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Fracturas del extremo superiordel fémur en el adulto

Resumen. - La fractura del extremo proximal del fémur es la lesión más frecuentemente obser-vada en el ámbito de la traumatología. Se produce sobre todo en ancianos osteoporóticos comoconsecuencia de un traumatismo menor. En cerca del 75 % de los casos se trata de mujeres. Apesar de los diversos programas de prevención, la incidencia de estas fracturas se encuentra enfranca progresión.El objetivo del tratamiento consiste en restituir a los pacientes, a menudo de edad avanzada,la función y autonomía previas a la fractura con el menor grado de agresión posible, y ello enel plazo más breve y con el menor coste. Este capítulo trata la epidemiología, los aspectos socio-económicos y las diferentes clasificaciones de las fracturas de cadera, así como las opcionesterapéuticas según el tipo de fractura y el estado de los pacientes.Por otra parte, existen fracturas del extremo superior del fémur que quedan fuera del contextode la clásica fractura del anciano. Se trata de las fracturas simultáneas de cadera y diáfisisfemoral, que tienen lugar principalmente en jóvenes, las fracturas aisladas del trocánter mayoro menor, las fracturas patológicas y las fracturas de estrés. Tanto el diagnóstico como el trata-miento de estas lesiones, menos comunes, se presentan igualmente en este artículo.

Palabras clave: fractura de fémur, cadera, extremo superior del fémur, prevención de fracturade cadera, osteosíntesis, epidemiología.

O 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

I T ScheerlinckP Haentjens

Introducción

La fractura del extremo superior del fémur en el adulto, y enparticular en el anciano, es indiscutiblemente la lesión másfrecuente en traumatología. Pese al mejor conocimiento delos factores de riesgo y a la mayor prevención, la incidenciade fracturas continúa aumentando de forma pronunciada. Elproblema ha adquirido proporciones epidémicas, y el costede la atención médica podría comprometer a largo plazogran número de sistemas sanitarios.

Estas fracturas ocurren a menudo en pacientes con proble-mas de salud, osteoporóticos y en decúbito permanente, loque constituye un desafío para los servicios de traumatolo-gía, que se ven obligados a tratar no sólo la fractura, sinotambién numerosas condiciones médicas asociadas. Ade-más, es preciso planificar desde un principio una rehabilita-ción intensiva, destinada a conseguir la reinserción socialcon la mayor celeridad posible. Esto generalmente requiereun tratamiento multidisciplinario.Ciertas fracturas del extremo superior del fémur, como lasfracturas aisladas del trocánter mayor o menor, quedan

Thierry Scheerlinck : MD, chirurgien orthopédiste des Universités, responsable du départementde la pathologie de la hanche.

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Patrick hlaentjens : MD, PhD, professeur des Universités, chirurgien orthopédiste, responsable dudépartement de traumatologie.

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Service d’orthopédie et de traumatologie, h6pital académique de la Vrije Universiteit Brussel,Laarbeeklaam 101, 1090 Bruxelles, Belgique.

fuera de este contexto. Lo mismo ocurre con las fracturas decadera asociadas con fractura de la diáfisis femoral, que seproducen con frecuencia en personas jóvenes tras un trau-matismo violento. Las fracturas patológicas sobre un tumoróseo primario o metastásico, al igual que las de estrés, cons-tituyen también casos particulares. Estas entidades, menosfrecuentes, se analizan por separado.Las fracturas de cabeza femoral, muchas veces asociadas confractura del cotilo y/o luxación de cadera, no se tratan eneste artículo.

EpidemiologíaINCIDENCIA, VARIACIONES RACIALES

Y REGIONALES

En Francia, el número de fracturas de cadera en 1990 varíaentre 46 000 y 51 000 [101. En todo el mundo, la incidencia seha estimado en 1,66 millones por año. En el 72,1 % de loscasos, las víctimas son mujeres. Más de la mitad de las frac-turas tienen lugar en Europa y en América del Norte [261.En una población comparable, el riesgo de fractura de cade-ra se multiplica por 15 en Noruega con respecto a Chile [661.En regla general, los individuos de raza blanca presentan unriesgo de fractura más elevado que los asiáticos o africanos.Esta diferencia puede explicarse por una masa ósea másimportante o una menor frecuencia de caídas " ID="I327.53.8">1871.

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Dentro de un mismo grupo étnico, el riesgo de fractura decadera difiere igualmente de manera importante. Así, el ries-go es mayor en Escandinavia que en América del Norte o enOceanía, y se han señalado variaciones de 1 a 7 entre los di-versos países europeos "~l Francia y España son los únicospaíses donde el riesgo de fractura es intermedio; en No-ruega, Suecia o Dinamarca la probabilidad es muy alta, entanto que el resto de los países europeos se sitúa entre ambospolos 1661. Generalmente, las poblaciones urbanas se ven másafectadas que las rurales, hecho que podría justificarse por elmayor grado de actividad física en medio rural " ID="I328.11.9">1"1. EnEstados Unidos, en mujeres de raza blanca mayores de 65años, un mayor riesgo de fractura se ha asociado con unalatitud más septentrional, la menor exposición al sol duran-te el mes de enero, un bajo contenido en calcio o un elevadocontenido en flúor del agua, un nivel de pobreza más alto yuna proporción más importante de granjas por km’. Por elcontrario, la escasa actividad física, la obesidad, el tabaquis-mo, el consumo de alcohol o el origen escandinavo no pare-cen incrementar el riesgo de fractura de cadera 1641.La incidencia anual de fracturas de cadera en Franciaaumenta progresivamente y podría superar los 143 000 casosen el año 2050 1101. A nivel mundial, esta cifra se ha estimadoen tomo a los 6,26 millones ’26’. Debido al aumento conside-rable de la población mayor de 65 años, sobre todo enAmérica Latina, Asia, Oriente Medio y África, el número defracturas de cadera debería incrementarse en estas regiones.

FACTORES DE RIESGO

Edad

El número de fracturas del extremo superior del fémuraumenta exponencialmente con la edad (fig. 1). Cummingset al 129j comunican un riesgo relativo (RR) de 1,5 para lasmujeres de raza blanca agrupadas en franjas de 5 años deedad (intervalo de confianza de 95 % [IC 95 %] entre 1,3 y1,7). La edad influye a través de mecanismos diferentes. Enprimer lugar, la probabilidad de sufrir una caída aumentarápidamente con la edad. Por otra parte, la resistencia óseadisminuye progresivamente, lo cual hace que cualquiercaída sea potencialmente más peligrosa. La fragilidad delfémur proximal puede explicarse por la reducción de lamasa ósea, por trastornos en la arquitectura, la matriz o lamineralización ósea, y por la presencia de microfracturas’8~.

9 OsteoporosisCon el transcurso del tiempo, la densidad ósea de la regiónintertrocantérea disminuye un 53 % en la mujer y un 35 % enel varón. Una disminución de la masa ósea de 2 desviacionesestándar con respecto a la media de la población joven puedeconsiderarse anorrnal. Aplicando esta definición, el 90 % de lasmujeres entre 50 y 59 años poseen una masa ósea normal. Unavez cumplidos los 80 años, esta cifra se reduce a un tercio " ID="I328.50.13">1871.

En comparación con esta disminución «normal» de la densi-dad ósea, la disminución «anormal» (osteoporosis) aumentaconsiderablemente el riesgo de fractura de cadera. En mujeresde idéntica edad, cuando la densidad ósea del fémur proximalretrocede una desviación estándar, el riesgo de fractura decadera se multiplica por 2,6 (RR: 2,6; IC 95 %: 1,9 a 3,6) 1281.

9 Caídas

En las personas de edad avanzada, la osteoporosis constitu-ye el principal factor de riesgo de fractura de cadera. No obs-tante, existen otros elementos capaces de provocar unacaída. Cada año, una tercera parte de las personas mayoresde 65 años sufre una caída. En el 10 al 15 % de los casos, lacaída acarrea consecuencias importantes (fracturas, trauma-tismos craneales, contusiones). En las residencias para ancia-

1 Incidencia, por países, de las fracturas de cadera en mujeres, según laedad.

nos, la incidencia de caídas asciende al 50-60 %, y las conse-cuencias son graves en el 15 al 20 % de los casos. Dentro deesta población de edad avanzada, las mujeres sufren másaccidentes que los hombres I124J.En América del Norte, una de cada cinco mujeres entre 60 y64 años y una de cada tres entre 80 y 84 años refieren unacaída anual cuando menos. Aproximadamente el 1 % deestos eventos da lugar a una fractura de cadera. En cambio,si el impacto se produce directamente sobre la región tro-cantérea, la probabilidad se multiplica por 13 ~87].

Factores de riesgo clínicosHasta hace poco, el conocimiento de los factores de riesgoclínicos procedía esencialmente de estudios de casos-contro-les que sólo consideraban una única categoría de factores,ya sea relacionados con la fragilidad ósea o con las caídas.En 1994, un amplio estudio de cohortes (9 516 mujeres deraza blanca a partir de 65 años de edad), realizado enEstados Unidos, permitió poner en evidencia una serie defactores que aumentan el riesgo de fractura de cadera " ID="I328.85.10">129J. Enel cuadro 1 se enumeran los valores de riesgo relativo (RR) defractura según la edad, así como el IC de 95 %.El RR de fractura calculado según la edad es mayor en lasmujeres que han presentado una fractura después de los 50años o cuya madre ha sufrido una fractura de cadera. Asi-mismo, esta probabilidad se eleva en mujeres que señalanproblemas de salud, que han padecido un hipertiroidismo orecibido tratamiento con benzodiazepinas o antiepilépticos.También constituyen factores de riesgo determinados datosde la exploración física o de los estudios neuromusculares ysensoriales, tales como trastornos en la percepción del relieveo los contrastes, la imposibilidad para levantarse de una sillasin ayuda de los brazos y la presencia de taquicardia. Se hademostrado que todos estos aspectos son independientes dela densitometría ósea.

La presencia simultánea de varios factores de riesgo permitedefinir grupos más o menos expuestos a una fractura decadera. En las mujeres con densidad ósea normal para suedad y menos de tres factores de riesgo, la incidencia de frac-tura de cuello femoral es de 1,1 por cada 1 000 mujeres poraño (RR: 1,1; IC 95 %: 0,5 a 1,6). Por el contrario, la inciden-cia es de 27 (RR: 27; IC 95 %: 20 a 34) por cada 1 000 en lasmujeres que poseen más de cuatro factores de riesgo y unadensidad ósea para su edad situada en el tertil inferior 129J.

Un trabajo francés similar al estudio estadounidense [32J, lle-vado a cabo en 5 757 mujeres a partir de los 75 años de edad,permitió conocer varios otros factores clínicos que aumentan

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Cuadro 1. - Factores de riesgo clínicos y riesgos relativos de fracturas de cadera con intervalo de confianza de 95 % (IC 95 %)129,321.1 ,

el riesgo de fractura de cadera independientemente de ladensitometría ósea: trastornos de la visión, alteraciones en elequilibrio y la marcha, disfunción de los miembros inferioresy disminución de la fuerza muscular en las pantorrillas (cua-dro 1).

PROGRAMAS DE DETECCIÓN Y PREVENCIÓN

La identificación de factores de riesgo y la prevención defracturas de cadera pasan por un mejor conocimiento deestos factores y de su interacción. El diagnóstico precoz sólodebería practicarse si permite intervenciones curativas oprofilácticas. Además, antes de prescribir un tratamientopreventivo, farmacológico o de otra naturaleza, es funda-mental responder a la siguiente pregunta: «en un paciente deriesgo, el beneficio que proporciona el tratamiento preventi-vo, ¿es suficientemente fiable y pertinente desde el punto devista clínico como para justificar el recurso a dicho trata-miento ?» [16.57]. Únicamente en caso afirmativo podrá plante-arse una terapia preventiva.

Detección y prevención de la osteoporosisLa densitometría ósea posee un buen valor diagnóstico de lafragilidad ósea. Sin embargo, su elevado coste limita su difu-sión y aún no se ha alcanzado un consenso en cuanto a la uti-lización de una medida densitométrica para la detección sis-temática en el momento de la menopausia [21]. Por otro lado, elhecho de conservar una densidad ósea suficiente no basta

para evitar todas las fracturas, por lo que no debe convertirseen el único método aplicado en materia de prevención [16.57].El efecto de un tratamiento preventivo puede ser analizadomediante diferentes criterios de evaluación (outcome o end-

point en inglés). La disminución de la densidad ósea consti-tuye ante todo un indicador de riesgo de fractura incremen-tado. Aunque existe una relación entre la disminución delcontenido mineral del hueso, su resistencia mecánica y elriesgo de fractura, numerosos factores intervienen paradeterminar el riesgo. En la prevención de fracturas sobrehueso osteoporótico, el aumento de la densidad mineralósea no es la finalidad del tratamiento, sino el medio paraalcanzar el objetivo final, la disminución del riesgo de frac-tura de cadera. Así, en este artículo se toma como indicadorde resultado más bien la prevención de fracturas de cuellofemoral sobre hueso osteoporótico (criterio de evaluaciónclínico) que el incremento de masa ósea (criterio de evalua-ción intermedio) ~’6,Sn. Además, se hace referencia fundamen-talmente a trabajos clínicos cuyos resultados han sido con-firmados mediante ensayos aleatorizados.

EstrógenosEl tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos se plan-tea en primer lugar para aliviar los síntomas vinculados con

la menopausia. Para que este tratamiento preventivo tengaefecto sobre la masa ósea, debe mantenerse durante un pe-ríodo prolongado [451. Su efecto protector contra las fracturasde cadera sobre hueso osteoporótico es importante (RR: 0,43;IC 95 %: 0,3 a 0,6). Lamentablemente, este efecto se atenúacon la edad, así como tras la interrupción del tratamiento(RR: 0,70; IC 95 %: 0,49 a 1,02). Por otra parte, el tratamientohormonal sustitutivo presenta algunos riesgos, especialmen-te de accidentes tromboembólicos venosos. Por consiguien-te, es preciso analizar las ventajas e inconvenientes para cadacaso particular. Evidentemente, este tratamiento preventivono se aplica en los hombres 1111.Ni el calcio ni la vitamina D ni el ejercicio físico aislados pue-den considerarse como un método preventivo eficaz frente ala pérdida ósea vinculada con la menopausia 1°°1.

