Service

ทมนาทางคลนกสตศ

ศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตคณะแพทยศาสตร มหาว

e Profile

ศาสตร-นรเวชวทยา

ตนราชสดา ฯ สยามบรมราชกมารวทยาลยศรนครนทรวโรฒ

25 พฤศจกายน 2557

Service Profile

ทมนาทางคลนกสตศาสตร – นรเวชวทยา

1. บรบท (Context)

ก. หนาท�และเปาหมาย (Purpose statement)

วางระบบ กาหนดแนวทางปฏบต และสนบสนนการใหบรการทางสตศาสตร-นรเวชวทยาเปนไปตามมาตรฐานวชาชพของการบรการสขภาพ สงเสรมใหบคลากรและนสตมความร ทกษะเชงวชาชพ ภายใต การจดสรรทรพยากรท�เหมาะสม อนสงผลใหผรบบรการมความปลอดภย ประทบใจการบรการ และสนบสนนใหมการสรางเสรมสขภาพ ข. ขอบเขตบรการ (Scope of Service)

สรางระบบการดแลมารดาและทารกต �งแตเร �มต �งครรภจนถงระยะหลงคลอด ท �งในรายท�ไมมความเส�ยงและรายท�มความเส�ยงสงหรอมภาวะแทรกซอน ฟ�นฟแกไขภาวะแทรกซอนระหวางการต �งครรภและคลอด รวมท �งตรวจรกษาโรคทางนรเวชวทยา สตรวยเจรญพนธ ภาวะมบตรยาก ความผดปกตทางระบบไรทอ ของสตรวยทอง การวางแผนครอบครว ตรวจกรองและรกษามะเรงนรเวช จดบรการสนบสนนการฝกอบรมแพทยประจาบาน แพทยชดใชทน นสตแพทย นสตพยาบาล และนสตคณะอ�น ๆ ในสาขาวทยาศาสตรการแพทย

ศกยภาพ ม subspecialty ครบทกสาขา สามารถใหบรการได ดงน�

1. สาขาเวชศาสตรมารดาและทารกในครรภ - การตรวจวนจฉยกอนคลอดดวยอลตราซาวดระดบ specialized examination เชน การทา

genetic sonogram, detail ultrasound, Doppler ultrasound และ fetal echocardiography - การตรวจวนจฉยกอนคลอดแบบรกล�าดวยการทา amniocentesis, chorionic villous sampling

และ fetal blood sampling for chromosome study and DNA testing - การทา fetal therapy ดวยการทา intrauterine transfusion, amnioreduction - การประเมนสขภาพของทารกในครรภดวย NST, CST, Doppler ultrasound และ BPP

2. สาขามะเรงนรเวชวทยา - การทา colposcope examination และ colposcopic directed biopsy

- การทา LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) - การผาตดทา complete surgical staging สาหรบมะเรงนรเวช - การให chemotherapy

3. สาขาเวชศาสตรการเจรญพนธ - Laparoscopic surgery - Artificial reproductive technology ไดแก IUI, IVF, ICSI - Hysteroscope

2

ขอจากด 1. มจานวนอาจารยนอยมากเม�อเทยบกบภาระงานท �งการสอนและการบรการ เม�อเทยบกบภาควชา

หลกท �งหมด 2. ในแตละ subspecialty มเพยงสาขาละ 1-2 คน ไมพอเพยงตอการบรการผปวย 3. เจาหนาท�โดยเฉพาะพยาบาลมไมเพยงพอ สวนใหญมประสบการณนอย และมอตราการลาออก

คอนขางสง

4. มจานวนตและเคร�องชวยหายใจใน NICU ไมเพยงพอกบความตองการในการดแลทารกคลอดกอนกาหนด

5. ไมสามารถขยายงานและเพ�มจานวนเตยงไดจากการขาดแคลนบคลากร ค. ผรบผลงานและความตองการท�สาคญ (จาแนกตามกลมผรบผลงาน)

ผรบบรการภายนอก

ประเภทผรบบรการ ความตองการ/ความคาดหวง

ผปวย/หญงต �งครรภ - ตองการไดรบการดแลรกษา อยางมมาตรฐานวชาชพตามสทธอนพงไดรบอยาง

มคณธรรม มสวนรวมรบรตอแผนการดแลรกษา ไดรบความเคารพและคมครองใน

เร�องสทธผปวย - ตองการใหเจาหนาท�ทกระดบมพฤตกรรมการบรการท�ด

- ตองการใหบตรสมบรณแขงแรง และมารดาปลอดภย

ญาต/ครอบครวผปวย

- ไดรบการดแลรกษาอยางมมาตรฐานวชาชพ

- เหนอกเหนใจ ใหความสาคญและเอาใจใสตอผปวย

- มสวนรวมรบรตอแผนการดแลรกษา ทราบอาการและการรกษาเปนระยะ

- ตองการอยใกลชดและใหกาลงใจผปวย

รพ.ท�สงตอผปวย มาร บการ

รกษา ณ ศนยการแพทยฯ

- ตองการความสะดวก รวดเรว เวลาสงตอผปวย

- ตองการทราบผลลพธของการดแลรกษา

- ตองการใหมการรบผปวยไดท �งหมด

ผรบบรการภายใน

ประเภทผรบบรการ ความตองการ/ความคาดหวง

ผบรหาร - ปฏบตงานอยางมมาตรฐาน โดยยดผปวยเปนศนยกลาง

- สามารถจดสรรทรพยากรไดอยางเหมาะสม ลดการสญเสยท�ไมจาเปน

- เกดภาวะแทรกซอนนอย

- ไมมขอรองเรยนและฟองรอง

องคกรแพทย - ใหการดแลอยางมมาตรฐานวชาชพ มการปรกษาระหวางหนวยงานอยางมระบบ

- ไดรบการเคารพ ใหเกยรตท�เหมาะสมในฐานะเพ�อนรวมงานและวชาชพ

องคกรพยาบาล - ใหบรการทางการพยาบาลอยางมคณภาพและมมาตรฐาน, บรหารทรพยากรบคคล

อยางมคณภาพและประสทธภาพ - ไดรบการเคารพ ใหเกยรตท�เหมาะสมในฐานะเพ�อนรวมงานและวชาชพ

งานเภสชกรรม - ตองการคาส �งการรกษาของแพทยท�ชดเจน ถกตอง ปองกนการเกด Medication

error นอยท�สด

3

ประเภทผรบบรการ ความตองการ/ความคาดหวง

- เกด Administration error นอยท�สด

งานพยาธวทยาคลนก - การสงตรวจ specimen ถกตองไมผดคน, มการเกบรกษา specimen อยางถกตองกอน

