ENDOCRINOLOGIE

MODIFICĂRILE ECOGRAFIEI TIROIDIENE LA PACIENŢII CU GUŞĂ DIFUZĂ TOXICĂ

Dumitru Harea, Zinaida Anestiadi, Zinaida Alexa, Ana VîrtosuCatedra endocrinologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe change of Doppler sonography of thyroid

in patients with Grave’s diseaseThe study included 30 patients with Grave’s disease detected primary who thyroid

ultrasonography included determination of value of quantification of thyroid blood flow. Doppler sonography of thyroid can be used in the diagnosis of hyperthyroidism, characterized by increased values of systolic and diastolic velocities of blood flow in all arteries of the thyroid.

RezumatStudiu a cuprins 29 pacienţi cu guşă difuză toxică primar depistată la care ecografia

glandei tiroide a incus determinarea indicilor hemodinamici intratiroidieni. Ecografia Doppler a tiroidei poate fi utilizată în diagnosticarea stărilor de hipertiroidie, caracterizate prin valori sporite ale vitezelor sistolică şi diastolică a fluxului sangvin în toate arterele tiroidiene.

Actualitatea temei Glanda tiroidă a fost vizualizată pentru prima dată prin metoda ultrasonografică în anii 60

ai secolului trecut şi actualmente ecografia tiroidiană este una din metodele principale de diagnosticare a patologiilor glandei tiroide. Spre deosebire de examenul clinic, examenul cu ultrasunete oferă informaţii mult mai exacte şi mai sigure privind volumul şi structura tiroidei, fapt care a condus la utilizarea largă a ecografiei în studii epidemiologice [8]. Conform rezultatelor mai multor studii, caracteristicile ultrasonografice corelează cu prezenţa bolilor autoimune tiroidiene şi pot prezice existenţa unei disfuncţii tiroidiene [11; 13]. Se consideră că precizia diagnosticării disfuncţiei tiroidiene autoimune, prin modificări specifice ecografice, este asemănătoare evaluărilor cu anticorpi antitireoperoxidază, probabilitatea fiind de aproximativ 96% [12]. Bolile autoimune tiroidiene sunt caracterizate de un tablou ultrasonografic specific, dar acest model ecografic poate fi util în diagnosticarea anumitor cazuri, dar atunci când e vorba de cazuri grave el este similar atât pentru guşa difuză toxică (GDT), cât şi pentru tiroidita autoimună [7; 9; 11; 20]. Tehnica ultrasonografică s-a perfecţionat în ultimele decenii şi permite examinarea atât a dimensiunilor şi structurii glandei tiroide, cât şi a patului vascular tiroidian. Introducerea ecografiei Doppler color a permis utilizarea unor parametri noi în diagnosticarea ultrasonografică a afecţiunilor tiroidei. În ultimii ani o importanţă deosebită se acordă indicilor hemodinamici cantitativi, consideraţi a fi mult mai informativi, decât cei calitativi, pentru diagnosticarea afecţiunilor tiroidiene. P. Ralls et al. (1988) pentru prima oară raportează faptul că intensificarea difuză a circulaţiei sangvine în tiroidă este patognomonică pentru GDT netratată [14]. În cazul GDT, imaginea Doppler color demonstrează o difuză hiperemie, hipervascularizare a glandei tiroide [4; 6; 7; 14; 18]. De asemenea, în cazul pacienţilor cu GDT, ecografia Doppler este utilizată în managementul bolii [2; 16; 17; 21]. Imaginea cartografică color (Color pixel density; color-flow mapping of thyroid) a glandei tiroide poate avea un rol important în determinarea dozei optimale de thiamazol necesară pentru menţinerea eutiroidiei la pacienţii cu GDT [17]. Indicii hemodinamici obţinuţi cu ajutorul ecografiei permit stabilirea momentului optim în care poate fi început sau stopat tratamentul medicamentos antitiroidian. De asemenea, rezultatele ecografiei Doppler pot indica cât de radical poate fi tratamentul ce

205

urmează a fi aplicat [16; 21]. Indicii hemodinamici diferă substanţial la pacienţii cu GDT netratată faţă de cei cu GDT controlată bine medicamentos, dar nu există diferenţe semnificative între pacienţii netrataţi şi cei cu control neadecvat al bolii [21]. În plus, ecografia Doppler arată indici hemodinamici înalţi la pacienţii cu GDT eutiroidieni, în raport cu persoanele sănătoase, în cazurile de recidivă timpurie după reducerea dozei de antitiroidiene de sinteză. Şi, dimpotrivă, nu există nicio deosebire între pacienţii eutiroidieni în remisiune stabilă şi persoanele sănătoase [19]. Rămâne de stabilit dacă indicii hemodinamici permit identificarea cazurilor de recidivă printre pacienţii cu GDT controlată bine medicamentos după finisarea tratamentului [21]. În studiul efectuat de A. Saleh et al. (2004) [16] indicii hemodinamici tiroidieni, existenţi în momentul stabilirii diagnosticului de GDT, au corelat cu rezultatul obţinut după întreruperea tratamentului medicamentos. Viteza maximă sistolică şi debitul vascular au fost semnificativ mai mari la pacienţii care au suportat recidivă, în comparaţie cu cei în remisiune [16]. Astfel, studierea complexă a indicilor ecografici tiroidieni, în special, a celor hemodinamici la pacienţii cu GDT în momentul stabilirii diagnosticului şi, în dinamică, pe parcursul tratamentului, va permite facilitarea diagnosticării bolii, selectarea unui tratament optim şi controlul eficienţei acestuia, cu prognozarea rezultatului final.

Scopul lucrării Studierea modificărilor ecografice tiroidiene la pacienţii cu guşă toxică difuză primar

depistată. Material şi metode de cercetare Au fost examinaţi 29 de pacienţi cu guşă difuză toxică (GDT) primar depistată (lotul de

studiu) şi 10 persoane sănătoase (lotul martor). Studiul a inclus 12 bărbaţi şi 17 femei cu vârsta cuprinsă între 18 şi 54 ani (vârsta medie 38,23±10,52 ani) şi durata maladiei – de 6,88±3,26 luni. Diagnosticul endocrin a fost stabilit pe baza datelor clinice caracteristice, determinărilor hormonale (nivelul înalt al hormonilor tiroidieni, TT3>2,8 nmol/l şi TT4>160 nmol/l, asociat cu nivelul redus al tireotropinei, TSH<0,2 mUI/l) şi a ecografiei glandei tiroide (caracter difuz al modificărilor şi lipsa formaţiunilor de volum). Atît la pacienţii cu GDT, cît şi persoanele sănătoase au fost evaluaţi nivelul hormonilor tiroidieni totali (TT3 şi TT4) şi liberi (fT3, fT4), raportul fT3/fT4, tireoglobulina (Tgl), markerii autoimunităţii tiroidiene reprezentaţi prin anticorpii antitiroperoxidază (antiTPO), antitireoglobulină (antiTG) şi antireceptor TSH (anti-rTSH), indicii metabolismului lipidic: colesterolul total (Col), HDL, LDL, trigliceridele (TG), apolipoproteinele A şi B (apo A şi apo B), lipoproteina (a) (Lp(a)), alfa-lipoproteinele (aLP), beta-lipoproteinelor (bLP), prebeta-lipoproteinele (prebLP); s-a efectuat examenul ecografic al glandei tiroide cu determinarea volumului tiroidian şi a indicilor hemodinamici intratiroidieni. În funcţie de severitatea tireotoxicozei, pacienţii au fost divizaţi în două grupe: cu tireotoxicoză gravă, formată din 19 persoane (65,5%) şi cu tireotoxicoză medie, din 10 persoane (34,5%). Vârsta medie a persoanelor din lotul martor a fost de 37,25±10,77 ani. Grupul de studiu şi grupul martor au fost similare după criteriul de vârstă şi repartiţie în funcţie de sexul biologic (P<0,05, tabelul 1). Examenul ecografic al glandei tiroide a fost efectuat la ultrasonograful Toshiba Xario (Japonia, 2007) cu sonda liniară 12L5 în regimul 2D ameliorat cu regim amplipuls şi armonică tisulară secundară şi regim doppler spectral. Au fost examinaţi următorii parametri:

parametrii generali ai glandei tiroide - volumul tiroidian, forma şi conturul glandei tiroide, ecogenitatea şi structura parenchimului, prezenţa/absenţa formaţiunilor de volum;

indicii hemodinamici în arterele tiroidiene drepte superioară şi inferioară şi stângi superioară şi inferioară: Vmax, Vend, PI, RI, S/D.

Glanda tiroidă a fost examinată iniţial în regimul „gray scale” şi a implicat observarea generală a parenchimului, GDT fiind caracterizată prin: structură a parenchimului tiroidian normală, uneori heterogenă, dar fără noduli; ecogenitatea parenchimului scăzută difuz, comparativ cu structura musculară de vecinătate. Au fost măsurate dimensiunile glandei tiroide şi calculat volumul pentru fiecare lob, utilizând modelul elipsoidal (diametrul

206

longitudinal×diametrul transversal×diametrul sagital×0,52). Volumul glandei tiroide este egal cu suma volumelor ambilor lobi. Ecografia Doppler color în GDT confirmă dilatarea vaselor tiroidiene şi indicii hemodinamici majoraţi.

Rezultatele obţinute Rezultatele investigaţiilor paraclinice sunt reflectate în tabelele 1, 2, 3 şi 4. Grupul de

studiu a fost comparat în interiorul său în funcţie de severitatea tireotoxicozei. Atât grupul în întregime, cât şi fiecare subgrup în parte a fost apoi comparat cu grupul de control, ţinându-se cont de rezultatele investigaţiilor paraclinice.

La pacienţii din grupul de studiu, comparativ cu lotul martor, nivelul seric al hormonilor tiroidieni totali şi liberi şi titrul anticorpilor antitiroidieni antiTPO şi anti-rTSH au fost semnificativ mai mari (P<0,001), iar nivelul seric al tireoglobulinei, anticorpilor antiTG şi raportul fT3/fT4 a fost identic la ambele grupe (tabelul 1).

Tabelul 1. Nivelul seric al hormonilor şi anticorpilor antitiroidieni

Variabile Lotul de studiu Lotul martor PTT3 nmol/l 6,52±2,76 1,77±0,30 <0,001TT4 nmol/l 287,08±91,41 115,97±22,45 <0,001TSH mUI/l 0,016±0,02 1,99±0,95 <0,001fT3/fT4 0,39±0,06 0,39±0,08 >0,05fT3 pmol/l 21,65±7,56 5,55±0,95 <0,001fT4 pmol/l 55,14±17 14,42±2,74 <0,001anti-rTSH U/l 21,51±14,14 1,0±0,00 <0,001antiTPO UI/l 808,55±607,61 8,92±0,48 <0,001antiTG UI/l 266,82±653,72 37,10±17,58 >0,05Tgl ng/ml 59,86±25,16 56,91±4,42 >0,05

Indicii metabolismului lipidic studiaţi au prezentat următoarele rezultate: la pacienţii cu guşă difuză toxică, comparativ cu grupul de control, nivelul beta-lipoproteinelor şi prebeta-lipoproteinelor au fost mai mici (respectiv P<0,01 şi <0,05); nivelul apolipoproteinelor A şi B au fost mai mari (P<0,001), nivelul colesterolului şi LDL au fost mai mici (P<0,001); nivelul trigliceridelor a fost mai mare (P<0,1); iar nivelurile alfa-lipoproteinelor, HDL şi lipoproteinei (a) au fost identice la ambele grupe (P>0,05).

Tabelul 2. Indicii metabolismului lipidicVariabile Lotul de studiu Lotul martor P

bLP % 55,24±5,66 62,02±4,45 <0,01prebLP % 24,36±5,54 20,02±2,84 <0,05aLP % 19,89±3,61 17,61±4,74 >0,05Apo A mg/dl 166,35±9,84 133,53±18,99 <0,001Apo B mg/dl 146,11±21,11 113,49±19,25 <0,001Col mmol/l 3,69±0,68 4,95±1,0 <0,001HDL mmol/l 1,47±0,39 1,51±0,25 >0,05LDL mmol/l 1,30±0,48 2,64±0,53 <0,001TG mmol/l 1,09±0,38 0,70±0,15 <0,01Lp (a) mg/dl 15,73±3,18 20,09±26,35 >0,05

La toţi pacienţii din studiu examenul ecografic al glandei tiroide a fost mai amplu şi a inclus aprecierea volumului glandei tiroide şi a indicilor hemodinamici în arterele tiroidiene. Atât volumul glandei tiroide în întregime, cât şi fiecare lob aparte şi indicii hemodinamici SDVm, SDVe, IDVm, IDVe, SSVm, SSVe, ISVm, ISVe în arterele tiroidiene au fost semnificativ mai mari (P<0,001) la pacienţii cu GDT în comparaţie cu lotul martor. Valorile indicilor

207

hemodinamici PI, RI şi raportul S/D în toate arterele tiroidiene au fost identice la pacienţii cu GDT şi lotul martor (tabelul 3).

Analiza statistică a rezultatelor obţinute în urma ecografiei tiroidei de către grupul de studiu, în funcţie de gradul de severitate al tireotoxicozei, şi lotul martor, nu a depistat diferenţe veridic statistice (P>0,05) pentru SDPI, SDRI, SDS/d, IDRI, IDS/d, SSPI, ISPI, ISRI, ISS/d, nici la pacienţii cu tireotoxicoză medie, nici la cei cu forma gravă (tabelul 4). În cazul pacienţilor cu tireotoxicoză medie şi gravă, indicii hemodinamici SDVm, SDVe, IDVm, IDVe, SSVm, SSVe, ISVm, ISVe în arterele tiroidiene au fost semnificativ mai mari (P<0,001), decât în grupul de control. Indicele hemodinamic IDPI a fost semnificativ mai mare (P<0,05) în cazul pacienţilor cu tireotoxicoză gravă, în comparaţie cu grupul martor, iar la cei cu tireotoxicoză medie a fost identic cu cel din grupul martor (P>0,05). Comparativ cu lotul martor, indicii hemodinamici intratiroidieni SSRI şi SSS/d au fost identici la pacienţii cu tireotoxicoză gravă (P>0,05) şi mai mici la cei cu tireotoxicoză medie (P<0,05). Analiza comparativă a parametrilor studiaţi în funcţie de gradul de severitate al tireotoxicozei în interiorul grupului de studiu nu a relevat careva diferenţe, cu excepţia indicilor hemodinamici în artera tiroidiană superioară stângă SSPI, SSRI, SSS/d, care au fost mai mici (P<0,05) la pacienţii cu tireotoxicoză gravă faţă de pacienţii cu tireotoxicoză medie (tabelul 4).

Tabelul 3. Indicii ecografiei tiroidei în grupul pacienţilor de studiuVariabile Lotul de studiu Lotul martor P

VTh ml 44,59±13,76 10,79±2,44 <0,001VLD ml 23,99±7,66 5,71±1,60 <0,001VLS ml 20,60±6,72 5,07±1,0 <0,001SDVm cm/s 68,57±25,88 18,30±6,95 <0,001SDVe cm/s 25,75±9,36 7,99±2,50 <0,001SDPI 1,03±0,29 0,82±0,21 >0,05SDRI 0,57±0,07 0,54±0,08 >0,05SDS/d 2,25±1,01 2,17±0,43 >0,05IDVm cm/s 87,90±24,21 23,01±7,36 <0,001IDVe cm/s 38,90±10,81 11,63±3,39 <0,001IDPI 0,80±0,13 0,67±0,18 >0,05IDRI 0,56±0,06 0,48±0,11 >0,05IDS/d 2,23±0,51 2,01±0,34 >0,05SSVm cm/s 70,18±23,82 16,39±4,82 <0,001SSVe cm/s 31,41±10,37 7,17±2,06 <0,001SSPI 0,77±0,19 0,77±0,18 >0,05SSRI 0,55±0,08 0,56±0,04 >0,05SSS/d 2,27±0,39 2,30±0,22 >0,05ISVm cm/s 73,88±27,73 18,23±5,87 <0,001ISVe cm/s 34,98±17,74 8,85±2,92 <0,001ISPI 0,79±0,19 0,72±0,15 >0,05ISRI 0,54±0,09 0,51±0,06 >0,05ISS/d 2,26±0,46 2,07±0,30 >0,05

În concluzie, se poate afirma că: Indicii hemodinamicii intratiroidiene sunt semnificativ mai mari în cazul pacienţilor cu GDT, dar, în cazul majorităţii absolute, nu prezintă nicio diferenţă în funcţie de gradul de severitate al tireotoxicozei (gravă şi medie). Astfel, ecografia Doppler a tiroidei poate fi utilizată în diagnosticarea stărilor de hipertiroidie, caracterizate de valori sporite ale vitezelor sistolică şi diastolică a fluxului sangvin în toate arterele tiroidiene. Însă, la fel ca şi markerii autoimunităţii tiroidiene, ecografia Doppler nu permite delimitarea gradului de severitate al hipertiroidiei. De asemenea, nu s-a observat nicio legătură între volumul

208

tiroidei şi gradul de severitate al hipertiroidiei. Spectrul lipidic se modifică semnificativ în tireotoxicoză.

Tabelul 4. Caracteristica indicilor ecografiei tiroidiene în funcţie de severitatea tireotoxicozeiIndicii Lotul martor T Medie P * T Gravă P # P ¤

VTh ml 10,79±2,44 52,40±6,24 *** 42,30±15,10 ### aVLD ml 5,71±1,60 26,73±4,36 *** 23,19±8,44 ### aVLS ml 5,07±1,0 25,68±2.83 *** 19,11±7,23 ### aSDVm cm/s 18,30±6,95 62,85±11,06 *** 70,54±29,38 ### aSDVe cm/s 7,99±2,50 26,80±6,41 *** 26,61±10,35 ### aSDPI 0,82±0,21 0,87±0,15 a 1,04±0,30 a aSDRI 0,54±0,08 0,57±0,07 a 0,63±0,10 a aSDS/d 2,17±0,43 2,39±0,33 a 2,92±0,92 a aIDVm cm/s 23,01±7,36 97,98±10,02 *** 84,54±25,71 ### aIDVe cm/s 11,63±3,39 47,60±2,11 *** 37,14±11,69 ### aIDPI 0,67±0,18 0,72±0,06 a 0,83±0,14 # aIDRI 0,48±0,11 0,51±0,03 a 0,56±0,06 a aIDS/d 2,01±0,34 2,06±0,13 a 2,24±0,51 a aSSVm cm/s 16,39±4,82 67,95±13,35 *** 72,60±27,50 ### aSSVe cm/s 7,17±2,06 36,00±8,31 *** 30,81±11,39 ### aSSPI 0,77±0,18 0,64±0,17 a 0,87±0,18 a ¤SSRI 0,56±0,04 0,47±0,09 * 0,57±0,07 a ¤SSS/d 2,30±0,22 1,92±0,32 * 2,38±0,37 a ¤ISVm cm/s 18,23±5,87 93,43±38,05 *** 72,30±23,15 ### aISVe cm/s 8,85±2,92 47,10±28,83 ** 33,92±13,28 ### aISPI 0,72±0,15 0,76±0,25 a 0,78±0,19 a aISRI 0,51±0,06 0,52±0,12 a 0,53±0,09 a aISS/d 2,07±0,30 2,20±0,60 a 2,21±0,45 a a

Notă: T Medie – tireotoxicoză medie, T Gravă – tireotoxicoză gravă; P* compararea parametrilor hemodinamici intratiroidieni ai pacienţilor cu tireotoxicoză medie în raport cu lotul martor; P # compararea parametrilor hemodinamici intratiroidieni ai pacienţilor cu tireotoxicoză gravă în raport cu lotul martor, P ¤ compararea parametrilor hemodinamici intratiroidieni ai pacienţilor cu tireotoxicoză medie şi gravă. a - P>0,05; *** - P<0,001; ** - P<0,01; * - P<0,05; ### - P<0,001; ## - P<0,01; # - P<0,05; ¤¤¤ - P<0,001; ¤¤ - P<0,01; ¤ - P<0,05

La pacienţii grupului de studiu a fost evaluată corelaţia dintre statutul hormonal, markerii imunologici, spectrul lipidic şi indicii hemodinamici intratiroidieni. Analiza corelaţională a fost efectuată prin metoda Spearman, în continuare fiind specificaţi doar parametrii studiaţi prezenţi în corelaţii. A fost constatată o corelaţie directă (P<0,05) între SDVm şi antiTPO (rxy=0,93), SDPI şi LDL (rxy=0,92), SDRI şi LDL (rxy=0,90), SDS/d şi LDL (rxy=0,90), IDPI şi LDL (rxy=0,88), IDRI şi raportul fT3/fT4 (rxy=0,83), ISVm şi TSH (rxy=0,84), ISVe şi TSH (rxy=0,88), ISPI şi TT3 (rxy=0,87), ISRI şi TT3 (rxy=0,84), ISS/d şi TT3 (rxy=0,88). O corelaţie inversă (P<0,05) a fost stabilită între SDVe şi TT3 (rxy= –0,91), SDVe şi HDL (rxy= –0,84), SSVe şi TT3 (rxy= –0,81). Nu a fost identificată nicio corelaţie între anti-rTSH şi toţi indicii studiaţi (P>0,05).

În concluzie, se poate afirma: corelaţiile menţionate ne permit să presupunem că pacienţii cu indici hemodinamici majoraţi în artera tiroidiană inferioară stângă (Vm, Ve, PI, RI, S/d) vor avea nivelul seric majorat de TT3 şi suprimat de TSH. Datele prezentate ne permit, de asemenea, să susţinem că, în cazul pacienţilor cu GDT, cu cât nivelul colesterolului va fi mai mic, cu atât nivelul fT3 va fi mai mare.

209

Generalizări asupra rezultatelor proprii. În cazul tuturor pacienţilor cu GDT, examenul ecografic al tiroidei a evidenţiat mărirea volumului ambilor lobi, a glandei tiroide în întregime şi majorarea vitezelor sistolică şi diastolică a fluxului sangvin în toate arterele tiroidiene. În arterele tiroidiene inferioare au fost obţinute valori medii mai mari ai indicilor hemodinamici, comparativ cu arterele tiroidiene superioare, cele mai mari fiind în artera tiroidiană inferioară dreaptă. Pentru majoritatea indicilor ecografici studiaţi nu s-a stabilit nicio diferenţă în funcţie de severitatea tireotoxicozei. Astfel, ecografia Doppler permite diagnosticarea stărilor de hipertiroidie, caracterizate de majorarea hemodinamicii intratiroidiene, în special, în arterele tiroidiene inferioare.

