restricciones del crecimiento fetal
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Restricción del crecimiento fetal ginecología 23va ediciónTRANSCRIPT
Transtornos del crecimiento fetal
Jose Eduardo Guzman Guillen
Crecimiento normal
El crecimiento fetal humano, se caracteriza por patrones sucesivos de crecimiento y maduración de tejidos y órganos
se rige por el genoma
Steer Existe un conflicto de crecimiento entre la
necesidad de caminar (exige una pelvis estrecha) y la necesidad de pensar (exigiendo un cerebro mas grande)
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Lin y Santoloya-forgas
Fase Inicial De Hiperplasia
1° fase = 16 semanas
Incremento rápido del # de células
2° fase = 32 semanas
Hiperplasia e Hipertrofia
Celular
3° fase = 32 semanas en
adelante
Hipertrofia celular
Deposito de grasa y glucogeno
Tasa De Crecimiento
15 semanas5
g/día
24 semanas
15-20 g/día
34 semanas
30-35 g/día
Aun no se comprenden bien los mecanismos celulares y moleculares por los cuales ocurre el crecimiento fetal normal.
Pero se sabe que en las primeras etapas el factor determinante es el GENOMA fetal
En las etapas avanzadas del embarazo actúa el factor ambiental, nutricional y hormonal
IGF-1 IGF2Williams obstetricia – 23 va
Al descubrirse el gen de la obesidad y la Leptina, los intereses por las concertaciones séricas en madre y feto han ido en aumento
En el feto aumentan en los primero 2 trimestres, guardando relación con el peso al nacer
Pero esta relación es controvertida en los fetos con peso restringido
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El crecimiento fetal depende de la nutrición
Se ha estudiado el aporte de glucosa de manera amplia en el trascurso del embarazo
Tanto el exceso y la disminución de glucosa afecta el crecimiento del feto
Una hiperglucemia = Macrosomia Una hipoglucemia = Restricción del
crecimiento fetalWilliams obstetricia – 23 va
Restricción del Crecimiento Fetal Se colocan en esta categoría a los
lactantes de bajo peso al nacer que son pequeños para su edad gestacional
El termino “RETRASO” implica una función mental anormal, lo que no es el propósito y ha caído en desuso
Un estimado de 3 a 10% de los lactantes nace con restricción de crecimiento
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Peso Normal Al Nacer Los datos que norman el crecimiento fetal
basado en el peso al nacer, tiene una variación según la etnia y la región.
P. ej., los nacidos en regiones altas son de menor tamaño que los nacidos a nivel del mar
3400g
• Nivel Del Mar320
0g• 1524 metros
2900g
• 3048 metros
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Peso Al Nacer Frente Al Crecimiento
Todo lo que se sabe del crecimiento fetal es frente a las normas para el peso al nacer
Estas, no definen la velocidad de crecimiento
El ritmo y la velocidad de crecimiento se puede calcular mediante un estudio antropométrico ecográfico en serie
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Anomalías Metabólicas
Se ha demostrado que la glucemia, no es el principal factor que determina el crecimiento fetal insatisfactorio
Niños con Kawashiokor (Desnutrición proteica de origen alimentario) aumenta la proporción entre aminoácidos no esenciales y esenciales.
Todo por no consumir aminoácidos esenciales
Se ha planteado la hipótesis de que los fetos hipoglucémicos con restricción de crecimiento, movilizan tejido adiposo y que la hipertrigliceridemia se debe a la lipólisis de sus reservas de lípidos
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Morbilidad y Mortalidad
Los lactantes con restricción de crecimiento tienen una tasa de mortalidad infantil a un año más alta que los lactantes normales.
El riesgo se triplica a las26 semanas en comparación con un incremento de sólo 1.13 veces a las 40 semanas.
El crecimiento posnatal y el desarrollo del feto con restricción del crecimiento depende de la causa de la restricción, el estado de nutrición durante la lactancia y el entorno social
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Los lactantes con restricción de crecimiento por problemas congénitos, víricos, cromosómicos o de talla de la madre, se mantienen pequeños de por vida.