สงมาท�หองปฏบตการ

- ผลการตรวจท�สาคญควรเปนความลบตามหลกสทธผปวย

งานรงส - ตองการขอมล เชน ประวต, การตรวจรางกายท�สาคญ, การวนจฉยและระบขอบงช�

ในการสงตรวจ

หองผาตด และแผนกวสญญ - มรายละเอยด ประวตของผปวย ชนดและรายละเอยดของการผาตด ในใบ set

ผาตดท�ถกตอง ครบถวน และชดเจน รวมท �งมใบ informed consent ท�สมบรณ

- มการจดเตรยมผปวยอยางถกตอง สงตวไปยงหองผาตดตรงเวลา

- แพทยมาทาผาตดตรงตอเวลา

- ในผปวยท�มภาวะแทรกซอน ใหปรกษาแพทยท�เก�ยวของกอน

NICU - แจงและใหขอมลทารกท�อาจมความเส�ยงแกกมารแพทยและเจาหนาท�อยางถกตอง

สมบรณ

- สรปรายละเอยดการคลอดลงในใบยอคลอดอยางกระชบ ถกตอง สมบรณ

- ปฏบตตามแนวทางการดแลทารกแรกคลอดอยางถกตองเพ�อปองกนมใหทภาวะ

hypothermia

ธนาคารเลอด - ปฏบตตามแนวทางการขอและใหเลอด - เจาะเลอดมาอยางพอเพยง และเขยนรายละเอยดใหครบถวนถกตอง

เวชระเบยน - บนทกขอมลในเวชระเบยนไดถกตอง ครบถวน สมบรณ และชดเจน

- สงคนเวชระเบยนครบถวนตามระยะเวลาท�กาหนด

- ยมและคนเวชระเบยนถกตองตามขอกาหนดของเวชระเบยน

กมารแพทย - มการจดเตรยมอปกรณกชพทารกในหองคลอดครบถวน เพยงพอและพรอมใชงาน

- ใหขอมลและประวตการคลอดของมารดาไดถกตอง ครบถวน

- ตดตอประสานงานใหทราบขอมลลวงหนาในกรณทารกมความเส�ยงสงกอนคลอด

- ตดตามมาชวยทารกแรกคลอดท�มภาวะคบขนไดอยางทนทวงท

หนวยงานท�เก�ยวของ - ตองการขอมลท�ถกตอง ครบถวน ชดเจน ตรงตามความตองการของแตละหนวยงาน

ง. ประเดนคณภาพท�สาคญ (สอดคลองกบหนาท�และเปาหมายของหนวยงาน)

ผปวยปลอดภย ประทบใจบรการ สรางเสรมสขภาพผปวย และมการจดการทรพยากรท�เหมาะสม จ. ความทาทาย ความเส�ยงสาคญ (นาสการพฒนาคณภาพ กรณกลมงานคลนก กาหนด Specific Clinical

Risk/ Common Risk) Specific clinical Risk Common Risk

- Birth Asphyxia

- ทารกเสยชวต, มารดาเสยชวต

- PPH

- Birth trauma

- Fracture clavicle , Brachial plexus injury

- ทารกเกดภาวะ Hypothermia

- การระบตวผปวยผด / ทารกผด

- การตดเช�อแผลผาตด, แผล episiotomy

- Medication error

- การพลดตก หกลม ตกเตยง

- ขอรองเรยน ฟองรอง

- ทารกถกลกพาตว, มารดาทอดท�งบตร

4

Specific clinical Risk Common Risk

- การแจงผลการตรวจมะเรงปากมดลกลาชา

- ชกจาก Severe preeclampsia ขณะอยในการดแล

- การผาตดซ�าในผปวยโรคนรเวช

- ภาวะแทรกซอนจากการใหยาเคมบาบด

ฉ. ปรมาณงานและทรพยากร (คน เทคโนโลย เคร�องมอ)

การจดบรการในแผนกผปวยนอก มคลนกสตศาสตร-นรเวชวทยาท �วไป และคลนกเฉพาะทาง ไดแก คลนกเวชศาสตรมารดาและทารกในครรภ คลนกมะเรงนรเวช คลนกมบตรยากและศนยเทคโนโลยชวยการ