Discuţii Ecografia glandei tiroide este o metodă neinvazivă şi foarte sensibilă în diagnosticarea

diferitelor afecţiuni tiroidiene. În studiul efectuat de noi, examenul ecografic tiroidian a inclus determinarea volumului tiroidei şi indicilor hemodinamici în toate arterele tiroidiene la pacienţii din grupul cu investigaţii suplimentare. Atât volumul tiroidian, cât şi indicii hemodinamici au fost majoraţi la toţi pacienţii. Cele mai mari valori ale vitezelor sistolică şi diastolică au fost obţinute în artera tiroidiană inferioară dreaptă şi au constituit: Vm 87,90±24,21 cm/s, Ve 38,90±10,81 cm/s, PI 1,31±2,28, RI 0,56±0,06. Mai multe studii demonstrează că pentru GDT este caracteristic nivelul majorat al indicilor hemodinamici intratiroidieni [1; 3; 5; 10]. F. Bogazzi et al. (1999) constată în studiul său o sporire a vascularizării intratiroidiene la toţi pacienţii cu GDT, aceasta corelând cu nivelul anticorpilor anti-rTSH [1]. K.V. Hari Kumar et al. (2009) demonstrează că ecografia Doppler este utilă în diagnosticul diferenţial a tireotoxicozei. Aceeaşi părere este susţinută şi de G. Caruso et al. (2000) [2]. În studiul său, K.V. Hari Kumar et al. (2009), menţionează că la toţi pacienţii cu GDT viteza sistolică în arterele tiroidiene inferioare a fost mărită, constituind 57,6±13,1 cm/s [5]. La fel ca şi în studiul nostru, un studiu efectuat de G. Corona et al. (2008) constată volumul tiroidei şi indicii hemodinamici în arterele tiroidiene inferioare semnificativ mai mari la pacienţii cu GDT, în comparaţie cu grupul de control, constituind 233 (109-538) ml şi, respectiv, 76,5 (68,5-83,8) cm/s [3]. Iar în studiul lui T. Nagasaki et al. (2007) aceşti indici au fost de 32,9±3,7 ml şi 84,0±12,9 cm/s [10]. Valori majorate ale vitezelor sistolică şi diastolică în arterele tiroidiene şi un volum tiroidian mărit au fost constatate de mai mulţi autori [2; 4; 15; 16]. Analiza statistică a rezultatelor investigaţiilor efectuate de noi demonstrează existenţa unei corelaţii pozitive între indicii hemodinamici intratiroidieni şi nivelul sporit al TT3 şi al anticorpilor antiTPO, nivelul suprimat al TSH, nivelul redus de LDL, precum şi a unei corelaţii indirecte cu HDL. La fel, G. Corona et al. (2008) constată existenţa unei corelaţii semnificative între viteza maximă din arterele tiroidiene inferioare şi TSH, fT3, fT4 şi antiTPO, dar nicio corelaţie cu anti-rTSH [3]. T. Nagasaki et al. (2007) menţionează prezenţa la pacienţii cu GDT a unei corelaţii pozitive dintre viteza sistolică din arterele tiroidiene inferioare şi nivelul seric al fT3, fT4, volumul tiroidian, precum şi a unei corelaţii negative cu colesterolul total, HDL şi LDL [10]. T. Nagasaki et al. (2007) susţine că indicii hemodinamici intratiroidieni la pacienţii cu GDT netratată pot reflecta activitatea GDT şi sensibilitatea la doza de methimazol [10]. În ceea ce priveşte parametrii ecografici, nu am constatat anumite diferenţe între pacienţii cu tireotoxicoză gravă şi medie.

Concluzii

1. Ecografia Doppler a tiroidei poate fi utilizată în diagnosticarea stărilor de hipertiroidie, caracterizate de valori sporite ale vitezelor sistolică şi diastolică a fluxului sangvin în toate arterele tiroidiene. În arterele tiroidiene inferioare se înregistrează cele mai mari valori ale indicilor hemodinamici.

2. Vitezele sistolică şi diastolică, la examenul ecografic al tiroidei, sunt majorate în toate arterele tiroidiene. Severitatea tireotoxicozei nu depinde de volumul glandei tiroide şi nu influenţează indicii hemodinamicii intratiroidiene (în cazul tireotoxicozei medii şi grave).

210

Bibliografie1.Bogazzi F., Bartalena L., Brogioni S., Burelli A., Manetti L., Tanda M., Gasperi M.,

Martino E. Thyroid vascularity and blood flow are not dependent on serum thyroid hormone levels: studies in vivo by color flow doppler sonography. In: European journal of endocrinology. 1999, vol. 140(5), p. 452-456.

2.Caruso G., Attard M., Caronia A., Lagalla R. Color Doppler measurement of blood flow in the inferior thyroid artery in patients with autoimmune thyroid diseases. In: European journal of radiology. 2000, vol. 36(1), p. 5-10.

3.Corona G., Biagini C., Rotondi M., Bonamano A., Cremonini N., Petrone L., Conforti B., Forti G., Serio M. Correlation between, Clinical, Biochemical, Color Doppler Ultrasound Thyroid Parameters, and CXCL-10 in Autoimmune Thyroid Diseases. In: Endocrine Journal. 2008, vol. 55(2), p. 345-350.

4.Erdogan M., Anil C., Cesur M., Baskal N., Erdogan G. Color flow Doppler sonography for the etiologic diagnosis of hyperthyroidism. In: Thyroid. 2007, vol. 17(3), p. 223-228.

5.Hari Kumar K., Pasupuleti V., Jayaraman M., Abhyuday V. Role of thyroid Doppler in differential diagnosis of thyrotoxicosis. In: Endocrine practice. 2009, vol. 15(1), p. 6-9.

6.Hodgson K.J., Lazarus J.H., Wheeler M.H., Woodcock J.P., Owen G.M., Mcgregor A.M., Hall R. Duplex scan-derived thyroid blood flow in euthyroid and hyperthyroid patients. In: World journal of surgery. 1988, vol. 12(4), p. 470-475.

7.King A., Chow F., Ahuja A., Richards P. Thyrotoxic Periodic Paralysis: Sonographic Appearances of the Thyroid. In: Journal of clinical ultrasound. 2002, vol. 30(9), p. 544-547.

8.Knudsen N., Bols B., Bülow I., Jorgensen T., Perrild H., Ovesen L., Laurberg P. Validation of Ultrasonography of the Thyroid Gland for Epidemiological Purposes. In: Thyroid. 1999, vol. 9(11), p.1069-1074.

9.Mazziotti G., Sorviollo F., Iorio S., Amato G., Carella C. Grey-scale analysis allows a quantitative evaluation of thyroid echogenicity in the patients with Hashimoto thyroiditis. In: Clinical Endocrinology. 2003, vol. 59(2), p. 223-229.

10. Nagasaki T., Inaba M., Kumeda Y., Fujiwara-Ueda M., Hiura Y., Nishizawa Y. Significance of thyroid blood flow as a predictor of methimazole sensitivity in untreated hyperthyroid patients with Graves' disease. In: Biomedicine and pharmacotherapy. 2007, vol. 61(8), p. 472-476.

11. Pedersen O., Aardal N., Larssen T., Varhaug J., Myking O. The value of ultrasonography in predicting autoimmune thyroid disease. In: Thyroid. 2000, vol. 10(3), p. 251-259.

12. Raber W., Gessl A., Nowotny P., Vierhapper H. Thyroid ultrasound versus antithyroid peroxidase antibody determination: a cohort study of four hundred fifty-one subjects. In: Thyroid. 2002, vol. 12(8), p. 725-731.

13. Rago T., Chiovato L., Grasso L., Pinchera A., Vitti P. Thyroid ultrasonography as a tool for detecting thyroid autoimmune diseases and predicting thyroid dsfunction in apparently healthy subjects. In: Journal of endocrinological investigation. 2001, vol. 24(10), p. 763-769.

14. Ralls P.W., Mayekawa D.S., Lee K.P., Colletti P.M., Radin D.R., Boswell W.D., Halls J.M. Color-flow Doppler sonography in Graves disease: ”Thyroid inferno”. In: American journal of Roentgenology. 1988, vol. 150(4), p. 781-784.

15. Saleh A., Cohnen M., Fürst G., Godehardt E., Mödder U., Feldkamp J. Differential diagnosis of hyperthyroidism: Doppler sonographic quantification of thyroid blood flow distinguishes between Graves' disease and diffuse toxic goiter. In: Experimental and clinical endocrinology and diabetes. 2002, vol. 110(1), p. 32-36.

16. Saleh A., Cohnen M., Furst G., Modder U., Feldkamp J. Prediction of relapse after antithyroid drug therapy of Graves' disease: value of color Doppler sonography. In: Experimental and clinical endocrinology and diabetes. 2004, vol. 112(9), p. 510-513.

211

17. Saleh A., Furst G., Feldkamp J., Godehardt E., Grust A. Estimation of antithyroid drug dose in Graves' disease: value of quantification of thyroid blood flow with color duplex sonography. In: Ultrasound in Medicine and Biology. 2001, vol. 27(8), p. 1137-1141.

18. Summaria V., Salvatori M., Rufini V., Mirk P., Garganese M.C., Romani M. Diagnostic imaging in thyrotoxicosis. In: Rays. 1999, vol. 24(2), p. 273-300.

19. Varsamidis K., Varsamidou E., Mavropoulos G. Doppler ultrasonography in predicting relapse of hyperthyroidism in Graves' disease. In: Acta radiologica. 2000, vol. 41(1), p.45-48.

20. Vitti P. Grey scale thyroid ultrasonography in the evaluation of patients with Graves' disease. In: European Journal of Endocrinology. 2000, vol. 142(1), p. 22-24.

21. Wang C.Y., Chang T.C. Thyroid Doppler ultrasonography and resistive index in the evaluation of the need for ablative or antithyroid drug therapy in Graves' hyperthyroidism. In: Journal of the Formosan Medical Association. 2001, vol. 100(11), p. 753-757.

ANTICORPII TIROIDIENI DUPĂ TRATAMENTUL CHIRURGICALA PACIENŢILOR CU GUŞĂ DIFUZĂ TOXICĂ

Gheorghe CaradjaCatedra Endocrinologie USMF “N. Testemiţanu”

Summary

Thyroid antibodies after surgical treatmentin patients with diffuse toxic goiter

After surgical treatment of 108 patiens with diffuse toxic goiter (DTG), serum level of thyroglobulin antibodies and thyroperoxidase antibodies dicreased due to the lowering of thyroid volume that synthetizes antibodies. In cases when serum titers of thyroglobulin Ab and thyroperoxidase Ab remained elevated, the recurrence of DTG was more frequent. In patients with significantly elevated titres of thyroglobulin Ab and thyroperoxidase Ab during more than one preoperative year, but in normal postoperative conition, hypothyroidism was more frequently registered Rezumat

După tratamentul chirurgical a 108 pacienţi cu guşă difuză toxică (GDT) au scăzut nivelurile serice a anticorpilor la tiroglobulină (AcTg) şi la tiroperoxidază (AcTPO) pe contul micşorării volumului tiroidian producător de anticorpi.

În cazurile de menţinere a titrelor serice crescute de AcTg şi AcTPO a fost înregistrată mai des recidivarea GDT.

La pacienţii cu titre evident crescute de AcTg şi AcTPO timp de peste un an preoperator, dar normale postoperator s-a instalat mai frecvent hipotiroidia.

Actualitatea temeiE bine cunoscută incidenţa cea mai crescută a bolilor tiroidei din categoria celor

endocrine. Dintre acestea, GDT merită studierea deosebit de amplă ţinând cont de gravitatea evoluţiei, de evoluţia îndelungată, de complicaţiile şi invalidizarea posibilă [ 3, 7, 13].

Geneza autoimună a GDT determină căutarea permanentă a marcherilor imunologici mai informativi ai bolii. Aceştia sânt anticorpii la componenţii de ţesut tiroidian: la tiroglobulină, la tiroperoxidază şi alţii.

212

Tiroglobulina este secretul tiroidei prezent in tirocite şi în coloidul folicular tiroidian. Molecula de tiroglobulină conţine 50 determinante antigenice care pot determina răspunsul imun în sistemul heterologic şi doar 6 din ele sânt autoantigeni [ 1, 6].

Tiroperoxidaza este lipoproteid din membrana tirocitelor, localizată, în special, pe suprafaţa acesteia şi posedă proprietăţi organospecifice.

Determinarea anticorpilor antitiroidieni are nu numai rol de diagnostic dar şi de prognozare a evoluţiei bolii, a eficienţei tratamentului şi a posibilei recidivări [ 9 ].

În GDT, niveluri crescute de AcTg se determină în 25 – 60% cazuri, iar AcTPO – în 46 – 85% cazuri investigate [ 2, 6, 7, 9 ].

Formarea de AcTg prezintă reacţie de compensare a sistemului imun orientată spre formarea în exces a tiroglobulinei înregistrată pe parcursul evoluţiei GDT. AcTg posedă acţiune proteolitică şi la incubare descompun tiroglobulina în fragmente mici. Ajungând în foliculii tiroidieni, AcTg activi proteolitici pot scinda tiroglobulina, astfel blocând acţiunea asupra ei a tiroperoxidazei, care recunoaşte doar molecula întreagă de tiroglobulină. În rezultatul acestui proces poate scădea sinteza hormonilor tiroidieni cu instalarea hipotiroidiei [ 1, 13 ].

Particularităţile AcTPO includ fixarea complementului, care determină lezarea tirocitelor influenţând asupra funcţiei lor. Modificarea tiroperoxidazei sub influenţa AcTPO ar putea determina citotoxicitatea serului pacienţilor cu GDT cu instalarea ulterioară a hipotiroidiei [3, 9].

Cercetările efectuate până în prezent la tema anticorpilor tiroidieni au marcat rezultate contradictorii, care pun în discuţii valoarea practică a acestora şi derutează uneori medicii practicieni [ 2, 5, 6, 9, 13 ]. Acest fapt a impus efectuarea prezentului studiu.

Scopul lucrăriiStabilirea valorii practice a dinamicii anticorpilor tiroidieni în prognozarea rezultatelor

tratamentului chirurgical a pacienţilor cu guşă difuză toxică.

Material şi metode de cercetareLotul de studiu a constituit 108 pacienţi cu GDT investigaţi înainte de tratamentul

chirurgial (tiroidectomie subtotală, subfascială cu lăsare a 4 – 9 grame de ţesut tiroidian) şi pese 1 - 3 luni, 1 an, 2 şi 3 ani de la operaţie. Au fost determinate concentraţiile serice de AcTg şi AcTPO prin metoda radioimunologică. Gradele de mărire a tiroidei au fost apreciate conform clasificării propusă de profesorul O. Nicolaev. Diagnosticul a fost confirmat cu simptome clinice, dozări serice a hormonilor T3, T4, TSH, modificări specifice bolii înregistrate la ecoscopia şi scanarea tiroidei.

Pacienţii au suferit de GDT până la intervenţie chirurgicală timp de 4 luni – 6 ani şi au primit tratament conservativ antitiroidian timp de 3 luni – 5 ani cu administrare de mercazolil, anaprilin, relanium şi alte medicamente. La momentul aplicării tratamentului chirurgical la toţi pacienţii lipseau semnele de tireotoxicoză, fiind marcată eutiroidia clinică pe fondal de tratament conservativ antitiroidian cu doze de menţinere.

Rezultate şi discuţiiLa investigarea celor 108 pacienţi înainte de tratament chirurgical au fost marcate

niveluri serice crescute de AcTg în 52 cazuri (48,1%). Peste 1 – 3 luni de la efectuarea tiroidectomiei subtotale concentraţii crescute de AcTg au fost înregistrate la 31 pacienţi (28,7%); peste 1 an – la 29 (26,9%); peste 2 ani – la 28 (25,9%); peste 3 ani – la 26 (24,1%) dintre pacienţii investigaţi (Fig. 1).

Niveluri serice crescute de Ac TPO au fost notate la 63 pacienţi (58,3%) înainte de efectuarea tratamentului chirurgical; la 32 (29,6%) peste 1 – 3 luni; la 30 (27,8%) peste 1 an; la 31 (28,7%) peste 2 ani; la 27 (25%) peste 3 ani de la intervenţia chirurgicală a celor 108 pacienţi cu GDT (Fig. 1).

213

Figura 1. Dinamica nivelurilor serice de AcTg şi AcTPO după tratamentul chirurgical a pacienţilor cu GDT

Din rezultatele menţionate se observă scăderea evidentă a titrelor AcTg şi a AcTPO îndată după rezecţia subtotală a tiroidei încadrându-se în limite normale la circa 50% pacienţi. Pe parcursul a 3 ani de observaţie postoperatorie s-a observat doar o tendinţă spre scăderea nivelurilor serice a acestor titre. Rezultate asemănătoare au fost menţionate şi în alte publicaţii [8, 11] fiind explicate doar de excluderea unei mase semnificative de ţesut tiroidian care servea sursă de agresiune autoimună cu producerea anticorpilor menţionaţi. Astfel, tratamentul chirurgical, din punct de vedere al agresiunii autoiimune, poate fi considerat eficient dar paliativ, nu etiopatogenic.

Studiind nivelurile serice a anticorpilor după rezecţia subtotală a tiroidei la cei 62 pacienţi cu eutiroidie postchirurgicală au fost înregistrate niveluri crescute de AcTg şi AcTPO în respectiv 20 (32,3%) şi 22 cazuri - 35,5% (Fig. 2).

Figura 2. Frecvenţa titrelor crescute a AcTg şi AcTPO în cazurile cu eutiroidie, recidivarea GD şi hipotiroidie postchirurgicală

Dintre cei 14 pacienţi cu recidivarea postoperatorie a GDT au fost notate niveluri serice crescute de AcTg în 6 cazuri (42,9%), iar de AcTPO în 8 cazuri - 57,1% (Fig. 2).

Investigând cei 32 pacienţi cu hipotiroidie postchirurgicală au fost marcate concentraţii serice semnificativ crescute de AcTg şi AcTPO în respectiv 10 (31,3%) şi 11 cazuri – 34,4% (Fig.2).

Analizând valoarea evidenţei titrelor de anticorpi tiroidieni pentru prognozarea rezultatelor tratamentului chirurgical la pacienţii cu GDT a fost observată la instalarea mai frecventă a hipotiroidiei postoperatorie în grupul pacienţilor cu titre evident şi permanent crescute timp de o perioadă preoperatorie mai lungă. Astfel, dintre cei 36 pacienţi cu titre de AcTg şi AcTPO crescute de peste 3 ori faţă de limita superioară permisă, menţinută timp de peste un an preoperator a fost înregistrată eutiroidie postchirurgicală 19 pacienţi (52,7%);

214

recidivarea GDT în 2 cazuri (5,6%), pe când hipotiroidia în 15 cazuri (41,7%) – cu mult mai des decât în cele 29,6% cazuri cu hipotiroidie postoperatorie din grupul total de pacienţi investigaţi. Acest fapt ar putea fi explicat de distrucţia autoimună mai pronunţată a tirocitelor în condiţii de autoagresie preoperatorie marcată şi îndelungată care va genera o insuficienţâ vădită de masă tiroidiană funcţională cu instalare de hipotiroidie postchirurgicală [ 10, 12, 14].

Rezultatele menţionate atestă valori crescute a anticorpilor în cazurile cu recidivarea GDT comparativ cu ceje de eutiroidie şi hipotiroidie postchirurgicală. Mai semnificative au fost rezultatele înregistrate a nivelurilor serice de AcTPO. Aceste rezultate ar putea fi explicate de faptul, că formarea AcTg este o reacţie compensatorie a sistemului imun orientată spre neutralizarea sintezei în exces a tiroglobulinei, care e prezentă în GDT [ 8, 14]. Deaceia, aprecierea nivelurilor AcTg în prognozarea eficienţei tratamentului chirurgical la pacienţii cu GDT se va face cu precauţie şi doar în complex şi cu rezultatele altor investigaţii, fapt observat şi de alţi autori [ 9, 11, 15]. Aceiaşi nuanţă a fost caracteristică şi pentru AcTPO, dar aceştia, nu şi AcTg, manifestă acţiune citotoxică asupra tirocitelor pacienţilor cu GDT [ 4, 12, 14].

Concluzii1. După tratamentul chirurgical al pacienţilor cu GDT are loc scăderea semnificativă a

nivelurilor serice de AcTg şi AcTPO determinată de micşorarea volumului tiroidian producător de anticorpi.

2. Menţinerea titrului crescut de AcTg şi în special de AcTPO după trratamentul chirurgical, poate fi considerat criteriu de prognozare a posibilei recidivări a GDT.

3. Concentraţiile serice normale de AcTg şi AcTPO marcate după tratamentul chirurgical la pacienţii cu niveluri serice de anticorpi tiroidieni evident crescute timp de peste un an preoperator sugerează risc de hipotiroidie postghirurgicală.

Bibliografie1. Baskin H J., Cobin R. H., Duick D. S. et. al. Endocrin. Practic., 2002, Vol. 8; 457 –

465.2. Diaconescu M. R. Hipertiroidismul. Editura Junimea, Iaşi, 2003; 58 – 63.3. Dubinin O. Tratamentul chirurgical al maladiilor hiperplastice benigne ale glandei

tiroide asociate cu schimbări autoimune în ţesuzul tiroidian. Autoreferat al tezei de doctor în medicină, Chişinău, 2006; 5 – 6.

4. Franklin J. A., Sheppard M. C., Maisonred P. Thiroid function and mortality in patients treated for hipertiroidism, Jame, 2005. Vol, 294, 71 – 80.

5. Jeri R., Stephen F., Hypertiroidism: diagnosis and treatment., Jurnal of the American Academy of Family, 2005, 4, 29 – 34.

6. Hollowell J. C.Stachling N. W., Flanders D. Et al. Jurnal Clin. Endocrinol. Metabol., 2002, Vol. 87; 489 – 499.

7. Leclere L., Orgiazzi J., Rasset B. et al. La Thyroide. 2 – eme edition Elsevier, Paris, 2001; 132 – 138.

8. Lepnes V., Seire J., Palmite V. Surgical treatment of graves disease subtotal thyroidectomy wight ostill be the prefered option. Medicina, Kaunas, 2008, 44 (1); 22 – 26.

9. Luca Chiovato, Latrofa F. Disoperance of humoral autoimmunity after complete removel of thyroid antigenes. Analis of internal medicine, 2003, 139 (5); 346 – 351.

10. Moreno P., Jamez J. M. Subtotal thyroidectomy a method to active euthyroidism în Graves disease. Prognostic factors. World J. Surg., 2006, 30 (11); 1950 – 1956.

11. Niculescu D., Târnoveanu E., Filin V. ş. a. Chirurgia tiroidei în clinica I chirurgie., Iaşi. O analiză retrospectivă. Jurnalul de chirurgie, Iaşi. 2008, Vol. 4 (1); 20 – 25.

12. Palit T. K. The eficacy of thyroidectomy for Graves disease. A meta-analysis. J. Surg. Res. 2000, 90; 160 – 165.

13. Weetman A. P. Graves disease. Thyroid international, 2003, 2; 34 – 39.

215

14. Акинчев А. П., Романчишин А. Ф.. Возможные причины послеоперационного рецидивного зоба. Материалы IV всероссийского конгресса эндокринологов. Санкт Петербург, 2001, 256 – 257.

15. Ванушко В. Э. Современные эффекты хирургического лечения наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы. Автореферат дис. докт. мед наук, Москва, 2005; 21 – 24.

