atencin al paciente

8/18/2019 Atencin Al Paciente

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Fonoaudiología

Atención al paciente

Silvana Serra



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Serra, Silvana Fonoaudiología : atención al paciente . - 1a ed. - Córdoba : Brujas, 2009.

182 p. ; 24x15 cm.

ISBN 978-987-591-157-4

1. Fonoaudiología. I. Título

CDD 617.8

http://www.editorialbrujas.com.ar/

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

http://www.editorialbrujas.com.ar/



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Agradecimientos

La osadía de escribir este libro es responsabilidad de:

Mis pacientes, de quienes aprendí a estudiarsus demandas con vocación de servicio más allá de lo

que enseñaban los libros y las teorías.La Fonoaudiología, ciencia joven y poco escrita

que me permite la insolencia de fantasear con su cre-cimiento y colaborar con la optimización de la identi-dad profesional.

Mis alumnas y colegas de Fonoformar, que sinsu complicidad en el Laboratorio de investigación nohubieran hecho posible algunas páginas de este libro.

Mis amigas y maestras de grupo de estudio yde vida, que siempre confiaron en el vuelo de ideas yla generación de proyectos nuevos.

Mis padres y mis hermanas que me permitie-ron elegir en libertad.

Mi familia, a Facundo, Juan Danilo y Marcelo,que con su amor permitieron que dedicara espacios ytiempos a repensar mi manera de comunicar lo queaprendí, y hago profesionalmente.

Aclaración: Contar una experiencia del trabajocon pacientes y sus resultados no implica, al menos para

mí como autora de este libro, que es la mejor o la másperfecta manera de atender, sino que pretende abrir laspuertas al debate y legitimar las vulnerabilidades de lascertezas absolutas.



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Agradecimientos ..............................................................................7Índice ................................................................................................9Prólogo ..............................................................................................11Introducción .....................................................................................13

Capítulo 1Instancias en la actividad fonoaudiológica

terapéutica .......................................................................15Instancia Diagnóstico Fonoaudiológico ........................17 Admisión ..........................................................................17Entrevista - Anamnesis ..................................................18 Valoración .........................................................................24Diagnóstico.......................................................................26

Implicancias de la etapa diagnostica..................27Macrodiagnóstico ..................................................28Microdiagnóstico ...................................................29

Devolución ........................................................................30El informe ........................................................................36 Asesoramiento .................................................................44Derivación interconsultas ..............................................44Propuesta terapéutica ....................................................45

Calificación del tratamiento fonoaudiológico ....46Situación contractual de prestación del serviciofonoaudiológico .....................................................48

Instancia terapéutica fonoaudiológica .........................50

Admisión a la terapia ......................................................50 Administración de la terapia .........................................51 Altas provisorias y definitivas .......................................52

Capítulo 2Registro de las actuaciones profesionales ....................53Históriaclínica .................................................................58Tutoría de casos. .............................................................61Presentación de caso, Informe y valoración

fonoaudiológica ................................................................66

Capítulo 3Encuadres fonoaudiológicos ...........................................69Hacia la valoracion fonoaudiologica ..............................71Hechos – datos – síntomas ..............................................77



| SILVANA SERRA |

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Capítulo 4Presupuestos fundamentales .........................................85

Capítulo 5Generalidades ..................................................................91Las dimensiones de la valoración integral ...................98

Matriz Mental De Abordaje ................................99Zoon progresivo ...............................................................102

Capítulo 6Comunicación ..................................................................103

Comunicación verbal ......................................................103Comunicación extraverbal .............................................106

Capítulo 7Lenguaje ...........................................................................109Lenguaje comprensivo y expresivo ...............................109Lenguaje expresivo .........................................................111

Niveles de medición..............................................111Discurso ............................................................113

Fluidez ..............................................................114Palabras y fonemas .........................................114

Capítulo 8 Audición ............................................................................117

Capítulo 9Fonoestomatología ..........................................................119

Escala de prioridades ...........................................120

Nivel Primario .................................................120Nivel secundario ..............................................122Nivel de funciones ...........................................122Nivel de coordinación .....................................122Nivel de interrelación .....................................123

Procedimiento de valoración fonoestomatológicas .....123Interfuncionalidad fonoestomatológicas: ..........139

Capítulo 10

Otras funciones ...............................................................143

Capítulo 11Organización asistencial fonoaudiológica ....................147Situación Terapéutica .....................................................147Paciente ............................................................................148Fonoaudiólogo ..................................................................148



| FONOAUDIOLOGÍA ATENCIÓN AL PACIENTE |

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Distancia Terapéutica ..........................................150Contexto Terapéutico .....................................................153

Actividades .......................................................154Consignas .........................................................157Recursos terapéuticos .....................................157Resolución ........................................................158Material didáctico ...........................................159Estrategias .......................................................159Funciones de abordaje fonoaudiológico ........160Tiempos terapéuticos .....................................161Contenidos .......................................................161

Tipos de sesión fonoaudiológica en eltratamiento ......................................................163

Aproximación al terreno Fonoaudiológico .........168

Capítulo 12Salud ocupacional del fonoaudilogo ..............................169Iatrogenia y mala praxis ................................................172

Bibliografía.......................................................................................175




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Prólogo

Inmenso placer me dio recibir la invitación de escribireste prologo...si bien deseo fervientemente se cumpla el digno

destino de los prólogos: ser rápidamente olvidados en pos de laobra...

Esta vez Silvana Serra nos convoca a reflexionar sobrenuestra identidad profesional; en un relato ameno, de fácillectura, pero no por ello menos riguroso, nos lleva de la mano

a través de la ineludible experiencia con pacientes, ese mundofascinante donde cobra sentido todo cuanto somos comohumanos... En esa dirección nos invita a pensar, pensarnos yrepensarnos como seres, desarrollando instrumentos de trabajo para la vida personal y profesional.

Como disciplina joven, la Fonoaudiología esta reciénen la construcción de su identidad, y esta, como toda cons-trucción colectiva, es responsabilidad de todos los que abra-

zamos esta profesión; cada uno desde su espacio y en actitudvaliente y comprometida debe aportar a la definición de laFonoaudiología del siglo 21.

En un todo de acuerdo con la autora, quienes trajeronla Fonoaudiología hasta aquí, sentaron bases y raíces de nues-tra disciplina, sostenidos en otras con las que hasta el momen-to, compartimos conceptos, definiciones y modos de ver, pen-sar e investigar...HOY es tiempo de desarrollar una identi-

dad propia, un particular modo de acercarnos definir y co-municar al resto de la comunidad científica, nuestro objeto deestudio: la salud de la comunicación humana. Es por eso quetodo intento y logro por registrar de manera sistemática laexperiencia y la reflexión consciente y consistente, permite irfraguando esta novel identidad tan necesaria, impulsandotanto a jóvenes estudiantes como a avezados profesionales, arenovar la pasión y a cuestionar el propio quehacer en un

feedback permanente y siempre fructífero.Es aquí donde esta refrescante docente, artista, pionera

de la Fonoaudiología Clínica y Educacional definidas comotales, se ha transformado ya en una experta provocadora...consus escritos osados e innovadores, nos ha obligado a adentrar-



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nos en nuestras ideas y conceptos, a revisarlos, a disentir o

acordar en un interminable JUEGO de intercambios, en losque la brutal honestidad de sus aciertos y errores ya son hitosde la Fonoaudiología escrita por fonoaudiólogos.

En lo profesional, no me queda mas que invitarlos acompartir el desafío se USAR este libro, concebido como ma-nual de trabajo: apto para rayar, hacer notas y obviamentecontinuar la responsable labor de escribirlo.

En lo personal agradezco transitar este instante de la

existencia con Silvana, colega, entrañable amiga y humildeaprendiz de sueños y utopías compartidas.

Lic. Fabiana Feriozzi

Enero 2009, La Paloma -Uruguay




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Introducción

Atender a pacientes en este momento de las prestacio-nes en salud, requiere mucho mas que muchos conocimientos y buenas intensiones.

Se espera eficacia, eficiencia clínica pero también peri-cia legal para no caer en la iatrogenia y la mala praxis.

Esto se logra repensando cada espacio de abordaje,desarrollándolo.

La trama social de los pacientes se ha complejizado ylas polarizaciones de la evolución de la sociedad confinan aque los profesionales que atendemos a pacientes reales deba-mos manejar creativamente los espacios de asistencia.

Los pacientes reales distan de los que los libros que ex-ponen sin número de patologías muestran.

Los fonoaudiólogos de hoy deben reconocerlo, para quesu pericia sea la oportuna y la más eficaz en cada caso.

Hombre examinándose a si mismo.

Obra de Vesalio, padre de la Anatomía moderna.Publicado en Los Dragones del Eden- Carl Sagan-Ediciones Gribaldo SA-1982

Este libro surge de Fonoaudiología Aproximacio-nes logopédicas y audiológicas, Editorial Brujas,2007,de la demanda de profundización de temas que definenla misión profesional y el universo fonoaudiológico. Sin lugara dudas es responsabilidad de mis alumnos que me exigenestar en el encuentro pedagógico, siempre, con actualización y

vigencia en mis propuestas.

Silvana Serra




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CAPÍTULO1

INSTANCIAS EN LA ACTIVIDADFONOAUDIOLÓGICA TERAPÉUTICA

Existen tiempos que están delimitados por el tránsitoque realiza un paciente por un servicio o asistencia de la espe-cialidad. En realidad, son los momentos en la asistencia en elámbito de la salud general de cualquier disciplina.

Estos tiempos pueden compararse con los tiempos delsaber científico, donde la etapa de investigación es equipara-ble a la etapa de diagnosis, es decir, la instancia donde setransita hacia el conocimiento del paciente, su demanda asis-

tencial y la oferta que le podemos proporcionar.Las etapas de cada momento de atención deben ser cla-

ras y diferenciadas entre sí. No debe ser difuso, por ejemplo, ladiferencia entre la entrevista de admisión de un paciente y laevaluación del mismo, pues generará dos dificultades reales encuanto a los involucrados en la prestación:

• Al profesional fonoaudiólogo le permitirá recoger sólouna parte de la sintomatología emergente en el cua-

dro del paciente.• El paciente puede argumentar que sólo fue para

hablar con el fonoaudiólogo.Esos momentos, cuanto más claros y diferenciados sean

entre sí, le darán al ejercicio profesional un marco legal quelos protegerá de errores propios de toda actividad laboral coti-diana y hasta rutinaria. Además, jerarquiza cada instancia deatención como una práctica diferente que amerita el recono-

cimiento de honorarios diferenciados.El paciente que asiste por primera vez al consultorio,cualquiera sea su motivo de consulta y los resultados de laanamnesis, no será tratado sin ser evaluada y documentada sudificultad, traves de un informe fonoaudiológico (incluso



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cuando se autoderiva o el paciente asiste por consulta espon-

tánea).Los momentos de las distintas actividades fonoaudioló-gicas pueden secuenciarse de la siguiente manera:

AdmisiónEntrevista-anamnesis

ValoraciónDiagnóstico

DevoluciónPropuesta terapéutica Admisión en la terapéutica

Administración de la terapiaEvaluación parcial y general. Altas provisorias.

Fin de la terapia. Alta del paciente

Ninguna de estas instancias es sustituible por otra.

Pueden diferir los tiempos intrínsecos en cada una, pero siem-pre están. El ejemplo médico lo aclara. Ningún paciente sesiente seguro si al expresarle al médico su motivo de consulta,éste lo medica directamente, sin siquiera realizarle un examen,decirle que tiene, cómo lo va a tratar y si la medicación es o noadecuada a su antecedente de alergia.

La Fonoaudiología no es ajena a ello. Se puede caer enuna mala praxis o, incluso, en acciones iatrogénicas que per-

judicarían la tarea profesional y la salud de los pacientes acargo. Eso también se aplica a la elección de una técnica o unamodalidad de atención en particular que se deba tener de su-gerencia oportuna y ajustada al paciente en cuestión.

Estas instancias, son idénticas en la fonoaudiologíaasistencial y educacional. Difieren en los alcances. En la edu-cacional, la etapa de diagnosis prolonga la valoración parareconocer el conflicto curricular que genera la necesidad edu-

cativa especial y en la propuesta terapeutica se ve modificadasu mirada hacia lo pedagógico-terapéutico. En la fonoaudiolo-gía legal, la diagnosis en las tareas periciales culminará conuna devolucion al juez que encargó la pericia, documentando através de un informe lo actuado conforme al proceso judicial.




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Instancia Diagnóstico Fonoaudiológico

AdmisiónEs una etapa inicial donde el paciente se contacta con

el terapeuta. El fonoaudiólogo puede obtener en esta instanciadatos generales, como procedencia, derivación, nombre, cons-titución familiar, domicilio, cobertura de salud, fecha de na-cimiento, edad y motivo de consulta explícito. Es un encuen-tro breve que conecta y contacta al paciente con el terapeuta.

No es un espacio intimista, ni demasiado privado. Cuando elfonoaudiólogo, está trabajando en una escuela haciendo edu-cacional, ésta instancia puede dispararla la maestra, o la psi-copedagoga de la institución.

Aquí también se puede recibir la orden de derivación deotro profesional que propone la consulta con el fonoaudiólogo.En este caso, será oportuno verificar si explicita un diagnósti-co presuntivo para hacer la derivación, entendiendo que de

ningún modo está dando un diagnóstico de nuestra disciplina,sino que el profesional derivante está siguiendo pasos admi-nistrativos para lograr la consulta dentro del sistema de salud.

Este tiempo sirve también como anticipador de los quele sucederán, como la anamnesis, valoración y devolución an-tes de la pertinente propuesta terapéutica. Aquí el profesionalpuede convenir la propuesta de trabajo, arreglar los turnos einvolucrar en las distintas etapas la participación de los con-

sultantes. Por ejemplo, si la admisión es de un niño pequeño,se le anticipará a la mamá que el próximo turno será una en-trevista donde conversarán juntos el fonoaudiólogo y ella, yque sería oportuno que el niño-paciente los acompañe, luegotendrán dos sesiones de valoración, la primera para registrardatos y la segunda para confirmarlos y que, en un cuarto en-cuentro, les dará una devolución en la que los padres debenasistir juntos y el niño no debe estar presente.

Es preciso, tanto en este espacio como en la entrevistaanamnesis, no omitir al paciente en la conversación si está ensu presente, es decir por ejemplo, dirigirse a la esposa del pa-ciente y decirle “usted va a traer a su marido” más aún cuan-do el adulto tiene sus facultades indemnes. Es correcto y favo-



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recedor el vínculo que debe entablarse, dirigirse al paciente de

manera directa, por ejemplo: “Roberto, lo espero en el consul-torio con su señora para conversar, y luego tendremos unassesiones de valoración para que finalmente charlemos juntosnuevamente qué es lo que le está pasando y cómo puedo ayu-darlo.”

Beneficios de esta etapa: permite al paciente depositarsu demanda. No se siente invadido con preguntas acerca de suvida privada. Permite al terapeuta entablar una relación con-

tractual; pues, le puede informar de qué manera se desarro-llará la atención solicitada, según qué acuerdo, según quétiempos y con qué costos. También: qué requisitos adminis-trativos se deben cumplir para lograrla y que información sesacará de cada etapa.

Entrevista - AnamnesisEs un encuentro más intimista, gracias al contacto

previo de la etapa de admisión. Permite, a través del diálogofluído, la posibilidad de lograr información acerca del motivode consulta y de conexión al mismo con la vida del paciente.Permite conocer aspectos, inferir una hipótesis de qué es loque le ocurre, extraer hechos que luego se podrán confirmaren la valoración y en relación a la tabulación de datos. La me-ta de esta instancia es conocer y poseer datos del paciente quepermitan armar un esquema de relaciones acerca de:

• Constelación individual: aquí incluye aspectos del mo-tivo de consulta, antecedentes del paciente. Si elmismo es un niño, se buscará recolectar informaciónacerca del embarazo de la madre (etapa prenatal) so-bre su nacimiento (etapa peri natal) y a su instanciainmediata y tardía de nacido (postnatales precoces ytardías) En el caso de un adulto la recolección es másactual. Luego se avanza con información acerca de

enfermedades padecidas, accidentes o golpes o trau-matismos que pueda haber sufrido. También, en rela-ción a datos de patologías hereditarias que conozca,etc. Si el motivo de consulta es de un proceso agudo,es decir de aparición repentina, o está enmarcado de-ntro de la emergencia o de la preocupación actual del




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paciente, se le interrogará acerca de cómo se mani-

fiesta, si tiene síntomas que lo acompañan, etc. Otroaspecto importante en el motivo de consulta es, porejemplo, en un problema de audición o de voz, desdecuándo se lo reconoce, en qué situaciones se da, quéaspectos lo ponen en evidencia. Si la consulta la moti-va cuestiones de lenguaje, se interrogará acerca demodalidades de comunicación del niño con los adul-tos, con sus pares, etc. Si es un niño, es fundamentalconocer juegos que le gustan, programas y horas detelevisión que ve, si hace actividades especiales, talescomo deportes, u otras. También se interrogará acer-ca de si ha consultado antes a otros profesionales porel mismo motivo, y si cuenta con exámenes (radiogra-fías, TAC, PEA, OEA, etc.) que se haya realizado ypueda aportar.

• Constelación socio familiar: con quién vive, cómo es sufamilia. Lugar de residencia, características de la vi-

vienda (éste datos es importante especialmente cuandola población que el fonoaudiólogo atiende es de bajosrecursos) comodidad de la casa, etc. Se interrogaráacerca del grado de instrucción de los padres, si el pa-ciente es un niño, y la profesión de los mismos. Si tra-baja (para los pacientes adultos) dónde lo hace, tipo detrabajo, condiciones de mismo. Si va a la escuela (en elcaso de pacientes niños) de qué modalidad, si ha repe-

tido alguna vez, si tiene problemas en el aula de quétipo y en que áreas del currículo, etc.En este encuentro debe naturalizar la comunicación

con el paciente y sus familiares. La habilidad de entrevistar yde construir en esta instancia una anamnesis del pacienteradica, no en la cantidad de información que se obtiene, sinoen el entrenamiento del profesional para no desnaturalizar elencuentro y, a pesar de eso, obtener información valiosa.

Aquí hago una salvedad en la manera de proponer estainstancia.



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Puedo entrevistar a muchos consultantes y no llegar a

construir una anamnesis

Esto es así, ya que la entrevista es el medio o técnica derecolección de datos, pero el diseño tácito o explícito es la con-versación natural que interroga acerca de información rele-vante en lo referido a lo fonoaudiológico. Esto implica la selec-tividad y no el acopio de información. Si bien las preguntasson las que proveen la información, el fonoaudiólogo percibirá

algo más que las respuestas. La mirada se dirigirá en cómo sevinculan, se tratan, lo que muestran los consultantes y lo quedesean que el profesional sepa del caso a asumir.

El fonoaudiólogo debe tener un control tácito de todo loque allí ocurre, a saber:

• La posibilidad de crear una conversación espontá-neamente pero dirigida con interrogantes procedentesa la meta de esta instancia de atención de los pacien-

tes.• La actitud corporal del profesional es fundamental,las expresiones del rostro son importantes para queno traduzca que sus preguntas invaden la intimidadde los pacientes para juzgarlos o apiadarse de ellos. Siante la revelación de, por ejemplo, un abuso sexualdel paciente la expresión del fonoaudiólogo es de es-panto, no revela más que la identificación con el dolordel otro, por lo que ya el profesional no manifiestacontrol de la situación sino identificación. Aquí suelosugerir a los profesionales en formación una actitudempática con distancias, pero no distante, que permi-ta establecer un vínculo y que lo facial no denote nada( cara de poker). Mirar a la persona a la que se le pre-gunta, como distraer la mirada deben ser estrategiasútiles de uso en la entrevista. Hacer el registro de lasrespuestas frente a los consultantes también es otra

estrategia importante a tener en cuenta. Todo lo ac-tuado debe ser parte de un esquema anticipado y ele-gido por parte del profesional. Para eso es importanteque el fonoaudiólogo conozca sus fortalezas y sus de-bilidades, como así también las estrategias de venta-




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jas y desventajas que puede hacer uso en esta instan-

cia.• Es bueno que la entrevista se lleve a cabo en un am-

biente sin interrupciones. Si esto no es posible, porllamados telefónicas que intervienen, etc., es precisoque el fonoaudiólogo vuelva concentrado, después decada interrupción, para continuar con la entrevista,dando la seguridad a los consultantes de que sigue in-teresado en lo ocurre allí y que no se distrajo con loque provocó la interferencia.

• Otro aspecto a considerar es que el papel o modalidadde registro muestre seriedad y formalidad. El fonoau-diólogo no puede improvisar un registro en un receta-rio o papel cualquiera, pues no daría confianza al con-sultante de que tenía previsto el encuentro y que es elvalor de lo que alli se registra. También genera for-malidad la manera de archivo, es decir si se usan fi-chas en ficheros adecuados.

El registro informático es bueno pero exige que elprofesional esté tipeando letra por letra y se dis-traiga mirando la pantalla o resolviendo problemasde sistema, etc., tiempo que se le saca a los consul-tantes.

• Es preciso considerar cómo se formulan las pregun-tas, si están pautadas de antemano, si se sigue unprotocolo, si las respuestas son abiertas o cerradas,

etc. También se debe elegir la modalidad de expresiónsin subestimar ni sobreestimar, ni ridicularizar aquien se entrevista.

• Es oportuno adecuar la forma de expresarse del pro-fesional sin infantilizar las palabras…del tipo de:“Usted dice que no escucha, y su oidito ¿cómo funcio-na? ¿le duele?…” o al preguntar sobre los hábitosalimentarios expresarse… “¿sigue tomando la mema

(por mamadera)? Tampoco usar excesivamente datostécnicos tales como… “¿desde cuándo registra el acú-feno?” Seguramente el paciente se referirá a su sín-toma como zumbido en el oído, no como acúfeno.También es necesario no elevar el modo de preguntar



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si los que consultan no tienen el nivel de instrucción

necesario para contestar las preguntas, en especial, espreciso en poblaciones de bajos recursos y bajo nivelde instrucción.

• En qué secuencia se administran las preguntas. Elprofesional tiene que proveer un orden que permita alpaciente contestar, y no preguntar, por ejemplo, deesta manera: “Usted puede precisar desde cuándocree que está disfónico?” Y acto seguido se le interro-ga: “¿Usted es casado, vive sólo?

• Las intervenciones del profesional y las preguntas de-ben ser formuladas sin inducir las respuestas o facili-tarlas. Por ejemplo: “¿Ustedes como papás, no creenque a su niño le esté ocurriendo nada, no?”

• El fonoaudiólogo debe verificar las resistencias quelos consultantes tienen con la problemática que gene-ra la consulta, de este modo va a saber como operar laentrevista de devolución adecuadamente.

• Cada pregunta debe generar el silencio y la actitudexpectante de la respuesta, dar lugar a ella, y también ala repregunta de lo que puede surgir en el profesional an-te la respuesta o si no se entiende la respuesta ofrecida.

• El uso y la dosificación de los silencios, genera todo unatensión de vacío o ausencia si el profesional no lo domina,para eso hay que entrenarse, no siempre son silencios ex-pectantes, a veces permiten re-pensar en lo que se está

conversando, elaborar la pregunta siguiente, rescatar al-guna que se haya hecho hace algunos instantes.• Se debe escuchar la respuesta, siempre…. por más

que el profesional la anticipe o crea conocerla. El fo-noaudiólogo no debe mostrar que la está usando parapensar en su próxima pregunta o que subestima la in-formación que le están dando a pesar de haberla pre-guntado. Es un espacio de escucha interesada en elotro.

Es conveniente que cada terapeuta organice la sesiónde manera natural y espontánea. La selección de las pregun-tas debe seguir un criterio de utilidad, es decir el terapeuta, al




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tener el dato (respuesta de una pregunta del fonoaudiólogo),

lo sabrá utilizar.Ejemplo: en una entrevista el fonoaudiólogo interroga ala madre de un paciente acerca de si el niño fue un bebé de-seado o no. Es una información valiosa, pero de difícil uso porparte del profesional, por lo tanto la vuelve improcedente.

Es vital reconocer y registrar las preguntas que no secomprendieron por parte de los consultantes, a veces puederevelar fallas de la comprensión situacionales, de cómo se

formularon o incluso por patologías del lenguaje de los padresde un niño que consulta por problemas de lenguaje y modali-dades de uso del lenguaje que pueden anticipar lo que el pa-ciente tendrá.

La entrevista se puede hacer con el paciente como fuen-te primaria, en el caso de un paciente adulto, que consulta porvértigos y mareos con acúfenos, y que puede relatar sus sínto-mas y su historia de salud. Se puede hacer con el paciente en

frente pero acompañado de familiares que puedan aportar losdatos, como lo es en un niño o en un paciente impedido de co-municarse. También puede hacerse sólo con los familiares, noobstante, comprendo que es una importante etapa de la forma-ción del vínculo profesional y además hay información de cómose dirigen los familiares al paciente, que relaciones tienen, etc.que es bueno no perderse de registrar. Recordemos que la valo-ración se lleva a cabo con el paciente sólo, por lo que esta ins-

tancia es importante para ver también las relaciones que seestablecen con el paciente y su familia. En caso de asistir a pa-cientes internados, la entrevista muchas veces se realiza al cos-tado de la cama del paciente o incluso en los pasillos de inter-nación. Aquí la fuente de información será la familia y tambiénotros profesionales que asisten al paciente. A pesar de ser unasituación, que desde el espacio físico no sea resguardada, espreciso que el profesional actúe protegiendo la integridad del

paciente, su intimidad y condición humana.Para que la entrevista cobre valor de anamnesis debehaber un registro fidedigno de los datos solicitados y ofrecidosen el encuentro, es bueno realizarlo simultáneamente al mis-mo. En el registro es bueno anexar datos que no se preguntan



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pero están y revelan muchos datos, acotaciones, frases regis-

tradas literalmente, tales como “…el niño no me come”…o“no me habla”… o “la maestra dice que anda mal”….o en elcaso de los adultos “…mi hijo dice que no escucho…, etc.También es bueno consignar aspectos tales como posiciones,posturas que se dan en la entrevista, gestos, ademanes, etc.

Existe otra manera de empezar la atención de un pa-ciente, pero no es en una entrevista formal. Es en el caso, porejemplo, de niños que son atendidos en escuelas. Allí la fuente

de información será el legajo, los dichos de la maestra, de loscompañeros, etc. No siempre la fuente de datos es directa (pa-dres) en el caso de la atención de pacientes en internaciónayuda mucho la lectura de la historia clínica, conversar conlas enfermeras y otros profesionales que lo atienden, siemprereconociendo la meta de esta instancia.

El valor de esta etapa en la atención radica en que se posi-bilitará cotejar con los datos de la valoración y así completar la

constelación del paciente para arribar a su diagnóstico. Muchosprofesionales le otorgan el 50% o más del peso en el diagnósticodefinitivo, y el restante a lo valorado. Es por ello que es vital reco-nocer en este espacio un valor significativo. No obstante, una en-trevista no demuestra hechos o síntomas, sino el producto de rela-tos y opiniones, que no sirven para el diagnóstico en sí mismos,sino en relación a lo que se demuestra y materializa.

La entrevista con el paciente permite también obser-

var los síntomas en distintos aspectos de las dimensionesdisciplinares fonoaudiológicas. Para ello hay que entrenarel ojo clínico o poder categorizarlos a través de la matrizmental de abordaje del fonoaudiólogo.

ValoraciónEs un momento que incluye otras instancias muy im-

portantes. Se inicia antes de que el paciente llegue a esta eta-

pa. Requiere de la tabulación de los datos recogidos en las dosetapas anteriores y conduce a una selección de los modos, losmétodos, las actividades y los materiales de evaluación. Tam-bién es oportuno reconocer como será la dosificación de losrecursos y de la recolección y registro de los datos. Se deben




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seguir algunos tips rescatados en la entrevista. Es importante

también, adecuar los recursos y el trato del fonoaudiólogo se-gún el paciente sea un niño o un adulto. En el caso del prime-ro, es imprescindible que el profesional confíe en que lograráun vínculo productivo a los fines de la valoración sin que elloimplique ser muy obsecuente para lograrlo (entregar golosi-nas o juguetes como manera de sostener la valoración) o in-fantilizar su situación de adulto, aniñar expresiones, etc.

Estará guiada por una hipótesis de trabajo preliminar

que ira modificándose con cada dato recogido y se actualizarácon los resultados obtenidos en cada parte de la evaluación.Posteriormente, se hará una tabulación de los mismos dondese agrupará cada dato perteneciente a cada objeto de estudiode la Fonoaudiología. Por último, se los conectará a cada obje-to de estudio en una interpretación diagnóstica presuntiva. Aesta última, se le deben oponer evidencias, no debe ser capri-chosa ni azarosa, sino científicamente lograda.

En esta instancia, es necesario definir lo puramentefonoaudiológico de otros aspectos que en la evaluación seránintervinientes y hasta determinantes de las dimensiones deestudio fonoaudiológico.

También es prudente reconocer los alcances de unafunción periférica como la propiocepción y la audición en laintegración de la información para el lenguaje, por ejemplo.

Valoración delas dimensiones

integral fo-noaudiológicas

Niveles atencionales y de concen-

tración como así también de rever-sión de la atención.Niveles atencionales de sosteni-miento de la actividad procesalNivel de habituación

Evolución, actualización ydisponibilidad de las gno-seas y praxiasDisposición del reconoci-miento en tiempo y espacio

Procesos mnésicos

Sensopercepciónvisual, auditiva ytáctil, especial-mente.

Adaptación a la situación de examen.Estado emocionalOtros: medicación, etc.



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La valoración podrá ser implementada con pruebas for-

males (test, baterías protocolarizadas) o con pruebas informa-les (sesión de juego libre con algunas directivas para reconocerlos aspectos valorados) En el caso de la audición es convenien-te realizar tanto estudios informales, tales como despistaje,como estudios auditivos formales como por ejemplo, audiome-tría. Esto será abordado en los capítulos siguientes. La habili-dad del fonoaudiólogo consistirá en no desgastar en recursoslas posibilidades de valoración de funciones determinadas, y

sólo implementar rutinas especiales ante la necesidad de eli-minar incertezas en el momento diagnóstico. Un ejemplo deello es el uso de un rompecabezas, donde la elección del recur-so y la planificación de la actividad debe haber sido pensadapara reconocer grados de evolución gnósico visual, análisis ysíntesis de la tarea a resolver, capacidad comprensiva de laconsigna, niveles atencionales operantes, niveles de habitua-ción, figura fondo, dominancia manual, noción de derecha

izquierda, nociones temporales y espaciales, programación desu respuesta, etc. Es decir una actividad puede revelar mu-chas o todas las funciones que debemos evaluar si sabemosmirar coyunturalmente su desarrollo. Una aclaración impor-tante, para el fonoaudiólogo los silencios del pacientes tienenidentico valor que las palabras pues pueden revelar sintoma-tología inhibitoria tal como lo son las latencias, las anomiasentre otras.

DiagnósticoDentro de las nomenclaturas nuevas y viejas, los nom-

bres que se le asigna a lo que le ocurre al paciente, son pocos.Los diagnósticos son claros según de donde proviene el déficit.Como generalidad, se pueden enunciar a continuación:

Hipoacusia

Fallas en el procesamiento auditivo central Afonía-disfonía- rinofonía Alteración de la deglución- deglución disfuncional-disfagia

Dislalia. Dificultad en la dicción o articulación del habla.Disartria




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Disartrofonía

Apraxia o dispraxiaDistoníasDisfasias o Síndrome Afásico

Dificultades en aprendizaje escolar-dislexia-discalculia, etc.Dificultades en la comunicación

Sobre cada gnosis lograda en el proceso de construcciónde las dimensiones de estudio de los pacientes existen varia-

ciones. La causa que genera la patología es de incumbenciamédica o de otros profesionales, nuestras gnosis son netamen-te funcionales. Se debe tener en cuenta si existen diagnósticosmayores que incluyen la problemática fonoaudiológica, porejemplo, parálisis cerebral, esclerosis múltiple, enfermedad deParkinson, trastorno generalizado del desarrollo, etc.

Dar un diagnóstico implica una tarea profesional notécnica, donde rezará lo que es y no lo que no es. Se da enton-

ces sobre la afirmación de lo encontrado. Un ejemplo de lo queno debe expresarse puede ser: “paciente que no presenta dis-fonía, ni deglución disfuncional sino disfasia.

No debemos perder de vista que los diagnósticos mos-trarán un correlato evolutivo, esto especialmente en el lenguaje por la dependencia de funciones primarias para su desarro-llo y evolución. Si el paciente es un niño, veremos funcionesen adquisición e integración que puedan presentar dificulta-

des. Mientras que, si es un adulto que padece en esa etapa unapatología del lenguaje producto de un ACV, se debe rescatarque la función lingüística en período premorbido, ya habíasido adquirida y que luego de la noxa o lesión que produjo el ACV, se provocaron desorganizaciones que obstaculizan losprocesos habituales de ejecución del lenguaje

Implicancias De La Etapa Diagnóstica

El proceso de conocimiento de un paciente es idénticoal proceso de investigación científica. Está predominantemen-te dirigido por preguntas que el profesional se hace a sí mismoen relación a los datos a registrar y a ser registrados. Como



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proceso de conocimiento, es fundamental el ejercicio de las

preguntas en la etapa de anticipación y diseño de la evalua-ción, como así también en el proceso de análisis y tabulaciónde datos. Requiere de la clasificación y organización de la in-formación disponible.