Calcio y vitamina D

El aporte de vitamina D es a menudo insuficiente en ancia-nos, sobre todo en residencias geriátricas o en medio hospi-talario, debido a la falta de exposición al sol y al deterioro delmecanismo de absorción de la vitamina D a través de la piel.De ahí que en esta población de alto riesgo sea preciso garan-tizar el suministro necesario de calcio y vitamina D.

Chapuy et al " ID="I329.73.4">[24) demuestran, en uno de los primeros ensayosaleatorizados realizado a doble ciego y utilizando un criteriode evaluación clínico, la eficacia del aporte de calcio y vita-mina D (RR: 0,74; IC 95 %: 0,55 a 0,99). A partir de este estu-dio puede recomendarse la administración de suplementosde calcio (500 a 1 200 mg/día, hasta alcanzar la dosis efecti-va de 1 500 mg/día) y de vitamina D (800 IU/día) a estaspersonas de edad avanzada.

Bisfosfonatos

Los bisfosfonatos pueden ser recomendados a personas yaafectadas de osteoporosis í"1. Su efecto en materia de pre-vención de la resorción posmenopáusica de hueso trabecularestá bien demostrado, y también parecen eficaces en la pre-vención de fracturas (RR: 0,6; IC 95 %: 0,4 a 0,9 %). Sinembargo, no existe consenso acerca del papel de estos fár-macos para prevenir fracturas en personas con factores deriesgo clínicos pero con densidad ósea normal para su edad.

Otros tratamientos farmacológicosLa administración de sales de flúor o calcitonina de salmón

(por vía intranasal) aumenta la densidad ósea, incluso enpersonas de edad, aunque el impacto de estos tratamientossobre la incidencia de fracturas de cadera aún no se hademostrado, y no hay evidencia alguna de que la calidadmecánica del hueso neoformado sea similar.

Los anabolizantes incrementan la masa muscular pero su efi-cacia en términos de prevención de fracturas no ha sido clara-

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mente establecida. Por otra parte, en el 50 % de los casos sur-gen signos de virilización después de un año de tratamiento 121].

Actividad física

Un alto grado de actividad durante la juventud, la vida acti-va e incluso a una edad más avanzada puede aumentar lamasa ósea máxima, limitar la osteoporosis en la mujer pre-menopáusica y posmenopáusica y mejorar el equilibrio y lacapacidad de marcha en el anciano. Gregg et al [521 señalanuna disminución del 36 % en el número de fracturas de cade-ra en mujeres mayores de 65 años y físicamente muy activas(RR: 0,64; IC 95 %: 0,45 a 0,89).

Prevención de caídas

Los factores de riesgo de caída en personas ancianas puedendistribuirse en dos grupos: factores intrínsecos (vinculadoscon el propio individuo) y factores extrínsecos (asociados alentorno). Con la edad, los primeros adquieren mayor rele-vancia con respecto a los segundos [1241.La mayoría de los factores de riesgo extrínsecos pueden eli-minarse o modificarse fácilmente. El efecto de estas modifi-caciones es difícil de evaluar, pero los programas que inclu-yen visitas a domicilio y que realizan los cambios necesarios

parecen más eficaces que aquellos que tan sólo proporcionanconsejos 1°~~l. Así, un programa que optimice tanto los facto-res intrínsecos (tratamiento farmacológico, kinesiterapia,corrección de las deficiencias sensoriales) como los extrínse-cos (peligros del entorno, educación de los pacientes) consi-gue disminuir en un 40 % la incidencia de fracturas de cade-ra (IC 95 %: 0,4 a 0,9) (cuadro II) " ID="I330.28.10">M.

La eficacia en la prevención de caídas puede aumentar insis-tiendo específicamente sobre determinados subgrupos (per-sonas hospitalizadas o en residencias de ancianos) o perío-dos de mayor riesgo (desplazamientos nocturnos). Otroestudio revela que un programa de prevención de caídastambién es eficaz en pacientes que acuden a un servicio deurgencias inmediatamente después de un accidente. En estegrupo, el riesgo de volver a caerse disminuyó el 67 % duran-te los 12 meses siguientes (IC 95 %: 0,16 a 0,68 %) 1151.

Reducción de las consecuencias de las caídas

Aunque no todas las caídas pueden evitarse, un sistema capazde absorber la energía del impacto puede disminuir sus con-secuencias. Varios procedimientos de protección o de rellenohan sido objeto de estudio " ID="I330.42.6">[741. En 1992, Lauritzen et al [75]

demostraron la eficacia del uso de protectores de caderas enpersonas de alto riesgo (RR: 0,4; IC 95 %: 0,2 a 0,8). Sin

embargo, aunque este ensayo aleatorizado supone un pasoimportante en la prevención de las fracturas de cadera, sóloincluye a personas mayores de 65 años hospitalizadas o queviven en residencias de ancianos. No es seguro que puedanlograrse resultados idénticos en otras poblaciones, residen-tes en otros medios. En la actualidad no existe consenso acer-ca de la eficacia de estos protectores para evitar fracturas enlas personas que viven en su propio domicilio, salvo quizássi padecen una disminución de la agudeza visual " ID="I330.53.9">[74]. No obs-tante, todos los trabajos coinciden en afirmar que los protec-tores de cadera dan buenos resultados en las personas hos-pitalizadas o en residencias de ancianos y probablementetambién en los pacientes de riesgo que viven en su casa. Elmayor problema radica en el escaso grado de cooperaciónpor parte de los pacientes (24 a 91 %) ~"~, por lo que es fun-damental que los sistemas propuestos sean tan confortablescomo prácticos.

DiagnósticoEn general, la fractura de cadera se caracteriza por una rota-ción externa y un acortamiento del miembro inferior, asocia-dos con dolor inguinal e imposibilidad de apoyar el miem-bro inferior. Sin embargo, las fracturas de cuello femoralimpactadas o no desplazadas, al igual que las fracturas ais-ladas del trocánter menor o mayor, pueden presentarse enforma de dolor inguinal o trocantéreo sin deformación apa-rente ni impotencia funcional significativa.Durante la anamnesis es importante preguntar sobre las cir-cunstancias del accidente o de la caída para diagnosticar deentrada un origen patológico subyacente. Los antecedentes,el estado general, la capacidad ambulatoria y el modo devida del paciente constituyen igualmente elementos funda-mentales que influirán en las decisiones terapéuticas.El estudio radiológico, que incluye imágenes de frente y deperfil centradas sobre la articulación de la cadera, así comouna radiografía frontal de la pelvis, permite establecer el diag-nóstico en la gran mayoría de los casos. La radiografía de pel-vis de frente es esencial, ya que la fractura de una rama púbi-ca puede quedar fuera de la placa centrada en la cadera. Si elexamen físico es sospechoso (dolor inguinal durante la movi-lización de la cadera sin causa aparente) pero el estudio radio-lógico resulta negativo, el diagnóstico puede precisarsemediante gammagrafía ósea a las 48 horas y/o tomografíaaxial computadorizada o incluso resonancia magnética.En caso de politraumatismo, y sobre todo en presencia deuna fractura de diáfisis femoral, existen razones para inves-tigar activamente una fractura concomitante de cadera. Para

Cuadro 11. - Programa de prevención de fracturas de cadera que ha permitido reducir el riesgo relativo de fractura a 0,4 en ancianos 11111.

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ello se recomienda la realización sistemática de al menos una

radiografía de pelvis de buena calidad.

ClasificaciónExisten múltiples clasificaciones de las fracturas del extremosuperior del fémur, conocidas como «fracturas de cadera».La clasificación AO (Arbeidsgemeinshaft für Osteosynthese fra-gen) " ID="I331.7.2">1*1 incluye a estas fracturas junto con otras dentro de unsistema lógico y universal. Esta clasificación distingue tresgrupos.- A. Fracturas extracapsulares.- B. Fracturas del cuello femoral.- C. Fracturas de la cabeza femoral.Cada uno de estos grupos se divide en tres subgrupos, cadauno de los cuales se divide a su vez en otros tres (fig. 2). Pesea la existencia de 27 grupos en total, esta clasificación no per-mite diferenciar correctamente las fracturas de la región tro-cantérea y subtrocantérea. Por otra parte, la clasificación AOes poco reproducible, poco práctica y escasamente útil paraorientar el tratamiento de manera eficaz [15.109].Los autores de este artículo prefieren utilizar una clasifica-ción sencilla según la región afectada (cabeza femoral, cuellofemoral, región trocantérea y subtrocantérea) (fig. 3). Dentrode cada una de estas cuatro regiones se adopta una divisiónmás específica y mejor adaptada. Cuando una fractura seextiende a varias áreas, es posible describirla siguiendo lalocalización de sus diferentes componentes. Cada uno deestos componentes es clasificado entonces según los criteriosdefinidos para cada región.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURASDEL CUELLO FEMORAL

El cuello femoral se extiende desde el área situada inmedia-tamente debajo del cartílago de la cabeza femoral hasta subase de implantación dentro de la fosita digital y del bordesuperior del trocánter menor. Se trata de fracturas intraarti-culares, puesto que se localizan por dentro de la inserciónfemoral de la cápsula.Aunque de manera bastante artificial, es posible distinguirlas fracturas subcapitales (a ras del cartílago de la cabezafemoral), las transcervicales (situadas en la porción mediadel cuello) y las basicervicales (situadas en la base de

implantación del cuello). Con frecuencia resulta difícil esta-blecer esta distinción con exactitud, ya que la mayor parte delos trazos de fractura se prolongan en varias direcciones, yasea en el plano frontal o transversal. En la práctica, los tér-minos «subcapital» y «transcervical» se emplean muchasveces como sinónimos. El vocablo «basicervical» se aplica ala fractura ubicada en la zona de transición entre el cuellofemoral y la región trocantérea. Aunque su trayecto coincidecon la inserción capsular, esta fractura posee muchos puntosen común con las fracturas trocantéreas.

Clasificación de GardenLa clasificación de Garden, que data de 1961, distribuye lasfracturas del cuello femoral en cuatro grupos según su gradode desplazamiento en una radiografía de frente ~"9~ (fig. 4).- Tipo I: fractura cervical impactada en valgo. La fracturaapenas se encuentra desplazada, pero las trabéculas espon-josas cefálicas adoptan una disposición vertical con respectoa las del cuello femoral.- Tipo II: fractura cervical sin desplazamiento. Las tra-béculas esponjosas que sostienen el cuello femoral estánrotas pero no desplazadas.- Tipo III: fractura cervical desplazada en varo. La cabezafemoral bascula pero conserva una charnela inferior o infe-

2 Clasificación AO de las fracturas de cadera 1*1.A. Tipo A: fracturas trocantéreas.B. Tipo B: fracturas del cuello femoral.C. Tipo C: fracturas de la cabeza femoral.

/’~’~’*~ 3 Clasificación según la región del extremo pro-~-.2013 ~B 1 ’~ ximal del fémur afectada. 1. Cabeza femoral; 2.

/ ~T~~ cuello femoral; 3. región trocantérea; 4. región/~ - subtrocantérea.

3 a~~

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roposterior. Las trabéculas esponjosas de sustentación cefáli-ca quedan horizontales con relación a las del cuello femoral.- Tipo IV: fractura cervical completamente desplazada. Lacabeza femoral se separa por completo del cuello. Las trabé-culas esponjosas de sustentación cefálica dejan de tener con-tinuidad con las del cuello, aunque a menudo mantienen suorientación.

La interpretación de la clasificación de Garden depende delobservador 111. En general, las fracturas de tipo I presentanpoco desplazamiento y es difícil distinguirlas de las de tipoII. Además, no hay mucha diferencia en las complicacionesvinculadas con las fracturas de tipo III y IV De ahí que seprefiera hablar de fracturas «estables y poco desplazadas»,agrupando las fracturas de tipo Garden I y II, y de fracturas«inestables y desplazadas», en las que se incluyen las fractu-ras de tipo Garden III y IV ~9’~. Esta distinción es sencilla y

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4 Clasificación de las fracturas del cuello femoralen cuatro grupos, según Garden " ID="I332.2.6">1491.

práctica, y permite orientar el tratamiento y establecer unpronóstico en la mayoría de los casos.

Clasificación de PauwelsLa clasificación de Pauwels, elaborada en 1935, divide lasfracturas del cuello femoral según su orientación con respec-to al plano horizontal en una radiografía postoperatoria defrente con 10° de rotación interna. Se distinguen tres tipos defracturas:- Tipo I: ángulo de Pauwels menor de 30°.- Tipo II: ángulo de Pauwels entre 30 y 50°.- Tipo III: ángulo de Pauwels mayor de 50°.Esta clasificación puede interpretarse de forma muy variableen función de cada observador 1831. Para las fracturas no des-

plazadas tratadas de modo conservador, su utilidad es dis-cutible. En cambio, posee escaso valor predictivo acerca delas complicaciones de las fracturas tratadas por osteosíntesis" ID="I332.19.1">[991, lo que la hace poco útil en la práctica clínica.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE LA REGIÓNTROCANTÉREA

La región trocantérea se extiende desde la base de implanta-ción del cuello femoral (a la altura de una línea que une lafosita digital con el borde superior del trocánter menor)hasta una línea horizontal ubicada en el borde inferior dedicho trocánter. También aquí existen numerosas clasifica-ciones más o menos complejas (Evans " ID="I332.27.7">[44], AO 1*1, Kyle 1721,Ender ~"z~). Dada la diversidad de los trazos de fractura y laconminución en ocasiones importante en esta región, resultadifícil concebir una clasificación única, que sea al mismotiempo sencilla, reproducible y práctica.Con el fin de orientar el tratamiento, es importante que laclasificación elegida permita distinguir las fracturas pertro-cantéreas estables de las inestables. El grado de estabilidadde la fractura en varo depende de la conminución del calcary del trocánter menor, así como de la posible extensión deltrazo a la región subtrocantérea, especialmente a la parteinterna del fémur. El grado de inestabilidad provocada porla impactación del cuello femoral contra la metáfisis estárelacionado con la conminución de la región metafisaria, deltrocánter mayor y de la superficie externa del fémur proxi-mal. Un eventual trazo divisorio subtrocantéreo desde eltrocánter menor hacia la porción externa del fémur (fracturatrocantérea invertida) constituye igualmente un factor deinestabilidad.

