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16/julho/2010 1
““O Atuário na Saúde Suplementar”O Atuário na Saúde Suplementar”
Renata Gasparello de Almeida
- Especialista em Regulação de Saúde Suplementar-
Atuária
MBA – Engenharia Econômica e Financeira
Mestre em Engenharia de Produção – Estratégia Gestão e Finanças
16/julho/2010 2
Agenda
1. Objetivo
2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais
3. Introdução
4. Origens do Sistema e Contexto Brasil
5. Panorama Geral do Mercado
6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000
7. A Estrutura da ANS
8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico
9. Dados que são enviados para a ANS
10. Principais Normas para o Atuário
11. O Atuário de Saúde deve ….
12. Onde trabalhar
13. Desafios
14. Solvência
15. Reflexão
16/julho/2010 3
Agenda
1. Objetivo
2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais
3. Introdução
4. Origens do Sistema e Contexto Brasil
5. Panorama Geral do Mercado
6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000
7. A Estrutura da ANS
8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico
9. Dados que são enviados para a ANS
10. Principais Normas para o Atuário
11. O Atuário de Saúde deve ….
12. Onde trabalhar
13. Desafios
14. Solvência
15. Reflexão
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Agenda
1. Objetivo
2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais
3. Introdução
4. Origens do Sistema e Contexto Brasil
5. Panorama Geral do Mercado
6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000
7. A Estrutura da ANS
8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico
9. Dados que são enviados para a ANS
10. Principais Normas para o Atuário
11. O Atuário de Saúde deve ….
12. Onde trabalhar
13. Desafios
14. Solvência
15. Reflexão
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Trajetória Profissional Pessoal
Atuária – Icatu Seguros (ex-Icatu Hartford Seguros)- De 1998 a 2001
- Vida e Previdência Complementar Aberta
Atuária Sênior – Nationwide Marítima Seguros- De 2001 a 2005
- Vida e Previdência Complementar Aberta
Especialista em Regulação em Saúde Suplementar - ANS- 2005 até hoje
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Informações Adicionais
Representante da ANS na CNA – PREVIC
Representante da ANS no Subcomitê de Solvência da IAIS
Dissertação: “O capital Baseado em Risco: Uma Abordagem para Operadoras de Planos
de Saúde”
Atualmente no desenvolvimento de estudos relacionados à Solvência do Setor de Saúde
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Agenda
1. Objetivo
2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais
3. Introdução
4. Origens do Sistema e Contexto Brasil
5. Panorama Geral do Mercado
6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000
7. A Estrutura da ANS
8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico
9. Dados que são enviados para a ANS
10. Principais Normas para o Atuário
11. O Atuário de Saúde deve ….
12. Onde trabalhar
13. Desafios
14. Solvência
15. Reflexão
16/julho/2010 8
Introdução
“Operadoras de Planos de Saúde devem gerenciar riscos
de modo que sejam capazes de, a qualquer tempo,
cumprir com os compromissos assumidos perante seus
beneficiários e prestadores de serviços. O estudo dos
riscos incorridos na operação de planos privados de
assistência à saúde, bem como a abordagem qualitativa e
quantitativa dos aspectos que envolvem a avaliação desta
operação são atividades a serem desenvolvidas pelo
atuário”.
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Agenda
1. Objetivo
2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais
3. Introdução
4. Origens do Sistema e Contexto Brasil
5. Panorama Geral do Mercado
6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000
7. A Estrutura da ANS
8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico
9. Dados que são enviados para a ANS
10. Principais Normas para o Atuário
11. O Atuário de Saúde deve ….
12. Onde trabalhar
13. Desafios
14. Solvência
15. Reflexão
16/julho/2010 10
Origens do Sistema de Saúde
Planos pré-pagos têm origem nos EUA por volta de 1910 –
- Western Clinic – HMO.
Método de financiamento de fornecedores -> receitas
constantes e fixas – Blue Shield (médico), Blue Cross
(hospitalar) - EUA por volta de 1939.
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Contexto Brasil
Décadas de 20 e 30: Lei Elói Chaves – Caixas de
Aposentadorias e Pensões
Décadas de 40 e 50: CASSI
Décadas de 60 e 70: Regimes diferenciados – urbano e rural.