Mucha de esa información se obtiene de la anamnesis oentrevista con el familiar del paciente. Esa información debeser remitida a un esquema que cada profesional debe tenerpara la tabulación de datos. El que a mi criterio es útil, es el

que mi maestra, la Lic. Marta Aragón, me enseñó. Ella, en sumodelo de trabajo y concepción de lo terapéutico, concebía dosdiagnósticos diferentes. Uno perteneciente a la constelacióndel paciente en su vida, y otro perteneciente a cada dimensionde estudio fonoaudiológico. Es allí que se llega al criterio demacro diagnosis y micro diagnosis.

MACRODIAGNÓSTICOEs el resultado de la recolección de datos de relevancia

de la vida del paciente. El proceso de recolección, registro ytabulación es el que llamamos macro diagnosis. La informa-ción que se recolecta proviene, en muchos casos, de quienesacompañan al paciente. Está en relación a la constelación fa-miliar, esquema de vida laboral o escolar, sistema de creencias

o valores del paciente y su familia, sistema de vínculos y rela-ciones entre ellos.Otros son los relativos al estado de salud del paciente,

enfermedades previas, concomitantes con la evaluación y va-loración fonoaudiológica: si toma medicación, y a cargo dequiénes está su salud y los cuidados. También es importanteregionalizar socialmente a la familia y el ámbito de realidadpróximo. En el caso de un adulto, es su trabajo; en el de un

niño, su escuela.Toda esta información crea vectores que pueden de-terminar que planificaciones y diseños terapéuticos de escrito-rios fracasan en el sistema de logros y metas que se determi-na. Ayudan a definir los alcances del impacto terapéutico por




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razones externas al mismo y que no son intrínsecamente de

abordaje profesional, pues no pertenecen a la constelación dela comunicación, ni al lenguaje, ni a la fonoestomatología, ni ala audición.

Recordemos que el impacto es la premeditación y el di-seño que provocará el tratamiento o el abordaje profesionalfonoaudiológico.Puede constituir, el macrodiagnóstico, en mu-chos casos, la anécdota sino se documenta convenientemente.

MICRODIAGNÓSTICO

Es la información recogida y que define y articula cadadimensión objeto de estudio de la fonoaudiología. Si bien esfundamental recibir la mayor cantidad de información posible, ya sea por medio de la instancia de intercambio de información(como son en la diagnosis las entrevistas), también es impor-

tante la instancia de valoración y evaluación de cada entidadmedible por el fonoaudiólogo. Esta instancia se circunscribe alcaso en cuestión.

También es relevante reconocer para qué se recoge ca-da dato, con la conciencia de que va a ser utilizado para rela-cionarlos con otros. Existen distintos diagnósticos fonoaudio-lógicos surgidos del contexto que emerge la intervención.

Por ejemplo, en el consultorio externo, estas instancias

diagnósticas pueden llevar cuatro sesiones y tienen un princi-pio y un final. Si al paciente que se debe diagnosticar tuvo un ACV, que determinó la internación y es en ese espacio en elque se debe intervenir, el fonoaudiólogo hará un seguimientodiagnóstico de la evolución de los síntomas en período agudo,donde por la inestabilidad de la actividad nervioso cerebral,producto del ACV reciente, los procesos funcionales del len-guaje muestran inestabilidad y variación, pasando en algunos

momentos de cuadros inhibitorios a cuadros excitatorios.Si no se determina con cierta precisión el esquema derelación entre los datos o variables, no podemos conocer oapreciar cuál es el fenómeno en el que se precipitan o definencada uno de los hechos a abarcar o influir en el abordaje. En



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esta etapa se desencadena un sincretismo de la instancia que

a continuación se detallan. La entrevista devolución contienela entrega del informe, el asesoramiento, la derivación y lapropuesta terapéutica.

ENTREVISTADEVOLUCIÓN

Incluye• Entrevista• Informe fonoaudiológico• Asesoramiento•

Derivaciones a otros es-pecialistas o exámenesnecesarios o comple-mentarios

• Propuesta terapéutica

DevoluciónEntrevista con los responsables del paciente: padres,

tutores o familiares que lo traen a la consulta. Se debe deposi-tar, sin datos técnicos y con un lenguaje familiar y accesible,todo lo evaluado y encontrado y cómo se conectan los datos.

La meta de esta instancia es ofrecer los resultados delproceso de atención realizado (admisión, anamnesis y valora-ción) permitiendo reconocer lo que se halló como diagnóstico.Esta instancia se rige con las mismos tips que se enunciaronen la entrevista y se rescatan datos extraídos de allí para deci-

dir como se llevará a cabo.Sigue existiendo la necesidad de control del fonoaudiólo-go, debe estar planificada y pensar en desarrollar una escuchapermeable en los consultantes, de lo que se planteará. Si el pa-ciente en la entrevista refirió: “… y vengo porque mi esposadice que yo no escucho...” es una expresión de queja y de noreconocimiento de lo que le pasa, es entonces necesario llevar alpaciente a reflexionar sobre los resultados y sobre sus dificulta-

des cotidianas, que puede haber referido o puede referir en esteespacio, que le permitan reconocer lo que le pasa. En el caso deser los padres los que reciben la devolución de un hijo pequeño,la manera de brindar algunas opiniones en la entrevista puedeser importante a la hora de utilizarlas a favor de la información




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que se debe poner en juego en este espacio. Por ejemplo, si di-

cen “…me lo manda la maestra que dice que tiene problemas,pero el es así, a mí no me hace caso…” puede evidenciar unamamá disgustada por la información de la maestra que no pue-de hacerse cargo de su hijo y tenderá a utilizar otras personasque la sustituyan o se hagan cargo de lo que ella no puede. Espor eso que, en esos casos, es preciso orientar lo que se dice auna escucha sin resistencias, a una escucha permeable a lo quetiene el paciente, más aún cuando se debe seguir con un trata-

miento o con derivaciones a otros profesionales.Evidentemente hay que reconocer que, por más que elfonoaudiólogo controle sus dichos, el consultante entenderá loque puede. No obstante, es un espacio que debe ser delibera-damente operado por el profesional. Si bien se describe a con-tinuación los aspectos de control sostenido de la entrevista,estos aspectos son también extrapolables a situaciones comouna exposición en un ateneo clínico, una revista de sala, en la

defensa de una tesis, o en un examen profesional. Todas estassituaciones exigen asumir el control de lo que se expone y laregulación de la escucha diferenciada, donde en algunos casos,serán consultantes, otros colegas, otros profesores, etc.

Tampoco es prudente devolver el motivo de consulta. Silos papás de un niño expresan “…lo traigo porque no pronun-cia bien...” la devolución debe explicar, si eso es lo único quese encontró (por ejemplo que las manifestaciones en el lengua-

je expresivo sean productos de fallas en el procesamiento se-mántica) los aspectos que sostienen esa situación (por ejemplodesorganizaciones fonoestomatólogicas, o auditivas) Es unespacio donde se asesora y orienta a los consultantes.

Ahora bien, es fundamental saber como expresarhechos e ideas, más aún cuando lo que tiene que decir el fo-noaudiólogo no es algo simple o sencillo.

Aquí como profesional de la comunicación deberá dar

muestras del manejo de ésta.



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Deberá semantizar la escucha de los consultantes

Para eso, el fonoaudiólogo deberá entrenarse, pero sinperder su naturalidad, conocerse el mismo, saber cuál es suestilo de comunicar y qué le teme en ese espacio intimista.No podrá dar una noticia o llevar a cabo una devolución si sesiente temeroso y vulnerable.

Existen situaciones complejas a comunicar, y la habili-dad del profesional debe sanearlas en beneficio del paciente.

Muchas veces la dificultad en dar una devolución puede radi-car en los destinatarios, por ejemplo, padres profesionales ocolegas. Otras en darla a personas que niegan la problemáticao contradicen lo diagnosticado por otros colegas. Otras queusan la consulta para obtener beneficios extras. Otras puedeser el contenido a devolver, por ejemplo, la necesidad de mirarla discapacidad de un niño.

Muchas veces la devolución la suelen dar los médicos

derivantes en un equipo de trabajo constituido con esa moda-lidad, o a veces se comparten las devoluciones de varios espe-cialistas. Aquí el control es compartido y se deben cuidar lasmodalidades de comunicación pues ninguno de los profesiona-les intervinientes (médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, etc.)tienen por esa entrevista el mismo interés. Este espacio tam-bién sirve para seguir recogiendo más información similar a lade la etapa de anamnesis, y a cada profesional le servirá as-

pectos diferentes de esa información.Para ello, y de manera autoevaluadora, le propongo quemire su manera de comportarse cotidianamente, esos seránlos recursos que utilizará profesionalmente. Todos resolvemosproblemas profesionales con recursos de la vida cotidiana. Espor ello que, cuanto más en claro tenga mi perfil y mi estilo,mejor podré funcionar en la comunicación.




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Pregunta Siempre A veces Nunca

¿En distintas situaciones ten-go el coraje para decir lo quepienso o creo?

2- ¿Esto lo hago porque creo quees bueno revelar lo que pienso?3- ¿Lo que pienso o siento se notasin que hable o lo exprese explíci-tamente?4- ¿Le temo o me incomodo con lafrustración del otro?5- ¿Qué impacto tiene en mí laidea de agradar?6- ¿Me interesa agradar al otropor encima de todo?7- ¿Me modifico fácilmente a pro-puestas nuevas?8- ¿Me resisto a los cambios?

9- ¿Tengo un alto nivel de críticaen cuestiones personales y en losdemás?10- ¿Me cuesta expresar lo quedeseo conseguir?11- ¿A las personas les resultaagradable escucharme?12- ¿Si alguien me contradice, meenojo?13- ¿Prefiero dejar hablar al otropara luego intervenir con masfundamento?14- ¿Me asusta la idea de no tenerfundamentos?15- ¿La confrontación con otro lapuedo manejar?

Luego de reconocer sus fortalezas y debilidades, esoportuno asumir la capacidad que usted tiene para planificarlo que puede acontecer sabiendo que habrá imprevistos aasumir y sanear para el logro del objetivo de esta instancia deatención.



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La planificación tiene que tener en cuenta la habilidad

del fonoaudiólogo de ser parte de la estrategia. Es decir nosólo potencializar el contenido de lo que se comunicará, sinotambién como hacerlo eficaz para la escucha y la interacciónde los consultantes.

Para ello les ofrezco otra grilla, a continuación:

Pregunta Apreciación¿Puede anticipar los intereses y las actitudes de los

consultantes en relación a lo que Usted va a decirles?¿Usted opina que los consultantes son competiti-vos? ¿Interesados? ¿Negadores de lo que les debedecir?¿Usted conoce bien el tema que trasmitirá en ladevolución?(aquí es fundamental poder responder acerca delpronóstico de las patologías que se diagnostican sincrear falsas expectativas, pero que tampoco gene-

ren desinterés por la propuesta terapéutica)Otro aspecto legal y de prudencia es no adjudicaretiologías a las patologías. Los consultantes siem-pre preguntan “¿…y qué causó esto?”. En estoscasos, se sugiere diplomacia y mesura especialmen-te en situaciones de consulta de niños, y la probableetiología hereditaria de la patología por ejemplo.¿Puede comportarse con naturalidad aunque esténervioso?¿Puede relacionar el diagnóstico? ¿Propone los be-neficios de intervenir terapéuticamente en unacontextualización real del paciente?(por ejemplo en un niño de bajos recursos y escasasexpectativas de los padres sugerir que podrá, sihace el tratamiento, viajar al exterior, aprenderotros idiomas, manejar software complejos, etc.)¿Puede otorgarle importancia al tema que congrega

a la entrevista o suele dispersar el foco de la con-versación, sosteniendo la tensión y la frustración delos consultantes?¿Puede utilizar recursos, como su voz y su ritmoelocutivo, para favorecer el clima de la entrevista?




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¿Puede operar modificaciones en usted, en base a

gestos y expresiones de los consultantes, para man-tener el canal comunicativo abierto y permeable?¿Puede organizar la presentación del tema en unorden lógico y con ideas claras? ¿Puede ofrecerejemplos o datos recogidos en la valoración?¿Puede reconocer algún temor en usted que debacontrolar?¿Puede sostener los silencios reflexivos de los quepropone en la entrevista?

¿Reconoce la incomodidad en quienes lo escuchan?¿Y esto a usted que le produce? ¿Cómo lo resuelve?¿Puede apoyar lo que dice en hechos y datos?(al respecto, por ejemplo, es inútil mencionar esta-dísticas a los padres o familiares de pacientes acer-ca de la incidencia de la patología que está devol-viendo)¿Puede sostener la mirada de quienes lo escuchan?

¿Puede ofrecer preguntas a sus consultantes acercade qué sienten o piensan en relación a lo que ustedformula? ¿Puede luego contener el llanto o la an-gustia de ellos?¿Puede organizar lo que se expone según un ordencronológico, o de causa efecto, o de lo más simple alo más complejo, etc.?¿Puede apoyar lo que expone en dibujos o gráficosque puede ir realizando mientras habla?

Este último aspecto es esencial. No vale la pena enun-ciar el nombre de la patología si no se explica y no se demues-tra cómo funciona esa dificultad en el paciente y cómo se lopretende modificar. En este espacio es conveniente ofrecerconstancias de lo que se dice, registros realizados: fotos, gra-baciones o filmaciones, y más aún, sellar con la entrega de uninforme.

Hojas de rutaUna de las situaciones más complejas de devolver en

estas entrevistas es a papás, a quiénes hay que revelar unadiscapacidad que desconocen o niegan de su hijo, ya sea audi-



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tiva o en el lenguaje y la comunicación específicamente. En

esos casos, reconocer el proceso de duelo y aceptación es partedel control de la devolución. Mayormente si los consultantescreían que el niño sólo pronunciaba mal algunas palabras. Aquí la regulación y la dosificación de la información, es fun-damental para que se escuche lo que se está diciendo. En mu-chos casos, se determina que el paciente haga tratamiento,por lo que la responsabilidad a la hora de comunicar, premedi-tar y flexibilizar la escucha es vital.

Para ello, como propone Goleman Daniel. debemos en-tender que las emociones son contagiosas y que pueden entor-pecer la claridad mental del profesional si son confusas no sevinculan con la ansiedad y la angustia. Es por ello que el pro-fesional debe tener un autocontrol y autorregulación en todoel proceso de atención de pacientes.

El InformeEl informe es parte de la constancia legal que tiene elpaciente y es el reflejo de la atención ofrecida por el profesio-nal.

Lo fundamental es que la estructura del informe res-ponda a los paradigmas del diagnóstico. Es decir, se debe in-formar todo lo que se evaluó y lo que se reconoció. Si la mira-da fue integral, no se puede formular un informe reduccionis-

ta o ligado sólo al motivo de consulta. Anecdotario:Una colega (A) cierta vez se debe ausentar de su con-

sultorio y le propone a otra (B) que atienda a sus pacientespor el período de un mes. El consultorio funcionaba dentro deuna clínica polivalente de la salud. La fonoaudióloga (B) veníade la formación en neuro-rehabilitación, en donde habíaaprendido técnicas especiales para esa área de abordaje de los

pacientes. Su experiencia estaba vinculada a la atención depacientes con parálisis cerebral. En esa oportunidad, la fo-noaudióloga (A) asistía a un paciente con claro diagnóstico delneurólogo de Disfunción Cerebral Mínima. En la gnosis del




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fonoaudiólogo (A) el paciente padecía un retardo afásico anár-

trico con compromiso en el aprendizaje de la lecto-escritura. Al regresar la Fonoaudióloga (A) el paciente no iba acontinuar con el tratamiento, por lo que le requería un infor-me que iba a dejar la Fonoaudióloga (B). El informe de la Fo-noaudióloga (B) versaba lo siguiente acerca del paciente encuestión:

Informe Fonoaudiológico:

Cintura escapular asimétrica, con mandíbula protruída.

¿Qué sucedió?¿Qué provocó semejante reduccionismo en el cuadro que elniño tenía?

Sólo los ojos con los que había sido mirado...

TipsSi los paradigmas de análisis son reducidos o determinis-

tas, el resultado también lo será.

Se considera que los informes deben contener todo loevaluado.

Por cuestiones legales, no es prudente realizarlos demanera explicativa, pues muchas veces no se puede explicar loque sucede desde el ámbito fonoaudiológico puro, y además,metafóricamente son cortes (o fotos) transversales de un indi-viduo en cuanto a las dimensiones de estudio.

Esto que significa que:Si el diagnóstico lleva cuatro sesiones realizarlo, es

muy escueto y acotado el corte transversal realizado acercadel paciente y su vida. De modo que inferir conexiones queexpliquen el porqué de la patología en lo escrito, puede hacercaer en errores u omisiones.



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Lo más importante a tener en cuenta es que, a veces, si

no se tiene experiencia en la dinámica explicativa de loshechos científicamente registrados, se puede caer en juicios devalor, opiniones o apreciaciones subjetivas que pueden perju-dicar al paciente o al profesional (incluso legalmente).

La escritura del informe tendrá correspondencia con la Ma-triz Mental de Abordaje y con el paradigma desde el cual elfonoaudiólogo mira a su paciente.

El informe contendrá datos de la situación del examen,

la contextualización témporo-espacial y el registro de todos losobjetos de estudio evaluados, con su descripción funcionalregistrada, y una conclusión.

Por ejemplo: en las prestaciones audiológicas, existenpor convención de la comunidad científica, símbolos, gráficos ymaneras de documentar los datos. Esto exige asirse a los mis-mos cánones y no innovar, pues vulnera la comunicabilidad delos resultados con el resto del equipo de salud y la pertinencia

de los mismos al amparo legal del profesional actuante.Es oportuno reconocer las técnicas e instrumentos dela metodología de investigación en la dinámica de cómo seescribe un informe científico y qué escalas de variables son laspertinentes para los objetos de estudio. Dentro de las escalasde variables en la investigación científica están las escalasnominales, ordinales de razón, etc.

En el caso de las escalas nominales, su uso en la valora-

ción, registro e informe puede llevarnos a caer en un absolu-tismo complejo de demostrar. Por ejemplo: afirmar en el in-forme que el paciente carece de comunicación o que no tienedeglución. Es decir, la presencia o ausencia de los objetos deestudio en ningún caso es posible documentar o demostrar.Por lo tanto, lo pertinente sería:

• Lo útil son las escalas ordinales, las cuales se pueden

graduar según parámetros preestablecidos por test opor argumentos del profesional que se mantengan, yen donde se valida científicamente la carencia o laabundancia de los objetos de estudio.




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• Los síntomas y sus nombres no serán el diagnóstico

de esa dimension de estudio. Es decir, si se citan ano-mias y parafasias, lo significativo sería la desorgani-zación en el procesamiento de la decodificación y codi-ficación del lenguaje.

• Palabras como “acorde, adecuado o en desarrollo “, sonpertinentes y previenen cuestiones legales de los profe-sionales.

• Por ende, la manera más honesta, es una descripciónfotográfica de cada dimensión de estudio.

• Es prudente consignar los medios que llevaron a lo-grar esa descripción. Las condiciones de la situaciónterapéutica, de contexto, de métodos y materiales.

• Se debe ser fiel a la estructura de trabajo, de modoque la organización en la que se dispone la informa-ción responda sin que se deban explicitar los para-digmas teóricos de los cuales devienen las descripcio-nes (neurofisiología, mío funcionalismo, etc.)

El raconto de información debe ser preciso, pero haymedios para expresar los datos confusos en el examen. Éstosson los recursos lingüísticos provenientes de las escalas ordi-nales de la metodología de investigación.

No se puede presentar con certeza la ausencia o inexis-tencia de ninguno de las funciones de estudio en un individuo.Resulta imposible decir si hay ausencia o presencia de comu-

nicación, o de voz o de lenguaje, etc.Pero es factible mostrar la escasez en la manifestación

de algunas de las funciones valoradas con mediciones quepermitan la graduación de las manifestaciones clínicas sin queeso nos lleve a hablar de patología. En fonoaudiología clínicasiempre se deben estudiar todos las dimensiones objetos fo-noaudiológicos. No sólo las emergentes o el motivo de consul-ta. Muchas de las descripciones pueden ser de aspectos de

normalidad o equilibrio evolutivo del paciente o del cuadroclínico que presenta. El informe será similar a uno de investi-gación científica, sin librar ningún factor con elementos aje-nos a nuestra especialidad. Como es un informe donde se rela-cionan variables en estudios dimensionados desde los macro-



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objetos de estudio, pasando por sus procesamientos, hasta que

no se reconozcan los hechos o indicadores (proceso de opera-cionalización de variables) no se pueden relacionar con ele-mentos externos al diagnóstico enunciado. Si bien se sabe queun niño de 6 años no tendría que alimentarse con mamadera yusar chupete, ya que esto puede colaborar en la desorganiza-ción fonoestomatológica que afecte las funciones respiratoria,auditiva, o la funcionalidad del oído, la deglución o el habla,esto no puede ser expresado así en el informe. La descripción de

lo fonoestomatológico debe ser rigurosa con lo evaluado. Sedebe considerar que no se valora la alimentación en mamadera.Pero, no se puede inferir en el informe, aunque la hipótesis detrabajo sea esa, que la mamadera sea responsable de los desór-denes encontrados. La foto del paciente no permite, que en elinforme, se citen relaciones de causalidad (relación causa - efec-to) que desde el marco teórico pueden ser presupuestos funda-mentales. Las relaciones que se pueden establecer son de índole

descriptiva de vinculación de datos encontrados y registrados.El informe es un documento escrito que sentencia la la-bor profesional y que implica legalmente responsabilidades delprofesional actuante. Es por ello que el diseño debe ser riguroso.

La expresión “sin particularidades”, muchas veces per-mite sintetizar la ausencia, en la instancia de valoración, de da-tos patológicos a citar, lo que no necesariamente implica norma-lidad del aspecto descrito así. Es mejor evitar juicios de valor u

opiniones. Todo lo que esté escrito debe estar justificado, y nonecesariamente debe concluir con el nombre de una patología.Es común ver informes de terapeutas de lenguaje que

detallan: “La actividad combinatoria del analizador verbalestá comprometida…” (Interpretación según un modelo teóri-co de los hechos). Eso es complejo para quienes trajeron alpaciente, y tiene limitaciones en lo que implicaría demostraresa afirmación, pues se basa en una manera de interpretar

hechos (marcos teóricos explicativos) que no están consigna-dos en la frase de muestra, sólo las interpretaciones, y comotales, son subjetivas y legalmente complejas de ser evidencia.

Tampoco sirve hacer un listado de síntomas, pues losmismos, son los hechos que manifiestan las funciones (los fo-




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noaudiólogos abordamos funciones a través de conductas)

A continuación y a manera ilustrativa, se proponen dosmodelos de informes. El primero es un informe que acompañaa un estudio audiológico informado con graficas estándares, esdecir, un audiograma, logoaudiograma y gráficas de pruebas su-praliminares. El mismo es de carácter netamente descriptivo.

Nombre: NbDerivación: Dr. Pratangierie

Se realiza en un ambiente sonoamortiguado no silente los siguientestest auditivos, con buena colaboración del paciente obteniendo lossiguientes resultados:

Audiometría:

Registro de respuestas audiométricas que evidenció:

Para el oído derecho se reconoce un trazado de umbral au-

diométrico descendido progresivamente, con caída hacia las frecuen-

cias agudas, comprometiendo todos los tonos desde el 125 Hz hasta

el 8000Hz. La intensidad en rango de las respuestas registradas se

establece desde 30 db hasta casi los 80 db en el 8000hz.

Para el oído izquierdo se reconoce un trazado de umbral au-

diométrico descendido especialmente en las frecuencias agudas, con

escotoma a 4000Hz, comprometiendo principalmente los tonos desde

el 2000 Hz hasta el 8000Hz.

La intensidad en rango de las respuestas registradas se establece

desde 30 db en 2000 hz hasta casi los 80 db en el 8000hz.

Logoaudiometria:

Trazado no verticalizado en ascenso gradual y progresivo del

porcentaje máximo de discriminación del lenguaje escuchado testea-

do con palabras balanceadas.

Logra el máximo de discriminación (100%) en la intensidad

de 70 db y luego en 85 db pierde un 10 % del rendimiento al aumen-

tar la intensidad.

Respuestas compatibles a los dos oídos.

SISI test Prueba supraliminar

Evidenció para el tono 4000hz una repuesta de SISI en am-

bos oídos en el rango de 40 a 60 % de respuestas y respuestas en 0 %



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en los tonos 2000Hz y 1000HZ

Porcentaje de incapacidad auditiva 20,9 en relación a la Total Obre-

ra 8,78 %

(S/tabla AAO /19 AMA 84)

Propongo a continuación otro ejemplo, en este caso, uninforme de evolución de un paciente en tratamiento.

INFORME FONOAUDIOLÓGICO

Nombre y Apellido: P. F.Motivo de consulta: Examen fonoaudiológico

Se evaluó en sesiones lúdicas luego de varios meses de tratamiento,valorando las funciones cerebrales superiores y las manifestacionesconductuales, obteniéndose a saber:

LENGUAJE: su discurso a nivel gramatical integra aspectos espera-

bles a una edad inferior. Falta de nexos y componentes de la frase ysu asignación gramatical adecuada.

Las palabras que utiliza evidencian, en su armado, que laadquisición de fonemas es incompleta, con procesos de combinación

y selección de las letras y sílabas que las componen con sustitucio-nes, agregados y omisiones en el armado de las palabras de caráctersistemático.

La fluidez del discurso es buena aunque entorpecida porbloqueos esporádicos vinculados a manifestaciones afásicas.

El contenido de su mensaje, como así también la capacidadcomprensiva, es relativo en consignas complejas y en diálogos en losque intervino. Utiliza un vocabulario limitado. Se detectó tanto des-organización en la decodificación como en la codificación semántica.HABLA: la articulación de las letras o fonemas es inmadura, siendoimpreciso los puntos y modos articulatorios de los mismos. Habladesdibujada y con cierta asimetría orofacial general en su ejecución.FONOESTOMATOLOGIA: a nivel foniátrico su voz es nasalizada yalgo amigdalina. La respiración es mixta.

A nivel de la musculatura de las características oromaxilofacia-les se observó tonía mixta y asimétrica orofacial generalizada. La deglu-ción es desorganizada para su edad cronológica. Madurez y movilidadlingual inadecuada.




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AUDICION: responde positivamente aunque asistemáticamente a seña-

les sonoras.

COMUNICACIÓN, JUEGO Y ACTIVIDAD MENTAL: capacidadcomunicativa verbal y extra-verbal relativa. La adaptación a situa-ciones nuevas y tolerancia a la puesta de límites no es bien aceptadapor el niño. Su actividad lúdica y capacidad resolutiva de dificulta-des presenta inercia con apego sólo a ciertos juegos y juguetes (pelo-tas, por ejemplo) Es desorganizado y apela a actitudes caprichosaspara finalizar la sesión.

ATENCION: solventa los niveles de concentración limitados encuanto a actividades lingüísticas exclusivas. Fatigabilidad.MEMORIA: en la actividad mnésica no se observaron dificultades.

ACTIVIDAD PERCEPTUAL GNÓSICO-PRÁXICA: el reconoci-miento de objetos, formas, colores acciones, nociones visuo-espacio-temporales, etc. se encuentra en adquisición.

CONCLUSIÓN:Presenta funciones en adquisición e integración con franca

desorganización de los procesos del lenguaje.Las características oromaxilofaciales y las funciones que en

ellas se dan (respiración, articulación, deglución) están mediana-mente en el equilibrio y armonía de las mismas en crecimiento. Sesugiere actualizar estudios auditivos.

Es conveniente tener una actitud expectante pues las fun-ciones evaluadas están en vías de crecimiento y de maduración encuanto a su evolución.

Es oportuna la incorporación al nivel inicial escolar respetandola necesidad de adecuaciones curriculares, pues F. es un niño con necesi-dades educativas especiales. Se debe llegar, tanto escolar como terapéuti-camente a la organización emocional y cognitiva del niño, para que en laescuela no se requiera, además de un maestro integrador, un diseño deun proyecto curricular individualizado (PCI)

Se indica abordaje fonoaudiológico integral. La valoración escompatible con el siguiente diagnóstico a saber:

Diagnóstico (DSMIV)Trastorno de la comunicación. Trastorno del lenguaje receptivo yexpresivo.



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Aclaración necesaria: la organización de ambos infor-

mes es cuestionable y tiene su origen en la matriz mental decada terapeuta que lo confeccionó. Los ejemplos de informesno pueden copiarse pues distan de ser perfectos. Son modelosa analizar y a observar el valor de las palabras utilizadas y larepresentación del diagnóstico enunciado.

AsesoramientoEn esta etapa de la entrevista, la devolución es funda-

mental. El profesional debe estar capacitado para asesorar enlas prestaciones que no puede hacer él. Se las buscará al pa-ciente (como se resuelve la atención de tal o cuál prestación anivel administrativo, de su seguro social o en la institucióndonde debe encontrarla).

Por ejemplo: si atiende a un paciente hipoacúsico, debesaber basándose en cuáles sistemas de salud debe asistirlo,debe poder asesorarlo en donde es útil su prótesis auditiva,

que beneficios tiene si se atiende de una manera o de otra, etc.Recordemos que el paciente que consulta sólo sabe de suproblema y confía en que nosotros tengamos respuestas más alláde las técnicas para ofrecer. Eso es parte de nuestra labor. Pero elpaciente recibirá el asesoramiento si las anteriores instancias lepermitieron a él confiar en el profesionalismo del fonoaudiólogo.

Derivaciones e Interconsultas

Esto también está dentro de la entrevista devolución y,como tal, es un espacio que debe ser manejado desde la necesidadde quienes consultan, es preciso “vender” la indicación de inter-consultas, sin generar desesperación ni zozobra. Es la instancia enla que reconocemos qué otras especialidades pueden dar respuestaa la problemática del paciente, tanto en aclarar su diagnóstico,prevenir complicaciones o efectuar una propuesta terapéutica quecomplemente la nuestra, o como la indicada para el mismo. La

interconsulta será una acción que pretenderá dilucidar algo delcuadro del paciente que colaborará con el diagnóstico fonoaudio-lógico. La derivación será también una acción que aportarádatos para completar el diagnóstico, y colaborará con la tera-péutica. Un ejemplo de cada una sería cuando realizamos una




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interconsulta con neurología para conocer si existe una impli-

cancia o causal en el cuadro diagnosticado. Una derivación se-ría cuando enviamos a psicología a fin de que brinde apoyo te-rapéutico por los aspectos encontrados en el proceso de dia-gnóstico. En la interconsulta, a veces, se define la causalidad oetiología biológica del cuadro del paciente.

Propuesta terapéutica

Aquí concluiría la instancia diagnóstica. Hay preguntas y respuestas al motivo de consulta que lo llevó al paciente avisitarnos. Ahora es momento, dentro de la entrevista devolu-ción, de que lo conocido en la etapa de gnosis tenga un haceren una propuesta para el paciente. Aquí es fundamental lacreación de la necesidad para que la sugerencia de tratamien-to sea recibida y aceptada. Es una acción de venta de servicio,no desde el punto de vista comercial, sino desde el punto de

vista de la salud fonoaudiológica. Con más razón cuando laindicación del tratamiento es necesaria o indispensable (ver acontinuación la calificación de tratamientos fonoaudiológicos).Muchas veces, la propuesta se expresa verbalmente. Mi expe-riencia permitió que reconociera los beneficios de hacerlo porescrito junto con el informe.

Documento que expresa en conexión al diagnóstico inte-gral: cuál es la indicación terapéutica integral oportuna y acertada

para ese paciente desde la visión del profesional actuante.Luego de informar el diagnóstico, debo comunicar laimportancia de realizar un tratamiento. Pues el paciente,puede querer hacerlo sin que eso esté indicando la inmediatezde la terapia y que el paciente opte por buscar una segundaopinión o no haga caso a nuestra indicación. Eso debe ser re-gistrado para proteger al profesional y a los pacientes.

Actualmente, como aún no se incluye una historia clí-

nica universal para todos los servicios en el ámbito de consul-torio externo, es aún más importante.Éste es un documento que permite informar al paciente,

y a los demás profesionales del equipo interdisciplinario, la indi-cación de tratamiento necesaria para él. Lo indicado es que este



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documento se contenga en el informe y sea entregado en la en-

trevista devolución al paciente o familiares a cargo del mismo.Esto posibilita al paciente la elección de realizar nues-tra terapia, manteniendo el poder y el deseo de comprometer-se con su recuperación. La propuesta debe contener los datosfiliatorios del paciente, la situación sobre el motivo de consul-ta o derivación y diagnóstico. Luego, debe versar si el trata-miento fonoaudiológico está indicado o calificado como indis-pensable, necesario, opcional, alternativo o innecesario.