La clasificación AO [90] de las fracturas pertrocantéreas parecereproducible siempre que se limite a los subgrupos Al, A2 yA3 (fig. 2). Por el contrario, la clasificación de fracturas según

el grado de conminución en estos tres subgrupos hace que laclasificación AO pierda fiabilidad 1°". Por otra parte, esta cla-sificación no contempla la conminución del trocánter mayorni de la cara externa del fémur proximal. Por estos motivos, noparece ser muy útil a la hora de orientar el tratamiento.La clasificación de Ender " ID="I332.54.5">[42] divide las fracturas pertrocanté-reas en ocho grupos (fig. 5).- Tipo I: fracturas cervicotrocantéreas simples, inmediata-mente por debajo de la inserción capsular. Estas fracturasson difíciles de distinguir de las basicervicales intracapsula-res, descritas previamente.- Tipos II y III: fracturas pertrocantéreas en varo con conmi-nución del trocánter menor. Las fracturas de tipo III presentandesplazamiento distal con respecto a las de tipo II. Esta dis-tinción parece artificial, ya que la fractura de tipo III se con-vierte a menudo en fractura de tipo II por simple tracción.- Tipos IV y V: fracturas cervicotrocantéreas con impacta-ción del cuello dentro de la metáfisis proximal. Las fracturasde tipo V sufren un desplazamiento en varo en relación conlas de tipo IV También esta distinción parece ficticia, dadoque es frecuente que la fractura de tipo V se transforme enfractura de tipo IV por simple tracción.- Tipo VI: fracturas pertrocantéreas con conminución deltrocánter mayor.- Tipo VII: fracturas pertrocantéreas con arrancamiento deltrocánter menor y trazo divisorio en la región subtrocanté-rea. Estas fracturas se dividen en dos subgrupos: con o sinconminución del trocánter mayor.- Tipo VIII: fracturas esencialmente subtrocantéreas. Estasfracturas se dividen en dos subgrupos según la oblicuidadde la línea de fractura.Esta clasificación parece interesante, ya que permite agruparlas fracturas estables (tipo 1), las fracturas con inestabilidadmoderada en varo (tipos II y III), las fracturas con impacta-ción (tipos IV y V), las fracturas inestables con desprendi-miento trocantéreo (tipo VI) o subtrocantéreo (tipo VII). Lasfracturas de tipo VIII son en realidad fracturas fundamental-mente subtrocantéreas.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURASSUBTROCANTÉREAS

La región subtrocantérea comienza a la altura de una líneahorizontal inmediatamente por debajo del trocánter menor.Su límite inferior no ha sido definido con claridad. Desde un

punto de vista mecánico y práctico, parece razonable res-tringir esta zona al tercio superior del fémur.Si bien existen varias clasificaciones de las fracturas subtro-cantéreas (Russel-Taylor "°", Seinsheimer " ID="I332.95.5">1110]), su fiabilidadno ha sido evaluada, y salvo en los estudios clínicos, ningu-

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5 Clasificación de las fracturas pertrocan-téreas en ocho grupos, según Ender 1421.

6 Clasificación de las fracturas subtrocanté-reas en cinco grupos, según Seinsheimer ~no~.

na parece ser utilizada en la práctica. A continuación se pre-senta la clasificación de Seinsheimer [110J (fig. 6).- Tipo I: fractura subtrocantérea poco o nada desplazada(máximo 2 mm), independientemente de la dirección de lalínea de fractura.- Tipo TI: fractura subtrocantérea simple. Este tipo de frac-tura se divide en tres subgrupos según la orientación deltrazo de fractura.- Tipo III: fractura subtrocantérea en tres fragmentos. Estasfracturas se distribuyen en dos subgrupos, según el tercerfragmento esté ubicado en el trocánter menor o en la corticalexterna.- Tipo IV: fractura conminuta de la región subtrocantéreasin trazo divisorio en la región trocantérea.- Tipo V: fractura conminuta de la región subtrocantérea contrazo divisorio en la región trocantérea.

Esta clasificación permite distinguir las fracturas subtro-cantéreas cuya fijación a cielo abierto en posición anatómi-ca es probable (tipos I y II), posible (tipo III) o utópica(tipos IV y V). En determinados casos, esta distinción

ayuda a orientar el tratamiento.

Tratamiento: generalidadesEl tratamiento de una fractura de cadera debe ser lo más

adaptado posible, no solamente desde un punto de vistaindividual sino también socioeconómico. Este tratamientodebe permitir que el paciente recupere la función previa a lafractura y regrese a su domicilio en el plazo más breve y conel menor grado de dependencia posible. Además, a fin deevitar un buen número de complicaciones, el tratamiento

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debe ser lo menos agresivo posible y facilitar la movilizaciónprecoz, preferentemente con apoyo inmediato. Es evidenteque en muchos de estos casos resulta ilusorio tratar de com-binar estos imperativos.En los siguientes apartados se exponen las diferentes opcio-nes terapéuticas comunes a la mayoría de las fracturas decadera.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

En general, el tratamiento conservador de una fractura delextremo superior del fémur en el adulto ha sido abandona-do en la mayor parte de los países industrializados. Sinembargo, si no se dispone de los recursos médicos necesa-rios, el tratamiento conservador (principalmente mediantetracción) de determinadas fracturas es preferible a una inter-vención efectuada en condiciones inadecuadas ’z’. Inclusocuando se cuenta con recursos suficientes, existen algunasindicaciones de tratamiento no quirúrgico.

Tratamiento antiálgicoEl tratamiento antiálgico de una fractura de cadera consisteen la administración de analgésicos por vía oral o parenteralo bien en la aplicación de bloqueos nerviosos o epidurales.En fase preoperatoria y postoperatoria, los bloqueos nervio-sos (nervio subcostal, nervio femorocutáneo lateral, nerviofemoral, nervio psoas o triple bloqueo) no parecen conllevarun riesgo significativo y permiten reducir la dosis de anal-gésicos. No obstante, todavía no se ha demostrado un bene-ficio claro para el paciente " ID="I334.27.6">"°°l

El tratamiento exclusivamente antiálgico de una fractura decadera puede plantearse en tres circunstancias: en caso defractura subcapital estable, si la esperanza de vida del

paciente a corto plazo es tan breve que cualquier cirugíaagravaría la situación, y cuando el paciente presenta unademencia y ya era incapaz de caminar antes de que se pro-duciera la fractura. En este último caso, es importante que ladecisión de abstención terapéutica sea adoptada por un pro-fesional que conozca bien al paciente y a su potencial demarcha, carezca de intereses económicos en la intervencióny conozca las alternativas terapéuticas, sus ventajas y des-ventajas. Además, es fundamental contar con cuidados deenfermería de excelente calidad 1127].

9 Tracción

La aplicación de tracción hasta lograr la curación de unafractura del extremo superior del fémur puede provocarnumerosas complicaciones, sobre todo en el anciano. Talescomplicaciones (trombosis venosas profundas, embolias oinfecciones pulmonares, escaras, etc.) se relacionan con loslargos períodos de permanencia en cama e inmovilización.Por otra parte, tanto el resultado funcional como las moles-tias y los gastos que conlleva hacen que esta opción no seaaceptable en la mayoría de los casos.La tracción mediante aguja transtibial o transcondílea omediante un sistema de adhesión como tratamiento de espe-ra antes de una intervención quirúrgica constituye una prác-tica común. Permite alinear y mantener la longitud delmiembro fracturado. No obstante, la utilidad de este acto, asícomo su efecto antiálgico, no han sido demostrados [1011. Porotra parte, la tracción, incluso durante un tiempo breve, nocarece de riesgos (anulación de la reducción de las fracturasimpactadas o no desplazadas, isquemia por compresión,complicaciones neurológicas, infecciosas o cutáneas). Estetratamiento parece estar contraindicado sobre todo ante unafractura «estable» del cuello femoral.

PLAZO PARA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAEn las fracturas de cuello femoral, la osteosíntesis dentro delas 6 primeras horas parece mejorar el pronóstico ~e2~. Cuandose trata de una persona joven, en quien la supervivencia dela cabeza femoral es esencial, es preferible operar este tipo defractura con carácter urgente.En el anciano, así como en los demás tipos de fractura, laintervención inmediata no parece estar justificada. Sin

embargo, algunos autores 158.107] consideran que la interven-ción dentro de las primeras 24 horas mejora el pronóstico,mientras que para otros 1126] este factor tiene poca relevancia.Un tercer grupo de autores 1", 1111 preconizan incluso un plazode uno a tres o cuatro días, a fin de corregir previamente lasalteraciones fisiológicas que hayan tenido lugar.

Tratamiento según el tipode fracturaEn los siguientes apartados se exponen las diversas opcionesterapéuticas. Dado que las prioridades varían según la edadde los pacientes, su esperanza de vida y su capacidad fun-cional previa a la fractura, las alternativas terapéuticas sediscutirán en función de dichos parámetros.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE CUELLOFEMORAL Y DE SUS COMPLICACIONES

Opciones terapéuticasExisten tres tratamientos posibles de las fracturas de cuellofemoral: el tratamiento conservador, la osteosíntesis y la sus-titución protésica.

Tratamiento conservador

Este enfoque terapéutico sigue siendo objeto de controver-sia. Consiste en un breve período de reposo en posiciónantiálgica seguido de movilización. Generalmente, la mar-cha con apoyo parcial se inicia precozmente, aunque lacarga completa sólo se autoriza al cabo de 2 meses ¡105]. Estetratamiento puede sugerirse en fracturas impactadas envalgo (Garden I) o no desplazadas en la radiografía defrente (Garden II), con o sin desplazamiento en la placalateral.La incidencia de desplazamiento secundario o de seudoar-trosis después de un tratamiento conservador oscila entre14 y 42 % [12.97]. Los pacientes menores de 70 años en buenascondiciones físicas gozan de mejor pronóstico [12.105]. Encaso de desplazamiento secundario o de seudoartrosis, esposible realizar una osteosíntesis, combinada o no conosteotomía de valguización, o una sustitución protésica.Aparte de un plazo terapéutico más prolongado, el trata-miento conservador previo no parece tener un efecto nega-tivo (105].

El porcentaje de necrosis de la cabeza femoral tras la conso-lidación de una fractura estable de cuello tratada de maneraconservadora varía entre 5,6 y 11 % " ID="I334.112.8">(12.105]. Estas cifras son

comparables a las observadas después de osteosíntesis.

Osteosíntesis

Si el calcar está intacto, la osteosíntesis puede ser efectua-da, una vez reducida la fractura, con ayuda de tornillos oalambres correctamente colocados (fig. 7). Es preciso queuno de estos implantes se apoye en el calcar, a fin de neu-tralizar la tendencia a la traslación vertical. Otro deberá

apoyarse sobre la parte posterior del cuello, contrarrestan-do así la tendencia a la retroversión. En la cabeza femoral,

9

7 A. Fractura transcervical impactada, poco desplazada yestable.B. Tratamiento mediante triple atornillado con leve impacta-ción secundaria.

es preferible colocar los implantes en el hueso subcondralpara aumentar su estabilidad. Habitualmente se empleauna técnica percutánea. En ciertos casos se crea un miniac-ceso anterolateral destinado a drenar el hematoma intra-

capsular. La utilización de tornillos paralelos parece sermejor que los alambres. El número ideal de implantes (dos,tres o más) sigue en discusión ~9~1Cuando el calcar es conminuto, resulta imposible neutralizarla traslación inferior de la cabeza femoral mediante un sim-

ple tornillo. En este caso, se recomienda recurrir a una osteo-síntesis, intrínsecamente más estable (placa atornillada diná-mica (fig. 8) o clavo trocantéreo), o bien a la sustitución pro-tésica en pacientes de edad más avanzada.Generalmente se recomienda reanudar el apoyo completotras la osteosíntesis de una fractura de cuello femoral. Sin

embargo, en un paciente joven, para quien la preservaciónde la cabeza femoral es particularmente importante, se acon-seja un apoyo parcial durante 6 a 8 semanas [971.El drenaje del hematoma intracapsular durante la osteosín-tesis de una fractura de cuello femoral parece lógico, sobretodo si la fractura presenta poco desplazamiento y se sospe-cha que la cápsula articular está intacta. En un estudio gam-magráfico " ID="I335.27.2">11111 se indica que el drenaje disminuye la presiónintraarticular y mejora la vascularización de la cabeza femo-ral, sin que se haya demostrado la importancia clínica deeste hecho.

El plazo para la intervención quirúrgica de una fractura decuello femoral sigue siendo objeto de controversia. Paraalgunos autores [821, un plazo inferior a 6 horas tendría unefecto favorable sobre la incidencia de seudoartrosis y hun-dimiento secundario de la cabeza femoral. Por el contrario,un plazo de 24 horas a una semana no parece tener conse-cuencias más deletéreas que con una intervención entre las 6

y las 24 horas [8.821.

o Contraindicaciones de la osteosíntesis

Las fracturas patológicas de cuello femoral (metástasis, tu-mor primario, insuficiencia renal, enfermedad de Paget oenfermedades metabólicas), así como las fracturas sobrecadera artrósica o con artritis reumatoide, constituyen con-traindicaciones para la osteosíntesis ~9’l El sexo, el grado deosteoporosis, el peso, el estado mental y las patologías neu-rológicas o musculares concomitantes no influyen en el por-

centaje de consolidación, por lo que no representan con-traindicaciones por sí mismas 111.

