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Ortóptica

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Ortóptica

Ciudad de La Habana, 2006

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Dra. Olga de Landaluce Gutiérrez

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Composición y maquetación: Amarelis González La ODiseño: Yisleidys Real LLufrio

© Olga de Landaduce Gutiérrez, 2006© Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2006

Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle I No. 202 esquina a Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana,CP 10400, Cuba.Correo electrónico: [email protected]éfono: 553375

Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas

Landaluce Gutiérrez Olga deOrtóptica/Olga de Landaluce Gutiérrez. La Habana:Editorial Ciencias Médicas; 2006.

112 p. Figs Tablas

Incluye índice general. Incluye 4 capítulos. Incluye glosariode términos usados. Incluye bibliografía al final del libro.ISBN 959-212-221-0

1.ORTOPTICA 2.TRASTORNOS DE LA VISION

WW704


Deseo agradecer profundamente a todos los que directa o in-directamente han contribuido a la realización de este libro.

Especialmente a la Dra. Teresita de Jesús Méndez Sánchez, ala Máster en Optometría Lic. María Josefa Romero Guerra, querevisó este material y a la Lic. Acelia Bisnuvia Vargas Grimontque tan gentilmente me prestó el material elaborado por laOptometrista Marta Menéndez, que está agotado y no se encuen-tran copias de él.

A la ayuda brindada por los profesores de la Universidad deValencia, que han contribuido con sus clases y la entrega dematerial bibliográfico para el desarrollo de la especialidad.

Al Lic. Benito Lagueruela Mederos, a Miguel Núñez deLandaluce y la Lic. Silvia Oriz, que ayudaron a escanear lasfiguras que aparecen en el folleto.

A todos muchas gracias,

La autora

Agradecimientos

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A todos los profesores que han dado el paso al frente paraimpartir la docencia en la especialidad de Optometría y Óptica,dando cumplimiento al pensamiento martiano que dice "Al venira la tierra todo hombre tiene derecho a que se le eduque y después,en pago, contribuir a la educación de los demás".

A mi hijo, que ha sido tan comprensivo para poder dedicar eltiempo necesario en la elaboración de este material y que me haayudado tanto.

Dedicatoria

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Agradecimientos/5Dedicatoria /6Índice/6Prólogo/8A los estudiantes/10Introducción/11Capítulo I /13 Visión Binocular /13

Concepto/13Factores que posibilitan la visión binocular/13Ortóptica. Concepto/14

Capítulo II/16Sistema Motor/16

Musculatura ocular/16Movimientos oculares /23Paralelismo ocular/25

Sistema Sensorial/42Desarrollo de la visión monocular y binocular/42

Capítulo III /42Fijación/48Fusión. Concepto/54Visión estereoscópica/57Ortoforia/65

Capítulo IV /66Métodos diagnósticos de la visión binocular /66

Exámenes previos/66Métodos diagnósticos de la función motora/72Método de los Reflejos Corneales de Hirschberg/ 82Método de Amplitud de Acomodación/87Método de Trabajo Ortóptico/100

Términos frecuentemente usados en Ortóptica /103Glosario/103Bibliografía/111

Índice

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La Doctora Olga de Landaluce -destacada pedagoga dedica-da al estudio de las ciencias optométricas en Cuba-, con la crea-ción de este libro posibilita que estudiantes y profesionalesdedicados a la visión binocular, puedan satisfacer parte de lademanda sobre los fundamentos en que se basa la visiónbinocular normal.

El propósito del texto es valorar la eficacia de métodos quepermitan diagnosticar la normalidad de la visión binocular, o ensu defecto detectar alteraciones para su posterior tratamiento.

Según diversas estadísticas, 20 % de la población infantil ne-cesita atención oftalmológica, de ellos 15 % por errores derefracción con influencia en el desarrollo visual y 5 % porestrabismo, lo que demuestra la importancia y vigencia del tema.

Es importante dominar los fundamentos en que se basa lavisión binocular, para aplicar las técnicas ortópticas utilizadaspara el tratamiento de la visión binocular que demuestran laeficacia solucionando las disfunciones binoculares no estrábicas,eliminando la sintomatología y a su vez consiguiendo que lossujetos disfruten de una visión binocular eficaz. Sin embargo,será conveniente seguir investigando para mejorar las técnicas yacortar el tiempo de tratamiento.

Recomendamos que este libro constituya un permanente tex-to de consulta para elevar el grado de superación profesional denuestros especialistas y de esta manera brindar una mejor aten-ción a los pacientes.

Lic. María Josefa Romero GuerraMáster en Optometría y Entrenamiento Visual

Hospital Oftalmológico Docente“Ramón Pando Ferrer”

Prólogo

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Este texto incluye temas que son informativos; para el estu-dio de la asignatura, deben profundizar además en los conoci-mientos y habilidades que aparecen en el Programa.

Esperamos que este texto sea de utilidad para el estudio dela asignatura, ya que esta rama de la Optometría es de vital im-portancia. A ustedes nos debemos y por ello hemos dedicadonuestros mayores esfuerzos en hacer un material que presentede forma didáctica el contenido a estudiar.

Dra. Olga de Landaluce GutiérrezProfesora AuxiliarCoordinadora general de la Licenciatura en Tecnología de la

SaludPerfil: Oftalmología-Optometría.Facultad "Finlay-Albarrán"Asesora del Perfil de Optometría y ÓpticaFacultad "Tecnológica de la Salud"

A los estudiantes

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Este libro responde al Programa de Ortóptica I y II de laLicenciatura en Tecnología de la Salud del Perfil de Optometríay Óptica.

Se elaboró tomando como base el texto preparado para losestudiantes de la Licenciatura en Tecnología de la Salud en elPerfil de Oftalmología - Optometría de esta asignatura, por laOptometrista Marta Menéndez Lachiondo, que fue Profesorade Ortóptica y de Tecnología en el Diagnóstico y Rehabilitaciónde la Visión Binocular de la Facultad "Finlay Albarrán" por va-rios años.

Se han utilizado, además, para su elaboración otras publica-ciones actualizadas que aparecen en la Bibliografía.

Introducción

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Visión Binocular

ConceptoConceptoConceptoConceptoConceptoLa visión binocular consiste en la coordinación e integra-

ción de lo que reciben los dos ojos por separado, en una percep-ción binocular única.

FFFFFactores que posibilitan la visiónactores que posibilitan la visiónactores que posibilitan la visiónactores que posibilitan la visiónactores que posibilitan la visiónbinocularbinocularbinocularbinocularbinocular

El funcionamiento adecuado de la visión binocular sin sínto-mas depende de un número de factores que abarcan 3 partes:

1. La anatomía del aparato visual.2. El sistema motor que coordina el movimiento de los ojos.3. El sistema sensorial a través del cual el cerebro recibe e integra

las 2 percepciones monoculares.

La presencia de la anomalías en cualquiera de estos sistemaspuede causar dificultades en la visión binocular, o inclusive ha-cerla imposible. Por lo tanto, habrá que investigar las 3 partesdel sistema a la hora de considerar las dificultades binocularesde cada paciente en particular.

Anatomía del aparato visualAnatomía del aparato visualAnatomía del aparato visualAnatomía del aparato visualAnatomía del aparato visual

Las anomalías en la anatomía del sistema visual pueden ori-ginarse durante el desarrollo o adquirirse con posterioridad.

Capítulo I

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Puede producirse antes del nacimiento, en el desarrollo em-briológico de los huesos de la órbita, de los músculos oculares ode las partes del sistema nervioso. La anatomía también puedealterarse por accidentes o enfermedades.

Sistema motorSistema motorSistema motorSistema motorSistema motor

Aún en el caso de que el sistema motor sea anatómicamentenormal, pueden producirse anomalías en su funcionamiento quedificulten la visión binocular o que la hagan imposible. Estosproblemas pueden deberse también a enfermedades, o puedenser fruto de un mal funcionamiento en la fisiología del sistemamotor. Por ejemplo, una acomodación excesiva debido a la rela-ción acomodación - convergencia; este es una causa frecuentede trastornos en la visión binocular Cuando este proceso se daen niños pequeños, si no se trata a tiempo, se puede produciruna rotura permanente de la visión binocular. En adultos, encambio pueden producirse síntomas irritantes La identificacióntemprana de tales problemas es por tanto esencial.

Sistema sensorialSistema sensorialSistema sensorialSistema sensorialSistema sensorial

Las anomalías en el sistema sensorial pueden surgir por fac-tores tales como la falta de nitidez de la imagen óptica en uno olos dos ojos, que la imagen de uno sea mayor que la del otro(aniseiconia), que existan anomalías en las vías ópticas o en uncórtex, o factores centrales en el mecanismos de integración.Las dificultades en el mecanismo coordinador aparecerán des-critas posteriormente al estudiar el sistema sensorial. Los as-pectos anatómicos, motor y sensorial tienen que ser normalespara que la visión binocular sea normal.

Ortóptica. ConceptoOrtóptica. ConceptoOrtóptica. ConceptoOrtóptica. ConceptoOrtóptica. Concepto La ortóptica estudia el equilibrio ocular del hombre; éste

equilibrio depende de la anatomía existente en el sistema

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muscular extrínseco del ojo, aunque se encuentra muy relacio-nado también con la musculatura.

El estudio refractivo de los defectos oculares no puede con-siderarse completo, sin un adecuado estudio del equilibrio delos factores que posibilitan la visión binocular del paciente; porlo que la ortóptica es una disciplina de obligatorio conocimien-to para todo buen optometrista.

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Sistema Motor

Musculatura ocularMusculatura ocularMusculatura ocularMusculatura ocularMusculatura ocular

Musculatura ocular extrínsecaMusculatura ocular extrínsecaMusculatura ocular extrínsecaMusculatura ocular extrínsecaMusculatura ocular extrínseca

Los globos oculares se mueven para enfocar los distintospuntos del campo de la mirada, gracias a la acción de un grupode músculos estriados alojados en las cavidades orbitarias.Estos son los músculos extrínsecos y los intraoculares, sonmúsculos lisos que permiten otras funciones del ojo.

Los músculos extrínsecos del ojo constituyen la parte activadel sistema motor ocular, no solo en lo que se refiere a la movi-lización de los ojos, sino también a la fijación adecuada en laórbita.

En los músculos óculomotores deben considerarse: unainervación fija, la orbitaria, el músculo propiamente dicho y suinserción ocular.

Los músculos extrínsecos o extraoculares son 6: 4 rectos y 2oblicuos.

Músculos rectosMúsculos rectosMúsculos rectosMúsculos rectosMúsculos rectos

Estos músculos se nombran de acuerdo con su inserción enla esclera, por delante del ecuador, en la porción media, lateral,superior e inferior, donde se insertan alrededor del limbo,esclerocorneal: a 5,5 mm el recto medio (RM); a 6,5 mm elrecto inferior (RI); a 6,9 mm el recto lateral (RL); y a 7,7 mmel recto superior (RS)(Fig.1).

Capítulo II

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Músculos oblicuosMúsculos oblicuosMúsculos oblicuosMúsculos oblicuosMúsculos oblicuos

Los 2 músculos oblicuos se insertan en la esclera por detrásdel ecuador del ojo. El oblicuo superior (OS) desde el anillo deZinn se dirige hacia delante por encima del recto superior ypasa por la tróclea (polea cartilaginosa), situada en el bordesuperior nasal de la órbita para insertarse en el cuadrantepostero superior del globo ocular (Fig.2).

El oblicuo inferior (OI) se origina en la pared nasal orbitaria,unos milímetros por detrás del borde, cerca del orificio de lafosa lagrimal (apófisis nasal del maxilar superior); se dirige ha-cia atrás, pasa por debajo del recto inferior, donde hace un arcoalrededor del globo, y se inserta en el cuadrante posterior delglobo ocular, debajo del recto lateral y muy cerca del polo pos-terior.

Fig. 1: Músculos del ojo.1. Músculo elevador del párpado.2. Músculorecto superior.3. Músaculo recto lateral.4. Músculo recto inferior.5Músculo oblicuo inferior.

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A excepción del músculo oblicuo inferior que nace en elsuelo de la órbita, el resto lo hace en el cono orbitario.

Los músculos extrínsecos se encargan de movilizar el globoocular en las diferentes posiciones de la mirada. Todos ellos es-tán inervados por el III par craneal o nervio motor ocular co-mún, a excepción del músculo oblicuo mayor que lo inerva elIV par craneal o nervio patético, y el músculo recto externoque está inervado por el VI par craneal o motor ocular externo.

Musculatura ocular intrínsecaMusculatura ocular intrínsecaMusculatura ocular intrínsecaMusculatura ocular intrínsecaMusculatura ocular intrínseca

Los músculos del interior del ojo son: el Esfínter del iris opupilar, y el músculo ciliar.

El iris es un diafragma que adapta su orificio central o pupi-la a la cantidad de luz ambiental, de forma que en condicionesde alta luminosidad la pupila se encuentra contraída -miosis- yen condiciones de oscuridad se encuentra dilatada -midriasis-,regulando de esta forma la cantidad de luz que llega a la retina.Esta adaptación la realiza a merced del estado de contracción orelajación de 2 músculos:

El músculo esfínter del iris o esfínter pupilar inervado por elnervioso parasimpático. Este músculo es de origen ectodérmico,formado embriológicamente por el epitelio retinal, es un mús-culo dispuesto en forma de anillo aplanado que rodea la pupila.

Fig. 2. Músculos extrínsecos.

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Está constituido en el ser humano por fibras lisas. El esfín-ter de la pupila está inervado por el III par craneal.El músculo dilatador del iris, inervado por el sistema nervioso simpático (Fig.3).

Fig.3. Disposición de la musculatura del iris.

Entre el iris por delante y la coroides por detrás se encuen-tra el cuerpo ciliar. La mayor parte del volumen del cuerpociliar corresponde a fibras musculares lisas que forman elllamado músculo ciliar. Está constituido por fibras radialeso longitudinales y fibras circulares; visto por delante tiene laforma de un anillo aplastado y de aproximadamente 7 mmde ancho en el lado temporal y 6 mm en el lado nasal. Suespesor es de 0,02 mm en su parte posterior, y 0,06 y 0,08 mmen la proximidad del iris. La contracción o relajacióndel músculo ciliar va a determinar la forma del cristalino,que permitirá el proceso de acomodación (Figs.4, 5 y 6).

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Fig. 4: Contracción o relajación.

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Fig. 5. Incremento de la acomodación del músculo ciliar.

Fig.6.

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Otros músculos oculares (extrínsecos)Otros músculos oculares (extrínsecos)Otros músculos oculares (extrínsecos)Otros músculos oculares (extrínsecos)Otros músculos oculares (extrínsecos)

Los párpados tienen como principal función proteger el ojode irritaciones externas y distribuir las lágrimas. Están forma-dos por piel, músculos, tejido conectivo y mucosa que protegeel ojo. En el párpado se encuentran los músculos siguientes:

El músculo orbicular, está debajo de la piel, delante de laórbita tiene forma de anillo, es ancho, aplanado y constituidopor porciones (orbitaria y palpebral), inervado por el nerviofacial o VII par craneal, cuya contracción da lugar al cierrepalpebral y favorece el progreso de las lágrimas.

El músculo elevador del párpado superior, está en la órbita;es par, triangular de vértice posterior; se inserta por delante enla piel del párpado y en el borde superior del tarso inervado porel III par craneal. Su función como su nombre lo indica es la deelevar el párpado (Fig.7).

Fig. 7.

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Fig. 8. Músculos del ojo.

El músculo de Müller inervado por el sistema nervioso sim-pático y que mantiene el tono del párpado ayudando a su eleva-ción (Fig.8).

Movimientos ocularesMovimientos ocularesMovimientos ocularesMovimientos ocularesMovimientos oculares

Coordenadas de FickCoordenadas de FickCoordenadas de FickCoordenadas de FickCoordenadas de Fick

Todo movimiento de rotación supone un centro o eje de ro-tación; el ojo realiza sus movimientos alrededor de un centroteórico, situado a 13,5 mm por detrás del vértice de la córnea.

Los movimientos oculares se realizan a través de un centrode rotación teórico, punto central del globo ocular donde coin-ciden los 3 ejes de giro del ojo, denominados ejes de Fick.

El ojo realiza movimientos rotatorios en torno a un centrode rotación que tiene 3 ejes de giro, en relación con las 3 direc-ciones del espacio. Estos ejes constituyen el sistema de coorde-nadas de Fick, cual está constituido por tres ejes perpendicularesentre sí, que pasan por el centro de rotación.

