


2



4


4

TETRACICLINAS



30


nto



4





3





5^


CARDIOVASCULARES















ANTIARRIacuteTMICOS


2




31


nto







4




4


























32


nto




















6


5^ PA LA




4 PA




BLOQUEADORES ALFA






33


nto


BLOQUEADORES BETA









2






3



2





2


2


2


4


3


4


3


34


nto




3


2



3



3


3



4



2


2


4


3


2











35


nto







3




6














2


3





6


6



6


36


nto



6

DIUREacuteTICOS


4








3























37


nto




5^ PA-NS LA


5^ PA-NS

INHIBIDORES ACE






6






NITRATOS




1



3



4


3


3

VARIOS




38


nto



6



2





















4









39


nto






3


3

AGENTES QUELANTES












4 PA

AGENTES TIROIDEOS


1


1


1


1




40


nto




4


1








5^

ANDROacuteGENOS






3




ANTICONCEPTIVOS











41


nto





















3



3










3


42


nto



4































2


43


nto



2














3


3












3




3


44


nto



2


































45


nto























3


GAUZE PADS 2 X 2 3



3


3


ALCOHOL SWABS 3


5^ BD


5^


46


nto



3


3













3


3


3


3


3









3


3


47


nto







ANTIDIABEacuteTICOS
































48


nto





































49


nto














ENDOMETRIOSIS



ESTROacuteGENOS



4


3



3


3





3



50


nto



3


3




3



3


GLUCOCORTICOIDES



4




3


3


3




3




3




3


51


nto



4



2


3


4

PROGESTINAS


1









5^ PA


4 ST




5^ PA


3 BD


3 BD


3 BD




52


nto



4



5^ PA


5^ PA



4 BD

VARIOS


5^ PA LA





5^ PA LA












5^ PA LA


5^ PA


5^ PA


53


nto



5^ PA LA





5^ PA LA


5^ PA


5^ PA



5^ PA LA



4 PA


5^ PA






5^ PA LA




5^ PA-NS


5^ PA


5^ PA LA



54


nto


GASTROINTESTINAL



3





3


ANTIEMEacuteTICOS


4 BD




4 BD



















55


nto
























3


4



4


4 ST



56


nto



4


1


4


1



LAXANTES






2



3





3


2



4


4


VARIOS




57


nto



















5^ PA







GENITOURINARIOS











58


nto





4





















VARIOS




4

HEMATOLOacuteGICOS

ANTICOAGULANTES






59


nto




4


5^



5^


4


3


3


3 BD


1




1







3 PA


5^ PA


5^ PA


60


nto




4





VARIOS







5^ PA LA


3

















4


61


nto




3


3





3


4



3


3


3


3


3


3


3


3


3




3


62


nto



3


3


4


3



3


4 BD











2


3


2



4


3



63


nto



3






4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD






4 BD




4 BD








64


nto



OFTAacuteLMICO

ANTIALEacuteRGICOS








ANTIGLAUCOMA











2







4



4




65


nto







4


2


2


4




3


4


ANTINFECCIOSOS



2











3


3


66


nto




2






ANTINFLAMATORIOS



4



3












3


VARIOS


3




3


67


nto




3















3


2


4


4





4


4


1


68


nto





4


2








3 PA














5^ PA-NS









69


nto


ANTIANSIEDAD









ANTICONVULSIVOS





4 PA-NS





4


4














70


nto










4




3


4


3
















71


nto






4




4


3


4




3














3







72


nto








4











4


4


4


4





5^





73


nto













ANTIDEMENCIA














4


4





ANTIDEPRESIVOS


4


74


nto




2


3






4




3
















4 PA-NS






75


nto







4




















2


3



ANTIPSICOacuteTICOS




76


nto









5^











4


4











4 PA-NS





77


nto





3




3

























78


nto





















3










2






79


nto











4 PA-NS










HIPNOacuteTICOS










80


nto


MIGRANtildeA




































81


nto







3


4



4










5^
















82


nto

















VARIOS









2












83


nto



4 PA



TOacutePICOS





























84


nto




































85


nto





































86


nto










4





2





















87


nto
































OacuteTICOS



88


nto




flac otic oil 001 2






AGONISTAS BETA






2 BD


3 BD




5^ BD


5^ BD


5^ BD


4 BD



5^ BD







89


nto




































90


nto





3 BD





























91


nto


ESTEROIDES NASALES










VARIOS



5^ PA LA


3 BD










5^ PA LA


5^ PA LA








92


nto



5^ PA LA


5^ PA LA


5^ PA




4


4


4


3





5^ PA LA


5^ PA LA


5^ PA LA


93


94





Index-1





Index-2





Index-3





Index-4





Index-5





Index-6





Index-7





Index-8





Index-9





Index-10





Index-11





Index-12



Index-13




















Abreviaturas












iii













iv










v










vi












vii






viii


Abreviaturas





LA Acceso Limitado















ix






Medicame ntos


(incluye medicame

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame

ntos

Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame

ntos de

Nivel 5

Especialidad1


Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

ntos geneacutericos

preferidos)



medicame ntos

geneacutericos)

marca no preferidos

y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

de alto costo)

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

AL

Ascension Complete


$2 $20 $47 $100 26 $0

AL

Ascension Complete


$0 $10 $47 $100 33 $0

AL



$2 $20 $47 $100 26 $0

x



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

AL



$0 $10 $47 $100 33 $0

FL


Heart Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

FL


Heart Secure (HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

FL



$2 $20 $47 $100 26 $0

FL



$0 $8 $47 $100 33 $0

IL


Health Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 25 $0

xi



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

IL


Health Secure (HMO)

$2 $10 $47 $100 33 $0

IN



$2 $20 $47 $100 26 $0

IN



$0 $10 $47 $100 33 $0

IN



$0 $10 $47 $100 31 $0

KS


(HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

KS


(HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

xii



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

KS


(PPO)

$5 $10 $47 $100 33 $0

MI Ascension


$2 $20 $47 $100 26 $0

MI Ascension


$0 $10 $47 $100 33 $0

TN


(HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

TN


(HMO)

$0 $8 $47 $100 33 $0


xiii






Ascension Complete








on federal holidays









1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)




Alabama 1-833-623-0771 (TTY711)

Florida 1-833-603-2971 (TTY711)

Illinois 1-833-293-5966 (TTY711)

Indiana 1-833-525-0824 (TTY711)

Kansas 1-833-816-6623 (TTY711)

Michigan 1-833-431-1356 (TTY711)

Tennessee 1-833-906-2876 (TTY711)

