FTIZIOPNEUMOLOGIE

PROFILUL REZISTENŢEI MICROBIENE ÎN CADRUL PNEUMONIILOR COMUNITARE

Tatiana Dumitraş, Serghei Matcovschi, Ion Nikolenko, Nelea Draguţa, Mariana Solonari, Natalia Munteanu

Catedra Medicină internă nr. 5 USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryMicrobial resistance profile in community-acquired pneumonia

In the present study etiological structure and microbial resistance profile in two groups of patients hospitalized with community-acquied pneumonia between 2004-2007 and 2008-2009 were compared. The results of microbiological examination demonstrated a clear prevalence of gram positive cocci in both periods of time the first place being occupied by Streptococcus pneumoniae. A decrease of in vitro resistance of the causative agents of community-acquired pneumonia almost to all classes of antibacterials was assessed during 2008-2009.

RezumatÎn studiul prezent am comparat structura etiologică şi profilul de rezistenţă microbiană în

două loturi de pacienţi spitalizaţi în perioada anilor 2004-2007 şi 2008-2009 cu pneumonii comunitare. Rezultatele examenului microbiologic au demonstrat predominarea netă a cocilor gram- pozitivi în ambele perioade de timp, pe primul loc plasându-se Streptococcus pneumoniae. A fost demonstrată reducerea rezistenţei in vitro a agenţilor cauzali ai pneumoniilor comunitare practic la toate clasele de preparate antibacteriene în perioada anilor 2008-2009.

Actualitatea temeiPneumoniile comunitare sunt o cauză importantă de morbiditate pentru toate vârstele,

inclusiv socio-profesional active, fiind unul din principalele motive de spitalizare în întreaga lume. În ţările Uniunii Europene diagnosticul de pneumonie comunitară se stabileşte în peste 3 milioane cazuri anual, indicele morbidităţii variind de la 1,6 până la 10,8 la 1000 populaţie [1, 6, 11].

Din momentul descoperirii penicilinei în 1929 a demarat o adevărată revoluţie în tratamentul infecţiilor ale tractului respirator. Însă deja în 1967 în literatura de specialitate apar primele comunicări despre penicilinorezistenţă a Streptococcus pneumoniae şi Staphylococcus aureus [5]. Problema a căpătat amploare când a fost demonstrată implicarea şuşelor rezistente în cazurile de pneumonii letale [5, 6, 13]. În următoarele decenii au fost create câteva clase noi de preparate antibacteriene cu diferite mecanisme de acţiune menite să depăşească rezistenţa. În pofida eforturilor depuse problema rezistenţei microbiene pare departe de a fi rezolvată: paralel cu creşterea ofertei de preparate antimicrobiene a evoluat progresiv rezistenţa agenţilor cauzali ai pneumoniei comunitare la antibiotice, care a vizat în special Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus şi unele bacterii gram negative [2].

Ascensiunea rezistenţei microbiene sesizată în plan global în anii 90' ai secolului XX a impulsionat elaborarea declaraţiei de la Copenhaga din 1998, a strategiei globale a OMS de luptă cu antibiorezistenţă (2001). Conform acestora, preparatele antimicrobiene sunt preparate sociale, rezistenţa este condiţionată de om, rezistenţa microbiană corelează cu eşecul terapeutic, folosirea excesivă de antibiotice contribuie la elevarea rezistenţei. În acest context a fost recomandată folosirea raţională a antibacterienelor, monitorizarea permanentă a rezistenţei microbiene atât la nivel de ambulator, cât şi la nivel de spital pentru a ghida corect tratamentul empiric [1]. Efectuând un studiu al rezistenţei microbiene în perioada anilor 2004-2007 şi sesizând un nivel

251

înalt al rezistenţei in vitro în cadrul pneumoniilor comunitare la pacienţii spitalizaţi, am considerat oportună monitorizarea antibiorezistenşei microbiene în perioada anilor 2008-2009 - perioada după implementarea Protocolului naţional „Pneumonia comunitară la adult” [8].

Scopul studiuluiDeterminarea structurii etiologice şi a rezistenţei microbiene în cadrul pneumoniilor

comunitare în perioada anilor 2008-2009 comparativ cu perioada anilor 2004-2007.

Material şi metodeÎn studiu au fost incluşi 303 pacienţi spitalizaţi cu pneumonii comunitare. Drept criterii

de includere în studiu au servit: debutul extraspitalicesc al bolii sau în primele 48 ore de la internare; prezenţa a cel puţin două din următoarele semne clinice: febră la debut>38,0ºC, tuse cu spută, dispnee, semne fizice de condensare pulmonară (focar de crepitaţii/ raluri buloase mici sonore, suflu tubar/ murmur vezicular diminuat, submatitate/matitate fixă), leucocitoză (peste 10×109/l şi/sau devierea formulei leucocitare spre stânga cu nesegmentate >10%); prezenţa infiltratului recent al parenchimului pulmonar, confirmat radiologic; vârsta sub 60 ani. Pacienţii au fost divizaţi în două loturi: lotul I – 202 pacienţi spitalizaţi în perioada anilor 2004-2007 şi lotul II – 101 pacienţi spitalizaţi în perioada anilor 2008-2009. Loturile au fost comparabile după vârstă: în lotul I vârsta medie a constituit 41,9±0,8 ani, în lotul II – 43,2±0,9 ani (p>0,05). În ambele loturi au predominat bărbaţii – 61,4% (124/202) în lotul I şi 59,4% (60/101), p>0,05. Pneumonia a fost apreciată ca şi severă în 33,2% (67/202) în lotul I şi 28,7% (29/101) în lotul II (p>0,05).

Toţi pacienţii au fost examinaţi clinic, radiologic, biologic, în cazul prezenţei sputei aceasta a fost examinată la BAAR (coloraţia Ziehl-Neelsen). Examenul bacteriologic a inclus sputoculturi, hemoculturi, culturi din lichidul pleural. Sensibilitatea la antibacteriene a microorganismelor izolate a fost testată prin metoda difuziometrică. Diametrul zonelor de inhibiţie a fost interpretat în conformitate cu standartele existente [7]. Ca şi rezistente au fost considerate şuşe rezistente şi intermediar rezistente.

Datele prezentate în studiu au fost prelucrate prin metoda de analiză variaţională. Dependenţa statistică dintre parametrii calitativi a fost prezentată prin tabele de contingenţă, iar pentru verificarea ipotezei de independenţă a liniilor şi coloanelor s-a folosit criteriul „chi” („χ2”). Valoarea p<0,05 a fost considerată statistic semnificativă.

RezultateAnalizând rezultatele examenului microbiologic în perioada anilor 2008-2009 comparativ

cu anii 2004-2007 (tabelul 1), am observat că peisajul microbian în ambele perioade de timp este dominat de cocii gram pozitivi – 73,3% (74/101) vs 43,1% (87/202), respectiv.

Tabelul 1Structura etiologică a pneumoniilor comunitare la pacienţii spitalizaţi

(conform rezultatelor examenului microbiologic)

Agentul etiologicAnii

p2004-2007 (n=202) 2008-2009 (n=101)Nr. cazuri % Nr. cazuri %

Streptococcus pneumoniae 47 23,3 33 32,7 >0,05Streptococcus pyogenes 21 10,4 20 19,8 >0,05Staphylococcus aureus 12 5,9 16 15,8 >0,05Streptococcus viridans 7 3,5 5 4,9 >0,05Haemophilus influenzae 2 1 2 2 >0,05Moraxella catarrhalis 3 1,5 3 3 >0,05Klebsiella pneumoniae 2 1 2 2 >0,05Pseudomonas aeruginosa 2 1 0 0 >0,05Agent neidentificat 106 52,5 20 19,8 <0,05

252

Astfel, Streptococcus pneumoniae s-a plasat pe primul loc, fiind urmat de Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, iar ponderea florei gram negative rămâne joasă – 6,9% (7/101) vs 4,5% (9/202) în perioada anilor 2004-2007.

În continuare am determinat particularităţile rezistenţei in vitro a microorganismelor izolate, axându-ne în special pe cei mai frecvenţi agenţi cauzali în cadrul studiului (tabelul 2). Conform datelor obţinute, observăm că în perioada anilor 2008-2009 Streptococcus pneumoniae a manifestat cea mai înaltă rezistenţă faţă de ampicilină – 60,6%, fiind succedată de lincomicină (30,3%) şi penicilină (27,3%).

Tabelul 2 Profilul rezistenţei in vitro la preparatele antibacteriene a Streptococcus pneumoniae,

Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus

Preparatul antibacterian

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pyogenes

Staphylococcusaureus

anii 2004-2007

anii 2008-2009

anii 2004-2007

anii 2008-2009

anii 2004-2007

anii 2008-2009

Penicilină 42,6% (20/47)

27,3% (9/33)

52,4% (11/21)

45% (9/20)

6/11 8/16

Amoxicilină 20% (9/45)

9,1% (3/33)

30% (6/20)

10% (2/20)

5/11 3/16

Ampicilină 50% (18/36)

60,6% (20/33)

52,4% (11/21)

45% (9/20)

5/11 15/16

Cefazolină 51,1% (24/47)

18,2% * (6/23)

47,4% (9/19)

35% (7/20)

2/11 7/16

Cefuroxim 17,2% (5/29)

6,1% (2/33)

- 10% (2/20)

- 2/16

Ceftriaxon 11,9% (5/42)

0% *(0/33)

5% (1/20)

15% (3/20)

1/8 1/16

Ciprofloxacină 29,3% (12/41)

12,1% (4/33)

10% (2/20)

15% (3/20)

1/8 1/16

Eritromicină 32,6% (15/46)

18,2% (6/33)

42,9% (9/21)

15% (3/20)

5/11 2/16

Claritromicină 21,1% (4/19)

3,0% (1/33)

20% (4/20)

10% (2/20)

1/11 0/16

Tetraciclină 51,1% (24/47)

21,1%* (7/33)

61,9% (13/21)

70% (14/20)

6/11 6/16

Doxiciclină 43,2% (19/44)

24,2% (8/33)

45% (9/20)

75% (15/20)

6/11 4/16

Lincomicină 40% (10/25)

30,3% (10/33)

30% (6/20)

35% (7/20)

3/9 4/16

Clindamicină 24,2% (8/33)

3,0% * (1/33)

25% (5/20)

15% (3/20)

3/8 2/16

Vancomicină 0% (0/12) 0% (0/33) 0% (0/21) 0% (0/20) 1/11 0/16Notă: * - p<0,05

Este cunoscut că rezistenţa la beta-lactame este rezultatul mutaţiei genetice ce alterează proteine de cuplare – penicillin-binding proteins (PBP), acestea fiind afectate în mod diferit pentru diferite beta-lactame [6]. Prin aceasta am explicat variaţii de rezistenţă pentru beta-lactame: 60,6% (ampicilină) vs de 0% (ceftriaxon). Mecanisme diferite ale rezistenţei pneumococului la macrolide, descrise în literatura de specialitate [1], pot oferi explicaţia sensibilităţii diferite la macrolide observate în cadrul studiului: 18,2% din şuşe au fost

253

eritromicinorezistente şi 3,0% din şuşe -claritromicinorezistente. În general, remarcăm o reducere, comparativ cu anii 2004-2007, a rezistenţei pneumococului practic la toate antibacterienele testate, cu excepţia ampicilinei.

Referindu-ne la Streptococcus pyogenes, menţionăm că se păstrează rezistenţa înaltă la tetracicline cu o uşoară tendinţă de creştere în anii 2008-2009 vs de anii 2004-2007 – 70% vs 61,9%. La fel ca şi în cazul Streptococcus pneumoniae, am sesizat disocieri de rezistenţă în cadrul unei clase de antibiotice. Astfel, pentru beta-lactamele ponderea şuşelor nonsusceptibile ale Streptococcus pyogenes a variat de la 45% (penicilină, ampicilină) până la 10% (cefuroxim, amoxicilină).

În cadrul infecţiei cu Staphylococcus aureus am observat aceeaşi tendinţă de reducere a rezistenţei la toate antibacterienele, cu excepţia ampicilinei. În acelaşi timp, toate şuşele testate ale stafilococului au fost sensibile la vancomicină, ofloxacină şi claritromicină.

În ceea ce priveşte Streptococcus viridians şi germenii gram negativi, numărul microorganismelor izolate a fost mic în ambele perioade de timp, fapt ce nu ne-a permis să concluzionăm asupra dinamicii antibiorezistenţei. Totuşi, pentru anii 2008-2009 remarcăm rezistenţa in vitro a tuturor agenţilor gram negativi (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) pentru cefazolină, eritromicină şi lincomicină, ceea ce, mai probabil, reflectă rezistenţa naturală şi nu cea dobândită.

De menţionat, rezistenţă nulă a tuturor microorganismelor testate în studiul nostru la vancomicină, reprezentant al glicopeptidelor.

DiscuţiiÎn studiul prezent am apreciat structura etiologică a pneumoniilor comunitare la pacienţii

spitalizaţi. Astfel, în perioada anilor 2008-2009 pe primul loc s-a plasat Streptococcus pneumoniae, determinat în 32,7%, aceasta semnificând o pondere considerabilă a pneumococului. Rezultatele care confirmă acest fapt le-am observat în studiile realizate de Slavcovici A. în România – 50% [9] şi Van der Eerden M. în Olanda - 35% [10]. În acelaşi timp, într-o serie de studii este relatată o rată mult mai joasă a pneumococului – 3,1% -12,9%, comparativ cu datele noastre [4, 13].

Cercetarea curentă a demonstrat o predominare netă a cocilor gram pozitivi în etiologia pneumoniilor comunitare – 73,3%, ceea ce este în concordanţă cu datele Slavcovici A. [9]. Comparând structura etiologică a pneumoniilor la pacienţii spitalizaţi în perioada anilor 2004-2007 şi anilor 2008-2009, am sesizat aceeaşi tendinţă de dominare a Streptococcus pneumoniae ca şi agent cauzal – 23,3% vs 32,7%, urmat de Streptococcus pyogenes - 10,4% vs 19,8% şi Staphylococcus aureus – 5,9% vs 15,8% (p>0,05). Tendinţă similară am observat în studiul realizat de Vila-Corcoles A. şi coaut. în Spania în perioada anilor 2002-2004 vs de anii 2005-2007 [11].

Un alt obiectiv al studiului nostu a fost aprecierea profilului de rezistenţă microbiană în cadrul pneumoniilor comunitare. Rezultatele obţinute în perioada anilor 2004-2007 au demonstrat o rezistenţă înaltă (mai mult de 30% din şuşele testate) a agenţilor cauzali la preparatele antibacteriene. În particular pentru Streptococcus pneumoniae rezistenţa la penicilină, ca şi antibioticul de referinţă, a constituit - 42,6%, fiind în concordanţă cu datele lui Felmingham D. pentru Spania şi Franţa – 42,1% şi 46,2%, respectiv [2].

O serie de cercetări au evidenţiat factorii de risc ai antibiorezistenţei, printre care se enumără administrarea recentă a antibioticelor, regimul de dozare şi durata inadecvate ale antibioterapiei, activitatea în colectivităţi organizate, etilismul, bronhopneumopatia cronică obstructivă [3, 12]. Ulterior, aplicarea unor politici dure de reducere a consumului de antibiotice în ţările Uniunii Europene a rezultat în declinul şuşelor rezistente. Astfel, Vila-Corcoles A. relatează despre reducerea semnificativă a ponderii pneumococilor penicilinorezistenţi în Spania în perioada anilor 2005-2007 comparativ cu anii 2002-2004 – 18,2% vs 39,5% (p=0,017) [11]. Rezultatele obţinute de noi, de asemenea, demonstrează reducerea rezistenţei agenţilor cauzali ai pneumoniei practic la toate clasele de antibiotice.

254

În viziunea noastră, implementarea Protocolului naţional în pneumonii comunitare a contribuit la o ghidare mai corectă a tratamentului empiric şi, în consecinţă, la reducerea antibiorezistenţei microbiene sesizate în cadrul studiului nostru în perioada anilor 2008-2009. Mai mult decât atât, remarcăm acest declin la o categorie de pacienţi socio-profesional activi cu vârstele cuprinse între 19 şi 59 ani, ai căror probabilitate de aflare în colectivităţi organizate şi de migrare este înaltă. Rezultă că antibioterapia raţională şi reducerea consumului nejustificat de antibacteriene la etapa prespital sunt, probabil, cei mai importanţi factori responsabili de limitarea răspândirii şuşelor antibiorezistente, opinia susţinută de Goosens H. şi coaut. [3].

Din rezultatele antibiogramelor în perioada anilor 2008-2009 se conturează spectrul preparatelor antibacteriene care pot fi recomandate pentru pacienţii spitalizaţi cu pneumoniile comunitare: amoxicilină/ clavulanat, cefalosporine de generaţia II, III, fluorochinolonele, macrolidele, iar în pneumonii comunitare severe – antibioterapia combinate sau vancomicină.

Remarcăm că studiul prezent este realizat în cadrul unui spital municipal, astfel că este greu de extrapolat rezultatele obţinute la toţi pacienţii spitalizaţi cu pneumoniile comunitare. Totuşi, tendinţele sesizate în dinamică în structura etiologică şi în profilul de rezistenţă merită a fi luate în consideraţie în ghidarea tratamentului empiric al pneumoniilor comunitare.

Concluzii Atât în perioada anilor 2004-2007, cât şi 2008-2009, structura etiologică a pneumoniilor

comunitare tratate la etapa de spital a fost dominată de cocii gram pozitivi, pe primul loc plasându-se Streptococcus pneumoniae, fiind urmat de Streptococcus pyogenes şi Staphylococcus aureus, iar ponderea florei gram negative rămâne constant joasă.

Comparativ cu anii 2004-2007, în perioada anilor 2008-2009 a fost demonstrată reducerea rezistenţei in vitro a microorganismelor izolate practic la toate antibacterienele testate, cu excepţia ampicilinei şi tetraciclinelor.

Bibliografie1. Aspa J., Rajas O., de Castro FR. Pneumococcal antimicrobial resistance: therapeutic

strategy and management in community-acquired pneumonia. Expert Opin Pharmacother 2008; 9 (2): 229-241.

2. Felmingham D. Comparative antimicrobial susceptibility of respiratory tract pathogens. Chemotherapy 2004; 50 (1): 3-10.

3. Goosens H., Ferech M, Vander Stiche R. et al. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005; 365: 579-587.

4. Huang H.H., Zhang Y.Y., Xiu O.Y. et al. Community-acquired pneumonia in Shanghai, China: microbial etiology and implications for empirical therapy in a prospective study of 389 patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis Med 2006, 25 (6): 369-374.

5. Jacobs M.R., Koornhof H.J., Robins-Browne R.M. et al. Emergence of multiply resistant pneumococci. NEJM 1978; 299: 735-740.

6. Klugman K. P. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococal lower respiratory tract infections. Eur Resp J 2002; 20 (36): 3s-8s.

7. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, Pa 2004: M100-S14.

8. Protocol clinic naţional „Pneumonia comunitară la adult”, Chişinău, 2008, 44 p.9. Slavcovici A., Lupşe M., Zanc V. et al. Etiologia bacteriană şi sensibilitatea la

antibiotice în pneumoniile acute comunitare şi nosocomiale. Revista Română de Boli Infecţioase 2006, Vol. I, Nr. 1-2, p. 10-14.

10. Van der Eerden M.M., Vlaspolder F., De Graaf C.S. et al. Comparison between pathogen directed antibiotic treatment and empirical broad spectrum antibiotic treatment in patients with community acquired pneumonia: a prospective randomised study. Thorax 2005, 60: 672-678.

255

11. Vila-Corcoles A., Bejarano-Romero F., Salsench E. et al. Drug-resistance in Streptococcus pneumoniae isolates among Spanish middle aged and older adults with community-acquired pneumonia. BMC Infectious Diseases 2009, 9:36 (http://www.biomedcentral. com/1471-2334/9/36)

12. Yanagihara K., Otsu Y., Ohno H. et al. Clinical characteristics of pneumonia caused by penicillin resistant and sensitive Streptococcus pneumoniae in Japan. Intern Med 2004; 43 (supl. 11): 1029-1033.

13. Иванчик Н. В., Козлов С. Н., Рачина С. А. и др. Антибиорезистентность фатальных внебольничных пневмоний у взрослых. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2008; 10 (4): 368-380.

IMPACTUL ANEMIEI LA STATUTUL FUNCŢIONAL AL PACIENŢILOR CU BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

Alexandru Corlăteanu Catedra Medicină Internă nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryImpact of anemia on functional state of patients with

chronic obstructive pulmonary diseaseHaemoglobin (Hb) abnormalities in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are

not well studied. We investigated the prevalence and association of abnormal Hb with clinical outcomes. Anemia in COPD was an independent risk factor for reduced functional capacity. Polycythemia prevalence was low.

RezumatCantităţi anormale ale hemoglobinei în bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO)

sunt puţin studiate. Noi am investigat prevalenţa şi asocierea nivelului anormal cu unele variabile clinice. Anemia a fost factor independent de risc pentru reducerea capacităţii funcţionale. Plevalenţa policitemiilor a fost mică.

Actualitatea temeiAsocierea bronhopneumopatiei cronice obstructive (BPCO) cu anemia este un subiect

care este discutat pe larg în ultimii ani în literatura de specialitate. Acest lucru se întâmplă, deoarece în principiu BPCO este o afecţiune care tradiţional era considerată ca fiind inducătoare de poliglobulie. 

Legătura între anemie şi alţi parametrii clinici importanţi la pacienţii cu BPCO este caracteristică şi pentru alte condiţii cronice. Astfel, asocierea strânsă între anemie şi morbiditatea, mortalitatea crescute şi scăderea calităţii de viaţă legate de sănătate sunt foarte bine studiate în patologiile cronice renale, în cancer, în insuficienţa cardică congestivă şi infecţia HIV/SIDA. În plus, studiile multiple au demonstrat beneficiile corecţiei anemiei la pacienţii cu aceste patologii cronice, ce rezultă în îmbunătăţirea statusului funcţional şi toleranţei la efort fizic, în reducerea dispneii şi ameliorarea calităţii de viaţă. În BPCO, la momentul actual au fost efectuate numai câteva studii mici, în care a fost studiat rolul corecţiei anemiei asupra parametrilor clinici.

Obiectivele lucrării

- Evaluarea impactului anemiilor asupra statutului funcţional la vârstnici şi adulţi tineri cu BPCO;

- Determinarea predictorilor dispneei şi toleranţei la efort fizic la pacienţii cu BPCO.

256

Material şi metode de cercetareÎn total au fost incluşi în studiu 158 de pacienţi, dintre care 111 (70%) bărbaţi şi 47

(30%) femei, cu vârsta cuprinsă între 44 şi 80 ani, vârsta medie fiind 64,6±8,9 ani.Diagnosticul pozitiv de BPCO a fost stabilit conform clasificării GOLD, 2006 şi

ATS/ERS, 2004. Diagnosticul BPCO a fost bazat pe antecedentele bolnavului de expunere la factorii de risc şi pe prezenţa sindromului obstructiv, parţial reversibil sau ireversibil, cu sau fără prezenţa de simptome. S-au analizat datele spirometriei, indicele BODE, toleranţa la efort fizic şi indicii calităţii vieţii.

Analiza statistică - corelaţia parametrilor a fost determinată prin aprecierea coeficentului de corelaţie Spearman (R). Am folosit metoda statistică de regresie logistică multivariată (regresia pas cu pas anterioară – forward stepwise regression).

Rezultatele obţinutePacienţii cu BPCO au fost divizaţi în 3 grupuri conform nivelului plasmatic al

hemoglobinei: 1 - pacienţii cu anemie - hemoglobina sub 130 g/l pentru bărbaţi şi pentru femei; 2 - pacienţii cu policitemie - hemoglobina peste 170 g/l pentru bărbaţi şi peste 150 g/l pentru femei; 3 - cu nivelul normal al hemoglobinei.

Un nivel scăzut al hemoglobinei a fost înregistrat la 22/78 (28%) adulţi tineri cu BPCO şi la 25/80 (31%) pacienţi vârstnici cu BPCO.

Grupurile adulţilor tineri şi vârstnicilor au fost repartizate în funcţie de prezenţa anemiei (tabelul 1 şi tabelul 2).

În lotul adulţilor tineri nivelul mediu al hemoglobinei şi numărul eritrocitelor la pacienţii anemici şi non-anemici a fost 118,9 ± 9,77 g/l şi 4,2 ± 0,39 x 1012 şi respectiv 147,8 ± 14,58 g/l şi 4,9 ± 0,52 x 1012 (p < 0,0001). Este important de menţionat că grupurile au fost similare conform vârstei (p > 0,05) şi VEMS (p > 0,05).

Adulţii tineri cu anemie au prezentat un grad mai avansat al dispneei cuantificate cu scorul MRC în comparaţie cu pacienţii fără anemie (3,8 ± 1,13 versus 3,1 ± 0,65 puncte, p < 0,05). Pacienţii anemici au prezentat mai multe comorbidităţi: indicele Charlson a fost 2,36 ± 1,3 versus 1,9 ± 1,2 la non-anemici (p < 0,05). De asemenea indicele BODE a fost mai mare la anemici 5,9 ± 2,04 versus 5,0±2,3 puncte (p < 0,05).

Capacitatea de efort fizic, cuantificată cu ajutorul testului de mers de 6 minute, a fost micşorată la pacienţii cu nivelul scăzut al hemoglobinei. Distanţa parcursă în timpul testului de mers de 6 minute a fost semnificativ scăzută la pacienţii cu anemie 226,3 ± 80,79 m versus cei non-anemici 266,8 ± 95,1 m (p < 0,05).

Tabelul 1 Caracteristica adulţilor tineri cu BPCO în funcţie de prezenţa anemiei

 

Anemicin=22

Non-anemicin=56

pMedia SD Media SDVârsta, ani 57,1 3,76 56,7 4,04 > 0,05VEMS, l/s 1,4 0,5 1,4 0,53 > 0,05VEMS, % 45,4 14,09 41,6 14,56 > 0,05Eritrocite, x1012 4,2 0,39 4,9 0,52 0,0001Hb, g/l 118,9 9,77 147,8 14,58 0,0001IMC, kg/m2 25,8 6,32 28,7 6,54 > 0,05MRC, puncte 3,8 1,13 3,1 0,65 < 0,056MWD, m 226,3 80,79 266,8 95,16 < 0,05BODE, puncte 5,9 2,04 5,0 2,3 < 0,05Charlson 2,36 1,3 1,86 1,21 < 0,05

257

Pacienţii vârstnici cu anemie au prezentat o dispnee mai severă, astfel scorul MRC a constituit 4,04 ± 0,74 versus 3,73 ± 0,59 puncte la non-anemici (p = 0,04).

În lotul pacienţilor vârstnici cu BPCO, ca şi în lotul adulţilor tineri, ponderea comorbidităţilor şi indicele BODE au fost crescute la pacienţii cu anemie: indicele Charlson a fost 3,16 ± 1,18 versus 2,76 ± 1,37 (p < 0,05) la non-anemici; indicele BODE a fost mai mare la anemici 7,3 ± 1,5 versus 6,8 ± 1,84 (p < 0,05).

Distanţa parcursă în timpul testului de mers de 6 minute a fost scăzută semnificativ statistic 181,36 ± 69,22 m versus 220,8 ± 85,86 m (p < 0,05). De asemenea nivelul dispneei, evaluat cu scorul MRC a fost mai mare la anemici (4,04 ± 0,74 versus 3,73 ± 0,59, p < 0,05).

Scopul regresiei multiple (termen utilizat de Pearson, 1908) este de a evidenţia relaţia dintre o variabilă dependentă (dispneea cuantificată cu MRC) şi o mulţime de variabile independente (vârsta, VEMS, nivelul hemoglobinei, IMC, prezenţa comorbidităţilor apreciate cu indicele Charlson şi indicele CDS).

Tabelul 2 Caracteristica pacienţilor vârstnici cu BPCO în funcţie de prezenţa anemiei

 Anemici

n=25Non-anemici

n=55 p  Media SD Media SDVârsta, ani 73,5 5,59 71,69 4,36 > 0,05VEMS, l/s 1,01 0,38 1,13 0,44 > 0,05VEMS, % 42,29 13,05 42,35 12,84 > 0,05Eritrocite, x1012 4,01 0,537 4,9 0,59 0,000001Hb, g/l 113,48 14,1 151,84 15,78 0,0001IMC, kg/m2 26,87 5,28 26,76 6,28 > 0,05MRC, puncte 4,04 0,74 3,73 0,59 0,046MWD, m 181,36 69,2 220,8 85,86 0,04BODE, puncte 7,32 1,547 6,8 1,84 < 0,05Charlson 3,16 1,18 2,76 1,37 < 0,05

Pentru a identifica predictorii de risc independent la pacienţii vârstnici pentru creşterea dispneei, am folosit metoda statistică de regresie logistică multivariată. Modelul de calcul a selectat ca factori de risc independenţi pentru dispnee la pacienţii luaţi în studiu: VEMS şi nivelul hemoglobinei. Coeficentul de determinare R2 a fost 0,25, ceea ce înseamnă că 25% din variabilitatea dispneei este explicată prin variabilitatea VEMS şi nivelul hemoglobinei (tabelul 3).

Tabelul 3 Rezultatele regresiei multiple la vârstnicii cu BPCO în identificarea factorilor de risc independent pentru dispnee

  Beta SE t (73) pVârsta 0,095 0,11 0,89 0,37VEMS, % -0,37 0,11 -3,4 0,001Hemoglobina -0,21 0,1 -2,04 0,04IMC -0,05 0,11 -0,43 0,66Charlson 0,01 0,11 0,09 0,92CDS 0,20 0,11 1,8 0,06

Pentru a identifica predictorii de risc independent la pacienţii vârstnici pentru scăderea toleranţei la efort am folosit metoda statistică de regresie logistică multivariată.

Pentru scăderea toleranţei la efort fizic modelul statistic multivariat de regresie logistică a selectat ca factori de risc independenţi vârsta, VEMS şi nivelul hemoglobinei. Coeficentul de

258

determinare R2 a fost 0,4 (tabelul 4), ceea ce însemnă că 40% din variabilitatea toleranţei la efort fizic este determinată prin variabilitatea VEMS şi nivelul hemoglobinei.

Tabelul 4 Rezultatele regresiei multiple la vârstnicii cu BPCO în identificarea factorilor de risc independent pentru scăderea toleranţei la efort fizic

  Beta SE t (73) pVârsta, ani -0,19 0,09 -2,01 0,04VEMS, % 0,55 0,097 5,65 0,0001Hemoglobina 0,17 0,09 1,79 0,05IMC 0,01 0,09 0,156 0,87Charlson 0,07 0,097 0,75 0,45CDS -0,05 0,09 -0,51 0,6

DiscuţiiPrimul studiu în care a fost determinată prevalenţa modificărilor în seria roşie (anemie şi

poliglobulie) la pacienţii cu BPCO şi relaţia dintre valoarea hemoglobinei şi evoluţia clinică a BPCO (impactul hemoglobinei asupra simptomatologiei, toleranţei la efort şi supravieţuirii) a fost efectuat de Cote şi colegii în anul 2007. Prevalenţa anemiilor a constituit 17% şi este mai mică în comparaţie cu datele noastre, ce se poate explica prin numărul mai mare al pacienţilor studiaţi, 677 versus 158 în studiul nostru. De asemenea, ca şi în studiul nostru nivelul hemoglobinei a fost factor de risc independent, predictiv pentru gravitatea dispneei şi pentru reducerea capacităţii de efort fizic.

În alt studiu recent Ranieri şi colegii au raportat o prevalenţă mult mai mare a anemiei (la 48 % de pacienţi vârstnici cu BPCO spitalizaţi), ce poate fi lămurit de vârsta medie mai înaintată a pacienţilor 81±7 ani şi statutul funcţional mai alterat (indicele Barthel 71±31%) în comparaţie cu studiul nostru.

În studiul nostru prevalenţa anemiilor a fost semnificativă la pacienţii vârstnici cu BPCO (31 %) şi la pacienţii de vârsta medie (28 %). Anemia a fost asociată independent cu creşterea dispneei şi cu reducerea toleranţei la efort fizic, apreciată cu testul de mers de 6 minute.

Anemia din bolile cronice se asociază şi cu BPCO, pentru că profilul inflamator în BPCO include mediatorii implicaţi în apariţia anemiei (IL-1, TNF-α, IFN-Ɣ) şi alţi factori importanţi: malnutriţia şi fumatul. Pe viitor sunt necesare studii prospective care să stabilească prevalenţa anemiei în BPCO şi impactul clinic al acesteia şi beneficiile corectării hemoglobinemiei.

Schonhofer şi colegii au demonstrat că corecţia anemiei cu transfuziile de sânge la 20 de pacienţi cu BPCO în stadiul sever semnificativ reduce majorările ale minut volumului ventilaţiei voluntare maxime şi travaliului ventilator cauzate de BPCO, sugerând că corecţia anemiei poate avea un rol benefic în micşorarea dispneei şi ameliorarea toleranţei la efort fizic. În alt studiu a demonstrat că la 5 pacienţii cu anemie severă şi BPCO, corecţia adecvată a anemiei a crescut abilitatea de a întrerupe ventilaţia invazivă la aceşti pacienţi.

Studiul nostru nu a avut drept obiectivul de a studia problema cum tratamentul anemiei la pacienţii cu BPCO poate influenţa parametrii clinici majori, dar rezultatele care au fost obţinute susţin ipoteza că anemia la pacienţii cu BPCO este asociată cu mai multe consecinţe importante. În ciuda faptului că anemia reprezintă o manifestare sistemică posibilă a BPCO, ea poate fi de asemenea un fenomen asociat, care identifică pacienţii cu un grad mai sever al maladiei şi pare raţională ipoteza că corecţia anemiei poate ameliora mai mulţi parametrii. Dar aceasta ipoteza necesită testare în studii clinice ulterioare.

259

ConcluziiÎn concluzie, putem să conchidem că în studiul nostru prevalenţa anemiilor a constituit

28% în lotul adulţilor tineri cu BPCO şi 31% la pacienţii vârstnici cu BPCO. Anemia la pacienţii vârstnici cu BPCO este un factor independent de risc pentru toleranţa la efort scăzută şi pentru creşterea dispneei.

Bibliografie1. Botnaru V., Corlăteanu A. Bronşita cronică, emfizemul pulmonar,

bronhopneumopatia cronică obstructivă. Capitol în carte: Pneumologia. Chişinău, 2009, p. 273-306.

2. Celli B. Update on the management of COPD. În: Chest. 2008, vol. 133, p. 1451-1462

3. Celli B., Cote C., Lareau S., Meek P. Predictors of survival in COPD: more than just the FEV1. În: Respiratory Medicine. 2008, vol. 102, p. 27-35.

4. Gan W., Man P. Systemic effects and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. În: BC Medical Journal. 2008, vol. 50 (3), p. 148-151.

5. Mannino D.M., Watt G., Hole D. The natural history of chronic obstructive pulmonary disease. În: Eur Respir J. 2006, vol. 27, p. 627-643.

6. Rodriguez-Roisin R., Rabe C., Anzueto A. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Executive Summary. www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1 = 2&l2 = 1&intId = 996 Date last updated: January 2008. Date last accessed: November 7, 2008. 94 p.

PREDICTORII STĂRII DE SĂNĂTATE LA PACIENŢII CU BPCO DETERMINATE DE GEN

Mihaela Coliba, Alexandru Corlăteanu Catedra Medicină Internă nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryPredictors of health status in patients with COPD determined by gender

COPD is an important cause of severe deterioration of quality of life. The aim of our study was to analyze the most important factors which contributed to severe affection of the health status in COPD patients depending on gender, to determine if there are any differences between the two groups of COPD patients. In the study where included 80 patients, 40 women and 40 men. The main predictors of quality of life in men are BODE index, degree of obstruction and comorbidities, whereas for women, the main predictors are age, exercise capacity and level of arterial oxygenation.

Rezumat BPCO este o cauză importantă în deteriorarea severă a calităţii vieţii. Scopul studiului nostru a fost de a analiza cei mai importanţi factori care contribuie la afectarea severă a stării de sănătate în BPCO în dependenţă de gen, de a determina eventualele diferenţe între cele două grupe de pacienţi afectate de BPCO. Studiul a inclus 80 de pacienţi, 40 de femei şi 40 – bărbaţi. Am observat că predictorii calităţii vieţii la bărbaţi sunt: indexul BODE, comorbidităţile şi severitatea obstrucţiei; la femei: vîrsta, toleranţa la efort fizic şi gradul de oxigenare.

