100214991-askep-dekubitus
TRANSCRIPT
BAB I
TINJAUAN TEORI
A. PENGERTIAN DEKUBITUS/ ULKUS DEKUBITUS
Ulkus dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang
disebabkan oleh iskemia pada kulit (kutis dan sub-kutis) akibat tekanan dari luar yang
berlebihan.
Umumnya terjadi pada penderita dengan penyakit kronik yang berbaring lama.
Ulkus dekubitus sering disebut sebagai ischemic ulcer; pressure ulcer, pressure sore,
bed sore.
Masalah ini menjadi problem yang cukup serius baik di negara maju maupun di
negara berkembang, karena mengakibatkan meningkatnya biaya perawatan dan
memperlambat program rehabilitasi bagi penderita.
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana
terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu,
punggung dan kepala bagian belakang.
B. ETIOLOGI/ PENYEBAB
Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder.
Faktor primer :
Tekanan dari luar yang menimbulkan iskemi setempat. Dalam keadaan normal,
tekanan intrakapilar arterial adalah ± 32 mm Hg dan tekanan ini dapat meningkat
mencapai maksimal 60 mm Hg yaitu pada keadaan hiperemia. Tekanan midkapilar
adalah ± 20 mm Hg, Sedangkan tekanan pada daerah vena adalah 13 - 15 mm Hg.
Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemia dapat terjadi
dengan tekanan kapilar antara 32 - 60 mm Hg yang disebut sebagai tekanan supra
kapilar. Bila keadaan suprakapilar ini tercapai, akan terjadi penurunan aliran darah
kapilar yang disusul dengan keadaan iskemia setempat. Substansia H yang mirip
dengan histamin dilepaskan oleh sel-sel yang iskemik dan akumulasi metabolit seperti
kalium, adenosin difosfat (ADP), hidrogen dan asam laktat, diduga sebagai faktor yang
menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak
sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum
periode kritis terjadi yaitu 1 - 2 jam.
Kosiak (1959) membuktikan pada anjing bahwa tekanan dari luar sebesar 60 mm
Hg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif secara mikroskopik pada
semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang, sedangkan dengan tekanan 35
mm Hg selama 4 jam perubahan degenertiftersebut tidak terlihat. Daniel dkk (1981)
menyatakan bahwa iskemia primer terjadi pada otot dan kerusakan jaringan kulit
terjadi kemudian sesuai dengan kenaikan besar dan lamanya tekanan.
Dulu faktor neurotropik disebutkan sebagai faktor penyebab utama ulkus
dekubitus, tetapi temyata hal tersebut tidak terbukti.
Faktor sekunder
Faktor-faktor yang menunjang terjadinya ulkus dekubitus antara lain:
1. gangguan saraf vasomotorik, sensorik, motorik.
2. kontraktur sendi dan spastisitas.
3. gangguan sirkulasi perifer.
4. malnutrisi dan hipoproteinemia.
5. anemia.
6. keadaan patologis kulit pada gangguan hormonal. edema.
7. maserasi.
8. infeksi.
9. higiene kulit yang buruk.
10. inkontinensia alvi dan urin.
11. kemunduran mental dan penurunan kesadaran.
Resiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus ditemukan pada:
1. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah,
dipasung).
2. Orang-orang yang tidak mampu merasakan nyeri, karena nyeri merupakan suatu
tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak.
Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa
menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.
3. Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki
lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan
sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting. Karena itu penderita
malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus.
4. Gesekan dan kerusakan lainnya pada lapisan kulit paling luar bisa menyebabkan
terbentuknya ulkus.
5. Baju yang terlalu besar atau terlalu kecil, kerutan pada seprei atau sepatu yang
bergesekan dengan kulit bisa menyebabkan cedera pada kulit.
6. Pemaparan oleh kelembaban dalam jangka panjang (karena berkeringat, air
kemih atau tinja) bisa merusak permukaan kulit dan memungkinkan
terbentuknya ulkus.
