13. predavanje budic
TRANSCRIPT
16.1.2012
1
RESPIRACIJA, KISEONIK I
UGLJEN DIOKSID;
MEHANIČKA VENTILACIJA
Asist. dr Ivana Budić
RESPIRACIJA
Kiseonik se od atmosferskog vazduha do mesta
gde će biti korišćen prenosi procesom respiracije.
U smeši gasova atmosferskog vazduha nalazi se
u količini 20,92%; parc p. 159mmHg
Respiracija se obavlja procesom
1. ventilacije
2. difuzije
3. transporta
VENTILACIJA
Strujanje vazduha iz spoljašnje sredine u
alveole i obrnuto
02 deluje na resp. centar, koji kontroliše
ventilaciju preko hemoreceptora smeštenih
u luku aorte i karotidnom sinusu, kao
hemijski nadražaj
Takođe je regulisana i pritiskom C02 i
koncentracijom jona H+
VENTILACIJA
Udahnuti vazduh se u alveolama razređuje
prisutnim alveolarnim vazduhom (sadrži C02
i zasićen je vodenom parom) pa se P02
smanjuje na 104 mmHg, tj. 14%.
DIFUZIJA
Je prelaženje gasova (02 i C02) iz alveola
kroz respiratornu membranu u krv i obrnuto,
zbog gradijenta pritiska koji postoji sa obe
strane membrane.
Na brzinu difuzije gasova utiču
debljina i površina respiratorne
membrane
difuzijski koefeicijent gasa
gradijent pritiska gasova
DIFUZIJA
Alveolarnoarterijska razlika, A-a D02, predstavlja posredno merenje količine krvi koja u plućima, neoksigenirana prelazi iz venske u arterisjku cirkulaciju.
Tokom anestezije povećava se A-a D02, verovatno zbog smanjenja plućnog volumena.
Kaskada kiseonika je postupno smanjenje pritiska kiseonika od atmosferskog vazduha do mitohondrija ćelija
Arterijski P02 je znatno niži 96mmHg i ne menja se sve do ćelija
16.1.2012
2
DIFUZIJA
Kiseonička kaskada
DIFUZIJA
Kiseonik se iskorišćava u mitohondrijama, gde bi pritisak 02 trebalo da bude iznad kritičnog nivoa za održavanje aerobnog metabolizma
Ovaj nivo označen je kao Pasterova tačka i iznosi 1-2 mmHg
U normalni uslovima P02 je 4-23 mmHg
Krajnji cilj anesteziologa je da obezbedi aerobni metabolizam, i održavanje mitohondrijalnog P02 iznad Pasterove tačke, u svim vulnerabilnim organima, pre svega mozgu, srcu i plućima
TRANSPORT
Je prenošenje 02 krvlju do ćelija i C02 od ćelija u spoljašnju sredinu.
Kiseonik se prenosi krvlju
- vezan za hemoglobin 97%
- rastvoren u plazmi 3 %
Kiseonički kapacitet krvi 1g hem -1,34 ml 02
15g hem – 19,5 ml02
TRANSPORT
Kriva disocijacije 02
KISEONIK
Gas bez boje, ukusa i mirisa
Industrijski se dobija frakcionom destilacijom tečnog vazduha
Ne može se zapaliti ali intenzivno potpomaže gorenje
Čuva se u cilindrima po pritiskom od 150 Atm
(40, 10 i 2l cilindri)
Zapremina kiseonika u boci
zapremina boce u litrima X pritisak 02 u atm
KISEONIK
Anoksija je totalni nedostatak kiseonika u
tkivima
Anoksemija je nedostatak kiseonika u
arterijskoj krvi
Hipoksija je smanjenje količine kiseonika u
tkivima
Hipoksemija je smanjenje kiseonika u
arterijskoj krvi
16.1.2012
3
HIPOKSIJA
Anoksična hipoksija
nastaje zbog nedostatka kiseonika u
alveolarnom vazduhu (na visini, anestezija-
nedovoljan procenat kiseonika u
inspiratornoj mešavini
položaj pacijenta na operacionom stolu koji
smanjuje vitalni kapacitet
HIPOKSIJA
Anemična hipoksija
(smanjenje kol. Hg ili poremećaj prenošenja-
methemoglobinemija)
Stagnantna hipoksija
(šok, iskrvarenje, trauma)
Histotoksična hipoksija
(trovanje cijanidima, alkoholom)
HIPOKSIJA
Tahikardija
Povećanje minutnog volumena srca
Periferna vazodilatacija
CIJANOZA
Količina redukovanog hemoglobina 5 g%
Saturacija Hg 02 80%
HIPERKAPNIJA
Ugljen dioksid prolazi obrnutom kaskadom od mitohondrija do atmosferskog vazduha
Hiperkapnija ( PC02 > 45mmHg) može nastati
nagomilavanjem endogeno stvorenog 02
(poremećaji ventilacije)
egzogenim unošenjem C02
(terapijski ili greškom)
HIPERKAPNIJA
Tokom anestezije
neispravnost aparata za anesteziju
upotreba aparata za odrasle u pedijatrijskoj anesteziji
istrošenost apsorbensa
depresija respiratornog centra anesteticima
Klinička slika
Topla, vlažna, ljubičasto prebojena koža, hiperventilacija
HIPOKAPNIJA
Posledica hiperventilacije
pasivne (mehanička hiperventilacija)
aktivne (dejstvom respiratornih mišića –
hipoksemija, metabolička acidoza,
hipotenzija, neurološki poremećaji)
PC02 30-35mmHg
16.1.2012
4
OKSIGENOTERAPIJA
Indikacije:
akutna cijanoza i pad P02 u arterijskoj krvi
pre uvoda u anesteziju, potrebno je omogućiti pacijentu da udiše 100% 02 3-5 min.
