integumen dekubitus

of 29 /29
LAPORAN TUTORIAL KASUS 4 BLOK SISTEM INTEGUMEN “Diajukan untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Blok Sistem Integumen” DISUSUN OLEH: KELOMPOK 6 Indragustian P CKR 0120036 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN 2015/2016

Author: indragustian-prastyotriansyah

Post on 15-Apr-2016

317 views

Category:

Documents


1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

makalah dekubitus

TRANSCRIPT

  • LAPORAN TUTORIAL

    KASUS 4 BLOK SISTEM INTEGUMEN Diajukan untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Blok Sistem Integumen

    DISUSUN OLEH:

    KELOMPOK 6

    Indragustian PCKR 0120036

    SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGANPROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

    2015/2016

  • KATA PENGANTAR

    Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat

    dan karunia-Nya kami dapat menyusun Laporan Tutorial Kasus Dekubitus untuk

    memenuhi tugas mata kuliah Sistem Integumen di Semester V Program Studi S1

    Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kuningan (STIKKU).

    Dalam penyusunan laporan ini, penulis banyak mendapatkan bimbingan,

    bantuan serta saran dan nasihat dari pihak pembimbing. Maka dari itu pada

    kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan rasa terima kasih kepada yang

    terhormat Ns. Heri Hermansyah, S.Kep., M.Kep selaku dosen tutor kelompok 6,

    serta rekan-rekan mahasiswa tutor 6, yang telah membantu dalam proses

    penulisan laporan ini.

    Penyusun menyadari laporan ini masih banyak kekurangan, baik dari isi

    maupun sistematika penulisannya, maka dari itu penyusun mengharapkan kritik

    dan saran yang membangun demi kesempurnaan makalah ini.

    Akhir kata, semoga makalah ini dapat dapat bermanfaat bagi rekan-rekan

    seperjuangan umumnya dan penulis khususnya .

    Kuningan, Januari 2016

    2

  • DAFTAR ISIKATA PENGANTAR.......................................................................................i

    DAFTAR ISI.....................................................................................................ii

    BAB I PENDAHULUAN

    I.1. Latar Belakang...............................................................................1I.2. Rumusan Masalah..........................................................................2I.3. Tujuan Penulisan............................................................................2

    BAB II TINJAUAN TEORI

    II.1. Anatomi dan Fisiologi...................................................................3II.2. Definisi...........................................................................................7II.3. Etiologi...........................................................................................8II.4. Manifestasi Klinis..........................................................................8II.5. Patofisiologi...................................................................................9II.6. Pathway Masalah keperawatan......................................................11II.7. Komplikasi.....................................................................................12II.8. Pemeriksaan Diagnostik................................................................12II.9. Penatalaksanaan.............................................................................13

    BAB III KASUS DAN PEMBAHASAN

    III.1. Kasus..............................................................................................15III.2. 7 Jump............................................................................................15

    BAB IV KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

    IV.1. Pengkajian......................................................................................19IV.2. Diagnosa Keperawatan..................................................................23IV.3. Intervensi Keperawatan.................................................................26

    BAB V PENUTUP

    V. 1. Simpulan........................................................................................29

    V.2. Saran..............................................................................................29

    3

  • DAFTAR PUSTAKA 30

    BAB I

    PENDAHULUAN

    A. Latar BelakangSalah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan adalah

    mempertahankan integritas kulit. Integritas kulit terjadi akibat tekanan yang

    lama, iritasi kulit atau imobilisasi, sehingga menyebabkan terjadinya ulkus

    dekubitus. Ulkus dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini

    sering terjadi pada lansia. Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk

    terjadinya ulkus dekubitus karena perubahan kulit berkaitan dengan

    bertambahnya usia antara lain; berkurangnya jaringan lemak subkutan,

    berkurangnya jaringan kolagen dan elastin, dan menurunnya efisiensi kolateral

    kapiler pada kulit, sehingga kulit menjadi tipis dan rapuh.

    Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan

    dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya

    penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan

    gangguan sirkulasi darah setempat . walaupun semua bagian tubuh mengalami

    dekubitus bagian bawahlah yang terutama beresiko tinggi terjadinya ulkus

    dekubitus. Area yang biasa terjadi ulkus dekubitus adalah tempat diatas

    tonjolan tulang dan tidak dilindungi oleh cukup lemak sub-kutan, misalnya

    daerah sacrum, daerah trokanter mayor dan spina ischiadica superior anterior ,

    daerah tumit dan siku. Ulkus dekubitus merupakan suatu hal yang serius,

    dengan angka morbilitas dan mortalitas yang tinggi pada penderita lanjut usia.

    Dinegara-negara maju, presentase terjadinya ulkus dekubitus mencapai 11%

    dan terjadi dalam 2 minggu pertama dalam perawatan.

    4

  • B. Rumusan MasalahBerdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah penulisan

    laporan ini yaitu :1. Apa itu Ulkus dekubitus?2. Bagian lapisan kulit mana sajakah yang mengalami kerusakan pada Ulkus

    dekubitus?3. Apa saja yang menyebabkan Ulkus dekubitus?4. Apa saja tanda dan gejala yang timbul pada Ulkus dekubitus?5. Bagaimana perjalanan penyakit pada kasus tersebut?6. Apa saja pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada kasus tersebut?7. Bagaimana penanganan pada pasien dengan kasus tersebut?8. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus diatas?

    C. Tujuan PenulisanTujuan penulisan laporan ini yaitu :

    1. Untuk mengetahui definisi dari Ulkus dekubitus?2. Untuk mengetahui anatomi fisiologi kulit yang terkena dalam kasus

    tersebut?3. Untuk mengetahui penyebab Ulkus dekubitus?4. Untuk mengetahui tanda dan gejala yang timbul pada Ulkus dekubitus?5. Untuk mengetahui perjalanan penyakit pada kasus tersebut?6. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada kasus

    tersebut?7. Untuk mengetahui penanganan pada pasien dengan kasus tersebut?8. Untuk mengetahui asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien dengan

    kasus diatas?

    5

  • BAB II

    TINJAUAN TEORI

    A. Anatomi Fisiologi

    Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,

    merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya

    sekitar 16 % berat tubuh,pada orang dewasa sekitar 2,7 3,6 kg dan luasnya

    sekitar 1,5 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai

    6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada

    kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas.

    Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung,

    bahu dan bokong.

    Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan

    luar adalahepidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm

    sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau

    korium yang merupakan suatulapisan jaringan ikat.

    1. Lapisan EpidermisEpidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dariepitelberlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhansdan merkel. Tebalepidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh,paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanyasekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadiregenerasi setiap 4-6minggu.Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atassampai yang terdalam):

    6

  • a. Stratum KorneumTerdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.

    b. Stratum LusidumBerupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kakidan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.

    c. Stratum GranulosumDitandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengahdansitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakangranulakeratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin.Terdapat sel Langerhans.

    d. Stratum SpinosumTerdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggapfilamen-filamentersebut memegang peranan penting untukmempertahankan kohesi seldan melindungi terhadap efek abrasi.Epidermis pada tempat yang terusmengalami gesekan dan tekananmempunyai stratum spinosum dengan lebihbanyak tonofibril. Stratumbasale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapatsel Langerhans.

    e. Stratum Basale (Stratum Germinativum)Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawabdalampembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermisdiperbaharui setiap 28hari untuk migrasi ke permukaan, hal initergantung letak, usia dan faktor lain.Merupakan satu lapis sel yangmengandung melanosit.

    Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dansitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) danpengenalan alergen (selLangerhans).

    2. Lapisan DermisMerupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap

    sebagai True Skin. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermisdanmenghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yangpaling tebalpada telapak kaki sekitar 3 mm.

    Dermis terdiri dari dua lapisan :a. Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.b. Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.

    Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang

    denganbertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan

    menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari

    fetus sampai dewasa.

    Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan

    serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya

    dan tampak mempunyai banyak keriput.

    7

  • Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga

    mengandungbeberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea

    dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat

    epidermis di dalam dermis.

    Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi,

    menahan shearing forces dan respon inflamasi.

    3. Lapisan SubkutisMerupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari

    lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulitsecara longgardengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah ditubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsimenunjang suplai darah ke dermis untukregenerasi.

    Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasipanas, cadangan kalori,kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.

    4. Vaskularisasi KulitArteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antaralapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringansubkutis.Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilladermis, tiap papilladermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena.Pada epidermis tidak terdapatpembuluh darah tapi mendapat nutrient daridermis melalui membran epidermis.

    5. Fisiologi KulitKulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh

    diantaranyaadalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisilingkungan, sebagai barierinfeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi),sensasi, eskresi dan metabolisme.Fungsi proteksi kulit adalah melindungi darikehilangan cairan dari elektrolit,trauma mekanik, ultraviolet dan sebagaibarier dari invasi mikroorganisme patogen.Sensasi telah diketahui merupakansalah satu fungsi kulit dalam merespon rangsangraba karena banyaknyaakhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari.Kulit berperanpada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit.Termoregulasidikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalamiproses keseimbanganmelalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru danmukosa bukal. Temperaturkulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksipembuluh darah kulit. Bila temperaturmeningkat terjadi vasodilatasi

    8

  • pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangitemperatur denganmelepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yangdapatmeningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun,pembuluhdarah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akanmempertahankan panas.

    B. DefinisiUlkus dekubitus atau istilah lain bedroses adalah kerusakan atau

    kematian kulit yang terjadi akibat gangguan aliran darah setempat dan iritasikulit yang menutupi tulang yang menonjol. Dimana kulit tersebut mendapattekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keraslainnya dalam jangka waktu yang lama. (Wolf. Weitzel & Fuerst (1959:354)dalam dasar-dasar ilmu keperawatan).

    Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderungterjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang denganpermukaan eksternal dalam jangka waktu lama (National pressure ulcearadvisory panel (NPUAP) 1989a,1989b).

    Ulkus dekubitus adalah cedera lokal terhadap kulit atau jaringandibawahnya, umumnya pada tonjolan tulang akibat tekanan atau kombinasitekanan dengan fiksi atau pergeseran. (keperawatan medikal bedah:80) (blackjoyce, Hawler jane hokanson,2009,salemba medika indonesia)

    C. EtiologiPenyebab Ulkus Dekubitus dibagi menjadi 2 bagian :

    1. Primer- Iskemia- Tekanan intraokuler- Supra kapiler- Dilatasi pembuluh darah

    2. Sekunder- Gangguan syaraf vasomotorik- Sensorik dan motorik- Malnutrisi - Anemia- Demam- Infeksi- Hiegine yang buruk- Penurunan kesadaran

    9

  • D. Manifestasi KlinisManifestasi klinis yang timbul pada penderita yaitu :

    1. Stadium 1Ulserasi terbatas pada epidermis. Adanya eritema/kemerahan pada kulitsetempat yang menetap atau bila ditekan dengan jari, tanda eritema tidakkembali putih. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri.Adanya perubahan temperatur kulit (lebih dingin/lebih hangat), perubahankonsistensi jaringan (lebih keras/lunak). Eritema ini akan sembuh dalam 5-10 hari.

    2. Stadium 2Kerusakan pada evitel kulit yaitu lapisan epidermis dan dermis. Kemudianditandai dengan adanya luka lecet/melepuh biasanya akan sembuh dalam10-15 hari.

    3. Stadium 3Kerusakan pada semua lapisan kulit atau sampai jaringan subkutis danmengalami nekrosis dengan tanpa kapasitas yang dalam. Adanya edema,inflamasi, infeksi dan hilangnya stuktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur danterlihat hiper atau hipopigmentasi dengan fibrosis biasanya sembuh 3-8minggu.

    4. Stadium 4Adanya kerusakan pada ketebalan kulit dan nekrosis hingga jaringan bahkantulang dan tendon dengan kapasitas yang dalam. Biasanya sembuh dalam 3-6 bulan. Purulen, bau busuk dan sepsis.