C. LOKASI ULKUS DEKUBITUS
Setiap bagian tubuh dapat terkena, tetapi umumnya terjadi pada daerah tekanan
dan penonjolan tulang.
1. Tuberositas ischii; Frekuensinya mencapai 30% dari lokasi tersering. Terjadi akibat
tekanan langsung pada keadaan duduk. Juga karena foot rest pada kursi roda yang
terlalu tinggi, sehingga berat badan tertumpu pada daerah ischium.
2. Trochanter mayor; Frekuensinya mencapai 20% dari lokasi yang tersering. Terjadi
karena lama berbaring pada satu sisi, kursi roda terlalu sempit, osifikasi
heterotropik, skoliosis, yang mengakibatkan pindahnya berat badan ke sisi panggul
yang lain.
3. Sacrum; Frekuensinya mencapai 15% dari lokasi tersering. Terjadi pada penderita
yang lama berbaring terlentang, tidak mengubah posisi berbaring secara teratur,
salah posisi path waktu duduk di kursi roda juga dapat terjadi karena penderita
merosot di tempat tidur dengan sandaran miring, terlalu lama kontak dengan urin,
keringat ataupun feces.
4. Tumit; Frekuensinya mencapai 10% dari lokasi tersering. Keadaan spastik pada
anggota gerak bawah dapat menimbulkan tekanan dan gesekan tumit pada tempat
tidur atau pada foot rest kursi roda.
5. Lutut; Terjadi bila penderita lama berbaring telungkup, sedangkan sisi lateral lutut
terkena karena lama berbaring pada satu sisi.
6. Maleolus; Maleolus lateralis dapat terkena karena berbaring terlalu lama pada satu
sisi, trauma pada waktu pemindahan penderita, posisi foot rest kurang baik.
Maleolus medialis juga dapat terkena karena gesekan kedua maleolus kanan dan
kiri akibat keadaan spastik otot aduktor.
7. Siku; Dapat terkena bila siku sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu
mengubah posisi.
8. Jari kaki; Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit dan
sebagainya.
9. Scapulae dan Processus spinosus vertebrae; Dapat terkena akibat terlalu lama
berbaring terlentang dan gesekan yang sering.
D. KLASIFIKASI DAN KOMPLIKASI
Klasifikasi berdasarkan gambaran klinis yang penting berkenaan dengan
penatalaksanaannya
1. Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada
kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini
umumnya reversibel dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.
2. Stadium 2 : Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai
kejaringanadiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam
10 - 15 hari.
3. Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah
mulai terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur
fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan ter- lihat hiper atau hipopigmentasi dengan
fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh
dalam 3 - 8 minggu.
4. Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta
sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering diserti anemia.
Dapat sembuh dalam 3 - 6 bulan.
Jika kulit terluka atau robek maka akan timbul masalah baru, yaitu infeksi.
Infeksi memperlambat penyembuhan ulkus yang dangkal dan bisa berakibat fatal
terhadap ulkus yang lebih dalam.
Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus
yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain:
a) Infeksi, sering brsifat multibakterial, baik yang aerobik ataupun anerobik.
b) Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis,
artritis septik.
c) Septikemia.
d) Anemia.
e) Hipoalbuminemia.
f) Kematian.
E. PENATALAKSANAAN
1. Pencegahan
Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan
ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar.
Tindakan pencegahan dapat dibagi atas
a. Umum :
1) Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis,
penderita dan keluarganya.
2) Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
b. Khusus:
1) Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah
tubuh tertentu dengan cara :
perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam.
melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda.
pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus
seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads,
sheepskin dan lain-lain.
2) Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan
sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi
ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan
bantuan penderita lain ataupun keluarganya.
Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga
kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces.
Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien.
2. Pengobatan
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik
ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi
penyembuhan terjadi lebih cepat.
Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu
diperhatkan antara lain:
a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus.
Secara umum sama dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di
tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh
selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
b. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya.
Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat
dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian,
pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan
NaC10,9 %, larutan H202 3% dan NaC10,9 %, larutan plasma dan larutan
Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
c. Mengangkat jaringan nekrotik.
Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari
bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan
jaringan granulasi dan epitelisasi.
Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses
penyembuhan ulkus.
Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :
1) Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lainlain).
2) Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolagenolitik, dan
fibrinolitik).
3) Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan,
kompres dan hidroterapi)
d. Menurunkan dan mengatasi infeksi.
Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat
diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi
hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti
larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet
(terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.
e. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.
Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain :
1) Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng
(Zn 0, Zn SO4).
2) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap
sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah
jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular.
3) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat
membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan
vaskularisasi.
4) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya
terhadap terapi ulkus dekubitus.
f. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk
mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus
stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun
myocutaneous flap.
Terjadinya proses penyembuhan ulkus tergantung faktor-faktor primer dan
sekunder serta penatalaksanaan ulkus itu sendiri. Perlu diingat pentingnya tindakan
pencegahan karena pada dasarnya ulkus dekubitus sesungguhnya dapat dicegah.
BAB II
TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
a. Pengamatan Data
1) Identitas Klien
Nama : Nn. Ds.
Umur : 11 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Ciwidey
Diagnosa medis : Decubitus dan Efusi Pleura
Tanggal Masuk RS : 12 Juni 2007
Tanggal Pengkajian : 31 Juli 2007
No. Rekam Medis : 224702
2) Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. En.
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Hubungan dengan klien : Ayah
Alamat : Ciwidey
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh adanya rasa nyeri di daerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior
Superior.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada daerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior
Superior, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum dengan skala nyeri 3
(Skala 0 – 5). Nyeri dirasakan hanya pada area Sacrum dan Spina Iliaka
Anterior Superior, nyeri dirasakan bertambah jika sedang dilakukan perawatan
luka dan berkurang jika sedang istrirahat.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sejak dua tahun SMRS klien pernah sakit panas dan sesak
napas setelah sebelumnya klien menjalani imunisasi disekolahnya. Akibat sakit
tersebut klien mengalami kelemahan dan ketidakberdayaan sehingga klien bed
rest total dirumahnya selama kurang lebih satu setengah tahun dan hanya
berobat sekali-kali kedokter atau puskesmas. Keluarga klien juga mengatakan
bahwa klien pernah mengalami sakit paru-paru disertai batuk dan panas yang
hilang timbul dan disertai penurunan berat badan sejak dua tahun SMRS dan
pernah menjalani pengobatan TBC selama 3 bulan dan berhenti karena
ketiadaan biaya.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa dikeluarga klien tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama seperti klien saat ini, tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis maupun penyakit keturunan seperti DM.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan secara umum
Warna kulit putih pucat, ada lesi atau luka decubitus didaerah Sacrum dan
Spina Iliaka Anterior Superior dengan diameter 4 – 5 cm dengan sedikit pus
dan tahap luka ke IV. Tekstur kulit lembut serta hangat, tidak kering, dan turgor
kulit baik dan suhu tubuh 36,5 oC (normal anak 35 – 36 oC) . Otot diseluruh
tubuh mengalami atropi. Berat badan 17 kg dengan keadaan kurus berat. Klien
tampak lemah dan semua aktivitas klien ditempat tidur dibantu oleh keluarga
atau perawat. Keadaan klien kompos mentis.
2) Kepala & Muka
Bentuk kepala simetris antara bagian kanan dan kiri. Kulit kepala bersih dan
tidak ada lesi. Rambut terlihat bersih, halus berwarna hitam kemerahan dengan
distribusi renggang dan sedikit rontok. Bentuk muka simetris antara bagian
kanan dan kiri, tidak terdapat lesi, massa maupun acne. Kulit wajah bersih
berwarna putih kekuningan. Tidak ada nyeri tekan didaerah frontal dan kulit
kepala, tidak terdapat massa dan lesi, konsistensi lembut dan terasa hangat.
