1- Edad gestacional de referencia segura ?

2- Elementos para valorar el crecimiento fetal ?

3- Categorización del crecimiento fetal ?

Dr. Rudecindo Lagos S. Mmaternidad Hospital Regional Temuco-ChileFacultad de Medicina Universidad de La FronteraCentro de Investigación Capacitación y Gestión

para la Salud Basada en Evidencias

Evaluación del crecimiento fetal .Elementos relevantes.

4- Evaluación de la Unidad feto placentaria (UFP) ?

Software para evaluación clínico ecográficadel crecimiento fetal .

1°

1° Paso Evaluación ultrasonografía De la Edad Gestacional.

La Edad gestacional debe determinarse en la 1ra. Ecografía y los datos deben registrarse, bien, en el carnet de control prenatal.

1°- Determinar FUR Operacional.

2°- Estimar Fecha Probable de Parto (FPP).

< 12 Semanas ± 3 Dias 13 – 20 Semanas ± 7 Dias 21 – 30 Semanas ±10 Dias> 30 Semanas ±14 Dias

Correlacionar EG Ecográfica conEG de FUR. según rangos detolerancia por edad gestacional.

Hadlock FP, Ronald MD, et al. Am. J. O & G. 1987 ; 156: 955.

Determinación Precoz de la Edad Gestacional (EG)

2- Obtención de biometrías fetales convencionales para determinación

de Edad gestacional y el crecimiento fetal.• Hadlock y col, analizando en conjunto mediciones de cráneo, abdomen y fémur, obtuvo para el Tercer trimestre una variaciónde ±14 días. * operativamente los rangos de variabilidad recomendado son:

12 – 20 Semana ± 7 Días 21 – 30 Semanas ±10 Días> 30 Semanas ±14 Días

• Medición del DBP, desde las 12 Semanas, Fémur y Abdomen siempre en ecografías de 13 y 14 semanas respectivamente.

* Hadlock FP, Ronald MD, et al. Am. J. O & G. 1987 ; 156: 955.

2° Elementos para valoración del crecimiento fetal. 5/25

1° Perímetro abdominal (histórico)

2° Peso fetal estimado (actual)

Criterios ampliamente usados en la valoración del crecimiento fetal:

2° Peso fetal estimado bajo percentil 10, Hadlock y col Radiology; 181: 129- 122 1991. (Peso fetal estimado bajo percentil 3 se considera restricción severa).

1° Perímetro abdominal bajo percentil 3. Hadlock y col Radiology; 152: 497-501 1984.

3° Categorización del crecimiento con gráficas fetales.Cálculo automatizádo de las biometrías fetal mediánte

software computacional.

2° Perímetro abdominal (histórico)

1° Peso fetal estimado (actual)

Software obstétrico Dr. Rudecindo Lagos y col.

1°

Estándares fetales para la valoración del crecimiento intrauterino.

Evaluación del peso fetal estimado.

Hadlock y col, Radiology 181 : 129-133. 1991

Convencionalmente PFE < pct 10 identifica población de riesgo,

El PFE < a pct 3 por si solo es considerado RCIU Severo.

Para diagnosticar RCIU se necesita alteraciones en el Doppler fetal.

¿ ?

Definición de restricción del crecimiento fetal. 7 / 25

1- Relacionado con el periodo pre o post natal. (obstétrico o neonatal) - Neonatal, es el RN con peso bajo el percentil 10 para una gráfica * - Fetal es aquel feto con restricción en su potencial de crecimiento.

2- Relacionado con la magnitud de la restricción fetal. - Restricción leve se define al crecimiento bajo el percentil 10 y sobre pct 3. complemento diagnostico fundamental es el doppler fetal. - Restricción severa crecimiento < pct 3. aun sin doppler manejarlo como RCF.

3- Relacionado con la edad gestacional. - Restricción Precoz bajo 33 semanas. Problemas relacionados con prematurez. - Restricción Tardía sobre 34 Semanas. Problemas relacionado con la asfixia.4- Relacionado con la etiología de la restricción - Materno placentaria, alteraciones en la placentación (doppler de uterinas). - Fetal - Patológico: defectos estructurales, cromosomopatías Infecciones. - Constitucional variabilidad individual en el crecimiento fetal.

* De la clasificación neonatal se arrastran los conceptos de: PEG fetal, simétrico o precoz y PEG placentario, asimétrico o tardío.

1°

Criterios generales para evaluación Eco-Doppler del RCIU.

Flujometría

Doppler. para Evaluación de la UFP.

