20160824srws第八回grade、prospero、prisma
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系統的レビュー研究計画書作成ワークショップ第八回
GRADE / PROSPERO / PRISMA
兵庫県立尼崎総合医療センター Hospital Care Research Unit辻本 康 , 辻本 啓 , 片岡裕貴
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このコースの目標
• 各参加者が興味を持つ臨床疑問を洗練した
上で、実施に足るレベルの系統的レビュー
の研究提案書を完成させる
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SR ＆ MA の全体像
構造化された疑問
系統的な検索・データベースの選択
・検索式の作成・文献の選択基準
・事前登録
漠然とした疑問
選択文献を対象とした批判的吟味
・事前に規定した評価基準 (Risk of bias)
発表 結果の統合とまとめ(=meta-analysis)
第一回 第二ー四回
第五回第六－八回第九回
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前回の復習
• メタ・アナリシスしない結果のまとめ方について説明できる
• 層別解析について説明できる• 感度分析について説明できる• 欠測への対処法について説明できる
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メタ・アナリシスしない場合 (= 質的な統合 )
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 9;12:CD004127
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層別解析（臨床的異質性の検討）
対象を分ける
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感度分析
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感度分析
( 通常は ) 対象を「限定」
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欠測への対処
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第八回GRADE / PROSPERO / PRISMA
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本日の目標
• 系統的レビューにおける GRADE の基本を説明できる
• PROSPERO 登録のやり方を説明できる• PRISMA-P について説明できる
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アウトカムごとにまとめる
素朴な疑問
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結果のことは結果が出てからでいいんじゃない？こちとらまだプロトコルも書けてないんよ。
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例えば、糖尿病の治療のための減量手術
重要なアウトカム・糖尿病の治癒・周術期合併症・死亡・糖尿病合併症の治癒・患者さんの QOL
重要なアウトカムはレビュー計画段階で想定が必須
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いくらなんでも全部は無理？
朗報：重要なアウトカムがレビューしている最中に見つかった際はそれを評価項目に入れてよい。
Evidence table17
Evidence table18
Evidence table19
Evidence table20
Evidence table21
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GRADE による結果のまとめ方の重要な点
• 再現可能性がある合意を形成することが目的ではない
• ある効果サイズの推定の質 （＝エビデンスの質）を評価• 評価の根拠を明示することが重要
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エビデンスの質とは？
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エビデンスの質とは？
＝エビデンスの確実性
つまり、効果サイズ（＝数字）がどれくらい確からしいか！
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高 High 今後の研究が効果推定値が確実である可能性が非常に低い
中 Moderate 今後の研究が興亜推定値に対して重大な影響を与える可能性があり、推定を変えるかもしれない
低 Low 今後の研究が効果推定値に対して重大な影響を与える可能性が非常に高く、推定値を変える可能性がある
非常に低 Very Low あらゆる効果推定値が非常に不確実である
エビデンスの質は 4 段階
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エビデンスの質は 4 段階
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←RCT はここから
← 観察研究はここから
治療効果のエビデンスの質の場合
GRADE のエビデンスの質の評価項目
GRADE を下げる要因• 研究の限界 (risk of bias)• データの非一貫性 (heterogeneity)• エビデンスの非直接性 (indirectness)• データの不精確さ (imprecision)• 出版バイアス (publication bias)
GRADE を上げる要因• 効果の程度が大きい• 用量反応勾配• 交絡因子の影響
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研究の限界 (risk of bias)
• アウトカムごとに評価する• 質の高い研究と低い研究が混在する場合は
全体のエビデンスに与える影響を考慮して評価する
ex) 脊髄損傷に対する介入 A の効果をみた研究で、評価者の盲検化がされていなくても、死亡というアウトカムはその影響が少ない。一方、身体診察による運動機能評価では影響が深刻
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データの非一貫性
• 結果に対する説明のつかない異質性をさす• 集団 /介入 / アウトカム評価 / 研究方法の違い
が要因と考えられる• 要因ごとに異なる推定値を提示することが望ま
しい
ex) 研究 A は新薬は標準治療より効果あり。似たデザインの研究 B は同じ新薬より標準治療の方が効果ありと結論→非一貫性
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エビデンスの非直接性
外的妥当性 /適用可能性と同様
→対象 /介入 /アウトカムが関心のあるものとちょっと違う or 間接比較
ex) • BMI 30以上を対象とした糖尿病治療のための減量手術の効果を
BMI 28の糖尿病予備軍の患者に適用する (対象の差異 )
• 減量手術の知りたいアウトカムが長期予後なのに対し、研究AはHbA1cの低下を代理アウトカムとしている
• A>BとB＞Cという研究結果があり、それらからA>Cという比較を行っている場合 (間接比較 )
