HIPERTENSION ARTERIAL

INFORMACION GENERAL

La Tensión Alta o Hipertensión (HTA) es un término que se refiere al hecho de que la sangre viaja por las arterias a una presión mayor que la deseable para la salud. En algunos casos, puede haber mareos, sangrado por la nariz, o dolores de cabeza, pero no necesariamente son síntomas que indiquen que esta elevada la presión arterial. La mayoría de los afectados no tienen síntomas. Eso no quiere decir que no sea peligrosa: Gran parte de las muertes que se producen cada año lo son como consecuencia directa de la hipertensión o de sus complicaciones sobre el sistema cardiovascular o el riñón.

Lo primero y más importante que hay que destacar es que la hipertensión arterial es una enfermedad de la pared arterial, que se caracteriza por un aumento de su espesor con cambios en su estructura y aumento de la resistencia

Arteria normal Hipertensión arterial

TENSIÓN NORMAL

Una TA típica normal es 120/80 mm Hg. Esto significa que el corazón ejerce una presión máxima de 120 mm Hg durante la sístole o fase de bombeo, y que el corazón en reposo, en fase diastólica o de relleno, tiene una presión de 80 mm Hg. (La presión del corazón es la misma que la de todas las arterias del organismo).

La TA viene determinada por dos factores principales entre muchos otros: La cantidad de sangre que circula, y el calibre de las arterias por las que circula.

En general, cuanto más volumen de sangre circulante y cuanto menor es el diámetro por el que circula ese volumen, mayor es la TA.

Los riñones controlan el volumen de agua circulante y la cantidad de sal que contiene el cuerpo. Estos dos hechos tienen efectos directos en la TA. Cuanta más sal en el cuerpo, más agua se retiene en la circulación, y más puede aumentar la TA, lo cual a su vez puede aumentar la tendencia de las arterias a hacerse más estrechas.

Valores Normales y elevados de Tensión Arterial.

 Sistólica

Sistólica

Diastólica

Diastólica

Sistólica

Sistólica

Diastólica

Diastólica

  HOMBRE HOMBRE HOMBRE HOMBRE MUJER MUJER MUJER MUJER

Edad Normal Alta Normal Alta Normal Alta Normal Alta

16-18

105-135 145 60-86 90 100-130 140 60-85 90

19-24

105-140 150 62-88 95 100-130 140 60-85 90

25-29

108-140 150 65-90 96 102-130 140 60-86 92

30-39

110-145 160 68-92 100 105-140 150 65-90 98

40-49

110-155 170 70-96 104 105-155 165 65-96 105

50-59

115-165 175 70-98 106 110-170 180 70-100 108

60...

115-170 190 70-100 110 115-175 190 70-100 110

Sin embargo, una persona con un riñón sano y sin HTA puede tolerar un margen muy amplio de ingesta de sal sin efectos sobre la TA.

Por otra parte, si los vasos se hacen más pequeños, el corazón tiene que trabajar más para bombear la misma cantidad de sangre, y aumenta la presión a la que la sangre es bombeada.

Otros factores que influyen sobre la TA son el sistema nervioso, los propios vasos sanguíneos (en particular, las arterias más pequeñas, llamadas arteriolas) y una serie de hormonas.

CAUSAS DE HTA

La HTA es el aumento de la TA a 140/90 mm Hg o más.

En la mayoría de los casos la causa se desconoce, pero existe un componente genético o hereditario que provoca que una persona la desarrolle en algún momento de su vida. Este riesgo aumenta aún más cuando ambos padres son hipertensos.

Esto puede ocurrir sin una causa previa conocida (HTA esencial) o como resultado de alguna otra enfermedad (HTA secundaria).

Las causas más frecuentes de HTA secundaria son:

Enfermedades endocrinas (de las glándulas): Síndrome de Cushing, Tumores de las glándulas suprarrenales.

Enfermedades del riñón: Estenosis (estrechez) de la Arteria Renal, glomerulonefritis, o fallo renal.

El embarazo y el uso de anticonceptivos orales también puede producir HTA en algunas mujeres.

FACTOR DE RIESGO DE LA HTA

El paciente hipertenso raramente presenta su enfermedad en forma aislada sino que generalmente tiene otros factores de riesgo (son aquellos que, cuando están presentes, predisponen al desarrollo de la enfermedad cardíaca). Los más importantes son el colesterol elevado, la diabetes, el sobrepeso, el tabaquismo, el sedentarismo y los antecedentes familiares de hipertensión arterial.

