INFECTII CUTANATE, TESUTURI MOI

SINDROMUL SOCULUI TOXIC STREPTOCOCIC / STAFILOCOCIC

EPIDERMOLIZA STAFILOCOCICA

BACTERIImicrobiota umana

Teg. Conjunc-tiva

Nas Faringe Gura Intest. subtire

Uretra ant.

Vagin

Staph. epidermidis ++ + ++ ++ ++ + ++ ++Staph. aureus + +/- + + + ++ +/- +Strept. mitis + ++ +/- + +Strept. viridans ++ ++ E. faecalis +/- + ++ + +S. pneumoniae +/- +/- + + +/-

S. pyogenes +/- +/- + + +/- +/-Neisseria sp. + + ++ + + +Veillonellae sp. + +/-Enterobacteriaceae +/- +/- +/- + ++ + +

Kenneth Todar; Univ.Wisconsin-Madison Dep.Bacter.2006

• Coci Gram-pozitiv, ubicvitari • Aerobi / facultativ anaerobi • Frecvent izolati din flora normala• ↑ incidenta MRSA; S.pyognes “S” Pen.G

CLASIFICAREA STREPTOCOCILOR:

1. FILOGENETICA (rARN)- Grup piogen

S.pyogenes S.agalactiae

- Grup anginosusS.anginosusS.intermediusS.constelatus

- Grup mitisS.pneumoniaeS.motosS.oralisS.sanguis

- Grup salivariusS.salivarius

- Grup mutansS.mutans

- Grup bovisS.bovisS.equinus

2. HEMOLIZA

- β-hemoliza – hemoliza completa (gr.piogen)

- α-hemoliza – hemoliza incompleta (S.pneumoniae streptocoic orali)

- γ-hemoliza – nu produc hemoliza

3. CLASIFICARE LANCEFIELD → structura Ag a carbohidrat C clasificare de grup A → U

SPECIE GRUP LANCEFIELD

HEMOLIZA CARACTERISTICI CLINICE

S.pyogenes A beta Inf.piogene, Sechele non-supurative

S.agalactiae B beta, gama Inf.piogene, Sepsis neonatal

S.dysgalactiae C, G beta Celulite, rar angineS.pneumoniae neclasificabil alfa Inf.respiratorii,

meningiteS.bovis (gallolyticus)

D alfa, gama Endocardite inf., Patologie colonica

S.anginosus A, C, F, G alfa, beta,gama Endocardite inf.S.salivarius, S.mutans, S.mitis(Strept.orali)

NU alfa, gama Placa dentara, Inf.odontogene, Endocardite inf.

CLASIFICAREA STREPTOCOCILOR

Capsula rol antifagocitar, atasare de endoteliu, mascarea Ag

Proteina M(gena emm)

rol antifagocitar imunitate anti-bacteriana > 150 de serotipuri (M1, M3!!)

Proteina F aderare → legare de fibronectina

Acid LT aderare

C5-peptidaza

inactiveaza cascada complementului

Eritrotoxine A, B, C

T. citotoxice

Super Ag. activare brutala CD, LT ↑↑ citokinerash, soc, miocardita,

Streptolizine “S”; “O”

Enzime Hialuronidaza, streptokinaza, cistein-proteaza, DNA-aze invazivitate

S. pyogenesFACTORI DE VIRULENTA

PERSISTENTA IN INFECTIILE PROFUNDE/SEVERE A TULPINILOR DE

STREPTOCOCCUS PYOGENES

Linda Johansson et al. Clin Infect Dis. 2010;51:58-65

Persistenta → inf. severe tesuturi moi (miozite, celulite severe, fasceite) → scade eficacitatea terapiei cu beta-lactamine in infectiile severe→ asociere cu clindamicina

sechele postinfectioase non-supurative

• proteina M, peptidoglicanul, • carbohidratul C, capsula

↓contin epitopi care mimeaza structuri ale:- tes.conjunctiv - tes.muscular - cordului - endoteliul glomerular

