03 - cv - curs 2 - a

5/7/2018 03 - Cv - Curs 2 - a - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/03-cv-curs-2-a 1/36

Universitatea de MedicinUniversitatea de Medicin i Farmacie i Farmacie ³³Gr. T. PopaGr. T. Popa´́ IaiIai

Facultatea de MedicinFacultatea de Medicin

Semiologie MedicalaSemiologie Medicala

CursCurs

Prof. Univ. Dr. George Ioan PandeleProf. Univ. Dr. George Ioan Pandele



ASCULTATIACORDULUI

1. IMPORTANTAMETODEI ± TEHNICA

- ascultatia bolnavului se face in diferite pozitii :

�decubit dorsal�decubit lateral stang

�pozitie sezanda cu trunchiul usor a plecat anterior

�ortostatism

cor dul stang se asculta in a pnee postexpir atorie, cor dul dre pt in a pnee postinspir atorie

du pa un efort fizic izometric/ izotonic, in decubit lateral stangascultarea valvelor aortice si pulmonare se face si in ortost atism sau in pozitie sez and a,

cu trunchiul usor a plecat in fata

insuficienta aortica se asculta in pozitie sez and a, cu mainile ridicate deasu pr a ca pul ui ,

pentru a accentua regurgitarea diastolica a sangelui, din vase s pre cor d



Focare de ascultatie : mitr al , tricuspidi an , aortic , pulmonar

la formarea zgomotelor partici pa trei elemente : valvul ar , muscul ar , acceler ati a sau deceler area br usca a fl u x ul ui i n diverse cavitati ale cor dului

zgomotele cor dului au o serie de car acteristici : intensit atea, tonalit atea, si timbr ul :

�intensit atea de pinde de am plitudinea vibratiilor

�tonalit atea de pinde de frecventa ( joasa, inalta )

�timbr ul traduce prezenta armonicelor com plementare

Modificarea zgomotelor cordului:

intensitatea crescuta sau scazuta

tonalitatea inalta sau joasa

timbru ± cl angor

dedublarea zgomotului 1 si a zgomotului 2

prezenta de zgomote asociate: clicuri , cl acmente , su fl uri , frecat ur a pericardica



Z gomot ul 1 ( Z 1)

- zgomot intens, de tonalitate joasa, prelungit (0,10-0,14 sec.); intensitatea maxima in

focarele mitralei si tricuspidei

Z gomot ul 2 ( Z 2)

- format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu amplu, generat de inchiderea

sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de 0,05 ± 0,09 sec.

-intre Z1-Z2 este mica pauza (mica tacere) corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2-

Z1 este marea tacere (diastola)



Z gomot ul 3 ( Z 3)

- corespunde umplerii ventriculare rapide ; tonalitate redusa, se percepe la 0,12-0,16

sec.dupa Z2.; da senzatie palpatorie

Z gomot ul 4 ( Z 4)

- fiziologic in copilarie

- zgomot de origine atriala; situat la 0,12 sec. inaintea Z1



2. MODIFICAREAZGOMOTELOR CORDULUI

Modificarea intensitatii zgomotelor cardiace

a) accentuarea zgomotelor cardiace

Ambele zgomote:

- la co pii, tineri (torace subtire, plat)

- stari emotive

-induratia tesutului pulmonar pericar dic

Z gomot ul 1:

- la tineri - tahicar die paroxistica su praventriculara

- stenoza mitrala - situatii cu PR scurt ( mai mic de 0,12 sec.)

- sindromul hi perkinetic - aritmia extrasistolica

- ritm nodal mediu - hi pertrofia ventriculara stanga

- blocul atrio-ventricular de gradul III (intarire intermitenta a zgomotului I ): zgomot ul

de t un

Z gomot ul 2:

- com ponenta aortica (A2) - com ponenta pulmonara (P2)



b) diminuarea zgomotelor cardiace

Ambele zgomote

- emfizem pulmonar - miocar dita/miocar dio patii- adi pozitate - insuficienta car diaca

