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Patologías Gastrointestinales

José Ballester

Dr. José Ballester Dupla

El Dr. Ballester se graduó en la Universidad Complutense de Madrid en 1980.

Tras trabajar 5 años en cirugía experimental en el Hospital de La Paz en Madrid, en varias líneas de investigación, el Dr. Ballester pasó a la clínica privada.

Ha recibido el Premio Cinematográfico Científico de trasplante de páncreas. Ha recibido varios premios sobre trabajos clínicos y científicos. Es autor de un gran número de

publicaciones relacionadas con la cirugía y gastroenterología. Es ponente de Congresos Nacionales e internacionales.

Ha sido miembro del comité científico de AVEPA entre 1990 y 2002 y coordinador y ponente en gastroenterología en el programa de Formación Continuada de AVEPA (1999-2001) para

veterinarios. Actualmente, el Dr. Ballester es el director de un Hospital Veterinario y cuatro clínicas

veterinarias en Madrid.

Índice

Pancreatitis Aguda y Crónica. J. Ballester

Diagnóstico de las enfermedades hepáticas. Posibilidades y limitaciones. J. Ballester

La nutrición en los trastornos gastrointestinales. Presentación

Hill´s

Manejo Nutricional de perros y gatos con enfermedades hepáticas. Presentación Hill´s

Alimentación hospitalaria. Presentación Hill´s

Páginas Adicionales:

Páginas Hill´sTM Prescription DietTM Canine y Feline i/dTM

Pancreatitis Aguda y Crónica José Ballester Duplá

El páncreas es el único órgano del cuerpo que posee una doble función, por un lado se ocupa de la digestión de los alimentos, que se realiza con su función exocrina, y por otro lado controla la homeostasis de los hidratos de carbono a través de su función endocrina. Su peculiar disposición dentro del abdomen hacen de el un órgano de difícil explorar por palpación. Radiológicamente, no se puede delimitar sus contornos, y ecográficamente es necesaria experiencia para su localización y observación de los cambios en su ecogenicidad. La pancreatitis puede clasificarse como:

AGUDA 1. Necrotizante 2. Supurativa CRONICA

Ambas formas pueden a su vez presentarse en forma MODERADA o SEVERA. También es frecuente la presentación SUBCLINICA con una escasa sintomatología. La pancreatitis tanto aguda como crónica, representa la enfermedad mas frecuente del páncreas, alcanzando el 66% de toda la patología pancreática, el resto esta ocupado por:

Insuficiencia pancreática. Neoplasias. Diabetes Mellitus.

Su incidencia es de 3,2 por cada 1000 casos, y se estima que el 90% de los casos quedan sin diagnosticar. Se presenta por igual en machos y hembras, y en cuanto a la predisposición racial, las razas que mas frecuentemente la padecen son:

Cocker spaniel. Schnauzer enano. Yorkshire. Collie. Boxer. Cavalier king Charles. Teckel.

Hay muchos factores capaces de producir o desencadenar la enfermedad, pero entre ellos, la alimentación es uno de los factores mas frecuentes en la presentación de la enfermedad. Las dietas muy ricas en grasas y proteínas, se las considera de alto riesgo para esta enfermedad, y se ha comprobado que un perro que coma durante 14 a 38 semanas una dieta que contenga el 60% de grasa, tiene una alta probabilidad de padecer una pancreatitis. Las dietas extremadamente bajas en proteína también se las considera de riesgo.

Están mas predispuestos los animales obesos, y con costumbres sedentarias. Por el contrario, los animales que se alimentan con dietas equilibradas y además realizan regularmente ejercicio, excepcionalmente desarrollaran pancreatitis. Hay teorías que dicen que el reflujo duodenal, juega un papel importante en la presentación de esta enfermedad, pero esto solo es cierto en medicina humana. Este reflujo duodenal puede estar formado por bilis, o por contenido duodenal. Cuado se produce un reflujo de bilis desde el duodeno hacia el páncreas, se produce de forma inmediata una pancreatitis aguda. El 80% de las pancreatitis en medicina humana son por:

Alcoholismo. Obstrucción biliar. Infección del tracto biliar.

En el perro esto no es así, ya que el conducto pancreático desemboca a unos milímetros del conducto biliar, mientras que en hombre el conducto es común y por lo tanto es mucho más fácil que se produzca un reflujo de bilis hacia el interior del páncreas. El reflujo de contenido duodenal con enzimas pancreáticas activadas tampoco es una causa probable, ya que para que pase del duodeno al conducto pancreático tiene que haber mas presión en el duodeno que en el conducto pancreático y esto solo se presenta en raras ocasiones. Experimentalmente se producido pancreatitis en el perro mediante la ligadura del duodeno facilitando de esta forma el paso de contenido duodenal al páncreas. Esto justificaría la presentación de pancreatitis en algunas obstrucciones por cuerpo extraño. La isquemia pancreática, es una de las principales causas de desarrollo de esta enfermedad. De hecho, no se puede producir una pancreatitis necrotizante sin que este seriamente afectada la microcirculación. Hay modelos experimentales en los que se ha producido pancreatitis ligando el duodeno, ligando el conducto pancreático, etc., pero si la circulación pancrática no sufre un daño importante, esta pancreatitis no evolucionara a la forma más severa. Los perros sometidos a cirugía son susceptibles de padecer un estimulo del sistema nervioso simpático, y esto a su vez provocar una isquemia en la microcirculación pancreática, dando lugar a una pancreatitis en el post-operatorio inmediato. También hay autores que han descrito como causa importante de pancreatitis la obstrucción del conducto pancreático por procesos tales como, neoplasias, parásitos, espasmo del propio conducto pancreático, inflamación alrededor del conducto, y en raras ocasiones por la formación de cálculos. Estudios experimentales, demuestran que por si solo, la obstrucción del conducto pancreático, no produce cambios inmediatos, tan solo si hay un estimulo para la secreción exocrina, se presentara una leve pancreatitis que no evolucionara hacia la forma necrotizante. Para que esto ocurriera en ese modelo experimental, era necesario ligar también la arteria pancreática, o dañar gravemente el drenaje linfático.

Esto demostraba que la macro y microcirculación es uno de los factores más importantes en la severidad de presentación de la pancreatitis. Hay muchos fármacos relacionados con la presentación de pancreatitis, entre ellos destacan: L-asparginasa, azatioprina, bromuro potásico (6,4%), glucantime, tetraciclinas. Los corticoides han estado siempre en controversia, hay autores que aseguran que a partir de 2mg/Kg., se puede presentar pancreatitis. Lo cierto es que hoy en día los Estados Unidos han retirado los corticoides de las listas de fármacos potencialmente peligrosos en relación con la pancreatitis. Las respuestas inmunitarias, también juegan un papel importante en el desencadenamiento de la pancreatitis. Hay trabajos experimentales en los que se producen pancreatitis a partir de de una inyección de anfígenos en el conducto pancreático. Los resultados de muchos trabajos experimentales, nos sugieren que los anticuerpos circulantes, representan un factor importante en la presentación de la pancreatitis. Parece ser que estos anticuerpos se producen después de dañarse las células acinares, liberándose entonces el anfígeno. La hipercalcemia, también puede producir pancreatitis mediante un mecanismo todavía desconocido. La asociación de pancreatitis e hipercalcemia se ha visto en pacientes con hiperparatiroidismo, intoxicación por vit.D, y en algunas neoplasias malignas con metástasis en el tejido óseo. Aunque los mecanismos son desconocidos, hay dos teorías. Una propone que se forman cristales de carbonato cálcico y estos obstruyen el conducto pancreático. Otra sugiere que la hipercalcemia aumenta los niveles de calcio de la secreción pancreática, siendo esta la causa de la activación del tripsinógeno. Las infecciones por virus es otra causa que con relativa frecuencia produce pancreatitis en la clínica de pequeños animales. Se ha comprobado que picornavirus, reovirus, y herpesvirus, son capaces de desencadenar una pancreatitis. Las infecciones por bacterias juegan también un papel importante en la presentación de alguna pancreatitis. Estas infecciones pueden llegar a través del sistema biliar infectado accediendo por vía linfática, o bien proceder del lumen intestinal cuando las barreras están alteradas. Hiperadrenocorticismo, hipotiroidismo, diabetes mellitas, coexisten muy frecuentemente con pancreatitis ya sea en su forma subclínica o en su forma crónica. En los gatos es relativamente frecuente encontrar, lo que se denomina Triaditis, que es la presentación simultanea de:

• Pancreatitis. • Enfermedad Inflamatoria Intestinal. • Colangitis.