0 Complicaciones de la osteosíntesisLa tasa de desplazamiento secundario o de seudoartrosis enlos dos años siguientes a la osteosíntesis de una fractura des-plazada del cuello femoral se estima entre 5 y 37 % [8. 78. " ID="I335.52.14">". El

porcentaje es de 5 a 15 % en pacientes jóvenes, y de 25 a 30 %en pacientes mayores de 80 años " ID="I335.54.7">(97).

La tasa de necrosis de la cabeza femoral a los dos años de laosteosíntesis de una fractura desplazada de cuello femoral sesitúa entre 7 y 24 % [8. 78. SOl. Una fractura inestable, una reducciónimperfecta, el sexo femenino, la edad inferior a 75 años en elcaso de la mujer, el sobrepeso y un mayor grado de actividadprevia a la fractura son factores de riesgo de necrosis secunda-ria 181. La tasa de reintervención varía entre 20 y 36 % 1".En los pacientes de edad avanzada, siempre que las condi-ciones generales lo permitan, el desplazamiento secundario,la seudoartrosis o la necrosis de la cabeza femoral suelen tra-tarse mediante prótesis de cadera. Los resultados de unaartroplastia total de cadera realizada en tales circunstanciasson comparables a los de la cirugía primaria 111

y, a largoplazo, mejores que los obtenidos tras artroplastia parcialcefálica primaria ~9z~.En pacientes jóvenes, si la cabeza femoral es viable, es prefe-rible intentar la consolidación de la fractura en la posiciónmás anatómica posible. Para hacer horizontal el trazo defractura y disminuir así las fuerzas de cizallamiento, se prac-tica una osteotomía de valguización (fig. 9). Además, en casode impactación del cuello femoral, este procedimiento per-mite ganar cierta longitud en el miembro inferior y mejorarla función de los músculos glúteos. Si la cabeza femoral pre-senta necrosis o está deformada y las repercusiones clínicasson importantes, la sustitución protésica puede plantearseincluso en el paciente joven.

Sustitución protésicaLa implantación de una prótesis de cadera como tratamien-to de una fractura de cuello femoral resuelve de entrada los

problemas vinculados con la osteosíntesis (desplazamientosecundario, seudoartrosis, necrosis). Sobre todo en los ancia-nos, la posibilidad de movilizarse con apoyo inmediato, asícomo un menor porcentaje de reintervenciones " ID="I335.87.7">"1, hacen que

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8 A. Fractura basicervical poco desplazada.B. Tratamiento mediante placa atornillada diná-mica.

9 A. Fractura basicervical tratadamediante placa atornillada dinámi-ca. Reducción imperfecta y evolu-ción hacia la seudoartrosis.B. Reintervención mediante unaosteotomía de valguización.C. Consolidación fracturaria, perocon osteonecrosis de la cabeza femo-ral, un año después de la osteotomíade valguización. Debe plantearseuna sustitución protésica.

este tratamiento se utilice con más frecuencia. Por otra parte,la sustitución protésica permite solucionar al mismo tiempouna eventual afección concomitante de cadera.

o Hemiprótesis cefálicaLa hemiprótesis cefálica o unipolar se utiliza desde la déca-da de los cincuenta en el tratamiento de ciertas fracturas decuello femoral. Inicialmente se trataba de prótesis monoblo-que de tipo Thompson o Moore, fijadas con o sin cementoacrílico. Este tipo de prótesis causa a menudo dolor inguinaly protuberancias cotiloideas en los pacientes aún activos. Alcontacto con una prótesis cefálica, el cartílago cotiloideodegenera rápidamente, y puede llegar a desaparecer al cabode 5 años [3lJ. Esto conlleva, a corto plazo, dolor inguinal demoderado a importante en el 10 al 35 % de los casos [70.80.1281.Cuando se opta por una prótesis de Moore no cementada, elresultado funcional es poco satisfactorio en cerca de dos ter-ceras partes de los pacientes [70]. El riesgo de impactaciónintrafemoral es elevado, y en el 5 % de las intervenciones seha descrito una protuberancia cotiloidea de más de 5 mm 11281.El porcentaje de reintervención en este tipo de sustituciónprotésica es alto (37 % a los 2 años [701 y 23 % a los 8 años " ID="I336.35.18">[128]).

En razón de estos resultados tan poco alentadores y del ele-vado riesgo de complicaciones, la hemiprótesis cefálica escada vez menos utilizada. Su única ventaja reside en su pre-cio reducido. Su indicación, si existe todavía, es la fracturade cuello femoral cuya osteosíntesis no es viable, en unpaciente anciano prácticamente incapaz de caminar y cuyaesperanza de vida es breve. Para estos casos existen cabezas

unipolares modulares que se adaptan a la mayoría de losvástagos femorales y que, ante una complicación, puedenser fácilmente convertidas en prótesis total de cadera.

o Hemiprótesis biarticuladaLa hemiprótesis biarticulada, bipolar o intermedia, fue intro-ducida en un intento de reducir el deterioro del cartílagocotiloideo, hecho frecuentemente observado tras la implan-tación de una prótesis cefálica. Esta prótesis consta de unacabeza de escaso diámetro (22, 28 o 32 mm) unida al vástagofemoral. Esta «cabeza pequeña» se articula con una «cabezagrande», cuyo diámetro corresponde al diámetro interno delcotilo. La inserción de una capa de polietileno entre amboscomponentes permite que parte de los movimientos se reali-cen en este nivel, disminuyendo de este modo el rozamiento

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entre cabeza y cotilo. Esto podría prolongar la longevidaddel cartílago cotiloideo y evitar el dolor inguinal en grannúmero de casos.

En la mayoría de las series ’~"’’,128) los resultados funcionalesde la prótesis bipolar son superiores a los obtenidos conhemiprótesis cefálica. Sin embargo, ciertos trabajos efectua-dos a corto plazo [27J constatan resultados similares en pacien-tes ancianos y poco activos. Contrariamente a las prótesiscefálicas, las prótesis biarticuladas casi nunca presentan pro-tuberancias cotiloideas superiores a 5 mm. Wetherell et al 1"’lcomunican 4 casos sobre 243 (1,6 %). Uno de ellos presenta-ba una infección y otro tuvo lugar en un paciente con enfer-medad de Paget pélvica.La tasa de reintervención a los 5 años es de 2,5 % para lashemiprótesis bipolares y de 12,6 % para las hemiprótesiscefálicas [411. Transcurridos 9 años, esta cifra alcanza el 17,5 %en las hemiprótesis biarticuladas [125J. Tanto las prótesis cefá-licas como las bipolares gozan de una supervivencia supe-rior en pacientes mayores de 75 años y en individuos menosactivos " ID="I337.20.2">[41J. La conversión de una hemiprótesis de cadera enprótesis total proporciona buenos resultados, por lo quepuede sugerirse cuando existe dolor inguinal o usura coti-loidea " ID="I337.23.2">13’.

· Prótesis total

Cuando la persona mantiene un alto grado de actividad o siel cartílago cotiloideo es de mala calidad, la prótesis totalproporciona resultados más fiables que la hemiprótesis decadera [38. 80J. La artroplastia completa evita generalmente eldolor inguinal referido en ocasiones tras la colocación de lahemiprótesis ""’. En cambio, la incidencia de luxacionesaumenta (5 % frente a 18 % según Dorr et al [381; 2,1 % frentea 10,7 % según Lu-Yao et al 1111). La mortalidad asociada conla colocación de una prótesis total o una hemiprótesis soncomparables ~38, "". No obstante, la tasa de reintervención alaño y a los 4 años tras una prótesis total (4 y 7 %) es inferiora la observada después de hemiartroplastia (13 %) y osteo-síntesis (25 %) " ID="I337.37.4">[114.119J.

o Vía de acceso y modo de fijación del vástago femoralExisten dos vías de acceso habituales para colocar una pró-tesis de cadera tras una fractura de cuello femoral: la víaanterolateral y la vía posterior. La primera presenta la venta-ja de reducir el numero de luxaciones a cerca de la mitad conrespecto a la segunda y de disminuir la mortalidad a cortoplazo en un 60 % [801.La aplicación de cemento acrílico para fijar el vástago de unaprótesis de cadera tras una fractura de cuello femoral en unanciano se asocia con un riesgo cardiovascular de 1 % [97J. Encambio, este compuesto ofrece una sujeción estable desde elprimer momento, lo cual implica un mejor control del dolor,una mayor capacidad funcional ambulatoria y una mayorsupervivencia del implante ~3g-’Ze~.

Esquema terapéuticoEl tratamiento de las fracturas de cuello femoral sigue sien-do objeto de debate. Ya en 1935, Speed hablaba de «fracturasno resueltas». Sin embargo, en la actualidad, un enfoque sis-temático permite efectuar recomendaciones generales segúnlas características del paciente y el tipo de fractura. Es impor-tante distinguir entre pacientes «jóvenes» y «de edad avan-zada» a partir de su edad fisiológica, sus antecedentes, suesperanza de vida y su dependencia funcional. De maneraarbitraria y a título de ejemplo, se puede establecer el límitea los 60 años de edad para las fracturas de cuello femoral. Enla figura 10 se resume la actitud que se debe adoptar antefracturas de cuello femoral, con excepción de las denomina-das «basicervicales».

10 Árbol de decisiones en el tratamiento de las fracturas de cuello femoral.

Paciente jovenEn el individuo «joven» se debe evitar por todos los medios laprótesis de cadera, por lo que se propone la osteosíntesismediante tomillos cualquiera sea el tipo de fractura. A fin deaumentar las probabilidades de éxito, esta intervención se rea-liza en urgencia (preferentemente dentro de las 6 primerashoras). Durante la osteosíntesis, se drena la articulación. Serecomienda reposo sin apoyo durante un período de 3 meses.En caso de necrosis o seudoartrosis, siempre será factibleuna osteotomía (generalmente de valguización) o la coloca-ción de una prótesis de cadera. Si el cartilago cotiloideo es decalidad insuficiente, deberá optarse por una prótesis total.Cuando el cartílago cotiloideo permanece intacto, se podráimplantar una prótesis total de cadera (cuyos resultados sonmás predecibles) o una prótesis biarticulada. Esta últimaalternativa ofrece la ventaja de no comprometer el cotilo deentrada y de poder transformarse en prótesis total si apare-ce dolor o usura cotiloidea.

Paciente de edad avanzada

Pueden presentarse dos casos. Si la fractura de cuello femo-ral es estable y poco desplazada (Garden I o II), se realizauna osteosíntesis mediante atornillado percutáneo. Este pro-cedimiento es una intervención menor y, cuando la fracturano requiere reducción, puede hacerse bajo anestesia local siel estado del paciente impide otro tipo de anestesia. Estaintervención no es de carácter urgente, la articulación no esdrenada y el apoyo se autoriza de inmediato. Si secundaria-mente surge seudoartrosis o necrosis, siempre es factiblerecurrir a una prótesis de cadera.Cuando la fractura de cuello femoral es inestable (Garden IIIo IV), la actitud depende de la capacidad funcional previa ala fractura. Si el paciente se encuentra inmovilizado en cama,la instalación de una prótesis de cadera no mejorará sus con-diciones y acarreará múltiples complicaciones. En tal caso,puede plantearse una osteosíntesis mediante atornilladopercutáneo con finalidad antiálgica. Si, por el contrario, laautonomía del paciente antes del evento era satisfactoria, espreferible optar de entrada por una prótesis de cadera. Ellopermite una rehabilitación más intensiva con apoyo inme-diato y facilita la reinserción del paciente en su entorno. Enestos casos se recomienda una prótesis biarticulada, queproporciona buenos resultados en esta población, menosactiva, y que se acompaña de menor número de complica-ciones que la artroplastia total.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURASPERTROCANTÉREAS

Dado que se localizan en la región metafisaria, bien vascula-rizada, las fracturas pertrocantéreas no presentan los mis-

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mos riesgos de seudoartrosis (0 a 1,1 % [93.94.104]) o de necrosisque las de cuello femoral. Por lo tanto, una reducción correc-ta y una osteosíntesis mecánicamente estable permiten, porlo general, lograr un buen resultado, sin tener que recurrir ala sustitución protésica. En cambio, en esta área se producenmovilizaciones importantes, que dan lugar a una competi-ción entre la consolidación fracturaria, por un lado, y, porotro, la desimplantación o la fractura por fatiga del materialde osteosíntesis. Este conflicto se acentúa si la fractura esinestable o presenta un componente subtrocantéreo (EnderVI, VII y VIII). A fin de superar esta dificultad, es precisocontar con un material de osteosíntesis lo suficientementesólido y correctamente posicionado. En este sentido, existentres grandes tendencias: osteosíntesis extramedular y osteo-síntesis endomedular anterógrada y retrógrada. En pacien-tes inmovilizados en cama o en malas condiciones generales,se ha llegado a proponer la utilización de fijadores externoscomo solución última.

Osteosíntesis extramedular

El material de osteosíntesis extramedular se presenta enforma de una placa, que se fija a la superficie lateral de ladiáfisis femoral, y de un anclaje cervicocefálico. Este últimoconsiste en un clavo o una lámina (clavo-placa o lámina-placa), o bien en uno o varios tornillos (placa atornillada oplaca atornillada dinámica).

