CONTINUACIÓN CLASES DE TUMORES ÓSEOS

LESIONES PSEUDOTUMORALES.

Son lesiones benignas, que según la definición de la OMS simulan ser tumores sin

serlo. Por su imagen radiológica pensamos en la posibilidad de que sean cáncer pero

anatomopatológicamente no lo son.

Quiste óseo simple.

Se debe a una falta en el desarrollo de la osificación del hueso.

Es una cavidad quística, de pared fina que contiene un líquido trasparente-amarillento.

Suele localizarse en zonas de carga, por lo que acarrea un gran riesgo de fractura patológica.

Normalmente es asintomático y lo descubrimos casualmente en una exploración

realizada por otra causa. Al ser más frecuente en jóvenes menores de 20 años, esta causa en

la mayoría de las ocasiones será una caída o una fractura patológica.

Tratamiento: si son grandes y existe riesgo de fractura importante, recurriremos a la

cirugía. Introduciremos un trócar en el hueso a través del cual infiltraremos corticoides para

estimular el crecimiento del hueso y que se rellene la cavidad. Si no también se puede realizar

un legrado seguido de un relleno de la cavidad con injerto óseo.

En caso de que no funcionase, se está intentando una terapia innovadora que consiste

en la introducción mediante cirugía percutánea de células madre factores de crecimiento (ATP,

para que le de la energía necesaria y otros...). Las células las sacamos de la cresta iliaca (con

unos 5cc bastará), mientras que los factores de crecimiento proceden del sangre normal que

hemos tratado mediante plasmaféresis (usaremos unos 50cc). Con esto pretendemos que las

células se diferencien hasta células óseas que puedan rellenar la cavidad.

En la radiografía se puede observar:

Una cavidad radiotransparente normalmente y

que adelgaza la cortical aunque sin romperla rodeada

por un halo escleroso normalmente.

En esta imagen vemos un quiste simple como

una imagen lítica que adelgaza la cortical externa. La

flecha señala el llamado signo del “fragmento caído”,

patognomónico de esta lesión.

Quiste óseo aneurismático.

Se diferencia del anterior principalmente en el tamaño, aunque existen más diferencias,

como por ejemplo el contenido, que en este caso se trata de un líquido sanguinolento.

Es característico de la infancia, alojándose en las metáfisis de los huesos largos. Su

localización normalmente es excéntrica.

Clínica: se manifiesta con un gran dolor debido a la presión interna, que es muy

grande, ya que este tumor tiene una gran tendencia a la expansión.

Su tratamiento consiste en la resección en bloque o el legrado interno de la cavidad

(mediante una especie de cucharilla se vacía el interior del quiste, pulverizando el contenido

hasta llegar a hueso sano) con posterior injerto (mediante células madre, hueso heterólogo o

autólogo). Es muy importante en el tratamiento en niños en edad de crecimiento que no

dañemos la fisis, porque podríamos alterar el crecimiento normal del paciente.

RX: la imagen quística se encuentra adelgazando la

cortical, sin romperla. A su alrededor existe un halo escleroso.

Presenta un patrón geológico, con una silueta bien definida.

Puede presentarse con un defecto de partes blandas

asociado. Nunca existe reacción perióstica, pero el

abombamiento de la cortical puede ser extremo y llegar a

provocar problemas de diagnóstico diferencial.

En esta radiografía observamos un gran quiste

aneurismático, multiloculado que insufla la cortical, pero

respetándola.

A veces no requiere reconstrucción, como en el caso que puso el profesor de una

resección en bloque de un quiste situado en la extremidad proximal del peroné, ya que no

afectaba a la función normal de la articulación.

La evolución suele ser bastante buena. La cirugía suele estar indicada por el dolor, así

como por el riesgo inherente de fractura si el tamaño es grande.

Defecto fibroso cortical y fibroma no osificante.

Es una patología muy frecuente, que en la práctica clínica llegaremos a ver todos.

Consiste en un defecto de desarrollo del hueso por el cual la cortical aparece rellena de un

tejido fibroso.