PROPUESTA TERAPÉUTICA FONOAUDIOLÓGICA

NOMBRE: FECHA:

MOTIVO DE CONSULTA DERIVACIÓN

CALIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO

Indispensable Necesario Opcional Alternativo Innecesario

ABORDAJE TERAPÉUTICO DECOMUNICACIÓNLENGUAJE EXPRESIVO COMPRENSIVOFONOAESTOMATOLOGIA HABLA RESPIRACIÓN VOZDEGLUCION

AUDICIÓN ATENCIÓN MEMORIA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

LECTOESCRITURA

PROPUESTA DE RUTINA DE TRABAJOInterconsultas y derivaciones solicitadas

Calificación del tratamientofonoaudiológico

La calificación de la intervención fonoaudiológica seráel vector que precipitará las prioridades de abordaje. La pro-puesta aquí es manifestarla a través de un informe que serealiza con cada paciente y en cada diagnóstico realizado. La




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calificación depende de la patología, del momento del diagnós-

tico, de la edad del paciente y de la conformación del equipointerdisciplinario que lo asiste al paciente. Es un compromisoprofesional, no sólo indicar la necesidad de asistir fonoaudió-logicamente a un paciente, sino que se lo debe jerarquizaradecuadamente. Eso impide riesgos legales y profesionales. Leotorga al paciente la voluntad y el derecho de establecer uncompromiso, con el terapeuta y con la terapia, de hacer o no,lo sugerido por el fonoaudiólogo.

La escala sugerida de calificación de la indicación tera-péutica fonoaudiológica es sólo eso, una sugerencia. Es impor-tante no jerarquizarla según nuestras destrezas o saberes pro-fesionales, sino con un importante sentido común (según lasituación del paciente, sus tiempos). La calificación no es loque yo, terapeuta, opino o requiero, sino lo que él necesita. Laopinión es una instancia prejuiciosa. Pero esta calificación seefectúa en el marco de un diagnóstico que se puede comprobar

y demostrar, es decir: si es real, la indicación debe ser primor-dialmente técnica y adecuada.La patología que padece el paciente, debe ser diagnosti-

cada integralmente y el análisis de calificación del tratamientointerpretado también en ese terreno.

La propuesta terapéutica debe contener qué se va atrabajar, con qué técnicas y con que rutina (es decir, cantidadde encuentros semanales, etc.) Además, contendrá la indica-

ción de interconsulta o controles con otros especialistas (si elfonoaudiólogo lo considera necesario).Es importante, en relación con la situación de consulta

y diagnóstico fonoaudiológicos, determinar en la propuestaterapéutica e indicar lo inminente – inmediato o mediato-, dela necesidad del comienzo de la terapia. Esto es una acciónque protege legal como profesionalmente, y le otorga al pa-ciente la posibilidad de comprometerse con lo que le sucede.

También permite al profesional reglar la situación terapéuticadonde surja un acuerdo contractual de prestación de servicioterapéutico integral fonoaudiológico.

También es preciso situar legalmente el destino de losdocumentos, que se emiten en las prestaciones profesionales,



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como documento anexo a la propuesta terapéutica que se ofrece

en la entrevista devolución, contextualiza las obligaciones ycompromisos de las partes implicadas en el servicio profesional.

Indispensable Cuando depende la sobrevida del pa-ciente de la terapéutica fonoaudiológica,por ejemplo: en una dificultad degluto-ria importante, donde el paciente, si nola realiza, puede ser alimentado consonda naso-gástrica o correr el peligrode bronco-aspirarse.

Necesario Cuando el diagnóstico revela y de-muestra que la claridad de vida o laevolución del paciente depende de laasistencia. Por ejemplo: un problemade lenguaje en un niño que dificultala actividad social y su inserción.

Opcional Cuando por hábitos manifiestos puededesarrollar una patología fonoaudiológi-ca, por ejemplo profesional de la voz,

que puede o no incorporar técnica dehigiene y profilaxis vocal para mejorarsu rendimiento de decir ante una situa-ción donde no hay patologías explícitas yse puede o no presumir la prevención depatologías futuras.

Alternativo Cuando el abordaje se realiza con profe-sionales en trans-disciplina y a la tera-péutica puede desarrollarla otro especia-lista (con indicación del fonoaudiólogo)

¿Cuándo el trata-miento fonoaudioló-

gico es….?

Innecesario Cuando la presencia de la patologíano tiene vinculación con la terapéu-tica fonoaudiológica, es decir, sevincula con otros saberes.

Situación contractual de prestación del serviciofonoaudiológico

Existe un acuerdo tácito y explícito en un marco legal yprofesional para la prestación al administrar nuestro servicio.El paciente tiene derecho a ser atendido y nosotros tenemosderecho a que nuestro servicio sea considerado un trabajo.




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Aunque eso no nos hace cautivos a los dos. Es decir,

“yo terapeuta”, tengo derecho, en un marco legal, a dejar deasistir a un paciente que no asume un compromiso terapéuti-co y pretende hacer responsable de su reestablecimiento ymejoría sólo al profesional. A su vez, el paciente tiene derechoa juzgar que nuestro servicio no es el adecuado y suspender laatención y hasta acusarla, si lo cree necesario. Para eso, existeel seguro de mala praxis que el fonoaudiólogo debe tener.

La intervención fonoaudiológica debe ser acordada y

aceptada por quienes solicitan el servicio profesional. Más auncuando es preciso comprender que no solo debe aceptarla elpaciente sino tambien su familia. Irene Marchesan Queiroz,(2000) propone intervenir cuando padres o familiares directosresponsables del paciente comprendan la problemática de lapatología a abordar, las limitaciones de la terapéutica del caso y la naturaleza del tratamiento. Tambien cuando acepten lasorientaciones y cuando las acciones no boicoteen el trabajo

profesional. No es necesario mencionar que las reacciones derivalidad, descalificación e incluso de exagerada idealizaciónperjudican el contrato de trabajo.

Otro aspecto fundamental es la consideración por partede padres y familiares (esposo, por ejemplo) de los logros tera-péuticos, por mínios que sean como valiosos, para no afectar elcompromiso y autoestima del paciente.

En nuestra profesión existe una creencia ingenua de

que no hacemos mal a nadie, o que nadie muere por nuestrasacciones. Eso es relativo, debemos asumir una actitud que nosresguarde legalmente de eventuales fallas humanas en nues-tro trabajo. Es decir, el paciente puede consultar y el terapeu-ta sólo diagnosticar en base a la consulta pues, si existe algomas allá de lo que trae el paciente como motivo oculto, deboadvertirlo. No puede un paciente consultar por dificultad en elhabla y no percibir, el fonoaudiólogo, un desorden del patrón

deglutorio y que ambos se encuentran vinculados. Debo rezaren un diagnóstico completo y acabado todo lo observado en undiagnóstico integral.

Legalmente, es fundamental que todo quede escrito en uncompleto informe y además, anexarle la conclusión diagnóstica



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más allá del nombre de la patología y la propuesta terapéutica.

Esto resguarda los derechos del paciente y del terapeuta.

INSTANCIA TERAPÉUTICAFONOAUDIOLÓGICA

Al comenzar un tratamiento, también pueden recono-cerse etapas similares a las de la instancia diagnóstica. Como

en la precedente, ninguna de ellas es sustituible por otra.

Admisión a la terapia

Al igual que en la homónima etapa en el módulo de dia-gnóstico, esta instancia permite organizar el contrato de tra-bajo terapéutico. Aquí, el paciente o su familia deben llenarlos apartados en la historia clínica terapéutica donde expresan

su responsabilidad y compromiso con la misma.Es común comenzar con el tratamiento propuesto y, por

haber obviado esta instancia, el paciente o un familiar, por ejem-plo, no se hacen responsables de que en el paciente no se produceningún efecto o progreso sin su compromiso. Puede lograrse apartir de la presentación del abordaje fonoaudiológico, como elejemplo que a continuación se muestra.

PRESENTACIÓN DEL ABORDAJE FONOAUDIOLÓGICOLugar y Fecha:

PACIENTE: R. G.Edad: 1 año y 5 mesesDiagnostico (DSMIV)Trastorno de la comunicación. Trastorno del lenguaje receptivo yexpresivo. HIPOACUSIA.

Objetivos terapéuticos:Comunicación:

Intensificar el apoyo pragmático dentro del proceso decomprensión de situaciones comunicativas.

Lenguaje:Estimulación temprana de los procesos prelingüísticos




51

Comprensión de contextos comunicativos del lengua-

je simples y complejos.Decodificación exitosa de consignas simples, con apoyode sistemas alternativos de comunicación.

Aspectos suprasegmentales de la elocución. Ampliación de la comprensión en formatos cerrados y abiertos dentro del ámbito cotidiano. Discrimina-ción auditiva.

Fonoestomatología: Adecuación de las características oromaxilofaciales y

las funciones que en ellas se dan como pautas de ar-monía en el crecimiento y maduración de las mismas. Ajustar el proceso articulatorio a sus recursos lin-güísticos vigentes.

Audición:Favorecer la discriminación auditiva como pilar delproceso de decodificación del lenguaje y del procesode aprendizaje.La preparación pre implante coclear

Aprestamiento de habilidades auditivas remanentes has-ta la aparición del implante coclear.Luego, el acompañamiento en el proceso preimplante reco-nociendo los recursos estimulados previamente.Estimulación postimplante. Habilitación auditiva.

AprendizajeMejorar los tiempos atencionales y la presencia defatigabilidad neuropsicológica.

Conclusión:Se propone un abordaje integral de todos los procesos involu-

crados en el aprendizaje y cognición en relación a su hipoacusia y suposibilidad de ser implantada.

Administración de la terapia

Son el tratamiento y las sesiones en sí mismos. Es me-nester que esté predeterminado y estructurado a fin de pautar

si los efectos que se están produciendo en la terapia son losesperados o no. Esto también tiene que llevar a un registroorganizado de historia clínica. Es inútil que en la misma sólose consigne el material utilizado y lo realizado en la terapia,por ejemplo:



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Día 3 de marzo del 2000. Sesión 16- Se trabajó en la interpretación

de un cuento.

Este dato no es relevante para probar evolución algu-na, y menos aún para demostrar la pericia del profesional enla selección y administración de la estrategia profesional. Seconsidera que en la historia clínica del paciente deben citarselos efectos y respuestas del mismo a la prestación ofrecida, yen otro espacio de diseño del profesional, el porqué de las es-

trategias en el tratamiento, administrándole ese material ycon qué recursos e hipótesis. Esto también tiene aristas lega-les y de beneficio profesional.

Altas provisorias y definitivas

El alta de un paciente en tratamiento puede significarque los objetivos de la terapia fueron cumplidos o que se re-

quiere un descanso del tratamiento para actualizar conductaso estabilizar los logros alcanzados por parte del paciente.El alta provisoria requiere la re-intervención en la te-

rapéutica por cuestiones pendientes o sin abordar, aún en lamisma.

El alta definitiva es un orgullo profesional, sin duda,pero también es la culminación de una etapa para el paciente.




53

CAPÍTULO2

REGISTRO Y DOCUMENTACION DE LAS ACTUACIONES PROFESIONALES

La documentación de cada acción profesional es precisano solo en términos clínicos sino en relación a proteccioneslegales de las mismas y del profesional actuante.

A menudo se desdeña o subestima el valor de esta con-ducta en el profesional. Existen actuaciones como las audio-lógicas que tienen previstos esquemas o gráficos estandariza-dos para las mismas. El fonoaudiólogo se excusa en…”yo meacuerdo de todo lo que pasa en la sesión, no me hace falta es-

cribir, es mas si lo hago distraigo al paciente, ….o …. Yo es-cribo los sintomas solamente”. Estas argumentaciones sonválidas, pero vulneran la posibilidad de demostrar que suscitóla sintomatología, como sobrevino, y como se comporta al ac-cionar terapéuticamente. Además el profesional no podrá de-mostrar jamás que su accionar fue libre de acciones iatrogéni-cas si esto le hiciera falta en un juicio de mala praxis.

En el caso del lenguaje es un poco más complejo.

Registrar de manera aislada producciones del pacientees riesgoso. Lo más conveniente es hacer una grabación o fil-mación y luego desgrabar textualmente lo producido por elpaciente incluso con cuestiones no verbales para reconcoer elcuadro y la sintomatología operante.También en el caso de lofonoestomatológico es util la fotografía.

Comparto a continuación algunas modalidades para ellenguaje y la audición.



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Registro de hechos Rescate de datos y

síntomas

Interpretación

F- Hola Daniel ¿Va-

mos a jugar con al-

gunos de mis jugue-

tes?

D- Zi –asiente con la

cabeza mirando a los

ojos.

Daniel está con labios

separados pero res-

pira por nariz.F se pone la cartu-

chera frente a su

boca y en voz susu-

rrada dice:

F- Mirá acá, hay al-

gunas cartas en esta

cartuchera. ¿Te gus-

tan? -entregándole la

misma.

D La recibe, deglute y

se observan pliegues

en buccinador y labio

inferior en zona de

comisuras. Inspec-

ciona el dibujo de la

cartuchera, abre el

cierre con habilidad

y saca sosteniendo la

canopla con la manoizquierda ahuecada y

con la derecha hace

pinza con pulgar

derecho y los dedos

índice y mayor sa-

cando una carta. Co-

mo en la cartuchera

las cartas están muy

apretadas la acción

del niño tiende a que,por extraer una carta

salgan otras en el

movimiento que po-

drían caerse al piso

por D no tenerlas

Zi por si

Empuje lingual

Acción lingual me-

dial por efectos de

la deglución sobre

el desarrollo fono-

lógico

Deglución inmadu-

ra?




55

agarradas. Entonces

frena el movimientoy controla lentifican-

do la extracción de la

carta. Realiza un

adelantamiento de

ambos hombros y

respira por nariz y

luego suspira. Saca la

carta y mira a F en-

tregándole y relajan-

do los hombros dice:D- eee eee eee (acom-

pañado de prosodia

de relato) pe-

zo.(presencia de tim-

bre nasal cerrado)

F- Ah, ¿Y qué me

compro? Ah, pero no

me alcanza, dame

más

D hace un gestoacompañado de un

suspiro y comienza a

sacar otra carta. Esta

vez no elige las cartas

que están dentro de

la cartuchera sino las

que quedaron medio

afuera de la misma

en la acción anterior.

También controla el

movimiento. Entrega

a F mirando a los

ojos.

Irrumpe en el consul-

torio otro profesio-

nal, que pide discul-

pas, saluda y avisa

que buscará un fi-

chero y luego se reti-

rará. El sigue miran-

do e investigando con

sus dedos el conteni-

do de la cartuchera.

Pasa una a una con

Control y anticipa-

ción del movimiento.

Funcionamiento

segmentado.

Vocalización con

prosodia que sustitu-ye la frase Compren-

sión

Pragmática.

Hay acción progra-

mada, economía de

recursos.

Segmentación coor-

dinada de la acción

motriz de los dedos.

Buena evolución de

la motricidad fina.

Propone y regula

juego simbólico.

Conciencia sintác-

tica pero no mues-

tra recursos sin-

tagmáticos. Falta

de desarrollo de

sus palabras o difi-

cultad en la actua-

lización.

Se sostiene la si-

tuación con la co-

municación no

verbal.



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56

movimiento de índice

y mayor, el resto delos dedos de la mano

permanecen semi

estirados.

El otro profesional al

ver que no le respon-

de insiste en el salu-

do. D levanta la mi-

rada y le responde:

D- vo vachate.

El profesional se reti-ra

…..(*)

Frase de dos compo-

nentes pronombre yverbo

Omisión de S en vos.

Sintagma: “vachate”

construido desdeandate y vaya. Sufi-

jación morfológica

adecuada de verbo

con la 2º persona del

singular (te).

Progresión de las evidencias según interpretaciones fonoaudiológicas.

Manejo pragmático y comunicativo adecuado. Buena conexión. Comprensión

del contexto verbal y paraverbal. Buena audición. Comprensión de órdenes

simples y diálogos. Hay conciencia gramatical y sintáctica a pesar que no hay

léxicos disponibles aún. Utilización compensatoria de la prosodia. Red fonoló-

gica incompletamente adquirida aún, pero bien utilizada con cierta estabilidad

(siempre sustituye la “s” por “z”) y aun con operatoria con hipótesis (construc-

ción del sintagma “vachate”) Deglución quizás con postura medial de la lengua

impacta en el desarrollo de la red y mantiene la presencia de zeta por ese.

Habla claro y los fonemas presentes en la evidencia bien producidos. Respira-

ción nasal. Voz rinofónica cerrada.




57

Registro de despistaje auditivo (un ejemplo)

Instru-mento o juguetesonoro

Fre-cuen-

cia queremite

Intensi-dad me-dida condecibe-límetro

Distan-cia esti-mulada

Orienta-ción de laestimula-

ción

RespuestasPositivas-dudosas-negativas

Tambor 500 Hz 30 db 10 cm Lado delOído dere-

cho

Positivo

Tambor 500 Hz 30 db 10 cm Lado del

Oído iz-quierdo

Positivo

Tambor 500 Hz 30 db 10 cm dela cabeza( atrás)

Ambos oídos Positivo

Campanilla 4000 Hz 30 db 10 cm Lado oídoderecho

Positivo

Campanilla 4000 Hz 30 db 10 cm Lado oídoizquierdo

Positivo

Campanilla 4000 Hz 30 db 10 cm Ambos oídos(atrás) PositivoPapel deseda ocelofán

1000 Hz 40 db 10 cm Oído dere-cho

Positivo

Papel deseda ocelofán

1000 Hz 40 db 10 cm Oído iz-quierdo

Positivo

Papel deseda o

celofán

1000 Hz 40 db 10 cm Ambos oídos(atrás)

Positivo



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Control logométrico (un ejemplo)

Situación: consultorio externo no sonoamortiguadoDistancia: 1 metro (fonoaudiólogo frente al paciente)

Lista de palabras - 25 balanceadas para adultos

Situación de examen Con lectura labial Sin lectura labial

Bastidor frente a la bocadel fonoaudiólogo

Oídos libres con expo-sición a ruido de fondo

100 % 90%

Lista de frases -10 frases balanceadas

Oídos libres con expo-sición a ruido de fondo

80 % 60 %

Otras situaciones ídem registro

HISTORIA CLÍNICA

Existe un tema de gran implicancia legal en cualquierámbito profesional que es el registro de las acciones profesio-

nales. Este registro es argumentable como pertinente en lo

profesional y en los alcances de los derechos y obligaciones delfonoaudiólogo y de su paciente. Permite perpetuar lo instan-táneo en la atención del paciente, hacer relevante lo efímero ypotencializar la problemática del paciente dándole identidad




59

fonoaudiológica, pues ningún otro profesional rescatará los

aspectos propios de la salud en la comunicación.Escuché alguna vez una frase de un contador amigo,que me decía, en relación a las necesidades de firmar un con-trato de locación de servicios: “Los contratos se firman pararesolver dilemas cuando desconocemos a las partes o cuandoestamos enojados.” Utilizo esta idea para extrapolarla al valorde la historia clínica como el documento que también puedeponer a salvo la responsabilidad del profesional actuante y

que contiene el registro que posibilita archivo y comunicación.La confección del mismo tiene implicancias legales y adminis-trativas. No existe legislación específica que controle o regulela forma de implementar el registro y el archivo de las infor-maciones profesionales. No obstante, se debe pensar que laomisión de los datos puede vulnerar el profesionalismo.

Se tendrá en cuenta que el contenido debe contemplarla inviolabilidad de los datos y la posibilidad de rescatar o re-

cuperar lo actuado en archivo o guarda.También es pertinente que la información perdure ytrascienda las prestaciones, a fin de que se garantice la posibi-lidad de inspección por parte de organismos judiciales o decontrol de la salud pública. Para ello, es necesario proteger lainformación y la firma de los documentos o informes que elprofesional emite consignando las prestaciones de las que hasido responsable.

Se debe reconocer que las instancias de atención en sa-lud posibilitan una contextualización cronológica de las obser-vaciones y acciones realizadas a un paciente. Cuanto más cla-ras y estructuradas sean las etapas y los procedimientos se-guidos, más sencillo y disciplinado podrá ser el registro y laevocación de los mismos.

Un formato posible puede suponer la siguiente estructura:Síntesis de admisión

Datos filiatorios:Nombre y apellido:Domicilio:Teléfono:e-mail:



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Fecha de nacimiento:

Cobertura social:Motivo de consulta: no habla aún (es conveniente es-cribir lo que verbalmente se expresa, sin interpretaciones so-bre agregadas; la instancia de interpretación se realiza en elproceso de tabulación de datos)

Paciente de 3 años que asiste con su mamá derivadapor el neurólogo para realizarse una valoración fonoaudiológi-ca por escaso desarrollo del lenguaje expresivo. Se la cita el

día…… para comenzar con una entrevista inicial. Anamnesis:Niña que nace a las 35 semanas de gestación por rom-

pimiento de bolsa, parto natural peso……Kg. Embarazo con-trolado…….no fue internada. Se sentó a los ……, caminó alos…..

Su evolución con la alimentación fue: ….. pecho no to-mó, mamadera aun, etc.…

La familia está constituida……etc.… y los demás datosque la entrevista pueda arrojar. Valoración Fonoaudiológica Integral

Protocolo que se implementa: actividad, recursos etc...Rol que se propone, etc.

Registro que se realiza, medios (escrito, filmación, gra-bación, fotográfico etc.) de documentación de los hechos yconductas a analizar.

(proceso de tabulación de datos)Hallazgos encontrados, relaciones que se pueden esta-blecer, interpretaciones surgidas de los indicadores y de lossíntomas hallados. Procedencia de los síntomas según la di-mensión de la comunicación a la que se vinculan, etc.

Entrevista devolución –Informe- recomendación –compromisos

Aquí es importante citar los dichos y compromisos que

surgen de las recomendaciones que el profesional hace a los pa-dres, siguiendo el ejemplo inicial o a los responsables del paciente. Aquí en muchos casos, las partes pueden firmar un resumen de laentrevista. Estudios complementarios indicados.

Admisión a la terapia




61

Condiciones y planificación además de los acuerdos

surgidos, ritmo y posibilidad de la terapia, tanto de la disponi-bilidad del servicio como oferta y del paciente como acceso a lamisma. Anexar estudios complementarios realizados. Tipo deabordaje y funciones a abordar con la terapia.

Evolución de la terapiaSesión número, espacio planificado (organización asis-

tencial)Registro de síntomas (aparición y progresión)

Soporte del mismo (escrito en papel, filmación, grabación,etc.)Registro de facilitaciones ofrecidas.Registro de las resoluciones del paciente.Observaciones.Controles estipulados realizados y conclusiones de los

mismos.Re-orientación de la propuesta terapéutica por hallaz-

gos imperantes. Alta provisoria Acuerdos y condicionantes de la misma.Próximos controles pautados, indicaciones y sugeren-

cias, etc.Patologías remanentes, si las hubiera. Alta definitivaIndicadores no presentes que refieren a la superación

de la patología fonoaudiológica.Recomendaciones últimas.

TUTORÍA DE CASOS.¿Cuándo? y ¿Por qué?

A menudo la práctica profesional encierra al fonoaudió-logo en encrucijadas en cuanto a un diagnóstico certero o en la

manera de comunicar una mala noticia o en el diseño de unmejor tratamiento para un paciente, etc. Todas estas encrucija-das requieren de un análisis desprovisto de contaminación de laemocionalidad del fonoaudiólogo y del contexto del paciente.

Para los fonoaudiólogos existe un espacio de encuentro con



| SILVANA SERRA |

62

otros colegas a los cuales se les consulta cómo hacer más eficiente

una estrategia, cómo valorar o tratar mejor un paciente o de quéforma se puede optimizar el rol fonoaudiológico. Si bien se piensaque este espacio es útil para fonoaudiólogos con poca experiencia,también lo es para profesionales experimentados, ya que la coti-dianeidad puede nublar la eficacia.

Lo que se busca en un control de caso es, por ejemplo:

⊕ Reconocer la evolución de un paciente.

⊕ Reorganizar la estrategia terapéutica.⊕ Optimizar el rol o la intervención fonoaudiológica.⊕ Detectar y buscar la solución de errores profesionales en el

abordaje o en la interpretación de los hechos del paciente.⊕ Diseñar un plan de tratamiento, etc.

El control de casos es un encuentro que pone en vincu-lación a un fonoaudiólogo que controla el caso, con un fonoau-

diólogo que requiere el control de un paciente a su cargo. Aquien controla un caso, se lo podría denominar un experto:• Debe saber y conocer técnica y pericialmente acerca

del tema, problema, patología, procedimiento o tra-tamiento fonoaudiológico del paciente que será objetodel control.

• Debe tener experiencia.• Capacidad para abordar la situación desde una visión

macroscópica, no sólo a nivel técnico, sino tambiéndesde una perspectiva que atienda la calidad de vidadel paciente.

• Debe tener experiencia pedagógica para asesorar a sucolega didácticamente, de manera educativa, no co-rrectiva, ni coercitiva.

• Debe reconocer sus limitaciones para relativizar elimpacto de su intervención.

• El profesional que llega a un control de casos de unpaciente propio reconoce su vulnerabilidad terapéuti-ca y los peligros de su subjetivismo en los juicios de símismo y de sus pacientes.

Ahora cabe preguntarse:




63

Si lo que está haciendo un fonoaudiólogo es un abordaje

clínico integral: ¿Es pertinente hacer los controles con un cole-ga especializado en áreas? Una de las posibles respuestas es“no”, pues se generaría un reduccionismo en el análisis del pa-radigma integralista de abordaje, que llevaría a atomizar lasrespuestas a los problemas del paciente. Y el fonoaudiólogo queconsulta, requerirá de más controles con otros especialistas deotras áreas, intentando él mismo sincretizar la información querecibe en cada control para mantener su abordaje integralista.

Los controles de casos se pueden hacer sin pacientes alfrente o con ellos. Se pueden llevar al control con video, gra-baciones, etc. que acerquen la problemática del fonoaudiólogoque consulta al experto. Es sin duda, una situación de apren-dizaje profesional y una manera de trabajar en equipo.

Ahora bien, ¿Qué información se debe llevar a un con-trol de casos?

Las necesidades de asistencia y control profesional sontan variadas como las problemáticas a consultar. No debe inter-pretarse vulnerabilidad o reducirse sólo a la inexperiencia profe-sional en el fonoaudiólogo que requiere el control. Por el contra-rio, es valioso objetivar la acabada conciencia de quien reconocelímites y la necesidad de ayuda en las prestaciones que realiza.

Los datos que deben ofrecerse en el encuentro entre co-

legas en un control de casos se pueden ofrecer como a conti-nuación se mencionan:

Presentación del casoMirar el caso no debe perder de vista al paciente, pero

permite higienizar aspectos poco claros del mismo. El caso noes el paciente, sino lo representa a la hora de mirarlo profe-sionalmente. También incluye un proceso de desnaturaliza-

ción con fines de análisis técnico y científico. Existen muchoscortes transversales que permitan armar un caso. Estos estánligados a la capacidad del fonoaudiólogo de sintonizar cadaaspecto de la vida del paciente en el marco contenedor de la



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64

Matriz Mental de Abordaje delimitando la anécdota del caso

propiamente dicho.El fonoaudiólogo tiene incumbencias ligadas a su disci-plina pero es menester ser más abarcativos en la mirada y enla construcción del caso del paciente en cuestión.

Es preciso reconocer que habrá elementos emergentesde la historia clínica que formarán parte de este armado, yotros no relevantes o vinculantes que serán desestimados enel corte transversal que actualiza el caso que se presenta.

Asimismo, es necesario otorgar una jerarquía y unaclasificación que contenga la información que no debe perder-se de vista a los fines de que el rompecabezas cobre forma.Sugiero a continuación dos estructuras que muestran algunasmaneras de mostrar un caso. En la primera, el formato esti-mula a un esquema de boxes donde la categorización de lainformación es interna de cada uno, potencializa la simulta-neidad de la puesta en común de la información relevante. En

el segundo caso, el formato sigue pautas de secuencialidad queformula que lo primero será lo más general del paciente y amedida que se prosigue se llegará a lo particular; o para decir-lo de otro modo, irá de la salud a la salud fonoaudiológica.

PRESENTACIÓN DE CASOSLA ESTRUCTURA

PLANO DEL PACIENTE COMO PERSONA

PLANO DEL PACIENTE Y SU SA-LUD EN GENERAL Y EN RELACIÓN

A LO FONOAUDIOLÓGICO

PLANO DE LO FONOAUDIOLÓGICOJerarquización de las dimensiones de la

comunicación versus prioridadesde abordaje




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En ese sentido, sin duda, no deben faltar los siguientes

aspectos:

Plano del paciente como persona:

• Nombre del paciente.• Edad.• Situación familiar, escolar o laboral según corresponda

(más adelante se define como macro diagnóstico)

Plano de la salud en general del paciente, y en particu-lar en relación con lo fonoaudiológico:

• Datos clínicos generales de la salud del paciente.• Datos clínicos médicos especializados, ORL o Neuro-

lógicos, por ejemplo.

Plano de lo fonoaudiológico:• Situación terapéutica: instancia diagnóstica o terapéuticaque lleva al control de casos o en la que se hace el cortetransversal para su análisis y presentación.

• Datos fonoaudiológicos: aquí se debe operar con la rutinaque se presenta en el apartado de valoración fonoaudio-lógica que también se reconoce como de lo general haciacada dimensión constitutiva de análisis disciplinar.

• Hechos de la valoración integral realizada: aquí no esconveniente llevar interpretaciones, pues los hechos pue-den haber sido analizados e interpretados deficientemen-te, y es lo que determina el problema a consultar al ex-perto. Si se presenta un caso como demostración, loshechos se los vinculará a las hipótesis de trabajo operantedel profesional actuante.

• Por último, a manera de conclusión, mostrar si es un con-trol de caso, cuál es el problema del caso que el fonoau-

diólogo quiere resolver; si lo reconoce; porqué no lo lograsolo y requiere el control.• Jerarquización de las dimensiones de la comunicación en

relación a las prioridades de abordaje: es fundamentalluego de toda la información preliminar cotejar cómo se



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puede dar esta relación. A continuación ejemplifico en un

gráfico algunas alternativas.

Si por el contrario es una presentación del mismo, laconclusión amerita aspectos más abarcables y propios de lasecuencia hipotética que siguió el profesional que lo presenta.

Diferencias y similitudes entre Historia Clínica,Presentación de caso, Informe y Valoración

Fonoaudiológica

Existe un aspecto importante a diferenciar entre el re-gistro y la documentación propia del fonoaudiólogo. Todas lasmaneras son complementarias entre sí, y no mutuamente ex-cluyentes, es decir se utilizan para diferentes situaciones en elproceso de atención de pacientes. Implican distintos usos eimpactos. Siguen las líneas de procedimientos avaladas, nosólo en lo puramente clínico, sino también en lo legal y en lainserción institucional del profesional. Sería ingenuo si se pre-tende atender o prestar un servicio de manera espontánea sinpensar que la sociedad prevé, para el mismo, instancias decontrol que apuntalan las responsabilidades de las partes queintervienen en el proceso del servicio prestado. Todas las mo-




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dalidades favorecen la comunicación del profesional fonoau-

diólogo con el paciente (como es el caso del informe), con otroscolegas (ejemplo del uso de la presentación de caso) y conotros profesionales (como es el caso de la historia clínica gene-ral, especialmente).

En cada paciente atendido es preciso realizar un regis-tro pormenorizado, tanto de lo actuado por el profesional, co-mo de lo devuelto, encontrado y rescatado del paciente. Estopermitirá el diagnóstico y el seguimiento de lo realizado.

También nutrirá en cada instancia de atención (ver próximocapítulo) aportando datos, confirmando otros, a la luz de res-catar los fenómenos y de la necesidad del propio profesional demantener una actitud de estudio de sus pacientes. Esto permi-tirá la validación de su accionar frente al control que ejerce elpaciente como destinatario de su servicio, de la institución a laque el profesional pertenece, de organismo intermediarios dela atención (tales como auditorias, en el caso de la atención a

través de obras sociales, organismos de salud que controlanlabor del fonoaudiólogo, etc.) y de otros profesionales, ademásde una exposición clara a la comunicabilidad de sus prestacio-nes de manera académica, disciplinar y clínica con amparo enlo legal.

Parte de esa información se volcará en una historia clí-nica general si la atención se realiza en un nosocomio, dondese maneje por cuestiones operativas y legales una historia

clínica común a otros profesionales, esto es común en la asis-tencia de pacientes en internación tanto en sala común, o enterapia intensiva o intermedia. Allí en fonoaudiólogo deberávolcar datos generales de su accionar sobre el paciente evolu-cionándolo cada vez que intervenga. Pero no hará un racontode lo actuado sino de lo encontrado.

En cuanto a la presentación de un caso, el profesionalorganizará la información de tal manera que se evidencien las

distintas categorías de hallazgos encontrados en el paciente.La presentación se realiza para ponerla en consideración deun experto o de un equipo de salud, o en situaciones de eva-luación y control de gestión. De esto se desprende que la pre-sentación ofrecerá la información relevante del caso, hechos o



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sintomatología, y sus relaciones con cada dimensión fonoau-

diológica, por lo que será un extracto de la historia clínica fo-noaudiológica y la general del equipo de salud. A menudo meconsultan si al tener estudios clínicos de un paciente, a saber,estudios auditivos realizados en distintos momentos al pacien-te en cuestión, estudios neurológicos, radiológicos, de labora-torio, tenemos un caso. A lo que respondo que no, un caso selogra con la habilidad de un profesional de concatenar todoslos estudios en una constelación individual que, bajo una lógi-

ca clínica, identifica al paciente en cuestión, no a su enferme-dad, sino a su manera particular de padecerla. Es una habili-dad que se aprende, se desarrolla y se ejercita.

