· problemas psicossociais e transtornos mentais como a depressão, o estresse e a ... ressaltam...
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SUMÁRIO
Agradecimentos
Resumo
Abstract
1 INTRODUÇÃO 08
1.1 A Epidemia da obesidade e a importância da abordagem
multidisciplinar
10
1.2 A Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) e o tratamento da
obesidade
17
2 Objetivo Geral 23
2.1 Objetivos Específicos 23
3 METODOLOGIA DE PESQUISA 24
4 RESULTADOS 25
4.1 Artigos científicos encontrados nas bases de dados do Scielo e Google Acadêmico
25
4.2 Artigos científicos encontrados na base de dados do Pubmed 47
4.3 Livros 57
5 DISCUSSÃO 65
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 70
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 72
ANEXO 76
8
1 INTRODUÇÃO
A obesidade é cada vez mais frequente em nossa sociedade, sendo
considerada uma doença complexa, multifatorial e que demanda uma abordagem
multiprofissional. O estilo de vida moderno pode ser apontado como uma das causas
para o aumento de peso da população, que tem hábitos inadequados tais como a
alimentação em excesso e o sedentarismo. Hoje as pessoas afirmam não ter tempo
para se alimentarem adequadamente, fazem várias refeições fora de casa, pois têm
menos tempo para cozinhar e com mais frequência vão aos restaurantes do tipo fast
food. Ademais, alegam que não conseguem fazer atividade física devido ao excesso
de trabalho e ao trânsito, ao mesmo tempo em que a tecnologia tem favorecido a
falta de movimentação do corpo.
Além do aumento de adultos obesos, a elevada incidência da obesidade
infanto-juvenil também é evidente, necessitando de estudos que abordem a
prevenção do surgimento da doença, bem como a criação de políticas públicas
eficazes para seu tratamento, uma vez que o impacto na saúde é elevado,
aumentando o risco do desenvolvimento de comorbidades, tais como a diabetes tipo
2, dislipidemia, hipertensão arterial, esteatose hepática e câncer.
Pode-se afirmar ainda que ações preventivas e intervenções para o
sobrepeso e obesidade também podem causar impactos positivos na ocorrência de
problemas psicossociais e transtornos mentais como a depressão, o estresse e a
ansiedade. Assim, tanto as doenças físicas quanto as mentais associadas ao
excesso de peso interferem negativamente na qualidade de vida da população, no
bem-estar e em sua longevidade, bem como causam impactos econômicos e
laborais negativos devido à necessidade de realizar tratamentos clínicos ou cirurgias
que podem acarretar em licenças ou médicas ou afastamentos do trabalho, por
exemplo.
No que se refere ao tratamento psicológico dos transtornos mentais, sabe-se
que a Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) é uma abordagem eficaz para os
mais diversos quadros, uma vez que busca mudanças na forma com que a pessoa
interpreta a realidade em que vive, tornando-a mais funcional, bem como favorece
as alterações comportamentais necessárias para redução de sintomas que
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prejudicam a vida da pessoa. No que se refere à obesidade e ao sobrepeso, a
mudança na forma de pensar e agir são fundamentais para a adequação do estilo de
vida que leve à perda e a manutenção do peso, motivo pelo qual a TCC mostra-se
eficiente para esse tipo de tratamento.
Nessa perspectiva, o trabalho como psicóloga em uma instituição
especializada no tratamento multidisciplinar da obesidade revela diariamente que
uma vez instalada a doença, as dificuldades em perder peso e manter a perda de
peso ao longo do tempo são evidentes, o que revela a complexidade característica
dessa doença.
O atendimento psicológico de indivíduos obesos denota inclusive que as
mudanças na rotina e a aquisição de novos hábitos alimentares tornam-se mais
facilmente atingíveis quando são realizadas intervenções multidisciplinares e quando
a prevenção do reganho de peso é priorizada, exigindo ações a curto, médio e longo
prazo. Dessa forma, a intervenção multidisciplinar passa a ser a chave para o
emagrecimento bem como a limitação de seus agravos.
Dessa forma, pode-se afirmar que a realização de pesquisas que abordem
estratégias eficazes para a perda e manutenção do peso são relevantes devido às
contribuições que trazem para os profissionais da área, bem como devido ao
impacto positivo que podem causar no tratamento da obesidade e de suas
comorbidades.
Nessa esteira, o presente trabalho consistiu em uma pesquisa bibliográfica de
artigos científicos e livros publicados nos últimos 15 anos, que retratassem
contribuições da Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) para o tratamento da
obesidade, visando sistematizar o conhecimento científico atual sobre o tema.
Através do estudo, buscou-se identificar técnicas eficazes para o processo de
emagrecimento pela TCC e que promovam mudanças duradouras no estilo de vida
dos pacientes atendidos com este foco, buscando-se a manutenção do peso perdido
e consequentemente melhora de sua qualidade de vida.
Frente ao exposto, a ampliação do conhecimento acerca do tema pode trazer
contribuições importantes para as áreas médica, psicológica, antropológica e social,
tendo, pois, elevada relevância acadêmica e para a comunidade científica. Além
disso, o estudo pode contribuir para a criação de projetos multidisciplinares e
políticas públicas voltadas para o assunto.
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1.2 A Epidemia da obesidade e a importância da abordagem multidisciplinar
Sabe-se que a obesidade é uma doença grave que pode acarretar no
desenvolvimento de diversos problemas de saúde, tais como o diabetes tipo 2,
aumento do colesterol, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares e problemas
de locomoção, além de prejuízos sociais, psicológicos e laborais.
Nessa perspectiva, Angelis (2006) define a obesidade como uma síndrome
multifatorial que consiste em alterações fisiológicas, bioquímicas, metabólicas,
anatômicas, psicológicas e sociais, caracterizada pelo aumento da adiposidade e de
peso corporal.
Para a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome
Metabólica (ABESO, 2009), há diferentes formas para diagnosticar a obesidade.
Dentre elas, a mais utilizada é o IMC (Índice de Massa Corporal) que pode ser
definido como a razão do peso corporal pela quadrado da altura (kg/m²), sendo que
o IMC acima de 30 indica obesidade. Explicam que apesar de ser considerado um
bom índice, o cálculo do IMC não correlaciona a distribuição da gordura corporal,
importante indicador de outras comorbidades. Para a obtenção desse dado, utiliza-
se a medição das pregas cutâneas, a bioimpedância, tomografia computadorizada
ou através da relação entre a medida da circunferência abdominal pelo quadril
(RCQ).
Como exemplo, a OMS (Organização Mundial de Saúde) estabelece como
ponto de corte para o risco cardiovascular aumentado, a medida da circunferência
abdominal igual ou superior a 94 cm para homens e 80 cm para mulheres
caucasianas. Para obtenção de um diagnóstico mais preciso, a OMS recomenda
uma avaliação combinada entre o IMC e a medida da circunferência abdominal
(ABESO, 2009, p.13-14).
Dessa forma, durante uma avaliação de um paciente com sobrepeso ou
obesidade é fundamental avaliar as causas que levaram ao excesso de peso, bem
como investigar possíveis doenças associadas. Isto porque, a etiologia da obesidade
é complexa e multifatorial, resultando da interação de genes, ambiente, estilo de
vida e fatores emocionais, quadro este que tem aumentado consideravelmente.
“Há um aumento significativo da prevalência da obesidade em diversas populações do mundo, incluindo o
11
Brasil. Há três componentes primários no sistema neuroendócrino envolvidos com a obesidade: o sistema aferente, que envolve a leptina e outros sinais de saciedade e de apetite de curto prazo; a unidade de processamento do sistema nervoso central; e o sistema eferente, um complexo de apetite, saciedade, efetores autonômicos e termogênicos, que leva ao estoque energético. Pode-se alterar o balanço energético por aumento do consumo calórico, pela diminuição do gasto energético ou por ambos” (ABESO, 2009, p.19).
Nessa esteira, Campana (2014) explica que as células adiposas apresentam
uma capacidade secretora de substâncias com efeitos biológicos importantes. A
leptina é produzida em maior quantidade com o aumento do tecido adiposo, ao
contrário da adiponectina, que apresenta sua produção diminuída com o aumento da
massa adiposa e atua aumentando a sensibilidade à insulina. Assim, entre as
adipocinas, a adiponectina e a leptina são os dois principais hormônios
sensibilizadores de insulina produzidos pelas células adiposas.
No que se refere ao tipo de obesidade, para Mello et al. (2004), a doença
pode ser dividida na de origem endógena e exógena. No primeiro caso, deve-se
identificar a doença causadora e tratá-la. Na exógena, por sua vez, a qual se origina
do desequilíbrio entre a ingestão e o gasto calórico, deve ser manejada com
orientação alimentar, especialmente na mudança de hábitos e aumento de atividade
física. Quanto à orientação dietética, é fundamental que ela determine a perda de
peso controlada, manutenção do crescimento e desenvolvimento normais, redução
do apetite e voracidade, além da manutenção da massa muscular.
Dessa forma, destaca-se que a obesidade é uma das manifestações descritas
em 24 desordens mendelianas, como a Síndrome de Prader-Willi e de seis tipos de
desordens monogênicas não mendelianas, todas causando obesidade
precocemente na infância. Além disso, estudos com gêmeos criados em ambientes
distintos, houve associação positiva entre o IMC dos adotados com o índice de seus
pais biológicos, sugerindo que a genética é uma influência determinante (ABESO,
2009).
De acordo com Stabelini Neto (2012), além de tais fatores, há que se destacar
também a incidência da Síndrome Metabólica, quadro que também representa alto
rico para a saúde e se refere a uma agregação de fatores de risco cardiovascular
representada por hipertensão, obesidade abdominal, hipertriglicemia, baixa
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concentração de lipoproteínas de alta densidade (HDL-C) e intolerância à glicose.
Essa síndrome também está associada ao risco elevado de desenvolvimento de
doença coronariana e diabetes tipo 2, o que aponta sua gravidade.
Arsa et al. (2009) explicam que a Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é uma
doença metabólica endócrina caracterizada pela hiperglicemia e disfunções
cardiovasculares, as quais podem ser controladas com exercícios físicos, controle
dietético e tratamento farmacológico. Explicam que os fatores de polimorfismos
genéticos envolvem o gene da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) e que o
retardo do tratamento pode acarretar no desenvolvimento de diversas doenças.
Frente a isso, ressaltam que a obesidade e o sedentarismo interagem com genes
que podem aumentar a incidência da DM2.
Segundo a ABESO, determina-se o gasto energético diário pela taxa
metabólica basal (60 a 70%), pelo efeito térmico dos alimentos (10%) e pelo gasto
de energia com a atividade física. Para eles, a atividade física é o mais importante
componente variável, representando cerca de 20% a 30% do gasto energético total
em adultos (ABESO, 2009).
Quanto aos aspectos psicológicos, sabe-se que há alterações significativas
na autoestima, autoimagem e nos relacionamentos da pessoa obesa. Estudos sobre
preconceito com relação à obesidade na infância demonstraram que as crianças são
avaliadas como preguiçosas, sujas, burras, feias, trapaceiras e mentirosas. Assim,
sintomas de estresse, ansiedade, depressão, nervosismo e hábito de se alimentar
quando os problemas estão presentes, são comuns em pacientes com sobrepeso e
obesidade, sugerindo relação entre estresse e o ganho de peso. Os autores
destacam que a hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e seu
progressivo desequilíbrio associam-se a maior acúmulo de gordura visceral (ABESO,
2009).
Frente ao exposto, as estratégias de intervenção devem ser pensadas
precocemente, sendo que mudanças nos hábitos alimentares e a adoção de um
estilo de vida fisicamente mais ativo são consideradas ferramentas de grande valia
(STABELINI NETO, 2012).
Sabe-se que quanto maior a complexidade da doença e a incidência de
comorbidades, maior a necessidade da equipe multidisciplinar, devido à diversidade
de saberes exigidos no tratamento. A presença do clínico geral, cardiologista,
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endocrinologista, cirurgião, psiquiatra, nutricionista, psicólogo, educador físico e
fisioterapeuta são exemplos de especialidades da saúde indicadas para compor o
quadro de profissionais que devem atuar juntos para que o sucesso no tratamento
da obesidade seja atingido.
Nessa perspectiva, de acordo com a ABESO, o tratamento da obesidade é
complexo e multidisciplinar. Segundo esse órgão, não existe nenhum tratamento
farmacológico em longo prazo que não envolva mudança de estilo de vida. Assim,
quanto maior o grau de excesso de peso, maior a gravidade da doença e, embora se
possa utilizar medicamentos, dietas de valor calórico baixo ou cirurgias nos graus II
e III, as mudanças do estilo de vida por meio de técnicas cognitivo-comportamentais
são fundamentais. Assim, a escolha do tratamento deve basear-se na gravidade do
problema e na presença de complicações associadas (ABESO, 2009).