เจรญพนธ คลนกวยทอง งานบรการ ลกษณะสาคญของงานบรการและปรมาณงาน

คลนกสตศาสตร-นรเวชวทยาท �วไป

1. ใหบรการฝากครรภ (ฝากครรภ 2,000 ราย/เดอน) รายใหม 150 ราย/

เดอน รายเกา 1,800-1,900 ราย/เดอน

- ตรวจ U/S สตฯ 350 ราย/เดอน

- ตรวจ U/S นรเวช 200 ราย/เดอน - NST/CST 80-100 ราย/เดอน

2. งานบรการผปวยนอกนรเวช

- ใหบรการตรวจโรคทางนรเวช 1,000 ราย/เดอน

- ใหบรการวางแผนครอบครว 40-50 ราย/เดอน

- Pap smear 350 ราย/เดอน

- Endometrial sampling 15 ราย/เดอน

คลนกเวชศาสตรมารดาและทารก ตรวจวนจฉยและตดตามทารกผดปกตในครรภ 30-40 ราย/ป

- Amniocentesis 15 ราย/เดอน

- Chorionic villous sampling 3 ราย/ป

- Fetal blood sampling 7 ราย/ป

คลนกมะเรงนรเวช ใหบรการตรวจรกษาผปวยโรคมะเรงทางนรเวช 150-200 ราย/เดอน

- ทา colposcope 30-40 ราย/เดอน

- ทา LEEP 10 ราย/เดอน

คลนกมบตรยากและศนยเทคโนโลยชวยการเจรญพนธ

ใหบรการปรกษามบตรยาก/ผสมเทยม 50 ราย/เดอน

คลนกวยทอง ใหบรการผปวยท�มภาวะวยทอง 20-30 ราย/เดอน

หองคลอด ใหบรการคลอดบตรท �งการคลอดปกต จานวนเตยงรอคลอด 8 เตยง หองทา

คลอด 6 หอง สตศาสตรหตถการและผาตดคลอดในป 2555 1,925 ราย

การบรการผปวยใน

หอผปวยในช �น 8 มจานวนเตยงสามญรบผปวยได 27 เตยง

เปนพเศษรวม 3 เตยง จานวน 2 หอง หองแยก 1 หอง พเศษเด�ยว

18 เตยง สาหรบรบบรการผปวยสตศาสตร-นรเวชวทยา

งานบรการผปวยสตฯ

1. รบ admit ใหม 4-6 ราย/ วน

2. รบยายหลงคลอดจากหองคลอด 10 ราย/ วน

งานบรการผปวยในนรเวช 1. รบผปวย Admit ใหม 4 ราย/ วน

5

งานบรการ ลกษณะสาคญของงานบรการและปรมาณงาน

2. ผาตดทางนรเวช 3 ราย/ วน

3. ดแลผปวยแทงบตร 27 ราย/ เดอน

4. ผปวยครรภนอกมดลก 2 ราย/ เดอน

5. ผปวยมะเรงปากมดลก 4 ราย/ เดอน

ดานการอบรมแพทยประจาบาน

แพทยชดใชทน, นสตแพทย และ

นสตพยาบาล

1. แพทยประจาบาน 5-6 คน/ ป

2. แพทยชดใชทน 24 คน/ ป

3. นสตแพทยช �นปละ 120 คน/ ป

4. นสตพยาบาล 50 คน/ ป

5 อนดบโรคผปวยนอกนรเวช ไดแก การตรวจสขภาพประจาป ผลตรวจมะเรงปากมดลกผดปกต

เน�องอก มดลก ภาวะมบตรยากและวยทอง 5 อนดบโรคท�รบไวรกษาเปนผปวยใน ไดแก ผปวยหลงคลอด ผปวยหลงผาตดคลอด ผปวยผาตด

มดลก/รงไข ผปวยมะเรงนรเวช และผปวยท�มการตดเช�อในองเชงกราน โรคท�พบมอตราการตาย ไดแก มะเรงนรเวช ผปวยตกเลอดหลงการผาตด การแทงและการคลอด

โรคท�มอตราการผาตดซ�า ไดแก การผาตดผานกลองทางนรเวช

โรคท�มคาใชจายสงสด คอ มะเรงนรเวช และผปวยผาตดผานกลอง สาหรบหอผปวยหนก (ICU)

ใชรวมกบผปวยทางศลยกรรมม 5 เตยง กลมโรคท�รบไวรกษาใน ICU มากท�สด คอ ผปวยตกเลอดหลงคลอด หลงแทงและหลงผาตด

หมายเหต : ตารางขอมลสามารถปรบเปล�ยนไดตามขอมลของหนวยงาน

6

2. กระบวนการสาคญ (Key Processes)

กระบวนการสาคญ

(Key Processes)

ส�งท�คาดหวงจากกระบวนการ

(Process Requirement)

ความเส�ยง /ปญหา /โอกาสพฒนา ตวช�วดสาคญ

(Performance Indicator)

1. การเขาถงและการเขาบรการ

1.1 การเขาถงบรการ

1.2 การเขารบบรการ/ การรบ

ไวรกษา

- ผปวยท�ไมซบซอน/ไมมขอจากดสามารถเขาถง

ไดสะดวก

- ผปวยท�มปญหาในการเขาถง สามารถรบบรการไดอยางสะดวก รวดเรวและตอเน�อง

- กระบวนการรบผปวยเหมาะสมกบปญหาของ

ผปวย ทนเวลา มการประสานงานท�ด, ผปวยและ

ครอบครวไดรบขอมลท�จาเปนอยางชดเจน เขาใจ

งาย และใหความยนยอมดวยความเขาใจ

-กลม High risk ไมไดรบการตรวจรกษาอยาง

ทนทวงท

* OPD /ER ภาวะฉกเฉนทางสตศาสตร (Eclampsia, preterm)

* IPD (preterm)

- ระบตวผปวยผดพลาด

- การรบผปวยไมเปนไปตามเกณฑท�กาหนด

- การคดกรองไมถกตอง เหมาะสม

- การประเมนและเฝาระวงผปวยกลมเส�ยงโรค

(preterm, PPH, SPE, Emergency C/S, Fetal

distress) อยางถกตองตามเกณฑท�กาหนด 80%

- อตราการเกด Severe Birth asphyxia 2 %

- จานวนการระบตวผปวยผด 0 ราย

- อตราการรบผปวยเปนไปตามเกณฑ 80 %

2. การประเมนผปวย

2.1 การประเมนแรกรบ

- ผปวยไดร บการประเมนความตองการและ

ปญหาสขภาพ เม�อแรกร บครบถวน (ท �งดาน

รางกาย จตใจ สงคม) ตาม CPG/evidence

- มการคลอดนอกหองคลอด

- ไดรบการรกษา Investigate ไมเหมาะสม

- จานวนการคลอดระหวางการเคล�อนยายไปยง

หองคลอด 0 ราย

7

กระบวนการสาคญ

(Key Processes)

ส�งท�คาดหวงจากกระบวนการ

(Process Requirement)

ความเส�ยง /ปญหา /โอกาสพฒนา ตวช�วดสาคญ

(Performance Indicator)

