1.RESPIRATORIO ASMA

Intermitente Pers Leve Pers Mod Pers Grave

Smas diurnos < 1 por sem > por sem ―Todos los dias‖ ―Todo el tiempo‖

Smas nocturnos < 2 por mes > 2 por mes > 1 por sem ―Frecuente‖

-El intermitente y el persistente leve pueden no consultar c/neumonologo (manejo del pediatra).

-El persistente moderado req al menos 2 consultas c/neumonologo por año. -El grave si o si consulta c/neumonologo por su dificil manejo.

Leve Moderado Grave CRIA

1.Internacion -Guardia -Guardia -Sala

INTUBAR

ARM

UTI

RIP

2.B2

-1er hora: *Opcion 1: 2 disparos c/20min por

1hs. *Opcion 2: Nebulizar.

-1er hora: *Opcion 1: 2 disparos c/20min por 1hs. *Opcion 2: Nebulizar.

-Luego *Seguir con 2 disparos c/2 a 4hs.

-1er hora: *Opcion 1: 2 disparos c/20min por 1hs. *Opcion 2: Nebulizar.

-Evaluacion despues de 1er, y ante no mejora B2 continuo (nebulizado obvio).

3.Corticoides -Solo si a los 20 minutos de iniciados los B2 no mejoro. -Usar Meprednisona (oral).

-Se dan en forma sistematica. -Usar Hidrocortisona (IV) o Meprednisona (oral).

-Se dan en forma sistematica. -Usar Hidrocortisona (IV).

4.Oxigeno -No haria falta. -SI (humidificado, p/mantener SaO2 >

95%). -SI (humidificado, p/mantener SaO2 > 95%).

5.Buena Evol

-Observar 1hs mas en guardia y dar el alta con B2 cada 4hs. -Si recibio GC se mantienen. -Control en 48hs.

-Observar 2hs mas en guardia y dar el alta con B2 cada 4hs. -Continuar los GC. -Control en 12-24hs.

-Espaciar B2 cada 2hs. -Continuar los GC. -Evaluar frecuentemente. -Si todo bien Citar en 24-48hs.

6.Mala Evol -Pasar a esquema moderado. -Pasar a esquema de grave. -Pasar a UTI.

-NUNCA SE SUSPENDE LA MEDICACION DE BASE HASTA LA SIGUIENTE EVALUACION.

-REGLA: SIEMPRE QUE SE ADMINISTRO GC, SE MANTIENEN HASTA LA REEVALUACION (POST-ALTA). -REGLA2: en ninguna patologia resp aguda, aparecen como opcion valida los GC inhalados a lo sumo oral/iv.

-REGLA 3: padecer una exacerbacion grave, te clasifica luego como un persistente grave (luego se podra desescalonar).

BQL

leve: si el nene come y duerme (ambas). moderado: come o duerme (solo 1). grave: no come ni duerme

Sat O2: Consenso IRAB Resto del mundo

*Leve: ≥ 98%. *Mod: 93-97%. *Grave: ≤ 92%.

*Leve: ≥ 96%. *Mod: 90,1-95,9%. *Grave: ≤ 90%.

Frases de los choices con su correlacion:

―Tiraje IC bilateral‖ o ―Infraclavicular‖ Vale 1

― Sib diseminadas‖ o ―Sibilancias espiratorias diseminadas‖

―Espiracion prolongada‖ (corroborar) Vale 1

―Tiraje ―Supraclavicular +/- Infravicular‖ Vale 2

↓ global de entrada de aire no es sinonimo de sibil insp!.

Criterios de internacion: *TAL ≥9 en 1er analisis, o en el analisis de 1° hora. *TAL ≥ 6 en el analisis de 2° hora. *FR para IRAB grave (ver abajo). *Apnea *Cianosis *Imposibilidad de alimentarse (FR >60) hidratar IV. *Medio social desfavorable FR para IRAB grave *≤ de 3 meses *Prematurez *Bajo peso al nacer *Inmunodeficiencia, cardiopatias congénitas, enfermedades pulmonares cronicas desnutrición.

-Pedir gases en sangre + saturometria cuando TAL ≥ 9. -Pedir saturometria cdo TAL ≤ 8 (p/el choice hemograma+saturometro+rx tx).

-BQL enfermedad = RSV. -Sme Bronquiolitico = clinica.

-Si FR > 60 susp lactancia e hidratar parenteral^ si no, NO SUSP.

-Cuadro de BQL + Anteced de hno muerto por patol obst pedir test sudor (FQ).

-Ante MAS de 1 episodio de sibilancias pensar en: 1.BOR, 2.ASMA (si nene > 2a), 3.Neumonia intersticial.

-Si piden dx diferenciales elegir las neumonias (viral o bact) cuando el cuadro tenga: tiraje, tos, taquipnea y fiebre (s/consenso son los indicadores mas fieles de neumonia). Rales subcrepitantes te pueden hacer pensar tb en neumonia como dx diferencial (los crepitantes obvio que si).

-Si un choice dice que luego de externado un nene que tuvo BQL, lo dejan con salbu c/4 a 6hs por una semana, es correcto.

NMN

Menor de 3 meses INTERNAR Cefalosporina 3G

Mayor de 3 meses -SIN FR Amoxicilina (oral).

-CON FR Ampicilina (IV, internado).

DERRAME internar a todos

Menor de 3 meses INTERNAR Cefalosporina 3G

Mayor de 3 meses -SIN FR Ampicilina (IV).

-CON FR Cefalosporina 3G.

56 46 141

2.HEMATO – ORINA – PROTEINOGRAMA – GASES ANEMIAS

-Ante LME, por mas que el lactante tenga palidez, parece no ser adecuado (a nivel choice), solicitar hemograma (es como que no podria tener anemia porque esta con LME).

Screening de anemia con Hb y Hto en

1.Lactantes: a.RNT entre los 9 y 12m. b.RNPT entre los 6 y 9m.

2.Adolescentes mujeres pasada la menarca (aprox 12 años y medio aprox).

ORINA SEDIMENTO CULTIVO positivo HEMOCULTIVOS EN

-GB > 10 x cpo. -GR > a 5 x cpo. -Piocitos ???—averiguar segun choices. -≥ 2 cilindros hialinos indican pielonefritis (ver contexto), y a veces los leucocitos no llegan a 10.