Actualitatea temei Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) reprezintă o cauză majoră de morbiditate cronică şi de mortalitate în întreaga lume. BPCO este în prezent cea de a patra cauză de deces în întreaga lume şi se preconizează pentru urmatoarele decenii creşteri ale prevalenţei şi

260

mortalităţii date de această boala. Conform unui studiu publicat de Banca Mondiala/Organizaţia Mondială a Sănătăţii, se estimează că în anul 2020, aceasta afecţiune se va situa pe locul cinci din punct de vedere al costurilor la nivel mondial. În ultimii ani s-a înregistrat o creştere a incidenţei, prevalenţei şi mortalităţii BPCO printre femei. În unele ţări, precum Statele Unite, Canada, Marea Britanie şi Finlanda, numărul absolut de cazuri de BPCO, precum şi numărul de spitalizări şi decese a fost mai mare la femei decît la bărbaţi. Creşterea consumului de tutun la femei explică probabil o parte din creşterea prevalenţei BPCO. Gradul de diferenţiere din punct de vedere biologic, sociologic, fiziologic, nu este cunoscut. Printre nefumătorii bolnavi de BPCO, de asemenea predomină femeile. Noile studii arată că bărbaţii şi femeile ar putea avea un răspuns fenotipic diferit la fumul de ţigară, astfel că bărbaţii sunt mai predispuşi fenotipului emfizematos al bolii, iar la femei predomină afectarea mai severă a căilor respiratorii. Deoarece BPCO este o boală inflamatorie, una din ipotezele diferenţelor dintre afectarea sexelor ar fi implicarea unui dismorfism sexual în răspunsul imun la organismului. Între anii 1990 şi 2004 s-a efectuat o analiză globală a 62 de studii populaţionale privind prevalenţa BPCO între sexe, s-a dovedit că prevalenţa globală a BPCO la bărbaţi este de 9,8%, iar la femei – 5,6%. Un studiu efectuat în cinci oraşe din America Latină, utilizînd prelevarea probelor şi confirmarea prin spirometrie, a raportat că prevalenţa ajustată vîrstei este mai mare la bărbaţi decît la femei în fiecare oraş. Oricum, cel mai recent studiu efectuat într-o ţară economic dezvoltată precum Austria a arătat că nu există diferenţă în incidenţa BPCO la femei şi la bărbaţi. Acest studiu indică asupra faptului că incidenţa BPCO la femei tinde să crească, deoarece majoritatea femeilor din lume adoptă acelaşi stil de viaţă ca şi bărbaţii, şi sunt expuse aceloraşi factori nocivi de mediu şi la locul de muncă.

Obiectivele lucrării- Evaluarea particularităţilor clinice BPCO la femei şi bărbaţi;- Determinarea predictorilor stării de sănătate la pacienţii cu BPCO în dependenţă de gen;- Determinarea factorilor care determină diferenţele de gen ale calităţii vieţii bolnavilor de

BPCO.

Material şi metode de cercetare Studiul include un lot de 80 de pacienţi, vîrsta medie fiind de 65±8.1 ani. Diagnosticul pozitiv de BPCO a fost stabilit conform clasificării GOLD, 2006 şi ATS/ERS, 2004. Pentru a analiza predictorii stării sănătăţii la pacienţii cu BPCO s-au luat în consideraţie următorii indici: vîrsta, datele spirometriei, indicele BODE, toleranţa la efort fizic, indicii calităţii vieţii. Pentru a evalua indicii calităţii vieţii au fost folosite următoarele chestionare originale: Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), Clinical COPD Questionnaire (CCQ), EuroQol Questionnaire. Pentru a determina cei mai importanţi predictori ai calităţii vieţii în dependenţă de gen, am folosit metoda statistică de regresie logistică multivariată (regresia pas cu pas anterioară – forward stepwise regression), analizînd variabilele care au o corelaţie semnificativă cu scorul total SGRQ.

Rezultatele obţinutePacienţii au fost divizaţi în 2 grupe, după sex. Un grup include 40 de femei cu BPCO, cu

vîrsta medie de 65±8.3 ani, şi cel de al doilea grup include 40 de bărbaţi cu BPCO, cu vîrsta medie de 64±8 ani.

Particularităţile generale şi demografice ale pacienţilor studiaţi sunt prezentate în Tabelul 1. Se observă o asemănare a rezultatelor obţinute conform VEMS: în primul grup VEMS (% din prezis) a fost 46,27±15,2% şi în al doilea grup VEMS a constituit 44,90±9,50% (p=0.62).

261

Tabelul 1Caracteristica pacienţilor cu BPCO în dependenţă de gen

VARIABILA Femei cu BPCO (N=40) Bărbaţi cu BPCO (N=40) p Media SD Media SD

Vîrsta(ani) 65,22 8,3 64,80 8,03 0,81VEMS(% din prezis)

46,27 15,2 44,90 9,50 0,62

CVF% 56,51 18,9 56,50 14,58 0,99Indicele Tiffeneau (VEMS/CVF

60,96 12,9 58,67 9,90 0,37

IMC (kg/m²) 30,00 7,07 26,90 5,74 <0,03Chestionarul MRC (puncte)

3,60 0,9 3,6 0,67 1,00

6MWD (m) 230,92 90,08 252,67 77,48 0,25BODE (puncte)

6,07 2,11 5,90 1,76 0,68

Durata BPCO pentru femei a fost în medie de 23,8±10,4 ani; pentru bărbaţi durata medie a bolii a fost de 20,02 ±5,6 (p=0,04). În grupele studiate am observat că mai puţine femei consumă tutun decît bărbaţi (0,3±0,4 versus 0,85±0,36 , p<0.01), consumul pasiv de tutun are un indice mai înalt la femei decît la bărbaţi. Pacienţii din ambele grupe au avut scoruri similare pentru 6MWD, indicele Tiffeneau. Diferenţe statistic veridice nu se observă la analiza indicelui BODE 6,07 versus 5,9, p=0,68. Evaluînd calitatea vieţii prin SGRQ, am obţinut scoruri similare în toate domeniile chestionarului: scorul total SGRQ 62,23 versus 65,01, p=0,29; domeniul SGRQ „simptome” 76,46 versus 80,63, p =0,29; domeniul SGRQ „activitate” 57,49 versus 59,35, p= 0,58; domeniul SGRQ „impact” 60,49 versus 63,35, p=0,29. În urma rezultatelor chestionarului CCQ în evaluarea calităţii vieţii, de asemenea nu s-au observat diferenţe majore pentru grupul de femei şi bărbaţi. Scorul total CCQ 2,96 versus 2,8, p=0,38; domeniul simptome 3,2 versus 3,6, p= 0,82; domeniul mental 3,6 versus 3,15, p = 0,08. Chestionarul EuroQol demonstrează afectarea importantă a calităţii vieţii la ambele grupe (47,62 versus 53,25, p= 0,07). Datele referitor la calitatea vieţii pacienţilor incluşi în studiu sunt redate în Tabelul 2.

Tabelul 2 Indicii calităţii vieţii în grupele de pacienţi femei şi bărbaţi

VARIABILA Femei cu BPCO Bărbaţi cu BPCO p Media SD Media SD

SGRQ SIMP,% 76,46 13,12 80,63 10,76 0,12SGRQ ACT,% 57,49 15,67 59,35 14,64 0,58SGRQ IMP,% 60,49 11,89 63,35 12,17 0,29SGRQ TOTAL,% 62,23 11,94 65,01 11,74 0,29CCQ SIM, puncte 3,20 0,80 3,16 0,74 0,82CCQ FUN, puncte 2,41 0,72 2,31 0,67 0,49CCQ MEN, puncte 3,60 1,09 3,15 1,22 0,08CCQ TOTAL, puncte 2,96 0,76 2,82 0,72 0,38EuroQol,% 47,62 13,58 53,25 13,80 0,07

262

Pentru a determina predictorii calităţii vieţii la pacienţii cu BPCO în dependenţă de gen, am folosit metoda statistică de regresie logistică multivariată (regresia pas cu pas anterioară – forward stepwise regression). În modelul de calcul pentru SGRQ au fost incluse următoarele variabile: vîrsta, VEMS (% din prezis), chestionarul MRC (puncte), 6MWD (m), indicele BODE, indicele comorbidităţilor (Charlson), nivelul oxigenării. În grupul de femei scorul total al SGRQ a fost influienţat de 6MWD, vîrstă şi nivelul oxigenării arteriale. Coeficientul de determinare R² a constituit 0,54, ceea ce înseamnă că 54% din calitatea vieţii acestori pacienţi, apreciată cu SGRQ, este determinată de aceşti indici. În grupul bărbaţilor predictorii calităţii vieţii sunt indicele BODE, severitatea obstrucţiei şi comorbidităţile, care determină 55% din scorul total al SGRQ (p<0,01). Rezultatele analizei statistice pentru cele două grpe sunt prezentate în Tabelul 3 şi Tabelul 4. De asemenea sunt prezentate şi ecuaţiile de regresie multiplă, care au fost obţinute în rezultatul analizei statistice.

Tabelul 3Regresia multiplă în grupul pacienţilor de gen feminin cu BPCO, SGRQ TOTAL

Beta SE B SE t pInterceptor -20 82,6 -0,2 0,81Vîrsta 0,26 0,16 0 0,2 1,6 0,116MWD -0,08 0,20 0 0 -0,4 0,69SaO2 0,19 0,16 1 0,8 1,2 0,24

R²total= 0,54SGRQ Total % = 20+1xSaO2

Tabelul 4

Regresia multiplă în grupul pacienţilor de gen masculin cu BPCO, SGRQ TOTAL

Beta SE B SE t pInterceptor -106 62,0 -1,7 0,10VEMS% 0,15 0,15 0 0,2 1,1 0,29Indicele BODE 0,10 0,22 1 1,5 0,5 0,64Indicele Charlson 0,14 0,13 1 0,9 1,1 0,27

R²total= 0,55

DiscuţiiAnalizînd studiul efectuat, am observat, că în ceea ce priveşte clinica şi managementul

pacienţilor cu BPCO, nu sunt diferenţe vădite între sexe. Indicii care influienţează oarecum asupra calităţii vieţii acestor pacienţi cauzînd diferenţe sunt vîrsta, indicele BODE, severitatea obstrucţiei, comorbidităţile, nivelul oxigenării arteriale şi întrebuinţarea activă a tutunului.

Studiile anterioare efectuate în scopul studierii impactului genului asupra calităţii vieţii pacienţilor cu BPCO au demonstrat că există anumite diferenţe între manifestările clinice, calitatea vieţii acestor pacienţi, şi managementul BPCO. Acest aspect al calităţii vieţii pacienţilor cu BPCO rămîne încă insuficient elucidat, astfel că unii autori presupun că ar exista un dismorfism sexual care impune o afectare diferită a calităţii vieţii acestor pacienţi.

Într-un studiu efectuat de Juan P de Torres şi colegii săi, care a inclus 146 de femei şi bărbaţi cu BPCO, a fost demonstrat că la toţi pacienţii, cu un grad diferit de severitate a BPCO, scorul total SGRQ este diferit la femei şi bărbaţi. Acest scor era influienţat de gradul de dispnee, 6MWD, gradul de hiperinflaţie şi indicele comorbidităţilor la bărbaţi, şi de dispnee, şi nivelul oxigenării arteriale la femei. Scorurile SGRQ în toate domeniile erau mai ridicate la femei decît la bărbaţi.

263

Scopul studiilor care se efectuiază în lume asupra calităţii vieţii pacienţilor cu BPCO şi influienţa genului, sunt de a analiza daca este o oarecare dependenţă de gen în epidemiologia BPCO, diagnosticul şi abordul terapeutic. Unele direcţii de viitor nedefinitivate ale acestei teme sunt: influienţa hormonilor sexuali asupra căilor respiratorii în BPCO, prevalenţa mai înaltă a anxietăţii la femeile cu BPCO, predominanţa femeilor cu BPCO nefumătoare, etc.

ConcluziiÎn studiul efectuat nu am observat diferenţe semnificative în calitatea vieţii pacienţilor cu

BPCO care ar fi determinate de gen. Cei mai importanţi predictori ai scorului total SGRQ la bărbaţi sunt indicele BODE, comorbidităţile şi gradul obstrucţiei. Calitatea vieţii determinată de SGRQ este influienţată la femei în special de vîrstă, activitatea fizică şi de nivelul oxigenării arteriale.

Bibliografie1. Juan P de Torres, Ciro Casanova, Concepción Hernández, Juan Abreu, Angela

Montejo, Armando Aguirre-Jaime; Gender associated differences in determinants of quality of life in patients with COPD.  

2. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Ford ES, Redd SC: Chronic Pulmonary Disease Surveillance-United States, 1971–2000.

3. Domingo-Salvany A, Lamarca R, Ferrer M, García-Aymerich J, Alonso J, Felez M, Khalaf A, Marrades RM, Monso E, Serra-Batlles J, Anto JM: Health-related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease.

4. Jones PW: Issues Concerning Health-Related Quality of Life in COPD. 5. Osman LM, Godden DJ, Friend JAR, Legge JS, Douglas JG: Quality of life and

hospital re-admission in patients with chronic obstructive pulmonary disease. 6. Leidy NK, Traver G: Psychophysiologic factors contributing to functional performance

in people with COPD: are there gender differences? 7. Larson J, Kirchgessner J, McCutcheon J: Quality of Life in chronic obstructive

pulmonary disease: Gender differences. 8. Rodrigue JR, Baz MA: Are there sex differences in the health-realated quality of life

after lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease? 9. Schlecht NF, Schwartzman K, Bourbeau J: Dyspnea as clinical indicator in patients

with chronic obstructive pulmonary disease. 10. Troosters T, Gosselink R, Decramer M: Six minute walking distance in healthy elderly

subjects.11. Dennis RJ, Maldonado D, Norman S, Baena E, Martinez G: Woodsmoke exposure and

risk for obstructive airway disease among women.

PARTICULARITĂŢI DE TRATAMENT AL BRONHOPNEUMOPATIEI OBSTRUCTIVE CRONICE CU TEOFILINĂ RETARD

Eudochia Ţernă, Sergiu Matcovschi, Cornelia Talmaci, I. NicolencoCatedra Medicină internă nr.5 USMF „N.Testimiţanu”

SummaryThe particularities of the treatment with Teofilin retard in

patients with Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseThe aim of this study was to appreciate the action of Teofilin retard on the symptomatic

and pulmonary ventilation, alveolo-arterial diffusion and on the sanguine gases in patients with COPD. It was demonstrated that Teofilin retard is an efficient remedy of treatment in patients with COPD which improves the bronchial permeability, pulmonary ventilation and alveolo-

264

arterial diffusion. Teofilin retard improves the gas metabolism by a benefic influence on pulmonary ventilation, as well as by the optimization of the O2 transport through the arterial blood to the organs and tissues.

RezumatScopul acestui studiu a fost de a aprecia acţiunea Teofilinei retard asupra simptomaticii,

ventilaţiei pulmonare, difuziunii alveolo-arteriale şi a gazelor sangviune la pacienţii cu BPCO. S-a demonstrat, că Teofilina este un remediu eficient de tratament al pacienţilor cu BPCO ce ameliorează permeabilitatea bronhiilor, ventilaţia pulmonară şi difuziunea alveolo-arterială.Teofilina ameliorează metabolismul gazos atât prin acţiunea benefică asupra ventilaţiei pulmonare, cât şi prin optimizarea transportului de O2 de către sângele arterial spre organe şi ţesuturi.

Actualitatea temeiBronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC), este o afecţiune insidioasă, dar cu

implicaţii sociale, medicale şi terapeutice la distanţă. BPOC se caracterizează prin obstrucţia ireversibilă a fluxului aerian, secundară inflamaţiei căilor aeriene şi modificărilor emfizematoase ale parenhimului pulmonar. Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) este maladia pulmonară cea mai frecventă şi a cărei morbiditate este în creştere. Această boală are o expresie clinică tardivă, mulţi dintre bolnavii care intră în incidenţa medicală pentru prima dată se apropie sau au peste 60 ani. Extinderea acestei boli nu este cunoscută. Datele epidemiologice sunt puţine, iar cele confidente provin doar din ţările dezvoltate. Exzistă o mare disparitate a mortalităţii prin BPCO care variază de la ţară la ţară, diferenţe semnificative fiind chiar şi între ţările cu dezvoltare medicală similară. În ultimi 15 ană, în ţările vestice, incidenţa acestei boli a crescut mai repede decît la oricare alta din primele 9 cauze generatoare de moarte. BPCO se aliniază imediat după cardiopatia ischemică în cea ce priveşte costul handicapurilor produse [8 ].

Tratamentul bolnavilor cu BPCO este complex, având componente cu caracter preventiv (sistarea fumatului, unele imunizări etc.) şi componente strict curative (bronhodilatatoare, antiinflamatoare, fluidifiante ale secreţiilor bronşice, oxigenoterapie etc.) [3, 5, 6, 8, 12]. Farmacoterapia BPCO vizează mai multe obiective (bronhodilataţie, reducerea inflamaţiei, uşurarea expectoraţiei, combaterea infecţiei) în funcţie de severitatea bolii şi toleranţa la medicamente. Scopul major al tratamentului medicamentos al BPCO este ameliorarea permeabilităţii bronhiilor şi, prin aceasta, a ventilaţiei pulmonare. Pentru atingerea lui se recurge la preparatele cu acţiune bronhodilatatoare, precum sunt metilxantinele (Teofilină, Aminofilină), 2-adrenomimeticele (Salbutamol, Clenbuterol, Fenoterol) şi anticolinergicele (Iprotropium bromid, Tiotropium bromid) Toate categoriile de bronhodilatatoare pot ameliora simptomatica şi mări capacitatea de efort chiar şi în cazurile cînd nu produc modificări semnificative în permiabilitatea bronhiilor. În pofida multiplelor studii a bronhodilatatoarelor, mecanizmele de acţiune prin care aceste medicamente influenţează benefic evoluţia BPCO rămîne şi în prezent insuficient cunoscute.

Obiectivul actualului studiu a fost aprecierea acţiunii Teofilinei asupra ventilaţiei pulmonare, difuziunii alveolo-arteriale şi a gazelor sangviune la pacienţii cu BPCO.

Materiale şi metodeAu fost incluşi în studiu 38 pacienăi cu BPCO în exacerbare a maladiei, dintre care 4

(3,77%) au fost femei şi 34 (32,08%) au fost bărbaţi, cu vârsta medie de 56,0±1,3 ani,cu vechimea medie a bolii de 14,1±0,8 ani şi dispnee cronică timp de 6,0±0,5 ani, internaţi în secţia Ftiziopneumologie nr.3 a Institutului de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”.Din numărul total de pacienţi exfumătorii şi fumatorii activi au constituit 27 (25,47%) persoane, cu un consum

265

cumulativ în medie de 48,3±5,4cutii/an, nefumători au fost 9 (23,6%) persoane. Debutul fumatului a variat de la vîrsta de 7 ani pînă la 23 de ani, constituind în medie 17,07±1,2 ani.

Toţi bolnavii au fost examinaţi după un plan unic pentru a obţine date comparabile. În prima zi după internare, înainte de a începe tratamentul, şi după 15 zile de tratament la fiecare pacient s-au apreciat indicii ventilaţiei pulmonare, difuziunii alveolo-arteriale şi a gazelor sangvine.

Tuturor pacienţilor li s-a administrat un tratament cu Teofilină (Spophyllin Retard 250 mg, produs de compania farmaceutică Slovakofarma, Slovacia), câte 1 comprimat de 2 ori pe zi.

Estimarea cantitativă a simptomaticii BPCO s-a efectuat după scara propusă de B. Lursac şi col. [11], care variează de la 0 pînă la 3 baluri. Eficacitatea clinică a tratamentului bronhodilatator a fost apreciată după modificarea simptomelor.

Ventilaţiea pulmonară a fost explorată la spirograful Pulmonet III – Godamatic (Gould Godart, Olanda) şi spirograful cu sistemă închisă Metatest-2 (Kiev), prin estimarea capacitatăţii vitale (CV), a volumului expirator maxim în 1 secundă (VEMS), a debitului expirator mediu între 25% şi 75 % din capacitatea vitală (V25-75), a debitului expirator maxim instantaneu la 50% din capacitatea vitală (V50), a debitului expirator maxim instantaneu la 75% din capacitatea vitală (V75), a capacităţii pulmonare totale (CPT), minut-volumul respiraţiei (MVR), volumul curent (VC), prelevarea de O2 în min(VO2), eliminarea CO2 (VeCO2). În baza valorilor estimate a fost calculat coeficientul respirator (QR) care constitue raportul VeCO2/VO2 şi coficientul de folosire O2, care se apreciază din raportul MVR/VO2. Volumul rezidual (VR) a fost determinat prin metoda de diluţie a heliului.Concentraţia bioxidului de carbon şi a oxigenului în aerul expirat şi în aerul alveolar s-au determinat cu ajutorul Capnografului MK-2 (Olanda).Gazele sangvine şi echilibrul acido-bazic s-au apreciat prin micrometoda Astrup la aparatul ABC-2, firma Radiometr (Copenhaga, Dania). S-a apreciat presiunea parţială a oxigenului (PaO2) şi a bioxidului de carbon (PaCO2), concentraţia oxigenului (CaO2) şi saturaţia cu O2 în sângele capilar. Capacitatea de difuzie pulmonară a fost determinată prin metoda cu oxigen Rilei-Lilienthal.

RezultateAnalizînd dinamica simptomelor clinice sub terapia cu teofilină retard am apreciat ameliorare de stare a pacienţilor după mai mulţi indici. Astfel, după 15 zile de tratament s-a observat diminuarea principalelor simptome clinice. Iniţial, prezenţa tusei permanentă la 25(65,8%) pacienţi şi periodică la 13(34,2%) bolnavi, a diminuat pînă la tusea rară la 6(15,8%) pacienţi, tuse periodică la 23(60,5%) pacienţi, iar la 9(23,7%) bolnavi tusea a cedat complet după tratament.Expectoraţia sputei înainte de tratament s-a depistat la toţi pacienţii, cantitatea ei fiind în mediu 30,3±4,2 ml în 24 ore, dintre care 26(68,4%) pacienţi au expectorat spută muco-purulentă, iar 12(31,6%) bolnavi – spută mucoasă.Postcurativ s-a evidenţiat spută mucoasă la 23(60,5%) bolnavi, dintre care 4(10,5%) pacienţi expectorau pînă la 30 ml spută în 24 ore, la 19(50,0%) pacienţi s-au înregistrat unice expectoraţii, iar la 15(39,5%) bolnavi expectoraţii de spută nu s-au depistat. Monitorizarea auscultativă a ralurilor uscate în pulmoni, a permis s-ă evidenţiem raluri multiple difuze la 25(65,8%) bolnavi şi raluri unice localizate la 13(34,2%) pacienţi, după aplicarea curei terapeutice la 7(23,3%) pacienţi ralurile au dispărut, la 9(30,0%) bolnavi se auzeau raluri numai la expir forţat, iar la 14(46,7%) pacienţi s-au înregistrat raluri unice localizate. Până la iniţierea tratamentului dispnea la efort fizic mediu a fost prezentă la 23(60,5%) pacienţi, iar 15(39,5%) bolnavi prezentau dispnee la efort fizic minim. După terapia cu teofilină retard dispnea la efort fizic minim s-a înregistrat numai la 1(2,6%) bolnav, iar dispnea la efort fizic mediu – la 37(97,4%) pacienţi. La evaluarea dinamicii simptomelor clinice în baluri, a pacienţilor cu BPOC trataţi cu teofilină retard timp de 15 zile (tabelul 1) am observat diminuarea tusei de 2 ori, cantitatea de spută expectorată s-a micşorat de 3,8 ori. La finele curei de tratament s-a înregistrat regresia numărului de raluri uscate cu 57,7%, precum şi intensitatea

266

dispneii s-a micşorat cu 17%. Suma de baluri a simptomelor clinice a regresat după tratamentul efectuat cu 54,7%.

Tabelul 1Dinamica principalelor semne clinice ale bolnavilor cu exacerbare de

BPCO sub cura de tratament cu Teofilină retard (în baluri)

Indicele evaluatIntensitatea semnului clinic evaluat în baluri P n=38Înainte de tratament După tratament <0,0001

Tusea 2,5± 0,08 1,2±0,2 <0,0001Expectoraţia sputei 2,7±0,07 0,7±0,1 <0,0001Cantitatea de spută expectorată

2,0±0,06 0,7±0,1 <0,0001

Aspectul sputei 1,7±0,07 0,6±0,08 <0,0001Dispnea 2,4±0,08 2,0±0,02 <0,0001Raluri pulmonare 2,6±0,07 1,1±0,1 <0,0001Suma cumulativă 13,9±0,2 6,3±0,5 <0,0001

Explorările ventilaţiei pulmonare (tabelul 2), efectuate înainte de a începe tratamentul, au confirmat prezenţa sindromului bronhoobstructiv la toţi pacienţii. În toate cazurile volumul expirator maxim în 1 secundă (VEMS) a fost mai mic de 75 % din valoarea teoretică şi varia de la 20 % până la 74 %.

Tabelul 2Parametrii ventilaţiei pulmonare până şi după tratamentul cu

Spophyllin retard la pacienţii cu BPOC în exacerbareIndicii evaluaţi n=38 P

Valorile iniţiale Valorile după 15 zile de tratament

CVP, L% din valoarea teoretică

2,05±0,0849,9±2,0

2,49±0,160,3±2,0

<0,0001

VEMS, L% din valoarea teoretică

1,31±0,0741,8±2,3

1,64±0,0752,7±2,2

<0,0001

IT, % 61,2±2,6 65,5±2,0 <0,05V 25-75, L/s% din valoarea teoretică

1,10±0,0830,7±2,3

1,42±0,0839,5±2,5

<0,001

V 50, L/s% din valoarea teoretică

1,26±0,0827,4±1,8

1,76±0,0838,3±1,9

<0,001

V 75, L/s% din valoarea teoretică

0,57±0,0328,0±1,6

0,85±0,0541,6±2,3

<0,001

CPT, L% din valoarea teoretică

6,31±0,2100±1,8

6,28±0,1100±1,1

>0,05

VR, L% din valoarea teoretică

4,28±0,1200±4,8

3,75±0,1175±3,8

<0,001

VR/CPT,% 65,9±1,5 59,4±1,3 <0,001

FR, min 22,1±0,7 18,0±0,5 <0,001VC, ml 806±27,0

163,0±4,7723±23,0147,9±4,5

<0,001

MVR, l/min 17,6±0,7269,4±9,0

13,2±0,5202,1±7,2

<0,001

267

Valorile medii ale indicilor ventilaţiei pulmonare până şi după 2 săptămâni de terapie cu acest medicament, demonstrează că Teofilină retard a îmbunătăţit permeabilitatea bronhiilor, mărind veridic toate constantele dinamice pulmonare: VEMS s-a majorat cu 336±0,04ml, V25-75 a crescut cu 303±0,05ml. La fel au crescut V50 şi V75 cu 10,7±2,0% şi 13,8±2,1%, respectiv.Ameliorarea permiabilităţii bronhiilor a fost însoţită de îmbunătăţirea unor volume şi capacităţi dependente de permiabilitatea căilor respiratorii: VR a scăzut cu 24,9±3,6%, raportul VR/CPT a diminuat cu 6,5±1,4%, pe cînd CPT nu s-a modificat statictic veridic.

Ameliorarea permeabilităţii bronhiilor a contribuit la micşorarea atât a volumului curent cu 15,2±4,2% (P<0,001), cât şi a ventilaţiei de repaus/minut cu 4,4±0,6 l/min (P<0,0001) din contul diminuării frecvenţei respiraţiei cu 4,2±0,6 respiraţii/minut(P<0,001). A crescut QFO2 de la 20,8±0,6 pînă la 26,5±0,8ml/l (P<0,001). MVR şi VC scad ca consecinţă a micşorării travaliului respirator şi nevoii de oxigen a organismului, rezultat al diminuării sindromului obstructiv.

Majorarea eficacităţii ventilaţiei alveolare după administrarea teofilinei timp de 15 zile a înlesnit difuziunea alveolo-arterială a gazelor (tabelul 3). Astfel am constatat creşterea statistic veridică a Tltot de la 15,3±0,3ml/min pînă la 17,5±0,5ml/min din contul majorării Ttis cu 4,7ml/min (P<0,001), în timp ce valorile Ter nu s-a modificat esenţial (P>0,05). Precurativ am depistat majorarea valorilor Qs şi Vc pînă la 23,4±1,4% şi 107,5±2,2ml. Postcurativ am constatat reducerea Qs pînă la 17,0±1,1%, iar Vc s-a redus pînă la 98,6±2,2ml (p<0,001). La fel s-a micşorat statistic concludent şi P A-C cu 3,7±0,6 mm Hg.

Tabelul 3Dinamica indicilor difuziunii alveolo-arteriale a gazelor pe

fondalul tratamentului cu Spophyllin Retard

Indicii studiaţi n=38 (M ±m) P Valorile iniţiale Valorile după 15 zile

de tratament

P A-C, mm Hg 23,2±0,7 19,6±0,5 <0,001Tl tot, ml/min 15,3±0,3 17,5±0,5 <0,001T tis O2, ml/min 23,9±0,8 28,6±1,0 <0,001T er O2, ml/min 68,3±1,8 68,5±1,3 >0,05Vc, ml 107,5±2,2 98,6±2,2 <0,001Qs, % 23,4±1,4 17,0±1,1 <0,001

Cercetând gradul de oxigenare a sângelui arterial la pacienţii cu BPOC am constatat prezenţa hipoxemiei cu diferit grad de intensitate. Valorile medii ale PaO2 şi SaO2 au constituit 59,3±0,8 mm Hg şi 88,8±0,4, respectiv. Concentraţia O2 în singele arterial a variat de la 146,0 ml.l-1 pînă la 192,8 ml.l-1 .Tratamentul cu Spophyllin Retard a contribuit la ameliorarea oxigenării sângelui arterial. mărind veridic SaO2, CaO2 şi PaO2 (tabelul nr. 4.).

Tabelul 4Indicii gazelor din sângele arterial înainte şi după 15 zile

de tratament cu Spophyllin Retard

Indicii n=38 (M ±m) PPână la tratament Peste 15 zile de tratament

PaO2, mm Hg 59,3±0,8 65,3±0,8 P<0,001SaO2, % 88,8±0,4 91,9±0,3 p<0,001CaO2, ml.l-1 174,1±2,2 178,7±2,3 p<0,001PaCO2, mm Hg 37,8 ±0,9 37,0±0,8 p>0,5ITO2, ml.min-1.m-2 511,5±29,0 574,1±31,5 p<0,05

268

Astfel PaO2 s-a majorat cu 5,9 ±0,9mm Hg, CaO2 a crescut cu 5,2 ±0,9 ml.l-1, iar SaO2 s-a îmbunătăţit cu 3,1 ±0,3%. Mărirea veridică a CaO2, concomitent cu tendinţa de mărire a DC la pacienţii trataţi cu Teofilină a contribuit la creşterea veridică a indecelui de transport a oxigenului de către sângele arterial spre organe şi ţesuturi (ITO2) cu 63,7 ± 23,0 ml.min-1.m-2.

DiscuţiiRezultatele actualului studiu corespund cu datele literaturii [4, 10] şi demonstrează, că

Teofilina are un efect benefic în tratamentul BPCO ce se manifestă prin micşorarea obstrucţiei bronhiilor, ameliorarea ventilaţiei pulmonare, oxigenării sîngelui arterial şi a simptomaticii maladiei.

Mecanismul de acţiune al Teofilinei asupra permeabilităţii bronhiilor se explică prin faptul că medicamentul inhibă fosfodiesteraza, ceea ce conduce la acumulare de AMP ciclic în celulele musculare netede şi la relaxarea lor [13, 17].

Teofilina este un bronhodilatator cert folosit în pneumologie în decurs de mai mult de 70 de ani [1, 3]. Odată cu introducerea metilxantinelor cu eliberare şi efect prelungit (sustained-release; long acting), terapia în BPCO s-a simplificat.

Toxicitatea potenţială a Teofilinei şi introducerea în practica medicală a beta2-adrenomimeticelor şi anticolinergicelor îi reduce popularitatea, dar totuşi Teofilina rămâne un medicament important în tratamentul BPCO; aceasta mai ales la bolnavii incapabili să folosească terapia inhalatorie în mod corect, dar care nu au nici o problemă să îngere odată sau de două ori pe zi Teofilină cu acţiune prelungită [13, 17, 19].

Dozarea atentă a Teofilinei este o condiţie obligatorie a terapiei cu Teofilină, cu deosebire la bolnavii cu asocieri morbide şi medicaţie concomitentă.

Studiul prezent demonstrează eficacitatea Teofilinei în absenţa efectelor adverse atunci, când ea este administrată în doză optimă.

ConcluzieTeofilina este un remediu eficient de tratament al pacienţilor cu BPCO ce ameliorează

permeabilitatea bronhiilor, ventilaţia pulmonară şi difuziunea alveolo-arterială.Teofilina ameliorează metabolismul gazos atât prin acţiunea benefică asupra ventilaţiei

pulmonare, cât şi prin optimizarea transportului de O2 de către sângele arterial spre organe şi ţesuturi.

Bibliografie1. Barnes P.J. Theophylline: new perspectives on an old drug. Am J Respir Crit Care

Med, 2003; 167: 813-818.2. Barnes P.J., Stockley R.A. COPD: current therapeutic interventions and future

approaches. Eur Respir J, 2005; 25: 1084-1106.3. Barnes P.J. Theophylline for COPD. Thorax, 2006; 61: 742-743.4. Barr R.G., Rowe B.H., Camargo C.A. Jr. Methylxanthines for exacerbations of

chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomised trials. BMJ, 2003; 327: 643-646

5. Celli B.R., MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of COPD. Eur Respir J, 2004; 23: 932-946.

6. Celli B.R. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. From Unjustified Nihilism to Evidence-based Optimism. Proc Am Thorac Soc, 2006; 3: 58-65.

7. Darnall R.A. Jr. Aminophylline reduces hypoxic ventilatory depression: possible role of adenosine. Pediatr Res, 1995; 19: 706-710.

8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. MCR VISION, Inc., 2006. – 88 p.

269

9. Gross N.J. Responses to steroids and bronchodilators in COPD in the ISOLDE trial: the fat lady sign on. Thorax, 2008; 58: 647-648.

10. Kobayashi M., Nasuhara Y., Betsuyaku T., et al. Effect of low-dose theophylline on airway inflammation in COPD. Respirology, 2004; 9: 249–254.

11. Lursac B., Benezet O.,Dansin E., Nouvet G., Stach B., Voisin C. Evaluation du traitement symptomatique des poussees de surinfection de BPCO : etude preliminnaire Pneumorel 80 mg versus placebo en association avec une antibiotherapie. Revue de pneumologie clinique 2000 ; 56 : 17-24.

12. MacNee W., Calverley P.M.A. Chronic obstructive pulmonary disease: Management of COPD. Thorax, 2008;58:261-265.

13. Matcovschi C., Procopişin V., Parii B. Ghid farmacoterapeutic. – Chişinău, „Tipografia Centrală”, 2006, 1424 p.

14. Management of exacerbations of COPD. Thorax, 2008; 59: 131-156.15. Mihălţan F., Stoicescu I.P. Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC): noutăţi

diagnostice şi terapeutice. JAMA-RO, 2004; 2 (1): 79-80.16. Mihălţan F., Ulmeanu R. Bronhopneumopatia obstructivă cronică: Ieri şi astăzi.

Edimpres, Bucureşti,2003, 206 p.17. Popescu M., Stoicescu I.P., Didulescu C. Pneumologie clinică. Ed. Universităţii

„Lucian Blaga”, Sibiu, 1999. 327 p.18. Tudorache V., Mihălţan F., Mihăescu T. Patologia pulmonară a vârstnicului.

Bucureşti, 2004, 352 p.19. Клячкина И.Л. Бронхолитические препараты в терапии болезней органов

дыхания. Лечащий врачб 2005, № 8, С. 19-24.20. Лещенко И.В., Эсаулова Н.А. Основные положения международных

клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология, 2005, № 3: 101-111.

21. Синопальников А.И., Белоцерковская Ю.Г., Романовских А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких: возможности современной терапии. Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2004; № 4: 12-17.

CAPACITATEA DE MUNCĂ A BOLNAVILOR CU ASTM BRONŞIC PERSISTENT MODERAT

Ana Moscovciuc, Constantin Martîniuc, Iurii Simionică, Valentina Scaleţchi, Neonila Munteanu, Tatiana Colun

IMSP Institutul de Ftiziopneumologie “Chiril Draganiuc”

SummaryCapacity to work in patients with persistent moderate cronichial asthma

The complex study of respiratory and cardio-vascular systems was performed in 25 patients with persistent moderate forms of bronchial asthma, using programmated physical effort. Obtained data demonstrated that capacity to work was kept at a normal level in 10 patients, 15 patients were unable to work in their profession. At the moment of study performing 10 patients were registrated as invalids and 5 patients had necessity of recuperation methods.

RezumatStudiul complex a sistemului respirator şi cardio-vascular la 25 pacienţi cu astm bronşic

persistent moderat cu aplicarea efortului fizic dozat a demonstrat păstrarea capacităţii de muncă la 10 bolnavi, 15 erau inapţi de muncă în profesia sa. La momentul studiului 10 bolnavi erau recunoscuţi invalizi, 5 aveau necesitate de recuperare.