    E. Patofisiologi Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu:

    a. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler

    b. Durasi dan besarnya tekanan

    c. Toleransi jaringan

    Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan

    (Stortts, 1988 dalam Potter & Perry, 2005). Semakin besar tekanan dan durasinya,

    maka semakin besar pula insidensinya terbentuknya luka ( Potter & Perry, 2005).

    Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi

    pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan

    atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jika dibiarkan

    terus menerus, maka jaringan ini akan mengalami pembuluh darah kolaps dan

    trombosis.

    10

  • Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek

    yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur. Area sakral dan tumit

    merupakan area yang paling rentan (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry,

    2005). Efek tekanan juga dapat di tingkatkan oleh distribusi berat badan yang

    tidak merata. Seseorang mendapatkan tekanan konstan pada tubuh dari permukaan

    tempatnya berada karena adanya gravitasi (Berecek, 1975 dalam Potter & Perry,

    2005). Jika tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien

    tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat dan metabolisme sel

    kulit di titik tekanan mengalami gangguan.

    11

  • Faktor tekanan, toleransi jaringan (elastisitas kulit akibat usia) durasi dan besar jaringan

    Tekanan eksterna > tekanan dasar kapiler

    Aliran darah ke jaringan di sekitar menurun

    Jaringan hipoksia

    Cedera iskemia

    Pembuluh darah kolaps

    Iskemia otot

    Dekubitus

    Perubahan temperatur kulit

    Hilang sebagian lapisan kulit

    Terjadi luka

    Intake makanan lapisan kulit adanya proses keterbatasantidak adekuat hilang secara infeksi gerak

    Lengkap dan luka penurunan Hb, dalam Peningkatanhipoalbumin, Leukosit, KERUSAKAN

    terapi NaCl I.V lapisan kulit hilang demam >38MOBILITAS FISIK

    secara lengkap danmeluas RESIKO TINGGI INFEKSI

    KETIDAKSEIMBANGAN KERUSAKAN INTEGRITAS NUTRISI : KURANG DARI KULIT KEBUTUHAN

    12

  • F. KomplikasiKomplikasi sering terjadi pada luka dekubitus dari derajat III dan IV,

    walaupun dapat terjadi pada luka yang superfisial. Menurut Subandar (2008)komplikasi yang dapat terjadi antara lain : 1. Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik aerobik maupun anaerobik.2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteotitis,

    osteomielitis, dan athritis septik.3. Septikimia.4. Animea.5. Hipoalbuminea.6. Kematian.

    G. Pemeriksaan Diagnostik1. pemeriksaan a. Kultur dan analisis urin

    Kultur ini untuk melihata apakah ada masalah pada ginjal atau infeksisaluran kencing terutama pada trauma medula spinalis.

    b. Kultur Tinja Kultur ini untuk melihat leukosit dan toksin clostridium difficile ketikaterjadi pseudomembranous colitis.

    c. BiopsiBiopsi bertujuan untuk melihat apakah terjadi proses yang mengarahpada keganasan dan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkusdekubitus.

    d. Pemeriksaan darahKultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.

    e. Keadaan nutrisiPentik untuk proses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perludiperiksa adalah albumin level, prealbumin level, transferrin level danserum protein level.

    2. RadiologisPemeriksaan ini untuk melihat adanya kerusakan tulang akibatosteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X, scan tulangatau MRI.

    H. Penatalaksanaan1. Stadium 1

    Kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dansabun, diberi lotion.

    2. Stadium II Daerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara

    hangat secara bergantian untuk merangsang sirkulasi.

    13

  • Diberikan salep topical, untuk merangsang jaringan muda Pergantian balutan dan salep jangan terlalu sering justru akan merusak

    pertumbuhan jaringan yang diharapkan.3. Stadium III

    Usahakan luka selalu bersih, dan eksudat diusahakan dapat mengalirkeluar.

    Balutan jangan terlalu tebal dan sebaiknya transparan sehinggapermeable untuk masuknya udara atau oksigen dan penguatan lebihrendah.