3. การวางแผน

3.1 การวางแผนการดแลผปวย

3.2 การวางแผนจาหนาย

- ผปวยไดรบการวางแผนดแลครอบคลมปญหาท�

พบจากการประเมน

- มการใช CPG เปนแนวทางในการวางแผนการดแล

ผปวย

- มการประสานงานหรอวางแผนเปาหมาย

รวมกนระหวางวชาชพ ท�ชดเจน โดยผปวยและ

ครอบครวมสวนรวมในการวางแผนและกาหนดเปาหมาย

- มการประเมนปญหา/ความตองการท�จะเกดข�น

หลงจาหนายและเตรยมความพรอม เพ�อใหผปวย

และครอบครวสามารถจดการกบปญหา/ความ

ตองการโดยทมสหสาขาวชาชพ

- ผปวย, ครอบครวและชมชนมสวนรวมในการ

วางแผน

- ผปวยท�ดอยโอกาสหรอขาดผดแลมคณภาพ

ชวตท�ด

- ผปวยและครอบครวไมรบทราบแผนการรกษา

และไมมสวนรวมในการดแล

- ผปวยไมไดรบการวางแผนการจาหนาย

- จานวนคร �งของความไมสมครใจอยจากความไม

พงพอใจในแผนรกษา < 20%

- จานวนขอรองเรยนเร�องความไมพงพอใจใน

แผนการรกษา < 20%

- อตราผปวยท�จาหนายหลงคลอดเกน 3 วน

8

กระบวนการสาคญ

(Key Processes)

ส�งท�คาดหวงจากกระบวนการ

(Process Requirement)

ความเส�ยง /ปญหา /โอกาสพฒนา ตวช�วดสาคญ

(Performance Indicator)

4. การดแลผปวย

4.1 การดแลท �วไป

4.2 การดแลผปวยและการ

ใหบรการท�มความเส�ยงสง

- ผปวยไดรบการดแลอยางทนทวงท ปลอดภย

เหมาะสมตามมาตรฐานวชาชพ

-ผปวยท�มความเส�ยงสงไดร บการดแลอยาง

ปลอดภย

- Medication error

- พลดตก หกลม ตกเตยง

- การดแลผปวยกลม High risk ลาชา

- อตราการเกด Medication error เปน 0

- จานวนคร �งของการ พลดตก หกลม ตกเตยง

เปน 0 คร �ง

- จานวนการคลอดระหวางการเคล�อนยายไปยง

หองคลอด 0 ราย

- อตราการชกในผปวย Severe pre eclampsia

0 % - จานวนผปวยในกลม High risk และ ultra High

risk

4.3 การดแลเฉพาะ

4.4 การประเมนซ�า

- ผปวยไดร บขอมล การเตรยมความพรอม

ทางดาน

รางกาย จตใจ และไดร บการดแล การผาตด

ภายใตสภาวะท�ปลอดภย

- มการบนทกรายละเอยดของการผาตดในเวช

ระเบยนผปวยหรอการส�อสารท�ดระหวางทม

- มการตดตามดแลหลงผาตดอยางเหมาะสม

- มการประเมนซ�าอยางเหมาะสมกบระดบความ

รนแรงของปญหาและความตองการของผปวย - มความรวมมอและประสานระหวางวชาชพใน

การประเมนผปวย

- การผาตดซ�า

- การเกดภาวะแทรกซอนกบมารดา (PPH) และ

ทารก Birth injury จากการคลอด

- การเฝาระวงและประเมนซ�าไมเพยงพอ

- การกาหนด warning sign ในแตกลมโรคท�ม

ความเส�ยงสงไมชดเจน/ ไมครอบคลม

- อตราการตกเลอดหลงคลอด < 2%

- จานวนคร �งการเกด Birth injury < 2%

- อตราการเกดความผดพลาดในการประเมน

0 %

5. การใหขอมลและเสรมพลงแก

ผปวย / ครอบครว

- มการประเมนและวางแผนกจกรรมการเรยนร

สาหรบผปวยแตละราย

- ผปวยและญาต ไมไดรบขอมลท�จาเปน และ

ไมไดรบการเสรมพลงใหสามารถดแลตนเองได

- อตราการเล�ยงลกดวยนมแม อยางเดยว 6 เดอน

> 30%

9

กระบวนการสาคญ

(Key Processes)

ส�งท�คาดหวงจากกระบวนการ

(Process Requirement)

ความเส�ยง /ปญหา /โอกาสพฒนา ตวช�วดสาคญ

(Performance Indicator)

- ผปวยและครอบครวไดรบขอมลเก�ยวกบการ

เจบปวย รวมท �งความรและทกษะท�จาเปนสาหรบ

การดแลตนเองจนเกดความม �นใจและสามารถ

ปฏบตได

- มการวางแผน ตดตามแผน และปรบแผนการ

ดแลรวมกน

- ผปวยท�ประสบความสาเรจในการดแลตนเองม

สวนในการชวยเหลอแนะนาผอ�น

- อตราความพงพอใจ > 80%

- จานวนขอรองเรยน< 2%

6. การดแลตอเน�อง - มระบบนดหมายผปวยกลบมารบการรกษาตอเน�อง

- มระบบตดตาม ชวยเหลอเม�อผปวยมปญหา

กอนวนนดหมาย หรอระบบชวยเหลอโดยท�

ผปวยไมตองมา รพ.

- มการดแลตอเน� องเขาไปในพ�นท�อย างม

ประสทธภาพโดยการประสานกบหนวยงานท�

เก�ยวของ

- ผปวยไมมารบการตรวจรกษาตามนด - ไมสามารถรบการสงตอจากโรงพยาบาลอ�นได

- อตราการขอ refer จากโรงพยาบาลอ�น < 20%

10

3.ตวช�วดผลการดาเนนงาน (Performance Indicator)

ตวช�วด เปาหมาย ระดบท�ปฏบตได (ปงบประมาณ)

2554 2555 2556 2557

1. จานวนการคลอดท �งหมด สถต 1,470 1,925 1716 1747

. 2. จานวนการคลอดระหวางการ

เคล�อนยาย

0 0 0 0 0

3. อตรา Birth Asphyxia

- Apgar score ท� 1 นาท < 7

ราย (per 1,000 live birth)

30:1,000

LB

149 (101.36)

53 (51.81)

81 (46.90)

142 (80.8)

4. Apgar score ท� 5 นาท < 7

ราย

(per 1,000 live birth)

