1

Misurare la Pressione Misurare la Pressione Arteriosa:Arteriosa:

a chi, come, dove, quandoa chi, come, dove, quandoe perchée perché

Natale Musso, Centro per l’Ipertensione / Centro Prevenzione Vasculopatie – DIMI – Univ. di Genova

2

MISURAZIONE DELLA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSAPRESSIONE ARTERIOSA

Il livello della pressione arteriosa rappresenta una delle Il livello della pressione arteriosa rappresenta una delle più comuni e nello stesso tempo delle più inaffidabili più comuni e nello stesso tempo delle più inaffidabili misure della medicina moderna. misure della medicina moderna.

“…“…..dovrebbe essere chiaramente riconosciuto che la dovrebbe essere chiaramente riconosciuto che la pressione arteriosa non può essere misurata con pressione arteriosa non può essere misurata con

precisione per mezzo degli sfigmomanometriprecisione per mezzo degli sfigmomanometri””

American Heart Association Committee for Arterial Pressure Recording: 1951American Heart Association Committee for Arterial Pressure Recording: 1951

3

Source: ISTAT 2003Monica Study 94Italian Heart Journal, May 2003

Obiettivo PA =140/90 mmHgObiettivo PA =140/90 mmHg

Italian Pop. Italian Pop.

57,8 Mill57,8 Mill..

Hypert. Prev. Hypert. Prev. 18,5 Mill.18,5 Mill.

Unaware Unaware Aware Aware 2,6 Mill.2,6 Mill. 15,9 Mill.15,9 Mill.

Untreated Untreated Treated Treated 3,9 Mill.3,9 Mill. 11,9 Mill.11,9 Mill.

Uncontrolled Uncontrolled Controlled Controlled

6,8 Mill.6,8 Mill. 5,1 Mill.5,1 Mill.

Prevalenza dell’ipertensione arteriosa

32%

86%

75%

14%

25%

43%57%

4

5

6

SFIGMOMANOMETROSFIGMOMANOMETRO

•Basso costoBasso costo•Operatore dipendenteOperatore dipendente•Utilizzo di bracciali adeguatiUtilizzo di bracciali adeguati•Valutazione ascoltatoriaValutazione ascoltatoria(suoni di Korotkoff), generalmente (suoni di Korotkoff), generalmente meno affidabile del metodo meno affidabile del metodo oscillometricooscillometrico

7

DIMENSIONI DEL BRACCIALEDIMENSIONI DEL BRACCIALE

L’impiego di bracciali di dimensioni inappropriate L’impiego di bracciali di dimensioni inappropriate costituisce una delle più comuni cause di errore nelle costituisce una delle più comuni cause di errore nelle misurazioni indirette della pressione arteriosamisurazioni indirette della pressione arteriosa

Parametri per la scelta del bracciale:Parametri per la scelta del bracciale:

Lunghezza della camera d’aria del bracciale= 80% della Lunghezza della camera d’aria del bracciale= 80% della circonferenza del bracciocirconferenza del braccioLarghezza del bracciale: 40% della circonferenza del Larghezza del bracciale: 40% della circonferenza del bracciobraccioIl bracciale deve avere una circonferenza superiore a Il bracciale deve avere una circonferenza superiore a quella del braccioquella del braccio

8

Dimensioni del braccialeDimensioni del bracciale

Circonferenza del braccio Circonferenza del braccio (cm)(cm)

Dimensioni del Dimensioni del bracciale (cm)bracciale (cm)

Da 18 a 26Da 18 a 26 9 x 18 (bambino)9 x 18 (bambino)

Da 26 a 32Da 26 a 32 12 x 23 (standard 12 x 23 (standard modello adulti)modello adulti)

Da 32 a 41Da 32 a 41 15 x 33 (large)15 x 33 (large)

Maggiore di 41Maggiore di 41 18 x 36 (extra large, 18 x 36 (extra large, obesi)obesi)