En la presentación de la pancreatitis, hay unas enzimas que son las que actúan desencadenando los graves trastornos tanto en el propio órgano como en las zonas distantes. Las enzimas que juegan un papel mas destacado en el desarrollo de la pancreatitis, son: TRIPSINA

Tiene una gran actividad proteolítica, y juega un papel determinante en la activación de otras proteasas. QUIMOTRIPSINA Es la principal responsable de las lesiones de membrana, es responsable de la generación de radicales libres de oxigeno. ELASTASA Produce digestión de las fibras elásticas dentro de las arteriolas y es capaz de transformar una pancreatitis edematosa en necrotizante. FOSFOLIPASA A Es la responsable de la hidrólisis de fosfolípidos en la membrana celular. También juega un papel decisivo en la generación de necrosis celular y liberación de sustancias toxicas, producción de déficit respiratorio, y liberación del factor depresor del miocardio. Debido a que las enzimas pancreáticas son fácilmente liberadas por infecciones, inflamaciones, traumatismos y otros muchos procesos, el páncreas debe tener un mecanismo de defensa que lo proteja de una liberación precoz o intrapancreática de estas enzimas capaces de realizar unas lesiones mortales. MECANISMOS DE AUTODEFENSA 1.- INHIBIDOR DE LA TRIPSINA PANCREATICA Esta presente en los gránulos de cimógeno y en los jugos pancreáticos, evita la activación de la tripsina, pero su acción es solo temporal. 2.- ALFA1 ANTITRIPSINA Esta presente en el plasma y en los fluidos intercelulares, actuando sobre la elastasa y otras enzimas liberadas en el transcurso de la inflamación. Su acción perdura más que el inhibidor de la tripsina pancreática, pero no es capaz de salvar la vida del animal. 3.- ALFA 1 Y 2 MACROGLOBULINAS Son inhibidores muy eficaces cuando se liberan enzimas en el espacio vascular, forman unos complejos con la tripsina que son eliminados por el sistema retículo endotelial. Cuando se acaban estos inhibidores, la pancreatitis generalmente se convierte en mortal. Si persiste el ataque inicial, y se perpetúa la inflamación pancreática, las reservas de estos inhibidores se van consumiendo y las enzimas activas, quedan libres en el tejido intersticial, en el fluido peritoneal y conductos linfáticos. Tras el inicio del proceso, se desencadena una hipovolemia, e hipotensión secundaria, lo que dañara la microcirculación pancreática empeorando seriamente el proceso. Al liberarse enzimas activadas sobre la superficie peritoneal, se producirá una peritonitis química. Como consecuencia de la isquemia producida en la microcirculación pancreática, se habrá producido, un grado mayor o menor de hipoxia tisular, lo que favorece la proliferación de bacterias, en especial las de crecimiento anaerobio.

Por otro lado, es muy frecuente la presentación de un ileo paralítico en el duodeno, lo que también puede favorecer un reflujo de contenido duodenal. Todo ello favorece la evolución de la peritonitis química a peritonitis séptica, y esto a su vez empeora el cuadro de shock hipovolémico. La fase final de la pancreatitis necrotizante, puede ser la presentación de una coagulación intravascular diseminada, por la estimulación del camino intrínseco de los mecanismos de coagulación. También puede ser que evolucione a un shock hipovolémico irreversible, como consecuencia de la hipotensión, vómitos, diarreas, y enterotoxinas. Las complicaciones mas frecuentes son:

Deshidratación. Shock. Ileo paralítico. Trastornos en la coagulación. Trastornos cardiacos. Hiperglucemia. Hipocalcemia. Obstrucción biliar. Trastornos hepáticos

Todo ello nos hace comprender el porcentaje tan elevado de morbi-mortalidad que posee esta enfermedad en fase aguda. Las secuelas mas frecuentes relacionadas con la pancreatitis son:

Diabetes Mellitas. Insuficiencia pancreática exocrina. Formación de quistes, pseudoquistes y abscesos.

SINTOMAS La pancreatitis aguda puede presentarse con una gran cantidad de síntomas, ninguno de ellos es específico, y además no siempre se presentan de la misma manera por lo que los síntomas no nos van a ser de una gran ayuda para orientar el problema. Hay diferencias entre el perro y gato. En el perro los síntomas mas frecuentes son la anorexia (91%), y vómitos (90%).En el gato el síntoma mas frecuente es la letargia (100%), seguido de la anorexia (97%). A diferencia de lo que ocurre en medicina humana en que el dolor es el síntoma mas frecuente, en el perro ocurre en el 58% y en el gato tan solo en el 25% de los casos. DIAGNOSTICO En la hematológica podemos encontrar como datos más significativos, trombocitopenia y neutrofilia con desviación a la izquierda. Las pruebas bioquímicas, frecuentemente muestran discretas elevaciones de las enzimas hepáticas, acompañado de hipocalcemia e hipoalbuminemia. PRUEBAS ESPECIFICAS Históricamente la Amilasa y la Lipasa han sido las pruebas mas utilizadas para el diagnostico de la pancreatitis, tal vez por ser las pruebas mas empleadas en medicina humana para este diagnostico.

La Amilasa tiene una sensibilidad del 62% y una especificidad del 52%. El perro tiene grandes cantidades de amilasa en el intestino delgado por lo que en numerosos trastornos digestivos no relacionados con el páncreas se vera aumentada la cifra normal de amilasa. Debido a que la amilasa se excreta a través del riñón, encontraremos cifras altas de amilasa en patologías renales en las que no este implicado el páncreas. Podemos pensar que el aumento de la cifra de amilasa es de origen pancreático a partir de incrementos de cinco veces por encima de su valor normal. La Lipasa ha sido, una de las pruebas considerada como mas consistente para el diagnostico de la pancreatitis. Tiene una sensibilidad del 55% y una especificidad del 73%. Su origen puede ser pancreático, aunque en determinadas ocasiones su elevación es debida a procesos gástricos e intestinales ya que la mucosa del estomago y duodeno producen una notable cantidad de lipasa. También podemos observar elevaciones de 2 o 3 veces su valor normal en procesos tales como: Fallo renal, Glomerulonefritis, Necrosis hepática, Degeneración grasa del hígado, determinados tumores que afectan al parénquima hepático árbol biliar, corazón e intestino. En general se considera que elevaciones superiores a 5 veces su valor normal, son sospechosas de ser de origen pancreático. En el año 2005 llego al mercado la LIPASA ESPECIFICA DEL PANCREAS, esta prueba supuso un gran avance en el diagnostico de la pancreatitis ya que es la prueba mas sensible y especifica. Tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 96%. En medicina humana la prueba mas sensible es el TAC llegando a una sensibilidad del 85%. Esta prueba no ha demostrado se muy eficaz en pequeños animales llegando en el perro a un 64% de sensibilidad. Hace algunos años se consideraba la RADIOLOGIA con un cierto valor de apoyo en el diagnostico de la pancreatitis, pero con el paso del tiempo se ha visto que su sensibilidad para detectar la enfermedad no pasa del 24%. La ECOGRAFIA, ha mostrado una mayor sensibilidad que la radiología. Años atrás se pensaba que era la prueba “estrella”, pero también con el tiempo, ha ido perdiendo valor estimándose en un 68% la sensibilidad para detectar esta enfermedad en el perro. En el gato la sensibilidad es aun mas baja llegando tan solo al 35%. La BIOPSIA, que ha sido considerada como la prueba “diana” también ha sido cuestionada por numerosos trabajos en los que han puesto de manifiesto que la pancreatitis es un proceso en el que en muchas ocasionas solo se afecta una pequeña parte del páncreas y que macroscópicamente no se puede detectar alteración alguna. Por lo tanto es fácil tomar muestras de zonas del páncreas en las que histológicamente no hay alteración, obteniendo resultados confusos que a veces hace difícil interpretar los resultados obtenidos. TRATAMIENTO

Lo más importante es eliminar la causa si es posible, por ejemplo, ver si el animal estaba tomando alguna medicación, contacto con tóxicos, revisar la alimentación que ha tomado en los últimos días, etc. El tratamiento se centra en cuatro puntos; Mantenimiento de equilibrio electrolítico, Manejo y control del dolor, Control de los vómitos y Terapia nutricional. FLUIDOTERAPIA Ringer Lactato o salino al 0,9% a una dosis de 6,5 ml/kg/hr. Se deben valorar 2 veces al día las cifras de sodio y potasio. Tener en cuenta que la microcirculación del páncreas no se normalizara hasta que se normalice la volemia. CONTROL DEL DOLOR El control del dolor forma parte fundamental del tratamiento de la pancreatitis aguda, pudiéndose utilizar una gran variedad de analgésicos. Buprnorfina 0,005 a 0,015 mgKg.sc, im, iv. Butorfanol 0,2 a 0,4 mg/Kg/ 6-12 hr. sc, im, iv. Fentanilo 0,004 a 0,01 mg/Kg/ 4-6-8 hr. sc, im, iv. Meperidina 5 a 10 mg/Kg/ 2-4-6-8. sc, im, iv. Morfina 0,5 a 2 mg/Kg/ 2-4-6-8 hr. sc, im. CONTROL DEL VOMITO Muchas pancreatitis cursan con unos cuadros de vómitos intensos que en ocasiones es muy difícil poder controlar. Los fármacos que han demostrado eficacia en el control del vomito en la pancreatitis son: Maropitant 1mg/Kg/24 hr. Dolasetron 0,3 a 0,6 mg/kg/24 hr. Ondasetron 0,1 mg/kg/ iv. lenta, cada 6-12 hr. NUTRICION No hace mucho tiempo se recomendaba mantener 5 días en ayunas al animal con pancreatitis. Varios trabajos han puesto de manifiesto que la recuperación es mucho mas rápida cuantos antes se comience a alimentar al animal. Hay 2 alternativas, la vía Parenteral o la vía Enteral. La vía enteral tiene claras ventajas sobre la Parenteral; Estabiliza la barrera intestinal, favorece la motilidad, y también reduce las necesidades de antibióticos.