- pericar dita lichidiana - insuficienta mitrala

Z gomot ul 1

- car dita reumatismala

- insuficienta mitrala- blocul atrioventricular de gr.I

Z gomot ul 2

- stenoza orificiala aortica/ pulmonara

- insuficienta aortica



Modificarea ritmului zgomotelor cardiace

a) ritm in trei sau patru timpi

P rezent a Z 3:- diastolic, la 0,16 sec. ( 0,10-0,20 sec.) du pa Z2, com ponenta aortica

- intensitatea mica, tonalitatea joasa, perce put endoa pexian in decubit lateral stang, du pa

effort; dis pare de regula in ortostatism

P rezent a Z 4:

- fiziologic in co pilarie

- presistolic,

la 0,

06-0,

12 sec.du pa ince putul undei P pe ECG- cores punde sistolei atriale

b) dedublarea zgomotelor cordului (fiziologica si patologica)

Ded ubl area zgomot ul ui 1:

- fiziologica

- patologica

- dedublarea paradoxala (inchiderea tricus pidei precede inchiderea mitralei)



Ded ubl area zgomot ul ui 2:

- fiziologica

- patologica

- paradoxala (inchiderea pulmonarei urmata de

inchiderea aortei)



Zgomote cardiace supraadaugate

(clacmente, clicuri, galop, frecatura pericardica, sufluri)

A. Clacmente si clicuri :

- sunt zgomote seci, cu frecventa inalta ( mai mult de 600 Hz), durata de 0,02-0,04sec., -

- com parabile cu un pocnet; pot sa a para in sistola si diastola.

Clacmente sistolice :

a par la debutul ejectiei ventriculare, prin distensia brusca si punerea in vibratie a

sigmoidelor aortei si pulmonarei, sau a peretelui arterial aortic si pulmonar

clacmentul protosistolic pulmonar perce ptibil in s p.II-III ic. stang parasternal, scade

pana la dis paritie in ins pir

clacmentul protosistolic aortic, audibil in s p.II i.c. parasternal dre pt si s p.III i.c. stang

parasternal; certifica sediul valvular al stenozei si absenta calcificarilor

clacmentul mezosistolic (IA severe)

clacmentul mezotelesistolic ( prola psul de valva mitrala)



Clacmente diastolice:

sunt zgomote de intensitate mare, cu frecventa inalta, dau senzatia ca se producsub ureche

clacmentul protodi astolic ( pericar dita constrictiva)

clacmentul de deschidere a mitr alei (CDM)- in stenoza mitrala, DSV, PCA,

mixom/tromb de AS, vegetatii endocar dice, insufic. mitrala cu regurgitare

im portanta

clacmentul de deschidere a tricuspidei (CDT) ± stenoza T.,

insufic. T severa



B. Zgomotul de galop :

- constituie zgomote audibile excl usiv in di astol a (nu exista galo p sistolic)

g alop protodi astolic ventricul ar g alop presistolic atri al

g alop quadr u pl u

g alop de sumatie

- ascultatie: la a pex (VS) si xifoidian (VD)

- dau senzatie tactila

Galopul atrial (presistolic) :

� fonocardiogr a fic: vibratii de mica am plitudine, cu intensitate mica, frecventa joasa,

plasate la 0,08-0,12 sec. inainte de Z1

�prin li psa distensibilitatii ventriculare in tim pul contractiei atriale

�dis pare in fibrilatia atriala



Galopul ventricular (protodiastolic) :

�semnificatie certa de insuficienta ventriculara stanga sau drea pta�cores punde lui Z3

�diferentierea intre galo pul stang si dre pt se face cu ascultatia in ex pir si ins pir

�persista si in ortostatism



Galopul de sumatie :�a pare la 0,11-0,18 sec. du pa Z2, are durata crescuta (0,04-0,06 sec.)

� g alopul cvadr u pl u ( prin com presiune carotidiana si bradicar dizare)



C. Frecatura pericardica :

Caracteristici :

- zgomot discontinuu, cu trei com ponente :�com ponenta sistolica

�com ponenta protodiastolica

�com ponenta telediastolica

- are particul arit ati ascult atorii

- a pare in :�pericar dita, infarct miocar dic anterior

�uremie, stari de deshidratare a organismului, stari hi perosmolare

�consecutiv pier derilor hidroelectrolitice masive, diareei, varsaturilor , poliurie

necom pensata tera peutic



S u fl urile cardi ace- sunt vibratii sonore ce se diferentiaza de restul zgomotelor prin durata � 0,05 sec.