Y0020_20_13607MLI_C_07222019

































Y0020_20_13607MLI_C_07222019


nto



AGENTES ALQUILANTES


5^ BD


3 BD


3 BD


5^ BD


5^ BD



4 BD



4 BD


5^ BD














5^ PA-NS


5^ PA-NS


1


nto











5^ PA-NS















5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA





5^ PA-NS





2


nto







5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA













5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS










3


nto














5^ BD


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


4


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA







5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA






5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS



5


nto




5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS



5^ PA-NS









5^ PA-NS



5^ PA-NS LA




5^ PA-NS


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


6


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS





5^ PA-NS







5^ PA-NS LA








5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


7


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA




5^ PA-NS




AGENTES PROTECTORES



4 BD




ANTIBIOacuteTICOS





4 BD

ANTIMETABOLITOS


5^ BD




3 BD


4 BD


4 BD



8


nto



3 BD


3 BD







5^ BD


5^ BD


5^ BD




5^ BD


5^ BD


5^ BD


5^ BD



4 BD




4 BD

INMUNOMODULADORES




9


nto






VARIOS





4 BD


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS




5^ PA-NS

















10


nto



5^ PA






5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA






5^ PA


5^ PA LA














11


nto

















4 BD


INMUNOGLOBULINAS



5^ PA


4 BD


5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA


12


nto



5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA

INMUNOMODULADORES


5^ PA-NS LA


5^ PA


5^ BD


5^ BD

INMUNOSUPRESORES



5^ PA


5^ PA


5^ PA








13


nto






5^ BD



4 BD


5^ BD








VACUNAS


3 NM


3 NM



3 NM


3 NM


3 NM


3 BD NM


3 BD NM



3 NM


14


nto



3 NM


3 NM


3 BD NM


3 NM




3 NM




3 NM


3 NM



3 NM


3 NM


3 NM



3 BD NM


3 BD NM






3 BD NM


15


nto



3 BD NM


3 NM


3 NM


3 NM


3 NM


3 NM




ANALGEacuteSICOS





















16


nto




4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD






















17


nto







GOTA






NSAIDS







3


2


4




2










18


nto








ANESTEacuteSICOS




ANTINFECCIOSOS
















5^









19


nto







4














5^



5^








5^ LA





20


nto






















5^









5^





21


nto
















ANTIFUacuteNGICOS



5^ BD



5^


3


3










5^


22


nto










ANTIMALAacuteRICOS


4





3


3










5^ PA LA



4


4


4


23


nto



3


4



5^



5^




3



4



4





4










4 BD


24


nto



4



5^



5^



4


3


1


5^



3



4


4



ANTIVIRALES









25


nto






4 BD


5^ PA









5^ PA












CEFALOSPORINAS


4



4



26


nto



3


3



4



3



4



4


4



3



4


4


4


4



3


3


27


nto




3




5^





3


1


3


4



5^




4



4



4


FLUOROQUINOLONAS


4



28


nto




3


3





4


4


PENICILINAS



1




4


3


4



2


4



4


4


29


nto



4


4


4




5^


4



4



4


4


4


4


2



4


4

TETRACICLINAS



30


nto



4





3





5^


CARDIOVASCULARES















ANTIARRIacuteTMICOS


2




31


nto







4




4


























32


nto




















6


5^ PA LA




4 PA




BLOQUEADORES ALFA






33


nto


BLOQUEADORES BETA









2






3



2





2


2


2


4


3


4


3


34


nto




3


2



3



3


3



4



2


2


4


3


2











35


nto







3




6














2


3





6


6



6


36


nto



6

DIUREacuteTICOS


4








3























37


nto




5^ PA-NS LA


5^ PA-NS

INHIBIDORES ACE






6






NITRATOS




1



3



4


3


3

VARIOS




38


nto



6



2





















4









39


nto






3


3

AGENTES QUELANTES












4 PA

AGENTES TIROIDEOS


1


1


1


1




40


nto




4


1








5^

ANDROacuteGENOS






3




ANTICONCEPTIVOS











41


nto





















3



3










3


42


nto



4































2


43


nto



2














3


3












3




3


44


nto



2


































45


nto























3


GAUZE PADS 2 X 2 3



3


3


ALCOHOL SWABS 3


5^ BD


5^


46


nto



3


3













3


3


3


3


3









3


3


47


nto







ANTIDIABEacuteTICOS
































48


nto





































49


nto














ENDOMETRIOSIS



ESTROacuteGENOS



4


3



3


3





3



50


nto



3


3




3



3


GLUCOCORTICOIDES



4




3


3


3




3




3




3


51


nto



4



2


3


4

PROGESTINAS


1









5^ PA


4 ST




5^ PA


3 BD


3 BD


3 BD




52


nto



4



5^ PA


5^ PA



4 BD

VARIOS


5^ PA LA





5^ PA LA












5^ PA LA


5^ PA


5^ PA


53


nto



5^ PA LA





5^ PA LA


5^ PA


5^ PA



5^ PA LA



4 PA


5^ PA






5^ PA LA




5^ PA-NS


5^ PA


5^ PA LA



54


nto


GASTROINTESTINAL



3





3


ANTIEMEacuteTICOS


4 BD




4 BD



















55


nto
























3


4



4


4 ST



56


nto



4


1


4


1



LAXANTES






2



3





3


2



4


4


VARIOS




57


nto



















5^ PA







GENITOURINARIOS











58


nto





4





















VARIOS




4

HEMATOLOacuteGICOS

ANTICOAGULANTES






59


nto




4


5^



5^


4


3


3


3 BD


1




1







3 PA


5^ PA


5^ PA


60


nto




4





VARIOS







5^ PA LA


3

















4


61


nto




3


3





3


4



3


3


3


3


3


3


3


3


3




3


62


nto



3


3


4


3



3


4 BD











2


3


2



4


3



63


nto



3






4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD






4 BD




4 BD








64


nto



OFTAacuteLMICO

ANTIALEacuteRGICOS








ANTIGLAUCOMA











2







4



4




65


nto







4


2


2


4




3


4


ANTINFECCIOSOS



2











3


3


66


nto




2






ANTINFLAMATORIOS



4



3












3


VARIOS


3




3


67


nto




3















3


2


4


4





4


4


1


68


nto





4


2








3 PA














5^ PA-NS









69


nto


ANTIANSIEDAD









ANTICONVULSIVOS





4 PA-NS





4


4














70


nto










4




3


4


3
















71


nto






4




4


3


4




3














3







72


nto








4











4


4


4


4





5^





73


nto













ANTIDEMENCIA














4


4





ANTIDEPRESIVOS


4


74


nto




2


3






4




3
















4 PA-NS






75


nto







4




















2


3



ANTIPSICOacuteTICOS




76


nto









5^











4


4











4 PA-NS





77


nto





3




3

























78


nto





















3










2






79


nto











4 PA-NS










HIPNOacuteTICOS










80


nto


MIGRANtildeA




































81


nto







3


4



4










5^
















82


nto

















VARIOS









2












83


nto



4 PA



TOacutePICOS





























84


nto




































85


nto





































86


nto










4





2





















87


nto
































OacuteTICOS



88


nto




flac otic oil 001 2






AGONISTAS BETA






2 BD


3 BD




5^ BD


5^ BD


5^ BD


4 BD



5^ BD







89


nto




































90


nto





3 BD





























91


nto


ESTEROIDES NASALES










VARIOS



5^ PA LA


3 BD










5^ PA LA


5^ PA LA








92


nto



5^ PA LA


5^ PA LA


5^ PA




4


4


4


3





5^ PA LA


5^ PA LA


5^ PA LA


93


94





Index-1





Index-2





Index-3





Index-4





Index-5





Index-6





Index-7





Index-8





Index-9





Index-10





Index-11





Index-12



Index-13




















Abreviaturas














iv










v










vi












vii






viii


Abreviaturas





LA Acceso Limitado















ix






Medicame ntos


(incluye medicame

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame

ntos

Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame

ntos de

Nivel 5

Especialidad1


Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

ntos geneacutericos

preferidos)



medicame ntos

geneacutericos)

marca no preferidos

y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

de alto costo)

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

AL

Ascension Complete


$2 $20 $47 $100 26 $0

AL

Ascension Complete


$0 $10 $47 $100 33 $0

AL



$2 $20 $47 $100 26 $0

x



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

AL



$0 $10 $47 $100 33 $0

FL


Heart Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

FL


Heart Secure (HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

FL



$2 $20 $47 $100 26 $0

FL



$0 $8 $47 $100 33 $0

IL


Health Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 25 $0

xi



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

IL


Health Secure (HMO)

$2 $10 $47 $100 33 $0

IN



$2 $20 $47 $100 26 $0

IN



$0 $10 $47 $100 33 $0

IN



$0 $10 $47 $100 31 $0

KS


(HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

KS


(HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

xii



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

KS


(PPO)

$5 $10 $47 $100 33 $0

MI Ascension


$2 $20 $47 $100 26 $0

MI Ascension


$0 $10 $47 $100 33 $0

TN


(HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

TN


(HMO)

$0 $8 $47 $100 33 $0


xiii






Ascension Complete








on federal holidays









1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)




Alabama 1-833-623-0771 (TTY711)

Florida 1-833-603-2971 (TTY711)

Illinois 1-833-293-5966 (TTY711)

Indiana 1-833-525-0824 (TTY711)

Kansas 1-833-816-6623 (TTY711)

Michigan 1-833-431-1356 (TTY711)

Tennessee 1-833-906-2876 (TTY711)