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Los ejes de Fick son: eje X, transversal u horizontal, a travésdel cual el ojo se dirige arriba y abajo, eje Y sagital oanteroposterior, que pasa a través de la pupila, por el que ocu-rren los movimientos torsionales del ojo (intorsión y extorsión);y el eje Z, vertical, a través del cual el ojo se dirige hacia afueray adentro.

Los ejes Z; Y; Z determinan un plano frontal llamado planode Listing, que coincide con el plano ecuatorial del globo, y eleje Y coincide con el eje visual cuando el ojo está en posiciónprimaria (Fig. 9).

PPPPPosición del ojo dentro de la órbitaosición del ojo dentro de la órbitaosición del ojo dentro de la órbitaosición del ojo dentro de la órbitaosición del ojo dentro de la órbita

El ojo puede ocupar diferentes posiciones dentro de la órbi-ta a partir de las cuales se inician los movimientos oculares.Estas pueden ser:

Posición de reposo, es la que adoptan los ojos cuando se libe-ran de toda influencia nerviosa. El tono muscular está suprimi-do y hay total desconexión hasta de los estímulos reflejos. Se veen la anestesia profunda y en el coma.

Posición de reposo fisiológico. La posición de los ojos depen-de en gran parte del SNC (sistema nervioso central) que en esemomento esté jugando el rol principal; por eso durante el sueñoprofundo, cuando la corteza está inhibida, los ojos aparecen enligera divergencia, pues están, libres de reflejos optomotores(seguimiento, fijación, etc.), pero con conservación del tonomuscular.

Posición libre de fusión. Es la posición que adoptan los ojoscuando se suprime la visión binocular, pero conservando losestímulos de fijación, posturales, de tono y vestibulares. Se lo-gra cuando al relajar la atención, nuestros ojos vagan sobre losobjetos vecinos sin fijar ninguno. Se ve en las personas ciegas deun ojo.

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Posición de la mirada. Es la posición que adoptan los ojoscuando miran en diferentes direcciones.

PPPPParalelismo oculararalelismo oculararalelismo oculararalelismo oculararalelismo ocularEn condiciones normales, en el acto de la visión se emplean

los 2 ojos, que se ajustan involuntariamente para producir unaimagen única, donde colaboran 2 o más músculos. Para cadamúsculo de un ojo existe un músculo en el otro ojo que tieneacción semejante, al cual se le llama músculo yunta.

En cada movimiento de los ojos, como ya se señaló, variosmúsculos de cada ojo actúan al mismo tiempo, pero, al mover-los en cualquier dirección. siempre hay un músculo de cada ojoen acción principal en dicha dirección.

El campo de acción de un músculo, es aquella dirección en lacual su acción principal es mayor, es decir donde el efecto delmúsculo se observa mejor.

Fig. 9. Coordenadas de Fick y Plano de Listing (YZX).

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PPPPPosiciones diagnósticas de la miradaosiciones diagnósticas de la miradaosiciones diagnósticas de la miradaosiciones diagnósticas de la miradaosiciones diagnósticas de la mirada

Para la observación clínica del paciente es necesario conoceralgunas posiciones de la mirada, esto permitirá determinar siexiste normalidad o no. Estas posiciones son:

− Posición primaria: mirada adelante, mirando al infinito− Posiciones secundarias: se mira hacia arriba, hacia abajo,

hacia la derecha y hacia la izquierda.− Posiciones terciarias: son 4 posiciones oblicuas de la mi-

rada: arriba a la derecha, arriba a la izquierda, abajo a laderecha y abajo a la izquierda.

Estas posiciones de diferentes direcciones, son las denomi-nadas posiciones diagnósticas de la mirada, que son de 3 tipos:ducciones o movimientos monoculares, versiones o movimien-tos coordinados de ambos ojos hacia el mismo campo de la mi-rada, y vergencias o movimientos disyuntivos o no conjugadoshacia direcciones opuestas.

El movimiento de los ojos se realiza en torno a los 3 ejes ocoordinadas de Fick, de los cuales toman su nombre, de acuer-do con el eje en torno al cual el movimiento se efectúa (Fig.10).

Cada uno de los movimientos señalados en la figura 10, serealiza en torno a los ejes o coordenadas de Fick, los cualestoman los nombres de acuerdo con el eje en torno al cual elmovimiento se realiza.

Mecanismos de acción de los músculosMecanismos de acción de los músculosMecanismos de acción de los músculosMecanismos de acción de los músculosMecanismos de acción de los músculosextraocularesextraocularesextraocularesextraocularesextraoculares

Para que se produzcan los movimientos oculares se necesita:

− Un músculo agonista o protagonista, es aquel que por sísólo realiza el movimiento en el ojo director o fijador.

− Un músculo sinergista u homolateral, que coopera conel anterior para lograr el movimiento en el ojo fijador.

− Un músculo antagonista homolateral, que se opone al mo-vimiento en el ojo director. Como los movimientos sonbinoculares, se necesita en el ojo contralater, al rec-tor del movimiento.

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− Un músculo sinergista contralateral, que realiza en el ojocontralateral el mismo movimiento que el músculo agonistadenominado yunta.

− Un músculo antagonista contralateral que se opone a esemovimiento en el ojo no fijador.

Integración de las cuartetas muscularesIntegración de las cuartetas muscularesIntegración de las cuartetas muscularesIntegración de las cuartetas muscularesIntegración de las cuartetas musculares

Los músculos oculares se encuentran en 3 grupos de 4músculos cada uno, llamadas cuartetas musculares (Fig.11):

− Primera cuarteta. Grupo horizontal: lleva los ojos a los la-dos derecho e izquierdo y está formada por los músculos:rectos medios y rectos laterales de ambos ojos.

− Segunda cuarteta. Grupo oblicuo derecho: lleva los ojos a lasposiciones oblicuas de mirada a la derecha y está integradopor los músculos: recto superior y recto inferior derecho, ylos 2 oblicuos (superior e inferior) izquierdos.

− Tercera cuarteta. Grupo oblicuo izquierdo: lleva los ojos a lasposiciones oblicuas de mirada a la izquierda y está integradopor los músculos: recto superior y recto inferior de ojo iz-quierdo, y los 2 oblicuos derechos.

Fig. 10. Posición diagnóstica de la mirada.

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Fig. 11. Cuartetas musculares.

Clasificación de los movimientosClasificación de los movimientosClasificación de los movimientosClasificación de los movimientosClasificación de los movimientosocularesocularesocularesocularesoculares

Cada uno de los músculos oculares tiene 1 ó 2 funciones.El recto medio o lateral sólo tiene una función o acción: la ab-ducción (hacia fuera) y la aducción (hacia adentro). El resto delos músculos tiene 2 funciones.

Acciones de los músculos extraocularesAcciones de los músculos extraocularesAcciones de los músculos extraocularesAcciones de los músculos extraocularesAcciones de los músculos extraoculares

Cada uno de los músculos tiene efectos específicos, pero enellos hay que distinguir: la acción principal y la acción secundaria.La acción principal o primaria es el mayor efecto que realiza unmúsculo cuando está en posición primaria, entendida por esta laposición que adoptan los ojos cuando miran de frente, a un puntofijo en el horizonte. La acción secundaria es el efecto adicionalque tiene el músculo sobre la posición del ojo (Tabla II.1).

Clasificación de los movimientos según el ejeClasificación de los movimientos según el ejeClasificación de los movimientos según el ejeClasificación de los movimientos según el ejeClasificación de los movimientos según el ejelos movimientos pueden serlos movimientos pueden serlos movimientos pueden serlos movimientos pueden serlos movimientos pueden ser

1. Movimiento en torno al eje vertical (Z). Movimientos hori-zontales:

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a) Aducción: cuando la córnea se dirige medialmente.b) Abducción: cuando la córnea se dirige lateralmente.

2. Movimiento en torno al eje frontal (X). Movimientos verticalesa) Elevación, supraducción (sursunducción). Cuando la cór-

nea se dirige para arriba.b) Infraducción (deorsunducción. Cuando la córnea se diri-

ge hacia abajo.

Tabla II.1

3. Movimientos en torno al eje sagital, y movimientos torsionales:

a) Incicloducción (intorsión). Cuando la extremidad supe-rior del meridiano vertical de la córnea se dirige medial-mente.

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b) Excicloducción (extorsión). Cuando la extremidad supe-rior del meridiano vertical de la córnea se dirige tempo-ralmente.

Las posiciones diagnósticas de la mirada, como ya se señaló,se efectúan en diferentes direcciones y son de 3 tipos: duccioneso movimientos monoculares, versiones o movimientos coordi-nados de ambos ojos hacia el mismo campo de la mirada yvergencias o movimientos disyuntivos o no conjugados haciadirecciones opuestas.

Movimientos monoculares. DuccionesMovimientos monoculares. DuccionesMovimientos monoculares. DuccionesMovimientos monoculares. DuccionesMovimientos monoculares. Ducciones

A los movimientos monoculares, se les denomina ducciones.Es importante conocer estos movimientos para realizar un diag-nóstico diferencial entre parálisis de la mirada y parálisis ocula-res, o para conocer si no existen limitaciones de un movimientoen alguna de las posiciones de la mirada. Estas ducciones seobtienen al suprimir la visión binocular (Fig.12).

Cada uno de los movimientos señalados en la figura 12, serealiza en torno a los ejes o coordenadas de Fick, los cualestoman los nombres de acuerdo con el eje en torno con el cual elmovimiento se realiza.

Fig.12. Ducciones.

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Movimientos combinadosMovimientos combinadosMovimientos combinadosMovimientos combinadosMovimientos combinadosCuando con la cabeza erecta, los ojos están fijando un punto

situado en el infinito y en la línea de intersección del plano sagitaldel cráneo con el plano horizontal que pasa por los 2 centros derotación, y los meridianos verticales de la córnea están parale-los entre sí, se dice que los ojos están en posición primaria. Enesta posición el plano ecuatorial del ojo coincide con el planofrontal del cráneo.

Cuando los ejes a partir de la posición primaria giran en tor-no al eje vertical (Z) o del frontal (X) de Fick se dirigen aposiciones llamadas: posiciones secundarias. Cuando los ejes apartir de la posición primaria giran en torno de cualquier ejeoblicuo situado sobre el plano de Listing, se dirigen a posicio-nes llamadas: posiciones terciarias.

Movimientos binocularesMovimientos binocularesMovimientos binocularesMovimientos binocularesMovimientos binoculares

Los movimientos binoculares pueden ser de 2 tipos: versio-nes y vergencias.

Versiones. (movimientos conjugados)Versiones. (movimientos conjugados)Versiones. (movimientos conjugados)Versiones. (movimientos conjugados)Versiones. (movimientos conjugados)

Las versiones son movimientos binoculares conjugados, enlos que ambos ojos se mueven de forma sincrónica en las nueveposiciones diagnósticas de la mirada.

Son movimientos binoculares en los cuales los ejes se des-plazan en la misma dirección y el mismo sentido. La distanciaentre el objeto fijado y el punto medio de la línea que separa los2 centros de rotación se mantiene fija. Según la dirección y elsentido del movimiento a partir de la posición primaria, se defi-ne la siguiente nomenclatura de las versiones oculares (Fig.13):

• Lateroversiones (movimientos horizontales):- Dextroversión (mirada a la derecha).- Levoversión (mirada a la izquierda).

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Fig. 13. Versiones.

• Versiones verticales (movimientos verticales):- Supraversión (sunsurversión) (mirada hacia arriba).- Infraversión (deorsunversión) (mirada hacia abajo).

• Cicloversiones (torsiones) (movimientos torsionales) Rota-ciones:

- Dextroelevación (mirada hacia arriba y derecha).- Dextrodepresión (mirada hacia abajo y derecha).- Levodepresión (mirada hacia abajo e izquierda).- Dextrocicloversión (rotación a la derecha).- Levocicloversión (rotación hacia abajo).

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En la dextrocicloversión las extremidades superiores de losmeridianos verticales de las córneas se dirigen hacia la derecha.

En la levocicloversión, las extremidades superiores delos meridianos verticales de la córnea se dirigen hacia laizquierda.

Vergencias (movimientos disyuntivos)Vergencias (movimientos disyuntivos)Vergencias (movimientos disyuntivos)Vergencias (movimientos disyuntivos)Vergencias (movimientos disyuntivos)

Las vergencias son movimientos binoculares disyuntivos enque los ojos se desplazan en la misma dirección y en sentidoopuesto. Según la dirección y el sentido del movimiento, éstetoma los siguientes nombres: convergencias o divergencias(Fig.14).

Fig.14. Vergencias.

Nomenclatura de las vergencias:

• Vergencias horizontales:- Convergencia (ambos ojos aducción).- Divergencia (ambos ojos abducción).

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• Vergencias verticales:- Divergencia vertical positiva (ojo derecho supra- ducción y ojo izquierdo inmóvil).- Divergencia vertical negativa (ojo izquierdo supraducción y ojo derecho inmóvil).

• Vergencias torsionales:- Inciclovergencia (ambos ojos hacia el lado nasal).- Exciclovergencia (ambos ojos hacia el lado temporal).

En las vergencias horizontales se presentan:

− La convergencia en la que ambos ojos realizan una aducción.Los ejes visuales convergen entre sí. La distancia entre elobjetivo fijado y el punto medio de la línea que separa loscentros de rotación disminuyen.

− La divergencia en la cual ambos ojos realizan una abducción.Los ejes visuales divergen entre sí. La distancia entre el obje-to fijado y el punto medio de la línea que separa los centrosde rotación aumenta.

En las vergencias verticales se presentan:

− La divergencia vertical positiva es en la que el ojo derechorealiza una supraducción y el izquierdo queda inmóvil orealiza una infraducción.

− La divergencia vertical negativa es la que el ojo izquierdo rea-liza una supraducción y el derecho queda inmóvil o realizauna infraducción.

− En las vergencias torsionales (ciclovergencias) se presentan:− La inciclovergencia en la que ambos extremos superiores de

los meridianos verticales de la córnea se dirigen nasalmente.− La exciclovergencia en la que en ambos extremos superiores

de los meridianos verticales de las córneas se dirigen tempo-ralmente.Puede haber combinaciones entre versiones y vergencias.

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Leyes de inervación que rigenLeyes de inervación que rigenLeyes de inervación que rigenLeyes de inervación que rigenLeyes de inervación que rigenlos movimientos oculareslos movimientos oculareslos movimientos oculareslos movimientos oculareslos movimientos oculares

Los movimientos oculares están destinados a producir unasuerte de desplazamientos asociados para asegurar una funciónadecuada.

Cuando un músculo ejerce una acción (músculo agonista),hay músculos en el mismo ojo que lo ayudan en su acción(músculos sinergistas) y otros que se oponen (músculos antago-nistas). Esto obedece a determinadas leyes que se exponen acontinuación

Ley de la correspondencia motora de Ley de la correspondencia motora de Ley de la correspondencia motora de Ley de la correspondencia motora de Ley de la correspondencia motora de HHHHHeringeringeringeringering

Ya que los impulsos nerviosos voluntarios y reflejos llegansiempre a ambos ojos de modo equivalente, o sea, exactamenterepartidos de modo tal, desde el punto de vista de la recepciónde estímulos, ambos ojos se comportan como un órgano simple,la ley señala:

“La cantidad de estímulos inervacionales querecibe el músculo agonista de un movimiento esigual a la que recibe su sinergista”

En los movimientos conjugados los músculos yuntas reci-ben simultáneamente igual inervación.

Ley de inervación recíproca de SherrigtonLey de inervación recíproca de SherrigtonLey de inervación recíproca de SherrigtonLey de inervación recíproca de SherrigtonLey de inervación recíproca de Sherrigton

Como todo movimiento ocular es binocular, entraña la puestaen juego de 12 músculos extraoculares, de modo tal, que mien-tras los agonistas se contraen, los antagonistas se relajan, por loque la ley señala:

“Cuando un músculo se contrae su antagonistarecibe una cantidad de estímulos de inhibiciónigual a la cantidad que recibió el músculo agonista”

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Cuando un músculo es estimulado para realizar determina-da acción, su antagonista, de forma simultánea, es igualmenteinhibido.

Esta ley tiene implicaciones clínicas importantes porque lacantidad de estímulo inervacional que reciben los ojos, estásiempre determinada por el ojo fijador, de ahí una tercera ley:

Ley de StillingLey de StillingLey de StillingLey de StillingLey de Stilling

“La cantidad de impulsos inervacionales que llegana los músculos extraoculares de ambos ojos dependede la necesidades del ojo fijador”

Acomodación y convergenciaAcomodación y convergenciaAcomodación y convergenciaAcomodación y convergenciaAcomodación y convergencia

Convergencia. Convergencia. Convergencia. Convergencia. Convergencia. Relación con la acomodaciónRelación con la acomodaciónRelación con la acomodaciónRelación con la acomodaciónRelación con la acomodación

Es la cantidad de giro nasal de los ojos, medida en dioptríasprismáticas en relación con la posición de mirada al frente. Laconvergencia es el movimiento coordinado de los ojos para va-riar el ángulo formado por sus ejes visuales, de forma que seunan en un punto y se obtenga la imagen del mismo.