Considera-se sucesso no tratamento da obesidade a habilidade de atingir e
manter uma perda de peso clinicamente útil, que resulte em efeitos benéficos sobre
doenças associadas, tais como diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia. O
sucesso em longo prazo depende da constante vigilância na adequação do nível de
atividade física e de ingestão de alimentos, além de fatores como apoio social,
familiar e automonitorização. Assim, intervenções do endocrinologista, do educador
físico apoio psicológico são essenciais no tratamento da obesidade (ABESO, 2009).
No que se refere ao tratamento dietético, este é mais bem-sucedido quando
aliado a aumento no gasto energético e a um programa de modificação
comportamental, ou seja, o sucesso de uma dieta depende de um balanço
energético negativo e tais mudanças na alimentação devem ser por toda a vida.
Dessa forma, dietas muito restritivas e rígidas não são sustentáveis, sendo que um
planejamento alimentar mais flexível, que objetive a reeducação geralmente obtém
mais sucesso (ABESO, 2009).
Cardoso (2007) ressalta o papel do pediatra na prevenção da obesidade
infantil e afirma que há também crianças que nascem com alterações
endocrinológicas, tais como deficiência de hormônio do crescimento, excesso de
cortisol e deficiência de hormônio tireóideo os quais provocam gasto energético e
crescimento diminuído, resultando em baixa estatura e obesidade central.
Para este autor, o uso de medicamentos com glicocorticoides, entre outros,
também é causa frequente de obesidade em crianças acompanhadas no Instituto da
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Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo. O pediatra deve, pois, realizar um detalhamento do dia da criança obesa.
Perguntas sobre alimentação e atividade física permitem traçar um perfil da família e
de seus hábitos, bem como a identificação de como os pais lidam com a obesidade
do filho são aspectos relevantes. Além disso, recomenda uma avaliação completa
por meio de exames físicos e laboratoriais (CARDOSO, 2007).
O prejuízo emocional na obesidade é grande e em geral, a autoestima do
obeso encontra-se comprometida, principalmente para adolescentes do sexo
feminino e estas têm maior risco de desenvolver distúrbio de comportamento
alimentar (ABESO, 2009).
De acordo com Duchesne et al. (2007), os transtornos alimentares se
caracterizam por grave perturbação do comportamento alimentar, levando a
prejuízos clínicos, psicológicos e sociais. A Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa e
Transtorno de Compulsão Alimentar, por exemplo, são quadros psicopatológicos de
difícil tratamento, envolvendo orientação nutricional, psicofármacos, terapia
individual e familiar. Para os autores, o tratamento psicológico pela terapia cognitivo-
comportamental deve ser realizado pelo formato “transdiagnóstico” que pressupõe a
seleção de técnicas orientadas pela conceitualização de cada paciente.
Para eles, a conceitualização do caso consiste em uma análise que explicita
os fatores que levaram ao desenvolvimento e à manutenção do transtorno alimentar
e correlaciona os sintomas associados à alimentação com as demais dificuldades
presentes. Além da boa relação terapêutica, o profissional deve fornecer
informações sobre os aspectos envolvidos na manutenção do transtorno alimentar,
nomeando esse processo de “educação sobre o transtorno”.
Para Wright et al (2008), o modelo da TCC para o tratamento dos
transtornos alimentares, baseia-se na noção de que as crenças disfuncionais sobre
a magreza e a insatisfação com a forma e o peso corporais norteiam e mantem o
comportamento alimentar anormal e as características associadas, como purgação e
abuso de laxantes, diuréticos e remédios para emagrecer. Assim, necessariamente
a abordagem da TCC é multimodal e inclui aconselhamento nutricional,
psicoeducação, automonitoramento e intervenções cognitivas e comportamentais. O
objetivo inicial é determinar uma faixa de peso saudável e o número de refeições.
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O tratamento do Transtorno de Compulsão Alimentar (DSM-V 307.51) por sua
vez, o qual está mais associado à ocorrência da obesidade, envolve estratégias para
a redução do peso corporal, com o incentivo à restrição alimentar moderada e
flexível, sendo importante a orientação ao paciente de que se atenha aos alimentos
prescritos para as refeições, evitando comer fora delas. O aumento da atividade
física também é uma meta importante para o tratamento, sendo recomendada a
resolução de problemas relacionados às dificuldades de adesão (DUCHESNE et al.,
2007).
Ademais, para o tratamento da obesidade e do sobrepeso é necessário que o
gasto energético seja maior que o consumo de energia diário, no entanto os autores
ressaltam que não basta reduzir a quantidade de comida ingerida. Segundo Ciolac &
Guimarães (2004), explicam que a mudança do estilo de vida através do aumento da
quantidade de atividade física praticada e a reeducação alimentar são o melhor
tratamento.
Além disso, os autores ressaltam que a prática regular de atividade física
também pode prevenir e tratar a já descrita Síndrome Metabólica, também
conhecida como Síndrome X. Dessa forma, tanto o exercício aeróbio quanto o
resistido (musculação) tem efeitos benéficos na perda de peso e metabolismo,
porém Ciolac & Guimarães (2004) destacam que o exercício resistido é um potente
estímulo para aumentar a massa magra, a força e a potência muscular, pois
preserva a musculatura, a qual tende a diminuir com a dieta e maximiza a redução
da gordura corporal.
Explicam que a recomendação tradicional de no mínimo 150 minutos por
semana (30 minutos, cinco dias por semana) de atividade física de intensidade leve
a moderada é baseada nos efeitos benéficos em doença cardiovascular e diabetes
mellitus, porém demonstram não ser suficientes para programas de redução de
peso. A recomendação é de 150 minutos semanais de atividade moderada, que
progrida gradativamente para 200 a 300 minutos semanais da mesma intensidade.
Caso o indivíduo não consiga atingir essa meta, a recomendação mínima já traz
benefícios para a saúde (CIOLAC & GUIMARÃES, 2004).
Além disso, o efeito do exercício físico sobre a sensibilidade à insulina tem
sido demonstrado de 12 a 48 horas após a sessão, porém os níveis retornam de três
a cinco dias depois, o que demonstra novamente a importância da regularidade e
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frequência dos treinos. Os autores recomendam a associação dos aeróbios e
resistidos devido à diferença dos benefícios que cada um causa. No que se refere
aos benefícios para a diabetes tipo 2, estudos epidemiológicos e de intervenção
revelam que a prática regular de atividade física é eficaz para sua prevenção e
controle. Quando da incidência da doença, programas de exercício físico tem
demonstrado ser eficientes no controle glicêmico de diabéticos, melhorando a
sensibilidade à insulina, tolerância à glicose e diminuindo a glicemia sanguínea
desses indivíduos (CIOLAC & GUIMARÃES, 2004).
No que se refere à hipertensão arterial, Ciolac & Guimarães (2004) destacam
que os estudos epidemiológicos e clínicos consultados têm demonstrado efeitos
benéficos da regularidade da prática de atividade física sobre a pressão arterial, uma
vez que estão associados a menores níveis de PA em repouso. Tal dado também
revela os benefícios da prática regular de atividade física na prevenção e tratamento
da hipertensão, principalmente os aeróbios. Sobre o perfil lipídico, a atividade física
tem demonstrado ser eficiente em diminuir nível de VLDL colesterol em diabéticos
tipo 2.
Os autores ressaltam ainda que para a prescrição do exercício físico, há
quatro princípios. A sobrecarga, a especificidade, a individualidade e a
reversibilidade, que explica que as adaptações fisiológicas retornam ao estado
original se o indivíduo se tornar sedentário novamente.
Frente ao exposto, destaca-se que a prática regular da atividade física, não só
previne o surgimento da obesidade e de outras doenças associadas como também é
um importante recurso em seu tratamento e favorece a qualidade de vida da
população de todas as faixas etárias, devendo ser amplamente incentivada.
Assim, as diversas áreas envolvidas no tratamento da obesidade devem
trabalhar integradas para que haja sucesso na perda e manutenção do peso e
redução dos prejuízos causados pelas comorbidades.
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1.2 A Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) e o tratamento da obesidade
De acordo com Wright et al. (2008), a proposta de Beck de uma terapia
cognitivamente orientada com o objetivo de reverter cognições disfuncionais e
comportamentos relacionados foi testada em um grande número de pesquisas. As
teorias e outros métodos descritos por Beck e outros colaboradores do modelo
cognitivo-comportamental estenderam-se a uma grande variedade de casos clínicos,
incluindo depressão, transtornos de ansiedade, transtornos alimentares,
esquizofrenia, transtorno bipolar, dor crônica, transtorno de personalidade e abuso
de substâncias. Desde o início das pesquisas, “o pai da TCC” defendeu a inclusão
de métodos comportamentais, pois os reconhecia como ferramentas eficazes para
reduzir sintomas e propôs um relacionamento estreito entre cognição e
comportamento.
Os mesmos autores destacam que o processamento cognitivo tem papel
importante nesse modelo, uma vez que o ser humano continuamente avalia a
relevância dos acontecimentos internamente e no ambiente que o circunda. Dessa
forma, na TCC, são identificadas as cognições, as emoções e os comportamentos
da pessoa, como tais elementos se relacionam entre si e compõe as queixas.
Segundo Wright et al. (2008), o nível mais alto da cognição é a consciência,
um estado de atenção no qual as decisões podem ser tomadas racionalmente, ou
seja, a atenção consciente permite monitorar e avaliar as interações com o meio
ambiente, ligar memórias passadas às experiências presentes e controlar e planejar
ações futuras. Assim, na TCC os terapeutas incentivam o desenvolvimento e a
aplicação de processos conscientes adaptativos de pensamento, como o racional e
a solução de problemas.
Explicam que os esforços são no sentido de ajudar o paciente a reconhecer e
mudar o pensamento patológico em dois níveis de processamento de informação
relativamente autônomos: os pensamentos automáticos e os esquemas. Ressaltam
que os pensamentos automáticos são cognições que passam rapidamente pela
mente quando estamos em determinada situação ou relembrando algum
acontecimento. Já os esquemas são crenças nucleares que agem como matrizes ou
regras subjacentes para o processamento de informações. Tais estruturas servem
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de função crucial aos seres humanos e permite selecionar, filtrar, codificar e atribuir
significado às informações vindas do ambiente. Em linhas gerais, a TCC ensina o
paciente a “pensar sobre o pensamento” para atingir a meta de trazer conexões
autônomas à atenção e ao controle conscientes (WRIGHT et al, 2008).
Na depressão, por exemplo, os autores explicam que os pensamentos
automáticos muitas vezes se centram em temas de desesperança, baixa autoestima
e fracasso. Nos transtornos de ansiedade, por sua vez, as pessoas normalmente
fazem previsões de perigo, prejuízo, falta de controle ou incapacidade de lidar com
ameaças. Wright et al. (2008) explicam ainda que os esquemas começam a se
formar no início da infância e são influenciados por uma infinidade de experiências
de vida, incluindo ensinamentos e modelos dos quais, atividades educativas formais
e informais, experiências com os pares, traumas e sucessos. Destacam que os
esquemas simples são regras sobre a natureza física do ambiente, gerenciamento
prático de atividades cotidianas ou leis da natureza que podem ter pouco ou nenhum
efeito sobre a psicopatologia, tal como “abrigue-se durante a tempestade”. As
crenças e os pressupostos intermediários são regras condicionais como afirmações
do tipo se-então, que influenciam na autoestima e na regulação emocional, tal como
“tenho que ser perfeito para ser aceito”. Já as crenças nucleares sobre si mesmo,
são regras globais e absolutas para interpretar informações ambientais relativas à
autoestima, tal como “sou um fracasso”.
Para Wright et al. (2008), deve-se explicar ao paciente que as pessoas têm
esquemas adaptativos (saudáveis) e crenças nucleares desadaptativas e o objetivo
com a terapia é identificar e desenvolver esquemas adaptativos e modificar ou
reduzir a influência dos esquemas desadaptativos.
Wright et al. (2012) destacam algumas características gerais da TCC que
podem ser aproveitadas em sessões breves, tais como o empirismo colaborativo, na
qual paciente e terapeuta funcionam como uma equipe investigativa. Nesse estilo o
paciente assume um papel ativo no aprendizado sobre a doença, tomando decisões
e desenvolvendo um plano de tratamento. A estruturação também aparece como
algo importante, sendo que o estabelecimento da agenda favorece o tratamento, da
mesma forma que a psicoeducação, a qual prevê que o paciente consiga ao longo
do tempo se tornar seu próprio terapeuta. Além disso, segundo os autores, as
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tarefas de casa estendem o aprendizado além da sessão e incentivam a melhora do
paciente.
