1

BOALA MACROVASCULARBOALA MACROVASCULARĂ Ă ÎÎN N DIABETUL ZAHARATDIABETUL ZAHARAT. .

EEVALURAREA RISCULUI VALURAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR LA PACIENCARDIOVASCULAR LA PACIENłłII CU II CU

DIABET ZAHARAT.DIABET ZAHARAT.

Dr. Dr. AndradaAndrada MihaiMihai

2

3

Long term vascular complications of diabetesM

AC

RO

VA

SC

UL

AR

CO

MP

LIC

AT

ION

SMIC

RO

VA

SC

UL

AR

CO

MP

LIC

AT

ION

S Diabetic

retinopathyLeading cause

of blindness

in adults1

Diabetic

nephropathyLeading cause of

endstage renal

disease2

Cardiovascular

disease

StrokeTwo- to four-fold increase in CV mortality and stroke2

Diabetic

neuropathyLeading cause

of non-

traumatic lower extremity

amputations2

65%of individuals

with diabetes die from CV events2

3

Most complications arise from damage to small blood vessels and narrowing of large arteries (atherosclerosis) associated with chronic hyperglycaemia.

Tight control of glycaemia may prevent these complications.

Peripheral

arterial DiseasePrevalence of 29% in

diabetic people

> 50 years3

1. Cheung N et al. Lancet 2010; 376: 124–36. 2. Deshpande AD, et al. Phys Ther 2008; 88:1254-1264. 3.American Diabetes Association; Diabetes Care 2003;26:3333–3341,

4

BOALA CARDIOVASCULARĂ (BCV) LA PACIENłII CU DIABET ZAHARAT

• este de 2-3 mai frecventă decât în populaŃia generală;

• femeile cu DZ, înainte de menopauză, au acelaşi risc CV ca şi bărbaŃii cu DZ;

• reprezintă principala cauză de mortalitate la pacienŃii cu diabet zaharat (≥65%);

• rata mortalităŃii de cauză CV este de 2-4 ori mai mare la persoanele cu diabet zaharat decât în populaŃia generală;

• bărbaŃii şi femeile cu DZ şi vârstă ≥50 ani trăiesc în medie cu 7.5, respectiv 8.2 ani mai puŃin decât cei fără diabet;

• pentru fiecare factor de risc prezent, riscul de mortalitate cardiovasculară este de aproximativ 3 ori mai mare la pacienŃii cu diabet faŃă de cei fără diabet.

5

BOALA CARDIOVASCULARĂ (BCV) LA PACIENłII CU DIABET ZAHARAT

• leziunile aterosclerotice la pacienŃii cu DZ sunt histologic identice cu cele ale pacienŃilor din populaŃia generală, dar mai severe şi mai întinse;

• progresia leziunilor este mai rapidă, iar BCV apare la vârste mai tinere.

6

Risc crescut de boală cardiovasculară la pacienŃii diabetici

comparativ cu cei nediabetici în studiul Framingham

52Deces cauzat de boala

cardiovasculară

32Orice boalăcardiovasculară

52InsuficienŃă cardiacăcongestivă

64Boala arterialăperiferică

42Infarct miocardic

32Boala coronariană

Risc relativ la femeiRisc relativ la bărbaŃi

7

8

BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ LA PACIENłII CU DIABET ZAHARAT

• apare la o vârstă mai tânără (în general cu 7-10 ani);

• leziunile ateromatoase coronariene sunt mai difuze şi mai extinse.

• incidenŃa IM la subiecŃii cu diabet zaharat fără boală cardiovasculară este aceeaşi cu a subiecŃilor nediabetici dar cu boală cardiovasculară

• ischemia silenŃioasă este frecventă;• la cei cu neuropatie autonomă simptomele

pot fi atipice, sau mai puŃin pronunŃate;

9

0

10

20

30

40

50

Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234.