270

Astmul bronşic(AB) este o boală cronica cu tendinţa de progresare şi poate influienţa negativ toate domeniile activităţii umane, rămînînd o maladie a civilizaţiei. Studiile epidemiologice din ultimii ani denotă că 4-10% din populaţia planetei suferă de astm bronşic cu diferit grad de evoluţie [1, 2, 3, 4,5].

În Republica Moldova conform datelor Centrului Naţional de menagment în Sănătate răspîndirea astmului bronşic la adulţi constituie 20,4 la 10000 populaţie adultă. În majoritatea ţărilor răspîndirea AB creşte, aducînd prejudicii mari nu numai pentru tratament, dar şi pierderii capacităţii de muncă temporare şi invalidizare, care duce la diminuarea activităţii ca rezultat al deteriorării sănătăţii şi dereglării funcţiei organismului.

Scopul studiuluiStabilirea gradului pierderii incapaciţii de muncă a bolnavilor cu AB persistent moderat,

cu aplicarea efortul fizic dozat, pentru determinarea modificărilor funcţionale a sistemului respirator şi cardiovascular.

Materiale şi metode de cercetareAu fost cercetaţi 25 bolnavi cu AB persistent moderat, vîrsta medie (45±2,6 ani). Din

numărul total de bolnavi, ce s-au aflat la tratament în clinică, 13 (52%) au constituit femei. Aproape la jumătate din bolnavi (48%) diagosticul de AB a fost stabilit cu 10 ani în urmă, cu 5-10 ani în urmă – 28%, cu 1-4 ani – 16% şi 8% – în ultimul an din momentul cercetării. Datele prezentate demonstrează o perioadă îndelungată a îmbolnăvirii. La majoritatea bolnavilor (22) acutizările au fost de 2 ori în an,la 2 pacienţi o acutizare în 12 luni şi doar la un pacient au fost 3 acutizări. Polipoza nazală era diagnosticată la 6 pacienţi, rinita alergică – la 5 bolnavi.

Pe parcursul tratamentului bolnavilor, de rînd cu studierea datelor anamnestice şi funcţionale, au mai fost efectuate cercetări clinice ale hemogramei, sputei, radiografia cutiei toracice. Permiabilitatea bronhiilor a fost evaluată prin metoda spirometrică efectuată la aparatul "Spirolab II–MYR" (Ytaly, 2006), care asigură analiza automată a structurii volumelor pulmonare. Înregistrarea spirogramelor s-a efectuat după metoda standartă. S-au studiat indicii curbei flux-volum în procente din valoarea cuvenită. Au fost analizaţi următorii indici: capacitatea vitală pulmonară forţată (CVPF), volumul expirator maxim pe secundă (VEMS1), indicele Tiffeneau (IT), debitul expirator mediu la 25-75% din capacitatea vitală pulmonară forţată (V25-75), debitul expirator de vîrf (PEF, măsurat pe curba debit-volum), volumul expirator de rezervă (VER), capacitate inspiratorie (CI), frecvenţa respiraţiei (FR), minut-volumul respiraţiei (MVR) şi volumul curent (Vt).

S-a stabilit că capacitatea de muncă a bolnavilor cu astm bronşic depinde nu numai de starea funcţională a sistemului respirator dar şi de starea sistemului cardiovascular.

Starea funcţională a cordului şi indicii hemodinamicii centrale au fost studiaţi prin metoda ecocardiografiei cu Doppler la aparatul "Ultramark-8" (ATL, SUA), în poziţia pacientului culcat pe partea stînga după metoda tradiţională după Teiccholtz. Au fost înregistraţi: diametrul telesistolic (DTS) a ventriculului stîng(VS), diametrul telediastolic (DTDvs), volumul telesistolic (VTS), volumul telediastolic (VTD), volumul de ejecţie (VE), debitul cardiac (DC), indexul de ejecţie (IndE), indexul cardiac (IndC), rezistenţa periferică vasculară totală (RPVT), fracţia de ejecţie (FE), viteza de scurtare a fibrelor circumferenţiale a miocardului VS (Vcf), gradul reducerii dimensiunii antero-posterioare a VS în sistolă (%∆S), grosimea peretelui posterior al VS (GPPvs), grosimea septului interventricular (GSIV), diametrul aortei (Dao), diametrul atriului stîng (Das). Pentru ventriculul drept (VD) au fost determinaţi: diametrul telediastolic (DTDvd), grosimea peretelui anterior (GPAvd), viteza maximală de ejecţie în tractul ascendent al arterei pulmonare (VEAPmax), presiunea sistolică, diastolică şi medie în artera pulmonară (PAPs, PAPd şi PAPm). Artera pulmonară (AP) a fost vizualizată din accesul parasternal stîng în secţiunea transversală la nivelul aortei. Volumul eşantion era situat în artera pulmonară, imediat distal de valva pulmonară sau în conul de ejecţie al VD în apropierea valvei pulmonare (în felul acesta evidenţiindu-se esantionarea de curgere turbulentă postvalvulară). Au

271

fost estimate timpul de accelerare (TAFP) şi de decelerare (TDFP) a fluxului pulmonar, timpul relaxării izovolumetrice a ventriculului drept (TRI), viteza medie şi şi maximală a fluxului pulmonar, gradientul sistolic a presiunii între VD şi AP.

Dat fiind că AB de gravitate medie în unele cazuri facilitează reducerea capacităţii de muncă a bolnavilor, a apărut necesitatea de a determina toleranţa sarcinii la efort fizic cu stabilirea nivelului în care sarcina realizată nu este legată de complicarea bolii. Studierea toleranţei şi încărcării fizice s-a efectuat cu aplicarea cicloergometriei, folosind sarcinile treptat crescute cu durata de 5 min în alternare cu perioadele de repaos. Bolnavii cercetaţi executau un şir de solicitări cu capacitate crescîndă pînă la apariţia unor semne obiective şi subiective de intoleranţă a sarcinii testate. Din manifestările subiective fac parte: astenia, vertijurile, cefaleea, cardialgiile, respiraţia îngreuiată. Cele obiective au fost: paliditate, frisoane, dispnee, accese de sufocare, creşterea frecvenţei contracţilor cardiace necaracteristică pentru vîrsta dată. Pentru stabilirea capacităţii de muncă noi am folosit formula:

CMF═N1 + (N2 + N1) x 150 – FCC/FCC2 – FCC1

unde CMF – capacitatea de muncă fizică, N1 – intensitatea primei sarcini, N2 – intensitatea la a doua sarcină, FCC1 – frecvenţa contracţiilor cardiace a primei sarcini, FCC2 – frecvenţa contacţiilor cardiace la a doua sarcină.

Rezultate şi discuţiiLa toţi 25 pacienţi cu AB persistent moderat investigaţi, simptoamele de AB erau zilnice,

iar cele nocturne mai des decît o dată pe săptămînă. Zilnic de 2-3 ori toţi pacienţii administrau B2-agonişti de scurtă durată; VEMS1 varia de la 60 la 80% de la valoarea prezisă, variabilitatea VEMS1 era mai mare de 30%.

În perioada acutizării bolii, la internare în staţionar, la toţi bolnavii se atesta tabloul clinic cu simptoamele de AB: dispnee la mers - 20 bolnavi, în timpul vorbirii – 5; vorbire cu propoziţii – 20, cu fraze – 5 bolnavi. Frecvenţa respiraţiei era mărită la 14 bolnavi pînă la 22 pe min, la 11 pînă la 30 pe min. Angajarea muşchilor respiratori accesorii s-a atestat la 10 bolnavi. Raluri uscate sibilante au fost prezente la toţi bolnavii. Pulsul mai mic de 100b/min a fost la 20 bolnavi, restul aveau pulsul mai mare de 100 b/min. Saturaţia hemoglobinei cu O2 a sîngelui arterial (SaO2) constituia: mai mare de 95% la 10 bolnavi, 91-95% la 15 bolnavi.

Explorările ventilaţiei pulmonare, efectuate înainte de a începe tratamentul la 25 bolnavi cu AB persistent moderat, au confirmat la toţi bolnavii prezenţa sindromului bronhoobstructiv cu un grad pronunţat de deteriorare a permiabilităţii bronşice conform criteriilor GYNA (tab. 1). În toate cazurile au fost diminuate constantele dinamice pulmonare proporţional severităţii AB: debitul expirator mediu la 25-75% din capacitatea vitală forţată -41,5%, debitul expirator de vîrf (PEF, măsurat pe curba debit-volum) – 34,5%. Au fost modificate volumele şi capacităţile pulmonare dependente de permiabilitatea căilor aeriene: capacitatea vitală pulmonară forţată – care era scăzută (CVPF=69,1%); indicele Tiffeneau – 65,7% şi volum expirator maxim pe secundă (VEMS1=57,3%) erau scăzute proporţional severităţii astmului bronşic. La aceşti pacienţii apare sindromul de hiperinflaţie pulmonară moderată: volumul expirator de rezervă era scăzut (VER=27,7%), capacitate inspiratorie a fost în limitele normei (CI=82,8%).

Indicii ventilaţiei de repaos/minut (minut-volumul respiraţiei – MVR) şi volumul curent (Vt) erau mărite: Vt=636 ml (123%); MVR=12,17 l/min (238,2%). Manifestarea de bază a dereglărilor ventilaţiei pulmonare (Vt, MVR) este sindromul de hiperventilare pronunţat.

Pînă la tratament la 15 pacienţi cu AB persistent moderat a fost efectuat testul de bronhodilataţie cu aerosol de salbutamol. Reversibilitatea obstrucţiei bronşice este un indice important în astmul bronşic. Creşterea valorilor VEMS1≥12% este un test recunoscut în diagnosticarea astmului bronşic.

Reversibilitatea obstrucţiei bronşice înainte de a începe tratamentul la 13 din 15 pacienţi cu astm bronşic persistent moderat a fost în mediu 23,6%, care este sugestivă pentru astmul bronşic. Răspuns la un stimul de bronhodilator a fost puternic pentru aceşti pacienţi, iar inhalarea de aerosoli bronhodilatatori a fost urmată de creştere semnificativă VEMS1.

272

Tabelul 1

Rezultatele explorărilor funcţionale la pacienţii cu astm bronşic persistent moderat în dinamica

Indiciiventilaţieipulmonare

Norma, %(M± σ±m1)

Pîna la tratament(n=25)

După tratament(n=25)

M1 ±σ ±m1 M2 ±m M3 ±m3 P2-3

CVPF, % 100,0 15,0 1,8 69,1% 5,40 78,1% 4,90 <0,05VEMS1, % 100,0 25,0 3,22 57,3% 3,70 69,6% 3,10 <0,05

IT, % 100,0 35,0 1,78 65,7% 2,90 71,2% 2,85 <0,05

V25-75, % 100,0 25,0 2,73 41,5% 4,10 56,4% 4,56 <0,05PEF, % 100,0 16,0 2,50 34,5% 1,80 49,1% 1,23 <0,05

CI, % 100,0 15,0 1,75 82,8% 9,10 110,6% 11,5 <0,05

VER, % 100,0 15,0 1,78 27,7% 6,10 40,9% 5,90 <0,05FR/min 12 4 19 4 19 5 >0,05

Vt, ml 516,0 16,0 636,15123% 45,0 753,6

146,0% 52,1 >0,05

MVR, l/min 5,11 0,5 12,17238,2% 1,40 14,30

279,8% 2,34 >0,05

La 2 din 15 pacienţi cu astm bronşic persistent moderat testul de bronhodilataţie cu aerosoli de salbutamol a dat un rezultat slab pozitiv, răspunsul la salbutamol fiind foarte mic şi VEMS1 rămînînd la valori mici.

După tratament micşorarea obstrucţiei bronşice a fost însoţită de ameliorarea unor volume şi capacităţi pulmonare dependente de permeabilitatea căilor respiratorii. S-au înregistrat modificări pozitive veridice a indicilor mecanicii respiraţiei (CVPF=78,1%; VEMS1=69,6%; IT=71,2%; V25-75=56,4%; PEF=49,1%; p<0,05) şi schimbarea veridică a indicilor hiperinflaţiei pulmonare (VER=40,9%; CI=110,6%; p<0,05). Tendinţa spre creştere a CVPF şi VEMS1 a dus la modificarea pozitivă a raportului VEMS1/CVPF (71,2%). În timp ce valoarea indicilor ventilaţiei pulmonare au rămas neschimbate (p>0,05), frecvenţa respiraţiei nu s-a modificat considerabil iar volumul curent a fost crescut, posibil din cauza măriri nevoii organismului de oxigen.

Tabloul funcţional la 25 bolnavi cu AB persistent moderat înainte de a începe tratamentul relevă un sindrom obstructiv pronunţat cu hiperinflaţie pulmonară moderată şi hiperventilaţie pulmonară pronunţată, cu obstrucţia parţial reversibilă. Analiza evoluţiei indicilor mecanicii respiraţiei şi hiperinflaţiei pulmonare în dinamica de tratament a demonstrat o îmbunătăţire a conductibilităţii şi capacităţii ventilaţiei pulmonare la toţi aceşti pacienţi.

Parametrii hemodinamicii centrale la pacienţii cu astm bronşic în comparaţie cu un grup de control (persoane sănătoase de vîrsta 40-49 ani, fără afectarea sistemului cardiovascular) sunt prezentaţi în tabelul 2.

Analiza modificărilor electrocardiogramei standard (ECG) la pacienţi cu astm bronşic a relevat următoare shimbări: 1. Aspect de P-pulmonar (DII, DIII, AVF) – 1 pacient (4%); 2. Axa QRS deviată la dreapta, în medie la +110 – 1 pacient (4%); 3. Amplitudinea R/S în V6<1 – 7 pacienţi (28%); 4. Amplitudinea R/S în V1>1 – 2 pacienţi (8%); 5. Aspect SIQIII sau SISIISIII – 1 pacient (4%); 6. Bloc de ramură dreaptă incomplet sau complet – 3 pacienţi (12%); 7. Microvoltaj al complexelor QRS – 1 pacient (4%);

273

8. Amplituda R>S si amplituda R>S în V1 cu micşorarea R/S spre stînga de la V1(creşterea undei S spre stînga) – 12 pacienţi (48%);

9. Semne de hipertrofie ventriculară stîngă – 5 pacienţi (20%); 10. Semne de hipertrofie biventriculară – 1 pacient (4%).

Tabelul 2Parametrii hemodinamicii centrale la pacientii cu

astm bronşic si la persoanele sanatoase

Indicii Pacienţii cu AB(n = 25)

Persoane sănătoase40-49 ani (n = 26)

FCC, bat/min 85.32 ± 14.61 80.42 ± 1.50TAS, mm Hg 123.63 ± 17.50 142.74 ± 1.58TAD, mm Hg 84.44 ± 5.35 82.14 ± 2.11DTS, mm 33.0 ± 0.54 32.5 ± 0.19DTD, mm 52.24 ± 1.34 51.60 ± 0.19VTS, ml 54.27 ± 3.46 44.0 ± 6.35VTD, ml 127.86 ± 4.42 129.0 ± 11.0VE, ml 70.19 ± 2.41 85.0 ± 5.1IndE, ml/m2 33.4 ± 1.21 45.70 ± 2.24DC, ml/min 5950 ± 201.10 6835.71 ± 312.48IndC, l/min x m-2 2.68 ± 0.11 3.67 ± 0.24RPVT, din x sec x m-5 1563.51 ± 47.47 1180 ± 42.27RVTP, un 44.43 ± 2.70 27.52 ± 2.10FE, % 64.50 ± 0.77 67.4 ± 2.21∆ S, % 35.50 ± 5.56 37.10 ± 1.70Vcf, sec-1 1.75 ± 0.70 1.17 ± 0.05GPPvs, mm 10.25 ± 0.22 10.70 ± 0.05GSIV, mm 12.40 ± 0.67 11.0 ± 0.02Dao, mm 32.0 ± 0.61 33.20 ± 0.15Das, mm 39.0 ± 0.51 30.20 ± 0.12DTDvd, mm 27.07 ± 3.27 18.67 ± 0.84GPAvd, mm 4.61±0.52 3.12±0.09

Cele mai răspîndite modificări ale ECG au fost: prezenţa semnelor de hipertrofie ventriculară dreaptă (S-tip de hipertrofie dreaptă), amplitudinea R/S în V6<1 şi semne calitative de hipertrofie ventriculară stîngă (la pacienţii cu hipertensiune arterială asociată).

Analiza comparativa a grupelor I si II a aratat, ca concomitent cu dimensiunile normale ale VS (47,2/33,0 mm) la pacientii cu astm bronşic se observa tendinta spre dilatarea AS (39,0±0,51 mm) si VD (VTD a constituit 27,07±3,27 mm şi varia între 20,0 şi 31,4 mm). La 5 (20%) pacienţi din grupul I diametrul AS depaşea 40 mm, iar la 9 (36,0%) s-a determinat DTDvd > 26 mm, valorile medii a fost pe grupul cu astm bronşic 27,07 mm şi variau între 20,0 şi 31,4 mm. Paralel cu tendinţele susnumite s-a observat parametrii normale a grosimei miocardului VD (4,61 mm cu variaţiile între 3,0 şi 5,3 mm) cu hipertrofie usoara a miocardului VS (GPPvs 10,25±0,22, GSIV 12,40±0,67 mm). Datele medii a presiunii sistolice în artera pulmonară în lotul cercetat nu depăşeau valorile normale (31,59±0,56 mm Hg), variind pe larg între 23,0 şi 44,0 mm Hg. Presiunea medie în artera pulmonară şi timpul accelerării a fluxului pulmonar au fost respectiv 17,7±0,58 mm Hg şi 128,11±5,0 msec. Functia de pompa a miocardului VS era păstrată (FE 64,50%, Vcf 1,75±0,70 sec-1). Regurgitarea tricuspidă de gr. I s-a relevat la 3 pacienţi (12%), gr II – la 10 (40%), gr. II-III – la 1 (4%), gr. I-II – la 7 pacienţi (28%).

274

Cicloergometria efectuată ne-a permis de a da o caracteristică obiectivă a capacităţii de muncă a bolnavilor cercetaţi şi de a o compara cu efortul fizic efectuat în timpul în timpul efortului fizic profesional.

Datele despre capacitatea de muncă a bolnavilor la sfirşitul curei de tratament sunt demonstrate în tabelulul 3.

Tabelul 3Capacitatea de muncă a bolnavilor cu astm bronşic persistent moderat

la momentul externării din staţionar

Sexul Numarul bolnavilor

Grupele după nivelul capacităţii de muncă

I II III IV

Bărbaţi 12 4 7 1 –

Femei 13 2 6 5 –

Notă: grupele capacităţii de muncă: I – apt de muncă, II – reducere neînsemnată a capacităţii de muncă, III – reducere considerabilă a capacităţii de muncă, IV – nu este apt de muncă.

Caracterizînd capacitatea de muncă a bolnavilor cu AB persistent moderat trebuie de remarcat că apţi de muncă au fost 6 (24%) bolnavi din 25, la 13 (52%) bolnavi reduceri neînsemnate a capacităţii de muncă. Reducere considerabilă a capacităţii de muncă numai la 6 (24%) bolnavi din 25.

Aşa deci 2/3 din bolnavi erau apţi de muncă sau aveau limitarea neînsemnată a capacităţii de muncă.

Pentru expertiza capacităţii de muncă o însemnătate deosebită are compararea capacităţii de muncă a bolnavilor cu efortul fizic profesional.

Pacienţii incluşi în studiu au activat în 7 profesii. Pentru fiecare profesie a fost determinată energia cheltuită la îndeplinirea ei. Pentru analiza acestor date am grupat bolnavii evidenţiind principalele tipuri de muncă: lucrători cu ocupaţie intelectuală – 4, lucrul cu efort fizic – 11, invalizii – 10 bolnavi, inapţi de muncă în profesia sa au fost 15 bolnavi. La momentul studiului erau recunoscuţi invalizi 10 persoane, din ei la 8 bolnavi s-a determinat gradul II de invaliditate, la 2 – gradul III. De măsuri de recuperare aveau nevoie 5 bolnavi, la toţi capacitatea de muncă era scăzută, si determinarea gradului III de invaliditate poate păstra capacitatea de muncă fără a afecta starea sănătăţii acestor pacienţi.

ConcluzieStudiul complex al sistemului respirator şi cardio-vascular la 25 pacienţi cu astm bronşic

persistent moderat cu aplicarea efortului fizic dozat a demonstrat păstrarea capacităţii de muncă la 10 bolnavi, 15 erau inapţi de muncă în profesia sa. La momentul studiului 10 bolnavi erau recunoscuţi invalizi, 5 aveau necesitate de recuperare.

Bibliografie 1. Botnaru V.Asmul bronşic. Chişinău,2000,94 p.2 . Global Strategy for Asthma Management and Prevention The GINA, 2006,92 p.3. Mihălţan F.,Ulmeanu R.,Stoicescu I.,Ghilencea L. Astmul.Ce este şi cum îl

tratăm.Ghid actualizat pentru practician. Bucureşti,1998. 4. Емельянов А.В., Черняк Б.А.и др. Бронхиалъная астма. Пулъмонология

Националъное. руководетво. Москва, с.375-404.5. Чучалин А. Бронхиалъная астма.Москва,1997.

275

EFICIENŢA TRATAMENTULUI CU MAGNETOTERAPIE ŞI INHALAŢII CU PROSPAN ÎN SINDROMUL BRONŞIC OBSTRUCTIV LA COPII ŞI MATURI

Janeta Vasilevschi, Nina Kaukina CCD AMT Rîşcani

SummaryEfficiency of magnetotherapy combined with prospan inhalation

in children and adults patients with obstructive syndromThere were analised the results of the treatment of 67 patients with obstructive syndrome.

Besides of traditional treatment aerosol therapy with Prospan, magnetotherapy combinated with respiratory kinetotherapy was used. Complex therapy resulted in improvement of general status of the patients after 3-4 days of treatment.

Rezumat S-a făcut analiza rezultatelor tratamentului complex a 67 pacienţi în vîrsta de la 2 pînă la

80 ani cu sindrom bronşic obstructiv. În asociere cu terapia tradiţională s-a folosit aerosolterapia cu Prospan, magnetoterapia şi gimnastica curativa la pacienţii cu sindromul bronşic obstructiv. Tratamentul complex a adus la ameliorare esenţială a pacienţilor după 3-4 zile de tratament.

Actualitatea temeiAfectarea bronşilor de orice calibru la bronşite acute şi cronice frecvent este complicată

cu obstrucţie de diferită geneză, ce aduce la dificultăţi de tratament.Bronşitele obstructive sunt cele mai des întilnite patologii a sistemului pulmonar, dificil

diagnosticate la timp şi tratate mai anevoios. La copii patologia aparatului respirator este frecventă. Aproape 2 din 3 copii, care se adresează la medic prezintă plângeri de dispnee, tusă neproductivă. În secţia de reabilitare CCD AMT Rîşcani or. Chişinău se tratează aproximativ 20% de pacienţi cu aşa gen de patologie. Luînd în consideraţie acţiunea bronhodilatatoare, desensibilizantă, antiinflamatorie, reologică, calmană asupra SNC şi bactericidă asupra anaerobilor (sporeşte activitatea ionică şi activitatea oxigenului dizolvat în lichid) a cîmpului magnetic şi acţiunea mucolitică, expetorantă, bronhospasmolitică a Prospanului, le-am folosit împreună cu gimnastica curativa(GC) respiratorie la tratarea pacienţilor cu bronşite obstructive.

Scopul studiuluiScopului studiului a fost analiza eficacitatii tratamentului complex al bronşitei

obstructive cu magnetoterapie, inhalaţii cu Prospan şi gimnastica curativă respiratorie la maturi şi copii.

Materiale şi metodeMagnetoterapie şi inhalaţii cu Prospan au fost folosite în tratamentul complex al unui lot

de 67 pacienţi în vîrsta de la 2 pînă la 80 ani cu bronşită acută şi cronică obstructivă (tabelul 1).

Tabel 1Distribuirea pacienţilor incluşi în studiu în funcţie de vîrstă

Vîrstă 2-18 ani 19-30 ani 31-50 ani 51-60 ani 61-80 ani

№ de pacienţi 15 12 10 15 15

% 22,3 18 15 22,3 22,3

Majoritatea pacienţilor au fost consultaţi de alergolog şi a fost stabilită etiologie alergică a acestor bronşite. Tratamentul fizioterapeutic se efectua după terapia antiabacteriană ori după normalizarea temperaturii. Magnetoterapia se efectua de la aparatul „Gradient 01" paravertebral

276

la nivel Th III - V, pentru copii s-au folosit emiţătorii nr. 2, la maturi - nr. 3. Forma curentului pulsatilă 50 Hz, pentru copii 15 mTl, t=12 min, maturi 25 mTl, t=15 min, zilnic, cîte 7-10 proceduri la curs de tratament.

Inhalaţiile se efectuau de la aparatul pentru inhalaţii ultrasonore TOMEX; Aerosol 402 A. Sol. Prospani a fost folosit în diluţie cu apa destilată 1:10 de la 10 pînă la 25 picături conform vîrstei: 1 - 4 ani - 10 picături , 4 - 10 ani - 10-15 picături , 10 ani - 15-25 picături

Rezultate şi discuţiiAnaliza rezultatelor tratamentului complex, unde s-a folosit aerosolterapia cu sol.

Prospan conform vîrstei, magnetoterapie şi gimnastica curativă respiratorie a demonstrat că începînd cu prima procedură la 3 pacienţi şi la 3-4 procedură la restul din pacienţi s-a observat acţiune calmantă asupra SNC, care se exprimă prin somn liniştit cu rărirea ori dispariţia acceselor de tusa nocturnă. Iar începînd cu 4-5 zi tusa devenea mai productivă. Către sfîrşitul cursului de tratament se diminua tusa şi dispărea dispnea. Rezultatele tratamentului sînt prezentate în tabelul. 2.

Tabelul 2Rezultatele tratamentului complex al sindromului bronşic obstructiv

Eficienţă Cu vindecare Ameliorarea esenţială Întrerupt tratamentul

№ de pacienţi 11 54 1

% 18 80,6 1,4

Concluzii Inhalaţiile cu Prospan în combinare cu magnetoterapie şi kinetoterapie duc la ameliorarea

stării generale şi locale a pacientului prin acţiunea calmantă asupra SNC, rărirea sau dispăriţia tusei şi dispneii datorită acţiunii desensibilizante, antiinflamatoare, bactericide, bronhodilatatoare.

Tratamentul complex cu includerea inhalaţiilor cu Prospan, magnetoterapie şi gimnastica curativă respiratorie micşoreaza durata tratamentului.

Complexul aplicat este binevenit în orice sindrom bronşic obstructiv la copii şi maturi îndeosebi cu component alergic şi poate fi folosit în condiţii de ambulator şi spitalicesc.

Bibliografie1. Клячкин M., А.М. Щегольков. Медицинская реабилитация больных с

заболеваниями внутренних органов. М., "Медицина 2000.2. Клячкин JI.M., А.Г. Малявин и др. Физические методы лечения в

пульмонологии. СПб, 1997.3. Кокосов Н.А., Герасин Н.А. Хронический бронхит. JI. Медицина, 1984.4. Частная физиотерапия. Под редакцией Г.Н. Пономаренко, М, "Медицина 2005.

277

PARTICULARITĂŢILE PNEUMONIEI VIRUSO-BACTERIENEOlga Caraiani¹, Vasilii Zlepca¹, Loreta Zlepca²

¹Cctedra Pneumoftiziologie USMF „Nicolae Testemiţanu”,²Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”.

SummaryThe perticuliarity of pneumonia virus-bacterian

The pneumonias resulted from the infection with virus of (grippe) influenza A(H1N1) do not differ from those initiated by virus of seasonal flu. Nevertheless, by incidence they are more frequent and have an unfavourable prognosis. The analysis of the presented causes suggests that pneumonia in influenza A(H1N1) can be caused by opportunistic infection bacteria that may aggravate and accelerate bad disease progression.

RezumatPneumoniile rezultate din infecţie cu virusul gripei A(H1N1) nu diferă de cele iniţiate de

virusul gripei sezoniere. Însă după incidenţă ele sunt mai frecvente şi au un pronostic nefavorabil. Analiza cauzelor prezentate sugerează că pneumonia în gripa A(H1N1) poate fi provocată şi de infecţia bacteriană oportunistă care poate agrava şi accelera progresarea nefavorabilă a bolii.

Actualitatea temeiÎn R. Moldova pe parcursul anului 2009-2010 au fost înregistrate 21904 cazuri de gripă,

inclusiv 2632 cazuri de gripa pandemică A(H1N1), confirmate prin tehnicile de biologie moleculară. Au decedat de gripa pandemică 35 persoane.

Simptomatologia cauzată de gripa A(H1N1) variază de la acuze respiratorii minore, non-febrile, până la pneumonie severă. Majoritatea cazurilor au simptome tipice de gripa necomplicată şi se recuperează spontan sau sub tratament. Cele mai frecvente raportate simptome tipice includ: tuse, febră, dureri faringiene, astenie, cefalee, artralgii, mialgii.

Scopul studiuluiStudierea particularităţile clinico-radiologice a pneumoniilor rezultate din infecţie cu

virusul A(H1N1).

Materiale şi metodeAu fost studiate 2 cazuri de pneumonii viruso-bacteriene, care s-au aflat pentru diagnostic

şi tratament la Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”. Au fost monitorizate datele epidemiologice, clinice şi paraclinice.

Caz clinic I:Pacientul L., vârstă de 58 ani, a fost internat la IFP „Chiril Draganiuc”, secţia

ftiziopneumologie nr.3 la data de 13.11.09 cu acuze: vertij, astenie, dispnee mixtă, tusea seacă.Istoricul bolii: Se consideră bolnav de la data de 01.11.09 când a apărut febră 39 ºC, tusea

seacă, s-a adresat la medicul de familie, a fost efectuată radiograma cutiei toracice: fără modificări patologice (Figura !), şi pacientul a urmat tratament antiinflamator şi simptomatic. Peste 5 zile starea s-a agravat a apărut dispnee la efort fizic moderat, febra înaltă, a fost solicitată asistenţa medicală de urgenţă şi direcţionat în staţionarul raional, examen radiologic repetat a cutiei toracice a stabilit: infiltraţie pneumonică subtotală pe dreapta şi infiltraţie pneumonică în cîmpurile inferioare pe stângă, hilurile dilatate, cord mărit în dimensiuni, diafragma şi sinusurile nu se evidenţiază (Figura 2), s-a stabilit diagnosticul: Pneumonie comunitară bilaterală, evoluţie severă, IR gr.II, a fost iniţiat tratament cu: cefalosporinele de generaţie I, ftorchinolone, corticosteroizi sistemici şi tratament simptomatic. Tratamentul administrat nu a ameliorat starea pacientului şi a fost transportat la IFP „Chiril Draganiuc” în stare gravă, pentru tratament.

278

Examen obiectiv la internare : starea generală gravă, tegumentele pale, cianoza facială, tirajul sternului. FR 34 pe min., percutor sunet submat bazal bilateral. La auscultaţie murmur vezicular cu raluri crepitante şi subcrepitante bazal, bilateral. Zgomate cardiace ritmice, TA 100/60 mmHg, puls 78 b/min., SaO2 =88%.

Examenul paraclinic:Hemograma (14.11.09) Hb.-132g/l; eritrocite - 4,6; leucocite – 12,8; segmentate – 80%;

limfocite – 10%; VSH 14 mm/h. Hemograma (1.12.09) Hb.-147g/l; eritrocite - 4,6; leucocite – 7,1; segmentate – 42%; limfocite – 43%; VSH 15 mm/h.

Biochemia sângelui (14.11.09) Uree 8,0 mmol/l, creatinina 0,086 mmol/l, glucoza 3,9 mmol/l, protrombin 96%.

Frotiul nazofaringian la A(H1N1) (13.11.09) pozitiv. Sputocultură (14.11.09) Stafilacoccus aureus 10 x 7/ml.Bronhoscopia (25.11.09) Concluzie: Endobronşită cronică catarală.

Figura 1La debutul bolii.Radiograma toracelui fără modificări patologice.

Figura 2

Peste 5 zile de la debutul bolii.Radiograma toracelui arată infiltraţia

pneumonică în câmpurile medii şi inferioare

bilateral.

S-a stabilit diagnosticul: Pneumonie comunitară viruso-bacteriană polisegmentară, bilaterală, evoluţie gravă. IR gr.II.

A fost iniţiat tratament cu antibioticoterapie: Cefalosporinele gen.III asociat cu Macrolidele timp de 14 zile, ulterior continuat cu Ftorchinolone respiratorii, tratament simptomatic. Peste 2 săptămîni s-a constatat ameliorare esenţială a stării clinice a pacientului:tusea seacă periodică, temperatura corpului în limetele normei, dispnee la efort fizic. Auscultativ bazal unice raluri subcrepitante.

Examenul radiologic nea informat despre resorbţia esenţială a infiltraţiei pneumonice în lobii inferiori, bilateral. Pacientul a fost externat cu recomendaţiile de a continua

279

antibioticoterapie cu ftorchinolone respiratorii. Peste 3 săptămîni de tratament ambulator, clinic şi radiologic s-a constatat resorbţie completă a infiltraţiei pneumonice, bilateral (Figura 3).

Figura 3.

Caz clinic II:Pacienta P., vârsta de 41 ani, a fost internată la IFP „Chiril Draganiuc”, pe 13.11.09 cu

acuze:astenie fizică, tusea cu hemoptezie, inapetenţă, cefalee, subfebrilitate 37,5 ºC, dispnee la efort fizic moderat.

Istoricul bolii: Debutul bolii acut cu: subfebrilitatea, tusea seacă, rinoree, mialgii, cefalee. A urmat câteva zile tratament antiinflamator şi simptomatic, însă starea generală s-a agravat cu febră mare, dureri ăn hemitoracele drept, tusea cu expectoraţii muco-hemoptoice, dispnee. A fost internată la IFP cu suspecţie la pneumonie pe dreaptă.

Examen obiectiv la internare: Starea generală de gravitatea medie, tegumentele pale, edeme pe gambe bilateral. FR 20 pe min., percutor sunet submat bazal pe drepta, la auscultaţie: murmur vezicular, raluri subcrepitante de calibru mare , difuze pe aria pulmonară dreapta. Zgomote cardiace ritmice, pulsul 87 b/min, TA 120/70 mmHg, Sa O2 =92%.

La examen radiologic a cuştii toracice s-a determinat: Pe drapta S3, S6, S9, S10 infiltraţia pneumonică a ţesutului pulmonar cu puţin lichid în cavitatea pleurală, pe stângă transparent. Hilurile structura. Cord în normă.

Examenul paraclinic:Hemograma (14.11.09) Hb.-116g/l; eritrocite - 4,2; leucocite – 2,9; nesegmentate – 10%;

limfocite – 25%; VSH 41 mm/h. Hemograma (23.11.09) Hb.-111g/l; eritrocite - 3,7; leucocite – 6,8; nesegmentate – 2%; limfocite – 21%; VSH 35 mm/h.

Biochemia sângelui (14.11.09) Uree 4,8 mmol/l, creatinina 0,069 mmol/l, glucoza 5,0 mmol/l, protrombin 98%, fibrinogen 3,108 g/l, proteina totală 67,6 g/l.

Frotiul nazofaringian la A(H1N1) (16.11.09) pozitiv. Sputocultura (13.11.09) Sreptococus viridans 10x6/ml.S-a stabilit diagnosticul:Pneumonie comunitară viruso-bacteriană a lobului mediu şi

inferior drept, evoluţie gravă. IR gr.IIA fost iniţiat tratament cu: Cefalosporinele gen. III asociat cu Macrolidele şi tratament

simptomatic. La a zecea zi de antibioticoterapie s-a efectuat control radiologic: resorbţie considerabilă a infiltraţiei. Starea generală s-a ameliorat, însă luînd în consideraţie severitatea bolii, antibioticoterapie a fost continuată conform sensibilităţii cu ftorchinolone respiratorii.

Discuţii. ConcluziiÎn baza datelor epidemiologice, clinice, radiologice şi biomoleculare, este important faptul

că în primul caz în debutul şi evoluţia bolei predomina infecţia virală, ceea ce nea sugerat

280

evoluţia clinică şi lipsa modificărilor patologice pe clişeele examenului radiologic. Semnele clinico-radiologice s-au evidenţiat la a 5-ea zi de la debutul bolii şi conform sputoculturii a fost determinată flora patogenă.

În al doilea caz, de la debut etiologia pneumoniei a fost mixtă: viruso-bacteriană şi în pofida faptului streptococcus viridans nu este agent pulmono agresiv, însă evoluţia pneumoniei a decurs sever.

Bibliografie1.Human infection with new influenza A8h1N1) virus: clinical observations from mexico

and other affected countries, May 2009; Weekly Epidemiological Record, 22 May 2009, vol.84, 21 (pp 185-196).