Hadlock y col, Radiology 181 : 129-133. 1991

Arduini D. J Perinatal Med 1990; 18(3): 165-72

• Art. Umbilical 1º Insuficiencia placentaria.

• Art. Cerebral M 2º Redistribución compensada.

Biometría Ecográfica para evaluación del crecimiento:

Normal, peso fetal p10 a p90

Disminuido severo. < p3

Disminuido leve. < p10 y >p3

• Ductus venoso

Kessler J, y col Ultrasound Obstet & Gynecol 2006;28:P 890-8.

3º Descompensación metabólica.

p90

p10p3

En aquellos fetos con RCIU tardío (> a 34 semanas), no debería esperarsealteración del componente venoso (ductus) para interrumpir la gestación.

1°

Anatomía fetal

Liquido Amniótico

Doppler Arteria Umbilical

Doppler Art Cerebral media

Relación Cerebro / Placentaria

normal

normal

normal

normal

Anormal

Aumentado

Patológico

Patológico

- A euploidia- Sind. genético- Infección viral

RCIU por insuficiencia placentaria

Algoritmo diagnostico de los fetos con bajo peso Mediante ultrasomografia y flujometria Doppler.

Se diagnostica PEG constitucional luegode haber descartado los PEG patológicoy a los RCIU por insuficiencia placentaria.Normal

Pequeño (PEG) constitucional

Un feto pequeño para la edad gestacional es aquel cuyo peso fetal está entre el percentil 3 y 10, presenta una valoración anatómica por ultrasonido normal, tiene pruebas de bienestar fetal normales y que al realizar una valoración prospectiva persiste en similares percentiles de crecimiento. Royal College. Guideliness 2002 Nivel de evidencia II

1°fkfdfdfderrere

Arteria uterina en 1° y 2º trimestre. IP> p95

Predicción de: RCIU y/o SHE severo.

2º Arteria cerebral media. Detecta y expresa redistribución

hemodinámica fetal. Adaptación fetal a la Hipoxemia.

1º Arteria umbilical (AU), Detecta y expresa:

Severidad de la insuficiencia placentaria.

Resumen deterioro hemodinámico fetal en la insuficiencia placentaria.B. Puerto, F. Figueras, O. Gómez, E. Gratacós Servicio de Medicina Materno Fetal

Institut de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia Hospital Clínic. Universitat de Barcelona

Compromiso severo del ductus venoso será quien marcará el momentode la interrupción del embarazo, aun en prematuros extremo.

Ductus venoso

Cuociente cerebro / placentario < 1 señala redistribución de flujos, aun conarteria umbilical normal ( IP < pct 95) Gramellini y col. O & G 1992; 79 : p146- 20

3º Ductus venoso. Detecta, expresa descompensación

de los mecanismos adaptativos a la hipoxia fetal.

RCIU

Tard

ío

RCIU Precoz

Limite de la prematurez extrema ( < 33 – 34 Semanas )

Tamizaje

Diagnostico

RCIU PRECOZ RCIU TARDIO

¿¿¿Cual es la edad gestacional del RCIU ???

Gratacos 2002-2011 Hospital Clinic Barcelona

Clasificación operacional del RCIU según Edad gestacional. 12/25

Flujometría de las arterias terinas Buscando población de riesgo.

En pacientes de alto riesgo la utilización del Doppler de arterias uterinas en la semana 12 a 14 o a la semana 20-24 de gestación, permite identificar un subgrupo de pacientes que van a desarrollar un RCIU más severo y precoz y/o preeclampsia

Nivel de evidencia Ib, recomendación grado A Sanin – Blair 2009

Flujometría Doppler de arterias uterinas.Bases Fisiopatologías.

“ Mala placentación” No significa Enfermedad.

Evaluación de las dos oleadas de Placentación.

Traduce solo factor de Riesgo.

Evaluación Doppler básico de la circulación fetal en condiciones normales yen la respuesta a la hipoxia.

I

III

II

IV

Arteria Umbilical

I

III

II

ArteriaCerebral media

I

III

II

IV

Ductos venoso

Cascada inicial de la hipoxia fetal

activación de mecanismos compensatorios.

Hipoxia fetal extrema con falla de mecanismos compensatorios

> 1 normal

< 1 anormal

Relación Cerebro / Placentaria - Para RCIU de termino (>35 Semanas) aun con arteria umbilical normal, el C/P Alterado, expresa ya algún grado de deterioro de la UFP que obliga a programar interrupción de la gestación.