9

Discrepanza tra camera d’aria e Discrepanza tra camera d’aria e bracciobraccio

Camera d’aria troppo piccola Sovrastima della PACamera d’aria troppo piccola Sovrastima della PA

(sottodimensionamento) (sottodimensionamento) Range di errore daRange di errore da

3.2/2.4 a 12/8 mmHg 3.2/2.4 a 12/8 mmHg

fino a 80 mmHg negli obesifino a 80 mmHg negli obesi

Camera d’aria troppo larga Sottostima della PACamera d’aria troppo larga Sottostima della PA

(sovradimensionamento) (sovradimensionamento) Range di errore daRange di errore da

2 a 5 mmHg2 a 5 mmHg

Un bracciale sottodimensionato è di uso più frequente di Un bracciale sottodimensionato è di uso più frequente di quello sovradimensionatoquello sovradimensionato

10

PA: valori soglia per la PA: valori soglia per la definizione di ipertensione con definizione di ipertensione con

le diverse misurele diverse misure

AmbulatorialeAmbulatoriale 140/90140/9024 ore24 ore 125/80125/80GiornoGiorno 130/85130/85NotteNotte 120/70120/70HomeHome 135/85135/85

11

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

- Sfigmomanometria clinica ambulatoriale

- Misurazione domiciliare (automisurazione)

- Monitoraggio delle 24 ore

12

PREPARAZIONE ALLA PREPARAZIONE ALLA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE MISURAZIONE DELLA PRESSIONE

ARTERIOSAARTERIOSATecnica standard

1. Non assumere caffeina nelle ore che precedono la misurazione.

2. Non assumere nicotina per almeno 30’ prima della misurazione .

3. Non utilizzare sostanze che contengano stimolanti adrenergici (ad esempio decongestionanti nasali o colliri).

4. Misurare la pressione in un ambiente tranquillo e a temperatura adeguata (20-22°C)

5. Non misurare la pressione se il paziente presenta segni di ansia, stress o dolore.

6. Far osservare il silenzio al paziente durante la misurazione

13

Suoni di KorotkoffSuoni di Korotkoff

FASE I: FASE I: la prima comparsa di suonila prima comparsa di suoni deboli, deboli, ripetitivi, chiari che aumentano gradualmente di ripetitivi, chiari che aumentano gradualmente di intensità per almeno due battiti consecutiviintensità per almeno due battiti consecutivi pressione arteriosapressione arteriosa sistolicasistolica FASE II: Per un breve periodo successivo i suoni si FASE II: Per un breve periodo successivo i suoni si possono affievolirepossono affievolireGap ascoltatorio: in alcuni pazienti il suono può Gap ascoltatorio: in alcuni pazienti il suono può scomparire del tutto per un breve periodo.scomparire del tutto per un breve periodo.FASE III: ritorno di suoni più netti FASE III: ritorno di suoni più netti FASE IV: improvvisa attenuazione dei suoni che FASE IV: improvvisa attenuazione dei suoni che diventano più ovattatidiventano più ovattatiFASE V: punto in cui FASE V: punto in cui tutti i suoni sparisconotutti i suoni spariscono completamente completamente pressione arteriosa pressione arteriosa diastolica.diastolica.

14

METODO OSCILLOMETRICOMETODO OSCILLOMETRICO

E’ basato sul principio della pletismografia e E’ basato sul principio della pletismografia e fornisce una misura indiretta della pressione fornisce una misura indiretta della pressione pulsatile di una arteriapulsatile di una arteriaIl metodo oscillometrico misura le variazioni Il metodo oscillometrico misura le variazioni periodiche di pressione del bracciale periodiche di pressione del bracciale (oscillazioni) e le utilizza come misura indiretta (oscillazioni) e le utilizza come misura indiretta della pressione pulsatile dell’arteria sottostantedella pressione pulsatile dell’arteria sottostanteNato per la valutazione della pressione arteriosa Nato per la valutazione della pressione arteriosa media (Dinamap 1976) oggi i dispositivi sono in media (Dinamap 1976) oggi i dispositivi sono in grado di fornire sia la PAS che la PAD.grado di fornire sia la PAS che la PAD.

