Fármacos deterioranFármacos deterioran función renal función renal

Berta VázquezMaría Fe BarconesCS TorreRamona28 marzo 2015

Contenido

0 Introducción0 Mecanismos nefrotoxicidad0 Factores riesgo0 Fármacos nefrotóxicos0 Conclusiones0 Puntos clave

Introducción0 Función esencial riñón: eliminación fármacos, tóxicos

gran impacto salud0 Irenal=FG, alteraciones helectrolíticas, acúmulo tóxicos

(cratinina, urea, ác.úrico), riesgo CV, efectividad/seguridad fcos.

0 Estudio EPIRCE: 6,8% población española FG, >64a 21,4% IRCrónica, 20% IRAguda fcos

0 3ª década vida: causas inmunológicas, infecciones, tóxicos, cambios estructurales

0 Edad+DM/CV+polimedicación+med.alternativa: riesgo nefrotoxicidad

Mecanismos nefrotoxicidad fármacos

0 Toxicidad renal: glomérulo renal, túbulo, intersticio, vasos y alt.funcionales

0 Acción directa: agresión química, alérgica

0 Acción indirecta: precipitación fco, calcio, ác.úrico riñón

0 Clínica: proteinuria, síndr.nefrótico, reducción FG, alt.excreción electrolitos, minerales, H+…

Hemodinámica intraglomerular

AINE(ciclosporina,Tracolimus)

IECA, ARAII

Hemodinámica intraglomerular

0 AINEs, ARAII, IECAs0 Mayor riesgo en:

0 Ancianos, HTA, DM, ateromatosis (menor respuesta arteriolas)

0 Volumen sangre circulante disminuído: hemorragias, quemaduras, diarreas, diurético

0Deterioro renal reversible (si no daño estructural)

Lesión tubular

0 TCP reabasorción/concentración: susceptible a toxicidad

0 Dependiente dosis0 Mec.variados: alt.mitocondriales, transporte radicales

libres0 Necrosis tubular aguda: aminoglucósidos, ifosfamida,

ciclosporina, zoledrónico, radiocontrastes

Inflamación: nefritis tubulointerstial, GN

0 Inflamación túbulo, intersticio, glomérulo (dx biopsia)0 Hipersensibilidad fco, en ocasiones, clínica grave

(erupciones, fiebre, eosinofilia), 2ª-3ª sem inicio tto0 60% nefritis agudas por fcos0 Indp dosis0 Alopurinol, betalactámicos, quinolonas, sulfonamidas,

vancomicina, aciclovir, indinavir, diuréticos, AINES, fenitoína, 5ASA, IBP, ranitidina, Li, sales oro, captopril

0 Casos diálisis, mayoría retirada0 Nefritis intersticial crónica (citocinas, fibrosis,

isquemia): dosis altas y mucho tº de AINES, paracetamol, ASA, ciclosporina, tracolimus

0 Clínica: proteinuria, hematuria, s.nefrótico, GN

Inflamación: nefritis tubulointerstial, GN

Nefropatía cristalización

0 Cristales insolubles orina0 Lumen TCD, obstrucción flujo0 Ciprofloxacino, sulfonamidas, aciclovir, ganciclovir,

foscarnet, indinavir, metotrexato, triamtereno

Rabdomiólisis0 Lesión grave músc.esquelético:

liberación mioglobina (potente nefrotóxico), creatinina

0 Principal complicación: IRA (aumento desproporcionado creatinina)

0 Miopatía grave: hipolipemiantes (estatinas, fibratos, ezetimiba), drogas (cocaína, OH, heroína) (IRA, muerte)

0 Combinaciones + frec: ciclosporina+fibrato, sitagliptina+estatina

Factores de Riesgo

0 Existen múltiples factores de riesgo que aumentan vulnerabilidad renal

0 Los efectos adversos pueden aparecer con las primeras tomas o con los años

0 Para disminuir el riesgo debemos:

- Evitar al máximo uso AINES en pacientes de moderado-alto riesgo

- Evitar uso conjunto de fármacos que disminuyen flujo renal0 Como alternativa segura tenemos el paracetamol (sólo nefrotóxico

si se combina con alcohol.0 Si el uso de AINE es imprescindible debemos hacerlo:

- Menor tiempo posible

- A la menor dosis eficaz

AINES0 Baja prevalencia nefrotoxicidad (1-5%) pero gran impacto por uso elevado0 Mec.alteración hemodinámica por inhibición síntesis PG: Vd aferente

ineficiente, por tanto alteración FG0 Uso prolongado AINES: IRCrónica por necrosis papilar0 Pronóstico suele favorable tras retirada fco0 Clínica: HTA, proteinuria, hiperK, fracaso renal agudo0 Dosis indp (primeras dosis, tras años tto)0 Evitarse en pacientes riesgo (disfunciónr eanl presvia, hipoperfusión),

combinaciones con IECA, ARAII o diuréticos0 Alternativa paracetamol (tóxico si combinado con OH)0 Menor dosis, menor tiempo

IECAS0 Producen vasodilatación selectiva de arteriolas eferentes y se reduce la tasa

de flitración glomerular. 0 Efecto beneficioso en algún caso como en diabéticos. Al inicio de

tratamiento con IECAS o ARAII ligero aumento creatinina sérica que siempre que sea inferior al 20-30% de la creat basal debe considerarse como reducción de presión glomerular

0 Riesgo de hiperpotasemia en pacientes con IECAS y ARAII es del 3%, este se incrementa si se combina con otros farmacos como AINES o diuréticos antialdosterónicos

0 Situación peligro k >5,5 Meq/l o deterioro > 30%0 IECAS o ARAII también presentan riesgo de : - Nefritis intersticial - Necrosis tubular aguda