Si la restricción de crecimiento se debe a insuficiencias placentarias , los lactantes afectados a menudo tienden a un aumento POSNATAL y se aproximan a su potencial heredado
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Desencadena una
maduración precoz
Segrega glucocorticoide por
suprarrenal
Feto
Responde
Al Entorno
de estrés
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Restricción Del Crecimiento Simétrico En Comparación Con Crecimiento Asimétrico
El empleo del cociente de perímetro cefálico abdominal para diferenciar a los fetos con restricción de crecimiento
Simétricos
• Proporcionalmente Pequeños
Asimétricos
• Rezago desproporcionado en crecimiento abdominal
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Restricción de crecimiento simétrica
• Una lesión inicial podría ocasionar una reducción relativa del numero y tamaño de las células
• P. ej., exposiciones químicas, infecciones virales Restricción de crecimiento asimétrico
• Tras una lesión en el embarazo tardío • Insuficiencia placentaria por hipertensión
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Factores de riesgo
Madres De Constitución Pequeña
No es cuestionable que madres de constitución pequeña tengan productos más pequeños
Si tiene un peso menor de 45 kg este riesgo aumenta al doble
No se sabe si esto es un factor natural o se debe a factores de crianza
Investigaciones se inclinan más al lado del entorno donde se encuentra la madre
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Desnutrición Materna En una mujer con Índice De Masa Corporal
promedio o bajo, el mínimo aumento de peso de ella en el embarazo condiciona a restricción de crecimiento
En el 2° trimestre, la falta de aumento de peso gurda relación con la disminución peso al nacer
Los trastornos alimenticio condicionan el incremento de hasta 9 veces la Restricción de Crecimiento Fetal
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Carencias Sociales
Estrecha relación con el Tabaquismo, Alcoholismo y otra Toxicomanía, sumándole la Desnutrición
Las Madres con carencias sociales son más propensas a tener productos pequeños y de bajo peso
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Infecciones Maternas Y Fetales
5% De Los
Casos
Infecciones Víricas
BacterianasPor Protozoarios
Rubeolo y citomegaloviruz
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Mas Comunes Citomegalovirus
Citólisis directa
Perdida de células funcionales
Rubéola
Insuficiencia vascular (daña endotelio del
vaso)Reduce la división
celular
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Hepatitis A
Hepatitis B
Afectan de Manera
Adversa el crecimiento
Un hecho reciente muestra que la sífilis se relaciona con un crecimiento de peso y aumento de tamaño de placenta por un enema e inflamación peri vascular
Pero al relacionarse con Tuberculosis producen una restricción de crecimiento fetal
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Malformaciones Congénitas
Estudio A13000
lactantes con
anomalías22% Con
restricción de
crecimiento
Estudio B
84 Embarazo
s con gastrosqui
sisPeso inferior a
10 en 38% de los casos Peso
Inferior a 3 en 19%
de los casos
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trisomías autosómicas tienen una placenta con número reducido de arterias musculares pequeñas en las vellosidades troncalesterciarias
Aneuploidía cromosómica
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es leve.Tanto el
acortamiento de la longitud del fémur como la hipoplasi
de la falange media son cada vez más
frecuentes en pacientes con esta
aneuploidía
18(restriccion significativa)
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Trastornos de cartílago y tejido óseo
Síndromes hereditarios como la osteogénesis imperfecta y diversas condrodistrofias se asocian a RCF.
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Fármacos
Algunos son teratógenos y dañan al feto antes de que concluya la organogénesis; otros ejercen efectos fetales después de que termina la embriogénesis.
1. Anticonvulsivos.2. Antineoplásicos.3. Inmunosupresores.4. Opiáceos.5. Alcohol.6. Tabaco.7. Cocaína.8. Cafeína.
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Enfermedades vasculares
La preeclampsia puede ser causa de insuficiencia del crecimiento fetal y es un indicador de su gravedad, sobre todo cuando comienza antes de las 37 SDG.
La vasculopatía en las primeras etapas del embarazo se puede acompañar de altas tasas de preeclampsia, RN pequeños y parto antes de las 34 SG.
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Nefropatía
La IRC suele asociarse a HT subyacente y vasculopatía.
Suele acompañarse de RCF.
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Diabetes pregestacional
Puede estar relacionada con malformaciones congénitas o ser consecutiva a la privación de sustratos por vasculopatía materna avanzada.
La posibilidad de RCF aumenta con la aparición de nefropatía y retinopatía proliferativa.
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Hipoxia crónica
Los trastornos que se acompañan de hipoxia uteroplacentaria crónica son:
1. Preeclampsia.2. HTA crónica.3. Cardiopatía materna.4. Asma.5. Tabaquismo.6. Grandes alturas.
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Anemia
La anemia drepanocítica es la más asociada a RCF.
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Anomalías placentarias y del cordón umbilical
1. Desprendimiento crónico de la placenta.2. Infarto difuso.3. Corioangioma.4. Inserción marginal o velamentosa del
cordón.5. Placenta circunvalada.6. Placenta previa.7. Trombosis de la arteria umbilical.
Todos estos trastornos producen insuficiencia placentaria.
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Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Ac anticardiolipina y Anticoagulantes lúpicos se han asociado a la RCF.
Los mecanismos fisiopatológicos son causados por la agregación plaquetaria materna y la trombosis placentaria.
El pronóstico es desfavorable y comprende una preeclampsia temprana y muerte fetal.Williams obstetricia – 23 va
Identificación de la RCF
Establecimiento de la EG. Atención al peso materno. Medición meticulosa de la AFU. Antecedente de feto con RC previo (20%
recidiva). Valoración ecográfica seriada. Exploración temprana. Segunda exploración de 32-34 SG.
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Altura del fondo uterino
Método de detección sencillo, seguro, económico y exacto para detectar RCF.
Su principal desventaja es la imprecisión. Ayuda a identificar de manera correcta a un 40%
de estos lactantes.
Entre las 18-30 SG el AFU coincide con la edad gestacional.
Si mide de 2-3cm por debajo de la altura esperada puede sospecharse un crecimiento fetal inadecuado.
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Ecografía
Exploración ecográfica inicial: 16-20 SG para establecer la EG e identificar anomalías.
Se repite a las 32-34 SG para valorar el crecimiento fetal.
La ecografía antes de las 24 SG (10-12 SG) permite pronosticar mejor la EG que por FUM.
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1. La medición de la longitud del fémur es técnicamente la más fácil y la más reproducible.
2. Las mediciones del diámetro biparietal y del perímetro dependen del plano de corte y también de las presiones deformativas ejercidas sobre el cráneo.
3. La medición del perímetro abdominal … es más variable, pero muy a menudo es anormal en los casos de restricción del crecimiento fetal porque la mayor parte de los tejidos blandos está afectadaWilliams obstetricia – 23 va
Medición del LA
Hay una relación entre la RCF y el oligohidramnios.
Cuánto más pequeña sea la bolsa de LA más alta es la tasa de mortalidad perinatal.
Hay una menor producción de orina por el feto a causa de la hipoxia y la disminución del FSR.
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Prevención
Antes de la fecundación.
Optimización de los trastornos médicos maternos.
Fármacos. Nutrición. Suspender el tabaco. Profilaxis antipalúdica. Profilaxis con ASA en
dosis bajas (<10% de RCF).
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Tratamiento
Valorar el estado fetal y si hay presencia de anomalías.
Cordocentesis: permite la cariotipificación para detectar anomalías letales.
Elegir el mejor momento del parto. Parto inmediato para el feto a término o cerca de
término. Parto a las 34 SG si hay oligohidramnios
significativo. FCF alentadora: Parto vaginal. Confirmar la madurez pulmonar fetal. Antes de las 34 SG: observación, continuación del
embarazo y amniocentesis para valorar la madurez pulmonar.Williams obstetricia – 23 va
Trabajo de parto y parto
La RCF suele deberse a insuficiencia placentaria debida a un riego sanguíneo materno defectuoso, ablación de la placenta funcional o ambas.
Estos trastornos se agravan durante el TdP. La disminución del vol de LA incrementa la
posibilidad de compresión medular durante el TdP. Aumenta el riesgo de hipoxia y broncoaspiración. Hipotermia, hipoglucemia, policitemia e
hiperviscosidad. Discapacidades motoras y neurológicas. Monitoreo de “alto riesgo” Cesárea.
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Secuelas a largo plazo
El bajo peso al nacer se ha asociado a: DM II Cardiopatía isquémica subsiguiente en la
madre. Cardiopatía fetal. Embarazo posterior complicado con óbito fetal.
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