INFECTII STREPTOCOCICE – relatia factori virulenta / boala

Ag. = antigen(e)

S. pyogenes

• cel mai frecvent patogen in:- angine bacteriene, - impetigo, - scarlatina, - erizipel, celulita- fasceita necrotizanta, - TSS-sdr. socului toxic strept.- sdr. postinfectioase

• 10-15% - portaj (iarna-primavara)

→ coc Gram-pozitiv, grup A → perechi, lanturi, → pe medii imbogatite cu sange – beta-hemoliza → “S”: Pen.G, V, amoxicilina, clindamicina, macrolide, cefalosporine (electie gen.I), rifampicina, glicopeptide,

proteine de suprafata - adezine

colonizarea

hialuronidaze, kinaze, leucocidine

invazivitate

capsula, proteina A (factori de suprafata)

inhiba fagocitoza

catalaze supravietuire intracelulara

hemolizine, leucotoxine, leucocidine

liza celulei eucariote

TSST, enterotoxine exotoxinegena mecA Rezistenta oxacilina

+ toate betalactaminele

S. aureus – FACTORI DE VIRULENTA

Inf.cutanatesuperficiale/profunde

Pneumonie

TIA

SSSSOsteomielite

Inf.sistemice, EI

Enterite

TSS

Inf.urinare

ERIZIPEL

- infectie superficiala a pielii - dermo-epidermita + afectare limfatica superficiala

ETIOLOGIE:

- Streptococ beta-hemolitic gr.A (S.pyogenes)- alti streptococi (gr.B, C, G)- foarte rar Staphylococcus aureus

POARTA DE INTRARE solutie de continuitate cutanata (frecvent minora) - leziuni traumatice

- ulcer cutanat (varicos, neuropatia diabetica) - eczema - psoriazis - infectii cutanate micotice - plaga chirurgicala, ombilicala

SURSA DE INFECTIE - exogena: bolnavi, purtatori, obiecte contaminate - endogena: portaj → streptococ – faringe, nazal

→ erizipelul la nivelul fetei

FACTORI DE RISC:- varsta (adult, copii → varstnici)- trauma, eczema, psoriazis, infectii fungice- tulb.circulatorii periferice (neuropatia diabetica)- insuf.circulatorie venoasa (ulcer varicos)- elefantiaza, evidare ganglionara (mastectomie)- erizipel in antecedente → erizipel recurent (20%)

PATOGENIE- 20% - portaj tranzitor faringian; <5% bacteriemii- poarta de intrare → multiplicare in derm → reactie inflamatorie aseptica, extinsa

+/- clivaj str. superior → invazie vase limfatice/ggl. (limfangita + adenita)

- R.inflamatorie: toxine, sensibilizare la Ag bacteriene

TABLOU CLINIC:• Incubatie – 1- 3 zile• Debut brusc - febra, frison, mialgii, durere locala - poarta de intrare +/- leziune piogena• Faza de stare: - placard eritematos elevat - semne celsiene - bine delimitat + burelet marginal - edem - pielea neteda, stralucitoare, coaja de portocala, +/-bule - evolutie centrifuga - limfangita, adenita - placard rosu-violaceu (asociere - stafilococ, insuf.vv.)

PARACLINIC

- nu se izoleaza bacteria din placard- ex.microbiologic:

• poarta de intrare (cutanat → daca este lez. purulenta, sau exudat

faringian daca sursa de infectie este endogena)• hemocultura extrem de rar pozitiva, imunocompromisi - <5%

- leucocitoza, PMN ↑, CRP ↑, VSH ↑, fibrinogen ↑ - ex.urina - proteinurie

FORME CLINICE:

Erizipel al fetei → 5-20%, aspect de flutureErizipel al membrelor – 70%, cel mai frecventErizipel periombilical

Erizipel serpiginos, eratic, bulos

Erizipel recidivant 15-20% → limfedem cr.