Ambas denominaciones se refieren a la misma entidad, con la diferencia de que se

conoce como defecto fibroso cortical si aparece en la zona cortical; mientras que si se sitúa en

la zona centro-medular lo llamaremos fibroma no osificante.

También tiene un nombre propio, que él dice que prácticamente no se usa y que no

creo que haya que saberse.

Se da en niños y adolescentes, en los que suele ser un hallazgo casual en una

radiografía por otra causa.

El tratamiento es la observación. En caso de que el début se produzca mediante una

fractura patológica recurriremos al legrado más injerto.

RX: es una lesión lítica, rodeada de un halo escleroso, en la zona cortical compatible

con fibroma o defecto fibroso. Esto es lo que hay que contestar ante una imagen como la que

puso. Sus bordes son extremadamente nítidos.

A la izquierda vemos un defecto fibroso cortical en

el extremo la metáfisis distal del radio de un niño. (* Si

vemos en la radiografía una fisis abierta, es decir la

existencia de una placa de crecimiento, a la hora de

contestar en el examen hemos de poner que la rx

corresponde a un niño en edad de crecimiento. Esto es un

consejo del profesor.)

Displasia fibrosa.

Lesión osteofibrosa benigna que puede darse en uno (monostótica, más frecuente) o

varios huesos (poliostótica).

El tratamiento es el mismo que hemos visto antes: si es pequeño observaremos, si es

grande y existe riesgo de fractura haremos un legrado y un injerto.

Imagen: lesión osteolítica, monostótica en este caso. Durante el

despistaje se suele pensar en una lesión maligna.

Clínica: dolor óseo.

Para asegurar el diagnóstico, que como hemos dicho

repetidas veces nunca es definitivo con una radiografía, se hacen

diversas pruebas:

TAC, gammagrafía ósea, biopsia. Si la gammagrafía no

presenta captación indica que la lesión detectada no contiene

células neoplásicas, lo que nos conduce a considerar la posibilidad

de que sea una displasia fibrosa y por tanto una lesión benigna.

El profesor puso un ejemplo con una imagen: varón de 76 años con lesión en metáfisis

de fémur con alto riesgo de fractura. Se le hace un curetaje y un injerto interplast (es tejido de

donante cadáver tratado y distribuido en forma de polvo para su más fácil manejo). Os lo pongo

aunque no tengo la imagen porque hablaba de ese tratamiento especial y para que os suenen

los nombres.

Granuloma eosinófilo.

Se da en niños de 2 a 6 años. Asusta mucho por su aspecto. Ante una imagen

sugestiva ha de hacerse el diagnóstico diferencial con:

- metástasis medulobloástica

- Sarcoma de Edwing

- Histiocitosis o granuloma eosinófilo.

El diagnóstico es, por tanto, muy complicado.

Se trata histiológicamente de una histocitosis X de células de Langerhans.

Es más frecuente en la infancia, en los varones y en huesos planos y largos como el

cráneo o las costillas. Además suele ser más común su presentación aislada.

Clínica: provoca dolor local, tumefacción, masa en partes blandas adyacente. Muchas

veces debuta de esta forma aunque también puede dar un cuadro inespecífico de alteraciones

analíticas: aumento de la VSG, fiebre, leucocitosis...

RX: lesión lítica con rotura de la cortical que parece metástasis o tumor óseo y que

puede debutar como una fractura patológica. El tratamiento es el de la fractura, y el diagnóstico

suele requerir la realización de una biopsia.

En clase el profesor citó un artículo sobre una niña que ingresa en urgencias. En él

habla del proceso diagnóstico que se siguió con él:

Se le hacen una serie de pruebas complementarias:

TAC: que no aclara mucho

RMN: indica que existe un componente de partes blandas inflamadas, que orienta el

diagnóstico hacia una lesión maligna.

Gammagrafía: hipercaptación (no sirve para diagnóstico diferencial porque en las tres

puede ser positivo).

Biopsia: no sale nada. Incluso consultan a otro hospital y no se obtienen resultados.