30:1,000

LB

23

(15.65)

7

(6.84)

5

(2.89)

38

(21.65)

5. อตราการเสยชวตของมารดา

ราย

(per 1,000 birth)

0

0

0

0

0

6. อตราตกเลอดระหวาง/หลงคลอด

ราย

(รอยละ)

< 2%

12

(0.82)

25

(1.30)

13

(0.37)

7

(0.85)

7. อตราการเกดความดนโลหตสง

ระหวางต �งครรภ ราย

(per 1,000 birth)

สถต

9

(6.12)

25

(12.99)

6

(3.49)

23

(1.31)

8. อตราการเกดภาวะแทรกซอนจาก

การใหยา Magnesium + Bricanyl

0 0 0 0 0

9. อตราการเกดภาวะแทรกซอนจาก

การไดรบยาเคมบาบด

0 0 0 0 0

10. ระยะเวลารอคอย OPD สตฯ (นาท)

ระยะเวลารอคอย OPD นรเวช (นาท)

<120

นาท

69.3

81.75

76

70

74 94

70.55

11. การสงเสรมสขภาพหญงต �งครรภ

กลมปกต

รอยละของสตรต �งครรภไดรบการ

สงเสรมสขภาพครบถวนตามแนวทางท�กาหนด

100

100

100

100

100

12. ทารกแรกเกดมน�าหนกนอยกวา

2,500 กรม

ราย

(รอยละ)

124

(8.43)

235

(12.20)

212

(12.19)

171

(9.79)

13. จานวนทารกตายในครรภ (ราย) 3 3 4 4

11

ตวช�วด เปาหมาย ระดบท�ปฏบตได (ปงบประมาณ)

2554 2555 2556 2557

กลมเส�ยง

14. สตรท�เจบครรภคลอดกอนกาหนด

ราย

(รอยละ)

110

(7.48)

223

(11.58)

141

(8.21)

152

(10.41)

15. รอยละของหญงต �งครรภท�อยใน

กลมเส�ยงตอการเกดภาวะเบาหวาน

ขณะต �งครรภไดรบการตรวจคดกรอง

(รอยละ)

100 100 100 100 100

16. จานวนหญงต �งครรภท�ไดรบการ

ตรวจคดกรอง ธาลสซเมย (ราย)

สถต 1,745 1,972 1,495 1,077

17. จานวนคสมรสท�มผลตรวจคดกรองธาลสซเมยผดปกตท �งคไดรบการ

ตรวจยนยนผลดวย Hb typing (ราย)

สถต 159 208 205 394

กลมมะเรงปากมดลก

กลมเส�ยง

18. จานวนผปวยท�ไดรบการตรวจ

กรองมะเรงปากมดลกดวยวธ Pap

smear

3,697

362

4,482

4,702

19. จานวนผปวยท�ไดรบการตรวจ

Colposcope

138 108 282 257

20. จานวนผปวยมะเรงปากมดลกท�

ไดรบการวนจฉยโรค

- - - -

21. จานวนผปวยมะเรงปากมดลกท�

ไดรบการผาตด

- - - -

กลมมารดาหลงคลอด 22. อตราการเล�ยงลกดวยนมแมขณะ

อยโรงพยาบาล (ราย)

(รอยละ)

100 %

1,239

(99.75)

1,347

(99.85)

1,033

(92.10)

1,665

(95.57)

23. อตราการเล�ยงลกดวยนมแมนาน 6

เดอน (ราย)

(รอยละ)

> 30 %

64

(5.79)

166

(28.93)

148

(27.68)

44

(25.00)

4. กระบวนการหรอระบบงานเพ�อบรรลเปาหมายและมคณภาพ

4.1 ระบบงานท�ใชอยปจจบน

4.1.1 การดแลสตรต �งครรภตามความเส�ยง

การดแลสตรต �งครรภตามความเส�ยง มการจดการเร�มต �งแตการคดกรองท�แผนกผปวยนอก โดยเขยนความเส�ยงของสตรฝากครรภไวท�ชองประเมนความเส�ยง เพ�อเปนการส�อสารในทมท�ดแลรกษา ขอมลของความ

12

เส �ยงน�จะสงตอจากแผนกผปวยนอกไปท�ทมหองคลอดและหนวยงานท�เก�ยวของเพ�อเตรยมความพรอม ตวอยางเชน ผปวยต �งครรภท�มกลมเลอด Rh negative มการสงตอขอมลมาท�หองคลอด ธนาคารเลอด และหองยา เพ�อเตรยมความพรอมสาหรบแพทยและทม เร�องการเตรยมเลอดและวคซน การดาเนนการน�ทาใหความพรอมในการเตรยมรบสตรต �งครรภท�มความเส�ยงสงดข�น 4.1.2 การปองกนการคลอดระหวางการเคล�อนยาย

การปองกนการคลอดระหวางการเคล�อนยาย โดยมการจดระบบคดกรองอยางงายๆ เพ�อเปนขอมลกอนสงตอจากแผนกผปวยนอกและฉกเฉนไปหองคลอด เพ�อแจงทมแพทยและพยาบาลเพ�อปองกนความเส�ยง ท�จะเกดการคลอดระหวางการเคล�อนยาย 4.1.3 การใหขอมลการเจาะน�าคร�า/การผาตดคลอด/ ทาหมน

การใหขอมลการเจาะน�าคร�า/การผาตดคลอด/ ทาหมน มการจดการโดยมการใหขอมลในการทาหตถการ ข �นตอน ภาวะแทรกซอน ใหผปวยทกรายอานและซกถามเพ�อความเขาใจ กอนลงช�อรบทราบเพ�อเปนการลดปญหาเร�องการรบรขอมลของผปวยกอนการทาหตถการและลดการรองเรยนหรอฟองรอง