DIAGNOSTIC: - clinic + paraclinic - epidemiologic (mai putin relevant)

EVOLUTIE: - tratat evolueaza 8-12 zile - netratat se propaga, se bilateralizeaza,

COMPLICATII: - abcese, flegmoane - necroza - celulite, fasceite (examinare US, CT, RMN) - septicemie (osteo-artic., SNC) - glomerulonefrite (serotipuri nefritogene) - elefantiaza (erizipel recidivant)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

- flegmon, abces- celulita, fasceita necrotica- eczema, reactii alergice- erizipeloid (Rosenbach)- LES- herpes-zoster - eritem migrator (Lyme)

Eritem migrator Erizipeloid

Flegmon Abces

Celulita Dermatita alergica (de contact)

TRATAMENT:

• penicilina G (4x1-2 mil.UI/zi) 7-10 zile• cefalosporine gen.I – cefazolin (alergie la Pen.G)• clindamicina 3x600mg/zi – monoterapie (alergie Pen.) • clindamicina + Pen.G → fenomen Eagle; etiologie probabila: stafilococ + streptococ• penicilina G + oxacilina (etiologie: stafilococ + streptococ)• moldamin 3 luni (erizipel recidivant)

- antiinflamator; simptomatic – antialgic - chirurgical pt.complicatii - tratamentul portii de intrare

CELULITA

- inflamatie acuta a tegumentului + tesutului subcutanat

Etiologie (corelata cu statusul imun si factorii de risc):- S.pyogenes, streptococi gr.B, C, G- S.aureus (MSSA, MRSA)

- +/- BGN (in caz de trauma, imunosupresie)

Poarta de intrare (factori de risc):- plaga chirurgicala- plagi traumatice- arsuri- ulcere, decubite - afectiuni dermatologice (fungice, alergice etc)- vezicule variceloase suprainfectate

Patogeneza: vezi erizipel + factori invazivitate + titru bacterian + imunosupresie

Tablou clinic:- incubatie scurta (zile)- febra, frison solemn- durere locala ↑↑- eritem important, difuz, fara burelet,

+/- bule, flictene, - hemoragii cutanate (petesii)- limfangita, adenita - bacteriemie + metastaze septice- sepsis sever (↑citokine): hTA, Fr↑, FC↑, obnubilare CID, disfunctie hepatica, renala …..

Complicatii (prin invazivitate sau bacteriemie):- tromboflebita septica- fasceita necrotizanta, miozita- septicemie: artrita septica, osteomielita- endocardita- sepsis sever, soc septic- celulita recurenta

Ex.laborator:

- leucocitoza, neutrofilie

- ↑↑ VSH, CRP, fibrinogen, PCT

- +/- ↑ALAT, bilirubina, uree/creatinina

- CID: ↓ Tr, fibrinogen; ↑TQ, TP; prezenta D-Dimeri

- ex.microbiologic: poarta intrare, metastaze septice,

+/- hemoculturi pozitive

CID = coagulare intravsculara diseminata

TRATAMENT: antibiotic + AINS + antialgic

+/- chirurgical (complicatii – abces, necroza, fasceita)

Antibiotic → dupa factorii de risc (cele 3 categorii):• infectie comunitara, asociata ingrijirilor medicale, nozocomiala

- penicilina G 6-10 mil.UI/zi +/- clindamicina sau gentamicina

- cefazolin 4-6g/zi +/- clindamicina sau gentamicina

- linezolid sau vancomicina (alergici la Pen.G; MRSA) +/- clindamicina sau gentamicina

- piperacilina-tazobactam +/- clindamicina sau gentamicina (risc pt etiologie polimicrobiana)

Celulita – picior diabetic

Semne locale inflamatie cu necroza + secretie purulenta, fetida infectie usoara <2 cmInf. moderata >2 cm + tes.subcutanatInf. severa >2 cm + tes.moi + febra, ↑L, AV>90/min, FR ↑

ETIOLOGIE

S. pyogenesMSSA/MRSAPs.aeruginosaEnterobacteriaceeanaerobi

TRATAMENT: AB +/- chirurgical

• forme severe sau etiologie neprecizata

ampicilina-sulbactam SAUpiperacilina-tazobactame SAUertapenem/imipenem+vancomicina/linezolid/clindamicina

• stafilococica

doxiciclina (staf.coag.negativ - SCN)oxacilina + clindamicinacefazolinvancomicina/linezolid

Durata 7-14 zile; + osteomielita 4-8 sapt.