Assim, durante as sessões o terapeuta deve relacionar os pontos de
aprendizagem a situações ou os problemas da vida do paciente, usando o
questionamento socrático para estimular o envolvimento do paciente em seu
tratamento.
Wright et al. (2012) ressaltam ainda que o terapeuta deve ser um bom coach
ou mentor, utilizando uma abordagem estimulante e motivadora, tendo interesse
genuíno em ensinar, com o uso de métodos capacitantes, evidências de
conhecimento especializado, paciência e persistência e respeito pelo aluno. Podem
também ser usados recursos diversos tais como livros e outros recursos da internet,
por exemplo. Para eles, o terapeuta deve usar a tecnologia para melhorar a
eficiência, no registro de sintomas e na elaboração do plano de tratamento.
O recurso da linha do tempo pode ser útil inclusive, pois o paciente pode
esquematizar informações importantes sobre os sintomas ao longo de sua história
de vida. Além disso, essa técnica permite que considerem também eventos
positivos, os quais podem estar sendo negligenciados.
Wright et al. (2012) exemplificam que quando o foco das sessões está na
mudança do estilo de vida e na construção de hábitos saudáveis no caso de uma
paciente com obesidade mórbida, por exemplo, as metas podem envolver a
realização de um registro diário da ingestão alimentar, a limitação do número de
calorias, fazer esteira pelo menos quatro vezes por semana por trinta minutos,
registrar a execução do exercício ou perder 20 quilos antes da cirurgia, por exemplo.
Apesar disso, antes de escolher e aplicar as técnicas “é preciso desenvolver
uma conceitualização individualizada que conecte diretamente as teorias cognitivo-
comportamentais à estrutura psicológica única do paciente e sua constelação de
problemas” (WRIGHT et al., 2008, p.26).
Assim,
“Conceitualização de caso é um processo em que terapeuta e cliente trabalham em colaboração para primeiro descrever e depois explicar os problemas que o cliente apresenta em terapia. A sua função primária é guiar a terapia de modo a aliviar o sofrimento do cliente e a desenvolver a sua resiliência (KUYKEN 2010, p. 21).”
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Assim, a conceitualização do caso é um guia essencial para o trabalho dos
terapeutas cognitivo-comportamentais, além do relacionamento terapêutico
colaborativo, aplicação hábil de métodos de questionamento socrático, estruturação
e psicoeducação eficazes.
Kuyken (2010) explica que a conceitualização ocorre ao longo do tempo e
começa em níveis mais descritivos, descrevendo os problemas em termos cognitivo-
comportamentais, depois inclui modelos explanatórios, com a inclusão de teorias e,
em termos de fatores predisponentes e protetores no desenvolvimento das
dificuldades.
Por outro lado, Wright et al. (2008) enfatizam a relação entre cognição e
comportamento, sendo que as intervenções cognitivas têm probabilidades de
causarem efeitos salutares no comportamento e vice-versa. A maioria das técnicas
comportamentais, por exemplo, auxilia o paciente a romper padrões de evitação ou
desesperança, enfrentar situações temidas, desenvolver habilidades e reduzir
emoções dolorosas.
Além disso, a aceitação da responsabilidade pela mudança está ligada ao
modelo de Prochaska e DiClemente (1992 apud Wright et al. 2008) e embora
originalmente usado para tratar dependência química, recomendam as seguintes
questões: Porque essa pessoa veio para o tratamento? O que ela quer conseguir
com a terapia? Até que ponto exerce seus próprios esforços para a mudança?
Outro aspecto importante envolve a disposição do paciente de realizar
exercícios de autoajuda ou tarefas de casa, o que facilita a melhora de seu quadro
clínico. Ademais, ressaltam que a capacidade de acessar pensamentos automáticos
e identificar as emoções que acompanham reflete a aptidão para a TCC. O foco
orientado para o problema evita que os pacientes tentem controlar o conteúdo da
sessão, abordagem de material emocionalmente carregado ou discursos prolixos e
tangenciais (WRIGHT et al.,2008, p. 49).
Assim, o processo de desenvolvimento de metas de tratamento dá uma
grande oportunidade de ensinar ao paciente o valor de estabelecer alvos específicos
e mensuráveis para a mudança, as quais normalmente são traçadas ao final da
primeira sessão. Para Wright et al. (2008) é útil realizar uma ponte entre as sessões,
processo que é auxiliado pelas tarefas de casa, as quais possibilitam que o paciente
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aprenda a lidar com situações reais. Conceder feedbacks sobre os assuntos
abordados é para os autores, igualmente importante.
Além disso, é preciso educar os pacientes sobre como continuar a utilizar os
métodos cognitivo-comportamentais após a conclusão da terapia. Como exemplo,
cita a utilização de um caderno de terapia com a descrição das tarefas, anotações
sobre insights importantes e outros materiais impressos.
Tal como anteriormente exposto, o uso da tecnologia computacional é um dos
recursos mais recentes na TCC, assim como o registro de pensamentos automáticos
auxilia o paciente a prestar atenção às cognições importantes e a indagar sobre a
validade dos padrões de pensamento. Além disso, o uso de imagens mentais, o role-
play, o questionamento socrático, a geração de alternativas racionais, a identificação
de erros cognitivos e o exame das evidências são técnicas recomendadas. O uso de
cartões de enfrentamento também pode auxiliar de forma produtiva o paciente a
praticar as intervenções aprendidas na terapia (WRIGHT et al., 2008).
Quanto aos métodos comportamentais, os mesmos autores destacam que a
ativação comportamental é um procedimento simples que envolve o paciente em um
processo de mudança e estimula o movimento positivo e a esperança. O terapeuta
ajuda o paciente a escolher uma ou duas atitudes que poderiam fazer a diferença no
modo como sente e em seguida, trabalha-se em um plano para realizar a atividade.
A programação de atividades é outra técnica que pode ser aplicada para reativar as
pessoas a ajudá-las a encontrar maneiras de melhorar interesse pela vida, assim
como o aumento de habilidades e prazer com as atividades cotidianas. Exercícios de
relaxamento, ouvir música, massagem, yoga, exercícios físicos também devem ser
estimulados (WRIGHT et al., 2008).
Técnicas de parada de pensamento também são auxiliares, pois tem como
objetivo a interrupção de do processo de pensar negativamente e substituir por
pensamentos mais positivos e adaptativos. A distração e o treinamento de
respiração são também bastante utilizados (WRIGHT et al., 2008).
Wright et al. (2012) destacam também que os pacientes devem aprender que a
mudança de hábitos não é uma tarefa fácil para ninguém, mas que a TCC tem
ferramentas úteis para auxiliá-los a atingirem suas metas. A elaboração de um plano
claro e de uma lista dos motivos e vantagens de fazer as coisas de modo diferente,
além da identificação de recompensas pelos esforços são igualmente importantes. O
22
paciente deve encontrar tempo para engajar-se nos novos hábitos e dividir em
pequenas metas quando o desafio parecer grande demais, pois em cada passo
pode-se adquirir mais autoconfiança. Aprender a lidar com os pensamentos
autocríticos e destrutivos quando tentam mudar de hábitos também auxilia o
paciente a se manter em sua meta. A realização de um plano de enfrentamento para
cada sintoma ou problema identificado pelo paciente são fundamentais, uma vez
que amplia seu repertório de ações em direção à nova meta.
23
2 Objetivo Geral:
Identificar estratégias da Terapia cognitivo-comportamental eficazes no
tratamento da obesidade e do sobrepeso disponíveis na literatura;
2.1 Objetivos Específicos:
Relacionar técnicas da terapia cognitivo-comportamental utilizadas no
tratamento da obesidade e do sobrepeso;
Definir ações eficazes que levem à perda e à manutenção do peso ao longo
do tempo;
Demonstrar a importância da equipe multidisciplinar no tratamento da
obesidade e do sobrepeso;
24
3 METODOLOGIA DE PESQUISA
A presente pesquisa consistiu em uma revisão bibliográfica de artigos
científicos publicados nos últimos 15 anos, que abordassem estratégias da Terapia
Cognitivo-comportamental no tratamento da obesidade e do sobrepeso. Para tanto,
foram realizadas pesquisas nas bases de dados do Scielo, Google acadêmico e
Pubmed no mês de maio de 2015. As palavras-chave utilizadas em português foram:
terapia, cognitivo, comportamental, obesidade, e em inglês cognitive, behavioral,
therapy, obesity.
Posteriormente, os artigos encontrados foram selecionados pelo ano de
publicação, pelo título e pela leitura do resumo. Após esse refinamento, os artigos
foram lidos na íntegra e considerados apenas aqueles que se relacionavam com o
tema da pesquisa.
Ademais, também foram utilizados na pesquisa os livros da trilogia do “Pense
Magro” de Judith Beck e as informações obtidas pela pesquisadora pela participação
no Workshop ‘Weigth Loss and Maintanence” ocorrido no Beck Institute Philadelphia
(EUA) nos dias 03 e 04 de novembro de 2014, os quais foram considerados
ferramentas importantes no acompanhamento dos pacientes que desejam perder e
manter o peso em longo prazo.
Os dados foram sistematizados no item 4, quanto ao número de artigos
encontrados e a relação de estratégias da TCC apontadas como eficazes no
tratamento da obesidade e do sobrepeso. No item 5, as considerações dos autores
foram discutidas visando relacionar o conhecimento obtido com a realização da
pesquisa.
25
4 RESULTADOS
Nas bases de dados com palavras-chaves em português, foi observada a
escassez de artigos publicados sobre o tema. No Scielo apenas 02 artigos foram
encontrados e no Google acadêmico, após o refinamento da pesquisa pela exclusão
de livros, teses de mestrado, revisões bibliográficas, citações e referências, foram
encontrados 07 artigos relevantes ao tema. Já na base de dados do Pubmed, 11
artigos foram considerados afins ao tema em questão.
Cabe ressaltar que durante a leitura e seleção dos artigos, a pesquisadora
buscou identificar práticas reconhecidas pelos autores como passíveis de serem
utilizadas no tratamento da obesidade. Por este motivo, visando atingir os objetivos
desta pesquisa, não houve ênfase nos resultados obtidos pelos autores e sim nas
técnicas utilizadas por eles. Para tanto, as considerações relevantes serão
relacionadas a seguir.
4.1 Artigos científicos encontrados nas bases de dados do Scielo e Google
Acadêmico
De acordo com Brito et al. (2005), no que se refere à intervenção psicológica,
a TCC utiliza técnicas de ambas as abordagens como auxiliares para o controle do
peso. Baseia-se na análise e modificação de comportamentos disfuncionais
associados ao estilo de vida do paciente, sendo que o objetivo é implementar
estratégias que auxiliam no controle de peso, reforçar a motivação para o tratamento
e evitar a recaída com o consequente reganho de peso.
As estratégias comportamentais visam à identificação pelo paciente de quais
estímulos antecedem o comportamento compulsivo, bem como as situações que
facilitam a não aderência ao tratamento e seu insucesso. O automonitoramento, por
exemplo, consiste em um registro realizado pelo próprio paciente sobre sua ingestão
diária, dos episódios de compulsão e eventos desencadeantes, bem como dos
26
pensamentos equivocados sobre o comer, peso e aspecto corporal (BRITO et al.,
2005).
O controle de estímulos, por sua vez consiste em modificar situações que
antecedem o comportamento disfuncional, tais como programar as compras no
supermercado mantendo fora da lista os alimentos proibidos, estimular a atividade
física com evitação do uso do controle remoto ou do carro quando for possível andar
a pé, evitar comer em frente da televisão e evitar ser o responsável pela alimentação
dos outros (BRITO et al., 2005).
Além disso, os autores destacam que a técnica da resolução de problemas
relacionados ao ganho de peso também é eficaz uma vez que auxilia o paciente no
desenvolvimento de estratégias de enfrentamento que visam perda ou manutenção
do peso perdido. A reestruturação cognitiva, por sua vez, consiste em modificar o
sistema de crenças do paciente, para identificar e corrigir pensamentos disfuncionais
com relação ao peso e à alimentação. Como exemplo, o pensamento dicotômico ou
‘tudo ou nada’, o qual divide os alimentos em proibidos e permitidos é tido como
prejudicial. Ou seja, ingerir algo proibido pode fazer o paciente interpretar o ato
como fracasso e pensar “já saí da dieta mesmo, agora vou comer tudo o que vier
pela frente” (BRITO et al., 2005).
Brito et al. (2005) também consideram que o suporte social de família e
amigos também é importante como auxiliar no controle do peso, como também a
participação em grupos terapêuticos. Os resultados do estudo comprovaram que o
tratamento pela terapia cognitivo-comportamental mostraram-se mais eficazes em
longo prazo para a perda e manutenção do peso em comparação com os que não a
realizaram.