2.Monitorul Oficial nr.18-19/94 din 05.02.2010, p.1.3.Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie „Gripa pandemică cu virusul nou

A(H1N1).

STATUSUL SOCIAL ŞI TABLOUL CLINICO-RADIOLOGIC LA BOLNAVII CU TUBERCULOZA FIBRO-CAVITARĂ LA ETAPĂ ACTUALĂ

Constantin Iavorschi¹, Valentina Vilc¹, Oleg Emelianov², Vasile Degtearev², Valentina Bolotnicov², Albina Brumaru²

¹Catedra Pneumoftiziologie USMF “Nicolae Testemiţanu” ²IMSP Institutul de Ftiziopneumologie “Chiril Draganiuc”

Summary Social status and clinico-radiological picture in patients

whith fibro-cavitary tuberculosis at presentOf 57 patients with fibro-cavitary tuberculosis who were treated in the clinic at the

Institute of Phtisiopneumology most patients are from socially vulnerable group of people: ¼ of the patients are prisoners, 31 (54,5%) are not employed. 66,7% of patients had extended processes with complications. In 66,0% of patients eliminators of M. tuberculosis was established resistance to antituberculosis drugs. Concomitant diseases were established in 27 (47,4%) patients. The study results indicate that for patients with fibro-cavitary tuberculosis are needed special methods of recording and treatment taking into account their very complicated social and clinical condition.

Keywords: tuberculosis, fibro-cavitary, social, clinical course

RezumatDin 57 bolnavi cu tuberculoza fibro-cavitară care s-au aflat la tratament în clinica

Institutului de Ftiziopneumologie majoritatea pacienţilor sunt din grupul persoanelor social-vulnerabile: ¼ din pacienţi sunt foşti deţinuţi, 31 (54,5%) nu sunt angajaţi în câmpul muncii. 66,7% de bolnavi au avut procese extinse cu complicaţii. La 66,0% din bolnavi eliminatori de M. tuberculosis a fost stabilită rezistenţa la preparatele antituberculoase. Boli concomitente au fost stabilite la 27 (47,4%) bolnavi. Rezultatele studiului indică, că pentru bolnavii cu tuberculoza fibro-cavitară sunt necesare metode de evidenţa şi tratament speciale luând în consideraţie starea lor deosebit de complicată în planul social şi clinic.

Cuvinte-cheie: tuberculoza, fibro-cavitară, statusul social, evoluţia clinică

Actualitatea temeiÎn ultimii ani se remarcă modificarea considerabilă a structurii şi manifestărilor clinico-

radiologice ale tuberculozei pulmonare, creşterea frecvenţei cazurilor cu evoluţie progresivă gravă ale procesului, cu debut acut sau exacerbării acute şi eliminării masive de bacili [1].

281

Printre formele clinice mai frecvent au început să se constate tuberculoza pulmonară infiltrativă extinsă de tipul lobitei, tuberculoza diseminată cu simptome clinice pronunţate şi evoluţia rapidă a distrucţiei în ţesutul pulmonar.

Una dintre cauzele situaţiei create este considerată majorarea frecvenţei cazurilor de tuberculoza, condiţionate de forme drog-rezistente ale MBT [2]. Probleme creează şi numărul mare de pacienţi cu anamneza socială şi medicală agravată: şomerii, migranţii, fumătorii de tutun, persoanele, care fac abuz de alcool, cele infectate HIV şi cu altă patologie asociată [4, 6, 7]. Analiza literaturii a demonstrat, că în ultimii 10 – 15 ani se observă o slăbire a atenţiei asupra problemei formelor cronice de tuberculoză pulmonară şi mai ales faţă de contingentul de bolnavi, care timp îndelungat se află la evidenţă. Conform surselor bibliografice formele cronice de tuberculoză şi, în particular, tuberculoza pulmonară fibro-cavitară ocupă un loc aparte în problema generală a tuberculozei, rămânând una dintre maladiile epidemiologic periculoase şi social-importante şi fiind cea mai frecventă cauză a decesului bolnavilor.

Este demonstrat, că prezenţa printre contingentele dispensarelor antituberculoase a ponderii înalte de forme cronice de tuberculoză duce la încărcarea epidemiologică a rezervorului infecţiei tuberculoase din contul infectării mai frecvente şi îmbolnăvirii de tuberculoză [9]. În ultimul deceniu tuberculoza pulmonară fibro-cavitară a atras atenţia încă şi din următoarele cauze. Astfel, conform datelor В. Ю. Мишин şi Ю. Н. Левашев cu coautorii, printre pacienţii primar depistaţi cei cu tuberculoză pulmonară fibro-cavitară constituie 8,8 – 21% [10, 11]. Iar aceasta, cum se ştie, serveşte drept un indice al organizării nesatisfăcătoare a depistării precoce şi diagnosticării tuberculozei. Drept confirmare a acestui fapt servesc informaţiile despre faptul, că în procesul examinărilor profilactice la tuberculoză cazuri de tuberculoză pulmonară fibro-cavitară nu au fost înregistrate. Această formă de tuberculoză se depista, de regulă, la adresarea bolnavilor în instituţiile medicale [8, 13].

Саин Д. О. cu соаutorii menţionează frecvenţa mai mare a tuberculozei pulmonare fibro-cavitare printre cazurile de recidivă ale procesului tuberculos [14]. În plus, necătând la implementarea strategiei DOTS şi utilizarea preparatelor antituberculoase contemporane, tratamentul tuberculozei rămâne dificil şi nu întotdeauna eficient. Adesea are loc transformarea diferitor forme de tuberculoză în cea fibro-cavitară [3, 5]. Iar, după cum se ştie, pacienţii, la care nu s-a reuşit să se obţină stoparea eliminării bacililor şi închiderii cavernelor, sunt deosebit de periculoşi: transformarea la ei a procesului in forma cronica este practic inevitabilă, dacă nu vor fi luate măsuri curative suplimentare [12].

Conform definiţiei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (1994) pacienţii cu tuberculoză cronică sunt referiţi la categoria de tratament cu prioritate joasă. Supravegherea bolnavilor, la care este înalt nivelul frecvenţei rezistenţei medicamentoase a agentului patogen, este foarte problematică. Chiar în chimioterapia optimală vindecarea se atestă în jumătate dintre cazuri.

Astfel, revista literaturii expusă relatează despre actualitatea problemei tuberculozei cronice a organelor respiratorii, despre interesul crescând al savanţilor şi medicilor practici faţă de profilaxia, diagnosticul şi tratamentul acestor forme şi necesitatea în informaţie nouă. Situaţia expusă a şi determinat actualitatea şi prioritatea cercetării de faţă.

Scopul studiuluiDeterminarea particularităţilor statusului social şi tabloului clinico-radiologic la bolnavi

cu tuberculoza fibro-cavitară la etapa actuală.

Material şi metodeCercetările din cadrul studiului au fost efectuate în baza unui lot de 57 pacienţi cu

tuberculoza pulmonară fibro-cavitară. Studiul s-a petrecut în baza IMSP IFP “Chiril Draganiuc” în perioada anilor 2008 - 2009. Toţi pacienţii au fost supuşi unui examen complex care a inclus: examenul clinic şi radiologic (inclusiv radiofotografia şi tomografia), bacteriologic (atât bacterioscopia cât şi cultura), testarea tuberculinică, alte investigaţii de laborator şi instrumentale (determinarea mecanicii respiratorii, ECG, bronhoscopia şi al.).

282

Rezultate obţinuteAnaliza datelor generale al lotului de studiu a evidenţiat predominarea sexului masculin -

48 (84,3%), faţă de cel femenin – 9 (15,7%). În funcţie de vârstă bolnavii au fost repartizaţi în felul următor: până la 21 ani – 1 (1,8%), 21-30 ani – 20 (35,1%), 31-40 ani – 13 (22,8%), 41-50 ani – 17 (29,8%), peste 51 de ani – 6 (10,5%) (Fig. 1).

Fig. 1. Distribuţia pacienţilor cu TB pulm. fibro-cavitară în funcţie de vârstă (%)

Dintre 57 bolnavi numai 1 (1,8%) a lucrat ca muncitor, 31 (54,5%) – neangajaţi în câmpul muncii, 25 (43,8%) – au avut gradul de invaliditate pe tuberculoză. Majoritatea bolnavilor au fost asiguraţi - 33 (57,9%), 25 din ei au fost asiguraţi ca invalizi pe tuberculoză; 24 (42,1%) bolnavi n-au avut poliţa de asigurare.

Durata bolii până la 1 an un s-a observat la 6 (10,5%), 1-3 ani – la 10 (17,5%), 3-5 ani – la 4 (7,0%), 5-10 – la 11 (19,3%), mai mult de 10 ani – la 26 (45,6%). La depistarea iniţială a bolii la 12 (21,1%) pacienţi a fost stabilit diagnosticul de tuberculoză pulmonară fibro-cavitară, la 45 (78,9%) – alte formele clinice a tuberculozei pulmonare. La momentul examinării radiologic la 51 (98,5%) pacienţi s-au evidenţiat procese bilaterale, dar la 56 (98,2%) – procese extinse. Formele avansate a tuberculozei cu complicaţii au avut 38 (66,6%) bolnavi, printre care: hemoragie pulmonară – 17 (29,8%), insuficienţa pulmonară – 15 (26,3%), cord pulmonar – 7 (12,3%), tuberculoza extrarespiratorie – 5 (8,8%), pneumotorax spontan – 4 (7,0%), atelectazia – 1 (1,8%), pleurezie – 1 (1,8%) cazuri (Fig. 2).

Fig. 2. Frecvenţa complicaţiilor tuberculozei pulmonare fibro-cavitare (%)

La momentul internării în clinica 47 (82,5%) pacienţi au eliminat M. tuberculosis, 10 (17,5%) – n-au fost eliminatori de bacili. Motivul internării în clinica la 9 din aceşti 10 bolnavi a

283

fost hemoragie pulmonară. Din 47 baciliferi la 16 (34,0%) s-a observat sensibilitatea la toate preparatele antituberculoase, 31 (66,0%) – au avut drogrezistenţa la diferite preparate.

Boli concomitente au fost stabilite la 27 (47,4%) bolnavi. Cele mai importante au fost: bolile nespecifice a aparatului respirator, alcoolism, bolile hepatice şi tractului digestiv. Din numărul total a bolnavilor - 15 (26,3%) sunt foşti deţinuţi, şi s-au îmbolnavit de tuberculoză fiind în detenţie. Analiza datelor anamnestice la pacienţi din studiul nostru a relevat că 9 (15,8%) bolnavi pînă la stabilirea diagnosticului de tuberculoză au muncit peste hotare mai mult de 3 luni. Mod de viaţă asocial a fost determinat în 15 (26,3%) cazuri.

Toţi pacienţii au primit tratament antituberculos în condiţii de staţionar: conform categoriei I – 10 (17,5%) bolnavi, categoriei II – 27 (47,4%), dupa schema individuală – 20 (35,1%). Din 57 bolnavi 1 a abandonat tratamentul, 1 – a decedat, restul 55 au fost externaţi pentru prelungirea tratamentului în condiţii de ambulator.

ConcluziiDatele obţinute în studiul nostru permit remarcarea următoarelor momente, majoritatea

pacienţilor sunt din grupul persoanelor social-dezadaptate: ¼ din pacienţi sunt foşti deţinuţi, 31 (54,5%) nu sunt angajaţi în câmpul muncii, dar nu toţi bolnavii cronici au gradul de invaliditate.

Majoritatea bolnavilor (mai mult de ⅔) cu tuberculoza fibro-cavitară sunt cronici cu durata bolii mai mult de 3 ani. Toţi bolnavii au procese tuberculoase extinse în plămâni cu complicaţii - 66,6% bolnavi. Din numărul total de baciliferi la 66,0% de bolnavi a fost stabilit drogrezistenţa la diferite preparate antituberculoase şi pentru ei e necesar schema individuală de tratament. O jumătatea de bolnavi suferă şi de maladii concomitente. Rezultatele studiului indică, că pentru bolnavii cu tuberculoza fibro-cavitară sunt necesare metode de evidenţa şi tratament speciale luând în consideraţie starea lor deosebit de complicată în planul social şi clinic.

Bibliogrfie1. Bloom B. Tuberculosis. Pathogenesis, protection, control.- Asm. Press. //

Washington, 1994.2. Crudu V., Ţîmbalari Gh., Burinschi V. et al. Dagers of multidrug resistent

tuberculosis. // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 169, nr. 7, May, 2003, p. 377.

3. Gombos G., Pop M. The main causes which lead to immediate and belated failure in tuberculosis. // Europ. Resp. J., 2005, suppl. 40, vol. 26, p. 944.

4. Halpern A. V., Spalatelu L., Ciontu M. и др. Assotiates disceaces and chronic tuberculosis. // Europ. Resp. Journ., 2003, v. 22, suppl. 45, s. 154.

5. Kilikastan Z., Ozturk F. et al. Succesus of re-tratament regime and influenting factors in patients with tuberculosis. // Europ. Resp. J., 2004, vol. 28, suppl. 48, p. 39-69.

6. Kuruc V., Ilic M., Pavlovic S. The influence of social al and economic factor son incidence of tuberculosis. // Europ. Resp. J., 2005, suppl. 40, vol. 26, p. 1230.

7. Rajnjveanu R. M., Pop C. M., Man M. et al. Pulmonary tuberculosis in people with gastroduodenal diseases: a retrospective analysis of 100 cases. // Europ. Resp. J., 2005, suppl. 40, vol. 26, p. 2692.

8. Бородулин Б.Е., Курбатова Е.В., Бородулина Е.А. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика впервые выявленного туберкулеза в зависимости от способа выявления // Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2007, №8, с. 17-19.

9. Кариев Т.М., Бабаджанова Н.А. Пульмонэктомия при распространенном фиброзно- кавернозном туберкулезе. // Проблемы туберкулеза, 2000, № 4, с. 27-28.

10.Левашев Ю. Н., Шеремет А. В., Гришко А. Н. Туберкулез в Северо-Западном Федеральном округе. // Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2005, № 11, с. 3-9.

11.Мишин В. Ю., Казенный Б. Я., Хорошутина В. В. Эффективность химиотерапии у больных с осложненным течением впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких. // Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2004, № 6,с. 17-19.

284

12.Мотус И.Я., Скорняков С.Н., Кильдюшева Е.И. и др. Искусственный пневмоторакс в лечении деструктивного туберкулеза легких, осложненного лекарственной устойчивостью возбудителя. // Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2005, № 12,с. 22-26.

13.Поваляева Л. В., Бетанели Т. Ш., Карпечкина Ю. Л. и др. Выявление туберкулеза в пульмонологическом отделении многопрофильной больницы.//XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. Казань, 2007, с. 123 (№ 290).

14.Саин Д., Рывняк Л., Хайдарлы И. и др. Рецидивы туберкулеза легких и варианты их лечения. // III Конгресс евроазиатского респираторного общества. Сборник трудов конгресса Астана, Казахстан, 2007, с. 145 (№ 428).

EFICACITATEA TRATAMENTULUI DOTS A CAZURILOR NOI DE TUBERCULOZĂ ÎN MUNICIPIUL CHIŞINĂU

1 Aurelia Ustian, 1 A Zbanţ., 2 Maria Cetulean, 2 Sofia Alexandru, 2

Alina Malic, 2 Margarita Martîniuc1 Catedra Pneumoftiziologie USMF “N. Testemiţanu, R. Moldova

2 IMSP Spitalul clinic municipal de ftiziopneumologie, Chişinău

SummaryThe efficacy of treatment DOTS pulmonary tuberculosis in district Chishinau

The efficiency of the treatment has been studied in 547 patients with pulmonary tuberculosis in district Chisinau: 293 (53.6%) with bacilary emission and 254 (46.6%) nonemissed. The success of the treatment (recovered + finished treatment has been obtained in 66.0% cases. The therapeutical failure has been established in 4.8% cases, in 10.8% the treatment has been abandoned and in 8.2% cases died, 7.5% continue the treatment and 2.7% patients hav been transferred in other localites.

Rezumat A fost studiată eficacitatea tratamentului a 547 bolnavi de tuberculoză pulmonară din mun.

Chişinău: 293 (53,6%) – bacilari şi 254 (46,4%) – nonbacilari. Succesul tratamentului (vindecat + tratament încheiat) a fost obţinut în 66,0% de cazuri. Eşecul terapeutic sa constatat în 4,8% cazuri, au abandonat tratamentul 10,8% de bolnavi şi au decedat 8,2%, prelungesc tratamentul 7,5% şi s-au transferat în alte localităţi 2,7% de pacienţi.

Actualitatea Obiectivele OMS în strategia DOTS recomandă o rată de detecţie de 70% a cazurilor noi de

TB pulmonară cu spută pozitivă, iar rata de succes al tratamentului – de 85% din aceste cazuri. Eficacitatea tratamentului conform unor studii este apreciată diferit (1-5). Nu este abordată eficacitatea tratamentului în dependenţă de intensitatea eliminării micobacteriilor.

Scopul – studierea eficacităţii tratamentului bolnavilor cu tuberculoză pulmonară înregistraţi ca „caz nou”

Obiectivele ● analiza eficacităţii tratamentului în cazurile noi de tuberculoză pulmonară nonbacilară şi

bacilară;● aprecierea corelaţiei între intensitatea şi metoda de depistare ale MBT şi eficacitatea

tratamentului;● stabilirea influenţei rezistenţei MBT asupra eficacităţii tratamentului.

285

Materiale Din 547 de cazuri noi de tuberculoză supuşi tratamentului DOTS 367 au fost bărbaţi şi 183 –

femei, raportul B/F constituind 2,0:1,0. după vârstă distribuţia a fost următoarea: până la 20 ani inclusiv au fost 52 persoane, 21-30 ani – 162, 31-40 ani – 110, 41-50 –108, 51-60 – 79 şi mai în vârstă de 60 ani – 36 bolnavi.

Din numărul total de bolnavi 254 (46,4%) erau cu sputa negativă la BAAR, iar 293 (53,6%) aveau sputa pozitivă la BAAR: la 77 (14,0%) eliminarea BAAR a fost confirmată numai prin microscopie, la 133 (24,3%) prin microscopie şi cultură, la 83 (15,2%) – numai prin cultură.

Tratamentul sa efectuat în faza intensivă în staţionar, iar faza de continuare - în ambulatoriu. Tratamentul a fost conform schemelor strategiei DOTS cu preparate antituberculoase de linia I. Evaluarea rezultatelor sa efectuat la finele tratamentului (peste 1-1,5 ani).

Caracteristica cazurilor noi de tuberculoză în funcţie de rezultatele examinărilor la BAAR este prezentată în tab. 1.

Tab. 1Caracteristica cazurilor noi de tuberculoză pulmonară

ATM Total M+ C- % M+ C+

% M- C+ % M- C- %

Buiucani 121 21 17,4 31 25,6 16 13,2 53 43,8Centru 88 11 12,5 24 27,3 16 18,2 37 42,0Botanica 139 12 8,6 30 21,6 24 17,3 73 52,5Ciocana 95 14 14,7 24 25,3 12 12,6 45 47,4Rîşcani 104 19 18,3 24 23,1 15 14,4 46 44,2Total 547 77 14,1 133 24,3 83 15,2 254 46,4

Din datele prezentate în tab. 1 observăm că tuberculoza bacilară sa constatat în 53,6%, iar nonbacilară - în 46,4% de cazuri. 133 (24,3%) au fost confirmate prin 2 metode – microscopie şi cultură, ceea ce denotă caracterul avansat al procesului tuberculos.

Tab. 2Succesul tratamentului (vindecat şi tratamentul încheiat) în cazurile noi de TB

ATM Vindecat Tratament încheiatTotal M+

C-% M+

C+% Total M-

C+% M-

C-%

Buiucani 25 14 56,0 11 44,0 55 9 16,4 46 83,6Centru 24 9 37,5 15 62,5 36 11 30,6 25 69,4Botanica 19 5 26,3 14 73,7 67 13 19,4 54 80,6Ciocana 17 9 52,9 8 47,1 53 8 15,1 45 84,9Rîşcani 22 11 50,0 11 50,0 43 8 18,6 35 81,4Total 107 48 44,9 59 55,1 254 49 19,3 205 80,7

În tab. 2 sunt analizate rezultatele tratamentului (vindecat sau tratament încheiat). În cazurile cu BAAR pozitiv la microscopie s-au vindecat 48 (62,3%) din 77 bolnavi, iar din cei cu microscopia şi cultura pozitivă numai 59 din 133 (44,4%) pacienţi. Au încheiat tratamentul cu cultura pozitivă 49(59,0%) din 83 şi cu ambele metode negative 205 (60,0%) din 337 bolnavi.

Analiza rezultatelor tratamentului ne arată, că rata succesului este de 66,0% (vindecat - 19,6% şi tratament încheiat - 46,4%) (fig. 1).

Rezultatele negative ale tratamentului au fost inregistrate la 130 (23,8%) din care eşecul terapeutic la 4,8%, abandonul – la 10,8%. Au decedat 45 (8,2%) bolnavi (fig.1).

Din cauza rezistenţei la preparatele antituberculoase de linia I-u 41 de bolnavi prelungesc tratamentul, 31 din ei – în DOTS+ cu preparate de linia a 2-a. Sau transferat cu tratamentul în alte localităţi 15 (2,7%) pacienţi.

286

Din 216 bolnavi cu cultura pozitivă la 107 a fost stabilită rezistenţa la preparatele antituberculoase de linia I. MDR sa înregistrat la 86 (80,4%) bolnavi – din ei 51 (59,3%) cu M+C+ şi 35 (40,7%) cu M-C+.

Polirezistenţa au avut-o 7 (6,5%) pacienţi, din care 4 (3,8%) cu M+C+ şi 3 (2,8%9 cu M-C+. Monorezistenţa s-a stabilit la 14 (13,1%) bolnavi – câte 7 bolnavi în ambele cazuri. În majoritatea cazurilor rezistenţa a fost la streptomicină (9 din 14) pacienţi.

Prezenţa rezistenţei a influenţat negativ asupra eficacităţii tratamentului. Din cei 59 cu M+C+ vindecaţi pacienţii cu rezistenţă au constituit numai 12 (20,3%), rata celor cu tratament încheiat a fost numai de 34,7%, abandonul şi decesul a fost constatat la câte 1/3 de bolnavi.

În concluzie putem menţiona că între cazurile noi de tuberculoză în mun. Chişinău rata bacilarilor este de 53,6%, iar nonbacilarilor – 46,6%. Printre bolnavii bacilari predomină cei cu microscopia şi cultura pozitivă (24,3%), numai cu microscopia pozitivă 14,3%, iar numai cu cultura pozitivă 15,2%.

Succesul tratamentului (vindecat şi tratament încheiat) este relativ satisfăcător (66,0%). În 23,8% rezultatele tratamentului au fost negative (eşec, abandon, deces). Au fost transferaţi la tratament DOTS+ 7,5% de pacienţi.

Un impact negativ asupra rezultatelor terapeutice a avut rezistenţa la preparatele antituberculoase de linia I (49,3%). Rezultatele tratamentului depind de intensitatea eliminării MBT, care sunt mai joase la pacienţii cu microscopia şi cultura pozitive (44,4%), pe când la cei cu numai microscopie pozitivă –62,3%.

Tratamentul încheiat a fost egal la pacienţii numai cu cultura pozitivă şi cei nonbacilari.Aşa dar, pentru îmbunătăţirea eficieentţei tratamentului este importantă metoda activă de

depistare a tuberculozei în grupele cu risc sporit de îmbolnăvie, educaţia sanitară a populaţiei pentru o adresare precoce şi sporirea compleanţei bolnavilor la tratament.

Bibliografie1. Varaine F., Tuberculosis, 4th edition. Paris, 2005, p. 30.2. Аджемян А.А., Маркарян Н.Д., Мкртчян М.М. Основные принципы к

необходимости повторного лечения туберкулёза лёгких в Армении за последние 10 лет. Пр. туб., .№ 10, 2009, с. 37-40.

3. Паролина Н.Е. и др. Критерии оценки эффективности химиотерапии в противотуберкулёзном стационаре. «Туберкулёз и лёгочные заболевания», 2007, .№ 7, с. 13-17.

287

4. Петренко В.М., Литвиненко Н. Эффективность применения в клинике краткосрочного контролируемого лечения (DOTS) больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких. «Туберкулёз и лёгочные заболевания», 2005, .№ 3, с. 16-20

5. Ридер Ханс и др. Лесение туберкулёза: опасные режимы лечения. Международный журнал «Туберкулёз и лёгочные заболевпния», 2006, .№ 2, вып. L, c. 97-99

EVALUAREA ROLULUI DIFERITOR METODE DE DEPISTARE A TUBERCULOZEI LA COPII

Valentina VilcCatedra Pneumoftiziologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary Assess the role of different methods in screening of tuberculosis in children

To determine the effectiveness of different methods of detecting TB in children were analyzed all cases of tuberculosis in children 0-14 years in Chisinau in two periods of time. The first period covered the years 1986 – 1990, when detection of tuberculosis in children based on mass tuberculinodiagnostics and second period covered the years 2004 - 2008, when the main method of detecting TB was examination patients presenting with symptoms suggestive of tuberculosis (“tuberculosis suspects”). It was established that the annual tuberculin testing is detected only 9, 3 ± 3,3% children with tuberculosis. It was found that during the years 2004 - 2008 most children were not take chemoprophylaxis – 79,9 ± 6,1%, p <0,001

Keywords: tuberculosis, children, detection

RezumatPentru aprecierea eficacităţii diferitor metode de depistare a tuberculozei la copii au fost

analizate toate cazurile de tuberculoză la copii 0-14 ani din mun. Chişinău din 2 perioade de timp. Prima perioada a cuprins anii 1986 - 1990 când depistarea tuberculozei la copii se baza pe tuberculinodiagnostica în masă şi a doua perioada a cuprins anii 2004 – 2008, când principala metoda de depistarea a tuberculozei a fost examinarea simptomaticelor. S-a stabilit că prin testarea tuberculinică anuală se depistează numai 9,3±3,3% copii cu tuberculoză. S-a constatat că în perioada anilor 2004 – 2008 majoritatea copiilor nu au primit chimioprofilaxie - 79,9±6,1%, p<0,001.

Cuvinte-cheie: tuberculoza, copii, depistarea

ActualitateaDepistarea este o parte integrantă din controlul tuberculozei, care vizează identificarea

cazurilor de tuberculoză în comunitate. La momentul actual există 2 metode de depistare a tuberculozei: activă – examinarea profilactică a copiilor din grupele cu risc ftizic sporit şi cea pasivă – depistarea copiilor la adresare în instituţiile medicale de profil general cu simptome caracteristice tuberculozei. În ultimii 10 ani aproape în toate ţările predomină metoda pasivă.

Pe primul loc la copii ca şi înainte rămâne testul tuberculinic. Probele tuberculinice au mare importanţă în depistarea tuberculozei la copii şi pentru examinarea grupei cu risc ftizic sporit [2, 3]. În majoritatea studiilor prezentate de savanţii din Rusia, principala metodă de depistare a tuberculozei la copii este tuberculinodiagnostica în masă, cu toate acestea, fiecare al treilea copil este depistat prin adresare [3, 4, 5, 7].

Iavorschi C. cu coautorii, relatează că pentru depistarea tuberculozei la copii sunt utilizate toate metodele contemporane de bază, care se utilizează la adulţi. Însă tuberculinodiagnostica continuă să aibă o importanţă majoră. Şi în prezent, când este anulată

288

tuberculinodiagnostică sistematică anuală în masă, testul tuberculinic se utilizează selectiv şi cu scop diagnostic, în primul rând pentru examinarea şi evidenţa de dispensar a grupelor de risc [1].

În condiţiile endemiei de tuberculoză, o importanţă deosebită are o altă problemă - diagnosticul tuberculozei la copii şi adolescenţi pe baza simptomelor clinice a maladiei. Există mai multe motive: 1) în condiţiile de superinfectare perioada latentă de boală se micşorează, creşte numărul de cazuri cu debut acut ca în IRVA, bronşită, pneumonie; 2) creşterea numărului de copii şi adolescenţi cu diferite boli somatice, evoluţia cărora reduce vigilenţa pacientului, părinţilor lor şi medicilor în cadrul dezvoltării tuberculozei sub «masca» maladiei existente, pentru că în timpul scăderii reactivităţii organismului este posibilă reactivarea endogenă a infecţiei; 3) evoluţia cronică a tuberculozei este însoţită de simptome de intoxicaţie persistentă pe termen lung (scăderea apetitului, masei corporale, tulburări funcţionale ale sistemului cardiovascular, nervos, tractului gastro-intestinal), care simulează patologie somatică. Conform autorilor diferiţi, în ultimii trei ani 30-60% dintre copii şi adolescenţi cu tuberculoză au fost depistaţi pentru prima dată, în cazul în care solicită ajutor medical. Dintre aceşti pacienţi necesită o atenţie specială persoanele care au maladii somatice detectate într-un spital. În acelaşi timp, există un risc crescut de infecţie cu tuberculoză, precum şi cele cu insuficienţă de sănătate, care au fost în contact cu pacienţii TB în spital [6].

Analizând metodele de depistare a tuberculozei la copii şi adolescenţi, medicii trebuie să acorde atenţia deosebită asupra depistării bolii în timpul examinării contacţilor cu bolnavi TB. Conform datelor diferitor autori, aproximativ 40-60% şi mai mulţi copii şi adolescenţi, care sufereau de tuberculoză, locuiau în focarele cunoscute de infecţie tuberculoasă. La cele relatate trebuie de adăugat, că aproximativ 30% din cazuri nu erau cunoscute anterior dispensarului, în cazul în care sursa de infecţie a fost identificată pe urmele copilului bolnav de tuberculoză sau în anamneză copilului bolnav a avut loc un contact sporadic cu bolnav de tuberculoză. Experţii denotă faptul că la copii şi adolescenţi, care au avut contact cu pacienţii TB, doar numai 1/3-1/5 din copiii din focarele de infecţie tuberculoasă sunt depistaţi în timpul examinării ca contact. Mai mulţi cercetători au descoperit că la sugari şi copii preşcolari care locuiesc în focarele de infecţie TB, se detectează predominant formele severe şi complicate de tuberculoză [5, 7].

Scopul studiuluiAprecierea eficacităţii diferitor metode de depistare a tuberculozei la copii prin studiu

operaţional.

Materiale şi metodePentru aprecierea eficacităţii diferitor metode de depistare a tuberculozei la copii s-a

efectuat un studiu operaţional. Cu acest scop au fost analizate toate cazurile de tuberculoză la copii 0-14 ani din mun. Chişinău din 2 perioade de timp. Prima perioada a cuprins anii 1986 -1990 când depistarea tuberculozei la copii se baza pe tuberculinodiagnostica în masă şi a doua perioada a cuprins anii 2004 – 2008, când principala metoda de depistarea a tuberculozei a fost examinarea simptomaticelor.

Primul lot a fost compus din 78 copii bolnavi de TB, depistaţi în perioada aa.1986 -1990, cînd toţi copiii anual au fost supuşi testării tuberculinice. Iar lotul II a inclus 397 copii bolnavi de tuberculoză, depistaţi în perioada anilor 2004 – 2008, când accentul în depistarea tuberculozei a fost pus pe examinarea simptomaticelor.

Prelucrarea statistică a rezultatelor studiului s-a efectuat computerizat prin metode de analiză variaţională, cu recurgerea la programele speciale (Microsoft Excel 2002 for Windows, versiunea Română, şi/sau SPSS for Windows, versiunea 13.0). Au fost determinate valorile medii aritmetice şi erorile standarde ale mediilor aritmetice (M±m). Pentru estimarea veridicităţii diferenţelor valorilor medii dintre grupe s-a utilizat criteriul „t” Student. Au fost considerate concludente diferenţele cu probabilitatea de peste 95% (p<0,05).

Rezultatele obţinute

289

Repartizarea bolnavilor după vârstă a fost următoarea: frecvenţa copiilor din lotul I, în comparaţie cu cea a pacienţilor din lotul II, a fost mai mare la vârsta 1-3 ani (34,6±6,4% vs 28,2±6,8%, p>0,05), la vârsta 4-6 ani (37,2±6,5% vs 22,9±6,4%, p>0,05). Copii din lotul II mai des au fost depistaţi în vârsta până la 1 an (7,1±3,9% vs 3,8±2,6%, p>0,05) şi la vârsta cuprinsă între 7 – 14 ani (7,1±3,9% vs 3,8±2,6%, p>0,05). Băieţii au suferit de TB mai des decât fetele. În lotul 1 şi 2 băieţi au fost, respectiv, 55,1±6,7% şi 56,7±7,5% (p>0,05), iar fete – 44,9±6,7% şi 43,3±7,5% (p>0,05).

În ambele loturi predominau copii organizaţi (59,0 ± 6,7% vs 64,2± 7,3%, p>0,05), care frecventau instituţiile preşcolare şi şcolare.

În ambele perioade de timp a predominat metoda activă de depistare a tuberculozei – examinarea profilactică a contacţilor şi copiilor din grupele cu risc ftizic sporit respectiv: 69,2±6,2% şi 81,1±5,9%, p>0,05 (Fig. 1).

Fig. 1. Metodele de depistare a tuberculozei (%)

În perioada anilor 1986 -1990 din 54 copii depistaţi prin control profilactic 37(68,5±6,3%) copii au fost examinaţi ca contacţii cu bolnavi de tuberculoză, 12 (22,2±4,7%) la examinarea grupei cu risc sporit de îmbolnăvire şi numai 5 (9,3±3,3%) copii prin testarea tuberculinică anuală. Deşi nu s-a constatat diferenţa statistic veridică între loturi, în aa. 2004 – 2008 copii depistaţi prin control profilactic mai des au fost examinaţi ca contacţii cu bolnavi de TB – 82,3±8,6% (p>0,05), urmaţi de copii examinaţi din grupa cu risc ftizic sporit – 17,7±8,6% , p>0,05 (Fig. 2).

290

Fig. 2. Căile de depistare a tuberculozei în cadrul controlului profilactic (%)Diagnosticul de tuberculoză pulmonară a fost cel mai des întâlnit în ambele loturi, nivelul

lui fiind veridic mai mare (de 2,7 ori) în I lot (25,6±5,9% şi 9,3±4,4%, respectiv; p<0,05). Frecvenţa copiilor cu tuberculoza extrapulmonară a fost veridic mai mare în al II lot 88,7±4,8% comparativ cu I lot 66,7±6,4% (p<0,01). Deşi diferenţa dintre loturi a fost statistic ne veridică, în I lot a fost mai mulţi copii cu tuberculoza extrarespiratorie 7,7±3,6% decât în al II lot - 2,0±2,1% (p>0,05). Frecvenţa formelor clinice conform localizării procesului este prezentată în tabelul 1.

Tabelul 1 Frecvenţa formelor clinice după localizarea procesului

Forme cliniceI lot

Anii 1986 – 1990n = 78

II lotAnii 2004 – 2008

n =397p

n M±m n M±mTB pulmonară 20 25,6±5,9 37 9,3±4,4 <0,05TB extrapulmonară 52 66,7±6,4 352 88,7±4,8 <0,01TB extrarespiratorie 6 7,7±3,6 8 2,0±2,1 >0,05

După patogeneză tuberculoza se divizează în primară şi secundară. Pentru copii şi

adolescenţi este caracteristică tuberculoza primară, care apare în rezultatul primoinfectării cu M.tuberculosis şi se caracterizează prin două forme clinice: Complex tuberculos primar şi TB ganglionilor limfatici intratoracici. Tuberculoza primară a fost depistată la majoritatea copiilor din ambele loturi, respectiv 87,2±4,5% şi 94,5±3,5% (p>0,05). De asemenea a fost înregistrată tuberculoza secundară, care de obicei este caracteristică pentru adulţi. Tuberculoza secundară în lotul I şi II a fost, respectiv 5,1±3,0% şi 3,5±2,8% (p>0,05).

În structura clinică a tuberculozei primare am constatat o predominare statistic veridică a Complexului tuberculos primar în I lot 26,5±5,0% comparativ cu al II lot 6,4±5,5% (p<0,01). Diagnosticul clinic de TB ganglionilor limfatici intratoracici a fost cel mai des întâlnit în ambele loturi, nivelul lui fiind veridic mai mare (de 1,3 ori) în lotul 2 (73,5±5,0% şi 93,6±5,5%, respectiv; p<0,01).

În perioada anilor 2004 - 2008 au fost înregistrate unele cazuri de TB, care nu au fost înregistrate în perioada anilor 1986 – 1990. În perioada anilor 2004 - 2008 au fost depistate: 8 ( 2%) cazuri de TB pulmonară infiltrativă, 2 (0,5%) cazuri de TB generalizată şi 1 (0,25%) caz de TB bronşiilor. În aa. 1986 – 1990 a fost înregistrat 1 (1,3%) caz de tuberculoza pulmonară diseminată acută (miliară). Tuberculoza pulmonară nodulară a fost diagnosticată în ambele loturi aproape egal 5,0±2,5% şi 5,4±5,1%, respectiv; p>0,05.