AB = antibiotic

COMPLICATII picior diabetic: frecvente

Fasceita necrotizantaTromboflebita septicaOsteomielita Alte metastaze septice la distantaSepsis sever

FASCEITA NECROTIZANTA tip II gangrena streptococica

Infectie grava, fulminanta fascia, +/- compartiment muscular

ETIOLOGIE:

OBLIGATOR S.pyogenes +/- stafilococi, BGN, anaerobi,

→ factori de virulenta (invazivitate, toxigeneza)

• solutie de continuitate (traumatica, chirurgicala)

• factori de risc: imunosupresie, diabet, arteriopatie

Clin Infect Dis. (2010) 51 (1): 58-65.

FIZIOPATOLOGIA INFECTIILOR STREPTOCOCICEPROFUNDE SEVERE (fasceita/miozita)

Degradarea:•Ig•matrice extracelulara PMN• peptide antimicrobiene → induse de R inflamatoriePersistenta intracelulara

Activare proinflamatorie+ microtromboze

CLINIC: manifestari sistemice si locale

• durere, febra↑, frison • edem + eritem teg. + zone purpurice, violacee, necroza + vezicule + bule hemoragice → necroze extinse (fascie, muschi)• crepitatii • hipo/anestezie• frecvent bacteriemie• afectare multiorganica → obnubilare, ALAT + BT, IRA, CID, ARDS• frecvent sindr.socului toxic streptococic (TSS streptococic)

DIAGNOSTIC:

Clinic + imagistic (ecografie parti moi, CT, RMN) dg.bacteriologic: local (aspirat), hemoculturi !!! ↑↑ L, PMN, VSH, CRP, PCT, ALAT, creatinina ……..

TRATAMENT: URGENTA (mortalitate 50-70%)

• chirurgical (NU raspunde doar la AB) + IG-iv + AB• asociere de 2-3 AB

- in terapia empirica → in functie de riscul MDR - etiologie cert stabilita → in functie de antibiogramapenicilina 18-24mil.UI/zi + clindamicina

3x900mg/zi + FQ

vancomicina / linezolid + clindamicina

piperacilina-tazobactam + clindamicina + FQ

ampicilina-sulb. + clindamicina + FQ

carbapenem (imipenem, meropenem) + FQ IG-iv=imunglobuline adm i.v.; AB=antibiotic

SINDROMUL SOCULUI TOXIC STREPTOCOCIC – TSS streptococic

ETIOLOGIE: S.pyogenes, rar grup B, C, G (exotoxine = super Ag) PATOGENEZA:

Porta de intrare → faringe, tegument + tes.moi, vagin → colonizare, multiplicare

ex.: celulita, fasceita, plaga chirurgicala scarlatina, f.rar angina

Factori de virulenta: → enzime → invazivitate +/- bacteriemie

hemoculturi!! + metastaze septice → toxine super Ag.: activare sist.imun + ↑TNFa, ↑IL-1, ↑IL-6 disfunctie organica, insuficienta de organ (cardiovasc., resp., hep., renala, SNC)

CLINIC:exantem macular + descuamare

+ hTA sau soc + afectare pluriorganica (cel putin 2 afectari org.)