Otra biopsia: en el intervalo de tiempo que pasa entre las dos la niña mejora. Esto se

debe a que el tratamiento de la histiocitosis es la descompresión mediante una incisión y a ella

ya le han practicado dos (aunque no hubiesen hecho el diagnóstico).

Tratamiento: perforación en el hueso, que por un mecanismo intrínseco no bien

conocido produce una mejora de la clínica y una desaparición del problema.

Por si a alguien le interesa leer el artículo los autores son: Cánovas, García y fue

realizado por el Hospital Virgen de la Arrixaca.

Miositis osificante.

Es una complicación desarrollada tras un traumatismo al organizarse y calcificarse el

hematoma desarrollado en consecuencia a la lesión. Por ello cuando se produce un

traumatismo, a nivel deportivo sobre todo, debemos aconsejar la movilización precoz del

miembro (debe estar en reposo sólo lo imprescindible) y la rehabilitación correcta para evitar

ese proceso.

Clínica: dolor y masa palpable.

En la historia clínica suele existir un antecedente traumático lejano, que puede incluso

no recordar muy bien.

Nos interesa porque puede simular el aspecto de un osteosarcoma y plantearnos

problemas de diagnóstico diferencial, aunque para distinguirlos podemos fijarnos en:

- La miositis se da en gente más joven.

- Tiene una ubicación más o menos típica ya que en un 80% se localiza en muslos y

brazos (cuadriceps y bicipital, respectivamente).

- El osteosarcoma está unido al hueso mediante un pedículo ya que su origen es

tributario del hueso, en cambio, la miositis puede ser independiente de éste.

- En caso de duda se recurrirá a una biopsia confirmatoria.

A la izquierda, el aspecto de la miositis

osificante en la radiografía simple.

A la derecha, lo mismo en un TAC.

TUMORES MALIGNOS.

Clasificación: en las fotocopias que nos dio el profesor, que se han dejado como AP,

está la clasificación de los tumores malignos combinada con los benignos. Yo he buscado en

unos cuantos libros otra clasificación (porque en clase puso una distinta, pero iba tan deprisa

que fue imposible copiarla y no nos deja la presentación) pero todas las que he encontrado son

muy similares, por lo que he decidido no volverla a copiar porque ya la tenéis en el AP y nos

aseguró que todas las preguntas teóricas saldrían de lo que pusiera en él. De todos modos si

alguien está interesado, como tengo que colgar más imágenes que he encontrado en esnips,

que me lo diga y la cuelgo también.

El profesor dijo que no iba a hablar de las características de cada tumor porque los

teníamos descritos en las fotocopias y eso es lo que nos teníamos que estudiar. Además dijo

que a la hora del práctico no vamos a poder distinguir los distintos tipos por una radiografía

(como ya hemos repetido hasta la saciedad) por lo que no merecía la pena pararse con cada

uno individualmente sino que debemos aprender a detectar las características de malignidad en

general que se dieron en la primera clase.

Dentro de los tumores malignos hizo más hincapié (nos recomendó que “prestásemos

más atención”) a:

Liposarcoma

Se trata de un tumor muy frecuente. Se presenta como un quiste de grasa al que el

paciente no le da mucha importancia. Con el tiempo va creciendo progresivamente hasta que

un día consultan cuando el tamaño es exagerado (incluso algunos han llegado a consultar

cuando no les cabían los pantalones). En la consulta se les pide una biopsia cuyo resultado es

positivo para liposarcoma. El siguiente paso consiste en proceder al estadiaje, encontrando en

la mayoría de los casos estadios muy avanzados. Hemos de valorar tanto el tipo histológico

como la localización y el tamaño (esto será importante a la hora de hablar de pronóstico).

Este tumor es importante en nuestra región porque su incidencia es muy alta, por lo

que ante un quiste de grasa siempre hemos de tener en cuenta en el diagnóstico la posibilidad

de que se trate de este tumor. Suele presentarse en pacientes de edad avanzada (70 o

80años).