Conditii de producere

- prezenta unui gradient transvalvular, trans-septal sau transcascular

- curgere turbulenta

- rezonanta valvelor, cordajelor si peretilor

- atingerea numarului Reynolds (>=1000); R=dvr/n unde

- d = densitatea fluidului

- v = viteza curentului- r = raza vasului

- n = coeficientul de vascozitate cinematica

� debit crescut printr-o valva normala/anormala

� prezenta fl u x ul ui anterogr ad printr-o valva stenozata sau neregulata, intr-un vas dilatat

poststenotic

� fl u x retrogr ad printr-o valva incom petenta sau defect se ptal� str uct uri depl asate de la locul lor si puse in vibratie de fluxul de sange

Clasificare

- sufluri sistolice (intre Z1 si Z2) - sufluri sistolo-di astolice

- sufluri di astolice (intre Z2 si Z1) - sufluri continui



Semnificatie clinica

existenta unei lezi uni org anice la nivel valvular , vascular si se ptal

�sufluri de leziuni valvulare (stenoza, insuficienta, dubla leziune)

�sufluri se ptale (DSA, DSV, persistenta canalului arterial, fereastra aorto-

pulmonara, fistule arteriovenoase periferice)

t ulbur ari circul atorii f unctionale care cresc fluxul prin valve normale (sufluri

functionale)

remanieri ale cavit atilor ventricul are ca pabile sa genereze insuficiente

orificiale (sufluri organo-functionale)

sufluri f ar a semnificatie patologica (anodine sau inocente)



1. Sufluri organo1. Sufluri organo--functionalefunctionale

- mecanism functional de producere, in prezenta unei car dio patii severe, ce modifica

volumul cavitatilor si debitele transorificiale, valvele fiind normale

insuficienta mitrala functionala (in HVS) insuficienta tricus pidiana functionala (in dilatarea si hi pertrofiaVD)

insuficienta aortica organo-functionala (dilatarea im portanta a aortei ascendente, cu

valve normale)

insuficienta pulmonara organo-functionala (suflul G r aham- S teel )- in stenoza mitrala

cu hi pertensiune pulmonara

stenoza aortica organo-functionala asociata insuficientei aortice pure - volum sistolic

2. Suflurile functionale propriu-zise

- a par in conditii de hi perkinezie circulatorie, in absenta modificarilor patologice

valvulare, subvalvulare, vasculare sau ale muschiului car diac

anemie, hi pertiroidie

sdr. hi perkinetic betaadrenergic

boala beri-beri (carenta de vit.B1)

fistule arteriovenoase, boala Paget (osteita deformanta hi pertrofica)



3. S u fl urile anodine

- a par la persoane sanatoase, fara nici un substrat patologic

sufluri de ejectie la pulmonara (torace plat/ pectus excavatus, carinatus)

sufluri enda pexienesufluri merosistolice: variaza cu pozitia si fazele res piratiei, rezultat negativ la ex plorari

4. S u fl urile org anice

4.1 Suflurile sistolice

�de reg urgit atie (insuficienta mitrala, tricus pidiana, defecte se ptale)

�de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)

- in r a port cu moment ul ocu pat:

� pansistolice/holosistolice

� merosistolice: proto- , mezo- , telesistolice , protomezosistolice , mezotelesistolice



gr ade de intensit ate Levine (Freeman-Lee)

gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt

merosistolicegradul 2 (2/6): sufluri de intensitate mica

gradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezli pirea partiala a stetosco pului

de pe torace

gradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezli pirea partiala a stetosco pului de

torace

gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetosco pul la o mica distanta de toracegradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa



suflul de regurgitatie din insuficienta mitrala

� mecanism de producere

� caracteristici ascultatorii si fonocar diografice

� particularitati ale suflului in: IM acuta din infarct,

IM din endocar dita acuta, insuficientele majore

(Z3, rulment de debit in diastola), asocierea unui

PVM

suflul de regurgitatie din insuficienta

tricuspidiana� caractere ascultatorii

� manevra Rivero-C arvallo (D.D cu suflul din

insuficienta mitrala)



suflul din defectul septal ventricular

- caractere ascultatorii

sufluri de stenoza aortica si pulmonara

- caracteristici ascultatorii si fonocar diografice

- conditii de crestere/scadere a intensitatii

suflului



4.2. Sufluri diastolice

�sufluri de reg urgit atie (insuficienta aortica si pulmonara)

�sufluri de umplere (stenoza mitrala,

stenoza tricus pidiana)�sufluri teledi astolice de ejectie atri al a (stenoza mitrala si cea tricus pidiana)

4.2.A. suflurile de regurgitatie din insuficienta aortica si pulmonara

- car acteristici gener ale ( ascult atorii si fonocardiogr a fice)

- gr ade de intensit ate:

gradul I: suflu ascultat in conditii de liniste perfecta

gradul II: suflu ascultat prin plasarea stetosco pului pe torace

gradul III: intensitate moderata

gradul IV: intensitate medie

� particularitatile sufluluidin insu ficient a aortica

AF = Austin - Flint



� particularitatile suflului din insu ficient a pulmonar a

4.2.B. suflurile diastolice de umplere

� caracteristici generale

� particularitatile suflului din stenoz a mitr al a

� particularitatile suflului din stenoz a tricuspidi ana



4.2.C. sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si tricuspidiana)

- conditii de a paritie si caractere ascultatorii



4.3. Sufluri continui

- mecanism: comunicarea intre doua cavitati cu presiuni diferite in sistola si

diastola

- circumst ante de a paritie:

�persistenta canalului arterial (suflul G ibson ± ³de masinarie´)

�fereastra aorto- pulmonara

�fistule arterio-venoase,

anevrism de sinus Valsalva ru pt in atriul dre pt�originea coronarei stangi din artera pulmonara



Analiza suflurilor

� focar ul de ascult atie

� cronologi a (sistolic , sistolo-di astolic , di astolic , continuu )� intensit atea su fl ul ui

� tonalit atea (depinde de frecvent a vibr atiilor) si timbr ul (prezent a armonicelor

complement are)

� ari a de propa g are a su fl ul ui

� modificari su ferite de su fl uri prin diverse manevre si drog uri

� cau zele su fl ul ui



focarul de ascultatie (zona de ascultatie cu maximum de intensitate)

a pex : in insuficienta si stenoza mitrala

zona a pico-sternal a (end a pexi ana )

suflurile din IT, IM, CMHO

clacmentul de deschidere a mitralei

spati ul III-IV i.c. st ang par asternal

sufluri sistolice (DSV, DSA, CMHO)

sufluri de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)

sufluri de regurgitatie (insuficienta Ao si P)

focarele de ba z a (sp. II i.c drept si st ang)

sufluri diastolice (insuficienta Ao si P)

sufluri sistolice (stenoza Ao si P, DSA)

* su fl uri cu intensit ate eg al a ba z a-varf : stenoza aortica, CMHO, IM prin calcificareainelului mitral, la varstnici cu calcificare/scleroza a inelului aortic

� uneori suflurile se asculta cu ma ximum de intensit ate in alte zone decat focar ul unde

se prod uc:

- parasternal stangp suflul din IM prin disfunctie de muschi pa pilar posterior

- parasternalp suflul sistolic de ejectie din stenoza Ao, la varstnici



Manevre clinice si farmacologice

intoarcerea brusca a bolnavului in decubit l ater al st ang ( pentru ascultatia uruiturii

diastolice din stenoza mitrala)

pozitia sez and a ( pentru suflul din insuficienta aortica si frecatura pericar dica)

pozitia a plecat in fata ( pentru suflul din frecatura pericar dica)



trecerea brusca din clino in ortost atism ( suflul sistolic din CMHO si PVM)