3) Mata
Sklera mata berwarna putih, tidak terdapat lesi maupun masa, konjungtiva
terlihat bersih dan pucat serta tidak ada massa. Pupil dapat bereaksi terhadap
cahaya dengan mengecil diameter pupil pada saat cahaya penlight diarahkan
pada mata dan kembali seperti semula ketika penlight dimatikan. Mata klien
juga bias mengikuti gerakan jari perawat ketika dikaji. Klien dapat membaca
pada jarak 30 cm, mata klien tidak menggunakan alat Bantu maupun kaca mata.
4) Telinga
Ukuran pina simetris antara yang kanan dan kiri. Warna pina putih pucat dan
tidak ada lesi dan massa, saluran telinga luarnya terlihat bersih dengan sedikit
serumen berwarna putih. Klien mengeluhkan ada rasa sakit di telinga bagian
luar sebelah kanan karena sering tidur miring kesebelah kanan.
5) Hidung
Bentuk hidung simetris dikedua sisi. Nasal septum berada ditengah. Membrane
mukosa hidung lembab dengan warna merah muda dan bersih serta tidak ada
lesi maupun massa. Tidak ada nyeri tekan didaerah sinus. Tidak ada suara nafas
cuping hidung. Serta tidak ada secret. Klien dapat mengenali bau minyak kayu
putih.
6) Mulut
a) Bibir
Bentuk bibir simetris. Bibir berwarna putih pucat dan kering serta sedikit
pecah-pecah namun tidak ada luka maupun massa.
b) Gigi
Gigi terlihat sedikit kekuningan dan terdapat karies gigi. Susunan gigi
teratur dan berjumlah 24 buah termasuk yang mengalami karies.
c) Gusi
Gusi sedikit kotor dan berwarna merah muda dengan teksture lembut dan
lembab serta tidak ada luka maupun lecet.
d) Lidah
Lidah berwarna merah muda dan sedikit kotor, tidak ada lesi dan keadaan
lembab.
e) Uvula & Tonsil
Bentuk uvula simetris saat klien mengatakan “AH”. Tidak ada pembesaran
tonsil di kedua sisi.
7) Leher
Leher dapat digerakan baik pleksi maupun ektensi walaupun klien hanya bisa
dalam keadaan berbaring. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada nyeri atau kesulitan menelan. Tidak ada peningkatan
Jugularis Venus Pressure.
8) Dada & Paru
Bentuk dada asimetris antara kedua sisi dada kiri dan kanan, dada bagian kanan
lebih rendah dari bagian kiri. Pergerakan antara kedua sisi dada tidak sama.
Terdapat retraksi dinding dada. Frekuensi nafas 27x / menit (Normal anak kira-
kira 24 x / menit) dengan irama reguler. Terasa ada getaran dinding dada dan
suara paru rochi.
9) Jantung
Tidak terdapat pembesaran jantung. Tekanan darah 90/60 mmHg. Frekuensi
jantung 90x / menit (Normal anak antara 70-110 x / menit), irama jantung
regular, bunyi jantung lub – dub, pada area aortic dan pulmonic suara S2 lebih
keras dari S1, pada area tricuspid suara S1 & S2 hampir sama, pada area mitral
suara S1 lebih keras dari suara S2. tidak ada suara tambahan. Tidak ada
peningkatan CVP.
10) Abdomen
Abdoment terlihat cembung, berwarna putih pucat, suara bising usus terdengar
8x / menit (normal sekitar 8 x/menit). Abdomen terasa lembut, tidak ada nyeri
tekan. Pada kuadran atas kanan terdengar dulnes pada saat diauskultasi, pada
kuadran atas kiri terdengar tympani. Begitu juga pada kuadran bawah kanan
dan kiri terdengar bunyi tympani. Ginjal tidak teraba dan tidak ada perbesaran
ginjal.
11) Genital & Rektal
Selama di RS klien selalu menggunakan diapers/ pampers untuk menampung
urin maupun kotoran. Nenek klien mengatakan selalu membersihkan genital
dan rectal klien jika setelah BAB atau BAK dengan cara diseka.