El tratamiento siempre ha de ser quirúrgico porque dan metástasis que pueden matar al

paciente. La técnica que se usa es la cirugía radical oncológica. Hasta hace poco se procedía a

la amputación del miembro, pero el descubrimiento de la radioterapia y la quimioterapia ha

permitido evitar la amputación en muchos casos, o al menos posponerla.

La supervivencia es de 30-40% a los 5 años en 1993. En 2006 supera el 70-80%, en

Murcia, gracias a últimos avances como las prótesis y a la cirugía de banco.

Condrosarcoma

Da imágenes compatibles tanto con él como con el condroma. En un 90% aparece de

novo, pero en el 10% se ha demostrado que ha evolucionado desde un tumor cartilaginoso

benigno. El diagnóstico definitivo lo dará la biopsia.

La imagen radiográfica típica es en palomita de maíz.

Radiografía, TAC y pieza de necropsia de un condrosarcoma.

El tratamiento consiste en una resección en

bloque y si no es suficiente una

miembrectomía.

Si el paciente tiene aproximadamente 50

años se le coloca una prótesis

aproximadamente del mismo tamaño que la

Condrosarcoma femoral. pieza extraída. También se puede usar una

pieza de banco como injerto, sujetándola con una placa. Hasta 1993 se enfundaba la pieza en

una cosa llamada ALLOGRAFT (lo siento pero no he conseguido encontrarlo de momento, así

que no sé si se escribirá así, lo pondré en otro taco cuando lo encuentre).

La RMN sirve para la planificación quirúrgica. Mides con ella el tumor y luego dentro

cortas la misma distancia dejando 2-2,5 cm de margen. Durante la operación has de realizar

una biopsia intraoperatoria para saber si el hueso que dejas está libre de neoplasia. Luego se

procede a la reconstrucción.

Resultado funcional: la flexión suele ser normal siempre que todo se realice

correctamente, lo que pasa por asegurarse de que las líneas han de quedarse en su sitio.

El pronóstico es más favorable que el del osteosarcoma ya que sus recidivas suelen

crecer a un ritmo lento, las metástasis pulmonares no suelen ser mortales y responden bien al

tratamiento radical de entrada

Osteosarcoma

Edwing

Es un tumor raro en mayores de 30 años que en sus comienzos es radiosensible pero

que recurre frecuentemente. Si se complementa el tratamiento con quimioterapia mejora el

resultado.

Mieloma

Resumen: el tumor óseo es la típica lesión que ves y sabes que no es la causa por la

que está consultando, pero piensas que puede ser algo. A veces lo desestimas por la presión

del tiempo en las consultas pero te lo llevas a casa y sigues pensando en ello, no dejas de

darle vueltas y acabas diciendo al paciente que vuelva al día siguiente para pedir una opinión

experta.

Paula Albaladejo Da Silva

TUMORES BENIGNOS.

El tratamiento de los tumores benignos se puede enfocar de distintas maneras:

- Extirpación total: osteocondroma (si molestias musculares) o el osteoma osteoide (en

caso de dolor).

- Infiltración de corticoides: sobre todo en el quiste óseo simple.

- Legrado más relleno: en encondromas, condroblastomas, fibrosis condromixoide,

quiste óseo simple, tumor de células gigante, quiste óseo aneurismático.

- Observación: osteocondroma, defecto fibroso, fibroma.

- Embolización arterial: a veces se hace en el caso de un quiste óseo aneurismático.

El uso o no de injerto dependerá de la actividad de la persona, la decisión de los

padres, la localización de la lesión.

Ejemplo que puso el profesor sobre como comentar una radiografía en el examen

práctico: imagen osteolítica de características benignas que insufla, abomba la cortical sin

romperla. Está en la epifisis distal del radio y el paciente tiene entre 30 y 40 años. Por lo que es

una lesión compatible con TCG.

Esta parte la comentó el profesor en la clase del día 17 pero como el contenido

realmente se refiere tanto a esta clase como a la anterior, os lo pongo aquí aparte para que

podáis colocarlo donde os venga mejor a vosotros.