Diagnóstico de las enfermedades hepáticas.

Posibilidades y limitaciones José Ballester Duplá

La mayor parte de las enfermedades hepáticas, no se manifiestan con una sintomatología clara y bien definida, más bien todo lo contrario. Frecuentemente tienen vómitos, disminución del apetito, diarrea, perdida de peso. Estos síntomas no suelen ser agudos, de tal manera que suele pasar bastante tiempo hasta que el propietario decide llevar al animal al veterinario. En otras ocasiones pueden manifestar síntomas neurológicos o incluso ir al veterinario porque han notado un cambio en el color de orina como único síntoma. En la exploración física, habitualmente, tampoco vamos a encontrar hallazgos relevantes. En algunas ocasiones podemos encontrar como signos asociados a una hepatopatia; Organomegalia, efusión abdominal, e ictericia. Para la evaluación diagnostica tenemos diferentes herramientas y todas ellas tienen ventajas e inconvenientes. Debemos hacer; hematológica, bioquímica, valorar las pruebas de coagulación, tendremos también que realizar pruebas de función hepática, y análisis de orina. Los cambios mas frecuentemente observados en el hemograma son, anemia regenerativa por perdidas de sangre secundarias a ulceras gastroduodenales, o no regenerativas típicas de enfermedad crónica. El perfil bioquímico, generalmente aporta una información muy interesante de la situación en la que se encuentra el hígado ya que este es el punto donde se sintetiza por ejemplo, la albúmina, y glucosa, o donde se trasforma el amoniaco en urea. El hígado es capaz de sintetizar colesterol, y encontraremos aumentos o disminuciones en diferentes situaciones patológicas, como sucede en la oclusión biliar extrahepática donde encontraremos cifras elevadas. Del perfil bioquímico, la mayor información la obtenemos de la enzimología hepática, ALT, AST, FA, GGT. Es más correcto valorar los aumentos de estas enzimas, según el número de veces que están aumentados con referencia a su valor normal. Elevaciones de 2 a 4 veces generalmente corresponden a lesiones leves, de 5 a 10 veces, a lesiones moderadas y elevaciones de más de 10 veces frecuentemente corresponden a lesiones graves. La ALT y AST son enzimas hepatocelulares y sus elevaciones nos orientaran a procesos en los que hay daño celular, ya sea por alteraciones en la permeabilidad de la membrana, trauma, o necrosis.

La FA es la enzima que se ve alterada con mayor frecuencia y debido a que su resultado final es la suma de varias isoenzimas, encontraremos muchas elevaciones de origen extrahepático como por ejemplo en: Trastornos óseos, hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus, inducción por fármacos, pancreatitis, enteritis, o inflamaciones sistémicas. Los aumentos más severos los vamos a encontrar en la enfermedad colestatica difusa, exposición a glucocorticoides, hepatitis crónica y neoplasia hepática primaria. Las elevaciones de la GGT generalmente están presentes en procesos colestaticos junto con la FA y la bilirrubina. Por tanto la información que podemos obtener de las enzimas hepáticas es bastante limitada, y se va a referir casi exclusivamente a orientarnos hacia un proceso o lesión hepatocelular con elevaciones de los marcadores de lesión o fuga celular ALT y AST, o bien si se trata de un proceso colestatico la mayor implicación la veremos en la FA, GGT, y la bilirrubina. Si se mantiene la elevación de las enzimas hepáticas tendremos que buscar mas información sobre el estado de la función hepática y para ello la mejor prueba que podemos realizar son los ácidos biliares. Se sintetizan exclusivamente en el hígado a partir del colesterol. Se pueden realizar dos mediciones, una en ayunas y otra medición 2 horas después de la ingestión de una pequeña cantidad de comida. La especificidad de la prueba en ayunas para valores que superan los 15µmol/L se acerca al 95 %. Para la prueba pospandrial, cifras superiores a 25µmol/L en el perro y 20 µmol/L en el gato la especificidad se aproxima al 100%. Esta prueba tiene un valor de predicción muy alto. Es importante en los animales sospechosos de padecer una hepatopatía, realizar pruebas de coagulación ya que en los hepatocitos se sintetizan todos los factores de coagulación. Las pruebas mas utilizadas son: Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, fibrinógeno, productos de degradación de la fibrina y tiempo de activación de la coagulación. La vitamina K juega un papel muy importante en la coagulación ya que de ella depende la activación de los factores II, VII, IX, y X Se puede presentar un déficit de vitamina K en algunas situaciones como: obstrucción prolongada del conducto biliar, anorexia prolongada, o incluso por la ingestión de antibióticos orales. Se ha comprobado que aun teniendo alterados los factores de coagulación, no es frecuente que se presente un sangrado espontáneo. La mejor correlación con la tendencia a la hemorragia la obtenemos con la prueba del “tiempo de sangrado de la mucosa”. Los análisis de orina, en determinadas patologías pueden ser de gran ayuda. Un hallazgo de cristales de biurato amónico nos puede orientar hacia un shunt porto-sistémico.

En cuanto a la radiología en muchas ocasiones nos da una información muy limitada, solo podremos ver el tamaño, o localizar masas asociadas al hígado, o tal vez detectar procesos no relacionados con el hígado, como masas en el bazo, cuerpos extraños, cálculos etc. La ecografía hoy en día se ha convertido en una de las herramientas más importantes en el diagnostico diferencial de las hepatopatías, es capaz de detectar: Ascitis, fibrosis hepática, neoplasia, agrandamientos en el árbol biliar y vesícula, distensión de la vena porta, quistes, abscesos, calcificaciones, shunts porto-sistémicos, hepatopatías vacuolares, lipidosis y nódulos de regeneración. Es importante diferenciar entre procesos que cursan con alteraciones focales y difusas y dentro de cada una, a su vez clasificar el proceso cuando es posible en “hiper” o “ hipoecogénico”. Con ello podremos hacer unas tablas de diagnostico diferencial que nos ayudaran a definir la hepatopatía a la que nos enfrentamos. Las alteraciones difusas suelen coincidir con: Lipidosis, hepatopatía esteroide, cirrosis, hepatitis crónica, linfosarcoma, amiloidosis, o congestión pasiva. Las alteraciones focales, generalmente indican: Neoplasia primaria o secundaria, hepatitis nodular, hepatitis, nódulos regenerativos, hematomas, quistes o abscesos. Es difícil poder hacer un diagnostico preciso solo con la información obtenida de la analítica, radiología y ecografía. Si queremos poner nombre a las alteraciones hepáticas no queda mas remedio que después de haber evaluado bien la función hepática, y haber explorado bien ecográficamente todas las estructuras, y tras valorar las pruebas de coagulación, acudir a la biopsia como prueba “diana”para definir con precisión el proceso del que se trata. Hay varias técnicas para la toma de muestras y todas ellas tienen sus ventajas e inconvenientes. El aspirado con aguja fina, tiene la ventaja de poderse hacer sin anestesia, y es una buena técnica para las lesiones difusas. Una de las técnicas mas utilizadas es la que usa el Tru-cut para tomar la muestra. Esta no se debe de utilizar cuando el tiempo de protombina o el tiempo de tromboplastina parcial activada superan 1,5 veces su valor normal, o bien cuando las plaquetas esta por debajo de las 80.000. Existen en el mercado una gran variedad de dispositivos Tru-cut. Para las biopsias hepáticas funcionan muy bien unos que son automáticos, y se disparan con un botón. Tiene la ventaja de poderse regular la profundidad del corte. Las complicaciones que suelen aparecer con mayor frecuencia son: Las hemorragias, cuando se presenta lo suelen hacer en las dos primeras horas post-biopsia La otra complicación que con mayor frecuencia se presenta es la toma de muestra insuficiente. Esta complicación se subsana utilizando calibres de agujas que no sean demasiado pequeños.