Los movimientos disyuntivos de los ojos aparecen tardíamenteen la evolución filogenética, mucho más tarde que las versiones.Acorde con este retraso, la convergencia y la divergencia hacensu aparición tardíamente en el desarrollo postnatal (hasta el ter-cer mes de vida no existe convergencia).

Se puede decir, basándose en esa realidad que la convergen-cia al igual que la fusión son funciones de perfeccionamiento,de adquisición y ejercitación tardía. Por estas razones, es queson funciones frágiles, vulnerables por múltiples causas fisioló-gicas (fatiga) y patológicas, como así también son funcionesposibles de ser ejercitadas.

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Reacción al punto próximoReacción al punto próximoReacción al punto próximoReacción al punto próximoReacción al punto próximo

La convergencia está siempre asociada a la acomodación y ala miosis; éste fenómeno asociado se llama reacción al puntopróximo. Las 3 funciones tienen un propósito común, pero nin-guna depende directamente de la otra (como en el caso de losreflejos), por lo cual se dice que son sincinesias (independien-tes, pero relacionadas).

La convergencia es una función binocular que sólo se ve enlos primates y en los seres humanos; en cambio la acomodaciónes una función visual bien desarrollada aún en los animales infe-riores.

Los estímulos capaces de producir los movimientos de lasvergencias son múltiples.

En la convergencia existe gran número de fuentes de estímu-lo que se agrega al tono básico y que sumadas determinan laconvergencia total.

La convergencia puede ser voluntaria e involuntaria. El án-gulo de convergencia es la mitad del ángulo formado por losejes visuales de los ojos en aducción.

Punto próximo de convergenciaPunto próximo de convergenciaPunto próximo de convergenciaPunto próximo de convergenciaPunto próximo de convergencia

La mayor distancia a la que un objeto puede estar y ser vistocon claridad se llama punto remoto; en este momento el ojopresenta el músculo ciliar relajado, su refractividad al mínimo(no acomoda) y los ejes oculares están paralelos (no conver-ge). Al aproximar el objeto, el punto más cercano donde puedeverse claro se llama punto próximo; en este momento el ojocon su refractividad al máximo (acomoda) y sus ejes convergen.

El punto próximo de convergencia (PPC) es el punto de in-tersección de las líneas de visión de los dos ojos cuando la máxi-ma convergencia es utilizada. La distancia del PPC es la distanciade PPC al punto medio de la línea que conecta en centro derotación de los ojos.

Demuestra la cantidad de convergencia que una personapuede producir cuando sigue con su mirada un objeto hacia sunariz. Esta habilidad de convergencia no implica habilidad

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fusional, pero ilustra acerca de la cantidad de convergenciamecánica que está presente.

El PPC en el niño es de 5 a 6 cm, y en el adulto de 10 a 12 cm.Cuando un PPC es menor que la cantidad expuesta, algunosexaminadores lo consideran como exceso de convergencia, mien-tras que cuando la distancia del PPC, se encuentra por arriba delos resultados normales, consideran que el paciente presentauna insuficiencia de convergencia.

La distancia entre el punto remoto y el punto próximo sellama rango de convergencia y acomodación. La diferencia en-tre el poder dióptrico del ojo entre ambos momentos se llamaamplitud de acomodación. La amplitud de acomodación de-pende de la edad (es mayor en los niños y va disminuyendo conla edad) y de la iluminación (a menor intensidad de luz, menoracomodación).

Amplitud de acomodación. VAmplitud de acomodación. VAmplitud de acomodación. VAmplitud de acomodación. VAmplitud de acomodación. Valores normalesalores normalesalores normalesalores normalesalores normalesen el niño y en el adultoen el niño y en el adultoen el niño y en el adultoen el niño y en el adultoen el niño y en el adulto

La amplitud de acomodación es la cantidad máxima de aco-modación que el ojo es capaz de obtener como respuesta a unestímulo.

En 1864 el eminente fisiólogo y oculista holandés FransCornelius Donders, desarrolló la primera tabla de amplitud deacomodación, basada en la edad de los pacientes que aún sesigue utilizando.

Tabla de Donders. Resultados normales de la amplitud de acomodación.

EDADEDADEDADEDADEDAD AMPLITUD AMPLITUD AMPLITUD AMPLITUD AMPLITUD EDAD EDAD EDAD EDAD EDAD AMPLITUD AMPLITUD AMPLITUD AMPLITUD AMPLITUD

10 14 45 3,5015 12 50 2,5020 10 55 1,7525 8, 5 60 1,0030 7 65 0,5035 5, 5 70 0,2540 4, 5 75 0,00

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La medida de amplitud de acomodación se tomamonocularmente con una regla milimétrica y su resultado debeconvertirse en dioptrías, no debiendo diferenciarse la amplitudde cada ojo en más de una dioptría.

FFFFFactores desencadenantes de la convergencia,actores desencadenantes de la convergencia,actores desencadenantes de la convergencia,actores desencadenantes de la convergencia,actores desencadenantes de la convergencia,según la fuente de estímulossegún la fuente de estímulossegún la fuente de estímulossegún la fuente de estímulossegún la fuente de estímulos

En la convergencia existe gran número de fuentes de estímu-los, que de acuerdo con la fuente de donde provienen se divi-den en: convergencia voluntaria, tónica, proximal, fusional yacomodativa.

Convergencia voluntariaConvergencia voluntariaConvergencia voluntariaConvergencia voluntariaConvergencia voluntaria

Este tipo de convergencia descrita por Maddox como con-vergencia voluntaria, es ahora llamada convergencia proximal.Es la convergencia que tiene lugar para el conocimiento de queun objeto está cerca, a este tipo también se le ha llamado con-vergencia física, debido a la conciencia de cercanía.

Es la posibilidad de converger conscientemente por una or-den voluntaria. Es una forma de convergencia que se puede en-trenar. No es infrecuente encontrar adultos que prácticamentecarecen de convergencia voluntaria.

El reflejo retiniano de convergencia necesita para producir-se de 2 condiciones:

1. Que el aparato sensorial de la visión binocular funcione ypueda reaccionar (los ciegos no tienen convergencia).

2. Que la excitación sea de ambas retinas, diferente de loque ocurre con los demás reflejos oculares (pupilaacomodación) que se produce en ambos ojos, aunque se esti-mule una sola retina. Por eso es que en las ausenciasunilaterales antiguas no existe el reflejo de convergenciacomo tal, sino que está más bien en movimiento delateralidad.

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A la convergencia la acompañan 3 fenómenos: miosis. aco-modación y extorsión de ambos ojos (en la convergencia máxi-ma hay extorsiones, no así en la posición de lectura, donde ladepresión del ojo que determina intorsión, compensa la extor-sión de la aducción).

Convergencia tónicaConvergencia tónicaConvergencia tónicaConvergencia tónicaConvergencia tónica

Maddox estableció que si todas las inervaciones de losmúsculos oculares cesaran, la posición anatómica del resto delos ojos sería de considerable divergencia y describió la conver-gencia tónica como la responsable de mover los ojos, desde laposición anatómica de reposo hacia una posición más conver-gente. Esta última posición la describe como posición fisiológi-ca de reposo, o posición de foria y esta es tomada por los ojos,cuando no esté presente un estímulo que produzca la fusión.

Morgan en 1980 apuntó, fuera de las señaladas por Maddox,2 causas no visuales de convergencia tónica: el tono del maculoocular, y la actividad y la persistencia de la información de con-vergencia.

Morgan describió "la información de convergencia" como laque actualmente se le llama mecanismo de control central de laconvergencia, teniendo una actividad tónica propia y siendo afec-tada por condiciones como el sueño, la somnolencia o modorra,el alcohol o agentes anestésicos. La deficiente convergencia tó-nica traería como resultado una exoforia.

Se produce por estímulos subcorticales originados en la sus-tancia reticular, estímulos laberínticos e inhibidos por la activi-dad cortical.

Está representada electromiográficamente por el tono bási-co de los restos medios de ambos ejes en posición primaria demirada PPM y libres de todo tipo de estímulo fusional.

La convergencia tónica está presente durante la vigilia y des-de el nacimiento. Es máxima en el niño pequeño y disminuyecon la edad, al ir aumentando el control cortical, sobre las de-más funciones neurofisiológicas subcorticales. No se puede in-fluir ni médica, ni quirúrgicamente.

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Convergencia proximalConvergencia proximalConvergencia proximalConvergencia proximalConvergencia proximal

Es producida por la aproximación de los objetos que desen-cadenan una reacción psíquica de proximidad. Es inconscientee incontrolable y aparece frente al uso de aparato como losamblioscopios.

Convergencia fusionalConvergencia fusionalConvergencia fusionalConvergencia fusionalConvergencia fusional

Es la cantidad de convergencia producida para mantener lasimágenes sobre las fóveas de ambos ojos cuando se acercan losobjetos. Es influíble por ejercicios ortópticos en espacio o conamblioscopio.

Es compensadora del exceso o el déficit de convergencia,identificando la disparidad retiniana como el estímulo. Es con-veniente pensar que la convergencia fusional es el componenteque impide ver doble, debido a que la convergencia fusional esdivergente para una persona que presenta una esoforia. Poresto Morgan en 1980, prefiere llamarla divergencia fusional, másque convergencia fusional.

Convergencia acomodativaConvergencia acomodativaConvergencia acomodativaConvergencia acomodativaConvergencia acomodativa

Es la parte de la convergencia total, producida por la acomo-dación y el factor más importante de la convergencia. Al aproxi-marse un objeto se produce una contracción del músculo ciliar,para aumentar el poder dióptrico del ojo y ver nítidamente laimagen. Asociado a esto hay un aumento de los estímulos a queviajan por él, de lo que resulta la contracción de los rectos me-dios y la miosis (vía parasimpática).

Divergencia. ConceptoDivergencia. ConceptoDivergencia. ConceptoDivergencia. ConceptoDivergencia. Concepto

La divergencia es la separación de las líneas de mirada de los ojos.No hay acuerdo todavía en cuanto a si la divergencia es una

función independiente y activa, o si se trata de una inhibicióndel tono de la convergencia y es un fenómeno pasivo.

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Algunos autores consideran que se trata de un mecanismoactivo, ya que es ilógico pensar que un sistema motor tan per-fectamente regulado como lo es la motilidad ocular y tan estric-tamente adaptado a las necesidades de la vida diaria, ladivergencia sea un fenómeno pasivo y no tenga una innervacióndefinida y particular.

Divergencia fusional - reflejaDivergencia fusional - reflejaDivergencia fusional - reflejaDivergencia fusional - reflejaDivergencia fusional - refleja

Consiste en compensar por exceso o por defecto de conver-gencia tónica, identificando la disparidad retiniana y girando losojos para conseguir la fusión de las imágenes.

Es la tendencia natural del cuerpo a dirigir los ojos para man-tener la visión binocular simple.

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Sistema Sensorial

Desarrollo de la visión monocularDesarrollo de la visión monocularDesarrollo de la visión monocularDesarrollo de la visión monocularDesarrollo de la visión monoculary binoculary binoculary binoculary binoculary binocular

La visión comienza a desarrollarse a partir del momento delnacimiento, puesto que dentro del claustro materno no se per-cibe la luz, la cual es indispensable para que se produzca elproceso bioquímico que da inicio a la misma.

El desarrollo visual es un proceso de maduración altamentecomplejo. Por estudios clínicos fisiológicos se ha demostradoque ocurren cambios estructurales en los ojos y en el sistemanervioso central después del nacimiento. En los primeros me-ses de la vida, el cerebro y el sistema visual están inmaduros ylas conexiones entre las neuronas todavía no están bien forma-das y estabilizadas, por lo que cualquier obstáculo sensorial,en este tan sensitivo período de desarrollo, puede afectarlo.

Cuando el niño nace no presenta aún visión nítida ni binocular.Los movimientos de sus ojos son irregulares e incoordinados.Alrededor de las 4 semanas de edad, el niño presenta un reflejode fijación lo suficientemente desarrollado para que siga lenta-mente el movimiento de la luz. Por lo general, a los 2 mesespuede seguir algún objeto en movimiento, pero pueden versedesviaciones ocasionales o movimientos incoordinados de losojos.

La fóvea en el niño tiene un retraso embriológico que haceque no se complete el desarrollo anatómico hasta los 3 ó 6 me-ses después del nacimiento. A partir de este momento seincrementa la agudeza visual y luego se desarrolla la coordina-ción motora. Los movimientos conjugados de la mirada (mira-da en yunta: ducciones y versiones) se desarrollan entre elmomento del nacimiento y los 6 meses aproximadamente.

Capítulo III

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Al nacimiento, el grado de madurez es incompleto. A los 2años alcanza el máximo desarrollo sensorial y el proceso com-pleto de visión binocular se logra alrededor de los 6 años. Peroasí como el grado de madurez es escaso al nacer, la capacidadde adaptarse sensorialmente a una situación (fisiológica o pa-tológica) es máxima, a esto se le llama plasticidad.

Aproximadamente a los 6 años la madurez es máxima y laplasticidad es mínima.

Si existe algún problema antes de los 3 años, esto puede inci-dir en la maduración binocular, y el sistema nervioso central,por su gran plasticidad, es capaz de adaptarse a una nueva situa-ción patológica. Se desarrolla así un sistema de visión anómalono binocular, alternativo, que después de perder la plasticidadqueda fijado para siempre de forma irreversible.

Hay una interdependencia en el desarrollo del factor motory el sensorial perceptual. La visión binocular se va adquiriendojunto con el desarrollo del equilibrio motor y gracias a él; éstea su vez se perfecciona y estabiliza sobre la base del desarrollode la visión.

Distintos tipos de reflejos que posibilitanDistintos tipos de reflejos que posibilitanDistintos tipos de reflejos que posibilitanDistintos tipos de reflejos que posibilitanDistintos tipos de reflejos que posibilitanla visión binocularla visión binocularla visión binocularla visión binocularla visión binocular

Al acto visual, cuya última etapa es la visión binocular, sellega por una serie de reflejos; unos nacen con el individuo, porlo que son primitivos, innatos e incondicionados respondiendoal desarrollo filogenético. A ellos se unen otros, posteriormen-te, de arco reflejo, más complicados y de nivel más alto en elneuroeje, que son el resultado de las experiencias adquiridasdurante la vida; se trata de reflejos condicionados.

Los reflejos condicionados se adquieren espontáneamentedurante el crecimiento del niño y son susceptibles de ser influi-dos (anulados o modificados) según las circunstancias. Estos 2grupos de reflejos principales sobre los que se basa la estructu-ra del desarrollo visual son; reflejos incondicionados, reflejosoptomotores, reflejo de seguimiento y reflejo de fijación.

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Reflejos incondicionados (primitivos)Reflejos incondicionados (primitivos)Reflejos incondicionados (primitivos)Reflejos incondicionados (primitivos)Reflejos incondicionados (primitivos)

Estos reflejos están determinados por estímulos no ópticos,presentes en el nacimiento, que pueden ser de naturaleza local,como los propioceptivos que dan origen a las reaccionesmonoculares, y los de origen vestibular y músculo sensorial queprovocan reacciones binoculares.

Reflejos optomotores (condicionados)Reflejos optomotores (condicionados)Reflejos optomotores (condicionados)Reflejos optomotores (condicionados)Reflejos optomotores (condicionados)

Son reflejos condicionados a estímulos ópticos, que se injer-tan sobre los anteriores, transformando las reacciones tónicasde estos en dinámicas. Pueden ser de 2 tipos:

Monoculares, que determinan la posición del ojo en la órbita.Conjugados, que determinan la posición de los ojos con res-

pecto al espacio.Los reflejos posturales, o sea, los provenientes de las distin-

tas partes del cuerpo, tienden a mantener el estado en que seencuentran y forman el grosero mecanismo por el cual los ojosse alinean uno con otro (descartando una anormal anatomía delos ojos y la órbita), dando el sustrato anatómico-funcional quepermite a los ojos moverse juntos, conservando un tipo particu-lar de alineamiento. Los reflejos posturales hacen que los cam-bios de posición del cuerpo no alteren el alineamiento ocular.

