1º workshop de cirurgia · papel da radiologia nos traumas de orgÃos sÓlidos e visceras ocas....
TRANSCRIPT
1º Workshop de Cirurgia
PAPEL DA RADIOLOGIA NOS TRAUMAS DE
ORGÃOS SÓLIDOS E VISCERAS OCAS.
ATRASO OU PLANIFICAÇÃO ESTRATÉGICA?
António Maurício Dialamícua, MD
09-11-2017
• Acidentes constituem uma das principais causas de morte < 45 anos. 10% = trauma abdominal.
• Mecanismos de trauma:1. Contuso: compressão, colisão – deformação ou rotura de
vísceras sólidas e ocas.
2. Penetrante por facada: baixa energia, causa lacerações.
3. Arma de fogo: transferência de energia cinética gerando cavitações, desarranjos e fragmentações dos orgãos.
INTRODUÇÃO
ATLS
• Existem controvérsias, mas muito usado na maioria doscentros de atendimento ao trauma.
• Sistematizar, acelerar e tornar eficiente os cuidados aopaciente traumatizado.
• Prioridades no atendimento com redução damorbimortalidade.
• Usado pelos cirurgiões para determinar as indicaçõesdos exames de imagem.
• Permite a uma linguagem uniforme da equipa dotrauma.
Atendimento ao Politraumatizado
• Tratamento dos problemas que ameaçam a vida.
• Aplicação do tratamento indicado, mesmo sem o diagnóstico estabelecido.
• Uma história clínica detalhada não é necessária para a avaliação e tratamento inicial.
• Exames Primários: identificação das lesões potencialmente fatais (ABC).
• Exames Secundários: todas outras lesões da cabeça aos pés (DE).
• OBS: OS EXAMES DE IMAGEM NÃO DEVEM INTERFERIR OU ADIAR.
ATLS• Complementares de exames primários:
Radiografia do tórax AP, pelve, coluna cervical perfil e FAST;
ATLSComplementares de exames secundários:
Tomografia computarizada, estudos contrastados, Raio x da coluna toracica, lombar e extremidades:
FLUXOGRAMA
Exame primário:
• A B C (0 -5 minutos)
Instabilidade Hemodinâmica Estabilidade Hemodinâmica (10 minutos)
D E
Exame secundário: TC de abdómen e estudos contrastados
- FAST;- RX DO TÓRAX E DA PELVE
Triagem
• Hemodinamicamente instável (paciente de alto risco): • LPD: + se hemácias > 100.000, leucócitos > 5000, presença de bile ou
material alimentar/fecal. Tendência em ser substituído pelo FAST
• FAST
• Radiografia do tórax e da pelve.
• Hemodinamicamente estável: • Tomografia computarizada com contraste E.V, VO e ou Rectal:
moderada ou alta suspeita de lesão intra-abdominal
• FAST ou acompanhamento clínico para pacientes com baixa suspeita clínica.
Emergência:Estável = “estar atento e monitorizar continuamente o paciente”Instável = atitude imediata.
FAST – eFAST (FAST estendido)
eFAST
eFAST
eFAST
FAST FAST
FAST
FAST
• Objetivo: identificar líquido livre na cavidade peritoneal. Pode-se também fazer avaliação de hematoma em órgão sólido.
*Paciente grave: líquido nos 3 recessos abdominais (~ 1000 ml).
Consenso sobre utilização do FAST. J Trauma, 1999
eFAST (FAST estendido)
• Amplia avaliação para cavidade torácica (pericárdio e cavidade pleural).
• Pneumotórax
• Hemotórax
• Ruptura diafragmática
• Indicações: trauma cardíaco penetrante e fechado, trauma abdominal fechado, trauma torácico, pneumotórax, hemotórax, hipotensão não esclarecida.
FAST
• Vantagens Desvantagens
• Ø contraste ou radiação
• Resultado rápido
• Portátil
• Não-invasivo
• Possibilidade de repetição constante
• Não é bom em perfuração de víscera oca
• Não visualiza retroperitônio
• Operador dependente
DICAS
• Lâmina líquida (pequeno volume) no espaço de Morrisonrequer avaliação metódica e cuidadosa, pois embora a pressa eurgência.