Convênios-empresa com incentivos da Previdência Social
Anos 80: Planos individuais, padrões diferenciados, e ingresso
de grandes seguradoras
CF 88: Criação do SUS
Década de 90: Lei 9656/1998
Ano 2000: Lei 9961/2000 – Criação da ANS
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1. Objetivo
2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais
3. Introdução
4. Origens do Sistema e Contexto Brasil
5. Panorama Geral do Mercado
6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000
7. A Estrutura da ANS
8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico
9. Dados que são enviados para a ANS
10. Principais Normas para o Atuário
11. O Atuário de Saúde deve ….
12. Onde trabalhar
13. Desafios
14. Solvência
15. Reflexão
16/julho/2010 13
Panorama Geral do Mercado
Várias OPS com uma complexa rede de contratos
Mercado Imperfeito: Assimetria de Informações, Risco Moral e
Seleção Adversa
Modalidades:
Medicina de Grupo
Seguradoras Especializadas em Saúde
Cooperativas Médicas
Autogestão em Saúde
Filantropias
Administradoras
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Panorama Geral do Mercado
Planos segmentados (ambulatorial, hospitalar,
odontológico, etc)
Formas de contratação:
Individuais ou familiares
Coletivos empresa ou por adesão
Modalidades de pagamento:
Preço pré - estabelecido
Preço pós - estabelecido
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Agenda
1. Objetivo
2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais
3. Introdução
4. Origens do Sistema e Contexto Brasil
5. Panorama Geral do Mercado
6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000
7. A Estrutura da ANS
8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico
9. Dados que são enviados para a ANS
10. Principais Normas para o Atuário
11. O Atuário de Saúde deve ….
12. Onde trabalhar
13. Desafios
14. Solvência
15. Reflexão
16/julho/2010 16
A Lei 9656/1998
Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência
à saúde (MP - N.º 2177/ 44, 24/08/2001);
“Art. 1ºArt. 1º : Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas
jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à
saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica
que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação
das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:”
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A Lei 9656/1998
“I – Plano Privado de Assistência à SaúdePlano Privado de Assistência à Saúde: prestação
continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a
preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a
finalidade de garantir, sem limite financeirosem limite financeiro, a assistência à
saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais
ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não
de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a
assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga
integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada,
mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por
conta e ordem do consumidor;”
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A Lei 9656/1998
“II – Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a
modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão,
que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo”
“III – Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de
serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I
e o § 1º deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos.”
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A Lei 9656/1998
§ 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura
financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:
a) custeio de despesas;
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;
c) reembolso de despesas;
d) mecanismos de regulação;
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura
de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e
f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios
médico-assistenciais.
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A Lei 9961/2000 - Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar
““Art. 1Art. 1 : É criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.”
““Art. 5Art. 5: A ANS será dirigida por uma Diretoria Colegiada, devendo contar, também, com um Procurador, um Corregedor e um Ouvidor, além de unidades especializadas incumbidas de diferentes funções, de acordo com o regimento interno.”
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Agenda
1. Objetivo
2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais
3. Introdução
4. Origens do Sistema e Contexto Brasil
5. Panorama Geral do Mercado
6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000
7. A Estrutura da ANS
8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico
9. Dados que são enviados para a ANS
10. Principais Normas para o Atuário
11. O Atuário de Saúde deve ….
12. Onde trabalhar
13. Desafios
14. Solvência
15. Reflexão
16/julho/2010 22
A Estrutura da ANS
Composta pelas seguintes diretorias:
Diretoria de Desenvolvimento SetorialDiretoria de Desenvolvimento Setorial: É responsável por propor normas e diretrizes para o constante aperfeiçoamento estrutural do setor de Saúde Suplementar.
Diretoria de GestãoDiretoria de Gestão: É responsável por desenvolver e implementar políticas, ações e projetos inovadores na área de gestão para fortalecer e otimizar a capacidade de governo da ANS.
Diretoria de Normas e Habilitação de OperadorasDiretoria de Normas e Habilitação de Operadoras: É responsável por planejar, coordenar, organizar e controlar as atividades de autorização de funcionamento, qualificação, acreditação, acompanhamento econômico-financeiro e os regimes especiais de direção técnica e fiscal e liquidação extrajudicial das operadoras de planos privados de assistência à saúde.
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A Estrutura da ANS
Diretoria de Normas e Habilitação de ProdutosDiretoria de Normas e Habilitação de Produtos: É responsável pelas atividades de regulamentação, habilitação, qualificação e acompanhamento dos produtos ou planos privados de assistência à saúde.
Diretoria de FiscalizaçãoDiretoria de Fiscalização: É responsável por assegurar o cumprimento da Lei dos Planos de Saúde e as demais normas regulamentares, mediante a aplicação de penalidades por infrações cometidas pelas operadoras, por promover ações proativas de fiscalização, por induzir práticas corretas no mercado e por realizar articulação com entidades e órgãos de defesa do consumidor para sua eficaz proteção.