Gramellini y col. Obstet Gynecol 1992; 79 : p146- 20

1°El índice de resistencia de la A. Umbilical es uno de los primerosmarcadores que nos indica que la reserva hemodinámica del fetoestá en peligro, adelantándose al perfil biofísico y al registrocardiotocográfico.. (Backchat et al. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001;18:571-77.)

A- 1° Compromiso evolutivo de la función placentaria (arteria umbilical)

EL índices de resistencia va disminuyendo a lo largo de la gestación y una ausencia de flujo diastólico en el primer trimestre puede considerarse normal.

La forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical manifiesta los cambios que se producen en la resistencia placentaria.

Cambios en la arteria umbilical cuando al menos un 30% del lechovascular placentario se encuentra obliterado

Baschat A. J. Perinat. Med. 38 (2010) 239–246

DS

Bomba cardíaca función normal.

Bomba cardíaca función anormal.

A- 1º Estado placentário normal y anormal.

placenta + isquèmia cardíaca

. . . . . . Doppler de

Arteria Umbilical.

Alteración Placentaria > 30 %

Alteración Placentaria > 50 %

Baschat A. J. Perinat. Med. 38 (2010) 239–246

1°

B- 2º Evaluación de la respuesta fetal a la hipoxia centralización de flujos: adrenal, cardiaco y cerebral.

Fase de centralización

Fase de Descompensación

• Redistribución del Gasto Cardiaco• Duración variable• No determina momento del parto.

• Acidosis metabólica• Insuficiencia cardiaca• Determina momento del parto.

- Doppler de arteria cerebral media y - Cuociente Cerebro /Placentario. > 1 normal

< 1 anormal

Relación Cerebro / Placentaria

- Alteración tractos venosos (ductos y pulsatilidad de vena umbilical) - Regurgitación en válvula mitral.

I II

III IV

Cerebral media

Ductus venoso

1°

B- 2º Evaluación de la respuesta fetal a la hipoxia centralización de flujos: adrenal, cardiaco y cerebral.

- Doppler de arteria cerebral media

Detecta y expresa , respuesta fetal compensada a la hipoxia.

Gráfica de referencia Arduini D. J Perinatal Med 1990; 18(3): 165-72

Hemodinámica Fetal normal y anormal

- Vasodilatación marcada

- Onda normal

- Vasodilatación leve

Oxigenación normal

. . . . . .

GRATACOS 2004

Hipoxia

Arteria cerebral media

B- 2º Evaluación de centralización del flujos fetales mediante el índice cerebro placentaria

> 1 normal

< 1 anormal

Índice Cerebro / Placentaria

1° El Índice cerebro placentario (ICP), compara las resistencias cerebrales frente a las umbilicales, aportando mayor información sobre la hemodinámica fetal. Cuantifica la redistribución del gasto cardiaco . En condiciones normales este índice es >1, valores < 1 señalan redistribución de flujos aun con arteria umbilical normal.

Gramellini y col. Obstet Gynecol 1992; 79 : p146- 20

2021222324252627282930313233343536373839400.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

3.50

Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 124–127

3° Su valor varía en relación a la edad gestacional. Baschat considera anormal valores bajo el percentil 2,5 de la curva de normalidad adjunta.

2° Es superior a la ACM para predecir resultado perinatal adverso P. Arbeille, 95. K. Harrington, 1999

1°

C- 3º Compromiso evolutivo del ductus venoso. y falla en la hemodinámica fetal compensatoria

El cambio de etapa (I) a (II), es un indicador precoz de la transición de hipoxia fetal compensada a hipoxia descompensada

Kessler J, y col Ultrasound Obstet & Gynecol 2006;28:P 890-8

I

II

A

1°

C- 3º Flujometría doppler de ductos venoso, alteraciones metabólicas mas allá de la hipoxia fetal.

I

III

IVDV

II

A

2º- Cuantitativamente, ( IP de DV) es posible identificar alteraciones precoces de la onda A. El cambio de etapa (I) a (II), es un indicador precoz de la transición de hipoxia fetal compensada a descompensada * Kessler J, y col Ultrasound Obstet & Gynecol 2006;28:P 890-8.

1º- Cualitativamente se considera DV alterado al doppler con onda ausente ( III) o reverso (IV). Ortega y col.Rv Obstet Ginecol Venez 1992; 52: 27-33.

Aporte regional para la valoración de la condición fetal.

1- Edad gestacional de referencia segura …. SI

2- Elementos para valorar el crecimiento fetal …. SI

3- Categorización del crecimiento fetal …. SI

Resumen evaluación del crecimiento fetal. ¿ Elementos relevantes ? 25 / 25

4- Evaluación de la Unidad feto placentaria (UFP) …. SI

Gracias