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データの不精確さ
サンプルサイズが小さく信頼区間が広く閾値をまたいでいる( or イベント発生が最適情報量以下である )
ex) 新薬 A により脳梗塞の RR は 0.6(95% CI: 0.3-1.4)
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出版バイアス
• おなじみ• 肯定的研究は否定的研究より３倍多く発
表されているとの報告も
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これらを GRADE を下げる要因をくぐり抜けたとき
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GRADE を上げる３つの要因
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GRADE を上げる
• 前述の GRADE を下げる要因に深刻な点がない場合に限る
• 主に観察研究に対して検討される
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GRADE を上げる要因 効果の程度が大きい用量反応勾配交絡因子の影響
大きな効果
ex)• 乳児突然死症候群 (SIDS) と睡眠時の姿勢
を調べた観察研究のメタアナリシスの結果→うつ伏せでは仰向けに対してオッズ比が4.1(95%CI: 3.1~5.1) であった
• 観察研究のメタアナリシスの結果、ワルファリンが弁置換術後の血栓塞栓症リスクを減らす (RR: 0.17, 95%CI: 0.13~0.24)
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用量反応勾配？
• ワルファリンの出血リスクが INR の高値との間に用量反応勾配がある
• 敗血症性ショックの患者に抗菌薬投与が１時間遅れるごとに死亡率に大きな絶対的増加がみられる
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交絡によって効果が高められ、それでも効果無しの所見の場合
ex) • 血糖降下薬フェンフォルミンは乳酸アシドーシスを引き起こすことが知られる
• 関連製剤のメトフォルミンにも同じ毒性が疑われる
• 大規模の複数の観察研究をメタアナリシスした結果ではメトフォルミンと乳酸アシドーシスの関連は実証されなかった
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Evidence table40
Evidence table41
質の評価（下げる 5 要因）組入研究 エビデンスの質
Evidence table42
質の評価（下げる 5 要因）組入研究 エビデンスの質
Evidence table43
質の評価（下げる 5 要因）組入研究 エビデンスの質
Evidence table44
質の評価（下げる 5 要因）組入研究 エビデンスの質
Evidence table45
質の評価（下げる 5 要因）組入研究 エビデンスの質
Evidence table46
質の評価（下げる 5 要因）組入研究 エビデンスの質
Evidence table47
エビデンスの質
Evidence table48
エビデンスの質 効果の程度
Evidence table49
エビデンスの質 効果の程度
Evidence table50
エビデンスの質 効果の程度
Evidence table51
エビデンスの質 効果の程度
発症割合が変わった場合
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発症割合が変わった場合
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発症割合が変わった場合
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PROSPERO 登録
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PROSPERO 登録の意義
• 今からこんな研究をやると宣言する多重検定による α エラーを避ける系統的レビューの重複をさけて効率よく
• 計画書と論文が違わないか読者が確認できるアウトカム報告バイアスを防ぐ
• 研究の進捗をチェックできる出版バイアスをさける（系統的レビューもポジティブな結果の方が発表されやすい！？）
やり方： PROSPERO で検索してください
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ID を作成
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ID を作成したら Resister a review から登録できます
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ここまでの学びを元に
系統的レビューの研究計画書が完成したら
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報告のためのガイドラインでチェックしよう
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4320440/
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Section and topic Item No Checklist itemADMINISTRATIVE INFORMATIONTitle:
Identification 1a Identify the report as a protocol of a systematic review Update 1b If the protocol is for an update of a previous systematic review, identify as
suchRegistration 2 If registered, provide the name of the registry (such as PROSPERO) and
registration numberAuthors:
Contact 3a Provide name, institutional affiliation, e-mail address of all protocol authors; provide physical mailing address of corresponding author
Contributions 3b Describe contributions of protocol authors and identify the guarantor of the review
第 8 回
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Amendments 4 If the protocol represents an amendment of a previously completed or published protocol, identify as such and list changes; otherwise, state plan for documenting important protocol amendments
Support: Sources 5a Indicate sources of financial or other support for the review Sponsor 5b Provide name for the review funder and/or sponsor Role of sponsor or funder