Antibióticos0 Distintos tipos de nefrotoxicidad: - Toxicidad directa o cristalización de los tubulos renales - Nefritis intersticial aguda0 Aminoglucosidos (los más nefrotóxicos) 6-26% pacientes con alteraciones

renales con este tratamiento. 0 Su combinación con vancomicina aumenta la incidencia de nefropatía a un

35%0 En AP estos fármacos sólo se emplean de forma tópica u oftálmica (poco

riesgo)0 Antibióticos usados en AP que conllevan riesgo: - Betalactámicos, Fluorquinolonas y macrólidos 0 Pueden producir nefritis intersticial aguda con incidencia <1%0 Mejoría con suspensión de tratamiento

Otros fármacos0 Litio (uso >15 años) aumenta disfunción renal0 Litio produce: - Fibrosis intersticial - Atrofia tubular - Alteraciones del glomérulo0 La excreción es 100% renal, su uso en pacientes con insuficiencia renal

previa aumentan predisposición a nefrotoxicidad. 0 Aciclovir, posibilidad de producción de cristales intratubulares (mayor

frecuencia en administración i.v) 0 Para su prevención mantener: - Hidratación adecuada - Administración lenta0 Tras su retirada normalización de función renal

Nefropatía por contrastes0 Nefrotoxicidad por contraste se define como: - Aumento relativo de la creatinina en un 25% en los primeros tres

días de uso del fármaco0 Nefrotoxicidad se produce por combinación de varios mecanismos: - Efecto tóxico directo del contraste . - Modificaciones en la viscosidad sanguínea. 0 En el ambito hospitalario es una de las causas más frecuentes de I.R.A , en

la población general incidencia pequeña.0 Profilaxis: - N-aceticisteína y correcta hidratación - Suspender otros fármacos AINES , diuréticos y otros

nefrotóxicos como aminoglucosidos, tracolimus y ciclosporina0 Controversia con metformina.

Nefropatía por plantas medicinales

0 Aristolochia spp nefritis intersticial aguda0 Años 90 confusión entre Aristolochia fangi y Stephania tetranda produce

casos de toxicidad renal con fallo renal y transplante o dialisis. 0 Plantas que producen hipo o hiperpotasemia con el riesgo consecuente,

ejemplo el extracto de regaliz que consumido durante largo tiempo lleva a retención de sodio e hipopotasemia secundaria

0 Plantas ricas en antraquinonas (efecto laxante) desequilibrios electrolíticos e hipopotasemia

0 Diente de león, ortiga común, cola de caballo y alfalfa son ricas en potasio0 Ruibarbo rico en ácido oxálico , puede incrementar riesgo de nefrolitiasis0 AT!! plantas con efecto diurético por cambios electrolíticos y desequilibrios

hídricos (enebro, perejil, cola de caballo...)

Conclusiones0 La mejor prevención de la nefrotoxicidad por fármacos en AP consiste en

evitar, uso de AINE (incluidos los inhibidores de la COX-2) en aquellos pacientes con la función renal disminuida y hacer un seguimiento estricto en los pacientes que toman inhibidores del sistema renina-angiotensina.

0 Ojo con usos de AINE sin indicación médica y el uso combinado de plantas medicinales con efecto diurético riesgo nefrotoxicidad.

Conclusiones0 El consenso sobre la enfermedad renal crónica entre las sociedades de

nefrología y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria recomienda evitar la iatrogenia en los enfermos con enfermedad renal, haciendo hincapié en 3 aspectos principales en los que se puede influir:

0 1) Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos; especialmente se recomienda precaución en la utilización de diuréticos ahorradores de potasio con otros fármacos que retengan potasio (IECA, ARA II, AINE, betabloqueantes).

0 2) Evitar pruebas diagnósticas con contrastes yodados y el uso innecesario de AINE.

0 3) Ajustar las dosis de los fármacos según el grado de filtración glomerular

Puntos clave

1. Los fármacos son los causantes de aproximadamente el 20% de los episodios de insuficiencia renal aguda.

2. El aumento de la edad de la población, la mayor incidencia de hipertensión y diabetes, así como la frecuente polimedicación conducen a un riesgo potencial elevado de disfunción renal.

3. Un número importante de pacientes con enfermedad renal está sin diagnosticar, por lo que pueden estar sometidos a un riesgo incrementado de iatrogenia renal sin saberlo.

4. Los fármacos pueden producir toxicidad renal por afectación del glomérulo renal, el túbulo, el intersticio, los vasos y otras alteraciones funcionales.

5. Las presentaciones clínicas de la nefrotoxicidad pueden ser muy variables en forma de proteinuria, síndrome nefrótico, reducción del filtrado glomerular, alteración de la excreción de electrolitos, minerales o hidrógeno, etc

Puntos clave6. Los fármacos que provocan daño renal con más frecuencia pertenecen a los

siguientes grupos farmacológicos: antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores del sistema renina-angiotensina, antibióticos, inmunosupresores, antivíricos, antifúngicos, citostáticos y medios de contrastes yodados.

7. Aunque la prevalencia de la nefrotoxicidad por antiinflamatorios no esteroideos es baja (1-5%), el impacto en la población puede ser importante debido a su elevado uso.

8. Diversas plantas medicinales pueden ser nefrotóxicas, y su uso no está exento de riesgos; además, la utilización indiscriminada de plantas con efectos diuréticos también incrementa el peligro.

9. El riesgo de daño renal aumenta con los tratamientos a largo plazo y con las combinaciones de fármacos nefrotóxicos o que puedan acumularse.

10. La mejor prevención de la nefrotoxicidad por fármacos en atención primaria consiste en evitar principalmente la utilización de antiinflamatorios no esteroideos y otros fármacos nefrotóxicos en aquellos pacientes con la función renal disminuida.

Gracias!