CRUZ ROJA MEXICANA DELEGACIN PUEBLALIQUIDOS Y ELECTROLITOSDR. FERNANDO MENESES GARCIA. EPIDEMIOLOGO27/09/08

DIFERENCIAS EN LIQUIDOS 70-80 % LIQUIDOS 60% LIQUIDOS

LIQUIDOSLa distribucin del agua y solutos en los diversos compartimentos del organismo son importantes para mantener un estado de equilibrio. La homeostasis se mantiene por la accin coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vascularesEl agua total del organismo (50-75%)de la masa corporalEL SEXO.LA EDAD.EL CONTENIDO GRASO.ESTA DISTRIBUIDA ENTRE EL EEC Y EL EICClulasSector Vascular25%Intersticio75% Sector extracelular 40%Sector intracelular60%DISTRIBUCIN DEL AGUA Lquido intracelular (25 litros aprox.) Lquido extracelular (17 litros):1. Plasma sanguneo (3 litros)2. Lquido intersticial, linfa,lgrimas, lquido sinovial(14 litros)

TABLA 1: Diagrama de los lquidos corporales, mostrando el volumen de lquido extracelular, volumen de lquido intracelular, volumen sanguneo y volumen total de lquidos del organismo. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Volumen extracelular ( 17 litros )Volumen plasmtico ( 3 litros) VOLUMEN SANGUINEO 5 L.Volumen de hemates ( 2 litros )Volumen intracelular ( 25 litros )

DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL

60% DEL PESO CORPORAL : AGUA TOTAL

Elementos contenidos en el agua

ELECTROLITOSHIDRATOS DE CARBONOPROTEINASLIPIDOS

Msculo tiene 73% Grasa tiene 20% Slo se sobreviven unos das sin agua No hay sitio para almacenar agua en el cuerpo Agua es polar (cargas positiva y negativa)

Est determinado por el volumen de agua ingerida o recibida y el volumen de agua excretado.

INGRESO DE AGUA Incluye la aportada en lquidos y alimentos

EXCRESIN DE AGUAPrdidas insensibles: Vapor de agua en el aire espirado y difusin a travs de la piel.Prdida de agua por sudorPrdida de agua por orinaPrdidas gastrointestinales

BALANCE HIDRICO

AGUA EN LA ORINA Se reutiliza el 97% del filtrado renal sodio y protenas: orina En promedio: 1-2 litros/da de orina

Rin

Rin

FUNCIONES DEL RINMantenimiento del equilibrio hidroelectroltico y osmolarRegulacin de pH. Estado cido-base.Excrecin de productos metablicos y sustancias extraas.Regulacin de la presin arterialRegulacin de la eritropoyesisGluconeognesisFormacin activa de la vitamina D3.

FLUIDOS INTRA- YEXTRA-CELULARESLa Composicindel medio querodea a las clulasdebe permanecerconstante:(HOMEOSTASIS)y entre lmitescompatibles con lasreacciones vitalesREGULACIN DE LOS EQUILIBRIOS: HDRICO,ELECTROLTICO Y CIDO-BASE

Anatoma y fisiologa renal

Tbulos prximales resorben el 65% de los solutos, adems de agua

Tbulo recto proximal, ramas delgada descendente y ascendente, las porciones medular y cortical de la rama ascendente gruesa y el segmento posmacular se denomina ASA de HENLE

Asa de Henle: Rama delgada descendente: permeable al agua, baja NaCl y ureaRama delgada ascendente: permeable a NaCl, impermeable al aguaRama gruesa ascendente: permeable NaCl, impermeable al agua y urea

La rama ascendente gruesa pasa entre las arteriolas aferente y eferente y hace contacto con la arteriola aferente por medio de una acumulacin de clulas epiteliales cilndricas llamadas mcula densa detecta la conc. de NaCl que sale del asa de Henle (si la conc. es alta, enva seal a la arteriola aferente, para que se contraiga)

Tbulo contorneado distal: permeable NaCl, impermeable al agua

La rama ascendente gruesa y el tbulo contorneado distal se denominan: segmento diluyente de la nefrona

Sistema de conductos colectores: regulado por la ADH

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSEl rin suficiente es el mejor aliado del paciente ante el manejo inadecuado de los lquidos y los electrlitos.

El rin es el rgano efector de la respuesta a la prdida de la homeostasis hidroelectroltica.

El rin hace ajustes finos sobre el volumen de agua corporal y la concentracin de electrlitos.

DETERIORO BRUSCO DE LA FUNCIN RENAL FILTRACIN GLOMERULAR TRASTORNOS EN LA HOMEOSTASIS PRODUCTOS NITROGENADOS EN SANGRE

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSRegulacin del agua corporal

1.- Regulacin del ingreso y excrecin corporal (SED).2.- La sed, que est regulada por un centro en el hipotlamo medio, es una defensa mayor contra la deplecin de lquido y la hipertonicidad.3.- Los riones: sistema renina-angiotensina y ADH4.-La excrecin del agua corporal est regulada por la variacin del ritmo del flujo urinario.EL ESPACIO INTRACELULAR SE ALTERA POR DISTURBIOS TANTO POR LA OSMOLARIDAD DEL ESPACIO EXTRACELULAR COMO POR EL APORTE DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSADH O VASOPRESINA:-1.- Controla la reabsorcin de agua en los tbulos renales.2.- Regula el balance hidroelectroltico de los lquidos corporales. 3.- Aumenta la permeabilidad de las clulas en los tbulos dstales y en los conductos colectores de los riones.4.- Disminuye la formacin de orina.

Volumen Circulante Efectivoporcin de volumen extracelular que perfunde rganos del cuerpo y afecta los baroreceptores. Control de VolumenOsmoreceptoresBaroreceptores simptico parasimptico hormonal Renina-Angiotensina-AldosteronaPeptido Natriurtico AuricularProstaglandinas RenalesDopamina

Actividad Osmolar en lquidos corporalesConcentracin de agua en los compartimientos depende de la actividad osmtica generada por los iones contenidos en cada compartimento.Osmosis = dos soluciones separadas por membrana semipermeable, el agua se mueve para equilibrar la concentracin de las partculas osmticamente activas.