-Muestra al acecho (>3meses) 10 5ufc. (entre 10 4 y 10 5, repetir). -Cateterismo 10 4ufc. -Px suprapubica (<3meses) cualq recuento.

1.menores de 2 meses. 2.estados toxicos.

Tto

-Hacer 1ro muestra para UC y ATBgrama. -Luego:

*Cistits aguda cefalexina oral 50mg/kg/dia cada 8hs. *Pielonefritis

*Neonato y Lactante: Ceftriaxona iv o im 75mg/kg.dia. *Niños mayores: idem cistitis aguda. *Dato ―puño percusion lumbar leve SIN cilindros en sedimento, es mas

probable ITU baja que alta‖.

-Al llegar el resultado de ATBgrama, adecuar ATB. -Finalizado el tto (suele durar 10d), solicitar urocultivo control.

< de 3 meses INTERNAR (> riesgo de bacteriemia).

Imag

Indicaciones Esquemas

-Varones TODOS. -Mujeres

*Todas las menores de 5a. *Aquellas mayores de 5a con evidencia de pielonefritis o cistitis recurrente.

-Ecografia. -Cistouretrografia Miccional.

Qpxs

Indicaciones Esquemas

-Ante el 1er episodio de ITU, se debe dar pxs ATB hasta que se hagan la eco y la CUGM. -Si luego de la eco/CUGM se detecta algun ttorno (ej: reflujo). -ITU recurrente:

*3 episodios en 6m. *4 episodios en 12m.

-< de 3m Cefalexina 20mg/kg/d. -> de 3m TMP/SM o Nitrofurantoina.

PROTEINOGRAMA-HEPATOGRAMA-OTROS

-Bili total < 1d: < 6mg%. 3-5d: <12mg%. > 1mes: < 1mg%.

-Bili directa: < 0,2mg%.

-Colesterol: Lactantes: 70 a 175mg%. Niños: 120 a 200mg%.

-ESR: 0-10mm/h. -FAL:

1d: hasta 600 2-5d: 550 6m: 1170 7-12m: 1100 1-12a: 700

Π totales: 6 a 7,2 g/dl. Albumina: 3,5 a 5. Alfa1: 0,2 a 0,3. Alfa2: 0,4 a 1. B-globulina: 0,5 a 1,1. G-globulina: 0,7 a 1,2. Calcio: 8,5 a 11 mg%. P: 3-6. Urea: 15-35.

-Pedir proteinograma en *Desnutricion (p/ver albumina < a 3 alt de sz hepatica), *Hepatitis (―p/ver alb como marcador de fx, aunq no sea buen marcador), *Sme nefrotico (p/ver selectividad, en el nefrotico bajan todas salvo alfa2 y cuando es 2rio a colagenopatia puede dar hipergamma), *Sme nefritico (en el CD aparece como indispensable, en cambiano es opcional el proteinograma).

GASES EN SANGRE Y PH

3.DIARREA AGUDA Y DESHIDRATACION DIARREA

-Pliegue + leve. -Pliegue ++ moderada. -Pliegue +++ DHT hipernatremica. -Pliegue ++++ DHT grave.

-Pliegues pastosos, Sed intensa, Piel seca-caliente, Irritabilidad, Hiperreflexia, Convulsiones DHT hipernatremico.

-TIPS p/reanudar alimentacion: *Si tiene diarrea por menos de 10d: usar leche entera (no deslactosada) p/reanudar. *Si tiene diarrea por mas de 10d: usar leche deslactosada. *Si tiene por mas de 7d con mal progreso de peso, usar leche deslactosada. *Reanudar con leche de vaca entera, no suele ser killer, e incluso a veces puede sumar.

-Forma de calcular si es leve o modpor cada signo encontrado asignar 1 pto y sumarle 4, entonces si: -Leve: ≤5% del PC. -Mod: 5,01 al 10% del PC. -Grave: > al 10,01% del PC (tenga o no signos de shock). -Ej: si solo hay enoftalmos (1 punto + 4 = 5) seria DHT leve. -En diarrea, si dicen que hay taquipnea, una opcion probable es marcar, acidosis metabolica como dx (ver contexto).

-Planes A 10ml/kg luego de deposicion/vomito. B 20ml/kg cada 20 a 30 minutos. C idem B, pero cambia manejo.

-Contraindicaciones de RHO ―SIDDA‖ Shock, Ileo, Depresion del sensorio, Dificultad respiratoria grave, Abdomen tenso y doloroso. -Contraindicacion de HER < 1 mes, Natremia > 160meq/l (o clinica de hipernatremia), Situaciones clinicas especiales (cardiopatia, nefropatia, SAE).

-Indicaciones de Estudios Complementarios:

-En una DHT mod hipernatremica, s/ un choice feo que anda por ahi, no hace falta hacer ionograma p/decidir conducta dar RHO con plan B y en funcion de la rta internar o mandar a casa LUEGO (esto se contradice con consenso).

-Calculo de deficit previo (ej): peso previo= 3,310kg peso actual= 3,200kg Deficit previo= 3,310→100% 3,200→ x = 96,7% (deficit previo es 3,3%) DH leve: <5% DH moderada: 5-10% DH grave: >10%

-Indicaciones de coprocultivo y hemocult: 1.Neonato. 2.ISUP. 3.Disenteria que luego de 48hs no mejora. 4.Sospecha de bacteriemia o infeccion diseminada. 5.Diarrea Intrahospitalaria. 6.Diarrea sin sangre que dura mas de 5d.

-Indicaciones de ATB en diarrea 1.D acuosa c/comprom sistemico (no causado por ttornos hidroelectroliticos). 2.Sepsis o bacteriemia.

-DATO IMPORT: Si estas en un centro de salud y cae un pibe shocklado EXPANDIRLO Y LUEGO DERIVAR A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD (NO DEJARLO EN EL CENTRO

DE SALUD C/Sc POLIECTROLITICA NI NADA por el estilo).

Conclusion SIEMPRE AL HACER UN SIMULADOR, FIJARSE “CUAL ES NUESTRO ROL” medico en guardia, medico de ambulancia, si estamos en un domicilio, etc.

4.NIÑO SANO-ADOLESCENCIA CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DE 0 A 12 MESES

Peso -0 a 1, 1 a 2, 2 a 3, 3 a 4 800g c/mes (3200g). -4 a 5, 5 a 6, 6 a 7, 7 a 8 600g c/mes (2400g). -8 a 9, 9 a 10, 10 a 11, 11 a 12 400g c/mes (1600g). -Al fin de año: Si nacio de 2500g 9700g y si nacio de 4000g 11200g.