Y0020_20_13607MLI_C_07222019

































Y0020_20_13607MLI_C_07222019


nto



AGENTES ALQUILANTES


5^ BD


3 BD


3 BD


5^ BD


5^ BD



4 BD



4 BD


5^ BD














5^ PA-NS


5^ PA-NS


1


nto











5^ PA-NS















5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA





5^ PA-NS





2


nto







5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA













5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS










3


nto














5^ BD


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


4


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA







5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA






5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS



5


nto




5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS



5^ PA-NS









5^ PA-NS



5^ PA-NS LA




5^ PA-NS


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


6


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS





5^ PA-NS







5^ PA-NS LA








5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


7


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA




5^ PA-NS




AGENTES PROTECTORES



4 BD




ANTIBIOacuteTICOS





4 BD

ANTIMETABOLITOS


5^ BD




3 BD


4 BD


4 BD



8


nto



3 BD


3 BD







5^ BD


5^ BD


5^ BD




5^ BD


5^ BD


5^ BD


5^ BD



4 BD




4 BD

INMUNOMODULADORES




9


nto






VARIOS





4 BD


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS




5^ PA-NS

















10


nto



5^ PA






5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA






5^ PA


5^ PA LA














11


nto

















4 BD


INMUNOGLOBULINAS



5^ PA


4 BD


5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA


12


nto



5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA

INMUNOMODULADORES


5^ PA-NS LA


5^ PA


5^ BD


5^ BD

INMUNOSUPRESORES



5^ PA


5^ PA


5^ PA








13


nto






5^ BD



4 BD


5^ BD








VACUNAS


3 NM


3 NM



3 NM


3 NM


3 NM


3 BD NM


3 BD NM



3 NM


14


nto



3 NM


3 NM


3 BD NM


3 NM




3 NM




3 NM


3 NM



3 NM


3 NM


3 NM



3 BD NM


3 BD NM






3 BD NM


15


nto



3 BD NM


3 NM


3 NM


3 NM


3 NM


3 NM




ANALGEacuteSICOS





















16


nto




4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD






















17


nto







GOTA






NSAIDS







3


2


4




2










18


nto








ANESTEacuteSICOS




ANTINFECCIOSOS
















5^









19


nto







4














5^



5^








5^ LA





20


nto






















5^









5^





21


nto
















ANTIFUacuteNGICOS



5^ BD



5^


3


3










5^


22


nto










ANTIMALAacuteRICOS


4





3


3










5^ PA LA



4


4


4


23


nto



3


4



5^



5^




3



4



4





4










4 BD


24


nto



4



5^



5^



4


3


1


5^



3



4


4



ANTIVIRALES









25


nto






4 BD


5^ PA









5^ PA












CEFALOSPORINAS


4



4



26


nto



3


3



4



3



4



4


4



3



4


4


4


4



3


3


27


nto




3




5^





3


1


3


4



5^




4



4



4


FLUOROQUINOLONAS


4



28


nto




3


3





4


4


PENICILINAS



1




4


3


4



2


4



4


4


29


nto



4


4


4




5^


4



4



4


4


4


4


2



4


4

TETRACICLINAS



30


nto



4





3





5^


CARDIOVASCULARES















ANTIARRIacuteTMICOS


2




31


nto







4




4


























32


nto




















6


5^ PA LA




4 PA




BLOQUEADORES ALFA






33


nto


BLOQUEADORES BETA









2






3



2





2


2


2


4


3


4


3


34


nto




3


2



3



3


3



4



2


2


4


3


2











35


nto







3




6














2


3





6


6



6


36


nto



6

DIUREacuteTICOS


4








3























37


nto




5^ PA-NS LA


5^ PA-NS

INHIBIDORES ACE






6






NITRATOS




1



3



4


3


3

VARIOS




38


nto



6



2





















4









39


nto






3


3

AGENTES QUELANTES












4 PA

AGENTES TIROIDEOS


1


1


1


1




40


nto




4


1








5^

ANDROacuteGENOS






3




ANTICONCEPTIVOS











41


nto





















3



3










3


42


nto



4































2


43


nto



2














3


3












3




3


44


nto



2


































45


nto























3


GAUZE PADS 2 X 2 3



3


3


ALCOHOL SWABS 3


5^ BD


5^


46


nto



3


3













3


3


3


3


3









3


3


47


nto







ANTIDIABEacuteTICOS
































48


nto





































49


nto














ENDOMETRIOSIS



ESTROacuteGENOS



4


3



3


3





3



50


nto



3


3




3



3


GLUCOCORTICOIDES



4




3


3


3




3




3




3


51


nto



4



2


3


4

PROGESTINAS


1









5^ PA


4 ST




5^ PA


3 BD


3 BD


3 BD




52


nto



4



5^ PA


5^ PA



4 BD

VARIOS


5^ PA LA





5^ PA LA












5^ PA LA


5^ PA


5^ PA


53


nto



5^ PA LA





5^ PA LA


5^ PA


5^ PA



5^ PA LA



4 PA


5^ PA






5^ PA LA




5^ PA-NS


5^ PA


5^ PA LA



54


nto


GASTROINTESTINAL



3





3


ANTIEMEacuteTICOS


4 BD




4 BD



















55


nto
























3


4



4


4 ST



56


nto



4


1


4


1



LAXANTES






2



3





3


2



4


4


VARIOS




57


nto



















5^ PA







GENITOURINARIOS











58


nto





4





















VARIOS




4

HEMATOLOacuteGICOS

ANTICOAGULANTES






59


nto




4


5^



5^


4


3


3


3 BD


1




1







3 PA


5^ PA


5^ PA


60


nto




4





VARIOS







5^ PA LA


3

















4


61


nto




3


3





3


4



3


3


3


3


3


3


3


3


3




3


62


nto



3


3


4


3



3


4 BD











2


3


2



4


3



63


nto



3






4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD






4 BD




4 BD








64


nto



OFTAacuteLMICO

ANTIALEacuteRGICOS








ANTIGLAUCOMA











2







4



4




65


nto







4


2


2


4




3


4


ANTINFECCIOSOS



2











3


3


66


nto




2






ANTINFLAMATORIOS



4



3












3


VARIOS


3




3


67


nto




3















3


2


4


4





4


4


1


68


nto





4


2








3 PA














5^ PA-NS









69


nto


ANTIANSIEDAD









ANTICONVULSIVOS





4 PA-NS





4


4














70


nto










4




3


4


3
















71


nto






4




4


3


4




3














3







72


nto








4











4


4


4


4





5^





73


nto













ANTIDEMENCIA














4


4





ANTIDEPRESIVOS


4


74


nto




2


3






4




3
















4 PA-NS






75


nto







4




















2


3



ANTIPSICOacuteTICOS




76


nto









5^











4


4











4 PA-NS





77


nto





3




3

























78


nto





















3










2






79


nto











4 PA-NS










HIPNOacuteTICOS










80


nto


MIGRANtildeA




































81


nto







3


4



4










5^
















82


nto

















VARIOS









2












83


nto



4 PA



TOacutePICOS





























84


nto




































85


nto





































86


nto










4





2





















87


nto
































OacuteTICOS



88


nto




flac otic oil 001 2






AGONISTAS BETA






2 BD


3 BD




5^ BD


5^ BD


5^ BD


4 BD



5^ BD







89


nto




































90


nto





3 BD





























91


nto


ESTEROIDES NASALES










VARIOS



5^ PA LA


3 BD










5^ PA LA


5^ PA LA








92


nto



5^ PA LA


5^ PA LA


5^ PA




4


4


4


3





5^ PA LA


5^ PA LA


5^ PA LA


93


94





Index-1





Index-2





Index-3





Index-4





Index-5





Index-6





Index-7





Index-8





Index-9





Index-10





Index-11





Index-12



Index-13




















Abreviaturas











v










vi












vii






viii


Abreviaturas





LA Acceso Limitado















ix






Medicame ntos


(incluye medicame

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame

ntos

Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame

ntos de

Nivel 5

Especialidad1


Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

ntos geneacutericos

preferidos)



medicame ntos

geneacutericos)

marca no preferidos

y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

de alto costo)

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

AL

Ascension Complete


$2 $20 $47 $100 26 $0

AL

Ascension Complete


$0 $10 $47 $100 33 $0

AL



$2 $20 $47 $100 26 $0

x



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

AL



$0 $10 $47 $100 33 $0

FL


Heart Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

FL


Heart Secure (HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

FL



$2 $20 $47 $100 26 $0

FL



$0 $8 $47 $100 33 $0

IL


Health Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 25 $0

xi



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

IL


Health Secure (HMO)

$2 $10 $47 $100 33 $0

IN



$2 $20 $47 $100 26 $0

IN



$0 $10 $47 $100 33 $0

IN



$0 $10 $47 $100 31 $0

KS


(HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

KS


(HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

xii



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

KS


(PPO)

$5 $10 $47 $100 33 $0

MI Ascension


$2 $20 $47 $100 26 $0

MI Ascension


$0 $10 $47 $100 33 $0

TN


(HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

TN


(HMO)

$0 $8 $47 $100 33 $0


xiii






Ascension Complete








on federal holidays









1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)




Alabama 1-833-623-0771 (TTY711)

Florida 1-833-603-2971 (TTY711)

Illinois 1-833-293-5966 (TTY711)

Indiana 1-833-525-0824 (TTY711)

Kansas 1-833-816-6623 (TTY711)

Michigan 1-833-431-1356 (TTY711)

Tennessee 1-833-906-2876 (TTY711)