Este grado de paralelismo es insuficiente para la función delos ojos en la vida diaria, ya que para tener las fóveas bien desa-rrolladas, es necesario asegurar que las imágenes caigan en am-bas fóveas simultáneamente, lo cual requiere un mecanismo defino ajuste, provisto por el mismo ojo. Así, la diferencia deagudeza visual entre la fóvea y sus áreas vecinas, provee un me-canismo de feed-back que automáticamente dirige los ojos ha-cia el objeto de fijación.

La percepción del movimiento es la más primitiva de las fun-ciones visuales. La retina perifoveal en el recién nacido es idealpara esta percepción. La parte más sensible al movimiento es laque está de 10 a 15° de la fóvea y disminuye hacia la periferia.Esto se debe a la inmadurez fisiológica de la foveola al nacer.

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Reflejo de seguimientoReflejo de seguimientoReflejo de seguimientoReflejo de seguimientoReflejo de seguimiento

En el hombre, la fuente más importante de reflejos de tono,para los músculos extraoculares, proviene de los estímulos vi-suales. La importancia de esta fuente de tono aumenta con laevolución de la escala zoológica, a la par que disminuye la efec-tividad de los reflejos vestibulares y propioceptivos del cuello.Así, en el hombre, los reflejos cervicales son poco útiles; ejem-plo: los ojos no muestran desviación al girar la cabeza, a no serque el movimiento se realice con velocidad suficiente como paraestimular los canales semicirculares.

Por lo contrario, cambios en el campo visual, aún frente apoca atención producen importantes modificaciones en el tonode los músculos oculares. La experiencia más clara de lo antesmencionado es la siguiente: si vemos pasar un objeto a través deuna ventana nuestros ojos presentan un movimiento con faselenta en la dirección del desplazamiento del objeto observado yluego una fase rápida en dirección opuesta. Este movimiento serepite constantemente pero, no se tiene conciencia de él.

Este tipo de motilidad ocular se puede estudiar clínicamentepor medio del nistagmus optoquinético, que es la exageraciónde un reflejo que está constantemente activo durante la vigilia,de modo no evidente, y que se llama reflejo de seguimiento.

El sustrato anatómico para todos los reflejos optomotoreses probablemente idéntico, ya que todos se basan en que la fóveaes el área de mejor agudeza visual y debe recibir las imágenesdel objeto para identificarlo. Los movimientos voluntarios delos ojos toman ingerencia en estos reflejos cuando hay una ne-cesidad consciente para la visión foveal. En cambio, la natura-leza hace estos movimientos en forma casi constante por unproceso reflejo destinado a que ambas fóveas reciban estímuloadecuado.

Este mecanismo es igual al que produce la fase lenta delnistagmo optoquinético. Cuando la imagen de un objeto tiendea moverse en una dirección, el tono de los músculos ocularesque llevan el ojo en esa dirección aumenta, poniendo a los ojosen condiciones a seguir el objeto. Aquí no hay fase rápida derecuperación como en el nistagmo optoquinético, probablemente

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porque el mecanismo reflejo trabaja con pocos grados de ex-centricidad con respecto a la fovea, y esto no hace necesario elrealineamiento de los ojos en posición primaria de mirada.

De este modo, primero ambos ojos son llevados hacia el ob-jeto que atrae la atención por un grosero mecanismo volunta-rio, lo que hace que la imagen caiga aproximadamente sobrecada fóvea y luego el reflejo de fijación realiza el ajuste final queasegura la identidad de las áreas retinianas estimuladas.

Reflejo de fijaciónReflejo de fijaciónReflejo de fijaciónReflejo de fijaciónReflejo de fijación

Es igual que el reflejo de seguimiento, dado que una imagenno puede ser fijada, pero se pone en práctica una vez que elobjeto de estimulación ha sido capturado por la fóvea gracias alreflejo de seguimiento. Su función es mantener el objeto fijo enla foveola. Fijación es desde ya, un término relativo, pues losojos jamás están quietos dado que una imagen no puede ser cap-tada por un solo cono. Así, durante el uso ordinario de los ojosno hay reposo sino una serie de constantes movimientos, que enel acto de fijación se pueden resumir en los siguientes:

a) Tembló de alta frecuencia y pequeña amplitud de 0,5´ dearco de amplitud y 150 ciclos/segundo, que posiblementerepresentan la frecuencia de las vibraciones de los múscu-los extraoculares (unidades motoras en contracción suce-siva.

b) Los rápidos aleteos de más de 50´ de arco de amplitud,que se presentan a intervalos regulares.

c) Lentos movimientos de escape de 1´ de arco. Los movi-mientos se cumplen tanto en el ojo vertical como en elhorizontal.

El grado de atención que produce el objeto es lo que deter-mina lo activo que será el reflejo de fijación. Cuando el objetopierde el interés, no determina una imagen clara, se inhibe elreflejo de fijación y reaparece el de seguimiento en dirección aun nuevo estímulo.

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La tendencia a fijar los objetos en la fóvea comienza en latercera semana de vida, pero la fijación llega a desarrollarse to-talmente con las características del adulto alrededor de los 2 ó 2½ años.

Al comenzar la fijación foveal, y junto con el ejercicio de lamotilidad esquelética, el niño empieza a conocer el espacio ex-terior.

Espacio objetivo y subjetivoEspacio objetivo y subjetivoEspacio objetivo y subjetivoEspacio objetivo y subjetivoEspacio objetivo y subjetivo

El espacio puede dividirse en:

a) Espacio objetivo: que es el que nos rodea, lo que está fue-ra de nosotros y es conceptualmente infinito. Tiene suspropios puntos, líneas y planos de orientación.

b) Espacio subjetivo: algo personal que está dentro de noso-tros, limitado a la percepción de nuestros sentidos. Esteespacio tiene sus propios planos de orientación: el hori-zontal, que nos ubica arriba y abajo, el vertical que nosorienta a la derecha y a la izquierda, y el antero posterioro vertical que nos orienta adelante y atrás. Estos 3 pla-nos básicos con sus ejes se cortan en un punto subjetivo,que es neutro egocentro o centro del espacio subjetivo.

El espacio objetivo permanece fijo y nosotros, al desplazar-nos, movemos libremente nuestro espacio subjetivo dentro deeste (así lo que está delante queda atrás si giramos).

El espacio subjetivo es una concepción de nuestras percep-ciones por lo cual no es privativo de la visión, sino de todosnuestros sentidos (esquema corporal). En los ojos, el eje visualcoincide con el eje que trae los 3 planos de orientación subjetivahasta el egocentro. Por eso no importa la posición de los ojos,ya que siempre la fóvea y el egocentro apuntan al 0° del campovisual subjetivo (concepto de Tout Droit).

En el estrabismo, importa el espacio visual de la persona, esdecir, su campo visual y fundamentalmente su campo visualbinocular, ya que esta relación normal, entre el egocentro delespacio y el eje visual, se perturba.

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FijaciónFijaciónFijaciónFijaciónFijación

La mácula es la parte más importante del fondo de ojo. Ensu centro se nota un punto brillante que corresponde a la fóvea(Fig.15).

Fig.15.

La fóvea central puede definirse como una pequeña depre-sión existente en la mácula y representa el punto de mayor agu-deza visual en condiciones normales (Fig.16).

Cada punto de la retina tiene la facultad de producir un mo-vimiento reflejo, de modo que la imagen se desplace hasta llegara la fóvea y que a partir de ese momento la imagen se mantengafija, por lo que la fóvea es el punto utilizado para fijar. Puedeocurrir que pierda esta hegemonía funcional y la fijación pase aser realizada por otra área retiniana.

La fijación se clasifica en:

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− La fijación foveal: es central, estable y constante, o sea,que la fóvea conserva su dirección visual principal.

− La fijación excéntrica: se produce cuando la fijación recaeen un punto retiniano más o menos alejado de la fóvea,cuando no está en la foveola y según el lugar donde seasienta puede ser: parafoveal, paramacular, periférico oparapapilar. Hay por tanto, un defecto más marcado deagudeza visual.

Puntos correspondientesPuntos correspondientesPuntos correspondientesPuntos correspondientesPuntos correspondientes

Desde el punto de vista binocular, la percepción de direccio-nes debe venir definida por la aparición de 2 signos locales. Sinembargo la percepción que se tiene del espacio es única, no existeen ningún momento (salvo en la diplopia), una conciencia plenade la existencia de 2 imágenes retinianas diferentes. El sistemavisual se encarga, en sus etapas posteriores, de unir estas 2 imá-genes en una sola. Para llegar a esta percepción, el sistema vi-sual utiliza un ingenioso mecanismo en que cada retina está

Fig. 16. Corte de la retina.

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Fig.17. Ley de igual dirección visual de Hering.

mapeada y exista una correspondencia entre los puntos de am-bas retinas.

Por tanto, se llaman puntos correspondientes aquellos quedan lugar a una percepción de dirección visual común. Es decir,solo cuando 2 puntos determinados, de cada una de las retinas,sean estimulados, tendremos una percepción única de direcciónvisual.

Los puntos de ambas retinas que tienen igual proyecciónespacial se llaman puntos retinianos correspondientes.

Una demostración de este hecho es la ley de Hering: al con-verger sobre un punto P, y situar 2 objetos diferentes en cadauna de las líneas de mirada de los ojos, estos son vistos en unaúnica dirección visual. Esta ley identifica una dirección visualúnica con cada punto de fijación espacial.

El concepto de puntos retinianos correspondientes se ilustraen la figura 17.

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Correspondencia retinal normalCorrespondencia retinal normalCorrespondencia retinal normalCorrespondencia retinal normalCorrespondencia retinal normal

Todos los objetos que impresionan simultáneamente ambasfóveas, se ven en igual dirección, aunque tengan direccionesobjetivas diferentes (Ley de Hering).

Las fóveas son los puntos correspondientes por excelencia.A su vez como punto retiniano de ambos ojos (AO) que tenganigual longitud y latitud, tienen igual proyección espacial, apare-ce la base de la correspondencia retinal normal.

Cada área de la retina con su dirección visual correspondeen el otro ojo con igual localización y valor espacial.

La fóvea es el área de mayor jerarquización, pues suestimulación determina el eje subjetivo alrededor del cual seordena el resto de la retina, y las imágenes recibidas por otrasáreas de la retina se integran a este orden y son referidas enrelación con la dirección visual.

Cuando se observa un objeto, este, fijado en ambos ojos,posee una misma dirección visual, por lo que será visto comouna sola imagen.

HorópteroHorópteroHorópteroHorópteroHoróptero

El horóptero es una superficie imaginaria (comúnmente pococurvada, cóncava o convexa hacia el observador), centrada enel punto de fijación que se mueve con los ojos (Fig.18). En lamayoría de los casos para determinar el horóptero de una per-sona, las medidas se toman sólo en el plano horizontal.

El horóptero consiste en una serie de puntos del espacioque se es capaz de percibir en visión binocular.

Es el plano de enfoque donde las líneas visuales se cruzan.El horóptero es algo subjetivo y variable cuya forma depende dela distancia del punto de fijación; cuanto más lejos mayor ampli-tud del horóptero. Lo importante es recordar que para que seproduzca el horóptero, los planos monoculares de enfoque decada ojo deben coincidir (lo que no se ve en las anisometropías).

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Hay un terreno adicional que engrosa el horóptero, que esel área de Panum.

Área de PÁrea de PÁrea de PÁrea de PÁrea de Panumanumanumanumanum

En 1861 Panum demostró que dentro de ciertos límites lafusión era posible, cuando las dos imágenes retinianas de unobjeto no se formaban en los puntos retinianos correspondien-tes. En 1950, Ogle reportó que las dimensiones horizontales delas áreas fusionales de Panum eran algo mayor que la dimen-sión vertical.

La existencia de las áreas fusionales de Panum significa quelos puntos retinianos correspondientes están lejos de ser pun-tos, sino áreas.

En la figura 19 se muestra que el espacio gris es el área dePanum, la línea curva dentro del espacio es el horóptero, la lí-nea vertical es la distancia (cm).

Esta área está representada por los puntos del espacio que,a pesar de estimular puntos ligeramente dispares (no corres-pondientes) de ambas retinas, no producen diplopia y son vistosen visión binocular. Esta disparidad se traduce en estereopsispor paralaje (Fig.20).

Fig.18. Ejemplo de horóptero longitudinal.

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Fig.19. Espacio de Panum alrededor del horóptero.

Fig.20. Disparidad de fijación a la existencia del área de Panum.

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Para que la visión binocular sea correcta, además de un per-fecto equilibrio motor, deben establecerse los siguientes hechos:una correspondencia retinal normal, una fijación foveal (con lamáxima agudeza visual de la fóvea) y que se produzca la fusión.

FusiónFusiónFusiónFusiónFusiónLa fusión es un proceso cortical de integración psíquica que

transforma la visión simultánea en visión binocular. Es un me-canismo de integración cortical de imágenes semejantes en unapercepción única o simple.

El cerebro tiene la habilidad de unir o fusionar las imágenesque provienen de cada ojo, al observar un objeto, en una sola(Fig.21).

Para que esto ocurra deben ser imágenes semejantes en ta-maño, forma, color, luminosidad y estimulación de áreas co-rrespondientes de la retina. De esto se deriva que, cuando lapersona tiene una anisometropía, opacidad de los medios oestrabismo, no se puede lograr la fusión.

Componentes de la fusiónComponentes de la fusiónComponentes de la fusiónComponentes de la fusiónComponentes de la fusión

La fusión tiene 2 componentes:

a) Fusión motora: producida por los reflejos optomotores (fija-ción, seguimiento, acomodación, convergencia), reflejosvestibulares y de tono. Junto con el reflejo de fijación tam-bién se desarrolla la capacidad de los ojos para realizar mo-vimientos de vergencias con el objeto de tener una imagenfoveal. La fusión motora se refuerza durante el período críti-co en virtud del desarrollo de los componentes motores delsistema visual, que son comparables a los del sistema de fu-sión sensorial en el córtex.

b) Fusión sensorial. Es la conciencia simultánea de los estímu-los de ambos ojos logrando una percepción final distinta a lasuma de las 2 imágenes recibidas, producida por un procesode integración cortical.

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Los potenciales anatómicos y fisiológicos están presentes alnacer (si no existe una anomalía), pero necesitan reforzarse conregularidad para quedar establecidos. Las células corticales ne-cesitan recibir información de los 2 ojos para convertirse encélulas corticales binoculares del sistema adulto normal. Estoha de ocurrir durante el período crítico; si por algún motivoimpide la estimulación bifoveal y no se soluciona durante esteperíodo, puede que la visión binocular sea imposible para siem-pre, ya que las células corticales binoculares no se desarrolla-rán, convirtiéndose en células corticales monoculares.

Fig.21. Cómo ve un objeto lejano el ojo izquierdo (A) y el ojo derecho (B).

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La fusión completa se desarrolla a los 4 ½ años, pero losprimeros signos de actividad binocular, que no necesariamenteimplican fusión, comienzan a los 6 meses.

El concepto común es que el estímulo para los movimientosfusionales es la diplopia, pero no es así, es posible ver aparecerestos movimientos fusionales al introducir un prisma de peque-ño valor que no llega a producir diplopia; así, pequeñasdisparidades excitan los movimientos fusionales.

El estímulo específico para los movimientos de fusión es laestimulación por imágenes semejantes en zonas moderadamen-te dispares, más allá del área de Panum.

Amplitud de fusiónAmplitud de fusiónAmplitud de fusiónAmplitud de fusiónAmplitud de fusión

La amplitud de fusión es la capacidad de mantener la fusióna pesar de las variaciones de los ejes oculares entre sí, depen-diendo entonces de sus 2 componentes, motor y sensorial. Lafusión sensorial puede ser entrenada estimulando la estereopsis;en cambio la fusión motora es fija. La existencia de fusión noimplica estereopsis, pero si hay estereopsis, hay fusión.

Mecanismos fisiológicos de selecciónMecanismos fisiológicos de selecciónMecanismos fisiológicos de selecciónMecanismos fisiológicos de selecciónMecanismos fisiológicos de selecciónde la visión binocularde la visión binocularde la visión binocularde la visión binocularde la visión binocular

Nuestros ojos reciben del mundo exterior una serie de estí-mulos simultáneos, para evitar la desorientación, el sistemacórticoocular se vale de una serie de mecanismos fisiológicosde selección. Estos mecanismos fisiológicos, inherentes a la vi-sión binocular y que resultan fundamentales para lograrla, son:

1. La rivalidad retiniana o antagonismo retiniano.2. La supresión.3. La dominancia ocular.

Rivalidad o antagonismo retinianoRivalidad o antagonismo retinianoRivalidad o antagonismo retinianoRivalidad o antagonismo retinianoRivalidad o antagonismo retiniano

Si las 2 imágenes retinianas son diferentes, el cerebro no laspuede fusionar y sólo una de ellas se hace consciente. Esta lu-

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cha entre ambos ojos se desencadena fundamentalmente por ladesigualdad de los contornos y en menor grado por el color. Larivalidad retiniana se ejerce constantemente y de igual manerapara ambas imágenes, de modo que tanto una como la otra pue-den ser concientizadas. Es pues, un elemento básico para la vi-sión binocular.