EVOLUŢIA CLINICĂ ÎN PERIOADA POSTOPERATORIE A PACIENŢILOR CU GUŞĂ NODULARĂ Cristina Covalciuc

(Conducător ştiinţific d.ş.m, conferenţiar Gh. Caradja )Catedra Endocrinologie USMF „Nicolae Testemiţanu"

SummaryClinical evolution of patients in the postoperative period

In this research were analized the clinical aspects of patients with nodular goiter after surgical treatment.

It was demonstrated that the criteria for confirmation of the postoperative euthyroidism serve for: the determination of T3, T4, TSH normal limits and no increase in the volume of tissue was registered. The determination of the increase of the TSH level - according to general criteria, most frequently at the lower limit of a total T3 and T4 allows the establishment of the diagnosis of subclinical hypothyroidism and the recommendation of a new treatment.

During the two years of study, of the total number of 58 patients, the frequency of euthyroidism decreased slightly and it was 49.8%, the postoperative hypothyroidism was determined in 39.7% case, and 10.4% cases with relapse nodular goiter (the first recorded cases were from 6 to 11 postoperatively months, and it was of 5.1%).

RezumatÎn această lucrare au fost analizate aspectele clinico-paraclinice a pacienţilor cu guşă

nodulară după tratamentul chirurgical. S-a demonstrat că criteriile de confirmare a eutiroidiei postoperatorii pot servi:

determinarea T3, T4, TSH în limitele normei şi lipsa creşterii în volum a ţesutului restant. În cazul determinării creşterii nivelului TSH - ului pe fonul valorilor normale, mai frecvent la limita inferioară ale T3 şi T4 totali se poate stabili diagnosticul de hipotiroidie subclinică şi poate fi recomandată instituirea tratamentului substitutiv;

Pe parcursul a doi ani de studiu, din numărul total de 58 de pacienţi, frecvenţa eutiroidiei a scăzut nesemnificativ şi a constituit 49,8%, hipotiroidia postoperatorie manifestă s-a determinat în 39,7% cazuri, iar recidiva guşii nodulare în 10,4% cazuri (primele cazuri înregistrîndu-se la termenul de 6-11 luni postoperator, şi constituia 5,1%).

Actualitatea temeiÎn ultimii ani se înregistrează o creştere constantă a nivelului patologiei tiroidiene şi

tendinţa agravării acestor patologii. Prevalenţa formelor nodulare de guşa netoxică palpabilă variază între 19,4 – 29,8% din totalul patologiei glandei tiroide [3, 10, 11, 15, 17]. Tratamentul chirurgical rămâne unul din cel mai eficient în leziunile nodulare ale glandei tiroide, numărul de operaţii pe glanda tiroidă este în mod constant în creştere. În acest sens, un medic se întâlneşte mai frecvent în activitatea sa cu guşa recidivantă după tratament chirurgical, frecvenţa, căreia variind de la 8,5 la 39%, din care cele re-operate constituie de la 9,1 la 52% din pacienţi, şi de asemenea, cu dezvoltarea de hipotiroidism postoperatoriu, care este detectat la 6,8 - 56% din cazuri [ 3, 10, 11, 15, 17].

216

În ultimii ani în chirurgia guşii nodulare (GN) au fost obţinute succese semnificative, ce a permis reducerea considerabilă a letalităţii intraoperatorii practic până la 0%, şi a micşorat procentul complicaţiilor postoperatorii legate cu tehnica intervenţiei chirurgicale - lezarea n. recurrens, hemoragii postoperatorii şi tetania postoperatorie (V.Hotineanu) [2].

Cu toate acestea, rezultatele funcţionale postoperatorii nu satisfac cerinţele practice. Aceasta este legat cu survenirea hipotiroidiei şi recidivării postoperatorii, etc. După datele Institutului de endocrinologie experimentală din Moscova hipotiroidia a fost depistată la 62,5% bolnavi operaţi peste o lună după intervenţia chirurgicală, iar peste trei luni – la 69% şi doar la 28% bolnavi purtând caracter tranzitoriu [2]. După datele diferitor autori hipotiroidia postoperatorie poate surveni de la 22% (Pamesler M., 2000) până la 60% (Condray E., 2001) bolnavi operaţi. Indiferent de rezultatele cercetărilor autorii fac coerenţă între dereglările funcţionale ale glandei tiroide cu existenţa proceselor autoimune în ţesutul tiroidian, acestea fiind una dintre cele mai importante cauze în dezvoltarea hipotiroidiei [2].

În ultimii ani, a început o dezbatere amplă privind oportunitatea administrării de hormoni tiroidieni după o intervenţie chirurgicală asupra glandei tiroide pentru a preveni hipotiroidismul postoperatoriu şi recidivele, cât şi durata de administrare şi dozele necesare. În acelaşi timp recidivele nodulare se estimează în funcţie de activitatea funcţională a restului tiroidian. Multe aspecte ale acestei probleme au caracter de discuţie şi necesită studiu în continuare.

Scopul lucrăriiStudierea perioadei postoperatorie la pacienţii cu guşă nodulară, cu evaluarea aspectelor

clinico-paraclinice în prevenirea diferitor complicaţii postoperatorii.

Materiale şi metode de cercetareLucrarea dată include un studiu retrospectiv efectuat în baza analizei foilor de observaţie

clinică, a datelor anamnestice şi obiective, a rezultatelor investigaţiilor de laborator şi instrumentale a unui lot de 58 de pacienţi cu GN, supuşi tratamentului chirurgical în anii 2007-2008, după eşecul tratamentului conservator. Aceştia au fost monitorizaţi în dinamică în următorii 2 ani postoperator. Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 16 şi 65 ani, în mediu 40,7 ani, dintre care 50 (86,2%) au fost femei şi 8 barbaţi (13,8%). Pacienţii au fost divizaţi în trei grupe de vârstă: 16-30 ani, 31-45 ani, 46-65 ani.

Vechimea bolii la pacienţi varia între 5 luni şi 3 ani, iar durata administrării tratamentului conservativ neântrerupt între 4-36 luni.

După pregătirea preoperatorie, pacienţii au fost supuşi intervenţiei chirurgicale de tiroidectomie subtotală în cadrul clinicii de chirurgie endocrină a Spitalului Clinic Republican din Chişinău. La determinarea volumului intervenţiei chirurgicale s-au luat în consideraţie volumul glandei tiroide, vârsta şi sexul bolnavilor, numărul şi localizarea nodulilor.

Bolnavii au fost investigaţi clinic şi paraclinic în stare de eutiroidie clinică până la operaţie, apoi peste 1-5 luni, 6-11 luni,12-17 luni şi 18-24 luni.

Diagnosticul clinic de GN s-a stabilit în baza acuzelor şi datelor anamnestice, examenului clinic, rezultatelor investigaţiilor paraclinice specifice: examenul ultrasonor, scanografia glandei tiroide, dozarea hormonilor serici şi a anticorpilor specifici.

Rezultatele cercetărilor şi discuţiiUrmărind evoluţia manifestărilor clinice după intervenţie chirurgicală în cazul GN, în

perioada postoperatorie precoce nu am înregistrat nici un caz de pareză a corzilor vocale.În cadrul examenului medical efectuat peste 1-5 luni de la intervenţia chirurgicală,

eutiroidia s-a determinat la 44 din pacienţi (75,8%) incluşi în lotul de studiu.La acelaşi termen postoperator, hipotiroidia postoperatore s-a înregistrat la 14 pacienţi

(24,2%), dintre care la 10 pacienţi (17,2%) s-a determinat hipotiroidie manifestă, iar 4 pacienţi (7%) au avut hipotiroidie latentă. Pacienţilor cu hipotiroidie clinică li s-a instituit tratamentul de

217

substituţie cu L-tiroxină în doze de 50-125 mcg/zi, determinat individual, ceilalţi pacienţi au rămas sub observaţie în dinamică

Peste 6-11 luni de la tratamentul chirurgical, eutiroidia clinică s-a determinat la 40 pacienţi (69%). Starea de hipotiroidie a fost înregistrată la 15 pacienţi (25,8%), dintre care 13 pacienţi (22,4%) aveau hipotiroidie manifestă, iar 2 pacienţi (3,4%) sufereau de hipotiroidie latentă. În cazurile de hipotiroidie clinică stabilă s-a administrat tratamentul de substituţie cu L-tiroxină în doză de 50-150 mcg/zi. După 6-11 luni postoperator s-a observat recidiva guşii nodulare, care s-a înregistrat în 3 cazuri (5,1%), toate la femei, două la vârsta cuprinsă între 16-30 ani şi un caz la 41 ani.

Urmărind starea funcţională a glandei tiroide la pacienţii din lotul de studiu, la termenul de 12-17 luni postoperator, eutiroidia a fost înregistrată la 36 pacienţi (62,1%). În 4 cazuri (6,9%) după o perioadă de 12-17 luni de eutiroidie s-a determinat recidiva guşii. Dintre aceste patru cazuri, trei s-au înregistrat în rândul femeilor şi unul la bărbaţi. Hipotiroidia postoperatorie, după 12-17 luni s-a întâlnit în 18 cazuri (31%), dintre care într-un caz (1,7%) era vorba de hipotiroidie subclinică, iar în 17 cazuri (29,3%) era hipotiroidie manifestă.

După 18-24 luni de la operaţie s-au determinat 29 cazuri (49,8%) de eutiroidie. La 6 pacienţi (10,4%) s-a înregistrat recidivarea guşii nodulare după aproape 2 ani de menţinere a stării de eutiroidie. Dintre cele 5 cazuri de recidive 3 erau printre femei şi două cazuri la bărbaţi. Hipotiroidia s-a înregistrat la 23 pacienţi (39,7%), 21 din ei (36,3%) aveau hipotiroidie manifestă şi în 2 cazuri s-a înregistrat hipotiroidie latentă.

Figura 1 Repartizarea în dinamică a pacienţilor conform stărilor clinice în primii doi ani postoperator

În figura 1 este reprezentată dinamica repartizării pacienţilor în dependenţă de stările funcţionale ale tiroidei la diferite etape de evaluare, pe parcursul primilor doi ani postoperator.

Din datele primite în studiul nostru, frecvenţa eutiroidiei a scăzut nesemnificativ după 2 ani de la tratamentul chirurgical al guşii nodulare şi a constituit 49,8%, ceea ce coincide cu rezultatele unor autori, care au determinat eutiroidia în 49,35% cazuri [1, 2].

Hipotiroidia postoperatorie, în primele luni după intervenţie s-a determinat în 24,2% cazuri, treptat numărul pacienţilor cu hipotiroidie a crescut, astfel că după doi ani de la operaţie frecvenţa hipotiroidiei a constituit 39,7%. În literatura de specialitate, hipotiroidia postoperatorie se întâlneşte în 18-60% cazuri [5, 6, 8, 9]. Majoritatea cazurilor de hipotiroidie (18 din 23) s-au dezvoltat în primele 6-17 luni postoperator, rezultate descrise şi în literatura de specialitate [8, 16]. Acest fapt confirmă ipoteza precum că hipotiroidiile din primul an postoperator sunt determinate în special de înlăturarea unei părţi de parenchim tiroidian, pe când hipotiroidiile mai tardive probabil sunt determinate de persistenţa proceselor autoimune din ţesutul tiroidian restant.

218

După tratamentul chirurgical al GN, recidiva se întâlneşte în 4,9-49% din numărul total de pacienţi operaţi [12, 13,14]. În lotul nostru de pacienţi primele cazuri de recidivă a guşii nodulare le-am determinat peste 6-11 luni postoperator, peste doi ani de la intervenţie frecvenţa sa constituind 10,4% cazuri. De menţionat faptul că recidivarea nodulilor tiroidieni a apărut la 5 din cele 6 cazuri pe fondal de guşi polimicronodulare înregistrate înainte de tratamentul chirurgical, fapt care presupune creşterea nodulilor din micronodulii restanţi postoperator.

Înainte de începerea tratamentului pacienţilor cu GN, li s-a determinat nivelul seric al hormonilor tiroidieni. Aceste niveluri s-au dovedit a fi în 49 cazuri (84,5%) în limitele normei, iar în 3 cazuri (5,2%), fiind puţin majorate, dar nu variau cu mult de la normă, media constituind pentru T3 - 3,1 nmol/l (norma: 1,2-2,8 nmol/l), T4 - 162,2 nmol/l (norma: 60-160 nmol/l) şi pentru TSH – 0,2 mU/l (norma: 0,17-4,05 mU/l). În restul 6 cazuri (10,3%) nivelurile serice T3, T4 puţin scazuţi şi TSH între 4-9 mU/l.

Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni s-a efectuat şi în dinamică, după efectuarea tiroidectomiei subtotale, pentru a monitoriza funcţia glandei tiroide, deci şi rezultatele tratamentului chirurgical al GN peste anumite intervale de timp. Astfel, după 1-5 luni, cât şi după 6-11 luni, 12-17 luni, 18-24 luni de la operaţie, la pacienţii eutiroidieni valorile T3, T4 şi TSH s-au dovedit a fi normale.

În cadrul dozării hormonilor tiroidieni la pacienţii cu hipotiroidie postoperatorie s-a înregistrat o scădere a nivelului T3 şi T4 în cazurile de hipotiroidie manifestă, şi respectiv creşterea nivelului de THS seric.

În cadrul ecografiei glandei tiroide a pacienţilor cu GN până la efectuarea tratamentului chirurgical a fost depistată prezenţa formaţiunilor nodulare multiple în 37 cazuri (63,8%) şi solitare 21 cazuri (36,2%). În majoritatea cazurilor contururile formaţiunilor nodulare erau regulate – 51 cazuri (87,9%) din totalul de 58 pacienţi. Ecogenitatea formaţiunilor nodulare a fost determinată ca fiind hipoecogenă în 53 cazuri (91,4%) şi doar în 5 cazuri (8,6%) ca fiind heteroecogenă ceea ce corespunde datelor din literatura de specialitate în care heteroecogenitatea nodulilor tiroidieni e întâlnită doar în 10 % cazuri [4, 18].

În perioada postoperatorie formaţiuni nodulare recidivante au fost depistate la termen deja de 6-11 luni, când au apărut primele 3 cazuri de recidivă a GN, pe parcursul a 2 ani de studiu, formaţiuni nodulare au fost depistate în 6 cazuri de recidivă, ceea ce constituie 10,4%.

Prezintă interes rezultatele ecoscopiei tiroidei din perioada postoperatorie. După hemilobectomie din 17 cazuri hipotiroidia s-a instalat în 3 cazuri (17,6%) după cele 19 cazuri de lobectomie a survenie hipotiroidia în 8 cazuri (42,1%). După tiroidectomia subtotală din 22 cazuri s-a instalat hipotiroidia în 12 cazuri (54,5%). Aceste rezultate confirmă creşterea riscului de instalare a hipotiroidiei la pacienţii cu volum de tiroidă mic lăsat la operaţie.

În urma efectuării scintigrafiei glandei tiroide în perioada preoperatorie s-au determinat noduli ”reci” în 39 cazuri (67,2%), şi noduli fără nuanţe hipoactive în 19 cazuri (32,8%).

Ulterior în perioada postchirurgicală formaţiuni nodulare s-au depistat în 6 cazuri de recidivă a GN (10,4%) pe parcursul a doi ani de studiu.

Concluzii1.Eficienţa tratamentului chirurgical al GN în lotul studiat a constituit 89.6%, confirmată

prin lipsa recidivării nodulilor tiroidieni;2.Hipotiroidia postoperatorie peste 2 ani de la intervenţia chirurgicală s-a determinat în

39,7% cazuri mai frecvent (82,6% – 19 cazuri) a fost înregistrate la femei şi la vârstnici;3.Frecvenţa recidivării a constituit 10,4%, mai frecvent înregistrându-se peste 6-11 luni

de la intervenţia chirurgicală, în special la femei şi la vârstă mai tânără;4.Dozarea T3, T4, TSH-ului seric au o importanţă indiscutabilă în diagnosticarea stărilor

clinice survenite după tratamentul chirurgical al GN, cea mai mare valoare diagnostică aparţinând monitorizării concentraţiei TSH-ului seric;

5.Examenul ecografic ne permite evaluarea mai eficientă a pacienţilor cu GN atât în perioada pre- cât şi postoperatorie;

219

6.Scanarea tiroidei s-a dovedit a fi o metodică mai puţin informativă, deoarece evidenţiază în special nodulii mai mari (peste 2cm în diametru), şi nu permite diferenţierea dintre nodulii maligni, benigni, chisturi, toate fiind ”reci”;

Bibliografie1. Caradja Gh., Observaţii privind diferenţierea nodulilor tiroidieni. Artamedica Nr.3

(6), 2004, pag.27-29;2. Dubinin O. Aspecte morfopotalogice ale maladiilor hiperplastice benigne ale glandei

tiroide asociate cu schimbări autoimune în ţesutul tiroidian. „Arta Medica”, Republica Moldova, Chişinău. Nr. 2 (17), 2006, pp. 45-48;

3. Burch, Н.В. Evaluation and management of the solid thyroid nodule / H.B. Burch // Endocrinol Metab. Clin. North Am. - 2005. - Vol. 24, № 4. - P. 663-710;

4. Kaike E., Noguchi S., Ultrasounographic caracteristics of thyroid nodules: prediction of malignancy. Arch. Surg., 2001. Pp.334-337;

5. Koh Y., Lee S.: Prediction of hypothyroidism after hemithyroidectomy: a biochemical and pathological analysis, Fur. Arch. Otorhinolargngol., 2008, 265 (4):453-457;

6. Larseu P.: Williams Textbook of Endocrinology – 9-th, Ed. - Philadelphia 1998: 389-517;

7. Mercoci L.: Evoluţia hipertensiunii arteriale la bolnavii cu hipotiroidie, Curierul medical nr. 3 (279), Chişinău 2004;

8. Miller F., Poulson D.: Rissk factors for the development of the hypothyroidism after hemithyroidectomy, Arch. Otolaringol. Head Neck Surg., 2006, 132(1): 36-38;

9. Piper H., Buigis S.: Detecting and defining hypothyroidism after hemithyroidectomy, Am. J. Surg., 2005, 57(5): 587-591;

10. Shaha AR. Controversies in the management of the thyroid nodule / AR. Shaha // The Laryngoscope. - 2000. - Vol. 110, № 2;

11. А. Б. Белевитин, В. В. Воробьев, Л.Ф. Винник, Д. В. Давыдов, Диагностика и лечение узлового зоба с использованием стационарозамещающих технологий, Санкт-Петербург, вестник российской военно-медицинской академии 1(25)-2009;

12. Андрюков Б. Г., Кику П. Ф. Влияние йоддефицита на распространенность ауто-иммунного дефицита в Приморском крае // Дальневосточный мед. журн. 2004. № 3. С. 44–47;

13. Белобородов В.А, Олифирова О. С, Шевченко С. П, Сидоров С. В. Причины возникновения, принципы лечения и профилактики послеоперационного рецидивного зоба. Вестник НГУ, 2007. Том. 5, выпуск 1;

14. В. О. Бондаренко, Э. Р. Накашидзе, Т. И. Кова-ленко и др. / Рецидивный зоб: современные аспек-ты диагностики и хирургического лечения // Совр. аспекты хирург. эндок-ринол. СПб., 2003. С. 37–41;

15. Винник, Л.Ф. Предоперационная подготовка больных зобом в стационаре краткосрочного пребывания / Л.Ф. Винник, Д.В. Давыдов // Стационарозамещающие технологии. Ам-булаторная хирургия. - 2007. - № 1 (25). - С. 45-49;

16. Коваленко А.Е // Тиреоидектомия и послеоперационный гипотиреоз. Здоров’я Украины, 2008, стр. 37-38;

17. Оленева И.Н., Ликстанов М.И., Зинчук С.Ф, Оценка эффективности фармакологической профилактики осложнений у больных, оперированных по поводу узлового коллоидного зоба; Фундаментальные исследования № 6 2005;

18. С. Б. Миронов, Применение комплексного ультразвукового исследования для повышения точности дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы, Сибирский онкологический журнал, 2008, Nr.1;

220

STAREA FUNCTIONALĂ A SISTEMULUI HIPOTALAMUS- HIPOFIZĂ- TIROIDĂ SI CORELAŢIA CU SECREŢIA PROLACTINEI LA PACIENTELE A SINDROMULUI

OVARELOR POLICHISTICETamara Tudose

Catedra Endocrinologie USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe functional state of hypothalamo – pituitary – thyroid system and correlation

with prolactin secretion in the polycystic ovary syndrome (POS)The most frequent cause of infertility by anovulation is represented by the polycystic ovary

syndrome(POS), a complex metabolic syndrome associated with multiple metabolic perturbations (obesity, hirsutism, insulinoresistence, enlarged ovaries with polycyclic aspect).The cystic changes in ovaries of patients with thyroidopaties have been observed by many authors, but the mechanisms of the interrelations of these pathologies weren’t sufficiently studied.

The article presents the results of investigation of 60 patients with POS. The clinical and preclinical data are included. Stimulation test with hypothalamic hormone thyrolyberin (TRH) was performed on 25 patients.T3,T4,TSH,PRL hormones in the serum were determined before and during the test.The direct correlation of prolactin secretion and functional state of the hypothalamo-pituitary-thyroid system was established. Even the subclinical forms of hypothyroidy, revealed on the stimulation test with TRH have been proved to cause disturbance in prolactin secreation in POS.

RezumatSindromul ovarelor polichistice în vizsiunea contemporană este o patologie complexă,

polietiologică cu multiple perturbări metabolice (obezitate, hirsutism, insulinorezistenţă, ovare mărite cu aspect policiclic) şi rămâne cauza principală a infertilităţii prin anovulaţie.

Deşi infertilitate, schimbări chistice în ovarile pacientelor cu tiroidopatii au fost observate de unii autori, mecanismul interrelaţiilor acestor patologii este puţin studiat.

În lucrare sunt prezentate rezultatele investigaţiilor a 60 paciente cu SOP. Sunt analizate datele clinice, paraclince. La 25 paciente cu SOP li s-a efectuat testul de stimulare cu hormonul hipotalamic tiroliberina (TRH). Dozarea radio-imună a hormonilor T3, T4, TSH, PRL a fost efectuată iniţial şi în dinamica testului.

S-a depistat corelaţia directă între secreţia prolactinei şi starea funcţională a sistemului hipotalamus-hipofiză-tiroidă la pacientele cu SOP. A fost demonstrat că chiar şi formale subclinice de hiopotiroidie, depistate doar în baza testului de stimulare cu TRH, pot antrena perturbări ale secreţiei prolactinei în SOP.

ActualităţiSindromul ovarelor polichistice (SOP) în vizsiunea contemporană este o patologie

complexă, polietiologică cu multiple perturbări metabolice (obezitate, hirsutism, insulinorezistenţă, ovare mărite cu aspect policiclic) şi rămâne cauza principală a infertilităţii prin anovulaţie.

Deşi infertilitate, schimbări chistice în ovarile pacientelor cu tiroidopatii au fost observate de unii autori, mecanismul interrelaţiilor acestor patologii este puţin studiat.

Scopul lucrariiStudierea stării functionale a sistemului hipotalamus-hipofiză-tiroidă si corelaţia cu secreţia

prolactinei la pacientele cu SOP.Elaborarea unor recomandări in diagnosticul, tratamentul si profilaxia SOP in baza acestui

studiu.