El tamaño de aguja que se debe utilizar para el perro es de 14G, y de 16G para los gatos, 18G es demasiado pequeño y no podremos obtener buenas muestras. Otra técnica que se puede usar para tomar muestras de buena calidad en mediante una mini laparotomía de apenas unos centímetros y por ahí acceder al hígado, tomando muestras con tru.cut, aspiración con aguja, o mejor tomando una pequeña cuña. Las técnicas laparoscopicas tienen la gran ventaja de poder elegir exactamente el punto donde tomar la muestra, valorar el aspecto, color, y textura del hígado, así como poder observar ganglios y resto de la cavidad abdominal. Aporta además el valor añadido de poder evaluar el sangrado que hemos provocado, y en caso de ser necesario poder introducir un pequeño fragmento de esponja de colágeno para coaptar un punto de sagrado excesivo, o incluso coagular con el bisturí eléctrico. Los inconvenientes son que es necesario anestesia general, y los costes de estos equipos que son muy elevados. Conclusiones: La mayor parte de las hepatopatías necesitan una confirmación histológica, y es necesario una evaluación previa minuciosa y completa, valorando todos los aspectos del hígado; enzimología, función, y no olvidar la coagulación. La ecografía forma una parte fundamental de la valoración previa a la biopsia. Es muy importante tomar una biopsia de tamaño suficiente por lo que no debemos utilizar agujas inferiores a 16G. Tener presente que hay una gran discrepancia en la interpretación de una muestra de unos patólogos a otros, así como de las muestras tomadas con aguja fina, tru-cut, o por cuña.

La nutrición en los trastornos gastrointestinales

Causas de vómito y diarrea en los trastornos GI Dietéticas

• Indiscreción dietética • Reacciones adversas al alimento

I. delgado • Enfermedad inflamatoria intestinal • Sobrecrecimiento bacteriano • Infecciones virales • Parásitos

Metabólicas • Uremia • Enfermedades hepáticas

Gástricas • Gastritis • Neoplasias

I. grueso • Colitis • Parásitos

Pancreáticas • Insuficiencia pancreática exocrina (EPI) • Pancreatitis

Causas de diarrea Aguda

• Dietéticas • Infecciosas • Tóxicas • Parasitarias • Metabólicas

Crónica

• EPI • IBD • SIBO • Neoplasias • Enteropatía por sensibilidad al Gluten • Linfangiectasia

Origen de la Diarrea Intestino delgado

• Melena (sangre digerida) • No tenesmo • Poco mucus • Pérdida de peso • Puede haber vómito • No incontinencia • Ligero aumento de frecuencia • Mayor apetito • Flatulencia

Intestino grueso

• Sangre fresca (roja) • Tenesmo • Mucho mucus • No pérdida de peso • Vómito común (gatos) • Incontinencia • Marcado aumento de frecuencia (4-5 v.)

Diarreas de I. delgado. Diagnostico diferencial

• Viral • Parásitos (Ej. Giardia) • Indiscreciones dietéticas • Enfermedad inflamatoria Intestinal (IBD) • Reacciones adversas al alimento (ARF) • Insuficiencia Pancreática Exocrina (EPI) • Neoplasia • Hipersensibilidad al Gluten (Setter Inglés) • Íleo paralítico • Sobrecrecimiento bacteriano (SIBO)

Diarreas de I. grueso. Diagnostico diferencial

• Colitis debida a: –Parásitos (Ej. Trichuris) –IBD –Colitis ulcerativa (bóxer)

• RAA • Neoplasias • Cuerpos extraños • Hernias perineales • Neuropatías

Opciones de Tratamiento

• Según la etiología, incluyen: –Cirugía – torsión, hemorragia –Fluidos – vómito crónico / diarrea –Analgésicos – pancreatitis, torsión –Antibióticos - SIBO –Modificación dietética

• Siempre indicada • Diferente dieta según la etiología, incluyendo recuperación post quirúrgica GI.

Importancia de la dieta “ ...a menudo se da preferencia a los medicamentos …cuando la mayoría de los trastornos gastrointestinales pueden (y deben) ser manejados solamente con terapia dietética.” Grant Guilford, Strombeck’s Small Animal Gastroenterology 1996

¿En qué ayuda la nutrición? ¿Cómo funciona Hill´sTM Prescription DietTM Canine y Feline i/dTM?

• Grasa moderada: ayuda al vaciado gástrico y a la digestión asegurando la palatabilidad

• Textura mejorada: aumenta la aceptación por el paciente, mejora el cumplimiento y acelera la recuperación

• Alta digestibilidad: facilita la absorción y asimilación de nutrientes • Fibra soluble: ayuda a nutrir los enterocitos y a promover una flora beneficiosa con

una fuente de fibra fermentable mejorada • Fórmula antioxidante superior: ayuda a combatir los radicales libres • Electrolitos incrementados: Ayuda a compensar las perdidas de electrolitos como

sodio o potasio y vitaminas del grupo B

Normalizando la motilidad

Facilitando el rápido vaciado gástrico

Proporcionando mayores niveles de electrolitos

No irritando la mucosa GI

Siendo altamente digestible


Estimulando la flora beneficiosa

Proporcionando altos niveles de electrolitos

Reemplazando los nutrientes perdidos

Minimizando el daño al tracto intestinal

Proporcionando un nivel moderado de grasa muy digestible

Siendo altamente palatable para asegurar su aceptación

Vómito

Curación &Recuperación Diarrea

























Vómito

Curación &Recuperación Diarrea

Vea la diferencia en tan solo 3 días El estudio de Hill’s mostró que: El doble de los perros alimentados con Prescription Diet® Canine i/d® seco, mejoraron mas en 7 días que los alimentados con Eukanuba Veterinary Diets® Low-Residue® Adult seco. Alimentación Post-Quirúrgica Favorece la recuperación

• Cambios metabólicos y fisiológicos –Supresión secreción de insulina –Hiperglucemia –Catabolismo proteico –Mayor gasto cardíaco

• Nutrición local

–Los fibroblastos necesitan energía para la síntesis de proteínas –Nutrición para enterocitos –Aas, y CH para la síntesis de colágeno

• Nutrición general –El hígado necesita energía para sintetizar proteínas, factores de coagulación, etc –La médula ósea necesita energía para sintetizar leucocitos y monocitos –El sistema inmunitario es particularmente sensible a la malnutrición

Estudio diseñado para valorar la intervención dietética en la reducción de la severidad o la duración de la diarrea y las heces blandas, en perros con trastornos gastrointestinales.

En el estudio se observóuna mejoría significativa tras 3 días. La diarrea mejoró en 7 días en el 90% de los perros alimentados con Prescription Diet Canine i/d seco.

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Estudio diseñado para valorar la intervención dietética en la reducción de la severidad o la duración de la diarrea y las heces blandas, en perros con trastornos gastrointestinales.

En el estudio se observóuna mejoría significativa tras 3 días. La diarrea mejoró en 7 días en el 90% de los perros alimentados con Prescription Diet Canine i/d seco.

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Dietas Gastrointestinales Tipo de dieta Dieta Hill´s Alta digestibilidad (blandas) Hill´sTM Prescription DietTM i/dTM

Hill´sTM Prescription DietTM l/dTM Hipoalergénicas Hill´sTM Prescription DietTM z/dTM ULTRA

Hill´sTM Prescription DietTM z/dTM Low Allergen Free

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VOMITOS,VOMITOS,DIARREA YDIARREA Y

GASTROENTERITISGASTROENTERITIS

AltaAltadigestibilidaddigestibilidad

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Manejo Nutricional de perros y gatos con enfermedades gastrointestinales

Juan Carlos Giménez. Hill´s España Dietas Gastrointestinales Tipo de dieta Dieta Hill´s Alta digestibilidad (blandas) Hill´sTM Prescription DietTM i/dTM

Hill´sTM Prescription DietTM l/dTM Hipoalergénicas Hill´sTM Prescription DietTM z/dTM ULTRA

Hill´sTM Prescription DietTM z/dTM Low Allergen Free

Proteína novel Hill´sTM Prescription DietTM d/dTM Altas en fibra Hill´sTM Prescription DietTM w/dTM


Hill´sTM Prescription DietTM r/dTM Alta densidad Hill´sTM Prescription DietTM a/dTM

Hill´sTM Prescription DietTM n/dTM Adecuadas para el crecimiento Hill´sTM Prescription DietTM i/dTM

Hill´sTM Prescription DietTM l/dTM Suplementar para el crecimiento Hill´sTM Prescription DietTM z/dTM ULTRA

Hill´sTM Prescription DietTM z/dTM Low Allergen Free Hill´sTM Prescription DietTM d/dTM

No indicadas para el crecimiento Hill´sTM Prescription DietTM w/dTM


Hill´sTM Prescription DietTM r/dTM

Hill´sTM Prescription DietTM a/dTM

Hill´sTM Prescription DietTM n/dTM Enfermedades pancreáticas 1. Pancreatitis

• NADA por boca durante 1-3 días • Reiniciar ingesta de líquidos durante 1-2 días • Reiniciar la alimentación con pequeñas cantidades frecuentemente • Evitar dietas altas en grasa y proteína, ya que estimulan la secreción pancreática

–Hill´s d/d seco – Hill´s i/d (sin hiperlipidemia) –Hill´s w/d (con hiperlipidemia)

• Si persiste el vómito mas de tres días, considerar yeyunostomía o alimentación parenteral

2. IPE

• Dieta muy digestible, reducida en grasa (10-15%), baja en residuos y blanda (Hill´s i/d). –i/d es más digestible que una dieta normal mas enzimas –i/d con enzimas es tan digestible como una dieta normal en animales sanos.