15

Metodo OscillometricoMetodo Oscillometrico

16

Ottimale <120 <80

Normale 120-129 80-84

Normale elevato 130-139 85-89

Ipertensione di Grado 1 140-159 90-99

Ipertensione di Grado 2 160-179 100-109

Ipertensione di Grado 3 >180 >110

Ipertensione sistolica isolata >140 <90

The task force, European Society of Hypertension - European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension - J. of Hypertension 2007, 25: 1105-1187

Definizione e Classificazione dei Valori Definizione e Classificazione dei Valori di Pressione Arteriosa (ESH/ESC di Pressione Arteriosa (ESH/ESC

guidelines 2007)guidelines 2007)

17

Valori target per la definizione Valori target per la definizione dell’obiettivo nell’ ipertensione arteriosadell’obiettivo nell’ ipertensione arteriosa

Condizioni cliniche:Condizioni cliniche: Target Target

PAS PAS / / PADPAD mmHgmmHg

Ipertensione sistolica isolataIpertensione sistolica isolata <140<140

Ipertensione sistolica/diastolicaIpertensione sistolica/diastolica

• • P. A. Sistolica P. A. Sistolica

• • P. A. Diastolica P. A. Diastolica <140<140

<90<90

DiabeteDiabete

• • P. A. Sistolica P. A. Sistolica

• • P. A. Diastolica P. A. Diastolica <130<130

<80<80

Insufficienza renale cronicaInsufficienza renale cronica

• • P. A. Sistolica P. A. Sistolica

• • P. A. Diastolica P. A. Diastolica <130<130

<80<80

18

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

- Sfigmomanometria clinica ambulatoriale

- Misurazione domiciliare (automisurazione)

- Monitoraggio delle 24 ore

19

20

Automisurazione della pressione Automisurazione della pressione arteriosaarteriosa

• Ipertensione sistolica isolata• Diabete mellito• Insufficienza renale cronica• Ipertensione e diabete• Ipertensione arteriosa da camice bianco

Quali pazienti?

Eseguire valutazione della P.A. mediante

monitoraggio ambulatoriale delle 24 h

Se il monitoraggio clinico evidenzia valori di P.A.elevati, quando l’automisurazione

documenta valori normali

Valori automisurati giornalieri di P.A. uguali o superiori a 135/85 devono essere considerati elevati.

L’automisurazione della pressione arteriosa può essere considerata un criterio per selezionare i pazienti che necessitano di trattamento anti-ipertensivo.

21

Protocollo consigliato per l’ automisurazione Protocollo consigliato per l’ automisurazione della Pressione Arteriosa.della Pressione Arteriosa.

L’automisurazione della pressione arteriosa per valutare il pz. con ipertensione da camice bianco o con ipertensione sostenuta si deve basare su:

• Due misurazioni,• Mattina e sera,• Per un periodo iniziale di 7 giorni.

• Singoli valori particolarmente elevati o valori elevati rilevati solo il primo giorno possono essere considerati outliers.

In caso di pazienti in trattamento anti-ipertensivo:• L’ automisurazione della mattina dovrebbe essere eseguita

prima dell’assunzione del farmaco.

Come?

22

Vantaggi dell’automisurazioneVantaggi dell’automisurazione

Esclude l’ipertensione da camice biancoEsclude l’ipertensione da camice bianco

Accerta la risposta ai farmaci Accerta la risposta ai farmaci antiipertensiviantiipertensivi

Aumenta la compliance del paziente Aumenta la compliance del paziente

Riduzione dei costiRiduzione dei costi

23

Tempi dell’automisurazioneTempi dell’automisurazione

La misurazione va eseguita dal paziente stesso, La misurazione va eseguita dal paziente stesso, ed almeno ed almeno dopo 5 minuti di riposodopo 5 minuti di riposo

Frequenza di misurazione: Frequenza di misurazione:

mattina e sera per una settimanamattina e sera per una settimana consecutiva consecutiva durante le primi fasidurante le primi fasi del trattamento o al primo del trattamento o al primo riscontro, sia durante i giorni di lavoro che riscontro, sia durante i giorni di lavoro che durante i giorni festividurante i giorni festivi

almeno una volta settimana a lungo termine. almeno una volta settimana a lungo termine.