OsmolaridadOsmoles de soluto por kilogramo de agua.Acmulo asimtrico de osmoles efectivos a travs de la membrana generan flujo de agua. OsmoregulacinLA HIPEROSMOLARIDAD PRODUCE TROMBOSIS VENOSA.Osmolaridad = 290-310 mOsm/ltpOsm (mOsm/kg) = 2(Na) +K+ NU/2.8 + Glu/182 mecanismos reguladores del balance de agua: Sed y ADH

CALCULO DE LA OSMOLARIDADOSM SERICA = 2 NA + GLUCOSA / 18 + BUN/ 2.8CALCULO EL DEFICIT DE AGUADEFICIT DE AGUA = 0.6 por KG por [(Na CORREGIDO / 140) 1]20 a 35 ml. / Kg en 24 hrs. de liquido IVOSM: 2 (Na++ K+ en mEq/l) + urea (mg/dl) + glicemia (mg/dl) 2.8 18 290 +/- 10 mosml/Kg.

ESTADOS HIPOOSMOLARES < 290 mosml/Kg. ESTADOS HIPEROSMOLARES > 310 mosml/Kg.

Anin gap = [ Na+] - ( [Cl-] + [CO3H-] ) El anin gap es la diferencia entre los aniones plasmticos que habitualmente no se miden (protenas, sulfatos, fosfatos y cidos orgnicos como lactato y piruvato) y cationes plasmticos que habitualmente no se miden (K+, Ca2+, Mg2+). El anion gap normal es entre 8 - 12 mEq/l . AG = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3) LA CIFRA NORMAL CON ESTA FORMULA ES DE 12 a 22 mmol/l

BUN : Nitrgeno ureico en sangre, el valor normal es de 7-20 mg/ dl. Los valores superiores al nivel normal pueden deberse a:Insuficiencia cardaca congestiva Niveles excesivos de protenas Sangrado gastrointestinal Hipovolemia Ataque cardaco Enfermedad renal, incluyendo glomerulonefritis, pielonefritis y necrosis tubular aguda Insuficiencia renal Shock Obstruccin de las vas urinarias Los valores inferiores al nivel normal pueden deberse a:Insuficiencia heptica Dieta baja en protena Desnutricin Sobrehidratacin

Terapia de fluidos de mantenimiento

Objetivo: reemplazar fluidos normalmente perdidos durante el curso de un da.El clculo de los fluidos de mantenimiento no incluyen reemplazo de dficit preexistentes o prdidas adicionales en curso.Requerimientos basales de agua y electrolitos son determinados por prdidas sensibles e insensibles.

Prdidas insensibles de agua promedio alrededor de 8 a 12 ml/kg/da se incrementan 10% por cada grado de temperatura arriba de 38 C. Por ejemplo hombre 70 kg sin fiebre tienen una prdida insensible de agua de 840 mL.Adems, prdida de agua de orina y heces deben ser tomados en cuenta.Una frmula til para calculo de requerimientos de agua es:

0-10 kg 100 ml/kg/d.prximos 10 20 kg adicional 50 ml/kg/da.mayor de 20 kg 20 ml/kg/da.ancianos o cardiacos 15 ml/kg/da.Ej.: paciente de 10 kg necesitar 10x 100 1000 ml /da. Paciente de 70 kg 10x100 + (10 x 50)+ (50 x 20 ) 2500 ml/da. Ancianos de 50 kg 10 x 100 + (10 x 50 )+ (30 x 15 ) 1950 ml/da.

CATEGORIAS DEL APORTE DE AGUA Y SALES SUSTANCIA DE APORTE REQUERIMIENTO BASICO DIARIO AGUA 35 ml / Kg / d SODIO 2 mEq / Kg / d POTASIO 1 mEq / Kg / d DEXTROSA 1.5 G / Kg / d CLORO 2 mEq / Kg / d CALCIO 2 mEq / Kg / d MAGNESIO 0.5 A 1 mEq / Kg / d

DeshidratacinSe denomina as a aquellas situaciones clnicas en las que las perdidas de lquidos y electrolitos superan el gasto corriente.El estado mas corriente de deshidratacin en pediatra es debido a las gastroenteritis agudas.La determinacin del grado de deshidratacin se basa principalmente en la clnica. La estimacin clnica indica el tanto por ciento de disminucin del peso corporal debido a la perdida aguda de agua. Ej: Una deshidratacin del 5% indica que se ha perdido el 5% del peso corporal, por perdida aguda de lquidos.Segn el grado de deshidratacin se dividen en:1. Deshidratacin leve: Dficit del 5%.- Signos clnicos: Caracterizados por la perdida de liquido intersticial.* Escasa temperatura cutnea e irritabilidad.* Fontanelas hundidas.* Ojos hundidos.* Sequedad de mucosas.Estos cambios no reflejan un compromiso hemodinmico importante; sin embargo, cuando hay perdidas continuas importantes con incapacidad para tomar el liquido adecuado por va oral, estos signos indican un dficit progresivo y es necesaria la fluidoterpia.2. Moderada: Dficit del 5% al 10%.Existen signos clnicos de dficit intersticial mas signos clnicos de dficit de liquido intravascular:Inquietud o irritabilidad, llanto sin lagrimas, mucosa seca, sed aumentada, signo del pliegue cutneo o lienzo humedo, polipnea o taquipnea, llenado capilar mayor de 3 segundos, letargia, taquicardia, hipotensin, disminucin de la diuresis.Todo esto refleja un compromiso hemodinmico importante.3. Severa: Dficit del 10% al 15%.Estn presentes todos los signos de deplecin de los espacios intersticial e intravascular, adems de signos como: palidez, hipotonia muscular, pulso rpido y dbil, hipotensin , oliguria o franca anuria, , llenado capilar mayor de 5 segundos, que indican colapso intravascular y shock.