• Casos refractarios (por orden): –Enzimas pancreáticos orales en polvo –Evitar comprimidos/cápsulas (la menor producción de bicarbonato, dificulta la digestión de comprimidos recubiertos)

–Bloquear secreción ácida gástrica. ej. Cimetidina –Alcalinizar el duodeno. ej. Bicarbonato

• Sobrecrecimiento bacteriano secundario requerirá terapia antibiótica Enfermedades hepáticas Funciones del hígado Hormonas

• Enfermedad hepática crónica –Hiperglucagonemia – de la ratio insulina: glucagón –Resistencia a la insulina –Intolerancia a la glucosa –Estado de gluconeogénesis sostenida

Tipos nutricionales

• Enfermedades crónicas sin colestasis –Anastomosis portosistémicas –Hepatitis crónicas

• Enfermedades con obstrucción biliar • Lipidosis Hepática Felina / colangitis y colangiohepatitis • Hepatotoxicosis por cobre • Hipertensión portal

Energía

• RER + factor enfermedad • Factor

–1,2 -1,6 perros –1,0 y 1,4 gatos

• Varias comidas • En forma de grasa y carbohidratos reducen gluconeogénesis

Detoxificacióny excreción

de sustancias endógenas y exógenas

Proteínas:síntesis y catabolismo

Carbohidratos:almacén de glucógenoy movilización de

glucosa

Grasas: síntesis almacén y metabolismo

Almacénde mineralesy vitaminas

Producciónde bilis

Regulación hormonas Inmunidad

Factores de coagulaciónsíntesis

Más de1500

Detoxificacióny excreción

de sustancias endógenas y exógenas

Proteínas:síntesis y catabolismo

Carbohidratos:almacén de glucógenoy movilización de

glucosa

Grasas: síntesis almacén y metabolismo

Almacénde mineralesy vitaminas

Producciónde bilis

Regulación hormonas Inmunidad

Factores de coagulaciónsíntesis

Más de1500

Proteínas

• Restricción moderada para minimizar la producción de amoníaco • Evitar nitrógeno no proteico • Evitar AA Aromáticos y metionina • Proporcionar AA ramificados • Dietas con una ratio elevada BCAA:AAA

–tolerar un mayor consumo proteico –mejorar el balance nitrogenado y la síntesis proteica –mantener la función inmune

• Fuentes proteicas recomendadas –Leche –Huevo –Proteína vegetal, especialmente soja

–Mayor N fecal • Proporcionar arginina y taurina (gatos)

Carbohidratos

• Evitan el catabolismo proteico (reducen amoníaco) • Cantidad limitada por la intolerancia a la glucosa • Carbohidratos • Complejos (almidón) • Fuentes de CH recomendadas (altamente digestibles)

–arroz –pasta –maíz –patata

Grasas

• Fuente energética ideal. Palatabilidad • Evitan el catabolismo proteico (reducen amoníaco) • Reducen la intolerancia a CH • El 60-70% de los AGCL se absorben sin micelización • No hay razón para una restricción rutinaria

–excepto enf. colestáticas • MCT ?

–C8 – C10, proporcionan 8 kcal/g Producción de amoniaco

Proteínasno

digeridas

NH4

Bacteriasureasa +

IDID

IGIG

HIGADONH4 Ciclo

Urea

CEREBRO

RIÑÓN

Proteínasno

digeridas

NH4

Bacteriasureasa +

IDID

IGIG

HIGADONH4 Ciclo

Urea

CEREBRO

RIÑÓN

HIGADONH4 Ciclo

Urea

CEREBRO

RIÑÓN

Fibra soluble

• Decrece la producción y absorción de amoníaco en el colon –Mayor pérdida en heces –Fuente energética alternativa a la glutamina

• Liga a. biliares tóxicos –Enf. Colestáticas

Fibra soluble

Fibra soluble

Fibra Soluble

Urea

NH4 AGCC

Proteinabacteriana

Heces

IDID

IGIG

25%

enzimasenzimasbacterianosbacterianos

HIGADONH4 Ciclo

Urea

CEREBRO

RIÑÓN Fibra Soluble

Urea

NH4 AGCC

Proteinabacteriana

Heces

IDID

IGIG

25%

enzimasenzimasbacterianosbacterianos

HIGADONH4 Ciclo

Urea

CEREBRO

RIÑÓN

HIGADONH4 Urea

Fibra Soluble

Glutamina

Glutamato

NH4

AGCC

ENERGIApara colonocitos

IDID

IGIG

CEREBRO

RIÑÓN

HIGADONH4 Urea

Fibra Soluble

Glutamina

Glutamato

NH4

AGCC

ENERGIApara colonocitos

IDID

IGIG

CEREBRO

RIÑÓN

Vitaminas (a incrementar)

• Vitamina E –antioxidante celular –reduce peroxidación inducida por el cobre

• Vitamina K –En enfermedades colestáticas –previene coagulopatías

• Vitamina C –Síntesis hepática –Antioxidante celular

Minerales (a incrementar)

• Potasio –Mantiene el apetito –Depleción documentada en gatos –Mejora la tolerancia a la glucosa

• Zinc –Mantiene el apetito –Ciclo urea –Inmunidad –Reduce la absorción de cobre y hierro

• Magnesio –Respiración celular –Metabolismo de carbohidratos y lípidos –Síntesis proteica. –La deficiencia puede agravar la hipokalemia, la anorexia y el vómito

Minerales (a limitar)

• Sodio –Hipertensión portal, ascitis, hipoalbuminemia

• Cobre –Induce peroxidación de lípidos –Crucial en enfermedad de almacenamiento de cobre –Determinar en tejidos

• Hierro –Induce peroxidación

Tipos de dieta

• Alta densidad energética – > 4 kcal./gr

• Recuperación nutricional –LHF

• Reducida en grasa –Esteatorrea

• Reducida en proteína –Encefalopatía

• Reducida en cobre –+ Zinc y D-penicilamina

Hill´s Canine y Feline l/d

• Indicaciones –Enfermedades hepáticas crónicas –Encefalopatía hepática –Lipidosis hepática (gatos) –Almacenamiento de cobre (perros)

• Contraindicaciones –Cachorros a largo plazo –Reproducción –Hiperlipidemia

Otros productos Prescription Diet para perros y gatos con enfermedades hepáticas

• Canine/Feline a/d.- fase anoréxica de la lipidosis hepática felina • Canine - Feline k/d.- alternativa a l/d – menos proteína • Canine u/d.- para una restricción severa de cobre o de proteína • Canine n/d.- neoplasias hepáticas en perros • Canine-Feline w/d.- hiperlipidemia, esteatorrea

Pautas de alimentación

• Suministrar comidas pequeñas y frecuentes (6-8) • Suministrar la última comida justo antes de acostarse

–Mantiene niveles de glucosa • Evitar aversiones • Alimentación asistida si es necesario

Alimentación Hospitalaria Juan Carlos Giménez. Hill´s España

Alimentación Hospitalaria

Oral

• Voluntaria • Forzada (jeringa)

Asistida • Parenteral • Enteral

Enteral vs. Parenteral

• Enteral preferido a parenteral • Mas fisiológica

–Mantiene la salud del tracto GI –Menor traslocación bacteriana

• Mas fácil • Menos complicaciones • Mas económica

Nutrición parenteral

• Solo si el paciente no tolera el alimento en el tracto GI (vía enteral no indicada) –Vómitos, diarrea, etc

• PPN (partial parenteral nutrition) • TPN (total parenteral nutrition) • Características

–Poco practico en clínica –Requiere equipo y preparación especial –Caro –Aminoácidos + lípidos + glucosa + electrolitos –Vía central (yugular) –Complicaciones: hiperglucemia, hiperlipemia, electrolíticas, azotemia, hiperbilirubinemia, hiperamonemia, sepsis, fiebre

Nutrición enteral

• Técnicas de alimentación asistida

–Oral (bolo, jeringa) –Interrumpir si no hay deglución voluntaria –Riesgos

–Aversión (gatos) 24h tras vomito. –Aspiración

–A veces mas estresante que la sonda –Sondas

–Duración –Tipo de dieta –Lugar –Nivel de confort

• Sondas de alimentación enteral

–Sonda Orogástrica (8-24 f) –En cada alimentación –1-2 días

–Sonda Nasoesofágica (3- 8 f) AL –3-7 días hasta 2-3 semanas –Minimiza el reflujo –D. líquida –Ideal para pacientes muy enfermos

–Sonda Nasogástrica AL –3-7 días hasta 2-3 semanas –Mas riesgo de reflujo –D. líquida

–Sonda de Esofagostomía (12-19 f) AG –Desde semanas hasta 3 meses –La mas versátil: Puede comer normal con la sonda –No estresa, no molesta. Seguro y eficaz.