    Kelembapan kulit dijaga tetap besah, karena akan mempermudahregenerasi sel-sel kulit.

    Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaClfisiologis, antibioticsistemik juga mungkin akan diperlukan.

    4. Stadium IV Penatalaksanaa dari stadium I-III tetap dilaksanakan. Jaringan nekrotik harus dibersihkan karena akan menghalangi

    pertumbuhan jaringan baru. Beberapa preparet enzim diberikan untuk mengurangi pendarahan. Memberikan oksigenasi pada daerah luka Tindakan dengan ultrasonografi untuk membuka sumbatan-sumbatan

    pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit.

    14

  • BAB III

    PEMBAHASAN KASUS

    SKENARIO KASUS 4 (SISTEM INTEGUMEN)

    Seorang laki-laki berusia 65 tahun dirawat di ruang ICU sejak sebulan yang

    lalu. Pasien harus menjalani bed rest total, mengalami kelumpuhan pada

    ekstremitas atas dan bawah. Dari hasil pemeriksaan fisik terdapat luka yang cukup

    dalam didaerah bokong dan tulang belikat. Terdapat dektruksi ektensip kulit, dan

    nekrosis jaringan.

    Pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukan TD 150 mmHg, nadi

    100x/menit, pernafasan 25x/menit dan suhu 38,5OC. Hasil lab menunjukan Hb 10

    gr/dl, leukosit 1900 mm3 dan albumin 2,5 g/dl.

    Saat ini pasien mendapatkan terapi O2, nacl 0,9% 22 tetes/menit, terapi

    antibiotik IV dan diet nutrisi melalui IV. Pemantauan tanda-tanda vital dilakukan

    perjam dan intake-autput per 3 jam.

    STEP 1 (KATA KUNCI)

    1. Destruksi ektensif kulit : perusakan; pemusnahan; penghancuran; pembinasaan 2. Nekrosis jaringan : kematian sel ireversibel yang terjadi ketika sel cedera berat

    dalam waktu lama dimana sel tidak mampu beradaptasi lagi atau memperbaikidirinya sendiri (hemostasis)

    3. Luka yang cukup dalam di daerah bokong dan tulang belikat : Pada penderitapada posisi terlentang : pada daerah belakang kepala, daerah tulang belikat, daerahbokong dan tumit.

    4. Adanya kelumpuhan pada eksterimat atas dan bawah : Adanya lesi padaperjalanan traktus piramidalis yang disebabkan berkurangnya suplai darah

    STEP 2 (PERTANYAAN)

    1. Mengapa pasien harus menjalani bed rest total ?2. Apa yang menyebabkan nekrosis jaringan ?

    15

  • 3. Apa yang harus di lakukan/tindakan perawat untuk mengatasi peningkatanleukosit ?

    4. Mengapa nilai albumin rendah ? apa pengaruhnya ?5. Apa yang harus dilakukan pada pasien dengan bedres total agar tidak mengalami

    luka?6. Apa saja diagnosa keperawatan yang dapat diangkat terkait dengan kasus

    tersebut?

    STEP 3 (JAWABAN)

    1 Karena pasien mengalami kelumpuhan pada eklstremitas atas dan bawah.2 Nekrosis jaringan terjadi karena adanya kerusakan sel akut atyau trauma

    (misalnya: kekurangan oksigen, perunahan suhu yang ekstrim dan cederamekanis) dimana kematian sel tersebut terjadi secara tidak terkontrol.