Y0020_20_13607MLI_C_07222019

































Y0020_20_13607MLI_C_07222019


nto



AGENTES ALQUILANTES


5^ BD


3 BD


3 BD


5^ BD


5^ BD



4 BD



4 BD


5^ BD














5^ PA-NS


5^ PA-NS


1


nto











5^ PA-NS















5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA





5^ PA-NS





2


nto







5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA













5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS










3


nto














5^ BD


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


4


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA







5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA






5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS



5


nto




5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS



5^ PA-NS









5^ PA-NS



5^ PA-NS LA




5^ PA-NS


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


6


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS





5^ PA-NS







5^ PA-NS LA








5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


7


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA




5^ PA-NS




AGENTES PROTECTORES



4 BD




ANTIBIOacuteTICOS





4 BD

ANTIMETABOLITOS


5^ BD




3 BD


4 BD


4 BD



8


nto



3 BD


3 BD







5^ BD


5^ BD


5^ BD




5^ BD


5^ BD


5^ BD


5^ BD



4 BD




4 BD

INMUNOMODULADORES




9


nto






VARIOS





4 BD


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS




5^ PA-NS

















10


nto



5^ PA






5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA






5^ PA


5^ PA LA














11


nto

















4 BD


INMUNOGLOBULINAS



5^ PA


4 BD


5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA


12


nto



5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA

INMUNOMODULADORES


5^ PA-NS LA


5^ PA


5^ BD


5^ BD

INMUNOSUPRESORES



5^ PA


5^ PA


5^ PA








13


nto






5^ BD



4 BD


5^ BD








VACUNAS


3 NM


3 NM



3 NM


3 NM


3 NM


3 BD NM


3 BD NM



3 NM


14


nto



3 NM


3 NM


3 BD NM


3 NM




3 NM




3 NM


3 NM



3 NM


3 NM


3 NM



3 BD NM


3 BD NM






3 BD NM


15


nto



3 BD NM


3 NM


3 NM


3 NM


3 NM


3 NM




ANALGEacuteSICOS





















16


nto




4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD






















17


nto







GOTA






NSAIDS







3


2


4




2










18


nto








ANESTEacuteSICOS




ANTINFECCIOSOS
















5^









19


nto







4














5^



5^








5^ LA





20


nto






















5^









5^





21


nto
















ANTIFUacuteNGICOS



5^ BD



5^


3


3










5^


22


nto










ANTIMALAacuteRICOS


4





3


3










5^ PA LA



4


4


4


23


nto



3


4



5^



5^




3



4



4





4










4 BD


24


nto



4



5^



5^



4


3


1


5^



3



4


4



ANTIVIRALES









25


nto






4 BD


5^ PA









5^ PA












CEFALOSPORINAS


4



4



26


nto



3


3



4



3



4



4


4



3



4


4


4


4



3


3


27


nto




3




5^





3


1


3


4



5^




4



4



4


FLUOROQUINOLONAS


4



28


nto




3


3





4


4


PENICILINAS



1




4


3


4



2


4



4


4


29


nto



4


4


4




5^


4



4



4


4


4


4


2



4


4

TETRACICLINAS



30


nto



4





3





5^


CARDIOVASCULARES















ANTIARRIacuteTMICOS


2




31


nto







4




4


























32


nto




















6


5^ PA LA




4 PA




BLOQUEADORES ALFA






33


nto


BLOQUEADORES BETA









2






3



2





2


2


2


4


3


4


3


34


nto




3


2



3



3


3



4



2


2


4


3


2











35


nto







3




6














2


3





6


6



6


36


nto



6

DIUREacuteTICOS


4








3























37


nto




5^ PA-NS LA


5^ PA-NS

INHIBIDORES ACE






6






NITRATOS




1



3



4


3


3

VARIOS




38


nto



6



2





















4









39


nto






3


3

AGENTES QUELANTES












4 PA

AGENTES TIROIDEOS


1


1


1


1




40


nto




4


1








5^

ANDROacuteGENOS






3




ANTICONCEPTIVOS











41


nto





















3



3










3


42


nto



4































2


43


nto



2














3


3












3




3


44


nto



2


































45


nto























3


GAUZE PADS 2 X 2 3



3


3


ALCOHOL SWABS 3


5^ BD


5^


46


nto



3


3













3


3


3


3


3









3


3


47


nto







ANTIDIABEacuteTICOS
































48


nto





































49


nto














ENDOMETRIOSIS



ESTROacuteGENOS



4


3



3


3





3



50


nto



3


3




3



3


GLUCOCORTICOIDES



4




3


3


3




3




3




3


51


nto



4



2


3


4

PROGESTINAS


1









5^ PA


4 ST




5^ PA


3 BD


3 BD


3 BD




52


nto



4



5^ PA


5^ PA



4 BD

VARIOS


5^ PA LA





5^ PA LA












5^ PA LA


5^ PA


5^ PA


53


nto



5^ PA LA





5^ PA LA


5^ PA


5^ PA



5^ PA LA



4 PA


5^ PA






5^ PA LA




5^ PA-NS


5^ PA


5^ PA LA



54


nto


GASTROINTESTINAL



3





3


ANTIEMEacuteTICOS


4 BD




4 BD



















55


nto
























3


4



4


4 ST



56


nto



4


1


4


1



LAXANTES






2



3





3


2



4


4


VARIOS




57


nto



















5^ PA







GENITOURINARIOS











58


nto





4





















VARIOS




4

HEMATOLOacuteGICOS

ANTICOAGULANTES






59


nto




4


5^



5^


4


3


3


3 BD


1




1







3 PA


5^ PA


5^ PA


60


nto




4





VARIOS







5^ PA LA


3

















4


61


nto




3


3





3


4



3


3


3


3


3


3


3


3


3




3


62


nto



3


3


4


3



3


4 BD











2


3


2



4


3



63


nto



3






4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD






4 BD




4 BD








64


nto



OFTAacuteLMICO

ANTIALEacuteRGICOS








ANTIGLAUCOMA











2







4



4




65


nto







4


2


2


4




3


4


ANTINFECCIOSOS



2











3


3


66


nto




2






ANTINFLAMATORIOS



4



3












3


VARIOS


3




3


67


nto




3















3


2


4


4





4


4


1


68


nto





4


2








3 PA














5^ PA-NS









69


nto


ANTIANSIEDAD









ANTICONVULSIVOS





4 PA-NS





4


4














70


nto










4




3


4


3
















71


nto






4




4


3


4




3














3







72


nto








4











4


4


4


4





5^





73


nto













ANTIDEMENCIA














4


4





ANTIDEPRESIVOS


4


74


nto




2


3






4




3
















4 PA-NS






75


nto







4




















2


3



ANTIPSICOacuteTICOS




76


nto









5^











4


4











4 PA-NS





77


nto





3




3

























78


nto





















3










2






79


nto











4 PA-NS










HIPNOacuteTICOS










80


nto


MIGRANtildeA




































81


nto







3


4



4










5^
















82


nto

















VARIOS









2












83


nto



4 PA



TOacutePICOS





























84


nto




































85


nto





































86


nto










4





2





















87


nto
































OacuteTICOS



88


nto




flac otic oil 001 2






AGONISTAS BETA






2 BD


3 BD




5^ BD


5^ BD


5^ BD


4 BD



5^ BD







89


nto




































90


nto





3 BD





























91


nto


ESTEROIDES NASALES










VARIOS



5^ PA LA


3 BD










5^ PA LA


5^ PA LA








92


nto



5^ PA LA


5^ PA LA


5^ PA




4


4


4


3





5^ PA LA


5^ PA LA


5^ PA LA


93


94





Index-1





Index-2





Index-3





Index-4





Index-5





Index-6





Index-7





Index-8





Index-9





Index-10





Index-11





Index-12



Index-13




















Abreviaturas











vi












vii






viii


Abreviaturas





LA Acceso Limitado















ix






Medicame ntos


(incluye medicame

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame

ntos

Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame

ntos de

Nivel 5

Especialidad1


Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

ntos geneacutericos

preferidos)



medicame ntos

geneacutericos)

marca no preferidos

y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

de alto costo)

