08 cáncer de colon y enfermedad diverticular - gastroenterología

1ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y CÁNCER DE COLON - GASTROENTEROLOGÍA

ENFERMEDAD DIVERTICULARCOMPRENDE

Diverticulosis Diverticulitis Hemorragia diverticular

Epidemiología• La prevalencia de enfermedad diverticular del colon incrementa con la edad (esto es muy categórico).• Aproximadamente 5% a los 40 años.• 30% a los 60 años.• 65% a los 85 años.• Bajo los 50 años es más frecuente en los varones y sobre esta edad hay una leve predominancia en las

mujeres.• Mayor prevalencia en países occidentales y menor en África y Asia.

Etiopatogenia• Una baja ingesta de fibras incrementa el riesgo de desarrollar enfermedad diverticular y también aumenta

el riesgo de enfermedad diverticular sintomática. Por esto tiene menor incidencia en África y Asia y más en países occidentales.

• Es menos común en vegetarianos.

FACTORES DE RIESGO

Enfermedades del tejido conectivo como Marfán y Ehlers Danlos.

“Equivocal or none” no está muy claro si son factores de riesgo o no.

Fisiopatología Diverticulosis• El diverticulo colónico típico es un falso diverticulo o pseudodiverticulo, que es una hernia de la mucosa y

submucosa desprovistos de capa muscular, pero cubiertos por la serosa.• Se presentan habitualmente en los colon sigmoides y descendente.• Están en los bordes de las tenias colónicas.• Salen por la entrada de los vasos sanguíneos intramurales.

Diverticulosis es la formación de divertículos en la pared del tubo digestivo (especialmente a nivel del colon). Se van a formar principalmente por los puntos de entrada de los vasos sanguíneos hacia mucosa y submucosa (porción más débil de la pared intestinal y eso facilita la protrusión de la mucosa y submucosa). También está cubierta por la serosa pero carece de pared muscular (no es un divertículo completo en estricto rigor).

Endoscopía de colon donde hay pérdida de continuidad de la mucosa y orificios donde protruye la mucosa y submucosa hacia parte más externa de la pared del colon. Hay diverticulosis significativa, hartos divertículos. Cuando se complica se llama diverticulitis.


El divertículo de Meckel es congénito que aparece en el intestino delgado y es un divertículo verdadero porque esta con todas las capas del intestino delgado.

Complicaciones• La causa subyacente de la inflamación se

debe a una micro o macro perforación de la delgada pared del divertículo.

• Habría una obstrucción del orificio del divertículo por un fecalito o material intraluminal.

• También se plantea como causa de la inflamación el aumento de la presión intraluminal.

La pared del divertículo es delgada y cuando se somete a presión en el intestino se transmite también al interior del divertículo y como la pared es más delgada y tiene un radio menor es más fácil que se rompa, y por ende se produce una inflamación que se denomina diverticulitis.Cuando se deposita parte del material intercoloáceo en la base del divertículo, comprime los bordes y se altera la circulación de la mucosa y submucosa que sale a través del divertículo, lo cual produce también una inflamación, isquemia y diverticulitis.

Historia naturalLa gran mayoría, aproximadamente un 70% de los diverticulos son asintomáticos, es decir, no necesariamente el hecho de que una persona tenga divertículos significa que va a hacer una complicación.Un 5-10% desarrolla hemorragia diverticular, mientras que un 10-25% desarrolla diverticulitis. De estos que desarrollan diverticulitis tenemos un 75% que van a hacer diverticulitis simple, que es un cuadro inflamatorio e infeccioso (siempre se refiere a que el paciente no va a requerir una intervención quirúrgica y solo se da ATB); pero hay un 25% que tendrán una evolución más grave y se van a complicar (estos pacientes deber intervenirse con cirugía).

La salida de los divertículos ocurre entre las tenias, sobre todo entre la tenia mesentérica y la anti-mesentérica, en la zona por donde perforan los vasos sanguíneos hacia la

Divertículo con fecalito en su interior. No está complicado pero pudiera desencadenarse la obstrucción de la base del divertículo y generar una diverticulitis.