SupresiónSupresiónSupresiónSupresiónSupresión

No se pueden fusionar imágenes diferentes, pero puedencompaginarse o darnos una imagen de percepción simultánea.Por ejemplo: la jaula y el loro del sinoptóforo, donde se une laimagen perifoveal de la jaula que se ve con un ojo, con la foveal(el loro) que se ve con el otro ojo. Esto se logra por la anulacióndel sector foveolar del ojo que ve la jaula; con lo cual se compa-gina una imagen única. Este fenómeno de anulación de una par-te de una parte de la imagen o de toda la imagen se llamasupresión.

DominanciaDominanciaDominanciaDominanciaDominancia

La preponderancia de la imagen foveal del un ojo sobre elotro ojo, se llama dominancia.

Estos 3 mecanismos fisiológicos coexisten en la visiónbinocular.

Visión estereoscópicaVisión estereoscópicaVisión estereoscópicaVisión estereoscópicaVisión estereoscópicaLa estereopsis o percepción de profundidad por paralaje se

logra en primer término, por las características anatómicas denuestros ojos; así el paralaje binocular, se asienta sobre la sepa-ración anatómica de ambos ojos, o sea la distancia interpupilaro interejes visuales, que permite apreciar los diferentes sectoreslaterales de un objeto.

Se define el umbral de discriminación de profundidad comoel menor intervalo espacial en profundidad entre 2 objetos queun observador es capaz de resolver. La agudeza visualestereoscópica (AVE) se puede definir también como la mínimadisparidad binocular que da lugar a la sensación de profundidad.

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Pistas monocularesPistas monocularesPistas monocularesPistas monocularesPistas monoculares

Es evidente que no es necesaria la información estereoscópicapara determinar la distancia a la que está un objeto de nosotros.El cerebro ha aprendido a interpretar las distancias de formamonocular. Esta información es conocida como pistasmonoculares y se puede dividir en pistas primarias y secundarias.

Las primarias hacen uso de información fisiológica, mien-tras que las secundarias hacen uso de información aprendida.Estas pistas son bien conocidas por los pintores y fotógrafos, yaque son la base utilizada para dar aspecto tridimensional a pin-turas bidimensionales.

La percepción de profundidad es a su vez mejorada por:

a) Las pistas monoculares primarias: están constituidas porla convergencia y la acomodación, que son las más im-portantes.

b) Las pistas monoculares secundarias: son las que depen-den de la situación de los objetos en el mundo exterior.Son los elementos que usan los pintores para dar a suscuadros la sensación tridimensional; entre ellas se encuen-tran: interposición de un objeto delante de otro, modifi-cación del tamaño, del color, sombreado, desvanecimien-to de contornos, líneas convergentes, etc.

Interposición de un objeto. Es usada por el sistema visual comouna información de posición relativa entre objetos, así por ejem-plo, un objeto que superpone a otro en el campo visual, se inter-preta como situado por delante de este (Fig. 22).

Las figuras de la izquierda, parecen estar todas en el mismoplano, sin embargo, las de la derecha al verse superpuestas se leconfiere una información de profundidad.

Perspectiva geométrica. Este fue uno de los primeros méto-dos utilizados por los artistas para indicar la existencia detridimensionalidad. Para esto, se hace uso de la existencia de 2puntos de fuga hacia los que las líneas parecen confluir (Fig.23).

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Modificación del tamaño. Cualquier objeto que se va alejan-do, subtiende un ángulo menor en la retina. Esto produce elefecto de que las imágenes de objetos lejanos son mucho máspequeñas que las cercanas (Fig.24).

Como puede observarse, las figuras que están en primer pla-no (delante) se ven grandes y las que están más alejadas se venmucho más pequeñas, lo que permite dar la sensación de pro-fundidad. Este efecto es usado por los artistas plásticos (pinto-res), así como por los fotógrafos, para lograr el sentido deprofundidad, aunque la imagen esté en un solo plano.

El problema va más allá cuando la información del tamañoaparente entra en contradicción con otras pistas dando lugar aestimaciones erróneas, en las que la percepción es totalmenteequivocada (Fig.25).

Fig.22. Interposición de un objeto.

Fig. 23. Perspectiva geométrica.

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Fig. 24. Modificación del tamaño.

Difusión atmosférica. La densidad de la atmósfera provocaque a medida que un objeto se aleja, se va distorsionando, des-vaneciendo su contorno. Y dado que la atmósfera desvía ade-más en función de la longitud de onda y es la azul la más desviada,un objeto lejano tiende a azularse.

Este efecto se observa en la figura 26. Las montañas quequedan atrás se tornan azuladas y no se observa su contornocomo en los mogotes (así se llaman este tipo de montañas queexisten en Viñales), que están más cercanos, produciendo el efec-to de profundidad.

Existe una interacción entre la estereopsis y las pistasmonoculares como se ha podido apreciar. El cerebro procesatoda la información que le llega, tanto de disparidad binocularcomo fisiológica (acomodación y convergencia) e interpretada(pistas monoculares secundarias. Lógicamente esta percepciónsimultánea puede dar lugar a interacción entre todos losparámetros e incluso conflictos, como ya se pudo apreciar.

Métodos de medida de la agudeza visualMétodos de medida de la agudeza visualMétodos de medida de la agudeza visualMétodos de medida de la agudeza visualMétodos de medida de la agudeza visualestereoscópicaestereoscópicaestereoscópicaestereoscópicaestereoscópica

Existen diferentes métodos para medir la agudeza visualestereoscópica. Entre ellos se encuentran: el de Howard Dolman,el test de Titmus, más conocido por la Mosca, el de visiónciclópea, el test TNO. El E Test, el test de Frisby.

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Fig. 25. Contradicción de tamaño aparente. ¿Qué figura tiene un mayortamaño? Mídalo y compruebe su respuesta.

TTTTTest de Howard Dolmanest de Howard Dolmanest de Howard Dolmanest de Howard Dolmanest de Howard Dolman

Consiste en 2 varillas verticales del mismo diámetro, separa-das por una apertura horizontal que evita ver el inicio y el finalde las varillas. El observador debe mover una de las varillas has-ta que considere que están equidistantes. El error en la determi-nación del punto de equidistancia se relaciona directamente conla mínima separación que tiene que existir entre los estímulos,para que se observen en profundidad (Fig.27).

Los resultados alcanzados con este método son los de mayorexactitud, ya que tradicionalmente es el método que se utilizaen la evaluación de los pilotos.

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Fig. 26. Difusión atmosférica. Valle de Viñales, Pinar del Río, Cuba.

Fig.27.

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TTTTTest de Titmusest de Titmusest de Titmusest de Titmusest de Titmus

Este test abarca 3 tipos de estereogramas: el test de la mos-ca, el test de círculos y el test de animales. Se basa en la utiliza-ción de imágenes conocidas como anaglifos que buscanreproducir la disparidad binocular, desplazando una de las imáge-nes respecto a la otra. Al verse en visión disociada con polarizadores,cada una de las imágenes estimulará, la retina de uno de los ojos,pero con una ligera disparidad binocular respecto a la otra, loque dará lugar a la sensación de profundidad (Fig.28).

El test de la mosca se utiliza para la visión infantil. Se le pideal niño que señale la mosca. Si su visión estereoscópica es co-rrecta, indicará un punto por delante del plano del estereograma.

El test de los círculos consiste en 9 rombos numerados, cadauno conteniendo 4 círculos. Cada uno de los círculos en losrombos tiene diferentes disparidades que van desde los 40" has-ta los 400", el sujeto indicará el círculo que se observa fuera delplano del esterepgrama en cada uno de los rombos.

El test de animales, indicado para niños también, es del mis-mo tipo, pero consiste en 3 filas de animales con diferentesdisparidades.

Fig. 28. Test de Titmus.

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El principal problema de este test radica en que los valoresde agudeza que da son independientes de la distancia interpupilary no se controla con exactitud la distancia de observación. Hayque tener cuidado al utilizarlo, ya que Simons y Reinecke, (1974)encontraron ambliopes que pasaban correctamente el test.

TTTTTest de Fest de Fest de Fest de Fest de Frisbyrisbyrisbyrisbyrisby

Consiste en un conjunto de láminas transparentes de dife-rente espesor, en cada una se imprime 4 discos de puntosaleatorios, tres en la superficie anterior o posterior de la lámina,mientras que el cuarto se imprime siempre en la superficie opuesta.

La tarea del observador es identificar qué disco se encuentraen una superficie diferente a la de los otros 3. Si su visiónestereoscópica es correcta, indicará un punto por delante del pla-no del estereograma real, pero hay que evitar que el observadorobtenga información por mover la cabeza o por la acomodación.

EstereoagudezaEstereoagudezaEstereoagudezaEstereoagudezaEstereoagudeza

Es el mínimo de disparidad de imágenes que produceestereopsis, medida en segundos de arco. Es un indicador debifijación. La fusión central nunca ocurre sin fusión periférica,pero esta puede presentarse con bifijación o monofijación.

La base de la visión binocular son los puntoscorrespondientes, su fin es la estereopsis y elmedio para lograrla es la fusión.

OrtoforiaOrtoforiaOrtoforiaOrtoforiaOrtoforia

Cuando los 2 ejes visuales fijan binocularmente incluso enausencia de estímulo adecuado de fusión.

Cuando ambos ojos están en una posición tal que reciben ensus máculas las imágenes del objeto que el individuo está miran-do se dice que hay ortoforia.

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Capítulo IV

Métodos diagnósticos de la visión binocular

Exámenes previosExámenes previosExámenes previosExámenes previosExámenes previos

Detalles preliminares. Detalles preliminares. Detalles preliminares. Detalles preliminares. Detalles preliminares. AAAAAnamnesisnamnesisnamnesisnamnesisnamnesis

Consiste en el interrogatorio al paciente, o a la madre encaso de niños pequeños (o persona que representa al menor).La anamnesis es un paso muy importante.

En Cuba, casi siempre, los Optometristas trabajan junto conlos Oftalmólogos, por lo que en la mayoría de los casos, cuandoreciben al paciente, éste llega con los detalles preliminares yaanotados, en la Historia Clínica Oftalmológica (HCO) o en unahoja, si no existiera el modelo.

En este caso el Optometrista debe partir de revisar estosdatos para conocer las características del paciente con que va atrabajar, si faltara algún aspecto debe anotarlo pues esto contri-buirá a facilitar el estudio a realizar.

En el caso de que el optometrista se encontrara solo en unpoliclínico sin contar con un oftalmólogo, debe entonces co-menzar por solicitar los datos al paciente y anotarlos en la HCO.

Siempre hay que dejar que el paciente exponga, de formaespontánea sus síntomas y todo lo referente a la enfermedad,sin que sienta que se interrumpe su relato. De esta manera esta-rá más confiado al observar que se le escucha atentamente.

La cefalea (dolor de cabeza) es un síntoma muy común. Lacausa puede estar en una gran variedad de problemas, muchosde los cuales no tienen nada que ver con los ojos o la visión, porlo que es importante determinar si un dolor de cabeza está aso-ciado al uso de los ojos.

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Con gran habilidad se le deben realizar preguntas dirigidas.Por ejemplo, si refiere que padece dolor de cabeza (cefaleas), sele preguntará:

- ¿Cuándo lo empezó a padecer?- ¿En qué parte exactamente se localiza el dolor?- ¿Con qué frecuencia aparece el dolor?- ¿Cuál es la hora del día en que aparece con más frecuencia el

dolor?- ¿Puede relacionar el dolor con alguna actividad o cambio del

estado del tiempo?- ¿Hay algo que agrava el dolor?- ¿Es después de algún esfuerzo visual?- ¿Con qué se le quita el dolor?

Motivo de consultaMotivo de consultaMotivo de consultaMotivo de consultaMotivo de consulta

Es necesario anotar el motivo de consulta, por lo general, elpaciente comunica que decidió acudir a la consulta o llenar almenor, al experimentar un síntoma marcado, por ejemplo: cefa-lea, dolor ocular, disminución de la visión, enrojecimiento o se-creción ocular, fotofobia, etc.

Existen anomalías como las forias, que cuando estándescompensadas pueden provocar dolor de cabeza, que se pro-duce después del uso prolongado de los ojos, a menudo bajocondiciones visuales deficientes. Por lo general el tipo de dolorestará localizado en la región frontal de la cabeza. Normalmen-te, un dolor de cabeza causado por problemas de visión binoculardesaparece o es menos intenso por la mañana, después de dor-mir, y va empeorando a medida que pasa el día.

Historia actual de la enfermedadHistoria actual de la enfermedadHistoria actual de la enfermedadHistoria actual de la enfermedadHistoria actual de la enfermedad

El paciente debe exponer en qué circunstancias y con quécaracterísticas se inició su problema; a continuación se descri-birá la evolución, las manifestaciones que presentó y si ha reali-zado algún tratamiento.

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Antecedentes paAntecedentes paAntecedentes paAntecedentes paAntecedentes patológicos personalestológicos personalestológicos personalestológicos personalestológicos personales

Debe investigarse si ha existido algún tratamiento anteriorque el paciente haya recibido. Debe anotarse si ha utilizadoespejuelos correctores, o si han realizado oclusiones, ejerciciosortópticos u operaciones de la vista, así como tratamientos apli-cados y su efecto sobre los síntomas y sobre la anomalía. Tam-bién es importante conocer si se presentó algún problema alnacer, en el parto.

Antecedentes patológicos familiaresAntecedentes patológicos familiaresAntecedentes patológicos familiaresAntecedentes patológicos familiaresAntecedentes patológicos familiares

Generales: si algún familiar (padre, madre, hijo, hermano,abuelo, tío, primo) padece de diabetes, hipertensión, etc.

Oculares: si algún familiar padece de estrabismo, glaucoma,miopía, retinosis pigmentaria, catarata u otras.

ObservacióObservacióObservacióObservacióObservación externan externan externan externan externa

Esta observación se realiza en la primera parte del examen.Con respecto a la visión binocular, es importante fijarse los as-pectos siguientes:

• Postura compensadora de la cabeza: hay pacientes que paraobtener una mejor visión adoptan desviaciones, como torcer lacabeza, tener la cara girada hacia la izquierda o hacia la dereha, ohacia arriba o abajo. Estas posturas generalmente son perma-nentes, por lo que no deben confundirse con una tortícolistransitoria (Fig.29).

• Cualquier desviación evidente (Fig.30).• Exoftalmo: posición anormal del globo ocular hacia el exterior

de la órbita (Fig. 31).• Epicanto: pliegue cutáneo del párpado superior en el lado

interior de los párpados. Este se presenta ocasionalmenteen algunos niños de raza blanca y frecuentemente en razasasiáticas que pueden dar la apariencia de una anomalía. Enestos pueblos es normal este pliegue cutáneo, pero en losdemás es una anomalía congénita (Fig.32).

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• Asimetrías anatómicas, malformaciones o signos detraumatismos. Ejemplo de esto se observa en la figura 33. Lamalformación que se aprecia en la figura 34 es un colobomade párpado, está generalmente asociada a anomalía tales comoambliopía, anisometropía o estrabismo. En la figura 35, lafractura de órbita que la niña ha sufrido, le impide la motilidadnormal de su ojo izquierdo, está afectado el recto superior, ypor tanto la posición de mirada hacia arriba.

Fig.29. Posición compensadora de la cabeza.

Fig. 30. Desviación evidente.

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Fig. 31: Exoftalmo.

Fig. 32. Epicantus.

• Ptosis u otras anomalías de las aberturas palpebrales. La ptosises una malformación del párpado superior en la que el bordepalpebral está anormalmente bajo debido a una retracción insu-ficiente del párpado superior. Es monocular, pero puede deber-se a una parálisis de los músculos recto superior y oblicuoinferior, pero también puede ser bilateral. De acuerdo con laapertura palpebral produce dificultades menores o mayores enla visión del paciente. En el caso que se observa en la figura 36,existe limitación en la posición de mirada hacia arriba.

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Examen oftalmoscópicoExamen oftalmoscópicoExamen oftalmoscópicoExamen oftalmoscópicoExamen oftalmoscópico

Para el estudio de la visión binocular, después de realizar laobservación externa, es necesario tomar la agudeza visual decada ojo sin corrección y con la corrección actual del pacientesi usara espejuelos.