-De 1 a 3a aprox 250g por mes.

Talla -De 0 a 4m: 3cm c/mes (12cm). -De 4 a 8m: 2cm c/mes ( 8cm). -De 8 a 12m: 1cm c/mes (4cm).

-Al año aprox75cm. -A los 2a 85cm. -A los 3a 95cm.

Talla normal al nacer aprox 50-51.

CUANDO LLEGA A 90cm, SE PASA DE CUNA A CAMA, O SEA ENTRE LOS 2

Y 3 AÑOS.

Pc -1 cm c/mes (12 cm al final del año). (al nacer lo normal es 35cm aprox).

Peso de 3 a 12m Peso = (meses de vida + 9) / 2 -% normales de alim= 50% HC, 35% Grasa, 15% Prot.

Peso de 1 a 6 años Peso = (años x 2) + 8

Req Caloricos Norm

-De 1 a 3a (100cal/kg). De 4 a 6 (90cal/kg). Escolar (70cal/kg).

VISITAS CTROL PEDIATRICO (Cambiano)

Primer ano Luego

-0 a 3m 1 cada 15d. -3-12 1 x mes.

-12 a 18m 1 cada 2 meses. -18 a 36m 1 cada 3 meses. -36 en adelante 1 cada 6 meses.

PARAM P/EVALUAR DESARR PONDERAL

-IMC, P/Talla, Perim braquial, Peso de padres. -Pubarca de la madre no tiene relacion con la pubarca de la hija. Lo que SI tiene relacion es la edad de la menarca.

ETAPAS

PARAM P/EVALUAR DESARR GRAL

-Tanner, Edad de desarrollo del padre, Menarca de madre (no sirve telarca), Comienzo de denticion definitva.

Eventos niñas Eventos Niños

-El vello axilar aparece en los chicos cdo estan en tanner 4 (aprox 14a), y chicas tanner 3 (aprox 13a).

VP En Mujeres

2 3 4 5

Color Lig oscuro Oscuro Oscuro Oscuro

Textura Lacio Rizado Rizado Rizado

Distribucion Labios Labios Inguinales Muslo

VP En varones

2 3 4 5

Color Lig oscuro Oscuro Oscuro Oscuro

Textura Lacio Rizado Rizado Rizado

Distribucion Pene Pene Inguinales Muslo + Hemiabdomen

Mama En Mujeres

2 3 4 5

Plano 1 Pezon + Areola Pezon + Areola + Mama (mismo plano)

Pezon + Areola Pezon

Plano 2 Mama Mama (> tam) Areola + Mama

Testiculo

2 3 4 5

Pene ↑ Longitud. ↑ Grosor y desarrolla Glande

ADULTO Testiculo ↑ Tamaño (4ml) ↑ Tam ↑ Tam

Escroto -Rosado. -Delgado. -Arrugado.

Continua creciendo. Oscurecido (pigmento).

Cuando

aparece la

menarca, las

mamas estan

aprox en M4.

ODONTO POR EDADES

Edad Conducta Dentición

7 m -Aparecen los primeros dientes usar gasa humeda SIN bicarbonato.

12-15 m -Consultar al odontólogo si no han aparecido los primeros dientes

2 a -Comienza la utilización del cepillo de dientes con cantidades muy pequeñas de dentífrico fluorado. -Evitar biberón (las caries del biberón aparecen entre los 24 y 30 meses) y chupete. -Primer control odontológico, debe ser repetido anualmente. -El seguimiento de la erupción dentaria debe ser realizado por el pediatra hasta este momento. -Se considera anormal: Falta de erupción de la primera pieza a los 15 meses Erupción de dientes malformados. La falta de alguna pieza a los 30 meses (son 20 en total).

3-6 a -Se derivan niños con caries.

6 a -Aparecen los primeros dientes definitivos. -Inician gárgaras con soluciones fluoradas.

6-14 a -Se deriva al odontólogo cuando: 1 caries en pieza definitiva. 4 o más caries en dentición primaria Hipoplasias del esmalte y maloclusiones.

12-14 a -Debería estar completa toda la dentición permanente (28 piezas), salvo por muelas de juicio.

Adolesc -Pueden aparecer las muelas de juicio (aprox a los 18a), total de

piezas dentarias: 32.

-A algunos no les salen y es normal (corroborar). DATO: el fluor idealmente debe agregarse en la fase de mineralizacion/calcificacion.

DATO2: que letra de mierda que tengo.

VACUNAS Cuando nace -Le das la BCG (antes del egreso de maternidad) y HB (antes de las 12hs). VACUNACION EN EL NIÑO HIV+

-A convivientes darles: SALK y Antigripal.

A los 2, 4 y 6 meses

-Le das la Sabin y la Pentavalente.

Al año -Le das la unica dosis HA, la Triple viral. En area endemica, dar Fiebre amarilla.

Al año y medio -Le das la Sabin y la Cuadruple que vendria a ser la continuacion de la ―Pentavalente pero sin el componente HB‖

A los 6 años -Le das la ultima dosis de Sabin y ―Dos triples‖ Triple bacteriana (celular) y Triple viral.

A los 11

-Le das de nuevo la Triple bacteriana pero ACELULAR –DTaP (pertussis)- y luego se refuerza cada 10 años solo con DT (21-31-41…). -Iniciar o completar esquema de HB y Triple viral - Esquema completo de triple viral (TV) significa: 2 TV o 1 TV mas 1 doble viral (sarampion y rubeola)

A los 15 -Le das la de FHA.

A los 16 (DTRESABIO DE

ESQUEMA ANTIGUO)

-La doble bacteriana (D y T) que se refuerza cada 10 años (26-36-46…). -Es decir, son los que entraron con el esquema antiguo que no se vacunaban con DTaP a los 11, sino que se daban DTP a los 6. -Junto con la de Fiebre amarilla si indicado..

Si puerperio o Post-Aborto inmediato

-Doble viral (Rubeola y Sarampion).

