20190521 kvalitetsarbeid, legemiddelsamstemming ... · induktor (nedsatt legemiddeleffekt)...
TRANSCRIPT
Kvalitetsarbeid.Samstemming av medisinliste.
Hvordan rydde i lange medisinlister og unngå farlige interaksjoner?
Ketil Arne Espnes
Spesialist i klinisk farmakologi og allmennmedisin
Seksjonsoverlege, Seksjon Legemiddelsikkerhet,
Avd. for klinisk farmakologi,
St. Olavs Hospital
Kvalitetsarbeid =LegemiddelsamstemmingLegemiddelgjennomgang
Ketil Arne Espnes
Spesialist i klinisk farmakologi og allmennmedisin
Seksjonsoverlege, Seksjon Legemiddelsikkerhet,
Avd. for klinisk farmakologi,
St. Olavs Hospital
Timens agenda
• Litt om kvalitetsarbeid i legepraksis
• Legemiddelsamstemming
• Legemiddelgjennomgang
Kvalitetsarbeid i legepraksis
• KUP• Allmennmedisinsk utvalg for kvalitet og pasientsikkerhet• 2000 – 2006: Felles kvalitetsutvalg for APLF og NSAM• 2006 -: Underutvalg i NFA
• SKIL• Senter for kvalitet i legekontor (www.skilnet.no)• Støtte og veilede praksisnær kvalitetsutvikling i legekontor, gjennom tverrfaglige
nettverk og kollegagrupper (utdanningspoeng)• Selskap med NFA, AF, Legeforeningen, Praktiserende spesialisters landsforening (PSL)
og Norsk samfunnsmedisinsk forening (Norsam) som medeiere• Et mål at statlige myndigheter og kommunene skal bli med som medeiere og drivere
av sentret
Praktisk om kvalitetsarbeid i legepraksis
• Forbedringsmodellen:
• Forbedre faktisk praksis i tråd med fagmedisinsk kunnskap
• Institute for healthcareimprovement (www.ihi.org)
• Pasientsikkerhetsprogrammet
Praktisk om kvalitetsarbeid i legepraksis
• Sett et mål
• Etabler et team
• Etabler målinger
• Identifiser tiltak
• Test tiltak
• Implementer tiltak
Praktisk om kvalitetsarbeid i legepraksis
• PDSA-syklus:
• Plan
• Do
• Study
• Act
Samstemming av medisinliste =Samstemming av legemiddellister =Legemiddelsamstemming
83 år gammel dame med DM, sekvele slag, atrieflimmer, hjertesvikt??, epilepsi, parkinsonisme? Aktuelt: Nyresvikt, dehydrert, rec. uvi.
• Laktulose 15 ml x 1.
• Marevan tab. 2,5 mg på indikasjon kornisk atrieflimmer, INR mellom 2,0-3,0, ukedose for tiden 3,5 tab.
• Sinemet 25/100 1 tab. kl. 06.00 + 0,5 tab. + 0+ 0,5 tab.
• Somac 40 mg x 1.
• Viscotears øyegel x 3
• Ventoline inhalasjon 0,5 mg x 4 på forstøver
• Atrovent 0,25 mg x 4 på forstøver
• Amlodipin 10 mg x 1
• Burinex 1 mg x 1
• NovoRapid 6 enheter middagstid hvis blodsukker er over 5.
• Zonegran kapsel 200 mg x 2 (morgendosen gitt kl. 06.00)
• Metoprolol NMpharma (ikke depot tab.) 50 mg x 2
• Insulatard 12 E kl 08, 12 E kl. 20.30
• Levaxin 100/50 mikrogram annenhver dag
• Trimetoprim mikstur 10 mg, 16 ml morgen
• Pinex Forte 1 tab. inntil x 4 ved sterke smerter.
• Pinex 500-1000 mg ved behov ved smerter.
• Stesolid klyster 10 mg/2,5 ml ved epileptisk anfall
• Stesolid tab. 10 mg ved epileptisk/kramper.
• Sobril 10 mg ved behov ved uro/søvnvansker.
• Diural 20-40 mg ved behov.
• Klyks ved behov.
• Toilax 5 mg ved behov.
• Glukagon 1 mg intramuskulært eller subkutant ved behov ved redusert kontaktbarhet og lavt blodsukker.
• Vetoline inhalasjonsvæske 0,5 mg per ml inntil x 4 ved behov mot tungpust.
• Atrovent inhalasjonsvæske 0,25 mg per ml. inntil x 4 ved behov mot tungpust.