การใหขอมลการเจาะน�าคร� าไดมการจดทาแบบประเมนความเส�ยง, ขอบงช�ในการเจาะน�าคร� า, การทบทวนผลตรวจทางหองปฏบตการท�สาคญ และรายละเอยดการทาหตถการ หลงใหคาปรกษาทางพนธศาสตรดวยส�อชวยสอนท�แผนกผปวยนอก นอกจากน�ไดมการจดทาเอกสารสงไปยงสถานพยาบาลท�สงตวหญงต �งครรภมาเพ�อรบการเจาะน�าคร�าเพ�อแจงปญหาของการสงตว เชน อายครรภไมเหมาะสม, ผลตรวจทางหองปฏบตการไมครบถวน เปนตน หลงจากสงเอกสารไปพบวาปญหาการสงตวลดลงอยางชดเจน 4.1.4 การพฒนาความสมบรณของเวชระเบยน

การพฒนาความสมบรณของเวชระเบยน มการจดการเร�องความสมบรณของเวชระเบยนผปวยนอก โดยใหแพทยผลงตรวจกรอกการวนจฉยและส �งยาทางคอมพวเตอรหรอกรอกลงแบบขอมลเพ�อคดภาระงานการตรวจผปวยนอกเพ�อเพ�มความแมนยาในขอมลการวนจฉยและส �งยาสาหรบผปวยนอก สาหรบความสมบรณของเวชระเบยนผปวยในน �น มการกาหนดเกณฑการตรวจสอบขอมลความครบถวนท�พฒนาจากแผนกเวชระเบยน เกบขอมลและใหขอมลยอนกลบใหภาควชาทราบ พบปญหาท�พบบอยคอ ขาดการเขยน Progress note และขาดลายมอช�อของแพทยใชทนและอาจารย ภาควชาจงมการทบทวนและกาหนดใหมการตรวจ

progress note หลงจาก round ward ทนทและเขยน summary discharge หลงจากการทาหตถการทนท โดยอาจารยแพทยเปนผตรวจสอบ หลงจากผปวย discharge แลวหากยงขาดความสมบรณของเวชระเบยน แฟมเวชระเบยนจะมสงกลบคนมาท�ภาควชาซ�งหวหนาภาคและอาจารยท�รบผดชอบจาเปนตองตรวจสอบ ใหเรยบรอยภายในหน�งสปดาห รวมกบการกาหนดคาตอบแทนภาระงานการตรวจผปวยทาใหขอมลการวนจฉยและการทาหตถการสมบรณย�งข�น

ปจจบนไดจดทาแบบฟอรม Progress note สาหรบผปวยหลงคลอด, operative note สาหรบ cesarean delivery และแบบบนทกขอมล chemo ท�ชวยลดปญหาลงไดอยางชดเจน 4.1.5 การพฒนารปแบบการดแลตกเลอดหลงคลอด

การปองกนผปวยตกเลอดหลงคลอด ปจจบนภาควชาม Clinical practice guideline การปองกน และดแลการตกเลอดหลงคลอด และในเดอนพฤศจกายน ปท�ผานมา PCT สตศาสตร- นรเวชวทยาไดจดทา clinical tracer การปองกนและดแลการตกเลอดหลงคลอดข�น (รายละเอยดแนวทางการปองกนและการดแลการตกเลอดหลงคลอด อยในภาคผนวก 1: Clinical tracer การปองกนและดแลการตกเลอดหลงคลอด) นอกจากน�

13

ยงพบอกวา ขอมลท�เกบมความคลาดเคล�อนไมตรงกน ภาควชาจงไดจดทาระบบการจดเกบขอมลหองคลอดข�นใหม เพ�อใหขอมลมความทนสมย

ผลการดาเนนงาน มการกาหนดตวช�วดข�นใหม ตาม Clinical tracer รายละเอยดในภาคผนวก 1 ปจจบนกาลงอยในชวงการพฒนาโปรแกรมท�ชวยในการลงขอมลการฝากครรภ, ขอมลการคลอด

เพ�อจดพมพใบยอคลอด และสามารถจดทาสถตการคลอดและภาวะแทรกซอนไดถกตองมากย�งข�น นอกจากน �นยงจดการซอมแผนกรณท�เกดการตกเลอดหลงคลอด ระหวางแพทยและเจาหนาท�ทกระดบเพ�อใหสามารถตรวจ

พบปญหาและการรกษาไดอยางถกตองเหมาะสมและเกดปญหาลดลง 4.1.6 การเกดภาวะขาดออกซเจนในทารก (birth asphyxia)

การปองกนเกดภาวะขาดออกซเจนในทารก(Birth asphyxia) มการจดการคดกรองสตรต �งครรภ ท�มความเส�ยงในการเกดทารกท�เส �ยงตอการเกดภาวะขาดออกซเจน (Birth asphyxia) ต �งแตแผนกผปวยนอก และท�หองคลอด เม�อพบสตรต �งครรภท�มความเส�ยงมาคลอดจะมการประสานงานใหขอมลแกกมารแพทย เพ�อเตรยมความพรอมในการดแลรวมกน พรอมตดตามขอมลจนกระท �งคลอดและผลหลงคลอด จากน �นเกบ

ขอมลเพ�อใหขอมลปอนกลบและทบทวนการดแล 4.1.7 การปองกนและควบคมการตดเช�อหลงคลอด/หลงผาตด

การปองกนและควบคมการตดเช�อหลงคลอด/หลงผาตด มการจดการโดยเนนการปฐมนเทศนสต และเจาหนาท�ใหมเร�องเทคนคปลอดเช�อ มข �นตอนการเตรยมตวเขาหองคลอด/หองผาตดใหนสตไดทบทวนผานเวปไซด มระบบการเกบขอมลการตดเช�อหลงคลอด/หลงผาตด เพ�อใหขอมลปอนกลบ และนามาทบทวนผานทมนาทางคลนก

4.1.8 การใชยา High alert drug อยางเหมาะสม

ไดมการกาหนดยา High alert drug ทางสตนรเวชและแนวทางในการใชและการตดตามอยางสม�าเสมอ ทางหนวยงานไดมการจดทามาตรฐานการบรหารยา HAD โดยจดทาเปน CQI ใหบคลากรทกตาแหนงรบทราบและปฏบตตามแนวทางท�วางไวเพ�อปองกนความคลาดเคล�อนทางยาและอนตรายท�อาจเกดข�นกบผปวย 4.1.9 การใหสขศกษาเร�องการดแลตนเองของผปวยใน

