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妊孕性温存療法の指針2 卵巣組織凍結保存

聖マリアンナ医科大学産婦人科学高江正道

がんと生殖に関するシンポジウム 2013 平成25年4月21日東京

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Contents

卵巣組織凍結の概要 1

実際の手技について 2

本邦における現状 3

指針作成にあたっての問題提起 4

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① 卵巣組織凍結の歴史 1997年；ベルギーのDonnez Jらは、悪性腫瘍患者の妊孕性温存のために “卵巣組織凍結保存”を開始した。 Donnez J, et al. Hum Reprod Update. 1998.

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① 卵巣組織凍結の歴史

症例疾患年齢結婚治療内容

1

直腸癌

22歳未婚放射線治療、卵巣移動術（片側凍結） →月経あり

2 ホジキン病 25歳既婚化学療法（MOPP→ABV）→化学療法開始遅延を避けるため、卵巣組織凍結施行（生検後、1mm角サイズ）

3 卵巣癌（境界悪性） 28歳既婚卵巣癌に対する妊孕性温存術後、自然妊娠。出産直後、対側卵巣に再発。対側卵巣摘出時に一部生検→凍結施行

4 卵巣癌（境界悪性） 19歳未婚卵巣癌に対する妊孕性温存術後、対側卵巣に再発。対卵巣摘出時に一部生検 →凍結施行

1997年；ベルギーのDonnez Jらは、悪性腫瘍患者の妊孕性温存のために “卵巣組織凍結保存”を開始した。 Donnez J, et al. Hum Reprod Update. 1998.

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① 卵巣組織凍結の歴史

2004年にDonnez Jらは、25歳のホジキン病患者（IV期）から、

化学療法施行前に腹腔鏡下に左卵巣から皮質の一部を

摘出し凍結保存。

初回治療から6年経過した完全寛解後、卵巣組織を卵巣の

血管近傍の腹膜と右卵管采近傍の腹膜に自家移植した。

移植後約半年で採血上排卵を有するホルモン動態を示し、

移植から11ヶ月後に自然妊娠が成立しヒトで初めて

生児獲得に成功した。

Donnez J, et al. Hum Reprod Update. 2006. その後、2013年1月までに22例の出産例が報告されている。

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② 妊孕性温存療法における卵巣組織凍結化学療法薬による性腺に対するリスク分類

高リスク中リスク低リスク

シクロフォスファミドシスプラチンメソトレキセート

クロラムブシルアドリアマイシン 5-FU

メルファランビンクリスチン

ブスルファンブレオマイシン

ナイトロジェンマスタードアクチノマイシンD

プロカルバジン

※タキサン系はunknownとされている。

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② 妊孕性温存療法における卵巣組織凍結

Von Wolff M, et al. Deutshes Arzteblatt international. 2012. より改変 7

Dr. J Donnez Dr. MM Dolmans


③ 卵巣組織凍結のこれまでの成果

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全年齢（報告者）症例数平均年齢(歳）血液腫瘍（%) 乳癌（%) その他の癌（%)

Donnez 391 23.17 39.9 21.7 38.4 Rosendahal 386 25.9 27 28 45 Oktay 59 26 46 22 32 Mayerhofer 78 27 50 25.6 24.4 Demeestere 133 データ無し 29 34 37 Sanchez-Serrano 200 28.2 20 55 25 Meirow 56 24 100 0 0

Total/mean 1303 25.7 (0.5-44) 44.６ 26.6 28.8

小児思春期限定症例数平均年齢(歳）血液腫瘍（%) 乳癌（%) その他の癌（%)

Donnez 48 10.4 56 0 44 Borgstrom 57 14.4 0 0 100 Poirot 45 6.1 13 0 87 Michiaeli 20 11.5 25 0 75

Total/mean 170 10.6 (0.8-19.8) 23.5 0 76.5

MM Dolmans, et al. JARG. 2013.