221

Materiale si metode Lucrarea a fost efectuată în colaborare cu Institutul de Endocrinologie al ASMR din

Moscova.Au fost investigate 60 paciente cu SOP. Starea functională a tiroidei a fost apreciată in

baza: acuzelor,anamnezei, determinării nivelului hormonilor în ser- triodtironina (T3), tetraiodtironina (T4), tireostimulator (TSH), prolactină(PRL), anticorpilor antitireoglobulină (antiTG) în dinamică. La 25 paciente a fost efectuat testul cu tiroliberină (TRH) iar la 11 paciente testul a fost efectuat repetat pe fondal de tratament cu hormoni tiroidieni (L- tiroxină).

Testul cu tireoliberină a fost efectuat cu preparatul Rifatiroin sintetizat în laboratorul de chimie a hormonilor al Institutului de Endocrinologie din Moscova.

Se introducea 500 mcg de Rifatiroin i/v dimineaţa a jeun. Serul se colecta iniţial şi peste 15, 30, 60, 90 şi 120 minute după introducerea preparatului.

În dinamica testului s-a determinat nivelul de PRL,T3, T4,TSH iar la 18 paciente şi nivelul de LH,FSH. Bolnavilor li s-a determinat deasemenea nivelul de proteină conjugată cu iod (PCJ) , colesterolul, anticorpii antireoglobulină ( Anti TG)

La 16 paciente li s-a efectuat scintigrafia tiroidei. 6 bolnave au suportat puncţia tiroidei, iar la 3 paciente s-a efectuat studierea histologică a materialului după rezectia tiroidei.

Rezultatele Tiroida

Majorată nu era marităGr I grII gr III n=40n=17 n=3 n=0

Formatiuni nodulare in tiroidă- n=2

Hipotiroidie

Tireotoxicoză n=0 clininică subclinică n=2 n=5

După rezecţia tiroidei Guşa Haşimoto n=2 n=4

După cum se vede din datele prezentate,majoritatea pacientelor ( 40 din 60) nu prezentau careva schimbări în tiroidă.

La inspecţia generală majorarea tiroidei a fost depistată doar la 3 paciente,la 17 paciente marirea tiroidei a fost depistată doar palpator. Nici o pacientă nu avea marirea tiroidei semnificativă ( nu am depistat gr III ) La 2 paciente s-au depistat noduli în tiroidă.

Hipotiroidie clinică ( uşoară şi moderată) s-a depistat la 2 paciente, la alte 5 paciente hipotiroidia subclinică a fost depistată doar în baza testului cu TRH(TSH la stimularea cu TRH era exagerat). 2 paciente cu hipotiroidie subclinică suportaseră în anamneză rezecţia tiroidei.

Printre alte cauze ale hipotiroidiei s-au depistat: guşă Haşimoto la 4paciente ( una din ele avea hipotiroidie manifestă iar celelalte 3 hipotiroidie subclinică în baza testului cu tiroliberină).

Diagnosticul de hipotiroidie de geneză centrală a fost stabilit în baza testului cu 10UA de TSH exogen ( captarea scăzută anterior a I131 s-a majorat cu peste 50% după administrarea preparatului).

222

Este important că mărirea tiroidei şi afectarea funcţiei ei au fost depistate doar la investigarea acesteia. În majoritatea cazurilor despre hipotiridie se putea afirma doar în baza testului cu TRH, iar guşa Haşimoto fusese diagnosticată doar prin puncţia tiroidei şi aprecierea titrului de anticorpi faţă de tireoglobulină.Bolnavele se adresau doar la ginecolog cu acuze de dismenoree, infertilitate, lactoree, hirsutism.

Ambele paciente cu simptome clinice de hipotiroidie prezentau hiperprolactinemie ce corela cu gradul de hipotiroidie 840,0 mUI/l la pacienta cu hipotiroidie uşoară –TSH-12,0mUI/l şi 1919,0 mUI/l la pacienta cu hipotiroidie medie-TSH 37,0 mUI/l; 3 din 5 paciente cu hipotiroidie subclinică prezentau reacţii hiperergice la stimularea cu TRH,avînd nivelul bazal de PRL în limitele normei.

Pentru aprecierea influenţei afecţiunilor tiroidiene asupra secreţiei prolactinei am efectuat analiza corelaţiei ( tab. N1)

Tabela N1Corelaţia între secreţia prolactinei şi indicii stării funcţionale

a sistemului hipotalamus-hipofiză-tiroidăI grup(bolnavele cu hiperprolactinemie) n=4

II grup(bolnavele cu reacţia hiperegică a prolactinei la TRH) n=5

II grup(bolnavele cu normoprolactinemie)n=16

Grupul de control( femei sanătoase)n=7

Prolactina mUI/l nivelul bazal

1219,0**±309,5 194,8±22,7 256,0±32,3 330,1±30,0

majorarea maximală a PRL în % faţă de iniţial

231,3±43,5 1545,8**±106,8 405,0±30,0 756,1±30,0

TSH mUI/lnivelul bazal

37,4*±16,6 5,6±0,8 3,8±0,5 5,6±1,6

Creşterea maximală a TSH în % faţă de iniţial

285,5±73,6 590,2±189,7 386,0±30,4 277,0±33,0

TSH mUI/l către min 120 al testului

39,8**±33,43 17,7**±7,4 6,3±0,6 6,5±1,3

T3 nmol/l iniţial

1,80±1,20 1,95±0,24 2,21±0,13 1,69±0,45

T3 către min 120 al testului

2,20±0,99 2,08±0,12 2,51±0,14 2,25±0,30

T4 nmol/l 67,40**±33,47 113,9±12,50 119,70±6,90 110,0±6,0T4 către min. 120 al testului

69,13±30,68 96,50±11,56 125,50±11,30 129,0±10,50

*-diferenţa veridică de grupul de control P<0,001**- diferenţa veridică de grupul de control P<0,001

Pentru caracteristica reacţiei PRL şi TSH la stimularea cu TRH s-au folosit indicii :-TSH maximal (după stimularea cu TRH)/TSH iniţial-PRL maximal (după stimulare cu TRL)/PRL iniţial

223

Aceşti factori de corelaţie depind mai puţin de sensibilitatea metodei radioimmune de apreciere a nivelului de hormni, decît apreciaţi în cifre absolute ΔTSH şi ΔPRL. Aprecierea în acest mod a creşterii maximale a PRL şi TSH după stimulşarea cu TRH sunt mai informative decît Δ,şi decît aprecierea nivelurilor bazale ale acestor hormone,permiţind depistarea afecţiunilor latente în secreţia acestor harmoni.

Nivelul de T3 şi T4 către minutul 120 al testului caracteriza posibilităţile de rezervă a tiroidei, iar nivelul de TSH şi PRL în ser către minutul 120 reflectă de asemenea mecanismele de control retrograd.

Corelatia intre indicii secreţiei prolactinei si indicii stării funcţionale a sistemului hipotalamus-hipofiză-tiroidă a fost efectuată în baza testului cu TRH la 25 paciente cu SLP.din 25 paciente doar la 4 nivelul bazal de PRL era majorat(≥700mnu/e).Alte 5 paciente aveau nivelul bazal de prolactină in limitele normei,însă indicii reacţiei PRL la TRH erau sporiţi (creşterea maximală depaşea 800%). Celelalte 16 paciente aveau nivelul bazal şi cresterea maximal a PRL (405,0±30,0%)în limitele normei.

În corespundere cu rezultatele determinării nivelului bazal al PRL si reacţiei PRL la stimularea cu TRH pacientele au fost divizate in 3 grupuri:

1grup-pacientele cu hiperprolactinemie bazală(4 paciente)2grup-paciente cu reacţia hiperergică a PRL la stimularea cu TRH(5 paciente)3grup-paciente cu normoprolactinemie si reactia normală la TRH(5 paciente)Rezultatele aprecierii indicilor hormonali ai funcţiei tiroidei in fiecare grup sunt prezentate

in tabelul Nr1.Cum se vede din tabel,pacientele cu hiperprolactinemie bazală (1219,0±16.6mUI/l),

prezentau deasemenea nivel bazal sporit deTSH(37,4*±16,6 mUI/l), coeficientul de corelaţie r=0.98,P<0.02.

Nivelul iniţial al T3 in acest grup se afla in limitele normei,iar nivelul de T4 era diminuat si către minutul 120 se majora nesemnificativ,ceea ce reflecta rezerve diminuate ale funcţiei tiroidei.

În grupul 2 pacientele cu reacţie hiperergică a prolactinei(creşterea maximal a PRL la stimularea cu TRH 1545,8±106,8%)-aceasta se asocia şi cu o creştere mai sporită a nivelului de TSH(590±189.7%) faţă de celelalte grupuri,indicii de corelaţie r=0,89.P<0,05.

În grupul pacientelor cu normoprolactinemie ţoti indicii funcţiei tiroidei se aflau în limitele normei.Administrarea ulterioară a tratamentului adecvat cu preparate tiroidiene a fost urmată de normalizarea atît a nivelului bazal de prolactină,cît şi a reacţiei acesteia la stimularea cu TRH.

Administrarea tratamentului adecvat( L-tiroxină) a demonstrat eficacitate atît în cazurile cu hipotiroidie manifestă,cît şi in cele cu hipotiroidie subclinică,depistată doar cu ajutorul testului de stimulare cu TRH.

Hipotiroidia chiar şi cea subclinică erau cauza hiperprolactinemiei,reacţiei hiperergice a PRL la stimularea cu TRH.După administrarea L-tiroxinei pe parcursul a 1 lună au dispărut lactoreea, dismenoreea, sau ameliorat indicii ovulatiei (conform graficelor temperaturii bazale), a dispărut sindromul premenstrual (mastodinia, edemele) s-a observat efect benefic general.

ConcluziiDisfuncţii tiroidiene în SOP se intîlnesc mai frecvent decît sunt depistate.Hipotiroidia chiar

şi cea subclinică poate fi cauza dezvoltării anovulaţiei cornice cu evoluţia ulterioară in polichhistoză ovariană,deaceea necesită a fi depistată şi tratată timpuriu.Investigaţia tiroidei este indispensabilă în cazurile de apreciere a hiperprolactinemiei sau a manifestarilor acesteia(mastodinie,edeme premenstruale,lactoree,amenoree)

Recomandări1.Investigaţia minuţioasă a funcţiei tiroidei,inclusiv cu aprecierea secreţiei de TSH şi prolactină

in dinamica testului cu TRH ar putea fi folosite în cazuri dificile de diagnostic al disfuncţiilor tiroidiene în SOP.

224

2.Hiperprolactinemia şi disfuncţiile ovariene legate cu aceasta in SOP pot fi lichidate efectiv prin tratament adecvat al hipotiroidiei.

3.Hipotiroidia latentă necesită a fi tratată,întrucît poate determina anovulaţie cronică,infertilitate şi evoluţie in SOP.

4.În lipsa posibilităţilor de testare hormonală specială,de stimulare a secreţiei PRL cu TRH,tratamentul de probă cu doze mici de L-tiroxină(25mcg peste o zi pe parcursul a 1-2 lunii) ar putea fi benefic şi ar servi ca criteriu de diagnostic in formele latente ale hipotiroidiei.

Bibliografie1.Adorata Elena Coman, Cynthia Petrovanu,G.C.Murariu, Cristina Bologa, Rodica

Petrovan, Change of concept-change of therapeutically approaches:polycystic ovary syndrome (PCOS). Romanian journal of Endocrinology and Metabolism,vol.8,no.3,2009,pag.73-78

2.Costello MF and Eden JA.A systematic review of the reproductive system in patients with polycystic ovary syndrome.Fertil Steril 2003;79:1-13.

3.Bonnyns M.,Lenaerts L.A. Gland thyroid et function sexuel feminine.Relations en dehors de la grossesse.Univ.libre,hope Soit Pierre,Bruxelles,1982 v.11 ,4, 457-469.

3.Tamara Tudose Particularităţile secreţiei prolactinei la pacintele cu sindromul disfuncţiei hiper androgene a ovarelor.Disertaţia de dr.şt.med. Moscova 1985 62-66

4.Yamaji. Modulation of prolaction release by altared levels of thyroid hormones.metab., 1974, vol.23, 8, p.745-751

5.Yen S.S.C. The polycystic ovary syndrome.Clin.Endocr.,1980, 12,177-208.

PARTICULARITĂŢILE CLINICO-HORMONALE ALE RETARDULUI STATURAL DE GENEZĂ ENDOCRINĂ LA COPII

Stela Vudu (Cond. ştiinţific Prof. universitar, Dr. habilitat Zinaida Anestiadi)

Catedra Endocrinologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryClinical and hormonal features of endocrine short stature in children

Short stature in children represents a topical medical, psychological and social problem. Endocrine causes of short stature can be determined by STH, thyroid, sex hormones deficiency. In the article is presented the result of the observation sheet analysis of patients treated in the Endocrinology department of the „E. Coţaga” hospital.

RezumatRetardul statural la copii reprezintă o problemă actuală medicală, psihologică şi socială.

Cauzele endocrine ale retardului statural pot fi determinate de deficitul de STH, hormonilor tiroidieni, sexuali etc. În lucrare este prezentat rezultatul analizei fişelor de observaţie a pacienţilor trataţi în secţia de endocrinologie a SCR “E. Coţaga”.

Actualitatea Procesele de creştere, dezvoltarea fizică şi psihică sunt cele mai semnificative pentru

vîrsta copilăriei. Anume ele determină bazele sănătăţii copilului şi, în viitor, ale adultului. Retardul statural, alături de problemele sexualizării pubertare tardive, reprezintă unul din

principalele motive de prezentare a copilului la medicul endocrinolog.Diagnosticul de hipostatură este stabilit în cazul cînd înălţimea rămîne în urmă de la

indicii medii mai mult de 2SDS. În cazul reţinerii în creştere de 1-2SDS, indicaţie pentru investigaţii poate fi încetinirea în creştere în ultimele 12-18 luni mai mult de 2SD sau retard statural la un copil, a cărui părinţi au talia medie sau înaltă.

225

În diferite perioade ale vieţii, hormonii influenţează în mod diferit asupra proceselor de creştere şi dezvoltare. Hormonii care au efecte asupra creşterii sunt: STH, hormonii tiroidieni, hormonii sexuali, insulina, glucocorticoizii ş.a.

Se consideră că circa 3% din copii au retard statural pronunţat, la 8,5% din ei cauza hipostaturii este determinată de deficitul STH. La restul copiilor, cel mai frecvent, statura prea mică este condiţionată de particularităţile constituţionale ale creşterii şi dezvoltării, mai rar – de deficitul altor hormoni anabolici, maladii somatice grave, genetice etc.

Retardul statural la copil este asociat cu probleme psihologice, deoarece vîrsta lui este apreciată de cei din jur, în primul rînd, reieşind din înălţimea acestuia – astfel statura joasă provoacă o atitudine inadecvată vîrstei copilului. Problemele psihologice provocate printr-un astfel de comportament şi, apărute încă în copilărie, pot să se manifeste mai apoi şi în perioada adultă a vieţii.

Problema înrăutăţirii stării de sănătate a copiilor şi adolescenţilor este caracteristică şi pentru Republica Moldova şi este cauzată de situaţia ecologică nefavorabilă, scăderea bunăstării socio-economice a populaţiei, ceea ce duce la majorarea numărului de copii cu dereglări de creştere, dezvoltare dizarmonioasă ş.a.

Obiective1. Determinarea ponderii retardului statural la copiii internaţi în secţia de endocrinologie a

SCR „Emil Coţaga”, în perioada anilor 2007-2009, în baza fişelor de observaţie. 2. Evidenţierea factorilor cauzali ai retardului statural.3. Evidenţierea particularităţilor clinice şi hormonale ale retardului statural endocrin.

Materiale şi metode de cercetareAu fost analizate 1950 fişe de observaţii ale pacienţilor trataţi în secţia de endocrinologie

a SCR „Emil Coţaga”, în perioada 2007-2009, dintre care, la 147 pacienţi s-a apreciat retard statural.

La toţi copiii s-a efectuat:1. Atropometria. Datele obţinute despre fiecare pacient au fost comparate cu normele de

vîrstă, folosind curbele percentilice, separat pentru fete şi băieţi.Pentru a determina cu cît diferă parametrul studiat de la valorile medii, a fost calculat

coeficientul deviaţiei standard (standard deviation score, SDS) după formula: SDS = (x – M) : SD, unde x este parametrul studiat la copilul dat; M (mediana) – indicele

mediu la copiii sănătoşi de aceeaşi vîrstă; SD (standard deviation) – deviaţia de la mediană.S-a apreciat proporţionalitatea scheletului. 2. Radiografia mîinii şi a articulaţiei radiocarpiene pentru a determina vîrsta osoasă,

gradul de osificare a zonelor epifizare de creştere. 3. Radiografia craniului cu scop de a vizualiza forma şi dimensiunea sellei turcice şi

starea oaselor craniene. 4. CT sau RMN a creierului au fost efectuate doar la o serie de pacienţi, cu suspecţie la

formaţiune de volum a regiunii hipotalamo-hipofizare la roentgenograma craniului. 5. Investigaţii hormonale prin metoda radioimună. S-au analizat hormonii STH, T3, T4,

TSH, hormonii sexuali, cortizolul, FSH, LH. Copiilor cu suspecţie la insuficienţă de STH li s-au efectuat probele de stimulare cu clofelină, insulină.

6. Cariotipul în cazurile de suspecţie la sindrom Turner sau sindrom Noonan. 7. Datele anamnezei: datele antropometrice la naştere, vîrsta la care a debutat întîrzierea

staturală, tratament, prezenţa maladiilor cronice, administrarea preparatelor medicamentoase ce pot influenţa procesele de creştere.

8. Aprecierea dezvoltării psihomotorii (comportamentul motor, comportamentul cognitiv, comportamentul verbal şi cel socio-afectiv) şi sexuale (dezvoltarea caracterelor sexuale secundare şi a maturizării biologice a organelor sexuale).

9. Consultaţia altor specialişti cu scopul de a depista prezenţa maladiilor somatice.

226

Rezultate şi discuţiiÎn rezultatul analizei investigaţiilor a 1950 fişe de observaţii din secţia endocrinologie a

SCR “E. Coţaga”, pe parcursul anilor 2007-2009, s-a stabilit că 147 din ei aveau retard statural, ceea ce alcătuia 7, 25%.

Din cei 147 de copii, 49 sufereau de nanism hipofizar (33,3%), 14 – de hipotiroidie (9,5%), la 25 de fete (17%) cauza retardului statural era sindromul Turner, sindromul Mauriac – la 8 copii (5,4%), dereglări hipotalamice au fost depistate la 5 copii (3,4%), hipercorticism – la 3 copii (2%), sindrom adreno-genital – la 1 copil (0,7%), la 2 băieţi (1,4%) – sindromul Noonan, maladii somatice grave la 10 pacienţi (6,8%), întîrziere staturală intrauterină (nanism primordial) – 3 copii (2%), întîrzierea dezvoltării fizice şi sexuale de geneză constituţională – 27 de copii (18,4%).

Analiza pacienţilor cu retard statural după sex denotă că, din cei 147 de pacienţi, 80 de copii (54,4%) erau de sex masculin, iar 67 (45,6%) – de sex feminin.

Majoritatea copiilor cu hipostatură ii constituiau cei cu nanism hipofizar.În grupa copiilor cu insuficienţă somatotropă hipofizară 33 (67,3%) erau băieţi şi 16

(32,7%) – fete.48 de copii erau cu insuficienţă congenitală a STH şi 1 copil cu deficit dobîndit, în

rezultatul craniofaringiomului. Din cei 49 de pacienţi cu nanism hipofizar 40 de copii cu insuficienţă idiopatică a STH s-

au născut cu masa corporală normală, cuprinsă între 2500 – 3800 g şi talia 48-53 cm. 7 copii au avut greutate mică la naştere: 1500 – 2500 g, iar talia 46 – 47 cm, dintre care 2 gemeni cu nanism hipofizar s-au născut cu 1800 g şi 40 cm fiecare, 1 copil s-a născut din tripleţi, cu greutatea la naştere – 1600 g, iar 2 copii - macrosomi (4100 g greutate şi 54 cm lungime).

Din totalitatea de pacienţi cu nanism hipofizar, 24 erau cu deficit izolat de STH, iar ceilalţi 25 aveau deficit hormonal pituitar combinat (DHPC).

La pacienţii cu DHPC, deficitul hormonal pituitar altul decît STH a fost următorul: deficit de LH, FSH a fost cel mai frecvent (8 pacienţi); LH, FSH, TSH – 6 pacienţi; TSH – 6 pacienţi; LH, FSH, TSH, ACTH – 4 pacienţi; TSH, ACTH – 1 pacient. Adică, deficitul hormonal combinat observat cel mai frecvent a fost gonadotrop (18/49 = 36,7%), urmat de TSH (17/49 = 34,7%) şi ACTH (5/49 = 10,3%).

15 copii cu nanism hipofizar au fost supuşi investigaţiilor prin RMN sau CT. În rezultat, la 14 copii au fost depistate anomalii hipofizare (hipoplazia pituitarei, empty sella, hipofiză izolată, lob posterior ectopic). Aceşti pacienţi aveau DHPC. La 11 pacienţi a fost depistată atrofia hipofizei (hipoplazia hipofizară şi empty sella), la 2 pacienţi – lob posterior ectopic, la 1 pacient – hipofiză izolată .

Pacientul care a arătat morfologie normală a hipofizei la RMN avea deficit izolat de STH.La majoritatea copiilor cu nanism hipofizar, reţinerea în creştere s-a observat de la 3 – 4

ani şi la momentul adresării la medic constituia mai mult de 3 SDS.Aceşti copii prezentau nanici proporţionali.Clinic s-a determinat: constituţia corpului infantilă, pielea uscată, subţire, reţeaua venoasă

subcutanată bine pronunţată, fruntea bombată, mandibula nedezvoltată, trăsăturile feţei mărunte. S-a determinat infantilism genital. Dezvoltarea intelectuală nu suferea.

La determinarea vîrstei osoase s-a depistat o retenţie considerabilă de la vîrsta cronologică (mai mult de 2 ani).

La 5 copii (3,4%) cauza hipostaturii erau dereglările hipotalamice. La un băiat dereglările au apărut în rezultatul traumatismului cranio-cerebral, deoarece scăderea creşterii liniare s-a observat după traumă (la 11-12 ani) şi se asocia cu tabloul clinic al diabetului insipid. Din cauza că decăderea STH a avut loc mai tîrziu în comparaţie cu copiii cu insuficienţă congenitală a hormonului de creştere, reţinerea staturală era mai puţin pronunţată şi corespundea percentilei 5.

1 băiat de 7 ani a fost diagnosticat cu sindrom Prader-Willi (obezitate, hipogonadism, retard psiho-verbal, strabism). Acest copil s-a născut cu greutatea 2400g şi lungimea 47 cm. Pe parcursul primului an de viaţă a prezentat hipotonie şi hiporeflexie pronunţate. De la vîrsta de 3

227

ani adăuga excesiv în greutate, cu repartizarea tronculară a ţesutului adipos. La momentul adresării, SDS al creşterii constituia -2,3.