TIPS -Contraind de vac atenuada por glucocorticoides (PREDNI) GC 2mg/kg peso por mas de 15 dias (si es otro GC hacer la equivalencia). -Vacunas CI en mujer emb TRIPLE VIRAL, SABIN, RUBEOLA. (si mujer fertil se vacuna que espere de 1 a 3 meses p/quedar embarazada). -Niño grande que no se dio vacuna antiHAV 1ro pedir IgG antiHAV y si viene negativo vacunar. -Vac antivaricela a todo adulto que no haya padecido la enfermedad (edad minima p/vacunar con vacuna clasica=12m). -Siempre que en un choice detecten algun inmunosuprimida (sida, linfomas/leucemias, ttos inmunosupresores, etc) que vive con el caso indice (tipica tia en los choices), tengalo en cuenta, ya que si les preguntan por las vacunas del pibe, van a tener que cambiar la sabin por la salk y si estan medio dormidos pueden pisar el palito.

5.NEONATO

APGAR

-Se toma al minuto y los 5 minutos:

*El del minuto habla

de como ―sobrevivio‖ el parto. *El de los 5 minutos habla de adaptacion

al medio.

Vigoroso

≥ 7

Deprim Mod

4-5-6

Deprim Gave

1-2-3

ICTERICIA-LUMINOTERAPIA/EXSANGUINO-OTRAS YERBAS

Hs de vida Lumino (Bil Total) Exsang (Bil Total)

24-48hs ≥ 15 ≥ 20

49-72hs ≥ 18 ≥ 25

> 72hs ≥ 20 ≥ 25 NO SE LES OCURRA PONER EXPONER AL BEBE AL SOL COMO TERAPIA EN UN CHOICE

Valores Segun clinica:

6 (cara), 9 (tronco h/ombligo), 12 (llega hasta rodillas), 15 (todo salvo manos y plantas), 18 (incluye manos y plantas).

`

CAPURRO LIKE (GRACIAS AL SIMULADOR MIA) “muy somera descrip”

Pretermino Termino Postermino -Piel fina sin descamacion (o gelatinosa). -Oreja chata c/pabellon no incurvado o parcial^ incurvado. -Sin pezon o poco visible. -Planta con surcos < 1/3.

-Piel con decamacion superficial. -Pabellon total^ incurvado o incurvado en parte superior. -Pezon de 10mm (se palpa). -Planta con surcos ½.

-Piel gruesa, grietas profundas c/descamacion de manos y pies. -Surcos > ½.

FONTANELAS -Anterior o bregmatica (o mayor) 1.diam mayor max: 4cm 2.Cierre: 9 (a 18m). -Posterior o lamboidea (o menor) 1.diam mayor max: 1cm 2.Cierre: 1-2 (o incluso nace cerrada).

Otros datos FEI significa ―fundacion endocrinologica infantil y son las pruebas de screening.

Recuerden que la sangre se saca del talon y los tests se hacen post-48hs de nacido. Las otoemisiones acusticas se hacen siempre antes del 3er mes.

Si nace un prematuro, por mas que sea vigoroso, ponerlo en incubadora.

Flexion completa tb = 2.

6.VULVOVAGINITIS - ABUSO - FAMILIA DE RIESGO VULVOVAGINITIS

-Fact predisp: Falta de estrogenos (hormonal), Proximidad de orificios anal y vaginal (anatomico), Habitos masturbatorios (irritativo-arrastre). -Fact desencadenantes: Higiene inadecuada, Contacto c/irritantes (jabon perfumado, papel higienico, ropa sintetica/ajustada, uso inapropiado de bidet), Oxiuriasis, Cpo extraño. -Interrogatorio: Flujo, Parasitos, Diarrea, Masturbacion, Detalle de medidas higienicas, Smas urinarios (disuria, polaquiuria, ardor vulvar), Prurito, Sangrados. -Examen Fisico: Eritema vulvar/vulvoanal, Flujo y sus caracteristicas, Lesiones agregadas (ulceras, papulas, pustulas, condilomas). -RECORDAR: la leucorrea fisiologica aparece solo en neonato y en relacion a la menarca (pre y postmenarca hasta el inicio de ciclos ovulatorios). NO aparece antes del tanner de mamas 2 como aparecio en un choice. Es inodora, transparente, no arde/pica. NO se trata.

ABUSO

-Las ETS que mas sospecha de abuso dan son: Gonococcia, Sifilis, VIH. En menor medida: Chlamydia, HPV y Herpes. -Las vaginitis inespecificas tienen bajo nivel de sospecha.

FAMILIA DE RIESGO Aquella que presenta dificultades para arribar a algunas de las etapas evolutivas logros universales Factores de riesgo: aquellas circunstancias o situaciones que interactuando con el niño o su familia dificultan la evolucion y el desarrollo de los componentes del sistema familiar

FLIA DE RIESGO-MANCIA (2 factores como mínimo – pero no estoy

seguro) -Si el pibe viene sucio y no lo bañan. -Si no le dan de comer bien. -Si no tiene las vacunas. -Si le dan medicaciones folkloricas porque si. -Si se rajan de la guardia. -Si son padres adolescentes. -Si lo cuida un adolescente. -Si no viene hace mil años al control de salud. -Si tiene cada dos segundos accidentes

-Padres que pelean en la consulta -Parejas que siempre opina uno sobre el otro de manera autoritaria -Muchos accidentes infantiles aparece siempre -Se quebro el brazo hace dos dias y vienen recien hoy a la consult!! maltrato infantil!(esa aparecio en mi examen). -Padres sin trabajo -Padres que no saben cosas de su hijo por ejemplo a que grado va y demas -Siempre que hay problemas de pareja es factor de riego.. .. si la pareja fue porque qedo embarazada. .. si uno de los padres adolesc (edad:16 años)(procreacion responsable..) .. si no se relaciona el padre con el hijo .. si la abuela le da cosas de viejas.. tipo te de payco. .. si consulta tarde. .. si el niño nace justo en una crisis familiar.

7.CARDIO FIEBRE REUMATICA

Tto extra a la penicilina Profilaxis c/penig G benzatinica

1.Poliartritis/Corea. AAS

1 POR MES Hasta FIN DE 2rio O POR 5 años

2.Carditis Leve (solo agrandam card).

1 POR MES DE POR VIDA 3.Carditis Mod.

CORTICOIDES 4.Carditis Severa.

5.Carditis Cronica.

6.Valvulopatia. NINGUN fco extra -Depende de la valvulopatia.