4 duboka udaha mogu da zamene 3-5 min
FINKOV FENOMEN - ako pacijent udiše atmosferski vazduh neposredno posle dugotrajne anestezije (N20 75%: 02 25%)
URGENTNA REANIMACIJA
PACIJENTA
Oksigenoterapija
Isporučuje 25-45% FIO2 pri
protoku 1-6 L/min
1. Flow 0 liters per minute: 21%
(Room Air)
2. Flow 1 liters per minute: 25%
3. Flow 2 liters per minute: 29%
4. Flow 3 liters per minute: 33%
5. Flow 4 liters per minute: 37%
6. Flow 5 liters per minute: 41%
7. Flow 6 liters per minute: 45%
Nazalna kanila
Oksigenoterapija
Obična maska
6 L/min 35-40 % oxygen
10 L/min 50 % oxygen
Pri manjem protoku
gasova može se
akumulirati ugljen-dioksid
Oksigenoterapija
Slična običnoj, ali ima i
balon
Potreban protok gasova
je 6-10 L/min
Koncentracija kiseonika
50-70%
Izdahnuti gasovi iz gornjih
disajnih puteva
(anatomski mrtav prostor)
bogati su kiseonikom
Maska sa delimičnim
rebritingom
Oksigenoterapija
Maska bez rebritinga
Modifikacija prethodne, sa
dodatkom jednosmerne valvule
za ekspiraciju, koja sprečava
da se izdahnuti gas vraća u
balon – omogućava udisanje
95 -100% kiseonika
16.1.2012
5
Oksigenoterapija
Konc O2 24,28,35 ili 40% Venti tj. Venturi maska
Venturi maska
HOOD
60% kiseonika pri protoku od 10l
Oksigenoterapija
Ventilator (respirator) T nastavak
Oksigenoterapija
Portabilni ventilator
Oksigenoterapija
Zapremina kiseonika u boci izračunava se
kao
Zapremina O2/L = zapremina boce u litrima
(utisnuto na boci) x pritisak O2 u atm (očitava
se na manometru)
16.1.2012
6
Monitoring EFEKTI OKSIGENOTERAPIJE
Frekcencija srca se usporava > 10
udaha/min posle 5 min udisanja kiseonika
Vazokonstrikcija krvnih sudova izuzev
pulmonalnih – vazodilatacija
Treba kontrolisati vrednost parcijalnih
pritisaka gasova u arterijskoj krvi
Kiseonik treba davati samo kada je
potreban, u dovoljnim količinama i onoliko
dugo koliko je potreban, u suprotnom može
imati štetne posledice
MEHANIČKA VENTILACIJA
Mehanička ventilacija pluća je dugotrajno
veštačko disanje, koje se ostvaruje
uređajima, ventilatorima.
MEHANIČKA VENTILACIJA
Kod mehaničke ventilacije pluća, u disajne puteve se pod
zadatim pozitivnim pritiskom utiskuje vazduh u pluća
(disajni volumen), pri čemu se strukture grudnog koša
ponašaju pasivno.
Komplijansa pluća je mera plućne rastegljivosti i izražava
se porastom volumena pluća za jedinicu promene pritiska
vazduha u plućima. Pri mehaničkoj ventilaciji pluća
komplijansa je manja, jer grudni koš pasivno leži na
plućima. Otpor strujanju vazduha u disajnim putevima i
okolnim tkivima predstavlja respiracioni orpor (rezistencija)
i izražava se razlikom u pritiscima između usta i alveola,
podeljenom protokom vazduha kroz disajni put. U obolelim
plućima rezistencija može biti znatno povećana.
MEHANIČKA VENTILACIJA
U zdravim plućima jedan deo minutnog volumena
srca (2-3 %) prođe kroz pluća ne pretrpevši
oksigenaciju. To je tzv. fiziološki venski šant. Pri
mehaničkoj ventilaciji pluća šantovanje je uvek
veće od fiziološkog šanta, zato što je povećan
fiziološki mrtvi prostor u plućima: gornji delovi
pluća (nezavisni delovi) su bolje ventilisani a
slabije perfundovani, dok su donji delovi (zavisni
delovi) bolje perfundovani a slabije ventilisani.