Clavo-placa o lámina-placaExisten numerosos tipos de implantes, en los que el ánguloentre la cara lateral y el clavo o la placa cervicocefálica es fijo(clavo-placa o lámina-placa monobloque) o puede variargracias a un perno (clavo-placa bibloque). El inconvenientede todos estos sistemas reside en su rigidez. Si el clavo cer-vicocefálico es demasiado largo o está mal ubicado, si la frac-tura no ha quedado perfectamente reducida (diastasis ohipercorrección en valgo) o si, a causa de una conminucióno una osteoporosis importante, la fractura se impacta, es fre-cuente (7,7 a 9 % ~3~,’S~) que el clavo perfore la cabeza femoraly penetre en la articulación. En un intento por limitar laimpactación fracturaria, algunos autores han propuesto unbloqueo cervicocefálico complementario " ID="I338.39.4">[34]. Si, por el contra-rio, la fractura no se impacta y persiste una diastasis, tanto elretraso en la consolidación como una seudoartrosis puedendesencadenar una fractura por fatiga del implante. En laactualidad, el clavo-placa bibloque de MacLaughlin, al igualque el monobloque de Staca, siguen teniendo adeptos, apesar del riesgo de perforación cefálica. Asimismo, la lámi-na-placa monobloque AO de Müller todavía se emplea,sobre todo en la realización de osteotomías.

Placa atornillada

La placa atornillada desarrollada por Lambotte (1906) con-siste en una placa fijada en la cara lateral del fémur y en lacual se introducen largos tornillos cervicocefálicos. Actual-mente, la placa atornillada de Judet parece ser la más utili-zada. Este sistema ofrece un buen anclaje cervicocefálico gra-cias a tres tornillos dispuestos en triángulo {131. Debido a su

rigidez, las placas atornilladas presentan los mismos incon-venientes que los clavos-placas o las láminas-placas.

Placa atornillada dinámica

Con el fin de evitar la perforación de la cabeza femoral yoptimizar el contacto óseo y la consolidación, Danis creó en1933 un sistema de clavo-placa telescópico. Este materialexperimentó diversas modificaciones (Von Pohl 1950, Luck1953, Plugh 1954, Schumpelick 1955, Charnley y Brown1957) hasta llegar al material actual, en la década de los

ochenta " ID="I338.64.2">1°31. Hoy en día, la placa atornillada dinámica (dyna-mic hip screw o DHS) es el material más utilizado para la os-teosíntesis de las fracturas pertrocantéreas (fig. 11). Consisteen una placa atornillada sobre la superficie lateral del fémur,a la cual se fija un «cilindro», ya sea formando un ángulo de135 o 150°, o siguiendo un ángulo variable. Por dentro deeste «cilindro» se desliza un tornillo cervicocefálico.Este material de osteosíntesis permite la impactación de lafractura a lo largo del eje del tornillo cervicocefálico. Deeste modo, puede evitarse la seudoartrosis asociada a ladiastasis fracturaria (0 a 0,2 %) [94.104J

y la perforación de lacabeza femoral se convierte en un fenómeno más esporádi-co (0 a 8 %) " ID="I338.76.6">’" " ID="I338.76.7">", 9’,’~Z,’°". Por el contrario, la incidencia dedesimplantación o de barrido del tomillo cervicocefálicovaría entre el 3 y el 20 % [33.79.941. Tales fallos mecánicos hansido atribuidos al emplazamiento incorrecto del tornillo cer-vicocefálico (considerando que la posición óptima es el cen-tro de la cabeza y del cuello, a menos de 5 a 10 mm de lainterlínea articular), a la inestabilidad o a una reducciónimperfecta de la fractura (diastasis fracturaria en la radio-grafía de frente), a la edad de los pacientes y a su grado deosteoporosis, así como al funcionamiento deficiente del sis-tema de deslizamiento [11.331. Sin embargo, siempre y cuandoel tomillo cervicocefálico se encuentre correctamente coloca-do, el grado de osteoporosis parece un factor menos impor-tante 1331. Con el objetivo de reducir las complicaciones mecá-nicas, algunos autores preconizan la aplicación de cementoacrílico [91 o biodegradable 15°’ para mejorar la solidez del tor-nillo cervicocefálico en caso de fractura pertrocantérea ines-table asociada con osteoporosis avanzada.En fracturas pertrocantéreas estables o poco inestables

(Ender I, II, III, IV y V) se consiguen buenos resultados conla placa atornillada dinámica. Oger et al " ID="I338.96.8">1"l comunican unaconsolidación en todos los pacientes, con un solo caso dedesimplantación, debido a un error técnico, sobre 53 casos.En este estudio, el deslizamiento medio en las fracturas másestables (Ender I, IV y V) es de 6,2 mm, en tanto que en lasfracturas menos estables (Ender II y III) alcanza los 10,5 mm.En una serie de 686 fracturas pertrocantéreas estables, Putzet al " ID="I338.103.3">1"] observan 65,9 % de consolidación sin hundimientoalguno, 27,4 % de hundimiento moderado y solamente 6,7 %de hundimiento importante. La tasa de complicaciones esbaja (0,7 %) y todas las fracturas se consolidaron.Por el contrario, los resultados para las fracturas pertrocan-téreas inestables o con componente subtrocantéreo (EnderVI, VII y VIII) son claramente peores. Aunque la consolida-ción ósea se obtuvo en la totalidad de los casos, Oger et al [141refieren un deslizamiento importante (16,4 mm de media y44,2 mm como máximo) que puede comprometer los resul-tados funcionales. Estos autores concluyen que la placa ator-nillada dinámica no se adapta a las fracturas pertrocantéreasinestables o con componente subtrocantéreo. En una serie de407 fracturas pertrocantéreas inestables, Putz et al 11041 obtie-nen resultados comparables (38,3 % de consolidación librede hundimiento, 27,2 % de hundimiento moderado y 24,5 %de hundimiento importante). Si bien todas las fracturasalcanzaron la consolidación, la tasa de complicaciones esigualmente mayor con respecto a las fracturas estables (6,6 %frente a 0,7 %).En fracturas cuya inestabilidad es fruto de una conminucióndel trocánter mayor o de la superficie lateral del fémur pro-ximal, la adición de una placa trocantérea de sostén (trochan-teric stabilising plate o TSP) puede mejorar la estabilidad deldispositivo y limitar, al menos en parte, la desviación medialde la diáfisis femoral 111 (fig. 12).En 1991, Medoff describe una nueva placa atornillada, que nosólo permite la impactación a lo largo del tornillo cervicoce-fálico, sino también siguiendo el trayecto de la placa fijadasobre la cara lateral de la diáfisis femoral ’~. Aunque la expe-riencia actual es aún escasa, dos estudios recientes " ID="I338.133.9">(79. " ID="I338.133.10">123J se

13

11 La placa atornillada dinámicaconsiste en una placa a la cual se

fija un «cilindro» (1) formando unángulo de 135 o 150°. Este «cilin-dro» permite introducir un tornillocervicocefálico (2) deslizable.

12 A. Fractura pertrocantérea con conminución lateral.B. Tratamiento mediante placa atornillada dinámica a la cual se ha añadi-do una placa trocantérea de sostén, con el fin de intentar limitar la desvia-ción diafisaria en sentido medial.

muestran alentadores. Este nuevo implante podría represen-tar un progreso en relación con la placa atornillada clásica,especialmente en el tratamiento de las fracturas pertrocanté-reas inestables o con componente subtrocantéreo. El porcen-taje de desimplantación es bajo (1,6 % 1’"1 y 6,7 " ID="I339.15.11">%1791), pero losdeslizamientos biaxiales pueden ser importantes y provocarun acortamiento de 14 mm como media (0 a 35 mm) 11231.Recientemente, se ha desarrollado una nueva placa atorni-llada dinámica que permite el montaje por vía percutánea(Gotfried percutaneous plate). No está suficientemente demos-trado, sin embargo, que este procedimiento ofrezca mayoresventajas con respecto a otras técnicas ya existentes " ID="I339.22.9">1711.

Osteosíntesis endomedular

Osteosíntesis endomedular anterógradaEl clavo trocantéreo consiste en un clavo centromedular quees introducido a través del trocánter mayor o la fosita tro-

cantérea, y sobre el cual se asienta un anclaje cervicocefálico.Después del clavo en Y de Küntscher y el clavo de Zickel(1967), que eran introducidos a cielo abierto, surgieronvarios modelos concebidos para ser aplicados a cielo cerra-do (clavo gamma, intra-medullary hip screw [IMHS], proximalfemoral nail [PFN]). Además de que la técnica a cielo cerradoes más «fisiológica» y menos agresiva, estos implantes apor-tan mayor estabilidad que las osteosíntesis extramedulares,debido a que el brazo de palanca del tomillo de anclaje cer-vicocefálico es más corto. Por otra parte, cuentan con la ven-taja de disminuir la impactación del cuello (fig. l3). Esta ven-taja en comparación con la placa atornillada dinámica se haconfirmado en la práctica, al menos en las fracturas pertro-cantéreas inestables 1591.

Entre los clavos trocantéreos, el clavo gamma es, con mucho,el más estudiado. Su uso en las fracturas pertrocantéreaspermite la consolidación en la gran mayoría de los casos. Elporcentaje de seudoartrosis varía entre 0 y 3,3 % 168, " ID="I339.44.11">77, 951@ perosi la fractura es patológica o inestable con componente sub-trocantéreo, puede producirse una fractura del clavo porfatiga 11211.El barrido o la perforación del tornillo cervicocefálico se hadescrito en el 2 al 6 % de los casos 168.76.102.1(161. Estas cifras se

asemejan a las observadas con la utilización de la placa ator-nillada dinámica. Algunos autores plantean la posibilidadde que estos fallos mecánicos se deban a una falta de dina-mismo del clavo gamma 1]061. Por este motivo, sugieren lacolocación de un clavo modificado (IMHS), provisto de un«cilindro» destinado a aumentar la superficie de desliza-miento del tornillo cervicocefálico (fig. 14). Si bien es aúndemasiado pronto para afirmar que este artificio constituyeuna ventaja real, tan sólo se ha publicado una perforación dela cabeza femoral en dos series que totalizaban 87 casos 159. ]061.

Con la aplicación del clavo gamma, el número de fracturasdurante la intervención y postoperatorias resulta más inquie-tante. Se trata de fisuras en el punto de introducción del clavoo en la metáfisis femoral, que pueden surgir en el momentode su colocación en el 5 al 11 % de los casos 150.68.1061. Estas frac-turas carecen de consecuencias graves y no requieren trata-miento específico, con excepción del bloqueo distal del clavoo, en determinadas ocasiones, la utilización de una placaatornillada dinámica 168.1061. Las fracturas más distales o las dela cortical lateral se producen con menor frecuencia (0 a 3 %),pero pueden exigir la colocación de un clavo más largo o unaosteosíntesis complementaria con placa 117.68.77]. En los pacien-tes asiáticos, el clavo gamma convencional no se adapta biena la morfología del fémur proximal. En esta población, la uti-lización de un clavo modificado permite reducir la incidenciade fracturas yatrógenas a 2,6 % de los casos 176].Tras la colocación de un clavo gamma, se ha descrito unnúmero alarmante de fracturas de fémur proximal, comoconsecuencia de un traumatismo menor (0 a 12 % de loscasos) 117.68.95.1061. Estas fracturas podrían deberse a la fijacióndel clavo gamma por medio de tres puntos de apoyo.También podrían estar causadas por la rigidez del vástagoendomedular, que genera una concentración de fuerzas sobreel extremo del clavo, o por la fragilización de la diáfisis queprovocan los tornillos de bloqueo. Esta complicación seríamenos frecuente (0 a 2 % de las fracturas intraoperatorias yninguna postoperatoria) con un clavo menos curvo (IMHS),que produciría un alineamiento más anatómico 159.1061.A pesar de algunas desventajas, el clavo trocantéreo siguesiendo un implante de elección para el tratamiento de lasfracturas pertrocantéreas inestables o con extensión subtro-cantérea ~59,.

Osteosíntesis endomedular retrógradaEl enclavamiento centromedular fasciculado de las fracturasde la extremidad proximal del fémur fue introducido por

14

13 A. Placa atornillada dinámica: el brazode palanca (1) se sitúa entre el centro de lacabeza femoral y la placa atornillada sobre lasuperficie externa del fémur. 2. Importanteimpactación.B. Clavo trocantéreo: el brazo de palanca (1)se sitúa entre el centro de la cabeza femoraly el centro del clavo. Este brazo de palancaes más corto que el de la placa atornilladadinámica y la localización endomedular delclavo limita la superposición del foco de frac-tura. 2. Impactación escasa.

14 Clavo «intra-medullary hipscrew» (IMHS): la colocación de un«cilindro» (1) entre el clavo y el tor-nillo cervicocefálico (2) favorece la

impactación del foco de fractura. 3.Tornillos de bloqueo.