การดแลทารก การเล�ยงลกดวยนมแม การปฏบตตวหลงคลอด หลงผาตด และหลงใหเคมบาบด การใหสขศกษาเร�องการดแลตนเองของผปวยใน ไดมการจดสอนในชวงเชาของวนทาการ ไดกาหนดหวขอลวงหนา ตวอยางไดแก การดแลทารก การเล�ยงลกดวยนมแม การปฏบตตวหลงคลอด หลงผาตด และหลงใหเคมบาบด โดยมการสอบถามผปวยหลงการสอนเพ�อประเมนความเขาใจในแนวทางการปฏบตตวเพ�อสรางเสรมสขภาพ 4.1.10 การทบทวนการดแลผปวยดวยแนวคด C3THER

การทบทวนการดแลผปวยดวยแนวคด C3THER เพ�อแกปญหาผปวยไดเปนเฉพาะรายจากขอมลปอนกลบ ไดจากขอมลท �งจากโรงพยาบาลและหนวยงานท�เก�ยวของ เม�อมอบตการณเกดข�น จะมการทบทวนผานการประชมทางคลนกและหนวยงานจากสหสาขาเพ�อชวยกาหนดแนวทางการดาเนนเพ�อปองกนและลดความเส�ยงอยางสม�าเสมอ

4.1.11 การวางแผนการจาหนายผปวยใน

การดแลและวางแผนการจาหนายผปวยใน ไดกาหนดในผปวยคลอดบตรและหลงผาตดคลอด โดยกาหนดใหกลบบานไดเม�อครบ 48 ช �วโมงหลงคลอดในมารดาท�คลอดปกตทางชองคลอด และ 72 ช �วโมงหลงคลอดในมารดาท�ผาตดคลอดบตร หากไมมภาวะแทรกซอน และนด 4-6 สปดาหเพ�อตรวจหลงคลอด

14

เพ�อส�อสารกบทมงานสหสาขาท�ดแลผปวยและทารกแรกเกดรวมกน และส�อสารใหกบผรบบรการและญาต เพ�อความเขาใจท�ดและการวางแผนการกลบบาน 4.1.12 การปองกนการลกทารกแรกเกด

การปองกนการลกทารกแรกเกด มการจดการทาระบบทววงจรปดท�หองคลอด และกาลงดาเนนการทววงจรปดเพ�มเตมท�หอผปวยหลงคลอด 4.1.13 การวางแผนดแลผปวยตอเน�องและเย�ยมบาน

การวางแผนดแลผปวยตอเน�องและเย�ยมบาน มการกาหนดใหมการเย�ยมบานในผปวยท�คลอดและอยในพ�นท�ความรบผดชอบของศนยการแพทยทกรายตามเกณฑของงานประกนสขภาพถวนหนา เพ�อตดตามการ

ดแลตนเองหลงคลอด สงเสรมการเล�ยงลกดวยนมแม การฉดวคซนในทารกแรกเกด นอกจากน�ในหนวยงานผปวยในมการใชโทรศพทตดตามเย�ยมอาการหลงคลอด โดยเฉพาะตดตามการเล�ยงลกดวยนมแมเม�อมารดากลบไปอยบาน

4.1.14 การสรางเสรมสขภาพท�เก�ยวของ:

ผรบบรการ/ผปวย/ญาต

1) ใหความรเร �องการดแลตนเองแกหญงต �งครรภท �งกลมปกตและกลมเส�ยง 2) สงเสรมการดแลตนเองแกหญงต �งครรภท �งระยะกอนคลอด ระยะคลอด และหลงคลอด 3) ใหบรการตามมาตรฐานโรงพยาบาลสายใยรกแหงครอบครว

- สงเสรมการเล�ยงลกดวยนมแมอยางเดยวกอนออกจากโรงพยาบาล - ดแลใหทารกแรกเกดทกรายไดรบวคซนครบถวนตามเกณฑการสรางเสรมภมคมกนโรค - ดแลใหทารกแรกเกดทกรายไดรบการตรวจคดกรองภาวะพรองธยรอยดฮอรโมน TSH และ

ภาวะยอยสลายกรดอะมโน Phenylalanine PKU

4) สงเสรมการวางแผนครอบครวในมารดาวยรนและมารดาท�มบตรเพยงพอแลว 5) สงเสรมการดแลสขภาพของหญงต �งครรภเบาหวานและความดนโลหตสงขณะต �งครรภแบบองค

รวมโดยสหสาขาวชาชพ 6) สงเสรมการตรวจสขภาพประจาป Pap smear แกสตรท�มภาวะเส�ยง 7) ใหความรเร �องการดแลตนเองแกผปวยโรคมะเรงนรเวชท�ใหยาเคมบาบด หรอมะเรงระยะสดทาย 8) บรการใหคาปรกษาทางโทรศพทเก�ยวกบการเล�ยงลกดวยนมแมตลอด 24 ช �วโมง 9) จดบอรดใหความรเร �องการเล�ยงลกดวยนมแม รณรงคการงดสบบหร� 10) จดมมสงเสรมสขภาพการเรยนร แจกเอกสารแผนพบ

การสงเสรมสขภาพในกลมหญงต �งครรภ

1) กลมต �งครรภปกต - ใหคาแนะนาโดยสงเสรมการมสวนรวมของสามหรอครอบครว - ประเมนภาวะเส�ยงในขณะต �งครรภ - ประเมนภาวะเส�ยงตอการคลอดกอนกาหนด - คดกรองความเส�ยงท�อาจจะมบตรเปนโรคธาลสซเมยระดบรนแรง 2) กลมเส�ยง

- ตรวจคดกรองเบาหวานขณะต �งครรภในกลมเส�ยงการการเกดเบาหวานตามเกณฑท�กาหนด

15

- คสมรสท�เส �ยงตอการมบตรท�เปนธาลสซเมยระดบรนแรงไดรบการตรวจวนจฉยกอนคลอด 3) กลมต �งครรภท�มภาวะแทรกซอน