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

AL

Ascension Complete


$2 $20 $47 $100 26 $0

AL

Ascension Complete


$0 $10 $47 $100 33 $0

AL



$2 $20 $47 $100 26 $0

x



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

AL



$0 $10 $47 $100 33 $0

FL


Heart Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

FL


Heart Secure (HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

FL



$2 $20 $47 $100 26 $0

FL



$0 $8 $47 $100 33 $0

IL


Health Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 25 $0

xi



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

IL


Health Secure (HMO)

$2 $10 $47 $100 33 $0

IN



$2 $20 $47 $100 26 $0

IN



$0 $10 $47 $100 33 $0

IN



$0 $10 $47 $100 31 $0

KS


(HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

KS


(HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

xii



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

KS


(PPO)

$5 $10 $47 $100 33 $0

MI Ascension


$2 $20 $47 $100 26 $0

MI Ascension


$0 $10 $47 $100 33 $0

TN


(HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

TN


(HMO)

$0 $8 $47 $100 33 $0


xiii






Ascension Complete








on federal holidays









1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)




Alabama 1-833-623-0771 (TTY711)

Florida 1-833-603-2971 (TTY711)

Illinois 1-833-293-5966 (TTY711)

Indiana 1-833-525-0824 (TTY711)

Kansas 1-833-816-6623 (TTY711)

Michigan 1-833-431-1356 (TTY711)

Tennessee 1-833-906-2876 (TTY711)