În structura clinică a tuberculozei extrarespiratorie aproape de 4 ori mai des s-a depistat TB renală în al II lot comparativ cu I lot 16,7±4,2% şi 62,5±10,9%, respectiv; p<0,001. În perioada aa. 1986 – 1990 au fost înregistrare 4(5,1%) cazuri de TB ganglionilor limfatici periferici şi 1(1,3%) caz de Lupus tuberculos, aşa forme de tuberculoză nu au fost înregistrate în perioada anilor 2004 – 2008. Şi invers în perioada anilor 2004 – 2008 au fost înregistrate câte un caz de TB oculară, Pericaridta TB şi TB osteoarticulară, care nu au fost înregistrate în aa. 1986 – 1990.

Examenul sputei la BAAR a fost pozitiv la 2 (2,6%) din bolnavii lotului I şi la 12 (3%) din lotul II cu acest diagnostic. Procese avansate cu complicaţii mai des au fost depistate în perioada aa. 1986 – 1990 - 26,9±6,0% comparativ cu aa. 2004 – 2008 -11,6±4,9; p>0,05. Au fost diagnosticate 2 cazuri de TB MDR în perioada anilor 2004 – 2008.

Debutul bolii a evaluat sub diferite „măşti” a TB mai des în I lot - 60,3±6,6% comparativ cu al II lot – 11,6±4,9%, diferenţa a fost statistic veridică p<0,05. Ponderea pacienţilor care au primit tratament nespecific până la stabilirea diagnosticului de tuberculoză a fost aproape egală în ambele loturi: 30,8±6,2% şi 22,7±6,4%, p>0,05.

291

Contact cu bolnavi de tuberculoză a fost depistat la majoritatea copiilor din ambele loturi, dar am constat predominarea statistic veridică în lotul II – 95,2±3,2% şi corespunzător 67,9±6,3% în I lot, p<0,001.

Se aflau sub supravegherea medicilor ftiziopneumologilor sau medicilor de familie majoritatea copiilor din ambele loturi: 67,9±6,3% în I lot şi 76,3±6,5% în II lot, p>0,05. Am atestat predominarea statistic veridică a copiilor aflaţi la evidenţa ftiziopneumologului sau medicului de familie ca contacţi cu bolnavi TB în al II lot - 97,7±2,3% comparativ cu I lot – 77,4±5,7%, p<0,001. Se aflau la evidenţă cu reacţia hiperergică probei Mantoux 2UT: 1 copil din 1 lot (1,9±1,8%) şi 7 copii din al II lot (2,3±2,3%), p>0,05. Numai copii din I lot se aflau sub supravegherea medicilor cu viraj tuberculinic - 20,8±5,5%.

Rata copiilor care au primit chimioprofilaxia regulat a fost de 3,4 ori mai mare în I lot – 47,2±6,8% vs 13,9±5,2% din al II lot, p<0,001. Rata copiilor care au primit chimioprofilaxia neregulat de asemenea a fost de 3 ori mai mare în I lot – 18,9±5,3% vs 6,3±3,7% din al II lot, p<0,05. Chimioprofilaxia nu au primit majoritatea copiilor din II lot - 79,9±6,1% vs 34,0±6,4% din I lot, p<0,001.

Comparativ cu aa. 1986 – 1990 în anii 2004 – 2008 a crescut aproape de 2 ori rata copiilor din condiţiile de trai nesatisfăcătoare: 25,6±5,9% în I lot şi 49,6±7,6% în al II lot, p<0,05. Condiţiile satisfăcătoarea a fost la 74,4±5,9% copii din I lot şi la 50,4±7,6% din II lot, p<0,05.

Majoritatea copiilor din ambele loturi au fost vaccinaţi BCG: 91,0±3,9% în I lot şi 94,0±3,6% în II lot, p>0,05.

Rata copiilor cu cicatriciu BCG < 4mm a fost de 1,4 ori mai mare la copii din I lot - 74,6±5,9% şi corespunzător 53,4±7,6% în II lot, p<0,05. Copii calitativ vaccinaţi au fost mai mulţi în II lot - 46,6±7,6% comparativ cu al II lot - 25,4±7,6%, p<0,05.

Rezultatele sensibilităţii tuberculinice la copii examinaţi au fost apreciaţi după proba Mantoux cu 2 UT PPD-L, care a fost efectuată la momentul stabilirii diagnosticului în policlinică sau staţionar. Testul tuberculinic demonstrează existenţa stării de hipersensibilitate a organismului la proteinele bacililor tuberculoşi, mai des dobândită în rezultatul infectării cu M.tuberculosis.

În dependenţă de rezultatele obţinute reacţiile tuberculinice locale au fost apreciate ca negativă, pozitivă, hiperergică. Reacţiile pozitive au fost înregistrate la majoritatea copiilor din ambele loturi, corespunzător 74,4 ± 5,9% în I lot şi 59,7± 7,4% în lotul II (p>0,05). Nu au fost diferenţe semnificative pentru ambele loturi în prezenţa reacţiilor hiperergice şi negative. Rata copiilor cu reacţii negative a fost de 2,4 ori mai mare în II lot – 15,9 ± 5,5% comparativ cu I lot – 6,4± 3,3% (p>0,05) şi invers reacţiile hiperergice de 1,3 ori mai des s-a înregistrat la copii din II lot – 24,4± 6,5% vs 19,2± 5,3%, p>0,05 (Fig. 3).

Fig. 3. Caracteristica reacţiilor locale IDR Mantoux 2UT (%)

292

DiscuţiiÎn ultimii ani, a fost contestată viabilitatea tuberculinodiagnosticii în masă pentru

depistarea timpurie a tuberculozei la copii. Conform datelor acestui studiu prin testarea tuberculinică anuală se depistează numai 9,3±3,3% copii cu tuberculoză.

Conform rezultatelor obţinute în ambele perioade de timp a predominat metoda activă de depistare a tuberculozei – examinarea profilactică a contacţilor şi copiilor din grupele cu risc ftizic sporit respectiv: 69,2±6,2% şi 81,1±5,9% (p>0,05).

Din punctul de vedere a mai multor autori, cele mai importante sarcini al medicilor generalişti sunt suspectarea oportună a tuberculozei la pacienţi cu maladii acute bronhopulmonare şi reducerea la minim (1-2 săptămâni), procesului de diagnosticare. Pentru a face acest lucru, medicul trebuie să fie precaut în ce priveşte tuberculoza, în special în timpul situaţiei epidemice nefavorabile şi să cunoască diversitatea manifestărilor clinice ale acestei maladii, să cunoască semnele indirecte al tuberculozei la copii şi adolescenţi (contact cu pacienţii TB în anamneză, modificarea caracterului sensibilităţii tuberculinice), să utilizeze metode microbiologice de diagnostic, în primul rând la pacienţii cu sindrom bronhopulmonar prelungit.

În perioada anilor 1986 – 1990 mai des a fost diagnosticată tuberculoza pulmonară - 25,6±5,9%, respectiv; p<0,05. Ponderea copiilor cu tuberculoza extrapulmonară a fost veridic mai mare în perioada anilor 2004 – 2008 - 88,7±4,8%, p<0,01. Copii calitativ vaccinaţi au fost mai mulţi în perioada anilor 2004 – 2008 - 46,6±7,6%, p<0,05. Până în prezent, vaccinul BCG rămâne preparatul principal pentru profilaxia activă specifică al tuberculozei, a cărui utilizarea de peste 80 de ani a avut şi continuă să exercite o influenţă considerabilă asupra incidenţei tuberculozei la copii şi adolescenţi. Deosebit de importantă este aplicarea acestuia în condiţii moderne deteriorării situaţiei epidemiologice de tuberculoză, care are loc în lume.

S-a constat că în perioada anilor 2004 – 2008 majoritatea copiilor nu au primit chimioprofilaxie - 79,9±6,1%, p<0,001, dar conform rezultatelor unui număr mare de studii clinice randomizate, controlate placebo, s-a demonstrat că o cură de 6-12 luni de izoniazidă reduce riscul dezvoltării tuberculozei active la persoanele infectate cu 90% sau mai mult.

ConcluziiConform datelor obţinute în studiu în ultimii ani în Chişinău predomină metoda activă de

depistare a tuberculozei la copii. Aceasta se datorează măsurilor extinse de prevenire a tuberculozei în rândul populaţiei de copii (vaccinarea în masă, revaccinare, chimioprofilaxie, lucru în focarele de infecţie tuberculoasă) şi tratamentului eficient al pacienţilor TB. Pentru depistarea precoce a tuberculozei şi formarea grupurilor de risc este necesară integrarea activităţilor medicinii de familie şi serviciului ftiziopneumologic.

Bibliografie1. Iavorschi C., Bolotnicov V., Ambroci V., Iavorschi E., Cazacenco M., Boian A.,

Vizitiu B. Starea combaterii tuberculozei la copii în condiţiile realizării strategiei noi de tratament şi profilaxie. // Actualităţi în diagnosticul şi tratamentul tuberculozei şi bolilor pulmonare nespecifice. – Chişinău, 2002. – p. 39-44

2. Popescu M., Costea R., Gârlonţa V., Frâncu O., Drăghilă I. Supravegherea tuberculinică la copiii şcolari în judeţul Sibiu. // Al 17-lea Congres Naţional al Societăţii Române de Pneumologie. – Pneumologia, vol. LI, № 2, 2002, p. 81

3. Аксенова В.А. Туберкулинодиагностика и её значение в условиях массовой ревакцинации БЦЖ. // Пробл. туб. – 1994. - № 1. – с. 14-16

4. Жаднов В.З., Чернов В.В., Широкова И.А. Значимость различных методов исследования при определении активности туберкулёза органов дыхания у детей. // Туберкулёз сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров. – Москва, 2003. – с. 149

5. Овсянкина Е.С. Проблемы туберкулеза у детей и подростков в условиях роста эндемии заболевания. “Медицинская газета”, № 38, 27 мая 2009 г., с. 8 - 9.

293

6. Овсянкина Е.С., Заховаева Л.Б., Губкина М.Ф. и др. К вопросу о выявлении туберкулеза у детей и подростков в условиях соматического стационара. Научные труды к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы. Под ред. В.И.Литвинова. М., 2001; 96–7.

7. Поддубная Л.В., Кононенко В.Г., Теньковская Т.Г., Дубакова Г.Ф. Клиническая туберкулинодиагностика у больных туберкулёзом детей. // Туберкулёз сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров. – Москва, 2003. – с. 151

VALOAREA TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE (CT) ÎN DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI LA COPII

Valentina Vilc¹, Stela Kulciţkaia¹, Nadejda Pisarenco², Sofia Alexandru²¹Catedra Pneumoftiziologie USMF “Nicolae Testemiţanu”

²IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie mun. Chişinău

Summary Value of computed tomography in diagnosing tuberculosis in children

This study was performed to determine the value of CT-scan as a sensitive method in detecting hilar, parenchymal and mediastinal involvements in early diagnosis of childhood TB and compare it with other diagnostic criteria. The study included 41 children, ranging from 3 months to 18 years, suspicious of having tuberculosis. Diagnosis of tuberculosis was established in 63,4% children. Our results show the value of CT as a diagnostic criterion in pediatiric tuberculosis and we recommend it for early diagnosis in suspicious cases with no other positive findings.

Keywords: tuberculosis, children, computed tomography

RezumatAcest studiu a fost efectuat pentru a determina valoarea CT ca o metodă sensibilă în

detectarea modificărilor hilare, parenchimatoase şi mediastinale în diagnosticul precoce al tuberculozei la copii şi compararea cu alte criterii de diagnostic. În studiu au fost incluşi 41 copii în vârstă de la 3 luni până la 18 ani cu suspecţie la tuberculoză. Diagnosticul de tuberculoză a fost stabilit la 63,4% copii. Rezultatele noastre arată valoarea CT ca un criteriu de diagnostic în tuberculoza pediatirică şi se recomandă pentru diagnosticarea precoce a cazurilor suspecte fără alte constatări pozitive de tuberculoză.

Cuvinte-cheie: tuberculoza, copii, tomografia computerizată

Actualitatea temeiMulte metode şi abordări au fost aplicate pentru confirmarea tuberculozei la copii.

Criteriile de diagnostic utilizate în prezent pentru detectarea tuberculozei la copii constau din antecedente de contact apropiat, prezenţa simptomelor clinice, aspect radiologic sugestiv, testul tuberculinic pozitiv şi examen bacteriologic pozitiv. Deoarece fiecare dintre aceste metode poate avea rezultate fals pozitive sau negative, este necesar să se găsească o metodă mai bună pentru diagnostic prompt.

Computer-tomografia a devenit o metodă extrem de utilă in anumite tipuri de patologie pulmonară, în special a patologiei tumorale, a bolilor cu expresie interstiţială etc. Nu reprezintă metodă de primă intenţie, urmînd aproape întotdeauna unei radiografii cu elemente patologice. Sistemele de mare rezoluţie permit evaluări de mare fineţe ale ţesutului pulmonar, structurilor mediastinale, de perete toracic si pleurale, depăşind în precizia diagnostică toate celelalte metode de diagnostic imagistic. CT se foloseşte ca metodă de diagnostic de concretizare după efectuarea unor metode mai simple si mai accesibile; permite diagnosticarea la etapa incipientă a bolii, topografia procesului patologic şi raportul lui cu organele adiacente; influenţează tactica

294

tratamentului, planificarea intervenţiei chirurgicale, topometria în tratamentul cu raze şi dă posibilitate de a aprecia eficacitatea tratamentului.

Examenul CT este de o utilitate deosebită în tuberculoza la copii şi are o sensibilitate remarcabilă în ceea ce priveşte evidenţierea adenopatiilor hilare şi mediastinale şi diferenţierea lor cu structurile vasculare cu care se confundă adesea. Rolul tomografiei computerizate (CT), inclusiv tomografie de înaltă rezoluţie (HRCT), este încă în evoluţie ca metodă de diagnostic la copii [2, 4]. Doza de radiaţie este o considerare importantă, dar CT are avantaje faţă de radiografia pulmonară, deoarece este mai sensibilă şi specifică pentru o varietate de maladii, care afectează parenchimului pulmonar. O atentie deosebita faţă de tehnica CT este vitală pentru calitatea bună a imaginilor de diagnostic în populaţia de copii. Rolul CT în infecţiile bacteriene, virale, fungice, tuberculoase şi cu Mycoplasma ale tractului respirator sunt discutate [1]. Im I.G. cu coautorii a demonstrat o înaltă eficienţă a tomografiei computerizate în diagnosticul tuberculozei miliare, care poate detecta noduli mici pe fondul cu scăderea difuză a transparenţei de tip „sticlă mată”; ei consideră că la pacienţi cu tuberculoză primară prevalează diseminarea limfohematogenă, iar în caz de tuberculoză secundară este de obicei un proces de diseminare bronhogenică [3].

Dificultăţile în diagnosticarea modificărilor ganglionilor limfatici intratoracici sunt bine cunoscute. Dificultatea în depistarea ganglionilor limfatici intratoracici schimbaţi patologic apare din cauza, că aceştea se află adînc în cavitatea toracică, acoperiţi de inima, vasele mari şi organele mediastinului. Rolul principal în diagnosticul tuberculozei ganglionilor limfatici intaratoracic îl deţin metodele radiologice. Cu ajutorul metodei tradiţionale de examinare rentgenotomografică, bazate pe aşa-numite dovezi indirecte, nu întotdeauna este posibil a depista ganglionii limfatici afectaţi şi vice-versa, procesele de diferită etiologie de multe ori sunt confundate cu leziuni specifice ale ganglionilor limfatici intratoracici [12]. În astfel de situaţii, este crucială tomografia computerizata spiralată (HCT), datorită puterei mare de rezolvare, posibilităţii de a obţine secţiuni subţiri, vitezei de prelucrare la calculator. Imaginea de pe CT nu depinde de legile skialogiei, determinate de substratul morfologic specific, şi este, prin urmare, mai mult obiectivă [13].

CT spiralată este metoda cea mai înalt informativă de vizualizare a ganglionilor limfatici intratoracici în tuberculoza aparatului respirator. Pentru adenopatii în tuberculoza aparatului respirator este caracteristic o creştere unilaterală a ganglionilor limfatici intratoracici cu hiperpalazia lor moderată şi predominarea dimensiunii longitudinale asupra celei transverale. Cel mai des, se măresc ganglionilor limfatici bronhopulmonari. Modificări în alte grupe de ganglioni limfatici în cele mai multe cazuri sunt combinate cu adenopatia grupului bronhopulmonar. Pacienţilor depistaţi cu semne indirecte ale adenopatiei în caz de examinări rentgenotomografice de rutină se recomandă o examinare suplimentară cu ajutorul CT spiralată pentru evaluarea ganglionilor limfatici intratoracici. [9, 10].

Avantajele reale a CT comparativ cu radiografia cutiei toracice sunt în următoarele situaţii: (I) atunci cînd este suspectată o complicaţie, cum ar fi abcesul pulmonar; (II) pentru a exclude o anomalie care stă la baza infecţiilor recurente (de exemplu, sechestru pulmonar), (III) examinarea copiilor imunocompromişi; (IV) pentru a ghida tipul şi locul de prelevare a ţesuturilor; şi (V) să evalueze sechele ale infecţiei respiratorii (de exemplu, bronşiolitei obliterative postvirale).

Scopul studiuluiDeterminarea valorii computer-tomografiei în depistarea promptă şi precoce a proceselor

tuberculoase la copii cu suspecţie la tuberculoză şi compararea cu alte criterii de diagnostic.

Materiale şi metodeStudiul a cuprins 41 copii spitalizaţi în IMSP SCMFP mun. Chişinău în perioada anilor

2007 – 2010 cu suspecţie la tuberculoză, la care în cazurile dificile pentru precizarea diagnosticului a fost efectuată tomografia computerizată CT.

295

Diagnosticul de tuberculoză a fost stabilit în baza anamnezei epidemiologice, examenelor clinice şi paraclinice, care au inclus: exanenul microbiologic (microscopia directă al sputei la BAAR, examenul prin cultură), testul tuberculinic - IDR Mantoux 2UT, examenul radiologic (radiografia standard postero-anterioară şi de profil, tomografia plană, TC), investigaţii clinice de laborator (analiza generală a sângelui etc).

Tomografiile computerizate au fost efectuate la 3 centre medicale: 1. Centrul medical „Excellence” – Tomograful multisecţional spiralat “Aquilion-32”, produs de firma Toshiba; 2. Centrul medical „Magnific” – Tomografia computerizată spiralată 3D CT „Somatom Emotion Duo”; 3. Centrul Diagnostic Republican – Tomograf Spiralat Bright Speed 16 Slices.

Rezultatele obţinuteÎn studiu au fost incluşi 41 copii în vârstă de la 3 luni până la 18 ani. Analiza datelor

conform criteriului de vârstă şi sex au arătat, că în lotul de studiu vârsta medie a constituit 7,9 ani. Din numărul total de bolnavi, persoanele de gen feminin au constituit 41,5% (n=17), iar de gen masculin – 58,5% (n=24).

În funcţie de mediul de reşedinţă majoritatea copiilor 53,7% au fost din zonele urbane, respectiv din zonele rurale 46,3%. Au predominat copii organizaţi – 27 (65,9%), care frecventau instituţiile preşcolare şi şcolare.

La 16 (39%) copii s-a constatat contact cu bolnavi de tuberculoză, la 25 (61%) impactul tuberculos n-a fost stabilit. În majoritatea cazurilor sursa de infecţie au survenit părinţii şi rudele apropiate: tata – 31,1%; mama – 12,5%; buneii – 18,7%; contact cu bolnavi cu TB MDR s-a stabilit în 12,5% cazuri; cîte un copil a avut contact cu vecinul, unchiul – cîte 6,3%. Un copil a avut contact dublu în familie, mama şi tata sufereau de tuberculoză şi un copil a fost din focar de deces. Au fost vaccinaţi cu vaccinul BCG în maternitate 40 (97,6%) copii. La 15 (37,5%) copii cicatricea post- BCG nu s-a format sau era mai mică de 4 mm, 4 copii au avut cîte 2 cicatrice post- BCG.

Prin metoda activă (examinare profilactică) au fost depistaţi 14 (34,1%) copii şi prin metoda pasivă (prin adresare cu simptome caracteristice a tuberculozei) – 27 (65,9%). S-a constatat, că din 14 copii depistaţi prin control profilactic la efectuarea probei Mantoux 2UT – 7 (50,0%) au fost depistaţi la examinarea sistematică a contacţilor cu bolnavii de tuberculoză; 7 (50,0%) - la examinarea sistematică a grupelor cu risc sporit de îmbolnăvire de tuberculoză.

Debutul acut s-a notat la 11 (26,8%) pacienţi, subacut – la 21(51,2%) şi insidios la 9 (22%) copii. Sindromul de intoxicaţie s-a evidenţiat la 35 (85,4%), iar sindromul bronhopulmonar numai la 27 (65,8%).

Testul cutanat la tuberculină: este utilizat ca metodă convenţionala curentă pentru depistarea infecţiei cu Mycobacterium tuberculosis. Singurul test acceptat în scop diagnostic şi epidemiologic dintre cele folosite este IDR Mantoux. La toţi copii implicaţi în studiu a fost efectuată IDR Mantoux 2UT. În dependenţă de rezultatele obţinute reacţiile tuberculinice locale au fost apreciate ca negativă, pozitivă, hiperergică. Reacţiile pozitive au fost înregistrate la majoritatea copiilor – 20 (48,8%). Reacţiile hiperergice s-au evidenţiat la 5 (12,2%) şi negative la 14 (34,1%) copii. Viraj tuberculinic s-a înregistrat la 2 (4,9%) pacienţi.

Diagnosticul bacteriologic: este singurul patognomonic, care stabileste diagnosticul pozitiv al TB. Este efectuat, în majoritatea cazurilor din sputa expectorata spontan, dar se pot folosi şi alte produse patologice. Examinarea bacteriologică este principala metodă pentru diagnosticul de certitudine al TB. Din numărul total de copii examinaţi diagnosticul bacteriologic la BAAR a fost pozitiv numai în 8 (19,5%) cazuri, din care: la 2 copii analiza urinei prin metoda culturală (la un copil s-a depistat rezistenţa la HRES); la 4 copii – microscopia – negativă şi cultura – pozitivă (la un copil rezistenţa la H; la alt copil – la HRES); la 1 copil au fost ambele pozitive şi microscopia şi cultura; şi la un copil microscopia a fost pozitivă, dar cultura negativă.

Diagnosticul radiologic: modificarile radiologice din TB pulmonara (leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au sensibilitate mare, dar specificitate redusă; nu sunt patognomonice pentru TB. La toţi copii examinaţi a fost efectuată radiografia pulmonară şi depistate schimbări

296

sugestive pentru tuberculoză. Pe baza modificărilor radiologice pentru precizarea diagnosticului la 34 copii a fost efectuată CT toracelui, la 3 – CT a creerului, la 3 – CT a abdomenului şi la un copil CT coloanei vertebrale. La 26 copii s-au depistat schimbări caracteristice pentru tuberculoză la CT.

Diagnosticul de tuberculoză s-a confirmat la 26 (63,4%) copii. La 20 copii a fost efectuată CT toracelui. În majoritatea cazurilor s-a depistat tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici – 12 (46,2%). Sechele posttuberculoase s-au evidenţiat la 3 (11,6%) pacienţi. La 2 copii la care s-a efectuat CT a creerului a fost depistată hidrocefalie, ca complicaţie a meningoencefaliteti tuberculoase. La copilul la care s-a efectuat CT a coloanei vertebrale s-a evidenţiat focar de osteoporoză a corpului vertebrei Th XI – ostită tuberculoasă ca complicaţie după vaccinarea BCG. La 3 copii a fost efectuată CT a abdomenului: la 2 copii s-a confirmat tuberculoza parenchimatoasă a rinichilor, dar la un adolescent cu tuberculoza pulmonară infiltarativă s-a exclus TB abdominală. Frecvenţa formelor clinice la aceşti copii este prezentată în tabelul 1.

Tabelul 1Frecvenţa formelor clinice TB

Forme clinice TB abs %Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici 12 46,2Tuberculoza pulmonară infiltrativă 3 11,6Tuberculoza pulmonară diseminată acută (miliară) 1 3,8Complex tuberculos primar 2 7,7Tuberculoza parenchimatoasă a rinichilor 2 7,7Meningoencefalita tuberculoasă 1 3,8Tuberculoza generalizată 1 3,8Ostita tuberculoasă ThXI dupa vaccinarea BCG 1 3,8Sechele posttuberculoase 3 11,6Total 26 100

Diagnosticul de tuberculoză nu s-a confirmat la 15 (36,6%) copii, dintre care la 14 copii a fost efectuată CT toracelui (11 – cu suspecţie la Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici, 1 – cu suspecţie la Complex tuberculos primar, 1 – cu pleurezie de etiologie necunoscută şi 1 – cu suspecţie la Sarcoidoză) şi la 1 copil – CT a creerului – suspecţie la meningită de etiologie tuberculoasă.

La majoritatea copiilor 5 (33,3%) s-a stabilit diagnosticul de pneumonie acută. La un copil cu suspecţie la meningitta tuberculoasă la CT a creerului s-a depistat chist arahnoidian emisferei drepte. Diagnosticul de Sarcoidoză limfoganglionară (ganglionilor limfatici cervicali) a fost confirmat histologic, dar la CT toracelui patologie în organele cutiei toracice nu s-a depistat. La 2 copii (1 – contact TB infectat şi 1 – cu bronşită acută) la CT toracelui s-a vizualizat timomegalie. La copilul cu pleurezie de etiologie necunoscută la CT s-a depistat malformaţiuni congenitale a plămînului drept, chist dermatoid, teratom. Diagnosticul final la copii la care nu s-a confirmat diagnosticul de tuberculoză este reflectat în tabelul 2.

Tabelul 2Frecvenţa formelor clinice la copii cu TB neconfirmatăDiagnosticul abs %

Bronşită acută 3 20,0Pneumonie acută 5 33,3Chist arahnoidian 1 6,7Bronşită cronică 2 13,2Sarcoidoza limfoganglionară (g/l cervicali) 1 6,7Bronhopneumonie comunitară 1 6,7Malformaţiuni congenitale a plămînului drept, chist dermatoid, teratom 1 6,7Contact TB infectat 1 6,7

Total 15 100

297

Compararea constatărilor pozitive şi negative al tomografiei computerizate cu rezultatele testului tuberculinic, simptomatica clinică şi rezultatele testelor bacteriologice sunt prezentate întabelul 3 şi respectiv 4.

Tabelul 3Compararea rezultatelor CT cu rezultatele IDR Mantoux 2UT la 41 copii spitalizaţi

în IMSP SCMFP în perioada anilor 2007 – 2010 cu suspecţie la tuberculoză

Rezultatele IDR Mantoux 2UT

Rezultatele CTPositive Negative

Positive 20 7Negative 6 8

Tabelul 4Compararea rezultatelor CT cu rezultatele examenului bacteriologic la 41 copii spitalizaţi

în IMSP SCMFP în perioada anilor 2007 – 2010 cu suspecţie la tuberculoză

Rezultatele examenului bacteriologic

Rezultatele CTPositive Negative

Positive 8 0Negative 18 15

DiscuţiiSimptomele nespecifice frecvente a tuberculozei la copii, interferenţa imunizării BCG cu

testul tuberculinic, incertitudinea interpretării rezultatelor radiografiei şi izolarea rară a M. tuberculosis în secreţiile bronşice prezintă factorii care contribuie la dificultatea diagnosticării tuberculozei pulmonare la copii. Examenul radiologic este una din cele mai importante metode pentru stabilirea diagnosticului tuberculozei la copii [6, 8].

În acest studiu, am evaluat rolul CT, ca o modalitate corectă şi rapidă în detectarea leziunilor parenchimatoase şi mediastinale în TB. În studiul efectuat de noi modificări patologice la CT au fost depistate şi diagnosticul de tuberculoză stabilit la 63,4% copii. Această cifră indică faptul că CT a fost pozitivă în mai mult de jumătate dintre pacienţi. În 7 cazuri, modificările patologice depistate la efectuarea CT a fost singurul factor pozitiv pentru tuberculoză. În alte cazuri, au existat factori pozitivi mai mult decît unul. Conform datelor literaturii de specialitate în majoritatea cazurilor se relevă adenopatie hilară şi/sau paratraheală [5, 9, 10]. Acestea pot fi însoţite de modificări în parenchimul pulmonar. În studii recente adenopatia hilară a fost identificată în 92% din cazurile de tuberculoză la copii sub 16 ani [5, 11]. În studiul nostru în majoritatea cazurilor s-a depistat tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici – 12 (46,2%).

La 11 copii cu suspecţie la tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici cu schimbări caracteristice la radiografia cutiei toracice şi tomografia mediastinului modificări patologice în cutia toracică nu s-au depistat la efectuarea CT. După datele lui Лазарева Я.В. hiperdiagnostica tuberculozei ganglionilor limfatici intratoracici (pînă la 60%) apare în caz de evaluarea semnelor indirecte radiologice de patologie [11]. Diagnosticul tuberculozei ganglionilor limfatici intratoracici şi a complicaţiilor acestei forme este dificil, dar extrem de important datorită particularităţilor de tratament [5, 11]. Metoda radilogică are limite în diagnosticarea leziunilor al ganglionilor limfatici intratoracici. Radiografia cutiei toracice şi tomografia liniară al mediastinului sunt destul de eficace numai în caz de o creştere semnificativă a ganglionii limfatici intratoracici. Erori în diagnosticul formelor pseudotumorale şi infiltarative a tuberculozei ganglionilor limfatici intratoracici au loc în 22% cazuri, în “formele mici” - 50% [11]. Oh YW cu coautorii, au prezentat rezultatele aplicării tomografiei computerizate la copii: la 21% pacienţi a fost depistată adenopatia hilară şi la 35% s-au depistat modificări în parenchimul pulmonar, care nu au fost detectate la examenul radiologic [7].

298

Conform datelor Даулетова Я.А. cu coautorii, examinările tradiţionale radiografice şi tomografice evidenţiază limfadenopatie intratoracică în 23% din cazuri. Criterii de diagnostic a tuberculozei ganglionilor limfatici intratoracici la copii: 1) contact cu pacienţii TB, şi 2) reacţiile hiperergice IDR Mantoux 2UT, şi 3) vizualizarea la tomografie computerizată spiralată a ganglionilor limfatici intratoracici de formă şi structură neregulată, eterogene, densitate variabilă, frecvent cu localizare bilaterală [9].

Comparând rezultatele CT cu alte criterii de diagnostic, cum ar fi testul tuberculinic arată că în 48,8% din cazuri CT şi IDR Mantoux 2UT au fost ambele pozitive. În 14,6% din cazuri, IDR Mantoux 2UT a fost negativă în timp ce CT a fost pozitivă, indicând prezenţa procesului tuberculos. Prin urmare, testul tuberculinic nu poate constitui un mijloc de diagnostic precis în timp ce CT poate fi utilă ca un criteriu de diagnostic.

Comparând rezultatele examenului bacteriologic (microscopia directă la BAAR şi metoda culturală) a arătat că, în toate cazurile cu bacteriologie pozitivă, CT au arătat de asemenea rezultate pozitive. Deoarece diagnosticul exact, se bazează pe dovezi paraclinice şi examinul bacteriologic, această constatare confirmă rolul important al CT în diagnosticul tuberculozei la copii.

Compararea rezultatelor CT cu toate criteriile de diagnostic, prezenţa a 3 din 4 criterii (contact cu bolnav TB în anamneză, prezenţa simptomelor clinice, aspect radiologic sugestiv şi testul tuberculinic pozitiv) sau prezenţa rezultatelor bacteriologice pozitive cu un alt criteriu în unele studii a indicat sensibilitatea 100% şi specificitatea - 40%. În studiul nostru noi nu am avut posibilitatea de a aprecia sensibilitatea şi specificitatea CT în comparaţie cu alte criterii de diagnostic, deoarece numărul pacienţilor examinaţi a fost mic. Pentru veridicitatea studiului sunt necesare mai multe cercetări, dar la moment au fost expuşi examenului cu CT numai 41 copii cu suspecţie la tuberculoză.

ConcluziiInterpretarea imaginii radiografice, în afara contexutului epidemiologic şi clinic, poate fi

o sursă de eroare în sensul supra sau subdiagnosticului radiologic. În stadiile iniţiale de TB, în cazul în care singurul factor este pozitiv, ca contact apropiat cu un pacient cu TB şi alte criterii de diagnostic, cum ar fi simptomele clinice, radiografia pulmonară, testul tuberculinic, examenul bacteriologic sunt negative, CT poate dezvălui mai multe detalii în ceea ce priveşte tipul de implicare pulmonară, parenchimatoasă, mediastinală şi leziuni hilare. Rezultatele noastre arată, deşi CT este o metodă valoroasă de diagnosticare al tuberculozei la copii, că ea este recomandată numai în cazurile suspecte, cînd toate alte examinări au rezultate negative, deoarece este costisitoare şi nu toate instituţiile medicale sunt capabile să o presteze.

Bibliografie1. Copley S J. Application of computed tomography in childhood respiratory infections.

British Medical Bulletin 2002;61: 263–2792. Delacourt C, Mani TM, Bonnerot V et al. Computed tomography with normal chest

radiograph in tuberculosis infection. Arch Dis Child 1993; 69: 430–23. Im J.G., Itoh H., Han M.C. CT of pulmonary tuberculosis // Semin. Ultrasound

CTMR. 1995. V. 16. № 5. P. 420–4344. Jamieson DH, Cremin BJ. High resolution CT of the lungs in acute disseminated

tuberculosis and a pediatric radiology perspective of the term “miliary.” Pediatr Radiol 1993; 23:380–383;

5. Khan A., Herman G. Intrathoracic manifestation of lymphoma // Semin. Ultrasound. 1986. V. 8. P. 18–42.

6. Neu N, Saiman L, San Gabriel P et al. Diagnosis of pediatric tuberculosis in the modern era. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 122–6

7. Oh YW, Kim YH, Lee NJ, et al. High-resolution CT appearance of miliary tuberculosis. J Comput Assist Tomogr 1994; 18:862–886

299

8. Stansberry SD. Tuberculosis in infants and children. J Thorac Imaging 1990; 5: 17–27

9. Даулетова Я.А. и др. Особенности диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей/ Бюллетень СО РАМН, № 5 (139), 2009 г., с. 40-45

10. Лазарева Я.В., Ратобыльский Г.В., Серова Е.В. Рентгенодиагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей. Радиология – практика № 4 2006, стр. 16 - 22

11. Лазарева Я.В. Компьютерная томография в диагностике туберкулезных аденопатий у детей // Актуальные проблемы пульмонологии. М., 2000. С. 449–455.

12. Лазарева Я. В. Значение компьютерной томографии в диагностике и классификации туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей // Пробл. туберк. и болезней легких. 2005. № 12. С. 14–19.

13. Тюрин И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости. СПб., 2003. c. 371

PARTICULARITĂŢILE TUBERCULOZEI LA ADOLESCENŢIStela Kulciţkaia, Valentina Vilc, Ivanna Curatova

Catedra Pneumoftiziologie USMF „ Nicolae Testemiţanu”

Summary Features of tuberculosis in adolescents

The study included 202 cases of tuberculosis in adolescents in age from 14 up to 18 years diagnosed during the years 2007-2009. Prevailing method for detecting TB patients is passive - 109 (54%). Current epidemiological situation of tuberculosis in adolescents is characterized as a tense, high frequency of infiltrative pulmonary tuberculosis (68,7%), with destruction (27,7%) and disemination (16,3%), presence of MDR TB ( 9,4%). Tuberculosis risk factors in adolescents are poor living conditions, failure of chemoprophylaxis, contact with TB patients, concomitant diseases, outbreak of TB deaths, non-vaccination or poor quality BCG vaccination, irregular chemoprophylaxis.

Keywords: tuberculosis, adolescents, clinical course, risk factors

RezumatÎn studiu au fost incluse 202 cazuri de tuberculoză la adolescenţi în vîrsta de la 14 pînă la

18 ani depistaţi în perioada anilor 2007- 2009. Predomină metoda pasivă de depistare a TB la adolescenţi – 109 (54 %). Situaţia epidemiologică actuală a tuberculoză la adolescenţi este caracterizată ca tensionată, cu frecvenţa înaltă a tuberculozei pulmonare infiltrative (68,7%), cu distrucţie (27,7%) şi diseminaţie (16,3%), prezenţa TB MDR (9,4%). Factorii de risc a tuberculozei la adolescenţi sunt: condiţii de trai nesatisfăcătoare, neefectuarea chimioprofilaxiei, contact cu bolnavi TB, maladii concomitente, focar de deces TB, nevaccinarea sau vaccinarea necalitativă BCG, chimioprofilaxia neregulată.