COMPLICACIONES DE LA HTA

El exceso de presión en las arterias mantenida durante un período de años y no tratada puede llevar a un gran número de complicaciones. Se describen las más importantes.

A) ARTERIOSCLEROSIS: Cuando los vasos sanguíneos están sujetos a un aumento de presión mantenido, responden engrosándose, lo que los hace menos flexibles. En estas arterias tiesas se fijan con facilidad las grasas que circulan en exceso en la sangre. A nivel de las arterias de los riñones, la arteriosclerosis hace que llegue menos flujo al riñón, y los riñones responden liberando renina, una hormona que a su vez causa un aumento de la TA. Esto exagera la HTA y causa aún más daño sobre los vasos sanguíneos.

B) CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA: Cuando la arteriosclerosis afecta a los vasos que alimentan el músculo cardíaco o miocardio (los llamados vasos coronarios), el corazón se ve obligado a trabajar más para mantener el flujo sanguíneo en los tejidos. En algunos casos lo hace aumentando de tamaño, con una hipertrofia del músculo cardíaco, haciéndose más rígido y menos eficaz. El resultado final puede ser la insuficiencia cardíaca congestiva: El corazón se queda atrás en el bombeo de lo que la sangre circulante necesita, y los líquidos se estancan en todo el organismo.

C) ENFERMEDAD RENAL: La quinta parte de la sangre bombeada por el corazón va a los riñones. Estos filtran los productos de deshecho y ayudan a mantener los valores químicos adecuados. También controlan el balance de ácidos, sales, y agua. Los riñones son especialmente sensibles a las variaciones en el flujo sanguíneo que resultan de la HTA y de sus complicaciones. No pueden funcionar bien si el flujo decrece, así que el flujo bajo hace que secreten más del enzima renina, que hace que se constriñan todas las arterias del cuerpo, subiendo la TA en un intento de restaurar

este flujo renal. Sin embargo, en última instancia, lo que se produce es un círculo vicioso que termina en más HTA y peor función renal, hasta llegar al fallo renal.

D) ICTUS: Término latino que engloba a todos los llamados accidentes vasculares cerebrales. Cuando la arteriosclerosis afecta a los vasos del cerebro, puede ocurrir un bloqueo de sangre a alguna parte del cerebro por una estrechez o un coágulo (trombosis cerebral), o una rotura de un vaso (hemorragia cerebral). Todo ello es mucho más frecuente en hipertensos, y el riesgo disminuye al tratar la HTA.

TRATAMIENTO DE LA HTA

En la mayor parte de los casos, la causa de la HTA es desconocida. Sin embargo, puede ser tratada eficazmente, disminuyendo la TA a niveles manejables o normales y evitando todas las consecuencias graves de la HTA, con lo que se mantendría una esperanza de vida normal.

El tratamiento de la Hipertensión arterial se base en los siguientes puntos:

Dieta Ejercicio Medicación

DIETA

- Restricción de sal y reducción de peso.

La sal excesiva en la dieta causa retención de líquidos y aumento de TA. Para disminuir la TA, el primer paso es disminuir la ingesta de sal total (incluida la contenida en el pan, los caldos concentrados, los alimentos preparados, etc.) hasta una cantidad menor de una cucharadita al día. Las necesidades diarias de sal están en torno a medio gramo al día (media cucharadita), pero en una dieta occidental normal se consume ocho veces dicha cantidad, no sólo en sal de salero, sino también en quesos, embutidos, condimentos, sopas de sobre.

El sodio no está sólo en la sal, sino también en distintos alimentos (glutamato monosódico), la levadura, etc, por lo que hay que leer las etiquetas de los productos envasados al hacer una dieta hiposódica estricta.

Puede mejorar la presión arterial el comer más frutas y verduras que contiene Potasio, y por ello favorecen esta reducción.

Por otra parte, el exceso de peso contribuye a un mayor trabajo cardíaco. La obesidad está asociada a la hipertensión arterial en gran medida, en parte debido a que los obesos tienen un aumento de la insulina que a través de un menor flujo de la circulación renal produce una retención de sales (Sodio). Una dieta baja en calorías (1200 cal) con escaso aporte de grasas puede producir por cada 10

Kg de disminución de peso una disminución de10 mm Hg. En algunas personas basta disminuir de peso para controlar la TA.

- Otros factores dietéticos.