Otra manera de proponer información de un pacientees el informe. Éste es un escrito que concentra aspectos de loevaluado y de lo hallado en un paciente pero bajo la estructurade un documento a entregar. Reviste cuestiones legales en suredacción y, en caso de requerirlo en una situación legal de

confrontación, deberá ampliarse la información con datos yregistros de la historia clínica, tanto disciplinar como general.Otro aspecto importante es homologar la valoración a

algunos de los anteriores registros. En realidad, cada procesode conocimiento de un paciente lleva a una etapa de valora-ción de las dimensiones que la disciplina debe abordar. Por loque se desprende que la valoración es un hacer en un momen-to determinado de abordaje del paciente. Los datos extraídos

de la misma se arrojarán en la historia clínica y serán comuni-cados en el informe final de devolución al paciente.




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CAPÍTULO3

ENCUADRES FONOAUDIOLÓGICOS

Existen muchas maneras de ver lo que se hace cuando

de acciones profesionales hacemos referencias. Esto posibilitamedirlo y por ende, protegerlo de vulnerabilidades propias delsubjetivismo del profesional actuante y también lo vuelve co-municable. En cada disciplina científica, las distintas manerasde ver a las que hago referencia son los llamados paradigmas.Los paradigmas en nuestra disciplina son muchos y esta va-riedad implica la forma en la que mira lo que se aborda. Cadaparadigma tiene una forma de concebir la magnitud fonoau-

diológica (dimensiones de la comunicación). Al ser manerasdistintas de encuadrar la mirada generan distintos paradig-mas, pero las diferencias no siempre hacen que se excluyanentre ellas. Es decir, los encuadres no son mutuamente exclu- yentes. Muchas veces coexisten luego de gestarse y generarseen distintos momentos históricos de la ciencia. Son el marcode interpretación de lo que se observa, y apoyan las estrate-gias y las acciones con soporte científico.

La terapéutica fonoaudiológica no es ajena a esta nece-sidad de fijar paradigmas. Son el marco de acción donde lasinterpretaciones de los datos y las conductas de un pacientecobran sentido y son predeterminadas en un sistema de rela-ciones científicas y vulnerables terapéuticamente.

Se pueden ubicar dos paradigmas predominantes y po-lares de la prestación fonoaudiológica. El primero es el encua-dre fenomenológico o también denominado sintomático.

Esta perspectiva circunscribe la prestación al síntoma, mira yatiende ese aspecto. Propone atender el déficit con el déficit.Un ejemplo es la propuesta de abordaje de los proble-

mas de pronunciación o dificultades del habla (o también de-nominadas dislalias) Ante una dificultad de pronunciación,



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desde la terapéutica, se propone que el paciente reconozca,

produzca el fonema con dificultades y lo repita hasta estabili-zarlo. Una de las limitaciones de esta corriente es que despuésde lograr en la terapia estabilizar la pronunciación aislada delfonema, el paciente no lo incorpora a su habla cotidiana o lo-gra producir el fonema aislado y al combinarlo lo hace susti-tuyéndolo con el que opera.

Anecdotario

Lucas sustituye el fonema “s” por el fonema “t”, y dicepor ejemplo: cata por casa, ti por si. Ante la propuesta tera-péutica fenomenológica los resultados son:

Después de aprender a producirlo aisladamente en eltratamiento, cuando habla espontáneamente no lo utiliza.

Cuando en una producción controlada se le pide quediga casa, el produce: “ca….s….ta”.

Esta modalidad de abordaje tiene sus opositores en el

fundamento que es una prestación reduccionista y que trabajael déficit con el mismo déficit. Esto es proponer solamenteterapias auditivas a hipoacúsicos.

El otro paradigma es el encuadre fisiológico, que ana-liza los procesos que subyacen a los síntomas presentes dentrode las distintas conductas relacionadas a las funciones o áreasfonoaudiológicas. Aquí, es pertinente la optimización del pro-

ceso para modificar o eliminar el síntoma. Se razona cómo yporqué se aprendió el síntoma o compensación resultante paraproponer una modificación o solución terapéutica. Se proponereconocer el proceso de producción de la conducta patológicapara luego trabajar su recomposición con funciones o conduc-tas remanentes o indemnes, no con una conducta deficitaria.

Es más abarcativo y aborda el déficit con las conductasremanentes para su solución. En el caso del ejemplo de la disla-

lia, pretenderá reconocer si es una dificultad de habla o de len-guaje, y qué proceso sostiene la sustitución del fonema, paraluego ver si éste está incorporado en la red fonológica, y puedeser seleccionado y combinado en el lenguaje espontáneo.




71

HACIA LA VALORACION FONOAUDIOLOGICA

Para cumplir la mision de la Fonoaudiología se exige alprofesional, apropiarse de cada dimensión que es parte delobjeto de estudio principal, la comunicación en cada pacienteque asiste. Cada una de ellas se encuentra simultáneamenteen todo ser humano y se ponen en juego en cada actividad delindividuo y en cada aspecto de desarrollo del ser social. Esdecir, que están presenten en cada consulta profesional. No

obstante, en el proceso de atención del paciente, la valoraciónes la etapa material de toma de datos y experimentación quese realiza de cada dimension.

Para ello, debemos considerar que cada una de ellas,como parte del estudio del saber fonoaudiológico, no tienen jerarquía en sí mismo, sino en el nivel de intervención y parti-cipación que juega en la comunicación. Es decir, no hay unomás importantes que otro, ni uno más significativo que el

resto. Todas las dimensiones objetos de estudio intervienen enla comunicación en el aspecto de sociabilidad del ser humanode manera directa o indirecta. Como lo clasifica el siguientecuadro:

Intervención directa en la

comunicación:

Intervención indirecta en la

comunicación

⊕ La comunicación pro-piamente dicha.

⊕ El lenguaje.

⊕ El habla.

⊕ La audición.

⊕ La voz.

⊕ La deglución.⊕ La respiración.

⊕ Las características oro-

maxilo-faciales.

En las dimensiones de estudio fonoaudiológico que in-fluyen indirectamente se les reconoce el valor de soporte consu estructura y funcionalidad. Muchas veces condicionan oimpactan en la manera en que hablamos, oímos o vocalizamos.



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Al abordar al paciente debemos recordar que la instan-

cia de valoración será una parte integrante del proceso deatención, no la única pero si, una instancia fundamental parallegar al diagnostico certero. Su finalidad radica en documen-tar y registrar sobre lo fonoaudiológico, cada conducta y fun-cion del paciente.

Entonces debemos reconocer que valorar será estudiarel territorio de cada aspecto de lo fonoaudiológico contempla-do. Para ello una integrada valoración incluirá los siguientes

aspectos:

• La Comunicación propiamente dicha.• El lenguaje.• La audición.• La fonoestomatología, y dentro de ésta:

Las características oromaxilofaciales, especial-mente en el aspecto muscular.

La respiración.La deglución.La voz.El habla.

Todas las dimensiones están presentes tanto en el bebécomo en el adulto, es por eso que no pueden obviarse algunade ellas, mirando como determinante la edad del paciente. Siun individuo padece una patología en el transcurso de la evo-lución de algunas de las dimensiones se crearán desorganiza-ciones el proceso de producción de la operatoria de la funciónmencionada. Si por el contrario la patología emerge cuando lafunción ya ha desarrollado y evolucionado la operatoria delproceso de producción de esa función se alterará de maneradiferente y posibilitará otras modalidades de intervención.

Es asi como la valoración incluirá un proceso de diseño,registro y posterior tabulación de datos. Para esa última ins-tancia es oportuno reflexionar con las pruebas y datos quearrojo el paciente y el fonoaudiólogo registró, con cortes quecolaborarán en definir la magnitud de la problemática del pa-ciente.




73

Se deben considerar los siguientes cortes, a saber:

Cortes Transversal - aquí y ahora- Considerará lo que registra en la sesión

como producción funcional. ( productos y

procesos)

Cortes longitudinal Luego de ver funcionar al paciente en el

momento (aquí y ahora) se analizará el

devenir evolutivo de las funciones cote-

jando datos con la anamnesis.

Cortes vinculantes con la lesión Analizará si es factible que la enfermedad

determinante de la patología fonoaudiológi-

ca progrese o lleve a involucionar la sinto-

matología de la misma.

Cortes vinculantes con el parámetro

ontogenético

Analizará si la patología fonoaudiológica

emerge en medio de un proceso de adqui-

sición de las funciones valoradas o puede

desorganizar una función ya adquirida.

Cortes vinculantes con el estado de

salud

Relacionará la patología fonoaudiológica

funcionalmente con el estado del paciente a

nivel clínico general- físico, psicológico y en

su contexto social-.

Cada corte será parte del mapa del paciente que arma-remos durante todas las instancias de atención. Lo encontradoen la sesión de valoración se encadenara a lo recolectado en laanamnesis. También, para llevar a cabo la evaluación debe-mos recordar que los aspectos (dimensiones) a medir, tienenen su constitución en algunos casos, mayor determinacióngenética (deglución, respiración, por ejemplo) y que de otrosse requiere la predeterminación genética de los primeros másla acción del medio para desarrollarse. Retomando entonces,los primeros están ligados a la subsistencia como es la respira-ción, la deglución como posibilidad de alimentación. Las queestán ligadas al desarrollo y evolución en relación del indivi-duo con el medio, se sobreimponen a las primeras y se sirvende éstas para desarrollarse. Todas se vinculan entre si y sesolidarizan para llevar a cabo un acto comunicativo. Las di-mensiones que vienen predeterminadas genéticamente, cola-boran y sirven de apoyo a las que se desarrollaran a partir deuna maduración individual en contacto con la estimulación



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social para que se manifiesten.

En la valoración se tiene en cuenta este aspecto, y espor eso que con un criterio funcionalista se la analiza, trazan-do trayectos de registro, análisis, y tabulación de los hechos-datos del paciente.

Ahora bien, los trayectos de medición de la comunica-ción tendrán en cuenta los sistemas de producción y controlde las funciones que se valoran en cada trayecto. Siempre elcomando está a cargo del sistema nervioso central.Si un tra-

yecto se observa en deficitario ayudará a entender que proce-sos funcionales sostienen la patología a diagnosticar. Los trayectos deben ser leídos como puentes de ingeniería donde setrafica y transita la información que procesa cada sistemafuncional de cada dimension fonoaudiológica.

Los mismos serán:

Trayectos Relaciona

Trayecto 0: comunicación- lenguaje Analiza la comunicación en general, laconexión del paciente y su relacion con

e aspecto verbal de la misma,

Trayecto 1: auditivo- verbal Analiza la audición periférica, el

procesamiento auditivo central( la

capacidad de localizar, lateralizar,

discriminar temporalmente, valorar el

desempeño Auditivo de señales compe-

titivas o de degradación de la señal

acústica, la integración de las mismas

como proceso cognitivo), tambien el

nivel gnósico (luego de la integraciónsi estas señales se repiten se pueden

almacenar analizándolas y sintetizán-

dolas en funciones de reconocimiento)

y la decodificación del lenguaje

Trayecto 2: verbal- verbal Analiza los procesos de decodificación

del lenguaje, vinculándolos a la codifi-

cación semántica, transcodificación

gramatical para luego relacionarlo con

la codificación sintáctica morfológica y

la selección y combinación fonológica.

Trayecto 3: verbal- práxico y gnósico

orofacial

Vincula la codificación sintáctica fono-

lógica y los procesos práxicos orofacia-

les, sin descuidar que los últimos se

desarrollaron a partir de las gnoseas

propioceptivas y táctiles entre otras.

Trayecto 4: verbal- articulatorio Relaciona la codificación fonológica con




75

la dinámica articulatoria orofacial

Trayecto 5: articulatorio- vocal Relaciona el habla y la fonación.Trayecto 6: vocal-auditivo Relaciona la voz y la audición como

contralor del proceso fonatorio.

Trayecto 7: vocal-respiratorio Coordina la medición de la voz como

proceso sobreimpuesto a la respiración.

Trayecto 8: vocal- deglutorio Valora la coordinación de la voz como

función excluyente a la deglución pero

que utilizan el mismo territorio funcio-

nal.

Trayecto 9: articulación del habla-

respiración- deglución y característi-cas oromaxilofaciales

Mide la relacion evolutiva y funcional

que vincula el territorio de la cara y laboca como posibilitador y dependiente

en su crecimiento (hipótesis de Matriz

Funcional de Moss) con la función

deglutoria, la respiración y el habla.

Trayecto 10: respiración -audición Se relacionará el valor de la función

respiratoria en el interjuego de presio-

nes que colaboran con la función venti-

latoria del oído y su impacto en lo

auditivo periférico.

Trayecto 11: funciones intervinien-tes Se refiere a funciones como la atención,memoria, habituación, entre otras que

intervienen en los trayectos anteriores.

Trayecto 12: aspectos de soporte y

predeterminantes

Remite a los mecanismos de comando

del sistema nervioso (estado de vigilia,

homeostasis) y relaciones con el com-

portamiento postural, morfológico del

cuerpo en general y de las relaciones

cabeza y cuello en particular con el

complejo fonoestomatológico

Los trayectos estan presentes en cada función valorada,nunca se disipan, pues las relaciones de lo que se mide, pier-den validez en lo individual y cobran valor en el conjunto. Esdecir, si lo que se registra en un escape nasal en la actividadesfinteriana, al hablar el paciente, se lo debe vincular conotros aspectos (trayectos) para determinar la incidencia de esedato en cuestión.

En el paciente estos trayectos operan desde lo simultá-neo dependiendo de la actividad que realice el paciente, seránlas distintas activaciones que impliquen mas o menos trayec-tos a considerar. Serán base dinamica que se le imprima a laMatriz Mental del Fonoaudiologo, pues nunca se valorará una



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funcion por si sola, sino que las analiza en terminos de proce-

sos. Solo a los fines didácticos se logra la secuencialidad en laestructuracion de los trayectos. Si por ejemplo, el pacienterealiza una actividad en silencio, no implica la activacion deltrayecto 5, 6, 7, 8 e incluso el 9.

¿Pero cuando ocurre la valoración en el proceso deatención de pacientes?

Repasando lo expresado anteriormente…Los momentos de las distintas actividades fonoaudioló-gicas pueden secuenciarse de la siguiente manera:

Admisión

Entrevista-anamnesis

Valoración Integral

Fonoaudiológica

Aquí es donde las

pruebas, evalua-

ciones determina-rán las instancias

subsiguientes

Diagnóstico

Instancia

diagnóstica

Devolución

Propuesta terapéutica

Admisión en la terapéutica

Administración de la terapia

Evaluación parcial y general. Altas provisorias.

Instancia

terapéutica

Fin de la terapia. Alta del

paciente

Entonces comenzamos a analizarla, entendiendo queestará en medio de los distintos tiempos de atención. Si biense habla aquí de atención de pacientes en relación a la fo-noaudiología asistencial, esta valoración también es llevada acabo en la educacional, legal y científica, circunscribiendo suintención al tipo de fonoaudiología que se practica.




77

HECHOS – DATOS – SÍNTOMAS

La evolución de las ciencias y las disciplinas está de-terminada por el devenir evolutivo o histórico de la sociedad.más allá. Es por ello que para la valoración, se propone consi-derar la medicina basada en la evidencia o las pruebas (MBE).Esta manera de hacer en la salud insta que todo lo relaciona-do con al atención de pacientes proceda de una clara docu-mentación e investigación. Transpolando la propuesta, en el

caso de la Fonoaudiología basada en la evidencia(FBE) debe-mos acostumbrarnos a registrar y documentar los hechos queavalan decisiones terapéuticas. La metodología de MBE pro-pone en algunos puntos:

1. Plantear preguntas clínicas que permitan dar respuestasclaras y precisas como asi también medibles.

2. Realizar una búsqueda eficiente de la información masadecuada para el caso a resolver: es oportuno entonces

acceder a base de datos, archivo de documentación, revis-tas de divulgación profesional, etc.3. Evaluar las pruebas o evidencias para determinar su

magnitud en la descripción de los hechos según paráme-tros internacionales. Esto es preciso por la variedad deresolver la terapéutica y abordar la clínica, como así tam-bién de los recursos utilizados.

A lo que se le agrega que la documentación probada re-quiere divulgación cientifica a través de publicaciones quepermitirá crear parámetros que permitan criterios de equidadpor ejemplos en casos similares.

En ciencia, la posible medición son datos. Son loshechos o evidencia concreta de manifestación objetivamentemedible (al menos en acuerdos convencionales de la comuni-dad a la que pertenece la ciencia) Los hechos no son el lenguaje, ni la voz, ni la comunicación. Tampoco es la audición. Sondatos concretos de cada dimensión de estudio que, de acuerdoa una interpretación preestablecida, pueden generar la nociónde síntoma de una patología. Cada dato es registrable y debeser consignado, por ejemplo, en la historia clínica. Esto no sólo



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tiene fines científicos, sino legales de protección al profesional

que los registra y que emite un diagnóstico. Los datos, hechoso síntomas, son los que permiten las interpretaciones, que noson más que relaciones que se establecen, desde un marcoteórico o modelo de formación del hacer profesional, de lo quetiene o sucede al paciente. Dichas interpretaciones no debenser opiniones, porque en las ciencias, éstas son desechables yde alta vulnerabilidad de ser refutadas. Las interpretacionesno deben ser expresadas en la historia clínica sin el registro de

los datos, pues conducen también a la imposibilidad de defen-sa de dicha interpretación.Si se consigna...

Ejemplo 1

Paciente con Hipoacusia bilateral:Es una interpretación denominativa de hechos pero

vulnerable a ser cuestionada por cualquiera. La realidad do-cumentada ofrecería la información conteniendo el procedi-

miento llevado a cabo, los recursos y las respuestas del pacien-tes a la propuesta del profesional.

Propuesta: valoración de la audición Ambiente silente. Presentación de estimulación uni-

modal exclusiva( sonora).Las respuestas fueron:

Respuesta auditiva a estímulos presentados de frente alpaciente, con juguetes sonoros a 1 metro de distancia, a unaintensidad de valoración con decibelímetro de 40 Db

Estimulación ofrecida Banda frecuencial Respuesta del

paciente

Instrumento x grave ausente

Instrumento x media ausente

Instrumento x aguda ausente

Respuesta auditiva a estímulos presentados frente alpaciente, con juguetes sonoros a 1 metro de distancia, a unaintensidad de valoración con decibelímetro de 65 Db.




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Estimulaciónofrecida

Banda frecuencial Respuesta delpaciente

Instrumento x grave presente

Instrumento x media dudoso

Instrumento x aguda ausente

Estos dos registros pueden llevar a pensar en qué pue-de estar pasando. Pero son los hechos, y no la interpretación,los que definen la situación del paciente....

En conclusión: lo que garantiza el diagnóstico y la po-sibilidad de comprobación del mismo es el registro de loshechos que bajo la mirada disciplinar toman relevancia dedatos...

Muchas veces a los datos se los asocia con los síntomas.Pero no siempre es así.

Por ejemplo:Un labio puede estar hipotónico, una voz puede tener

escape nasal a lo largo de un momento elocutivo por deficien-cias tónicas del velo y de su labor esfinteriana. Un sonidopuede no ser percibido por el oído de un paciente a una de-terminada intensidad, o un fonema ser omitido en un sintag-ma en la elocución espontánea. Como vemos, algunos son as-pectos o hechos que sólo llegan a la categoría de datos y otrosa la categoría de síntomas.

Existen hechos diversos y pertinentes a cada dimensiónen que se mide la comunicación. No tienen nombre propioporque al denominarlos perderíamos la descripción. El hechoremite al dato concreto de la realidad sin filtros. Los hechosson los que en realidad debemos registrar, documentar confotos, filmaciones, grabaciones, etc. Esto permite su corrobo-ración y verificación. Pero los hechos provienen de conductas, y éstas de funciones que se llevan a cabo por medio de proce-sos. En todos los casos, la función no existe si no hay proceso.El proceso es la metabolización de la información provenientedel medio interno o externo, que al ser manipulada, modifica-da y asumida genera virtualmente la concretización de una



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función. Como en el organismo hay gran economía de recur-

sos, se hace referencia al territorio y a sus potencialidades, yhay procesos que comparten componentes. Es el caso del sis-tema estomatognático, que comparte intereses con la funcióndel habla y, en algunos casos, con la respiratoria, la funcióndeglutoria y la nutricia.

Tanto el escenario como los actores, asumen roles yalianzas o sinergias diferentes según los comandos neurológicoslo indiquen. Además, comparten la misma carga y predetermi-

nación genética y la misma historia congénita. Esto tambiénocurre con la función auditiva. A menudo, se la reduce al oído y ala cóclea. Eso es erróneo. Hay procesos de sensación, de percep-ción auditiva, de discriminación, de reconocimiento de esa víasensorial que implican tanto escenarios, como actores, distantesincluso del órgano del oído. Es una función sensoperceptual que,con el desarrollo y el crecimiento del individuo, llegará a ser unafunción cognitiva compleja y de asistencia al lenguaje, por ejem-

plo. No reconocer esto nos lleva a reducir también la audicióncomo la gestal de la conducta auditiva. Eso es iatrogénico, puesla conducta auditiva es la zona de manipulación terapéutica másrica del fenómeno auditivo. Es la que permite medirla sin apara-tología en un neonato, y predecir la indicación de un pacientehipoacúsico para ser candidato a implante coclear.

Pero entonces: ¿Sobre qué acciona el fonoaudiólogo en su

prestación terapéutica?

Sólo se modifican terapéuticamente los hechos de lasconductas por medio de la manipulación de los procesos quellevan a cabo las funciones de las que proceden las dimensio-nes objeto de estudio e incumbencias profesional. Los aspectosde lo real, es decir los hechos, se trasformarán en datos que elfonoaudiólogo interpretará luego nominándolos como sínto-

mas y vinculándolos con alguna de las dimensiones disciplina-res. Estas vinculaciones se harán bajo un paradigma clínicopor excelencia, permitiendo hipótesis que relacionen loshechos entre sí, infiriendo procesos fisiológicos o fisiopatológi-cos de cada función de abordaje fonoaudiológico.




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Accionando terapéuticamente sobre los hechos y los

síntomas, según el proceso que los sostenga, se irán modifi-cando las conductas. Pero, no siempre manipulando loshechos o síntomas se estabiliza la modificación del proceso,muchas veces sólo se ve terapéuticamente favorecida.

Las implicancias de éste fenómeno radican en que la hipó-tesis de trabajo trasciende y amplía la constelación de los hechos.

En un ejemplo, quizás, sea más claro:Si a un paciente se le modificó la acción de interposi-

ción de la lengua en el proceso deglutorio en el tiempo 1, 2 dedicha función, la estabilización de esa modificación no se man-tendrá. Sólo en las estrategias conexas a este hecho, como losfenómenos de desarrollo de la sensibilidad oral y regulación dela conducta deglutoria a través de funciones cognitivas (unejemplo de ello es el lenguaje), por citar algunas; serán las quelleven a estabilizar dicha compensación terapéutica.

Lo mismo ocurre con la estabilización de un fonema. Si

éste era producto de sustituciones sistemáticas de otro fonemamás fuertemente adquirido evolutivamente antes de la cons-trucción de la red fonológica, por más que el paciente puedaemitirlo de manera aislada, no implicará la conexión inter-fonémica y sus distancias en la elocución espontánea. Es decir,no implicará la estabilidad de ser seleccionado y combinado enlugar de ser sustituido en su intervención adecuada en unsintagma. La estabilización requiere mucho más que la identi-

ficación y el aislamiento de la producción del hecho o síntoma.Esto también se confirma con la frase que los padresexpresan sobre el niño: “El puede decir la letra de maneraaislada o separando la palabra casi letra por letra o silábica-mente, pero cuando habla rápido en elocución espontánea, nolo logra”. Si la estabilización de un proceso de la red fonológi-ca fuera tan simple no necesitaría intervenciones terapéuticasespecializadas. Esto requiere que, en la hipótesis de trabajo, se

involucren procesos de discriminación auditiva, estimulaciónfonoestomatológica más que de articulación del habla y de-terminaciones semánticas para la nueva construcción del sin-tagma. Éste, se operará en los procesos fonológicos y morfoló-gicos de organización en la instancia elocutiva de armado de



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palabras a emitirse. Esto también sucede con la utilización de

la prueba de la repetición de fonemas o palabras, más allá delas estrategias diagnósticas, como terapéuticas. La repetición,como recurre a argumentos mnésicos no lingüísticos en suproceso, no determina modificaciones y, mucho menos, estabi-lizaciones de las mismas en procesos puramente lingüísticos.Es por ello, que el paciente puede repetir, pero no producirespontáneamente aspectos lingüísticos deficitarios. Las estra-tegias terapéuticas yacen en la hipótesis de trabajo, porque en

la relación de los datos está el argumento de qué prueba esconveniente a realizar y qué tarea en consultorio es la más efi-ciente, sin que esto implique los hechos mismos. Terapéutica-mente, las estrategias pueden entrar por vía el lenguaje paraprocesos fonoestomatológicos, y viceversa. Los argumentos es-tán en la relación con los datos ya registrados y tabulados.

Pero lo fundamental, es no perder de vista que la medi-ciones deben reconstruir los procesos de cada función para

poder interpretar las conductas que abordamos.Esto también gravita en el diseño terapéutico.Se puede diseñar un trabajo de una hora y media con

un paciente con predominantes dificultades de lenguaje. Con-tabilizando media hora por sesión, se establece el trabajo diri-gido y con atención tónica sostenida, en la primera; en la se-gunda, la estimulación fonoestomatológica; y la última, detarea libre de juego espontáneo, no dirigido, ni con requeri-

mientos importantes desde el contexto terapéutico de proce-samientos cognitivos. Probablemente estén involucrados con-ductas fonoaudiológicas remanentes y no deficitarias. Estoimplica ciencia y arte del profesional.

Pero… ¿Cuánto debe llevar la valoración dentro delproceso de atención del paciente?

Eso difiere en relación al paciente, al contexto en el quese lo atiende y al profesional y su experiencia. Pero también

influye el tipo de fonoaudiología que se practica.Se reconoce una etapa de riesgo para el profesional sinotransita la valoración responsablemente. Si la dilata o no la define.Es por eso que lo que a continuación se propone es esquemático.




83

Tiempo de

atención

Fonoaudiología

asistencial

Fonoaudiología

educacional Admision Fuente primaria

de informacion (

familia)

Fuente secundaria

de informacion

(maestra-escuela)

O primaria de

informacion

( familia)

Anamnesis Fuente primaria

de informacion (

familia)

Fuente secundaria

de informacion

(maestra-escuela)O primaria de

informacion

( familia)

Hipotesis de trabajo

Diseño y

planificación

Sesion 1: registro

y recoleccion

Sesion 1: registro y

recoleccion

Valoración al

paciente

Sesion 2:confirmación

Sesion 2: confir-mación de patolo-

gía subyacente

Valoración

Integral

Tabulación

de datos

Sesión 3: Recono-

cimiento del NEE

Diagnóstico




85

CAPÍTULO4

PRESUPUESTOS FUNDAMENTALES

Con el fin de reconocer la magnitud de la valoración,analicémosla e identifiquemos su proceso reconociendo cadadimensión a medir.

La primera a analizar en el paciente será la comunica-ción. Tanto como manifestación verbal, como no verbal. Sereconocerá en ella, el contacto que hace el paciente con el me-dio, para interpretar, desde lo fonoaudiologico, como el nivelmas precario de evolucion de la comunicación.

Pero además necesitará ser analizada en relacion alcircuito y sus integrantes. Tambien la dinámica que opera enellos.

Otro aspecto importante será identificar grados de es-pecificidad, es decir, cómo se comportan los participantes(emisor y receptor). Según el modo de la transmisión de men-sajes y el contexto, serán los grados de especificidad.

Los grados de especificidad son:• Alta especificidad.• Media.• Baja.Cada comportamiento genera espontáneamente un cir-

cuito, es allí donde podemos analizar con qué grado de especi-ficidad el paciente opera.

Debemos considerar que siempre el individuo adulto, vaoperar con circuitos mixtos, es decir, si está en un circuito dealta o media especificidad, también controlará con su lenguajeinterior todo lo que se exponga en el mismo, sosteniendo esteproceso estará el circuito de baja especificidad siempre. Aquí seda un cruce de lenguaje y comunicación mas intimista aun queel la comunicación verbal, propiamente dicha.



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86

En la comunicación que estudia el fonoaudiólogo, sin

dudas, el papel de predominancia y protagonismo lo tiene ellenguaje. Es lo que comúnmente llamamos la comunicaciónverbal. Es decir, implica el uso, en todos los comportamientos,de una función cognitiva que se aprende por estimulación delmedio social. Asimismo, el individuo, al nacer, trae una im-pronta genética que lo predispone a aprenderlo.

Este lenguaje le posibilita pensar, estructurar y regularsu conducta verbal y no verbal. Esta última, entendida como

comunicación que el individuo produce desde que nace hastasu muerte.El lenguaje será un elemento que le permitirá a la per-

sona alfabetizarse en el código lecto-escrito de manera espon-tánea o a través de un proceso de escolarización formal. Pero,al citar al lenguaje, el circuito del cual veníamos hablandotoma determinado perfil de acción, poniendo en juego algunasfunciones biológicas y psicológicas del individuo más que

otras. Se lo vincula más a circuitos de alta y media especifici-dad, y podemos citar algunas de las siguientes características:En esos procesos se priorizan la captación principal o

ingreso de la información por medio del sistema auditivo yvisual. El receptor recibe el mensaje como producto del habladel emisor que construye un mensaje a través del código lin-güístico convenido socialmente.

Pero ambos participantes regulan el proceso de comu-

nicación con información que ingresa a ellos por medio de susistema visual, es decir: gestos, ademanes y miradas que am-bos se intercambian y que determinan la manera en que seemiten, regulan y reciben los mensajes, pero más aún, cómolos interpretan. Esta comunicación, que no es más que otroaspecto de la comunicación global que estudia la Fonoaudiolo-gía, es lo que se llama comunicación extraverbal o paraverbal,en la que aparte de los ademanes, está el contexto comunica-

tivo. Es decir, el lugar físico-social e histórico (valor del tiem-po o momento en que se lleva a cabo la comunicación) en elque este circuito se pone en juego y trasmite la información.El contexto también es una convención social. Hay manerasde comunicar cosas determinadas según el lugar y el momento




87

en que se lo haga. Cada aspecto del circuito funciona autorre-

gulando el proceso, lo que garantiza, limita o lleva al fracasoel tránsito de la información y la comunicación como fenóme-no de acuerdo y encuentro cognitivo social de dos personas.

La Fonoaudiología ha ido modificándose desde sus co-mienzos como ciencia y disciplina por los avances y la crecien-te apropiación de su saber especializado y por las distintasdemandas del medio laboral y social, es decir, de lo que se es-pera de ella. Uno de los ámbitos de trabajo más desarrollado

de la disciplina, es sin duda, el ámbito de la salud. Es por ello,que también ha padecido las modificaciones que el ámbito ensu conjunto ha sufrido.

En sus comienzos fue una disciplina auxiliar de la me-dicina, donde ejecutaba acciones terapéuticas según metas ypropósitos de otras disciplinas, no de los propios. Es así, quecon el devenir de nuevos modelos, la Fonoaudiología comienzaa preguntarse por qué hacer o qué hacer. Primero se necesita

conocer, es decir, preguntarse por el paciente antes de tratar-lo. Esa manera de conocer no es igual a la de un médico, sinoque se refiere a cuestiones propias de su campo del conoci-miento, por lo que un diagnóstico fonoaudiológico es suscepti-ble sólo desde ese saber. Luego, se apropia y genera técnicas einstrumentos propios para llegar a ese conocimiento y seridóneo para sí y para el equipo de salud. Sus acciones impac-tan no sólo en el consultorio y se inserta acertadamente en

clínicas y nosocomios, compartiendo su hacer interdisciplina-riamente con otros especialistas. También se inserta en cen-tros de salud monovalentes, es decir, que abordan especializa-damente un aspecto de la salud en particular. Pero sin duda,su destino es extrapolable a otras disciplinas del ámbito de lasalud, y la salud pública. Es un paradigma que impacta a to-das las disciplinas del bienestar humano.

Es fundamental reconocer las diferencias y significati-

vidad de cada dimensión de estudio de la comunicación fo-noaudiológica.Lo primero será reconocer al lenguaje como la facultad

del hombre que le permite comunicarse, pensarse y regular suconducta. Se estructura se desarrolla a partir de la lengua,



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88

entendida como un sistema de signos orales y escritos que,

según reglas del mismo sistema, en muchos casos, sin unalógica particular, se combinan y oponen, relacionándose. Estesistema es un acuerdo de la comunidad social en la que el in-dividuo se inserta y a la que pertenece, y a través de una eje-cución individual permite la expresión del lenguaje. Esta ex-presión individual la logra a través del habla.

Esta función subordinada a ejecutar órdenes de lenguaje, le confiere una materialización al mismo. El habla es un

acto concreto e individual. La lengua, por el contrario, es unfenómeno social y general, colectivo, y propio de los grupos deindividuos que la utilizan. El habla serán movimientos y soni-dos que se equipararán a los de la lengua (sistema de signos ysímbolos convenidos por una comunidad).