• Afipran 20 mg inntil x 3 ved behov supp.
• Solvipect mikstur 5-10 ml ved behov inntil x 3.
• Nitromex 0,5 mg ved behov mot angina.
• Afipran 10 mg ved behov inntil x 3.
• Simplex øyensalve ved kløe x 1 ved behov.
• Zopiclone 5 mg ved behov.
• NovoRapid 4 E ved blodsukker over 20 6 E ved blodsukker over 22.
• Hypostop gel smøres på kinnslimhinnen ved lavt blodsukker.
Føles det litt sånn?
Samstemming av medisinliste =Legemiddelsamstemming
• I samarbeid med pasienten lages en nøyaktig og fullstendig liste over alle legemidlene pasienten faktisk bruker
• Denne listen kalles «Legemidler i bruk» og må følge pasienten i hele behandlingskjeden for å oppnå sikker legemiddelbruk
• Manglende samstemming av legemiddellister er kjent som et betydelig pasientsikkerhetsproblem både nasjonalt og internasjonalt
Samstemming av medisinliste =Legemiddelsamstemming
• Tiltak for samstemming av legemiddellister:
1: Innhent legemiddelinformasjon og samstem legemiddellisten i samråd med pasienten
2: Inkluder samstemt legemiddelliste i henvising og epikrise
3: Gi en samstemt legemiddelliste og informasjon om endringer til pasienten
• Pasientsikkerhetsprogrammet:• Samstemming av legemiddellister
Samstemming av legemiddellister =Legemiddelsamstemming• Kilder til informasjon om legemiddelbruk (legemiddellister):
• Fastlegens egen LiB-liste
• RF (Reseptformidleren) i eresept (hva er forskrevet)
• Kjernejournal (hva er hentet ut)
• Opplysninger fra pasient/pårørende (hva er tatt)• Muntlig og/eller skriftlig (liste (fra lege, fra dosett))
• Opplysninger fra hjemmetjeneste
• Multidoseliste (hvis ny / ikke egen pasient)
• Legemiddelliste/epikrise/kurve/journalutskrift fra sykehus
• Medbrakte legemidler (i plastpose, pasient og/eller pårørende)
• Andre kilder (Marevankort, depotmedisinkort, spiral/p-stav, annet?)
Samstemming av legemiddellister =Legemiddelsamstemming• Intervju/samtale med pasient/pårørende :
• Hvilke legemidler tar du fast?
• Hvilke legemidler tar du ved behov?
• Hvilke reseptfrie legemidler tar du?
• Bruker du kosttilskudd, naturlegemidler eller plantebaserte legemidler?
• Fokuser på hva (og hvilke doser) som er tatt, ikke hva som er forskrevet• Etterlevelse
• Hvilke legemidler tåler du ikke (CAVE)
• Spør spesielt etter alternative administrasjonsmåter• øyedråper, sprøyter, stikkpiller, inhalatorer, plaster, salver, kremer osv.
Samstemming av legemiddellister =Legemiddelsamstemming
• Fallgruver:• Eventuelt medisiner
• Håndkjøpsmedisiner
• Naturpreparater, kosttilskudd
• «Låning» av medisiner hos venner/pårørende
• Hyppige innleggelser
• Utilsiktede endringer, talegjenkjenning
• Bytte av fastlege
Samstemming av legemiddellister =Legemiddelsamstemming• Framtiden:
• En felles legemiddelliste:
• Pasientens legemiddelliste (PLL):• Reseptformidleren og nasjonal kjernejournal benyttes til sammenstilling av
relevant informasjon fra hele legemiddelkjeden. Samtidig gjøres informasjonen tilgjengelig for helsepersonell som skal håndtere pasientens legemiddelbehandling på en forsvarlig måte.
• Reseptformidleren understøttes av ny nasjonal forskrivningskomponent, heretter kalt sentral forskrivningsmodul (SFM)
Hvordan rydde i lange medisinlister og unngå farlige interaksjoner?=Legemiddelgjennomgang
83 år gammel dame med DM, sekvele slag, atrieflimmer, hjertesvikt??, epilepsi, parkinsonisme? Aktuelt: Nyresvikt, dehydrert, rec. uvi.
• Laktulose 15 ml x 1.
• Marevan tab. 2,5 mg på indikasjon kornisk atrieflimmer, INR mellom 2,0-3,0, ukedose for tiden 3,5 tab.
• Sinemet 25/100 1 tab. kl. 06.00 + 0,5 tab. + 0+ 0,5 tab.