El tabaco y las bebidas con cafeína tienen un efecto de corta duración de aumento de la TA, pero no existe evidencia clara de que su uso habitual pueda contribuir a una HTA mantenida. Sin embargo, el uso de tabaco puede acelerar el proceso de arteriosclerosis en gente con HTA. Asimismo, el abuso habitual de alcohol puede contribuir al desarrollo y mantenimiento de HTA.

También se debe tener en cuenta que ciertos medicamentos aumentan la resistencia vascular, entre ellos están los Antiinflamatorios no esteroideos, los Anticonceptivos, los Simpaticomiméticos y los Esteroides.

EJERCICIO

Un programa de ejercicio aeróbico ayuda a fortalecer el corazón, a bajar peso y a controlar la TA. No se sabe el mecanismo exacto por el que ayuda a bajar la TA. Se debe realizar un ejercicio adecuado a cada edad y a cada persona, por ello la realización de media hora de carrera suave 2 ó 3 días por semana es suficiente para la mayor parte de las personas.

MEDICACIÓN

Los cambios en el estilo de vida, incluidos los cambios dietéticos y ejercicio, son con mucho lo más importante en el control de la tensión arterial, pero a menudo hace falta una combinación de terapias, incluidos los medicamentos. Independientemente de la causa de la HTA, hay un amplio abanico de medicamentos para tratarla, que suelen emplearse en etapas, hasta encontrar el plan personal de medicamentos que funciona en cada paciente hipertenso.

A)DIURÉTICOS

Generalmente, el primer medicamento de elección en la HTA es un diurético. Aumenta la eliminación de orina y sal del organismo, lo que sirve para bajar la TA, tanto por el líquido perdido como porque así disminuye la resistencia al flujo sanguíneo de los vasos del organismo. Sin embargo los diurético, aumentan el colesterol sanguíneo y LDL sin variar apenas el HDL.

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS

Se consideran de primera elección, aunque tiene efectos secundarios a largo plazo. Con los diuréticos, se nota que uno orina mucho más frecuentemente y más rápido tras la ingesta de líquidos. Aparte de ello, los efectos colaterales de los diuréticos son pocos, destacando la pérdida de potasio, que obliga

a seguir los niveles de potasio en sangre mediante análisis y a tomar suplementos de potasio, ya que no suele bastar con la ingesta de frutas ricas en potasio (naranja, plátano) para corregir los déficit de potasio causados por diuréticos. Si se toma poca sal, el diurético será más eficaz y la pérdida de potasio será menor.

Indicaciones de los diuréticos:

HTA por exceso de volumen HTA del anciano Hipertensión dependiente de la dieta- obesidad En HTA con insuficiencia cardiaca.

Clasificación de los Diuréticos, dosis y duración de su acción.

Grupo Nombre genérico Dosis (mg/día)

Duración de la acción (h)

TIACIDAS Clorotiacida 125-500 6-12

Hidroclorotiacida 12,5-50 12-24

Clortalidona 12,5-50 24-48

Indapamida 1,25-5 24

Metolazona 0,5-10 24

Bendroflumetiacida 2,5-5 24

DIURÉTICOS DE ASA

Furosemida 20-480 8-12

Ácido etacrínico 25-100 12

Bumetanida 0,5-5 8-12

Piretanida 3-6 6-8

AHORRADORES DE POTASIO

Espironolactona 25-100 8-24

Triamtereno 50-150 12-24

Amilorida 5-10 12-24

B) BETABLOQUEANTES

Actúan bloqueando muchos efectos de la adrenalina en el cuerpo, en particular el efecto estimulante sobre el corazón. El resultado es que el corazón late más despacio y con menos fuerza.

Efectos de los betabloqueantes en la hipertensión arterial

Reducen el gasto cardíaco Reducen el volumen sistólico Reducen la frecuencia cardíaca Inhiben la secreción de renina

Pueden producir una sensación de fatiga, disminuyen la capacidad de hacer ejercicio, impotencia, producen asma, cansancio y letargia que limita mucho su uso. Algunos de ellos pueden

disminuir los niveles del colesterol LDL o HDL. Están más indicados en los casos de HTA con taquicardia, en cardiopatía isquémica, en la asociada a migraña y glaucoma.

Clasificación de los betabloqueantes.