5c Describe roles of funder(s), sponsor(s), and/or institution(s), if any, in developing the protocol
第 8 回
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INTRODUCTIONRationale 6 Describe the rationale for the review in the context of what is already
knownObjectives 7 Provide an explicit statement of the question(s) the review will address with
reference to participants, interventions, comparators, and outcomes (PICO)第 1 回
METHODSEligibility criteria 8 Specify the study characteristics (such as PICO, study design, setting, time
frame) and report characteristics (such as years considered, language, publication status) to be used as criteria for eligibility for the review
Information sources 9 Describe all intended information sources (such as electronic databases, contact with study authors, trial registers or other grey literature sources) with planned dates of coverage
Search strategy 10 Present draft of search strategy to be used for at least one electronic database, including planned limits, such that it could be repeated
Study records: Data management
11a Describe the mechanism(s) that will be used to manage records and data throughout the review
Selection process
11b State the process that will be used for selecting studies (such as two independent reviewers) through each phase of the review (that is, screening, eligibility and inclusion in meta-analysis)
Data collection process
11c Describe planned method of extracting data from reports (such as piloting forms, done independently, in duplicate), any processes for obtaining and confirming data from investigators
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第 2-3 回
第 2-3 回
第 2-3 回
第 4 回
第 4 回
第 4 回
Data items 12 List and define all variables for which data will be sought (such as PICO items, funding sources), any pre-planned data assumptions and simplifications
Outcomes and prioritization 13 List and define all outcomes for which data will be sought, including prioritization of main and additional outcomes, with rationale
Risk of bias in individual studies 14 Describe anticipated methods for assessing risk of bias of individual studies, including whether this will be done at the outcome or study level, or both; state how this information will be used in data synthesis
Data synthesis 15a Describe criteria under which study data will be quantitatively synthesised
15b If data are appropriate for quantitative synthesis, describe planned summary measures, methods of handling data and methods of combining data from studies, including any planned exploration of consistency (such as I2, Kendall’s τ)
15c Describe any proposed additional analyses (such as sensitivity or subgroup analyses, meta-regression)
15d If quantitative synthesis is not appropriate, describe the type of summary planned
Meta-bias(es) 16 Specify any planned assessment of meta-bias(es) (such as publication bias across studies, selective reporting within studies)
Confidence in cumulative evidence
17 Describe how the strength of the body of evidence will be assessed (such as GRADE)
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第 6 回
第 8 回
第 5 回
第 6 回
第 6 回
第 7 回
第 7 回
第 6 回
第 8 回
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本日の目標
• 系統的レビューにおける GRADE の基本を説明できる
• PROSPERO 登録のやり方を説明できる• PRISMA-P について説明できる
参考文献
Cochrane handbook for Systematic Reviews of Interventionsavailable fromhttp://community.cochrane.org/handbook相原守夫 『診療ガイドラインのためのGRADE システム 第 2版』