tratamiento de ortoptica

TEMA 7.-DISFUNCIONES ACOMODATIVAS

Gran incidencia en la poblacin (entre el 69 y el 85%, segn autores)

Clasificacin de Duane (1915):

Insuficiencia acomodativa

Mal sostenimiento acomodativo

Parlisis de la acomodacin

Acomodacin desigual

Exceso acomodativo

Inflexibilidad acomodativa

Eficacia del tratamiento de las disfunciones acomodativas

Correccin del error refractivo:

Hipermtrope no corregido, miope hipercorregido, astigmatismo bajo no corregidos, etc.

Prescripcin de adicin:

Cuando sea necesario, tanto por problemas de refraccin como por problemas reales acomodativos (IA, MSA)

Los prismas:

No son tratamiento de eleccin, aunque solucionar un problema de convergencia puede ayudar a la acomodacin

Eficacia del tratamiento de las disfunciones acomodativas

Eficacia de la terapia visual:

Se ha documentado su eficacia para modificar ciertos parmetros acomodativos que estn alterados, y para mejorar la sintomatologa (Rouse, 1987). Los efectos perduran en el tiempo

Se mejora la acomodacin, tanto la velocidad de respuesta como la latencia

Se mejoran la amplitud de acomodacin y la flexibilidad acomodativa

Estos cambios se reflejan en la forma de trabajar del paciente

7.1 Insuficiencia de acomodacin

Incapacidad para estimular normalmente la acomodacin

Amplitud de acomodacin inferior a la que corresponde segn la frmula de Hofstetter (15-1/4 edad)

No hay que confundirla, por supuesto, con la presbicia, ya que en sta la AA coincide con la edad

Algunos autores refieren incidencia de entre el 55 y el 84% dentro de la totalidad de las disfunciones acomodativas


El mal sostenimiento acomodativo se considera una fase previa a la IA, y la diferencia es que el paciente falla cuando lleva un tiempo acomodando en cerca

No hay que confundirla con la parlisis de la acomodacin, que suele tener una causa farmacolgica o deberse a enfermedad o trauma. Si es unilateral = acom. desigual.


Sntomas:

Borrosidad Dolores de cabeza Tensin visual cuando lee Visin doble Fatiga en la lectura Incapacidad para concentrarse Falta de comprensin lectora Movimientos de las palabras en las pginas Si no hay sntomas quiere decir que el paciente abandona tarea en cerca


Signos: estarn reducidas todas las pruebas que impliquen estmulo acomodativo

AA baja (2 D menos que frmula)

Reducidos los flippers monoculares y binoculares con negativos

ARP bajo, ARN normal (si es alto, pensar en hipermetropa latente)

MEM y CCF ms positivos de la norma

Puede asociarse a endoforia en cerca, para compensar la falta de acomodacin

Si existe exoforia elevada en cerca podemos pensar en seudo insuficiencia de convergencia (PPC alejado, se acerca con estim. acom.)


Anlisis del caso para diagnstico

Empezamos analizando la foria en lejos y cerca

Si tiene endoforia, comprobar cmo estn las VFN. Si tiene XF alta en cerca, comprobar el PPC y las VFP.

Cuando sepamos que no es problema de convergencia, analizamos los datos acomodativos

El valor de los flippers monoculares, nos indica que no puede acomodar. Los flippers binoculares y el ARP, as como el MEM y los CCF confirman que se trata de IA


Diagnstico diferencial:

Diferenciar de EA y de inflex acom., porque los datos son distintos

Diferenciar de MSA, porque en este caso el paciente empieza a fallar las pruebas acomodativas al rato de empezar a hacerlas.

Distinguir de la parlisis acomodativa, porque en este caso los sntomas son repentinos y asociados a trauma, enfermedad o TTO.

Tambin es posible que aparezca una IA por alguna medicacin. Esto tambin hay que diferenciarlo

En cualquier caso, si prescribimos TV y no funciona, deberemos reconsiderar el diagnstico


Tratamiento:

Correccin adecuada:

Si es hipermtrope y no va corregido, fuerza la acomodacin Idem si es miope hipercorregido Cuidado con astigmatismos bajos

Adicin en cerca: en casos de IA es necesario, y as lo indica la secuencia analtica:

Aa reducida MEM y CCF altos ARP bajo

Las adiciones tambin son tiles para la parlisis acomodativa y el mal sostenimiento acomodativo


Tratamiento:

Prismas: en este caso no estn recomendados. Se prescribirn cuando exista asociado a la IA un problema binocular que as lo requiera

Entrenamiento visual:

Est demostrado que funciona

Se puede incrementar la amplitud de acomodacin as como la velocidad de la respuesta acomodativa

Tambin se entrena la flexibilidad

Sin embargo, para que la TV funcione es necesario que el paciente cumpla estrictamente el tto

7.2 Exceso acomodativo

Definicin:

Disfuncin acomodativa que se caracteriza por una incapacidad para relajar la acomodacin

Se confunde con el espasmo de acomodacin, el espasmo en el PP y la seudomiopa

Realmente, se puede considerar el EA como un trastorno de la acomodacin que no tiene consecuencias graves, mientras que el espasmo de acomodacin podra considerarse un estadio lmite del EA