Disque ANS: 0800 701 9656
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Agenda
1. Objetivo
2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais
3. Introdução
4. Origens do Sistema e Contexto Brasil
5. Panorama Geral do Mercado
6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000
7. A Estrutura da ANS
8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico
9. Dados que são enviados para a ANS
10. Principais Normas para o Atuário
11. O Atuário de Saúde deve ….
12. Onde trabalhar
13. Desafios
14. Solvência
15. Reflexão
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Perfil do Setor – Médico hospitalar
16/julho/2010 26
Perfil do Setor – Médico hospitalar
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Perfil do Setor – Médico hospitalar
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Perfil do Setor – Médico hospitalar
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Pirâmide Etária - Brasil
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Pirâmide Etária – Brasil - Usuários de planos de saúde
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Perfil do Setor – Médico hospitalar
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Perfil do Setor – Médico hospitalar
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Perfil do Setor – Médico hospitalar
16/julho/2010 34
Perfil do Setor - Odontológico
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Perfil do Setor - Odontológico
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Perfil do Setor - Odontológico
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Perfil do Setor - Odontológico
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Perfil do Setor - Odontológico
16/julho/2010 39
Perfil do Setor - Odontológico
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Perfil do Setor - Odontológico
16/julho/2010 41
Perfil do Setor
16/julho/2010 42
Perfil do Setor
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Perfil do Setor
16/julho/2010 44
Perfil do Setor
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Perfil do Setor
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Agenda
1. Objetivo
2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais
3. Introdução
4. Origens do Sistema e Contexto Brasil
5. Panorama Geral do Mercado
6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000
7. A Estrutura da ANS
8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico
9. Dados que são enviados para a ANS
10. Principais Normas para o Atuário
11. O Atuário de Saúde deve ….
12. Onde trabalhar
13. Desafios
14. Solvência
15. Reflexão
16/julho/2010 47
Dados que são enviados para a ANS
SIB – Sistema de Informações de Beneficiários Envio mensal
SIP – Sistema de Informações de Produtos Envio trimestral
DIOPS – Documento de Informações Periódicas
das Operadoras de Planos de Assistência à
Saúde Envio trimestral
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Agenda
1. Objetivo
2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais
3. Introdução
4. Origens do Sistema e Contexto Brasil
5. Panorama Geral do Mercado
6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000
7. A Estrutura da ANS
8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico
9. Dados que são enviados para a ANS
10. Principais Normas para o Atuário
11. O Atuário de Saúde deve ….
12. Onde trabalhar
13. Desafios
14. Solvência
15. Reflexão
16/julho/2010 49
Principais Normas para o Atuário
RN 209/2009: “Dispõe sobre os critérios de manutenção de
Recursos Próprios Mínimos, Dependência
Operacional e constituição de Provisões Técnicas a
serem observados pelas operadoras de
planos privados de assistência à saúde”
RDC 28/2000: “Institui a Nota Técnica de Registro de Produto”
16/julho/2010 50
Agenda
1. Objetivo
2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais
3. Introdução
4. Origens do Sistema e Contexto Brasil
5. Panorama Geral do Mercado
6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000
7. A Estrutura da ANS
8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico
9. Dados que são enviados para a ANS
10. Principais Normas para o Atuário
11. O Atuário de Saúde deve ….
12. Onde trabalhar
13. Desafios
14. Solvência
15. Reflexão
16/julho/2010 51
O Atuário de Saúde deve ...
Trabalhar com grande quantidade de dados;
Ter conhecimento de software estatísticos;
Ter conhecimento de contabilidade empresarial;
Trabalhar com equipes multidisciplinares (médicos,
contadores, administradores, auditores, etc);
Entender a rotina operacional da empresa;
Interagir com prestadores, clientes em potenciais,
corretores, centrais de relacionamento com clientes e
com a ANS.
16/julho/2010 52
Agenda
1. Objetivo
2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais
3. Introdução
4. Origens do Sistema e Contexto Brasil
5. Panorama Geral do Mercado
6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000
7. A Estrutura da ANS
8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico
9. Dados que são enviados para a ANS
10. Principais Normas para o Atuário
11. O Atuário de Saúde deve ….
12. Onde trabalhar
13. Desafios
14. Solvência
15. Reflexão
16/julho/2010 53
Onde trabalhar
Operadoras de Assistência a Saúde: Seguradoras Especializadas em Saúde
Cooperativas Médicas/Odontologicas (singulares e federações)
Medicinas de Grupo/Odontologicas
Autogestões
Filantropias
Consultorias Atuariais;
Consultor independente;
Perícias para o judiciário;
Para o governo (ANS).