Incidence of MI during a 7-Year Follow-up in a Finnish Population

Fata

l or

Nonfa

tal M

I (

%)

Prior MI

18.8

3.5

45.0

20.2

P<0.001

P<0.001

Prior MINo prior MI No prior MI

Nondiabetic subjects Diabetic subjects

(n=1373) (n=1059)

10

SIMPTOMATOLOGIA BOLII CARDIACE ISCHEMICE LA PACIENłII CU DIABET ZAHARAT

• BCI frecvent fără simptomele tipice de angină pectorală

• prevalenŃă crescută a “ischemiei silenŃioase”• aproximativ 1/3 din pacienŃii diabetici cu IMA

nu au dureri precordiale• disfuncŃie autonomă sau diferenŃe de

sensibilitate la durere la pacienŃii cu diabet zaharat

• simptome atipice: fatigabilitate, disconfort toracic atipic, dispnee de efort

11

BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ LA PACIENłII CU DIABET ZAHARAT

• mai frecventă afectarea coronarei stg.• mai frecvent afectare tricoronariană, • calcificări coronariene mai extinse, • procesul de ateromatoză este difuz, cu localizare

atât pe segmentele proximale cât şi distale ale unei coronare, cu implicaŃii pentru intervenŃiile terapeutice pe aceste vase

• dezvoltare redusă a circulaŃiei colaterale.� Cardiomiopatia diabetică– poate afecta golirea în sistolă sau umplerea în

diastolă a ventriculului stâng– contribuie, alături de boala coronariană, la apariŃia şi

la prevalenŃa crescută a insuficienŃei cardiace cronice la pacienŃii cu diabet

12

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE LA PACIENłII CU DIABET ZAHARAT

• frecvenŃa mai mare; • simptome atipice, sau absenŃa simptomatologiei

dureroase caracteristice;• 25% din pacienŃii care se prezintă cu sd.

coronariene acute au DZ;• reprezintă cauza decesului la unul din trei

subiecŃi cu DZ;• la o extensie egală a zonei infarctizate, o

mortalitate mai mare faŃă de nediabetici (datorată frecvenŃei crescute a tulburărilor de ritm şi a insuficienŃei cardiace congestive), consecinŃă a prezenŃei miocardiopatiei diabetice şi a neuropatiei diabetice vegetative asociate.

13

BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ• apare de două ori mai frecvent la diabetici faŃă de

nediabetici, iar dintre aceştia mai frecvent la fumători decât la nefumători.

• raportul de frecvenŃă între bărbaŃi/femei, care la arteriopatia aterosclerotică este de 5/1, la diabetici scade la 3/1.

• claudicaŃia intermitentă întâlnită în arteriopatia aterosclerotică este mai rară la pacienŃii diabetici datorită asocierii cu neuropatia diabetică;

• macroangiopatia se asociază cu leziuni extinse în arteriole, precum şi în vasele mai mici;

• mortalitate crescută;• diabetul este principala cauză de amputaŃie

nontraumatică a membrelor inferioare.

14

BOALA CEREBROVASCULARĂ

• accidentele vasculare cerebrale sunt de3 ori mai frecvente la diabetici decât la nediabetici;

• mortalitate crescută;• frecvenŃa creşte cu vârsta, cu durata

diabetului, cu prezenŃa hipertensiunii arteriale şi cu gradul dezechilibrului metabolic;

• mai frecvente la femei decât la bărbaŃi.

15

FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR

16Type 2 diabetes, the metabolic syndrome and cardiovascular disease in Europe

• Variabile sau caracteristici prezente la o persoană sănătoasă şi care se corelează independent cu apariŃia ulterioară a bolilor cardiovasculare, într-un mod mai puternic decât o asociere întâmplătoare(relaŃie de cauzalitate)

• Factor de risc – genetic sau dobândit. • Poate fi identificat printr-o determinare simplă (ex

greutatea); ca o boală (ex hipertensiunea) sau ca o componentă a stilului de viaŃă (ex fumatul).

• Un factor de risc nu duce în mod necesar întotdeauna la apariŃia bolii.

• Scopul final al identificării factorilor de risc este acela de îi modifica astfel încât să se prevină apariŃia bolii.

CE ESTE UN FACTOR DE RISC?