Ahora bien, el individuo se apropia progresivamente dela lengua y se sirve para ello de canales de información quecolaboran con el desarrollo también del lenguaje. El niño pe-

queño no habla sino que también desarrolla esta función pro-gresivamente. En el adulto, el habla puede expresar el lenguaje, es decir, logra ser el instrumento perfecto que permite ma-nifestar la magnitud del lenguaje. Para ello el individuo debehaber logrado una expansión de modalidades de expresión ycompresión de su lengua como sistema puede ofrecerle.

En este desarrollo ontogenético, se lleva a cabo por lasolidaridad de funciones que serán soporte y colaboradores en

su progresiva complejización. Las primeras en intervenir se-rán las funciones respiratorias y deglutorias. Estas funcionesademás de garantizar la vida del individuo, le permitirán reci-bir información que usará como cimiente de otras.

La respiración, como función que posibilita el inter-cambio gaseoso, se contrapone al proceso deglutorio y permiteque sobre ella se desarrolle la función vocal y combinada conmovimientos orales, mas adelante logrará evolucionar el

habla. También por el ínter juego de presiones endobucales yrinofaríngeas colabora con la ventilación del oído medio. Si lacontraposición entre la respiración y la deglución no es ópti-ma, el individuo sufrirá riesgos de broncoaspiración haciendo




89

insegura la vía área y falta de eficacia para la función degluto-

ria para la hidratación y nutrición.Desde los inicios de la vida intrauterina y, luego, en lasprimeras horas de nacido, un bebe recibirá también informa-ción útil para el desarrollo del lenguaje y la comunicación orala través de la audición y de las sensaciones propioceptivasorales por medio de la deglución.

El crecimiento y desarrollo de las características oro-maxilofaciales en la vida intrauterina y luego de nacido el ni-

ño posibilitarán la evolución del proceso deglutorio y, juntocon la respiración, colaborarán en el crecimiento de la cara, dela boca y de las funciones que en ella se dan.

La voz será un fenómeno muscular y aéreo que, pormedio de un proceso que se inicia a partir del soplo espirato-rio, logra sonorizar el mismo y ante el impacto en estructuras y espacios intra-corporales otorgarle el timbre como cualidada la función vocal.

El habla se servirá de la voz, de la información propio-ceptiva oral y auditiva y de las distintas experiencias comuni-cativas del niño con su lengua (fenómeno social) para desarro-llarse. Este instrumento servirá al lenguaje para su máximaexpresión luego que funciones primarias y de soporte hayancolaborado en su adquisición, proceso y complejización.




91

CAPÍTULO5

GENERALIDADES

La labor profesional requiere de un análisis y de en-cuadres. La atención de pacientes, el asumir sus dolencias eimpactar, en muchos casos, en su calidad de vida con accionesterapéuticas, debe estar fundamentado en una conciencia ysensibilidad profesional sólida. Una de las etapas de atenciónde pacientes que define el éxito y los alcances de la prestaciónes la valoración profesional.

Este es un punto clave en la atención de pacientes.Otorga la posibilidad de reconocer, en un corte transversal, elaquí y ahora del paciente. El alcance de la valoración es pro-porcional al paradigma que la genera. Si se valora desde elmotivo de consulta y desde una funcion de estudio profesional,por ejemplo, la voz, la valoración será atomista y puede quehasta fenomenológica.

Si, en cambio, la mirada es abarcativa, es decir, tras-ciende el motivo de la consulta, sincretiza y relaciona todas lasdimensiones de estudio fonoaudiológicos y se enmarca en laplenitud de la constelación del paciente (situación familiar,laboral, escolar, de salud, opiniones y creencias del paciente yde su familia sobre lo que le sucede, etc.) la valoración seráintegral. Siempre estará dirigida por un esquema de acciónsólido y coherente con la Matriz Mental de Abordaje del fo-noaudiólogo. La valoración se construirá en la arquitecturadel saber profesional. Tendrá una estructura que trascenderálos recursos que se instrumenten para realizarla, ya sea contest estandarizados, no estandarizados, protocolos, etc. Lavaloración tendrá tanto cortes, miradas o definiciones, comolos que sea capaz de generar el profesional. Los cortes se co-rresponden con el encuadre (fenomenológico o fisiológico), y conel paradigma (integralista o especializado en áreas) Cada dimen-



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sión objeto de estudio debe estar contemplada; y la dinámica debe

ser coherente con la base teórica de cada profesional. Es decir, lacapacidad de éste para utilizar herramientas que posibiliten reco-nocer la problemática en la magnitud que el paciente la expresa.Para ello no hay metáfora mejor que la que se muestra a conti-nuación:

Para considerar, se expone una breve síntesis de loscortes que aquí se pueden registrar de cada paciente.Si los cortes o miradas siguen un modelo neuropsicoló-

gico de definición de todas las dimensiones de estudio (en elcaso de los que no se vinculan con funciones cognitivas o men-tales) las interpretaciones son netamente neurofisiológicas yamparadas en la interpretación de procesos de Luria y concep-tos neurolurianistas.

Los tiempos para lograr la valoración Fonoaudiológica de-ben ser determinados por cada terapeuta. Esto variará según laantigüedad en la profesión, la experiencia con pacientes y segúnlos conocimientos teóricos y prácticos de la disciplina.




93

Lo más importante y urgente para identificar el motivo

de consulta no determina la valoración ni la condiciona. Escomo si el obstetra revisara sólo el embarazo de su paciente yno el cuadro clínico general de la misma.

En cuanto a los procedimientos, lo fundamental seránlos test o pruebas, que se implementarán para evaluar lasconductas vinculadas a las dimensiones de estudio. Debenconsiderarse como procedimientos selectivos, es decir, quepermitan revelar y autoexcluir la enfermedad de la salud en

cada medición. Los procedimientos son propuestos de maneraortodoxa desde la teoría. Estos deben seguirse si no se cuentacon experiencia suficiente de manera estructura y sin innovar. A menudo encuentro que profesionales novatos desean apren-der procedimientos viendo a expertos llevarlos a cabo. Es unamanera errónea. Pues los expertos o profesionales experimenta-dos operan los procedimientos sobre decisiones y hábitos de tra-bajo. Los profesionales novatos no deben aprender hábitos de

otros, que están avalados en el devenir histórico del experto.Debe contemplarse la manera en que se manifiestan lasconductas o funciones que se miden en la evaluación, es decir,si tienen variación en el día o en los distintos momentos de lasactividades diarias. Un ejemplo de ello es cuando se organizauna valoración de la voz luego de que el paciente haya hechoun uso excesivo de la misma, ya que no se recogerán datos dela voz, sino de la voz producto de su uso excesivo. El procedi-

miento debe incluir la posibilidad de que se puedan registrardatos negativos o positivos en cuanto a la aparición de loshechos que se intentan estudiar.

Otro aspecto, es la fiabilidad de los mismos. Es decir, sise lo propone al paciente la misma actividad en más de una oca-sión y manifiesta la misma respuesta o estabilidad de la misma.

Otra fiabilidad a tener en cuenta está relacionada conel terapeuta. Es indispensable que esté entrenado en el pro-

cedimiento: que su comportamiento sea premeditado, muestredestreza y uniformidad en la aplicación del mismo, sin perdersensibilidad humana, pues siempre se trabaja con personas yentre personas.

En la selección e implementación de los procedimientos



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94

se debe tener en cuenta el grado de sensibilidad y especifi-

cidad de los mismos en relación con lo que se medirá.Por ejemplo, proponerle a un niño que escuche la lecturade un cuento para valorar la audición. Es una actividad que in-volucra otras funciones complejas y se escapan al objetivo de si elpaciente manifiesta que escucha o no. Las conductas que se ma-nifiesten entonces, pueden corresponder a que el paciente noatiende, se dispersa o se distrae (atención) no le interesa (moti-vación) o no entiende lo que se le dice (lenguaje) etc., y no a su

audición. Es un uso incorrecto de las herramientas. disponiblesTan valioso como investigar o evaluar, es registrar. Sila evaluación fue excelente en cuanto a los datos que arrojó ysólo se han registrado interpretaciones y no datos o hechos,el registro es vulnerable de subjetividades, y se torna no fide-digno de todo lo acontecido con el paciente.

Valorar implicará entonces:

⊕ Proceso de evaluación: éste será parte de la Matriz Mentalde Abordaje y susceptible a la dimension a estudiar.Tendrá una instancia frente al paciente y diferida de la visita del paciente.Frente al paciente contemplará:

o Test o procedimientos estándares.aqui se elegirá la he-rramientas y recursos a utilizar en la valoración, que senamas pertinentes a lo que se buscará, y que el profesionalmanifieste destreza en su uso.

o Registro de datos y hechos. Aquí es fundamental precisar,no sólo la aparición de un hecho, sino también el momento(transversal) y la progresión del mismo en relación al tiem-po de sesión (longitudinal). Un ejemplo para ello es cuandoun paciente, al inicio de una elocución, lo hace con una di-namica articulatoria adecuada y que, en oraciones largas,modifica la resonancia oral produciendo un escape de airepor nariz, mostrando quizás una fatiga velar en ello.

Diferida de la entrevista con el paciente:

o Tabulación de datos: análisis de los hechos y de la relaciónentre los mismos, verificando la presencia de síntomascomo tal, y su vinculación con los distintos objetos de es-tudio fonoaudiológico.

o Generación de interpretaciones.




95

El registro debe abarcar todo el proceso de valoración

y, en los casos como las prestaciones audiológicas, debe seguirlas nomenclaturas internacionales de señalamiento de res-puesta y de gráficos pertinentes, etc. El registro funciona, nosólo de salvaguarda de la subjetividad de los datos del fonoau-diólogo, sino también como protección legal de los procedi-mientos realizados y los resultados encontrados.

Encontrar un hecho en una sesión, no implica que sedetectó un síntoma. Esto sólo será posible analizarlo bajo pa-

rámetros, por un lado, ontogenéticos de la función de la que elhecho emergió, y por el otro, fisiológicos para trasformarlo enun dato que pueda ser igualado o interpretado en el ámbito delos síntomas. Entonces, ¿Cuándo un hecho se transforma enun dato? El gráfico que a continuación se muestra puede ayu-dar a dilucidarlo:

Aquí cabe mencionar el valor de la historia clínica deconsultorio, que puede ser diseñada por el profesional si éstetrabaja en consultorio externo o particular. En el registro quese realiza en los centros de salud, donde se lleva a cabo unahistoria clínica general, el profesional debe ajustarse a la di-námica y al diseño de la misma.

Los mecanismos de evaluación y de análisis posteriorde cada dato extraído al paciente, deben permitir la conexiónde cada objeto de estudio y de cada área de nuestra disciplina.Eso debe permitirnos un diagnóstico integral. Sería un objeti-vo de la valoración.



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Se evalúan los aspectos y funciones cerebrales superio-

res, según pautas evolutivas, a través de sesiones lúdicas, enel caso de los niños, y para los adultos, se organiza una rutinaque permita contener todos estos aspectos. Pero se sobreim-pone el quehacer profesional y no las patologías de quien essujeto de consulta. Es decir: se hacen las prestaciones segúnlas instancias de atención para el diagnóstico. No se cambianesas instancias por la edad o la patología del paciente. No co-mienzo a atenderlo terapéuticamente o a valorarlo, si aún no

me entrevisté y no realicé una anamnesis.Sostengo personalmente que mi rutina de atención de-be seguir siempre los mimos pasos, y con un método para quemi hallazgo sea riguroso. Si mi sistema de valoración y tabu-lación de datos no está preestablecido, corro el riesgo de nopoder tomar todos los datos necesarios, ni poder pautar lostiempos que me lleven a registrarlos, y también, tener datosobtenidos de manera inútil a los fines fonoaudiológicos.

La valoración de la apropiación fonoaudiológica sólopermite llegar al micro diagnóstico que es el netamente disci-plinar, y mostrará las evidencias del abordaje posterior. Noobstante, todo el proceso de atención de un paciente permitiráencontrar elementos del macrodiagnóstico. El caso se cons-truirá con el microdignóstico y la anécdota con aspectos delmacrodiagnóstico.

Los tiempos que comprenden la valoración son:

Diseño y planificaciónImplementaciónRegistro simultáneo con y sin soporte (filmaciones, graba-

ciones y escritura de lo que produce el paciente)Tabulación de datos: relevamiento de hechos que se trans-

formarán en datos y sus vinculaciones con las funciones fonoaudio-lógicas.

Evaluación del proceso: mirada crítica sobre el accionar delfonoaudiólogo en el favorecimiento de lo producido por el paciente ylo actuado por el fonoaudiólogo desde el diseño. Análisis entre lodiseñado y lo implementado.

Conclusiones y sugerencias.




97

El diseño de la/s sesión/es de la valoración se instru-

menta previendo recursos, alcances (micro-diagnóstico y ma-cro-diagnóstico) y el rol y la intervención terapéutica.Se presentan los siguientes ítems a considerar:

Diseño de sesión número.Tipo de sesión.Instancia de atención del paciente.Encuadre.Sesión (recursos-consignas, perfil, etc.)Por otro lado, hay que contemplar:Hechos registrados.Procedimientos utilizados.Interpretaciones logradas.Integración Clínica Fonoaudiológica.

Cuando el paciente fue atendido por otro profesional dela especialidad, o se produce en el marco de una institución, la

derivación, como ocurre en las escuelas, en particular, las es-peciales, también se debe chequear:

Paciente Terapeuta

Datos institucionales con con-tenidos en su legajo.Historia clínica o entrevistas

con otros profesionales.

Datos del paciente recogidos porel terapeuta que actualiza lavaloración fonoaudiológica.

Antes de pensar en la valoración, se tendrán en clarolos siguientes aspectos:

El paciente, en las distintas manifestaciones de la co-municación, mostrará datos o hechos que deben ser desnatu-ralizados para ser valorados como parte de la sintomatología ode los procesos fisopatológicos que lo llevan a la consulta fo-noaudiológica.

Los hechos o datos son productos de las maniobras yprocedimientos de evaluación que, en conjunto y relacionados,pueden evidenciar los resultados.



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98

Las interpretaciones surgirán mientras se está evaluan-

do al paciente, y posteriormente al encuentro con él, y respon-derán a la vinculación de los datos entre sí, a los resultados y alos objetos de estudio. Estas interpretaciones guardarán la co-herencia intra e inter-procedimientos, y con aspectos de la sa-lud fonoaudiológica y la salud en general del paciente.

Se deben rescatar los aspectos deficitarios de los no de-ficitarios o compensatorios, a fin de reconocer las vías de acce-so al tratamiento que deben utilizarse luego.

La única manera de lograr una respuesta acertada co-mo diagnóstico es hacer una correcta pregunta, si no, no segenera un problema de investigación y difícilmente podamosresolverlo científicamente. Las respuestas en la valoraciónlograrán informar acerca de la patología y sus relaciones. Elpaciente es inmensurable en todos sus aspectos y existen mu-chas variables intervinientes en los diagnósticos, más allá delos objetos de estudio. Una de ellas, es el sistema de creencias.

LAS DIMENSIONES DE LA VALORACIÓN INTEGRAL

En realidad, son muchos los profesionales que obran enun ejercicio fonoaudiológico ajustado a la demanda y al con-texto socio-histórico en el que se enmarca.

Antes de comenzar cualquier valoración debemos si-tuarla en la encrucijada de las funciones que se medirán yobservar cuán abarcativa será la misma. Al respecto debemosconsiderar que:

Valorar a un niño implicará Funciones que deben sermedidas con consideracio-nes evolutivas u ontogené-

ticas. Es decir que estánsiendo adquiridas. Valorar a un adulto que luego deuna lesión o enfermedad manifies-ta una patología fonoaudiológica

implicará

Funciones que se han adquirido eintegrado y que en su procesa-miento revelarán datos del mis-

mo.




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Para ejecutar la valoración debemos reconocer en el fo-

noaudiólogo una estructura que le permita filtrar lo puramentefonoaudiológico. Esta estructura se gesta en el mismo tiempo deformación del profesional. Es la Matriz Mental de Abordaje.

Matriz Mental De Abordaje

Es una estructura mental que debe tener cada logope-da, audiólogo o fonoaudiólogo. Esta estructura garantiza un

abordaje integral, una mirada inclusiva ligada a la identidadprofesional, una prolija recolección de datos y coherente conuna base teórica. Suele reflejarse en los distintos protocolos devaloración, pero puede perderse, si de dichos protocolos, no segeneran hipótesis diagnósticas que circulen en el diseño detratamiento y puedan intuirse en los informes.

Se leen informes en donde la jerarquización y el excesode descripción de fenómenos no relevantes junto con los signi-

ficativos comparten un llano de prioridades donde se intuye laausencia de esa matriz. Pero, ¿Cómo se construye esta matriz?La matriz debe ser elaborada con un sustento teórico o

modelo incluyendo determinados aspectos, a saber:

• Se debe reconocer que el paciente proveerá de datosal profesional en una entrevista inicial. El fonoaudió-logo aplicará determinados procedimientos para ob-

tener resultados (cuantificar). Dichos resultados lepermitirán la realización de interpretaciones (susten-tadas por una base teórica), que finalmente, lo conduci-rán al diagnóstico. Los datos son los hechos, síntomas enmuchos casos o, por ejemplo, en los estudios audiológicos,serán parte de los resultados. Un grupo de datos, catego-rizados según un objeto de estudio, por ejemplo, confor-marán los resultados de algunos de los procedimientos deevaluación o valoración realizados para diagnosticar unpaciente.

• Las interpretaciones serán relaciones que hará el pro-fesional en un espacio posterior a la recolección de da-tos, donde observará, sin opiniones, ni subjetivismos,



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100

los hallazgos logrados en el proceso de conocimiento o

diagnosis del paciente.

La administración de procedimientos (pruebas, test, etc.)acordará con la matriz mental de abordaje del profesional. Cadainstancia de recolección de datos, de obtención de resultados y deelaboración de interpretaciones, estará siempre cotejada con unaestructura dinámica y altamente flexible. Ésta, alimentará el pro-ceso de diagnosis, y luego de praxis terapéutica. Esta estructura se

manifiesta en la hipótesis de trabajo. Es decir, que permitirá re-crear los datos hasta alcanzar resultados compatibles con la cohe-rencia fisiológica, clínica y demás.

La construcción de hipótesis de trabajo es un proceso cog-nitivo que se activará en cada matriz mental de abordaje y concada paciente, y se modificará en la gestión de obtener resultados y llegar a las interpretaciones más pertinentes para cada caso.

A continuación, se presenta una estructura de hipótesis detrabajo, que es objetable desde otros paradigmas, pero bien sirvepara comenzar a ejercitarla, e incluso, comenzar a cuestionarla.

AutoevaluaciónLa estructura de cada hipótesis es una secuencia de

preguntas ordenadoras y sin jerarquía una de otra:⊕ ¿Qué conozco del paciente?

⊕ ¿Qué desconozco de él?⊕ ¿Qué presumo entonces?⊕ ¿Qué me falta por descubrir?⊕ ¿Cómo lo logro?

Cada profesional debe formularlas y contestarlas concada paciente, y éstas se irán modificando a medida que elfonoaudiólogo clarifique los contenidos de la matriz mental deabordaje respecto de cada paciente y otorgando coherencia a

una diagnosis pertinente.“…Muchos casos son posibles de ser diagnosti-

cados sin tanto proceso cognitivo…mas aun, llegar aun diagnóstico es sencillo lo difícil es demostrarlo”




101

Sin dudas, un papel fundamental en todo el proceso lo

lleva el registro de los datos. Además, el procedimiento garan-tiza la reproducibilidad de las acciones y el amparo legal de lasmismas. Aquí se retoma la idea de la historia clínica, nueva-mente, como registro fidedigno de dichas acciones y manifes-tación de la Matriz Mental de Abordaje.

Relacionado con el proceso de recolección, registro yanálisis de los datos que el paciente arroja u ofrece al fonoau-diólogo, se propone a continuación un esquema de ejes a con-

siderar y que deben estar cotejados siempre en la valoraciónterapéutica. Son interpretaciones indicadoras de qué recoger,qué registrar y qué analizar al tabular las respuestas.

Es un esquema rudimentario que debe ser enriquecidocon la experiencia clínica y el saber de cada profesional en laconstrucción de su Matriz Mental de Abordaje y en el procesode atención de pacientes, cualquiera sea el motivo de consulta.



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ZOON PROGRESIVO

Se agradece el aporte de la Lic. Monica Brizuela

La metáfora de uso del zoon de una cámara fotográficadigital con la valoración es oportuna a los fines pedagógicos ydidácticos. La idea es que partimos de una imagen ampliada ycontenedora, en donde se registra toda la funcionalidad de ladimensión que se mide.

Progresivamente se va haciendo zoon, o foco en algu-nos aspectos que deben definir o determinar la imagen a estu-diar. En la valoración la idea de salir de una imagen ampliadaes vital, por ejemplo en la conducta verbal del paciente paraprogresivamente hacer foco en dimensiones más pequeñas dela conducta mencionada. Ahora bien la destreza no está ensaber hacer foco sino en el retorno a la imagen ampliada nue-vamente.

Es preciso reconocer que la recolección de datos no de-be opacar el registro de las funciones que se valoran. Es porello que a manera de ejemplo, analiza algunos de los zoonapresurados que pueden opacar o incluso limitar la atencióndel paciente.

Uno de ellos es la reducción de mirar el trastorno fono-lógico y no registrar el discurso del paciente. Otro es observarlos labios separados y no reconocer los patrones deglutorios o

respitarios.Con esto se menciona la capacidad de no reducir sin re-

troceder el zoon de la mirada profesional ampliando el cuadro.En los capítulo de cada dimensión a estudiar en la valoraciónintegral se ofrecerá la progresión del Zoon para que el profe-sional reconozca no solo los focos en donde debe estar de cadafunción, sino tambien en el camino inverso que nos devuelvela imagen ampliada o la magnitud de la función medida. Una

manera útil es ordenar la mirada de la imagen que planteadala valoración a la luz de preguntas que la puedan analizar. Eslo que se propone a continuación.




103

CAPÍTULO6

COMUNICACIÓN

A menudo, se afirma que es difícil medirla en el pacien-te. Es vital poder despegarla del lenguaje y del habla para va-lorar profundamente el proceso completo de comunicación.

Comunicación verbalSe relaciona al uso verbal/oral que el paciente realiza

para transformarse en emisor y reconocer los receptores poresa vía. Es importante medirla, pues ayuda al diagnóstico dedificultades en la audición o trastornos de conexión con el otrode orden emocional.

La primera gran pregunta es:¿Hay utilización del código verbal para comunicarse?

Si es positiva la respuesta, se debe observar el lugar delemisor y el contexto en el que lo hace. Es muy importantepoder detectarlo en niños, pues ellos están desarrollando códi-gos de comunicación y distintos tipos de circuitos. Puede emi-tir vocalizaciones, expresarse con onomatopeyas e incluso lle-gar a expresar un discurso. Es entonces fundamental pregun-tarse si es adecuado a las pautas de desarrollo cronológico y ala historia personal y familiar del individuo.

Otro aspecto principal para valorar en la comunicaciónes si reconoce o comprende el contexto situacional , es decir:

¿Dónde estamos y qué es lo que hacemos allí?

Esto no es un valoración psicologista de lo situacional,sino que es primordial para observar su contacto con el mun-do y con nosotros. Es la percepción de la pragmática del con-texto.

En caso de los niños, es importante observar si lloran alentrar al consultorio y si sienten o perciben amenazas, y sison coherentes con la situación o con sus antiguas experien-



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104

cias. Por ejemplo: niños con largo tiempo de tratamiento fo-

noaudiológico que, al recibirlo una nueva terapeuta y ofrecerlela caja de juguetes, comienza a sacarlos y denominarlos sinque nadie se lo haya pedido. Estas acciones nos revelan gran-des condicionamientos y atomizaciones a conductas repetiti-vas y del habla, por ejemplo.

Otra pregunta importante es:¿Hay comprensión del contexto comunicativo?

Es decir, si reconoce cuando le hablamos, cuando

hablamos con su madre frente a él o si hablamos por teléfono.Niños con dificultades afásicas compensadas, y no bien diag-nosticadas, comprenden la entonación del discurso del interlo-cutor respondiendo con lenguaje modalizador y compensandoun lenguaje deficiente, apoyados en un código verbal impuesto y mal usado.

Otro aspecto importantísimo es si hay intención comu-

nicativa.

Es decir, si hay deseos, motivaciones y necesidad decomunicarse y entrar en el circuito.Finalmente nos preguntamos:¿Hay contacto?

Este contacto puede ser visual, corporal u otro. Es pre-ciso reconocer que el contacto es el esbozo más primario de lacomunicación humana. Luego, se puede reconocer la comuni-cación y el tipo de circuito según la especificidad.

¿Con qué circuitos opera? ¿De alta, media, baja especi-ficidad? ¿Intercambia roles del circuito? ¿Qué canal usa paraenviar los mensajes? A manera de recordatorio el siguientecuadro:

Especificidad del

circuito de la

comunicación

Actividades coti-

dianas

Alta

especificidad

El emisor y el receptor son dos personas

diferentes, participan alternando los

roles de enviar y recibir mensajes.

Estos roles se alternan bajo leyes in-

trínsecas del circuito, es decir, lo hacen

por turnos. Uno pregunta, el otro res-

Implica la idea

clásica de sociali-

zar, Visitar a un

amigo, hacer com-

pras en negocios,

jugar juegos con




105

ponde, y se reinicia el circuito.

Es lo que Leavit denominó comunica-

ción recíproca. La misma se caracteriza

por un feedback, requiere la presencia

del otro y una relación, puede ser lenta

por los turnos de interlocución.

otros, conversar, ir

a fiestas, teléfono,

deportes.

Media espe-

cificidad

El emisor emite un mensaje y el receptor

lo recibe.

Escaso intercambio de roles, no hay gran

reciprocidad. Los integrantes del circuito

pueden estar en distintos lugares, nonecesitan estar simultáneamente conec-

tados para emitir o recibir el mensaje, es

decir, lo pueden hacer en distintos tiem-

pos.

Leavit denominó a esta comunicación la

lateral.

Comunicación en un solo sentido, es más

rápida. No se percibe si se comprendió el

mensaje. El receptor puede quedar insa-

tisfecho

Un ejemplo de ello, es esto que Usted estáhaciendo. Usted lee algo que el autor

escribió hace tiempo. Ambos están en

comunicación, pero no simultáneamente,

sino en diferido.

Ver televisión,

escuchar radio,

leer, rezar, ir a

misa, escribir o

recibir cartas.

Baja

especificidad

El sujeto se expresa a través de un

comportamiento.

Puede ser interpretado o no como men-

saje.

Intención no manifiesta.

El código es no verbal exclusivamente.Roles poco explícitos o tácitos.

Puede ser expresado individualmente o

sobreimpuesto a otros circuitos de media y

alta especificidad convirtiendo el mismo en

un circuito mixto.

Intracomunicación regula compor-

tamiento (Vigotsky) y resuelve proble-

mas (Azcoaga)

Cuidar plantas o

animales, hacer

manualidades,

tocar instrumen-

tos, hacer tareas

de limpieza odomésticas.



| SILVANA SERRA |

106

Comunicación extraverbal

Este aspecto es el más ajeno a lo verbal y, por ende, elmenos medido convenientemente. Puede ser que colabore adilucidar una aparente psicosis de un problema auditivo mayor. Aquí, el paciente es emisor del circuito y trasmite o seapoya en este aspecto de la comunicación para enviar mensaje, quizás no verbales o para-verbales.

Dos preguntas que se deben hacer, son:• ¿Se maneja con gestos?

• ¿Hay contacto con la mirada? ¿Hay apoyo de su ex-presión verbal con gestos y ademanes?

TipsComunicación que es útil reconocerla según las distin-

tas especificidades del circuito, las actividades que involucran y los roles del circuito, etc. También es conveniente reconocerla gravedad en cuanto a un circuito de alta especificidad y de

un uso simultáneo y con predominancia verbal en el lenguajeelocutivo que presenta el paciente, según su patología.Se debe precisar si el paciente tiene el esquema de comuni-

cación internalizado. Es decir, si se reconoce como emisor, si reco-noce al otro en un potencial interlocutor, si reconoce la disponibi-lidad de un código para transmitir información. Además, si puedeser receptor, cuál es el código que permite que reciba información(gestual, pragmática, verbal) y si registra al otro como emisor.

Estos son indicadores de circuitos que el niño dispone parareconocerse como ser social e individual.Se puede llegar a medir si sabe o se reconoce como emi-

sor o receptor. O si puede ejecutar y ejecuta dichos papelesmediante diferentes códigos de comunicación, respondiendo anecesidades sociales.

Luego de haber evaluado y valorado este aspecto, sepueden tabular los datos de la siguiente manera:

Existen indicios de comunicación o simplemente haycontacto. Si ni siquiera hay contacto ni hay procesos comuni-cacionales posibles.




107

Recordemos:

El contacto es una instancia primitiva de desarrollo dela comunicación. Si es así, puede haber un esbozo del circuito,escaso dinamismo, donde el emisor y el receptor tengan rolesno interactivos y la transmisión del mensaje sea estable opermanente. Esto permite definir la intención comunicativacomo esbozo del generador del proceso de comunicación.

Se debe identificar la intención comunicativa como pre-sente o ausente:

El paciente puede tener contacto, pero escasa intencióncomunicativa, y manejar sus circuitos solamente para trasmi-tir necesidades fisiológicas y básicas. Circuitos de baja especi-ficidad, donde la intención comunicativa queda ligada a loprimario, habitualmente se produce en individuos con déficitde conexión con la realidad.

Luego, cabe comprobar si la comunicación es con pre-dominio de algún tipo (verbal o extraverbal). Si existe predo-

minio, es prudente analizarlo y determinar sus causas:• Si el predominio es verbal, se debe encadenar con la

valoración del objeto de estudio, del lenguaje.• Si el predominio es extraverbal, se debe reconocer

acerca de qué apoyos y situaciones se solventa.• Si es de apoyo en lo gestual o en lo pragmático, y por-

qué se comunica de esa manera.Puede ser por falta de desarrollo verbal, por déficit en

el desarrollo verbal o por manipulación situacional o emocio-nal de los involucrados en la comunicación.Si es así puede ser por:• Déficit sensorial (por ejemplo, el auditivo)• Aspectos socio emocionales.Como puede aportar la Lic. Mercado, la comunicación

es un fenómeno social, que otorga identidad humana al indi-viduo. Por lo tanto, la problemática socio emocional debe en-

tenderse, no como problema psicológico, sino desde la baseafectiva emocional y sus implicancias con lo social.La comunicación es un proceso que se manifiesta en

una conducta que puede o no ser verbal. Si lo es, está implica-



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108

do en procesos neuropsicológicos de todas las funciones cere-

brales superiores que el ser humano tiene.Por lo tanto, es parte del proceso de aprendizaje fisioló-gico del individuo, que en contacto con un medio social, consistema de transmisión de mensajes e información (la lenguainstituida en una comunidad) debe desarrollar su potencialcomunicativo para integrarse e incluirse en el medio.

Si lo vinculamos a lo verbal, se debe valorar y tabularla función lenguaje, por lo que se reconoce la visión de la len-

gua como un sistema en el que el lenguaje cobra realidad, y elhabla como proceso fonoestomatológico comandado por fuen-tes neuropsicológicas y que sirve de canal de expresión a laverbalización de un mensaje. Como lo expresa con tino la Lic.Fabiana Feriozzi de manera metafórica, el habla es un ins-trumento y el lenguaje es la música; a lo que agrego que lalengua sería, entonces, la partitura como convención de sig-nos. El lenguaje no puede emerger si no existe algún medio

que lo ejecute y lo materialice, y según algún código preesta-blecido.




109

CAPÍTULO7

LENGUAJE

Su medición incluye preguntas de sus dos procesosprincipales y también de las vertientes lingüísticas de cadauno.

Creo oportuno mencionar que, si bien hay dos marcosen los que se producen los procesos del lenguaje, podemosidentificar tres instancias precisas:

1. Comprender un mensaje escuchado.2. Elaborar una respuesta, partiendo de una idea que,

como tal, tiene una amorfa en su constitución, quepaulatinamente el sujeto estructura en palabras y

frases. Esto se da en el terreno de la funcionalidad delas unidades funcionales (Luria).

3. Luego, ese mensaje es conducta verbal cuando se evi-dencia por medio del habla del individuo como uno delos posibles caminos.

Lenguaje ComprensivoPara reconocer el lenguaje comprensivo, es oportuno

preguntarse si:• Comprende consignas.• Participa oportunamente con sentido y coherencia de

diálogos.• Contesta lo que se le interroga.• Las expresiones que utiliza se ajustan al contexto co-

municativo.• Las palabras que utiliza significan lo que expresa.

Cada una de estas afirmaciones debe tener hechos o da-tos que lo avalen. No se puede expresar que el paciente com-prende consignas si no hay un registro de ello. Muchas veces,el paciente ejecuta la orden, pero en realidad no las compren-



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110

de, sólo por el sostén verbal, que es lo que se mide en este

apartado. A continuación, un ejemplo:El registro debe contener:Consigna dada, actividad diseñada, disponibilidad de

recursos y respuestas verbales y no verbales del paciente. Evo-lución de las respuestas.Ejemplo: paciente adulto post ACV.

Actividad Colocar los objetos como indica la ordenConsigna “Poné el reloj entre el peine y el cepillo de dientes”.