Indikacije za MV
Simptomi respiratorne insuficijencije su : dispneja s
tahipnejom ili usporenim i disritmičnim disanjem, lepršanje
nozdrva, korišćennje pomoćne disajne muskulature,
cijanoza centralnog tipa, znojenje, psihomotorni nemir i
dezorjentisanost, pospanost, kod svesnih bolesnika osećaj
nedostatka vazduha i gušenja, tahikardija ili bradikardija u
terminalnoj fazi, arterijska hipertenzija, zatim hipotenzija i
prestanak rada srca.
Analiza gasova arterijske krvi pokazuje tešku hipoksiju sa
hiperkapnijom ili normokapnijom.
Parcijalni pritisak kiseonika manji od 50 mmHg i ugljen-
dioksida veći od 60 mmHg su indikacija za primenu
mehanučke ventilacije pluća.
16.1.2012
7
Kontraindikacije za MV
Kontraindikacije za mehaničku ventilaciju su
tenzioni pneumotoraks i strano telo u
disajnim putevima.
Pneumotoraks se leči pleuralnom
podvodnom drenažom, posle koje se
respiraciona insuficijencija može suzbijati
mehaničkom ventilacijom pluća.
Ako posle vađenja stranog tela ne nastaje
zadovoljavajuća razmena gasova u plućima,
primenjuje se mehanička ventilacija.
Obezbeđenje disajnog puta
Za primenu mehaničke ventilacije potrebna
je endotrahealna intubacija, postavljanje
traheostomske kanile (retko u akutnoj fazi
respiratorne insuficijencije), ili primena
neinvazivne ventilacije (NIV) pomoću
specijalnih maski koje hermetički prijanjaju
uz lice.
Oblici mehaničke ventilacije
pluća
Danas raspolažemo sa velikim brojem
oblika mehaničke ventilacije:
kontrolisana,
asistirano-kontrolisana,
asistirana i
parcijalna podrška ventilacije pluća.
Prvi oblik je predstavljala tzv. regulisana
(kontrolisana) mehanička ventilacija sa
intermitentnim pozitivnim pritiskom (IPPV).
IPPV
Kontrolisana mehanička ventilacija pluća
(CMV ili IPPV) podrazumeva potpuno
obavljanje ventilacije pluća bez spontanog
disanja.
Ventilatoru su zadani disajni volumen ili
maksimalni inspiratorni pritisak, frekvencija
disanja, odnos inspirijuma i ekspirijuma i
frakcija kiseonika u inspiratornom vazduhu.
Ekspirijum je pasivna radnja.
Asistirano-kontrolisana
U asistirano-kontrolisanoj ventilaciji pluća
inspirijum započinje (trigeruje) bolesnik, a
ventilator zatim ostvaruje zadani disajni
volumen ili protok, do postizanja zadatog
inspiracionog pritiska u disajnim putevima
iza čega sledi pasivni ekspirijum.
Ukoliko bolesnik smanji broj disajnih ciklusa,
ventilator ostvaruje kontrolisane
respiracione cikluse u zadatoj frekvenciji.
Asistirana ventilacija
Asistirana ventilacija pluća je ostvarena u
pritiskom potpomognutoj ventilaciji (PSV) i
proporcionalnoj asistiranoj ventilaciji pluća. PSV je
slična prethodnoj asistirano-kontrolisanoj ventilaciji
pluća pri čemu frekvenciju disanja određuje
bolesnik, a ventilator pri svakom ostvarenom
minimalnom negativnom inspiracionom pritisku,
dodaje protok vazduha u disajne puteve do
postizanja zadatog pozitivnog pritiska.
16.1.2012
8
CPAP
CPAP obezbeđuje pozitivan pritisak na kraju
ekspirijuma (PEEP) u cilju povećanja
funkcionalnog rezidualnog kapaciteta pluća i
otvaranja kolabiranih alveola, tj.
onemogućavanja kolabiranja alveola.
Modaliteti
Modaliteti parcijalne ventilacione podrške
su: intermitentna mandatorna ventilacija
(IMV), sinhronizovana intermitentna
mandatorna ventilacija (SIMV), minutna
mandatorna ventilacija (MMV), BIBAP
(bifazičan pozitivan pritisak u disajnim
putevima).
Visokofrekventna ventilacija (HFV) je
ventilacija sa visokom frekvencom 120 do
1800/min a malim volumenom.
Komplikacije
Komplikacije MV su:
oštećenje morfologije alveola,
barotrauma,
atrofija disajne muskulature,
inaktivisanje surfaktanta,
infekcija.
Prevencija komplikacija MV
Izbegavanje prekomerne distenzije alveola
prekomernim volumenom i pritiskom
Održavanje alveola u otvorenom stanju
(ciklični kolaps i ponovna ekspanzija alveola
predstavljaju stres koji je poguban za
morfologiju alveola)
Stimulaciju učestvovanja spontanog disanja
u toku mehaničke ventilacije pluća da bi se
što manje oštetili snaga i refleksi disajne
muskulature
Odvikavanje od MV
Što ranije identifikovati mogućnost
spontanog disanja,
izabrati pravilne modove ventilacije za
odvikavanje od ventilatora,
pre ekstubacije obavezno, u trajanju od 30
min, proveriti efikasnost spontanog disanja.