IDF publication: ‘Diabetes Atlas Executive Summary

17

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR MODIFICABILI

• diabet zaharat sau alte tulburări de glicoreglare

• hipertensiune arterială• dislipidemie• obezitate• fumat• sedentarism• insulinorezistenŃă• consum crescut de alcool• alimentaŃie pro-aterogenă

IDF publication: ‘Diabetes and Cardiovascular Disease’

18

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR CARE NU POT FI INFLUENłAłI

• vârsta• sexul masculin• zestrea genetică (istoricul familial de

boli cardiovasculare)• menopauza • vechimea diabetului zaharat• hipertrofia ventriculară stângă

IDF publication: ‘Diabetes and Cardiovascular Disease’

19

Factori de risc pentru boala coronariană şi infarctul miocardic în UKPDS

HbA1cFumatFumat

Valori scazute HDL colesterol

TASTAS

HbA1cFumatHbA1cHbA1c

Valori ridicate LDL colesterol

TADValoriValori scazutescazute HDL HDL colesterolcolesterol

TADValori ridicate LDL colesterol

ValoriValori ridicateridicate LDL LDL colesterolcolesterol

INFARCT MIOCARDIC FATAL

INFARCT MIOCARDIC FATAL SAU NON-

FATAL

BOALA CORONARIANBOALA CORONARIANĂĂ

UKPDS 23, Turner et al. BMJ. 1998;316:823-828.

20

+ = moderately increased compared with nondiabetic population++ = markedly increased compared with nondiabetic population

– = not different compared with nondiabetic population

Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in Diabetic Subjects Relative to Nondiabetics

Type 1Type 1

DyslipidemiaHypertriglyceridemiaLow HDLSmall, dense LDLIncreased apo B

Hypertension

Hyperinsulinemia/insulin resistance

Central obesity

Family history of atherosclerosis

Cigarette smoking

Adapted from Chait A, Bierman EL. In: Joslin’s Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:648-664.

Type 2Type 2Risk FactorRisk Factor

+

–

–

–

+

–

–

–

–

++

++

++

++

++

++

++

+

–

21

Factor de risc PrevalenŃă

HTA PrevalenŃă cel puŃin de două ori mai mare decât la

nediabetici

Colesterol total

crescut

Aceeaşi prevalenŃă ca la persoanele fără diabet

Trigliceride crescute

şi HDL col scăzut

PrevalenŃă crescută la persoanele cu diabet

Hipertrofie

ventriculară stângă

Apare cel mai frecvent la cei cu HTA de mult timp,

dar, la persoanele cu diabet, poate fi întâlnită şi în

absenŃa HTA

Obezitatea PrevalenŃă crescută la persoanele cu DZ tip 2 şi

distribuŃie abdominală

Fumat Procent mai redus de fumători între persoanele cu

diabet

PrevalenŃa factorilor de risc cardiovascular la persoanele cu diabet, faŃă de persoanele fără diabet

IDF publication: Diabetes Atlas, Executive Summary.

22

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR TRADIłIONALI

• hipertensiunea arterială• hipercolesterolemia• fumatul • diabetul zaharat

23

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR –NOI MARKERI DE RISC

• obezitatea abdominală• microalbuminuria• reducerea ratei de filtrare glomerulară• disfuncŃia endotelială• biomarkeri (de exemplu proteina C reactivă

cu specificitate crescută şi alŃi markeri de inflamaŃie: fibrinogen, amiloid A seric, PAI-1, f. von Willebrand, vâscozitatea plasmatică, albumina, neutrofile, alte citokine - IL1, IL6 )Hoffmeister A et al. Am J Cardiol. 2001;87:262-266. Saito I et al. Ann Intern Med. 2000;133:81-

91. Koukkunen H et al. Ann Med. 2001;33:37-47

24

DislipidemieDislipidemie

InsulinorezistenŃăInsulinorezistenŃă

Status protromboticStatus protrombotic

Creşteri ale markerilorinflamatori

Creşteri ale markerilorinflamatori

Tulburări metabolice asociate cu obezitatea abdominală

25

26

Conceptul de risc Conceptul de risc cardiometaboliccardiometabolic

27

RISCUL CARDIOMETABOLIC

� Oferă o imagine de ansamblu a stării de sănătatea pacientului şi a riscului potenŃial pentru boli şicomplicaŃii cardiovasculare.