    3 Kolaborasi dalam pemberian antibiotik.4 Karena pasien dengan status nutrisi buruk biasa mengalami hipoalbuminea. Level

    albumin rendah dihubungkan dengan lambatnya penyembuhan luka.5 Menghilangkan tekanan pasien melakukan perubahan posisi tiap 2 jam ditempat

    tidur sepanjang 24 jam.- Pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus.- Meminimalkan kelembaban dengan sering mengganti pakaian dan

    seprai.- Meminimalkan gesekan dengan cara pemindahan pasien dengan hati-

    hati.STEP 4

    16

  • LEARNING OBJECTIVESTEP 5 : MIND MAPPING

    17

  • STEP 6

    SELF LEARNING

    STEP 7

    18

    ETIOLOGI PATOFISIOLOGI

    Faktor Imobilitas yang

    lama

    ULKUS DEKUBITUS

    DEFINISI

    ANFISKulit

    Lapisan SubkutisLapisan DermisLapisan Epidermis

    MANIFESTASI KLINISKOMPLIKASI

    PENGKAJIAN

    Riwayat KesehatanPemFis

    Inspeksi: Adanya kelumpuhan diekstremitas atas dan bawah, adanyaluka di daerah bokong dan tulangbelikat

    DIAGNOSIS

    Resiko tinggi infeksiKerusakan integritas kulitKetidakseimbangan nutrisiKerusakan mobilitas fisik

    PENATALAKSANAAN

    MedisKeperawatan

    (Intervensi)

    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

    Kultur dan Analisis

    Kultur Tinja, keadaan nutrisi

    Pemeriksaan Darah, Biopsi

    Radiologis (Sinar-X)

    Infeksi,

    periostitis, osteotitis,

    osteomielitis, dan

    athritis septik.

    Animea

    Hipoalbuminea

    Kematian

    Stadium III

    Stadium II

    Stadium IV

    Stadium I

  • REPORTING CASE : -BAB IV

    KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

    I. PengkajianA. Biodata

    1. Identitas KlienNama : Tn. I

    Jenis Kelamin : Laki-laki

    Umur : 65 Tahun

    Agama : Islam

    Pekerjaan : Wiraswasta

    Pendidikan : SMP

    Suku / Bangsa : Sunda/Indonesia

    Gol.Darah : -

    Alamat : Kuningan

    Tgl. Masuk RS : 22 Agustus 2015

    Tgl. Pengkajian : 22 September 2015

    Diagnosa Medis : Ulkus dekubitus

    No. Medrek : -

    2. Identitas Penanggung JawabNama : Ny. Y

    Jenis Kelamin : Perempuan

    Umur : 45 Tahun

    Agama : Islam

    Pekerjaan : Ibu rumah tangga

    Alamat : Kuningan

    Hub.Dengan Klien : Istri

    B. Keluhan Utama-

    19

  • C. Riwayat Kesehatan Saat IniPasien saat ini mengalami adanya luka pada daerah bokong dan tulangbelikat, terdapat destruksi ektensif kulit, dan nekrosis jaringanDan pasien mengalami kelumpuhan pada ekstremitas atas dan bawah.

    D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu-

    E. Riwayat Keluarga1. Riwayat Penyakit Keturunan

    Tidak ada riwayat penyakit keturunan yang diderita pasien 2. Genogram / silsilah keluarga

    -

    F. Riwayat Alergi-

    G. Riwayat Psikososial1. Kemampuan Mengenal Masalah Kesehatan

    -2. Kebiasaan dan Pengaruh Budaya

    -3. Spritual

    -

    H. Dukungan Keluarga1. Emosional

    Keluarga pasien selalu memberikan support agar pasien cepat sembuh

    dengan cara memberikan motivasi dan doa.

    2. FinansialKeluarga pasien menanggung biaya administrasi selama pasien

    dirawat.

    I. Pola Aktivitas-

    J. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum

    Kriteria sakit pasien adalah klien mengalami kelumpuhan ekstremitasatas dan bawah