12) Ektermitas & Kuku
Keadaan otot ektremitas atas dan bawah mengecil. Tangan kanan tidak bisa
digerakan, tangan kiri bisa digerakan namun terbatas. Kaki kiri dan kanan
hanya bias digerakan sedikit saja. Keadaan kuku sedikit kotor dan panjang,
bagian ujung jemari terlihat kehitam-hitaman. Kekuatan otot 0 2.
1 1
d. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Nutrisi
Makan
o Frekuensi
o Jenis
o Porsi
o Keluhan
Minum
o Jumlah
o Jenis
o keluhan
3 x / hari
Nasi, lauk pauk, sayur
1 porsi habis, teratur
Tidak ada
1000 – 1500 cc (6 – 7
gelas) / hari
Air putih, Air Teh
Tidak ada
3 x / hari
Bubur, Lauk pauk, Sayur
½ porsi, terkadang
dimuntahkan lagi
Mual dan muntah
1200 cc (2 botol aqua
ukuran 600cc)
Air putih, Susu
Setelah minum susu
sering mual
2 Istirahat Tidur
Frekuensi
Keluhan
9 jam / hari, nyenyak
Tidak ada
7 jam / hari, tenang
Sering terbangun karena
lingkungan tidak nyaman
3 Personal Hygiene
Mandi
Gosok Gigi
Keramas
2 x / hari
2x / hari
2x/ hari
Di seka 1x / hari
1x / minggu
Di seka 2x / minggu
4 Eliminasi
BAB
o Frekuensi
o Konsistensi
o Warna
o Keluhan
2 hari 1 kali
Padat
Kuning khas
Tidak ada
4 x / hari
Cair
Kuning khas
Tidak ada
BAK
o Frekuensi
o Keluhan
4 – 5 x/ hari
Tidak ada
5 – 8 x / hari
Tidak ada
5 Aktivitas Dapat beraktivitas secara
mandiri
Seluruh aktivitas
ditempat tidur dan
dibantu oleh keluarga
atau perawat
e. Data Psikologis
1) Persepsi klien terhadap masalah
Klien sering menagis karena merasa nyeri. Klien sudah ingin pulang karena
sudah terlalu lama di RS.
Citra tubuh: klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan keadaan tubuhnya
yang megalami kelumpuhan dan atropi sehingga klien tidak bisa bermain
dengan teman temannya.
Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah.
Karena sudah terlalu lama di RS.
Harga diri : Klien mengatakan sedikit malu dengan keadaannya saat ini, namun
klien tetap berinteraksi dan tidak menarik diri dengan orang-orang disekitarnya
terutama keluarganya.
Identitas diri: Klien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa mandiri dan selalu
tergantung dengan orang lain.
Peran diri : Klien mengatakan sudah lama sekali tidak bisa sekolah lagi, tidak
bisa bermain dengan teman sebayanya karena ketidakberdayaan yang
mengharuskannya istirahat ditempat tidur.
2) Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga baik, terbukti ada anggota keluarga
yang menemani dan menjenguk pasien.
Hubungan klien dengan orang lain cukup baik
Hubungan klien dengan perawat baik, terbukti klien dapat bekerja sama
dengan petugas kesehatan selama dirawat.
f. Data Spiritual
Keluarga klien mengatakan bahwa klien beragama islam, selama skit klien tidak
bisa melaksanakan ibadah namun klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
g. Data Penunjang
1) Therapi
- Clindamicine 150 mg 2 x 150 mg / hari
- Kompres garamicin pada luka 2 x / hari
2) Radiologi : Ada dengan hasil adanya efusi pleura
3) Hasil pemeriksaan hematology tanggal 28 Juli 2007
- Haemoglobin : 10,54 gr % (nilai normal 12 – 16 gr %)
- Leukosit : 12.200 mm3 (nilai normal 4000 – 10.000 mm3)
2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS:
- Klien mengatakan nyeri
didaerah Sacrum dan Spina
Iliaka Anterior Superior.