La 14 copii cauza reţinerii în creştere a fost hipotiroidia (9,5%), dintre care 64,3% constituiau fete şi 35,7% - băieţi.

La toţi copii cauza hipotiroidiei era afectarea primară a tiroidei (tiroidita autoimună, sindromul autoimun poliglandular tip I). La aceşti copii simptomele hipotiroidiei au apărut în perioada preşcolară, şcolară şi se manifestau prin reţinerea creşterii, tegumente palide, uscate, reci; intoleranţă la frig, somnolenţă, constipaţii. S-a constatat scăderea memoriei, retard în dezvoltarea psiho-motorie. Reţinere în dezvoltarea sexuală.

La radiografia zonelor de creştere s-a constatat întîrzierea apariţiei nucleelor de osificare, cu disgenezie epifizară tipică.

Investigaţiile hormonale au relevat scăderea nivelului T3 şi T4 şi majorarea TSH, la 8 pacienţi nivelul Ac anti TPO > 100 U.

8 copii (5,4%) cu vîrsta de 15±2,1 erau bolnavi cu DZ tip I, forma gravă, cu evoluție labilă, de la vîrsta de 3 – 6 ani. Pe fon de DZ tip I, la aceşti copii s-a dezvoltat sindromul Mauriac (reţinere în dezvoltarea fizică cu hipostatură, hipogonadism, hepatomegalie). La aceşti pacienţi, reţinerea în creştere a constituit -2,9±0,6.

Hipercorticism a fost diagnosticat la 3 copii. Boala Iţenco-Cushing a fost depistată la 1 fată de 16 ani. Constituţia corpului hiperstenică, obiectiv – obezitate tronculară, strii violacei în regiunea plicilor cubitale, faţa în lună plină, hiperpigmentare nepronunțată, reținere în creștere, amenoree primară, hirsutism. Reţinerea în creştere şi exces ponderal s-au observat de la vîrsta de 12 ani. În ultimii 2 – 3 ani a apărut hipertensiunea arterială. Sindromul hirsutic a apărut 1 – 2 ani în urmă şi s-a accentuat în ultimele luni. CT cerebral – fără particularităţi. CT a suprarenalelor – hiperplazia bilaterală a corticosuprarenalelor.

2 copii erau cu hipercorticism exogen, care a apărut pe fon de tratament a artritei reumatoide juvenile cu glucocorticoizi (metipred 16 mg peste o zi). Tratamentul cu glucocorticoizi se efectua 2 şi 3 ani respectiv. Retardul statural a fost observat la sfîrşitul primului an de tratament şi constituia -2,4 şi -3 SDS respectiv.

Hiperplazia corticosuprarenală congenitală, forma virilă s-a depistat la un băiat de 15 ani. Copilul s-a născut cu masa şi talia normale (3200 g, 51 cm). La vîrsta de 4 – 5 ani au apărut simptomele de pseudopubertate precoce: accelerarea creşterii, dezvoltarea accentuată a musculaturii, creşterea în dimensiuni a penisului, apariţia precoce a pilozităţii pubiene. Hiperpigmentarea nepronunţată a pielii. Încetinirea creşterii s-a observat la vîrsta de 10-11 ani. La momentul adresării SDS constituia -2,2.

La radiografia palmei, vîrsta osoasă depăşea vîrsta cronologică. Zonele de creştere erau închise.

Investigaţiile hormonale au depistat majorarea nivelului androgenilor pe contul DHEA-S şi majorarea nivelului de 17-KS.

La 25 de fete cauza reţinerii în creştere era anomalia cromosomului sexual X – sindromul Turner.

La 15 fete (60%) s-a depistat cariotipul 45 X0, iar la 10 fete (40%)– varianta mozaică a sindromului (45 X0/46 XX; 45 X0/46 XY) sau defect structural al cromosomului X (46,X,i(Xq), 45,X/46,X,i(Xq).

Majoritatea copiilor din acest grup (88%) s-au născut cu masa şi lungimea corpului normale. Numai 3 copii (12%) s-au născut cu greutate mică (1800 – 2200 g) şi lungimea 42 – 47 cm. La naştere, la aceste 3 fete s-a observat limfedem caracteristic (dur, nedureros, tranzitor) pe faţa dorsală a mîinilor şi picioarelor.

La toţi copiii reţinerea în creştere constituia mai mult de 2 deviaţii de standard. Au fost depistate defecte ale dezvoltării somatice – gît scurt, inserţia joasă a părului pe ceafă, în trident. Bolta palatină adîncă, toracele cu aspect de scut, larg, cu mameloanele îndepărtate.

La 12 paciente (48%) au fost observate următoarele semne evocatoare: pterygium coli, scurtarea metacarpienelor şi a metatarsienelor IV-V; la 6 fete a fost depistată o anomalie minoră

228

de cord (cordaj fals în cavitatea ventriculului stîng) şi anomalii de dezvoltare renală (dedublarea rinichiului drept, rinichi în potcoavă), la o fată a fost depistată coarctaţia aortei.

Dezvoltarea sexuală lipsea la fetele care au ajuns la vîrsta pubertară şi postpubertară.La USG organelor genitale interne s-au depistat uter infantil şi ovare rudimentare.S-a stabilit reţinerea neînsemnată a vîrstei osoase de la vîrsta cronologică.Investigaţiile hormonale au relevat nivele foarte reduse de estradiol, progesteron şi nivele

crescute de FSH şi LH.Cromatina sexuală era foarte joasă sau negativă.

Concluzii 1. Ponderea retardului statural la copiii de vîrsta 2 – 17 ani, pe parcursul anilor 2007 – 2009,

alcătuieşte 7,25 % din numărul copiilor ce au apelat la medicul endocrinolog şi prevalează la băieţi (54,4 %).

2. Cele mai răspîndite variante ale retardului statural sunt cele cauzate de deficitul STH (33,3%), particularităţi constituţionale de dezvoltare fizică (18,4%), sindromul Turner (17%), hipotiroidie (9,5%), maladii somatice grave (6,8%), sindromul Mauriac (5,4%) şi mai rar – dereglări hipotalamice (3,4%), hipercorticism (2%), sindrom Noonan (1,4%), sindrom adreno-genital (0,7%).

3. La copiii cu nanism hipofizar predomină deficitul hormonal pituitar combinat (51%) – cel mai frecvent insuficienţa STH a fost asociată cu insuficienţa FSH, LH (36,7%), TSH (34,7%) şi, mai rar, ACTH (10,3%).

4. Vîrsta osoasă rămîne în urmă de la vîrsta cronologică în insuficienţa primară de STH, în hipotiroidie, reţinerea constituţională de creştere şi depăşeşte vîrsta cronologică, în combinaţie cu retard statural, în cazul dezvoltării sexuale precoce – sindromul adreno-genital.

5. Hipostatura cauzată de insuficienţa de STH se caracterizează prin nivel scăzut de STH, IGF-1, probe funcţionale cu insulină şi clonidină negative, hipostatura cauzată de sindrom Turner – prin scăderea estrogenilor, mărirea FSH, LH; cromatina sexuală scăzută sau negativă; de hipotiroidia primară – prin micşorarea T3, T4 şi majorarea TSH; de sindromul adreno-genital – prin majorarea androgenilor, 17-KS; inhibiţia FSH, LH.

Bibliografie 1. Eugen Ciofu, Carmen Ciofu Esenţialul în pediatrie, Medicala Amaltea, 2002.2. Covic M., Stefanescu D., Sandovici I. Genetica medicala. Ed. Polirom, Bucuresti,

20043. Hamilton J, Blaser S, Daneman D (1998) MR imaging in idiopathic growth hormone

deficiency. Am J Neuroradiol 19: 1609-1615.4. Ogata T, Matsuo N. Turner syndrome and female sex chromosome abberations. Hum

gent 1995; 95: 607-629.5. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А. Сахарный диабет у детей и

подросков/ Москва, Универсум Паблишинг- 2002.6. Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология М: УП-Принт, 2006.7. Жуковский М.А. Детская эндокринология, М.: Медицина,1995.8. Шабалов Н.П. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и

подростков, М: МЕДпресс-информ, 2002.

229

EVALUAREA FACTORILOR DE RISC PENTRU DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2Natalia Ignatenco

(Conducător ştiinţific: asistent universitar, d.m.- Zinaida Alexa)Сatedra Endocrinologie USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummaryAssessiment risk factors for diabetes type 2

Type 2 diabetes is a chronic pathology caused by the relative insufficient of insulin, manifested by chronic hyperglycemia with the development of specific late complications of diabetes, leading to early lethality or invalidizare of working age population.According to the literature, about 50% of people with diabetes are undiagnosed.For these reasons, patients with type 2 diabetes in the vast majority are clinically diagnosed late, only the presence of micro-and macrovascular complications .The data reported above argue the importance of studying this complex disease to develop: new methods of diabetes prevention, early diagnostic criteria and therapeutic principles that achieve normoglicemy.

RezumatDiabetul zaharat de tip 2 reprezintă o afecţiune cronică cauzată de insuficienţa relativă de

insulină,manifestată de hiperglicemie cronică cu dezvoltarea complicaţiilor tardive specifice diabetului,ceea ce duce la o invalidizare şi letalitate precoce a populaţiei apte de muncă.Conform datelor de literatură, circa 50% din persoanele cu diabet sunt nediagnosticate. Din aceste considerente, pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, în marea majoritate, sunt diagnosticaţi clinic tardiv, doar la prezenţa complicaţiilor micro- sau macrovasculare.Datele relatate anterior argumentează importanţa studierii complexe a acestei maladii pentru a putea elabora: metode noi de prevenire a diabetului zaharat, criterii de diagnostic precoce şi principii terapeutice care ar permite atingerea normoglicemiei.

Actualitatea temei Diabetul zaharat reprezintă o problemă medico-socială globală, caracteristică pentru

majoritatea ţărilor economic dezvoltate, deoarece posedă trăsăturile unei epidemii. Incidenţa diabetului zaharat de tip 2 este în creştere permanentă în lumea întreagă [9,20].

În conformitate cu datele Federaţiei Internaţionale de Diabet numărul total de diabetici către anul 2000 va atinge cifra de 151 mln. (realmente în a.2000 au fost înregistraţi 171 mln. pacienţi), către anul 2006 – 195 mln. şi 330 mln. în a.2025 [Diabetes Atlas, 2003]. Numărul bolnavilor cu diabet zaharat se dublează la fiecare 15 ani. În ultimile decenii incidenţa şi prevalenţa diabetului au crescut considerabil, în special, din contul diabetului zaharat de tip 2 la adulţi [Дедов И. 2003; Балаболкин М. 2005], maladie, care în opinia experţilor OMS constituie o adevărată epidemie neinfecţioasă [WHO].

Situaţia este similară şi în Republica Moldova [Anestiadi Z.G. 2003]. Din anul 2000 până în 2006 numărul bolnavilor cu diabet a crescut de la 29.424 până la 45.845, adică practic s-a dublat în ultimii 5 ani. În 2008 în republica noastră au fost înregistraţi 41942 pacienţi cu diabet de tip 2 [1].

În prezent în toate ţările este efectuat screening-ul diabetului zaharat, şi este studiată importanţa factorilor de risc în această maladie. Cei mai răspândiţi factori de risc pentru diabetul zaharat sunt vârsta, factorul familial, hiperinsulinemia, obezitatea, activitatea fizică, modul de viaţă etc [Knowler W.C. 1990 ].

Datele relatate anterior argumentează importanţa studierii complexe a acestei maladii pentru a putea elabora: metode noi de prevenire a diabetului zaharat, criterii de diagnostic precoce şi principii terapeutice care ar permite atingerea normoglicemiei [Anestiadi Z. 1980].

230

Scopul şi obiectivele tezei Studierea retrospectiva a factorilor de risc în relaţie cu manifestările clinice de debut ale

diabetului zaharat de tip 2 în scopul ameliorării diagnosticului precoce la etapele primare de acordare a asistenţei medicale.

Material şi metode de cercetareStudiul s-a desfăşurat în baza IMSP Spitalul Clinic Republican mun. Chişinău (USMF

„Nicolae Testemiţanu”, Catedra de Endocrinologie, Clinica Endocrinologie) în perioada 01.10.2009 - 01.03.2010.

Pentru realizarea obiectivelor propuse, au fost examinaţi 120 de pacienţi cu diabet zaharat de tip 2. Pacienţii examinaţi au fost supuşi unei anchetări speciale, care a inclus datele de pasaport, date privitor anamnesticul eredocolateral, istoricul maladiei. Analizînd datele icului familial şi a bolii au fost stabilite factorii de risc pentru dezvoltarea diabetului, la momentul diagnosticării maldiei.

Grupul de studiu examinat a fost constituit din 44 bărbaţi (36,7%) şi 76 femei (63,3%), vârsta medie a pacienţilor fiind de 55,8 ± 0,75 ani, durata medie a diabetului zaharat 8,83 ± 0,63 ani, vîrsta medie la care a fost stabilit diagnosticul alcătuea 46,86 ± 0,63 ani. IMC mediu al pacienţilor învestigaţi alcătuia 30,37±0,49 kg/m2.

Pentru evaluarea factorilor de risc în dependenţă de genul pacienţilor, lotul de studii a fost divizat în 2 grupe: grupul A care a fost alcătuit din bărbaţi şi grupul B – care îl constituiau femeile. Pacienţii au fost intervievaţi în ceea ce priveşte prezenţa următorilor factori de risc pentru diabetul zaharat, la momentul diagnosticării maladiei: prezenţa obezităţii, activitatea fizică, istoricul familial, prezenţa hipertensiunii arteriale. Pentru femei au fost introduşi suplimentar: prezenţa diabetului gestaţional în anamnestic, prezenţa naşterilor cu copii cu greutatea mai mare de 4000 gr,diagnostic de sindrom a ovarelor polichistice în antecedente.

Lotul de pacienţii investigaţi a fost divizat în 3 subgrupe în dependenţă de perioada de vîrstă a diagnosticării diabetului zaharat de tip 2.Subgrupul 1 – înclude pacienţii cu debutul diabetului la vîrstă de 30-40 ani,subgrupul 2- pacienţii la care diabetul a debutat la vîrstă de 41-50 ani şi subgrupul 3- înclude pacienţii la care diabetul a debutat după 50 ani.

Rezultate proprii Grupul A era format din 44 bărbaţi (36,7%). Vârsta medie a acestora fiind de 57,23 ± 7,5

ani. Diabetul la aceşti pacienţi a fost diagnosticat la o vârstă de 48,98 ± 7,5 ani. Durata medie a bolii a constituit 8,25 ± 5,9 ani. Bărbaţii examinaţi au avut un IMC 29,19 ± 4,82 kg/m2 .

Grupul B a fost constituit din 76 de femei (73,3%). Pacientele din acest grup au avut o vârstă medie de 54,97 ± 7,08 ani, diagnosticul fiind stabilit la o vârstă medie de 45,63 ± 1,21 ani şi care au avut o durată medie a bolii de 9,17 ± 7 ani. În grupul B pacientele au avut un IMC egal cu 31,05 ± 1,32 kg/m2.

Tabelul 1. Analiza comparativă a frecvenţei factorilor de risc în dependenţă de gen

Factor de risc Bărbaţi (44) Femei (76) PN abs % N abs %

Exces de greutate: Supraponderali Obezitate

372116

84,147,736,4

693039

90,739,451,3

p> 0,05p> 0,05p> 0,05

Sedentarism 25 56,8 43 56,6 p> 0,05Istoric familial:

Linia maternă Linia paternă

21156

47,734,113,6

443113

57,940,817,1

p> 0,05p> 0,05p> 0,05

HTA 10 22,7 31 40,8 p< 0,05Diabet gestaţional - 3 3,9Copil cu greutatea la naştere > 4000gr

- 26 34,2

SOP - 26 34,2

231

Comparînd incidenţa a factorilor de risc în dependenţă de genul pacienţilor a fost determinat că următorii factori de risc ca excesul de greutate, modul sedentar de viaţă şi istoricul familial (p>0,05) s-au întâlnit în ambele grupe aproximativ cu aceeaşi frecvenţa însă hipertensiunea arterială s-a dovedit a fi mai frecventă statistic semnificativ în grupul B, adică la femei (p<0,05). În grupul B s-au determinat în 3,9% cazuri prezenţa diabetului gestaţional în antecedente, şi la 34,2% dintre paciente în antecedente a fost stabilit diagnosticul ovarelor polichistice şi 34,2% de femei au născut copii cu greutatea la naştere mai mare de 4000gr. Istoricul familial agravat de pe linia maternă s-a întâlnit mai frecvent decât cel de pe linie paternă (p<0,001).

Analiza comparativă a grupurilor a demonstrat diferenţe statistic semnificative în ceea ce priveşte numărul pacientelor cu asocierea a 2 (p<0,01) şi 3 (p<0,0001) factori de risc a fost semnificativ mai mare decât cu un singur factor de risc.

Figura 1. Analiza comparativă a cazurilor de asociere a mai multor factori de risc în dependenţă de genul pacientului.

În studiul efectuat au fost depistaţi numai 6 pacienţi care n-au avut nici un factor de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2. In grupul cu un singur factor de risc, au predominat statistic semnificativ bărbaţii (p<0,05) comparativ cu femeile. În grupul cu prezenţa a trei factori de risc şi mai mulţi au predominat femeile, conform analizei statistice (p<0,05).

În dependenţă de perioada de vârstă a stabilirii diagnosticului de diabet zaharat grupul de studiu a fost divizat în 3 grupe: I grup în care au fost incluşi pacienţii la care diabetul zaharat a a fost diagnosticat la vârsta cuprinsă între 30 şi 40 ani; al II-lea grup a fost format din persoanele la care diabetul s-a depistat în perioada de 41 şi 50 ani şi pacienţii cu stabilirea diagnosticului la vârsta de 50 ani şi mai mulţi au fost atribuiţi grupului III.

Tabelul 2. Caracteristica grupelor şi factorilor de risc în dependenţă de perioada stabilirii diagnosticului de diabet zaharat

GRUPUL I(30-40 ani)

GRUPUL II(41-50 ani)

GRUPUL III(după 51 ani)

Numărul total (%) 31(25,8) 47 (39,2)* 42 (35)*Barbaţi 7 18* 19*Femei 24 29 23Greutatea corporală:

normoponderali supraponderali obezitate

61015

32024

52116

Exces de greutate corporală 25 44** 37*Sedentarism 16 27 25Istoric familial 18 26 20HTA 8 16 14

232

S-a demonstrat statistic (p<0,05) că odată cu avansarea în vârstă creşte şi frecvenţa diabetului, adică numărul pacienţilor la care diabetul zaharat a debutat după 40 ani şi după 50 ani este semnificatv mai mare decât cel cu debut la vârsta de 30 – 40 ani.

Analiza comparativă a subgrupelor în dependenţa de vîrsta la care a debutat diabetul zaharat de tip 2 s-a observat că în grupul II care înclude pacienţi la care diabetul zaharat a fost diagnosticat la vârsta de 41-50 ani prezenţa hipertensiunii arteriale precedată diagnosticuli de diabet zaharat a fost determinată semnificativ mai frecvent (p<<0,05) la femei comparativ cu bărbaţii de aceiaşi vârstă. Acest fapt probabil se poate explica cu perioada de premenopauză şi dereglările hormonale ale acesteia, care influienţează apariţia hipertensiunii arteriale.

DiscuţiiÎn întreaga lume, precum şi în Republica Moldova incidenţa diabetului zaharat este în

continuă creştere afectând populaţia tânără, aptă de muncă [2,3]. Studiile epidemiologice realizate în ultimele decenii de Centrele de diabetologie demonstrează că numărul bolnavilor cu diabet zaharat se dublează la fiecare 10 ani [4,5,9,19,]. Prin urmare, fiind o problemă medico-socială majoră, diabetul zaharat, este unul dintre cele mai importante şi frecvent abordate obiective ale cercetărilor ştiinţifico-practice în domeniul medicinii moderne, orientate spre ameliorarea managementului, profilaxia complicaţiilor tardive şi reducerea cheltuielilor de resurse medicale.

Studiul prezent este un studiu amplu, important, deoarece, cercetările efectuate au avut drept scop principal evidenţierea şi analiza factorilor de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat tip 2, în dependenţă de apartenenţa sexuală şi perioada de vârstă la care a debutat diabetul.

Lucrarea efectuată în Clinica de Endocrinologie a avut ca scop evidenţierea factorilor de risc la persoanele cu diabet zaharat de tip 2, pentru a evalua ponderea fiecărui factor la aceşti pacienţi. Pentru realizarea scopului au fost evidenţiate câteva obiective principale cum au fost:

evaluarea factorilor de risc; studierea structurii factorilor de risc în dependenţă de genul pacientului şi de vârsta

pacientului;Evidenţierea factorilor de risc pentru apariţia diabetului zaharat a fost unul dintre

obiectivele principale ale cercetării realizate în cadrul studiului actual. Au fost examinaţi 120 pacienţi, majoritatea pacienţilor cu diabet zaharat au fost femei

care au constituit 63,3% ( p<0,001). Predominarea femeilor cu diabet zaharat a fost demonstrată şi în alte studii similare, spre exemplu Singapore Chinese Health Study care determinat frecvenţa diabetului mai înaltă la femei comparativ cu bărbaţii [14].

Studiul efectuat în Russia de către savanţii Khanova A, Tachkova O, Kostin V, care a studiat răspândirea factorilor de risc pentru diabetul zaharat la persoanele cu diverse stări de alterare a metaboligmului glucidic, de asemenea a demonstrat o frecvenţă mai înaltă a acestor dereglări metabolice la femei. În acest studiu femeile alcătuiau 71,7% [24 ].

În studiul nostru au fost determinaţi următorii factori de risc de bază caracteristici pentru ambele sexe: excesul de greutate corporală în 89,3% cazuri, modul sedentar de viaţă la 56,7% dintre pacienţi, istoricul familial a fost agravat în 54,2%, iar hipertensiunea preexistentă a fost prezentă la 34,2% dintre pacienţi.

Printre factorii de risc determinaţi la pacienţii din studiu pe primul loc s-a plasat excesul de masă corporală, el fiind depistat în 88,3% cazuri, dintre care 31,8% cazuri le-au revenit bărbaţilor şi femeile cu exces de greutate au alcătuit 57,5% dintre pacienţi. Importanţa excesului de greutate corporală în dezvoltarea diabetului zaharat este demonstrată în mai multe studii [13,14,18].

Studierea factorilor de risc la persoanele cu diverse dereglări ale metabolismului glucidic efectuată în Rusia, a determinat prezenţa obezităţii, ca factor de risc, la 87,69% dintre persoanele din localităţile urbane şi doar în 29,63% de cazuri la pacienţii din localităţile urbane. Acelaşi studiu a constatat prezenţa modului sedentar de viaţă la 34,82% din populaţia urbană şi 0,49% la

233

cei din localităţile rurale [11]. În studiul nostru sedentarismul a fost determinat la 56,7% dintre pacienţii examinaţi.