    2. KesadaranKesadaran normal (compos mentis)

    3. Tanda tanda vitala. Tekanan darah : 150 mmHg

    20

  • b. Denyut nadi : 100 x/menitc. Frekuensi nafas : 25 x/menitd. Suhu : 38,5O C

    4. Pemeriksaan Kulit Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

    Ekstremitasa. Ekstremitas atasb. Ekstremitas bawah

    a) Adanya kelumpuhan di

    ekstremitas atas

    dan bawahb) Adanya luka

    di daerah

    bokong dan

    tulang belikat

    - -

    -

    -

    -

    K. Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium

    - Hb : 10 gr/dL- Leukosit : 19000 mm3- Albumin : 2,5 g/dL

    2. Radiologi-

    3. Lain lain-

    L. Data FokusData Subjektif Data Objektif

    --- 1. Terdapat dektruksi ekstensif kulit dan

    nekrosis jaringan.2. Terdapat luka yang cukup dalam

    didaerah bokong dan luka berat.3. Hb: 10 gr/dl, albumin 2,5x/menit,

    terapi Nacl 0,9% 22 tetes/menit.4. Kelumpuhan pada ekstremitas atas dan

    bawah.5. Pasien mendapat terapi O2

    21

  • II. Diagnosa KeperawatanA. Analisa Data

    No Masalah Penyebab Data1 Resiko tinggi infeksi Faktor tekanan, toleransi jaringan

    (elastisitas kulit akibat usia) durasidan besar jaringan

    Tekanan eksterna > tekanan dasarkapiler

    Aliran darah ke jaringan di sekitarmenurun

    Jaringan hipoksia

    Cedera iskemia

    Pembuluh darah kolaps

    Iskemia otot

    Dekubitus

    Perubahan temperatur kulit

    Hilang sebagian lapisan kulit

    Terjadi luka

    Adanya proses infeksi

    Peningkatan leukosit demam>38

    Resiko Tinggi Infeksi

    DS : -

    DO :

    - Terdapat dektruksi

    ekstensi kulit dan

    nekrosis jaringan.

    2 Kerusakan Integritas Kulit Dekubitus

    Perubahan temperatur kulit

    DS:-

    DO:

    22

  • Hilang sebagian lapisan kulit

    Terjadi luka

    Lapisan kulit hilang secara lengkapdan dalam

    Lapisan kulit hilang secara lengkapdan meluas

    Kerusakan Integritas Kulit

    - Terdapat luka

    yang cukup dalam

    didaerah bokong

    dan luka berat.

    3 Ketidakseimbangan nutrisi

    kurang dari kebutuhan

    Dekubitus

    Perubahan temperatur kulit

    Hilang sebagian lapisan kulit

    Terjadi luka

    Intake makanan tidak adekuat

    Penurunan Hb, Hipoalbumin,terapi NaCl I.V

    Ketidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhan

    DS:-

    DO:

    - Hb: 10 gr/dl,

    albumin 2,5x/menit,

    terapi Nacl 0,9% 22

    tetes/menit.

    4. Kerusakan mobilitas fisik Iskemia otot

    Dekubitus

    Perubahan temperatur kulit

    Hilang sebagian lapisan kulit

    Terjadi luka

    Keterbatasan gerak

    Kerusakan mobilitas fisik

    DS:-

    DO:

    - Kelumpuhan pada

    ekstremitas atas dan

    bawah.

    -pasien harus

    bedrest total.

    B. Diagnosa Keperawatan Prioritas1. Resiko tinggi infeksi b.d proses penyebaran luka ditandai dengan peningkatan

    leukosit dan demam

    23

  • 2. Kerusakan integritas kulit b.d adanya luka ditandai dengan terlihat luka yangcukup dalam di daerah bokong dan tulang belikat, nekrosis jaringan

    3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake tidak adekuatditandai dengan hipoalbumin, Hb rendah, terapi cairan NaCl dan diet nutrisimelalui IV

    4. Kerusakan mobilitas fisik b.d keterbatasan gerak ditandai dengan kelumpuhanpada ekstremitas atas dan bawah

    24

  • III. Rencana Asuhan KeperawatanNo. Diagnose Keperawatan Tujuan/NOC Intervensi/NIC

    1. Resiko tinggi infeksi b.d proses penyebaran luka ditandai dengan

    peningkatan leukosit dan demam

    Tujuan : setelah dilakukan tindakan

    keperawatan selama 3x24 jam status

    kekebalan pasien meningkat dengan

    kriteria Hasil :

    1. Tidak didapatkan infeksi berulang

    2. Temperatur badan sesuai dengan yangdiharapkan

    3. Status respirasi sesuai yang diharapkan

    4. Hasil laboratorium dalam batas normal

    1. Observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri dan tumor.

    2. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.