DO:
- Ada dekubitus didaerah
Sacrum dan Spina Iliaka
Anterior Superior dengan
diameter 4 – 5 cm dengan
sedikit pus dan tahap luka
ke IV
- Klien tampak menangis
menahan nyeri.
- Skala Nyeri 3.
Bekubitus
Kerusakan jaringan/
penekanan jaringan
Pengeluaran Zat
Bradikinin, serotonin dan
histamin
Dihantar ke pusat nyeri di
kethalamus
Nyeri dipersepsikan
Gangguan rasa
nyaman: Nyeri
2 DS:
- Klien mengeluh mual,
sering merasa ingin
muntah, selalu
memuntahkan susu yang
telah diminumnya
DO:
- Ada muntah
- Makan habis ½ porsi
- Lidah sedikit kotor
- Setelah makan sering
dimuntahkan lagi
- Berat badan 17 kg
- Atropi seluruh jaringan otot
Nyeri
Peningkatan sekresi HCL
iritasi lambung
merangsang medulla
vomiting center
Timbul rasa mual/ muntah
Penurunan nafsu makan
Intake nutrisi kedalam
tubuh tidak tercukupi
Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi:
Kurang dari kebutuhan
3 DS:
Klien mengatakan nyeri
didaerah Sacrum dan Spina
Iliaka Anterior Superior.
Klien mengeluh nyeri
DO:
- Ada dekubitus didaerah
Sacrum dan Spina Iliaka
Anterior Superior dengan
diameter 4 – 5 cm dan
tahap luka ke IV.
- Ada pus didalam
dekubitus
- Jumlah leukosit meningkat
(12.200 mm3)
- Suhu tubuh 36,5 oC
Dekubitus
Terbukanya post the entri
kuman penyebab infeksi
Masuknya kuman kedalam
luka
Reaksi radang
Peningkatan suhu tubuh
dan adanya pus dalam luka
Terjadinya infeksi
Infeksi
4 DS:
- Klien mengatakan badanya
lemah
- Klien mengatakan
aktivitasnya dibantu
perawat dan keluarga
DO
- Kekuatan otot 0 2 1 1 Aktivitas dibantu oleh
perawat dan keluarga
Otot – otot mengalami
atropi dan keterbatasan
berkontraksi
Otot atropi dan
kelumpuhan
Kelemahan pada fisik klien
Keterbatasan dalam
melakukan aktivitas
Keterbatasan aktivitas
5 DS:
- Klien mengeluh sering
terbangun saat tidur karena
lingkungan tidak nyaman
DO:
- Lingkungan tidak nyaman.
Lingkungan tidak nyaman
Istirahat klien terganggu
Kebutuhan istirahat tak
tercukupi
Gangguan pemenuhan
kebutuhan istirahat:
Tidur
3. Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas
a. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan akibat dekubitus.
b. Terjadinya infeksi berhubungan dengan terbukanya post the entri kuman
penyebab infeksi.
c. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan asupan nutrisi tidak adekuat
d. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat: tidur berhubung dengan kurangnya
rasa nyaman
e. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kondisi tubuh lemah dan
keterbatasan kemampuan fisik.
Asuhan KeperawatanNama : Nn. Ds Tanggal Masuk : 12 Juni 2007Umur : 11 Tahun No. Medikal Record : 224702
No Diagnosa KeperawatanPerencanaan
Implementasi EvaluasiTujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat dekubitus. Ditandai dengan:DS:- Klien mengatakan nyeri
didaerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior.
DO:- Ada dekubitus didaerah Sacrum
dan Spina Iliaka Anterior Superior dengan diameter 4 – 5 cm dengan sedikit pus dan tahap luka ke IV
- Klien tampak menangis menahan nyeri.
- Skala Nyeri 3.
Tupan:Nyeri hilang
Tupen:Selama perawatan 2 – 3 hari nyeri dapat berkurang dengan kriteria:- Klien terlihat
tenang.- Klien tidak
menangis saat dilakukan penggantian balutan.