• Coleção líquida apenas na pelve, com lesão de orgãos no abdómensuperior.
• Em paciente alcoolizado eventualmente com bexiga cheia durante oacidente pensar em rotura por lesão directa, quando bexiga nãovisualizada (ausência de choque hipovolêmico e volumoso urinoma).
• 2% dos pacientes podem apresentar líquido livre intraperitoneal, semtrauma.
DIFERENCIAL DO LÍQUIDO LIVRE INTRA-ABDOMINAL NA TC
• Líquido intraperitoneal com baixa atenuação (< 15 UH):• Traumático: rotura de bexiga, perfuração de alça com líquido
• Não traumático: ascite, líquido dialítico, peritonite (por TB), rotura de cisto ovariano.
• Líquido intraperitoneal com alta atenuação (> 30 UH):• Hemoperitónio: sangue livre (30 – 45 UH) ou coagulado (45 – 60 UH)
• Contraste oral extravasado (> 100 UH)
• Sangramento arterial ativo (> 150 UH)
Anatomia da Cavidade Abdominal
Incidência
Spleen 40.6% Colorectal 3.5%
Liver 18.9% Diaphragm 3.1%
Retroperitoneum 9.3% Pancreas 1.6%
Small Bowel 7.2% Duodenum 1.4%
Kidneys 6.3% Stomach 1.3%
Bladder 5.7% Biliary Tract 1.1%
Rosen: Emergency
Medicine (1998)
Achados na Tomografia computarizada no trauma abdominal• Hemoperitónio
• Extravasamento de contraste –sangramento activo.
• Laceração – área hipodensa linear.
• Hematoma – área hipodensa oval ou arredonda.
• Contusão – área hipodensa mal definida e hipoperfundida.
• Pneumoperitónio.
• Desvascularização do orgão ou parte dele.
• Hematomas subcapsular.
Papel da tomografia no trauma abdominal
Avaliação inicial Trauma fechado ou trauma penetrante:• Seguimento dos casos não cirúrgicos e ou cirurgia programada de urgência relativa.• Exclusão de lesão.Protocolo de TC no trauma abdominal• Lesão contusa: por aceleração/ desaceleração e esmagamento:• - fase portal venosa ~ 70 secs.• - não administrar contraste oral.• - tardia, fase excretora ~ 2 a 3 mins. em caso de lesão.• Lesão penetrante: esfagueamento e arma de fogo.• - semelhante ao trauma contuso.• - cortes adicionais após administração de contraste rectal.• - lesão no flanco e a relação com perfuração intestinal.• - administração de contraste rectal (50 ml iodopamiro em 1000 ml de solução salina) ou 500ml em caso de lesão no flanco.
Escala de graduação na TC de lesão esplénica traumática
• Mútliplas áreas hipodensas, mal definidas.
• Ausência de extravasamento de contraste e hemoperitónio.
• Prognóstico bom, conduta não operatória.
• Apresentação clássica da contusão.
Escala de graduação na TC de lesão esplénica traumática
• Áreas lineares hipodensas(laceração).
• Zonas hipodensas ovais e aredondadas (hematoma intra-esplênico).
• Hemoperitónio.
• Factores hemodinâmicos determinam a conduta.
Escala de graduação na TC de lesão esplénica traumática
• Hemoperitónio (ao redor do baço e fígado).
• Laceração.
• Depósito de contraste, consistente com extravasamento.
• Falência na conduta não cirúrgica.
Escala de graduação na TC de lesão esplénica traumática
AAST – American Association for the Surgery of Trauma Splenic Injury Scale
Extravasamento de Contraste / Sangramento Activo
Lesão Hepática
• 2º órgão sólido mais acometidono trauma abdominal.
• Lesão hepática é a causa maiscomum de morte.
• Maior número de vasos (veiacava inferior, veia porta e artériahepática).
• Segmento posterior do lobodireito constitui área a nua, é amais envolvida e relaciona-secom cavidade peritonial /retroperitónio.
Escala de graduação na TC de lesão hepática
• Área hipodensaarredondada –hematoma,
• Área linear hipodensa– laceração.
• Área mal definida subcapsular –contusão.
• Líquido livre subcapsular.