Nombre genérico Dosis (mg/día) Duración (h)

Atenolol 25-100 24

Bisoprolol 5-20 24

Metoprolol 5-200 12-24

Nadolol. 20-240 24

Oxprenolol 30-240 8-12

Propranolol 40-240 8-12

Timolol 20-40 8-12

Labetalol 200-1200 8-12

Carvedilol 50-50 12-24

C) CALCIO - ANTAGONISTAS

Los bloqueantes de los canales del calcio impiden la entrada de calcio en las células. Esto disminuye la tendencia de las arterias pequeñas a estrecharse, disminuyen la contractilidad miocárdica y disminuyen las resistencias vasculares periféricas.

Como efectos secundarios se deben describir los edemas maleolares, el rubor facial y cefalea, la hipotensión ortostática, el estreñimiento y las bradicardias.

Indicaciones principales de los antagonistas del calcio.

Hipertensión arterial con isquemia coronaria HTA con extrasístoles ventriculares HTA con fibrilación auricular HTA con Taquicardias paroxísticas supraventriculares

Clasificación de los calcioantagonistas , dosis y duración de la acción.

Grupo subgrupo Nombre genérico

Dosis (mg/día) 

Duración de la accin (h)

DIHIDROPIRIDINAS  de primera generación

Nifedipino 30-120 8

  de segunda generación

Amlodipino 2,5-10 24 

    Felodipino 5-40 24

    Nitrendipino  10-40  24 

    Lacidipino  4  24

    Nicardipino 20-40 12-16

    Isradipino 25 12-16

BENZOTIACEPINAS   Diltiacem 90-360  8 

FENILALQUILAMINAS   Verapamilo 80-480 8 

D) INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSIA (IECAS)

Como los anteriores, disminuyen la tendencia de las arterias pequeñas a estrecharse, pero por un mecanismo distinto. Impiden que se genere un producto del organismo que se llama angiotensina II, y sin el cual no se puede producir la renina (que eleva la TA y estrecha los vasos).

Indicaciones de los IECAs son :

HTA esencial HTA con complicaciones diabetes o hipercolesterolemia HTA con Insuficiencia cardiaca congestiva o mala función

ventricular HTA con alteraciones o mala función renal

Los efectos secundarios que más se describen son, la tos, la hipotensión, cefaleas, edema angioneurótico, exantemas en la piel, y la elevación de la urea.

Clasificación con dosis y duración de la acción de los IECAs.

Grupo Nombre genérico Dosis (mg/día) Duración de la accin (h)

Grupo sulhidrido Captopril 12,5-150 6-12

Grupo carboxilo Enalapril 5-40 12-24

  Benazepril 10-20 10-20

  Cilazapril 2,5-5 12-24

  Lisinopril 5-40 12-24

  Perindopril 2-16 12-24

  Quinapril 5-80 12-24

  Ramipril 2,5-5 12-24

  Trandolapril 2,5-5 12-24

Grupo fosfonilo Fosinopril 5-40 12-24

E) OTROS MEDICAMENTOS ANTI-HTA

- Vasodilatadores.(Hidralazina, Minoxidilo, Diazóxido, Nitroprusiato sódico)

Producen la dilatación de las arteriolas por acción directa sobre la musculatura lisa (relajan). Esta dilatación origina taquicardia refleja y retención salina por lo que se suelen utilizar asociados a un diurético y un Betabloqueante que contrarrestan dichos efectos.

La hidrazalina se usa como tercer fármaco en hipertensión. Se debe tener cuidado con la dosis. Si ésta es mayor de 200 mg existe el riesgo de un síndrome similar al lupus eritematoso.

El minoxidilo produce hipertricosis (aumento del vello), pero es eficaz en muchos casos refractarios a otro tratamiento.

El nitroprusiato sódico y el diazóxido se emplean exclusivamente en crisis hipertensas.Para la HTA severa se han utilizado Hidralazina y Diazóxido. El Nitroprusiato se usa en situaciones de urgencia (Crisis hipertensivas), cuando una TA extremadamente alta puede poner en peligro la vida.

- Alcaloides totales, Reserpina, Bietaserpina.

Su efecto se basa en el vaciamiento de los depsitosó de catecolaminas (mediadores de la respuesta nerviosa autónoma- involuntaria ) a nivel central y periférico.

Se suelen usar siempre asociados a diuréticos, por lo que suelen tener efectos secundarios a nivel gastrointestinal y del S.N.C. (depresión). Se usan bastante en ancianos (no se pierde demasiado su efecto por su toma irregular y son una sola dosis al día).