Debe tomarse la dominancia ocular y la distancia interpupilarpara después realizar la retinoscopía y la refracción subjetiva.Es importante determinar la corrección exacta y total del error

Fig.33. Asimetría facial.

Fig.34: Malformación congénita.

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refractivo, ya que ofrecerá datos necesarios para descubrir al-gunas anomalías.

Métodos diagnósticos de la funciónMétodos diagnósticos de la funciónMétodos diagnósticos de la funciónMétodos diagnósticos de la funciónMétodos diagnósticos de la funciónmotoramotoramotoramotoramotora

Existen varios métodos diagnósticos de la función motora,los que se expondrán a continuación (Fig.37).

MMMMMétodos diagnósticos del paralelismo ocular.étodos diagnósticos del paralelismo ocular.étodos diagnósticos del paralelismo ocular.étodos diagnósticos del paralelismo ocular.étodos diagnósticos del paralelismo ocular.CCCCCover testover testover testover testover test

Este es el test más importante de la semiología motora. Bienrealizado e interpretado, puede brindar informaciones tan com-pletas que resultan por sí solas suficientes para el conocimientode la situación.

Objetivo: determinar la presencia o ausencia de la habili-dad fusional motora del paciente. Evalúa la presencia y magni-tud de una foria o un estrabismo. Cuando no hay estrabismo elcover-test determina la magnitud de la demanda que toma lugaren el sistema de vergencia fusional.

Fig. 35. Fractura de órbita.

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Fig. 36. Ptosis.

Condiciones básicas para realizar el examen:

1. Colaboración por parte del paciente: para obtener informa-ción fidedigna del covertest es indispensable un mínimo decooperación por parte del paciente. Es necesario que puedafijar atentamente un objeto que le es presentado. En niñosdepende el nivel de colaboración, en buena parte, de la habili-dad del examinador. Si éste se muestra enérgico, exigente anteun niño tímido e inhibido, probablemente nada conseguirá.

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Si por el contrario, el optometrista adopta una actitud muytolerante frente a un niño inquieto, desinhibido, inclinado aconsiderar que el examen es un juego, también puede fraca-sar. En fin, es preciso mostrarse siempre simpático. La elec-ción de un objeto de fijación es importante, un simple focoluminoso puede atraer la atención del niño por poco o ningúntiempo, lo ideal es la presentación de figuras, pudiendo acom-pañarlas, siempre que se pueda, de movimiento y sonido. Sedeben tener más de una figura, pues en niños pequeños cadauna de estas estimula una sola mirada.

2. Fijación central y agudeza visual mínima. El principio básicodel cover test es el movimiento de refijación. Para que el exa-men sea posible, debe conocerse la amplitud de acomoda-ción y es fundamental que el paciente posea reflejo de fija-ción foveal normal en ambos ojos. La agudeza visual fovealdebe ser suficiente para la percepción del objeto de fijación.Por tanto el examen de estas 2 funciones: fijación y agudezavisual, debe preceder al cover test (Fig.38).

Fig.37.

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Fig. 38.Cover test.

Equipos a utilizar:

• Optotipo de agudeza visual.• Punto de fijación de cerca.• Oclusor.• Lámpara situada sobre la cabeza.

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3. Control de acomodación. Es indispensable que el examina-dor conozca el estado de la acomodación del paciente en cadamomento que realiza el cover test Por debe observarse:a) El vicio de refracción del paciente y la corrección óptica que

está siendo usada.b) La calidad de la de la distancia del objeto de fijación. Es

imprescindible un minucioso examen de la refracción bajocicloplejia. Utilizar un foco luminoso para observar la fijaciónno siempre es adecuado para la realización del covertest. Alno estimular la apreciación de detalles de forma, no induceajuste acomodativo por parte del paciente, dejando al exa-minador sin conocer las condiciones de sincinesia acomo-dación-convergencia durante el examen. Es recomendable lautilización de objetos que llamen la atención hacia su forma,que sean pequeños o contengan pequeños detalles, tanto enel examen con fijación a 6 m como a 33 cm.

4. Preparación:

• El paciente debe llevar su corrección habitual para cada dis-tancia.

• Preparación del punto de fijación:

a) De lejos, letra aislada, una línea mayor que la agudeza visual del peor ojo (con corrección).

b) De cerca -punto de fijación acomodativo: letra reduci- da de Snellen una línea mayor de la agudeza visual del peor ojo, o un dibujo con detalles; el paciente puede sostener el punto de fijación.

• El optometrista sostiene el oclusor.• La iluminación de la habitación debe ser suficiente como para permitir al optometrista observar los movimientos de los ojos del paciente.• El optometrista se debe situar de tal manera que pueda observar fácilmente los movimientos oculares sin interferir con la línea de mirada del paciente.

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Modo de realización del testModo de realización del testModo de realización del testModo de realización del testModo de realización del test

Como su nombre lo indica, el cover test consiste en ocluiruno de los ojos del paciente y observar el tipo y la magnitud delmovimiento ocular que esto provoca.

Al realizar el coverpctest, el paciente debe llevar su correc-ción habitual determinada para cada distancia (lejos o cerca) yse tapará el ojo durante 1 ó 2 s solamente para poder observarla respuesta de una disociación momentánea.

El optometrista ocluye el ojo, al tiempo que observa el otro,si en el ojo que estaba ocluido se produce cualquier movimientoindicará que estaba desviado debajo del oclusor y que recobrasu posición al retirar el oclusor, cuando el ojo queda libre paratomar la fijación.

El covertest se debe realizar en visión de lejos, usando unaletra de Snellen que sea fácil de leer para el ojo con menor agu-deza visual, pero que requiere una acomodación precisa. Esteprocedimiento se repetirá de cerca a la distancia habitual detrabajo del paciente.

Resulta útil, mantener el oclusor a unos centímetros del ojo,y así mientras la mayor parte del campo visual está ocluida, sepuede observar por un lado del oclusor para ver el ojo que estádetrás. Sin embargo, es importante que el oclusor tape la mayorparte del campo visual, especialmente en el caso que hubieracualquier luz brillante en la periferia, ya que esta luz podría esti-mular movimientos oculares anormales en algunos pacientes.

La iluminación de la habitación debe ser suficiente, comopara permitir al optometrista observar los movimientos de losojos del paciente.

El efecto que produce una disociación más prolongada pue-de observarse con el método del cover test alternante.

Anotación de los resultados:

• Anotar en la HCO covertest.

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Por ejemplo: OI: desviación (aducción).

• Escribir s.c. (sin cristales) o c.c. (con cristales): Anotarde manera separada de lejos (L) y de cerca (C).

• Anotar si no existe movimiento de refijación, se anota: - no hay desviación horizontal. - no hay desviación vertical. - Orto: no hay desviación.

• Anotar si hay desviación la dirección de la desviación: Se puededibujar el ojo en la HCO, señalando hacia dónde estála desviación.

Cover test alternanteCover test alternanteCover test alternanteCover test alternanteCover test alternante

Este método también se le conoce como "PantalleoAlternante".

El cover test alternante consiste en ocluir uno y otro ojoalternadamente, a la vez que se va observando lo que ocurrecon el ojo que queda desocluído.

La magnitud de la disociación se incrementa, haciendo quesea más fácil observarla.

Como se puede apreciar, este es un test altamente disociante.La desviación se manifiesta por lo tanto, en toda su magnitud, ypuede ser, igual o mayor que la desviación manifiesta.

Modo de realización paso a paso:

1. Pedir al paciente que mire al punto de fijación y que lo mantengaenfocado.

2. Colocar el oclusor delante del OD durante 2 ó 3 s.3. Mover rápidamente el oclusor del OD al OI, observando la

dirección del movimiento del ojo que destapamos.4. Dejar el oclusor delante del OI durante 2 ó 3 s.

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5. Mover rápidamente el oclusor del OI al OD, observando ladirección del movimiento del OI en el momento que sedestapa.

6. Repetir los pasos del 2 al 5 varias veces.7. Identificar la dirección de la desviación basada en la dirección

del movimiento de cada ojo en el momento que se destapa.

Cover- uncover testCover- uncover testCover- uncover testCover- uncover testCover- uncover test

Este método también se le conoce como "Pantalleo Uni-lateral".

Consta de la oclusión y desoclusión de un mismo ojo. Paraelegir el ojo a ser ocluido, si no hay desviación evidente, se ini-cia el test por la oclusión del ojo fijador; si hay dudas en cuantoa la existencia de desviación, se elige cualquiera de los 2 ojos,comenzando de acuerdo con la costumbre del examinador.

Este test permitirá diferenciar si existe una foria o unatropia, lo que al ser estas anomalías de la visión binocular, seestudiará la forma de realización del test, el próximo curso.

Métodos diagnósticos de los movimientosMétodos diagnósticos de los movimientosMétodos diagnósticos de los movimientosMétodos diagnósticos de los movimientosMétodos diagnósticos de los movimientosocularesocularesocularesocularesoculares

TTTTTest de la posición diagnóstica de la miradaest de la posición diagnóstica de la miradaest de la posición diagnóstica de la miradaest de la posición diagnóstica de la miradaest de la posición diagnóstica de la mirada(motilidad)(motilidad)(motilidad)(motilidad)(motilidad)

Objetivo: determinar la habilidad del paciente para conjugarmovimientos oculares.

Materiales a utilizar: bolígrafo, lápiz o linterna.

Indicaciones al paciente: En esta prueba se le solicita al pa-ciente, que sin mover la cabeza siga con la mirada la punta de unlápiz o bolígrafo, o en su defecto una luz que se proyecta conuna linterna pequeña, mientras objeto se muere por las diferen-tes partes del campo motor visual.

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Fig. 39. Esquema para evaluar la motilidad ocular.

Procedimiento paso a paso:

• Encender la luz de la linterna, si es el material que se va a usar.• Pedir al paciente que siga la punta del lápiz, el bolígrafo o la

luz, según lo que se utilice.• Comenzar por la posición primaria de mirada (1) (Fig.39).

• Mover el lápiz, pluma o luz hacia la derecha, (2) luego arriba(3) y abajo (4).

• Cuando el paciente mire hacia abajo, (4) mover lo que semuestra, hacia la línea media abajo (5) y luego haciaarriba (6).

• Mover el objeto hacia la izquierda y arriba (7), hacia la líneamedia a la izquierda (8) y por último hacia abajo (9).

• Durante todo el procedimiento se deben observar los siguientesfactores:

a) La suavidad del movimiento. b) La precisión durante el seguimiento de lo mostrado. c) La extensión del movimiento.

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• Anotar normal, si el paciente sigue suavemente la punta del lápiz obolígrafo, o en su defecto la luz de la linterna en todas lasposiciones de mirada con ambos ojos, sin diplopia o incomodi-dad. Se anotará S: suave, P: preciso, E: extenso y C: completo.Por ejemplo: Normal, S, P, E, C.

• Si el paciente presenta problemas, anotar solo las letras quecorrespondan y describir el problema. Por ejemplo: a) Saltos, inestabilidad. b) No puede seguir (dar localización). c) Restringido, retrasos.

• Identificar en qué dirección de mirada existe diplopia oincomodidad.

• En el caso que sea un solo ojo el del problema, identificar el ojo.Por ejemplo: Dolor OD en mirada izquierda, o diplopia miradaarriba y derecha, retrasos en OD.El paciente debe seguir la luz con ambos ojos, de manera

que se pueda evaluar la posición de un ojo con respecto al otro.Cualquier incapacidad de un ojo para seguir la punta del lápiz ola luz, indicará la presencia de una anomalía en uno de loselevadores. Si esto ocurre en la parte superior derecha del cam-po, probablemente el músculo afectado será el recto superiorderecho por el oblicuo inferior izquierdo. La incapacidad de unojo para girar a la derecha o a la izquierda a la altura de losojos, mostrará una anomalía de los músculos rectos internos ode los rectos externos, mientras que la incapacidad para giraren la parte inferior del campo, indicará que hay un problema enalguno de los músculos depresores.

De este modo, es posible valorar cualquier problema en unmúsculo o grupo de músculos, pudiendo determinar si los movi-mientos son normales o si presentan alteraciones.

La figuras de la 40 a la 46 muestras las posiciones diagnósticasde la mirada.

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Método de los reflejos cornealesMétodo de los reflejos cornealesMétodo de los reflejos cornealesMétodo de los reflejos cornealesMétodo de los reflejos cornealesde Hirschbergde Hirschbergde Hirschbergde Hirschbergde Hirschberg

Objetivo: determinar las posiciones aproximadas de los ejesvisuales de los dos ojos en condiciones binoculares. Puede de-tectar anomalías que por otros tests más precisos no han podi-do ser utilizados.

Materiales a utilizar: para realizarlo se necesita una linternay que el paciente no tenga puestos los espejuelos, en el caso quelos use.

Modo de realización:

• El optometrista debe dirigir directamente la luz de la linterna a losojos del paciente a una distancia de 50 a 100 cm.

Fig.4

Fig.41.

Fig.40. Posición de la mirada (recto al frente).

Fig.41. Dextrosupraversión.

82


htt

Fig.43. Dextroversión.

Fig.43.

Fig.45. Dextrointraversión.

Fig.44. Levoversión.

Fig.42. Levosupraversión.

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Debe pedir al paciente que mire la luz.Observar la localización de los reflejos corneales de cada unde los ojos, estando el Optometrista justo detrás de la linternaComparar las localizaciones de los reflejos corneales de ambos ojosa) Si los reflejos están en la misma posición relativa en cad

uno de los ojos, el paciente no presenta anomalía.b) Si los resultados no tienen la misma posición relativa,

paciente presenta anomalía llamada estrabismo.

Fig.46. Levointraversión.

ig. 47. Método de los reflejos corneales de Hirschberg.

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La cantidad de estrabismo o desviación manifiesta puedeser medida mediante la observación del reflejo corneal para lafijación cercana solamente. La medida se obtiene en grados.

Cada milímetro de desplazamiento de la reflexión, a partirdel centro de la córnea, es aproximadamente igual a 7° de des-viación. Ejemplo: Para el ojo izquierdo el punto normal de re-flexión de la luz es ligeramente nasal. Si la posición de la reflexiónse produce en el borde de la pupila, es aproximadamente igual a15°. Si la posición de la reflexión es en un punto equidistante, entrela pupila y el limbo, es aproximadamente igual a 30°. La posiciónde la reflexión en el limbo es aproximadamente de 45° (Fig.47).


• Anotar simetría u ortoforia si no hay desviación.• Si hay desviación: anotar el ojo desviado, el tamaño de la

desviación y su dirección.

Ventajas:

1. Requiere muy poca colaboración del paciente, siendo portanto fácil de realizar en niños.

2. Es un método sencillo de realizar.3. Puede ser usado cuando la fijación central no está presente.

Desventajas:

1. Es una prueba para cerca solamente.2. La medición depende solamente de la observación que realiza

el examinador.3. No puede ser tomado en cuenta la presencia de un posible

ángulo Kappa.

El ángulo Kappa es el ángulo entre el eje visual (línea dedirección visual) y el eje anatómico del ojo (eje pupilar): seobserva como una pequeña descentración de la luz del centrode la córnea. Cuando el reflejo se desplaza nasalmente es un

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Fig. 48. Ángulo Kappa.

ángulo de Kappa positivo y simula una desviación hacia el ladotemporal y viceversa, lo que constituye también una causa deuna aparente anomalía (pseudoestrabismo) (Fig.48).

Método de amplitud de acomodaciónMétodo de amplitud de acomodaciónMétodo de amplitud de acomodaciónMétodo de amplitud de acomodaciónMétodo de amplitud de acomodación

Objetivo: Comprobar la cantidad máxima de acomodaciónque el ojo es capaz de obtener en respuesta a un estímulo. Me-dir la habilidad del paciente para aumentar el valor dióptrico

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del ojo a través de la contracción del músculo ciliar con los co-rrespondientes cambios del cristalino.

Materiales a utilizar:

• Cartilla de cerca o un bolígrafo.• Regla milimétrica

Posición del paciente:

• Debe estar cómodamente sentado.• Mantener la cabeza derecha en PPM con su mejor correc-

ción óptica.• Tener colocada la distancia interpupilar de cerca en el foróptero

o en la armadura de prueba.

Optometrista: sentado frente al paciente.Condiciones de la prueba: la prueba debe realizarse de for-

ma que esté iluminada la cartilla desde atrás evitando sombras.Instrucciones al paciente:

1. “Mantenga su vista en las letras”.2. “Dígame cuando ve las letras borrosas, pero haga un esfuer-

zo por verlas claras”.

Procedimiento paso a paso (utilizando la cartilla de cerca)

1. Ocluir el OI.2. Colocar la cartilla delante del OD a 40 cm.3. Acercar la cartilla hasta que reporte ver borroso, pedirle que

trate de aclarar.4. Seguir acercándola hasta que el paciente reporte verlas borrosas, sin poder aclarar.5. Tomar distancia con la regla milimétrica.6. Repetir el procedimiento para el OI y tomar la distancia.7. Comparar el resultado contra la tabla de Donders, para deter-

minar la normalidad de la acomodación.

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Procedimiento paso a paso (utilizando el Volígrafo):

1. Utilizar en vez de la cartilla, un bolígrafo o la punta de un lápiz.2. Pedir al paciente que mire la punta del bolígrafo o del lápiz.3. Ocluir el OI e ir acercando hasta que reporte ver borroso,

pedirle que trate de aclarar.4. Continuar acercando hasta que el paciente diga verla borrosa.5. Tomar la distancia con la regla milimétrica.6. Repetir el procedimiento con el OD y tomar la distancia.7. Comparar los resultados con la tabla de Donders.

Tabla de amplitud de acomodación de donders.

EDAD AMPLITUD EDAD AMPLITUD

10 14,0 45 3,5015 12,0 50 2,5020 10,0 55 1,7525 8,5 60 1,0030 7,0 65 0,5035 5,5 70 0,2540 4,5 75 0,00

Resultados normales de la amplitud de acomodación.

Método del punto próximo de convergenciaMétodo del punto próximo de convergenciaMétodo del punto próximo de convergenciaMétodo del punto próximo de convergenciaMétodo del punto próximo de convergencia

Objetivo: determinar la habilidad de convergencia mantenien-do la fusión.

Equipos o materiales:

• Linterna.• Tarjeta de letras con buen contraste.• Regla milimétrica.• Lámpara.

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Condiciones de la prueba:

• La tarjeta debe estar perfectamente iluminada con unalámpara por detrás de la cabeza.

• Debe mostrarse la tarjeta a 50 cm de distancia del paciente.• El paciente debe tener puesta su mejor corrección.

Posición del paciente y del examinador:

− Paciente: debe estar sentado cómodamente con la ca-beza derecha y los ojos en PPM.

− Optometrista: debe estar colocado frente al pacientecon su cabeza a la altura de la cabeza del paciente paraver los ojos de manera simultánea.


1. El optometrista sostiene una regla milimétrica por debajo de lalínea de mirada con el punto n0 coincidiendo con la línea quepasa a través del centro de rotación del ojo.

2. La tarjeta con letras (adecuadas a la AV del paciente) es coloca-da 40 cm frente al paciente.

3. Se le pide que mantenga su vista fija en alguna de las letras al iracercándose cuando la ve doble.

4. Mover la tarjeta lentamente hacia el paciente.5. Anotar la distancia de fijación cuando uno de los ojos del pa-

ciente pierda la fijación y reporte ver doble.6. Alejar lentamente la tarjeta hasta que ocurra la fusión.7. Debe repetirse varias veces.

Resultados normales: el PPC se considera normal de 6 a 10 cm.

Métodos diagnósticos de la funciónMétodos diagnósticos de la funciónMétodos diagnósticos de la funciónMétodos diagnósticos de la funciónMétodos diagnósticos de la funciónsensarialsensarialsensarialsensarialsensarial

Existen varios métodos para el diagnóstico de la funciónsensarial (Fig.49).

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Método de determinación de la fijaciónMétodo de determinación de la fijaciónMétodo de determinación de la fijaciónMétodo de determinación de la fijaciónMétodo de determinación de la fijaciónVisuscopíaVisuscopíaVisuscopíaVisuscopíaVisuscopía

El visuscopio es un oftalmoscopio modificado por Cuppers,con el agregado de una estrella de sombra de aproximadamente1° de diámetro en el centro de su campo luminoso. Dicha estre-lla se proyecta en la retina y es vista por el paciente en el centrodel círculo iluminado por el optometrista en su proyección en laretina (Fig.50).

Teniendo en cuenta que uno de los problemas de laoftalmoscopía en los niños, es la dificultad para la visualización dela papila, dado que miran persistentemente la luz presentando lafóvea, se comprenderá que no es tan difícil convencerlos de que

Fig.49.

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miren "la estrella que está en el centro de la luz". No sólo en losniños muy pequeños, sino en todas las edades, a veces hasta enlos adultos, el examen con el visuscopio requiere minuciosidady, a menudo la reiteración de las pruebas para obtener datosexactos. La introducción del visuscopio resultó un progreso fun-damental.

Objetivo: diagnosticar el tipo de fijación que presenta el pa-ciente.

Equipo que se utiliza: visuscopio u oftalmoscopio convisuscopio intercalado.

Condiciones para realizar la prueba: la habitación debe estaren penumbra.

Orientación al paciente:

• �Se le va a proyectar una estrella sobre el ojo, y cuan-do la vea debe decir hacia donde la ve�.

• Se le solicita que mire la estrella.

Fig.50.Visuscopia.

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Forma de realizar la prueba:

1. Encender el visuscopio.2. Proyectar la estrella sobre el ojo del paciente, partiendo de uno

de los dos ojos (preferiblemente el ojo fijador o dominante)3. Se le pregunta: ¿está viendo la estrella? ¿hacia dónde la ve?4. Se observa la proyección de ésta, pidiendo al paciente que

vuelva a mirar.5. Se repite igual maniobra con el otro ojo.6. Se determina si existe fijación foveal o excéntrica.

Interpretación:

1. Si el optometrista ve la proyección de la estrella localizada en lafóvea quieta en ese lugar, el paciente tiene entonces fijaciónfoveal, también llamada fijación central.

2. Que el paciente no vea la estrella. En este caso se proyecta elhaz de luz sin la estrella (hay en el aparato un dial móvil paraesto) y se pide al paciente que mire al centro de la luz, observan-do si la fóvea queda en el centro del círculo iluminado de la retina.

3. La incapacidad para ver la estrella significa una profundainhibición. Si la estrella desaparece, cuando el paciente tienelos dos ojos abiertos y la estrella reaparece cuando se ocluyeel ojo sano (que no desvía), o aparece y desaparece pormomentos, la inhibición es de un grado más moderado que laexistencia en el caso de que la estrella no sea vista a pesar de laoclusión del ojo director.

4. Algunos niños dicen ver mejor la estrella si la miran de costa-do, esto se debe a que prefieren enfocarla con e l borde de lescotoma. Es conveniente en estos casos pedirle que la mirenderecho adelante aunque la vean borrosa.

5. Otras veces al pedir al paciente que mire la estrella, se le vepasar de un lado a otro de la fóvea, rodeándola y como esqui-vándola, sin alejarse. En algún momento se superpone laestrella en la fóvea. En estos casos hay fijación central conescotoma foveal. Éste diagnóstico no siempre es fácil.A veces se presentan dificultades insuperables, para aclarar eldiagnóstico entre la fijación central con escotoma foveolar y fija-

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ción excéntrica yuxtafoveolar. En estos casos hay que tener encuenta los siguientes elementos para tomar una decisión:

• La agudeza visual es casi siempre mejor en los casos defijación yuxtafoveolar que en los casos de escotoma.

• Si cuando se presenta el haz luminoso sin estrella, la fóveapermanece bien centrada en el medio del círculo luminoso,se puede pensar en una fijación central.

• Si la correspondencia retinal es normal, se puede estar se-gura de que la fijación es central.

6. En un número relativamente elevado de ambliopes, la estrellaes enfocada por un punto excéntrico, más o menos alejado dela fóvea, y permanece en este efectuando movimientosrelativamente poco amplios.

7. Si el punto está cerca de la fóvea, los movimientos son por logeneral pequeños y los procesos de inhibición no demasiadointensos. Esto es más frecuente en los pacientes con fijaciónexcéntrica que en aquellos que presentan intensa ambliopíapero conservando fijación central.

Evaluación:

• Si el paciente dice que ve la estrella recto hacia delante,está viendo con la fóvea y por tanto tiene fijación foveal.

• Si dice verla hacia otro punto, está proyectada hacia la re-gión perifoveal y por tanto tiene fijación excéntrica.

Una vez determinada la forma de fijación por medio delvisuscopio, se estudia la forma de proyección espacial, dato demás valor todavía que el anterior. Lo que se busca establecer essi la proyección derecho adelante es foveal o extrafoveal. Paraesto se dirige pasivamente la estrella del visuscopio a la fóvea deojo ambliope, manteniéndose el otro ojo ocluido, y se preguntaal paciente si la ve derecho adelante o a un costado. De la mis-ma manera que el resto de las maniobras del examen con esteinstrumento, previamente se le efectúa con el ojo dominante. Se

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busca así aclarar al paciente el sentido de la pregunta y al mismotiempo apreciar su capacidad de comprensión.

Es conveniente hacer un esquema de esta localización en laHistoria Clínica Oftalmológica.

Para medir el grado de excentricidad de la fijación se puedeutilizar como referencia el tamaño de la papila, de la mácula yde la estrella del visuscopio. Tiene además este instrumento undispositivo con círculos concéntricos de 1° cada uno, que puedeproyectarse sobre la retina para medir la excentricidad. Facilitael examen, la midriasis atropínica.

Método para comprobarMétodo para comprobarMétodo para comprobarMétodo para comprobarMétodo para comprobarla correspondencia retinal normal.la correspondencia retinal normal.la correspondencia retinal normal.la correspondencia retinal normal.la correspondencia retinal normal.PPPPPostimágenes de Bielschowskiostimágenes de Bielschowskiostimágenes de Bielschowskiostimágenes de Bielschowskiostimágenes de Bielschowski

Objetivo: comprobar la correspondencia retinal.Este es el test que mejor comprueba la correspondencia

retinal normal.

Materiales a emplear:

• Oclusor.• Un flash fotográfico tapado con una cartulina que presente una

hendidura con su centro cubierto, de manera que produzca unalínea interrumpida por una pequeña franja en el centro queactuará como punto de fijación y marcará la fóvea en la post-imagen.

• Si no se posee un flash, se utilizará una bombilla de luz.• Una pantalla blanca o una pared lisa.

Condiciones para la prueba:

• El paciente debe tener fijación foveal (carece de valor con fija-ción excéntrica).

• Debe conocerse cuál es el ojo dominante del paciente.

94


95


1. Se ocluye el Ojo dominante, (si este es el OD se realiza lapostimagen vertical).

2. Se pide al paciente que mire el centro de la hendidura.3. Se hace en ese momento el disparo del flash.4. Se procede a hacer lo mismo con el ojo contralateral (se realiza la

post-imagen horizontal).5. El paciente debe cerrar los ojos hasta ver las dos postimágenes

hasta ver las 2 postimágenes.6. Se le pide al paciente que diga o dibuje la posición en que ve

las 2 rayas.

Resultados de la prueba:

• Si los centros foveales de estas 2 imágenes coinciden, formandouna cruz, se tiene una correspondencia retinal anómala.

• Si se presenta de otra forma se estará frente a una correspon-dencia retinal anómala (Fig.51).

OD OI Normal Anómala

Fig.51. Resultados de la aplicación del método de postimágenes deBielschowski.


Métodos diagnósticos de la fusiónMétodos diagnósticos de la fusiónMétodos diagnósticos de la fusiónMétodos diagnósticos de la fusiónMétodos diagnósticos de la fusióny supresióny supresióny supresióny supresióny supresión

Cuatro Luces de WorthCuatro Luces de WorthCuatro Luces de WorthCuatro Luces de WorthCuatro Luces de Worth

Objetivo: diagnosticar la habilidad del paciente.Equipos que se utilizan:

• Optotipo con Luces de Worth.• Gafas rojo-verde.

Preparación para la prueba:

• El paciente debe tener puestos los espejuelos con su correcciónhabitual, dependiendo de la distancia a examinar.

• Colocar las gafas rojo-verse sobre su corrección, con el rojoen el OD y el verde en el OI.

• El optometrista presenta las 4 luces de Worth al final de lahabitación (en la pantalla) para el examen de lejos. Para cercase utiliza la linterna de Worth y para comprobar el escotoma desupresión central. El test de cerca se realiza a 40 cm.


• Mostrar al paciente las luces de Worth con el punto blancohacia abajo y el rojo hacia arriba.

• Preguntar al paciente: ¿cuántas luces ve?• Si el paciente dice que ve 4 luces entonces tiene fusión nor-

mal.• Si dice que ve 2 luces quiere decir que está utilizando sólo el OD

y suprimiendo el OI.• Si dice que ve 3 luces, suprime el OD y sólo utiliza el OI.• Si ve 5 luces preguntar paciente: ¿dónde están situadas las

verdes (OI), a la derecha, izquierda arriba o debajo de lasrojas (OD)? Dependiendo de la respuesta determinar larelación de los ejes visuales de ambos ojos; si las luces rojasestán a la derecha de las verdes el paciente tiene una desvia-

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ción hacia la nariz (esodesviación), si las luces rojas están a laizquierda de las verdes, el paciente tiene una desviación haciael lado temporal (exodesviación), si las luces rojas estándebajo de las verdes, el paciente tiene una (hiperdesviaciónizquierda; si las luces rojas están debajo de las verdes, elpaciente tiene una hiperdesviación derecha (Fig.52).

Evaluación de un escotoma de supresión central:

• Sostener la linterna a 40 cm del paciente con la luz blancahacia abajo y la luz roja arriba. (Este test sólo se puede realizarsi la fusión es normal a 40 cm).

• Pedir al paciente que se fije en la linterna y que diga si el nú-mero de luces varía en cualquier momento.

• Alejarse lentamente del paciente. Preguntar ocasionalmente:¿cuántas luces ve?

• En el caso que el paciente indique un cambio el número deluces, en este momento parar, y calcular la distancia que hayhasta el paciente, si el paciente sigue viendo 4 luces a la dis-tancia de 3 m,no continuar con el test y anotar: �No supresión a 3m�

• Determinar el ojo que suprime. A continuación pedir al pa-ciente que se tape el ojo que no suprime y que nos informe silos puntos suprimidos vuelven a aparecer. Si los puntos reapa-recen, el paciente tiene un escotoma de supresión que ocurresólo bajo condiciones binoculares. Si los puntos no reapare-cen el paciente tiene un escotoma unilateral.

Anotación:

− Anotar la distancia a la que realizó el test.− Si el paciente ve 4 luces anotar �fusión�− Si el paciente ve 2 luces, anotar:�Supresión del OI�− Si el paciente ve 3 luces, anotar:�Supresión del OD�− Si el paciente ve 5 luces, anotar: �Diplopia y el tipo de des-

viación�

a) Luces verdes a la izquierda de las rojas: �Eso� (Diplopia descruzada).b) Luces verdes a la derecha de las rojas: �Exo� (Diplopia cruzada).

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Fusión Supresión OI Supresión OD

Fig. 52. Resultados de la aplicación del Método de 4 Luces de Worth.Ejemplos de las diferentes respuestas que puede dar un pacientedurante el test de Worth llevando el filtro rojo en el OD y el filtro verdeen el OI.

c) Luces verdes arriba de las rojas: �Hiper D�.d) Luces verdes debajo de las rojas: �Hiper I�.e) Pueden aparecer combinaciones de desviaciones verticales y horizontales.

• Cuando se utiliza la linterna de Worth para detectar unescotoma de supresión central, se debe anotar la distancia ala que se suprime y qué ojo suprime.Ejemplos: Examen de la fusión de lejos y de cerca:− Luces de Worth - Fusión de lejos.− Luces de Worth - Fusión a 40 cm.− Luces de Worth - Fusión de lejos: supresión del OI a 40 cm.− Luces de Worth - Diplopia Eso Hiper D a 40 cm.

Diplopia descruzada Diplopia cruzada (Desviación(Desviación Eso) Exo)

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Detección de un escotoma de supresión central.− Fusión a 40 cm y no supresión a 3 m.− Fusión a 40 cm, suprime OI a 2 m, luces reaparecen cuando

tapamos OD.

SinoptóforoSinoptóforoSinoptóforoSinoptóforoSinoptóforo

Este método es el único que sirve tanto para estudiar las con-diciones motoras, como las sensoriales; ya no es usado porluchos especialistas, pero es muy efectivo para diagnosticar ytratar la fusión.

Objetivo: diagnosticar el grado de fusión, la correspondenciaretinal o la existencia de supresión que permitan determinar lanormalidad o no.

Equipo: sinoptóforo. Este equipo tiene como característicaque no sólo sirve para diagnosticar, sino que también se usapara aplicar tratamiento.