Ender en 1969. Consiste en múltiples clavos elásticos deescaso diámetro, que son insertados en «abanico» en el cue-llo y la cabeza femoral a través de una pequeña incisión enla región supracondílea interna.Los problemas relacionados con la aplicación de esta técnicason frecuentes. Se trata de molestias o dolor en la rodilla (26a 38 % " ID="I340.25.3">160. m. " ID="I340.25.4">1131) así como de migraciones distales del material(15 % (93. m~). Para intentar dar solución a estas complicacio-nes, Bitar " ID="I340.27.3">1111

propone la utilización de clavos con bloqueodistal deslizable, lo que permite una migración controlada.Otra complicación frecuente consiste en la perforación de lacabeza femoral (3 % ~~°, 93~) consecutiva a la impactación delárea de fractura o la migración proximal de los clavos. Porúltimo, la estabilidad axial y rotatoria del enclavamiento deEnder es mediocre, sobre todo en las fracturas pertrocanté-reas inestables o de extensión subtrocantérea. Se observanconsolidaciones en rotación externa importante en más de lamitad de los casos 160,931 ; tampoco son raros los acortamientos(entre 0,5 y 3,5 cm: 50 % 160]; más de 2 cm: 7,3 a 18 % [93. m~). Enpacientes jóvenes que toleran mal estas deformaciones pro-ducto de la técnica, Simon et al 11131 proponen la aplicación detracción continua durante 3 a 6 semanas, hecho que parecemejorar los resultados.Varias series comparan los resultados del enclavamiento deEnder con los de la placa atornillada dinámica " ID="I340.43.9">123.93. m~. En las

fracturas pertrocantéreas, estables o no, el número de compli-caciones y de reintervenciones es más elevado con la técnicade Ender. Las ventajas teóricas de este procedimiento (menortiempo de intervención, disminución de las pérdidas sanguí-neas y mayor supervivencia) no se confirman en la práctica, obien no compensan los fallos mecánicos observados.Como alternativa al enclavamiento de Ender, Navarro-Quiliset al proponen la utilización de un único clavo condilocefálicoincurvado, introducido en la región supracondflea interna " ID="I340.52.8">(911.Esta técnica presenta igualmente numerosas complicaciones(más del 50 % de consolidaciones en rotación externa; 17,4 %de migraciones del clavo; 1,8 % de fracturas supracondfleas).Un estudio comparativo entre este sistema y la placa atornilla-da dinámica no destaca ninguna ventaja, aunque confirma losresultados menos favorables en el aspecto mecánico (m~.

Sustitución protésicaEn caso de fractura pertrocantérea inestable, ningún implan-te extramedular o endomedular permite una osteosíntesissin riesgo de problemas mecánicos. Por ello, en pacientesancianos que tolerarían mal una segunda intervención, algu-nos autores 119.22.55.56] son partidarios de la colocación de unaprótesis de cadera tras la ablación de la porción proximal dela fractura. Esta alternativa terapéutica permite, además,corregir eficazmente una coxartrosis o cualquier otra afec-ción articular concomitante de cadera. Existen dos solucio-nes posibles. En la primera, la prótesis se apoya sobre la cor-tical interna, a nivel de la unión cervicodiafisaria, en cuyocaso el trocánter mayor puede quedar fijado o, si está fractu-rado, ser fijado nuevamente a la diáfisis femoral [19,22]. En la

segunda alternativa, se busca un soporte más distal para laprótesis, en la diáfisis femoral, de tal manera que la prótesisse coloca por vía transtrocantérea, y el trocánter mayor se fijaa la prótesis tras la intervención [55.561. Esta última opción per-mite igualmente tratar las fracturas pertrocantéreas conextensión subtrocantérea e incluso las fracturas puramentesubtrocantéreas.

A simple vista, la sustitución protésica parece más agresiva ymenos «fisiológica» que la osteosíntesis. Sin embargo, el tiem-po quirúrgico, las pérdidas sanguíneas y la mortalidad sonsimilares 119. SS]. Además, este tratamiento posibilita la movili-zación con apoyo completo desde los primeros días del post-operatorio, y los resultados funcionales son igualmente satis-factorios 119.SSI. En caso de fractura pertrocantérea inestable tra-tada mediante prótesis, la tasa de reintervención varía entre0,7 y 10 %. En cambio, se sitúa entre 2 y 14 % tras osteosínte-sis por placa atornillada dinámica o lámina-placa AO [19,22.SS].

15

Sin embargo, la sustitución protésica no está exenta de riesgos.En 55 intervenciones, Chan et al 1" señalan dos problemas deconsolidación del trocánter mayor, una conversión de una

hemiprótesis en prótesis total y el cambio de una cabeza femo-ral sobredimensionada. Haentjens et al 1%1 comunican un por-centaje de luxaciones de 3,3 % en las prótesis bipolares, frentea 44,5 % en las prótesis totales. Esta cifra tan elevada constitu-ye un problema importante tras la implantación de una próte-sis total como tratamiento de una fractura pertrocantérea osubtrocantérea asociada con una afección de cadera.

Fijador externoLa utilización de un fijador externo como tratamiento de unafractura pertrocantérea ha sido propuesta como solución deurgencia en pacientes ancianos o inmovilizados en cama quepresentan alto riesgo para cualquier otra intervención másagresiva 16.37.1161. Esta técnica percutánea, simple y rápida, per-mite lograr la consolidación de la fractura al cabo de 2 mesesy medio a 4 meses en todos los casos 11, ’, "6~. En las lesionesabiertas, la consolidación sólo se consigue después de 7meses y medio, como término medio " ID="I341.20.7">[371. Se ha descrito hastael 38 % de infecciones (aunque sin osteomielitis), 0 a 7 % deperforaciones de cabeza femoral, y hasta el 15 % de consoli-daciones en varo o de acortamiento superior a 2 cm 16.37.116].Además, la movilidad de la rodilla puede verse restringida acausa del rozamiento de las varillas contra los " ID="I341.25.9">músculos [37.116].Por ello, esta técnica, que puede ser realizada bajo anestesialocal con sedación, debe reservarse exclusivamente a lospacientes en quienes haya quedado descartada cualquierotra opción terapéutica. También puede ser recomendada enindicaciones más amplias (fractura abierta o patológica, poli-traumatismo, rechazo de transfusión sanguínea o decúbitoimportante) y allí donde los recursos sanitarios impidan laaplicación de otros medios más costosos. Incluso en estas cir-cunstancias, el fijador externo sólo se emplea en el 10 % delas fracturas pertrocantéreas " ID="I341.35.4">13fi.

Tratamiento mediante tracción

Al observar la fácil consolidación de las fracturas pertrocanté-reas, Homby et al realizaron un estudio prospectivo aleatoriza-do comparativo entre la tracción (Hamilton-Russell) y el trata-miento mediante placa atornillada dinámica " ID="I341.40.6">[631. Estos autoresconstatan que para estas fracturas la mortalidad, el porcentajede complicaciones y los resultados funcionales eran similares.Por el contrario, refieren 4 % de seudoartrosis, un peor resulta-do anatómico y una hospitalización de 80 días de media en elgrupo sometido a tracción. En la actualidad, el gran número depacientes que deben recibir tratamiento, los imperativos econó-micos cada vez más apremiantes y la incomodidad que suponeel tratamiento mediante tracción hacen que esta alternativa yano se utilice en los países industrializados.

Esquema terapéuticoEn las fracturas pertrocantéreas, la osteosíntesis por mediode placa atornillada dinámica es el procedimiento másempleado. Varios trabajos comparativos o metaanálisis hanrevelado su superioridad con respecto a la lámina-placa o elclavo-placa " ID="I341.55.2">143], los clavos de Ender m. 93. "’~ e incluso el clavogamma 11021. Sin embargo, esta superioridad debe ser relativi-zada, sobre todo en lo que se refiere a las fracturas pertro-cantéreas inestables o con compromiso subtrocantéreo. Porello, conviene plantear un esquema terapéutico con algunasvariantes (fig. 15).

Fracturas pertrocantéreas estables

En las fracturas pertrocantéreas estables (Ender I, II, III, IVy V), la placa atornillada dinámica constituye un implante

15 Árbol de decisiones en el tratamiento de las fracturas pertrocantéreas.

muy fiable, que proporciona excelentes resultados con esca-sas complicaciones y una intervención rápida y relativamen-te poco agresiva. Es el material de elección en estas fracturas,tanto en pacientes jóvenes como en pacientes ancianos oinmovilizados en cama.

Fracturas pertrocantéreas inestableso con extensión subtrocantérea

En estas fracturas, la placa atornillada dinámica no resuelvela totalidad de los problemas vinculados con las grandesfuerzas a las que se ven sometidas. Las complicacionesmecánicas siguen siendo frecuentes: impactación fracturariasignificativa con acortamiento o desviación medial de la diá-fisis, barrido o perforación del tornillo cervicocefálico,desimplantación de la placa a nivel de la diáfisis.En los pacientes cuya esperanza de vida supera los 5 o 10 años(edad biológica inferior a 75-80 años y en buenas condicionesgenerales) ha de intentarse una osteosíntesis. Si la inestabili-dad es producto de la conrninución del trocánter mayor o dela cortical externa, la excesiva desviación medial de la diáfisisfemoral puede ser parcialmente evitada asociando una placatrocantérea a la placa atornillada dinámica. Si, en cambio, lainestabilidad es consecuencia de la conminución de la corticaldiafisaria interna, un clavo trocantéreo permite controlar

mejor la impactación fracturaria. Ante un problema mecánicoen un paciente joven, se plantea una osteosíntesis, con o sinosteotomía; cuando se trata de un anciano, la sustitución pro-tésica constituye una buena alternativa.En los pacientes cuya esperanza de vida es inferior a 5 o 10años (edad biológica superior a 75-80 años o en malas con-diciones generales), o si una afección asociada de la articula-ción lo justifica, puede considerarse una sustitución protési-ca. Esta intervención ofrece buenos resultados y permite evi-tar numerosos fallos mecánicos.

Si el paciente permanece en cama o prácticamente no cami-na, la impactación fracturaria acarrea pocos problemas. Laplaca atornillada dinámica o la placa atornillada de Medoffpermiten un buen control del dolor y una movilizacióninmediata, lo que facilita los cuidados de enfermería y elretorno al centro residencial.

TRATAMIENTO ,

DE LAS FRACTURAS SUBTROCANTÉREAS

Las fracturas subtrocantéreas presentan las mismas dificul-tades mecánicas que las pertrocantéreas inestables previa-mente descritas. En razón de las importantes fuerzas queactúan sobre esta región, a menudo resulta difícil conseguiruna osteosíntesis estable. Por motivos mecánicos y biológi-cos (hueso fundamentalmente cortical), la incidencia de seu-

16

doartrosis (0 a 10 % ~’8, "~ según el implante utilizado) y defallos mecánicos (4,6 a 17,5 % ~’e,’3,,°6~ también en función delimplante) es más elevada. La mayoría de las técnicas de oste-osíntesis endomedulares y extramedulares descritas para lasfracturas pertrocantéreas inestables también se emplean enel tratamiento de las subtrocantéreas. Por otra parte, muchasveces se hace difícil distinguir estas últimas de las fracturaspertrocantéreas con extensión subtrocantérea (Ender tipo VIIy VIII). Por ello, algunos autores " ID="I342.9.7">[50.106.112] prefieren hablar defracturas peritrocantéreas o fracturas subtrocantéreas altas,agrupando ambas modalidades.

Osteosíntesis extramedular

La lámina-placa AO 95°, el clavo-placa Staca o de MacLau-ghlin, así como la placa atornillada dinámica, han sido utili-zados en la osteosíntesis de fracturas subtrocantéreas. Debidoa su fijación sobre la superficie lateral del fémur proximal,estos implantes extramedulares tienen un comportamientomecánico menos favorable que los clavos endomedulares,sobre todo si la cortical interna del fémur proximal sufre unaconminución. Aunque las placas permiten una reduccióncorrecta de la fractura en la mayor parte de los casos, el por-centaje de desmontaje (8 l’81 a 17,5 % ~’3~) y de seudoartrosis(10 % ~’3~) continúa siendo elevado. Además, la intervención esprolongada y las pérdidas sanguíneas " ID="I342.24.6">importantes [18.73].

a Osteosíntesis endomedular

El clavo anterógrado bloqueado (convencional o trocantéreo)parece, desde un punto de vista mecánico, el implante másadecuado para hacer frente a las importantes tensiones exis-tentes en la región subtrocantérea (fig. 16). Para el tratamien-to de las fracturas subtrocantéreas bajas sin compromiso de laregión intertrocantérea, la colocación de un clavo anterógra-do convencional con bloqueo metafisario permite una correc-ta estabilización de la fractura y proporciona buenos resulta-dos ~’8~. En cambio, si, como ocurre en la mayoría de los casos,la fractura subtrocantérea alcanza la región pertrocantérea, seimpone la utilización de un clavo con bloqueo cervicocefáli-co. Desde la aparición del clavo de Zickel, concebido para serintroducido a cielo abierto, casi todos los clavos con anclajecervicocefálico actuales permiten su inserción a cielo cerrado(clavo gamma, IMHS, PFN y reconstruction nail). Esta técnicaconsigue disminuir el tiempo operatorio al igual que las pér-didas de sangre ~’3~. También permite respetar en mayor medi-da la biología fracturaria, lo que reduce el riesgo de seudo-artrosis (ningún caso en 172 actuaciones [47.73.106]). En cambio,el control de la reducción de la fractura a cielo cerrado no

siempre es sencillo, y se han descrito defectos de reducciónen varo y en rotación y acortamientos " ID="I342.47.8">147.73]. Además, al igualque en el tratamiento de las fracturas pertrocantéreasmediante clavo trocantéreo, pueden producirse fracturas

yatrógenas del trocánter mayor que desestabilizan la osteo-síntesis [73]. La utilización del clavo gamma en las fracturassubtrocantéreas se asocia con un riesgo considerable de rotu-ra diafisaria del fémur (2,5 % " ID="I342.53.7">(73]; 12 % 11061). Este problemaparece resuelto gracias al empleo de un clavo menos curvadoen su porción proximal, como es el IMHS [106].Como en las fracturas pertrocantéreas inestables, el enclava-miento retrógrado condilocefálico de las fracturas subtrocanté-reas con un clavo único 1"~i o varios clavos según la técnica deEnder " ID="I342.59.2">1"1 no consigue una estabilización suficiente.

a Sustitución protésicaUna fractura subtrocantérea en un paciente de edad pero enbuenas condiciones físicas y mentales puede, al igual queuna fractura pertrocantérea inestable, tratarse mediante pró-tesis de reconstrucción bipolar " ID="I342.64.5">155]. Este procedimiento per-mite una movilización inmediata, con apoyo completo a lospocos días de la operación, así como evitar gran parte de las

complicaciones vinculadas con la osteosíntesis. Además, losresultados funcionales son buenos o excelentes en más del 75% de los casos " ID="I342.69.5">155].