- หญงต �งครรภท�เปนเบาหวานชนด A1 และ A2ไดรบคาแนะนาในการดแลสขภาพรบประทาน อาหารเพ�อควบคมระดบน�าตาลในเลอด

- หญงต �งครรภท�ตดเช�อเอชไอว ไดรบคาแนะนาในการดแลสขภาพ และรบประทานยาตานไวรส เพ�อปองกนการถายทอดเช�อสลก

- หญงหลงคลอดท�ตดเช�อเอชไอวไดรบคาแนะนาในการดแลสขภาพ เพ�อรกษาระดบ CD4 การสงเสรมสขภาพ ในกลมมะเรงปากมดลก

1) กลมเส�ยง มเปาหมาย/ ผลลพธ: ประชากรกลมเส�ยงไดรบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก

กจกรรมการดแล : - ซกประวต ; ปจจยเส �ยง, พฤตกรรมสขภาพ การเจรญพนธ ,อาการผดปกต - ตรวจรางกาย - Screening; PV exam, Pap smear, Colposcopy, Colpo biopsy

2) กลมปวย มเปาหมาย/ ผลลพธ - ผปวยไดรบการ Investigate ครบถวนรวดเรว - ผปวยไดรบการดแลรกษาตามมาตรฐาน

3) กจกรรมการดแล - การดแลกอนผาตด/ Investigate

- ดานจตใจ : Psycho support - ดานรางกาย : Set OR, G/M, Prep skin, SSE, Vaginal dough, NPO, IV Fluid, Retain

Foley cathประเมนความพรอมกอนสงผาตด 2) การดแลหลงผาตด/Investigate ประเมนสญญาณชพ,Pain management Observe bleeding 3) Investigation. CT scan, MRI, EKG, CXR, IVP, Cystoscope, Proctoscope,Lab: CBC, BUN, Cr, LFT, anti HIV, CA 125, CA 199

4) Treatment: Conization, LEEP, TAH, Symtomatic Tx, Palliative Care 4.2 การพฒนาคณภาพท�อยระหวางดาเนนการ

4.2.1 การพฒนา clinical practice guideline

ภาควชาไดมอบหมายใหแพทยผเช�ยวชาญแตละแผนก จดทา Clinical practice guideline ของภาควชาในกลมโรคท�พบบอยและโรคท�เปนความเส�ยงสาคญ clinical practice guideline ท�จดทาเสรจเรยบรอย ไดแก การปองกนและการดแลการตกเลอดหลงคลอด ฉบบท�ทาเสรจสมบรณแลวและกาลงอยในระหวางการ

ทดลองใชไดแก แนวทางการดแลความดนโลหตสงจากการต �งครรภ แนวทางการใหยาเคมบาบด และฉบบท�กาลงอยในระหวางจดทา ไดแก แนวทางการปองกนและดแลภาวะขาดออกซเจนในทารกแรกเกด แนวทางการดแลสตรวยทอง เปนตน 4.2.2 การจดทาระบบสารสนเทศการต �งครรภและการคลอด

การจดทาโปรแกรมเกบขอมลความเส�ยงของสตรต �งครรภต �งแตท�แผนกผปวยนอก เพ�อการสงตอขอมล ท�ถกตองและครบถวนใหกบหองคลอด หอดแลทารกแรกเกด หอผปวยใน เพ�อใหสามารถรวบรวมขอมลไดอยางรวดเรวและใชในการพฒนาอยางตอเน�อง

16

ปจจบนภาควชาและทมนาทางคลนก ไดพฒนาระบบการเกบขอมล โดยใหแพทยประจาบาน, แพทยชดใชทน, นสตแพทยเวชปฏบตและพยาบาลหองคลอดเปนผรวบรวมและกรอกขอมลสถตของท �งมารดาและทารก ลงในแบบฟอรม โดยมธรการหองคลอดนาสงภาควชาเพ�อใหนกเวชสถตเปนคนลงขอมลเพ�อนาเสนอ ในท�ประชม CLT ทกเดอน ขณะน�ไดทดลองระบบมาเปนเวลา 6 เดอน พบวาวธการเกบขอมลสามารถทาไดครบถวน มระบบตดตาม ท�ดยงผลใหขอมลสถตของภาควชามความถกตอง สมบรณ 100% มความนาเช�อถอและสามารถอางองได

4.2.3 การพฒนาระบบตดตามตวช�วดท�ยงไมไดเกบขอมล

ภาควชาและทมนาคลนกมแผนการพฒนาตอเน�องในเร�องการปองกนและดแล โรคท�เปนความเส�ยงสาคญ ไดแก ความดนโลหตสงจากการต �งครรภ การปองกนและดแลภาวะขาดออกซเจนในทารกแรกเกด ผปวยมะเรง นรเวชท�มารบยาเคมบาบด โดยไดมอบหมายใหอาจารยดแล ประสานงานกบหนวยงานในภาควชา เร�องละ 1 ทาน เพ�อดาเนนการจดทา CQI และ Clinical tracer ในเร�องเหลาน� นอกจากน� ยงไดมอบหมายใหแตละหนวยงาน พฒนาคณภาพตอเน�องในเร�องการปองกนการตดเช�อ

ของแผลหลงคลอดและการผาตด ซ�งยงไมไดมการเกบขอมลตวช�วด การวางแผนการจาหนายผปวย การให สขศกษาและการเย�ยมบาน 5. แผนพฒนาตอเน�อง

การกาหนดแนวทางดแลผปวยใหครอบคลม ไดมการกาหนดแนวทางดแลผปวยท�พบบอยและสาคญไปแลวแตยงขาดความครอบคลมในทกสาขายอย จงมการรณรงคใหมการกาหนดแนวทางเพ�มเตมเพ�อความครอบคลมตอไป จดระบบการทา discharge planning ใหครอบคลมทกโรคทางสตฯ-นรเวชวทยา และให

ครอบคลมทกกระบวนการดแลตดตาม และวางแนวทางการประเมนตดตามใหมประสทธภาพมากย�งข�นโดยประสานความรวมมอกบหนวยเวชศาสตรปองกนและสงคมในการตดตามเย�ยมบานเพ�อการดแลตอเน�อง