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Agenda
1. Objetivo
2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais
3. Introdução
4. Origens do Sistema e Contexto Brasil
5. Panorama Geral do Mercado
6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000
7. A Estrutura da ANS
8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico
9. Dados que são enviados para a ANS
10. Principais Normas para o Atuário
11. O Atuário de Saúde deve ….
12. Onde trabalhar
13. Desafios
14. Solvência
15. Reflexão
16/julho/2010 55
Desafios
A constituição gradual das Provisões Técnicas
estabelecidas na RN 209/2009;
A mudança nos padrões de contabilidade – convergência
internacional – IFRS (PIP);
Portabilidade de carências;
Não há limite financeiro para a indenização;
Fatores que impactam no preço: envelhecimento da população,
incorporação de novas tecnologias, risco moral, assimetria de
informação, duração do risco, mecanismos de transferência do risco,
gestão dos custos administrativos e comerciais, etc);
16/julho/2010 56
Desafios
Relação a ser equilibrada:
Capital Baseado em Risco para verificação da
Solvência da Operadora (IAIS);
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Agenda
1. Objetivo
2. Trajetória Profissional Pessoal e Informações Adicionais
3. Introdução
4. Origens do Sistema e Contexto Brasil
5. Panorama Geral do Mercado
6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000
7. A Estrutura da ANS
8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico
9. Dados que são enviados para a ANS
10. Principais Normas para o Atuário
11. O Atuário de Saúde deve ….
12. Onde trabalhar
13. Desafios
14. Solvência
15. Reflexão
16/julho/2010 58
O que é Solvência ?
Bens
+
Direitos
Bens
+
Direitos
AtivoObrigações
provisões técnicas
Capital+
ResultadosAcumulados
Obrigaçõesprovisões técnicas
Capital+
ResultadosAcumulados
Passivo
PatrimônioLíquido
Capital
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O que é Solvência ?
Ganho Orçado Capital Deficiência
Prejuízo
Insolvência
Prob Perda R$ ??
Ganho Orçado Capital Deficiência
Prejuízo
Insolvência
Prob Perda R$ ??
Ganho Orçado Capital Deficiência
Prejuízo
Insolvência
Prob Perda R$ ??
Ganho Orçado Capital Deficiência
Prejuízo
Insolvência
Prob Perda R$ ??
16/julho/2010 60
Solvência: Fatores envolvidos
Constituição de Provisões Técnicas
Gestão Financeira
Cobertura da Provisão – ALM
Duração dos Riscos
Gestão dos Custos Administrativos e Comerciais
Transferência de Risco
Política de Aceitação
Tarifação
Volume de Riscos Assumidos
Liquidez dos Acionistas
Risco Político
Risco de Gerência
16/julho/2010 61
Solvência: Partes interessadas
Beneficiários/Consumidores
Investidores
Empregados
Gestores
Demais Congêneres
Governo
16/julho/2010 62
Solvência: Como é tratada hoje
RN 209/2009: “ ... o maior montante entre os seguintes valores:
I - 0,20 (zero vírgula vinte) vezes a soma dos últimos 12 (doze) meses
das contraprestações líquidas ...; ou
II - 0,33 (zero vírgula trinta e três) vezes a média anual dos últimos trinta
e seis meses da soma dos eventos indenizáveis líquidos ...”
Não pondera os diversos riscos a que estão sujeitas as operadoras
de planos de saúde
Não há distinção entre as características individuais de cada
operadora !
16/julho/2010 63
Solvência: Nova tendência de avaliação – Experiências Observadas
Sistema que melhor combine os reais riscos de uma OPS
ao invés do uso de fórmulas genéricas
Setor Bancário:
Acordo da Basiléia – Basiléia I e II
BACEN
Setor Securitário:
EUA – RBC
Europa – Solvência I e II
Brasil – Experiência SUSEP
16/julho/2010 64
MercadoMercado
SubscriçãoSubscrição OperacionalOperacional
LegalLegal
CréditoCrédito
OPS
A
OPS
A
Solvência: Os Riscos Envolvidos
16/julho/2010 65
Riscos da OPS A
Subscrição Crédito Mercado Operacional Legal
• Precificação• Desenho
Produto• Eventos• Anti-Seleção• Comportament
o do cliente
• Concentração• Contraparte
em uma dívida ñ honrar compromissos financeiros
• Juros• Câmbio• Moeda• Inflação• ALM• Preço de
ativos
• Falha pessoal/processos
• Estratégia operac.
• Mudança ambiental
• Falha na estrutura organizacional
• Pessoas, processos e tecnologia
• Ñ cumprimento de leis
• Litígios• Padrões
éticos• Contratos
Volatilidade CalamidadeIncerteza
Solvência: Os Riscos Envolvidos
16/julho/2010 66
Agenda
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3. Introdução
4. Origens do Sistema e Contexto Brasil
5. Panorama Geral do Mercado
6. A Lei 9656/1998 e a Lei 9961/2000
7. A Estrutura da ANS
8. Perfil do Setor – Médico Hospitalar / Odontológico
9. Dados que são enviados para a ANS
10. Principais Normas para o Atuário
11. O Atuário de Saúde deve ….
12. Onde trabalhar
13. Desafios
14. Solvência
15. Reflexão
16/julho/2010 67
Como o Atuário pode contribuir para
este mercado ?
Reflexão