24

Macchine Validate - Home Macchine Validate - Home BPBP

A&DA&D 631, 704, 705, 767, 774, 787 631, 704, 705, 767, 774, 787

ArtsanaArtsana CSI 610 CSI 610

ColsonColson BP3AA1 BP3AA1

MicrolifeMicrolife BPBP 3 AC, AG, BTO, BP, RM, watchBP 3 AC, AG, BTO, BP, RM, watchBP

OmronOmron 705it, 780rel, M1, M5, M6, M7, M10it, MX3 705it, 780rel, M1, M5, M6, M7, M10it, MX3

Oregon ScientificOregon Scientific BPW810 BPW810

RossmaxRossmax ME701 ME701

SeinexSeinex SE9400 SE9400

SensacareSensacare SAA102 SAA102

SpenglerSpengler KP7500D KP7500D

VisomatVisomat OZ2 OZ2

www.dableducational.com – 14 Marzo 2008

25

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

- Sfigmomanometria clinica ambulatoriale

- Misurazione domiciliare (automisurazione)

- Monitoraggio delle 24 ore

26

MONITORAGGIO MONITORAGGIO AMBULATORIALE DELLA AMBULATORIALE DELLA

PRESSIONE ARTERIOSA DELLE PRESSIONE ARTERIOSA DELLE 24 ORE24 ORE

27

Tecnica incruenta che fornisce informazioni Tecnica incruenta che fornisce informazioni utili ed aggiuntive per la valutazione del utili ed aggiuntive per la valutazione del paziente iperteso rispetto all’approccio clinico paziente iperteso rispetto all’approccio clinico tradizionale della misurazione isolata.tradizionale della misurazione isolata.

Utilizza metodi di misurazione pressoria Utilizza metodi di misurazione pressoria oscillometricaoscillometrica. .

ABPM ABPM (AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING)(AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING)

28

VANTAGGIVANTAGGI

numero di misurazioni maggiore (diurne e numero di misurazioni maggiore (diurne e notturne) maggiore riproducibilitànotturne) maggiore riproducibilità

nella maggioranza dei casinella maggioranza dei casi

non altera il profilo giorno-notte della pressione non altera il profilo giorno-notte della pressione

non scatena alcun tipo di reazione d’allarmenon scatena alcun tipo di reazione d’allarme

non subisce l’effetto placebonon subisce l’effetto placebo

29

Non consente una corretta misurazione Non consente una corretta misurazione della variabilità pressoria in quanto, della variabilità pressoria in quanto, utilizzando misurazioni ad intervalli di utilizzando misurazioni ad intervalli di 15-30 minuti, viene persa la variabilità a 15-30 minuti, viene persa la variabilità a breve termine.breve termine.

Costoso. Costoso.

SVANTAGGISVANTAGGI

30

MONITORAGGIO DELLE 24 ORE

INDICAZIONI- Considerevole variabilità tra i valori pressori ambulatoriali

- Elevati valori pressori in pz. con rischio cardiovascolare basso

- Marcata discrepanza tra valori pressori ambulatoriali e domiciliari

- Monitoraggio terapia (efficacia antipertensiva – copertura 24 ore ecc.)

- Finalità di ricerca

31

VALORE CLINICO DEL MONITORAGGIO DELLA VALORE CLINICO DEL MONITORAGGIO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA DELLE 24 OREPRESSIONE ARTERIOSA DELLE 24 ORE

Il monitoraggio della pressione arteriosa delle 24 ore Il monitoraggio della pressione arteriosa delle 24 ore riveste un ruolo importante nella valutazione riveste un ruolo importante nella valutazione

diagnostica e prognostica del paziente iperteso. diagnostica e prognostica del paziente iperteso.