� Include toate modificările metabolice asociate cu boala cardiovasculară.

� Include factori de risc nontradiŃionali ca instrumente utile pentru prezicerea riscului.

� DirecŃionează atenŃia clinică asupra importanŃei şi utilităŃii evaluărilor periodice, educaŃiei terapeutice a pacientului, prevenirii bolii şi tratamentului dacă este necesar.

� Abordare multifactorială.Kahn, et al. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal: Joint Statement From the American Diabetes

Association and the EKahn, et al. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal: Joint Statement From the

American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care. 2005;28 (9)2289-2304. uropean Association for the Study of Diabetes Diabetes Care. 2005;28 (9)2289-2304.

28

Risc Risc

cardiometaboliccardiometabolicRisc global DZ Risc global DZ şşi b. CVi b. CV

FACTORI CARE CONTRIBUIE LA RISCUL CARDIOMETABOLIC

Diabetes.org/CMR

Exces ponderal/obezitateExces ponderal/obezitate

InsulinInsulinorezistenorezistenŃŃăă

�Lipidele�TA �Glicemia

Sindrom metabolicSindrom metabolic

?

VârstaVârstaGeneGene

FumatFumat,,SedentarismSedentarism

HTAHTA

VârstăVârstă, , rasărasă, , sexsex, , AHCAHC

InflamaInflamaŃŃieieHipercoagulabilitateHipercoagulabilitate

�� LDL LDL ���� ApoBApoB ���� HDL HDL ���� TriglTrigliicerideceride ��

DislipidemieDislipidemie

29

OBEZITATEOBEZITATE

INSULINOREZISTENINSULINOREZISTENłłĂ Ă ŞŞI I TULBURĂRI DE GLICOREGLARETULBURĂRI DE GLICOREGLARE

DISLIPIDEMIE DISLIPIDEMIE

HIPERTENSIUNE ARTERIALĂHIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

SINDROMUL METABOLIC

Diabetzaharat tip 2

DDiabetiabetzaharat tip 2zaharat tip 2

Boli cardiovasculare

Boli Boli cardiovascularecardiovasculare

OMS, ATP III, IDF, EGIR, AACE, AHA/NHLBI

30

Sindromul metabolic - definiŃie

Agregare de factori de risc care creşte riscul de apariŃie a diabetului zaharat de tip 2 şi a bolilor cardiovasculare.

Boli cardiovasculare2x

5x

3xSindrom Sindrom metabolicmetabolic

Diabet zaharat de tip2

31

32

ESTIMAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

33

RISCUL ABSOLUT, RISCUL RELATIV, RISCUL REZIDUAL

• Riscul este definit ca probabilitatea ca o persoană săfie afectată de o anumită boală, într-un anumeinterval de timp, mai lung sau mai scurt.

• Riscul absolut defineste probabilitatea de a dezvolta afecţţţţiunea (de exemplu boala cardiovasculară) într-o anumită perioadă de timp. În funcţţţţie de lungimea acestei perioade de timp, riscul absolut poate fi: pe termen scurt (de maximum 10 ani) sau pe termen lung (peste 10 ani).

• Riscul relativ este definit ca un raportul între riscul de apariţţţţie a unei boli în grupul expus factorului de risc şşşşi riscul de apariţţţţie a acelei boli în grupul neexpusl factorului de risc.

• Riscul rezidual este cel care rămâne după controlul mono- sau multifactorial aplicat corect.