    3. Batasi pengunjung bila perlu dan intruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung .

    4. Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC.

    5. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat.

    6. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dosis.

    2. Kerusakan integritas kulit b.d adanya luka ditandai dengan

    terlihat luka yang cukup dalam di

    daerah bokong dan tulang belikat,

    Tujuan :

    Setelah dilakukan tindakan keperawatan

    selama 5x24 jam integritas jaringan kulit

    normal dengan kriteria hasil:

    1. Inspeksi kulit pada area luka.2. Monitor penyebab tekanan.3. Monitor warna dan temperatur kulit.4. Tempatkan pasien pada terapeutic bed.5. Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali.6. Kolaborasi dalam pemberian obat topikal.

    25

  • nekrosis jaringan 1. Temperatur jaringan dalam rentang yang diharapkan

    2. Warna dan tekstur kulit dalam rentangyang diharapkan

    3. Bebas dari lesi, nekrosis tidak menyebar

    4. Kulit utuh3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang

    dari kebutuhan b.d intake tidak

    adekuat ditandai dengan

    hipoalbumin, Hb rendah, terapi

    cairan NaCl dan diet nutrisi

    melalui IV

    Tujuan:

    Setelah dilakukan tindakan keperawatan

    selama 3x24 jam status nutrisi : intake

    nutrisi pasien adekuat dengan indikator :

    1. Intake kalori, protein, lemak,karbohidrat normal

    2. Intake cairan normal 3. Berat badan normal

    1. Pantau intake dan output makanan dan cairan secara berkala.

    2. Berikan makanan melalui selang NGT bila perlu.3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

    jumlah kalori dan nutrisi yang di butuhkan pasien.

    4. Kerusakan mobilitas fisik b.d

    keterbatasan gerak ditandai dengan

    kelumpuhan pada ekstremitas atas

    dan bawah

    Tujuan:

    Setelah dilakukan tindakan keperawatan

    selama 3x24 jam klien dapat melakukan

    gerakan bersama dengan indikator: Klien

    dapat menggerakan jari kaki, tangan,

    leher, bahu, lutut, pinggang, siku,

    pergelangan tangan.

    1. Tentukan batasan gerakan pasien.2. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama

    gerakan atau aktivitas.3. Lindungi pasien dari trauma selama latihan.4. Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi tubuh

    untuk gerakan pasif atau aktif.5. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam

    mengembangkan dan menentukan program

    latihan.

    26

  • 6. Jelaskan pada keluarga / pasien tujuan dan rencanalatihan.

    27

  • BAB V

    PENUTUP

    A. KesimpulanDekubitus terjadi akibat iskemi jaringan yang berlanjut. Tekanan

    menyebabkan iskemi jaringan dan hal ini lebih berat terjadi bila tubuh di

    baringkan pada suatu permukaan yang tidak mengikuti seluruh lekukaan

    bagian tubuh yang di bawah.

    Dekubitus dapat dicegah dengan meminimalkan tekanan pada area

    tempat tidur pasien baik itu dipasang terapeutic bed ataupun memposisikan

    pasien dan merubah posisi pasien sesering mungkin agar luka tekan tidak

    terjadi.

    B. SaranSebagian dasar dari semua faktor penyebab di atas adalah imobilitas. Bila

    dapat diusahakan pemerataan kontak bagian-bagian tubuh dengan permukaan

    alas tidur akan dapat mengurangi besarnya faktor tekanan.

    28

  • DAFTAR PUSTAKA

    Black Joyce, Hawles Jane Hokanson. 2009. Keperawatan Medikal Bedah:8.

    Jakarta: Salemba Medikal Indonesia

    Muttaqin, Arif dan Sari Komala. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem

    Integumen. Jakarta: Salemba Medika

    Price, Syula A dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

    Proses Penyakit. Jakarta: Kedokteran EGC

    https://www.academia.edu/9086960/LAPORAN_PENDAHULUAN_DKI_ dekubi

    tus _

    29