Escala de graduação na TC de lesão hepática
GRAU I Laceração < 1cm de profundidade, hematoma subcapsular < 1cm de diâmetro
GRAU II Laceração de 1 – 3 cm, hematoma subcapsular e central de diâmetro.
GRAU III Laceração de 3 – 10 cm, hematoma subcapsular e central de diâmetro.
GRAU IV Laceração de > de 10cm, hematoma subcapsular e central de diâmetro.Laceração lobar ou desvascularização.
GRAU V Maceração bilobar e desvascularização
Escala de graduação na TC de lesão hepática
• Laceração.
• Desvascularização.
• Extravasamento de contraste e desvascularização.
• Hemoperitônio.
Escala de graduação na TC de lesão hepática
• Hematoma subcapsular >10cm.
• Extravasamento de contraste.
• Ausência de hemoperitónio.
• Contraste gástrico e ao redordo fígado, sem sangramentoactivo pode significar roturagástrica.
Lesão renal
• 3º órgão sólido mais lesado no trauma abdominal.
• 90% contusão e 10% penetrante.
• TC permite estratificar os pacientes não cirúrgicos.
• 98% das lesões são não cirúrgicas.
• Fase excretora necessária para avaliação do sistema colector.
• Mecanismo penetrante administrar contraste rectal para excluir perfuração intestinal.
Lesão renal
• Hipodensidade goteiraparieto-cólica.
• Extravasamento decontraste para acavidade.
• Fase excretora,extravasamento domeio de contrasteatravés do sistemacolector.
• Trauma penetrante porpunhalada de faca.
Escala de graduação na TC de lesão renal
AAST
GRAU I Contusão ou hematoma subcapsular, sem laceração parenquimatosa
GRAU II Laceração < 1cm, do cortex renal, sem exravasamento de urina.
GRAU III Laceração > 1cm, do cortex renal, sem extravasamento de uirna.
GRAU IV Laceração estendendo-se através do cortex, medular e sistema colector. Envolvimento de pequenas artérias e veias renais com hematoma.
GRAU V Maceração renal, devascularização e avulsão do hilo renal.
Categorização da lesão renal
Lesões Menores
Contusão, hemtoma intrarrenal e subcapsular. Laceração menor com hematoma perirrenal, sem extenão para o sistema coletor ou medula.
Lesões Maiores
Laceração maior com extensão para a medula e sistema colector. Infarto segmentar.
Lesões Catastróficas
Maceração renal e devascularização por obstrução trombótica da artéria.
Rotura dosistema colector
Rotura do sistema colector.
Lesão de bexiga• 10% das fracturas de bacia cursam
com lesão de bexiga.
• Contraste ao redor do balão de sonda.
• Extravasamento de contraste no espaço pré-vesical – sinal do dente molar.
• Rotura extraperitoneal da bexiga.
• Cistografia por TC 100% e 90% de sensibilidade e especificidade ou 92 e 100% na rotura intraperitoneal.
Lesão pancreática
• Lesão incomum 0,4% de todas as causas.
• 1,1% no trauma penetrante e 0,2% no trauma contusão.
• Raramente como lesão isolada.
• Usualmente fazem parte de um conjunto de lesões;
Múltiplas lesões
Hipocôndrio direito Mesogástro Hipocôndrio esquerdo
Lobo hepático direitoRim direitoDiafragma Cabeça do pâncreasDuodenoVeia cava inferior
Lobo hepático esquerdoCorpo do pâncreasAortaColon transversoDuodenoIntestino delgado
BaçoRim EsquerdoDiafragmaCauda do pâncreas
Vectores de forças Pacotes de Lesões
Lesão de vísceras oca
Hematoma mesentérico e extravasamento do contraste intestinal peritoneal
Hematoma mesentérico e extravasamento do contraste intestinal peritoneal e contusão da parede Hematoma intramural jejunal
Sangramento ativo mesentérico Pneumoperitônio e distúrbio de perfusão Perfuração intestinal
Bibliografia
• Radiology Assistant
• Radiopaedia
• Emergency – Diagnostic Imaging, Jeffrey – Manaster –Gurney – Zimmerman, Curé . Donnelley, Amirys, 2007.
Muito obrigado pela atenção