1. Atur posisi tidur klien. Ajarkan agar selalu ganti posisi setiap dua jam
2. Ajarkan untuk melakukan tekhnik distraksi.
1. Memberikan rasa nyaman pada klien.
2. Mengurangi dan mengalihkan perhatian terhadap nyeri.
01-08-0708.00 - Mengobservasi TTV
09.00- mengajarkan keluarga klien untuk merubah posisi klien setiap dua jam sekali dan mengajarkan tekhnik distraksi
03-08-0710.00S: Klien masih mengeluh adanya nyeri namun telah sedikit berkurang
O: Klien meringgis saat dilakukan perawatan luka.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2
2 Terjadinya infeksi berhubungan Tupan: 1. Lakukan 1. Untuk menjaga 01-08-07 02-07-07
dengan terbukanya post the entri kuman penyebab infeksi. Ditandai dengan:DS: Klien mengatakan nyeri
didaerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior.
Klien mengeluh nyeri
DO:- Ada dekubitus didaerah Sacrum
dan Spina Iliaka Anterior Superior dengan diameter 4 – 5 cm dan tahap luka ke IV.
- Ada pus didalam dekubitus- Jumlah leukosit meningkat
(12.200 mm3)- Suhu tubuh 36,5 oC
Infeksi hilang
Tupen:Setelah perawatan 2 – 3 hari infeksi pada ulkus hilang dengan criteria:- Pus tidak ada.- Klien merasa
nyaman.- Suhu tubuh
klien normal- Jumlah leukosit
normal
pembersihan luka 2 kali sehari dengan dikompres NaCl dan Garamicine
2. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat antibiotic.
3. Kompres air hangat jika terjadi panas tubuh yang berlebihan.
4. lakukan pengecekan hematologi
agar luka tetap bersih. Sehingga mencegah perkembangan organisme penyebab infeksi
2. Untuk mencegah atau membunuh organisme penyebab infeksi.
3. Untuk menurunkan suhu tubuh mendekati suhu normal.
4. untuk mengetahui adanya penurunan jumlah leukosit
08.00 – mengingatkan klien untuk meminum antibiotic clindamicine 2x/hari pagi dan sore.
09.30 – melakukan pembersihan luka dan kompres garamicine + NaCl
11.00
S: Keluarga klien mengatakan masih ada sedikit pus pada dekubitusnya
O: Pus masih ada pada dekubitus dan sedikit berkurang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
3 Gangguan pemenuhan kebutuhan Tupan: 1. Berikan 1. Diharapkan 01-08-07 03-08-07
nutrisi: Kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan nutrisi tidak adekuat ditandai dengan: DS:- Klien mengeluh mual, sering
merasa ingin muntah, selalu memuntahkan susu yang telah diminumnya
DO:- Ada muntah- Makan habis ½ porsi- Lidah sedikit kotor- Setelah makan sering
dimuntahkan lagi- Berat badan 17 kg- Atropi seluruh jaringan otot
Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Tupen:Selama perawatan 5 – 10 hari kebutuhan nutrisi tercukupi dengan criteria:- Mual/ muntah
hilang.- Nafsu makan
bertambah.- Terlihat adanya
penambahan berat badan
makan sedikit tapi sering
2. Motivasi klien untuk makan
3. Berikan makanan dalam keadaan hangat
4. Berikan makanan tinggi kalori tinggi protein
5. bersihkan dan selalu jaga kebersihannya pada rongga mulut klien.
lambung tidak cepat penuh untuk mengurangi rasa mual
2. Agar klien mengerti dan mahu makan sesuai diet
3. membantu menghilangkan rasa mual
4. Untuk mempercepat pemulihan keadaan nutrisi.
5. untuk menjaga nafsu makan klien agar tetap ada.