• Somac 40 mg x 1.
• Viscotears øyegel x 3
• Ventoline inhalasjon 0,5 mg x 4 på forstøver
• Atrovent 0,25 mg x 4 på forstøver
• Amlodipin 10 mg x 1
• Burinex 1 mg x 1
• NovoRapid 6 enheter middagstid hvis blodsukker er over 5.
• Zonegran kapsel 200 mg x 2 (morgendosen gitt kl. 06.00)
• Metoprolol NMpharma (ikke depot tab.) 50 mg x 2
• Insulatard 12 E kl 08, 12 E kl. 20.30
• Levaxin 100/50 mikrogram annenhver dag
• Trimetoprim mikstur 10 mg, 16 ml morgen
• Pinex Forte 1 tab. inntil x 4 ved sterke smerter.
• Pinex 500-1000 mg ved behov ved smerter.
• Stesolid klyster 10 mg/2,5 ml ved epileptisk anfall
• Stesolid tab. 10 mg ved epileptisk/kramper.
• Sobril 10 mg ved behov ved uro/søvnvansker.
• Diural 20-40 mg ved behov.
• Klyks ved behov.
• Toilax 5 mg ved behov.
• Glukagon 1 mg intramuskulært eller subkutant ved behov ved redusert kontaktbarhet og lavt blodsukker.
• Vetoline inhalasjonsvæske 0,5 mg per ml inntil x 4 ved behov mot tungpust.
• Atrovent inhalasjonsvæske 0,25 mg per ml. inntil x 4 ved behov mot tungpust.
• Afipran 20 mg inntil x 3 ved behov supp.
• Solvipect mikstur 5-10 ml ved behov inntil x 3.
• Nitromex 0,5 mg ved behov mot angina.
• Afipran 10 mg ved behov inntil x 3.
• Simplex øyensalve ved kløe x 1 ved behov.
• Zopiclone 5 mg ved behov.
• NovoRapid 4 E ved blodsukker over 20 6 E ved blodsukker over 22.
• Hypostop gel smøres på kinnslimhinnen ved lavt blodsukker.
Legemiddelgjennomgang
• Initieres av legen (fastlege, sykehjemslege, …)
• Kan utføres av legen alene
• Andre kan delta:• Pasient/pårørende
• Hjelpepersonell:• Sykepleier
• Farmasøyt
Legemiddelgjennomgang
• Normaltariff for fastleger og legevakt 2018-2019
• 2ld:• Systematisk legemiddelgjennomgang hos fastlege. Systematisk
legemiddelgjennomgang i tråd med Helsedirektoratets veileder, herunder bruk av relevant beslutningsstøtte og innhenting av informasjon fra andre enn pasienten i nødvendig grad (hjemmesykepleie, pårørende, spesialisthelsetjeneste). Kan kun kreves for egne listeinnbyggere med behov for langvarig behandling med fire legemidler eller mer når fastlege finner dette nødvendig ut fra en medisinsk vurdering. Vurdering av behov, hvem som er konsultert og iverksatte tiltak skal fremgå av pasientjournalen. Taksten kan benyttes inntil tre ganger pr. kalenderår pr. pasient. Ugyldig takstkombinasjon: 2cd, 2ck og 11.
• Refusjon: 165,-
Legemiddelgjennomgang
• Nødvendig bakgrunnsinformasjon (forberedelser):
• Starte med riktig utgangspunkt, legemiddelsamstemming
• Klinisk undersøkelse, ev. fra fersk epikrise
• Blodprøver ev. serumkonsentrasjonsmålinger
• Andre us.:• EKG• 24t-BT• Spirometri• MMS, Klokketest, Trail making tester o.l.• MADRS, HAD, ol
Legemiddelgjennomgang
• Behandlingsmål• Pasientens livssituasjon, helsetilstand og egne ønsker
• Indikasjon og effekt• Hva har pasienten IKKE bruk for lenger
• Behov for nye legemidler?
• Fast behandling, ved behov eller kur (sluttdato)
• Betydning av blodprøver og andre us.
• Videre dosering• Nyrefunksjon, leverfunksjon, serumkonsentrasjon, alder, komorbiditet
• Bivirkninger
Legemiddelgjennomgang
• Funksjonssvikt (ny tilstand eller bivirkning?)• Forvirring, tretthet, svimmelhet, fall, ernæringssvikt
• Interaksjonskontroll• I journal/eresept, Interaksjoner.no, Felleskatalogen
• Risiko og uhensiktsmessig; legemidler og kombinasjoner• Legemiddelhandboka G24, Sjekkliste SLV, START/STOPP, NorGeP
• Dobbelforskrivning• Samme eller lignende virkestoff
• Administrasjonsform, kombinasjonspreparater• Etterlevelse, pasientvennlighet• Klarer pasienten å håndtere egne legemidler?
Målsetning for behandlingen
• Legens målsetning• Kurativt• Forebyggende• Symptomlindrende
• Pasientens målsetning• Funksjon• Autonomi/uavhengighet• Smertefrihet• Oppleve en begivenhet
• Er pasient og lege (og pårørende?) enige??
Vurdere indikasjon på nytt, sette behandlingsmål
• Vær kritisk, det er ikke sant selv om det står fra før
• «Kjent» hjertesvikt, KOLS, diabetes etc., hva er grunnlaget for diagnosen?
• Tidligere diagnoser gjelder ikke for alltid, hypertensjon
• Behandlingsindikasjon gjelder ikke for alltid, profylaktisk behandling
• «Aktuelle plager viktigere enn mulig fremtidig gevinst?»
Viktig med korrekt og aktuell indikasjon
• NSAIDs – brukes med stor forsiktighet hos eldre, og kun der det er en inflammatorisk komponent
• Opioider – sterke smerter der andre midler ikke fører til målet
• Nevroleptika – kun ved psykose, evt. svær agitasjon
• Digitalis – rask atrieflimmer, alvorlig hjertesvikt
• Loop-diuretika – ved ødemer pga væskeretensjon (hjerte-/nyresvikt)
• SSRI – depresjon, langtidsbehandling kun ved klar indikasjon
Overbehandling
• Svak indikasjon
• Lite dokumentert effekt
• Manglende seponering av uvirksomme medikamenter
• Bivirkningene er større enn effekten
• Bivirkninger behandles med medikamenter
• For høye doser
UnderbehandlingEksempel 1: Warfarin/antikoagulasjon ved atrieflimmer
• Kun 30-35 % av eldre med atrieflimmer får antikoagulasjon
• INR ligger ofte under terapeutisk område
Eksempel 2: Analgetika hos personer med demens
• Mindre analgetika forskrives hos personer med demens enn kognitivt intakte
Eksempel 3: Obstipasjon
• Ineffektive regimer hos dårlige pasienter
Eksempel 4: Osteoporose
• Delvis eller ingen behandling
• Skifter ikke behandling ved terapisvikt
Aldring, lever- og nyrefunksjon
Alder
(år)
Funksjon
20 30 40 50 60 70 80 90
100%Leverfunksjon
Nyrefunksjon
Aldring og nyrefunksjon
• Nedsatt evne til å skille ut vannløselige legemidler!
• Spesielt viktig for
• Legemidler som utskilles i nyrene i aktiv form• uendret eller som aktive metabolitter
• Legemidler med liten terapeutisk bredde
Morfin - farmakokinetikkMorfin
Morfin-3-glukuronid (M3G) Morfin-6-glukuronid (M6G)
Omdann
es i lever
Inaktiv -
skilles ut
i nyre
AKTIV -
skilles ut
i nyre
Alder
100%
Nyrefunksjon
Opphopning av M6G!
Vurdere interaksjoner
Vurdere interaksjoner
Interaksjoner øker med antall medisiner….
(Legemiddelinteraksjoner hos pasienter i sykehjem Ingvild Aune Søraas; Hanne Baust Staurset; Lars Slørdal; Olav Spigset;TidsskrNor Legeforen Nr. 10, 27. mai 2014)
Legemiddelinteraksjoner
• Farmakokinetiske
• absorpsjon, distribusjon, metabolisme eller ekskresjon påvirkes på en eller annen måte
• Farmakodynamiske
• synergistiske eller antagonistiske virkninger på målorgan/målfunksjon
Enzym Legemiddel som
metaboliseres
Induktor (nedsatt
legemiddeleffekt)
Inhibitor (økt legemiddeleffekt)
CYP1A2
Olanzapin
Klozapin
”Klassiske”
Røyking
Fluvoksamin
Ciprofloksacin
koffein
CYP3A4 Benzodiazepiner
Kalsiumblokkere
Karbamazepin Statiner
Warfarin
Ciklosporin / Takrolimus
Metadon / buprenorfin
En del psykofarmaka
”Klassiske”:
fenytoin,
fenobarbital,
karbamazepin,
rifampicin,
johannesurt
Soppmidler
(fluconazol m.fl.)
Makrolider
(erytromycin m.fl.)
Anti-HIV-midler
Verapamil
Diltiazem
Grapefruktjuice
CYP2C9 NSAIDs
AT2-blokkere
Warfarin
”Klassiske” Amiodaron
Flukonazol
Fluvoksamin
Enzym Legemiddel som
metaboliseres
Induktor (nedsatt legemiddeleffekt)
Inhibitor (økt legemiddeleffekt)
CYP2C19 Protonpumpehemmere
Trisykliske antidepr.
Citalopram
Fenytoin / fenobarbital
Klopidogrel (prodrug)
Cyklofosfamid
”Klassiske” Fluvoksamin
Fluoksetin
Protonpumpe-
hemmere
Soppmidler
(ketoconazol m.fl.)
CYP2D6 MANGE antidepressiva og
antipsykotika
Fettløselige betablokkere
Kodein/tramadol (prodrugs)
Oksykodon
Flekainid
Ingen Fluoksetin
Paroksetin
Levomepromazin
(m.fl.)
Bupropion
Duloksetin
Terbinafin
Metadon
Medikamenter som ofte har farmakodynamiskeinteraksjoner med andre medisiner
NSAIDs
ASA
Sentralvirkende stoffer (psykofarmaka)
Kosttilskudd/Naturlegemidler
Warfarin (Marevan) - interaksjoner
• Høyere INR:• Makrolider, andre antibiotika, soppmidler, grapefruktjuice
• Lavere INR:• Antiepileptika (karbamazepin, fenytoin, fenobarbital),
Johannesurt, K-vitaminholdig mat
• Øker blødningsfare uten endring i INR:• ASA, NSAID, SSRI, Naturlegemidler/kosttilskudd
Age and aging 2012
BMJ 2012
Lancet 2012
NSAIDs – OBS interaksjoner
• ASA, antikoagulantia, kortikosteroider, SSRI-preparater
• Økt risiko for blødning og magesår
• ACE-hemmere, AT2-antagonister
• Økt risiko for nyreskade
Seager J M , Hawkey C J BMJ 2001;323:1236-1239
De eldre får bivirkningene!
Bivirkningsprofil, analgetika
Paracetamol
Lite bivirkninger
Levertoksisk ved
overdosering
NSAIDs
Dyspepsi
Magesår
Nyresvikt
Hypertensjon
Hjerte/kar
Opioider
Kvalme
Obstipasjon
Sedasjon
Tilvenning og
misbruk
Fall (eldre)
Kognitiv svekkelse
(eldre)
Eldre?
Profylakse, hvor lenge?
• Forebyggende behandling, når slutter vi?• 90, 100, 110?
• Forventet levetid, funksjon verdt å bevare?
• Primær forebygging vs. sekundær forebygging
• Aktuelle plager er viktigere enn mulig fremtidig gevinst
• Blodtrykkslegemidler, statiner, ASA/Marevan, bisfosfonat
• Forebyggende mot UVI, artritis urica
Riktig legemiddelbrukKjøreregler
1. Klinisk kartlegging og undersøkelse
• Avklare tilstander som bør behandles• Indikasjon for behandling sterk nok?• Finnes ikke-medikamentelle alternativ?
• Avklare tilstander som ikke lenger trenger behandling2. Legemiddelevaluering/gjennomgang
• Har legemidlet effekt? • Er dosen riktig?• Er dette et legemiddel som er egnet for pasienten?
• START – STOPP kriteriene• NorGeP
3. Dosering
• «Start low – go slow»• Riktig dose for denne pasienten? (jf. bivirkninger, effekt, nyrefunksjon).
Ev. bruk serumkonsentrasjonsmålinger• Er behandlingsmålet nådd?
4. Bivirkninger• Har pasienten bivirkninger?• Obs. ukarakteristiske symptomer på bivirkninger• Ikke behandle bivirkninger med nye medikamenter• Er nytten større enn bivirkningene?• Livskvaliteten?
5. Interaksjoner• Drug - drug• Drug – disease• Obs. preparater og ev. alkohol som ikke står på listen
6. Tar pasienten medikamentene som forskrevet?• Kognitiv svikt• Depresjon• Bivirkninger• Obs. synonympreparater
7. Gjennomgang av behandlingsregime regelmessig, spesielt fokus etter innleggelser og legevaktsbesøk
8. Skriftlig informasjon - legemiddellister
Takk for oppmerksomheten!
Spørsmål?