Vasques et al. (2004), por sua vez, ressaltam que no aspecto clínico
relacionado a padrões de alimentação dos obesos, deve-se considerar o
desconhecimento de mecanismos controladores da saciedade e apetite e ainda,
pacientes que tem a visão negativa do corpo, que ficam preocupados com a forma
corporal como sendo responsável pelo acesso, aceitação, sucesso social e
felicidade.
No tratamento psicológico, explicam que a Terapia Cognitiva se mostra eficaz
na avaliação e correção dos pensamentos inadequados, que contribuem tanto para
a etiologia quanto para a manutenção da obesidade, os quais são procedimentos
27
disparadores e frequentes no processo psicoterapêutico para a modificação
comportamental. A reestruturação cognitiva, imagens orientadas, o treinamento da
auto-instrução, a determinação de objetivos, o estímulo ao auto-reforço e resolução
de problemas são alguns procedimentos inter-relacionados, de base cognitiva,
incorporados a outros programas comportamentais (ABREU, 2003 apud VASQUES
et al., 2004).
Para os autores, a orientação cognitivo-comportamental segue o modelo que
identifica a crença central e a crença intermediária (regra, atitude, suposição) que
leva a um pensamento e influencia uma situação, e vice-versa, desencadeando
igualmente reações emocionais, comportamentais e fisiológicas (HAWTON, 1997
apud VASQUES et al., 2004). Explicam que com base nesta orientação, os sistemas
de crenças de indivíduos obesos determinam sentimentos e comportamentos
desencadeados por pensamentos disfuncionais acerca do peso, da alimentação e
do valor pessoal. Trazem como exemplo, a crença de que ser magro está associada
a autocontrole, competência e superioridade, a qual interfere diretamente na
constituição da auto-estima da pessoa. Além desta, a crença de que ser magro é
fundamental para a solução de problemas da vida e que, portanto, pessoas obesas
seriam infelizes e malsucedidas, são significações que também são encontradas
neste grupo (ABREU, 2003, apud VASQUES et al., 2004).
Referem que estes conjuntos de crenças provocam, no obeso, tendências
disfuncionais de raciocínio levando-o a desenvolver pensamentos dicotômicos –
pensamentos em termos absolutos e extremos do tipo “se não estou completamente
com o controle, significa que perdi todo o controle, que está tudo perdido; então,
posso me fartar.” Assim, considerando-se o sistema de crenças, identificam-se os
aspectos psicológicos da obesidade envolvidos no controle da alimentação, ou seja:
as correlações, interdependências e interações que existem entre o ambiente,
pensamentos, sentimentos e comportamentos (HAWTON, 1997 apud VASQUES et
al. 2004). Portanto, o desafio da psicoterapia cognitiva é compreender como
diversos fatores interagem entre si em cada caso ou situação e, associada e
integrada a outras terapias, favorecer a melhora no manejo do sintoma para que o
paciente possa dispor de um repertório qualitativamente mais amplo para responder
às demandas da vida.
28
Os autores ressaltam também que na obesidade, nem sempre o tratamento
farmacológico é a primeira opção terapêutica, o qual deve antes compor o
tratamento que deve ser pautado numa abordagem multidisciplinar, ao passo que a
dietoterapia associada à psicoterapia, por serem modalidades não invasivas, devem
ser sempre priorizadas. No entanto, quando transtornos psiquiátricos como os
transtornos fóbico-ansiosos, depressão atípica, síndrome do comer noturno e/ou
transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) estão presentes contribuindo
para o ganho de peso, deve-se considerar a farmacoterapia (ARONNE, 2003 apud
VASQUES et al., 2004).
Lima et al. (2014), por outro lado, afirmam que dentre os tratamentos
psicoterápicos disponíveis, a Terapia Comportamental (TC) têm mostrado elevada
eficácia, uma vez que diretamente objetivam o manejo de contingências de
reforçamento (variáveis que afetam o autocontrole) para a mudança no
comportamento alimentar e a decorrente diminuição do peso corporal. Referem que,
de forma geral, a TC tem três características: metas específicas, o que permite o
monitoramento do progresso individual; tratamento orientado, o que auxilia o
paciente em como atingir seu objetivo; permite ao cliente reconhecer pequenas, em
vez de grandes mudanças, que auxilia a obtenção de sucesso contínuo durante o
tratamento, melhorando seus resultados (MOREIRA; BENCHIMOL, 2006 apud LIMA
et al., 2014).
Dentre as ferramentas terapêuticas, ressaltam o automonitoramento e o
manejo de contingências e variáveis relativas ao autocontrole, para alcançar uma
mudança no comportamento alimentar e diminuição do peso corporal. Portanto,
propostas terapêuticas cujo foco seja a pessoa que se comporta ou seu estilo de
vida, têm recebido atenção no planejamento de intervenções (LIMA et al., 2014).
Explicam que o comportamento de comer um pedaço de bolo, por exemplo, é
reforçado positivamente pelo sabor experimentado, porém produz consequências
aversivas como o ganho de peso. Assim, o indivíduo que emite este comportamento
de comer cotidianamente bolos, pode vir a desenvolver um repertório de
autocontrole quando muda o caminho do trabalho para não passar próximo da
padaria na qual tradicionalmente come o bolo, eliminando assim a ocasião que
sinaliza a disponibilidade do bolo. Quando o indivíduo passa a emitir essa resposta
controladora (alterar o caminho para o trabalho) e ao final da semana verifica que
29
seu peso permanece inalterado (um evento reforçador para resposta controladora)
aumenta a probabilidade de voltar a emitir a resposta controladora (LIMA et al.,
2014).
A segunda definição de autocontrole é a de que ele acontece em uma
situação de escolha. Assim, o autocontrole é definido como a preferência por um
reforçador de maior magnitude de longo prazo ou atrasado, em detrimento de um
reforçador de menor magnitude de curto prazo ou imediato. Quando esses
parâmetros são manipulados, os indivíduos demonstram preferência pelas
alternativas imediatas quando contrastada com as atrasadas (GREEN; MYERSON,
2004 apud LIMA et al., 2014).
Assim, a preferência é mensurada pela frequência de respostas em cada uma
das opções. Explicam que os comportamentos-problema relacionados à obesidade
estão sob o controle de contingências dessa natureza: há uma consequência
imediata para consumir alimentos calóricos e/ou em grande quantidade, e há
consequências atrasadas para deixar de consumi-los (LOGUE, 1988 apud LIMA et
al., 2014).
Dessa forma, um terapeuta comportamental pode se valer do procedimento
de desconto do atraso como medida de impulsividade a fim de avaliar se a
intervenção está sendo efetiva. Sugerem que a taxa de desconto é uma
característica individual fundamental, preditora de uma série de comportamentos
impulsivos como obesidade, abuso de substâncias, jogo compulsivo e baixa
performance acadêmica. Por exemplo, alguém pode ter uma meta de perder peso
até o final de semana. Porém, durante a semana, surge a oportunidade de ir a um
churrasco. Quando a pessoa está no churrasco, ela acaba comendo mais, e os
quilos que ela tentava perder tem seu valor subjetivo de reforço diminuído. Essa é
uma interpretação controversa, pois alguns sugerem que a taxa de desconto é
relativa ao comportamento em questão, isto é, uma mesma pessoa pode mostrar-se
impulsiva quando se trata de alimentação, mas autocontrolada para decisões
financeiras (ODUM, 2011 apud LIMA et al., 2014).
Rasmussen, Lawyer e Reilly (2010 apud LIMA et al., 2014), por exemplo,
propuseram uma tarefa em que os participantes deveriam fazer escolhas entre
recompensas alimentares hipotéticas e entre recompensas financeiras hipotéticas.
Foi visto que os participantes com maior porcentagem de gordura corporal tendiam a
30
descontar mais a recompensa atrasada na tarefa com recompensa alimentar, ou
seja tomam decisões mais impulsivas, do que na tarefa com recompensa financeira.
Nessa perspectiva, Rachlin (1974 apud LIMA et al., 2014) argumenta que
autocontrole é um comportamento que altera o ambiente de forma a alterar a
probabilidade de comportamentos futuros. Explica que se antes da tomada de
decisão, a preferência é pela alternativa com uma consequência maior e atrasada,
quando chega ao momento da tomada de decisão, a preferência muda para a
alternativa de consequência menor pelo fato de ela ser imediata. Ou seja, o
comportamento está em função das respostas ambientais.
Concluem que na relação atraso-consequência, quanto mais atrasada a
consequência de maior magnitude relativa à consequência de menor magnitude,
mais impulsivo é o desempenho, principalmente quando a consequência de menor
magnitude está muito próxima. Além disso, a presença da recompensa (estimulação
visual ou olfativa de um alimento, por exemplo) durante a espera pela recompensa
de maior magnitude ou mesmo de estímulos correlacionados com essa recompensa
diminui o autocontrole. Concluíram que a presença da comida pode ser um fator
importante para o comportamento alimentar impulsivo. Além disso, recomendam que
permanecer ocupado durante a espera pela consequência de maior magnitude
favorece o autocontrole. Explicam ainda que indivíduos previamente expostos a
atrasos, ao se deparar com situações novas de atraso, tendem a tolerá-los mais, e
indivíduos expostos a situações que exigem algum esforço, tendem demonstram um
esforço maior quando deparam com situações novas que exigem esforço (LIMA et
al., 2014).
Assim, o autor ressalta que a regulação do comportamento alimentar é uma
questão central na obesidade, uma vez que quando o indivíduo perde peso, existem
mecanismos biológicos atuando de forma persistente para recuperá-lo. Por outro
lado, não há mecanismos fisiológicos que atuem na busca da diminuição de peso,
após seu ganho. Na ausência desses mecanismos, é importante arranjar formas de
tornar o indivíduo sensível às mudanças de seu peso, como o automonitoramento.
Dessa forma, a abordagem analítico-comportamental tem contribuído para
esse fim por meio de técnicas de auto-registro de comportamento. O hábito de se
pesar regularmente é visto como um elemento importante na redução do peso, uma
vez que com isso, o indivíduo pode perceber como eventos ambientais ou
31
comportamentos impactam seu peso. Verificar uma diminuição de peso contingente
a uma nova rotina de exercícios ou a uma nova dieta é reforçadora para esses
padrões de comportamentos, e verificar um aumento de peso contingente a outros
comportamentos pode ser aversivo, contribuindo para a redução desses
comportamentos (BUTRYN et al., 2007 apud LIMA et al., 2014). Se pesar pode ser
compreendido como uma resposta controladora, que tem algum impacto sobre a
resposta controlada de se alimentar. Além do automonitoramento do peso, o
indivíduo pode fazer o auto-registro de seu comportamento, constituído pelo registro
sistemático do comportamento alimentar (frequência, duração e conteúdo nutricional
e calórico) em si, e dos eventos ambientais antecedentes e consequentes a esses
(ABREU-RODRIGUES; BECKERT, 2004 apud LIMA et al., 2014).
O registro das condições ambientais esclarece os contextos em que algum
comportamento impulsivo ocorre e sua função: um indivíduo que tende a comer
exageradamente, por exemplo, realizando o auto-registro, percebe que emite este
comportamento quando faz as refeições sozinho, constatação que pode o levar a
emitir a resposta controlada de começar a fazer as refeições com a família. O
automonitoramento em si pode ser utilizado como forma de intervenção, pois a
simples observação do comportamento frequentemente é seguida de mudanças
positivas (ABREU-RODRIGUES; BECKERT, 2004 apud LIMA et al., 2014). O
paradigma de autocontrole de Rachlin (1974 apud LIMA et al., 2014) baseado na
situação de escolha informa duas outras estratégias de intervenção: o compromisso
e o auto-reforçamento. O compromisso diz respeito à situação em que o próprio
indivíduo coloca restrições nas suas escolhas futuras.
A estratégia de compromisso pode ser aplicada para se evitar situações onde
o alimento esteja visível e disponível para a pessoa. O indivíduo pode vir a evitar
oportunidades de comer exageradamente, ou evitar oportunidades de estar em
contato com alimentos com muito açúcar ou gordura (LOGUE, 1988 apud LIMA et
al., 2014). O termo auto-reforçamento foi definido por Skinner (2005 apud LIMA et
al., 2014) como uma situação em que o indivíduo está em condições de obter um
reforçador, mas não o faz a menos que alguma resposta seja emitida. Isso pode ser
implementado na questão do sobrepeso, por exemplo, quando um indivíduo tem um
hábito rotineiro de ir ao cinema às sextas-feiras, e decide passar a anotar as calorias
que consome diariamente, e dizer para si mesmo que só irá ao cinema na sexta-
32
feira caso, durante a semana anterior, tenha consumido no máximo uma quantidade
específica de calorias por dia (ABREU-RODRIGUES; BECKERT, 2004 apud LIMA et
al., 2014). Dessa forma, o indivíduo utiliza um estímulo que é reforçador para ele, e
o torna contingente a algum comportamento seu que deseja alterar. Rachlin (1974
apud LIMA et al., 2014) explica que a função desses estímulos, portanto, é
reforçadora condicionada, pois depende da correlação com uma consequência
futura e abstrata.
