Cateterismovesicalintermitente

1. FUENTES,J.A. DELGADO, E. Cm~spi,1. BLÁZQUEZ, L. RESEL

cátedray ServiciodeUrologíaHospital Clínico Sancarlos.Madrid

CONCEPTO

Durantemuchosañoslos pacientescon volúmenespostmiccionaleselevadossehantratadocon sondavesicalpermanente,cistostomíasupra-púbíca,esfinterotomíao derivaciónurinaria, con el objeto de evitar infec-ciones,litiasis, etc.

El cateterismovesicalperiódico,regulary frecuenteparaevacuarelvolumen residualfue descritopor primeravez en 1844 por Stromeyer.Durantela SegundaGuerraMundial se aplicó en el tratamientode lavejiga neurógenade los adultoscon traumatismomedulanPeroel méritode aplicarel conceptode auto-cateterismointermitentea grandesgruposde pacientesse debea lapidesy cols., en la décadade los ‘70, demos-trandola eficaciay inocuidada largoplazode estamodalidadterapeúticafrentea los tratamientosutilizadoshastaentonces.

FISIOPATOLOGÍA

El cateterismovesicalintermitente(CVI) disminuyela frecuenciadeinfección urinariamediantedosmecanismosde acción:por un lado evitala sobredistensiónvesical, y por otro vacíaregularmentela vejiga.

Se ha demostradoquela sobredistensiónvesicalproduceuna dismi-nución de la circulaciónsanguíneade las paredesvesicales,haciéndolamássusceptibleparala invasiónpormicroorganismosy laproduccióndeinfecciónurinaria.

Clínicas Urológicasde la Complutense,8, 771-777,Serviciode Publicaciones.UCM, Madrid 2000

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Con la evacuaciónregularde la vejiga logramosreducir tambiénelnúmerode infeccionessi serealizacon unafrecuenciasuperiora la decrecimientobacteriano.Además,al crearun ritmo de llenado-vaciadoayudaa la recuperaciónde la actividadreflejavesical.

CLASIFICACIÓN

Existen diversasclasificacionesparael CVI segúnel parámetroqueutilicemos:

— Condicionesde asepsia:estéril/limpio.— Duración:permanente/transitorio.— Personalque lo ejecuta:autocateterismo/asistido.

CONDICIONESDE ASEPSIA

El CVI inicialmentefue descritopor Guttmanen 1966 en condicionesde esterilidad,lo que implicaba el uso de material estéril, sondasdese-chablesy un personalbien adiestrado.Evidentemente,la prevencióndela bacteriuriade estemodo esmejor, pero a costade una técnicacaraylaboriosaquepor su dificultadponeen peligrola realizacióncon regula-ridad de la misma.

El CVI limpio sepopularizó tras el trabajo de lapidesy cols. que alfacilitar la realizacióndelcateterismoquedanasegurarel cumplimientodelos mismos de formaperiódicay regular.Este tipo de CVI es llevado acabopor el propio pacienteo un colaborador,tras unacuidadosahigienecon aguay jabón.El catéterselavadespuésde cadacateterismoy sedes-hechaa las dos semanas.Es la modalidadmásutilizadaen la actualidad.

PORDURACIÓN

El final de un programade cateterismoslo determinalos residuospostmiccionalesque se obtienen,siendopor tanto transitorioso perma-nentessegúnlacausaquelos provoca(por ejemplo,retenciónurinariaenun postoperatoriofrentea unaenfermedadneurológica).

POREL PERSONALQUELO EJECUTA

Parala realizaciónde los CVI esnecesarioqueel pacienteo susfami-liarescoopereny esténmotivados.Siemprequeel pacienteposeaun con-

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trol motor adecuadode la mano y una exposiciónbuenade la uretradebemosintentarqueseaél el que los realice.Inicialmenteno sueleserfácil puesmuchospacientesson reaciosa aplicarsobreellosmismosunprocedimientorelacionadocon los genitales.Es necesariohacerlesverlas ventajasqueles ofrece,no sólo respectoa la disminuciónen la inci-dencia de complicaciones,sino respectoa la mejoríaen su calidad devida, al serun método simple que no les obliga a permaneceren casapararealizarlo.Cuandoelpacienteesincapazde realizarloporcausasfísi-caso psíquicasnecesitade un colaborador,que igualmentedebecontarcon un equipoespecializadoque leenseñela técnicay le proporcioneunapoyocontinuopararesolverlos problemasquevayansurgiendo.

INDICACIONES

Existe un amplio espectrode enfermedadesque provocanuna mic-ción descompensada,pudiéndolasdividir en tres grandesgrupos: decausaneurológica,no neurológicay otras.

VEJIGANEURÓGENA

Se producepor lesionesa distintosniveles:medularplexo pelviano,neuropatíasperiféricas,suprapontino...

Existen dos tipos de vejiga neurógenapor lesión medularque provo-can residuoselevados:

— Arreflexia vesical, por lesión de neuronamotorainferior (médulasacra)o porshockmedular

— Disinergiaesfinterianapor lesión de neuronamotorasuperior(entre el centro sacroy pontino de la micción).

la causamás frecuentede lesión medulares la traumática,frente a ladelplexo pélvico quesueleseriatrogénica(porhisterectomíaradical,ampu-tación abdominoperineal...),provocandotambiénunaarreflexiavesical.