Y0020_20_13607MLI_C_07222019

































Y0020_20_13607MLI_C_07222019


nto



AGENTES ALQUILANTES


5^ BD


3 BD


3 BD


5^ BD


5^ BD



4 BD



4 BD


5^ BD














5^ PA-NS


5^ PA-NS


1


nto











5^ PA-NS















5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA





5^ PA-NS





2


nto







5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA













5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS










3


nto














5^ BD


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


4


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA







5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA






5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS



5


nto




5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS



5^ PA-NS









5^ PA-NS



5^ PA-NS LA




5^ PA-NS


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


6


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS





5^ PA-NS







5^ PA-NS LA








5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


7


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA




5^ PA-NS




AGENTES PROTECTORES



4 BD




ANTIBIOacuteTICOS





4 BD

ANTIMETABOLITOS


5^ BD




3 BD


4 BD


4 BD



8


nto



3 BD


3 BD







5^ BD


5^ BD


5^ BD




5^ BD


5^ BD


5^ BD


5^ BD



4 BD




4 BD

INMUNOMODULADORES




9


nto






VARIOS





4 BD


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS




5^ PA-NS

















10


nto



5^ PA






5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA






5^ PA


5^ PA LA














11


nto

















4 BD


INMUNOGLOBULINAS



5^ PA


4 BD


5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA


12


nto



5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA

INMUNOMODULADORES


5^ PA-NS LA


5^ PA


5^ BD


5^ BD

INMUNOSUPRESORES



5^ PA


5^ PA


5^ PA








13


nto






5^ BD



4 BD


5^ BD








VACUNAS


3 NM


3 NM



3 NM


3 NM


3 NM


3 BD NM


3 BD NM



3 NM


14


nto



3 NM


3 NM


3 BD NM


3 NM




3 NM




3 NM


3 NM



3 NM


3 NM


3 NM



3 BD NM


3 BD NM






3 BD NM


15


nto



3 BD NM


3 NM


3 NM


3 NM


3 NM


3 NM




ANALGEacuteSICOS





















16


nto




4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD






















17


nto







GOTA






NSAIDS







3


2


4




2










18


nto








ANESTEacuteSICOS




ANTINFECCIOSOS
















5^









19


nto







4














5^



5^








5^ LA





20


nto






















5^









5^





21


nto
















ANTIFUacuteNGICOS



5^ BD



5^


3


3










5^


22


nto










ANTIMALAacuteRICOS


4





3


3










5^ PA LA



4


4


4


23


nto



3


4



5^



5^




3



4



4





4










4 BD


24


nto



4



5^



5^



4


3


1


5^



3



4


4



ANTIVIRALES









25


nto






4 BD


5^ PA









5^ PA












CEFALOSPORINAS


4



4



26


nto



3


3



4



3



4



4


4



3



4


4


4


4



3


3


27


nto




3




5^





3


1


3


4



5^




4



4



4


FLUOROQUINOLONAS


4



28


nto




3


3





4


4


PENICILINAS



1




4


3


4



2


4



4


4


29


nto



4


4


4




5^


4



4



4


4


4


4


2



4


4

TETRACICLINAS



30


nto



4





3





5^


CARDIOVASCULARES















ANTIARRIacuteTMICOS


2




31


nto







4




4


























32


nto




















6


5^ PA LA




4 PA




BLOQUEADORES ALFA






33


nto


BLOQUEADORES BETA









2






3



2





2


2


2


4


3


4


3


34


nto




3


2



3



3


3



4



2


2


4


3


2











35


nto







3




6














2


3





6


6



6


36


nto



6

DIUREacuteTICOS


4








3























37


nto




5^ PA-NS LA


5^ PA-NS

INHIBIDORES ACE






6






NITRATOS




1



3



4


3


3

VARIOS




38


nto



6



2





















4









39


nto






3


3

AGENTES QUELANTES












4 PA

AGENTES TIROIDEOS


1


1


1


1




40


nto




4


1








5^

ANDROacuteGENOS






3




ANTICONCEPTIVOS











41


nto





















3



3










3


42


nto



4































2


43


nto



2














3


3












3




3


44


nto



2


































45


nto























3


GAUZE PADS 2 X 2 3



3


3


ALCOHOL SWABS 3


5^ BD


5^


46


nto



3


3













3


3


3


3


3









3


3


47


nto







ANTIDIABEacuteTICOS
































48


nto





































49


nto














ENDOMETRIOSIS



ESTROacuteGENOS



4


3



3


3





3



50


nto



3


3




3



3


GLUCOCORTICOIDES



4




3


3


3




3




3




3


51


nto



4



2


3


4

PROGESTINAS


1









5^ PA


4 ST




5^ PA


3 BD


3 BD


3 BD




52


nto



4



5^ PA


5^ PA



4 BD

VARIOS


5^ PA LA





5^ PA LA












5^ PA LA


5^ PA


5^ PA


53


nto



5^ PA LA





5^ PA LA


5^ PA


5^ PA



5^ PA LA



4 PA


5^ PA






5^ PA LA




5^ PA-NS


5^ PA


5^ PA LA



54


nto


GASTROINTESTINAL



3





3