Procedimiento yRecursos (objetosreales)

Sobre el escritorio el fonoaudiólogo pone frente al paciente,en el siguiente orden, los siguiente objetos y da la orden

Secuencia derespuesta delpaciente

Al recibir la orden, mira al fonoaudiólogo y dice: “Poné elreloj entre el peine y el cepillo de dientes”…en voz susurrada.Baja la mirada y mira los objetos. Luego pone la mano sobre

el peine y lo aleja del cepillo de dientes hacia la izquierda ydice: “Poné el reloj entre el peine y el cepillo de dientes”… envoz susurrada.Hace lo mismo con el reloj, pero lo corre hacia la derechalentamente y dice: “Poné el reloj entre el peine y el cepillo dedientes”… en voz susurrada.Pone la mano sobre el cepillo de dientes y luego vuelve atocar el reloj y lo coloca entre el cepillo de dientes y el peine. Al finalizar, mira como interrogando al fonoaudiólogo y dice:“¿Eh...?” y suspira. Queda en silencio mirando los objetosnuevamente.

Este registro revela que, si bien la orden se llevó a cabo correctamente, las accio-nes previas, tanto motoras como verbales, pudieron ser facilitadoras de la misma.Las demoras en la ejecución unívoca pueden hacer pensar a nivel de interpreta-ción, que podría existir una falla en la decodificación verbal, por lentificación,

tanto en la integración de la información escuchada, como en la codificación delprograma motor de respuesta.

Por medio del lenguaje o la comunicación, ¿expresaideas?:




111

• ¿Hay coherencia entre las ideas y el contexto?

• ¿Hay variación de los temas que plantea?• ¿Comprende diálogos?• ¿Comprende consignas?• ¿Comprende actividades?

Lenguaje comprensivo y expresivo

• Hay igual desarrollo de la comprensión y la expresión.•

Hay deficiencias en la fluidez por algunos de los as-pectos del lenguaje.• Hay inmadurez o deficiencias.• Hay relación con lo cronológico o patológico.

Conexiones del déficit que se encuentra en el lenguaje con:

• Otras funciones cerebrales superiores.• Los dispositivos básicos.• ¿Qué nivel de intervención le adjudica al déficit de-

ntro del procesamiento general?• ¿Interviene o interfiere en el aprendizaje fisiológico o

pedagógico?

Lenguaje expresivo

Aquí es oportuno rescatar que no se analiza el habla,

sino el lenguaje. Es producto de la actividad combinatoria delanalizador cinéstico motor verbal (como bien lo describía elDr. Juan Azcoaga)

Se deben considerar los conceptos pilares de la matrizmental de abordaje al evaluar y diagnosticar, tales como:

Niveles de medición

Para medir el lenguaje expresivo es necesaria la capa-cidad de reconocer sus componentes y su funcionamiento.En la elocución se analizará el lenguaje expresivo en los

siguientes ejes:



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112

• Fonológico• Morfológico/sintáctico• Gramatical

Ahora bien, ¿Cómo medirlo eficazmente?Lo que propongo es la metáfora de la cámara fotográfi-

ca. Las cámaras poseen la posibilidad de hacer zoom progre-sivamente haciendo un foco reducido o ampliado de la imagen

a captar. Aquí la idea es idéntica. Para rescatar todos loshechos que involucran a este aspecto del lenguaje, éste debeser captado en todas sus dimensiones, a saber:

Niveles de progresión delzoom

Aspectos de lenguaje expre-sivo

Ampliado: Zoom 1 Discurso

Lateral: Zoom 2 Fluidez y rasgos suprasegmentales

Sintáctico: Zoom 3 OraciónGramatical: zoom 4 Sintagma

Morfológico: Zoom 5 Morfema

Reducido : Zoom 6 Fonema

Un aspecto importante a medir en lo elocutivo son los rasgos suprasegmentales del discurso, su uso y su valor

comunicativo. Oniega (1993) le otorga el valor de función fo-nológica distintiva. Estos rasgos están sobreimpuestos a losfónicos y se identifican como el acento, que afecta a la sílaba ya la palabra, y la entonación que afecta al grupo fónico comosecuencia sonora definida o delimitada por pausas, como asítambién a la oración.

Es fundamental descubrir y reconocer cuál es la estruc-tura que conformó el analizador cinéstico motor verbal, y có-

mo opera. Se habla de actividad combinatoria haciendo refe-rencia a la actividad que se realiza cuando hay cierto material(fonológico, y más aún silábico) para seleccionar y combinar.

Si bien es útil e indispensable apropiarse de la cronolo-gía de Jackobson en la secuencia de incorporación de los fo-




113

nemas, es muy útil también, reconocer cuáles son las combi-

naciones que ese analizador opera y cuáles son las sílabas quemanifiestan una frecuencia de uso mayor que el resto, y quepor lo tanto, sus caminos o uniones en la red fonológica-silábica son más permeables que otros.

Otro aspecto importante es observar si ocurren omisio-nes. Éstas se gestan en el proceso mismo del analizador (len-guaje) no en la ejecución (habla) de lo programado cognitiva-mente. El nivel de Zoom 6 como visión reducida podrá recons-

truirse y corresponderse en los otros niveles de zoom. Para ana-lizar acabadamente el nivel de zoom 6 se recuerda que no hayanarquía ni siquiera en los fonemas sustituyentes y sustituidos.

A continuación, se proponen algunos interrogantes pa-ra analizarlos en el lenguaje expresivo de niños donde estafunción está en adquisición.

En el razonamiento del lenguaje de un niño se propone preguntarse:•

¿Hay fonemas incorporados? ¿Cuáles?• ¿Hay un predominio en la selección de un fonema que po-dríamos denominar sustituyente?, si es así:

• ¿Los fonemas sustituidos están incorporados, o son omitidosen la actividad combinatoria?

• ¿Hay conexión de los fonemas entre sí?• ¿Hay producción de sílabas?• ¿Hay producción de palabras?• ¿Hay producción de frases?• ¿Hay adecuación cronológica, social, etc.?

Es fundamental, en el diagnóstico, reconstruir la redfonológica que ese paciente tiene y, al mismo tiempo, descu-brir cuál es la actividad combinatoria de esos elementos. Esdecir, la red silábica y distancias interfonémicas a las que estávinculada cada emisión espontánea silábica.

Discurso

• ¿Expresa oraciones. Están bien organizadas?• ¿Significa que tiene un sujeto, un predicado y contie-

ne coherencia sintáctica y gramatical, según la edad?



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• ¿Tiene incorporados sustantivos?

• ¿Tiene un amplio vocabulario?• ¿Tiene incorporados verbos?• ¿Conjuga bien los verbos en su discurso?• ¿Tiene incorporados adverbios?• ¿Tiene incorporados nexos?• ¿Tiene incorporados artículos?• ¿Hay coherencia en su uso con los sustantivos que

expresa?

Fluidez

• ¿Expresa fluidamente sus ideas y discurso?• ¿Hay bloqueos o interrupciones en su expresión?• ¿Hay repetición de palabras, sílabas o frases que

hacen lento su discurso?

Palabras y fonemas

• ¿Puede expresar una armado de palabras adecuado?• ¿Presenta una adquisición de letras completas (canti-

dad)?• ¿Selecciona y combina adecuadamente todos los

fonemas?• ¿Sustituye una letra por otra?• ¿Omite letras?• ¿Agrega letras en las palabras?• ¿Cambia de lugar en la palabra, letras o sílabas?• ¿Puede producir palabras cuatrisilábicas?

Para analizar el lenguaje elocutivo de un paciente espreciso reconocer la creciente organización que logra el mismodesde ámbitos periféricos (información propioceptiva de lazona oral en los mecanismos de habla y la información auditi-

va como formadora u correctora de esta información propio-ceptiva) y la regulación y reforzamiento del medio, en el casode los niños. En el caso de los adultos con lenguaje integrado yconformado, luego de una lesión o una proceso degenerativo,puede obstaculizar las modalidades de procesamiento habitua-




115

les de la función compleja del lenguaje, evidenciando síntomas

similares a los estadios evolutivos de adquisición pero conoperatoria patológica.Desde lo terapéutico, existe una tendencia en reconocer

las letras que puede pronunciar y el lugar que ocupa en lasílaba. Eso es importante contextualizado en bases teóricassólidas. Fonema y estereotipo fonemático no es lo mismo. Noes lo mismo fonema sustituyente y sustituído.

Cada aspecto permite sostener la imagen en foco y am-

pliada del lenguaje del paciente.Si en la valoración se utiliza para la misma recursosque el paciente deba leer o responder escribiendo ya no se estáevaluando el lenguaje sino, el proceso de lectura y escriturasobreimpuesto al mismo.




117

CAPÍTULO8

AUDICIÓN

Como ya se ha mencionado, la audición será una fun-ción con cierta determinación genética que, a través del desa-rrollo y de la maduración, permitirá el desarrollo de otras fun-ciones más complejas como el lenguaje desde una mirada on-togenética.

Para ello es prudente que el fonoaudiólogo en la entrevistainvestigue en relación a la audición y el procesamiento auditi-vo, especialmente en un niño que mostrará la vinculación conel desarrollo del lenguaje también. Pero esto será posible tam-bién ver en el adulto, pues se pondrán en evidencias los nive-les de integración sensorioverbal de esta función. Al respectoes preciso responder acerca de:

• ¿El paciente oye bien?• ¿Responde a los sonidos? ¿A todos? ¿O hay algunos a los

que responda más que a otros? ¿A cuáles y cómo mani-fiesta su respuesta? ¿Muestra actitud de sobresalto antesonidos repentinos y de alta intensidad?

Ya para guía del fonoaudiólogo, él mismo deberá cono-cer tanto en la entrevista como en la valoración y tabulaciónde datos, los siguientes aspectos:

• ¿De cuáles sonidos el paciente tiene conciencia y enqué ambientes?

• ¿Está el paciente condicionado a responder al sonido,o reacciona espontáneamente?

• ¿El paciente presta atención al sonido naturalmente onecesita ser dirigido para escuchar? ¿En qué sonidos o

situaciones se da?• ¿Qué entiende el paciente y en qué condiciones?• ¿Ha cambiado la señal palabra y cómo fue la respues-

ta? ¿Con más intensidad? ¿Lentificando la elocución



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del fonoaudiólogo y mostrando su boca para lograrlo?

Con apoyo pragmático y de comunicación paraverbal?• ¿Simplificando las frases expresadas? ¿Repitiendo con-

signas? ¿A qué distancias? ¿Bajo qué circunstancias?El fonoaudiólogo verá también la vinculación de la au-

dición y actualización en verbalizaciones de lo escuchado se-gún la edad cronológica del paciente, preguntándose:

• ¿Cómo utiliza el paciente el lenguaje hablado paracomunicarse? ¿Tiene síntomas patológicos de desor-

ganización o falta de desarrollo o involución?• ¿Tiene el paciente una elocución inteligible?• ¿Qué sonidos específicos puede decir/imitar/producir

el paciente espontáneamente?• Responde a sonidos de variada intensidad.• Responde a diferentes calidades de sonidos.• Responde a la voz susurrada.• Responde a distintas voces.• Respuestas al testeo informal.

Acá es pertinente desarrollar las habilidades de evalua-ción de la audición con y sin aparatología. Esta última se valede estrategias de despistaje auditivo quizás ayudadas por eluso de un decibelímetro, instrumentos musicales y de logome-trías como soporte comunicacional en caso que la edad delpaciente lo permita y su desarrollo del lenguaje lo posibilite.




119

CAPÍTULO9

FONOESTOMATOLOGÍA

Agradezco la colaboración de la Lic, Bernada Lucini.

La fonoestomatología debe ser entendida como una di-mensión compleja compuesta de dimensiones más pequeñasque la componen.

Cada dimensión constitutiva es medida y vinculada aotra para entender la dinámica fisiológica o fisiopatológica enuna patología. Considero que la fonoestomatología está for-mada por las características oromaxilofaciales desde su ver-

tiente muscular, la respiración, la deglución, la voz y el habla.Particularmente, no creo que cada dimensión que con-forma la fonoestomatología sea susceptible a ser estudiadaaisladamente dada su evolución común ontegenética y por sumanera de compartir los mismos recursos morfológicos, neu-rológicos, etc.

La Fonoestomatología está relacionada con el creci-miento de las características oromaxilofaciales (estructura y

musculatura orofacial), deglución, fonación, articulación delhabla, etc. Depende de cómo se manifieste este crecimiento yfuncionalidad será la magnitud de la armonía en las caracte-risticas oromaxilofaciales. Es por eso, que su estudio no debeser aislado, sino vinculado con todas las vertientes funcionalesde las demás dimensiones de la comunicación de estudio de lafonoaudiología. Una desorganización fonoestomatológica pue-de dar en su impacto fisio - patológico inconvenientes en la

funcionalidad de otras dimensiones, como por ejemplo, en laaudición por fallas en la ventilación del oido medio.La valoración de esta dimensión, la de la fonoestomato-

logía, debe ser realizada por estadios que incluyan cada aspec-to individual componente del complejo, y la vinculación fisio-



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120

lógica de cada uno de ellos en las funciones que se ejecutan a

expensas de otras del sistema o que evolucionan más tardía-mente también sobreimponiéndose a algunas mas primariasdel complejo.

No se debe concebir una alteración aislada en un com-plejo tan solidario sinérgicamente.

Se puede establecer una escala de prioridades intrínse-ca en la valoración fonoestomatológica, que guarda el criterioevolutivo como argumento, su utilidad radica en reconocer el

complejo como conectado interfuncionalmente. Esta escalapuede operar en la etapa de tabulación de los datos de la valo-ración, donde ante los hallazgos, el fonoaudiólogo relacione losmismos en interpretaciones con base fisiológica. La escala sepropone a continuación:

• Nivel primario: que incluye la respiración – muscula-tura - estructura.

• Nivel secundario: que incluye praxia vegetativa - oro-facial.• Nivel funcional: donde se encuentra la deglución, voz,

habla.• Nivel de coordinación: coordinación entre funciones.• Nivel de interrelación: que vincula la fonoestomatolo-

gía y la audición, fisiología de oído medio.

ESCALA DE PRIORIDADESNivel Primario

Corresponde a la estructura músculo-esquelética de lascaracterísticas oromaxilofaciales y a la función respiratoria (porser la primera función que, desde el nacimiento, se posee).

Aquí, se valoraran las presencias de alteraciones de lí-

nea media (estructurales, asimetrías, distonías musculares,etc.) También, se valoraran relaciones de maxilares y biotipofacial, como así también, modificaciones en la articulacióntémporo- mandibular.




121

A todo se lo relaciona con datos a nivel de postura en

general, de cintura escapular especialmente, y antecedentespodológicos como la presencia de pie plano, por ejemplo.Barreto (1999) menciona que incluso en pacientes nor-

mooclusales, un defecto podológico, como el pie plano, produ-cirá un desplazamiento del centro de gravedad, que inclinaríala cabeza hacia delante de manera permanente. Esto reflejaríauna proyección mandibular anterior funcional por desplaza-miento de cóndilo, modificando la postura lingual, los espacios

endobucales, como así también, los contactos dentales inter-cuspídeos. Como adaptación fisiológica, las funciones del com-plejo fonoestomatológico también se verían modificadas, porejemplo: la deglución en todos sus tiempos.

Aquí hago mención a un concepto que me proveyera laLicenciada Mariel Serra, en cuanto a lo postural. Es precisono concebir la postura como una resultante y enjuiciar la pos-tura de un paciente como inadecuada o adecuada. Es oportuno

entender a este patrón como dinámico y como uno más de losque se incluyen como comportamiento corporal del paciente,pensándolo como un comportamiento postural surgido tam-bién de las interrelaciones de las cadenas musculares anterior y posterior del cuerpo.

La respiración está dentro del complejo fonoestomato-lógico y, en caso de modificación del modo inspiratorio nasal,el individuo utiliza la boca como alternativa de ingreso de ai-

re. Esto afecta notablemente el sistema estomatognático y susfunciones. Se debe recordar que la función respiratoria nasales la principal función de la nariz. Si ésta no se cumple, impi-de la ejecución de otras, como la reflexógena, olfatoria, etc.Respirar por la nariz requiere el doble de trabajo que hacerlopor la boca (un 168% más) (Guirao y col, 1971). Es por ello,que no sólo se desequilibra la zona oral, por imposición de unanueva función a ejecutarse y por alteración del interjuego de

presiones endobucales y endonasales, sino también la zonanasal.



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Nivel secundario

Las vegetativas y Praxias orofaciales son consideradaselementos evolutivos de maduración, tanto de la forma, comode los procesos funcionales (deglución, voz, habla, respiración)

Nivel de funciones

Se observan las funciones en sus procesos de generación.

La deglución se la divide en tiempos y se le reconocie-ron los indicadores de ejecución fisiológica de cada tiempo.La voz se evalúa en su dinámica aérea vocal, en su

tiempo pre-espiratorio, y en su nivel muscular, con las modifi-caciones posturales del aparato suspensor laríngeo (acorta-miento en el ligamento tirohioedeo, etc.)

Vinculado a la voz, también se propone el oído musical co-mo elemento de control de lo producido vocalmente (más ligado a

los gnósico auditivo como función cognitiva, que a lo sensopercep-tivo auditivo).La dinámica articulatoria del habla se mide en su pro-

ceso de producción, donde se concreta un ensamble vocal arti-culatorio y las modificaciones musculares bucales faringeas ylaringeas llegan a precisar punto y modo de producción fone-mática.

No se considera la ausencia u omisión de fonemas en este

ámbito debido a que es de patrimonio del lenguaje expresivo.Se valora si la articulación es fluida, rígida o endobucal,entre otras características.

Nivel de coordinación

La coordinación entre funciones se considera como unproceso funcional que se lleva a cabo en un único escenario,

en coexistencia solidaria de estructuras y movimientos. Paraque una función se ejecute, otras deben inhibirse. Por ejem-plo: para que no se broncoaspire un alimento, la función res-piratoria se inhibe a favor de la deglutoria.




123

Nivel de interrelación

La ventilación del oído medio se infiere a partir del an-tecedente del diagnóstico médico, el registro audiológico oimpedanciométrico de fallas ventilatorias o la indicación qui-rúrgica de tubos trans-timpánicos. Es vital interpretar solida-riamente cada dimensión de estudio fonoaudiológico a fin decapitalizar las relaciones fisiopatológicas entre los déficit y lascompensaciones que de ellas surgen.

Cada modalidad debe ser valorada desde su individua-lidad y desde la solidaridad sinérgica del complejo y sus rela-ciones, tanto fisiológicas como evolutivamente juzgadas.

Procedimientos de valoración fonoestomatológica

Al mencionar a la fonoestomatología supongo un nivel

constitutivo COMF (caracteristicas oromaxilofaciales) en don-de las cuestiones genéticas y congénitas determinan lo morfo-lógico. Aquí se hace mención a la estructura y a la musculatu-ra de la cara y en especial de la boca.

En realidad, la dimensión debe mostrar un análisis de loestructural, pero sólo como fonoaudiólogos podremos actuarsobre lo muscular y funcional. Esto no niega que lo estructuralesté involucrado en esa acción. Forma y función son caras de

una misma moneda y, por lo tanto, son mutuamente influyen-tes y en cierto punto indivisibles. El procedimiento que a conti-nuación se propone es de carácter subjetivo y se sirve de la vis-ta del fonoaudiologo, la audición y el tacto para la palpación.

Como iniciación del procedimiento se sugiere comenzarpor leer la postura general del cuerpo del paciente de paradode frente y de perfil, entendiendo ejes verticales que separanla línea media del cuerpo, de la cara y la boca respectivamen-

te. También la presencia de ejes horizontales que operan prin-cipalmente en la cintura escapular y la cintura pelviana. Lapostura espontánea que tiene el paciente frecuentemente, lasdificultades en la disposición de los pies, su base de sustenta-



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124

ción y el análisis de las cadenas musculares son fundamenta-

les en el análisis de lo fonoestomatológico. Aquí se trazan mapas de la postura en general y la posibledesviación de los ejes mencionados (verticales y horizontales)

Luego corresponde una mirada que reproduzca loshallazgos de lo corporal en la zona orofacial y sugiero evaluar-lo a través de un mapeo muscular. Para ello hay que conocercon exactitud cada inserción y alcance muscular.

Es menester hacerlo en reposo para entender qué juegode fuerzas se da antes de cada acción y qué sostiene la posturaorofacial. Luego de ello, sugiero calificar los músculos con au-mento de tono con el símbolo “mas” (+) sobre la gráfica que acontinuación se muestra, y con signo “menos” (-) los músculosque el fonoaudiólogo mide como con tono disminuido.

Es importante reconocer que un músculo que tiene undesequilibrio en el tono hace que los colindantes o colaborado-res de las acciones que realiza aumenten o disminuyan su to-no para que la función que sus acciones llevan a cabo esté ga-rantizada. Es por ello que es fundamental leer las relacionesresultantes de los desequilibrios de tono. Las cadenas muscu-

Eje cintura

escapular

Eje de cintura

pelviana

Base de apoyo o de

sustentación




125

lares no sólo en la cara, sino en todo el cuerpo, tienden a ser

solidarias sinérgicamente. Además hay que interpretar que lapostura de la cabeza, la articulación temporo mandibular, lalengua y el hiodes establecen una relación interactiva de equi-librio y simetría.

Esta gráfica de la musculatura de la cara en generalpermitirá realizar el mapeo orofacial.

Otra opción, es pintar con azul los musculos con tonoaumentado y con rojo los músculos que denotan disminución.

Al valorar la musculatura debemos identificar allí, in-dicadores genéticos, congénitos, evolutivos morfológicos, neu-

rológicos, entre otros. Así también, cuestiones propias de líneamedia y simetrías. Existe una determinación en la expresiónde una cara en reposo y de medición espontánea, que debereconocer que la actitud de la musculatura revelará usos ycompensaciones de ese individuo. Por ejemplo, interpretar enun paciente que su facies muestran labios separados y protru-sión lingual sin encadenar los hechos y relacionarlos clínica-mente, quizás haga perder de vista, que la protrusión produce

la creación de un espacio posterior a nivel faríngeo que dis-minuye la impedancia ante obstrucciones que imposibilitenuna respiración nasal. Es decir que el adelantamiento de lalengua se daría por una necesidad área en faringe.



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126

La musculatura puede ser apreciada como una moneda

de dos caras, por un lado, la tonía, y por el otro, la sensibili-dad. En este reconocimiento se debe palpar y observar la inte-gridad de fibras musculares en lo que constituye el vientre decada músculo, y más aún cuando hablamos de los órganosefectores comunes como lo son: labios, lengua y velo del pala-dar. Estos efectores están accionando en sinergias muscularesque se logran por la acción de contracción o extensión de va-rios grupos musculares. Allí se distingue, entonces, la capaci-

dad de movimiento que un músculo puede tener.Tambien es preciso palpar el cuello tanto en la zona,anterior, lateral y posterior. Reconocer el vientre y la inser-ción del músculo esternocleidomastoideo, la ubicación delhioides, del ligamento tiroideo, de la laringe, entre otros.

Progresando y evolucionando la medición, ya sabemoshasta aquí cual es la actitud del músculo en reposo, cual es sutono y sensibilidad, su integralidad y su movilidad. Ahora es

debemos saber si es capaz de revelar una evolución psicomo-triz de acuerdo a la edad del paciente en cuestión. Eso se logravalorando las praxias orofaciales donde, además de ver la mo-vilidad, se observa la coordinación y capacidad de disociar es-tructuras no intervinientes en cada acción muscular, demos-trando destreza, precisión y economía.

Para concluir, se muestra la medición de la musculatu-ra orofacial pertinente para reconocer fonoestomatológica-

mente al paciente en una valoración:

Zoon Musculatura Medición

Zoon 1: Integralidad de fibras mus-cularesTono/sensibilidad

Mapeo - palpación yobservación

Zoon 2: Movilidad Movimientos espon-táneos y a la orden

del tipo de praxiasorofaciales

Zoon 3: Coordinación y disociación Praxias orofaciales ala imitación o a laorden




127

Para observar la integración de las fibras musculares,

una modalidad que el profesional puede utilizar es proveersede la información de todas las vías sensoriales posibles. Re-cordemos que cada aferencia sensorial al fonoaudiólogo le fa-vorecerá el registro de hechos, y nutrirá su Matriz Mental deabordaje.

En este sentido, es importante ir mas allá de lo que in-forma nuestro sentido de la vista. Es conveniente desarrollarcomo medio diagnóstico la palpación diferenciada. Esta vía, la

táctil, en el fonoaudiólogo deberá ser entrenada para sentir ysaber que se siente, en el proceso de palpar un músculo. Estopermitirá que reconozca la morfología muscular.

Propongo a continuación una modalidad, que no exclu- ye a otras opciones que el profesional pueda disponer, peroque a fines de realizar un diagnóstico, puede servir de recono-cimiento de la conformación y las compensaciones de una fa-cies y una zona oral de un paciente. No es una modalidad pro-

pia, sino surgida de propuestas terapéuticas en neurodesarro-llo y adoptada.Es fundamental rescatar en este espacio el concepto de

la Matriz Funcional de Moss, que sostiene que los huesos y loscartílagos carecen de determinación en el crecimiento. Éste,se produce gracias al crecimiento intrínseco de tejidos asocia-dos que actúan como matrices funcionales. Estas matrices seaccionan en funciones como la respiración, la masticación, la

deglución y el habla. La estructura esquelética sólo se ve mo-dificada y, a cambio, retribuye sosteniendo y protegiendo estasmatrices. Éstas, garantizan el desarrollo de la cara y de la bo-ca y, al mismo tiempo, también se interrelacionan con la ven-tilación del oído medio, entre otros factores, por el juego depresiones que involucran en su ejecución.

El proceso de medición de la musculatura que sepropone está compuesto por tres instancias. Una preliminar,

una de desprogramación muscular y una resultante posteriora la aplicación de la desprogramación. Al hablar de despro-gramación el uso del término no es casual. Su acepción no esliteraria. En realidad con este procedimiento de tres tiempos,se opera una relajación en la musculatura que permite reco-



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nocer la intervención individual en la sinergia general de la

cara y a nivel bucal.Tambien permite reconocer la integridadde las fibras musculares en cada accion de resgitro.• Primera etapa: es la del registro pre - desprograma-

ción de la sinergia muscular espontánea. Sugiero, ob-servar y registrar las características de las facies enreposo, incluso fotografiarlas. Aquí, es necesario noaplicar ningún medio, ni experimentación posible, esdecir no pedir movimientos al paciente en la zona que

se va desprogramar.

• Segunda etapa: luego del registro, el fonoaudiólogo acos-tará al paciente en una camilla y el se colocará detrás deél. En caso de hacerlo en el piso, puede utilizar una col-choneta. El profesional en ese caso, se sentará con suspiernas abiertas y, entre ellas, colocará la cara del pa-

ciente. Ubicará al paciente en simetría postural general,de la cintura escapular y cuello en particular, y comen-zará a aplicar maniobras que permitan reconocer demanera táctil la musculatura (vientre, fibras e insercio-nes) de cada músculo formador de la facies y la zona pe-ribucal y endobucal. Se puede valer de una crema quefavorezca el desplazamiento de sus manos en la cara delpaciente. Es pertinente el uso de guantes quirúrgicos

para el trabajo dentro de la boca.




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La segunda etapa desarrollará la desprogramación pro-piamente dicha. El proceso será desde lo más distal a lo me-dial, desde lo general a lo específico. El paciente permanecerápasivo recibiendo a manera de masajes el reconocimiento delfonoaudiólogo.

Se comenzara por el músculo frontal en su inserciónmedial con movimientos ascendentes y luego descendentes.Luego se seguirá por el contorno externo de las cejas hastallegar a la cien. Los movimientos serán simétricos y el fo-noaudiólogo nunca perderá el contacto con la cara del pacien-te. Luego de trabajar la cien, proseguirá con el contorno de lacara angulando hacia el mentón. En este momento, hay querecordar que se seguirá la orientación de las fibras muscula-res, es por eso que, para este procedimiento, es fundamentalconocer a fondo la anatomía y fisiología de la musculaturafacial y, en especial, la bucal.

En esta etapa se podrá comenzar a trabajar la parte baja del ojo, relajando la zona de las ojeras y descendiendo enzona de la musculatura cigomático, triangular del labio. Sedeberá bordear la zona perinasal hasta confluir en el puentenasolabial en la zona medial. Desde allí se seguirán las fibrascirculares y transversales del músculo orbicular. Luego el pro-fesional relajará el músculo del borla.

En esta instancia es necesario colocarse los guantesdescartables y comenzar a tomar el vientre del músculo orbi-cular para medir la integridad del mismo en la conformacióndel labio. Tanto el superior, como el inferior. Aquí ira en bús-queda de disrafias u otra manifestación de alteración en la



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morfología del efector común. Luego el fonoaudiólogo formará

una pinza con su dedo índice y pulgar introduciéndola dentrode la boca. Allí palpará el vientre de la musculatura que for-man las mejillas, incluso podrá percibir la tensión en zonamaseterina. El movimiento será desde la zona maseterinahasta la comisura labial.

Posteriormente, tomando la lengua con la misma pin-za, el fonoaudiólogo, podrá palpar la integración de los distin-tos músculos que la forman percibiendo en el ápice la posibili-

dad de una diastasis que manifieste una morfología peculiar.• Tercera etapa: después de medir y palpar, debemos

observar la facie resultante entendiendo cuán despro-gramada queda la sinergia en reposo. Ésta será la úl-tima etapa. Es pertinente para la mirada del profe-sional con poca experiencia, sacar una foto en reposoantes de la medición y luego de la misma. Allí hay queobservar indicadores tales como: aumento o disminu-

ción de rasgos de expresión, movimientos parasitariosresultantes de la desprogramación por la relajación delos procesos compensatorios, etc.




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• Características oromaxilofaciales• Estructura corporal adecuada.• Estructura oromáxilofacial adecuada.• Articulación témporo mandibular. Hábitos

parafuncionales.• Musculatura con tonía orofacial adecuada.• Musculatura con sensibilidad orofacial ade-

cuada.• Trastornos de línea media.

• Análisis de cadenas musculares.• Integridad muscular de cada efector co-

mún ( velo, lengua, labios)• Valoración de praxias orofaciales.

Luego corresponde valorar la función respiratoria, porser ésta, la primera que desarrolla el bebé al nacer y por elfuerte impacto que tiene en el crecimiento de la cara y la boca

en particular. Aquí podemos evaluar muchos aspectos, pero lofundamental, es comprender que la respiración tiene un pro-ceso que se manifiesta en un ciclo que incluye inspiración,pausa, expiración y pausa. Cada uno debe ser contemplado enuna acabada valoración. La permeabilidad nasal, el modo y el



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tipo respiratorio serán algunos de esos aspectos. El ciclo se

inicia en la inspiración que no sólo debe contemplar por dondeingresa el aire al organismo, sino la capacidad de los pulmones(tipo respiratorio) para un ingreso de aire, generándose lapresión negativa que venza los obstáculos que, en especial envías áreas altas en zona nasal, puedan existir. Aquí se contabi-lizan, procesos adenoideos, poliposis nasal, desviaciones deseptun, etc. como responsables de la permeabilidad nasal limi-tada.

Se debe recordar que el porcentaje de impedancia quepropone la nariz en el trayecto de la columna área, desde allí alos pulmones, es mayor a 50% es por ello que es vital analizarsu impacto y su arquitectura en la fisiología respiratoria. Lue-go de medir la inspiración, debemos observar el valor de lapausa como tiempo real, donde existan acciones de soportemuscular para que ocurra, por ejemplo, de los músculos respi-ratorios y el diafragma por excelencia. Pero también es útil

reconocer que cuando estos músculos pierden sincronicidad yse aborta o tiende a omitir este tiempo, el de la pausa en elciclo, en muchos casos la acción de la glotis en la retención delaire, como medio compensatorio de la pausa, se manifiestacomo aberración de la incoordinación inter-tiempos del ciclo.El paso siguiente es medir el modo espiratorio y aquí prestaratención en que, si se produjo una compensación de la pausaen zona de la glotis, es probable que haya una espiración que

en el inicio tenga un sonido por la instancia de separación decuerdas cediendo a la presión subglótica área. Asimismo, en la valoración espontánea y en el tiempo

de anamnesis es valioso conocer la presencia de apneas, diur-nas y nocturnas, dentro del proceso respiratorio. Las apneasindicarían colapsos en la luz o espacio endobucal posterior porprocesos amigdalinos obstructivos, en respiradores bucales. Esnecesario leer la solidaridad de la función respiratoria en

otras que se servirán de ésta para producirse, como lo son lafunción vocal y la del habla. Si en la medición de la respira-ción de manera aislada se valoran aberraciones de su fisiologíase van a ver replicadas en las funciones a las que presta susoporte.




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• Respiración

• ¿Respira por la nariz solamente?• ¿Tiene buena permeabilidad en el tracto supe-

rior respiratorio?• ¿Sensibilidad respiratoria adecuada?• ¿Respiración silenciosa?• ¿Las apneas se dan desde el sostén diafragmá-

tico?