Date similare au fost raportate de Morrato E., Hill J., Wyatt H. (2003), în urma chestionării a 23283 de adulţi în ceea ce priveşte practicarea activităţii fizice. Conform acestui studiu mai puţin de 40% dintre persoanele cu diabet zaharat, au practicat activitatea fizică moderată sau viguroasă [11].

Istoricul familial este un factor de risc nemodificabil, dar oricum este în vizorul cercetărilor contemporane. La pacienţii incluşi în studiu a fost determinat un istoric familial agravat în 54,2% cazuri. În studiul suedez condus de Hemminki K . şi colaboratorii [7], autorii au determinat un istoric familial agravat la 20,3% dintre pacienţi. Date similare au fost prezentate şi de rezultatele studiului Framigham offspring study în care 23,7% dintre pacienţii cu diabet au avut părinţi ce sufereau de această maladie [10].

Femeile (57,9%) în studiul nostru au avut un istoric familial agravat cu mult mai frecvent ca bărbaţii (47,7%). Istoricul familial pe linia maternă a fost mai exprimat atât la bărbaţi cât şi la femei, la care s-a dovedit a fi semnificativ mai înalt (p<0,05). Rezultate asemănătoare au fost relatate şi în studiile menţionate anterior efectuate în Suedia şi Framingham offfspring study, care au demonstrat că fiicile mamelor cu diabet au un risc mai înalt de a face diabet zaharat [7,10].

Hipertensiunea arterială în antecedente a fost depistată la 34,2% dintre pacienţii examinaţi de noi. Acest fapt ne confirmă relaţia între hipertensiunea arterială şi obezitate şi insulinorezistenţă, ceea ce a fost demonstrat şi în alte studii de specialitate [15,16].

Studiul condus de Mullican D.2009 a fost efectuat pe 2767 de persoane cu tensiune arterială de limită (TAS cuprinsă 120 – 139mmHg, TAD – 80-89mmHg). Aceşti pacienţi au fost supuşi testărilor cu scopul diagnosticării diabetului zaharat. În urma analizei a fost determinat diabetul zaharat la 12,4% dintre subiecţii cu tensiunea arterială de limită, ceea ce a demonstrat, faptul că aceasta este un factor de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat [12].

În acelaşi studiu a fost determinat că hipertensiunea arterială este un factor de risc important în dezvoltarea diabetului până la vârsta de 50 de ani, după care nu are aceleaşi acţiuni nefaste asupra metabolismului glucidic. Rezultate similare au fost raportate şi în studiul nostru, în ceea ce priveşte numărul cel mai are de cazuri de hipertensiune s-au întâlnit la femeile la care diabetul a debutat la vârsta de 41 – 50 ani.

În studiul nostru am observat o tendinţă de majorare a numărului factorilor de risc odată cu vârsta, în special creşterea numărului de persoane cu exces ponderal, şi creşterea pacienţilor cu hipertensiune arterială în relaţie cu vârsta.

Studiul European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Potsdam study [17], care a fost efectuat pe un lot semnificativ de bolnavi (9729 bărbaţi şi 15438 femei) a demonstrat că riscul absolut de a dezvolta diabet îl au persoanele care înaintează în vărstă şi are loc mărirea circumferinţei abdominale. În acest studiu a fost demonstrat că pacienţii cu circumferinţa abdomenului normală au un risc crescut pentru dezvoltarea diabetului odată cu vârsta (riscul la 35 ani alcătuia 0,4% iar la 65 ani era deja de 1,7%). Asocierea factorului de vârsta la mărirea circumferinţei abdominale creştea semnificativ acest risc de dezvoltare a diabetului (la persoanele cu exces de masă corporală riscul diabetului zaharat era de 7,7 % la vârsta de 35 ani şi de 25,2 % la vârsta de 65 ani).

Diabetul zaharat de tip 2 are un debut mai lent şi adeseori este diagnosticat ocazional [6,21,22,23] şi apare mai frecvent la persoanele cu obezitate [8,22].

În cadrul studiului nostru diabetul zaharat a debutat după vârsta de 40 ani în 74,2% de cazuri. Excesul ponderal a fost determinat la 88.3% dintre pacienţi, printre care 51 de pacienţi (42,5%) au fost supraponderali, iar restul 45,8% dintre pacienţi au avut diverse grade de obezitate. Debutul diabetului în grupul studiat a fost lent, astfel încât la 39 dintre pacienţi ceea ce constituie 32,5% diabetul zaharat a fost depistat ocazional, iar la restul 67,5% dintre pacienţi boala a debutat cu un şir de semne clinice specifice diabetului.

234

Concluzii1. Diabetul zaharat de tip II apare frecvent la persoanele cu factorii de risc. În structura

factorilor de risc apreciaţi în studiul nostru predomină excesul de masa corporală - 89,3%, modul sedentar de viaţă - 56,7%, istoricul familial agravat - 54,2%, hipertensiunea arterială - 34,2%. Istoricul familial agravat pe linia maternă statistic (p< 0,001) a fost întîlnită mult mai frecvent, comparativ cu linia paternă.

2. Aşa factori de risc, ca excesul de masă corporală, sedentarismul şi istoricul familial s-au întâlnit cu aceiaşi frecvenţă atât la bărbaţi cât şi la femei, numai hipertensiunea arterială precedată diagnosticului de diabet zaharat a fost depistată mai frecvent la femei. Asocierea mai multor factori de risc este caracteristică mai mult femeilor, fapt determinat de asocierea unor factori de risc specifici genului femenin, aşa ca diabetul gestaţional, naşterea copiilor cu greutate mai mare de 4000 gr şi fenomenul de insulinorezistenţă din cadrul sindromului ovarului polichistic.

3. Odată cu vârsta s-a observat o creştere a cazurilor noi de diabet zaharat în special la bărbaţi, precum şi s-a determinat o creştere semnificativă a masei corporale a pacienţilor şi o tendinţă de majorare a hipertensiunii arteriale şi o scădere a activităţii fizice.

4. Dintre factorii de risc apreciaţi doar vârsta şi istoricul familial nu pot fi influenţaţi, pe când restul: greutatea corporală, activitatea fizică şi hipertensiunea arterială se supun corecţiei, din care cauză pacienţii cu aceşti factori de risc necesită efectuarea screening-ului anual pentru depistarea diabetului şi corijarea acestor factori.

Bibliografie1. Anestiadi Z. Diabetul zaharat şi vîrsta.(Concepţia despre patomirfoza de vîrstă a

diabetului zaharat).Anale ştiinţifice.Probleme actuale în medicina internă, Chişinău 2007. Ediţia a VIII-a.volumul 3, p.324-326.

2. Anestiadi Z. Noi posibilităţi de compensare a diabetului zahart de tip 1, tip 2 insulinnecesitatnt şi prevenirea complicaţiilor diabetice vasculare, Indicaţii metodice pentru medici, Chişinău 2003.

3. Anestiadi Z., Zota L. Epidemiologia diabetului zaharat în Republica Moldova. Congresul II de medicină internă cu participare internaţională Chişinău, Moldova, 24-26 octombrie, 2007, Volum de rezumate, p.229-230.

4. Alexa Z. Particularităţile clinice, hormonal-metabolice şi opţiuni de tratament ale diabetului zaharat primar depistat la aturi cu vârsta de 30-45 ani. Teza de doctor în medicină, Chişinău 2008

5. Amos A.F., McCartz DJ, Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications; estimates and projections to the 2010. Diabetes Medecine, 1997, vol. 14 supplement 5, p. 1-85.

6. Harrison`s Principles of Internal Medicine. Fourteenth Edition. 2001 vol 2, p. 2265-2295.

7. Hemminki K.,Li X., Sundquist K., Sundquist J. Familial Risks for type 2 diabetes in Sweden. Diabetes Care , 2010, vol 33, p. 293-297

8. Ionescu-Tîrgovişte C. Diabetologie Modernă. Editura tehnică, Bucureşti 1997 9. King H., Aubert R., Herman W. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence,

numerical estimates, and projections. Diabetes Care, 1998, vol. 21, p. 1414-1431 10. Meigs JB, Cupples LA, Wilson PW. Parental transmission of type 2 diabetes: the

Framingham Offspring Study. Diabetes 2000;49:2201–2207 11. Morrato E., Hill J., Wyatt H. Physical activity in US adults with diabetes an dat risk

for developing diabetes 2003, Diabetes care, 2003, vol. 30, N2, p.203-209 12. Mullican D., Lorenzo C., haffner S. Is prehypertension a risk factor for the

development of type 2 diabetes?. Diabetes Care 2009, vol. 32, N 10, p. 1870 – 1872

235

13. Nakagami T, Qiao Q, Carstensen B, NhrHansen C, Hu G, Tuomilehto J, Balkau B, Borch-Johnsen K, The DECODE-DECODA Study Group: Age, body mass index and type 2 diabetes-associations modified by ethnicity. Diabetologia 46: 1063–1070, 2003.

14. Odegaard A., Koh W., Vazquez G., Arakawa K. Et al. BMI and diabetes risk in Singaporean Chinese. Diabetes Care 2009, vol 32., n 6, p. 1104 – 1106

15. Pang W, Sun Z, Zheng L, Li J, Zhang X, Liu S, Xu C, Li J, Hu D, Sun Y. Body mass index and the prevalence of prehypertension and hypertension in a Chinese rural population. Intern Med 2008;47:893– 897

16. Player MS, Mainous AG, Diaz VA, Everett CJ. Prehypertension and insulin resistance in a nationally representative adult population. J Clin Hypertens 2007;9: 424–429

17. Schulze M., K. Hoffmann, H. Boeing, J. Linseisen et al An Accurate Risk score based on anthropometric, dietary, and lifestyle factors to predict the development of type 2 diabetes. Diabetes Care, 2007, vol. 30, N 3, p. 510-515

18. Sone H, Ito H, Ohashi Y, Akanuma Y, Yamada N, Japan Diabetes Complication Study Group: Obesity and type 2 diabetes in Japanese patients (Letter). Lancet 361: 85, 2003

19. Wild S., Roglic G., Green A. et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the 2000 and projections for 2030 Diabetes Care, 2004, vol. 27, p. 1047-1053.

20. Zimmet P, Alberti KG, Shaw J: Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 414:782–787, 2001

21. Балаболкин М.И., Диабетология, Москва, Медицина,200022. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Универсум Паблишинг. Москва.

2003. 23. Старкова Н. Клиническая эндокринология. Санкт-Петербург, Питер, 2002.24. Ханова А., Tачкова О., Костин В. Распространенность факторов риска

сахарного диабета у лиц с доклиническими нарушениями углеводного обмена. Кемерово, Россия

DISFUNCŢIA ERECTILĂ LA PACIENŢI CU DIABET ZAHARATEcaterina Sedaia

(Conducător ştiinţific – Zinaida Alexa, dr.m., asistent universitar)Catedra Endocrinologie USMF ”Nicolae Testemiţanu”

SummaryErectile dysfunction in patients with diabetes mellitus

Erectile dysfunction (ED) represents one of the medico-social problems which is widespread in the world. In the structure of patients with ED the share of men with diabetes mellitus is 40%. The risk of ED in patients with diabetes mellitus is three times higher in comparison with the general population. Also, there is a correlation between the duration of diabetes mellitus and ED: the longer is the duration of the disease, the more likely the appearance of ED is.

RezumatDisfuncţia erectilă (DE) reprezintă o problemă medico-socială care este foarte răspândită

în lume. În structura pacienţilor cu DE 40% le revin bărbaţilor care suferă de diabet zaharat. Riscul apariţiei DE la persoanele cu diabet zaharat este de 3 ori mai mare comparativ cu populaţia generală. De asemenea, există o corelaţie dintre durata diabetului zaharat şi DE: cu cât durata bolii este mai lungă, cu atât probabilitatea dezvoltării DE este mai mare.

236

Actualitatea temeiDisfuncţia erectilă este o disfuncţie sexuală şi reprezintă incapacitatea persistentă sau

recurentă a unui bărbat de a obţine şi menţine o erecţie suficientă pentru a realiza şi/sau finaliza actul sexual. Pentru a se putea stabili diagnosticul, dificultăţile de erecţie trebuie să apară în mod constant [19,21].

Disfuncţia erectilă (DE) reprezintă o problemă medico-socială foarte răspândită în lume. Mai mult de 30% de bărbaţi cu vârsta cuprinsă între 18 şi 59 ani prezintă manifestări clinice ale DE cu diferit grad de exprimare[1]. În SUA 30 mln de bărbaţi suferă de DE, iar în întreaga lume se înregistrează circa 152 mln, numărul fiind în creştere, şi se prognozează către anul 2025 să atingă cifra de 322 mln de pacienţi cu DE [12].

Faptul acesta poate indica prezenţa diferitor patologii care ar putea determina apariţia DE, cum ar fi: cardiopatia ischemică, diabetul zaharat ori depresia. Din păcate, de cele mai multe ori, disfuncţia erectilă ca efect al unor boli este trecută cu vederea. Pentru a trata global afecţiunea, trebuie consultat, pe lângă medicul urolog, un medic cardiolog, endocrinolog şi psiholog, deoarece DE compromite mai multe aspecte din viaţa pacientului, inclusiv calitatea vieţii şi relaţiile interpersonale [14].

În structura pacienţilor cu DE 40% le revin bărbaţilor care suferă de diabet zaharat. Riscul apariţiei DE la persoanele cu diabet zaharat este de 3 ori mai mare comparativ cu populaţia generală [8.]. DE la subiecţii cu diabet zaharat este în continuă creştere şi constituie 68 cazuri noi diagnosticate la 1000 de pacienţi în fiecare an, în populaţia sănătoasă acest indice fiind 25,9 la 1000 bărbaţi [5]. În linii generale circa 75% din pacienţii cu diabet zaharat, mai devreme sau mai târziu vor manifesta semnele clinice ale unei DE [13], apariţia acestora fiind mult mai devreme comparativ cu bărbaţii nondiabetici [10].

Etiologia DE la populaţia diabetică este multifactorială. Pentru obţinerea rezultatelor bune în tratamentul avem nevoie de a cunoaşte patofiziologia DE la aceşti pacienţi.

În general, disfuncţia erectilă poate avea două cauze principale: psihogenă (80% din cazuri) şi organică. Cea organică poate fi, la rândul ei, de mai multe tipuri: vasculară (afectarea afluxului de sânge), neurologică (referitoare la corpii erectili ai organului sexual masculin), hormonală, traumatică şi medicamentos - indusă. Disfuncţia erectilă poate să se dezvolte pe fondalul unor maladii somatice (hipertensiunea arterială, depresia, diabet zaharat, boli neurologice), manifestându-se ca un efect secundar, sau ca urmare a unor intervenţii chirurgicale (cancer prostatic, coloana vertebrală lombară) sau chiar tratamente pentru cancer (radioterapia) şi traumatismele locale [16].

În diabetul zaharat de regulă se determină atât componentele organice cât şi cele psihogene ale DE. Printre factorii psihogeni cel mai frecvent determinaţi putem menţiona: stările depresive, dereglările afective, fobiile şi sindromul obsesiv [19]. Stările depresive se determină la 15 – 20% dintre bărbaţii cu diabet zaharat [6]. La majoritatea pacienţilor aceste dereglări psihogene sunt factori asociaţi care agravează DE organică, foarte rar sunt cauză nemijlocită a dezvoltării DE.

De la pacienţii cu diabet zaharat are o evoluţie lentă în apariţia căreia sunt implicaţi mai mulţi factori, aşa cum sunt:

Prezenţa neuropatiei autonome la pacienţii cu diabet zaharat, poate determina pierderea activităţii colinergice, şi ca urmare a generării stimulului erectil spinal, nu se elimină în cantităţi suficiente acetilcolina în corpii cavernoşi şi nu are loc eliberarea NO şi a prostaciclinei, ceea ce împiedică iniţierea normală a mecanismelor de erecţie [17].

Macroangiopatiea diabetică este una din cauzele importante ale dezvoltării DE, determinând reducerea cu 50% a fluxului sanguin spre corpii cavernoşi. Manifestările clinice ale insuficienţei arteriale a corpurilor cavernoşi poate servi scăderea rigidităţii penisului, precum şi alungirea timpului pentru o erecţie suficientă.

Microangiopatia asociată altor factori (vârsta înaintată, dislipidemia) poate conduce la diminuarea cantităţii şi elasticităţii a fibrelor musculare netede, majorând asrfel riscul apariţiei DE. Sub acţiunea ischemiei şi hipoxiei, proceselor de îmbătrânire în ţesutul cavernos au loc

237

procese de atrofie şi fibroză, care dereglează sinteza NO, care agravează disfuncţia endotelială şi mecanisele erecţiei normale.Vârsta înaintată şi hiperglicemia duc la glicozilarea fibrelor elastice cu afectarea relaxării corpurilor cavernoşi. [7];

Glicozilarea excesivă şi produsele finale ale acesteia, determină mărirea concentraţiei substanţelor oxidante şi reducerea eliberării NO [7].

Disfuncţia endoteliale a celulelor endoteliale sinusoidale determinată de reducerea eliberării NO şi afectarea vasodilataţiei.

Prezenţa hipogonadismului în cadrul diabetului zaharat de tip 1 determinat de decompensarea îndelungată a metabolismului glucidic, iar în diabetul zaharat de tip 2 cauzat de obezitatea abdominală[7].

Administrarea diverselor remedii medicamentoase Dislipidemia.La baza patogeniei DE a pacienţilor cu diabet zaharat stă reducerea eliberării oxidului

nitric (NO), care este rezultatul complicaţiilor diabetice vasculare (macro- şi microangiopatiei) şi neurologice. Posibilitatea de a mări afluxul sanguin depinde de răspunsul neurogenic vascular intact. DE la bărbaţii cu DZ corelează cu disfuncţiile endoteliale. Dat fiind faptul, că acetilcolina (ACh) este importantă în producerea NO, micşorarea cantităţii de ACh duce la reducerea eliberării de NO. Neuropatia diabetică vegetativă provoacă afectarea vasodilatării dependente şi independente de endoteliu, chiar în absenţa manifestărilor clinice ale macroangiopatiei. Prezenţa neuropatiei periferice de asemenea creşte riscul dezvoltării DE, posibil din cauza nediagnosticării neuropatiei vegetative; practic 100% de pacienţi cu neuropatie diabetică vegetativă vor avea DE. Interacţiunea dintre disfuncţiile endoteliale şi neuropatie vegetativă duce la incapacitatea de a majora afluxul sanguin în condiţiile de stres ori la necesităţi, cum ar fi în timpul erecţiei.

După stabilirea diagnosticului de diabet zaharat, la mai mult de jumătate dintre pacienţi apare DE în decursul primilor 10 ani. Riscul dezvoltării DE corelează nu numai cu durata diabetului, ci şi cu gravitatea dereglărilor metabolice, fiind mai mare la persoanele cu un control nesatisfăcător al spectrului lipidic şi glicemiei [9].

În studiul efectuat de El-Sakka şi colaboratorii a fost demonstrat, că pacienţii cu diabet zaharat cu control nesatisfăcător a dereglărilor metabolice au avut o probabilitate de a manifesta o DE de 12,2 ori mai înaltă, comparativ cu diabeticii cu un control metabolic adecvat [4]. Există şi un şir de alţi factori (fumatul, remedii medicamentoase hipotensive, cardiopatia ischemică şi depresia), care sunt prezenţi la persoanele cu diabet şi majorează riscul dezvoltării DE la aceştia.

Necătând la faptul că diabetul zaharat este un factor de risc pentru apariţia DE, aceasta poate fi unica manifestare de debut a diabetului zaharat, în special cel de tip 2 [11]. Mai multe studii efectuate au depistat dereglări ale TOTG şi valori ale glicemiei caracteristice pentru diabet zaharat la persoanele cu DE. Luând în consideraţie cele expuse, precum şi că DE poate fi primul semn al diabetului zaharat, este necesar de investigat toţi pacienţii cu DE în ceea ce priveşte depistarea dereglărilor metabolismului glucidic.

Scopul studiului a fost de a evalua prezenţa disfuncţiei erectile la pacienţii cu diabet zaharat, cu identificarea legăturilor cauzale între apariţia acesteia şi durata diabetul zaharat pentru a diagnostica cât mai precoce aceste tulburări, care afectează starea fizică cât şi psihică a pacienţilor; precum şi trecerea în revistă a datelor bibliografice recente ce ţin de problema în cauză.

Material şi metode de cercetareStudiul a fost desfăşurat în cadrul Clinicii de Endocrinologie în baza IMSP SCR în

pacienţilor, cercetarea factorilor de risc cu prezenţa maladiilor concomitente, datele examinărilor paraclinice. La toţi pacienţii a fost colectată anamneza, cercetat statutul endocrinologic, cu supunerea lor unui examen complex de laborator cu aprecierea stării metabolismului glucidic şi lipidic

238

A fost elaborat un chestionar, care cuprindea: 1. Date generale (vârsta, profesia, starea civilă); 2. Tipul şi durata diabetului zaharat. 3. Tratamentul primit pentru diabet zaharat. 4. Indicele masei corporale (IMC). 5. Prezenţa maladiilor asociate, în special hipertensiunea arterială şi tratamentul primit. 6. Prezenţa deprinderilor nocive (tabagism).

Pentru a evalua prezenţa şi gradul disfuncţiei erectile au fost utilizate chestionare internaţionale special adaptate pentru studiul dat, aşa ca chestionarul IIEF-5 (Indice Internaţional al Funcţiei Erectile) şi chestionarul de apreciere a hipogonadismului determinat de vârstă. În baza răspunsurilor obţinute în urma chestionării a fost calculat punctajul la fiecare pacient care a permis de a evidenţia prezenţa şi gradul disfuncţiei erectile. Conform punctajului obţinut categoriile de pacienţi au fost repartizate astfel 22 - 25 puncte – disfuncţiile erectile nu sunt, 17-21 puncte – disfuncţiile erectile (DE) uşoare, 12 - 16 puncte – DE uşor-moderate, 8 - 11 puncte – DE moderate şi 5 - 7 puncte – DE severe.

Analiza datelor s-a bazat pe calcularea valorilor medii ± deviaţia medie pătrată (cu aplicarea programului Microsoft Excel 2007) şi raportului procentual.

Pentru realizarea obiectivelor propuse au fost selectaţi 30 de pacienţi de sex masculin cu diabet zaharat. Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 19 şi 65 ani (vârsta medie a fost de 48,4 ± 13,89 ani). Durata medie a diabetului zaharat a constituit 6,44 ± 4,49 ani.

Rezultatele obţinute Pentru a evidenţia interrelaţia între durata diabetului şi prezenţa disfuncţiei erectile,

pacienţii incluşi în studiu au fost repartizaţi în 3 grupe. Grupul I a fost constituit din 11 pacienţi cu durata diabetului până la 5 ani, ceea ce a constituit 36,6%. Pacienţii la care durata diabetului a fost de 5 - 10 ani, au format grupul II, aceştea fiind de 13 la număr ceea ce a reprezentat 43,33%. La 6 dintre pacienţi ceea ce alcătuia 20%, durata diabetului a fost mai mare de 10 ani.