Manipulación:

• Permite colocar diferentes slides de fusión o diapositivas, condiferentes tamaños y tipos de figuras, como por ejemplo: lajaula y el loro.

• El equipo cuenta con 2 brazos que se van moviendo, haciaadentro para la convergencia, o hacia fuera para la divergencia, de manera que se logren imágenes foveales en cada ojo.

• Las diapositivas que se utilizan permiten apreciar 3 gradosde fusión:- Primer grado: fusión simultánea (el loro y la jaula) B-3- Segundo grado: fusión propiamente dicha (test idénticos) (payaso con bastón y aro) (niño con cubo y flor) C-4 y C-5- Tercer grado: fusión estereoscópica (aros concéntricos y aros excéntricos) (serie de números) D-1, D-2, D-3.

• También es posible apreciar la amplitud de fusión (capacidaddel individuo de hacer converger su mirada sobre la imagendada por el sinoptóforo.

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Procedimiento:

1. Sentar al paciente frente al sinoptóforo.2. El optometrista se sienta frente al paciente por el otro lado del

sinoptóforo.3. Colocar los slides de primer grado.4. Decirle:�le voy a mostrar en un ojo una jaula y con el otro verá

un loro, en la medida que vaya moviendo los brazos delequipo, verá que se van acercando�.

5. Solicitarle: �digame cuando usted ve el loro dentro de la jaula.6. De acúerdo a los resultados alcanzados, colocar los slides de

segundo y tercer grados respectivamente.7. Anotar los resultados en la HCO.

Método de trabajo ortópticoMétodo de trabajo ortópticoMétodo de trabajo ortópticoMétodo de trabajo ortópticoMétodo de trabajo ortóptico

Método de trabajo ortóptico: ruta o secuencia estándar delos métodos seguidos para diagnosticar la visión binocular.

El estudio de la visión binocular requiere la aplicación deuna serie de métodos que deben aplicarse en un determinadoorden, estos constituyen el algoritmo de trabajo del optometristapara determinar si un paciente goza de una visión binocularnormal.

A su vez al aplicar este algoritmo le permitirá ir detectandola presencia de anomalías si las hubiera, que será el estudioque a continuación deberá continuar realizándose.

El trabajo a realizar por el optometrista en el diagnóstico dela visión binocular normal es el siguiente. Se comienza por ana-lizar los detalles preliminares, los cuales implican:

- Anamnesis.Detalles preliminares - Observación externa. - Examen oftalmológico.

100


La anamnesis (interrogatorio) comprende:

1. El motivo de consulta.2. La historia actual de la enfermedad del paciente3. Los antecedentes patológicos personales generales y oculares.4. Los antecedentes patológicos familiares generales y oculares.

En la observación externa se tendrán en cuenta los aspectosanatómicos del rostro del paciente, que puedan influir negativa-mente en la visión binocular.

El examen oftalmológico incluirá:1. La agudeza visual.2. La dominancia .3. La distancia inter ejes visuales.

- Amplitud de acomodación.- Visuscopía.- Covertest.- Posición diagnóstica de la mirada.- Test de Hirschberg.- Punto próximo de convergencia.- Postimágenes de Bielschowski.- Cuatro Luces de Worth.- Sinoptóforo.

Para aplicar el método de cover test que permite evaluar elparalelismo ocular, es necesario conocer previamente la ampli-tud de acomodación y si el paciente tiene fijación foveal, de ahíel orden que debe seguirse. Por tanto, en primer lugar se com-probará:

1. Amplitud de Acomodación.2. La fijación, mediante el test de visuscopía.3. La evaluación de los movimientos oculares, mediante los

métodos de: cover test, motilidad (posición diagnóstica de lamirada) y test de Hirschberg

4. El punto próximo de convergencia. Y a continuación: se valora-rán: la correspondencia retinal normal, mediante las cuatro

Métodosdiagnósticos

101


luces de Worth y la fusión o supresión a través de losmétodos de: Postimágenes de Bielschowski y o sinoptóforo.A continuación se ofrece un gráfico sobre el algoritmo de

trabajo a seguir por el optometrista en la evaluación de la visiónbinocular normal del paciente (Fig.53).

Fig.53. Ruta o secuencia estándar de los métodos para diagnosticar lavisión binocular. Algoritmo de trabajo del optometrista en eldiagnóstico de la visión binocular.

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Términos frecuentementeusados en Ortóptica

AAAAA

Abducción ocular. Movimiento del ojo desde la línea mediaafuera, hacia el lado temporal o sea hacia el exterior.

Acomodación. Capacidad que tiene el ojo para ajustar supotencia dióptrica. En las personas tiene lugar cambiando laforma del cristalino, lo que se consigue contrayendo el músculociliar y disminuyendo así la tensión de las fibras zonulares, conlo que el cristalino aumenta su curvatura sobre todo en su caraanterior.

Aducción. Movimiento del ojo hacia adentro, hacia el ladonasal, o sea hacia la línea media. (También se le dice aducción).

Agudeza visual (AV). Capacidad de diferenciar estímulos dedetalles próximos de un objeto, separados un determinado án-gulo llamado ángulo de resolución, desde el centro de la pupilade entrada (punto nodal del ojo).

Agudeza visual estereoscópica. Posibilidad de percibir unapequeña diferencia de profundidad entre dos puntos. Su medi-da viene dada por la diferencia entre los ángulos formados porlas líneas de mirada de esos dos puntos. Tiene un valor medioentre 5 y 15 s de arco.

Ambliopía. Cuando un ojo tiene una disminución de la AVsin que haya una lesión orgánica aparente y que además no sepueda corregir con medios ópticos terapéuticos.

Amplitud de acomodación. La máxima posibilidad de variarla potencia dióptrica del ojo. Se mide por la diferencia entre

Glosario

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los puntos remoto y próximo, expresados estos en dioptrías,respecto al punto que se adopte como referencia (vértice corneal,la gafa, etc.)

Ángulo de convergencia. La mitad del ángulo formado porlos ejes visuales de los ojos de los ojos en aducción.

Ángulo de desviación. Ángulo formado entre los ejes visua-les del ojo desviado y del ojo normal.

Ángulo de divergencia. La mitad del ángulo formado por losejes visuales de los ojos en abducción.

AO. Abreviatura de ambos ojos.Áreas de Panum. Áreas dentro de las cuales es posible la

fusión, aún cuando las dos imágenes retinianas de un objeto nose forman en los puntos retinianos correspondientes.

BBBBB

Bastones. Células fotorreceptoras de la retina responsablede la visión escotópica, con forma de bastón en la parte próxi-ma al epitelio pigmentario. Contiene rodospina y su número esde 130 millones, estando en toda la retina excepto en la foveola.Son la primera neurona y conectan con una célula bipolar.

Binocular. Referente a ambos ojos.

CCCCC

Campo visual. La parte del espacio que es posible ver sinmover la cabeza.

Campo visual binocular. Zona del espacio visual que es vistasimultáneamente por los dos ojos.

Centro de rotación del ojo. El punto del globo ocular quepermanece prácticamente inmóvil cuando el ojo gira.

Conos. Células fotorreceptoras de la retina responsables dela visión del color y de la agudeza visual, i sea la visión fotópica.Su nombre se debe a que la parte más próxima al epiteliopigmentario tiene forma de cono, con el vértice hacia dicho epi-telio. Contiene pigmentos visuales (yodopsina y cianopsina) y

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su número es de 6 a 7 millones, estando concentrado sobre todoen el área macular. Son las primeras neuronas y conectan conuna célula bipolar.

Convergencia. Movimiento coordinado de los ojos para va-riar el ángulo formado por sus ejes visuales, de forma que seunan en un punto y se obtenga la imagen del mismo.

Convergencia, amplitud de. Ángulo que gira el ojo al pasarde fijar del punto remoto al punto próximo de convergencia.

Convergencia acomodativa. Componente reflejo de conver-gencia que aparece como respuesta a una variación de la aco-modación.

Cover-test o test de oclusión. Test de oclusión utilizado paraver la existencia de Ortoforia, forias y estrabismo. Se puede uti-lizar además monocularmente (cover-uncover) o alternante(cover test alternante).

Cuerpo ciliar. Parte anular de la capa media del globo ocular,de sección triangular, situado entre la coroides y el iris. Se com-pone del músculo ciliar y de los procesos ciliares.

DDDDD

Dextroversión. Movimiento conjugado de los ojos hacia laderecha.

Diplopia. Visión doble de un único objeto. Puede sermonocular o binocular.

Divergencia. Separación de las líneas de mirada de los ojos.Ducción. Movimiento monocular ( de un ojo sólo).

EEEEE

Eje de fijación. Línea que une el centro de rotación del ojocon el objeto observado.

Eje óptico. Línea que une los centros ópticos de las superfi-cies refractivas oculares.

Eje visual. Realmente consta de una línea que une el objetoobservado con el punto nodal objeto y otra línea paralela queune el punto nodal imagen con la foveola. A efectos prácticos seconsidera la línea que une el punto observado con la foveola,

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pasando por los puntos nodales que los consideraremos comouno sólo.

Esoforia. Giro de un ojo hacia el lado nasal cuando desapa-rece el estímulo visual.

Esotropia. Estrabismo convergenteEstereopsis. Visión tridimensionalEstrabismo. Desviación del eje visual de un ojo.Excicloforia. Cicloforia positiva (hacia el lado temporal)Exoforia. Giro de un ojo hacia el lado temporal cuando des-

aparece el estímulo visual.Exotropia. Estrabismo divergente.

FFFFF

Fijación. Proceso por el cual el objeto que se mira se mantie-ne en la fóvea.

Fijación excéntrica. Cuando la imagen del objeto que se mirano está en la foveola.

Fijación foveal. Cuando la imagen del objeto que se miraestá en la foveola.

Fondo de ojo. Parte posterior interna del globo ocular vistadesde fuera a través de la pupila.

Foria. Estrabismo latente que se manifiesta al ocluir el ojo.Fóvea central de la retina. Depresión pequeña de la retina,

situada en la mácula lútea. Es el punto utilizado para la fijación.Es la zona de máxima agudeza visual.

Foveola. Parte central de la fóvea Es donde se forma la ima-gen del punto que se fija.

Fusión binocular. O sensorial. Unión de las imágenes recibi-das por ambos ojos en una sola. Tiene lugar en el cerebro.

GGGGG

Globo ocular. El ojo separado de los anexos oculares (mús-culos, glándulas, órganos protectores y tejidos que lo rodean).

HHHHH

Hendidura palpebral. Abertura entre los párpados.

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Horóptero. Superficie imaginaria centrada en el punto de fi-jación que se mueve con los ojos.

IIIII

Iris. Segmento anterior de la úvea, situado entre la córnea yel cristalino. Es una membrana contráctil.

LLLLL

Levoversión. Movimiento conjugado de los ojos hacia la iz-quierda.

Ley de Hering. Ley de la correspondencia motora. Expresaque en todo movimiento ocular el estímulo agonista es igual alque recibe su yunta. Así pues los músculos extraoculares tie-nen la misma inervación en ambos ojos de ahí que los movi-mientos de los dos ojos sean iguales y simétricos

Ley de Sherrington. Ley de inervación recíproca. Dice quecuando un músculo se contrae, su antagonista recibe un estímu-lo de inhibición igual al estímulo de contracción que recibe elprimero.

Línea de mirada. Línea que une el objeto observado con elcentro de a pupila de entrada. Se utiliza en lugar del eje visualpor ser más práctico que este.

MMMMM

Mácula lútea. Zona pequeña de la retina de visión más níti-da. En el centro tiene la depresión foveal y se encuentra pordebajo y hacia el lado temporal de la papila óptica. Es avasculary aparece más oscura que el resto de la retina.

Midriasis. Dilatación anormal de la pupila.Músculo agonista. Músculo que produce el movimiento que

se desea.Músculo antagonista. Músculo que se opone al músculo

agonista.

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Músculo ciliar. Se encuentra en la cara interna de la escleró-tica, detrás de la unión de ésta con la córnea. Es liso y es elmúsculo de acomodación visual.

Músculo de müller. Con este nombre se conocen 2 músculos:

1. Los músculos palpebrales inferiores que mantienen abiertos los párpados2. Porción circular del músculo ciliar.

Músculo elevador del párpado superior. Está en la órbita. Espar, triangular, de vértice posterior. Se inserta por delante de lapiel del párpado y en el borde superior del tarso. Su función esla que indica su nombre.

Músculo extrínseco del ojo. Músculo extraocular.Músculo intrínseco del ojo: Músculo intraocular.Músculo oblicuo inferior del ojo. Situado en la órbita. Es del-

gado y acintado. Se inserta por delante en la parte superior ex-terna del hemisferio posterior de la esclerótica (después dehaberse reflejado en la polea de reflexión que se inserta en laapófisis orbitaría del hueso frontal), y por detrás de la vaina delnervio óptico y borde superior interno del agujero óptico. Diri-ge el globo ocular hacia fuera y abajo.

Músculo oblicuo superior del ojo. Situado en la órbita. Eslargo, delgado y acintado, con una parte carnoso directa y otratendinosa o refleja, Se inserta por fuera en la parte infero exter-na del hemisferio posterior de la esclerótica y por dentro delorificio superior del conducto nasal. Dirige el globo ocular ha-cia afuera y arriba.

Músculo orbicular de los párpados. Está debajo de la piel,delante de la órbita. Tiene forma de anillo, es ancho, aplanado yconstituido por dos porciones (orbitaria y palpebral). Ocluye elorificio palpebral y favorece la progresión de las lágrimas.

Músculos rectos del ojo. Están en la órbita y son pequeños yacintados. Son cuatro: superior, inferior, externo e interno, Pordetrás se insertan el primero en la vaina del nervio óptico y re-borde superior del agujero óptico y los otros tres en los fascícu-los correspondientes del ligamento o tendón de Zinn. Por delantela inserción es en la esclerótica, a unos 5-8 mm de la córnea.

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Rotan el ojo hacia arriba, abajo, afuera y adentro respectiva-mente. Son antagonistas mutuos.

Músculo sinergista. Músculo que ejerce su acción como ayu-da a un músculo agonista en el mismo ojo

Músculo yunta. Músculo que está en el otro ojo pero quetiene una función semejante (lleva el ojo en la misma dirección).

NNNNN

Neurona. Célula nerviosa.Nistagmo. (En latín Nistagmus Espasmo clónico de los

músculos motores oculares, que originan movimientosinvoluntarios del globo ocular de dirección, amplitud y frecuen-cia variable.

OOOOO

Órbita. Cavidad que contiene el globo ocular y sus anexos.Ortoforia. Cuando los dos ejes visuales fijan binocularmente

incluso en ausencia de estímulos adecuados de fusión. Ortóptica. Método no quirúrgico de diagnóstico y trata-

miento de las anomalías de la visión binocular, estrabismo yambliopía funcional monocular.

PPPPP

Papila óptica. Zona del globo ocular que corresponde a laentrada del nervio óptico y los vasos. Es una zona de la retinasin fotorreceptores y tiene forma de disco (el disco óptico).

Punto de mirada. Punto de fijación.Pupila. Apertura central del iris de forma circular. Es dilata-

ble y contráctil. Por ella pasan los rayos luminosos.

RRRRR

Reflejo incondicionado. También llamado primitivo deter-minados por estímulos no ópticos.

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Reflejo de fijación. Una vez que el reflejo ha sido captado porla fóvea, el reflejo lo mantiene fijo en la foveola. transforma lasreacciones tónicas en dinámicas.

Reflejo pupilar o fotomotor. Respuesta de la pupila a laestimulación luminosa de la retina.

Reflejo de seguimiento. Cuando la imagen de un objeto semueve en una dirección, los ojos lo siguen gracias a que el tonode los músculos oculares que llevan los ojos en esa direcciónaumenta, por lo que se produce este reflejo.

SSSSS

Supraversión. Movimiento conjugado de los ojos hacia arriba.Supresión. Proceso por el que el cerebro inhibe la imagen

que se forma en la retina.

VVVVV

Vergencia. Movimiento de ambos ojos con pérdida del para-lelismo ocular (convergencia o divergencia de los ojos)

Versión. Desviación de la posición de un órgano o parte, ha-cia delante, detrás o los lados.

Visión Binocular. Cuando los dos ojos participan en el pro-ceso de percepción visual, tanto si éste se traduce en una visiónúnica como si no.

Visión central. Visión de los estímulos que inciden en lamácula.

Visión estereoscópica. Visión en tres dimensiones.Visión Periférica. Visión debida a un estímulo en la zona de la

retina que no forma parte de la mácula.Visuscopio. Equipo con que se observa la fijación foveal o

excéntrica.

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