1er. Registro Fecha de apertura Sucursal

Renovación Si No Si No

3-Viudo/a 4-Divorciado/a

Sírvase indicar si actúa por cuenta: Número de Documento

Propia De un Tercero

Sí No

7 - Perfil del Cliente (Indique productos y montos que estima operar)

8 - Declaración

*** De acuerdo con el artículo 301 de la Recopilación de Normas de Regulación y Control del Sistema Financiero del Banco Central del Uruguay

Asimismo, me adhiero total y completamente a las políticas en materia de Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo adoptadas por FORTIGOLD S.A. de acuerdo con las normas emitidas por el Banco Central del Uruguay.

"se entiende por personas políticamente expuestas" a las personas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas de importancia en el país o en el extranjero, tales como: Jefes de Estado o de Gobierno, políticos de jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales y militares de alta jerarquía, empleados importantes de partidos políticos, directores y altos funcionarios de empresas estatales y otras entidades públicas.

Declaro bajo juramento que, las informaciones aportadas son exactas y verdaderas, y que los fondos a operar a través de vuestra institución tienen procedencia, destino y propósito lícito, de acuerdo con la normativa nacional e internacional vigente en materia de Prevención de Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo, de las cuales tengo

Firma del Cliente Fecha

Tipo de Operativa Monto Mensual de operaciones Cantidad de Operaciones

Sexo

Lugar de nacimiento

Estado Civil Actividad

Fecha de Nacimiento

Documento de Identificación 1 - Cédula Identidad

Profesión

Nacionalidad

3 - Otro

REGISTRO DE CLIENTE HABITUAL -PERSONA FÍSICA

Persona Políticamente ExpuestaDomiciliado en el Exterior

M - Masculino F - Femenino

1-Casado/a 2-Soltero/a

1- Datos Personales

Rubro de la empresa Cargo que ocupaEmpresa donde trabaja

Fecha de Vencimiento de documento País emisor del documento

2 - Pasaporte

Número de Documento

Nombre Completo

Domicilio Residencial

Domicilio para envío de correspondencia ( si difiere del domicilio residencial )

Código Postal Localidad Ciudad País

E-Mail

5 - Referencias Comerciales

2- Datos Laborales

Teléfono Teléfono Celular

Domicilio Laboral

Teléfono Laboral Número de Fax E-mail Ingresos Mensuales en Dólares

Nombre/s y Apellido/sNúmero de Documento Fecha de Nacimiento

Nombre Completo Teléfono

4 - Referencias Personales

TeléfonoNombre Completo

Origen de los Fondos

Sírvase indicar si su cónyuge se encuentra comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (P.E.P) ***

Nombre del Tercero

Nombre Empresa Contacto / Teléfono

Nombre Empresa Contacto / Teléfono

6 - Referencias Bancarias

Nombre del Banco / Agencia Contacto / Teléfono

Nombre del Banco / Agencia Contacto / Teléfono

pleno conocimiento, y que su origen responde al informado precedentemente. (Art.1 Ley 18.494)

Compraventa

Canje

Arbitrajes

Transferencias

3- Datos Cónyuge