Uma pessoa pode ter dificuldades em estabelecer uma rotina de exercícios,
por exemplo, pelo fato de as consequências dos exercícios serem difusas no tempo.
A pessoa pode passar a registrar o tempo em que se exercitou na semana e
compará-lo com uma meta pré-estabelecida, ou a verificar continuamente mudanças
pequenas no seu peso, ou o quanto sua performance está melhorando em um teste
de aptidão física, que são consequências mais salientes e menos atrasadas, que
podem adquirir função reforçadora sobre o comportamento. No entanto, existem
perigos relacionados à aplicação indiscriminada do autocontrole no comportamento
alimentar. Muitos indivíduos adotam formas coercitivas de intervir sobre seu
comportamento alimentar, que pode levar a episódios de alimentação compulsiva e
episódios de alimentação noturna. Tal processo justifica que mudanças
comportamentais sejam adequadamente planejadas, e embasadas em estudos
empíricos sobre sua eficácia (LIMA et al., 2014).
O autor explica que assim como todo outro comportamento, o comportamento
alimentar é função das variáveis ambientais e propõe que a capacidade do indivíduo
de controlar-se está em sua capacidade de alterar as contingências operando sobre
seu próprio comportamento. Um comportamento, portanto, só está “fora de controle”
até o momento em que o indivíduo reconhece alguma variável relevante que ele
pode manipular para alterar esse comportamento.
O autor ressalta ainda que é exatamente esta a contribuição da abordagem
comportamental para a compreensão da obesidade: esclarecer o impacto de
algumas variáveis ambientais sobre o comportamento alimentar, e com base nesse
conhecimento, alterar o ambiente favorecendo uma melhor tomada de decisão.
Já para Cecchini et al. (2010), a TCC foi considerada a forma de intervenção
psicoterápica mais investigada no TCAP (Transtorno de Compulsão Alimentar
33
periódica)1, através de ensaios clínicos randomizados e tem sido crescentemente
utilizada em diversos centros especializados no tratamento dos transtornos
alimentares. Ela baseia-se no pressuposto de que um sistema disfuncional de
crenças está associado ao desenvolvimento e manutenção do transtorno.
Consequentemente, a modificação de padrões distorcidos de raciocino e a
reestruturação de crenças supervalorizadas associadas ao peso e à imagem
corporal são focos primários do tratamento, sendo utilizadas várias técnicas
cognitivas com essa finalidade e técnicas comportamentais para ajudar na
modificação dos hábitos alimentares. Explicam que em geral, a TCC também
focaliza estratégias para prevenção de recaídas. Em pacientes obesos com TCAP,
estudos abertos sugerem que a TCC no formato de grupo favorece uma redução da
frequência da compulsão alimentar, variando entre 80 a 91%. Alguns estudos
controlados randomizados compararam a eficácia da TCC isoladamente com a TCC
associada a fármacos. Esses estudos demonstraram reduções significativas da
compulsão alimentar após a Terapia Cognitivo-Comportamental, sem benefício
adicional com o uso de desipramina, fluoxetina ou fluvoxamina (CECCHINI et al.,
2010).
Além disso, ensaios clínicos descritos sugerem que a TCC resulta em
redução significativa na frequência e da gravidade da compulsão alimentar. Além de
trazer uma diminuição significativa da preocupação disfuncional com a alimentação,
peso e forma corporal, além de favorecer uma melhora das atitudes associadas à
alimentação. Os objetivos terapêuticos incluem o desenvolvimento de estratégias
para controle de episódios de compulsão alimentar, a modificação de hábitos
alimentares, o desenvolvimento de estratégias para adesão ao exercício físico e à
redução gradual do peso, quando há obesidade associada. A TCC sugere, também
para estes casos, a abordagem da autoestima, a redução da ansiedade associada à
aparência e a modificação do sistema de crenças disfuncionais (CECCHINI et al.,
2010).
Para estes autores, um dos objetivos do uso das técnicas comportamentais é
o de que o paciente possa identificar os estímulos que antecedem o comportamento
compulsivo, bem como situações que facilitam a não aderência ao tratamento e,
consequentemente, seu insucesso. As estratégias cognitivo-comportamentais são
1 Atualmente pelo DSM V – Transtorno de Compulsão Alimentar.
34
utilizadas visando à modificação de hábitos prejudiciais ao paciente, como:
automonitoramento realizado pelo próprio paciente, controle de estímulos, resolução
de problemas identificando problemas relacionados ao excesso de peso, auxiliando
o paciente na perda e manutenção de peso, a reestruturação cognitiva modificando
o sistema de crenças, identificando e corrigindo crenças e pensamentos
disfuncionais com relação ao peso e à alimentação (CECCHINI et al., 2010).
Explicam que a Terapia Cognitiva, por sua vez, utiliza o conceito da estrutura
“biopsicossocial” na determinação e compreensão dos fenômenos relativos à
psicologia humana, no entanto constitui-se como uma abordagem que focaliza o
trabalho sobre os fatores cognitivos da psicopatologia. Tem como objetivo de estudo
principal a natureza e a função dos aspectos cognitivos, ou seja, o processamento
de informação que é o ato de atribuir significado a algo. É descrever a natureza de
conceitos (resultados de processos cognitivos) envolvidos em determinada
psicopatologia de maneira que quando ativados dentro de contextos específicos
podem caracterizar-se como mal adaptados ou disfuncionais. O objetivo da Terapia
cognitiva seria, ainda, o de fornecer estratégias capazes de corrigir estes conceitos
idiossincrásicos (CECCHINI et al., 2010).
Para os autores, o desenvolvimento da Teoria Comportamental, por outro
lado, permitiu o conhecimento a respeito das leis gerais do comportamento
tornando-o mais previsível. Explicam que existem dois tipos de comportamento: o
conhecido como “comportamento respondente” que tem caráter involuntário e o
“comportamento operante” que tem caráter voluntário. O comportamento operante é
aquele que modifica o ambiente, estando sujeito a alterações a partir das
consequências de sua atuação sobre o ambiente. Ou seja, as probabilidades futuras
de um operante ocorrer novamente está na dependência das consequências que
foram geradas por ele. A utilização do reforço positivo é mais adequada quando se
quer promover uma mudança prolongada e eficaz do repertório comportamental do
indivíduo (CECCHINI et al., 2010).
Assim, os mecanismos comportamentais (suprimir a expressão de um
comportamento) e cognitivos (interpretar situações emocionais de forma limitar a
resposta emocional subsequente) de regulação da emoção apresentam
repercussões diferentes. Assim, a regulação cognitiva da emoção é muito usada na
TCC, que pressupõe uma relação entre pensamento, emoção e comportamento. De
35
acordo com essa abordagem terapêutica, as nossas emoções são, em grande parte,
determinadas pela forma como interpretamos as situações por nós vivenciadas, e as
interpretações dos fatos e situações estão diretamente relacionados às crenças do
individuo acerca de si mesmo, do mundo e do futuro. Uma das estratégias
comumente empregadas é a da reestruturação cognitiva, que visa ajudar o paciente
a interpretar as situações de modo mais adaptativo, tratando-se de uma técnica
cognitiva de regulação da emoção. A regulação emocional focalizada na resposta
comportamental ou supressão emocional considera que, após a emoção já ter sido
instalada, podemos inibir as respostas emocionais de maneira que as outras
pessoas não percebam o que estamos sentindo. Tal inibição aconteceria sobre os
sinais de saída das emoções, de modo que o indivíduo não expressasse o que está
sentindo. Frente a isso, os autores ressaltam que a Terapia Cognitivo-
comportamental tem modelos de tratamento em vários transtornos mentais com
índices elevados de eficácia (CECCHINI et al., 2010).
Neufeld (2012), por sua vez, ressalta que a TCC baseia-se no conceito de
que a maneira como as pessoas pensam afeta o que elas sentem e fazem. Neste
sentido, a TCC busca auxiliar na identificação de pensamentos sabotadores e a
responder a eles, de maneira funcional, o que leva a pessoa se sentir melhor e a se
comportar de modo mais adaptativo ao seu ambiente. Sendo assim, a TCC modifica
as crenças disfuncionais dos indivíduos com excesso de peso sobre alimentação e
dietas através da reestruturação cognitiva, substituindo-as por crenças mais
funcionais (BECK, 1997 apud NEUFELD, 2012).
No contexto de grupo, as técnicas cognitivas e comportamentais devem ser
inseridas mediante uma compreensão abrangente dos fatores do processo grupal.
Deste modo, em TCCG, o grupo torna-se um sistema que possibilita aplicação de
técnicas específicas com objetivo de atingir resultados específicos no âmbito da
remissão sintomatológica. Sendo assim, na grande maioria das modalidades de
TCCG, os grupos apresentam sintomatologias e metas comuns, caracterizando certa
homogeneidade na composição dos grupos, o que diferencia o tratamento da TCCG
de outras modalidades grupais de intervenção. O tratamento a partir da intervenção
cognitivo-comportamental não proporciona somente uma remissão temporária de
sintomas como estes, mas sim a manutenção em longo prazo da melhora
alcançada. Isto porque os pacientes aprendem a modificar seus pensamentos
36
disfuncionais, sentindo-se melhores emocionalmente e, assim, comportando-se de
maneira mais produtiva na busca de suas metas (NEUFELD, 2012).
O autor explica que grande parte dos indivíduos que emagrecem devido à
dieta começa a recuperar os quilos perdidos dentro de um ano e poucos são os
tratamentos médicos desenvolvidos para amenizar esses problemas e aqueles que
existem apresentam desvantagens consideráveis. Uma delas é o reganho de peso
após a interrupção do tratamento medicamentoso (NEUFELD, 2012).
Neste sentido, aplica-se o tratamento cognitivo-comportamental para
obesidade descrito por Cooper, Fairburn e Hawker (2009 apud NEUFELD, 2012).
Proposto não somente para emagrecer, este tratamento tem como principal foco a
manutenção do peso em longo prazo. Para o alcance deste último objetivo, o
tratamento direciona-se aos fatores que influenciam no abandono das tentativas no
controle do peso, negligenciando a estabilidade do peso como um objetivo a ser
seguido. Desta forma, o objetivo terapêutico trata-se da aquisição e desenvolvimento
de habilidades comportamentais e respostas cognitivas, que, quando praticadas,
auxiliam o indivíduo no controle do peso de modo eficaz.
O autor ressalta que a “dieta definitiva de Beck” proposta por Judith Beck
(2009) também foi desenvolvida para proporcionar um emagrecimento saudável e
duradouro. Baseado em técnicas cognitivas e comportamentais, esse programa
auxilia os indivíduos a modificarem a forma como lidam com a alimentação,
adquirindo pensamentos, sentimentos e comportamentos mais funcionais e
modificando a relação que estabelecem com a comida (NEUFELD, 2012).
Destaca também que a condição de obesidade é frequentemente associada
ao Transtorno da Compulsão Alimentar, caracterizado por episódios de compulsão
alimentar recorrentes na ausência dos comportamentos compensatórios
inadequados para evitar o ganho de peso. Durante o episódio de compulsão
alimentar, há um sentimento de falta de controle sobre o comportamento associado
à ingestão de grandes quantidades de alimento, mesmo que o indivíduo esteja sem
fome, e, em geral, levando a um grande desconforto. Tal como anteriormente
exposto, o tratamento da TCAP, com base na TCC consiste na normalização da
ingestão alimentar, tratando-a como algo mecânico que deve ser seguido sem
grandes possibilidades de mudanças. Deste modo, visa-se interromper os ciclos
viciosos que podem estar contribuindo para os episódios de compulsão alimentar e
37
promover o início de um padrão alimentar saudável (Duarte e Piccoloto, 2007 apud
NEUFELD, 2012).
Segundo Neufeld (2012), outras opções que vem sendo realizadas é a
frequência de grupos de apoio ou terapia de grupo associada ao acompanhamento
nutricional visto que nestes casos torna-se importante uma educação alimentar
efetiva. A importância de um tratamento conjunto com nutricionista pode ser
justificada para formação de um plano de refeições adequado às necessidades
individuais da pessoa, fazendo um equilíbrio entre calorias ingeridas, gasto
energético e variação de alimentos durante o dia. A alimentação adequada é
fundamental para evitar que o indivíduo sinta fome, além de ser essencial para o
desenvolvimento de hábitos saudáveis.