CARDIOP CONGENITAS

Con hiperflujo pulmonar Con flujo pulmonar normal

NO Cianoticas CIV – CIA - Ductus – Comunicacion AV Estenosis pulm – Est aortica – Coart Ao

Cianoticas TGV – Tronco arterioso persistente Fallot – Atresia pulm – Atresia Triscup

-Rubeola Ductus, Estenosis pulm supravalvular.

-Turner Coartacion de aorta.

-Sme Down Canal AV.

Soplo Fisiologico

-El clasico soplo funcional del choice < 3/6, Sistolico (nunca diastolico), cambia c/decubito, pero NO irradia. -Hay otro que a veces aparece que tambien es fisiologico y que SI irradia, y es el de ―estenosis fisiologica de ramas pulmonares‖ soplo sistólico eyectivo de baja intensidad, cuyo foco de mejor auscultación es paraesternal izquierdo alto, auscultándose también en axilas y dorso. Este soplo es propio de los recién nacidos a partir de la segunda semana de vida, particularmente de los de pretérmino y de los de bajo peso de nacimiento, y generalmente se ausculta hasta los seis meses de edad. Este soplo es secundario a la estenosis relativa de las ramas de la arteria pulmonar, luego de producido el cambio de la circulación fetal a neonatal, estenosis que es superada en el primer semestre de la vida. La presencia de un soplo cardíaco de estas características después de los 8 meses de edad puede tener carácter patológico.

Soplo Patologico

-Todo soplo cardíaco que se asocie a un frémito palpable en el área precordial, o cuya intensidad sea mayor de III/VI.

-Todo soplo cardíaco diastólico. Pueden corresponder a soplos de carácter "aspirativo" del comienzo del diástole propios de insuficiencia de válvulas sigmoídeas, o a soplos del medio del diástole de tonalidad mas baja, "rodadas", propios de estenosis absoluta o relativa de válvulas aurículo-ventriculares.

-Todo soplo cardíaco continuo que no desaparece con movimientos de rotación del cuello. Estos soplos frecuentemente son secundarios a persistencia del ductus arterioso, pudiendo también ser secundarios a fístulas coronarias o a una ventana aorto-pulmonar.

-Todo soplo holosistólico, es decir que se inicia confundido con el primer ruido cardíaco, manteniendo su intensidad hasta la auscultación del segundo ruido cardíaco. Estos soplos que se pueden graficar como de forma rectangular, generalmente son secundarios a comunicación interventricular o a regurgitación de válvulas aurículo-ventriculares.

8.MENINGITIS - MANEJO DE SME FEBRIL SIN FOCO - TBC

MENINGITIS

Cuando hacer PL

Signos o Síntomas de Meningitis o Apariencia Tóxica

Sospecha de Sepsis Neonatal

Lactante Febril < de 6 semanas

Sospecha de Sepsis en inmunodeprimidos.

Fiebre y Petequias (petequias con buen estado gral, tener cuidado que puede ser killer, ya que capaz es PTI).

Enfermedad Febril en paciente que tuvo cercano contacto con paciente con meningitis

-Lo normal es hacer la PL e inmediatamente luego instaurar tto con ATB y sosten (no esperar resultados de PL). -Los ATB NO alteran citoquimico NO alteran la deteccion de antigenos en latex y SI alteran los cultivos.

CI de PL 1.HEC por edema cerebral o lesion tipo masa (absceso). 2.Coagulopatia o plaquetopenia (libro no especifica valor de plaquetas) libro dice postergar PL hasta aportar factores coag o plaq. 3.Edema de papila o signos de foco hacer TAC antes. (ante ↑HEC sin poder hacer TC, hacer PL en decub lateral y sacar solo 1 ml).

TC mandator

ia

-Alteracion de conciencia > a 96hs. -Convulsiones post 72hs o persistentes (ej: coleccion subd). -Signos neuro de foco.

-HEC manifiesta. -↑ Perimetro Cef. -Fiebre persistente sin mejoria. -Neonatos con mening por gram – (> frec de abscesos).

NO repetir PL

salvo

-Neonatos (siempre repetirla). -Persistencia de signos neurologicos > a 48-72hs. -Meningitis causada por enterobacterias o neumococo-R (resist a peni y cf 3era).

-Fiebre prolongada o recurrente. -ISUP.

Del tto

ATB EMPIRICO DEXAMETASONA 0 a 3meses -Uso: 0,6 mg/kg/dia en 4 dosis (1er

dosis 15’ antes de la 1er dosis de ATB). -Solo envidencio ↓ secuelas por Hib (controversial en otros germ).

Cefotaxima + Ampi > de 3meses

Cefotaxime Ante falla terapeutica o neumoco-R

-Agregar Vancomicina Ante ↑ HEC, Dificultad resp, ↑ del compromiso del sensorio

-INTERNAR EN UTI CON ARM DISPONIBLE.

-Rubinsky ―Meningitis bact debe ser aislada por 24hs posteriores a la iniciacion de ATB‖. -Muñiz Ante meningococo y hib: dar rifampicina a caso indice (previo o luego del alta s/germen) y a los contactos es p/eliminar portacion.

FIEBRE SIN FOCO

TBC

Sospecha

Dx

Manejo

Control del foco

9.MUCHAS COSAS ORIENTADAS A CHOICES

AAS Y PARACET

-Dosis toxica AAS: 100mg/kg/dia Paracet: 140mg/kg -AAS solo se puede usar topica como queratolitica. -AAS ORAL SOLO EN 2 ENFERMEDADES:

1.en FR (Tipo 1.poliartritis o corea Tipo 2.carditis leve). 2.Kawasaki.

-Aspirineta trae 100mg. -Bayaspirina clasica 500mg.

(vademecum PR2008)

-Hasta ahora no vi ningun caso con intoxicacion por AAS, todos son distractores. -Lo unico toxicologico que vi en simuladores fue Te de Payco (solo habia que poner que lo sospechabas y que hacias IC).

FQ -Test de sudor positivo cuando Cl > 60meq/l y sugestivo cuando Cl entre 40 y 60.

PL EN CONV FEBRIL

-< a 6 meses. -> a 15m. -convulsion luego de 24hs desde comenzado el ascenso febril.

-mas de 1 convulsion en el mismo acceso febril -signos de foco o hipotonia.

DESNUTRICION

-≤ a 10% adelgazado -11 al 24% leve -25 al 40% (inclusive) moderado -> 40% en adelante o edema grave

-Para calcularla en un paciente concreto (choice) Peso adecuado -PA- (ej: percentilo50)-------> 100% Peso del pibe -PP- -----------------------------> X = PP x 100 / PA

-A ese porcentaje que calculas, le restas 100, y despues te fijas si es leve, mod o grave.