PRDIDA DE PESO POR DESHIDRATACIN (% DEL PESO INICIAL) 1-2%: sed 2-4%: sed intensa, sensacin de opresin, prdida deapetito 4-6%: piel rubicunda, impaciencia; en algunosdecaimiento, somnolencia, apata, nuseas, inestabilidademocional 6-8%: hormigueo en brazos, manos, pies, opresin de lacabeza, cefalea; agotamiento por calor; detemperatura corporal, pulso y respiracin 8-10%: msculos espsticos, habla imprecisa 15-20%: visin borrosa, ojos hundidos, sordera, pielagrietada 20% o mayor: muerte

TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL

LEVE (5 %)50-60 ml/kgMODERADA (5-10%)80-100 ml/kgSEVERA (>15%)Intravenosa IMPORTANTE !

Lquidos Claros !!!!La carga osmolar de la Coca-Cola o del jugo de manzana, lleva agua hacia la luz del intestino, de esta forma empeora la diarreaes como echarle gasolina al fuego.

CLASIFICACION.El tipo de deshidratacin est determinado por la concentracin srica de sodio, que indirectamente refleja la osmolaridad.1. Deshidratacin isotnica (la ms comn).Se produce cuando en la perdida aguda de lquidos la concentracin de liquido intercelular (LIC) es proporcional a la concentracin del liquido extracelular (LEC).El sodio srico es de 130 a 150 meq/l.Debido a que no se crean gradientes osmolar entre el LIC y el LEC habr un mnimo desplazamiento de liquido y por tanto la incidencia baja de shock, a menos que el grado de deshidratacin sea muy importante.En este caso el dficit estimado de lquidos puede reemplazarse en las primeras 24 horas de tratamiento.2. Deshidratacin hipotnica.El sodio srico es inferior a 130 meq/l.Hay perdida de lquidos y electrolitos, como ocurre en las gastroenteritis y tan solo se reemplaza el agua.Tambin aparece cuando las perdidas de sodio son mayores que las de agua, pudindiendose desarrollar tambin en nios con otros tipos de trastornos crnicos perdedores de sal (fibrosis qusticas, sndrome adrenogenital perdedor de sal y enfermedad renal que hay perdida de sal).Adems de la perdida de liquido en el espacio extracelular, la hipotnicidad o hipoosmolaridad del LEC como resultado de la perdida excesiva de electrolitos, promueve un movimiento de agua del LEC al LIC. Dando lugar a una concentracin aun mayor del LEC y por tanto una mayor incidencia de shock.En este caso se tratar el shock primero y despus se reemplazar el dficit en las primeras 24 horas de tratamiento.3. Deshidratacin hipertnica.Definida por un sodio srico superior a 150 meq/l.Aparece cuando las perdidas de agua corporal superan a las perdidas de sal.Se da mas frecuente en nios con gastroenteritis a las que se administran soluciones orales con alta concentracin de sal.La hipertnicidad o hiperosmolaridad del LEC da lugar a un movimiento de agua desde el LIC al LEC.La consiguiente deshidratacin intracelular produce una textura pastosa tpica de la piel.En los casos graves de esta deshidratacin, la deshidratacin intracelular y la acidosis metablica asociada, puede producir una lesin cerebral como secuela importante. Hay que evitar la rpida correccin de la hipernatrmia.La replecin rpida de lquidos puede forzar una rpida reexpansin de la clulas y producir convulsiones durante la fluidoterpia correctora.Si existe shock habr que tratarlo primero. Una vez restaurada la circulacin, comienza la fase de reemplazamiento del dficit; que deber ser reemplazado lentamente, incluso en unas 48 horas o 72 horas.En las primeras 24 horas hay que dar lquidos de mantenimiento mas la mitad de dficit calculado.En este tipo de deshidratacin es frecuente la hipocalcemia que se cree que esta asociada a la perdida de potasio y al dficit total de potasio corporal. Si el calcio srico total es de 7 mg/dl o menor se puede aadir 1 ampolla de Gluconato clcico al 10% a cada 500 ml de liquido de venoclisis. En estos casos el liquido de venoclisis debe tener una base de lactato. Con un liquido base de bicarbonato, habr que utilizar otra via para el calcio.Para la acidosis grave es necesaria la teraputica con bicarbonato, pudiendo aadir bicarbonato sodico a la teraputica de reemplazamiento.El sodio administrado como bicarbonato sodico (NaHCO3) debe ser incluido en los clculos de reposicin del sodio.

LACTANTES:menos del 5% deshidratacin leve.5-10% moderada.>10% grave. EN NIOSmayores: 7% grave. Basndose en los niveles sricos de SODIO: hipotnica Na150 mEq/l. En la primera y la segunda, la deshidratacin es eminentemente extracelular mientras que en la ltima es intracelular.

CLASIFICACION

TRATAMIENTO.Si hay shock clnico o este es inminente, empezar la venoclisis de solucion salina isotnica o Ringer Lactato a 20 ml/Kg durante 1 hora. Si no se ha corregido en una hora, repetir la misma infusin de volumen. Calcular las necesidades de mantenimiento de lquidos y el dficit estimado, basado en la valoracin clnica y en la determinacin de electrolitos. La suma del mantenimiento y del dficit ser la cantidad de liquido a perfundir en las primeras 24 horas excepto en la deshidratacin hipertnica, en la que el mantenimiento ms la mitad del dficit es la cantidad que se dar en las primeras 24 horas. Dar la mitad en todos los lquidos calculados durante las primeras 8 horas, una cuarta parte durante las segundas 8 horas y otra cuarta parte durante las terceras. Aadir cloruro potsico a la perfusin cuando se haya establecido que la funcin renal es normal. Si la acidosis es grave (bicarbonato plasmtico inferior a 10 meq/l) aadir bicarbonato sodico a la solucin a razn de 1 meq/Kg, har aumentar el bicarbonato srico en 2 meq/l.