③ 卵巣組織凍結のこれまでの成果悪性腫瘍における卵巣組織凍結に関するreview

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悪性：82.2%, n=391 ①血液腫瘍（39.9%, n=156)：ホジキン病22%、白血病11.5%、非ホジキンリンパ腫6.5% ②乳癌（21.7%, n=85）③卵巣癌（境界悪性を含む）（14.3%, n=56）良性：17.8%, n=85 ①再発良性卵巣腫瘍（43.5%, n=37）②重症子宮内膜症（16.5%, n=14） ③SLE（11.8%, n=10）

MM Dolmans et al. JARG. 2013

BOT: Border line Ovarian Tumor

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Claus Yding Andersen （Denmark)

疾患数

乳癌 170

ホジキン病 96

非ホジキン 17

白血病 52

ユーイング肉腫 56

卵巣がん＋子宮頸癌 31

リンパ腫 17

その他の癌 49

内膜症 1

ターナー症候群 4

BRCA遺伝子変異 2

再生不良性貧血 11 SLE 7

サラセミア 4

その他 55

計 572

卵巣組織凍結（1999年〜2013年：デンマーク）

30%

17%

卵巣組織移植（1999年〜2013年：デンマーク）→39症例

The International Coference on Preservation of

Fertility for Cancer Patients 2013.2.1-3, Hong Kong



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対象患者：18症例→生児獲得2例

片側卵巣組織凍結→5 X 5 X 1 mm片、緩慢凍結

移植：20-60%の卵巣組織（6−12片）

全患者無月経で、FSHの中央値74IU/L(43-200) T Grave, C Y Andersen, et al. Fertil Steril. 2012.

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対象患者：ホジキン病 5例、乳癌 4例、非ホジキンリンパ腫 2例、

自己免疫性血管炎 2例、その他 5例（ユーイング肉腫、子宮頸癌、

再生不良性貧血、発作性夜間血色素尿症、溶血性尿毒症症候群）

年齢中央値：28.5歳（9-38）、移植までの期間中央値：2年（1-5)

同所性：24箇所、異所性：10箇所（前腹壁 7、骨盤壁 3)

Denmark のグループ

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対象患者：12症例→72周期のART治療

移植片が機能した期間中央値：26ヶ月（0-88)

65個の卵獲得 (同所→53、異所→12）

26個→受精率40% （同所→43%、異所→25%）

妊娠成立 5例妊娠率：6.9% (5/72) →2例生児獲得生産率：2.8% (2/72)

Denmark のグループ

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髄質

皮質髄質部分を除去し皮質のみにした卵巣

メスなどを用いて1cm×1cm×1mm程度にする

① 卵巣組織凍結例； Vitrification法（ガラス化法）による凍結

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１０％EG 5分

２０％EG 5分

EG３５ 15分以内

皮質

浮いてこないようにピンセットで抑えながら液体窒素に投入

ガーゼ

LN2

ケーンにはめて液体窒素中に投入し、保存する

卵巣細切時に回収した卵子は卵子凍結・または受精後に

胚の凍結保存を行う

① 卵巣組織凍結例； Vitrification法（ガラス化法）による凍結

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DS 3分

WS 5分

WS 5分

皮質

TS＊ウォーターバスで1分加温

液体窒素中にてクライオサポートの蓋を外し素早くTSに投入する

TS中で組織がはがれるよう軽くクライオサポートを振る

（( ))

1分後、TSからDSに素早く移す DS、WSと順に胚の融解と同様の操作を行う

37℃

WSの2回目、5分終了後 37℃に加温した培養液に入れ使用する

② 組織解凍


例； Vitrification法（ガラス化法）による凍結

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③ 卵巣組織移植


腹腔鏡下に卵巣組織を卵管、卵巣表面、骨盤腹膜に移植する。

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施設聖路加聖マリ順天堂札幌医岐阜滋賀医

開始年度 2008 2010 2010 2012 2012 2013

年齢制限移植≦50 凍結≦41 移植≦46

なしなし凍結≦40 症例ごと

除外疾患なし子宮頸部腺癌、白血病卵巣癌

なしなし症例ごとに症例ごと

移植部位未同所卵管腹膜

同所 1 未未未

凍結方法 Slow Vit. Vit. Vit. Vit.

Vit.

症例数 10 20 (POI 45)

8 1 検討2 2

乳癌 3 16 2 0 0 0

血液癌 5 0 2 1(MDS) 0 0

他岡山大学

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I Kikuchi, Y Takehara, et al. Surg Innov. 2012.