• sdr.gripal (nespecific) febra + varsaturi, diaree, mialgii + manifestari la nivelul portii de intrare (cutanat, vaginal, etc)• hipotensiune, tahicardie, tahipnee, • exantem + descuamare • soc, disfunctie/insuficienta de organ

Dg. certitudine = streptococ izolat din situs steril

Dg. proabil = streptococ izolat din faringe / alt situs nesteril

+ hipotensiune (<90mmHg - adult) sau soc

+ hipotensiune (<90mmHg - adult) sau soc

+ afectare > 2 organe/sisteme:

IRA (Cr > 2x valoare N)hepatic ALAT, bilirubina

(>2xN)exantem generalizat

+descuamareCID, Tr. <100.000/mm3

fasceita necrotizanta, celulita

+ afectare > 2 organe/sisteme:

IRA (Cr > 2x valoare N)hepatic ALAT, bilirubina

(>2xN)exantem generalizat

+descuamareCID, Tr.<100.000/mm3

fasceita necrotizanta, celulita

CRITERII DE DIAGNOSTIC IN TSS streptococic

PARACLINIC:

↑L → PMN, ↑CRP, ↑LDH, ↑CPK, ↑uree, Cr., ↑ALAT, bil.

Ex.imagistic (pt dg. de fasceita, pneumonie,…)

TRATAMENT:

1. penicilina G + clindamicina

2. vancomicina + clindamicina

+ tratamentul socului ( sol.cristaloide, albumina,

vasopresori, inotrop)

+ masa eritrocitara / trombocitara

+ Imunglobuline i.v.

+ trat.chirurgical (in caz de fasceita, abces)

SINDROMUL SOCULUI TOXIC STAFILOCOCICTSS-STAFILOCOCIC

Poarta de intrare – cutanata, mucoasaPatogeneza:

Colonizare cu MSSA sau MRSA (vezi factori de risc)+Toxine: TSST-1, enterotoxine

- superantigene + CD → activeaza LT → raspuns inflamator brutal, necontrolat

4 criterii de diagnostic – TSS-stafilococic:

1.Febra:  T > 38.9oC.

2.Exantem:  eritem difuz macular (scarlatiniform) + descuamare palme/plante

la 1-2 sapt. de la debut3.Hipo-TA:  TAs < 90mmHg - adult sau < 5 percentile - copil< 16 ani

4. Afectare multisistemica (cel putin 3 org./sisteme)

4. Afectare multisistemica (≥ 3 din urmatoarele):

Digestiv: varsaturi, diaree

Hepatic: AST sau ALT > 2xN

Musculoscheletal: CPK > 2xN sau mialgii severe

Renal: BUN/creatinine > 2xN sau piurie sterila

Mucoase: hipermie (conjunctival, oral, vaginal)

Hematologic: Trombocite <100.000/mm3

CNS: alterarea statusului mental fara semne de

focar

Tratament – TSS-stafilococic:

Antibiotic:

MSSA – clindamicina 3x900mg/zi + oxacilina 4x3g/zi

MRSA – clindamicina + vancomicina 2x1g/zi

Imunglobuline i.v. 2g/kg/zi +/- repetare la 2 zile

Tratament suportiv (solutii cristaloide +/- vasopresor, inotrop)

EPIDERMOLIZA STAFILOCOCICA

(STAPHYLOCOCCAL SCALED SKIN SYNDROME; SSSS; LYLE)

Eritem cutanat bulos + descuamareExotoxine stafilococice exfoliative - rol epidermolitic

Clivaj intraepidermic → bule

Frecvent copii <5 ani→ nou-nascut; imunodeprimatiClearance-toxina → renal

Infectie stafilococica localizata (frecvent periorificial)febra eruptie eritematoasa buloasa detasarea rapida a epidermuluiextindere rapida

NU mucoasele (dg.dif. TSS, necro-epidermoliza toxica)

+

TRATAMENT

- vindecare – 10-14 zile- oxacilina / vancomicina + local comprese saline- trat. suportiv

- paracetamol- reechilibrare hidrica, electrolitica- igiena tegumentara- protejarea leziunilor de suprainfectie