sistema de saúde suplementar

Sistema de Saúde Suplementar

Roberto Cury

• Anos 40 e 50: Empresas Privadas, Cassi, Patronal• Anos 60: Medicinas de Grupo, Estatais, Unimed’s• 1976: Normatização do Seguro Saúde• 1980: 18 milhões de usuários• 1990: Comercialização planos individuais• 1991: Código de Defesa do Consumidor• 1994: Plano Real - poder de compra Hospitais

Filantrópicos/ Empresas Médicas • 1998: Lei 9656 • 2000: Lei 9961 cria a ANS

SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR

• Medicinas de grupo

• Cooperativas médicas

• Autogestões

• Seguradoras

• Filantrópicas


MODALIDADES

ANTES DA LEI 9656

Livre atuação• Definição de coberturas• Seleção de risco• Definição de carências• Exclusão de usuários• Definição de reajustes

APÓS A LEI 9656Atuação Controlada• Autorização de funcionamento• Regras de operação• Cobertura integral• Proibição da seleção de risco• Definição/ limitação de

carências• Controle de reajustes• Proibição de rescisão

contratual

Situação do setor

SISTEMA DE SAÚDE

FATORES DE INFLUÊNCIA NA SAÚDE

- Renda.- Instrução (em particular da mulher).- Disseminação de conhecimentos.- Falta de informações sobre o perfil de saúde da

população.

EDUCAÇÃO X SAÚDE

Educação Mortalidade

OPERADORAS.medicinas de grupo.cooperativa médica.seguradoras.administradoras

EMPRESAS

•Benefício saúde•Saúde ocupacional - NTEP - FAP

CORRETORA


A N S

OPERADORAS

USUÁRIOS

PRESTADORES

“SISTEMA FINANCEIRO DE SAÚDE SUPLEMENTAR”


Financiador

Operadora

Corretor/consultor

Prestadores de Serviços

Pessoa FísicaPessoa Jurídica

Hospitais

Médicos

SADT

Carteira PlanoRelação Credenciados

Indústria

EscolasMédicas

OPERADORAS HOSPITAIS

USUÁRIOS MÉDICOS


DOENÇAS

SISTEMA DE SAÚDE

- Usuário não tem acesso à informações sobre saúde e auto cuidados.

- Usuário não sabe utilizar o sistema de saúde.- Usuário não é responsável com a própria

saúde.- Não se gerencia a demanda aos serviços.- Ausência de um sistema eficiente de triagem.

CONSEQÜÊNCIA

Acesso direto a hospitais e PS.Acesso direto a hospitais e PS.

Mais de 80% dos casos que lotam as salas de emergência dos Mais de 80% dos casos que lotam as salas de emergência dos hospitais poderiam ser tratados em serviços de nível primário, hospitais poderiam ser tratados em serviços de nível primário,

com a mesma eficácia e a um custo menor. com a mesma eficácia e a um custo menor.


•Filas nos hospitais e PSFilas nos hospitais e PS

•Insatisfação do usuárioInsatisfação do usuário

•Insatisfação dos profissionais de saúdeInsatisfação dos profissionais de saúde

•Prejuízo na qualidade do atendimentoPrejuízo na qualidade do atendimento

•Desperdício de recursosDesperdício de recursos

•Comprometimento da imagemComprometimento da imagem

Conseqüência

Pesquisa UNIDAS

PESQUISA NACIONAL UNIDAS 2009

25

Adoção de mecanismos de regulação pelas empresas respondentes, segundo tipo e categoria de beneficiários


26

% de homens e mulheres que realizaram exames preventivos, por tipo


27

Distribuição dos gastos ambulatoriais por tipo de serviço /procedimento – TODAS CATEGORIAS DE BENEFICIÁRIOS


28

Distribuição dos gastos hospitalares por item de despesa – TODAS CATEGORIAS DE BENEFICIÁRIOS

NOVAS TECNOLOGIAS de GESTÃO

Auditoria Médica Home Care Atendimento Pré Hospitalar Central de Regulação Disease Management Case Management Conectividade PBM


PRÉ EVENTOPRÉ EVENTO

EVENTOEVENTO

PÓS PÓS EVENTOEVENTO

•Carteira de identificação do planoCarteira de identificação do plano

•Relação de credenciadosRelação de credenciados

CONSULTACONSULTA

Solicitação MédicaSolicitação Médica

ReceitaReceita

ExamesExames

ProcedimentoProcedimento

EspecialistaEspecialista

InternaçãoInternação

•Acesso DiretoAcesso Direto

•Autorização PréviaAutorização Prévia

•Central de RegulaçãoCentral de Regulação

•Auditoria MédicaAuditoria Médica

•Case/Disease ManagementCase/Disease Management

•Home CareHome Care

EletivaEletiva Urg/Emerg.Urg/Emerg.


CUSTOS CRESCENTES

- COMO RESOLVER?

- DE QUEM É A RESPONSABILIDADE?

Desafios do Sistema

de Saúde• Mudanças no atual modelo de gestão

• Remuneração dos serviços de saúde

• Educação da população nas questões de saúde

• Redução / Controle dos gastos

• Gestão de desempenho dos serviços

• Comportamento do usuário e do prestador

• Qualificação de prestadores, operadoras e fornecedores

GESTÃO RESPONSÁVEL EM SAÚDE

•Foco: Saúde e Qualidade de Vida.

•Investir: Educação, Prevenção e Promoção à saúde.

•Integrar: Saúde Ocupacional x Plano de Saúde.

•Desvincular: Benefício financeiro x Benefício saúde.

•Gerenciar: Resultados.

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