Neufeld (2012) aponta que os estudos sugerem que tratamentos de redução
de peso tenham caráter interdisciplinar, seja em âmbito individual ou grupal, visando
facilitar o entendimento da estrutura biopsicossocial que compõe o fenômeno da
obesidade. Neste sentido, a TCC é apontada como uma estratégia bastante eficaz,
sendo considerada pelos autores interligada ao tratamento da obesidade.
De acordo com Nunes et al. (2006 apud NEUFELD, 2012), os obesos têm que
lidar frequentemente com preconceitos e discriminação, os quais geralmente são
suscetíveis aos estereótipos sociais negativos associados à obesidade. Apresentam
maior dificuldade para lidar com seu formato corporal, pois esses estereótipos
sociais os caracterizam como pessoas descontroladas, preguiçosas e
indisciplinadas. Assim, sentimentos de vergonha e desamparo são associados a
crenças de inferioridade que precisam ser trabalhadas no tratamento desta
população. É essencial ajudar o indivíduo a superar a autoimagem negativa,
modificando crenças disfuncionais relacionadas com o peso e o formato corporal.
Aspectos chave envolvem a alteração de expectativas irrealistas de perda de peso e
o estabelecimento de um equilíbrio entre a autoaceitação e mudança, uma vez que
pode ser necessário conviver com algum grau de sobrepeso ou obesidade.
No programa apresentado pelo autor, foram realizados seis encontros que
abordaram a integração do grupo, a identificação de seus objetivos e metas, bem
como foram discutidas as expectativas das participantes em relação ao processo.
Foram discutidos os problemas e dificuldades que os participantes apresentavam
para emagrecer ou manter uma dieta equilibrada e realizada a psicoeducação do
38
modelo cognitivo de Beck, demonstrando como as cognições estão intrinsecamente
relacionadas com emoções e comportamentos, podendo interferir no
emagrecimento, o que seria o foco das intervenções (NEUFELD, 2012).
Com base na Técnica de Resolução de Problemas (LEAHY, 2006 apud
NEUFELD, 2012), foi construído um continuum cognitivo, representando os pontos
de “onde estou e onde quero chegar”. Outros temas abordados foram autoestima e
cognição, com a utilização de vídeos sobre o assunto, com o intuito de atuar como
disparador para a discussão do tema. Após a discussão, os exemplos das
participantes foram relacionados com o modelo cognitivo e houve espaço para a
realização do Questionamento Socrático referente aos exemplos abordados. A
análise de evidências sobre as distorções cognitivas foi realizada, sendo discutidas
respostas alternativas para os pensamentos automáticos.
Durante o programa, os autores destacam que a Reestruturação Cognitiva foi
fundamental para flexibilização dos pensamentos disfuncionais atrelados à
dificuldade de autocontrole e permissividade e posterior substituição destes em
cognições mais adaptadas à realidade. O manejo de emoções foi o foco do quarto
encontro. Sentimentos como ansiedade, angústia, nervosismo e depressão foram os
mais citados pelos participantes nesta sessão. Após a psicoeducação sobre as
emoções foram trabalhadas técnicas de manejo de emoções, como por exemplo,
relaxamento e exercícios de respiração, a estratégia “A.C.A.L.M.E.-S.E.”, técnicas de
manejo de estresse e raiva, além de estratégias de manejo do humor deprimido
(Powell, Abreu, Oliveira e Sudak, 2008 apud NEUFELD, 2012).
Foram apresentados materiais impressos que resumiam as estratégias
discutidas e cada uma das técnicas foi realizada na sessão com a orientação de que
as participantes praticassem as mesmas ao longo da semana. Estas técnicas de
manejo de emoções foram utilizadas de modo complementar às intervenções para
modificação de pensamentos na sessão anterior, possibilitando maior eficácia na
adoção de comportamentos alimentares desejáveis. No quinto encontro foram
discutidas temáticas relacionadas aos transtornos alimentares e a compulsão
alimentar, além de outros desafios que poderiam dificultar a manutenção do peso.
Inicialmente foi realizada psicoeducação sobre transtornos alimentares através de
vídeos e materiais impressos distribuídos às participantes. Em seguida o grupo
centrou-se em discussões e comentários acerca do material. Ao final, foram
39
passadas orientações sobre possibilidades de respostas para os sintomas
discutidos, retomando os pensamentos alternativos já discutidos anteriormente e
solidificando a Reestruturação Cognitiva. Além disso, a prevenção de recaída foi
foco da segunda parte da sessão, visando atingir perdas de peso que se
mantenham em longo prazo. Foram levantadas as possíveis dificuldades para a
manutenção de uma vida mais saudável, bem como possíveis estratégias de manejo
de tais dificuldades (NEUFELD, 2012).
Ainda sobre o programa desenvolvido com o grupo, as principais dificuldades
que receberam intervenção foram as referentes a cognições cujo significado
expresso era incapacidade de se gerirem sozinhas após o término do programa. O
encontro de encerramento centrou-se em uma sessão de discussão sobre as
aprendizagens realizadas e a avaliação da intervenção. A avaliação subjetiva e o
compartilhar de experiências e estratégias foi o foco da sessão. Os dados indicaram
melhoras clinicamente significativas, no sentido da redução objetiva de peso e alívio
subjetivo dos sintomas associados à obesidade. Os resultados indicaram que a
perda de peso foi estatisticamente significante (t = 12,813; p < 0,001) entre o peso
médio inicial (M = 79,61; DP = 15,53) e o peso médio final (M = 76,67; DP = 15,47)
das participantes (NEUFELD, 2012).
Considerando o conjunto de dados qualitativos obtidos na pesquisa, houve
melhora clinicamente significativa no que tange as dificuldades interpessoais, ao
grau de adaptação social, à autoestima, aos níveis de ansiedade, ao sentimento de
bem estar das participantes e a diminuição da compulsão alimentar, além da
redução do peso (NEUFELD, 2012).
Segundo o autor, estudos consultados por ele, indicam que intervenções em
TCCG proporcionam uma melhora significativa com relação às dificuldades
interpessoais, bem como ao grau de adaptação social, à autoestima e aos níveis de
ansiedade e depressão, além de uma melhora na qualidade de vida e do sentimento
de bem-estar subjetivo. A participação ativa nas sessões, a alta adesão às
orientações e a alta frequência das participantes também corroboram para uma
interpretação positiva dos resultados alcançados pela presente intervenção
(NEUFELD, 2012).
Para Elias (2005), por sua vez, a escolha das estratégias adequadas de
tratamento deve levar em conta as condições clínicas da pessoa e a análise
40
funcional do caso, posto que a obesidade pode ser considerada como uma
enfermidade comportamental e a ênfase deve ser na manutenção do peso e não
apenas em sua perda. A automonitoração da ingesta alimentar é sugerida, bem
como a anotação da pesagem e das dificuldades do período de emagrecimento.
Antes do início do processo foram anotados em um formulário, o peso, a altura, o
sobrepeso apresentado e IMC na data de início do programa de intervenção. Houve,
também, a definição de metas em curto, médio e longo prazo, ou seja, metas diárias,
semanais, quinzenais, mensais e provável duração do tratamento. Outros dados
considerados relevantes também foram anotados, como os comportamentos
alimentares inadequados emitidos pela cliente até então, bem como os
comportamentos adequados exigidos para a conquista da proposta.
Os comportamentos como o ritual alimentar (sentar-se à mesa, observar o
que estava colocando no prato, observar o que estava levando à boca e a
quantidade de alimento numa mesma garfada) foram foco de intervenções. O
registro do local da alimentação e atividades desempenhadas enquanto se
alimentava, apareceu com o intuito de levar à discriminação e à evitação, se
necessário, de locais e atividades impróprias durante a alimentação como, por
exemplo, comer no quarto. Todas essas observações foram feitas para que a cliente
se colocasse atenta para o comportamento de comer e não desviasse sua atenção
desta atividade, não consumindo uma quantidade de alimento maior que a
necessária. O espaço para preenchimento das conclusões sobre a alimentação do
dia estava destinado à reflexão sobre a conduta alimentar, considerando se comeu
adequadamente ou excessivamente, quais os prováveis motivos que levaram a isto,
dificuldades encontradas e conquistas realizadas no dia (ELIAS, 2005).
Outros procedimentos de intervenção educacional utilizados foram à
reeducação para a situação de ingestão alimentar, para o comportamento de comer
e para as consequências deste encadeamento de fatores. Isto é, foi ensinada a
sequência para análise dos eventos presentes numa contingência e a relação
estabelecida entre eles, ou seja, o processo de análise funcional, no caso, do
comportamento de comer. Foram abordados os seguintes temas durante as
sessões: elasticidade do tecido estomacal, metabolismo basal, tempo gasto pelo
cérebro para reconhecimento do nível de saciação após ingestão de alimentos,
atividades e distrações durante alimentação, ambiente apropriado para alimentação,
41
respostas fisiológicas e psicológicas frente aos estímulos alimentares, auto-
instruções e controle de impulso, tempo destinado a mastigação, quantidade e
qualidade dos alimentos ingeridos, horários da alimentação, número de refeições
diárias, tempo gasto com cada refeição, necessidades alimentares do organismo x
desejo de comer, histórico sobre a necessidade alimentar dos seres humanos,
indústria de alimentos e comerciais televisivos, pretexto para encontros sociais,
hábitos familiares e culturais, reação dos amigos quanto a fazer dieta, regularidade
dos exercícios físicos, compras de alimentos, calorias dos alimentos, funções da
automonitoração, função orgânica e psicológica da alimentação, construção interna
do corpo e, em especial, do aparelho digestivo e as consequências dos hábitos
alimentares para a saúde (ELIAS, 2005).
Além do processo educacional, técnicas respondentes, operantes e cognitivas
foram aplicadas durante a intervenção. O Treino Respiratório, bem como o
Relaxamento Muscular Progressivo foram utilizados para que a cliente, com histórico
de ataques de pânico, pudesse adquirir maior controle sobre as reações fisiológicas
do próprio organismo. Outro procedimento considerado relevante foi o Treino de
Habilidades Sociais, por meio do Treinamento em Assertividade, reconhecimento da
lista de Direitos Humanos Básicos e Ensaio Comportamental. Com a técnica da
Escrita Terapêutica, também houve a oportunidade para que ela redigisse uma
“carta” endereçada a sua obesidade. Isto favoreceu o estabelecimento de
autoinstruções quanto aos comportamentos adaptativos necessários para lidar com
o problema (ELIAS, 2005).
As ‘falas para si mesma’ ou auto-regras com relação ao comportamento
diante de situações alimentares foram acessadas durante as sessões e realizadas,
quando necessário, a reelaboração de tais auto-regras. Isto foi feito por meio do
Questionamento Socrático e Confrontação de Ideias, levando a cliente a rever as
próprias conclusões sobre determinados eventos. Durante o início do tratamento,
por um período de um mês e meio (12 sessões), os atendimentos foram realizados
duas vezes por semana, em função, também, da necessidade de realizar
intervenções específicas para os ataques de pânico. Após este momento, os
atendimentos passaram a ocorrer semanalmente durante seis meses (24 sessões),
posteriormente, de quinze em quinze dias (10 sessões) e, por fim, o
acompanhamento passou a ocorrer de forma mensal, durante os três meses
42
subsequentes. No restante da fase de acompanhamento foram realizadas duas
sessões num período de seis meses, para assegurar o cumprimento das propostas
e, consequente, manutenção dos resultados (ELIAS, 2005).
Para Finger & Potter (2011), a Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) tem
sido utilizada, em pesquisas e na clínica, como auxiliar no tratamento da obesidade.
Há resultados promissores em diversos estudos, indicando diminuição do IMC e
alteração no modo e na quantidade da alimentação, porém, ainda se tem resultados
apenas em curto prazo, que não se mantêm a médio e em longo prazo.
Para eles, uma possível justificativa para a falha na manutenção da mudança
do comportamento está na ambivalência presente no paciente entre mudar ou não o
comportamento alimentar. Explicam que muitas vezes, os pacientes acreditam não
ter condições de mudar suas atitudes quanto ao comer e, com isso, não aderem ao
tratamento pela TCC. Um dos modelos clínicos que melhor trabalha com a
ambivalência, fazendo dela uma aliada, não um objeto de resistência, é a Entrevista
Motivacional (EM) (FINGER & POTTER, 2011).