SMSL -Dormir boca arriba = Decub Supino = Decub Dorsal ES LO ADECUADO. -Dormir boca abajo = Decub Prono = Decub Ventral INADECUADO. -De costado? según el ―Ped Review 2007‖ es peor que dormir boca arriba, pero mejor que dormir boca abajo.

VARIADISIMO

LEER QUE HAY COSAS

IMPORTANTES

-Para saber si un nene piya bien (en contexto de fimosis) debe tener chorro como un arco. -La frase ―Dipirona o Paracetamol‖ NO es killer. Ahora si aparece Dipirona sola… mejor no marcar. -Rx de Muneca p/edad osea solo en > de 2 anos (antes se usa de tobillo izq). (p/raquitismo parece que es indep’te la edad). -Seriado de MF negativo NO DESCARTA GIARDIASIS, sobre todo si el pibe vive en zona sin cloaca o toma agua de pozo. -Ancylostoma NO suele asociarse a malabsorcion. -Oxiurus NO DA DIARREA (importantisimo). -Mas de 700ml de leche de vaca despues de los 6 meses por dia predispone a microhemorragias. -Segun choices dormir en una cama abajo de la cama de un hermano (x ej), estaria bien. -Tto del MuguetNistatina en gotas + agua bicarbonatada (la madre se lo pasa con su dedo en la boca del bb)-

*El muguet NO SALE c/hisopo, mientras q los restos de leche SI (según choices). -Respecto a los cuerpos extraños muchas veces aparecen como diferenciales→ tener en cuenta que si el enunciado dice ―sibilancias diseminadas‖ NO marcar ―cuerpo extraño endobronquial‖, ya que la correcta seria ―aspiracion de cuerpo extraño‖. Si fuera endobronquial, las sibilancias no deberian ser diseminadas. -En la cara no se puede usar agua blanca de codex, pero si dalibour. -GNPE:

*Contacto de paciente con Impetigo que tuvo GNPE hacer EF y Examenes de orina + Medicar al que tenga lesiones. *Contacto de paciente con Faringitis que tuvo GNPE hacer Hisopado de Fauces. *Aca si hay indicac de biopsia, pero en SUH NO LAS HAY. Las indicaciones son:

-Furosemida: *En GNPE solo si TA > 140/90 o Encefalopatia. *SUH No esta nombrada la furosemida como alternativa.

-NO CONFUNDIR: *Himen imperforado qx (himenoplastia). *Fusion de labios crema de estrogenos (tratar focos infecciosos si los hay).

-Van de Kamer no debe exceder 1,5g en 24hs (niños). -El testiculo en ascensor puede ser descendido con maniobras suaves y luego reasciende por activacion del cremaster. -Triada de AUTISMO deterioro de las interacciónes sociales, deterioro de la comunicación y modos de comportamiento, intereses y habilidades restringidos, repetitivos y estéreptipados . -APENDICITIS ES INDISTINGUIBLE DE MECKELITIS clinicamente. -La ausencia de blastos en un hemograma/frotisNO descarta leucemia. -Ante Sme mononucleosiforme con exantema pensar en VEB y Rubeola (igual^ recordar que la fiebre de rubeola dura < 3 dias). -Sme mononucleosiforme FAE casi siempre es un diferencial (a pesar de que te describan gl inguinales +). Pedir estudios p/FAE, porque pueden estar ambas patologias conviviendo. -Nombres alternativos del monotest (VEB) Prueba de anticuerpos heterófilos; Prueba de aglutinación heterófila; Prueba de Paul-Bunnell; Prueba de anticuerpos de Forssman. (se hace en mayores de 4a y solo dps de 5 dias de clinica).

*Ante clinica caracteristica de MI, si te dicen ―amigdalas ↑ de tamano, eritematosas con exudado blanquecino, fauces congestivas‖

pensar en FAE y si dan las opciones, estaria bien hacer streptest y cultivo. -La parentalidad no deberia verse afectada por la separacion de la pareja o sea, si los padres se separan, el pibe debe seguir teniendo relacion c/ambos. -3 deposiciones semiliquidas en 1 dia Diarrea aguda. -Respecto a BCG y la ausencia de nodulo vaccinal:

*Si se constata en algun documento (libreta de vacunacion) que ha recibido vacuna no revacunar. *Si no tiene documentacion, ―y la madre dice no recordar si ha recibido BCG‖ revacunar los < de 7a (≥7a no se revacuna).

-Senos paranasales (pronap), placas y edades de aparicion: (edad de desarrollo: > 9a, 6a, nacimiento). *Mentonasoplaca Maxilar. *Perfil Esfenoidal. *Frontonasoplaca Frontal y Etmoidal.

-Vaporterapia SOLO en laringitis subglotica acompañando el resto de los elementos terapeuticos (no la vimos como valida en otra patologia y de hecho en BQL esta contraindicado). -En el tto de un sme postgastroenteritico es mas seguro poner leche deslactosada que de soja (ademas tratar parasitos, evitar ayuno, suplementar cosas carentes). Conclusion, no pongan leche de soja como tto de sme postgastroenteritico.

-En la diarrea por alergia a leche de vaca aca sí dar leche de soja. -La frase ―Ortolani dificultoso‖ tomarlo como que no se pudo reducir la cadera por ende, es positivo. -Rx Cavum Respiradores bucales posiblemente 2rio a hipertrofia de adenoides, Laringitis Sinusitis y OMA a repeticion (tener cuidado en los choice c/estas ultimas). -El tto del Impetigo y de la FAE no ↓ la probabilidad de presentar GNPE, pero si ↓ la probabilidad de FR. -Eccema atopico suele debutar post 3m y antes de los 5años (gral^ antes del año de edad) y PICA MUCHO. Nunca se usan Gc Orales. -Derm Seborreica suele debutar e/las 2sem y 6m de edad y NO PICA. -Para monitorear celiaquia, puede ser util pedir antitransglutaminasa y antiendomisio. -Respecto a la television:

*Antes de los 2a directa^ que no vea tv. *Despues de los 2a se sugiere max de 2hs. -Para diagnosticar baja talla fliar, no hace falta que los padres de un pibe esten por debajo del P3, pueden estar aprox P3-P10. -La edad minima p/jardin maternal es 45 dias entonces en los interrogatorios de nenes muy chicos, tambien tener en cuenta si asiste o no (s/todo si tiene patologias a repeticion).