Numerosi studi clinici hanno valutato la relazione Numerosi studi clinici hanno valutato la relazione esistente tra i valori pressori ottenuti con esistente tra i valori pressori ottenuti con

monitoraggio dinamico ed il danno d’organomonitoraggio dinamico ed il danno d’organo

32

GRAFICO GRAFICO DELL’ANDAMENTO DELL’ANDAMENTO

PRESSORIOPRESSORIO

sistolica

diastolica

media

FC

Periodo notturno

Pazientedipper

Rialzo di primomattino

Non ipertensione da camice bianco

DURANTE LA REGISTRAZIONE SI TIENE UN DIARIO

33

ESEMPIO DI RIFERIMENTI DI ESEMPIO DI RIFERIMENTI DI NORMALITA’ E DI ANALISI DEI DATINORMALITA’ E DI ANALISI DEI DATI

PRESSIONE MEDIA (sisto/diastolica) * GIORNO/NOTTE Normale < 130/80

Limite < 130-135/80-85Anormale > 135/85

GIORNO Normale < 135/85

Limite < 135-140/85-90Anormale > 140/90

NOTTE Normale < 120/75

Limite < 120-125/75-80Anormale > 125/80

NOTA BENE NELLA MONITORIZZAZIONE DELLA PA HA POCO SENSO UN VALORE SOLITARIO O UN PICCOLO GRUPPO DI

VALORI

*Questi sono i criteri di Staessen modificati ed erano i più utilizzati [Staessen et al – 2000] - Sono disponibili anche i valori dello studio Pamela, che sono ancora più rigidi: media diurna 115/72[Mancia et al – 1995]

34

VARIABILITA’ DELLA VARIABILITA’ DELLA

PRESSIONE ARTERIOSAPRESSIONE ARTERIOSA

35

VARIABILITA’ PRESSORIA

E’ dimostrato che una eccessiva variabilità battito per battito con catetere intra-arterioso è associata a più elevato rischio cardiovascolare verosimilmente per eccessivo stress elastico di parete [Mancia et al. – 1997]

Gli apparecchi in uso si riferiscono, in effetti alla deviazione standard rispetto alla media diurna e notturna , dandoci solo un dato di valutazione semiquantitativo, che, comunque, ha la sua importanza

Si considera che la variabilità pressoria non deve superare i seguenti valori Sistolica Diastolica Giorno <17 mmHg <13 mmHg Notte <13 mmHg < 10 mHg

36

La pressione arteriosa normalmente durante la notte La pressione arteriosa normalmente durante la notte subisce una diminuzione del 10% rispetto ai valori subisce una diminuzione del 10% rispetto ai valori diurni.diurni.I pazienti vengono definiti “Dippers” o “Non dippers” a I pazienti vengono definiti “Dippers” o “Non dippers” a seconda o meno della riduzione della pressione seconda o meno della riduzione della pressione arteriosa notturna.arteriosa notturna.Vengono definiti “dippers estremi” i pazienti con una Vengono definiti “dippers estremi” i pazienti con una caduta superiore al 20% e con rischio di danno caduta superiore al 20% e con rischio di danno d’organo per ipoperfusione perifericad’organo per ipoperfusione perifericaAlcuni studi mostrano che i pazienti non dippers Alcuni studi mostrano che i pazienti non dippers presentano una maggiore incidenza di danno d’organo presentano una maggiore incidenza di danno d’organo e di eventi cardiovascolari rispetto ai dippers e di eventi cardiovascolari rispetto ai dippers

RIDUZIONE DELLA PRESSIONE NOTTURNA

37

NON DIPPERS NON DIPPERS caduta notturna della P.A. inferiore al caduta notturna della P.A. inferiore al 10%10%

DIPPERS DIPPERS caduta notturna della P.A. tra il 10 e il caduta notturna della P.A. tra il 10 e il 20 %20 %