TRATAMIENTOHidratacin por venoclisis a travs de una o dos vas con solucin de Hartmann (en caso de no contar con sta se utilizar la solucin salina al 0.9%); la restitucin de volumen se guiar por el monitoreo del estado clnico del paciente as como de sus signos vitales (frecuencia cardaca, pulso, tensin arterial, diuresis horaria y frecuencia respiratoria). Durante la primera hora de atencin el paciente recibir una carga rpida de solucin de Hartmann (o solucin salina) a razn de 20 ml/kg de peso dependiendo de su edad y condiciones generales. En las siguientes tres horas se le infundir solucin de Hartmann (o solucin salina) a razn de 20-25 ml/kg de peso.Requerimientos de sodio es variable para cada paciente, un exceso de sodio administrado es usualmente balanceado incrementando la excrecin urinaria de sodio.Como estimacin general 1 a 2 mEq/kg/da es el requerido para terapia de mantenimiento. Y potasio se calculo a la mitad de lo de sodio. 0.5 a 1 mEq/kg/da

Si el sodio es reemplazado a una taza de 2 mEq/kg/d y el potasio es reemplazo a una taza de 1 mEq/kg/da .

rgano Monitor en Trastornos Hidroelectroliticos

COMPOSICION IONICA DE LIQUIDOS CORPORALESLquido intracelular.Potasio.Magnesio.Fsforo

Lquido extracelular.Sodio.Cloro

Volumen Circulante EfectivoGeneralmente el lquido intravascular est en equilibrio con el volumen extracelular. Intercambio normal de electrolitosAgua consumida al da = 2000 cc/dSal : Consumo promedio 100 a 250 mEq /d 6 a 15 g/d NaClRequerimientos diarios 1-2 mEq/kg/dRion puede excretar desde 1 a 5000 mEq/d

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSELECTROLITOS: Un electrlito es una sustancia que se descompone en iones (partculas cargadas de electricidad) cuando se disuelve en los lquidos del cuerpo o el agua, permitiendo que la energa elctrica pase a travs de ellos.

1.-Los cationes, o iones cargados positivamente, en el lquido corporal incluyen sodio (Na+), potasio (K+), calcio (Ca++) y magnesio (Mg++)2.-Los aniones, o iones cargados negativamente, en el lquido corporal incluyen cloro (Cl-), bicarbonato (HCO3-) y fosfato (HPO4-).

PERFILES IONICOSNa+

HCO3Cl L E C K L I C MgHPO4PROT

El sodio (Na+) es el in positivo principal en los lquidos extracelulares (fuera de la clula). La concentracin de sodio dentro de la clula es de slo aproximadamente 5 mEq/L, comparada con 140 fuera de ella. El contenido de sodio en la sangre es el resultado de un equilibrio entre la cantidad en los alimentos y bebidas que se consumen y la cantidad que los riones excretan. (Adems, solamente un pequeo porcentaje se pierde en las heces y el sudor).Muchos factores afectan los niveles de sodio, incluyendo la hormona esteroidea aldosterona que disminuye la prdida de sodio en la orina. La protena auricular natriurtica (PAN) es una hormona secretada por el corazn que incrementa la prdida de sodio del cuerpo.A pesar de la relacin integral entre el sodio y el agua, el cuerpo los regula independiente de cada uno si es necesario.Electrolitos: Se excreta a travs de los riones y de la piel por la sudoracin. Se excreta en grandes cantidades cuando la temperatura que rodea al cuerpo es relativamente alta, durante el ejercicio corporal, fiebre o tensin emocional .Natremia: Rango normal: 135 - 145 mEq/l.

HIPONATREIA: < 130 mEq/l. HIPERNATREMIA: > 150 mEq/l.

HIPONATREMIAS Na+ < 130 mEq/l

Hiponatremia aguda: desarrollo < 48 horas sintomatologa neurolgica aguda y florida.

Hiponatremia crnica: desarrollo > 48 horas - poco o ningn sntoma neurolgico

Desbalance electroltico.La mayora de los trastornos electrolticos estn asociados con enfermedades del tracto digestivo, sudoracin excesiva, trasudado de quemaduras, sialorrea y vmito. Los electrolitos de mayor importancia son: sodio, cloro, potasio, calcio y fsforo. Hiponatremia.El sodio es el principal catin extracelular y es el responsable de mantener la presin osmtica del espacio extracelular.La causa mas comn de prdida incrementada de sodio es por trastornos patolgicos a nivel intestinal (enteropatas).Debido a la accin de las entero toxinas (E. coli), la prdida de sodio por lquido intestinal, produce un incremento en la excrecin renal de agua con el objeto de mantener la presin osmtica. De esta manera se reduce el volumen del espacio extracelular produciendo consecuentemente la disminucin de contenido de fluidos del espacio intravascular producindose un estado de hipotensin con fallas circulatorias perifricas y finalmente falla renal. Hipotermia, debilidad muscular y cuadro severo de deshidratacin .Etiologa y patognesis de hiponatremia.

Sntomas ms frecuentesAparato Gastrointestinal: Nuseas, vmitos Sistema Nervioso Perifrico: Calambres musculares, alteraciones visuales Sistema Nervioso Central: Cefalea, letargia, convulsiones, coma CUADRO CLINICOEl sntoma predominante es la sed. Puede acompaarse de poliuria (con importante eliminacin de sodio en la orina) Diarrea, cefaleas, debilidad, disminucin de reflejos osteotendinosos, nauseas, vmitos, letargia, convulsiones, coma y muerte

Causas de Hiponatremia

Prdidas de SodioRenalesDigestivasCutneasDiurticos Diuresis osmtica Hipoaldosteronismo Nefropata pierde sal Diuresis Postobstructiva Vmitos Tubos de drenaje Fstulas Obstruccin DiarreasSudoracin Quemadura

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSHiponatremiaConcentracin plasmtica de sodio inferior a 130 mEq/l Provocan un desplazamiento del agua, sin alterar la cantidad de sodio, por lo que desciende su concentracin (hiponatremia dilucional).Frmacos: trimetroprim, antiepilpticos, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, teofilina, risperidona, heparina, etc. Ejercicio fsico. Alteraciones del sistema nervioso central: hemorragia subaracnoidea, astrocitoma, hipopituitarismo, etc

Pseudohiponatremia:- inducida por molculas osmticas activas (glucosa, manitol o glicina). En el caso de la glucosa, un aumento de 100 gr/dl de glucemia provoca un descenso de 1,7 mEq/l de la natremia.