Cuadro clínico• Diverticulosis (solo el hecho de tener divertículos)

– En la mayoría de los pacientes es asintomática.– Algunos pacientes pueden presentar: cólicos, flatulencia, distensión abdominal y defecación

irregulares.• Diverticulitis

– Dolor en el cuadrante inferior izquierdo no cólico (70%), habitualmente varios días antes de la presentación del cuadro. El dolor se ubica en esta zona porque los divertículos son muchísimo más frecuente en el colon izquierdo (descendente y sigmoides), probablemente porque en el colon derecho las deposiciones son más fluidas y a medida que avanzan se van haciendo más duras y esto favorece el desarrollo de divertículos, además el colon debe ir realizando un mayor esfuerzo para movilizar las deposiciones.

– Nauseas y vómitos (20-60%).– Diarrea (25-30%).– Síntomas urinarios: disuria, poliaquiuria (10-15%).– Fiebre.– Al examen abdominal: sensible a la palpación cuadrante inferior izquierdo, masa palpable, distensión

abdominal y signos de irritación peritoneal que sugieren una perforación abdominal. Habitualmente cuando hay fiebre y signos de irritación probablemente es por una complicación de una diverticulitis (lo más probable es que requiera intervención quirúrgica).

Diagnóstico• Cuadro clínico.• Estudio de imágenes:

– Radiografía de abdomen. Paciente de pie para evaluar perforación del divertículo; si hay perforación se observa aire subdiafragmático, sale aire por perforación de víscera hueca. Se puede poner en decúbito lateral y el aire se va a movilizar hacia el borde superior del paciente.

– TAC de abdomen y pelvis, examen de elección, es el más importante.• Colonoscopía, no realizar en etapa aguda, pero sí es útil posterior a cuadro agudo.

Paciente de edad sobre 60-70 años + dolor cuadrante inferior izquierdo +/- síntomas inespecíficos (diarrea, vómitos, etc.) se debe pensar primero que todo en Diverticulitis.No se realiza colonoscopía en etapa aguda porque a veces el divertículo solo esta inflamado y para hacer el examen el médico debe insuflar aire en el colon a presión positiva y eso puede perforar el divertículo, complicando el cuadro aun más. Hay que esperar idealmente un mes para que pase el cuadro inflamatorio. Si no se complica hay que darle ATB por 14 días aprox. y reposo intestinal. Este examen ayuda a saber la localización y la extensión de la enfermedad diverticular, identifica zona donde hay más divertículos (por ejemplo para saber dónde extirpar).

Rx de abdomen con medio de contraste oral (bario). Se ve contrastado el colon. Los divertículos se ven como “globitos” por la periferia del colon. Es enfermedad diverticular o

TAC. Se ve colon sigmoides inflamado que formo una colección, un absceso, hay aire en la pared del intestino. Es un paciente con indicación quirúrgica para resolver el absceso.


Tratamiento• Hospitalización (todo paciente con diverticulitis debe ser hospitalizado sí o sí).• Régimen Ayuno, reposo intestinal (por si se complica y hay que operarlo de urgencia).• generación + antianaerobio (clindamicina o metronidazol).• Tratamiento antibiótico IV, cobertura bacilos Gram negativos y anaerobios. Cefalosporina de tercera +

antianaerobio (clindamicina o metronidazol).• Tratamiento quirúrgico.

En nuestra realidad no es necesario utilizar ATB como estos porque son para gérmenes más resistentes, a menos que sea un paciente intrahospitalario Si es del extrahospitalario ambulatorio se puede usar ceftriazona + metronidazol. Se puede dar cabapenem si se el paciente es resistente.Hemorragia diverticular es muy poco frecuente y si es significativa el tto es quirúrgico, y si no es significativa se trata como diverticulitis normal. Diverticulitis no es reparable, es crónico, una vez que aparecen no son eliminables.Prevención: ingesta rica en fibra para que las deposiciones sea menos dura. Pacientes con antecedentes de constipación recomendar uso de algún medicamento o laxante. No consumir alimentos con “pepas” por el riesgo

de que no se atrape en un

divertículo.