Astfel, la pacienţii din grupul 1 de studiu au fost înregistrate datele următoare: valorile medii ale indicele masei corporale (IMC) au fost de 27,6 ± 4,99 kg/m2, fumătorii cronici au constituit 45,45% (5 pacienţi), iar asocierea cu HTA a fost determinată la 36,36% (4) dintre pacienţi, dintre care 50% (2 pacienţi) administrau tratamentul antihipertensiv.

Pacienţii din lotul 2 de studiu au prezentat următoarele date: IMC=30,22 ± 5,11 kg/m2, fumători cronici – 46,15% (6 pacienţi), bolnavi cu HTA – 46,15% (6 pacienţi) dintre care 100% primesc tratament antihipertensiv.

Lotul 3 de pacienţi se caracterizează prin: IMC=31,12±6,5 kg/m2, fumători cronici – 33,4% (2 pacienţi), bolnavi cu HTA – 66,7% (4 pacienţi) dintre care 100% primesc tratament antihipertensiv.

Rezultatele primite în urma prelucrării chestionarelor sunt reflectate în tabelul 1.

Tabelul 1. Repartizarea pacienţilor în funcţie de durata diabetului zaharatParametru Grupul I

durata DZ până la 5 ani

Grupul IIdurata DZ 5-10 ani

Grupul IIIdurata DZ peste

10 aniVârsta pacienţilor (ani) 45,63 ± 9,01 47,46 ± 13,2 55,33 ± 16,39IMC (kg/m2) 27,6 ± 4,99 30,22 ± 5,11 31,12 ± 6,5Fumători 45,45% 46,15% 33,4%Prezenţa HTA 36,36% 46,15% 66,7%Tratament hipotensiv 50% 100% 100%Chestionar pentru evaluarea hipogonadismului:

absent uşor moderat sever

36,36%54,54%9,1%

0

23,1%53,8%15,4%7,7%

16,6%0

50%33,4%

239

Analiza chestionarelor IIEF-5 a permis evidenţierea a diverselor grade ale disfuncţiei erectile în dependenţă de punctajul acumulat, astfel încât în grupul I, 6 pacienţi (54,54% ) au acumulat (22-25 puncte) ceea ce semnifică absenţa DE, în 36,36% (4 pacienţi) a fost determinată o DE uşoară (17-21 puncte), iar 9,1% dintre pacienţi au acumulat 12-16 puncte, ceea ce semnifică o DE uşoară-moderată.

Conform chestionarului IIEF-5, la pacienţii din grupul I au fost obţinute următoarele rezultate: în 23,1% (3 pacienţi) - DE nu a fost prezentă, la 30,8% (4 pacienţi) – a fost constatată DE uşoară, la 30,8% (4 pacienţi) - DE uşoară-moderată, 7,7% (1 pacient) – DE moderată (8-11 puncte), 7,7% (1 pacient) – DE severă.

În grupul III, la pacienţii cu o durată a diabetului mai mare de 10 ani, rezultatele chestionării au permis de a evidenţia 16,6% (1 pacient) cu DE uşoară, 16,6% (1 pacient) cu DE uşoară-moderată, şi la 66,7% (4) dintre pacienţi a fost determinată DE moderată. Distribuirea DE în dependenţă de durata diabetului zaharat este reprezentată în figura 1.

DiscuţiiDin analiza rezultatelor primite concludem că persoanele care suferă de diabet zaharat au

un risc mai mare de a dezvolta atât o disfuncţie erectilă cât şi o insuficienţă gonadică. În baza analizei efectuate disfuncţia erectilă a fost determinată la 70% dintre diabeticii incluşi în studiu.

Studierea proceselor de îmbătrânire a bărbaţilor efectuată în cadrul studiului Massachusetts Male Aging Study, MMAS, care a demonstrat că diabetul zaharat este un factor de risc principal în dezvoltarea disfuncţiei erectile, care este prezentă la 35 -75% dintre pacienţii cu diabet[6]. Cercetările conduse de Metro M. (1999) au demonstrat că circa 75% dintre persoanele cu diabet zaharat suferă de diferit grad de disfuncţii erectile[13]. Studiile conduse de Brunner G. A [2] a demonstrat că disfuncţia erectilă se determină la 49% dintre pacienţii cu diabet zaharat de tip 1, iar studiile similare conduse de El-Rufaie O. [3] a arătat că în cazul pacienţilor cu diabet zaharat de tip 2 frecvenţa DE creşte până la 89,2% .

Nu numai prezenţa diabetului zaharat, dar şi durata acestuia influienţează frecvenţa disfuncţiei erectile. În baza analizei efectuate a fost determinat că odată cu creşterea duratei diabetului zaharat este în ascensiune directă şi majorarea numărului de pacienţi cu disfuncţii erectile. Dacă la pacienţii cu un diabet instalat practic recent, până la 5 ani, DE a fost prezentă în 63,6% cazuri, atunci la pacienţii ce suferă de diabet zaharat mai mult de 10 ani aceasta se

240

determină în 83,4% cazuri. În acelaşi context trebuie să menţionăm că odată cu majorarea duratei diabetului s-a observat şi o majorare a formelor moderat şi severe ale DE. Numărul pacienţilor cu forme grave ale DE creşte de la 7,7% la persoanele cu durata diabetului de la 5 – 10 ani, până la 33,4% la diabeticii cu un stagiu mai mare de 10 ani.

Dependenţa direct proporţională între durata diabetului şi frecvenţa dezvoltării DE a fost determinată în muliple studii. Savanţii din Hong Kong Siu S. Şi colaboratorii (2001), [15] au prezentat rezultatele cercetărilor proprii, care demonstrau că frecvenţa DE creştea de la 56% (la persoanele cu diabet cu o durată de până la 5 ani) până la 72% în cazurile pacienţilor cu o durată de mai mult de 20 de ani de diabet zaharat. În acelaşi studiu a fost demonstrată şi corelarea între durata diabetului zaharat cu gravitatea DE.

În baza chestionarelor pentru aprecierea semnelor sugestive de insuficienţă gonadică de asemenea s-a observat o corelaţie strânsă între prezenţa hipogonadismului şi durata diabetului zaharat, valorile IMC, prezenţa aşa factori nocivi ca fumatul, asocierea hipertensiunii arteriale. Dacă diabetul zaharat şi hipertensiunea arterială sunt nişte factori ireversibili, însă care totuşi pot fi controlaţi, atunci tabagismul şi IMC pot fi corectaţi de însuşi pacientul. Aceste măsuri ar putea preîntâmpina apariţia sau progresarea atât a DE cât şi a semnelor de hipogonadism la persoanele cu diabet zaharat[18,20].

Concluzii1) Disfuncţia erectilă (DE) reprezintă o problemă medico-socială importantă şi este întâlnită

cu mult mai frecvent la persoanele cu diabet zaharat. 2) Conform datelor obţinute, în timpul studiului s-a confirmat că apariţia DE este legată de

durata diabetului zaharat: cu cât durata bolii este mai lungă, cu atât probabilitatea dezvoltării DE este mai mare. Odată cu majorarea duratei diabetului zaharat creşte şi numărul pacienţilor cu forme severe ale DE.

3) De asemenea, la apariţia DE şi semnelor sugestive pentru hipogonadism la pacienţi cu diabet zaharat mai contribuie şi alţi factori, cum ar fi: tabagismul, preparatele medicamentoase antihipertensive, nivelul scăzut de androgeni, obezitatea.

4) Pentru a trata global DE la pacienţi cu diabet zaharat, trebuie consultat, pe lângă medicul endocrinolog, un medic cardiolog, nutriţionist, urolog şi psiholog, deoarece DE compromite mai multe aspecte din viaţa pacientului, inclusiv calitatea vieţii şi relaţiile interpersonale

Bibliografie 1. Bortolotti A, Parazzini F, Co/// E, Landoni M. The epidemiology of erectile

dysfunction and its risk factors. Int 1 Androl 1997:20:323 2. Brunner G.A., Pieber T.R., Schattenberg S., et al. Erectile dysfunction in patients

with type I diabetes mellitus. // Wien Med Wochenschr.–1995.–Vol.145, N.21.–P.584–586.10.3. El–Rufaie O.E., Bener A., Abuzeid M.S., Ali T.A. Sexual dysfunction among type II

diabetic men: a controlled study. // J Psychosom Res.–1997.–Vol.43, N.6.–P.605–612.4. El-Sakka Al, Tayeb KA. Erectile dysfunction risk factors in noninsulin dependent

diabetic Saudi patients. 1 Urol 2003-169:1043-47.5. Fedele D, Coscelli C, Santeusanio F, et al. Erectile dysfunction in diabetic subjects in

Italy. Gruppc Italiano Studio Defecit Erettile nei Diabetid. Diabetes Care 1998:21:2001, Siu SC, Lo SK, Wong KW, et al. Prevalence of and risk factors for erectile dysfunction in Hong Kong diabetic patients. Diabet Med 2001;18:732-38

6. Feldman HA , Johannes CB, Derby CA, Kleinman KP, Mohr BA, Araujo AB, McKinlay JB: Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts male aging study. Prevent Med 30 : 328 –338, 2000

7. Fonseca V., A. Seftel, J. Denne, P. Fredlund Impact of diabetes mellitus on the severity of erectile dysfunction and response to treatment: analysis of data from tadalafil clinical trials. // Diabetologia (2004) 47:1914–1923; Jiaan DB, Seftel AD, Fogarty J, 1995

241

8. Jonler M., Moon T., Brannan W., Stone N.N., Heisey D., Bruskewitz R.C. The effect of age, ethnicity and geographical location on impotence and quality of life.// Br. J. Urol.– 1995.–Vol. 75.– P.651–655

9. Klein R, Klein BE, Lee KE, et al. Prevalence of self-reported erectile dysfunction in people with long-term IDDM. Diabetes Care 1996;19:135-41.

10. Lehman TP, Jacobs JA. Etiology of diabetic impotence. 1 . Urol 1983;129:291-9411. McCullochDK, Young Rl, PrescottRJ, et al. The natural history of impotence in

diabetic men. Diabetologia 1984:26:437-40.12. McKinlayJB. The worldwide prevalence and epidemiology of erectile dysfunction.

Int I Impot Res 2000; 12:6.13. Metro Ml, Broderic GA. Diabetes and vascular impotence: does insulin dependence

increase the relative severity? Int J Impot Res 1999;11:87-8914. Penson D.F., Wessells H. Erectile dysfunction in people with diabetes mellitus.

Diabetes Spectrum, 2004, vol 17, N4, p. 225 – 23015. Siu S., Lo S.K., Wong K.W., et al. Prevalence of and risk factors for erectile

dysfunction in Hong Kong diabetic patients. // Diabet Med.– 2001.–Vol.18, N.9.–P.732–73816. Tina K. Thethi, Nana O. Asafu-Adjaye et al. Erectile dysfunction Clinical Diabetes,

2005, vol. 23, p. 105 – 11317. Vernet D , Cai L, Garban H, Babbitt ML, Murray FT, Rajfer J, Gonzalez-Cadavid

NF: Reduction of penile nitric oxide synthase in diabetic BB/WORdp (type I) and BBZ/WORdp (type II) rats with erectile dysfunction. Endocrinology 136 : 5709 –5717, 1995

18. Бузиашвили И.И. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом.// Сахарный диабет.–2000.–№.3.–С.12–22.

19. Демидов Н.А., Калинченко С.Ю. Кривцова Е.В., Зорина С.А., Хайбулина Э.Т. Верткин А.Л. Эректильная дисфункция у пациентов с сахарным диабетом: распространенность и клиническое значение

20. Нарушения половой функции у мужчин при сахарном диабете. // под ред. Коган М.И. – М., 2005.–224с.

21. Роживанов Р. В. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом: скрининг, структура, прогностическое значение//Дисс. к.м.н.–Москва, 2005–133с.

MONITORINGUL ULTRASONODOPPLEROGRAFIC AL PACIENŢILOR SUFERINZI DE PANCREATITĂ ACUTĂ LA INIŢIEREA TRATAMENTULUI

CU OCREOTIDEugen Cobîleanschii, Liubovi Cobîleanscaia

Catedra Medicină internă N6 USMF “N. Testemiţanu”Centrul Republican Experimental Protezare Ortopedie şi Reabilitare

SummaryMonitoring of the ultrasounddoplerography in pacients with acute

pancreatitis at the begining of the treatment with OctreotidAcute pancreatits and require a careful choice of the tactics for a rapid diagnosis and

treatment because of possible complications and high mortality rate. In treatment of acute pancreatitis accompanied by severe pain syndrome is suggested the administration of the remedy with direct inhibitory action on the pancreatite exocrine function - Ocreotid. Doppler color determines the dynamic changes in pancreatic microcirculation and arterioles and venules. This information can be successfully used to monitor the treatment of acute pancreatitis and to assess its effectiveness. The results of this study showed the significant stops Ocretid pain syndrome and improves the vascular changes in the pancreas.

242

ResumatPancreatita acută necesită o deosebită atenţie şi alegere rapidă a tacticii de diagnostic şi

tratament din cauza complicaţiilor survenite şi ratei înalte a mortalităţii. În tratamentul pancreatitei acute însoţite de sindrom algic sever se propune administrarea remediului cu acţiune inhibitorie directă asupra funcţiei exocrine a pancreasului – Ocreotid. Dopplercolor apreciază dinamica modificărilor microcirculaţiei pancreasului la nivel de arteriole şi venule. Această informaţie poate fi cu succes utilizată la monitorizarea tratamentului pancreatitei acute pentru aprecierea eficacităţii acestuia. Rezultatele studiului au demonstrat că Ocreotidul stopează semnificativ sindromul algic şi îmbunătăţeşte modificările vasculare în pancreas.

ActualitateaPancreatita acută se atribuie la cele mai stringente probleme ale gastroenterologiei clinice

contemporane. Rata îmbolnăvirii de această maladie în ţările Europene constituie 7-12 cazuri la 100 000 din populaţie, incidenţa în RM oscilează între 9–23 cazuri la 100 000 din populaţie. Mortalitatea de această patologie oscilează între 50%-70% [2]. În 30% din cazuri se dezvoltă complicaţiile precoce, letalitatea ajungînd aproximativ – 6,4%. În primii 10 ani decedează 30%, în următorii 10 – încă 20% din bolnavi. Riscul trecerii pancreatitei acute în canceromatoză constituie aproximativ 5% şi sporeşte odată cu creşterea duratei maladiei [1,2].

Pancreatita acută în instalarea sa trece printr-un şir de stadii care sunt bazate pe caracteristicele clinico-morfologice: stadiul de edemaţiere şi stabilire a modificărilor distrofice, stadiul de stabilire a necrozei, stadiul de dizolvare şi sechestrare, stadiul de reparare. În ultimii ani în tratamentul pancreatitei acute însoţite de sindrom algic sever se propune administrarea noului remediu cu acţiune inhibitorie directă asupra funcţiei exocrine a pancreasului prin intermediul receptorilor membranici specifici – Ocreotid. La general, sunt cunoscute câteva mecanisme indirecte de inhibiţie a secreţiei fermenţilor pancreatici – prin inhibarea secreţiei acetilcolinei, colecistochininei, neurotensinei, gastrinei, acidului clorhidric, secretinei şi slăbirii efectelor lor. Eficacitatea Ocreotidului a fost elucidată de multiple studii de peste hotare, dar rezultatele modificărilor vasculare petrecute nemijlocit în interiorul pancreasului şi zonei hepatobiliare nu sunt elucidate suficient. În literatura de specialitate până în prezent, necătănd la succesele realizate în farmacoterapie cu includerea diverselor scheme de tratament şi lărgirea spectrului de acţiune ale remediilor farmacologice deja cunoscute, nu toto timpul suficient şi convingător pentru medicul practic este demonstrat rezultatul tratamentului calitativ cu Ocreotid a bolnavilor cu pancreatită acută şi influenţa lui pozitivă asupra modificărilor vasculare.

Obiectivele lucrăriiMonitorizarea ecoscopică a pacienţilor suferinzi de pancreatită acută cu evaluarea rolului şi

necesităţii iniţierii tratamentului precoce cu Ocreotid în condiţii de staţionar.

Materiale şi metode de cercetareAu fost investigaţi 30 pacienţi cu pancreatită acută cu vârsta cuprinsă între 28 şi 60 ani,

dintre care bărbaţi - 20; femei – 10. Criteriile de includere în studiu au fost următoarele: prezenţa simptomelor general acceptate clinico-instrumentale a pancreatitei acute, prezenţa sindromului algic sever, sub formă de „centură” caracteristic PA, dereglarea evidentă a funcţiei exocrine pancreatice cît şi varianta ecoscopică de decurgere a patologiei. În dependenţă de varianta de decurgere şi particularităţile ecoscopice pacienţii au fost repartizaţi în 2 loturi.

I lot a fost constituit din 15 pacienţi cu pancreatită acută edematoasă; al II-lea lot – a fost constituit din 15 pacienţi cu pancreatită acută distructivă. Tuturor pacienţilor practic din ziua I-a de tratament pe lîngă tratamentul de detoxicare şi antisecretor li s-a administrat terapie cu Ocreotid în doze de 100 mcg s/c cu interval de aproximaţie 8 ore de 3 ori în zi timp de 3 zile. Loturile examinate au fost comparabile ca structură de vârstă, gradul de manifestare a sindromului algic şi dispeptic, semnelor ecoscopice caracteristice fiecărui forme de evaluare a pancreatitei acute.

243

Programul de examinare al bolnavilor a inclus: prima vizită cu utilizarea metodelor clinice tradiţionale de examinare şi elucidarea acuzelor, istoricul actualei boli, efectuarea examenului obiectiv cu completarea chestionarelor unde s-a indicat prezenţa semnelor fizicale abdominale diagnosticul de laborator (analiza clinică a sângelui şi urinei, analiza biochimică a sângelui) care ne-au sugerat diagnosticul de pancreatită acută. Apoi s-au efectuat investigaţii speciale, ce au confirmat diagnosticul maladiei, examinarea USG a glandei pancreatice şi organelor zonei hepatobiliare; doppler-color al parenchimei pancreasului la momentul internării în staţionar, la ziua a 6-ea de la iniţierea tratamentului şi nemijlocit înnainte de externare. La toţi pacienţii examinarea se începea cu aprecierea imaginii în regim-B. Prin intermediul dopplercolorului s-a apreciat peremeabilitatea vaselor retropancreatice magistrale (artera şi vena lienală, artera gastroduodenală) şi vascularizarea parenchimului pancreatic.

Octapeptidul sintetic Ocreotid prezintă omologul hormonului natural Somatostatina, producînd acelaş efect terapeutic, dar cu durată mai prolongată de acţiune. Remediul farmaceutic dat deasemenea posedă acţiune antiinflamatorie, care este legată de stabilizarea membranelor celulare, blocada citochinogenezei şi producţiei prostaglandinelor, acţiune antioxidantă. După administrare s/c Ocreotidul se absoarbe totalmente foarte rapid. Concentraţia maximală în plasmă ajunge deja la 30 minute. Proprietăţile indicate ale Ocreotidului ne dau posibilitatea de a-l utiliza pe larg atât în acutizarea pancreatitei cronice cât şi în pancreatita acută cu scopul minimalizării toxemiei fermenţilor în circuitul sanguin cât şi pentru stoparea sindromului algic, prin intermediul scăderii hipertensiunii în ducturi [3,4].

Programul de studiu a inclus cuantificarea în baluri a simptomelor clinice: simptomul algic, manifestările dispeptice.

Studiul comparativ al indicilor biochimici medii în loturile studiate nu a relevat devieri statistic concludente, ceea ce a permis de a evalua eficacitatea tratamentului administrat bolnavilor cu pancreatită acută.

Rezultate şi discuţiiTabloul clinic manifestat de pancreatita acută, la momentul spitalizării includea obligator

sindromul algic sever localizat în cadrantul superior al abdomenului, sub formă de „centură”, manifestările dispeptice (greţuri, vomă, balonări de abdomen).

Dispariţia totală a sindromului algic peste 5 zile de le începutul tratamentului au marcat 13 (86,6%) pacienţi din I lot, din ei la 3 (20,0 %) pacienţi algia severă a fost stopată chiar din prima zi de tratament, la ceilalţi pacienţi sindromul algic a fost stopat în mediu la ziua a 2-3-a; diminuarea intensităţii durerii s-a atestat la 9 (60,0 %) pacienţi. La pacienţii lotului II stoparea sindromului algic la finele primei zile de tratament nu s-a atestat nici la un pacient, diminuarea acestuia către ziua a 2-a de tratament s-a produs la 7 (46,6 %) pacienţi, iar stoparea completă a survenit la 8 (53,3%) doar la ziua a 5-a de la începutul tratamentului.

La pacienţii I lot pe fondalul tratamentului efectuat semnele dispeptice au diminuat în mediu la a 4-5-a zi. Către acest termen de tratament sindromul dispeptic a dispărut la 6 (40,%) pacienţi, a diminuat la 7 (46,6%) şi persista cu aceiaşi intensitate la 2 (13,3%) pacienţi. După finisarea terapiei cu Ocreotid (la a 3-a zi) sindromul dispeptic a dispărut la 13 (86,6%) pacienţi, intensitatea a diminuat – la 2 (13,3%) din numărul total de pacienţi; dintre efectele adverse depistate s-au evidenţiat apariţia regurgitaţiilor şi garguimentului abdominal la 2 pacienţi. Scaun cu frecvenţă sporită (3-4 ori în 24 ore) s-a manifestat la 3 pacienţi, după finisarea terapiei s-a normalizat, vertije şi somnolenţă – la 1 pacient.

Mediana termenilor de suprimare a sindromului dispeptic la pacienţii din lotul I după Witney-Mann a constituit 7,2±0,3 zile. La evaluarea gradului mediu de gravitate al sindromului dispeptic a fost stabilit, că GMG pe parcursul tratamentului a diminuat de la 1,47 până la 0,69.

La pacienţii lotului II la a 5-a zi de tratament sindromul dispeptic a dispărut doar la 5 (33,3%) pacienţi, considerabil a diminuat – la 6 (40,0%) pacienţi şi persista cu aceiaşi intensitate la 4 (26,6%). Mediana termenilor de suprimare a sindromului dispeptic la pacienţii lotului II

244

după Witney-Mann a constituit 8,6±0,4 zile (p<0,001). Terapia efectuată standard a contribuit la diminuarea GMG al sindromului dispeptic de la 1,61 până la 0,84.

Deasemenea, la categoria de pacienţi care au constituit I lot la a 3,2±0,6 zi de tratament s-a semnalat diminuarea sau lipsa slăbiciunii, îmbunătăţirea poftei de mâncare şi normalizarea somnului, în acel timp când în lotul II modificările pozitive în indicii numiţi apăreau la a 5,8±0,7 zi de tratament (p<0,01).

În cazul pancreatitei acute edematoase modificările patologice de bază se manifestă la nivel de ţesut conjunctiv interstiţial şi în primele 12 ore de la debutul maladiei se atestă edemul interstiţial foarte avansat, care se însoţeşte de îmbibarea plasmatică şi necroza fibroasă a arteriolelor. Rapid avansează modificările microcirculaţiei, care pot fi fixate ca lipsa de vizualizare a vaselor intraparenchimatoase la examen doppler. Pancreatita acută nu este însoţită de modificări vaste ale structurii parenchimului glandei, şi la majoritatea examinărilor se finisează prin restabilirea completă a aceateia, deaceea în termeni diferiţi de la debutul maladiei se stabileşte stadiul de reparare, în care se atestă hipervascularizarea avansată a parenchimului pancreatic.