Definicin:

El espasmo de acomodacin es un ataque intermitente de acomodacin, miosis y convergencia, que suele producir limitacin de la abduccin

La seudomiopa es un estado de contraccin del msculo ciliar ms o menos constante, que induce la aparicin de una miopa falsa, que puede desaparecer con el tiempo. No siempre que existe EA va acompaado de seudomiopa, depende de la actividad del paciente y la gravedad del EA


Sntomas:

El sntoma fundamental es la visin borrosa en lejos que suele estar asociada a la realizacin de tareas en VP

El paciente puede referir que ve constantemente borroso, aunque a lo mejor no se confirme al valorar su AV; o que ve ms borroso en lejos tras lectura o tarea en cerca, o que ve peor al final del da

Tensin ocular y dolores de cabeza tras tarea en VP

Dificultad para enfocar de lejos a cerca

Sensibilidad a la luz

Revip corto


Signos:

Estarn reducidas todas las medidas de relajacin acomodativa

Bajos los flippers monoculares positivos, y los binoculares

Bajo ARN

ARP alto

AA normal o alta

MEM y CCF bajos (sobre todo el ltimo, ya que el test de rejilla induce problemas de respuesta en estos pacientes)


Signos:

Puede estar alterada la foria en cerca:

Si existe una endoforia, es secundaria al EA. Consume RFN

Si existe una XF es primaria, y produce el EA para compensar las bajas RFP

Anlisis del caso y diagnstico:

Nos fijamos primero en la foria. Si est alterada se comprueban las reservas fusionales. As sabremos cul es la disfuncin primaria.

Si no estn alteradas las RF, nos fijamos en los datos acomodativos. Cuando falla todos los resultados monoculares y binoculares de relajacin acomodativa, no hay duda de que es un EA



Hay que distinguir el EA de la IA, del MSA y de la inflex acom.

El espasmo del punto prximo suele asociarse a ciertas patologas y medicacin, as que, podemos deducir por lo datos de la anamnesis si se trata de esto o de un EA

Si prescribimos TTO y no funciona, hay que replantearse el diagnstico


Tratamiento:

Corregir cualquier defecto refractivo: hipermetropas, astigmatismos o diferencias de correccin entre los dos ojos no compensadas correctamente

Adiciones: ninguno de los datos de la secuencia las recomienda. Es mejor empezar haciendo un tratamiento para relajar la acomodacin y luego prescribir adicin

Terapia visual: es el TTO de eleccin en estos casos, para que el paciente aprenda a relajar la acomodacin y se normalicen los valores de flexibilidad acomodativa

7.3 Inflexibilidad acomodativa

Definicin:

La inflexibilidad acomodativa es una condicin que se caracteriza por la incapacidad del paciente para realizar cambios en su acomodacin

Tanto la amplitud de la acomodacin como la velocidad de respuesta son normales. El problema es la realizacin de cambios

La prevalencia de esta disfuncin oscila entre el 15 y el 30 por ciento de los casos de problemas acomodativos


Sntomas:

Asociados a lectura y tareas en VP:

Dificultad para cambiar el enfoque de lejos a cerca (el 43% de los pacientes se quejan de esto)

Dolores de cabeza

Tensin ocular

Problemas de lectura

Prdida de la comprensin con el tiempo

Fatiga y somnolencia

Sensacin de tirantez alrededor de los ojos

Puede no existir sntomas


Signos:

Asociados a la incapacidad para realizar cambios en la acomodacin:

AA normal Falla en flipper monoc. y binoc. + y ARP bajo ARN bajo La inexistencia de sntomas puede indicar abandono de la tarea en VP Mem y CCF en los lmites normales Alteraciones binoculares: Lo ms frecuente = moderada EF A veces se han encontrado XF o XT


Anlisis de los datos y diagnstico:

Primero se analiza la foria en lejos y la foria en cerca: Si existe una alteracin en alguna de ellas, comprobar las RF

Si no existe problema, pasamos a analizar los datos acomodativos

Se analizan los datos acomodativos:

Todos los resultados acomodativos muestran una incapacidad del paciente para cambiar la acom. (falla + y en monoc. Y binoc.; falla ARP y ARN)



Debemos distinguir entre inflex. Acom., IA, MSA y EA

Aunque no suele asociarse a problemas orgnicos o medicacin, debemos considerar los datos de la anamnesis antes de elaborar el diagnstico

En cualquier caso, si no funciona el TTO, debemos reconsiderar el diagnstico

Tratamiento:

Corregir cualquier pequeo defecto refractivo: hipermetropa, astigmatismo o miopa, as como diferencias entre ambos ojos

Adiciones: no est recomendado su uso, porque los datos de la secuencia analtica as lo indican (AA normal, bajo ARP, MEM y CCF normales)

Terapia visual: la flexibilidad acomodativa se puede entrenar con cierta facilidad, y es uno de los datos de la secuencia que se ven modificados por el entrenamiento, aunque se debe realizar adecuadamente

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