Una vez medida la función respiratoria, pasamos a me-dir la deglución también como proceso. La deglución se mani-fiesta en procesos de apneas respiratorias y que compartencierto tracto o encrucijada fisiológica para lograrla, me refieroal tracto faríngeo-laríngeo-esofágico. Por ello, en una de lasmediciones, podemos valorar la manifestación de los tiemposdeglutorios en cada parte del proceso y con cada situaciónalimentaria, en esto hacemos referencia a la deglución vacía

(saliva) de alimentos líquidos semisólidos y sólidos. Se debetener presente que la deglución tiene características inheren-tes a su proceso: una se vincula con la prevención del reflujoen los elementos ingeridos, otra se vincula con la protecciónde la vía aérea y la generación de presión en aumento. Cadauna de esas características es llevada a cabo por grupos mus-culares involucrados con la actitud de todo o nada. Existenmúsculos que de manera rutinaria asumen la función. Pero

podemos indicar que para que un proceso se vea alterado,existen músculos que van a contribuir, pero que no son losprotagonistas en el sostenimiento de la esa función. Son los quese encargan del sellado bucal, por ejemplo, que pueden o nollevarlo a cabo, pero sin embargo, la deglución se puede dar.

Asimismo, esta participación también se da en la len-gua, que se modificará si la deglución es de líquidos (requieremenos estabilización) o si es de sólidos (aumenta la necesidad

de estabilización) Estos músculos se accionan y desarrollan suparticipación según la información de la estimulación externae interna, incluso la que proveen las estructuras dentarias.Pero además de estos músculos, existen otros que vienen pro-gramados en su función, incluso, antes del nacimiento.



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Como realiza degluciones de manera espontánea sin

que sepa que es evaluado, tenemos que tener en cuenta quelos grupos musculares se solidarizan o se activan en el procesoespontáneo. Es decir, que observaremos cómo recibe el ali-mento ante, por ejemplo, el acercamiento de una cuchara,cómo adelanta la lengua, proyecta labios, como trabaja el ali-mento dentro de la boca, armando el bolo alimenticio y, fi-nalmente, tragándolo. También anotaremos si hay cambios enla voz, ahogos o tos, que son indicadores de que el proceso no

ocurre de manera adecuadamente fisiológica.Cada tiempo del proceso deglutorio es fundamental deser valorado. Un aspecto importante en el tiempo tres, mo-mento reflejo, es registrar indicadores importantes, como loson, movimientos de cuello, tos o ahogo al tragar, cambios dela voz luego de hacerlo, ruido en el paso del bolo al esófago,etc. Si hay dudas de posible micro-broncoaspiraciones es opor-tuno, al finalizar la valoración, indicar una videofluroscopía

para cotejar hallazgos.También es necesario tener en cuenta el momento en elque se evalúa la deglución, no sólo por lo que se espera de ellacomo función que evoluciona, sino también en relación a otrosfactores, como en el caso de los niños que persisten en el usode la mamadera y del chupete, o incluso, en el hábito de lasucción digital. Este dato se revela ya en el proceso de anam-nesis, donde también surgen los justificativos de los padres

para modificar estas maneras de sostener, limitar o determi-nar la evolución de las características oromaxilofaciales y lasfunciones que en ellas se dan. En muchos casos, el argumentode los padres para mantener el habito de la mamadera está enexpresiones como: “ si deja la mamadera deja de tomar leche”(argumento nutricional) o “es vago para tomar con la taza”(basado en la comodidad) y sobre la persistencia se realizanimportantes aberraciones en el hábito, como que el niño pase

más tiempo que el necesario para ingerir la leche, con la teti-na de la mamadera dentro de su boca, la muerde y aumenta eltamaño del orificio, quiere tomar todo los líquidos con mama-dera (agua, jugos, etc.) y determinan entonces un boicot a la




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posibilidad real de extinguir el habito en el niño. Es entonces

cuando la moderación del terapeuta se hace necesaria.Por esto mismo, sugiero trabajarlo cuando esté toda lainformación cotejada y los padres y el fonoaudiólogo estén enla entrevista de devolución. Allí el terapeuta tiene respuestaspara dar y anticipar, de manera precoz, la necesidad de elimi-nar la mamadera como medio de alimentación en un niño que ya cuenta con recursos para usar otros medios porque puedeser perjudicial.

El terapeuta en la devolución, va a determinar qué co-municar y cómo hacerlo para que su mensaje sea oído por lospadres, no utilizando la idea de juicio en sus sugerencias o unaimposición. Se deberá indicar que, progresivamente, se asumala posibilidad de que el niño ya no utilice la mamadera comomedio de alimentación, pues cuenta con una evolución queserá perjudicada por la presencia de ésta. La progresión deutilizar en tiempos oportunos el uso de la degustación de la

leche con otros medios es vital. La mamadera, por la ubicación y el agrandamiento de la tetina, lleva a que la leche caiga en eltracto faríngeo y no sea degustada. Por lo que los niños quedesconocen su sabor son los que dejan de tomarla cuando dejan la mamadera. Además, está la idea inmediata de plenituden la ingestión del líquido de manera rápida y permanente conla mamadera y no con la cuchara o sorbiendo de una taza.Debemos entender que cualquier sugerencia para eliminar la

mamadera, debe estar ajustada a las gratificaciones que elniño y los padres obtienen con la persistencia del hábito ali-mentario, para que la misma sea exitosa.

• Deglución:

• ¿Ejecuta el proceso adecuadamente?• ¿Presenta hábitos perjudiciales en relación con

la función?• ¿Su deglución es adecuada cronológicamente?• ¿Presenta adecuada acción labial?• ¿Presenta adecuada acción lingual?• ¿Presenta adecuada acción velar?



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Una vez finalizada la medición de la deglución es hay

que verificar el estado de la función vocal. Sé que, habitual-mente, los especialistas de la voz dedican su mirada de mane-ra predominante a ella y de manera secundaria a lo fonoesto-matológico. No obstante, en una valoración integral la voz esparte del rompecabezas de la fonoestomatología.

Aquí también se debe seguir la producción de la vozcomo proceso. Ésta se inicia en la etapa de pausa pre-espiratoria, allí hay que leer en el paciente sobre qué marco de

partida se manifiesta. Si la pausa se da sin sostén diafragmá-tico y con una inspiración clavicular o superior, el instante deretención lo harán las cuerdas vocales cerrándose para uncanal aéreo que no pueda contener el aire de otra manera. Elproceso de acople del aire espirado en sonido será gracias aacercamientos musculares que, dependiendo de la plenitud deestos y de su protagonismo nos revelarán un proceso sano opatológico. Si el protagonismo es dado por la función cordal de

manera plena, la sonorización del aire en voz será acabada.Mientras que si es parcial o incompleta, la sonorización será amanera de espasmos o escape de aire sin contención. Estoafecta todos los parámetros de la voz, provocando que en unaacción deficitaria de las cuerdas vocales llegue a solidarizarseel velo del paladar provocando un esfínter incompleto paranasalizar la voz de manera compensatoria.

Si, además, el protagonismo lo dan las falsas cuerdas,

tendrá un aumento en el proceso de espasticidad y una dismi-nución de la participación de las cuerdas.La voz en un abanico de tonos y registros es posible sin

olvidar que parte de la valoración, en este sentido requiere, departe del fonoaudiólogo, recursos audioperceptivos y de partedel paciente, una escucha diferenciada para lograrlo.

La voz entonces también podrá leerse como hipotónica,hipernasalizada, con escape de aire.

• Voz

• ¿Altura adecuada?• ¿Eficiencia glótica?• ¿Duración adecuada?




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• ¿Hay buena coordinación fonorespiratoria (en-

samble entre funciones)?• ¿Intensidad adecuada?• ¿Hay variaciones de intensidad en su discurso?• ¿Resonancia nasal?• ¿Resonancia amigdalina?• ¿Resonancia gutural?• ¿Tensión perilaríngea asociada?• ¿Suficiencia velar adecuada?• ¿Presenta disfonía, afonía?

En virtud, el habla es el proceso mas complejo de me-dir, depende para su manifestación de otras funciones a lasque se sobreimpondrá. Requiere de la musculatura oral, de larespiración y de la voz, pero también de la coordinación de ladeglución. Exige dos miradas, una de manera particular,viendo el papel que juega cada fonema en la misma, y otra demanera sinérgica, para ver qué modalidad expresa su proceso

de habla para llevarse a cabo. Es por ello que el complejo fo-noestomatológico desde su realidad morfológica, neurológica,congénita, genética, ontogenética y filogenética, entre otras,sumadas a la estimulación y a la participación del medio, ma-terializará una función ejecutora del lenguaje.

El proceso de habla, medida desde lo transversal, debemanifestar la organización concatenada de movimientos quepueden mostrar los fonemas que fueron elegidos en la red fo-

nológica para ser producidos. El habla no tiene la posibilidadde omitir fonemas en una palabra, si esta situación se da,existe un problema de lenguaje a nivel fonológico. Los posiblesdéficit pueden ser: falta del fonema en la red fonológica, esdecir, ésta está incompleta, o fallas en la selección y combina-ción de los fonemas en el armado del sintagma que ejecutaráel habla como proceso. Esto se produce además en los agrega-dos dentro del sintagma o en las inversiones o modificaciones

de lugar de la sílaba. La distorsión puede ser un fenómeno deproducción o de la corriente aérea o de fallas en la precisión depunto y modo de la producción del fonema y puede ser adjudi-cable al habla. La sustitución de manera sistemática debe es-



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tudiarse adecuadamente para descubrir si se da por un pro-

blema de habla o de lenguaje.La mirada sinérgica debe leer cómo es la articulacióndel habla, si es cerrada, endobucal, imprecisa o atelonada de-ntro de la cavidad oral evidencia, sin duda, las particularida-des de una personalidad que esconde su expresividad o la re-tacea. Por el contrario, si la articulación es muy gesticulada,altamente expositiva se puede asociar a una personalidad ex-trovertida o con miedo a la no comprensión de sus mensajes.

La articulación rígida en características braquicefálicas y contendencia al bruxismo lleva a asociarse a personalidades ata-das a las estructuras y reglas y con poca flexibilidad.

También es oportuno observar que existen modifica-ciones en la articulación del habla en la presencia de patologí-as orales. Un ejemplo de ello es la estomatodinia, que lleva adar al paciente modificaciones fonoestomatológicas que afec-tan al habla entre otras funciones. El paciente sufre ardor en

su boca por modificaciones constitucionales en las capas demucosa de su lengua, es por ello que debe evitar cualquieragente que aumente su dolor y ardor. No respirará de maneracompensatoria por la boca, pues el aire al entrar hará fricción y aumentará el ardor. El habla será rígida, llevando a unaescasa precisión en los formantes de cada fonema para evitarel contacto de la lengua con cada componente de la cavidadoral. La mandíbula permanecerá en apertura oral media, lo

que acarreará compensaciones a nivel cervical y de muscula-tura del cuello. Estos y otros fenómenos deben analizarse demanera compensatoria al déficit emergente.

• Habla

• ¿Hay precisión en el punto y modo de produc-ción de fonemas?

• ¿Articulación del habla madura?• ¿Presenta adecuada acción labial para el

habla?• ¿Presenta adecuada acción lingual para el

habla?• ¿Presenta adecuada acción velar para el habla?




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• ¿Articulación del habla rígida?

• ¿Articulación del habla endobucal Cerrada?• ¿Presenta sustitución en la producción de los

fonemas?

Interfuncionalidad fonoestomatológicas:

Después de haber analizado cada función en particular,se valorarán las funciones coordinadas e interrelacionadas

entre sí y con otros elementos a considerar según la escala deprioridades. Es por ello que a continuación, se involucra, bajouna visión de integralidad, la fonoestomatológica entre sí ycon funciones como la audición vinculadas. Luego de que elestudio ha abarcado los aspectos del complejo fonoestomatog-nático, entendido como un concepto del sistema estomatogná-tico -una unidad morfofuncional anatómicamente integrada yfisiológicamente coordinada- (Rocabado Seatón, 1979), y éste

se ha interpretado como constituido por las característicasoromaxilofaciales (a nivel de la musculatura y de la estructu-ra) y las funciones que de ellas se producen (respiración, de-glución, voz y articulación del habla) se deben analizar lasvinculaciones funcionales de las partes del complejo entre sí ysus interrelaciones resultantes. El fundamento para medirlocomo un todo radica en que, cada parte que lo constituye, estáafectado por los mismos factores embriológicos, congénitos,

neurológicos aprendidos y funcionales. En esta concepción,una desorganización patológica responde a una coherenciafisiológica, donde cada parte se ve mutuamente influida y noexiste anarquía.

Entonces entenderemos el desorden o alteración, queabarca las características oromaxilofaciales -a nivel muscular y estructural- y también a la función deglutoria, vocal, respi-ratoria y habla del complejo fonoestomatológico, como desor-

ganización.

Esta desorganización se la clasificará como especí-

fica, cuando el mencionado desorden afecta particularmenteal escenario (musculatura orofacial y estructura) y a una fun-ción predominante. La definimos como inespecífica, cuandoabarca el desorden de todas o la mayor parte de las funciones



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fonoestomatológicas y a las características oromaxilofaciales

sin manifestar jerarquía o predominancia de alguna de ellas.Las alteraciones de las distintas estructuras y funcio-nes fonoestomatognáticas de un paciente, no son una sumato-ria de alteraciones inconexas. Sino se podría considerar, en lainstancia diagnóstica, a un aprendizaje fisiológico de compen-saciones y adaptaciones, como desorganización fonoestomato-lógica resultante.

El avance de las ciencias ha llevado a seccionar en par-

tes el comportamiento y la vida del ser humano. Histórica-mente, existía una dicotomía que estimulaba el estudio de unhombre sin boca, para la medicina, y una boca sin hombre,para la odontología (Barreto 1999). Desde nuestra prespectivase pretende integrar los distintos aspectos fonoestomatológi-cos en un argumento fisiológico de constitución de las desor-ganizaciones que en él operan. El reconocimiento de las rela-ciones entre las alteraciones, como así también los trastornos

recíprocos, deben permitir una visión holística integral, perono por ello, anárquica. La Fonoestomatología utiliza, comoescenario o andamiaje, a las características oromaxilofacialescomo parte fundamental de los procesos funcionales de la res-piración, la voz, la deglución y la articulación del habla, alsistema estomatognático.

Este último, tanto a nivel odontológico como médico, selo concibe como una unidad morfofuncional integrada, en los

primeros estadios de la vida del niño esta ligada a lo reflejo,luego con la maduración, y el contacto con el medio exterioren interacción con el sistema nervioso central, con su activi-dad nerviosa inferior y superior logra desarrollar una una altacoordinación interfuncional. Este sistema está constituido porestructuras músculo-esqueléticas, nerviosas, glandulares ydentales que están contenidas y organizadas por las articula-ciones occipito-atloidea, atlo-axoidea, vertebro-vertebrales

cervicales, témporo-mandibulares y dento-dentales en oclu-sión (Barreto, 1999). Se debe considerar que el sistema se vin-cula en los procesos de otros sistemas, concepto didáctico parainvolucrar lo morfo-funcional, lo psiconeural y lo psicosomáti-co como la evolución cognitiva y espiritual del individuo.




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Entonces recordamos que las alteraciones que com-

prometen al complejo fonoestomatológico, tanto en las carac-terísticas oromaxilofaciales (musculatura o estructura), comoen el proceso de ejecución de la función respiratoria, de la voz,de la deglución y de la articulación del habla, son desorganiza-ciones fonoestomatológicas. Este dato debe ser extraído de lavaloración integral fonoestomatológica del paciente, y debeincluir el reconocimiento de sus características oromaxilofa-ciales en lo referido a la musculatura y la estructura oromaxi-

lar, y su relación con la postura y estructura corporal. Tam-bién incluyó la valoración en el proceso de producción de lavoz, la respiración, la articulación del habla y la deglución.

Cabe aclarar que la función masticatoria se debe valo-rar de manera individual y también como una variable inclui-da en el proceso deglutorio.




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CAPÍTULO10

OTRAS FUNCIONES

Estas funciones y estos aspectos que se incluyen en es-te apartado, son intervinientes en funciones fonoaudiológicaspropiamente dichas. Es menester materializar la intervencióncon mediciones reales y no con especulaciones de las mismas. Estaafirmación hace referencia a que ha menudo la idea de interpretarcomo “disperso” o “distraído” a un paciente es porque manifiestaconductas que refieren a que no presta atención. Esto no quieredecir que el mismo tenga problemas atencionales.

Lamentablemente, se ha difundido esta manera de mi-rar la atención desde la patología y no desde determinantesmás confiables. Por ejemplo, si un niño se muestra disperso ono atento a una propuesta, se deberá cuestionar si esta activi-dad es de su agrado, si lo motiva y, más importante aún puesno tiene que ver con la voluntad de atender, si involucra fun-ciones que manifiestan déficit en su procesamiento, por ejem-plo: es común que los niños con trastornos del lenguaje mani-fiesten déficit en la atención de propuestas puramente verba-les, lo que no implica que estén distraídos, sino que los proce-sos de asumir la actividad y su resolución implican funcionesdeficitarias que pueden no lograr la atención tónica suficienteo que si la logran se fatiga fácilmente. La fatigabilidad, comoinhibición protectora, en actividades donde los procesos fun-cionales que intervienen no son óptimos, suele sobrevenir rá-pidamente. Es decir, no es una falla atencional sino que, desdeotros sistemas funcionales, el sostenimiento de la concentra-ción y de la atención se ve entorpecido.

En cuanto a la madurez atencional se pueden reconoceralgunas cuestiones importantes en su proceso y evolutividad.Primero podemos decir que surge la atención tónica sostenida,que puede ser interrumpida por una atención fásica que puede



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incluso revertir el foco en el que estaba sostenido el tono de la

primera. Ambos juegos, el tono y la fase tendrán complejizacio-nes que permitirán intensificarse y combinarse en tareas intelec-tuales o de gran envergadura. La fatigabilidad sobreviene cuan-do se recarga el sistema y no implica cansancio sino sobrecarga.Es de carácter protector, pues funciona como un filtro de todo loque desorganiza la actividad cognitiva. Es vital reconocerla puestodo lo que se proponga terapéuticamente en período de fatiga,desorganiza y hasta fija síntomas de manera iatrogénica. Enfer-

mamos en vez de curar. Se puede desactivar esta fatigabilidadcuando se cambian las actividades que involucran a los sistemassobrecargados, por ejemplo, de una actividad puramente verbalpasar a una actividad motriz sin baño de lenguaje.

• ATENCIÓN

• ¿Atención adecuada a la tarea o al diálogo?

• ¿Concentración pertinente?• ¿Reversión de la atención oportuna?• ¿Luego de distraerse, puede retomar la tarea?• ¿Es distractil o disperso?• ¿Presenta fatigabilidad y en qué actividades?

Otra función interviniente es la memoria. Los autores einvestigadores hablan de varios tipos de memoria. Aquí, lo impor-

tante es reconocer que esta función se verá desarrollada en exceso y como compensación o incluso suplencia en cuadros de lenguajedeficitario. Un paciente al no poder operar desde su lenguaje ape-lará a la función mnésica para hacerlo. Un ejemplo a priori de elloson los pacientes con problemas de lenguaje y escolares que, lejosde comprender lo que aprenden, lo memorizan.

• MEMORIA

• ¿Recuerda eventos o hechos ocurridos a cortoplazo?

• ¿Recuerda eventos o hechos ocurridos a largoplazo?

• ¿Recuerda hechos visuales?




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• ¿Recuerdas hechos auditivos?

• ¿Recuerda hechos táctiles o propioceptivos?

Este apartado se refiere al nivel de desarrollo del primer sis-tema de señales, es decir, una vez que la información haya ingresadopor los sentidos, el nivel de desarrollo e integración de la misma,creará bancos que permitirán sintetizar y analizar la informaciónnueva, cotejándola y enriqueciendo la existente. Estas funciones sonprevias y sostenedoras de funciones más complejas, como el lenguaje

y la lectoescritura, es por ello que es vital analizar su nivel de desa-

rrollo en un niño, y en el adulto, su nivel de integración para apoyarparte de las estrategias terapéuticas en las gnóseas y las praxias,

• GNOSEAS Y PRAXIAS• ¿Reconoce objetos, forma, tamaño y color?• ¿Reconoce sonidos, pertenencia, duración, varia-

ción, ritmo?• ¿Ejecuta movimientos orofaciales a la imitación?•

¿Ejecuta movimientos orofaciales coordinada-mente?• ¿Ejecuta movimientos orofáciles disociadamente?

Otro aspecto interviniente es, sin duda, cómo el pacien-te asume su rol social y su interacción con la situación tera-péutica. Este parámetro permite identificar aspectos de lapersonalidad en juego en situaciones nuevas y mostrar cómoasume y con qué recursos la resolución de problemas sociales.Es potencialmente útil en la valoración de niños. Se relacionacon el establecimiento del vínculo paciente / terapeuta.

• ADAPTACIÓN A LA SITUACIÓN TERAPÉUTICA

• Actividad lúdica adecuada.• Respeto de la puesta de límites adecuado.• Resolución de problemas adecuado.• Aspectos emocionales generales adecuados.

Es menester optimizar estos ejes y enriquecerlos conapropiaciones científicas y del quehacer profesional a fin deprofesionalizar el trabajo asistencial fonoaudiológico.




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CAPÍTULO11

ORGANIZACIÓN ASISTENCIALFONOAUDIOLÓGICA

Situación TerapéuticaLa situación asistencial está constituida por tres ejes:Uno lo conforma el paciente que es, en general, el eje

de mayor trabajo en la formación profesional. Se estudianenfermedades, etiologías, síntomas, procesos de tratamiento,etc. Es el eje que convoca al encuentro terapéutico, por ser elposeedor de la patología de incumbencia fonoaudiológica.

Otro eje es el fonoaudiólogo, que es el técnico y artistaen su disciplina que puede abordar al paciente. Se incluyeaquí la necesidad de medir sus intervenciones y roles y el tipode vínculo que puede hcer con el paciente a la hora de estable-cer distancias terapeuticas.

Un eje muy importante, que a menudo no se contem-pla, es el contexto terapéutico. Se lo vincula con el ambientecontrolado, provisto de escasos estímulos y con pocos elemen-

tos que puedan distraer la atención del paciente. No obstante,se debe contemplar no proponer un encuentro de laboratoriodonde la experiencia con el paciente sea tan artificial, experi-mental y aséptica que esté fuera de la realidad cotidiana.

Hagamos ciertas apreciaciones sobre esto:Es verdad que necesitamos un nivel atencional óptimo en

el paciente para que las propuestas terapeutica sean adecuadas ensu efectividad. No por ello se reconoce util, la necesidad de llevar

al paciente a una inmersión en un laboratorio terapéutico paragarantizar ese nivel atencional. Esto no es necesario clinica niterapéuticamente. En un tratamiento fonoaudiologico llevado acabo en condiciones de laboratorio, es decir con un ambiente muycontrolado de estimulos ajenos a la sesion llevara al paciente al



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impedimento para extrapolar los logros o éxitos en consultorio a

su vida contidiana, o lo que es mas seguro que sus logros sean losfracasos en la vida cotidiana. Entonces, esto lleva a repensar elcontexto con necesidad a ser reformulado. El contexto será dondese puede dar la sesion sin esperar el ideal, sino el mas pertienentedentro de las posibilidades que el fonoaudilogo le puede ofrecer alpaciente.

Paciente

Es el portador de la patología que se encuadra o afectaa alguno o a varios objetos de estudio de la disciplina fonoau-diológica. Se debe observar la dimensión de la patología abor-dada en un macro y micro-diagnóstico para reconocer lo ma-nipulable y lo imposible de ser abordado, reconociendo losalcances de las acciones interdisciplinarias. En ese análisis sedebe contemplar el estado de salud a alcanzar.

En esto, es fundamental reconocer que durante mucho

tiempo, la salud como concepto, fue sinónimo de norma. Elprincipio de normalización como proceso, más que resultado,reformulará el concepto anterior.

El motivo de consulta como emergente de la demandadel servicio profesional debe ser encuadrado y contextualizadocomo valioso, como indicador de la relación y vínculo con elpaciente, pero no será nunca directamente proporcional, cir-cunscribir la mirada profesional al mismo. En este eje, tam-

bién es oportuno reconocer los alcances de los preconceptos dela patología y de nuestra terapia en el eje paciente (sistema decreencias del paciente en cuanto a su dolencia y a la Fonoau-diología).

FonoaudiólogoComo eje, es el que debe manipularse y modificar su rol de

manera efectiva y eficaz para el abordaje oportuno y pertinente.

Para hacer hay que ser… No puedo enseñar lo que nosé…y menos lo que no soy…Otro aspecto importante en este eje, son los límites del

abordaje que surgen de un buen diagnóstico y de lo que profe-




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sionalmente no se va a abordar porque es ajeno o porque no es

asible por el fonoaudiólogo en esta instancia terapéutica.No se deben olvidar los tiempos y acciones, reconocien-do qué se hará, cuándo y cómo. Es fundamental medir y de-terminar cuál es el impacto terapéutico que requiere la acciónprofesional.

Roles e intervenciones fonoaudiológicas

Es fundamental determinar con premeditación la ma-

nera de actuar para impactar terapéuticamente en el otro. Sepuede determinar in situ o previamente a la sesión. La destre-za y el hábito llevarán a preestablecerlo de manera ágil en elprofesional que cobre conciencia de sus acciones.

El rol o perfil útil con un paciente, en un momentopuede ser ineficiente, y requiere conciencia para modificarlo, afin de optimizar los logros y avances en un tratamiento. Tam-bién se debe reconocer que el rol profesional con un mismo

paciente en un estudio audiológico no se podrá llevar de ma-nera idéntica a una sesión terapéutica. Se asocian a las inter-venciones del profesional y sus alcances.

Rol organizador: el profesional actúa dirigiendo las ac-ciones del paciente, limitando sólo la aparición de las conduc-tas adecuadas. Este rol establece una distancia donde el profe-sional es autoridad de lo que propone. Es útil en prestacionescomo las audiológicas. Es un rol que provee contención y es-

tructura al contexto y al paciente.Rol regulador: el profesional actúa ordenando las ac-ciones del paciente, inhibiendo las conductas no pertinentes yfacilitando las adecuadas. Pueden aparecer conductas inapro-piadas del paciente que el profesional irá encauzando progre-sivamente. Este rol establece una distancia donde el profesio-nal es cómplice de lo que propone, y contiene al pacientemientras él responde.

Rol inespecífico y azaroso: el profesional es vulnerablea las acciones del paciente, quedando supeditado a las conduc-tas no pertinentes y a las adecuadas sin poder manipularlas.Este rol establece una distancia donde el profesional es sociode lo que propone. Es útil en prestaciones diagnósticas con



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150

pacientes introvertidos. Es un rol que provee sensación de

empatía e identificación entre el terapeuta y el paciente. No esun rol que debe perpetuarse en la terapia pues puede impedirla puesta de límites en la misma.

Estos roles pueden llevar a intervenciones determina-das, del tipo de:

Masivas: el profesional asume la conducta esperada delpaciente y la realiza supliendo la respuesta del mismo. Un

ejemplo de ella es cuando el fonoaudiólogo es el traductor omedio de expresión de las necesidades del paciente anártricosevero. Es un tipo de intervención que debe relativizarse en elavance beneficioso del progreso terapéutico.

Intermedias: el profesional interviene dejando que elpaciente accione y responda. Un ejemplo de ella es cuando elfonoaudiólogo, ante una anomia del paciente, lo facilita yaguarda la respuesta del mismo. Es un tipo de intervención

estructuradora de vínculo y de cierta dependencia del pacientecon el profesional. Escasas: el profesional sólo interviene cuando el pa-

ciente se lo requiere, dosificando la estimulación y favorecien-do la independencia en los procesos fisiológicos de compensa-ción y mantenimiento de las funciones alteradas. Es un tipode intervención que permite protagonizar al paciente su recu-peración, y vincula hacia la independencia del paciente con

respecto al profesional.

Distancia terapéutica:Se denomina distancia, a las delimitaciones en la rela-

ción entre el terapeuta y el paciente. No se refiere a las dis-tancias físicas de espacio real, sino del espacio vincular. Esparte de la dualidad distancia - vínculo terapéutico.

Reconocerla posibilita una actitud profesional y deter-

mina un rol que permite poner límites en la relación con elpaciente, establecer acuerdos de trabajo, generar pautas tera-péuticas y proponer pronósticos. Como es una relación, debeser leída desde las dos personas involucradas en ella, por unlado el paciente, y por el otro el fonoaudiólogo.




151

Se pueden reconocer los siguientes tipos de distancias:

• Distancias académicas: cuando el vínculo prioriza elsaber y genera una distancia que se centra en la auto-ridad del profesional poseedor del conocimiento. Elpaciente busca ser atendido por alguien que demues-tra formación académica suficiente.

• Distancias afectivas: cuando el vínculo prioriza lacontención y genera una distancia que se centra en larelación emocional del profesional con el paciente. El

paciente prioriza la contención y familiaridad con sufonoaudiólogo más que si realmente está especializa-do en el servicio que presta.

• Distancias de la prestación: cuando el vínculo priorizael servicio fonoaudiológico y genera una distancia quese centra en la efectividad del profesional que atiende.

Aquí el paciente aprecia al fonoaudiólogo que loatiende rápido, y en pocas sesiones soluciona su pro-blema.

Existe un espacio dentro de las distancias y los vínculosque ejerce el fonoaudiólogo y que son las decisiones terapéuti-cas. Estas llegan luego de una gran conciencia que debe des-arrollar el profesional acerca de las limitaciones, fortalezas ydebilidades en cuanto a la oferta prestacional y a las necesida-des del paciente. Son las decisiones que gravitan entre las di-ferencias entre lo que el paciente tiene y lo que la prestaciónofrece como servicio.

Pero no se debe perder de vista que la relación se esta-blece en una situación asimétrica de posibilidades de los invo-lucrados. El profesional tiene el saber y la condición de pres-tación de servicio fonoaudiológico y el paciente la demanda yel desconocimiento de como volver a su estado de salud perdi-do. Esta asimetría engendra una relación de poder que debeno confundir al profesional, pues llevaría a abusos o a distor-siones de su función. Pero sí debe reconocerse, para que el

fonoaudiólogo se haga cargo de lo que le implica su rol profe-sional en comunidad sanitaria.

En el establecimiento del vínculo, se da la relación. Esimportante transformar la consulta de un paciente en una



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relación que se establece, tanto por una cuestión de compro-

miso como por aspectos clínico- legales.Pero esa relación el profesional la debe guiar desde elinicio, bajo vectores de eficacia y productividad. Esa relaciónes un servicio que prestar, y como tal un servicio prometido,intangible aún, pendiente del paciente según su patología, suhistoria personal y su forma de padecer su patología fonoau-diológica. Por lo tanto, este servicio tendrá una vida útil fini-ta, es decir perecerá en algún momento. Ahora bien, existen

determinantes en esta relación, que a continuación se propo-nen a manera de cuadro desde la óptica del fonoaudiólogo ydel paciente.

Determinantes En el fonoaudiólogo En el paciente

Preparación para elservicio

Tiempo de formación,reconocimiento de limita-ciones, entrenamientos,especializaciones, etc.

Conocimientos suficien-tes, experiencias, actuali-zaciones. Tecnología de laque dispone. Casuística

Valor que le da a la con-sulta con el fonoaudiólo-go. Expectativas, reser-vas, actualización de

experiencias negativas enlas relaciones con otrosprofesionales que le hanprestado servicio. Gradode información de laproblemática a consultar.Tendencia a entregarse alprofesional o a cuestio-narlo y competir estu-diando, por ejemplo, enInternet sobre su patolo-

gía fonoaudiológica.Entorno o contexto Espacio físico en el quedispensa el servicio, con-sultorio, oficina, etc.

Valor que le da al espaciodel consultorio. Asocia-ción con la idea de mejorservicio, en el mejorconsultorio

Accesibilidad económica Relación entre valor ycosto, para el profesionalavezado y probo será quesus servicios requierenhonorarios caros, porejemplo.

Relación entre valor ycosto para el paciente,asociará a mayor efectivi-dad y eficacia en losservicios que recibe.Mejor infraestructura,mejor aparatología, másactualización en las técni-cas, etc.




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Atención dispensada Tiempo que le dedica acada paciente, donderegistra datos, previsibili-dad de recursos que nece-sita y utiliza, denotaorganización en su accio-nar. Presta atención y seconcentra en su paciente.Confiable, sensible ytangibiliza el vínculo conel paciente.No hace comentariosnegativos de otros pacien-tes frente al paciente queatiende, etc.

Tiempo de atención querecibe, es el que espera,desea más, que el profe-sional le hable más, lecuente lo que va a hacercon él. Dedica tiempo a laconsulta o mira su relojtodo el tiempo, etc.

Qué extras incluye elservicio

Propuesta de servicios queincluyan diferencias quemejoren las relaciones.Por ejemplo, envío deinformes a domicilio o víamail, aviso telefónico deconfirmación de turnopara los pacientes, comu-

nicación con otros profe-sionales que atienden almismo paciente. Envío demail con ejercitacionesextras, atención domicilia-ria, etc.

Comodidad, accesibilidadgeográfica, lo cubre laobra social, etc.

Estos son aspectos determinantes en el establecimiento de la relación, en el vínculo y enla distancia del fonoaudiólogo y el paciente.

Contexto Terapéutico

Aquí no sólo se formula el espacio físico, sino tambiénel espacio profesional. Está constituido por aspectos que de-ben ser planificados y estratégicamente elaborados:

• Uno, es la actividad, qué es lo que le pido al pacienteque haga.