Cuvinte-cheie: tuberculoza, adolescenţii, evoluţia clinică, factorii de risc

Actualitatea temeiRepublica Moldova se plasează printre ţările din Europa cu cea mai înaltă incidenţă prin

tuberculoză. Tuberculoza la adolescenţi în Republica Moldova nu este bine studiată, şi datele cercetării sunt de mare relevanţă. Rămâne relevantă studierea particularităţilor evoluţiei clinice a tuberculozei la adolescenţi. Numărul de lucrări consacrate la această problemă este nesemnificativă [11, 15, 17, 19]. Rămân nerezolvate multe întrebări şi probleme practice, cum ar fi cercetarea structurii clinice a tuberculozei la adolescenţi, studiu privind rolul

300

tuberculinodiagnosticii, precum şi particularităţile diferitelor forme clinice de tuberculoză la adolescenţi.

Particularitatea vîrstei de adolescenţă este cauzată în primul rând de o restructurare profundă a sistemului endocrin, imperfectiunile si instabilitatea starii funcţionale a principalelor sistemelor de reglementare a organismului, în special în sfera psiho-emoţională, care ne permite să le atribuim la grupa de risc, atât în patologia generală căt şi, în ftiziologie. Caracterul evoluţiei şi progresarea procesului la aceşti pacienţi este determinată nu numai de masivitatea infecţiei, durata contactului, dar şi de starea de reactivitate nespecifică a organismului [5, 6, 17].

Cunoaşterea factorilor care influenţează infecţia TB la adolescenţi sunt importante pentru a evalua transmiterea infecţiei în comunitate şi pentru a adapta activităţile de control a tuberculozei. Grupele de risc sunt acele grupuri la care fie riscul de a contracta infecţia tuberculoasă este mai mare decât în populaţia generală, fie probabilitatea de a evolua spre boală odată infectaţi este mai mare. Factorii de risc în dezvoltarea tuberculozei la copii şi adolescenţi sunt studiate de mulţi savanţi [1, 3, 4, 7, 9, 10, 12, 13, 14], dar ele nu sunt constante şi sunt supuse schimbărilor dinamice permanente, în legătură cu ce este necesară modificarea şi perfecţionarea grupelor de risc în dependenţă de situaţia epidemiologică şi social-economică din teren.

În ultimii ani, printre adolescenţi, cât şi printre adulţi, creşte numărul pacienţilor cu formele extinse a tuberculozei pulmonară cu evoluţie progresivă. Incidenţă înaltă a tuberculozei la adolescenţi din focare de infecţie tuberculoasă şi din contacte cu pacienţii bacilari sugerează că regimurile de chimioterapie elaborate anterior, precum şi durata de evidenţă şi tratament nu furnizează întotdeauna efectul dorit [2, 8].

Una din cauzele ineficacităţii tratamentului este rezistenţa M. tuberculosis la preparatele antituberculoase. Conform А.Г.Хоменко, în anul 1999, rezistenta la preparate antituberculoase în rândul cazurilor noi a fost identificată în 50,1%, la recidivă - la 81,2%, la cazurile cronice - în 90,2% dintre pacienţi. Frecvenţa tulpinilor rezistente la preparate antituberculoase la adolescenţi cu cazuri nou de tuberculoză pulmonară are tendinţa distinctă de creştere. În marea majoritate a cazurilor se evidenţiază rezistenţa la preparatele antituberculoase de bază [2, 8, 16, 18]. În literatura sunt puţine date privind gradul de rezistenţă a MBT la adolescenţi, precum şi semnificaţia sa, în evoluţia tuberculozei şi a eficacităţii tratamentului.

În literatura de specialitate sunt puţine lucrări şi cercetări ştiinţifice asupra cauzelor, creşterii continuă a formelor extinse a tuberculozei la adolescenţi. Aceasta şi a fost baza pentru un studiu mai detaliat a aspectelor de evoluţie clinică a tuberculozei, determinarea factorilor de risc şi aprecierea eficacităţii tratamentului tuberculozei la adolescenţi.

Scopul studiuluiEvaluarea particularităţilor evoluţiei clinice al tuberculozei la adolescenţi şi determinarea

factorilor de risc în dezvoltarea tuberculozei pentru optimizarea metodelor de depistare precoce şi îmbunătăţirea activităţilor de control a tuberculozei.

Material şi metodePentru aprecierea particularităţilor evoluţiei clinice, determinarea factorilor cu risc sporit

de îmbolnăvire şi eficacitatea tratamentului tuberculozei la adolescenţi a fost analizate 202 cazuri de tuberculoză la adolescenţi în vîrsta de la 14 pînă la 18 ani spitalizaţi în Instituţia Medico-Sanitară Publică Spitalul Clinic Municipial Ftiziopneumologie mun. Chişinău în perioada anilor 2007- 2009.

Pentru colectarea materialului primar a fost folosită metoda extragerii informaţiei din formularele medicale şi cele statistice. Diagnosticul tuberculozei a fost confirmat prin testarea tuberculinică, investigaţii bacteriologice şi radiologice.

A fost utilizată analiza discriminantă pentru determinarea factorilor de risc ce duc la dezvoltarea tuberculozei la copii. Prelucrarea statistică a rezultatelor studiului s-a efectuat

301

computerizat cu recurgerea la programele speciale (Microsoft Excel 2002 for Windows, versiunea Română).

Rezultatele obţinutePentru aprecierea particularităţilor evoluţiei clinice, determinarea factorilor cu risc sporit

de îmbolnăvire şi eficacitatea tratamentului tuberculozei la adolescenţi a fost analizate 202 cazuri de tuberculoză la adolescenţi în vîrsta de la 14 pînă la 18 ani spitalizaţi în Instituţia Medico-Sanitară Publică Spitalul Clinic Municipial Ftiziopneumologie mun. Chişinău în perioada anilor 2007- 2009.

Repartizarea bolnavilor după vîrstă a fost următoarea: 25(13,4%) au avut vîrsta 14-15 ani, cu vîrsta de 15-16 ani au fost 41 (20,3%), 16 - 17 ani - 53 (26,2%) şi de vîrsta 17-18 ani au fost 81 (40,1%), predominînd adolescenţii în vîrsta de 17-18 (40,1%) ani. Băieţii au suferit de tuberculoză mai des - 102 (50,5%) decît fetele - 100 (49,5%).

După localitate au predominat bolnavi din mediul rural - 132 (65,3%), decît bolnavi din mediul urban - 70 (34,7%). Studiind datele despre încadrarea în procesul de studii s-a stabilit, că au predominat copiii organizaţi , alcătuind 167 (82,7%), din care frecventau: licee - 123 (73,7%), şcoli profesionale - 29 (17,3%), colegii - 15 (9%). Adolescenţi neorganizaţi au fost 35 (17,3%).

A predominat metoda pasivă de depistare a tuberculozei (prin adresare cu simptome caracteristice tuberculozei) - în 109 (54%) cazuri. S-a constatat, că din 93 adolescenţi depistaţi prin control profilactic - 73 (78,5%) au fost depistaţi la examinarea sistematică a contingentului din focarele de tuberculoză, aflaţi la evidenţa ftiziologului; 5 (5,4%) - la examinarea sistematică a grupelor cu risc sporit de îmbolnăvire de tuberculoză şi 15 (16,1%) copii prin control medical pentru studii.

În dependenţă de localizarea tuberculozei conform clasificării clinice propuse de OMS şi aprobată în Republica Moldova deosebim tuberculoza: pulmonară, extrapulmonară şi extrarespiratorie.

Diagnosticul de tuberculoza pulmonară a fost cel mai des stabilit - în 159 (78,7%) de cazuri, tuberculoza extrapulmonară a fost stabilită mai puţin decît tuberculoza pulmonară aproximativ de 4 ori, în 41 (20,3%) de cazuri. Tuberculoza extrarespiratorie comparativ cu tuberculoza pulmonară a fost de 80 ori mai puţin, s-a întîlnit în 2 (1%) cazuri.

Frecvenţa formelor clinice conform localizării procesului este prezentată în tabelul 1.Tabelul 1

Frecvenţa formelor clinice după localizarea procesului (%)

Forme clinice N %TB pulmonară 159 78,7TB extrapulmonară 41 20,3TB extrarespiratorie 2 1Total 202 100

După patogeneză tuberculoza se divizează în primară şi secundară. La adolescenţi a predominat forma secundară, care de obicei este caracteristică pentru adulţi. Tuberculoza primară a fost depistată în puţine cazuri: complex tuberculos primar în 4 (2%) cazuri şi TB ganglionilor limfarici intratoracici în 20 (10%) de cazuri. Cel mai des stabilit diagnostic a fost forma de tuberculoza secundară – TB pulmonară infiltrativă - 139 (68,7%) , cazuri de pleurezie exudativă au fost înregistrate 21 (10,3%) , au fost depistate 2 (1%) cazuri de tuberculoza diseminată şi 1 (0,5%) caz de TB generalizată, TB renală - 2 (1%) cazuri, TB fibro-cavitară - 1 (0,5%) caz. Cazuri de TB bronşiilor au fost înregistrate la 12 (6%) bolnavi.

Au fost constatate şi cazuri de tuberculoză cu complicaţii. Procesul s-a complicat cu hemoptezie în 12 (5,9%) cazuri. Cazuri de TB cu clinica manifestă, cauzate de multliple diseminaţii au fost 33 (16,33%) de cazuri, cu distrucţie - 56 (27,72%) de cazuri, ce indică la adresare şi depistare tardivă.

302

La adolescenţii cu localizare pulmonară a procesului s-au studiat datele examenului radiologic. Extinderea procesului în cazurile de TB pulmonară a fost diversă: localizarea extinsă (afectarea a 3 segmente şi mai mult) a fost în 47 (29,5%) cazuri, localizarea limitată (afectarea a 2 segmente) - în 112 (70,5%) de cazuri. Procesul în formele pulmonare a fost localizat unilateral în 93 (58,5%) cazuri, localizarea bilaterală, fiind în 66 (41,5%) cazuri.

Au fost analizate rezultatele examenului sputei pentru evidenţierea BAAR. La 74 (36,6%) bolnavi examenul sputei pentru BAAR a fost pozitiv, dintre care prin microscopie directă la 24 (32,4%) bolnavi, prin cultură - la 32 (43,3%) şi au fost cu rezultat pozitiv atît prin microscopie directă cît şi prin cultură 18 (24,3%) adolescenţi. Analiza sputei la BAAR prin microscopia directă a fost negativă la 128 (63,4%) adolescenţi.

A fost analizată sensibilitatea la preparatele antituberculoase în cazurile culturilor cu rezultat pozitiv - la 168 (83%) pacienţi. În 34 (17%) cazuri s-a constatat rezistenţă la preparatele antituberculoase de linia I, dintre care TB MDR a fost diagnosticată la 19 (56%) adolescenţi, polirezistenţa la 9 (26,4%) şi monorezestenţă a fost în 6 (17,6%) cazuri.

Aproximativ jumătatea din pacienţi au avut diverse comorbidităţi. Pe prim plan din maladii concomitente s-au plasat anemiile, în 70 (67,9%) de cazuri, pe locul doi, în 15 (14,6%) cazuri s-au plasat maladiile tractului urinar (pielonefrite, cistite), urmate de maladiile bronhopulmonare în mod egal cu intervenţii chirurgicale - cîte 6 (5,9%) cazuri, diabet zaharat, pancreatita cronică şi hepatita virală B s-au repartizat cîte 2 (1,9%) cazuri (Tab. 2).

Tabelul 2Maladii concomitente (%)

Maladii concomitente n %Anemie 70 67,9Maladiile tractului urinar (pielonefrita, cistita) 15 14,6Maladiile bronhopulmonare (bronşite, pneumoniile) 6 5,9Intervenţii chirurgicale (toracotomie, devierea septului nazal ) 6 5,9Diabet zaharat 2 1,9Pancreatita cronică 2 1,9Hepatita virală B 2 1,9Total 103 100

Studiind datele despre debutul maladiei la adolescenţii depistaţi prin adresare şi cu stabilirea ulterior a TB s-a stabilit debut acut la 96 (47,5%) pacienţi. Boala a evaluat cu debut subacut la 79 (39,1%) adolescenţi. Insidios maladia a debutat la 27 (13,4%) pacienţi.

În cazurile depistate prin metoda activă – 93(46%) au fost aproximativ ¼ pacienţi, care prezentau manifestări clinice la momentul examinării, dar nu s-au adresat la medic din diferite considerente.

Datele studiului au confirmat includerea manifestărilor clinice în două sindroame: sindrom de intoxicaţie, evidenţiat la 173 (85,6%) pacienţi şi sindrom bronhopulmonar - la 123 (60,8%) pacienţi. Astfel predomină manifestările clinice ale sindromului de intoxicaţie în pofida predominarii localizării pulmonare a TB la adolescenţi.

În procesul de stabilire a diagnosticului de tuberculoză, pînă la confirmare, a fost efectuat tratament nespecific (antibacterial nespecific, simptomatic) la 68 de pacienţi, în special referitor la cazurile cu analiza sputei la BAAR prin microscopia directă negativă

Durata tratamentului nespecific în majoritatea cazurilor a fost de pînă la 1 săptămînă – 36 (53%), pînă la 2 săptămîni au primit tratamentului nespecific 24 (35,2%) adolescenţi, tratamentul nespecific a durat pînă la 3 săptămîni la 5 (7,4%) pacienţi şi mai mult de 3 săptămîni a fost durata acestui tratament doar la 3 (4,4%) bolnavi.

S-au studiat datele despre administrarea chimioprofilaxiei. Adolescenţi, care au primit chimioprofilaxia regulat au fost 55 (27,2%), neregulat au primit chimioprofilaxia 6 (3%). Nu s-a efectuat chimioprofilaxia la 141 adolescenţi, diagnosticaţi ulterior cu TB, majoritatea fiind cei depistaţi prin metoda pasivă.

303

Rezultatele sensibilităţii tuberculinice la adolescenţi examinaţi a fost apreciată după proba Mantoux cu 2 UT PPD-L, care a fost efectuată la momentul stabiliri diagnosticului în policlinică sau în staţionar. Testul tuberculinic demonstrează existenţa stării de hipersensibilitate a organismului la proteinele bacililor tuberculoşi, mai des dobîndită în rezultatul infectătii cu M.tuberculosis.

În dependenţă de rezultatele obţinute reacţiile tuberculinice locale au fost apreciate ca negativă, pozitivă normoergică sau pozitivă hiperergică. Reacţiile pozitive cu normoergie au fost înregistrate la majoritatea adolescenţilor - 137 (67,9%) de cazuri, hiperergie - în 51 (25,2%) şi în 14 (6,9%) cazuri - reacţie locală negativă.

Imunizarea antituberculoasă a fost analizată conform prezenţei semnului postvaccinal pe braţul stîng la adolescenţii bolnavi de TB. Majoritatea copiilor - 193 (95,5%) au fost vaccinaţi, dintre care o cicatricie aveau 73 (37,8%) şi cu două cicatricie au fost 120 (62,2%). 9 (4,5%) pacienţi nu au fost vaccinaţi cu BCG, nu prezentau semn postvaccinal. Din 193 (95,5%) adolescenţi vaccinaţi 33(17,1%) au fost cu cicatrice mai mic de 4 mm, 160 (82,9%) au fost cu cicatrice mai mare de 4 mm.

La majoritatea copiilor, în 189 (93,5%) cazuri, s-a identificat în anamneză contact cu bolnav de tuberculoză, dintre care contact de familie a fost în 82 (43,5%) cazuri, contact de rudenie - în 29 (15,4%) cazuri, contact cu vecinii – în 10 (5,2%) cazuri, adolescenţii care au avut contact cu colegii în instituţii de învăţămînt - în 14 (7,4%) cazuri. 54 (28,5%) adolescenţi au fost depistaţi din focare de deces prin TB.

Analiza detaliată a sursei de infecţie pentru adolescenţii diagnosticaţi cu TB a denotat că, de regulă, sursa de infecţie au fost părinţii - mama şi tata, urmează contagiul cu sora sau fratele, mai rar buneii - bunelul sau bunica şi alte rude, apoi vecinii de domiciliu şi colegii de liceu sau de şcolală profesionale. Doar la 13 (6,5%) bolnavi adolescenţi nu s-a constatat contact evident cu bolnavi de TB ( tabelul 3).

Tabelul 3Sursa de infecţie TB pentru adolescenţi (%)

Sursa n %Familia 82 43,5Rudele 29 15,4Vecinii 10 5,2Colegii 14 7,4Focar deces 54 28,5Total 189 100

Statul social al părinţilor, care în majoritatea cazurilor au servit drept sursă de infecţie, a fost diferit.

Venitul material şi, ca rezultat, calitatea alimentaţiei adolescenţilor cu TB a reeşit şi din numărul membrilor din familie: familii cu doi copii au fost în majoritate - 114 (56,4), iar familii numeroase, cu 3 copii şi mai mult au fost 88 (44,6%).

Condiţii nesatisfăcătoare de trai - cu locuinţe nespaţioase şi aglomerate, au fost 165 (81,7%) şi doar 37(18,3%) adolescenţi locuiau în condiţii satisfăcătoare.

În ½ din cazuri părinţii adolescenţilor cu TB nu lucrau după specialitate sau efectuau lucru necalificat, dar erau încadraţi în cîmpul muncii: mamele aveau serviciu în 55 (13,%) şi taţii în 45 (11,1%) cazuri. La majoritatea copiilor părinţii nu erau încadraţi în cîmpul muncii: mamele nu aveau loc de muncă în 120 (29,8%) şi taţii în 106 (26,2%) cazuri. Părinţi cu grad de invaliditate au fost: mame - 8 (2%) şi taţi - 16 (4%). 54 adolescenţi cu TB au fost din familii incomplete: fără mamă - 18 (4,4%), fără tată - 36 (8,9%).

Spitalizarea nu este recomandată de rutină la adolescenţi. Nu este recomandată spitalizarea de lungă durată a bolnavilor cu TB pulmonară, deoarece aceştea devin necontagioşi la scurt timp după iniţierea tratamentului. Durata internării depinde de gravitatea afecţiunii,

304

imposibilitatea administrării tratamentului sub directă observare în ambulatoriu şi alte condiţii speciale.

După durata tratamentului în staţionar s-a repartizat în felul următor: pînă 2 luni 26 (12,9%) pacienţi, 2-3 luni - 53 (26,2%), 3- 4 luni - 47 (23,3%), 4-5 luni - 44 (21,8%), mai mult de 5 luni - 32 (15,8%) cazuri.

Repartizarea adolescenţilor diagnosticaţi cu TB după categorie conform strategiei DOTS a fost în felul următor: I categoria - 172 (85%), II categoria - 26 (13%), din categoria III nu au fost pacienţi, IV categoria - 4 (2%). La studierea monitorizării tratamentului a fost folosit criteriul abacilării prin microscopie şi s-au obţinut următoarele date: în total pacienţi abacilaţi - 56 (75,7%), dintre care la termen de 2 luni microscopic au fost abacilaţi 6 (10,7%), prin cultură - 30 (53,6%), microscopic şi prin cultură - 8 (14,3%); la termen de 3 luni au fost abacilaţi microscopic şi prin cultură 3 (5,35%); la 4 luni abacilare microscopic şi prin cultură au fost 3 (5,35%) bolnavi.

Succesul tratamentului conform strategiei DOTS a fost stabilit cu aprecierea cazurilor: vindecat (abacilare la 5 şi 6 luni de tratament) şi tratament încheiat (efectuarea schemei de tratament) - în 173 (85,6%), eşec terapeutic - 13 (6,4%), abandon - 8 (4%), au prelungit tratamentul în programul DOTS Plus 8 (4%). Eficacitatea tratamentului a fost pozitivă în 173 (85,6%) cazuri.

Analiza factorilor de risc care favorizează dezvoltarea tuberculozei la adolescenţi au arătat factori principali: contact cu bolnavi TB, condiţii de trai nesatisfăcătoare, neefectuarea chimioprofilaxiei, maladii concomitente, chimioprofilaxia neregulată, nevaccinarea sau vaccinarea necalitativă cu vaccinul BCG, părinţii ne încadraţi în cîmpul muncii cu venit material insuficient, focar de deces TB.

În rezultatul analizei discriminante a factorilor de risc a tuberculozei la adolescenţi a fost stabilită ierarhizarea acestor factori (Tab. 4). Analiza a arătat că cei mai mare coeficienţi de corelaţie canonică au factorii de risc după cum urmează: condiţii de trai nesatisfăcătoare, neefectuarea chimioprofilaxiei, contact cu bolnavi TB, maladii concomitente, focar de deces TB, nevaccinarea sau vaccinarea necalitativă BCG, chimioprofilaxia neregulată.

Tabelul 4Ierarhizarea factorilor de risc în dezvoltarea tuberculozei la copii

Factorul de risc Coeficientul corelaţiei canonice Ierarhizarea

Condiţii de trai nesatisfăcătoare 0,692 1Neefectuarea chimioprofilaxiei 0,663 2Contact cu bolnavi TB 0,655 3Maladii concomitente 0,603 4Focar de deces TB 0,480 5Nevaccinarea sau vaccinarea necalitativă BCG 0,435 6

Chimioprofilaxia neregulată 0,180 7

Factorii de risc a tuberculozei la adolescenţi sunt: condiţii de trai nesatisfăcătoare, neefectuarea chimioprofilaxiei, contact cu bolnavi TB, maladii concomitente, focar de deces TB, nevaccinarea sau vaccinarea necalitativă BCG, chimioprofilaxia neregulată.

DiscuţiiRezultatele studiului efectuat a demonstrat că, predomină metoda pastivă de depistare a

TB la adolescenţi – examinarea simtomaticilor - 54% cazuri. Prin adresare se depistează în primul rând bolnavii cu clinica manifestă şi cu forme avansate ale bolii cu distrucţie şi diseminaţie, complicată cu pleurezie şi hemoptizie, ce ne vorbeşte despre depistarea tardivă. Cele mai grave forme, TB generalizată şi TB diseminată miliară nu s-au depistat. TB extrarespiratorie, care frecvent evaluează sub „măştile” altor maladii, s-au depistează la 2 copii la adresare cu

305

evoluţie sub masca Pielonefritei cronice. Rezultatele obţinute sunt în concordanţă cu datele literaturii care demonstrează, că dacă patologia specifică este depistată la adresare după ajutor medical în instituţiile medicale ea ca regulă, este diagnosticată tardiv.

Un număr mic de copii, care se aflau sub supravegherea medicilor ftiziopneumologilor sau a medicilor de familie până la depistarea tuberculozei (38,6%) caracterizează lucrul ineficient în grupele de risc.

Datele obţinute încă odată confirmă despre densitatea înaltă a surselor de contaminare în populaţie şi o parte din ele nu sunt depistate - la 39,6% impactul tuberculos n-a fost depistat . La aceşti copii, care s-au adresat la instituţiile medicale cu simptome caracteristice tuberculozei, sursa de infecţie a fost depistată pe baza anchetei epidemiologice. Aceasta vorbeşte despre depistarea tardivă şi insuficientă a focarelor de infecţie tuberculoasă. Continuă să rămână cele mai mult predispuşi riscului de infectare şi îmbolnăvire copii din contactul familiar, unde contactul este îndelungat şi strâns: contact de familie şi contact de rudenie.

Datele obţinute de noi corespunde cu datele literaturii, unde în 78-85% cazuri la copii sursa de infecţie au survenit părinţii sau rudele apropiate cu care contactul este strâns şi de durată lungă.

După datele obţinute am caracterizat statusul social a familiilor: aproximativ în 70% cazuri copiii erau din familiile social-dezadaptate (familii incomplete, alcoolismul părinţilor, modul de viaţă asocial, părinţii fără loc de serviciu). Conform analizei discriminante efectuată de noi pe locul 4 în ierarhizarea factorilor de risc efectuată de noi se plasează maladiile concomitente, care au fost stabilite la 50,9% copii.

Mult cer de dorit şi măsurile de profilaxie specifică: 4,5% de copii au rămas nevaccinaţi, dar la 16,3% vaccinarea este neeficace. Din 202 copii care au stat la evidenţa dispanserică numai 27,2% au primit chimioprofilaxia regulat.

Conform studiului efectuat s-au stabilit date, care corespund celor din literatura de specialitate. La adolescenţi predomină formele de tuberculoză cu localizare pulmonară. După patogeneză au predominat formele secundare de tuberculoză la adolescenţi, ce ne confirmă un contat cu sursa de infecţie în perioada copilăriei precoce.

În literatura de specialitate se relatează depistarea BAAR prin microscopia directă, ceea ce am observat şi în acest studiu. Abacilarea adolescenţilor în urma tratamentului efectuat corect este obţinută în majoritatea cazurilor, date care coincid cu cele din literatură.

Eficacitatea tratamentului este înaltă la adolescenţi în cazurile respectării schemelor de tratament.

Concluzii

Situaţia epidemiologică actuală a tuberculoză la adolescenţi este caracterizată ca tensionată, cu frecvenţa înaltă a tuberculozei pulmonare infiltrative (68,7%), cu distrucţie (27,7%) şi diseminaţie (16,3%), prezenţa multidrogrezistenţei MBT la preparatele antituberculoase (9,4%).

Predomină metoda pasivă de depistare a TB la adolescenţi – prin adresare cu simptome caracteristice tuberculozei – 109 (54 %), incluzînd cazurile cu clinică manifestă şi cu procese avansate ale bolii: cu diseminaţie şi/sau distrucţie, complicate cu hemoptezie, ce ne vorbeşte despre depistarea tardivă.

Prin metoda activă TB la adolescenţi a fost depistată la 93( 46 %) cazuri, dintre care control profilactic - 78,5% prin examinarea sistematică a contingentului din focarele de tuberculoză aflaţi la evidenţa ftiziologului, la examinarea sistematică a grupelor cu risc sporit de îmbolnăvire de tuberculoză - 5,4 % şi 16,1 %- copii prin control medical pentru studii.

Factorii de risc a tuberculozei la adolescenţi sunt: condiţii de trai nesatisfăcătoare, neefectuarea chimioprofilaxiei, contact cu bolnavi TB, maladii concomitente, focar de deces TB, nevaccinarea sau vaccinarea necalitativă BCG, chimioprofilaxia neregulată.

Eficacitatea tratamentului a fost pozitivă în 173 (85,6%) cazuri.

306

Bibliografie1. Lienhardt C, Sillah J, Fielding K, et al. Risk factors for tuberculosis infection in

children in contact with infectious tuberculosis cases in the Gambia, West Africa. Pediatrics. 2003 May;111(5 Pt 1):e608-14

2. Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф. Лекарственно–резистентный туберкулез у детей и подростков // Пробл. туб. – 2003. – №1. – С. 25–28.

3. Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С. Основные факторы риска развития туберкулеза у детей и подростков. // Пробл. туб. – 2005. - № 2. – с. 10-13

4. Келасова Н. В., Аксенова В. А. Факторы риска и их влияние на развитие распространенных форм туберкулеза у подростков. // Пробл. туб. – 2007. - № 12. – с. 21-24

5. Келасова Н. В. Туберкулез органов дыхания у подростков. Основные причины формирования распространенных процессов. Дисс. ... канд.мед.наук, 2006

6. Кузнецов Е. А. Эпидемиологическая и клиническая характеристика туберкулеза у детей старшего возраста и подростков в современных условиях. Автореф. дис. док. мед. наук. Москва, 2008.

7. Куфакова Г.А., Роменский А.А. К вопросу о факторах развития заболевания туберкулёзом у детей и подростков в интернатных учреждениях. // Туберкулёз сегодня: проблемы и перспективы. Научные труды и материалы конференции посвящённой памяти М.М. Авербаха. М., 2000 – с. 142-143

8. Лугинова Е.Ф., Иванова А.П. Лкарственно-устойчивый туберкулез у детей и подростков. // Туберкулёз сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров. – Москва, 2003. – с. 145-147

9. Митинская Л.А., Иванова Е.С., Куфакова Г.А. Туберкулёзная инфекция у детей и подростков детских домов и школ-интернатов и оптимизация профилактических мероприятий среди них. // Пробл. туб. – 1993. - № 5. – с. 2-4

10. Моисеева О. В. Влияние факторов риска на заболеваемость детей в очагах туберкулезной инфекции и разработка алгоритма противотуберкулезных мероприятий. Автореф. дис. док. мед. наук. Екатеринбург, 2007.

11. Овсянкина Е.С. Проблемы туберкулеза у детей и подростков в условиях роста эндемии заболевания. “Медицинская газета”, № 38, 27 мая 2009 г., с. 8 - 9.

12. Овсянкина Е.С., Заховаева Е.Н., Куфакова Г.А. и др. Противотуберкулёзная помощь детям и подросткам из групп риска по туберкулёзу. // Пробл. туб. – 2001. - № 1. – с. 9-12

13. Овсянкина Е.С., Заховаева Е.Н., Стахеева Л.Б. Дефекты профилактической противотуберкулёзной работы в педиатрических учреждениях общей сети, как фактор развития туберкулёзной инфекции у детей и подростков. // Туберкулёз сегодня: проблемы и перспективы. Научные труды и материалы конференции посвящённой памяти М.М. Авербаха. М., 2000 – с. 211-213

14. Русских Н.Ю. Факторы риска развития туберкулеза и особенности клинического течения заболевания у детей и подростков из социально-дезадаптированных семей. Автореф. дис. док. мед. наук. Москва, 2009.

15. Туберкулёз у детей и подростков. Руководство для врачей. / Под. ред. Е. Н. Янченко, М.С. Греймер. – Изд. 2-е, перераб. и доп. – СПб.: Гиппократ, 1999

16. Туберкулёз. Руководство для врачей. / Под. ред. А. Г. Хоменко. – М.: Медицина, 1999

17. Фирсова В.А. Туберкулез у подростков: диагностика, клиника, лечение. // Пробл. туб. – 2003. – №3. – С. 23–26.

18. Фирсова В.А., Русакова Л.И., Полуэктова Ф.Г. и др. Течение туберкулеза легких у подростков в зависимости от разной степени лекарственной резистентности // Пробл. туберкулеза. – 2002. – № 12. – С.23-25.

307

19. Шурыгин А.А. Оптимизация диагностики, лечения и профилактики туберкулеза у детей и подростков. Автореф. дис. док. мед. наук. Москва 2009

IMPACTUL MIGRANŢILOR ÎN SITUAŢIA EPIDEMIOLOGICĂ DE TUBERCULOZA ÎN REPUBLICA MOLDOVA ÎN PERIOADA ANILOR 2007-2009

Veaceslav Culev(Conducător ştiinţific: Aurelia Ustian, dr. med., conf.univer.)Catedra Pneumoftiziologie USMF „ Nicolae Testemiţanu”

Summary Impact migrants in the epidemiological situation

of tuberculosis in Moldova for 2007-2009 Data were studied in ten districts of the republic of patients with pulmonary tuberculosis, natives returned migrants from different countries during the years 2007-2009. The proportion of migrants from the total number were distributed as follows: the Cahul - 17%, Riscani - 10%, 15% Falesti, Donduseni - 18%, Soroca - 7.3%, Singerei - 24%, Cimislia - 12.6%, Leova - 14.3%, Floresti - 20%, Cantemir - 10%; the average being 14.8% in the republic. New TB cases were 58.5%, recurrences - 21.5% patients. 78% of patients have returned from Russia.

Keywords: tuberculosis, migration, districts.

RezumatAu fost studiate datele din zece raioane a republicii a bolnavilor de tuberculoza

pulmonară migranţi băştinaşi reîntorşi din diferite ţări în perioada anilor 2007-2009. Numărul migranţilor din numărul total a bolnavilor cu tuberculoza pe raion s-au distribuit în felul următor: Cahul – 17%, Rîşcani – 10%, Făleşti- 15%, Donduşeni – 18%, Soroca – 7.3%, Sîngerei – 24%, Cimişlia – 12.6%, Leova – 14.3%, Floreşti – 20%, Cantemir – 10%, rata medie fiind 14,8% pe republica. Cazuri noi de tuberculoza au avut 58,5%, recidive – 21,5% bolnavi. 78% bolnavi s-au întors din Rusia.

Cuvinte-cheie: tuberculoza, migraţia, raioane

Actualitatea Menţinerea situaţiei epidemiologice grave privind infecţia tuberculoasă se datorează

multor factori, printre care este şi migraţia populaţiei. În statele dezvoltate creşterea incidenţei tuberculozei este influenţată de migraţia populaţiei din alte ţări. În RM fenomenul migraţiei populaţiei este deosebit – se îmbolnăvesc băştinaşii care migrează în alte ţări şi se întorc acasă după ce s-au îmbolnăvit de tuberculoza.

Potrivit Raportului National de Dezvoltare Umana, «R. Moldova: calitatea cresterii economice şi  impactul ei asupra dezvoltarii umane», elaborat de organizatia PNUD Moldova, fenomenul tuberculozei, alaturi de cel al narcomaniei si alcoolismului, evolueaza alarmant, in special in ultimii ani, transformandu–se in riscuri majore pentru R. Moldova.

Migraţia forţelor de muncă este unul din factori esenţiali de dezvoltare economică şi socială a RM. Conform datelor Băncii Mondiale, Moldova se află pe primul loc în Europa după mărimea remitentelor în raport cu Produsul Intern Brut şi constituie o treime din aceasta. Mai mult de 40% din populaţie locuieşte în gospodării care beneficiază de remitentele.

MOLDOVA.ORG informează: potrivit unor date neoficiale, mai mult de 1,5 mln. din populaţia RM au emigrat pentru la munci peste hotarele ţării. Circă 60 la sută dintre migrantii moldoveni plecati la munca peste hotare au ales ca destinaţie Federaţia Rusă (ce constituie circa 700 mii cetăţeni), iar 17 la suta - Italia. Alte destinaţii importante includ Ucraina din blocul CSI şi Portugalia, Franţa, Spania si Grecia din Europa de Vest. Exista de asemenea, migratie considerabilă in Israel, Turcia şi România.

308

În general, în 2006, fiecare al patrulea migrant a plecat în mod ilegal în ţara în care şi-a găsit un loc de muncă, iar fiecare al treilea locuieşte sau munceşte acolo în mod ilegal. Experţii arată că, din această cauză, ei sunt vulnerabili la diferite forme de exploatare şi, mai ales, li se încalcă drepturile omului. Acest lucru este deosebit de pronunţat în cazul grupurilor de migranţi care muncesc în sfera construcţiilor în CSI.

O treime din migranţii moldoveni sunt angajaţi în construcţii în Moscova şi suburbiile acestei metropole. Potrivit datelor lui V.Litvinov; profesor, directorul Centrului Ştiinţifico-Practic de combatere a TB din Moscova, nivelul morbidităţii cu tuberculoza între refugiaţi şi migranţi, componenţa etnică cărora include cetăţeni din Tadjikistan, Uzbekistan, Kazahstan, Ukraina constituie de la 460 pînă la 800 cazuri la 100 mii de populaţie. Anume aceste persoane sunt cele mai hartuite, lucreaza in conditii de lucru proaste, au salarii mici şi constituie 20% din primar depistaţi cu TB în Moscova. Circa 45% din migranţii moldoveni plecaţi la lucru peste hotare recunosc că au muncit în condiţii nefavorabile. Conform studiului „Migraţia şi remitenţele în Moldova - 2005”, 49% din respondenţi au confirmat că starea sănătăţii lor în ţările de destinaţie a fost proastă. În aceeaşi cercetare, efectuată de Organizaţia Internaţională pentru Migraţie (OIM), cu sprijinul CE şi al FMI, se arată că la 22% din migranţi sănătatea s-a înrăutăţit considerabil din cauza condiţiilor de muncă din ţările unde s-au aflat.

Scopul studiuluiStudierea ratei migranţilor în numărul total de pacienţi înregistraţi cu TB în republica cu

aprecierea particularităţilor clinice la aceasta categorie de bolnavi

Material şi metodeAu fost studiate datele din zece raioane a republicii a bolnavilor de tuberculoza

pulmonară migranţi băştinaşi reîntorşi din diferite ţări în perioada anilor 2007-2009.Numărul migranţilor din numărul total a bolnavilor cu tuberculoza pe raion s-au distribuit

în felul următor: Cahul – 17%, Rîşcani – 10%, Făleşti- 15%, Donduşeni – 18%, Soroca – 7.3%, Sîngerei – 24%, Cimişlia – 12.6%, Leova – 14.3%, Floreşti – 20%, Cantemir – 10%, rata medie fiind 14,8% pe republica. Distribuirea bolnavilor pe raioane în dependenţa de numărul total este demonstrată în figura 1.

Fig.1 Distribuirea bolnavilor pe raioane în perioada anilor 2007-2009.