La reserpina, la rauwolfia, la guanetidina, y algunos alcaloides son otras sustancias empleadas. Cada una de ellas tiene situaciones que la hacen útil y otras que limitan sus uso.

ENFERMEDADES CONCOMITANTES A HTA E INDICACIONES DE LOS MEDICAMENTOS.

 

alfa-1-

adrenérgicos

calcio-

antagonistas

IECAs

diuréticos 

betabloqueantes

DIABETES MELLITUS   SI SI    

DISLIPEMIAS 

SI     NO NO

OBESIDAD       SI  

CARDIOPATÍA CORONARIA

  SI SI   SI

INSUFICIENCIA CARDÍACA 

    SI SI  

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

  SI SI    

HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA

SI        

EPOC y     SI/ SI  

ASMA  NO

En la práctica clínica el tratamiento de la hipertensión llega a reducir un 40% los episodios vasculares cerebrales y reduce en el 14% la patología coronaria. Actualmente se da más importancia a los tratamientos no farmacológicos (ejercicio, disminución de la obesidad, dietas pobres en sal) para después pasar al tratamiento farmacológico.Al comenzar con la elección de un fármaco la selección se hace más individualizada, habiendo menos tendencia a forzar la dosis. Si un fármaco no controla la hipertensión se cambia a otro o se añade un segundo medicamento. Incluso en hipertensos leves se tiende a suspender el tratamiento farmacológico al cabo de unos años, manteniendo o incrementando las medidas no farmacológicas. En general el tratamiento debe instaurarse cuando la media de las presiones diastólicas durante tres o cuatro meses sea igual o superior a 100 mm Hg. Si es menor, para iniciar un tratamiento, debe haber otros factores de riesgo a la vez, como puede ser una lesión cardiaca (hipertrofia ventricular, insuficiencia renal, etc) u otros factores de riesgo (diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular). Debe de intentarse mantener la tensión diastólica inferior a 90 mm Hg, mediante un tratamiento que el paciente tolere bien.

Como la respuesta a casi todos los medicamentos antihipertensivos es plana, ante cuadro de HTA rebeldes, el subir la dosis de los fármacos suele tener poco efecto, por ello se recurre a a la asociación de fármacos.

ASOCIACIONES DE ANTIHIPERTENSIVOS USUALES

Betabloqueante con IECA Calcioantagonista Diurético

IECA con Inhibidor adrenérgico Calcioantagonista Diurético

Calcioantagonista cono IECAo Inhibidor adrenérgicoo Calcioantagonista

Diurético con IECA Inhibidor adrenérgico Calcioantagonista

1er ESCALÓN

Diuréticos Beta-bloqueantes IECAs Antagonistas del calcio.

El grupo de los alfabloqueantes se considera hoy en día con más atención por sus efectos favorables sobre el lipidograma y la glucemia.

2° ESCALÓN

Diurético + betabloqueante (Atención: acumula las acciones de los dos componentes sobre la glucemia y la relación HDL / LDL.)

Diurético + inhibidor de la ACE Otras combinaciones de los grupos farmacológicos citados en

el anterior escalón:

diurético + rauwolfia

3er ESCALÓN

Dos fármacos del escalón anterior + hidralazina.

diurético + betabloqueante + alfabloqueante ( puede sustituirse con éxito por diurético + labetalol)

4° ESCALÓN

Intentar sustituir uno de los fármacos de la terapia triple por minoxidilo.

Diurético + betabloqueante + inhibidor de ECA + hidralazina (o con alfabloqueante, antagonista del calcio, en sustitución de uno de los citados).

ESTABLECIMIENTO DE LA TERAPIA INDIVIDUAL

Dado que la HTA no suele dar síntomas, la forma de saber si los medicamentos están funcionando es tomarse la tensión (ver la guía Como tomarse la Tensión), en principio siempre a la misma hora (la TA varía a lo largo del día). Una vez la TA se ha normalizado, conviene tomarla una o dos veces por semana, pero ya a horas distintas. El objetivo del tratamiento es mantener la TA en rangos normales a lo largo de todo el día.

Si es necesario tratar la HTA con medicamentos, en muchos casos dichos medicamentos tendrán que tomarse de forma continua durante el resto de la vida. En ningún caso hay que dejar la medicación cuando la TA se normalice, salvo que su médico diga lo contrario. Y si a pesar del tratamiento la TA vuelve a subir, consulte también a su médico.