RESPECTO A LAS KILLER

-COLECHO. A veces preguntan si suspenderlo o no Obviamente que debe ser suspendidosi dice solo ―suspender colecho o aconsejar no hacer colecho‖ es correcto, PERO si usan palabras como ―inmediatamente suspender‖, parece ser incorrecto (aparentemente la suspension es gradual). -CHUPETE C/MIEL. -DORMIR BOCA ABAJO. -COHABITACION DESPUES DEL AÑO. -USAR GLUCOCORTICOIDES FLUORADOS. -JUGOS, GATORADE. -DAR ATB EN DIARREA O BQL. -ANDADOR/CORRALITO. -DESCARTAR GIARDIA CON UN SERIADO NEGATIVO ES KILLER SOBRE TODO SI EL PIBE VIVE EN LUGAR SIN CLOACA (otra situacion, depende). -EN UN CUADRO DE BQL, A PESAR DE QUE EL CONSENSO DIGA QUE HAY CVAS ACOMPANANTE, NO PONERLO COMO OPCION (CORROBORAR). -PSICOLOGO EN GRAL PARECE SER KILLER. -PARTO DOMICILIARIO SIEMPRE SE CONSIDERA SEPTICO INTERNAR P/CONTROL si lo dejas c/la madre en casa, KILLER.

-ONFALITIS C/FIEBRE si lo mandas a la casa. -MORDILLO aparentemente no es killer pero no marcar porque aparentemente tampoco suma. -BAJALENGUAS EN SUPRAGLOTITIS. -EN GRAL PEDIR HEMOGRAMA NUNCA ESTA MAL, pero en un caso de gingivoestomatitis herpetica puede ser killer. -EN DIARREA C/SHOCK, luego de expandirlo, dejarlo internado en un centro de poca complejidad (salita, ctro salud) es killerlo correcto es derivar (PERO SIEMPRE ESTABILIZADO). -Poner Limites SEVEROS es killer a pesar de que aclare que no sean castigos fisicos, nunca tienen que ser severos. Una forma adecuada de poner limites a los berrinches es tomar al nene de la mano (conteniendolo) pero a la vez mostrarle el desagrado de lo que esta haciendo. -REVOLVER LA SOPA.

DESCRIPCIONES DE CUADROS Y SU DX SEGUN SIMULADOR

Gingivoestomatitis herpetica

-Fiebre, Odinofagia, Inapetencia. -Vesiculas de contenido seroso-amarillento en mucosa gingival, paladar blando y lengua. ―Con algunas erosiones‖. -Adenopatias submaxilares dolorosas y moviles de 0,5cm de diam.

FAE

-Odinofagia + Fauce eritmatosa + Petequias en paladar + Decaido + Fiebre (38-39) + Adenopatias dolorosas –a veces no darle bola tanto al tamaño sino al dolor- (submaxilar, cervical anterior) + Exantema (si escarlatina). -Recordar: las adenomegalias cervicales POSTERIORES y EPITROCLEARES NO estan relacionadas a afecciones agudas faringeas. Sin embargo, si en un choice te aparece una descripcion tipo mononucleosis y en la descripcion hay faringe congestiva y gl submaxilares dolorosos o simil tenes que considerarla minimo como un dx diferencial. -―Regla‖ faringe congestiva en nene > de 2a, con gl submaxilares dolorosos siempre pensar en este diagnostico.

Colico Lactante

-En gral ↑ de FC. AFEBRIL, sin alteraciones de peso y todo normal. Abdomen tenso, RHA aumentados, elimina muchos gases y ―por momentos se observa llanto espontaneo con flexion de piernas y manos cerradas‖. Padres consultan por aprox 4-5hs de crisis de llanto.

Invaginacion

-↑ FC, hipotension, Ttornos de la consciencia, Palidez, Llanto intermitente (“llanto que calma de a ratos”), Dolor Colico, CON/SIN RHA, abdomen ―algo‖ doloroso. Masa fija en hipocondrio derecho (Boudin) + Vomito amarillento + Deposicion blanda sanguinolenta. -En general cuando pongan este diagnostico, les va a aparecer el volvulo como diferencial (en gral esa es la otra correcta) pero tambien es posible que les pidan un 3er diagnostico diferencial (este suele ser SUH o Gastroenteritis bacteriana). Sugiero que no se arriesguen mucho con SUH porque en un choice aparecio como killer de pregunta, asi que es preferible marcar 2 correctas y lis to.

SUH

-Deposicion sanguinolenta 4 dias previos, niño decaido. -Lab: leucocitosis, anemia, plaquetopenia. -IRA. -Pico a los 12meses y 24m.

GNPE

-Antecedente de impetigo, FAE, escarlatina. -Decaimiento, tos seca, fatiga. -Orina oscura (hematuria) + Edema bipalpebral y generalizado (IRA) + HTA.

Estenosis Pilorica

-Bebe de 2 semanas aprox, con vomitos intensos que no aumenta de peso, pero que tiene hambre. Sin fiebre. -Triada: Vomitos (abundantes y con fuerza expulsiva, solo alimenticios, NUNCA biliosos) + Ondas pulsatiles (peristalticas) + Piloro palpable (―oliva pilorica‖). -Como tienen vomitos pierde H+ y Cl- Alcalosis Hipocloremica es el gran peligro de la patologia (―Ttornos hidroelectroliticos‖). -Pidan: Ecografia, EAB, Ionograma, Seriada esofagogastroduodenal. -Suspendan via oral e hidraten IV.

ICC

-FC muy alta (ej: 160). -Soplos mas de 3/6 y con fremitos o ―precordio activo‖. -Sudoracion intensa.

-Hepatomegalia dolorosa. -Edemas (no en lactantes).

Atresia Vias Biliares

-Niño de aprox de 3 meses o menos (al mes es el pico), que tiene ictericia, acolia y coluria.

DAR -Nene e/4 y 6a dolor PREumbilical, SIN fiebre, SIN relacion c/comida, NO altera sueño,ni peso ni crecimiento, ni actividades.