ANTIEMEacuteTICOS


4 BD




4 BD



















55


nto
























3


4



4


4 ST



56


nto



4


1


4


1



LAXANTES






2



3





3


2



4


4


VARIOS




57


nto



















5^ PA







GENITOURINARIOS











58


nto





4





















VARIOS




4

HEMATOLOacuteGICOS

ANTICOAGULANTES






59


nto




4


5^



5^


4


3


3


3 BD


1




1







3 PA


5^ PA


5^ PA


60


nto




4





VARIOS







5^ PA LA


3

















4


61


nto




3


3





3


4



3


3


3


3


3


3


3


3


3




3


62


nto



3


3


4


3



3


4 BD











2


3


2



4


3



63


nto



3






4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD






4 BD




4 BD








64


nto



OFTAacuteLMICO

ANTIALEacuteRGICOS








ANTIGLAUCOMA











2







4



4




65


nto







4


2


2


4




3


4


ANTINFECCIOSOS



2











3


3


66


nto




2






ANTINFLAMATORIOS



4



3












3


VARIOS


3




3


67


nto




3















3


2


4


4





4


4


1


68


nto





4


2








3 PA














5^ PA-NS









69


nto


ANTIANSIEDAD









ANTICONVULSIVOS





4 PA-NS





4


4














70


nto










4




3


4


3
















71


nto






4




4


3


4




3














3







72


nto








4











4


4


4


4





5^





73


nto













ANTIDEMENCIA














4


4





ANTIDEPRESIVOS


4


74


nto




2


3






4




3
















4 PA-NS






75


nto







4




















2


3



ANTIPSICOacuteTICOS




76


nto









5^











4


4











4 PA-NS





77


nto





3




3

























78


nto





















3










2






79


nto











4 PA-NS










HIPNOacuteTICOS










80


nto


MIGRANtildeA




































81


nto







3


4



4










5^
















82


nto

















VARIOS









2












83


nto



4 PA



TOacutePICOS





























84


nto




































85


nto





































86


nto










4





2





















87


nto
































OacuteTICOS



88


nto




flac otic oil 001 2






AGONISTAS BETA






2 BD


3 BD




5^ BD


5^ BD


5^ BD


4 BD



5^ BD







89


nto




































90


nto





3 BD





























91


nto


ESTEROIDES NASALES










VARIOS



5^ PA LA


3 BD










5^ PA LA


5^ PA LA








92


nto



5^ PA LA


5^ PA LA


5^ PA




4


4


4


3





5^ PA LA


5^ PA LA


5^ PA LA


93


94





Index-1





Index-2





Index-3





Index-4





Index-5





Index-6





Index-7





Index-8





Index-9





Index-10





Index-11





Index-12



Index-13




















Abreviaturas













vii






viii


Abreviaturas





LA Acceso Limitado















ix






Medicame ntos


(incluye medicame

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame

ntos

Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame

ntos de

Nivel 5

Especialidad1


Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

ntos geneacutericos

preferidos)



medicame ntos

geneacutericos)

marca no preferidos

y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

de alto costo)

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

AL

Ascension Complete


$2 $20 $47 $100 26 $0

AL

Ascension Complete


$0 $10 $47 $100 33 $0

AL



$2 $20 $47 $100 26 $0

x



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

AL



$0 $10 $47 $100 33 $0

FL


Heart Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

FL


Heart Secure (HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

FL



$2 $20 $47 $100 26 $0

FL



$0 $8 $47 $100 33 $0

IL


Health Reward (HMO)

$2 $20 $47 $100 25 $0

xi



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

IL


Health Secure (HMO)

$2 $10 $47 $100 33 $0

IN



$2 $20 $47 $100 26 $0

IN



$0 $10 $47 $100 33 $0

IN



$0 $10 $47 $100 31 $0

KS


(HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

KS


(HMO)

$0 $10 $47 $100 33 $0

xii



Medicame ntos


(incluye medicame

ntos geneacutericos

preferidos)

Nivel 2

Medicame ntos

Geneacutericos

(incluye medicame


Nivel 3


preferidos

(incluye medicame

ntos de marca


medicame ntos

geneacutericos)

Nivel 4

Medicame ntos no

preferidos

(incluye medicame


y medicame

ntos geneacutericos

no preferidos)

Nivel 5

Especialidad 1


de alto costo)

Nivel 6

Medicame ntos para

la Atencioacuten

Selecciona da

(incluye algunos

medicame ntos

geneacutericos y

medicame ntos de


especiacutefica s)

KS


(PPO)

$5 $10 $47 $100 33 $0

MI Ascension


$2 $20 $47 $100 26 $0

MI Ascension


$0 $10 $47 $100 33 $0

TN


(HMO)

$2 $20 $47 $100 26 $0

TN


(HMO)

$0 $8 $47 $100 33 $0


xiii






Ascension Complete








on federal holidays









1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)




Alabama 1-833-623-0771 (TTY711)

Florida 1-833-603-2971 (TTY711)

Illinois 1-833-293-5966 (TTY711)

Indiana 1-833-525-0824 (TTY711)

Kansas 1-833-816-6623 (TTY711)

Michigan 1-833-431-1356 (TTY711)

Tennessee 1-833-906-2876 (TTY711)