–Sonda de Gastrostomía (20f) AG –Problema oral, nasal o esofágico –Semanas o meses

–Sonda de yeyunostomía C –Problema gástrico o en duodeno –Hospitalario. –Dietas liquidas constantes –Mínimo 10-14 días (peritonitis)

Diluciones de Hill´sTM Prescription DietTM a/dTM para ser administrado por sonda Complicaciones

• Atascamiento de la sonda • Vómitos • Diarrea

Puede usarsecualquier tipo

de dieta

DENSIDADDENSIDAD CALÓRICA

Kcal/ml

6 8 10 12 14 16 18a/d SIN DILUIR 1,2 - - - + - + - + +

2 LATAS DE a/d + 50 ml AGUA 1 - - + - + + + + + + + + + 2 LATAS DE a/d + 100 ml AGUA 0,9 - + - + + + + + + + + + + + 2 LATAS DE a/d + 150 ml AGUA 0,8 + + + + + + + + + + + + + + + + +

- Fluye pero con excesiva presión

+ Fluye con fuerte presión

+ + Fluye con presión normal

+ + + Fluye con mínima presión

*Método del Der. Carol Matthews. Fac. de Veterinaria de Ontario. Univ. de Guelph

Se calienta 60 seg el a/d

** Sonda pediátrica Modelo k-32 (5 french x 38 cm)

TAMAÑO SONDA (French)

• Exceso de fluidos • Infección • Peritonitis • Síndrome de Realimentación (raro-gatos) diarrea, vómitos y complicaciones

metabólicas (hiperglucemia, desequilibrios electrolíticos, hiperlipidemia, etc. Protocolo de realimentación

Día Comida Agua d0 1/10 RER (+ AGUA) d1 1/5 RER (+ AGUA) 1/3 2/3 d2 2/5 RER (+ AGUA) 2/3 1/3 d3 1/2 RER (+ AGUA) 3/3 d4 3/5 RER (+ AGUA) d5 4/5 RER (+ AGUA) d6 100% RER

Dividir en 3- 6 comidas diarias Cálculo de los Requerimientos energéticos Fuentes de energía en las células

• Glucosa • Ácidos grasos

Requerimientos energéticos

• Animal sano • Paciente tras cirugía • Ayuno simple • Paciente mal nutrido • Anorexia • Paciente enfermo • Paciente crítico

Consecuencias de la Malnutrición Proteico – Energética

• Cambios en los compartimentos corporales –Incremento del fluido extracelular (ganancia de peso)

• Disminución pools de rápida formación –Mucosa GI, epitelios, mucus, papilas gustativas, etc

• Inmunosupresión –Tras solo 24h de ayuno

• Disminución de fibroblastos –Curación/cicatrización heridas

• Perdida de tono muscular (estriado y liso) • Actividad disminuida • Acidosis • MOF

8,73,53,5Vits.Min.GrasasProt.Ch.Agua

8,73,53,5Vits.Min.GrasasProt.Ch.Agua

• Alteración del metabolismo de los fármacos – biotransformación hepática – concentraciones de proteínas que los fijan y transportan – flujo sanguíneo renal – velocidad de excreción. – riesgo de sobredosis

Modelo de ficha de valoración nutricional Requerimientos en energía y fluidos

• Corregir la deshidratación y las anormalidades electrolíticas antes de iniciar la alimentación

• Fluidos (agua). Requerimiento de fluidos al día similar a RER –ml/día ≈ kcal EM/día

–70 ml/kg 0.75/24h –Perro 50 - 110 ml/kg/24h –Gato 50 - 80 ml/kg/24h

NOSIEnf. Renal, GI, etc.CAUSA

VALORACION

1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10

NOSICantidad y lugar (sangre, orina)PERDIDAS DE NUTRIENTES

NOSIQuimioterápicos, corticoesteroidesTRATAMIENTOS INDUCTOREES DE ANORMALIDADES

NOSITrauma, sepsis, fiebre, quemadurasENFERMEDAES INDUCTORAS DE ANORMALIDADES

NOSIANEMIA

NOSILINFOPENIA

NOSIHIPOALBUMINEMIA

LABORATORIO

NOSIAscitis, edemas, mal pelo, etc.OTROS

NOSIdisminuidaMASA MUSCULAR

NOSIdisminuidaRESERVAS DE GRASA

EXAMEN FISICO

NOSIPorcentaje, tasa y ritmoCAMBIOS DE PESO

NOSICantidad, tipo y disminución, letargia, debilidad

NIVEL DE ACTIVIDAD

NOSICantidad, tipo, cambios, alergias, etcINGESTA

HISTORIA

NOSIEnf. Renal, GI, etc.CAUSA

VALORACION

1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10

NOSICantidad y lugar (sangre, orina)PERDIDAS DE NUTRIENTES

NOSIQuimioterápicos, corticoesteroidesTRATAMIENTOS INDUCTOREES DE ANORMALIDADES

NOSITrauma, sepsis, fiebre, quemadurasENFERMEDAES INDUCTORAS DE ANORMALIDADES

NOSIANEMIA

NOSILINFOPENIA

NOSIHIPOALBUMINEMIA

LABORATORIO

NOSIAscitis, edemas, mal pelo, etc.OTROS

NOSIdisminuidaMASA MUSCULAR

NOSIdisminuidaRESERVAS DE GRASA

EXAMEN FISICO

NOSIPorcentaje, tasa y ritmoCAMBIOS DE PESO

NOSICantidad, tipo y disminución, letargia, debilidad

NIVEL DE ACTIVIDAD

NOSICantidad, tipo, cambios, alergias, etcINGESTA

HISTORIA

Requerimiento energético diario

• Requerimiento energético en reposo (RER) • Factor (salud/enfermedad)

Requerimientos energéticos Requerimientos energéticos

RED = RER x factor

Mantenimiento básico(metabolismo y actividad mínima

Digestión

Requerimientoenergético en

reposoRERRER

Mantenimiento básico(metabolismo y actividad mínima

Digestión

Requerimientoenergético en

reposoRERRER

Mantenimiento

CalorCrecimiento

Reproducción

Lactación

Actividad físicaDigestión

Requerimientoenergético

diario

Enfriamiento

Enfermedad

RED

RERRER

Mantenimiento

CalorCrecimiento

Reproducción

Lactación

Actividad físicaDigestión

Requerimientoenergético

diario

Enfriamiento

Enfermedad

RED

RERRER

Cálculos del RER y el RED Requerimientos Energéticos. Enfermos con anorexia

• Suministrar inicialmente el RER • Ajustar de acuerdo a los resultados de las evaluaciones nutricionales • Peligro si se aporta menos del 50% del RER

RED – Ejemplos

RER = 70 x Peso corporal en kg0.75

Una fórmula aproximada para animales > 2kg

RER = 30 x Peso corporal + 70

Gatos ± 50 kcal por kg

RER = 70 x Peso corporal en kg0.75

Una fórmula aproximada para animales > 2kg

RER = 30 x Peso corporal + 70

Gatos ± 50 kcal por kg

RED para un perro adulto en mantenimiento

1.6 x RER

Reposo en jaula 1 – 1.25 x RER

Traumatismo 1.25-1.5 x RER

1.25 -1.75 x RER

Quemaduras 1.5 – 2 x RER

Post cirugia 1.25 x RER

Septicemia

RED para un perro adulto en mantenimiento

1.6 x RER

Reposo en jaula 1 – 1.25 x RERReposo en jaula 1 – 1.25 x RER

Traumatismo 1.25-1.5 x RER

1.25 -1.75 x RER

Quemaduras 1.5 – 2 x RERQuemaduras 1.5 – 2 x RER

Post cirugia 1.25 x RERPost cirugia 1.25 x RER

Septicemia

Guía de alimentación con Hill´s a/d Calculo de los requerimientos energéticos Perro de 10 kg con septicemia. Reposos en jaula

• RER: 30 x peso kg. +70 (70 x PC en kg0.75) 393 Kcal/día. Ej. 30x10+70= 370 Kcal/día.