Impetigo

-―Inicio en mejilla, como macula rosada que luego da vesicula de contenido liq amarillento, que derivan en costras. Tuvo crecimiento centrifugo‖. Prurito pero no tanto como varicela (choice suele decir DISCRETO PRURITO al hablar de impetigo). Adenomegalias submaxilares moviles, elasticas, lig dolorosas (localizacion depende de donde este en la lesion). -La otra localizacion comun ademas de cara, es miembro aca puede haber adenopatia epitroclear/axilar. -Strepto-Staphylo-Mixto indistinguibles clinicamente entre si. -Hubo un caso de una piba que se raspaba con una rama de un jazminero o alguna verga por el estilo. Dps el caso se va p/el lado de la mononucleosis, pero a la par te describen ―lesion costrosa rezumante en tercio medio de brazo derecho , con adenopatias axilares (pero uno no sabia si por esa lesion o por la mononucleosis que era la ―estrella del cuadro‖)‖. Concliusion tb era un impetigo.

Hipervolemia (x ej: por GNPE)

-↑ FC y FR, Tiraje subcostal, algunas sibilancias y rales subcrepitantes. -R2 ↑ de intensidad + HTA a predominio de diastolica.

-Edemas. -Hepatomegalia dolorosa.

Leucemia

-Hepatoesplenomegalia + Rash petequial + Astenia + Dolor de cadera o rodilla gral^ o dolores oseos difusos + Sangrados (epistaxis) + Hemograma con pancitopenia (pueden no ponerlo). NO esperen a que haya mas de 30000 blancos con blastos p/hacer dx. -No marcar leucemia si dice ―exantema‖ o al menos pensarlo 2 veces. -Si dice gl supraclavicular es muy probable que sea. -Rx huesos largos imagenes radiolucidas lineales. -Recordar: Tiempo de sangria evalua Plaquetas (funcion y numero) e Integridad de endotelio vascular. Tiempo parcial de tromboplastina evalua Factores de coagulacion. -Internar e interconsulta con hematologia!.

Sme Down

-Al nacimiento: Hipotonia y moro deficiente, Surco simiano (=pliegue palmar unico o pliegue simiano), Cardiopatia congenita (defectos de tabiques, CAP), Macroglosia, Pliegues epicanticos, Implantacion baja del pabellon auricular, Hipotiroidismo (50% tienen pato de tiroides), Hernia umbilical.

Turner -Neonato mamilas separadas, linfedema de manos/pies, pterigium colli (pliegue laxo en parte posterior de cuello). -Luego baja estatura, cuello corto, micrognatia, torax ancho c/mamilas separadas, inteligencia normal.

PTI

-Anteced de inf viral (por ej: por VEB) 1 a 6 semanas previa en gral. -Plaquetopenia. GR y GB NORMALES (si hay alteracion de GR o GB se deberia hacer IC c/hemato p/PAMO). -No hay estudios de lab que permitan afirmar el dx, pero se infiere por el rto plaquetario (↓) y el hemograma (bcos/rojos normales). -Petequias + hemorragias gingivales y mucosas (RESTO normal). INTERROGAR SOBRE OTRAS LOCALIZACIONES DE HEMORRAG.

Purp Schonlen Henoch

-Purp palpable pantalon - exantema petequial en MMII y nalgas en brotes- + Artralgias (gdes artic, s/secuelas rodillas,codos) + Diarrea (dolor colico periumbilical) + Ttorno renal. -NO hay trombocitopenia la purpura es de origen VASCULAR. -Tto reposo en cama,

Alteracion Vinculo Madre-Hijo

-Hamaca al bebe a pesar de que este permanezca dormido. -Escaso contacto visual y fisico madre-hijo. -Madre que trabaja todo el dia y solo le da una mamadera a la noche. -Madre que permanece alejada de la camilla cuando se le hace el examen fisico al bebe. -Madre que no deja que su hijo juegue c/la comida, lo pone en corralito p/q no se golpee (y no lo deja jugar) y padre que no hace nada, no lo lleva a plaza p/q no tome frio. -Hijo con algun tipo de malformacion puede hacer que haya una alteracion de este vinculo (ej: sme de down).

Macrocefalia vs Hidrocefalia

-La macrocefalia es el signo mas evidente y frecuente, está presente en todas las hidrocefalias crónicas en los menores de 2 años y se define como un crecimiento del cráneo mayor de 2 desviaciones Standard, lo cual sirve en el diagnóstico diferencial con la macrocefalia constitucional donde el crecimiento craneal permanece en la misma faja de desviación.(y sin signos neurologicos agregados) -A las hidrocefalias se asocian signos de hipertensión intracraneana: Abombamiento de la fontanela anterior, separación de las suturas craneanas, la piel del cráneo es fina y brillante. La parálisis de los músculos rectos superiores con el signo del sol poniente o signo de Parinaud o un estrabismo interno son la traducción de un daño del tectum del tallo cerebral. El edema papilar no es tan frecuente como lo son la atrofia y la disminución de la agudeza visual.

Accid y otras yerbas

AUTO

-0 a 3a que viaje atras c/sillita propia. *Si es menor de 9 meses, va inverso al sentido de la marcha.

-4 a 12a atras en asiento de auto c/cinturon. -> 12a como un adulto (puede ir adelante c/cinturon).

Pileta -SOLO salvavidas CHALECO y bajo supervision de alguien competente.

Cruzar calle -Hasta los 8 a NO CRUZAN SOLOS.

Jueguete electrico -Despues de los 8a.

Etmoiditis

-Edema periorbitario y en puente nasal, secreciones mucopurulentas en faringe. -Dx diferencial con celulitis orbitaria/periorbitaria TC (no pudimos encontrar un patron p/saber cuando marcarla en los choices). -Rx FNP puede ver el seno etmoidal (pero tampoco pudimos encontrar patron en los choices).

Celulitis

TEC

*Pedir TC cuando: GCS ≤ 12, ante perdidas de conciencia, sospechas de maltrato infantil. *GCS sin perdida de conocimiento: observar. *GCS ≤ 9 INTUBAR. *Ante cualquier traumatismo, niños < de 3 meses se observan e incluso se hace TC. *Fx lineales (75%):

*> de 2a: analgesia + observacion. *<2a: IC con neuroqx. *Fx hundimiento: siempre IC c/neuroqx. *Fx base craneo: estrecha observacion en htal NO SNG (SI se puede orogastrica).

Gracias a toda la gente que contribuye con desgrabaciones, simuladores, respuestas y todo eso.

Saludan,

Astolfo M Florencia Fiorelli Diego

Rodriguez Agustin Torres Erika