Bărbaţi erau 64,8% şi femei 35,6%, corelaţia b:f fiind 2,6:1.Cei mai mulţi bolnavi au fost în vîrstă 20-30 ani (34,2%), apoi 31-40 ani (41,7%), 41-50

ani (18,1%). Peste 50 ani s-au înregistrat 6% de cazuriAu predominat cazurile noi de tuberculoza – 58,5%, recidive –21,5%, abandon – 14%,

cronici –3,4%, eşec - 2,6%.

309

După formele clinice bolnavii s-au repartizat în felul următor: tuberculoza pulmonară infiltrativă – 68,2%, urmată de pleurezie exudativă – 16%, apoi tuberculoza pulmonară diseminată – 8% şi tuberculoza pulmonară fibro-cavitară –7,8% (Fig. 2).

Fig. 2. Repartizarea bolnavilor după forme de tuberculoza.

Procesul de tuberculoză a fost depistat prin adresare 82,7%, iar profilactic - la 17,3%. Procese extinse s-au stabilit 86,6% şi limitate la 13,4%, dintre care la 68,9% – cu distrucţie. BAAR+ s-au depistat 63% pacienţi.

Contact cu bolnavi de tuberculozas+a stabilit numai în 27% de cazuri. Condiţii nesatisfăcătoare de lucru şi de trai pe parcursul migraţiei au avut aproximativ toţi bolnavii. Indeferent de specialitatea pe care o aveau pînă la migraţie ei îndeplineau lucru de muncitori necalificaţi Ei activau la şantiere de construcţie fără respectarea regimului alimentar şi de odihna, aveau factori nocivi (substanţe chimice, toxice – lacuri, vopsele etc.). Factori de risc medico-biologici s-a înregistrat în 16,8% de cazuri (hepatite - 8,2%, boala ulceroasă,rezecţie stomacală - 13,2%, diabet zaharat – 4%, SIDA - 2,5%, alte maladii cronice - 3,1%).

În baza datelor obţinute s-a stabilit, că majoritatea - 78% din bolnavi s-au întors din Rusia, 10,1% – din Ucraina, 3,5% – din România, 6,3% – din Italia, 2,1% – din Turcia (Fig. 3).

Fig. 3. Repartizarea bolnavilor în dependenţa de ţara migrării

Toţi bolnavi au primit tratament conform DOTS: 18,4% - au abandonat, la 5,8% s-a înregistrat eşec, 1,6%- au devenit cronici, 3,8% - au decedat, 70.4% sunt pe fişierul pasiv. Cu MDR s-au înregistrat 13.3% de pacienţi.

310

ConcluziiÎn închiere, se poate constata că corelaţia bărbaţi/femei este de 2,6:1. În grupele de vîrsta

predomină vîrsta aptă de munca de 20-50 ani. În 2/3 din bolnavi s-au înregistrat cazuri noi de tuberculoza pulmonară. În structura formelor de tuberculoză formele extinse cu distrucţie predomină, cea ce confirmă adresarea tardivă a bolnavilor la medic şi reprezintă un pericol major de răspîndire a infecţiei pînă la depistare. Predomină procesele bacilifere.

Cauzele dezvoltării tuberculozei la migranţi sunt contactul şi condiţiile nesatisfăcătoare de serviciu şi de trai, noxele profesionale. Pentru depistarea precoce a tuberculozei pulmonare este necesar controlul profilactic (radiografia cutiei toracice) tuturor migranţilor la venirea în ţara şi examenarea sputei la BAAR pentru simptomatici.

Tuberculoza la migranţi devine unul din factorii cu risc sporit de îmbolnăvire prioritar pentru ţara noastră. Revenind în ţara persoanele migrante bolnave de tuberculoza formează focare noi, care contribuie la înrăutăţirea situaţiei epidemiologice în republica. În următoarele investigaţii se va aprecia situaţa in republica în întregime şi va efectua tipizarea micobacteriilor de tuberculoza, care va da posibilitatea de a cunoaşte particularităţile microbiologice ale micobacteriilor de tuberculoza la bolnavii migranţi.

Bibliogafie1. McKennaMT,McCray E, Onorato I. The epidemiology of tuberculosis among

foreign-born persons in the United States, 1986-1993. N Engl J Med. 1995;332: 1071-10762. Truong DH, Hedemark LL, Mickman JK, et al. Tuberculosis among Tibetan

immigrants from India and Nepal in Minnesota, 1992-1995. JAMA. 1997;277:735-738.3. Schwartzman K, Menzies D. Tuberculosis screening of immigrants to low-prevalence

countries. a cost-effectiveness analysis. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:780–789.4. Chin DP, Deriemer K, Small PM, de Leon AP, Steinhart R, Schecter GF, Daley CL,

Moss AR, Paz EA, Jasmer RM, et al. Differences in contributing factors to tuberculosis incidence in U.S.-born and foreign-born persons. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1797–1803.

5. Farah MG, Meyer HE, Selmer R, Heldal E, Bjune G. Long-term risk of tuberculosis among immigrants in Norway. Int J Epidemiol 2005;34: 1005–1011.

6. Talbot EA, Moore M, McCray E, Binkin NJ. Tuberculosis among foreign-born persons in the United States, 1993–1998. JAMA 2000; 284:2894–2900

7. Wobeser WL, Yuan L, Naus M, Corey P, Edelson J, Heywood N, Holness DL. Expanding the epidemiologic profile: risk factors for active tuberculosis in people immigrating to Ontario. CMAJ 2000; 163:823–828.

8. Eurosurveillance. 31 July 1997, posting date. Tuberculosis and immigration policies in Europe. Eurosurveillance Wkly. 1. [Online.] http://www.eurosurveillance.org/ew/1997/970731.asp#4. Примак А.А. Туберкулез и миграция // Туберкулез и экология 1994 - №1- с.4-6.

9. Рыбка А.Н. Туберкулез среди бездомных и мигрирующего насаления // Здоровье населения и среда обитания.- 1998 - №3 (60) с.15-17.

10. Карбалло М., Нерукар А. Миграция, беженцы, и угрозы здоровью. Международный центр по вопросам миграции и охраны здоровья. Верньер, Швейцария, 2000.

11. Salt J. Current trends in international migration in Europe. //Strasbourg. Council of Europe. December 2002 (CDMG /2002 / 26).

12. Rieder H. Et al. Tuberculosis control and international migration in Europe. //ropean Respiratory Journal, 1994, 7 : 1545 – 1553.

13. Tatiana Verdeş. Tuberculoza la migranţi. Unele aspecte clinico-radiologice. //alele ştiinţifice, v.II. Probleme clinico-terapeutice: medicina interna, tradiţională, boli infecţioase. Ediţia V, Chişinău 2004, 160-163

14. Hopewell PC. Immigrants and tuberculosis. N Engl J Med. 1995;333:667-668.

311

15. Selvin S. Statistical Analysis of Epidemiologic Data. New York, NY: Oxford University Press Inc; 1991;17:375.

16. Selvin S. Practical Biostatistical Methods. Belmont, Calif: Duxbury Press; 1995. Centers for Disease Control. Case definitions for public health surveillance.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1990;39(RR-13):1-43.

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI ÎN CONDIŢII DE AMBULATORMarina Stanceva

(Conducător ştiinţific – Aurelia Ustian, dr. med., conf. univer.)Catedra Pneumoftiziologie USMF „ Nicolae Testemiţanu”

Summary Tuberculosis treatment in out-patient conditions

The study included 98 cases of tuberculosis in patients who received cure of specific treatment in ambulatory conditions during the years 2008-2010. The prophylactic control detected 66,4% of cases. Most frequently was recorded respiratory TB – 92,8% of cases. 87 (88,7%) patients completed the treatment. Social support helps to increase adherence in patients with tuberculosis and the treatment resulted in fewer failures. Treatment of noncontagious TB patients in ambulatory conditions has cost-effectiveness and can help to improve the TB epidemiological situation in Moldova.

Keywords: tuberculosis, treatment, ambulatory conditions

Rezumat În studiu au fost incluse 98 cazuri de tuberculoză la pacienţi, care au primit cura de

tratament specific în condiţii de ambulator în perioada anilor 2008 - 2010. Prin control profilactic s-au depistat 66,4% de cazuri. Cel mai frecvent s-a înregistrat TB organelor respiratorii – 92,8% de cazuri. Au încheiat tratamentul 87 (88,7%) pacienţi. Suportul social a bolnavilor TB contribuie la creşterea complianţei la tratament şi ca rezultat sunt mai puţine abandonuri. Tratamentul pacienţilor cu TB necontagioasă în condiţii de ambulator este cost-eficient şi poate contribui la ameliorarea situaţiei epidemiologice prin TB în RM.

Cuvinte-cheie: tuberculoza, tratament, condiţii de ambulator

Actualitatea Tratamentul tuberculozei în condiţii de ambulator este o abordare contemporană.

Actualmente bolnavii cu tuberculoza nebaciliferi se tratează in condiţii de ambulator şi beneficiază de un suport social - bonuri alimentare si tichete pentru transport, stabilit prin ordinul comun al Ministerului Sanatatii şi Companiei Nationale de Asigurari in Medicina N437 din 29.11.2007 „Cu privire la organizarea tratamentului bolnavilor cu tuberculoza, caz nou şi readmis, nebaciliferi în condiţii de ambulator ”. Organizarea tratamentului TB în condiţii de ambulator la aceasta categorie de pacienţi micşorează cheltuielile din contul eliberării paturilor în spital, creşte complianţa pacienţilor la tratament. Între anii 1998-2001, în judeţul Iaşi, au fost luate în evidenţa Ambulatoriului de Pneumoftiziologie 5538 cazuri noi de tuberculoză. Dintre acestea, 6,7% au abandonat tratamentul. Din studiul citat, rezultă că noncomplianţa la tratament este cel mai frecvent factor al abandonului [5]. Noncomplianţa la tratament este foarte importantă, deoarece prezintă principalul fenomen care subminează succesul tratamentului în cazurile individuale, precum şi rezultatele aplicării, pe scară naţională, a programelor de control al tuberculozei.

Primele studii de cost-eficienţă al controlului TB a constatat că un tratament în condiţii de ambulator, excluzând spitalizarea în primele două luni (faza intensivă), a fost mai ieftin şi nu a compromis rata de vindecare [3, 8]. Prin urmare, tratamentul ambulator a devenit un standard de

312

îngrijire în multe ţări cu povară mare de tuberculoză. Extensie naturală, tratament la domiciliu, sa dovedit a fi la fel de eficient în mai multe regiuni din Africa, şi chiar mai ieftin [1, 2]. Diferite scheme au fost utilizate pentru a oferi îngrijire TB în comunitate, în care organizaţiile neguvernamentale, voluntari sau numiţi "gardieni" supraveghează tratament, uneori cu stimulente financiare [1, 4, 6, 7]. În consecinţă, îngrijirea bazată pe comunitate este în curs de adoptare în unele ţări (de exemplu, Uganda) ca procedură de standard. Un studiu efectuat în Botswana a demonstrat că tratamentul la domiciliu a redus costul per pacient tratat cu 44% în comparaţie cu tratamentul în condiţii de staţionar (1657 de dolari, faţă de 2970 de dolari) [2]. Este important la momentul actual de a compara eficacitatea tratamentului în condiţii de ambulator şi staţionar.

Scopul studiuluiStudierea particularităţilor evoluţiei tuberculozei la pacienţi care au primit toata cura de

tratament în condiţii de ambulator.

Materiale şi metodePentru aprecierea particularităţilor evoluţiei tuberculozei la pacienţi care au primit toata

cura de tratament în condiţii de ambulator în studiu au fost incluşi 98 de pacienţi, care au primit tratament specific sub directa observare a lucrătorilor medicali în cabinetele DOT din CCD şi CMF din mun. Chişinău în perioada anilor 2008- 2010.

Pentru colectarea materialului primar a fost folosită metoda extragerii informaţiei din formularele medicale şi cele statistice. Diagnosticul tuberculozei a fost confirmat prin investigaţii clinice, bacteriologice şi radiologice.

Rezultatele obţinutePacienţii înrolaţi în studiu s-au repartizat conform vârstei în felul următor: majoritatea au

fost în vârsta până la 30 de ani – 37,8%, 31-40 ani – 24,5%, 41-50 ani – 19,3%, 51-60 ani – 16,4%, peste 61 ani – 2% de pacienţi (Fig. 1).

Fig. 1. Distribuţia pacienţilor cu TB în funcţie de vârstă (%)

Din numărul total de bolnavi, persoanele de gen feminin au constituit 41,8% (n=41), iar de gen masculin - 58,2% (n=57). Au fost înregistraţi 88 (89,9%) pacienţi ca caz nou şi 10 (10,2%) ca recidiva.

A fost apreciat statutul social al pacienţilor. Majoritatea din ei – 41,8% au fost angajaţi în câmpul muncii, 40,7% - neangajaţi, 9,1% - invalizii, 6,1% - studenţii, 2,3% - pensionarii (Fig.2).

313

Fig. 2. Statul social al pacienţilor (%)

În dependenţa de forma clinică a tuberculozei au fost depistaţi 92,8% de cazuri de tuberculoza aparatului respirator şi 7,2% - TB extrarespiratorie. În structura tuberculozei aparatului respirator predomină tuberculoza pulmonară infiltrativă – 82 (90,1%), TB pulmonară nodulară a fost înregistrată în 9 cazuri (9,9%). Din TB extrarespiratorie au predominat TB ganglionilor limfatici periferici – la 4 pacienţi, mastita TB – la 1, orhoepididimita TB – la 1, TB osului sternal – 1 caz. Toate cazurile de TB extrarespiratorie au fost confirmate prin examen histologic.

Proces specific cu afectarea pulmonară a fost unilateral în 81 (89%) cazuri, bilateral – în 10 (11%) cazuri. Destrucţia ţesutului pulmonar a avut loc în 5 (5,4%) cazuri. Au primit tratament nespecific până la stabilirea diagnosticului de tuberculoza - 40,8% din pacienţi.

Cu simptome, caracteristice tuberculozei s-au adresat 33 (33,6%) pacienţi; prin control profilactic au fost depistaţi 65 (66,4%) cazuri, din care în 60% de cazuri au fost examinaţi anual ca grupa de risc pentru îmbolnăvire şi grupa periclitantă (Fg.3).

Fig. 3. Căile de depistare a TB în cadrul controlului profilactic (%)

Contact cu bolnavi TB s-a depistat la 16 pacienţi, la 8 din ei sursa de infecţie a fost bolnav bacilifer. Contact cu bolnavi TB MDR au avut 3 pacienţi. Contact în penitenciare s-a evidenţiat la 5 pacienţi..

La 88 (89,8%) pacienţi condiţii de trai sunt satisfăcătoare, la 10 (10,2%) – nesatisfăcătoare. Din numărul total de pacienţi - 38 (38,8%) sunt celibatari, 3- migranţi.

Toţi pacienţi au fost examinaţi microbiologic. În 100% de cazuri microscopia directă al sputei la BAAR a fost negativă. La 20 pacienţi sputa la BAAR prin metoda culturală a fost

314

pozitivă. În 6 cazuri s-a stabilit TB MDR. Ceilalţi 14 pacienţi au fost sensibili la preparatele antituberculoase de linia I.

Tratament au primit neregulat 9 (9,2%) pacienţi. Suport social au primit 58 (59,2%) pacienţi asiguraţi. În faza intensivă pacienţii primesc zilnic 35 lei pentru produse alimentare şi bani pentru drum tur-retur. Toate cheltuielile sunt acoperite de compania CNAM. La toţi pacienţi analiza sputei la BAAR la 2, 6, 8 luni de tratament a fost negativa. Progresarea radiologică la 2 luni a fost la 6 pacienţi cu TB MDR. Stabilizarea procesului specific a avut loc la 19 (23%) şi resorbţie la 59 pacienţi (71%) pacienţi, care au prezentat simptoame caracteristice la iniţierea tratamentului – la 2 luni simptomatica s-a redus sau a dispărut complet.

Ca rezultatul tratamentului: 87 (88,7%) pacienţi au încheiat tratamentul, 6 (6,1%) pacienţi cu MDR continuă tratament în condiţii de staţionar, 5 (5,2%) – au abandonat tratamentul.

DiscuţiiÎn contingentul pacienţilor pentru tratamentul ambulator corelaţia B/F este de 1.4 : 1.

Predomină vârsta aptă de munca. Prin control profilactic au fost depistaţi 2/3 din pacienţi. Predomină TB aparatului respirator, forma pulmonară infiltrativă alcătuind 90,1% cazuri. Contact cu bolnavi TB s-a stabilit la 16 (16,3%), la 5 din ei în penitenciar. Sunt angajaţi în câmpul muncii oficial 41,8% pacienţi, particular lucrează 40,8% pacienţi. La iniţierea tratamentului toţi bolnavi au fost BAAR negativi la microscopia directă al sputei şi nu prezintau pericol pentru societate. Au încheiat tratamentul 87 (88,7%) pacienţi. Luînd în consideraţie că în studiul nostru 5,2% pacienţi au abandonat tratamentul trebuie de menţionat, că unul din riscurile cele mai mare legate de eşecul curei medicale în tuberculoză îl constituie noncomplianţa la tratament şi/sau abandonul programului de tratament de către bolnav. Printre factorii de risc pentru apariţia abandonului, au fost evidenţiaţi: alcoolismul, sărăcia, bolile asociate, noncomplianţa. Suportul social a bolnavilor TB contribuie la creşterea complianţei la tratament şi ca rezultat sunt mai puţine abandonuri. Impact semnificativ asupra eficienţei chimioterapiei au factorii de finanţarea şi asiguararea pacienţilor cu preparate antituberculoase, administrarea preparatelor sub directă observare a lucrătorilor medicali, colaborarea între pacienţi şi personalul medical.

Concluzii Suportul social a bolnavilor TB contribuie la creşterea complianţei la tratament şi ca

rezultat sunt mai puţine abandonuri. Tratamentul pacienţilor cu TB necontagioasă în condiţii de ambulator este cost-eficient şi

poate contribui la ameliorarea situaţiei epidemiologice prin TB în RM.

Bibliografie1. Floyd K, Skeva J, Nyirenda T, Gausi F, Salaniponi F. Cost and cost-effectiveness of

increased community and primary care facility involvement in tuberculosis care in Lilongwe District, Malawi. Int J Tuberc Lung Dis. 2003 Sep;7(9 Suppl 1):S29-37.

2. Moalosi G, Floyd K, Phatshwane J, Moeti T, Binkin N, Kenyon T. Cost-effectiveness of home-based care versus hospital care for chronically ill tuberculosis patients, Francistown, Botswana. Int J Tuberc Lung Dis. 2003 Sep;7(9 Suppl 1):S80-5.

3. Mihăilescu P., Hartia V., Didilescu C., Ibraim E. et al. The exclusively outpatient treatment of pulmonary tuberculosis under the conditions in Romania. // Pneumoftiziologia January 1992 (Vol. 41, Issue 1, Pages 5-8)

4. Pablos-Méndez A, Knirsch CA, Barr G, Lerner BH, Frieden TR. Nonadherence in tuberculosis treatment: predictors and consequences in New York City. Am J Med 1997;102:164–170.

5. Panescu M., Vasilescu C., Archip M. Abandonul tratamentului în tuberculoză. Lucrare prezentată în cadrul celui de-Al 13-lea Congres Anual al European Respiratory Society. Viena, 2003.

315

6. Rocha. M., Pereira S., Ferreira L. , Barros H. The role of adherence in tuberculosis HIV-positive patients treated in ambulatory regimen. Eur Respir J 2003; 21:785-788

7. Sinanovic E., Floyd K., Dudley L. et all. Cost and Cost-Effectiveness of Community-Based Care for Tuberculosis in Cape Town, South Africa.  Int J Tuberc Lung Dis. 2003 Sep;7(9 Suppl 1):S56-62.

8. Westaway M.S., Conradie P.W., Remmers L. Supervised out-patient treatment of tuberculosis: evaluation of a South African rural programme. Tubercle, Volume 72, Issue 2, June 1991, Pages 140-144

CU OCAZIA CENTENARULUI TESTULUI CUTANAT CU TUBERCULINĂSerghei Pisarenco, Diana Condraţchi

IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”

SummaryOn the occasion of the tuberculin skin test centenary

This article presents the history, the clinical, immunological and epidemiological phenomena of tuberculin intradermoreaction (TC), changes in its execution, results interpretation, as well as its diagnostic values.

Based on the analysis of the available information from specialized documentation, selected from PubMed, EMBASE, HighWire databases, measures were undertaken to assess the prospects for further application of TC. It was concluded that TC’s future is seemingly bound to its change, by substitution of tuberculin with a new antigen.

Key words: tuberculosis, diagnosis, tuberculinum, test, Mantoux

RezumatÎn articol sunt prezentate istoricul, fenomenele clinico-imunologice şi epidemiologice a

intradermoreacţiei cu tuberculină (TC), modificările în executarea ei, interpretarea rezultatelor şi valorile ei de diagnostic.

În baza analizei datelor disponibile din literatura pe specialitate, selectată din bazele de date PubMed, EMBASE, HighWire au fost întreprinse măsuri de evaluare a perspectivelor de aplicare ulterioară TC. S-a concluzionat că viitorul TC, se pare că este legat cu modificarea lui, prin substituţia tuberculinei cu un antigen nou.

Cuvintele cheie: tuberculoza, diagnostic, tuberculina, test, Mantoux

Tuberculoza este o maladie infecţioasă cauzată de o micobacterie numită Mycobacterium tuberculosis. Infectarea, de regulă, are loc pe cale aeriană de la un bolnav cu tuberculoza pulmonară. O persoană infectată poate manifesta clinică de tuberculoză peste cîteva săptămîni sau chiar luni din momentul infectării, dar totuşi majoritatea infectaţilor nu fac tuberculoză. Infecţia tuberculoasă latentă nu se transmite prin contact, la persoanele care pe parcurs se vor îmbolnăvi de tuberculoză, poate decurge asimptomatic timp de luni sau ani de zile.

Scopul principal în diagnosticarea infecţiei latente este iniţierea precoce a tratamentului, pentru preîntîmpinarea îmbolnăvirii prin tuberculoză. Pînă în prezent în ţările cu o incidenţă înaltă prin tuberculoză, reacţia alergică cutanată cu tuberculină rămîne o metodă unică şi accesibilă pentru diagnosticarea infecţiei tuberculoase latente.

Tuberculina a fost inventată în 1890 de către microbiologul german vestit Robert Koch (Heinrich Hermann Robert Koch, 1843-1910). Dreptul de autor în tuberculinodiagnostică, şi anume, folosirea tuberculinei lui Koch în scop de diagnostic, îi aparţine pediatrului austriac Clemens Pirquet (Clemens Peter Freiherr von Pirquet, 1874-1929). În 1907 el pentru prima dată a propus întrebuinţarea tuberculinei pentru diagnosticarea tuberculozei, prin aplicarea ei pe pielea lezată de către un instrument special. În 1908 un medic german Felix Mendel (Felix

316

Mendel, 1862-1925) pentru prima dată a depistat că doar la persoane infectate cu tuberculoză ca răspuns la administrarea intradermală a tuberculinei, peste 1-3 zile se formează o induraţie cutanată localizată [13]. În acelaşi an savantul francez Charles Mantoux (Charles Mantoux, 1877-1947) a prezentat studii proprii cu tuberculină Academiei Franceze de Ştiinţă [10].

În mod laconic autorul a descris tehnica intradermoreacţiei: prin administrarea tuberculinei diluate strict intradermal. La citirea rezultatelor testului Mantoux autorul considera necesară evidenţierea nu doar evaluarea dimensiunilor papulei, dar şi palparea ei. După afirmaţiile lui Mantoux, maxima exprimare a reacţiei se desfăşoară la 48 ore. Papula aparentă imaginar o compara cu o cocardă şi mai atras atenţia la posibilitatea apariţiei reacţiei generale cu creşterea febrei pînă la 38-39oC. Modificările apărute în locul administrării tuberculinei peste cîteva ore după injectare nu trebuie luate în consideraţie, ele „...aproape întotdeauna dispar peste 2 zile, cu toate că reacţia veridică către acest timp atinge apogeul: este imposibilă confundarea ei cu prima”. În concluzie Mantoux a zis: „suntem în drept să facem concluzie că testul intradermal în comparaţie cu cel dermal posedă o tehnică simplă de realizare, este absolut inofensivă, avantajele ei sunt – claritatea înaltă şi sensibilitatea elocventă”. Cu toate că a trecut un centenar, este dificil de adăugat ceva la caracteristica lui Mantoux dată testului său.

Experienţa acumulată, care reflectă avantajele metodei cutanate comparativ cu cea prin scarificare al lui Pirquet şi-a găsit oglindirea într-o lucrare ştiinţifică publicată în 1910 de către Ch. Mantoux [11]. Ulterior, testul cutanat cu tuberculină, numit ca test Mantoux (în ţările germanolingve se cunoaşte ca test Mendel-Mantoux), şi-a căpătat recunoaşterea în medicină ca fiind mai precis şi mai larg întrebuinţat.

În diferite perioade de timp au fost întreprinse încercări de a perfecţiona testul devenit deja clasic. Unele din teste noi propuse, în primul rînd, cele care folosesc metoda injectărilor multiple (realizată cu ajutorul dispozitivului special cu picătura de tuberculină aplicată pe el) au fost recunoscute ca reuşite. Aceste teste se întrebuinţau pe larg de rînd cu testul Mantoux, pînă nu au fost înlocuite de ultimul, el fiind mai specific şi mai sensibil.

În Marea Britanie pe larg şi-a găsit răspîndirea metoda injectărilor multiple - Heaf Test (propusă în anul 1951 de către medicul britanic Frederick Roland George Heaf) [9]. Heaf test se efectuează cu ajutorul unei plastine mici, pe care sunt fixate ace scurte de oţel (pistolul Heaf). Cu ajutorul unui arc 6 ace străpung pielea la adîncimea de 2mm, dispozitivul, care permite adîncirea doar cu 1mm, se poate utiliza la copii. Preventiv pe pielea antebraţului se aplică o picătură de substanţă folosită în test. Pielea se întinde cu mîna stîngă, instrumentul se apasă cu cea dreaptă. Pentru procedură se foloseşte tuberculina PPD în doza de 2 mg/1 ml sau tubeculină pură veche, la fiecare mililitru a căreia se adaugă o picătură de adrenalină. Injectarea preparatului nu trebuie administrată în venele superficiale a antebraţului. Rezultatul acestui test se evaluează între 72 ore şi 6 zile. Interpretarea testului se efectuează conform scalei: negativ – induraţia lipseşte; gradul I – 4-6 papule (la fel se consideră un test negativ); gradul II – papule confluente cu un inel de induraţie (test pozitiv); gradul III – zonă cu umplere centrală şi formare de disc, infiltraţia se răspîndeşte peste limitele inelului; gradul IV – disc mai mare de 10mm cu/fără pustulă (pronunţat pozitiv). Copiii cu rezultatul testului de gradele I şi II, se consideră ca BCG vaccinaţi sau infectaţi cu M. avium. Copiii cu rezultatul de gradul III-IV necesită investigaţii suplimentare pentru diagnosticarea sau excluderea tuberculozei. Heaf Test a fost folosit în Marea Britanie pînă în anul 2005.

În SUA se foloseşte o alta metodă a injectărilor multiple - Disc-Tine-Tuberculin-Test Rosenthal (propusă în a. 1958 de către medicul american de Sol Roy Rosental) [17]. Disc-Tine-Tuberculin-Test Rosenthal sau Tine test este la fel o metodă a injectărilor multiple, care se realizează cu ajutorul instrumentelor corespunzătoare. Fiecare buton este înzestrat cu 4 ace mici sau „taine” cu lungimea de 2 mm, montate pe un disc. Acele se cufundă în tuberculină veche şi se sterilizează. Acele sterile sunt montate pe o planşă din plastic. Acele se apasă pe pielea feţei interne a antebraţului, pe care se lasă o amprentă sub forma de 4 puncte de injecţie. Interpretarea testului se face peste 48 şi 72 ore, infiltratul palpat de marimea a 2 mm şi mai mult în jurul unui sau mai multor puncte se egalează cu reacţia a 5 mm cu 5 UT ai testului Mantoux. Tine Test şi-a

317

găsit întrebuinţarea în SUA pînă în 2000, iar în Republica Federativă Germană - pînă în anul 2005.

Iniţial, pentru efectuarea testului cu tuberculină se foloseau diferite diluţii a tuberculinei brute (АТК - Alt Tuberculin Koch), care era compusă doar din produsele vitalităţii bacteriilor tuberculoase, fragmente a celulelor microbiene şi părţi din mediu nutritiv. Independenţa de specificitate, prezenţa alergiei nespecifice către proteina străină din tuberculina ATK, a contribuit la substituţia ei cu tuberculoproteină purificată (PPD - Purified Protein Derivative). Avantajul PPD faţă de ATK constă nu doar în specificitatea mai sporită, şi prin aceasta evitarea greşelilor în timpul producerii diluţiilor necesare, dar şi în sterilitatea soluţiilor gata preparate pentru utilizare.

PPD a fost preparat de Florence Seibert (Florence B. Seibert, 1897-1991) în anul 1934. În anul 1951 PPD-S a fost adoptat de OMS ca standard internaţional. Există diferite tipuri de PPD: PPD-S, PPD-RT21, PPD-RT23, PPD-CT68, PPD-IC65, PPD-L, IP48 Pasteur şi altele. Cel mai frecvent utilizat în plan mondial şi recomandat în anul 1963 de către OMS este PPD-RT23.

Tuberculina contemporană reprezintă un extract din cultura micobacteriană de tip uman şi bovin, cu vechime de 6-8 săptămîni, sedimentată cu acid tricloracetic, prelucrată cu alcool etilic şi eter, concentrată prin evaporare pînă la 1/10 din volumul iniţial. În general preparatul este eliberat de balast, dar totuşi îl conţine ca urme, ce poate influenţa rezultatul testului. Se dozează în unităţi tuberculinice - UT.

Mecanismul interacţiunii tuberculinei cu sistemul imun pînă acum nu este elucidat pe deplin. Cu exactitate, reacţia organismului la tuberculină este o varietate a alergiei de tip întîrziat, fiindcă lizatul proteic (peptide, aminoacizi) nu se consideră un antigen propriu-zis, dar mai degrabă un alergen. Anume din această cauză, prezenţa deja a unei maladii alergice poate influenţa testul Mantoux. Şi într-adevăr, tuberculina nu provoacă formarea imunităţii. Dar opinia aceasta nu explică „efectul booster”, ca la vaccinare, reacţia ce apare la efectuarea frecventă a testului Mantoux. Majorarea diametrului papulei la efectuarea frecventă (mai frecvent de odată pe an) a testului Mantoux, probabil este legată de creşterea sensibilităţii limfocitelor la tuberculină. Efectul are şi o altă latură – persoanele infectate cu bacteria tuberculoasă, cu anii pierd capacitatea de a reacţiona la tuberculină şi în cele din urmă testul la ei devine fals-negativ. Efectul în ambele manifestări este întîlnit la adolescenţi şi adulţi, ce probabil, este determinat de nivelul de dezvoltare a sistemului imun. La copii efectul este mai puţin exprimat, însă, efectuarea testului Mantoux mai des de odată pe an este nedorită.

Testul cutanat cu tuberculină demonstrează existenţa stării de hipersensibilitate a organismului la proteinele M. tuberculosis, dobândită mai frecvent în rezultatul infectării cu agentul patogen natural ai tuberculozei, cu toate că hipersensibilitatea poate fi indusă şi de bacilul Calmette-Guerin (BCG) după vaccinare sau infectarea cu micobacterii atipice.

Testul cutanat cu PPD se realizează prin injectarea a 0,1 ml (2 sau 5 UT) de derivat proteic purificat de tuberculină pe faţa internă a treimii medii a antebratului. Injectarea trebuie efectuată cu o seringa specială pentru tuberculină, cu tăietura vîrfului acului îndreptata în sus. Tuberculina trebuie injectată strict intradermal. Dacă testul a fost realizat corect, în locul inoculării tuberculinei se formează o induraţie albicioasă, cu aspect de “coajă de portocal” cu dimensiuni de 5-6 mm în diametru.

Rezultatul testului Mantoux este interpretat peste 72 ore (rezultatul preliminar peste 48 ore). Iniţial este examinat locul injecţiei, astfel, putem aprecia lipsa oricărei reacţii, hiperemia sau papula. E necesar de diferenţiat induraţia (care este o zonă palpabilă, ridicată, indurată sau o umflătură) de hiperemie. Pentru aceasta palpator se determină grosimea pliului cutanat deasupra pielii sănătoase, apoi – în locul injectării tuberculinei. Pielea deasupra induraţiei, în comparaţie cu hiperemie este îngroşată. Cu un pix se limitează hotarele induraţiei şi apoi cu o riglă transparentă se măsoară diametrul induraţiei de-a latul antebraţului (perpendicular pe axul lung). Un pacient care nu revine în 48-72 ore pentru citirea testului va trebui replanificat pentru o alta testare. Nu există contraindicatii pentru repetarea IDR-ei, în afara cazurilor în care a existat o reactie severa anterior.

318

Există mai multe „versiuni” de interpretare ai testului Mantoux. Ne v-om opri la trei opinii de interpretare a testului - rusească, americană şi autohtonă. Deci, în practica rusească şi autohtonă testul Mantoux se face cu 2 UT PPD-L, pe cînd în SUA - cu 5 UT PPD-S. Metoda americană şi autohtonă de citire a rezultatelor posedă trăsături comune, şi anume, prin evidenţa gradului de risc de infectare cu tuberculoză, în dependenţă de care se interpretează şi mărimea infiltratului.

Clasificarea reacţiilor cutanate la tuberculină (Rusia şi unele ţări CSI) [23].Testul Mantoux se consideră:- negativ în lipsa completă a induraţiei (papulei) sau hiperemiei şi prezenţa locului

injecţiei (0-1 mm);- suspect – mărimea induraţiei este de 2-4mm sau doar hiperemia de orice mărime în

lipsa infiltratului; - pozitiv la prezenţa induraţiei de 5mm şi mai mult.Slab-pozitive sunt considerate reacţii cu diametrul induraţiei de 5-9 mm, de intensitate

medie – 10-14 mm, şi exprimate – 15-16 mm. Reacţii hiperergice la copii şi adolescenţi se consideră reacţii cu diametrul induraţiei de

peste 17 mm şi mai mult, la adulţi de 21 mm şi mai mult, la fel şi reacţii veziculo-necrotice independent de mărimea induraţiei cu/fără limfangită; reacţie la tubeculină în creştere se consideră creşterea induraţiei comparativ cu reacţia precedentă.

Clasificarea reacţiilor cutanate la tuberculină (SUA şi ţările UE) [1, 4].1. O induraţie de 5 mm sau mai mult este considerată pozitivă la: - persoanele HIV infectate;- un contact recent cu o persoană bolnavă de TBC;- persoane cu modificări radiologice pulmonare de tip fibros ca rezultat al unei TBC

anterioare;- pacienţi supuşi transplantului;- persoane supresive din alte cauze (ex.: cei care primesc medicaţie echivalentă cu >

15mg/zi de prednison timp de o lună sau mai mult, cei care urmează tratament cu antagonişti de TNF-alfa).

2. O induraţie de 10 mm sau mai mult este considerată pozitivă la:- imigranţi recent (< 5 ani) din ţări cu prevalenţă mare a TBC;- utilizatorii de droguri injectabile;- rezidenţi şi angajaţii ai instituţiilor cu risc înalt;- personalul din laboratorul micobacteriologic;- persoane cu condiţii clinice care-i plasează la risc înalt;- copiii sub 5 ani;- copiii şi adolescenţii contacţi cu adulţii din categoriile cu risc sporit.3. O induraţie de 15 mm sau mai mult este considerată pozitivă la orice persoană, inclusiv

la cei fără un risc cunoscut de TBC. Oricum, programele de screening cutanat ţintite ar trebui dirijate doar către grupurile cu risc înalt.

Clasificarea reacţiilor cutanate la tuberculină (Republica Moldova) [15].Negativă:- prezenţa unui punct numai la locul inoculării tuberculinei;- prezenţa hiperemiei;- prezenţa papulei pîna la 4 mm (inclusiv) la cei nevaccinaţi şi pînă la 9 mm (inclusiv) la

cei vaccinaţi.Persoanele cu IDR Mantoux 2 UT negativă se consideră persoane neinfectate. O reacţie

negativă la PPD sugerează o afecţiune netuberculoasă, dar nu exclude tuberculoza. Pozitivă:- prezenţa papulei de la 5 mm la nevaccinaţi şi de la 10 mm la cei vaccinaţi, respectiv

pînă la 16 mm (inclusiv) la copii şi pînă la 20 mm (inclusiv) la maturi.Pentru HIV infectaţi şi copii nevaccinaţi o reacţie de 5 mm poate fi apreciată ca pozitivă.