• RED: RER x factor de enfermedad (entre 0.8 y 2 según la patología)

Ej. 370 x 1.3 = 480 Kcal/día

• ml de formula/día: RED / formula alimentaria (1.1 kcal/ml): 480/1.1= 437 ml. 437ml/156 = 2.8 latas/día

Requerimientos en fluidos y energía

• Gato Accidentado, 6 años, 5 kg, PEC = 4, trauma craneal, encontrado tras pocas horas, cuadro clínico: sopor, pulso débil, mucosas pálidas, extremidades frías, shock hipovolémico

PESO (kg)Reposos, Stress

Ligero (ml)

Cirugía, Septicemia,

Cáncer, Traumatismos,

Fiebre (ml)

Quemaduras Severas,

Traumatismo Craneal (ml)

1 66 72-90 102-120

2,5 131 143-179 203-239

5 221 24-301 342-402

7 284 310-388 440-517

10 371 405-507 574-676

15 504 549-687 779-916

20 625 682-853 966-1136

24 716 781-978 1208-1303

28 804 877-1098 1243-1462

30 847 924-1156 1309-1540

34 930 1015-1270 1438-1692

38 1011 1103-1380 1563-1839

40 1051 1146-1434 1625-1911

45 1148 1252-1567 1775-2087

50 1242 13355-1695 1921-2259

55 1334 1456-1821 1063-2426

INDICACIONES

Requerimientos en Fluidos/Energía. Gato accidentado

• PC Óptimo 4 kg • RER = 200 kcal (50 Kcal por kg) • Factor enfermedad 1.25 - 2.0 • Gato: RER x FE = 250 - 400 kcal • Glucosa = 4 kcal/g • Glucosa 5% = 20 kcal/100 ml

¡1250 - 2000 ml por día!

Nutrición Clínica para mejorar la calidad de vida

i/d™

Enfermedad gastrointestinal

Recuperación

CARACTERÍSTICAS CLAVE VENTAJAS CLAVES

Digestibilidad Alta Garantiza la disponibilidad de los nutrientes yayuda a la recuperación del tracto digestivo.

Grasa Reducida Ayuda a limitar los vómitos y la esteatorrea.

Fibra soluble Incrementada Proporciona ácidos grasos de cadena cortapara nutrir a los enterocitos del colon yrestablecer la flora intestinal.

ElectrolitosVitaminas del complejo B

Incrementados Compensa las pérdidas debidas a los vómitos ya la diarrea.

Fórmula antioxidante superior Añadida Neutraliza los radicales libres asociados a lagastroenteritis.

Recomendado para:

• Alteraciones gastrointestinales:gastritis, enteritis, colitis (la mayoría delas causas de diarrea, además demalabsorción y sobrecrecimiento bacteriano)

• Recuperación de cirugíasgastrointestinales

• Recuperación de intervencionesquirúrgicas menores y de estadosligeramente debilitantes

• Insuficiencia pancreática exocrina

• Pancreatitis aguda

• Timpanismo (dilatación gástrica y vólvulo)

• Cachorros – nutricionalmente completo

No recomendado para:

• Gatos

• Perros con retención de sodio

Información adicional:

• Proporciona una nutrición equilibrada ycompleta tanto para cachorros, como paraperros adultos

• En la pancreatitis aguda, administrar sólodespués del estado inicial, cuando el animalya tolera alimentos y líquidos por vía oral

• En los perros con tendencia al timpanismo(dilatación gástrica y vólvulo), se deberíaevitar el ejercicio y la excitación en las horaspróximas a las comidas, lo ideal es quedescansen al menos 1 hora antes y despuésde administrarles el alimento

Otros productos a considerar:

• Para la hipersensibilidad dietética:Prescription Diet™ Canine z/d™ ULTRAAllergen-Free, Prescription Diet™ Caninez/d™ Low Allergen o Prescription Diet™

Canine d/d™

• Para las alteraciones gastrointestinales queresponden a la fibras: Prescription Diet™

Canine w/d™

TAMAÑOS DISPONIBLES

×12360g

2kg 5kg 14kg


El tamaño de la croqueta es el real. Su color puede variar en la fotografía.

Referencia:

1. A Multi-centre Feeding Study of the Influence of Dietary Intervention in Dogs with Gastrointestinal Disorders: Hill's™ Pet Nutrition, Inc. Pet Nutrition Centre.

Prescription Diet™

Canine i/d™

Control nutricional en perros con alteraciones gastrointestinales y perros enrecuperación. Vea la diferencia en tan sólo 3 días.¹

i/d™


Recuperación

LATA SECO

Como alimento Materia seca por 100 kcal ME Como alimento Materia seca por 100 kcal ME

Proteína 6,8 % 25,8 % 6,6 g 23,5 % 25,5 % 6,5 g

Grasa 3,7 % 14,2 % 3,6 g 13,0 % 14,1 % 3,6 g

Carbohidratos (ELN) 13,4 % 51,1 % 13,1 g 47,7 % 51,8 % 13,3 g

Fibra (bruta) 0,7 % 2,6 % 0,7 g 1,5 % 1,6 % 0,4 g

Humedad 73,8 % – 72,3 g 8,0 % – 2,2 g

Calcio 0,26 % 1,00 % 256 mg 1,04 % 1,13 % 289 mg

Fósforo 0,19 % 0,71 % 182 mg 0,73 % 0,80 % 204 mg

Sodio 0,11 % 0,42 % 106 mg 0,42 % 0,45 % 116 mg

Potasio 0,23 % 0,86 % 221 mg 0,89 % 0,96 % 246 mg

Magnesio 0,03 % 0,10 % 26 mg 0,08 % 0,08 % 21 mg

Ácidos grasos omega-3 0,17 % 0,64 % 165 mg 0,34 % 0,37 % 96 mg

Ácidos grasos omega-6 0,80 % 3,06 % 783 mg 3,06 % 3,33 % 851 mg

Taurina 0,05 % 0,19 % 48 mg 0,10 % 0,11 % 28 mg

Vitamina A 7.500 IU/kg 28.642 IU/kg 734 mg 18.000 IU/kg 19.565 IU/kg 500 IU

Vitamina D 220 IU/kg 840 IU/kg 22 IU 900 IU/kg 978 IU/kg 25 IU

Vitamina E 157 mg/kg 600 mg/kg 15 mg 600 mg/kg 652 mg/kg 17 mg

Vitamina C 18,3 mg/kg 70 mg/kg 1,8 mg 70 mg/kg 76 mg/kg 1,9 mg

Beta Caroteno 0,4 mg/kg 1,5 mg/kg 0,04 mg 1,5 mg/kg 1,6 mg/kg 0,04 mg

METABOLISABLE ENERGY

kcal/100g 102 390 360 391

kJ/100g 427 1.632 1.505 1.636

kcal/lata 368 –

Digestibilidad Proteína 86%, grasa 94%,carbohidratos 93%

Proteína 93%, grasa 96%,carbohidratos 95%

pH urinario 6,8–7,2 6,8–7,2

CONTENIDO NUTRICIONAL MEDIOINGREDIENTES LATAPavo, arroz molido, hígado del cerdo, cerdo,almidón de arroz, huevo completo desecado,maíz molido, celulosa, digest, óxido de hierro,semillas de lino, pulpa seca de remolacha,cloruro potásico, caramelo, carbonato cálcico,fosfato dicálcico, L-treonina, L-triptofano, saliodada, taurina, fibra de avena, vitaminas yelementos traza.

INGREDIENTES SECOMaíz molido, arroz molido, huevo completodesecado, harina de pollo y pavodeshidratada, harina de gluten de maíz,digest, pulpa seca de remolacha, grasa animal,aceite vegetal, carbonato cálcico, semillas delino, citrato potásico, sal, cloruro potásico,fosfato dicálcico, taurina, L-triptofano,vitaminas y elementos traza. Contieneantioxidantes autorizados por la UE.

Una lata de 360 g equivale a 100 g de alimento seco.

CACHORROS2–3 MESES

Peso corporal

(kg)

Latas

(360g)

Seco

(g)

1 1⁄2 60

5 2 195

10 31⁄4 330

15 41⁄3 445


Peso corporal

(kg)

Latas

(360g)

Seco

(g)

3 1 110

10 22⁄3 275

20 41⁄2 460

30 6 625


Peso corporal

(kg)

Latas

(360g)

Seco

(g)

5 11⁄4 130

15 3 295

25 41⁄4 435

40 6 620

PERROS ADULTOS

Peso corporal

(kg)

Latas

(360g)

Seco

(g)

2.5 1⁄2–2⁄3 50–70

5 3⁄4–11⁄4 85–120

10 11⁄2–2 145–205

20 21⁄2–31⁄3 245–340

30 31⁄4–41⁄2 335–465

40 4–52⁄3 415–575

50 43⁄4–62⁄3 490–680

60+ 1 por 10 kg 10–12 por kg

CANTIDAD DIARIA DE ALIMENTOEstas dosis son únicamente un punto de referencia, ya que las necesidades de los perros varían. Ajuste la cantidad dealimento para mantener el peso corporal ideal.



Canine i/d™

Control nutricional en perros con alteraciones gastrointestinales y perros enrecuperación. Vea la diferencia en tan sólo 3 días.¹

™Marcas registradas propiedad de Hill’s Pet Nutrition, Inc. ©2009

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Recuperación


Feline i/d™

Control nutricional en gatos con alteraciones gastrointestinales y gatos enrecuperación.