ALERTAS DEL MANEJO CON LQUIDOSH2O: Durante el aporte de cargas ausculte frecuentemente los campos pulmonares, las sibilancias que aparecen asociadas a la fluidoterapia pueden indicar sobrecarga de volumen.

Na: La correccin del sodio no debe hacerse rpidamente. Los cambios mximos al da en la concentracin srica de sodio deben ser de 8 mEq/L en mujeres y 10 mEq/L en hombres, porque puede provocar lesiones desmielinizantes en SNC (mielinlisis).

TRATAMIENTO DE HIPONATREMIASHipovolmica: Hidratacin para restitucin de Na+ y agua (suero fisiolgico)Normovolmica: Restriccin hdrica con aporte de Na+ normal o algo aumentadoHipervolmica: Restriccin hidrosalina asociada a diurticos

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSTRATAMIENTO

1.-Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: Administracin de soluciones de suero salino isotnico (0.09%). Na (mEq)=(140-Na actual) (0.6 peso en Kg)

2.- Hiponatremia con volumen extracelular mnimamente aumentado El tratamiento inicial se basa en la restriccin de lquidos. presencia de sntomas neurolgicos, se administrar suero salino hipertnico (al 20%) junto con dosis pequeas de diurticos de asa (tipo furosemida).

3.-Hiponatremia con volumen extracelular aumentado:Se caracterizan por la presencia de edema, y se relacionan con insuficienciacardiaca, sndrome nefrtico, cirrosis heptica, etc.,El tratamiento se centra en la patologa de base. La restriccin de lquidos y sal en la dieta junto a la administracin de diurticos de asa (tipo furosemida)

Como regla general, en las hiponatremias agudas, la velocidad de reposicin del sodio ser entre 1-2 mmol/l/h, y en las crnicas entre 0,5-1 mmol/l/h.

TRATAMIENTO DE HIPONATREMIASModificacin de Na+ segn aporte de tipo de solucin en mEq :

cantidad de Na+ + K+(lit. de sol.) - Na+real Agua corporal + 1

Agua corporal: Kg. de peso x 0.6

LIQUIDOS Y LECTROLITOS

Hipernatremia : Na serico > 150 mEq/l Fisiopatologa de la Hipernatremia

1.-Insuficiente accin de ADH: Dficit en la produccin central Falta de respuesta renal2.-Prdidas excesivas de agua: Renal. Extrarrenal.3.-Balance positivo de sal: Iatrogenia. Hiperaldosteronismo primario

HIPERNATREMIA(Na+ > 150 mEq/l.)Manifestaciones neurolgicas . Letargia . Reflejos hiperactivos . Temblor muscular . Convulsiones . Coma

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS1.-Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se emplearn soluciones isotnicas (Suero Salino al 0,9%),hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin, y a continuacin se emplearn soluciones hipotnicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la correccin total de la hipernatremia. 2.-Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se emplear exclusivamente agua por va oral; o bien, cuando no sea posible, se emplear Suero Glucosado al 5% por va parenteral.

TRATAMIENTO DE HIPERNATREMIASHipernatremia hipovolmica Hidratacin con: .Suero fisiolgico .Reposicin del dficit de aguaHipernatremia normovolmica .Reposicin de dficit de aguaHipernatremia hipervolmica .Suspensin de soluciones hipertnicas .Reposicin del dficit de agua

El ion potasio es el principal catin intracelular de muchos tejidos corporales y participa en numerosos procesos fisiolgicos esenciales. Estos incluyen reacciones enzimticas en el metabolismo intermedio, el mantenimiento de la tonicidad intracelular, la transmisin de impulsos nerviosos y la funcin de los msculos cardiaco, esqueltico y liso. El nivel srico normal del potasio se mantiene principalmente por regulacin renal del balance de potasio. La deplecin de potasio puede ocurrir por la prdida de potasio a travs de excrecin renal y/o cuando la prdida por el tracto gastrointestinal sobrepasa la ingesta de potasio. Tal deplecin habitualmente se desencadena lentamente y como una consecuencia del tratamiento prolongado con diurticos orales, hiperaldosteronismo primario o secundario, cetoacidosis diabtica, vmito severo o diarrea o una restitucin inadecuada de potasio en pacientes con nutricin parenteral prolongada. La deplecin de potasio puede ser acompaada por hipocloremia y alcalosis metablica.La disminucin de potasio altera la utilizacin de la glucosa a nivel celular lo que puede determinar trastornos del ritmo cardiaco, alteraciones de la contractilidad muscular estriada y lisa, adems de somnolencia, obnubilacin mental y prdida de la conciencia. Electrolitos: K POTASIO Rango normal: 3.5 5 mEq/lHIPOKALEMIA < DE 3 mEqHIPERKALEMIA > DE 5 mEq

Intercambio normal de electrolitosPotasioIngesta diaria: 40 a 120 mEq/dDe esto 10-15% son excretado por heces el resto por la orina.Requerimientos diarios de potasio es de 0.5 a 1 mEq/kg/d.Funcin renal anormal hace cambios marcados en la homeostasis de este electrolito.

CAUSAS DE HIPOPOTASEMIA

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSCUADRO CLINICOLos sntomas de hipokalemia son:1.-Debilidad, fatiga.2.-Parlisis muscular y dificultad respiratoria.3.-Trastorno del msculo (rabdomiolisis).4.-Estreimiento.5.-leo paraltico.6.-Calambres en las piernas.7.- anomalas de la contractilidad con alteraciones en el ECG.

LIQUIDOS Y LECTROLITOSHipokalemia ( VN 3.5 a 5 mEq/l)

1.-Leve 3 -3.5 mEq/l2.-Moderado 2.5 3 mEq/l 3.-Severo < 2.5 mEq/l

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSHipokalemia1.-Leve Calambres , debilidad muscular2.-Moderado leo Dilatacin gstrica3.-Severo: Parlisis Alteracin EKG

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSLas causas ms comunes de disminucin de potasio incluyen:

1.-La prdida gastrointestinal (diarrea, laxantes).2.-La prdida renal (hiperaldosteronismo, los diurticos para perder potasio, carbacepina, la penicilina sdica, anfotericina B).3.-Los cambios intracelulares (alcalosis o aumento en el pH).4.-Desnutricin.

TRATAMIENTO DE HIPOPOTASEMIAAdministracin por va endovenosa: . Dosis: 10-20 mEq/hora y en arritmias letales hasta 40 a 100 mEq/hora. . NUNCA administrar en BOLO. . NUNCA por va perifrica, se requiere de vena de grueso calibre (VVC) en casos de correccin aguda. . Monitoreo electrocardiogrfico y controles seriados (cada 4/6 horas) segn gravedad.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSTratamiento de Hipokalemia

Minimizar la prdida de potasio extensa y el reemplazo de potasio. La administracin de potasio IV se recomienda cuando las arritmias estn presentes o la hipokalemia es severa (K menos de 2.5 mEq/L)

Cuando se indica, el reemplazo mximo de IV K debe de ser 10 a 20 mEq/h con ECG continuo para supervisar la infusin

ALERTAS DEL MANEJO CON LQUIDOSK: Por vena perifrica la concentracin mxima de potasio por litro de solucin es de 40 mEq/L, y la velocidad mxima de aporte es de 10 mEq/h. No aportar potasio en postoperatorio inmediato.Dextrosa: En pacientes con respuesta metablica a la lesin en mbito fisiolgico, 100 g/da de dextrosa limitan en 50% el catabolismo de protenas (Principio de Gamble), esto es aproximadamente 1.5 g/Kg/da. En casos de hiperglucemia, las soluciones con dextrosa pueden iniciarse cuando la glucemia llegue a 250 mg/dL y se establezca un esquema de insulina.

CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA

HIPERPOTASEMIAManifestaciones CardiacasGrandes ondas T picudas y simtricasParlisis auricular. Trastornos de conduccin intraventricularesTV : Flutter V - Fibrilacin V.Paro CardiacoManifestaciones NeuromuscularesAsteniaParestesiaDebilidad muscular difusa de miembrosParlisis flcida simtrica ascendente

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSHiperkalemia1.-Repetir la muestra 2.-Confirmar hiperkalemia : EKG 3.-Si hay cambios en el EKG: ( tratamiento) A.- Onda T picuda B.- Qt corto C.- QRS ancho D.- Velocidad de conduccin lenta

LIQUIDOS Y ELECTROLITOSElevacin moderada (6 a 7 mEq/L): cambie a potasio intracelular usando:Bicarbonato de sodio 50 mEq IV.Disminuya el potasio del cuerpo utilizando un diurtico del tipo de la furosemida, con dosis de 1 mg/ Kg, IV despacio. Elevacin severa (>7 mEq/L)

1.- Cloruro de Calcio AL 10% DE 5 a 10mL IV EN 5 minutos. 2.Bicarbonato de sodio 50 mEq IV arriba de 5 minutos

Electrolitos: Cl Cloro CLORO: Cl - El cloro es el principal anin del lquido extracelular, el cloro es esencial para la produccin de cido clorhdrico en el estmago. El cloro acta, junto al sodio, manteniendo la presin osmtica de la sangre, Su reabsorcin en el rin es secundaria a la del sodio; es decir, cada ion sodio reabsorbido se acompaa de un ion cloro o bicarbonato. La aldosterona controla indirectamente la reabsorcin de cloro. El cloro esta implicado en la regulacin del equilibrio cido bsico en el organismo Tambin tiene una importante funcin de tampn en el intercambio de oxgeno y dixido de carbono en los eritrocitos sanguneos Es responsable de mantener la neutralidad elctrica del PH Convertir la glucosa en glucgeno Mantener la concentracin adecuada de bicarbonato Es muy importante en la secrecin gstrica por hacer parte del jugo gstrico. El cloro se encuentra en alimentos ricos en sodio, como la sal de mesa y el jamn . Cloro : un adulto normal posee unos 30mEq de Cloro por kg de peso corporal. Alrededor del 88% de ese total se encuentra en el lquido extracelular y el resto en el intracelular.

EQUILIBRIO CIDO- BASE El pH es el logaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones [H+]. Cuando aumenta [H+] el pH disminuye y a la inversa. Los tres elementos principales del equilibrio cido bsico son el pH, la PaCO2 (regulada por la ventilacin pulmonar, componente respiratorio) y la concentracin de HCO3- en plasma (regulada por el rin, componente metablico). Para mantener estable el pH, la PaCO2 y el CO3H- han de compensarse. El funcionamiento normal de muchos procesos metablicos requiere que el pH se encuentre dentro de un rango estrecho, sus efectos y correcciones son pulmonares (aumentando o disminuyendo la eliminacin de CO2) y renales (eliminando H+ y recuperando bicarbonato) , la excrecin urinaria modula la concentracin de bicarbonato. El pH es normal entre 7,35 y 7,45; cuando el pH es menor de 7,35 se denomina acidemia (leve, 7,25-7,35; moderada, 7.15-7,25; grave, < 7,15) y si es mayor de 7,45, alcalemia.. Los aparatos de gasometra no miden directamente la concentracin de HCO3 sino que la deducen a partir de la medicin del pH y la PaCO2. La concentracin normal de HCO3 es de 24 mEq/l (22 a 26 mEq/l).

Acidosis.Etiologa. Son tres las causas principales en que se pueden clasificar con base en la patognesis de este proceso metablico:Excesiva prdida de bases (bicarbonato)Acumulacin de cidos endgenos y exgenosCombinacin de los anteriores.Algunas de las causas especficas incluyen: diarrea aguda en neonatos, enteritis aguda en adulto y elevado consumo de carbohidratos en adultos .La acidosis tambin puede ocurrir por la incapacidad del organismo para el intercambio gaseoso por el sistema respiratorio debido a: neumona severa complicada con enfisema, depresin del centro respiratorio y fallas cardiacas congestivas.Tambin algunas complicaciones al momento del parto, mismas que produzcan un incremento en el tiempo de este (sufrimiento fetal), contribuyen a la presentacin de acidosis. Fallas o deficiencias a nivel renal tambin contribuyen a un proceso de acidosis metablica.Signos clnicos.La principal evidencia de acidosis metablica es la depresin mental y los diferentes grados de debilidad muscular. En neonatos el tpico cuadro es deprimido, dbil y sin reflejo de succin . Alcalosis.Este trastorno metablico es causado por un incremento en la absorcin de lcalis, prdida excesiva de cidos o por un dficit de dixido de carbono. El tremor muscular, tetania y convulsiones pueden presentarse debido a la depresin, tambin una hiperpnea y apnea en fases terminales .

1.- Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo, una PaCO2 alta y un HCO3 inicialmente normal. Si las condiciones patolgicas persisten, la reabsorcin y produccin de bicarbonato por los riones aumentar, y la acidosis ser parcial o totalmente compensada por el aumento de la concentracin de bicarbonato en sangre. La acidosis respiratoria parcialmente compensada se caracterizar, por tanto, por un pH ligeramente bajo, una PaCO2 alta y un HCO3 alto. 2.- Acidosis metablica. Se caracteriza por un pH bajo, un CO3H- bajo y una PaCO2 inicialmente normal. Si el paciente respira de forma espontnea, trata de compensarla de forma parcial con una hiperventilacin que disminuye la PaCO2. 3.- Alcalosis respiratoria. Se caracteriza por un pH alto y una PaCO2 baja como consecuencia de una hiperventilacin. Este cambio del pH se contrarresta por los amortiguadores, sobre todo intracelulares, que liberan hidrogeniones y disminuyen el bicarbonato del plasma.4.- Alcalosis metablica. Se caracteriza por un pH y un CO3H- altos. Aunque a veces la respiracin se deprime para aumentar ligeramente la PaCO2, esta respuesta es limitada porque acenta al hipoxemia y, por tanto, la compensacin que consigue es muy escasa.

Alteraciones del equilibrio acidobsico

* Mecanismo compensador insuficiente

pHPaCO2CO3H-Acidosis respiratoriaBajoAltaAlto*Alcalosis respiratoriaAltoBajaBajo*Acidosis metablicaBajoBaja*BajoAlcalosis metablicaAltoNormalAltoAcidosis mixtaBajoAltaBajoAlcalosis mixtaAltoBajaAlto

PRINCIPIOS DE LA FLUIDOTERAPIALa fluidoterapia en shock se centra en el rescate y mantenimiento de la funcin renal, considerando a la diuresis como monitor de la perfusin.

De acuerdo al tipo y velocidad de prdida, se establece el tipo y velocidad de reemplazo.

La correccin de una disminucin del volumen intravascular (deplecin) debe hacerse en minutos, mientras que una correccin hidroelectroltica (deshidratacin, disnatremia, diskalemia), que no amenaza la vida, debe hacerse en 24 a 48 h.

En pacientes con hipovolemia, el 50% del volumen por prescribir se administra en la primera parte del esquema de aporte, ya sea de tercios o de cuartos.

LIQUIDOS Y LECTROLITOS

Fluidoterapia: Restitucin de lquidos

1.-Cristaloides2.-Coloides3.-Combinacin de cristaloides y coloides

LIQUIDOS Y LECTROLITOSCRISTALOIDES

1.-Estabilizan volumen circulante ( Concentracin Na)2.-Tiempo de vida media corto ( 30 a 40 ) Max 603.-Difunden al intersticial ( edema).4.-Dilucin de protenas plasmticas .5.-Contienen agua, electrolitos y/o azcares 5.-Preparados :Cloruro de Na 0.9%Glucosada 5%Ringer Lactato

LIQUIDOS Y LECTROLITOSCOLOIDES.1.-Aumentan la presin osmtica plasmtica y retienen agua en el espacio intravascular (Usar en disminucin de Presin onctica)2.-Tiempo de vida media prolongada3.-Estabiliza volumen circulante.4.-Coloides naturalesA.-PlasmaB.-Albmina humana 5 y 25%* Es hiperonctico ( 100 mmHg)* Tiempo de vida media : 24 horas* Costo alto* Riesgo de anafilaxia

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS5.-Coloides SintticosA.-Gelatina.: Tiempo vida media 4 a 5 horas * Haemaccel: 330 a 390 mmHg * Gelofusin : 465 mmHg B.-Dextranos * Dextran40 * Dextran70 C.-HetaalmidnD.-Pentaalmidn

SOLUCIONES PARENTERALES DE USO COMN

IV SOLUCIONI LITROOSMOLARIDAD ( mOsm/ Kg ) GLUCOSA ( g/ L )Na +( mmol / L )Cl ( mmol / L )Dx. 5 %2785000Dx. 10 %55610000Dx. 50 %2.778500000.9 % NaCl3080154154Ringer Lactato2740130109