trecerea brusca din ortost atism in decubit dorsal ( intensitatea suflului dinstenoza aortica si pulmonara, suflul sistolic din PVM si CMHO)

respir ati a: ins pirul profund a portul de sange la cor dul drept, ex pirul a portul

s pre cor dul stang

manevr a V alsalva: intensitatea suflurilor cavitatilor dre pte si stangi

,

dar le pecele din CMHO si prola ps

manevr a handgrip (strangerea pumnilor): intensitatea suflurilor de regurgitatie,

intensitatea suflurilor de ejectie aortica si din PVM, CMHO

squatting : modificare in acelasi sens cu manevra precedenta



nitrit ul de amil , nitroglicerina slg . , izoproterenol ul intensifica toate suflurile de

obstructie sistolice si diastolice (stenoza aortica si pulmonara, stenoza mitrala si

tricus pidiana); toate suflurile de regurgitatie scad in intensitate

efedrina, met ar amina intensitatea suflului din insuficienta aortica si din

persistenta canalului arterial si suflurile de obstructie din CMHO si PVM



EXPLOR AREAPAR ACLINICA A APAR ATULUI CARDIOVASCULAR

1. Examenul radiologic cardiovascular

Radioscopi a

Radiogr a fi a de f at a (calcul area indicel ui cardiotor acic: VN<0 ,5 )

Ex amenul r adiologic in pozitii oblice (O AD si O AS ) si poziti a l ater al a st ang a

(L S )

V ari antele r adiologice normale ale cord ul ui (cord ul ³in picat ur a´ si cel

orizont aliz at)

P rincipalele modificari r adiologice in bolile cardiovascul are�Stenoza mitrala

�Insuficienta mitrala

�Stenoza aortica

�Coarctatia de aorta

�Insuficienta aortica

�Stenoza tricus pidiana�Insuficienta tricus pidiana

�Stenoza pulmonara

�Insuficienta pulmonara

�Defectul se ptal atrial

�Hi pertensiunea arteriala

pulmonara

�Hi pertensiunea arteriala

sistemica

�Insuficienta car diaca congestiva

�Pericar dita exsudativa sautranssudativa (hemo pericar d sau

hidro pericar d)



2.Angiocardiografia: cateterism car diacpsubstanta de contrastpo pacifierea cavitatilor

3. Coronarografia: cateterizare selectiva a coronarelor (tehnica S eldinger )psubstanta de

contrastpo pacifierea lumenului coronarelor

4. Explorarea radioizotopica

� Angiogr a fi a r adionuclear a: a precierea functiei VS (ventriculograma dinamica)

� S cintigr a fi a miocardica de perf u zie: distributia radiotrasorului reflecta perfuzia

coronariana in diferite teritorii

� S cintigr a fi a prin spot fierbinte: pentru diagnosticul infarctului miocar dic acut, in

primele 7 zile

� S cintigr a fi a pulmonar a de perf u zie: utila in diagnosticul embolismului pulmonar , in

asociere cu scintigrafia de ventilatie

5. Tomografia computerizata: de electie in diagnosticul neinvaziv al disectiei de aorta

6. Rezonanta magnetica nucleara: coronarografia fara mediu de contrast, identificarea

anomaliilor metabolice si histologice ale miocar dului, evaluarea perfuziei miocar dice

7. Ecocardiografia: modul M, 2D; a plicatii clinice multi ple



8. Electrocardiografia

Indicatii

�ischemia miocar dica, pericar dite

�tulburarile de ritm si de conducere

�hi pertrofiile atriale si ventriculare

�re percusiunile car diace ale bolilor sistemice

�anomaliile metabolismului electrolitic

�efectul toxic al unor medicamente (digitala si chinidina)

�evaluarea functiilor pacemakerilor electronici

Electrocardiogr ama de su pr a f at a

�se inregistreaza derivatiile bipolare (standard): DI, DII, DIII

�derivatiile unipolare ale membrelor: aVL, aVF, aVR

�derivatiile unipolare precordiale: V1-V6

�derivatiile extreme drepte: V3r, V4r, V5r, V6r�derivatiile esofagiene: Voe28, Voe40

03 - cv - curs 2 - a

Documents