Cuando una fractura subtrocantérea se asocia con una afec-ción sintomática de la articulación de la cadera (artrosis,necrosis o artritis), la colocación de una prótesis de recons-trucción con sustitución del cotilo permite solucionar ambaspatologías simultáneamente (fig. 17).

a Tratamiento mediante tracción

Al igual que en las fracturas pertrocantéreas, el tratamientoconservador de las fracturas subtrocantéreas ha sido prácti-camente abandonado en la mayoría de los países industria-lizados. La incomodidad para el paciente y la hospitaliza-ción excesivamente larga (un promedio de más de 3 meses)se consideran inaceptables. Además, en el paciente joveneste tratamiento no permite restituir la anatomía en todos loscasos, mientras que, para el anciano, una inmovilización tanprolongada es mal tolerada. Sin embargo, un tratamientoconservador bien dirigido permite obtener resultados com-parables a los de la osteosíntesis ~’~, por lo que es posibleplantearlo ante una fractura aislada, siempre y cuando laosteosíntesis no pueda efectuarse en las mejores condiciones.

a Esquema terapéuticoLa figura 18 resume la conducta terapéutica frente a las frac-turas subtrocantéreas. Se distinguen tres grupos de pacien-tes : los «jóvenes» en buenas condiciones físicas y mentales(edad biológica inferior a 75 años, esperanza de vida porencima de los 5 a 10 años y autonomía funcional); los pacien-tes «de edad avanzada» en buenas condiciones físicas (edadbiológica superior a 75 años, esperanza de vida por debajode 5 a 10 años y dependencia funcional); los pacientes inmo-vilizados en cama.

Paciente «joven»Los pacientes «jóvenes» en buenas condiciones físicas ymentales son a menudo capaces de caminar sin apoyodurante varias semanas e incluso meses. Dada su esperanzade vida, la sustitución protésica debe evitarse, por lo que seimpone la osteosíntesis. Si la calidad ósea es suficiente paralograr una fijación rígida y la fractura es poco conminuta, laosteosíntesis mediante lámina-placa a 95° brinda las máxi-mas probabilidades de reconstruir la anatomía y recuperar lafunción óptima. Si, por el contrario, el hueso es osteoporóti-co o la fractura presenta demasiados fragmentos como paraesperar una reducción anatómica, un clavo de anclaje cervi-cocefálico ofrece la ventaja de una fijación más estable, almismo tiempo que disminuye la tasa de seudoartrosis y decomplicaciones mecánicas.

Paciente de edad avanzada

Los pacientes «de edad avanzada», aun en buenas condicio-nes físicas, suelen experimentar muchas dificultades al regre-sar a su domicilio si no se les autoriza el apoyo. La mayoríade los métodos de osteosíntesis desaconsejan el apoyo inme-diato, salvo quizás en ciertos casos en los que se ha emplea-do un clavo con anclaje cervicocefálico. Cuando no puedelograrse la reducción y estabilización óptimas de la fractura,la sustitución protésica del segmento superior del fémurconstituye una alternativa interesante. En razón del alto ries-go de luxación de las prótesis totales en esta indicación, espreferible utilizar sistemáticamente una prótesis bipolar,siempre que el cartílago cotiloideo sea de buena calidad.

Paciente inmovilizado en cama

El objetivo del tratamiento de una fractura de cadera enestos pacientes consiste en controlar el dolor y facilitar los

17

16 A. Fractura subtrocantérea transversa desplazada.B. Tratamiento con clavo trocantéreo, con diastasis fracturariaimportante.C. Consolidación de la fractura tras dinamización del clavo alretirar el tornillo de bloqueo distal.

17 A. Fractura subtrocantérea asociada a osteonecrosis de la cabeza fe-moral.B. Tratamiento por medio de una prótesis total de reconstrucción.

cuidados de enfermería del modo menos agresivo posible.En este contexto, una osteosíntesis a minima, que permita lamovilización indolora y la consolidación de la fractura inclu-so en posición subóptima, resulta aceptable. El clavo endo-medular con anclaje cervicocefálico parece ser la técnica quemejor se adapta a estos imperativos. Para algunos, el encla-vamiento según la técnica de Ender, con o sin bloqueo desli-zable, podría ser una alternativa.

Resultados

Las fracturas del extremo superior del fémur presentan unamortalidad elevada y a menudo dan lugar a una importantedisminución de la capacidad funcional. Al reducir la auto-nomía del individuo, generan una pérdida de calidad devida y con frecuencia obligan a ingresarlo en una residenciapara ancianos.

SUPERVIVENCIA TRAS FRACTURADEL EXTREMO PROXIMAL DEL FÉMUR

La mortalidad en el año que sigue a una fractura de caderase calcula entre 10 y 30 % 1811. La mortalidad de este tipo de

18 Árbol de decisiones en el tratamiento de las fracturas subtrocantéreas.

fractura es sobre todo significativa dentro de los 6 primerosmeses. Un estudio estadounidense 1111 ha estimado en 0,82 (IC95 %: 0,77 a 0,87) la supervivencia relativa durante los 5 pri-meros años después de una fractura de cadera sobre huesoosteoporótico. La mortalidad en caso de fractura de caderasobre hueso osteoporótico supera en un 22 % a la mortalidadde los casos controles de la misma edad (IC 95 %: 15 a 30 %).A igual edad, la tasa de mortalidad de una fractura de cade-ra es comparable entre hombres y mujeres. Por el contrario,el número absoluto de fallecimientos tras una fractura deeste tipo es más elevado en las mujeres debido a su presen-cia más numerosa en los grupos de edad avanzada.Se han establecido varios elementos que permiten predecir lamortalidad. El sistema de puntuación de la American Societyof Anaesthesia (ASA) basado en el paciente y el estado mentalde este último desempeñan cada uno un papel independien-te, en tanto que la mortalidad aumenta exponencialmentecon la edad. El descenso de la tensión arterial intraoperatoriay una infección profunda en el área de contacto del materialde osteosíntesis también tienen una influencia nefasta. Encambio, otros elementos de índole quirúrgica o anestésica noparecen estar relacionados con la mortalidad. Algunos datosde laboratorio, como anemia en el momento del ingreso, des-censo en el recuento de linfocitos, hiperuricemia o elevaciónde la creatininemia, hipoalbuminemia o depleción proteica,así como un producto fosfocálcico elevado, poseen escasovalor predictivo sobre la mortalidad [67]. Lamentablemente,muchos de estos factores no pueden prevenirse. Por otraparte, la tasa de supervivencia a los 3 meses varía de formasignificativa en función de la calidad del tratamiento admi-nistrado 121].

18

RESULTADOS FUNCIONALES

La repercusión funcional de una fractura de cadera es

importante. Un año después del accidente, entre el 20 y el60 % de los supervivientes recupera un grado de movilidado autonomía similar a su nivel inicial " ID="I344.5.8">[40]. La recuperación dela movilidad es mayor en pacientes jóvenes. Solamente el40 % de los pacientes que caminaban sin ayuda antes de lafractura puede volver a hacerlo al cabo de un año, el 25 %utiliza un bastón, el 25 % debe recurrir a un andador, y el 10% restante es incapaz por completo de caminar [671.En las semanas que siguen a una intervención quirúrgica porfractura de cadera, el dolor cede progresivamente. Un añomás tarde, la mayor parte de los pacientes se queja sólo dedolor ocasional. Aunque los pacientes que presentan unafractura extracapsular sufren más inicialmente, al cabo de unaño refieren, como media, menos dolor que los que padecie-ron una fractura intracapsular ~6’~.

REINSERCIÓN SOCIAL

Tras la hospitalización por fractura de cadera, el 80 % de lossupervivientes regresa a su domicilio, mientras que el 20 %restante necesita atención personal durante un tiempo pro-longado. Al cabo de un año del accidente, cerca del 55 % delos pacientes ha conseguido finalmente reintegrarse a suentorno, aunque la mitad de ellos debe aceptar una mayordependencia de los sistemas de ayuda para la marcha. Lospacientes que regresan a sus casas suelen necesitar la cola-boración de terceras personas y presentan un grado de inva-lidez que impone una asistencia permanente y definitiva. Laprobabilidad de volver al domicilio aumenta en jóvenes y enpacientes que han sufrido una fractura intracapsular 167].

CALIDAD DE VIDA

El deterioro de la calidad de vida tras una fractura de cadera

puede explicarse por la persistencia de dolor importante " ID="I344.33.9">1401. A

pesar de un tratamiento correcto, la mayoría de los pacientesno alcanza, un año después del accidente, el nivel funcionalprevio comparable al de un grupo control [541.Un número considerable de factores favorecen la pérdida decalidad de vida. Los factores preoperatorios dependen de laedad, las patologías médicas de carácter evolutivo en elmomento del ingreso, la dependencia de terceras personas yel entorno del paciente (pacientes residentes en institucioneshospitalarias o geriátricas o en su domicilio). Al salir delhospital, la capacidad de caminar y las aptitudes mentalestienen valor pronóstico y constituyen parámetros fáciles deutilizar en la práctica diaria. Durante la fase de rehabilita-ción, la respuesta a cuestiones simples, como son la capaci-dad de los pacientes para hacer sus propias compras o parasalir solos de casa, permite igualmente predecir la calidad devida a largo plazo.Es posible establecer un pronóstico acerca de la calidad devida al cabo de un año a través de un sistema de puntuaciónque considera cuatro criterios: el lugar de residencia en elmomento de la fractura (institución o domicilio), la presen-cia de más de dos antecedentes médicos en el momento del

ingreso, el estado mental y psíquico y la capacidad de cami-nar en el momento de recibir el alta hospitalaria " ID="I344.56.10">1"1.

Casos particulares de fracturasdel extremo superior del fémurFRACTURAS AISLADAS DEL TROCÁNTER MAYOR

Las fracturas aisladas del trocánter mayor son raras. Se pro-ducen tras una caída con impacto directo sobre la región tro-

cantérea o como consecuencia de una contracción excesivade los músculos glúteos. A menudo la fractura es conminutay desplazada en sentido proximal y hacia adentro por laacción de estos músculos. No obstante, el desplazamientosuele ser moderado, ya que la fuerza de los glúteos se vecompensada por el vasto externo del cuádriceps.

a Tratamiento

Si el desplazamiento es pequeño « 1 cm), el tratamiento con-sistirá en la inmovilización en función del dolor y en un apoyoparcial durante 6 a 8 semanas. Si es importante (> 1 cm), si setrata de un joven y la calidad del hueso lo permite, se efec-tuará una osteosíntesis con ayuda de agujas, tomillos o cer-clajes (fijación mediante tirantes). Sin embargo, esta osteo-síntesis es muchas veces precaria y no permite el apoyoinmediato ~891

La persistencia de seudoartrosis o de un ascenso de la inser-ción de los músculos glúteos provoca una disminución de lafuerza de abducción y cojera. En tal caso, en el pacientejoven, deberá plantearse una fijación secundaria " ID="I344.80.7">1"1.

FRACTURAS AISLADAS DEL TROCÁNTER MENOR

Las fracturas aisladas del trocánter menor se producen amenudo por una contracción excesiva del músculo psoasilíaco con la cadera en hiperextensión o abducción 1891. Por lotanto, siempre presentan un desplazamiento proximal yhacia dentro, lo que conlleva una disminución de la fuerzade flexión en sedestación.La fractura aislada del trocánter menor suele producirse enadolescentes deportistas. En el adulto, estas fracturas sonraras y si aparecen sin traumatismo evidente, se deberá sos-pechar una invasión tumoral primaria o metastásica [1031.

a Tratamiento

Si el desplazamiento es inferior a 2 cm, la descarga de lacadera con ayuda de bastones ingleses es suficiente. Por elcontrario, en el paciente joven o ante un desplazamientosuperior a 2 cm, puede intentarse el atornillado del frag-mento después de su reducción a cielo abierto por una vía deacceso interna. En ocasiones, se logra una reducción a cielocerrado disponiendo la cadera a 90° de flexión y en rotaciónexterna. En estos casos, la colocación de un yeso pelvipediodurante 4 a 6 semanas puede constituir una alternativa altratamiento quirúrgico 1891.

FRACTURAS ASOCIADAS DE CADERAY DIÁFISIS FEMORAL

En el 0,8 al 8,6 % de las fracturas femorales se comprueba unafractura de cadera concomitante. Se trata de fracturas subca-

pitales (2 %), transcervicales (21 %), basicervicales (39 %), per-trocantéreas (14 %) o intertrocantéreas (24 %) °~. En pacientesjóvenes, la fractura del cuello femoral es frecuentemente con-secuencia de un traumatismo intenso, por lo que rara vezcursa de forma aislada. En el 20 al 50 % de los casos se asociacon una fractura homolateral de la diáfisis femoral 11111. Por lo

general, la fractura diafisaria del fémur acapara toda la aten-ción, hecho que explica que hasta el 30 % de las fracturasde cadera simultáneas pasen inicialmente desapercibidas [11,de ahí que se recomiende investigarlas activamente.

a Opciones terapéuticasUna fractura intracapsular asociada a una fractura diafisariadel fémur representa un doble desafío. Un metaanálisis 111compara los resultados de las diferentes opciones terapéuti-cas. Ni el tratamiento conservador ni el enclavamiento deEnder permiten controlar correctamente estas fracturas com-

19

plejas. La osteosíntesis de la fractura de cadera seguida deosteosíntesis mediante placa de la diáfisis femoral planteaprincipalmente problemas de consolidación de la diáfisisfemoral. En cambio, la utilización de un clavo no bloqueadoseguida de la fijación con tornillos de la fractura de caderano siempre permite controlar la rotación e impactación frac-turaria de la diáfisis. Además, la osteosíntesis por simpleatornillado no resulta idónea para cualquier tipo de fracturade cadera. Los mejores resultados parecen obtenerse pormedio de un clavo con anclaje cervicocefálico, el cual estabi-liza suficientemente ambas fracturas, o de un clásico clavoprovisto de bloqueo, seguido de osteosíntesis con tomillo sise trata de una fractura de cuello femoral.

a Esquema terapéuticoEs obvio que, en pacientes jóvenes, la fractura de cuellofemoral es prioritaria. Es mucho más sencillo tratar secun-dariamente una eventual seudoartrosis o un callo viciosodiafisario que una necrosis de la cabeza femoral o una seu-doartrosis cervical. Por consiguiente, es fundamental lograrcon carácter urgente una reducción anatómica y una fijaciónestable de la fractura intracapsular. En ocasiones, es posibletratar ambas fracturas al mismo tiempo gracias a un clavoendomedular anterógrado con bloqueo cervicocefálico(clavo gamma largo, PFN, reconstruction nail). Una alternati-va interesante consiste en el clavo endomedular anterógradoasociado con uno o varios tornillos canulados; estos tomillosse introducen a uno y otro lado del clavo y se apoyan en lacortical extema, el calcar y el hueso subcondral de la cabezafemoral (técnica denominada miss a nail, unreamed femoralnail [UFN]). No obstante, es preciso subrayar que estos pro-cedimientos que tratan ambas fracturas a la vez no pueden

comprometer, en ningún caso, la calidad de la reducción o dela estabilización de la fractura del cuello femoral. A fin deevitar este riesgo, sobre todo si la fractura del cuello femoralse encuentra desplazada, puede ser preferible realizar laosteosíntesis de las fracturas por separado. La fractura delcuello femoral es entonces tratada de manera óptima pormedio de tornillos o una placa atornillada dinámica. A con-tinuación, la fractura diafisaria es estabilizada con una placaatornillada o, mejor aún, con un clavo endomedular retró-grado con bloqueo introducido a través de la escotaduraintercondflea de la rodilla (fig. 19).

