1 21 nov 2013 pijn in de palliatieve fase bob ekdom anja flipsen palliatieteam midden nederland...
TRANSCRIPT
1
21 nov 2013
PIJN in de palliatieve fase
Bob Ekdom
Anja Flipsen
Palliatieteam Midden Nederland (PTMN)
Pijn is datgene wat een persoon die het ervaartzegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/ zij zegt dat het aanwezig is (McCaffery)
Definitie van pijn
Pijnmodel van Loeser
Pijngedrag
Pijnbeleving
Pijnwaarneming
Nociceptie
Pijngedrag
Pijnbeleving
Pijnwaarneming
Nociceptie
Pijn bij kanker, multifactorieel en multidimensioneel
Spirituele dimensie
Hoe kun je hierover in gesprek komen?
o Wat is daarvoor nodig? voorwaardeno Welke vragen ? tips voor anderen
Spirituele dimensie
o Open staan/ innerlijke ruimte; tijd, rust, oprechte aandacht, luisteren; zonder invullen/
oplossing/ oordeel, nabijheid, respect o Open vragen; - Wat betekent pijn voor u
- Wat houdt u het meeste bezig op dit moment?
- Waar had u steun aan in eerdere moeilijke situaties?
- Door wie zou u gesteund kunnen worden en hoe?
Vóórkomen van pijn
Kanker:
30-40% ten tijde van diagnose
40-70% tijdens behandeling
70-90% bij gevorderde ziekte
ALS: 60-70%
COPD : 68%
Hartfalen: 40%
Dementie: 40-80%
Indeling en vormen van pijn
o Soorten pijno Nociceptieve pijn o Neuropatische pijn
o Andere belangrijke begrippeno Doorbraakpijno ‘Total pain’
Nociceptieve pijn
Pijn door weefselbeschadiging
o Meestal duidelijk gelokaliseerdo Gaat niet gepaard met gevoelsstoornisseno Door patiënt omschreven als zeurend, drukkend,
knagend, scherp, snijdend
Neuropatische pijn
Pijn door beschadiging zenuw of zenuwplexus
o Meestal niet scherp gelokaliseerd, vaak
uitstralend o Gaat vaak gepaard met gevoelsstoornisseno Omschreven als brandend, stekend, schietend
Doorbraakpijn
o Treedt plotseling opo Komt voor naast bestaande (chronische) pijno Patiënt (her)kent vaak de momenteno Te verlichten met rescuemedicatie
Pijn bij ouderen
Vaak onderbehandeld o Verminderd geheugen en communicatieo Aanwezigheid andere ziekteso Veel medicatie
Bij dementieo Pijnprikkels komen normaal binnen, worden anders verwerkto Pijnuiting minder duidelijk
Diagnostiek
o Pijnanamneseo Lichamelijk onderzoeko Op indicatie aanvullend onderzoek
Pijnanamnese
Landelijk verpleegkundig pijnnetwerk
o probleemo oorzaak en samenhangende factoreno symptomen
Pijnmeetinstrumenten
oVAS
visueel analoge schaal
oNRS 0-10
numerieke schaal
oSmileys
Observatie pijn
Als patiënt pijn zelf niet aan kan geven
o Lichamelijke reactieso Verbale uitingeno Gezichtsuitdrukkingo Lichaamshouding en bewegingo Verandering in gedrag, slaappatroon
Observatieschalen
o REPOS o PACSLAC- Do PAINAID
PAINAD
PAI NAD:Pain Assessment in Advanced Dementia
0 1 2 Score
Ademhaling Normaal Af en toe moeilijk LuidruchtigHyperventilatieCheyne Stokes
Roepgedrag Nee Af en toe kreunenAf en toe negatief
KreunenHerhaald roepen
Gelaat Neutraal DroevigAngstig
Grimassen
Lichaam Ontspannen GespannenOnrustig
Verstard. Gebalde vuisten. Knieën opgetrokken. Wegduwen. Uithalen
Troostbaar Onnodig Nodig Niet mogelijk
Totaal ……………….