Cáncer de Colon• Es uno de los grandes problemas de salud pública a

nivel mundial.• Afecta principalmente a los países industrializados.

Epidemiología• Mayor incidencia en países occidentales y

desarrollados.• Afecta a 1 millón de personas a nivel mundial y

genera 500.000 muertes anualmente.• El cáncer de colon es el tercero más diagnosticado

después del de pulmón y mama.• Afecta en forma similar a ambos sexos. • A mayor edad, más probabilidad de cáncer de colon.

Etiología• En la gran mayoría de las personas este cáncer resulta de la interacción entre factores medioambientales y

una predisposición genética. No hay un factor único.• Sí existen factores de riesgo identificados.

También existe una gran cantidad de factores genéticos que intervienen, sin embargo, el más importante para desarrollar cáncer de colon es la poliposis adenomatosa familiar (PAF). Estos son pacientes que por una alteración genética van a desarrollar pólipos en el colon (más de 100 pólipos). La incidencia de cáncer de colon en pacientes con esta enfermedad es 100%, todos los pacientes con PAF van a desarrollar cáncer de colon, por lo cual, se les debe extirpar inmediatamente todo el colon.

Clínicamente no tiene mayor manifestación salvo cuando aparece el cáncer y hay una obstrucción o dolor, pero el cáncer de colon en estos pacientes es muy agresivo (desde muy jóvenes). A pacientes que se les extirpa el colon quedan con una ileostomía o se les debe hacer una reconstrucción (reservorio rectal).

Endoscopía. Se ven muchos pólipos. Si hay pocos pólipos se pueden extirpar pero cuando es tan grande ya no se puede hacer nada.

Factores de riesgo Incremento del riesgo

Alta ingesta de carnes rojas 1,5-3,6Obesidad 2,0Fumar cigarrillos 1,9Alta ingesta de colorías 1,7Ingesta de alcohol 1,4-1,7Alta ingesta de grasas 1,2

Factores protectores Disminución del riesgoActividad física 0,70-0,80Alta ingesta de calcio 0,54-0,85Ingesta de folato 0,25-0,66Ingesta de selenio 0,58Tratamiento con estrógeno/progesterona

0,63-0,82

AINES (aspirina en particular) 0,58-0,60Ingesta de fibra dietética 0,58-0,65Ingesta de vegetales y frutas 0,48


Todos los pacientes que hayan tenido enfermedad inflamatoria intestinal tienen un riesgo relativo mucho más alto de desarrollar cáncer de colon (3 veces más riesgo).Pacientes con colecistectomía también tienen más riesgo que un paciente normal porque al no tener un reservorio para los ácidos biliares, eliminan en forma continua bilis sobre la mucosa y expondría al paciente a desarrollar un cáncer de colon.

Cuadro clínico

En etapas iniciales es un pólipo pequeño y es absolutamente asintomático, es imposible hacer un diagnóstico de cáncer de colon en una etapa inicial. Después a medida que avanza el cáncer de colon de produce invasión de la mucosa, crece y va a generar sintomatología, pero cuando ya hay sintomatología el cáncer es avanzado.

Puede haber dolor abdominal, pero esto ya es producto de un cáncer avanzado. La presencia de sangre en las deposiciones (fresca o semidigerida), astenia (muy inespecífica) y presencia de anemia asintomática (sobre todo en paciente mayor), hay que pensar en cáncer de colon o cáncer gástrico.

Desarrollo de un adenoma. 1º es pequeño y sobresale de la mucosa, después se forma un pólipo adenomatoso y finalmente se transforma en una neoplasia, un carcinoma. Hay que biopsiar el pólipo siempre (ver si es adenoma o

Riesgo de cáncer de colon. Colon derecho 41%, Colon izquierdo 30%, Recto 29%. Con un tacto rectal se puede diagnosticar una porción importante de cáncer de colon, específicamente el que se encuentra en el recto. El 60% de los tumores se localizan en colon izquierdo, sigmoides y recto.


