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Fracturas del fémur distal


Dave Hak, Sacramento, USAP G Trafton, Providence, Rhode Island, USA


Objetivos

Clasificación — importante para la toma de decisiones:

- Anatomía quirúrgica

- Elección de diferentes implantes


Epidemiología

– 6% de todas las fracturas del fémur– En los más jóvenes / Alta Energía

• 50% (intraarticulares) Abiertas• 1/3 Politraumatizado• 1/5 Aisladas

– En los mayores / Osteoporosis Baja Energía / Sobre Prótesis


Fuerzas deformantes

- Cuádriceps acortamiento

- Adductores varo

- Gemelos recurvatum


Clasificación de las fracturas de Müller AO

- 3 fémur- 33 fémur distal

A1 A2 A3

B1 B2 B3

C1 C2 C3

- C articular completa

- A extraarticular

- B articular parcial


Fractura de Hoffa 33-B3

- Línea de fractura coronal

- Cóndilo femoral posterior

- No DCS (dynamic condylar screw)

- No placa angulada


Radiografía lateral

Línea articular de ambos cóndilos


Con la Rx. en tracción…

… se evalúa mejor la fractura


Geometría del fémur distal

- Ejes mecánicos

- Cetro de la cadera, rodilla y tobillo

- Eje de la rodilla

- Eje anatómico

- 7–9° valgus


Forma trapezoidal 10 ° 25°



Corte trapezoidal

– Sombra radiográfica– Protrusión medial del implante

– Dolor


- Cortical externa inclinada 10º

- El implante debe colocarse en cierta rotación interna

10 ° 25°



- Cortical interna inclinada 25º 10 ° 25°



- Forma trapezoidal

- Surco rotuliano

10 ° 25°



10 ° 25°


- Forma trapezoidal

- Surco rotuliano

- Escotadura intercondílea


- Dirigir los tornillos para evitar la articulación

- Demasiado largos protruyen por dentro

- En la Rx. AP - la punta de los tornillos debe quedar 1 cm cortos en relación a la proyección de la cortical interna



Si reducción defectuosa de los cóndilos en la parte anterior

Traslación interna

Deformidad en varo



Un punto de entrada equivocado produce una deformidad

Demasiado posteriorDemasiado posterior

Los cóndilos se desplazan:• Anteriormente• Internamente• En varo


Posición en la mesa de operaciones


Implantes opcionales

- Placa externa de sostén (no bloqueada)

- Clavo intramedular retrogrado

- Implantes de ángulo fijo:

- DCS (Dynamic Condylar Screw)

- Placa angulada de 90º

- Placa condílea externa bloqueada (LCP)

- LISS (Less Invasive Stabilization System)


Placa externa de sostén (no bloqueada)

- Necesita un sostén estable interno

- Colapso en varo


Insuficiente sostén interno

- Placa interna

- Lesiona la vascularización

- Implantes de ángulo fijo


Clavo intramedular retrógrado

- Fracturas extraarticulares

- Difícil conseguir la alineación anatómica

- Puede “estallar” una fractura intercondílea que pasó desapercibida


- Ideal en fracturas periprotésicas

- El componente femoral debe tener una escotadura

Clavo intramedular retrógrado


Placa condílea angulada

- Gran resistencia a la flexión y torsión

- Preserva hueso

- Técnicamente difícil


DCS (Dynamic Condylar S)crew

- Implante de ángulo fijo

- Permite corrección en flexión y en extensión

- Más fácil de utilizar


LISS y LCP condílea

- Implante de ángulo fijo

- Tornillos bloqueados

- Mucho mejor para hueso osteoporótico


LISS - fijador interno con tornillos angulados distales


Muy resistentes al arrancamiento


Objetivos quirúrgicos

- Reducción anatómica de la articulación

- Buena alineación axial

- Fijación estable - movilización activa precoz

- Preservación de la vascularización


Momento de la intervención

- Buen estado de los tejidos blandos

- Si existen dudas, fijador externo en puente


Exponer solo para colocar la placa – no despegar másExponer solo para colocar la placa – no despegar más


NO como aquí !!


Acceso externo

Elevar el vasto externo por delante del tabique (septum) intermuscular externo


Acceso pararotuliano externo

- Mejor exposición de los cóndilos

- Lesión muscular fibrosis


Primeros pasos

- Reducir la superficie articular

- Tornillos de tracción compresión

- Los tornillos se deben colocar donde no interfieran con el otro implante


RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) Placa angulada 90º y DCS

Colocación de agujas de Kirschner:

- A Aguja K tangente a la línea articular

- B Aguja K tangente a la parte anterior de los cóndilos

- C Aguja K intraósea paralela a las A y B


- En la unión del tercio anterior y medio

- 1.5–2 cm por encima de la línea articular

RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) Zona de entrada de la Placa angulada y DCS


Si demasiado posterior

Traslación anterior e interna

Deformidad en varo

RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) Zona de entrada de la Placa angulada y DCS


LCP - osteoporosis


Resultados del LISS

– 123 fracturas del fémur distal– 96% curadas sin o con injerto óseo

• 1/68 fracturas cerradas• 6/35 fracturas abiertas

– 6% reducciones defectuosas– 5 pérdidas de la fijación proximal– 2 No uniones – 3 Infecciones agudas– No movilización distal o varo– Movilidad de la rodilla 1° - 109°

Kregor, et al JOT 18:509 September 2004

Curadas con injerto secundario


Complicaciones

- Desalineación - problemas técnicos

- Recurvatum - por tracción de los gemelos

- Pérdida de reducción - mala elección del implante

- Varo - placa de sostén no bloqueada

- Fracaso de la fijación - osteoporosis

- No unión

- Rigidez de rodilla


Resumen

- Comprender la anatomía del fémur distal

- Utilización del implante correcto para el tipo de fractura

- Respetar los tejidos blandos

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