FRACTURAS PATOLÓGICAS

Debido a la existencia de importantes tensiones en la regiónproximal del fémur, toda lesión que suponga una disminu-ción de la resistencia ósea puede causar una fractura patoló-gica. Por este motivo, tanto si la lesión es benigna como malig-na, se aconseja efectuar un tratamiento preventivo antes deque ocurra la fractura. El riesgo de fractura aumenta cuandola lesión es extensa, es decir, igual o superior a 13 mm en elcuello femoral, igual o superior a 30 mm en la región trocan-térea, o superior al 50 % de la circunferencia de la cortical enla región subtrocantérea 1881.

Fracturas patológicas sobre una lesión benignaAunque en ocasiones pueden comportarse de forma agresi-va y recidivar, los tumores óseos benignos (tumor de célulasgigantes, displasia fibrosa, fibroma no osificante, condroma,condroblastoma) o los quistes (quiste esencial o aneurismá-tico) poseen, por lo general, buen pronóstico. Por ello, ysobre todo en el paciente joven, se recomienda una solución

19 A. Fractura compleja del miembro inferior con fractura basicervical de cadera, fractura conminuta de la diáfisis femoral, fractura del cóndilo femoralinterno yfractura de la rótula.B, C. Osteosíntesis de la fractura basicervical mediante una placa atornillada dinámica, seguida de colocación de un clavo retrógrado a fin de estabilizar lafractura diafisaria. La placa atornillada dinámica se prolonga distalmente más allá del extremo superior del clavo para evitar la concentración de fuerzasentre ambos implantes.

20

que preserve el hueso. Una osteosíntesis estable tras raspadode la lesión e injerto óseo parece la mejor alternativa.El tipo de osteosíntesis varía según la localización de la frac-tura. Si se trata de una fractura trocantérea o subtrocantérea,un clavo trocantéreo garantiza, desde el punto de vistamecánico, la máxima estabilidad. En cambio, si se debe recu-rrir a injertos óseos, la ventaja de una técnica a cielo cerradodesaparece, y el clavo ocupa la cavidad medular, lo que difi-culta la aplicación de los injertos. Una lámina-placa a 95 o130°, insertada a través de un acceso externo, facilita el ras-pado y la aplicación de los injertos óseos. Sin embargo, elamplio brazo de palanca de estos implantes no permite elapoyo inmediato.La osteosíntesis de una fractura de cuello femoral sobre lesio-nes benignas es con frecuencia ilusoria, puesto que la cantidadde hueso es limitada. En tal caso, la sustitución protésica,incluso en el joven, es inevitable. Por ello, es fundamentalidentificar estas lesiones tan pronto como sea posible y tratar-las preventivamente si presentan riesgo de fractura (fig. 20).

Fracturas patológicas sobre tumor óseo malignoUna fractura de la extremidad proximal del fémur sobre unaneoplasia ósea maligna (condrosarcoma, osteosarcoma,fibrosarcoma, linfoma) suele ser de mal pronóstico. El trata-miento de estas lesiones está determinado fundamentalmen-te por el tumor y en menor medida por la fractura, por lo queescapa al contexto de este capítulo.Si no se han descubierto metástasis, puede sugerirse unaresección amplia, seguida de su reconstrucción protésica ode la desarticulación de la cadera. Algunas veces, este trata-miento se complementa con radioterapia y/o quimioterapiaadyuvante. En presencia de metástasis o de un mieloma 196],el pronóstico a medio plazo es malo y se impone un trata-miento esencialmente paliativo.

Fracturas patológicas sobre lesión metastásicaLas fracturas de la extremidad proximal del fémur sobre unalesión metastásica (cáncer de pulmón, de mama, de prósta-ta, de la tiroides, hipernefroma) son frecuentes ~6". La finali-dad del tratamiento es básicamente paliativa. Es preciso con-trolar al máximo el dolor y favorecer el retorno al domicilio,y ello en el plazo más breve posible. Es fundamental, porconsiguiente, elegir una solución que permita una rápidarehabilitación con apoyo inmediato.Si la fractura está ubicada en el cuello femoral, no es posibleobtener una osteosíntesis estable, por lo que es necesariorecurrir a la sustitución protésica en todos los casos " ID="I346.45.10">1117]. Anteun cartílago cotiloideo intacto, la prótesis bipolar se convier-te en una alternativa (fig. 21). No obstante, si se prevé unaradioterapia adyuvante, será preferible utilizar una prótesistotal de entrada, ya que la radioterapia puede acarrear unadestrucción rápida del cartílago cotiloideo.Cuando la fractura se sitúa en la región pertrocantérea osubtrocantérea, la osteosíntesis con ayuda de un clavo tro-cantéreo permite estabilizarla y controlar rápidamente eldolor " ID="I346.54.2">11171. Otra posibilidad consiste en la colocación de unaplaca atornillada o una lámina-placa, tras raspado y rellenode la lesión tumoral con cemento acrílico [611. No obstante,esta intervención es complicada y a menudo hemorrágica, yno siempre permite el apoyo inmediato. La colocación deuna prótesis de reconstrucción bipolar o total tras resección,incluso parcial, de la lesión metastásica constituye otraopción. Este procedimiento también requiere su tiempo,pero controla bien el dolor y garantiza el apoyo completoinmediato [117).

Cualquiera sea el tratamiento elegido, deberá asociarse conradioterapia o quimioterapia en función de la neoplasia pri-maria, ya que en sí mismo no frena la extensión tumoral.

20 A. Quiste óseo benigno en región trocantérea.B. Tratamiento preventivo mediante raspado e impactación de injertosóseos, con refuerzo por medio de una lámina-placa a 95° en la cortical exter-na debilitada.

FRACTURAS DE ESTRÉS DEL CUELLO FEMORAL

Una fractura de estrés representa un fallo mecánico delhueso como consecuencia de las fuerzas que actúan reitera-damente hasta superar la resistencia ósea. Estas fracturas se

producen cuando la resistencia ósea disminuye (fractura porinsuficiencia) y/o cuando las tensiones repetidas superan elumbral de tolerancia del hueso (fractura por fatiga).Contrariamente a las fracturas clásicas, estas lesiones tienenlugar de manera insidiosa.

a Incidencia

En el paciente joven, las fracturas de estrés son el resultadode una actividad física incrementada (fractura por fatiga). EnEstados Unidos, 0,2 a 4 % de los hombres y 1 a 13 % de lasmujeres han sufrido alguna fractura de estrés durante entre-namientos militares intensivos. En Israel, este porcentajevaría entre 30 y 50 %. En una población de corredores aficio-nados, la incidencia varía entre 4,5 y 37 %. Se trata general-mente de fracturas de estrés de la tibia. En cuanto al fémur,estas fracturas sólo representan el 14 % del total, y se mani-fiestan principalmente en corredores de más edad 1201.En el paciente anciano, una fractura de cadera espontáneapero no patológica (2,9 % de las fracturas de cadera (621)puede ser considerada como fractura por insuficiencia. Sinembargo, a menudo se hace difícil establecer la diferenciaentre un traumatismo menor o una caída que conlleva unafractura, y una fractura espontánea seguida de una caída.

a DiagnósticoEn general, una fractura de cuello femoral por estrés provocadolor en el pliegue inguinal durante la palpación o al apoyarel pie en el suelo " ID="I346.100.6">1481. Sin embargo, en ocasiones el dolor se sien-te únicamente en la parte distal del muslo o en la rodilla.Si la fractura carece de desplazamiento, los signos radiológi-cos suelen ser discretos, por lo que las radiografías de frentey perfil centradas sobre la articulación resultan poco sensi-bles [36.481. A veces, la línea de fractura es visible en el borde

superior del cuello femoral (fractura en zona de tensión) o ensu base (fractura por compresión) (fig. 22). En otras ocasionessólo es posible observar el proceso de curación, que se mani-

21

21 A. Amenaza de fractura por una metástasis de melanoma a nivel de cuello femoral.B. Tratamiento mediante prótesis bipolar.

22 Fractura de estrés

por compresión en labase del cuello femoral.

fiesta a través de un incremento de densidad ósea o un

engrosamiento leve de la cortical del cuello femoral. En estecaso, el escáner permitirá distinguir este callo óseo de unosteoma osteoide, una patología tumoral, una osteomielitis,o incluso de una displasia o un infarto óseo.A pesar de su escasa especificidad, la gammagrafía ósea esmuy sensible y permite el examen de todo el cuerpo, lo quefacilita el diagnóstico precoz de lesiones aún asintomáticasen pacientes de riesgo. En fase aguda, tanto las imágenesprecoces (hipervascularización y reacción inflamatoria)como las tardías (hiperactividad ósea) son positivas.Durante el proceso de curación, la acumulación del marca-dor isotópico sólo puede percibirse en las imágenes tardías(remodelado óseo) [201.La resonancia magnética es tan sensible como la gammagra-fía ósea y más específica. Permite visualizar el trazo de frac-tura, que se prolonga en la cortical del cuello femoral y estárodeada por una zona de edema endomedular.

t ClasificaciónEn 1965, Devas 111 clasificó las fracturas de estrés del cuellofemoral según su morfología en dos grupos: fracturas porcompresión (hundimiento en una zona del cuello femoralsometida a compresión) y fracturas transversas (fracturaperpendicular a las líneas de fuerza del cuello femoral).Esta clasificación ha sido retomada y precisada por Fullertony Snowdy [48]:- fractura en zona de compresión: línea de fractura o, másfrecuentemente, callo endosteal y/o periosteal en la base delcuello femoral, en una zona de compresión;- fractura en zona de tensión: línea de fractura o calloendosteal y/o periosteal en el borde superior del cuellofemoral, en una zona de distracción;

- fractura desplazada: fractura del cuello femoral con des-plazamiento secundario.

a Tratamiento

En general, las fracturas en zona de compresión son estables ypresentan poca tendencia al desplazamiento secundario.Pueden tratarse con reposo y descarga hasta la desaparicióndel dolor y la normalización de la radiografía ~’9~. El segui-miento radiológico regular es obligatorio. Si las imágenesconsecutivas muestran un desplazamiento secundario (raro)o un ensanchamiento del trazo de fractura, deberá proceder-se a su osteosíntesis.

Las fracturas en zona de tensión son menos estables. Para

algunos autores [481, pueden tratarse de modo conservador,siempre que el diagnóstico sea fundamentalmente isotópicoy que la línea de fractura no sea visible o estrictamente no

desplazada en una radiografía convencional. Otros [36.39],cuya opinión comparten los autores de este artículo, creenque todas estas fracturas deben tratarse mediante osteosín-tesis preventiva, puesto que constituye una intervenciónmenor capaz de evitar un desplazamiento secundario, deconsecuencias muchas veces catastróficas. Al realizar la osteo-síntesis, el cuello femoral puede ser avivado, para favorecerasí la curación de la fractura [39].

Las fracturas de estrés desplazadas, como cualquier otrafractura intracapsular inestable, requieren tratamiento qui-rúrgico. En los pacientes jóvenes se impone la reducciónanatómica seguida de osteosíntesis de urgencia 148. "1. En

pacientes de edad más avanzada, puede plantearse una sus-titución protésica para evitar las complicaciones de la osteo-síntesis.

a ComplicacionesLas complicaciones más comunes están vinculadas con el des-plazamiento secundario o con un diagnóstico tardío. Se trata denecrosis de la cabeza femoral, refractura, retraso en la consoli-dación o seudoartrosis. Combinando tres series (38 casos), elporcentaje de complicaciones en caso de fractura desplazada odiagnosticada tardíamente muestra 21 % de necrosis y 10,5 %de seudoartrosis o de retrasos en la consolidación 148.65.122].En el paciente joven, se debe hacer todo lo posible para evi-tar la sustitución protésica. En caso de seudoartrosis, la aso-ciación de osteosíntesis e injerto óseo permite obtener bue-nos resultados. En personas de edad avanzada, es preferiblerecurrir a la colocación de una prótesis de cadera biarticula-da o total.

22

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Scheerlinck T et Haentjens A Fractures de rextrémité supérieure du fémur chez l’adulte. Encycl Méd Chir (EditionsScientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 14-075-A-10, 2003, 13 p.

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