EXTREME DIPPERSEXTREME DIPPERScaduta notturna della P.A. oltre il 20 %caduta notturna della P.A. oltre il 20 %

K.Kario, Hypertension 2000K.Kario, Hypertension 2000

38

Circadian Blood Pressure Changes and Left Circadian Blood Pressure Changes and Left Ventricular Hypertrophy in Essential Ventricular Hypertrophy in Essential

HypertensionHypertension

Verdecchia et al. Circulation 1990; 81:528-536Verdecchia et al. Circulation 1990; 81:528-536

75 80 85 90 95 100

Controls

Dippers

Nondippers

LVMI (g/m2)

39

Utilità del MonitoraggioUtilità del Monitoraggio

Pressorio nella Stratificazione PrognosticaPressorio nella Stratificazione Prognosticadel Paziente Ipertesodel Paziente Iperteso

LINEE GUIDALINEE GUIDA

40

Usare sempre strumenti validati da protocolli standardizzati

Usare cuffie di dimensioni adeguate e comparare i valori iniziali con quelli ottenuti con uno sfigmomanomentro (differenza <5 mmHg)

Effettuare misurazioni con intervalli <30 minuti al fine di avere valori per tutte le 24 ore nel caso in cui una o più determinazioni siano da scartare per artefatti

Invitare il paziente ad effettuare le normali attività quotidiane evitando sforzi eccessivi e a tenere il braccio disteso e rilassato durante le misurazioni

Invitare il paziente a tenere un diario delle attività e a riportare un giudizio soggettivo sulla qualità del sonno

Se si ottengono <70% delle misurazioni impostate il test va ripetuto

RACCOMANDAZIONI METODOLOGICHE ALL’USO DELL’ABPM

41

Indicazioni al Monitoraggio Indicazioni al Monitoraggio Pressorio nei Pazienti IpertesiPressorio nei Pazienti Ipertesi

•Sospetta ipertensione da “camice bianco” (ipertensione clinica Sospetta ipertensione da “camice bianco” (ipertensione clinica

isolata) senza evidenza di danno d’organoisolata) senza evidenza di danno d’organo

•Alta variabilità pressoriaAlta variabilità pressoria

•Resistenza al trattamento farmacologicoResistenza al trattamento farmacologico

•Episodi ipotensivi (soprattutto in pz. anziani o diabetici)Episodi ipotensivi (soprattutto in pz. anziani o diabetici)

•Ipertensione in gravidanza e sospetto di preeclampsiaIpertensione in gravidanza e sospetto di preeclampsia

Device Mode AAMI BHS ESH Circumstance ____________________________________________________________________ A&D TM2430 Osc Pass A/A At rest Mobil-o-Graph (ver.12) Osc Pass B/A At rest Meditech ABPM-04 Osc Pass B/B At rest Save 33 Mod. ii Osc Pass B/B SpaceLabs 90207 Osc Pass B/B At rest

Pass B/B PregnancyPass A/B Elderly

SpaceLabs 90217 Osc Pass A/A At rest Suntech Agilis Osc Pass At rest Suntech Medical Oscar 2 Osc Pass At rest Tensioday Osc Pass A/A At rest

Device Mode AAMI BHS ESH Circumstance ____________________________________________________________________ A&D TM2430 Osc Pass A/A At rest Mobil-o-Graph (ver.12) Osc Pass B/A At rest Meditech ABPM-04 Osc Pass B/B At rest Save 33 Mod. ii Osc Pass B/B SpaceLabs 90207 Osc Pass B/B At rest

Pass B/B PregnancyPass A/B Elderly

SpaceLabs 90217 Osc Pass A/A At rest Suntech Agilis Osc Pass At rest Suntech Medical Oscar 2 Osc Pass At rest Tensioday Osc Pass A/A At rest

Monitors ABPM validatiMonitors ABPM validatiMonitors ABPM validatiMonitors ABPM validati

http://www.dableducational.com 14 Marzo 200814 Marzo 2008