La toţi pacienţii cu forma edematoasă a pancreatitei acute în stadiu incipient s-a depistat mărirea în dimensiuni practic a tuturor segmentelor pancreasului. Ecogenitatea şi ecostructura s-au dovedit a fi foarte variabile, la 4 pacienţi s-au vizualizat zone hipoecogene avascularizate, care după cura de tratament efectuat nu s-au mai evidenţiat. La 2 pacienţi s-a depistat dilatarea ductului Wirsung pînă la 0,5 cm, care pe fondal de tratament efectuat s-au nivelat.

La toţi pacienţii cu forma edematoasă a pancreatitei acute în stadiu incipient vasele retropancreatice se vizualizau destul de clar, deformări şi constricţii în rectiliniitatea lor nu s-a depistat. Vasele intraparenchimatoase în toate segmentele pancreasului nu s-au vizualizat la 3 pacienţi, iar vase solitare în corp şi regiunea caudală s-au vizualizat la 2 pacienţi.

La pacienţii cu forma distructivă de pancreatită acută, la examenul USG primar, pancreasul aproape nu se vizualiza din cauza dezvoltării ocluziei intestinale dinamice şi infiltraţiei spaţiului parapancreatic. Însă în toate cazurile s-a determinat colecţie lichidiană în cavitatea abdominală. La examen doppler-color vasele intraparenchimatoase nu s-au vizualizat în 100% cazuri. În procesul tratamentului în termeni de 7-12 zile în starea pacienţilor s-a depistat apariţia primelor vase intraparenchimatoase preponderent în regiunea corpului pancreatic, însoţite de îmbunătăţirea veridică a vizualizării vaselor retropancreatice.

Rezultatele studiului efectuat au demonstrat că preparatul Ocreotid produce influenţă pozitivă şi acţiune optimă asupra stopării sindromului algic şi îmbunătăţirii parametrilor vasculari în glanda pancreatică. Asocierea eficacităţii înalte şi inofensivităţii, comodităţii administrării permite de a considera octapeptidul sintetic Ocreotid ca fiind înalt efectiv în tratamentul pancreatitei acute indiferent de particularităţile de evoluţie.

Concluzii 1. Toate formele de pancreatită acută se deosebesc după gradul manifestărilor

clinice, care la rîndul său sunt determinate direct de modificările microcirculaţiei parenchimului pancreasului.

2. Tratamentul complex cu administrarea precoce a Ocreotidului determină diminuarea tuturor semnelor clinice ale pancreatitei acute, ameliorează sindromul algic sever şi cel dispeptic, îmbunătăţeşte statistic veridic parametrii vasculari în glanda pancreatică.

3. Includerea în tratamentul bolnavilor cu pancreatită acută a Ocreotidului stabileşte efect clinic rapid, pronunţat şi stabil, semnificîndu-se prin dovezi certe pentru utilizarea pe larg în terapia complexă.

4. Eficacitatea clinică marcată a Ocreotidului, universalitatea acţiunii sale permite de a recomanda remediul dat în tratamentul cât mai precoce a bolnavilor cu pancreatită acută.

5. Dopplerografia permite de a aprecia dinamica modificărilor microcirculaţiei parenchimatoase a pancreasului la nivel de arteriole şi venule. Această informaţie despre despre

245

starea vaselor intraparenchimatoase poate fi cu succes utilizată la monitorizarea tratamentului pancreatitei acute pentru aprecierea eficacităţii acestuia.

Bibliografie1. Chong M. Pancreatic arterial anatomy: depicţion with dualphase helical CT.

Radiology, 1998, v.208.2. A. Ghereg. Metodele endoscopice şi laparoscopia în tratamentul pancreatitei acute

severe. Jurnal de chirurgie, Iaşi, vol.6, Nr.2 , 2010.3. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк: Лебедь

(2000). 4. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. Острый панкреатит и травмы

поджелудочной железы. Санкт-Петербург, 2000, стр. 309.5. Малиновский Н.Н., Агафонов Н.П., Решетников Е.А., Башилов В.П., Лечение

острого деструктивного панкреатита. Хирургия, 2000, № 1, стр.4-7.6. Решетников Е.А., Башилов В.П., Малиновский Н.Н., Клиника и лечение острого

деструктивного панкреатита. Хирургия. 1998. № 6. стр. 81-84.7. Маев И.В., Казюлин А.Н., Дичева Д.Т., Кучерявый Ю. А. и др. "Хронический

панкреатит". Учебное пособие. - Москва 2003.

STATUTUL PEROXIDĂRII LIPIDICE ŞI SISTEMULUI ANTIOXIDANTÎN PANCREATITA CRONICĂ

Rodica BugaiCatedra Medicină Internă Nr.3 USMF ,, N. Testemiţanu”

Summary Lipid peroxidation and antioxidant system status in chronic pancreatitis

Oxidative stress, expressed by the imbalance of lipid peroxidation processes and antioxidant protection is an important link in the pathogenesis of chronic pancreatitis. The aim of the study was to assess the status of lipid peroxidation and antioxidant system in chronic pancreatitis. The obtained results have confirmed the involvement of lipid peroxidation and antioxidant system in chronic pancreatitis which requires the need to include in the treatment the drugs with antioxidant effect.

RezumatStresul oxidativ, exprimat prin dezechilibrul proceselor de peroxidare lipidică şi de

protecţie antioxidantă reprezintă o verigă împortantă în patogeneza pancreatitei cronice. Scopul studiului l-a constituit evaluarea statutului peroxidării lipidice şi sistemului antioxidant în pancreatita cronică. Rezultatele obţinute au confirmat împlicarea sistemului de peroxidare lipidică şi antioxidant în pancreatita cronică, fapt ce impune necesitatea suplimentării tratamentului cu preparate antioxidante.

ActualitateaPancreatita cronică (PC) reprezintă o afecţiune cu un potenţial evolutiv sever prin

durerea invalidantă pe care o determină la majoritatea pacienţilor, apariţia complicaţiilor, insuficienţei pancreatice exocrine şi endocrine şi a ratei crescute a mortalităţii.

Cu toate că rolul principal în dezvoltarea PC a fost atribuită alcoolului (până la 70-90%), PC continuă să rămână o maladie polietiologică, cu implicarea factorilor de mediu, genetici, nutriţionali, autoimuni ş.a. În 1990 Basso ş.c. au emis ipoteza hiperproducţiei specilor reactive ale oxigenului (SRO) în PC. [7] În ultimii ani au apărut diferite ipoteze care presupun contribuţia

246

stresului oxidativ (SO) de origine endogenă sau celui provocat de xenobioticii mediului ambiant sau determinat de modul de viaţă în dezvoltarea PC.[2, 6, 8,12,13, 15, 18, 19 22, 23, 26,27,28]

Dezechilibrul proceselor de peroxidare lipidică şi de protecţie antioxidantă are un rol important în agresiunea şi lezarea membranelor celulare, iniţiind cascada inflamatorie în cadrul diverselor afecţiuni, inclus şi a pancreatitei cronice.

Termenul de „stres oxidativ” a fost întrodus de Sies în 1985 şi desemnează totalitatea leziunilor oxidative produse de radicalii liberi ai oxigenului. SO reprezintă dezechilibrul dintre prooxidanţi şi oxidanţi, în favoarea primilor, ca urmare a acţiunii exagerate a agresorului” sau / şi reducerii capacităţii de luptă a „apărătorului” [7, 20].

Agenţii responsabili de producerea stresului oxidativ sunt SRO, care se pot grupa în: a) specii radical ( superoxid, hidroxil, radicalul hidroxil, radicalul peroxil, oxidul nitric, alcoxil, hidroperoxil), b) specii neradical (peroxid, acid hipocloros, oxigenul singlet, ozonul, dioxigenul, peroxinitrit). [7,9] Formându-se în organism în exces, SRO declanşează reacţii patologice, iniţiind peroxidarea lipidică în membranele biologice, perturbînd imunitatea locală, generală, reglarea fibroblastică, cu fibrozarea şi lezarea ulterioară a celulelor, afectarea acizilor nucleici implicaţi în diviziunea celulară, sinteza proteinelor ş.a. [7, 9, 14, 24]

Antioxidanţii sunt substanţe care au rolul de a menţine un nivel constant şi redus de radicali liberi în organism, sistemul antioxidant (SAO) fiind reprezentat de antioxidanţi : 1) enzimatici (superoxiddismutaza, catalaza, glutationperoxidază), şi 2) neenzimatici: a) naturali (vitamina A, C, E, K,; seleniul, zincul, cuprul), b) sintetici (butilhidroxitoluen, dibunol, fenbutol) ş.a. [ 3, 4, 6, 10, 11, 25]

Conform ipotezei SO în PC are loc blocarea metabolismului în celula acinară, fuzionarea granulelor zimogene şi a lizosomilor şi activarea intracelulară a enzimelor, se produce oxidarea lipidică a membranelor celulare, degenerarea mastocitelor, activarea trombocitelor, a celulelor proinflamatorii şi sistemului complementar, creşterea activităţii citocromului P450. [11,19] SO poate fi important în patogeneza PC de origine etanolică, cu toate că expunerea la radiaţie, tabagismul, unele medicamente sau traumatismele, la fel, pot stimula generarea de radicali liberi. Modificarea raportului sistemului de peroxidare lipidică (POL) şi SAO în dependenţă de cauza etiologică a PC şi mecanismul lor de implicare în diferite forme clinice de PC necesită studiere în continuare.

Obiectivul studiului Studierea particularităţilor peroxidării lipidice şi sistemului antioxidant la pacienţii cu pancreatita cronică.

Material şi metode de cercetareStudiul a inclus 25 de pacienţi cu PC, divizaţi în 2 loturi. Lotul I l-au constituit 11

pacienţii cu PC forma doloră (PC cu insuficienţa exocrină – 7 şi PC fără insuficienţa exocrină – 4 pacienţi), dintre ei – 4 femei (36,4%) şi 7 bărbaţi (63,6%) cu vârsta medie 42 ± 1,32 ani şi durata medie a bolii de 4 ± 3,4 ani. Lotul II a fost format din 14 pacienţi cu PC forma latentă (PC cu insuficienţa exocrină – 11, PC fără insuficienţa exocrină – 3 pacienţi), dintre ei 5 femei (35,7%) şi 9 bărbaţi (64,3%), cu vârsta medie – 47 ± 1,15 ani şi durata bolii de 6 +1,62 ani. Lotul de control a fost alcătuit din 13 persoane practic sănătoase.

Investigarea pacienţilor cu PC s-a efectuat în baza datelor anamnestice, clinice şi paraclinice (hemoleucograma, urograma, analiza biochimică a sângelui: glucoza, α-amilaza, lipaza, bilirubina, AlAt, AsAt, FA, GGTP, proteinograma, creatinina, ureia, Fe, Ca, K, Na, Cl; α-amilaza urinei, coprograma; USG organelor abdominale, FEGDS).

Activitatea proceselor de peroxidare lipidică a fost apreciată după nivelul de dialdehidă malonică (DAM). Sistemul antioxidant a fost cercetat prin deteminarea activităţii superoxiddismutazei (SOD) şi catalazei plasmatice.

Rezultatele obţinute au fost prelucrate statistic.

247

Rezultate şi discuţii Analiza grupului de pacienţi investigaţi a relevat afectarea pancreasului preponderent la bărbaţii-16 bărbaţi vs. 9 femei, de vîrstă tînără. Majoritatea pacienţilor au recunoscut că întrebuinţează alcool ocazional sau zilnic în cantităţi diferite şi fumează tutun (tab. 1).

Date generale Lot 1 n=11 Lot 2 n=14

Sexul,n(%)feminin 4 (36,4) 5 (35,7)

masculin 7 (63,6) 9 (64,3)

Vîrsta,ani (M±m) 42±1,32 47±1,15Durata bolii(ani) 4±3,4 6±1,62

Consumul de alcool

<20gr/zi 2 (18,1) 4 (28,6)

20-80 gr/zi 3 (27,2) 4 (28,6)

>80 gr/zi 3 (72,2) 3 (40)

Tabagismul n (%) 8 (72,7) 9 (64,3)

Tab.1 Caracteristicele generale ale pacienţilor cu PC din lotul de studiu

În rezultatul studiului efectuat s-a constatat că la toţi pacienţii cu PC are loc intensificarea proceselor de peroxidare lipidică, fapt demonstrat prin creşterea veridică a DAM, preponderent la pacienţii cu PC formă doloră cu insuficienţa exocrină: (7,85±1,03 nmol/l p<0,05) şi fără insuficienţă exocrină (6.98±0.42. p=0,05); la pacienţii cu PC formă latentă cu insuficienţă exocrină (7.2±0,36, p<0,01); iar la pacienţii cu PC formă latentă fără insuficienţă exocrină valorile DAM au fost apropiate de cele ale pacienţilor din lotul martor. Analiza valorilor medii ale enzimelor SAO a stabilit o scădere mai semnificativă a SOD (58 ± 0,48 p<0,001) şi a catalizei (2,25 ± 0,001 p<0,05) la pacienţii cu PC formă doloră asociată cu insuficienţă exocrină şi scăderea SOD (62 ± 1,25 p<0,001) şi a catalazei (1,98 ± 0,15 p<0,05) la pacienţii cu PC formă latentă cu insuficienţă exocrină; la pacienţii cu PC formă latentă fără insuficienţă exocrină indicii SOD şi ai catalazei au fost apropiaţi de cei ai grupului de control.

Tab.2 Indicii peroxidării lipidice şi a sistemului antioxidant la pacienţii cu pancreatită cronică Notă: * valori statistice semnificative pentru p<0.05

Indice

Lotul I n=11 Lotul II n=14Lotul III-

martor n=13Cu insuf. exocrină. (n=7)

Fărăinsuf.exocrină

(n=4)

Cu insuf. exocrină (n=11)

Fără insuf.exocrină

(n=3)DAM

(nmol/l) 7,85±1,03* 6,98±0,42 7.2±0,36** 5,2±0,47* 4,96±0,11

SOD(UC/ml.ser)

58±0,48*** 64±0,28**

62±1,25*** 70±1,04 72±2,31

Catalază(µmol/s.l) 2,25±0,01* 3,02±0,005

* 1,98±0,15* 3,46±0,07 3,92±0,47

**valori statistice semnificative pentru p<0.01 *** valori statistice semnificative pentru p<0.001p-coeficientul semnificaţiei diferenţei indicilor bolnavilor cu PC în comparaţie cu lotul martor

Modificările remarcate la pacienţii studiaţi ar putea fi explicate prin diferite mecanisme. Alcoolul, fiind unul din factorii de risc major în dezvoltarea PC a fost remarcat şi la pacienţii

248

incluşi în studiu. Mecanismul exact prin intermediul căruia alcoolul ar putea afecta ţesutul pancreatic nu este complect elucidat. Unele studii efectuate pe animale au demonstrat că pancreasul poate metaboliza etanolul pe cale oxidativă şi non-oxidativă; generând acetilaldehida şi respectiv esterii graşi ai acidului etilic (FAEE , s). Acetaldehida provoacă afectare tisulară prin genotoxicitate, imunotoxicitate. Metabolizarea alcoolului în ficat cu ajutorul citocromului P450 2 E1 generează cu formarea de radicali liberi de oxigen, care pot iniţia afectarea tisulară a pancreasului prin activarea factorului nuclear kappa ß (NF-Kß) şi creşterea nivelului de citochine proinflamatorii, activarea trombocitelor şi sistemului complementar, activarea intracelulară a enzimelor. Există studii care demonstrează că citocromul P450 2 E1 este de asemenea prezent şi în pancreas şi poate fi indus de consumul cronic de alcool. Consumul acut de alcool creşte nivelul de compuşi formaţi în rezultatul reacţiei radicalilor liberi cu componentele membranare (produsele peroxidării lipidice). [2, 4, 21, 24]

Deoarece majoritatea pacienţilor incluşi în studiu au remarcat consumul cronic de alcool, tabagismul SO poate fi în mare parte de origine exogenă şi disbalanţa sistemului POL/SAO la pacienţii cu PC cu sindrom dolor şi insuficienţă exocrină, exprimate prin valori crescute ale DAM şi scăderea SOD şi catalazei ar putea fi explicat prin SO prelungit, datorat consumului cronic de alcool, subnutriţie, maldigestie, malabsorbţie de Vit E, C, deficit de seleniu prin necesităţii crescute, datorate consumului de etanol (Van Gossum s.c.1996). Dar interacţiunea diferitor factori exogeni şi endogeni în declanşarea şi susţinerea SO în PC necesită o studiere mai amplă.

Reeşind din consideraţiile teoretice referitor la rolul SO în dezvoltarea PC şi rezultatele obţinute în studiul respectiv este logic să se caute mijloace pentru a obţine echilibrul dintre SO şi mecanismele antioxidante defensive, reducerea peroxidării lipidelor şi indirect, stoparea sau reducerea leziunilor la nivelul pancreasului.

Concluzii1) La pacienţii cu PC în acutizare se determină majorarea activităţii indicilor sistemului

de peroxidare lipidică şi scăderea activităţii sistemului antioxidant, fiind în corelaţie directă cu gravitatea evolutivă a afectării pancreatice.

2) Studiul a relevat modificări mai evidente la pacienţii cu PC formă doloră asociată cu insuficienţa exocrină, exprimate prin majorarea nivelului de dialdehidă malonică şi scăderea nivelului de catalaza şi superoxidolismutază.

3) Pentru diminuarea stresului oxidativ la pacienţii cu pancreatită cronică este necesară suplimentarea tratamentului cu preparate antioxidante.

Bibliografie1. Akaike T. Role of free radicals in viral pathogenesis and mutation. Rev. Med. Viral

2001; 11 (2): 87-101.2. Altomare E., et al. Acute ethanol administration induces oxidative changes in rat

pancreatic tissue. Gut 38: 1996, 742-746.3. Barclay Laurie, MD. Antioxidants Reduce Pain, Oxidative Stress in Chronic

Pancreatitis. Gastroenterology, 2009; 136: 149-159.4. Bast A., Haenen G.R.M.M., Doelman C.J.A. Oxidants and antioxidants: state of the

art. Am. J.Med. 1991; 91 (suppl.30): 29-135.5. Crowley-Weber C.L., Dvoracova L., Crowley et al, Nicotine increases oxidative

stress, activates NF-Kapa 13 and GRP 78, induces apoptosis and sensitizes cells to genotoxic/xenobiotic stresses by a multiple stress induces, deoxychocolate: Relevance to colon carcinogenesis. Chem. Biol. Interact, 2003; 145: 5366.

6. Cullen J.J., Mitros F.A., Oberlev L.W. Expression of antioxidant enzymes in diseases of the human pancreas: another link between chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Pancreas, 2003. Jan: 26 (1), 23-7.

249

7.Dejica D. Stresul oxidativ în bolile interne. Ed. Casa cărţii de ştiinţă Bucureşti, 2007, 500 p.

8. Draganov P., MD, Forsmark C.E, MD, FACP. Diseases of the Pancreas: Chronic Pancreatitis. http://www. medifocus. com/guide. Updated 01/08/2006: 6-12.

9.Exploring Oxidative stress and Nitrosative Stress with Oxishesearch. http://www.oxisresearch.com/oxidative—stress-complete. html.

10.Kurt J. Isselbacher. Chronic Pancreatitis: The Use of Antioxidants to Reduce Chronic Pain. http://www. medscape.com.posted 01/26/2009.

11. Monfared S.S.M.S., et al. Antioxidant therapy in the management of acute, chronic and post-ERSP pancreatitis: A sistemic review. World J Gastroenterol, 2009, sept.28: 15 (36), 4481-4490.

12. Morris- Stiff G.J. et al. The antioxidant profiles of patients with recurrent acute and chronic pancreatitis. Am. J. Gastroenterol., (1999). 94, 2135-2140.

13. Norton I., Apte M., Haber P. P 4502 E1 is present in rat pancreas and is indused by chronic ethanol administration. Gastroenterol. 110: A 1280, 1996.

14. Olinescu R. Radicalii liberi în fiziopatologia umană. Bucureşti-1994.15. Pezzilli R. Etiology of chronic pancreatitis: Has it changed in the last decade. Word J

Gastroenterol. 2009, october 14; 15 (38) 4737-4740.16. Pop V. Stresul oxidativ şi maladiile prezentului, sept-oct. 2008, http: //www

stiintasitehnica.ro.17. Schulz H.U., Niederan C., Klonowski-Stumpe H.et al. Oxidative stress in acute

pancreatitis // Hepatogastroenterology.-1999., Vol.46., Nr.29, 2736-2750.18. Shoemberg M.H., Birk D., Beger H., Oxidative stress in acute and chronic

pancreatitis. Am J Clin Nutr, 1995; 62: 1306S-14S.19. Stevens T., Conweill D.L., Zuccaro G. Pathogenesis of Chronic Pancreatitis: An

Evidence- Based Review of Past Theoris and Recent Developments. http: // www.medifocus. com/quide. Updated. 01/08/2006: 22-29.

20. Tache S. Oxidanţii şi antioxidanţii. În. A.Mureşan, S.Tache, R.Orăsan (sub red). Stresul oxidativ in procese fiziologice şi patologice, ed.Todesco. Cluj –Napoca, 2006, 1-27.

21. Talukdar R., Saikia N., Singal D.K., Tandon R., Chronic pancreatitis: evolving paradigms. Pancreatology 2006; 6: 440-449.

22. Ţîbîrnă I., Rodica Bugai. Pancreatita cronică. Actualitate, etiologie şi patogenie (I). Sistemul de clasificări. Diagnosticul de laborator şi instrumental (II) Buletinul Academiei de ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale N 2 (16) 2008. Chişinău, p.144-158.

23. Verlaan M.,et al. Assessment of oxidative stress in chronic pancreatitis patients. World J Gastroenterol 2006, sept. 21; 12 (35): 5705-5710.

24. Wu Defeng, PhD, Cederbaum Artur I, PhD. Alcohol, Oxidative stress, and Free Radical Damage. Oct.2004, http: // pubs. niaaa. nih. gov/pubhications/arh 27-4/277-284. htm.

25. Побед В.М. Современная антиоксидантная терапия, Новости экспетизы и регистрации, 2007. №10.

26. Хомерики С.Г., Хомерики Н.М., Сафронов В.Г. Квамател (фамотидин) против окислительного стресса при некоторых заболеваниях пищеварительной системы. №103, сент., 2004. http: //www health-ua. com/articles /976.htm.

27. Хомерики С.Г., Хомерики Н.М. Скрытые аспекты клинического применения Н2

– блокаторов. Фарматека.- 2000. №9, 9-15.28. Циммерман Я.С. Хронический панкреатит:современное состояние проблемы.

Часть I. Дефиниция, распространенность, вопросы этиологии и патогенеза. Клин. Мед. 2007; 1:16-20.

250