319

Reacţia pozitivă este marker al infecţiei tuberculoase fară corelaţie cu tuberculoza activă.Hiperergică:- diametrul papulei - 17 mm şi mai mare la copii şi adolescenţi; 21 mm şi mai mare la

maturi;- reacţia veziculonecrotică;- limfangită şi/sau adenopatia regională.Papula peste 17 mm, cu sau fără ulceraţii, limfangită regionară, nu semnifică neapărat o

TB activă, ci doar probabilitatea unui risc crescut.Pentru utilizarea corectă a testului Mantoux, în afara clasificaţiei primite a testelor

cutanate la tuberculină, e necesar de atras atenţie asupra unor momente. Unele persoane pot reacţiona la testul cutanat chiar dacă nu sunt infectate cu M.

tuberculosis. Cauzele acestor reacţii fals-pozitive pot include, fără a fi limitate la următoarele: infecţia

cu Mycobacterii nontuberculoase; vaccinarea BCG anterioară; metoda incorecta de administrare a tuberculinei; interpretarea incorecta a reacţiei; antigenul incorect folosit pentru testare.

Unele persoane pot să nu reacţioneze la testarea cutanată chiar dacă sunt infectate cu M. tuberculosis („anergie pozitivă”). Astfel de reacţii le numim fals-negative şi pot fi întîlnite în mai multe situaţii ca:

- factorii individuali: „anergie negativă” cutanată (anergia este incapacitatea de a reacţiona la testarea cutanată din cauza unui sistem imunitar slăbit); vaccinare recentă cu virus viu (ex. urlian, rujeolic, poliomielitic); unele patologii virale cum ar fi rujeola şi varicela; tratament cu corticosteroizi, citostatice; stări de şoc (traumatic, arsuri grave etc.); infecţie TB recentă (între 8-10 săptămîni de la expunere); diverse stări fiziologice (nou-născuţii; primul trimestru de sarcină, vîrsta înaintată); stări patologice (sub/malnutriţie, distrofie, caşexie, etilism); expunere la radiaţii ionizante, radioterapie; forme severe de TB la copiii sub 2 ani, şi in pleurezia TB (10-20% din cazuri).

- factorii legaţi de produsul utilizat: inactivarea produsului prin expunere la lumină si căldură, diluţii improprii, denaturări biochimice, contaminare, adsorbtie parţiala pe peretii fiolei.

- factorii umani: tehnica defectuoasă de administrare, prea puţin produs, tamponarea energica dupa injectare, sîngerare, erori de citire.

Testul Mantoux nu are contraindicaţii. Poate fi amînat în urmatoarele cazuri: boli infecţioase acute sau cronice în faza de acutizare, stări alergice, patologii cutanate, o lună după orice vaccinare, perioada de convalescenţă.

Avantajele testului cu tuberculină: ieftin; sigur; epidemiologic operaţional; martor al infecţiei cu bacteria tuberculozei; testul Mantoux: a) dozarea exactă a cantităţii de antigen injectat; b) motiv pentru care este unicul acceptat ca test diagnostic şi epidemiologic.

Dezavantajele testului tuberculinic: erori de tehnică şi de interpretare – necesită personal experimentat; nu discriminează între infecţia naturală şi cea postvaccinală; variază în timp devenind negativă spontan; tuberculina este vulnerabilă la condiţiile de păstrare şi transportare; citirea rezultatului presupune revenirea la cabinet după 48 şi 72 ore (necesare minim 2 vizite).

E nevoie de recunoscut că, în situaţia actuală, diagnosticarea infecţiei tuberculoase şi riscul dezvoltării tuberculozei se realizează în condiţiile unei stări nedeterminate, legate ca bază, cu evaluarea rezultatelor testului cutanat Mantoux. Din cauza sensibilităţii încrucişate a organismului la tulpina vaccinală cu M. bovis BCG (în cazul vaccinării) şi cu M. tuberculosis (în timpul infectării), reacţia pozitivă la tuberculină se poate manifesta în ambele cazuri. Aşadar, interpretarea testului cutanat deseori, este însoţită de luarea deciziilor insufucient argumentate, în legătură cu efectuarea investigaţiilor suplimentare şi terapiei cu preparatele antituberculoase [21].

Una din direcţii îndreptată pentru optimizarea diagnosticului infecţiei tuberculoase, este utilizarea antigenelor specifice pentru M. tuberculosis. [2, 6, 16]. Decodificarea genomurilor diferitor tipuri de micobacterii a permis separarea la M. tuberculosis a unui segment, care lipseşte la M. bovis BCG. Porţiunea dată a M. tuberculosis este responsabilă pentru codificarea

320

sintezei a două proteine secretorii ESAT-6 (early secreted antigenic target) şi CFP-10 (culture filtrate protein).

Posibilitatea utilizării proteinelor ESAT-6 şi CFP-10 pentru depistarea infecţiei tuberculoase este studiată în mai multe ţări. Cercetările au arătat că cu ajutorul acestor proteine se depistează hipersensibilitatea de tip întîrziat, legată în general cu infecţia tuberculoasă. [6, 7, 12, 14]. Cele mai perspective se consideră reagenţii pe baza de proteine CFP-10 şi ESAT-6, la fel şi peptide sintetice (cu lungimea de 15-20 aminoacizi), corespunzătoare acestor proteine. Diferenţa în sensibilitate şi specificitate a testului la folosirea proteinelor sau peptidelor nu a fost constatată. În cercetări ulterioare ESAT-6 şi CFP-10 au fost depistate la un şir de alte micobacterii, cît patogene, atît şi nepatogene. Totodată, este notat faptul că micobacteriile nepatogene prezente în mediu ambiant, nu încurcă la diagnosticarea infecţiei tuberculoase, dificultăţi pot apărea doar cu M. leprae, M. kansasii, M. marinum. Însă, aceste infecţii sunt destul de rare.

Pentru diagnosticul infecţiei tuberculoase latente au fost elaborate teste in vitro, bazate pe determinarea γ-interferonului (IFN-γ), secretat de Т-limfocitele persoanei infectate la contactul cu ESAT-6 и CFP-10.

QuantiFERON-TB Gold – aprecierea cantităţii γ-interferonului în plasma sângelui după incubarea cu antigenii specifici ESAT-6 şi CFP-10 (metoda ELISPOT). Sensibilitatea testului atinge 89%, specifitatea – 98%. Rezultatul este obţinut peste 24 ore. În conformitate cu U.S. Centers for Disease Control în 2001 QuantiFERON-TB test a fost aprobat ca un ajutor pentru detectarea TB latente. Acum, în Statele Unite, în loc de testare QuantiFERON-TB este utilizat QuantiFERON-TB Gold test.

T-SPOT.TB – detecţia in vitro a γ-interferonului specific, produs de T-limfocite sensibilizate de către antigene micobacteriene (metoda ELISPOT). Sensibilitatea testului atinge 92-96%, specifitatea – 98%. Rezultatul este obţinut peste 24 ore. Testul constă în calcularea celulelor Lf-T, producătoare de γ-interferon din mostra de sînge. Aceasta oferă o evaluare de ansamblu a încărcăturii antigenului în sistemul imun, care poate dezvălui prezenţa bolii subclinice. Pentru ca acest test să nu se bazeze pe producţia de anticorpi siguri sau agent patogen reparabil, tehnica poate fi utilizată pentru a detecta stări, cum ar fi tuberculoza latentă. T-SPOT TB este un test ELISPOT utilizat pentru diagnosticul TB în Europa şi, mai recent, a devenit disponibil în Statele Unite.

Mеtа-аnaliza datelor despre utilizarea testelor QuantiFERON-TB şi T-SPOT.TB [14] a arătat, că la bolnavii cu tuberculoză activă sensibilitatea lor e mai sporită în raport cu testul tuberculinic. Ele oferă cu mult mai rar reacţii pozitive la persoanele neinfectate şi la cei vaccinaţi BCG. Dezavantajele de bază a acestor metode sunt: costul înalt, cerinţa unui laborator echipat, cerinţa în prelucrarea sîngelui cu scopul întreţinerii vitalităţii celulelor, la fel şi cerinţa în manipulaţii intravenoase în timpul recoltării sîngelui.

Metodele serodiagnostice prezintă posibilităţi largi de scrining – testare a TB. Cele mai răspăndite teste sunt acelea care permit determinarea anticorpilor la M. tuberculosis. Fiind mai puţin costisotoare, mai rapide, cu sensibilitate şi specifitate înaltă, ele sunt indispenabile în cercetările în masă. La metodele contemporane de serodiagnostic a TB, folosite pe larg în ultimul timp se referă imunocromatografia şi dot-blotting. Test-sistemele, bazate pe aceste metode, prezintă o tehnică simplă de efectuare a expres-analizei cu evaluare vizuală a rezultatului.

„Hexagon TB” (“Human” HMBG) – test imunocromatografic pentru detectarea anticorpilor antimicobacterieni de tip IgG, IgA şi IgM în sângele integru, ser sau plasmă. Sensibilitatea test-sistemul este 85%, deoarece aproximativ 15% din pacienţii infectaţi de TB au imunosupresia M. tuberculosis. Rezultatul este obţinut peste 15 minute.

În Rusia pentru prima dată în practica mondială a fost elaborat DIASKINTEST® [20, 21] - un test cutanat inovator de diagnostic, la baza căruia stă folosirea alergenului tuberculos sub formă de combinaţie din două proteine recombinate (ESAT6/CFP10), care lipsesc la M. bovis BCG şi la majoritatea micobacteriilor nepatogene, din contul cărora testul posedă sensibilitate şi

321

specificitate înaltă. Cu ajutorul testului se descoperă reacţia alergică de tip întîrziat, care se dezvoltă la infecţia tuberculoasă în paralel cu formarea imunităţii. În locul inoculării cutanate (0,2 mcg în 0,1 ml) a preparatului se îndreaptă limfocitele sensibilizate (CD4), provocînd o reacţie locală specifică sub formă de induraţie. Formarea lui ca răspuns la administrarea preparatului este finisată către ziua 2-3. Tehnica aplicării şi evidenţa rezultatelor (prezenţa şi citirea papulei peste 72 ore), cît şi destinaţia testului în general sunt identice cu testul Mantoux, ce îl face comod pentru utilizare pentru personalul medical din instituţiile curative. Testul permite diferenţierea strictă a reacţiilor imune, condiţionate de infecţia cu M. tuberculosis, imunitatea postvaccinală (BCG) şi reacţii nespecifice, apărute la infectarea cu micobacterii nepatogene. Testul permite constatarea prezenţei infecţiei chiar în lipsa manifestărilor clinice a tuberculozei.

Luînd în consideraţie cele relatate mai sus, propunem o întrebare: este oare necesară astăzi metoda de diagnostic propusă cu 100 ani în urmă de către Felix Mendel şi Charles Mantoux? Despre aceasta OMS răspunde afirmativ - da, pentru ţările cu incidenţa crescută prin tuberculoză (actual anume aceste sunt majoritatea ţărilor CSI) acest test este una din măsuri efective în controlul infecţiei. În prezent aceast test este întrebuinţat activ pentru primar infectaţi, anume acei la care pentru prima dată a fost depistată infectarea cu micobacteria tuberculoasă; depistarea infectaţilor cu reacţia hiperergică la tuberculină cu durata mai mare de un an; infectaţii la care infiltratul creşte timp de un an; diagnosticarea tuberculozei la persoanele care sunt infectaţi cu micobacteria tuberculoasă, dar la moment nu manifestă simptomele maladiei; pentru selecţia contingentului de copii, care v-or fi supuşi revaccinării BCG.

Viitorul testului cutanat la tuberculoză, se pare că este legat cu modificarea lui, prin substituţia tuberculinei cu un antigen nou, capabil să diferenţieze distinct reacţiile imune, condiţionate de infecţia cu M. tuberculosis, M. bovis BCG şi reacţii nespecifice, aparente la infectarea cu micobacterii nepatogene.

Bibliografie 1. American Thoracic Society and CDC. Diagnostic standards and classification of

tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161. 2. Brosch, R., Gordon S. V., A. Billault, T. Gamier, K. Eiglmeier, C. Soravito, B. G.

Barrel, and S. T. Cole. Use of Mycobacterium tuberculosis H37Rv bacterial artificial chromosome library for genome mapping, sequencing, and comparative genomics. Infect Immun 1998, V. 66, 2221-9.

3. Carter, ER, Lee, CM. Interpretation of the tuberculin skin test reaction by pediatric providers. Pediatr Infect Dis J 2002; 21(3): 200-3.

4. CDC. Mantoux Tuberculin Skin Test: Training Materials Kit, 2003.5. Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: Code of Practice

2000. Thorax, 2000;55;887-901.6. Ferrara, G., Losi, M., D’Amico, R., Roversi, P., Piro, R., Meacci, M., et al. Use in

routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study. Lancet 2006, V.367, 1328-34.

7. Gerald H., Mazurek, Margarita E., Villarino. “Guidelines for Using the QuantiFERON-TB Test for Diagnosing Latent Mycobacterium tuberculosis Infection”. MMWR January 31, 2003 / 52(RR02);15-1.

8. Harboe, M., T. Oettinger, H. G. Wiker, I. Rosenkrands, P. Andersen. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Myco-bacteriuin bovis BCG. Infect Immun 1996, V. 64, 16-22.

9. HEAF TEST. HTTP://EN.WIKIPEDIA.ORG/WIKI/HEAF_TEST10. Mantoux, C. Intradermo-réaction de la tuberculine. Comptes rendus de l’Académie

des sciences, Paris, 1908, 147: 355-7.11. Mantoux, C. L'intradermo-réaction à la tuberculine et son interprétation clinique.

Presse Méd 1910; 10-3.

322

12. Meier T, Eulenbruch HP, Wrighton-Smith P, Enders G, Regnath T. Sensitivity of a new commercial enzyme-linked immunospot assay (T SPOT-TB) for diagnosis of tuberculosis in clinical practice. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005, V. 24, 529-36.

13. Mendel, F. Die von Pirquet'sche Hautreaktion und die intravenöse Tuberkulinbehandlung. Medizinische Klinik, München, 1908, 4: 402-4.

14. Menzies, D., Pai, M., Comstock, G. Meta-analysis: New Tests for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: Areas of Uncertainty and Recommendations for Research. Ann Intern Med, 2007, V.146, 340-54.

15. Ministerul sănătăţii Republica Moldova. Protocol clinic national „Tuberculoza la copii”, Chisinau, 2008, p. 28-31, p. 63-4.

16. Rothel, JS and Andersen, P. Diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection: is the demise of the Mantoux test imminent? Expert Rev Anti Infect Ther. 2005, 3; 981-93.

17. Rosenthal, SR. The disc-method tuberculin test. American review of tuberculosis. 06;1958; 77(5):778-88.

18. Skjоt, R., Oettinger, T., Rosenkrands, I., Ravn, P., et al. Comparative evaluation of low-molecular-mass T-cell antigens from Mycobacterium tuberculosis identifies members of the ESAT-6 family as immuno-dominant. Infect Immun 2000, V. 68, 214-20.

19. Кассич В.Ю., Волосянко Е.В., Нестеренко Т.Г., Овдиенко Н.П., Мовенко А.М. Аллергия и аллергическая диагностика инфекционных заболеваний. Ветеринарна біотехнологія. Бюллетень, 2008, 13.

20. Киселев В.И., Барановский П.М., Рудых И.В. и соавт. Клинические исследования нового кожного теста ДИАСКАНТЕСТ® для диагностики туберкулеза. Проблемы туберкулеза 2009, 2, c. 1-8.

21. Кожная проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® для идентификации туберкулезной инфекции. Пособие для врачей. МНПЦ борьбы с туберкулезом Департамента Здравоохранения г. Москвы, ЗАО «Мастерклон». Москва, 2009, 28 c.

22. Линникова, М.А. Очищенный протеин дериват туберкулина. Проблемы туберкулезa 1939, 12, c. 3-12.

23. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 „О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации”, Приложение 4 „Инструкция по применению туберкулиновых проб”), c. 3-4.

СОДЕРЖАНИЕ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Almussein Abdul RazacКафедра внутренних болезней №6 ГУМФ им. Николая Тестемицану

Summary Content of proinflammatory citokines in chronic obstructive lung disease

The aim of the study was to characterize the content of proinflammatory citokines in the serum of patients with chronic obstructive lung disease. We examined 30 patients (mean age 55,7±2,5 years) with chronic obstructive lung disease hospitalized because of the exacerbation of the pathology. It was established that the concentration of proinflammatory cytokines in patients with COPD was truly rising in accordance with the degree of severity of the disease and was truly higher than norm during all three stages of the pathology, especially in the purulent form. The increasing of the proinflammatory cytokines was followed by systemic manifestations of COPD, one of which is the appearance of erosions and peptic defects in the gastro-duodenal zone.

Key words: chronic obstructive lung disease, proinflammatory cytokines.

323

Целью данного исследования было изучить содержание провоспалительных цитокинов у больных хронической обструктивной болезнью легких. Обследовано 30 пациентов (средний возраст составил 55,7±2,5 года) с хронической обструктивной болезнью легких находившихся на стационарном лечении по поводу обострения заболевания. Было установлено, что содержание провоспалительных цитокинов у больных ХОБЛ достоверно нарастало по мере увеличения тяжести заболевания и было достоверно выше нормы при всех степенях тяжести у больных с гнойной формой воспаления. Развитие системных проявлений у больных ХОБЛ ассоциировано с повышением уровня провоспалительных (ИЛ-1β, ИЛ-8, ФНО-) цитокинов. При этом формирование эрозий и пептических дефектов гастродуоденальной зоны сопровождается более значительными изменениями содержания в крови указанных показателей.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, провоспалительные цитокины.

Conţinutul de citokine proinflamatorii în bronhopneumopatia cronică obstructivăScopul studiului a fost de a cerceta conţinutul de citokine proinflamatorii (IL-1β, IL-8,

TNF) la bonavii de bronhopneumopatie cronică obstructivă. Au fost examinaţi 30 de pacienţi (vârsta medie 55,7±2,5 ani) cu bronhopneumopatie cronică obstructivă internaţi în staţionar din cauza exacerbării bolii. A fost stabilit că concentraţia citokinelor proinflamatorii la bolnavii de BPCO se majora veridic odată cu creşterea gradului de gravitate a bolii şi era veridic mai mare decât norma în toate trei stadii ale patologiei, în special în forma purulentă. Majorarea citokinelor proinflamatorii se asocia cu dezvoltarea manifestărilor sistemice la bolnavii de BPCO, una dintre care este apariţia eroziunilor şi a defectelor peptice în zona gastro-duodenală.

Cuvinte-cheie: bronhopneumopatie cronică obstructivă, citokine proinflamatoare.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современном обществе и представляет собой значительную экономическую и социальную проблему, которая пока не имеет тенденции к улучшению [1,2,3,4]. Эпидемиологические данные многих стран мира демонстрируют неуклонный рост заболеваемости и смертности от ХОБЛ , подтверждают связь ее развития с курением, неблагоприятной экологической обстановкой, социально-экономическим статусом и другими факторами [5]. Несмотря на применяемые многочисленные медикаментозные средства и методы лечения ХОБЛ, наблюдается дальнейшее увеличение уровня заболеваемости, снижение качества жизни таких больных, все более ранняя инвалидизация, приносящая большой экономический ущерб обществу. В настоящее время ХОБЛ рассматривают как заболевание дыхательных путей и легких с системными последствиями. К основным системным проявлениям ХОБЛ относятся: снижение питательного статуса, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, анемия и сердечно-сосудистые осложнения, а также поражение пищеварительной системы [6]. В качестве механизмов ведущих к системным проявлениям на фоне ХОБЛ разные авторы называют тканевую гипоксию, гиперкапнию, нарушение микроциркуляции, эндокринной регуляции [7]. Хроническая обструктивная болезнь легких сопровождается каскадом воспалительных, иммунных реакций, изменением продукции медиаторов воспаления, но их влияние на формирование поражений гастродуоденальной зоны изучено недостаточно, а имеющиеся сведения противоречивы [8].

Цель исследования – изучить содержание провоспалительных цитокинов у больных

хронической обструктивной болезнью легких.

324

Материал и методы исследованияОбследовано 30 пациентов (средний возраст составил 55,7±2,5 года) с хронической

обструктивной болезнью легких (основная группа) находившихся на стационарном лечении по поводу обострения заболевания. Группу контроля составили 10 практически здоровых лиц (средний возраст составил 56,2±3 года).

Использовались клинические (расспрос, анкетирование, осмотр), лабораторные и инструментальные методы. Диагностика ХОБЛ проводилась в соответствии с рекомендациями GOLD; тяжесть течения заболевания определялась по результатам спирографии, проведенной после купирования обострения заболевания. При этом учитывались значения постбронхолитического показателя ОФВ1 и снижение индекса Тиффно менее 70%.

При оценке клинической картины обострения ХОБЛ учитывались симптомы поражения органов дыхания (кашель, отделение мокроты, одышка), общие симптомы, характерные для ХОБЛ (общая слабость, субфебрилитет), а также диспепсические жалобы (тошнота, отрыжка, изжога, снижение аппетита), тяжесть и боли в эпигастрии.

При обследовании больных проводились клинические анализы крови, цитологическое исследование мокроты. Изучался уровень провоспалительных цитокинов – интерлейкина 1β (IL-1β), фактора некроза опухолей-а (TNF-a) и интерферона-у (INF-y).в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) с тест системами ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) по методике описанной производителем.

Всем пациентам проводилась фиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки из антрального отдела желудка с последующим гистологическим исследованием биоптатов. При эндоскопическом исследовании оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительно-деструктивных и атрофических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью статистического пакета программ «EXCEL» и «STATISTICA».

Результаты исследованияРезультатами проведенного исследования установлено, что концентрация цитокинов

в сыворотке крови увеличивалась в зависимости от степени тяжести ХОБЛ (табл. 1).

Таблица 1Концентрация цитокинов в сыворотке крови

Изучаемые цитокины Здоровые Тяжесть ХОБЛ

I степень II степень III степеньИЛ-1, nг/мл 8,2 0,9 41,3 1,2*** 65,4 2,1*** 87,6 3,2***ИЛ-8, nг/мл 7,3 0,8 65,4 1,5*** 84,9 3,0*** 105,1 5,6***ФНО-,

nг/мл12,4 0,9 50,1 1,4*** 71,8 2,7*** 92,7 3,1***

Примечание: *** - различия показателей статистически достоверны в сравнении со здоровыми лицами.

Результатами проведенного исследования установлено, что концентрация цитокинов в сыворотке крови увеличивалась в зависимости от степени тяжести ХОБЛ (табл. 1). Содержание ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНО- в сыворотке крови больных ХОБЛ практически не зависело от пола, хотя и было несколько выше (p>0,1) у мужчин, чем у женщин.

Концентрация цитокинов в сыворотке крови больных ХОБЛ при катаральной форме заболевания представлена в табл. 2.

325

Таблица 2Концентрация цитокинов в сыворотке крови при катаральной форме заболевания Здоровые Степень тяжести

Изучаемые цитокины (пг/мл)ИЛ-1β ИЛ-8 ФНО

8,2 0,9 7,3 0,8 12,4 0,9

I степень II степеньIII степень

38,5 1,1***72,4 2,1***93,1 2,8***

59,1 1,8***71,3 1,9***104,4 2,1***

46,7 1,8***81,5 2,0***102,5 3,0***

Примечание: *** - различия показателей статистически достоверны в сравнении со здоровыми лицами.

При катаральной форме ХОБЛ содержание ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНО в сыворотке крови нарастало по мере увеличения тяжести ХОБЛ и было достоверно выше нормы при всех степенях тяжести.

Концентрация цитокинов в сыворотке крови больных ХОБЛ при гнойной форме заболевания представлена в табл. 3.

Таблица 3Концентрация цитокинов в сыворотке крови при гнойной форме заболевания

Здоровые

Степень тяжести

Изучаемые цитокины (пг/мл)ИЛ-1β ИЛ-8 ФНО

8,2 0,9 7,3 0,8 12,4 0,9

I степень II степеньIII степень

51,4 1,3***84,6 2,2***108,7 3,0***

73,5 2,0***86,3 2,4***112,3 3,1***

61,3 2,1***96,8 2,5***114,7 3,2***

Примечание: *** - различия показателей статистически достоверны по сравнению со здоровыми лицами.

При гнойной форме ХОБЛ содержание ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНО в сыворотке крови нарастало по мере увеличения тяжести ХОБЛ и было достоверно выше нормы при всех степенях тяжести. У больных с гнойной формой ХОБЛ определялись более достоверно высокие концентрации ИЛ-8 и ФНО- в группе пациентов 30 – 39 лет по сравнению с больными в возрасте 60 лет и старше.

Содержание изучаемых цитокинов в сыворотке крови больных ХОБЛ было достоверно повышено при катаральной и гнойной форме ХОБЛ. При этом необходимо отметить, что при гнойной форме воспаления концентрация ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНО- была более высокой, чем при катаральном воспалении (рис. 1).

Рисунок 1. Концентрация цитокинов в сыворотке крови больных с катаральной и гнойной формами ХОБЛ.

326

При изучении взаимосвязи медиаторов воспаления с выраженностью бронхиальной обструкции установлена тесная обратная корреляционная связь между значениями ОФВ1

и концентрациями провоспалительных цитокинов при обеих формах воспаления.Установлено, что при катаральной форме заболевания по мере увеличения возраста

имело место тенденция к снижению количества сывороточных цитокинов.В зависимости от клинико-морфологического варианта поражения слизистой

оболочки гастродуоденальной зоны пациенты с ХОБЛ были разделены на две группы: I-ю группу составили больные с различными вариантами хронического гастрита (20 человек), II-ю – с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны (10 человек).

При проведении анкетирования у части больных ХОБЛ отмечались симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: тяжесть (13,3%) или дискомфорт в эпигастрии (10%), тошнота (6,7%), отрыжка воздухом (10%), изжога (10%), снижение аппетита (6,7%). Болевой синдром в эпигастрии у больных ХОБЛ при наличии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны выявлялся достоверно реже, чем у пациентов с язвенной болезнью.

Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при ФГДС выявлены у 10 (33,3%) пациентов с ХОБЛ, из них у 7 пациентов (23,3%) диагностированы язвы желудка, у 3 (10%) – язвы двенадцатиперстной кишки. В 36,7% случаев обнаружены также острые эрозии слизистой оболочки желудка, и в 36,7% дуоденальные эрозии. Послеязвенные рубцы пилородуоденальной зоны диагностированы в 33,3% случаев. У большинства пациентов регистрировались впервые выявленные эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. В группе пациентов с ХОБЛ отмечались достоверно большие , чем в группе сравнения, размеры язв (язвы более 2 см. обнаружены у 6,7% больных с язвенной болезнью и у 20% пациентов с ХОБЛ, р<0,05).

Содержание цитокинов в сыворотке крови у пациентов ХОБЛ с гастропатиями представлено в таблице 4.

Таблица 4Содержание цитокинов в сыворотке крови у обследованных больных

Показатели

Здоровые лица(n=10)

Пациенты с ХОБЛ и хроническим

гастритом(n=20)

Пациенты с ХОБЛ и эрозивно-язвенными

поражениями гастродуоденальной

зоны (n=10)ИЛ – 1, nг/мл 8,2 0,9 72,8±7,5*** 145,9±8,2***ИЛ – 8, nг/мл 7,3 0,8 76,5±5,8*** 153,7±6,7***ФНО-а, nг/мл 12,4 0,9 84,1±6,8*** 160,3±7,8***

Примечание: *** - различия показателей статистически достоверны по сравнению со здоровыми лицами.

Из представленных в таблице 4 данных видно, что у всех пациентов с ХОБЛ по сравнению со здоровыми лицами обнаружено достоверное повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а). Для всех изучаемых цитокинов обнаружена прямая зависимость между повышением их уровня и выраженностью дыхательной недостаточности (ИЛ-1 – r=0,527; ИЛ-8 – r=0,576; ФНО-а – r=0,564; ИЛ-10 – r=0,502). Следует отметить, что сочетание ХОБЛ и эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны сопровождалось более выраженным цитокиновым дисбалансом по сравнению с больными ХОБЛ и хроническим гастритом (р<0,001).

У пациентов с ХОБЛ и наличием патологии гастродуоденальной зоны регистрировалась относительная и абсолютная лимфопения со снижением уровня натуральных киллеров (СД16) и преобладанием супрессорной части лимфоцитов (СД8)

327

над хелперной (СД4). Лимфопения, вероятно, связана с миграцией лимфоцитов в зону воспаления. Выявленное повышение уровня СД8-лимфоцитов и снижение иммунорегуляторного индекса являются признаками иммуносупрессии. У всех больных ХОБЛ изменения клеточного иммунитета были достоверно более значимы, чем в группе пациентов с язвенной болезнью. Более значительные нарушения клеточного иммунитета обнаруживались при сочетании ХОБЛ и эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, чем в группе больных ХОБЛ с хроническим гастритом.

У 10 больных ХОБЛ и эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны изучена клиническая эффективность озонотерапии. На фоне базисной терапии и использование при этом озона уменьшение или полное исчезновение боли через 4-5 суток от начала лечения было достигнуто у большинства обследованных больных. Медиана сроков купирования болевого синдрома у больных получавших озонотерапию составила 14,8±0,9 дня, в группе больных получавших базисное лечение – 20,5±0,7 дня, р<0,001. Медиана сроков купирования диспепсического синдрома составила 15,2±0,8 и 19,7±0,6 дня, р<0,001, соответственно. Рубцевание язвенного дефекта к 10 дню лечения наблюдалось у 7 (70%), к 21 дню лечения у всех остальных больных.

Динамика содержания цитокинов в сыворотке крови у пациентов с сочетанием ХОБЛ и эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны в процессе различных видов проводимой терапии представлена в таблице 5.

Таблица 5Динамика содержания цитокинов в сыворотке крови в процессе

различных видов проводимой терапии

Показатели

Группа больных получавших озон (n=10) Базисное лечение (n=8)

исходные данные после лечения исходные

данные после лечения

ИЛ-1 nг/мл 78,5 2,3 16,2 1,2*** 75,9 2,5 24,5 1,4**ИЛ-8 nг/мл 75,3 2,0 15,6 1,1*** 76,2 2,3 31,8 2,1**ФНО-а nг/мл 83,4 2,4 20,1 1,5*** 80,9 2,6 35,6 2,3**Примечание**, *** - показатели после терапии достоверно отличаются от исходных данных.

Снижение уровней провоспалительных цитокинов наблюдалось при обоих вариантах терапии, но достоверно более значимая динамика уровня ИЛ-1 и ФНО-а была достигнута в группе пациентов, проходивших лечение озоном (р<0,05).

Наряду с положительным клиническим эффектом у больных обеих групп наблюдались положительные изменения в показателях иммунного статуса, однако результаты были неоднозначны. Так, в группе больных, получавших озонотерапию относительное содержание лимфоцитов статистически значимо увеличилось, отмечено существенное увеличение содержания относительного и абсолютного количества общих Т-лимфоцитов (р<0,05), относительного числа Т-активных лимфоцитов (р<0,01). Проводимые мероприятия способствовали повышению количества CD4-лимфоцитов (с 39,31±0,41 до 41,99±0,31, р<0,01). Положительная динамика содержания Т-лимфоцитов сопровождалась увеличением иммунорегулаторного индекса, который увеличился с 1,40±0,04 до 1,62±0,07 (р<0,001). У пациентов группы контроля также отмечались положительные изменения в показателях клеточного звена иммунитета, однако различия показателей были статистически недостоверными.

Об уменьшении воспалительно-деструктивного процесса свидетельствует нормализация показателей, характеризующих функциональное состояние печени. Лабораторные исследования показали статистически достоверное снижение активности аминотрансфераз и γ-глютаминтрансферазы, щелочной фосфатазы. Так на 15-й день

328

активность щелочной фосфатазы у больных получавших озон, снизилась на 36% (с 119,64,2 до 77,03,2 Ед/л), тогда как в группе контроля – на 12%(с 113,42,4 до 98,94,3 Ед/л). Снижение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы было достоверным в обеих группах, но на фоне озонотерапии нормализация этих ферментов была более выраженной. Кроме того, у больных получавших озон, коэфициент МДА/СОД уменьшился на 38%, у больных группы контроля – на 17%.

Прием озона приводил к активации АОА сыворотки крови больных, при этом активность каталазы увеличилась с 6,110,20 до 6,720,14g, в группе контроля - с 6,180,22 до 6,540,21g. Уровень МДА уменьшился статистически значимо с 3,140,12 до 1,840,12нмоль/мл, т.е. на 41%,у больных группы контроля на 27% (с 3,450,15 до 2,8170,14нмоль/мл).

Озонотерапия благоприятным образом влияла на состояние липидного спектра крови, что проявлялось снижением уровня общего холестерина с 6,02±0,38 до 5,03±0,18 ммоль/л (на 16,4%, р<0,01), триглицеридов с 3,11±0,21 до 2,54±0,15 ммоль/л (на 18,3%, р<0,05). В группе контроля наблюдались аналогичные положительные изменения, однако они были менее выраженными: уровень общего холестерина снизился с 6,05±0,27 до 5,69±0,31 ммоль/л (на 5,9%, р>0,1), триглицериды – с 3,13±0,19 до 2,87±0,25 ммоль/л (на 8,3%, р>0,1). По завершению курса озонотерапии у обследованных больных происходили положительные и достоверные изменения в системе ПОЛ-АОЗ и они практически достигли показателей нормы к окончанию курсового лечения. К этому времени СОД увеличилась с 2,17±0,16 до 4,50±0,22 усл.ед. (на 25%, р<0,01). У больных группы контроля к этому периоду наблюдения в показателях ПОЛ-АОЗ существенных изменений не произошло, хотя, и имелась незначительная тенденция к их улучшению.

Уменьшение клинических проявлений заболевания, стабилизация показателей ФВД, улучшение показателей клеточного и гуморального звена иммунитета, а также антиоксидантной защиты организма после озонотерапии благоприятным образом отразились на основных показателях качества жизни пациентов. Так, динамика удельного прироста способности к физическим нагрузкам (PF) увеличилась с 35,92±2,40 до 45,21±2,55, Δ%+25,86; физическая активность (VT) проявляла отчетливую тенденцию к увеличению с 32,12±2,38 до 44,38±2,70, Δ%+38,16; общее состояние здоровья (GF) изменилось с 32,48±2,65 до 36,81±3,10, Δ%+13,33. В группе контроля существенных изменений в показателях качества жизни не было достигнуто.

Таким образом, применение озонотерапии в комплексном лечении острых эрозий и пептических язв гастродуоденальной зоны на фоне ХОБЛ уменьшает сроки эпителизации эрозивно-язвенных дефектов, снижает активность воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и способствует улучшению показателей иммунного гомеостаза.

Выводы1. Содержание провоспалительных цитокинов у больных ХОБЛ достоверно нарастало по

мере увеличения тяжести заболевания и было достоверно выше нормы при всех степенях тяжести у больных с гнойной формой воспаления.

2. Развитие системных проявлений у больных ХОБЛ ассоциировано с повышением уровня провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-а) цитокинов. При этом формирование эрозий и пептических дефектов гастродуоденальной зоны сопровождается более значительными изменениями содержания в крови указанных показателей.

3. Гастродуоденопатии на фоне ХОБЛ ассоциированы с изменениями показателей клеточного иммунитета, проявляющимися относительной и абсолютной лимфопенией с преобладанием супрессорной части лимфоцитов (CD8) над хелперной (CD4). Использование в комплексном лечении гастродуоденопатий озонированного физиологического раствора способствует улучшению показателей иммунного гомеостаза.

329

Литератира1. Agusti A.G. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc. Am.

Thorac. Soc. 2005;2: 367-370.2. Balanag V.M., Yunus F., Yang P.C., Jorup C. Efficacy and safety of

budesonide/formoterol compared with salbutamol in the treatment of acute asthma. Pulm. Pharmacol. Ther. 2006; 19 (2):139 – 147.

3. Bhavani SM, Ades DR. Gemifloxacinfor the treatment of respiratory tract infections: in vitro susceptibility, pharmacokinetics and pharmakodynamics, clinical efficacy, and safety. Pharmacotherapy. 2005 May;25(5):717-40

4. Bennett WD, Almond MA, Zeman KL, Johnson JG, Donhue JF. Effect of salmeterol on muco ciliary and cough clearance in chronic bronchitis. Pulm Pharmacol Ther. 2005 Jun 18; [epub ahead of print].

5. Braman SS. Chronic cought due to acute bronchitis: ACCP evidence – based clinical practice guidelines. Cest. 2006 Jan; 129(1 Suppl):95S-103S.

6. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание. Пульмонология. 2007. №2. С 104 – 116

7. Шмелев Е.И., Овчаренко С.И., Цой А.Н. и др. Эффективность фенспирида (Эреспала) у больных хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология 2005; 5: 93 – 101.

8. Чучалин А.Г. Белевский А.С., Черняк Б.А., Алексеева Я.Г., Трофименко И.Н., Зайцева А.С. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких в России: результаты многоцентрового популяционного исследования «ИКАР-ХОБЛ» Пульмонология. – 2005. - №1.- С. 93-101.

330