34

IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULAR LA PACIENłII CU DIABET ZAHARAT

• anamneza detaliată: antecedentele heredocolaterale, antecedentele personale patologice (inclusiv aspecte legate de evoluţţţţia diabetului zaharat – vechime, tip de tratment, prezenţţţţa complicaţţţţiilor şşşşi de evoluţţţţia greutăţţţţii), obiceiurile alimentare, obiceiul de a fuma, de a consuma alcool, particularităţţţţi profesionale şşşşi de personalitate, stres psihosocial, tulburări de somn, nivel de activitate fizică;

• examenul fizic obiectiv: iclusiv calcularea indicelui de masă corporală, măsurarea circumferinţţţţei abdominale şşşşi măsurarea tensiunii arteriale);

• efectuarea profilului lipidic şşşşi a glicemiei, microalbuminuriei.

35

FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR LA PACIENłII CU DZ

• EVALUAłI CEL PUłIN ANUAL.

• Dislipidemia,• HTA,

• Fumatul,• Istoricul familial pozitiv de BCI cu debut

precoce

• PrezenŃa micro- sau macroalbuminuriei.• Durata DZ, gradul controlului metabolic,

prezenŃa complicaŃiilor cronice.

36

SCORUL FRAMINGHAM

• dezvoltat pe o populaŃie americană• 6 factori de risc: sex, vârstă, starea de

fumător, colesterol total, HDL col, TAS

• Risc: � scăzut (sub 10%); �moderat (10-20%); � crescut (mai mare egal 20%)

• avantaje: uşor de folosit

• dezavantaje: subestimează riscul la persoanele cu mai mulŃi factori de risc exprimaŃi moderat sau un singur factor de risc puternic exprimat

37

Step 1: Age

HDL-C(mg/dL) Points

³60 -1

50-59 0

40-49 1

<40 2

Systolic BP Points Points(mm Hg) if Untreated if Treated<120 0 0

120-129 0 1

130-139 1 2

140-159 1 2

³160 2 3

Step 6: Adding Up the Points

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486

38

39

Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.

Years Points20-34 -7

35-39 -3

40-44 0

45-49 3

50-54 6

55-59 8

60-64 10

65-69 12

70-74 14

75-79 16

Age

Total cholesterol

HDL-cholesterol

Systolic blood pressure

Smoking status

Point total

Step 2: Total Cholesterol

40Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High BloCholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486

41

DIAGRAMELE SCORE• populaŃie europeană

• pentru România se aplică cele pentru regiunile cu risc crescut

• 5 factori de risc: sex, vârstă, starea de fumător, colesterol total, TAS

• Risc: � scăzut (sub 1%); � moderat (1-5%); � crescut (mai mare sau egal 5%)

• Avantaje: uşor de folosit

• Dezavantaje: subestimează riscul la persoanele cu DZ, sindrom metabolic, rude cu BCV prematură

42

DIAGRAMELE SCORE

43

SCORUL UKPDS

• specific pentru persoanele cu DZ tip 2

• predicŃii pentru morbiditate şi mortalitate coronariană şi cerebrovasculară

• utilizează 10 factori de risc: sex, vârstă, durata diabetului, etnicitatea, prezenŃa fibrilaŃiei atriale, starea de fumător, Hb A1c, colesterolul total, HDL colesterolul şi TA sistolică

• clase de risc: � scăzut (<15%), �moderat (15-30%) � crescut (≥30%).

44

ESTIMAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR LA PERSOANELE CU DIABET ZAHARAT

• The UKPDS Risk Engine provides risk estimates and 95% confidence intervals, in individuals with type 2 diabetes not known to have heart disease, for:

non-fatal and fatal coronary heart disease

non-fatal and fatal stroke

• Stratificarea riscului:

<15% risc scăzut15-30% risc moderat≥ 30% risc crescut

45

46

Other AtheroscleroticManifestations

SecondaryPrevention

47

PREVENłIA ŞI MANAGEMENTUL BOLII CARDIOVASCULARE

• Optimizarea stilului de viaŃă

• Controlul glicemic

• Controlul hipertensiunii arteriale;

• Managementul dislipidemiei;

• AgenŃii antiplachetari;

• RenunŃarea la fumat

48

MULTUMESC PENTRU MULTUMESC PENTRU ATENATENłłIE!IE!