Ressaltam, porém, que a EM não é igual ou faz parte da TCC, uma vez que a
EM não envolve ensinar novas habilidades, psicoeducar ou realizar a reestruturação
cognitiva (características da TCC), e sim estimular, orientar à mudança, tendo uma
base muito mais humanista do que comportamental ou da TCC (MILLER &
ROLLNICK, 2009 apud FINGER & POTTER, 2011). Utiliza-se dos estágios da
mudança que são: a pré-ponderação, ponderação, determinação, ação, manutenção
e recaída. É uma técnica centrada no paciente e tem por objetivo reforçar a
motivação intrínseca para a mudança, sem críticas ou julgamentos por parte do
entrevistador. Explicam que o sucesso da EM dependerá da postura do terapeuta
(sendo empático, evitando a argumentação, trabalhando com a resistência); da
capacidade do terapeuta de desenvolver a discrepância, alimentando a ambivalência
até o momento de o paciente ter que decidir pela mudança; e da promoção, por
parte do terapeuta, da autoeficácia do paciente, tornando-o o maior responsável
pelas mudanças de seus comportamentos (MILLER & ROLLNICK, 2001 apud
FINGER & POTTER, 2011).
Para os autores, a EM pode ser usada para aumentar a motivação intrínseca
do paciente para o controle do peso. O tratamento proposto no estudo incluiu
medição antropométrica, qualidade de vida, tendências para impulsividade ao
43
comer, insatisfação com o corpo e cognições mal-adaptadas em relação ao pós-
tratamento. Ao final do processo, houve um decréscimo de peso dos pacientes e
melhora dos sintomas. Os autores fundamentam que a aplicação de EM em
conjunto com a TCC resultou no sustento ou na manutenção da perda de peso
contribuindo favoravelmente para a melhora da qualidade de vida. Porém, os
autores consideram que uma limitação do estudo foi não ter feito um grupo-controle
de TCC sem a EM para fundamentar a afirmação de que a EM colabora para a
melhora terapêutica (FINGER & POTTER, 2011).
Finger e Potter (2011) destacaram inclusive que a EM também foi utilizada em
tratamentos via internet. Os participantes receberam e-mails com tarefas e
participaram de um grupo online por um período de oito semanas. Semanalmente
eram avaliadas a motivação e a autoavaliação em relação ao seu peso. Como
resultado, os autores observaram que aquelas que receberam a EM via internet (via
chat) sentiram-se mais motivadas e perderam mais peso do que as que não a
receberam. Com isso, os autores concluem que a EM é uma boa técnica para ser
aplicada online a fim de manter a motivação e permitir a continuidade de perda de
peso. Em suma, o uso da EM venha aumentar a motivação para mudar, melhorando
o resultado do tratamento.
O estudo realizado por Cerqueira et al. (2013) fornece informações sobre
tratamento psicológico em grupo na abordagem da Terapia Cognitivo-
Comportamental (TCC) com pacientes que possuem o diagnóstico clínico de
obesidade. O objetivo geral do programa de intervenção psicológica foi possibilitar
uma melhoria na qualidade de vida dos pacientes através de intervenções
multidisciplinares. Como objetivos específicos pretendeu-se fornecer informações
aos pacientes por meio da psicoeducação sobre aspectos etiológicos, cognitivos,
emocionais e socioculturais que envolvem a obesidade; trabalhar estratégias de
enfrentamento para a adesão à dietoterapia e outras abordagens terapêuticas;
identificar e promover a modificação de pensamentos e comportamentos
disfuncionais acerca dos hábitos alimentares e estilo de vida; investigar a presença
de sintomas ansiosos e/ou depressivos durante o percurso do tratamento.
Na primeira entrevista de triagem foi realizada uma avaliação geral do
problema, com a realização da anamnese, na qual foram investigados dados da
história de vida do paciente, seu desenvolvimento, o aparecimento da obesidade e
44
sua evolução, a forma e as estratégias de se relacionar com o alimento, a presença
de sintomas de transtornos alimentares como comer compulsivo e bulimia. Na
sessão seguinte, foi realizada a entrevista estruturada para Transtornos do Eixo I,
para investigação mais aprofundada de dados relativos a transtornos como
depressão maior, transtorno de pânico, fobias, transtorno obsessivo- compulsivo,
transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de ansiedade generalizada,
bulimia e anorexia, dentre outros (CERQUEIRA et al., 2013).
A segunda etapa foi nomeada como tratamento, na qual foram utilizados os
Inventários Beck de Depressão (BDI) e o de Ansiedade (BAI) e o Questionário de
Qualidade de Vida SF-36 no grupo A. No grupo B, foi adicionado mais um
instrumento, sendo este qualitativo, a dieta definitiva de Beck – Questionário. A
terceira etapa, pós-tratamento, conhecido como follow up, constou de sessões de
acompanhamento. Para ambos os grupos, foram propostas a realização de três
sessões com intervalos de quatro meses durante o período de um ano. Estas foram
consideradas importantes, pois contribuem para verificar e reforçar a manutenção de
ganhos e a prevenção de recaídas (CERQUEIRA et al., 2013).
O protocolo para o grupo B foi modificado após avaliação realizada pela
equipe do primeiro grupo, pois perceberam a necessidade de complementar o
protocolo inicial com embasamento mais cognitivo, já que no primeiro grupo foi mais
comportamental. As pesquisas foram redirecionadas e uma janela do trabalho foi
solucionada a partir da inserção de técnicas cognitivas, como relatadas por Beck.
Para tanto, foram utilizadas técnicas mais focadas na cognição (pensamentos), o
que possibilitou a flexibilidade cognitiva e posterior mudança de comportamento. A
partir desse ponto, as pacientes começaram a verbalizar que estavam entendendo o
porquê de tantas tentativas sem sucesso, pois ainda não tinham tido a oportunidade
de trabalhar com o que consideraram a raiz dos problemas: pensamentos
sabotadores. A cada sessão participavam com depoimentos interessantes, sobre
gatilhos que precediam a alimentação, como a postura dos seus familiares, a
identificação e atenção para não ceder aos pensamentos sabotadores, o
aprendizado com o respeito aos limites por meio da técnica da paciente, o que
reflete um engajamento do grupo e do foco no trabalho cognitivo nesse início. Os
autores consideraram que a palestra da nutricionista marcou um tratamento com o
foco mais cognitivo-comportamental e o recurso do automonitoramento com registro
45
do diário alimentar mais uma vez mostrou-se eficaz na medida em que nos escritos
das pacientes tornou-se clara a diminuição do consumo de alimentos não planejados
e/ou não saudáveis. Outro fator de grande relevância diz respeito à adesão de todas
as pacientes à atividade física. Todas realizaram caminhada conforme rotina
acordada no grupo terapêutico, com exceção de uma delas devido às comorbidades
da obesidade nos membros inferiores (CERQUEIRA et al., 2013).
De acordo com os achados supracitados diante da análise qualitativa dos
grupos, os autores perceberam que a Terapia Cognitivo-Comportamental foi
eficiente e eficaz nesses tratamentos, principalmente, no segundo grupo em que
esta combinação terapêutica foi trabalhada claramente (CERQUEIRA et al., 2013).
Por fim, para Ades & Kerbauy (2002) a participação em um tratamento para
emagrecer leva ao estresse psicológico enquanto os segundos concluem que
procedimentos para a redução de peso podem ocasionar níveis clínicos de
depressão provocados pelos esforços de resistir ao alimento. Explicam que a
redução da necessidade desenfreada de alimentar-se, juntamente com a
manipulação do comportamento alimentar, pode reduzir essa tendência.
Concluem que para se obter resultados mais duradouros nos tratamentos
comportamentais para a perda de peso, deve-se levar em consideração quatro
pontos no momento de se proceder ao delineamento experimental de um programa:
(1) a obesidade é uma doença complexa de origem fisiológica, psicológica, social e
situacional; (2) a obesidade é um distúrbio de estilo de vida que implica em
investimento para ser corrigido; (3) a obesidade só pode ser combatida através de
alternativas para os problemas comportamentais que levem ao enfraquecimento da
motivação para a emissão de comportamentos problemáticos e à supressão de
respostas-problema; (4) para efetuar as mudanças necessárias os clientes deveriam
ser ajudados a superar quatro estágios do controle de peso: (a) a decisão de agir,
(b) a manipulação da necessidade de comer seguida da manipulação do
comportamento alimentar em si ; (c) a manipulação do período imediatamente
anterior ao tratamento quando a não adesão é iminente; (d) a manipulação do
período após o tratamento, a médio e longo prazo, quando as dificuldades aparecem
(ADES & KERBAUY, 2002).
O aspecto a ser desenvolvido em todos os programas comportamentais para
a perda de peso parece ser o das estratégias de auto-reforçamento, pois
46
observaram que este grupo foi o que mais perdeu peso e conseguiu manter esta
perda durante o acompanhamento. O autor sugere que tais estratégias são
superiores à autopunição e à automonitoria. Com o objetivo de identificar diferentes
fatores determinantes da perda e da manutenção de peso, Stalonas, Perri, e Kerzner
(1984 apud ADES & KERBAUY, 2002) investigaram a permanência do efeito do
tratamento da obesidade com um programa de autocontrole e acompanhamento de
cinco anos. Os resultados mostraram que, embora todos os grupos tivessem perdido
peso durante o programa e mantido essa perda de peso por um ano, todos voltavam
a engordar após cinco anos.
A frequência do uso de estratégias comportamentais também foi investigada e
observou-se que apenas duas se mantiveram por cinco anos: comer num só lugar e
não repetir o prato. Vinte e seis sujeitos declararam que fatores situacionais
influenciavam seu comportamento alimentar e dentre eles foram considerados
negativos: o ambiente de trabalho (12), a família, especialmente o cônjuge (15), o
tédio, a raiva, problemas emocionais (21) e a depressão (11). Embora os resultados
gerais não sejam encorajadores, os resultados do grupo PEC - autocontrole +
controle de contingências e exercício se mostraram os mais satisfatórios, indicando
que uma sofisticação no delineamento experimental do programa possa surtir efeitos
mais positivos. Os autores sugerem também que novas estratégias são necessárias
para manter os efeitos em longo prazo, e que há necessidade de pesquisas para
focalizar clinicamente e não apenas experimentalmente o tratamento da obesidade,
pois as diferenças individuais precisam ser observadas quando se faz pesquisas
envolvendo seres humanos (ADES & KERBAUY, 2002).
Sobre o insucesso dos tratamentos para perda de peso, ressaltam que os
procedimentos comuns geralmente impõem uma série de regras consideradas
invasivas porque causam quebra da rotina. Além disso, esses procedimentos são
aplicados uniformemente e ignoram as diferenças individuais, bem como a variação
dos hábitos de cada indivíduo, podendo desencorajar a manutenção da mudança
comportamental. A fim de resolver esse problema, esses autores desenvolveram
uma técnica para mudança comportamental chamada auto-iniciação no treino de
autocontrole. O objetivo dessa técnica era desenvolver nos clientes estratégias de
autocontrole adequadas às suas necessidades, ou seja, promover um tratamento
47
individualizado e ajudar os indivíduos a perceber as consequências de suas ações
(ADES & KERBAUY, 2002).
Além disso, os autores ressaltam que embora a cirurgia bariátrica, um dos
tratamentos para a obesidade mórbida, dê um limite quantitativo para a comida, não
se pode abandonar o cuidado com "o quê" se come, pois a cirurgia exige uma
vigilância constante com a nutrição, para que não faltem nutrientes necessários para
a saúde. Além disso, pacientes que entram no programa de mudança
comportamental e que iniciam a dieta antes da cirurgia parecem estar mais prontos
a aceitar a alimentação no período pós-operatório (líquidos, papas, etc.) e parecem
ter mais consciência de que uma reeducação alimentar é necessária. A experiência
nos mostra que este diagnóstico precisa ser bem feito, pois, até determinado grau, a
compulsão melhora com a cirurgia (ADES & KERBAUY, 2002).
Demonstrando a importância da abordagem multidisciplinar e os recursos
tecnológicos para o tratamento da doença, os autores ressaltam que outra novidade
contra a obesidade é feita a partir de modificações fisiológicas. Consiste em um
sistema implantável de estimulações gástricas, que aumenta a sensação de
saciedade. Seria uma alternativa para a cirurgia que diminui o estômago e, portanto,
a capacidade de ingerir alimento. O IGS (Implantable Gastric Stimulation System) é
um aparelho implantado sob a pele e que produz pequenas descargas elétricas na
parede externa do estômago. Dessa maneira, a pessoa se sente saciada com menor
ingestão de alimento havendo redução ponderal de peso. Este procedimento está
em fase de teste em vários países (ADES & KERBAUY, 2002).
4.2 Artigos científicos encontrados na base de dados do Pubmed
No estudo de Lappalainen et al. (2014), os autores referem que o estresse é
um fator comumente associado ao ganho de peso e explicam que a maioria dos
programas de saúde não contemplam acompanhamento de longo prazo. Há
evidências de que a mudança de estilo de vida pode ocorrer por meio da tecnologia
baseada em princípios da TCC e do coaching, porém para os que têm doenças
crônicas, os autores ressaltam que há necessidade de pesquisas mais
48
aprofundadas. No estudo, pretenderam verificar os efeitos dos métodos da terceira
onda da TCC, como o mindfulness e intervenções baseadas na aceitação para
pessoas com obesidade e estresse.