Y0020_20_13607MLI_C_07222019

































Y0020_20_13607MLI_C_07222019


nto



AGENTES ALQUILANTES


5^ BD


3 BD


3 BD


5^ BD


5^ BD



4 BD



4 BD


5^ BD














5^ PA-NS


5^ PA-NS


1


nto











5^ PA-NS















5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA





5^ PA-NS





2


nto







5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA













5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS










3


nto














5^ BD


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


4


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA







5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA






5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS



5


nto




5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS



5^ PA-NS









5^ PA-NS



5^ PA-NS LA




5^ PA-NS


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


6


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS





5^ PA-NS







5^ PA-NS LA








5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA


7


nto



5^ PA-NS LA


5^ PA-NS LA




5^ PA-NS




AGENTES PROTECTORES



4 BD




ANTIBIOacuteTICOS





4 BD

ANTIMETABOLITOS


5^ BD




3 BD


4 BD


4 BD



8


nto



3 BD


3 BD







5^ BD


5^ BD


5^ BD




5^ BD


5^ BD


5^ BD


5^ BD



4 BD




4 BD

INMUNOMODULADORES




9


nto






VARIOS





4 BD


5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS




5^ PA-NS

















10


nto



5^ PA






5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA






5^ PA


5^ PA LA














11


nto

















4 BD


INMUNOGLOBULINAS



5^ PA


4 BD


5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA


12


nto



5^ PA


5^ PA


5^ PA


5^ PA

INMUNOMODULADORES


5^ PA-NS LA


5^ PA


5^ BD


5^ BD

INMUNOSUPRESORES



5^ PA


5^ PA


5^ PA








13


nto






5^ BD



4 BD


5^ BD








VACUNAS


3 NM


3 NM



3 NM


3 NM


3 NM


3 BD NM


3 BD NM



3 NM


14


nto



3 NM


3 NM


3 BD NM


3 NM




3 NM




3 NM


3 NM



3 NM


3 NM


3 NM



3 BD NM


3 BD NM






3 BD NM


15


nto



3 BD NM


3 NM


3 NM


3 NM


3 NM


3 NM




ANALGEacuteSICOS





















16


nto




4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD






















17


nto







GOTA






NSAIDS







3


2


4




2










18


nto








ANESTEacuteSICOS




ANTINFECCIOSOS
















5^









19


nto







4














5^



5^








5^ LA





20


nto






















5^









5^





21


nto
















ANTIFUacuteNGICOS



5^ BD



5^


3


3










5^


22


nto










ANTIMALAacuteRICOS


4





3


3










5^ PA LA



4


4


4


23


nto



3


4



5^



5^




3



4



4





4










4 BD


24


nto



4



5^



5^



4


3


1


5^



3



4


4



ANTIVIRALES









25


nto






4 BD


5^ PA









5^ PA












CEFALOSPORINAS


4



4



26


nto



3


3



4



3



4



4


4



3



4


4


4


4



3


3


27


nto




3




5^





3


1


3


4



5^




4



4



4


FLUOROQUINOLONAS


4



28


nto




3


3





4


4


PENICILINAS



1




4


3


4



2


4



4


4


29


nto



4


4


4




5^


4



4



4


4


4


4


2



4


4

TETRACICLINAS



30


nto



4





3





5^


CARDIOVASCULARES















ANTIARRIacuteTMICOS


2




31


nto







4




4


























32


nto




















6


5^ PA LA




4 PA




BLOQUEADORES ALFA






33


nto


BLOQUEADORES BETA









2






3



2





2


2


2


4


3


4


3


34


nto




3


2



3



3


3



4



2


2


4


3


2











35


nto







3




6














2


3





6


6



6


36


nto



6

DIUREacuteTICOS


4








3























37


nto




5^ PA-NS LA


5^ PA-NS

INHIBIDORES ACE






6






NITRATOS




1



3



4


3


3

VARIOS




38


nto



6



2





















4









39


nto






3


3

AGENTES QUELANTES












4 PA

AGENTES TIROIDEOS


1


1


1


1




40


nto




4


1








5^

ANDROacuteGENOS






3




ANTICONCEPTIVOS











41


nto





















3



3










3


42


nto



4































2


43


nto



2














3


3












3




3


44


nto



2


































45


nto























3


GAUZE PADS 2 X 2 3



3


3


ALCOHOL SWABS 3


5^ BD


5^


46


nto



3


3













3


3


3


3


3









3


3


47


nto







ANTIDIABEacuteTICOS
































48


nto





































49


nto














ENDOMETRIOSIS



ESTROacuteGENOS



4


3



3


3





3



50


nto



3


3




3



3


GLUCOCORTICOIDES



4




3


3


3




3




3




3


51


nto



4



2


3


4

PROGESTINAS


1









5^ PA


4 ST




5^ PA


3 BD


3 BD


3 BD




52


nto



4



5^ PA


5^ PA



4 BD

VARIOS


5^ PA LA





5^ PA LA












5^ PA LA


5^ PA


5^ PA


53


nto



5^ PA LA





5^ PA LA


5^ PA


5^ PA



5^ PA LA



4 PA


5^ PA






5^ PA LA




5^ PA-NS


5^ PA


5^ PA LA



54


nto


GASTROINTESTINAL



3





3


ANTIEMEacuteTICOS


4 BD




4 BD



















55


nto
























3


4



4


4 ST



56


nto



4


1


4


1



LAXANTES






2



3





3


2



4


4


VARIOS




57


nto



















5^ PA







GENITOURINARIOS











58


nto





4





















VARIOS




4

HEMATOLOacuteGICOS

ANTICOAGULANTES






59


nto




4


5^



5^


4


3


3


3 BD


1




1







3 PA


5^ PA


5^ PA


60


nto




4





VARIOS







5^ PA LA


3

















4


61


nto




3


3





3


4



3


3


3


3


3


3


3


3


3




3


62


nto



3


3


4


3



3


4 BD











2


3


2



4


3



63


nto



3






4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD


4 BD






4 BD




4 BD








64


nto



OFTAacuteLMICO

ANTIALEacuteRGICOS








ANTIGLAUCOMA











2







4



4




65


nto







4


2


2


4




3


4


ANTINFECCIOSOS



2











3


3


66


nto




2






ANTINFLAMATORIOS



4



3












3


VARIOS


3




3


67


nto




3















3


2


4


4





4


4


1


68


nto





4


2








3 PA














5^ PA-NS









69


nto


ANTIANSIEDAD









ANTICONVULSIVOS





4 PA-NS





4


4














70


nto










4




3


4


3
















71


nto






4




4


3


4




3














3







72


nto








4











4


4


4


4





5^





73


nto













ANTIDEMENCIA














4


4





ANTIDEPRESIVOS


4


74


nto




2


3






4




3
















4 PA-NS






75


nto







4




















2


3



ANTIPSICOacuteTICOS




76


nto









5^











4


4











4 PA-NS





77


nto





3




3

























78


nto





















3










2






79


nto











4 PA-NS










HIPNOacuteTICOS










80


nto


MIGRANtildeA




































81


nto







3


4



4










5^
















82


nto

















VARIOS









2












83


nto



4 PA



TOacutePICOS





























84


nto




































85


nto





































86


nto










4





2





















87


nto
































OacuteTICOS



88


nto




flac otic oil 001 2






AGONISTAS BETA






2 BD


3 BD




5^ BD


5^ BD


5^ BD


4 BD



5^ BD







89


nto




































90


nto





3 BD





























91


nto


ESTEROIDES NASALES










VARIOS



5^ PA LA


3 BD










5^ PA LA


5^ PA LA








92


nto



5^ PA LA


5^ PA LA


5^ PA




4


4


4


3





5^ PA LA


5^ PA LA


5^ PA LA


93


94





Index-1





Index-2





Index-3





Index-4





Index-5





Index-6





Index-7





Index-8





Index-9





Index-10





Index-11





Index-12



Index-13




















Abreviaturas



2021 cnc 6t gs core 21566 · semana y del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8...

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