Fabel of Feit?
De patiënt in de palliatieve fase hoeft tegenwoordig
geen pijn meer te lijden.
Pijn behandelen
o Behandelen oorzaako Pijnstillerso Aanvullende medicatie o Zenuwverdoving of –blokkadeo Niet medicamenteuze / aanvullende zorgo Voorlichting en begeleiding
Pijn behandelen
Niet medicamenteus/ aanvullende zorg
o Toepassen warmte/ koudeo Massageo Oefentherapie, o TENS o Ontspanningstechniekeno Afleidingo Cognitieve gedragstherapie
Basisprincipes pijnmedicatie
o Op vaste tijdeno Volgens het stappenschema van de WHOo Op geleide van pijnregistratieo Bijwerkingen voorkomen of behandeleno Signaleer weerstandeno Controleer therapietrouw
Casus (1)
Vrouw, 42 jaar, mammacarcinoom met
botmetastasen. Veel pijnklachten, niet reagerend
op paracetamol 4x 1000 mg p.o.
o Wat is de volgende stap in de medicamenteuze
pijnbestrijding?:oNSAID: b.v. diclofenac (Voltaren®)oCodeïne 6x 20 mg toevoegeno Tramadol (Tramal®) 3x 100 mg)
Stappenschema Richtlijn pijn
Stap 1: Paracetamol +/- NSAID
Stap 2: Opioïden
Stap 3: Opioïdrotatie
Stap 4: Invasieve pijnbehandeling
Niet opgenomen in richtlijn
oCodeïne : geen voordelen boven morfine, wel vaak
medicatie innemen én obstipatie door codeïne
oTramadol: meerwaarde bij behandeling van pijn bij
kanker niet bewezen; veroorzaakt misselijkheid
Stap 1
Paracetamolo goede en veilige pijnstillero combinatie met andere middelen versterkt de
pijnbestrijding
Dosering 4 dd 500 – 1000 mg per os of 3-4 dd
1000 mg rectaal
Stap 1 vervolg
oNSAID`so b.v. diclofenac, ibuprofen, naproxen
Met name bij pijnklachten van spieren of skelet (bv
bij botmetastasen)
Bijwerkingen: maagklachten, nier- of lever-
functiestoornissen, verlengde bloedingstijd
Casus (2)
De pijn reageert niet op de combinatie van
paracetamol en een NSAID.
Is de volgende stap:
1. slow release morfine, b.v. MS Contin®
2. Fentanyl (Durogesic®) transdermaal
3. Slow release oxycodon (OxyContin®)
4. Methadon
Stap 2 algemeen
o Start oraal of transdermaalo Kies voor langwerkend preparaato Voeg kortwerkend preparaat voor doorbraakpijn
toeo Geef een laxans
Stap 2 : langwerkende opioiden
Langwerkend omorfine (MS Contin®)o oxycodon (Oxycontin®)o fentanyl (Durogesic®)
Start in laagste doseringomorfine 2 dd 20 mg o oxycodon 2 dd 10 mgo fentanyl 12 µg/h
Ophogen in stappen van 50%
Geen plafond
Stap 2: oraal of pleister
o Bij slik- of passagestoornisseno Vanwege gebruikersgemako Start in laagste doseringo Pleister verwisselen à 72 uur (fentanyl), evt 48 uur
Stap 2 kortwerkend
Kortwerkend: o oramorph®, morfinedrank, zetpil, sc/iv boluso oxynorm® , sc/iv boluso fentanyl via slijmvlies neus/wang/onder tong
15 % van de dagdosering, m.u.v. fentanyl
Casus (3)
Bij het overgaan op een opioïd bij een patiënt die
paracetamol en een NSAID gebruikt:
1.Stopt u de paracetamol en NSAID’s
2.Stopt u de paracetamol
3.Stopt u de NSAID’s
4.Gaat u met beiden door
Stap 3 opioidrotatie
oOxycodonoMorfineoFentanyl
oHydromorfonoMethadonoBuprenorphine
Let op omrekenfactor!