SolucinVol SodioCloroCalciopHTonicidad con PlasmaOsm (mOsm/LAlbmina 5%250, 50014514506.9Isotnico ~ 300Albmina 25 %20, 50, 10014514506.9Hipertnico?Hetastarch 6 %50015415405.5Isotnico310Pentastarch 10%50015415405.0Isotnico326Dextrano 40-10%5000/1540/15404.5Isotnico300

Dextrano 70-6%5000/1540/15404.5Isotnico300Dextrano 75-6%5000/1540/15404.5Isotnico300Gelatinas50015412507.4Isotnico279Poligelinas500145145127.3Isotnico370Oxipoligelatinas250, 50015413017.0Isotnico300

Soluciones Intravenosas

Lactato de Ringer Solucion Hartman :Solucin isotnica (278 mOsm/l) que contiene en 100 cc: Sodio (131 meq), Cloro (111 meq), Ca (2 meq), K (5 meq) y lactato. Su pH es de 6. Se distribuye fcilmente al espacio extracelular, con un remanente en el compartimento vascular de un 30 - 35%. Estn indicadas en la restitucin y/o mantenimiento de volumen circulante, en pacientes con prdidas patolgicas que requieren de aporte calrico y electroltico. Entre estas entidades se encuentran: hemorragia quirrgica o traumtica, deshidratacin, vmito, hiperhidrosis, insuficiente ingestin de lquidos. Su principal indicacin es la reposicin de volumen sangineo en relacin de 3-1 (3 cc hartman por cada 1 cc de sangre perdida). Las ventajas del Hartman sobre la NaCl 0.9% es que no produce acidosis hiperclormica y contiene lactato que combate a la acidosis. Al ser isotnica, atraviesa la barrera hematoenceflica sin dificultad, empeorando edemas pre-existentes por T.C.E.

Cloruro de sodio al 0.9% Solucin fisiolgica:

es la sustancia cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. La relacin de concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que es 1/1 en el suero fisiolgico, es favorable para el sodio respecto al cloro ( 3/2 ) en el lquido extracelular ( Na+ > Cl ). Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con una osmolaridad de 308 mOsm/L.Es una solucin indicada en la alcalosis hipoclormica e hipocloremias en general como las causadas por shock y quemaduras extensas.Tambin se administra para corregir los volmenes extracelulares y provoca la retencin de sal y agua en el lquido extracelular

Terapia de Lquidos y ElectrolitosFRMULAS PARA EL CLCULO DE LAS NECESIDADES CORPORALES DE LQUIDOS Los requerimientos diarios teniendo en cuenta la superficie corporal son de 1500-2000 mL/m2 de superficie corporal/da.Superficie corporal = (peso en kg + estatura en cm 60) / 100 CLCULO DE LQUIDOS BASALESPESO DEL PACIENTE (kg) VOLUMEN A ADMINISTRARHasta 10 100 mL/kg/24 h11 20 50 mL/kg/24 h + 100mL/kg para los primeros 10 kgMayor de 20 20 25 mL/kg/24 h + 50 mL/kg por cada kg de los 11 20 kg + 100 mL/kg por los primeros 10 kg Reposicin de volumen con cristaloides:administrar 3 mL de solucin por cada mLde lquido corporal perdido. Reposicin de volumen con coloides: administrar 1 mL por cada mL de lquido corporal perdido.REPOSICIN DE VOLUMEN PARA LAS PRDIDAS MEDIDAS Prdidas gstricas: reponer 1 mL por cada mL perdido cada 4 horas. Usar glucosada al 5 % ms 30 mEq de cloruro de potasio por litro.Prdidas intestinales: reponer 1 mL por cada mL perdido cada 4 horas. Usar lactato de Ringer.

FRMULAS PARA EL CLCULO DE LA VELOCIDAD DE GOTEO IV

Al iniciar la reposicin de lquidos se suministran de 1000 a 2000 mL en el adulto y 20 mL/kg de peso en el paciente peditrico a gran velocidad sin riesgo significativo. En un paciente adulto en shock hipovolmico, sin enfermedad cardiopulmonar previa, corresponde a un tercio de la volemia estimada, es decir, el equivalente a la prdida capaz de producir shock. Frmula para clculo de goteo Volumen en mililitros x factor goteo del equipo = gotas x minuto Tiempo en minutos (horas x 60)Factor de goteo de los equipos: las casas comerciales tienen estandarizado el factor goteo de los equipos de infusin (N de gotas/mL): Equipo de microgoteo = 60 gotas/mL (uso peditrico). Equipo de macrogoteo = 10 gotas/mL. Equipo de normogoteo = 20 gotas/mL. Equipo de transfusin de sangre = 15 gotas/mL

Gnero VibrioFamilia Vibrionaceae V. cholerae V. vulnificus V. parahaemolyticusCaractersticas:

Bacilos Gram negativos curvos no esporulados anaerobio facultativos fermentadores mviles agente etiolgico del clera (V. cholerae) y diarreas acuosas explosivas

Diagnstico

i) Se realiza por los signos y sntomas clnicosii) Cultivo se realiza en etapas tempranas de la enfermedad Tratamiento

i) Reposicin de lquidos y electrolitos ii) Doxicilina (adultos), trimetoprim/sulfametazol (nios) y furazolidona (mujeres embarazadas)Vibrio cholerae

Valores gasomtricos normalesParmetroUnidadArterialVenosoCapilarpH-7,38-7,427,36-7,407,38-7,42pO2mmHg90-10035-45>80pCO2mmHg35-4540-5040Saturacin O2%95-9755-7095-97Bicarbonato estndarMmol/ l21-2924-3021-29Exceso de baseMmol/ l-2 / +2--2 / +2-2 / +2g

27/09/08*****************20 a 30 ml. / Kg de liquido IV*****AGUA 35 ml / Kg / dSODIO 2 mEq / Kg / dPOTASIO 1 mEq / Kg / dDEXTROSA 1.5 G / Kg / d***********************************************************************