Diagnóstico• Historia y examen físico (dolor, anemia, molestias, etc.).• Tacto Rectal (realizar siempre).• Laboratorio: Hemograma (para ver si hay anemia), pruebas de función

hepática (unos de los primeros lugares donde hay metástasis del cáncer de colon es al hígado) y renal (pensando también en metástasis).

• Antígeno carcinoembrionario (CEA). Se mide en sangre y ayuda a hacer un screening y diagnóstico más precoz de cáncer de colon. Su valor se eleva en la gran mayoría de los pacientes con cáncer de colon (no en todos) pero sirve tanto para pronóstico como para seguimiento. Si el paciente se opera por un cáncer de colon y el antígeno no baja, hay que sospechar que el cáncer hizo metástasis (localizar dicha zona). También se puede elevar un poco en cáncer de páncreas y ovario (es raro).

• Colonoscopía + biopsia siempre. Es fundamental para el diagnóstico pero no se puede utilizar como método de screening por su costo.

• TAC de abdomen y pelvis. Ya no se usa radiografía porque es menos sensible y no permite etapificar el cáncer, el TAC sí y permite además ver si hay metástasis.

Tratamiento• Quirúrgico para extirpar la zona tumoral y de los ganglios linfáticos comprometidos.• Quimioterapia• Radioterapia

El cáncer es quimio y radio sensible, e incluso a veces a los pacientes se les hace cirugía + quimio + radio. A groso modo, si uno tiene cáncer de colon, la probabilidad de morirse (sumando todas las etapas) es de un 50%, a diferencia de otras neoplasias en donde la mortalidad es del 80-95%.

Radiografia abdomen con medio de contraste, colon. Círculo indica estenosis que impide el paso del medio de contraste, hay una obstrucción generada por un cáncer de colon en el ángulo hepático (1º opción

Endoscopia de ca de colon. Tumor estenosante de casi la mitad del lumen intestinal. Es avanzado, infiltrante, con algún grado de invasión local.

Endoscopía. Tumor de colon más pequeño que está muy friable, sangra fácilmente. Es un cáncer más incipiente, menos avanzado.

Scanner. Hepatomegalia y varias masas pequeñas de una metástasis de cáncer de colon avanzado. Casi fuera de manejo curativo, intentando mejorar un poco la sobrevida.


Distintos grados de progresión e invasión. Cáncer in situ (se limita a la mucosa). Cuando traspasa la muscular propia ya es un cáncer más avanzado.La etapa en la que se hace el diagnóstico es muy importante para el pronóstico, por ejemplo un cáncer incipiente tiene sobrevida de prácticamente un 100%, en cambio un cáncer que traspasa ya muscular tiene sobrevida de un 80-85%, mientras que con metástasis tiene solo un 5-15% de sobrevida.Cáncer más invasor es más allá de la serosa. Abajo: cáncer con metástasis hepática (no significa que sea incurable, el cáncer de colon tiene buenas respuesta a quimio y radio terapia). Es bastante más “benigno” en comparación con el cáncer gástrico, donde la sobrevida es casi nula.


Factores pronósticos. Empeoran: DM, perforación intestino, obstrucción intestinal. Serología: CEA elevado.

Cuando el CEA se eleva es 20-30 veces su valor normal. A mayor valor significa que hay más masa tumoral. Se eleva desde etapas iniciales.

La DM se considera como factor de peor pronóstico es porque parte del tratamiento es la intervención quirúrgica y como tal tiene mucho más riesgo de infecciones, sobre todo cuando se trata de intervenciones del colon. El colon es una fuente importante de bacterias de manera natural (bacterias saprófitas), las cuales complican las intervenciones quirúrgicas.

La diverticulosis no tiene un factor genético específico de predisposición, en cambio el cáncer de colon sí.

Pregunta del público: ¿El receptor tirosina kinasa está permanentemente activado? El profe no sabe la respuesta…

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