Morfine (mg/dg) Oxycodon(mg/dg) Fentanyl(µg/u) Buprenorphine(µg/u)
30 15 12 17.5
60 30 25 35
90 45 37 52.5
120 60 50 70 (52.5 ??)
180 90 75 105 (70 ??)
240 120 100 140 (105 ??)
s.c., i.m. of i.v.: 1/3 van de orale dosering
s.c., i.m. of i.v.: 1/2 van de orale dosering
Morfine (mg/dg) Oxycodon(mg/dg) Fentanyl(µg/u) Buprenorphine(µg/u)
30 15 12 17.5
60 30 25 35
90 45 37 52.5
120 60 50 70 (52.5 ??)
180 90 75 105 (70 ??)
240 120 100 140 (105 ??)
s.c., i.m. of i.v.: 1/3 van de orale dosering
s.c., i.m. of i.v.: 1/2 van de orale dosering
Buprenorfine
o Geregistreerd voor niet-oncologische pijno Minder misselijkheid, minder obstipatie o Pleisters 5, 10, 20 (Butrans®), 35, 52.5, 70 µg/h
(Transtec®)o Verwisselen 1x/week (Butrans®) of 2x/week
(Transtec®)
Methadon
oOpioïdoWerkt ook op andere pijnreceptorenoInvloed op neuropathische pijn
Stap 4:invasieve behandeling
o Intrathecale of epidurale medicatietoedieningoSc/iv toedienen van opiateno Zenuwblokkades
Casus (4)
Er wordt gestart met MS Contin 2x 20 mg p.o.
ter preventie van bijwerkingen tevens met:
1. Een laxeermiddel
2. Een anti-emeticum (tegen de misselijkheid)
3. Beiden
4. Geen van beiden; u adviseert om contact op te
nemen bij obstipatie en/of misselijkheid
Medicatie bij neuropatische pijn
Stap 1o opioïden
Stap 2o amitriptylineo gabapentineo pregabaline
Stap 3o esketamine
Fabel of feit?
o Opioïden werken verslavend
o Opioïden werken levensverkortend
Bijwerkingen opioïden
o Obstipatie o Misselijkheid/brakeno Sufheido Deliero Droge mondo Urineretentieo Jeuko Spiertrekkingeno Ademdepressie
Bijwerkingen behandelen
+ bespreken weerstanden
=
> succes pijnbehandeling
Casus (5)
Na 48 uur belt patiënte u op. Ze vertelt dat ze erg
misselijk is en af en toe moet overgeven.
Wat zou u doen?
Misselijkheid bij opioïden
Treedt met name op in de eerste dagen na starten
of dosisverhoging
Middelen van voorkeur:oPrimperan® 3-4x 10-20 mg p.o.oHaldol® 2x 1-2 mg p.o
Casus (6)
Patiënte raakt in het eindstadium van haar ziekte,
waarbij de pijn sterk toeneemt. Er wordt gestart met
morfine sc. Na 24 uur wordt u gebeld dat patiënte
erg onrustig is.
Wat adviseert U:o U verhoogt de morfinepompo U start met haldolo U geeft een ander opioïdo U verlaagt de dosering morfine
Take home messages
o De patiënt heeft pijn als hij zegt dat hij pijn heefto Pijn is multidimensioneel, vraagt multidisciplinaire
aanpak. o Pijnanamnese en pijnmeetinstrumenten helpen
het pijnprobleem in kaart te brengeno De behandeling van pijn is afhankelijk van het
soort pijn en de mogelijkheid om de oorzaak te
behandelen
Take home messages 2
o Pijnmedicatie wordt voorgeschreven volgens vaste
stappeno Bijwerkingen worden behandeld of voorkomeno Communicatie en continuïteit zijn voorwaarde voor
goede pijnbestrijding
Informatie
Websiteso www.pallialine.nl, richtlijn pijn o www.palliatief.nlo www.netwerkpalliatievezorg.nlo www.pijnverpleegkundigen.nl
Consultatie
PTMN 088-755555