CARACTERÍSTICAS CLAVE VENTAJAS CLAVE

Digestibilidad Alta Garantiza la disponibilidad de los nutrientes yayuda a la recuperación del tracto digestivo.

Textura Paté no irritante Limita los vómitos aliviando la mucosagástrica.

Grasa Reducida Ayuda a limitar los vómitos estimulando elvaciado del estómago, y la esteatorrea.

Fibra soluble Incrementada Proporciona ácidos grasos de cadena cortapara nutrir a los enterocitos del colon yrestablecer la flora intestinal.

ElectrolitosVitaminas del complejo B

Incrementados Compensa el aumento de pérdidas debidas alos vómitos y a la diarrea.

Fórmula antioxidante superior Añadida Neutraliza los radicales libres asociados a lagastroenteritis.

Recomendado para:

• Alteraciones gastrointestinales:gastritis, enteritis, colitis (la mayoría delas causas de diarrea)

• Recuperación de cirugíasgastrointestinales

• Insuficiencia pancreática exocrina

• Pancreatitis aguda, sin hiperlipidemia

• Recuperación de intervencionesquirúrgicas menores y de estadosligeramente debilitantes

• Gatitos – nutricionalmente completo

No recomendado para:

• Gatos con retención de sodio

Información adicional:

• Proporciona una nutrición equilibrada ycompleta tanto para gatitos en crecimiento,como para gatos adultos

Otros productos a considerar:

• Para reacciones adversas al alimento:Prescription Diet™ Feline z/d™ ULTRAAllergen-Free, Prescription Diet™ Felinez/d™ Low Allergen o Prescription Diet™

Feline d/d™

• Para las alteraciones gastrointestinales queresponden a la fibra: Prescription Diet™

Feline w/d™

con Pollo


Trocitos conPollo

×1285g

×24156g 5kg

2kg400g

El tamaño de la croqueta es el real. Su color puede variar en la fotografía.


×2×1285g

™Marcas registradas propiedad de Hill’s Pet Nutrition, Inc. ©2009

i/d™


Recuperación


Feline i/d™

Control nutricional en gatos con alteraciones gastrointestinales y gatos enrecuperación.

BOLSITA LATA SECO

Como alimento Materia seca por 100 kcal ME Como alimento Materia seca por 100 kcal ME Como alimento Materia seca por 100 kcal ME

Proteína 8,5 % 40,0 % 9,3 g 9,2 % 37,5 % 8,6 g 38,3 % 40,5 % 9,8 g

Grasa 5,2 % 24,6 % 5,7 g 5,9 % 24,2 % 5,5 g 18,9 % 20,0 % 4,8 g

Carbohidratos (ELN) 4,8 % 22,8 kg 5,3 g 7,1 % 28,8 % 6,6 g 27,9 % 29,6 % 7,1 g

Fibra (bruta) 0,5 % 2,3 % 0,5 g 0,6 % 2,4 % 0,6 g 2,7 % 2,9 % 0,7 g

Humedad 78,7 % – 86,1 g 75,5 % – 70,3 g 5,5 % – 1,4 g

Calcio 0,20 % 0,92 % 215 mg 0,27 % 1,12 % 256 mg 1,07 % 1,13 % 272 mg

Fósforo 0,17 % 0,81 % 189 mg 0,21 % 0,84 % 192 mg 0,81 % 0,86 % 206 mg

Sodio 0,07 % 0,35 % 82 mg 0,08 % 0,34 % 77 mg 0,35 % 0,37 % 90 mg

Potasio 0,31 % 1,47 % 343 mg 0,26 % 1,05 % 240 mg 1,00 % 1,05 % 254 mg

Magnesio 0,014 % 0,07 % 16 mg 0,02 % 0,09 % 21 mg 0,07 % 0,07 % 18 mg

Ácidos grasos omega-3 0,13 % 0,61 % 142 mg 0,07 % 0,29 % 67 mg 0,42 % 0,45 % 107 mg

Ácidos grasos omega-6 0,97 % 4,55 % 1.061 mg 0,91 % 3,70 % 846 mg 3,28 % 3,47 % 836 mg

Taurina 0,12 % 0,55 % 128 mg 0,12 % 0,50 % 115 mg 0,19 % 0,20 % 48 mg

Vitamina A 54.500 IU/kg 255.775 IU/kg 5.966 IU 25.000 IU/kg 101.928 IU/kg 2.328 IU 11.500 IU/kg 12.169 IU/kg 293 IU

Vitamina D 350 IU/kg 1.643 IU/kg 38 IU 185 IU/kg 754 IU/kg 17 IU 480 IU/kg 508 IU/kg 12 IU

Vitamina E 150 mg/kg 704 mg/kg 16 mg 135 mg/kg 550 mg/kg 13 mg 550 mg/kg 582 mg/kg 14 mg

Vitamina C – – – 17 mg/kg 69 mg/kg 1,6 mg 70 mg/kg 74 mg/kg 1,8 mg

Beta Caroteno – – – 0,4 mg/kg 1,6 mg/kg 0,04 mg 1,5 mg/kg 1,6 mg/kg 0,04 mg

ENERGÍA METABOLIZABLE

kcal/100g 91 429 107 438 392 415

kJ/100g 382 1.794 449 1.832 1.642 1.737

kcal/bolsita/lata 78 mini (85 g): 91; pequeña (156 g): 168 –

Digestibilidad – proteína 91 %, grasa 89 %,carbohidratos 91 %

proteína 88 %, grasa 92 %,carbohidratos 90 %

pH urinario 6,2–6,4 6,2–6,4 6,2–6,4

INGREDIENTES BOLSITACon Pollo (mínimo 20%): Pollo,hígado de cordero, vacuno, glutende trigo, harina de trigo, almidón dearroz, fibra de soja, sirope de maíz,aceite vegetal, fibra de trigo, cloruropotásico, cloruro cálcico, fosfatodicálcico, sulfato cálcico, caramelo,óxido de hierro, taurina, sal iodada,vitaminas y elementos traza.

INGREDIENTES LATAEn Trocitos con Pollo (mínimo4%): Hígado de cerdo, cerdo, pollo,harina de trigo, grasa animal,almidón de maíz, arroz, pulpa secade remolacha, digest, fosfatodicálcico, celulosa, carbonatocálcico, cloruro potásico, taurina, saliodada, DL-metionina, vitaminas yelementos traza.

INGREDIENTES SECOHarina de pollo y pavo deshidratada,maíz molido, arroz molido, grasaanimal, harina de gluten de maíz,pulpa seca de remolacha, celulosa,cloruro potásico, digest, semillas delino, sulfato cálcico, sal, hidroclorurode L-lisina, taurina, L-triptofano,vitaminas y elementos traza.Contiene antioxidantes autorizadospor la UE.

CONTENIDO NUTRICIONAL MEDIO

Una bolsita de 85g o una lata de 85g equivale a 20g de alimento seco y una lata de 156g equivale a 40g.

GATITOS1–3 MESES

Peso

corporal

(kg)

Bolsitas

(85g)

Latas

(85g)

Latas

(156g)

Seco

(g)

0,5 12⁄3 11⁄3 3⁄4 30

1 22⁄3 21⁄3 1 55

GATITOS4–6 MESES

Peso

corporal

(kg)

Bolsitas

(85g)

Latas

(85g)

Latas

(156g)

Seco

(g)

1,5 3 22⁄3 11⁄2 60

2 33⁄4 31⁄4 13⁄4 75

3 51⁄4 41⁄3 21⁄3 100

GATITOS7–12 MESES

Peso

corporal

(kg)

Bolsitas

(85g)

Latas

(85g)

Latas

(156g)

Seco

(g)

2 3 21⁄2 11⁄3 60

3 4 31⁄2 2 80

4 5 41⁄3 21⁄3 100

5 6 51⁄4 23⁄4 120

GATOS ADULTOS

Peso

corporal

(kg)

Bolsitas

(85g)

Latas

(85g)

Latas

(156g)

Seco

(g)

2 11⁄2–2 11⁄3–13⁄4 2⁄3–1 30–40

3 2–23⁄4 13⁄4–21⁄2 1–11⁄3 40–55

4 21⁄2–31⁄2 21⁄4–3 11⁄4–12⁄3 50–70

5 3–41⁄4 21⁄2–31⁄2 11⁄2–2 60–85

6 31⁄2–43⁄4 3–4 12⁄3–21⁄4 70–95

7+ 2⁄3 por kg 1⁄2 por kg 1⁄4 por kg 11–13 por kg

CANTIDAD DIARIA DE ALIMENTOEstas dosis son únicamente un punto de referencia, ya que las necesidades de los gatos varían. Ajuste la cantidad de alimento para mantener elpeso corporal ideal.


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