08.30 – mengantarkan makan pagi klien (masih dalam kondisi hangat) dan menganjurkan agar makan sedikit sedikit dan menghabiskannya
11.15S: Klien mengatakan mual dan muntah masih ada
O: Muntah +Makan habis ½ porsiBerat badan tetap 17 kg
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 & 5
4 Gangguan pemenuhan kebutuhan Tupan: 1. atur 1. Agar pasien 01-08-07 02-08-07
istirahat: tidur berhubung dengan kurangnya rasa nyaman ditandai dengan:DS:- Klien mengeluh sering
terbangun saat tidur karena lingkungan tidak nyaman
DO:Lingkungan tidak nyaman
Kebutuhan istirahat terpenuhi
Tupen:Setelah dilakukan perawatan 2 – 3 hari kebutuhan istirahat klien terpenuhi dengan criteria:- klien tidur
dengan tenang.- Klien dapat tidur
lebih dari 8 jam sehari.
lingkungan untuk menciptakan kenyamanan.
2. Selalu jaga tempat tidur klien dalam keadaan rapih dan bersih.
3. Mengganti pakaian klien sebelum tidur dengan yang nyaman
4. atur posisi tidur klien
5.
merasa nyaman
2. Merangsang klien agar mudah tidur
3. memberi kenyamanan pada tubuh klien.
4. untuk mencari posisi yang sesuia dan nyaman bagi klien.
10.00 – mengajarkan keluarga klien untuk selalu mengatur kenyamanan ruangan, selalu menjaga kebersihan dan kerapihan tempat tidur klien, dan mengganti pakaian klien jika sudah tidak nyaman.
10.30 – mengajarkan pada keluarga klien mengenai posisi yang baik untuk klien dan menganjurkan untuk selalu mengganti posisi setiap 2 jan sekali.
09.00S: Klien mengatakan masih sering terbangun, namun dikarenakan adanya nyeri yang membuat klien sering terbangun
O: Klien tanpak meringgis sat istirahat
A: Masalah belum teratasi
P: Kaji ulang intervensi dan lakukan intervensi mengenai nyeri
5 Keterbatasan aktivitas Tupan: 1. Bantu klien 1. kebutuhan ADL 01-08-07 03-08-07
berhubungan dengan kondisi tubuh lemah dan keterbatasan kemampuan fisik. Berhubungan dengan:
DS:- Klien mengatakan badanya
lemah- Klien mengatakan aktivitasnya
dibantu perawat dan keluarga
DO- Kekuatan otot 0 2 1 1 Aktivitas dibantu oleh perawat
dan keluarga Otot – otot mengalami atropi
dan keterbatasan berkontraksi
Klien dapat beraktivitas secara optimal sesuai keadaanya
Tupen:Setelah dilakukan perawatan selama 3 – 5 hari klien dapat melakukan aktivitasnya secara optimal sesuai keadaannya dengan criteria:- klien tampak
bersemangat- klien tanpak
segar- klien tanpak
bersih
untuk merawat dirinya
2. bersihkan dan rapihkan tempat tidur dang anti alat tenun
3. ajarkan keluarga untuk selalu membantu aktivitas klien
4. dekatkan alat-alat yang selalu dibutuhkan klien
5.
terpenuhi.
2. Kebersihan lingkungan klien tetap terjaga
3. Kebutuhan ADL klien terpenuhi
4. mengurangi resiko terjadinya cedera pada klien dan mencegah kelelahan.
11.00 – membantu klien dalam membersihkan dan memotong kuku.
12.15 – mengnajurkan keluarga klien untuk selalu membantu aktivitas klien, mendekatkan alat-alat yang selalu dibuthkan klien, melakukan personal hygiene klien.
12.15S: Klien mengatakan masih lemah dan dibantu oleh keluarga & perawat
O: Klien tanpak bersihTempat tidur klien terlihat sedikit rapih
A: maslah teratasi sebagian
P: lanjutkan itervensi 1, 2, 3, 4
CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal/ hari/ waktu Catatan perkembangan Tanda tangan
S:
O:
A:
P:
I:
E:
R: