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Contenuto della presentazione

1) CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI DELL’APPENDICE, WHO 2010

2) MUCOCELE

TUMORI MUCINOSI DELL’APPENDICE

PSEUDOMYXOMA PERITONEI

3) 2 CASI CLINICI

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La nomenclatura e la classificazionedi neoplasie mucinose dell’appendicenonché di pseudomyxoma peritoneiè da sempre controversa e soggettafrequenti a modifiche.

Tumori epiteliali dell’appendiceWHO 2010 (1)

• BENIGNI:

� Polipo iperplastico

� Polipo dentellato sessile

� Adenoma tubulare/tubulo-villoso/villoso (cf. cistadenoma mucinoso)

• MALIGNI:

� Neoplasia Mucinosa Appendicolare di Basso grado (=LAMN)

� Adenocarcinoma ev. mucinoso (se > 50% del volume) (ev. cist-)

� Adenocarcinoma con cellule ad anello con castone

� Carcinoma indifferenziato

Termine cist- non più raccomandato perché non indica categoria a parte (solo descrittivo)

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Tumori epiteliali dell’appendiceWHO 2010 (2)

• NEOPLASIE NEUROENDOCRINE:

� Tumore neuroendocrino (NET): G1 (carcinoide) o G2

� Carcinoma neuroendocrino (NEC): a piccole o a grandi cellule

� Carcinoide « goblet cell »*

� Cacinoma misto adenoneuroendocrino (progressione di *)

� Carcinoide tubulare (DD adenocarcinoma metastatico)

Tumori non epiteliali dell’appendiceWHO 2010 (3)

• ALTRO:

� GIST

� Lipoma, neuroma

� Sarcoma di Kaposi, leiomiosarcoma

� Linfomi

� Metastasi

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Mucocele

Mucocele = appendice dilatata con accumulo di materiale mucoide nel lume

diagnosi clinica/radiologia/macroscopica, ma NON istologica

Eziologia:

• Infiammazione : - iperplasia epiteliale o polipo iperplastico

- ostruzione p. es. da fecaloma o da endometriosi

• Neoplasie

Classificazione neoplasie mucinose dell’appendice(WHO 2010) mucocele

• Adenoma (mucinoso) con displasia di basso o di alto grado• muscularis mucosae intatta• limitato alla mucosa• MAI muco alla superficie sierosa!• « benigno! »

• Neoplasia Mucinosa di Basso grado dell’Appendice (LAMN)• muscularis mucosae sorpassata• crescita « invasiva » espansiva, senza

desmoplasia• atrofia/fibrosi della s-m o della muscolare• ev. muco disseca la parete• ev. muco alla superficie sierosa,

con o senza cellule epiteliali

• Adenocarcinoma (ev. mucinoso)• crescita invasiva infiltrativa, con

desmoplasia• ev. muco alla superficie sierosa,

con o senza cellule epiteliali

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Pseudomyxoma peritoneiEtiologia

Adenoma? Adenocarcinoma?

LAMNLow-grade Appendiceal Mucinous Neoplasm

Termine per evitare di utilizzare la parola « adenoma »

per lesioni ben differenziate che possono originare

malattia diffusa

= lesione di basso grado/potenziale di malignità

non metastasi (VS carcinoma)

ev. pseudomyxoma peritonei

Il rischio è stadio dipendente

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Accumulazione macroscopica di muco nella cavità peritonealeassociata ad epiteli mucinosi

Adenoma LAMN Adenocarcinoma Altro:

mucinoso appendice mucinoso appendice adenoCA mucinoso

pancreas, stomaco, colo-retto, vie biliari,polmone, seno, tube, uraco

Pseudomixoma peritonei

LAMN e adenocarcinoma

• 6a-7a decade

• Clinica: - dolori addominali (DD appendicite) - massa addominale a volte ovarica (metastasi!*) - reperto incidentale

*Tumore mucinoso borderline o adenocarcinoma mucinoso dell’ovaia

devono sempre in primo luogo far escludere una metastasi

(primitivo: appendice, endocervice, stomaco, pancreas, …)

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LAMN e adenocarcinoma

• Incidenza 0.1 - 0.2%

delle appendicectomie

(cf. NET/NEC 0.3-0.9%)

• M > F (USA)

F > M (Olanda)

possono recidivare sottoforma di pseudomyxoma peritonei

Alla superficie peritoneale dell’appendice:

rischio di recidiva/ pseudomixoma prognosi

� Né muco né cellule neoplastiche

� Muco acellulato (campionamento?) 4-8%

� Muco e cellule neopl. con displasia di basso grado: 30-75% *

� Muco e cellule neopl. con displasia di alto grado

*sopravvivenza a 5 anni: 75%

sopravvivenza a 10 anni: 50%

LAMN e adenocarcinoma

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Prognostic Significance of Localized Extra-AppendicealMucin Deposition in Appendiceal Mucinous Neoplasms

Yantiss RK1, Shia J, Klimstra DS, Hahn HP, Odze RD, Misdraji J.

Am J Surg Pathol. 2009 Feb;33(2):248-55

65 pazienti con tumori appendicolari mucinosi e depositi di mucina periappendicolari

� 50 (77%) senza cellule tumorali nel muco periappendicolare� 2 (4%) recidiva come pseudomyxoma peritonei

� possibilità che le cellule tumorali non siano state campionate (non in toto)

� 15 (23%) con rare cellule tumorali (1-12 aggregati) nel muco periappendicolare� 5 (33%) con recidive (p=0.03) come ascite mucinosa; 1 decesso per la malattia

Follow up (media 48 mesi)

DEFINIZIONE = sindrome/malattia neoplastica caratterizzata da disseminazione progressiva di tumore mucinoso e di ascite mucinosanell’addome e nella pelvi, con origine essenzialmente appendicolare

• raro: incidenza 1-2 su un milione

• malattia « orfana » ed enigmatica

• età : >40 anni, media 53

• clinica: segni e sintomi aspecifici

• dg sovente a stadi avanzati

• decorso indolente ma fatale senza terapia

• recidive frequenti

Pseudomyxoma peritonei

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Pseudomixoma peritoneiclassificazione (WHO 2010)

• con displasia di basso grado (più frequente): LAMN

� cellule epiteliali nel muco: rare� lembi, piccoli nidi o papille� atipie blande (quasi aspetto benigno!), mitosi rare� ev. muco nel citoplasma

• con displasia di alto grado (meno frequente): adenocarcinomamucinoso

� cellule epiteliali nel muco: numerose� formano lembi, piccoli nidi o strutture cribriformi� invasione estensiva di organi sotto giacenti� atipie moderate a importanti (almeno focalemente), ev. mitosi� ev. muco nel citoplasma o cellule ad anello con castone

Pseudomyxoma peritoneidistribuzione delle cellule tumorali

� Le cellule tumorali si localizzanoin siti specifici� riassorbimento ascite

(omento, emidiaframma dx)� stasi di fluido (pelvi)� immobilità (legameto di

Treitz, meso-sigmoide)

� Alcuni siti sono relativamenterisparmiati� mesentere intestino tenue

(verosimilmente in ragionedella continua peristalsi)

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Trattamentopseudomyxoma peritonei

• Prima a scopo « palliativo »

� debulking ripetitivo

� +/- CT iv o intraperitoneale (in adiuvante o se recidiva)

• Attualmente trattamento agressivo « curativo »: centro di esperienza

� peritoneal stripping (scopo: citoriduzione completa)

� resezione organi coinvolti

� CT ipertemica intraperitoneale

� +/- ulteriori cicli di CT intraaddominale e sistemica

Fattori che influenzano positivamenetel’outcome dell’intervento chirurgico

• Selezione dei pazienti• tumori low grade• intestino tenue risparmiato (favorisce resezione completa)

• Pazienti senza anteriorità chirurgiche addominali

• Possibilità di ottenere citoriduzione completa

• Esperienza del centro

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With multidisciplinary approach :

- median survival 16.3 years

- median progression-free survival rate 8.2 years

- 10- and 15-year survival rates 63% and 59%, respectively

Secreted mucin: MUC2, MUC5AC e MUC5B

interest for development of mucin-targeted therapiespromising avenue for futre research

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LAMN

HAMN

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Caso clinico (1):Signor C. F., 24.07.1969

Agosto 2014

� Appendicectomia per diagnosi clinica di appendicite acuta

MACRO

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foto

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Diagnosi caso clinico (1)(B14-19138)

Appendicectomia:

� neoplasia mucinosa di basso grado dell’appendice (LAMN), condizionante mucocele;

� presenza di muco acellulato nella sottomucosa;

� margine di resezione indenne;

� appendicite acuta con periviscerite fibrino-suppurativa.

Nei numerosi prelievi analizzati, assenza di muco e di epiteli neoplastici in sede extra-appendicolare. Assenza di crescita invasiva.

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Caso clinico (2) :Signora M. W., 20.09.1961

Giugno 2014

� Resezione del colon destro per diagnosi clinica di appendicite perforata coperta, diagnosticata 3 settimane prima

� Recidiva dei sintomi dopo terapia antibiotica

� Alla laparoscopia: - fuoriuscita di muco e pus- ovaie senza particolarità

Mucocele? Tumore mucinoso?

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Diagnosi caso clinico (2)(B14-14293)

Resezione colo destro:

• adenocarcinoma ben differenziato (G1) insorto in adenoma tubulovilloso dell’appendice ;

• infiltrazione della tonaca muscolare;

• mucocele condizionante perforazione e peritonite ;

• presenza di muco associato ad epiteli neoplastici alla superfice sierosa;

• assenza di angioinvasione o di infiltrazione perineurale;

• “budding” tumorale assente;

• margini di resezione indenni;

• 15 linfonodi senza metastasi (0/15).

�

Diagnosi caso clinico (2)(B14-14293)

La definizione dello stadio in situazioni di questo tipo è controversa : pT2 o pT4?

Favoriamo uno stadio pT2 e consideriamo la presenza di muco associato ad epiteli neoplastici sulla sierosa riconducibile a perforazione di mucocele.

Stadio: pT2, pN0, V0, Pn0, G1

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Follow-up

Febbraio 2015

� Notizia clinica di carcinosi peritoneale da biopsiare?

DD - pseudomyxoma peritonei con displasia basso/alto grado - adenocarcinoma invasivo

� Colonoscopia di controllo alla ricerca di recidiva locale: “polipo” del mocone colico

biopsie/exeresi monconi colico e ileale:

diagnosi (B15-03849): assenza di tessuto neoplastico

Follow-up

Agosto 2015

� Esami immunoistochimici:MLH1, PMS2, MSH2 e MSH6 : espressione presente

� Analisi di patologia molecolare (B15-16010)per ricerca di instabilità dei microsatelliti

il tumore è classificato STABILE

Gli adenocarcinomi dell’appendice (mucinosi o non mucinosi) hanno quasi sempre microsatelliti stabili.Solo rari casi (2 pubblicati) con miscrosatelliti instabili.

Mutazioni frequentemente trovate in adenomi e adenocarcinomi dell’appendice: BRAF, KRAS, APC

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Follow-up

Agosto 2015

� Analisi di patologia molecolare (B15-16011)

BRAF, KRAS e PIK3CA: assenza di mutazioni

Caso bonusBiopsie peritoneali (F, 84 anni) con « carcinosi peritoneale »

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Diagnosi:neoplasia mucinosa di basso grado

condizionante pseudomyxomaperitonei.

Si consideri in primo luogoun’origine appendicolare

MSH6

Conclusione:informazioni del referto istologico in caso di

neoplasie mucinose dell’appendice

� Tipo di lesione: - assenza di invasione ADENOMA- crescita “pushing” LAMN- crescita invasiva (pT…) ADENOCARCINOMA

� Margine di resezione

� PER LAMN E ADENOCARCINOMA:

Presenza o no di mucina alla superfice peritoneale

� se sì con o senza cellule epiteliali neoplastiche associate

� se sì con displasia di basso o di alto grado

Appendice deve essere inclusa in toto

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Grazie per la vostra attenzione!