DISFUNCIÓN NO NEURÓGENA

Agrupalos casosen los que la capacidadcontráctil del detrusorapa-receafectada.Aunqueen ocasionessucausano esfácil de determinar,se

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reconocenvarios factoresetiológicos entre los que destacandiversasintervencionesquirúrgicas:colposuspensión,reconstruccionesvesicales,reparaciónde epispadias,cirugíasginecológicas,neurológicasy procto-lógicas.

PROTOCOLO DE CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE

Antesde indicarel inicio de un programade cateterismohay querea-lizar un estudiourológicocompleto,que no sólo valorela etiología de lamiccióndescompensadasino que ademásayudea descartarotraspatolo-gíasasociadas,hechoéstebastantefrecuente,comolitiasis, reflujo, hidro-nefrosis,patologíauretral... Se ha de teneren cuentatambiénla presen-cia de falsasvías uretrales,estenosis,lesionespeneanaso cualquierotroproblemaquesupongaunacontraindicaciónparael cateterismo.

Debeincluir la realizaciónde sistemáticode sangrey bioquímicabási-cas,cultivo de orinay estudiosde imagen,fundamentalmenteurografíaintravenosay cistografíasde rellenoy miccionales,juntoaun estudiouro-dinámicocompleto.

la aceptaciónporpartedel pacientedel inicio del programano siem-pre esfácil, por la que es fundamentaldarle una completainformaciónsobresupatología,anatomíade suvía urinariay ventajasde evitar eleva-dosvolúmenesresiduales.Si esnecesarioseha de recurrira un apoyopsicológico,sobretodo en pacientescon enfermedadneurológica.Lospacientesjóvenes,las mujeresy aquelloscon disfunciónno neurógenasemuestrancon másfrecuenciamásreaciosaestetratamiento.

Unavezque contamoscon la conformidaddel pacienteselesenseñade formaprogresivala técnicadel cateterismo.Los pacientesdebencono-cerlascaracterísticasde suuretray la importanciade unabuenahigiene.Seusancatéteresde plástico,de 10-16Ch, no autorretentivos,quesehande introducir bien lubricados.

El varóndebeconocerla resistenciaal pasodelesfíntery la fragilidadde la mucosauretral paraevitar lesionesde la misma, siendoútil el usode sondasacodadasen caso de crecimientoprostáticoo hipertoníadelesfínter

En las mujeresgeneralmenteesmás fácil, localizandoel meatoure-tral en decúbitosupino y usandoun espejo.

La frecuenciadel cateterismoviene marcadapor ios volúmenesresi-dualesque maneje.Cuandoseinicia un programase realizancateteris-moscada4 horasdurantelas primeras48 horas,adaptándololuego a lasiguientepauta:

Cateterismovesicalintermitente

Residuos Frecuenciacateterismo

500 4h400 6h300 8h200 12h100 24 ho interrumpir

Duranteel periodo de aprendizajeseha de insistir al pacienteen laimportanciade realizarregularmenteel cateterismo,anotandolos resi-duosque presenta.

Estospacienteshande seguirrevisionesperiódicas,al menosdosal año,en las queseevalúela funciónrenal, la morfologíade la víaurinariasuperiore inferior, la frecuenciade los estudiosurodinámicossedebeajustara lapatologíade base,Así, tras un traumatismomedulares importanterepertirel estudioa los 4-9 mesesporqueesfrecuentela evoluciónen el mismo.

COMPLICACIONES

El seguimientode un programade cateterismovesical intermitentemuestrauna seriede complicaciones,siendolas másfrecuentesla infec-ción urinaria,el sangradocon la manipulacióny la patologíauretral.

la mayorpartede estospacientespresentaalgún cultivo de orinapositivoa lo largode un año,muchasvecesno asociadoaclínica. La etio-logia másfrecuenteesE. coli, aumentandola frecuenciadeotrosgérme-nescomo Stap.epidermidisy cándidaalbicansen lesionadosmedulares.

El usode la profilaxisantimicrobianaesmuy controvertidoya quenose ha demostradoque disminuya la frecuenciade infeccionesclínicas,pudiendofavorecerel crecimientode gérmenesmáspatógenos.

la evolución a sepsisurinaria es rara y generalmentenecesitadepatologíaasociada.

El sangradouretral tras el cateterismosesueledebera lesionesure-tralesleves,pero queprovocangranmalestaren el paciente.

las lesionesuretralesaparecentrasvarios añosdecateterismosinter-mitentes,aconsejándoseparaevitaríasel uso de catéteresfinos y muybien lubricados.Entrela complicacionesuretralespuedenaparecerure-tritis, estenosis,falsasvías, meatitis...

Esta modalidadterapeúticapesea sus posiblescomplicacionesasupuestoun avancecon respectoa los tratamientosantesusadosparaevacuarresiduospostmiccionales.

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Frentea la sondapermanenteademásde disminuir la frecuenciadeinfeccionesreducela de estenosisy falsasvías, elimina el riesgo de dis-rreflexiaautonómicay de obstruccióndel catéter,sobredistensiónvesicaly repercusiónsobreel tractourinario alto.

Evita tambiénla incontinenciaproducidapor la esfinterotomíayretrasael deteriorode la funciónrenalqueseasociaa los drenajessupra-púbicosy a los conductosileales.

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