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① 下限年齢小児に対する卵巣組織凍結保存は積極的に行われてきており、最近の卵巣凍結に関する報告の18%が14歳以下である。 Rosendahl M, et al. Reproductive biomedicine online. 2011. 10歳の鎌状赤血球症患者の片側卵巣を摘出し、造血幹細胞移植後の13歳時に卵巣自家移植を行った。その結果、移植より8ヶ月後に初潮を認めた。 Poirot C, et al. Lancet. 2012. イスラエルのMichaeli らが作成した小児がん患者の卵巣凍結に関する新しいガイドラインでは、その適応をこれまで提言されていた3歳ではなく1歳以上とし、場合によってはそれ以下でも可能としている。 Michaeli J, et al. Obstetrics and gynecology international. 2012.

①説明と同意の方法 ②心理的フォロー ③長期保存における安全性の検証 ④保管体制の構築


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① 下限年齢


Oncofertility Consortium HPより抜粋

アニメーションなどを駆使した、小児患者の理解を深められるような資料づくりが急務。 22

② 上限年齢


凍結の上限年齢について、ISFPは37 歳まで、Donnez らは（当初）40歳までとしている。移植の上限年齢に関しては、高齢出産の予後について慎重に検討し、母体の安全性を確保できる年齢の範囲内において卵巣組織移植を行うべきではないか？

周産期分野との連携は行うべきであり、少なくとも癌治療後患者の高齢出産・超高齢出産についての

安全性を検証する必要性がある。

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③ 除外疾患移植を前提とした場合


凍結卵巣を移植する際には卵巣組織内の微小残存癌病巣

（MRD: Minimal residual disease）が問題となることから、適応疾患を慎重に選択すべき

である。

白血病では、組織所見および免疫組織化学染色てにて MRD が認められなかった症例の

75%に、PCR法によって遺伝子異常が検出されたとの報告もあり、

最近では血液腫瘍疾患に関しては推奨されない傾向にある。

Curaba M, et al. Fertil Steril. 2011.

Ajala T, et al. Obstetrics and gynecology international . 2010.

しかし現在、血液疾患は卵巣凍結適応疾患の重要な部分を占めていることも事実である。

更に正確なMRDの評価方法の開発が求められる。

移植を行わないで、未熟な卵胞からの培養を行う場合は別と考えられる（未確立）。

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④ 凍結方法や移植部位など


0.3 degree/min

20ºC

-20ºC

-40ºC

0ºC

Slow Freezing 法（緩慢凍結法）

LN2

Vitrification法（ガラス化法）

生児が獲得されたのはすべてslow にfreezing法によるもの。大がかりな機械が必要、時間がかかる。

比較的短い時間ででき、簡便。大がかりな機械が不要。

Program freezer

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Keros and Hovatta. Hum reprod. 2009.

緩慢凍結法とガラス化法の比較

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EG +

DMSO +

PrOH

ガラス化法緩慢凍結対照

5分 10分

ガラス化法

ヒト卵巣組織（帝王切開時に提供：n=20

卵子、顆粒膜細胞、間質細胞の形態学的変化を光学・電子顕微鏡を用いて評価。ガラス化法と緩慢凍結法の比較では卵胞への影響に差が認められなかった。ガラス化法で間質の形態が有意に良好であった。

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同所性移植採卵が容易で自然妊娠が期待できる。 Andersenらは、卵子獲得数および受精率の点で同所性移植が優れていると報告している。

異所性移植これまで受精卵は得られていたものの、妊娠例の報告はなかった。 2012年に初めて妊娠例の報告があった。（骨盤内腹膜移植例）腹腔外では前腕、皮下組織、腹直筋鞘が挙げられるが、組織圧が問題視されている。

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本邦においても卵巣組織凍結技術は

選択肢として提供すべき医療行為である

小児患者に対するインフォームドコンセントの方法および長期フォローアップ体制の確立。

上限年齢の設定は必要か？少なくとも周産期医療の立場からの検証は行うべき。

除外疾患を明確にするべきか？微小残存病変の検索するための更なる技術開発。

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謝辞

この度、がんと生殖に関するシンポジウムにおいて発表の機会を賜りました、東京慈恵会医科大学落合和徳先生、聖マリアンナ医科大学福田護先生に深謝申し上げます。また座長の労をおとり頂きました、IVFなんばクリニック橋本周先生に深甚なる謝意を表します。

順天堂大学菊地盤先生岐阜大学古井辰郎先生札幌医科大学馬場剛先生聖路加国際病院塩田恭子先生、秋谷文先生滋賀医科大学木村文則先生

JSFP 卵巣組織凍結班（敬称略）鈴木直、菊地盤、馬場剛、橋本周、青野文仁、河村和弘、高江正道

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