• Otro, es el de la consigna, qué es lo que le digo que

haga y cómo (contenido lingüístico con informaciónsemántica, gramatical, fonológica y prosódica) por ci-tar algunos de los elementos constitutivos de unaconsigna. Pero tambien la consigna puede ser paraverbal, es decir aopoyada en gestos o ademanes.



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• Recursos: es otro aspecto a considerar del contexto. Es el

“con qué”, voy a hacer la actividad o la terapia.• Las estrategias son las primeras a definir y las más

importante, pues sino están definidas, los otros aspec-tos pierden impacto y fundamento.

• Fisiología que subyace a las actividades propuestas y quelas estrategias movilizarán. Se pregunta cuáles son cogni-tivas, musculares, organizativas mentales, mixtas, etc.

• En este contexto también es oportuno reconocer los tiem-

pos: cuándo y cuánto durará el hacer con impacto.• Contenidos involucrados: se refiere a los temas que seabordan en la actividad y que pueden o no tener relacióncon el impacto.

Actividades

Lo primero a dilucidar es si son terapéuticas o pedagó-gicas:

• Terapéuticas: si el impacto y la estrategia principal,es poner en juego procesos neuro-psicológicos que re-activen aspectos del pacientes. Se apoyan en la fisio-logía de las funciones y manifestaciones conductuales.

• Pedagógicas: promueven el aprendizaje de algún con-tenido puntual, sin que se relacione el contenido conlos procesos subyacentes a la patología.

Si bien en lo pedagógico no se puede desconocer lapuesta en marcha de procesos neuro-psicológicos, que trasla-dan la información y colaboran en procesos de aprendizaje engeneral, no se los propone como dentro del control de lo plani-ficado en el contexto. Están al servicio de lo pedagógico, delaprendizaje de contenidos.

Recordamos que las actividades incluyen una o varias

tareas, y que éstas deben presentar la secuencialidad del desa-rrollo y resolución de la actividad y, de alguna manera, expre-sar las funciones musculares, auditivas, de voz, respiración ocognitivas que se llevan a cabo.




155

Las actividades terapéuticas se realizan tanto en el

diagnóstico como en la terapéutica, y deben desencadenarsesecuencialmente. Deben ser bien diferenciadas entre sí, pues losaspectos que las motivan son sustancialmente diferentes. Lasactividades tendrán un sustrato estructural que permita medirla y tabularlas según lo que se necesita a nivel estratégico.

¿Qué son los formatos?Las actividades pueden ser analizadas y por ende dise-

ñadas a través de los formatos: son las estructuras que subya-cen a todas las actividades que requieren una resolución otarea a realizar. Están inspirados en los formatos que se utili-zan en las interpretaciones de actividades en la atención depacientes hipoacúsicos. En ese contexto, se habla de formatocerrado cuando lo que se le pide al paciente tiene respuestasofrecidas explícitamente, por ejemplo:

El paciente debe reconocer lo que está escuchando y seña-

lar la figura a la que corresponde el sonido. El apareamiento esexplícitamente concertado en la propuesta terapéutica.La otra opción es el formato abierto donde el paciente no

recibe ayuda alguna o facilitadora de la respuesta que debe dar.

Reconociendo estos formatos se generan cuatro varie-dades de los mismos, a saber:

• El primer formato es el CERRADO. Es una actividad

que, para resolverse o ejecutarse, cuenta de maneraexplícita una respuesta unívoca.

Por ejemplo: Actividad: reconocimiento e identificación del color rojo.Consigna: pegar papeles rojos en la manzana de color rojo.Recursos: papeles de color rojo, una hoja con una man-

zana dibujada y pintada de color rojo.

Estrategias: asociación y apareamiento de los colores através de una actividad motora con finalidad.Funciones: en la comprensión de consigna se pone en

juego la función lingüística, pero en la ejecución se ponen en juego funciones gnósicas y praxias del movimiento psicomotriz.



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Tiempos: puede durar 15 minutos.

Contenidos: tema color.

• El segundo de los formatos, en orden de complejidadcreciente de autonomía y procesamiento complejo y

jerarquizado de funciones cognitivas, es el formatoSEMICERRADO. Consiste en que la actividad tengauna respuesta explícita donde haya que optar entredos elementos posibles como respuestas probables a laresolución de la actividad.

La opción requiere de una instancia de selección acota-da por parte del paciente, por lo que el diseño de estas activi-dades deben otorgárseles a pacientes con cierto nivel de desa-rrollo cognitivo. Las opciones pueden estar en los recursos oen otro aspecto de la actividad y se sugiere no más de dos encada caso.

Ejemplo: Actividad: reconocimiento e identificación del color rojo.Consigna: pega papeles rojos en la manzana de color rojo.Recursos: papeles de color rojo y azul, una hoja con una

manzana dibujada y pintada de color rojo.Estrategias: asociación y apareamiento de los colores a

través de una actividad motora con finalidad y selectividad.Funciones: en la comprensión de consigna se pone en

juego la función lingüística, pero en la ejecución se ponen en juego funciones gnósicas y praxias del movimiento psicomotriz.

Tiempos: puede durar 15 minutos.Contenidos: tema color rojo.

En el terreno de la complejización de formatos, el formatosiguiente es el SEMIABIERTO, donde la respuesta o resoluciónde la actividad requiere una selección entre varias opciones.

El ejemplo anterior implicaría que la manzana no estépintada previamente y que haya varios papeles para elegir devarios colores.




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El último formato es el ABIERTO, que prevé que la re-

solución de una actividad terapéutica sea de producción es-pontánea recurriendo a la memoria, a aprendizajes previos y ala capacidad de respuesta del paciente. Estas son comunes enlos apartados de los test de lenguaje espontáneo. Son ejemplossimples, pero se complejizan con los contenidos, por ejemplo:los de la lecto escritura. También es extrapolable a otros obje-tos de estudio (como el ámbito fonoestomatológico o de la co-municación o la audición del paciente).

Consignas

Otro aspecto de la organización asistencial terapéuticaes la consigna. Muchas actividades están bien diseñadas peromal pautadas y no se pueden resolver, pues la consigna tienemal el trazado del verbo que requiere la actividad a realizar.

En el ámbito del consultorio, las consignas se pueden

clasificar por el modo o por la presentación.Según el modo, pueden clasificarse en:• Tácitas o implícitas• Explícitas o mixtasSegún la presentación se pueden reconocer las verba-

les, gestuales, escritas o mixtas.

Recursos terapéuticos

Son los elementos ajenos o propios al terapeuta que sepueden usar para llevar a cabo actividades o tareas. Los re-cursos que se pueden usar pueden clasificarse según la clase,el tiempo de duración o de lo ajeno o propio del terapeuta.

Según la clase Aquí se clasifica si pertenecen a un sistema de señales.

Los pertenecientes al primer sistema de señales, estimulos

relacionados a los sentidos: oír, ver, sentir, oler, o degustar.Los pertenecientes al segundo sistema de señales, si in-volucra el lenguaje y/o la lecto-escritura.

Según la duración y el efecto



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Si se aparecen en toda la sesión o duración una activi-

dad, si son constantes o de presentación espasmódica y espo-rádica, etc.Según lo ajeno o situación terapéuticaPuede ser propio del terapeuta, del paciente o del contexto.

Por ejemplo: el uso de la prosodia cuando el terapeuta puede daruna consigna. Otra opción es que la actividad se desarrolle en unapared del consultorio como organizadora, etc.

Resolución

Otro aspecto de lo terapéutico a dilucidar es el tipo deresolución que hace el paciente de la actividad indicada. Puederesolver una actividad y ésta se puede medir terapéuticamen-te, si se traduce la relación continente-contenido. Por ejemplosi se le entrega a un niño un rompecabezas y éste al resolverloprocede de ka siguiente manera:

Resolucion 1: intenta hacer coincidir las piezas obli-gandolas a encajar unas con otras por las formas perifericasen las que estan cortadas cada parte. Esta es una resolucionpor la forma no importa el contenido de la figura el dibujo ysus colores, opera en la mision de encastre de una con otra ypor ensayo y error.

Resolucion 2: mira los colores de cada parte del rompe-cabeza y busca sobre una pieza elegida otras, que compartan

los contenidos (colores, partes de dibujos, etc) . Entonces estáresolviendo la actividad condicionado por lo que contiene. Esuna evolucion gnósica en su manera de armarlo y revela tam-bien cierta programación en su actividad, cirta hipótesis detrabajo.

Es fundamental entender que siempre trabajamos conel lenguaje, cualquiera sea la funcion que estemos trabajandoo midiendo (voz, comunicación, audición), siempre hacemos

uso del lenguaje. Para llegar a éste en los sistemas funciona-les, debemos pasar por la secuencialidad progresiva (sincroni-cidad) y la evolutividad (diacronidad), debe pasar por los pro-ceso gnósicos.




159

Material didáctico

Es parte de los recursos que se utilizan en las sesiones.Pueden ser materiales o humanos. Una de las posibles clasifi-caciones puede ser categorizarlos como lúdico y no lúdico encuanto a su concepción.

LúdicoEs el material que, en sí mismo, es un juguete o un jue-

go: los naipes, cubos, rompecabezas, etc. También los hay ci-

bernéticos, interactivos y de uso terapéutico útil a la hora depautar la sesión.No lúdico

Es el material o los recursos que no son juegos ni juguetes y que, por lo tanto, requieren de una planificación o estratégiaspara su uso. Si bien esto puede ser espontáneo, implica un hacercon objetivos. Es el caso del uso de papeles, lápices, recipientesplásticos, etc. También hay cibernéticos que son, por ejemplo, los

procesadores de texto, organizadores de diapositivas, etc.Debe existir una precaución en el uso del material grá-fico. Recordando que muchas patologías interfieren la evolu-ción de los pacientes en edades tempranas y no son edadesdonde la representación bidimensional en papel sea una pro-puesta ajustada a ellos.

Estrategias

Existen muchas interpretaciones sobre las estrategiasde trabajo fonoaudiológico. La idea es que toda acción debetener bajo sí, solapada una estrategia que vectorize la presta-ción, que la dirija. Para ello acerco algunas maneras de mirarlas estrategias:

• Son las que nos hacen “hacer con conocimiento”. Sonlas hipótesis de trabajos con las cuales diseña o traba-

ja un terapeuta. Éstas permiten decidir sobre losotros aspectos de la situación terapéutica.• Se diseñan según los procesos o funciones involucra-

dos en la actividad planteada.



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• Son las que se diagraman según la instancia terapéutica

de diagnóstico o tratamiento en los que se ponen en jue-go.• Funcionan según el rol terapéutico oportuno que es

necesario en la sesión de un paciente determinado,según la patología o técnicas que están utilizándoseen la sesión, según los recursos. También cómo se do-sifican, administran y reponen los mismos.

Funciones de abordaje

Fonoaudiológico

En la organización asistencial es importante tener encuenta que en cada actividad que se proponga al paciente, elprofesional debe tener pautado desde la etapa de planificación y diseño de la sesión, hasta la implementación y tabulación dela misma, qué funciones intervinieron en cada resolución de latarea asignada. Aquí se cotejará lo que el profesional pudoregistrar como palabras, gestos, silencios, sonidos, etc. To-mamos al ser humano como el objeto de estudio macro denuestra especialidad, y a la comunicación humana como partedel desglosar en cada actividad propuesta. Aqui se hace nece-sario analizar las actividades teniendo en cuenta los doce trayectos de capitulos anteriores.

Para ello es preciso reconocer:• La comunicación tanto verbal como no verbal.• El lenguaje, tanto expresivo como comprensivo, como

elaborador del mensaje.• El habla como sinergia muscular y acústica, con ayu-

da de la voz, que puede evidenciar el mensaje del len-guaje expresivo con la escritura de la lengua como sis-tema de acuerdo social.

• La voz como sincretismo muscular y aéreo - sonoroque aporta al habla la audibilidad del mensaje.

• La deglución, como sistema de transporte de alimen-tos, pero también como acondicionador de la muscu-latura, es opuesta e inversamente proporcional en suuso a la que hace el proceso productor de la voz y su




161

acoplamiento con el habla. Este proceso es diferente a

de la alimentación y la nutrición del individuo.• Aspectos musculares generales que van a analizar desde

la postura general del cuerpo, hasta la actividad muscu-lar de las facies, y en especial de la zona orofacial.

• La audición como sensopercepción (discriminación deeste sentido), pero que se manifiesta en una conductaauditiva, qué es lo que medimos y manipulamos.

Todo leído y medido a través de los sistemas funciona-

les y su funcionalidad.Tiempos terapéuticos

Existen otros tiempos que involucran al tratamientofonoaudiológico:

Momento de la terapia• Si es de diagnóstico o de tratamiento.• Tiempo de abordaje en cada sesión.• Tiempo de abordaje de cada función o proceso.• Tiempo de uso de los recursos o estrategias.

También es oportuno reconocer otros tiempos que in-volucran la constelación de la atención de pacientes como loson:

Tiempos para el paciente, su patología, contexto; parael terapeuta y para el equipo interdisciplinario.

Contenidos

Es otro aspecto más a considerar en la estructuraciónde la organización. A veces, los contenidos están vinculadoscon la patología que reúne al terapeuta y al paciente, porejemplo: cómo tragamos, cuándo comemos. Otras veces, serelaciona con la estructura de la terapia, y puede involucrarlos días de la semana, los medios de transporte, etc. Esto estáintrínsicamente ligado a lo diseñado en el tratamiento fo-noaudiológico.



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Autoevaluación:

En el proceso de asumirse profesional, es convenienteno importar todo lo que construye este profesional. El fonoau-diólogo será -gracias a conocimientos, procedimientos e inter-pretación-, un profesional. Pero también será lo que es comopersona, será una entidad indivisible. Se reconocerá en el tra-bajo o en sus prestaciones laborales idéntico a como él resuel-ve sus problemas cotidianamente, y podrá detectar sus forta-lezas y virtudes. Si sólo en el proceso de atención fonoaudioló-

gica se conecta con lo que padece el paciente, sólo tomará con-tacto con el afuera. Pero, si por el contrario, enriquece su miradacon su intra personalidad profesional, podrá analizar la situaciónterapéutica, y su performace terapéutica, por ejemplo.

A continuación se propone un ejercicio de reconoci-miento de la prestación realizada:

• ¿La prestación realizada tuvo la suficiente anticipa-ción y entrenamiento?

• ¿Hubo una preparación de esquema o estructuradonde se planificaron los tiempos disponibles y los re-cursos necesarios, en relación a la actividad o proce-dimiento a realizar con el paciente?

• Si el esquema fue diseñado: ¿Contempló una organi-zación lógica y clínica de los pasos a seguir?

• ¿Predeterminó qué decir o hacer en lo que sabía queiba a suceder?

•

¿Detectó los imprevistos que pudieron alterar lo pla-nificado?• ¿Predeterminó lo que podía suceder y no esperaba?

(por ejemplo, el paciente no quiere colaborar).• Estas posibilidades: ¿Las pensó, las estructuró o las

dejó libradas al azar? ¿Improvisó?• Cuándo improvisó, ¿Lo hizo porqué no sabía que le

podía pasar lo que lo llevó a improvisar? ¿O porqué lasituación lo superó?

• ¿Su hipótesis de trabajo fue flexible y dinámica a loscambios que le posibilitaba la vinculación con el pa-ciente?




163

Tipos de sesión fonoaudiológica en el tratamiento

En el diseño de un abordaje debe existir un análisisprofundo de cómo serán los encuentros. Esto permite generarel contexto terapéutico más útil y eficiente en relación a lasmetas y a la contención del paciente. Eso implica al menosuna elección (en algunos colegas que trabajan solos) A esto merefiero: sin otros profesionales de nuestra disciplina o de otrasdisciplinas, no sería muy factible. Pero es importante conocer

que hay más opciones que las que comúnmente se puedenofrecer.El diseño, que a continuación se detallará, surge de de-

cisiones terapéuticas tomadas a fin de optimizar los niveles deatención tónica y concentración de los pacientes niños conproblemas de lenguaje, que se fueron extrapolando a otros ygeneralizando por los buenos resultados encontrados. Particu-larmente, concibo los encuentros terapéuticos como situacio-

nes no compatibles a las de laboratorio. Los pacientes necesi-tan estar contenidos en un ambiente intimista, pero no porello sobreprotegido de cuestiones ajenas a lo terapéutico queimposibilite extrapolar los logros fuera del consultorio. Uno delos diseños de sesión que primero cuestionamos es el uso deun ambiente tranquilo, con control o aborto de estimulaciónno pertinente, iluminación adecuada, etc. Es decir, un labora-torio o situación experimental controlada. Esto tenía muchos

beneficios, pero también carecía de pragmatismo terapéutico, y por tanto, era tan ajeno a la vida del paciente que luego nopodían llevarse a cabo los avances conseguidos en su trata-miento de manera espontánea en su vida cotidiana. Lo espon-táneo carece o es incompatible con la situación controlada deun laboratorio. Quizás es tarde la aclaración, pero aún vale:me refiero al laboratorio, a la situación controlada en que sepueden producir conductas medibles y reproducibles en ese

contexto garantizando su verificabilidad. Son ámbitos compa-tibles con la rigurosidad científica, pero no con la cotidianei-dad de la vida del paciente. Es decir, le son familiares al fo-noaudiólogo, pero no al que demanda nuestros servicios. Estofue materia de análisis especialmente con el paciente adulto



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Post- ACV que tenía anomias, o el niño que podía controlar en

el consultorio sus producciones verbales de acuerdo a susavances en el tratamiento, pero no así en su casa, ante su fa-milia. Esa situación llevó a preguntase: ¿Por qué? Si eso eraalgo que le pasaba a él o en que algo contribuía el profesional y ese ambiente tan perfecto para los logros terapéuticos. Lasconclusiones fueron muchas…Pero en realidad, realizandouna profunda autocrítica, llego a la conclusión de que la im-plementación de una sesión ajena a la normalización y asépti-

ca al pragmatismo necesario para la comunicación, llevaban alpaciente a fracasar en su vida cotidiana a pesar de sus logrosterapéuticos en consultorio (por lo ajeno y dispar que era uncontexto de otro). Con esto no afirmo que en el laboratorio nohay pragmatismo, sino que ese ámbito no es compatible consu vida y, por tanto, el control no colaboraba con la posibilidadde desarrollar y mantener sus recursos fuera de ese consulto-rio. Es por ello que diseñamos lo que se denominó la sesión

mixta. Pero antes se analizarán las clasificaciones de sesionesque se pueden encontrar en el tratamiento fonoaudiológico.La sesión es el evento espacio temporal en donde se lle-

va a cabo un encuentro. Al ser terapéutico, se premeditaráestratégicamente un diseño a fin de provocar acciones, pormedios de intervenciones de estímulos y del profesional, paraalcanzar las metas propuestas como oferta terapéutica ofreci-da al paciente. Al ser un encuentro se define por el “quiénes y

dónde”. Existen diversos tipos, antes de detallarlos, incluyo laposibilidad de que en ellas exista un terapeuta pívot. Esta fi-gura es un profesional o técnico que puede funcionar como uncirculante de apoyo a todo lo que acontece en el consultorio,no trabaja con ningún paciente en especial, garantiza límitesinvisibles en las sesiones que incluyen a mas de un pacienteen un mismo espacio físico, y asiste a cada terapeuta en ma-niobras o en la provisión de recursos o incluso en el registro

de síntomas de la sesión que ocurre en ese espacio terapéutico. Ahora bien, se pueden reconocer los siguientes tipos de sesión:Sesión Individual: el paciente y un terapeuta solos

en un mismo espacio terapéutico. Similar al concepto de labo-ratorio.




165

Características: es altamente intimista y pretende el

control de estímulos ajenos a la situación terapéutica. La co-municación interpersonal es exclusiva, tanto por parte delprofesional como del paciente.

Sesión Mixta: el paciente y un terapeuta con otro/spaciente/s y otro/s terapeuta/s en un mismo espacio terapéuti-co. Cada paciente ejecuta su plan de tratamiento individual-mente.

Características: es altamente intimista y pretende el

control de estímulos ajenos a la situación terapéutica. La co-municación interpersonal es exclusiva, tanto del profesionalcomo del paciente.

Sesión Grupal: varios pacientes y un terapeuta en elmismo espacio desarrollando la misma actividad compartidaen el plan de tratamiento individual.

Sesión Grupal Compartida: grupo de pacientes que,en su plan de tratamiento, tienen aspectos y actividades en

común, y desarrollan algunas sesiones cada uno con su tera-peuta.

Tipo de sesión Paciente Terapeuta ActividadIndividual Uno Uno ÚnicaMixta Varios Varios DistintasGrupal Varios Uno ÚnicaCompartida Varios Varios Única

A manera de ejemplo se muestran a continuación algu-nos formatos de planificación, registro y tabulación de sesióncon todos los datos trabajados en este capítulo y en este libroen general. Es fundamental que estos formatos se llenen conlos datos que contextualizan a quien se refieren (nombre delpaciente), contextualización espacio temporal (atención domi-ciliaria, en internación, o en consultorio externo) y día y hora

en que fue hecho el registro, en el caso de formato de tabula-ción de datos. Ambos formatos pretenden mostrar la información sin

categorizar ni priorizar en un muestreo simultáneo de la es-tructura de la sesión.



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No considero que estos formatos deban ser la única y la

más válida manera de recorrer el proceso de atención de pa-cientes, pero sí me parece válido, al menos, tener alguno queproponga todos los aspectos que el fonoaudiólogo es capaz deplanificar anticipadamente.

A manera de ejemplo: A continuación, se analizan las prácticas audiológicas a

la luz de la propuesta de organización asistencial expuesta.

Prestación AudiometríaSesión tipo Individual

Rol profesional Regulador

Tipo de intervención.

Consigna

Intermedia o limitada

Explícita

Estrategia Conocer la audición del

paciente a distintos soni-

dos con muy baja intensi-

dad

Recursos Audiómetro

Auriculares, pastilla ósea

Ambiente Sonoamortiguado o silen-

te.

Registro Formulario estandariza-

do: Audiograma

Símbolos de colores y uso

internacional

La audiometría es la prueba audiológica por excelen-cia. Posibilita el registro de respuestas que da el pacienteacerca de lo que escucha mínimamente.

Prestación Despitaje auditivo

Sesión tipo Individual


Tipo de intervención

Consigna


Tácita implícita.

Estrategia Conocer la audición del

paciente a distintos soni-

dos de variada intensidad

Recursos Juguetes sonoros

Decibelímetro




167


te

Registro Formulario no estandari-

zado

El despistaje auditivo es un procedimiento subjetivo yde construcción artesanal, que tiende a descubrir la audiciónen paciente de corta edad, bebés o pacientes de difícil testeopor pruebas convencionales. Implica destreza y disciplina ensu ejecución, como así también en la selección de recursos y enel proceso de registro e informe final de la prueba.

Prestación Logoaudiometría

Sesión tipo Individual


Tipo de intervención

Consigna


Explícita

Estrategia Conocer la discriminación

del paciente a distintas

palabras presentadas a

variada intensidad

Recursos Audiómetro,

auriculares, lista de

palabras balanceadas

fonéticamente


te

Registro Formulario estandariza-

do: Logoaudiograma.

Símbolos de colores y uso

internacional



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Aproximación al terreno Fonoaudiológico

Tipos

de

sesión

Contexto terapéutico

Situación terapéutica

Fonoaudiólogo PacienteVinculo -distancia

Instancia de aten-

ción fonoaudioló-

gica Hipótesis

de trabajo

Organización

asistencial

rol

intervención

planificaciónejecución

registro

tabulación

Actividades

Consignas

Recursos

terapéuticos

Material

Resolución

formatos

TiemposEstrategias

Contenidos

Tareas

Fonoaudiología

clínica asisten-

cial

Integralista Especializada por área

encuadre feno-

menológico

encuadre fisioló-

gico




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CAPÍTULO12

SALUD OCUPACIONAL DEL FONOAUDILOGO

Normas de bioseguridad en la atención de pacientes

En el ámbito de la salud ocupacional el fonoaudiólogotambién se vuelve un recurso humano que puede por su trabajo padecer accidentes laborales. Esto implica que existen nor-mas que protegen la salud del profesional y que son comunesa otros colegas que comparten los espacios productivos y tam-bien normas que protegen al paciente de riesgos idénticos.

Pensar en ¿cómo revisar a un paciente a nivel fono es-tomatológico y que por sus antecedentes conocemos que tiene

una diagnóstico de SIDA?Es una pregunta a contestar, un riesgo tangible de ima-ginar, pero existe más de un procedimiento en la atención depacientes, que requieren repensar las prácticas profesionaleshabituales. Para ello es preciso conocer y aplicar de maneraconciente las normas mínimas universales de bioseguridadque pondrán límites a algunos accidentes desde la actitud dela prevención.

Algunas normas de bioseguridad laboral son:El lugar de trabajo debe permanecer en óptimas condi-ciones de higiene y aseo. Las condiciones de temperatura,iluminación y ventilación de los mismos deben permitir eltrabajo confortable. No se permite fumar en él. No exponer nialmacenar alimentos en áreas asistenciales o administrativasde la atención de pacientes.

El manejo de un paciente debe pensarse como poten-

cialmente infectado a fin de resguardar siempre con barrerade contención, la salud del profesional y del paciente en cues-tión tambien. A pesar de que el diagnóstico del paciente norevista gravedad en cuanto a infección alguna, la vulnerabili-dad de la exposición de ambos a contactos posibles de sangre u



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otros líquidos corporales hace vital mantener una acción pre-

ventiva. Las precauciones universales de protección de perso-nas contra riesgos biológicos recomienda la no exposición, sinprotección, a líquidos corporales entendiéndose como tal, a lasangre como así también heces, orina,vómito, esputo, lágri-mas, secreciones nasales y saliva, sin valorar si están o nocontaminadas con sangre, piel no intacta y membranas muco-sas. No así es las medidas de precaución a la exposición al su-dor, que no reviste idéntico riesgo. De aquí se desprende lo

fundamental de estas medidas ante la atención de pacientes ypracticas de procedimientos en relación a lo fonoestomatológi-co. Tambien está indicado en revisaciones y procedimientosaudiológicos.

Para ello es conveniente lavarse cuidadosamente lasmanos antes y después de cada procedimiento. También espertinente la utilización sistemática de guantes plásticos o delátex. La manera adecuada para sacarse los mismos, luego de

haberlos usado es desde la muñeca del profesional hacia losdedos, evitando tomar contacto con la cara externa de los mis-mos. De esta manera la zona de exposición de los guantes alser descartados quedará en la cara interna de los mismos. Espor ello conveniente utilizar un par de guantes estériles porpaciente. Se debe abstener mientras los tiene puestos, tocarcon las manos alguna parte de su cuerpo o intentar manipularobjetos diferentes a los requeridos durante el procedimiento.

No se debe deambular con los elementos de protección perso-nal fuera de su área de trabajo.En casos más complejos de atender por ejemplo traba-

jos dentro de la boca del paciente puede llegar a emplearsemascarilla o protectores oculares si es preciso.

El uso de chaqueta o ambo permiten aislar tambien elcuerpo y la ropa del profesional.

Si el fonoaudiólogo presenta algunas lesiones exudati-

vas o dermatitis serosas, o herida debe cubrir al atender a suspacientes.Es preciso tener y actualizar la vacunación contra

Hepatitis B.




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En los casos de fonoaudiólogas embarazadas que trabajan

en ambientes hospitalarios deben extremar las precauciones.Es pertinente aplicar en todo procedimiento asistenciallas normas de asepsia necesarias.

Utilice las técnicas correctas en la realización de todoprocedimiento. Es preciso realizar la desinfección y limpieza alas superficies, elementos, equipos de trabajo, al final de cadaprocedimiento y al finalizar la jornada laboral.

Cada equipo que requiera reparación técnica debe ser

llevado a mantenimiento, previa desinfección y limpieza.Si la asistencia de pacientes se hará en el área de in-ternación se propone recordar algunas normas de bioseguri-dad para salas de hospitalización. Utilice guantes para revisaral paciente. No ingrese si la vestimenta adecuada. Cada pro-cedimiento que realice hágalo empleando las técnicas asépti-cas, los métodos correctos, teniendo en cuenta en disponer losresiduos en los recipientes respectivos. No arroje residuos al

piso o en áreas no destinadas para ello. Recuerde que la san-gre y la saliva de cualquier paciente deben ser consideradoscomo potencialmente contaminados y de alto riesgo para elpersonal. Lávese las manos al iniciar, terminar el turno y des-pués de cada procedimiento. En caso de no contar con piletasadecuadas para higienizarse, use toallitas húmedas asépticas yluego alcohol en la presentación gel.

Disponga en forma adecuada los desechos de los mimos

como así tambien de baja lenguas, los guantes y demás.Recordar que tambien existe riesgos de infección conbacterias intrahospitalarias.

Algunas de las patologías transmisibles que pudierentener origen ocupacional pueden ser prevenibles por medio devacunación Las vacunas recomendadas para el personal desalud que se sugieren son contra la Hepatitis A, B, Influenza,(Triple Viral) Sarampión, Rubéola, Parotiditis, (no aplicar en

embarazadas) contra el Neumococo, Tétanos Difteria (adul-tos) y su refuerzo cada 10 años. Además para prevenir la Fie-bre Amarilla y Varicela.



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IATROGENIA Y MALA PRAXIS

Son conceptos con los que debemos familiarizarnos siprestamos servicios actualizadamente. Están relacionados ala escala de valores sociales y se vinculan con la responsabili-dad social de la disciplina. Nuestra especialidad no esta ajenade dañar o poner en riesgo a los destinatarios de las presta-ciones fonoaudiológica. Cada acción profesional debe estar

dirigida a preservar la integridad de la vida de nuestro pacien-te, tanto en su salud como en su bienestar y calidad de vida.Se reconoce en el cuidado y valor de la Salud como garante elestado y ésta como un bien jurídico del individuo. Si por ejem-plo:

El fonoaudiólogo indica un ejercicio vocal a un pacien-te, que profundiza el proceso patológico de producción de lavoz, aumento la disfonía.

Si propone para la terapia deglutoria un alimento condeterminada consistencia que pone en riesgo de vida del pa-ciente, y éste no es el indicado por el antecedente de broncoaspiración.

Si el fonoaudiólogo calibra de manera inadecuada unaudífono….sin calibrar las máximas salidas, por ejemplo, pue-de afectar los restos auditivos del paciente.

Estos son algunos ejemplos…Pero que significa final-

mente la iatrogenia para las ciencias médicas o la fonoaudio-logía en particular? Se considera iatrogenia al daño producidopor una droga, procedimiento médico o quirúrgico, que el mé-dico administra o realiza dentro una indicación correcta. En elcaso de la fonoaudiología harán referencia a procedimientosdiagnósticos o terapéuticos que pueden producir un daño alpaciente. El profesional a cargo debe expresar conciencia y enlos casos que lo requieran advertir al paciente y a su familia

de la magnitud o alcances de sus acciones. Mas aun cuandodeban escoger o avalar procedimiento o terapéutica según lainformación de todas sus ventajas y riesgos. Ahora bien, comoMala Praxis entendemos el juicio de práctica impropia o ca-rente de habilidad del profesional en su desempeño. Evidencia




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un proceder con falta de idoneidad en un procedimiento, con

menoscabo de acciones propicias de la prestación. En la faz juridica la Mala Praxis, puede ser considerada en términos deImpericia, la Imprudencia y la Negligencia. Esto se da se unlas siguientes significaciones:

Impericia: revela una falta de conocimientos técnicos ycientíficos.

Imprudencia: la entendemos como la falta de mesura ysensatez o racionalidad en la atención que presta el profesio-

nal. También es imprudente el descuido que puede propiciarun fonoaudiólogo al paciente, cuando no prevea las conse-cuencias o si controlar su prestación bajo un juicio o criterioadecuado.

Negligencia: se la considera a la falta de acción quepuede ser por carencia de pericia, por ineptitud o bien por lanegligencia propiamente obrando el fonoaudiólogo de maneradescuidada, sin tomar las precauciones necesarias o con cierta

apatía y desinterés sobre el accionar en el paciente.En el tipo de acción profesional quizás por ser la natu-raleza vincular del mismo, se presentan factores que puedenprovocar resultados opuestos a los que se buscan y esto lleva agenerar perjuicios de distinta moderación (graves o leves, in-mediatos o tardíos), que se califican de efectos Iatrogénicos dela prestación donde el responsable será el fonoaudiólogo. Estopuede darse en la administración de la acción profesional por

falta de reconocimiento del error o riesgo para el paciente alimplementarla. El profesional es responsable por los resulta-dos o alcances de sus acciones como también por los procesosen los que interviene mas aun cuando estos son no registradoso planificados. Existe un estado de vulnerabilidad moral ylegal, entonces. Para ello es vital con un registro que amparelos procedimientos que realiza el fonoaudiólogo, me refiero ala Historia clínica como documento que puede ser testimonio

o prueba de su accionar. Los resultados no deseados o espera-do como también las adversidades, que pueden presentarse enel ejercicio Profesional, y que pueden manifestarse dentro lasposibilidades humanas, pero que pueden ser evitables contro-lables si se acciona de acuerdo a normas y protocolos estable-



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cidos. Aquellas adversidades que provienen de errores de con-

ducta del profesional actuante, son las que deben llamarse"Mala Praxis" o "Mala Práctica".




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