Explicam que a flexibilidade psicológica é um dos requisitos para a saúde
psicológica, que aparecem quando a pessoa é capaz de se adaptar a situações
inconstantes, usar recursos mentais, modificar pontos de vista e balancear desejos e
necessidades. Relatam que há evidências significativas de que a baixa flexibilidade
e o esgotamento aumentam o risco de instabilidade mental e a ocorrência de hábitos
alimentares adversos. Assim, são indicadas pelos autores práticas como
mindfulness, Terapia da Aceitação e Compromisso (ACT) e métodos baseados em
valores que foquem na flexibilidade psicológica (LAPPALAINEN et al., 2014).
No estudo realizado, foram utilizados recursos de coaching pela internet que
consistiu em um programa de 12 semanas sem contato face a face, que combinava
utilização de recursos psicológicos e a relação de hábitos saudáveis para incentivar
os usuários a obterem compreensão de sua saúde e situação de vida e meios de
melhorá-las. As pessoas poderiam escolher entre o programa de coaching para
adquirir habilidades positivas de vida e mudar hábitos de saúde. Ao responder a um
questionário sobre determinantes de saúde, fatores de estilo de vida, bem estar
emocional e desempenho, os usuários recebiam estimativas sobre prognóstico de
estilo de vida, infarto, risco de diabetes e descrições sobre seus hábitos e como
seus comportamentos impactam em sua saúde. Baseado nesses dados, o usuário
poderia escolher entre os programas de manejo do peso, dietas saudáveis,
exercícios, sono, consumo de álcool, tabagismo e bem-estar emocional através do
manejo de estresse, gratidão, perdão, boas ações, otimismo, resolução de conflitos,
entre outros (LAPPALAINEN et al., 2014).
Semanalmente os participantes recebiam uma mensagem que incluía
informações sobre o tópico escolhido e informações adicionais. Havia a
possibilidade de o usuário gravá-las para que monitorasse seu progresso por meio
de gráficos e escolhesse outros programas. Os participantes da intervenção por
celular participaram de um grupo de orientação breve pela ACT que abordava
conscientização, aconselhamento, valores e saúde corporal através de áudios e
textos para cada um deles (LAPPALAINEN et al., 2014).
49
Já a intervenção em grupo da ACT teve duração de seis sessões, de 90
minutos cada, durante oito semanas e visou suporte para mudança do estilo de vida
e o incentivo ao compromisso com seu bem-estar e a implantação de ações
direcionadas para seus valores pessoais. Cada participante era estimulado a
identificar valores importantes e definir suas próprias metas, além do treino que os
torna hábeis em perceber seus pensamentos, emoções e padrões de
comportamento. Dessa forma, era esperado que os participantes tivessem
habilidades melhores e ficassem mais propensos a mudar o estilo de vida.
Diferentemente de outros trabalhos, o programa descrito por estes autores não
incluía psicoeducação sobre dietas saudáveis ou atividade física, somente indicava
um link para um site de nutrição pública (LAPPALAINEN et al., 2014).
De acordo com Berkel et al. (2014), o treinamento em Mindfulness pode ser
eficaz na otimização da mudança do estilo de vida relacionadas ao ganho de peso e
ainda que pode ser utilizada como estratégia para prevenção do sobrepeso e da
obesidade, de acordo com os estudos consultados pelo autor. Segundo os autores
por ele pesquisados, a prática, intitulada “Mindful Vitaly in Practice (VIP)” é mais
utilizada para melhora da saúde mental dos praticantes, bem como para o aumento
do consumo de frutas e vegetais e incentivo à prática de atividade física. O
acompanhamento da intervenção foi de seis meses e consistiu em oito semanas de
exercícios práticos de mindfulness em casa acompanhadas de oito sessões de
coaching on line.
Os exercícios utilizados foram andar com “atenção plena” por três minutos,
comer três mordidas com “atenção plena”, parar, sentar e não fazer nada por um
minuto, exercícios de meditação e de yoga, treinar os sentidos uma vez por dia,
entre outros (BERKEL et al., 2014, p.3). As medidas de eficácia do estudo
envolveram a resposta de um questionário no qual era medido o aumento da
atividade física, consumo de frutas e a intenção dos participantes em fazê-los após
as práticas de mindfulness. O estudo concluiu que tais práticas não se mostraram
eficazes para o que se propuseram, mas recomendaram que os estudos
associassem a dimensão cognitiva da mudança do estilo de vida associada às
práticas de mindfulness para que os resultados fossem mais eficazes.
Annesi & Porter (2013), também destacam que não há garantias de que as
mudanças comportamentais obtidas com o tratamento durem ao longo do tempo.
50
Apontam que por esse motivo, a opção pelas técnicas cirúrgicas tem sido mais
utilizadas recentemente, porém ressaltam autores que reforçam a necessidade de
se desenvolverem estratégias de prevenção da doença, uma vez que a eficácia com
o tratamento da obesidade é baixa. Sugerem que a atividade física pode ser
apontada como a melhor estratégia para a manutenção do peso ao longo do tempo.
Os autores referem ainda que as orientações da Teoria Social Cognitiva e da
teoria da Auto Eficácia sugerem que as mudanças alimentares devem ser
acompanhadas de aumento da atividade física e mudanças no humor, sendo que
para a eficácia do tratamento, os três aspectos deveriam ser abordados
conjuntamente. Para medir a auto eficácia alimentar, os autores utilizaram uma
escala para verificar o quanto os participantes controlavam a alimentação diante de
situações específicas, tal como outras pessoas insistindo para que a pessoa coma.
Utilizaram também medidas de avaliação de humor e autocontrole relacionados a
situações alimentares. Os resultados apontaram que o tratamento nutricional
cognitivo-comportamental foi eficaz tanto no autocontrole alimentar, como na
melhora do humor e da auto eficácia. Tais aspectos também foram correlacionados
positivamente com a diminuição do comer emocional ou compulsão alimentar
(ANNESI & PORTER, 2013).
No que se refere ao tratamento pela TCC para pacientes com obesidade
mórbida candidatos à cirurgia bariátrica, Abilés et al. (2013) ressaltam que pacientes
com Transtorno de Compulsão alimentar (sigla em inglês: BED- Binge Eating
Disorder) são mais ansiosos e com mais sintomas depressivos, tem autoestima mais
baixa e qualidade de vida em comparação com pacientes sem o transtorno. Assim, a
TCC é recomendada pelos autores como abordagem complementar eficaz no
tratamento, pois trata de mudanças comportamentais relacionadas à alimentação,
exercícios e outros comportamentos que contribuem para a persistência da
obesidade.
O tratamento relatado no estudo também foi realizado em grupo e o objetivo
foi o de recuperação da autoestima, o desenvolvimento de padrões apropriados de
alimentação para perda de peso e estratégias de manutenção ao longo do tempo.
No caso de pacientes que realizarão cirurgia bariátrica, precisariam perder 10% do
peso corporal. O tratamento pela TCC consistiu em alguns componentes, tais como
automonitoramento do consumo alimentar, preocupações com o que comem e
51
situações de risco que pudessem influenciar nos hábitos alimentares, além do
registro de como se sentiam e com quem poderiam estar. O controle de estímulos
também era abordado, tais como restrição de certos locais, não pular refeições,
guardar comidas palatáveis em recipientes opacos. O controle da velocidade com
que se alimentam e o reforço positivo também fizeram parte do tratamento, sendo
este, comportamentos adequados sendo reforçados com prêmios que não
envolvessem comida (ABILÉS et al., 2013),.
A reestruturação cognitiva também foi realizada na qual os pacientes
aprendiam a reconhecer e modificar pensamentos e crenças relacionadas ao peso,
principalmente do tipo “tudo ou nada”, modificando-os por pensamentos positivos e
estimuladores. Os participantes também eram ensinados a identificar lapsos e quais
técnicas poderiam aplicar para evitá-los. Aprendiam também a analisar sinais
corporais, treinavam relaxamento e meditação em pensamentos positivos. Além
disso, diferenciavam obstáculos e tentações, descobrindo como mudar em vez de o
que mudar, ou seja, estratégias de resolução de problemas. O treinamento
nutricional envolvia informações sobre saúde e nutrição balanceada e a preparação
de menus personalizados de acordo com suas necessidades individuais. Por fim, a
identificação do sedentarismo e a sugestão de exercícios apropriados com aumento
progressivo quanto à intensidade e duração das caminhadas. De acordo com o
estudo, o tratamento pela TCC foi eficaz para perda de peso dos pacientes com ou
sem compulsão alimentar.
Ainda no que se refere a trabalhos que relacionam a obesidade ao Transtorno
de Compulsão Alimentar, Hilbert (2013) refere que o tratamento pela TCC para
adolescentes deve focar no comportamento alimentar, na imagem corporal, em
sintomas de estresse, além de comorbidades, autoestima, qualidade de vida e peso
corporal. A prevenção do reganho de peso e o acompanhamento também são
aspectos destacados pela autora.
Explica que os episódios de compulsão alimentar estão relacionados à
impulsividade, padrões de refeição irregulares, problemas interpessoais como
relações familiares disfuncionais, além da imagem corporal negativa e dificuldades
para lidar com emoções negativas. Um manual de tratamento para compulsão
alimentar em adultos foi adaptado para o público adolescente na intervenção pela
TCC. O foco das sessões foi na visão negativa de si mesmos, exercícios de
52
motivação, questões da identidade devido ao período adolescente, questões
familiares e suas próprias razões para as mudanças de hábitos (HILBERT, 2013).
O tratamento pela TCC consistiu em quatro fases, sendo a primeira chamada
de “contato inicial e preparação cognitiva” (sessão de 1 a 3) e era voltada para o
estabelecimento de uma aliança terapêutica positiva, promoção da motivação e
planejamento do tratamento. Nessa etapa, o paciente recebia informações sobre o
transtorno, estabeleciam metas, aprendiam sobre o automonitoramento alimentar,
estratégias de autocontrole e autoreforçamento. Na segunda fase, intitulada de
“minha nutrição”, na terceira, chamada de “meu corpo” e na quarta de “minhas
emoções” (sessões de 4 a 18), o foco era o estabelecimento de comportamentos
alimentares saudáveis, através de informações sobre nutrição e atividade física,
automonitoramento da alimentação e da atividade física, respostas aos estímulos,
exposição a estímulos, reestruturação cognitiva e tarefa de casa. As informações
sobre imagem corporal, automonitoramento de falas negativas sobre o corpo,
exercícios hedonistas para o corpo, role play, resolução de problemas, entre outros.
Nas sessões 19 e 20 o foco foi a estabilização do progresso e a prevenção de
recaída, através da identificação de situações de risco e o estabelecimento de um
plano de emergência (HILBERT, 2013).
Outro estudo publicado por Grilo et al. (2011), por sua vez, ressaltou que a
TCC é o melhor tratamento para a compulsão alimentar, porém não produz perda de
peso e que a eficácia da perda de peso comportamental é incerta. Os autores
acreditam que se a TCC reduzir a compulsão e os sintomas das patologias
associadas, os pacientes ficam mais propensos a atingir a perda de peso com a
abordagem comportamental. Na fase diagnóstica, o BDI (Beck Depression
Inventory) era utilizado para medir os sintomas de depressão nos participantes do
grupo.
Durante o tratamento, no grupo que realizou a TCC eram utilizadas
estratégias comportamentais para auxiliar o paciente a identificar os problemas de
seus padrões alimentares, promoviam a reestruturação cognitiva, na qual aprendiam
a identificar e desafiar padrões maladaptativos, além de identificarem os gatilhos
para os episódios de compulsão alimentar. Por fim, o foco era a manutenção das
mudanças e prevenção de recaídas. Já no grupo que realizou a perda de peso
comportamental (Behavioral Wheight Loss) seguiu a intervenção descrita em um
53
manual que abordava estilo de vida, exercícios, atitudes, relacionamentos e nutrição
(“LEARN”), cujo foco era a mudança gradual do estilo de vida com metas de
restrição calórica moderada e aumento de atividade física para perda de peso
gradual. Outro grupo realizou TCC seguido do programa de perda de peso
comportamental. A TCC teve melhores resultados nos sintomas de compulsão
alimentar do que o programa que abordou a redução do peso, porém este produziu
maior perda de peso, ambos em 12 meses. A conclusão é a de que os tratamentos
combinados são mais eficazes (GRILO et al., 2011).
Outro artigo da mesma linha, publicado por Masheb et al. (2011) comparou
um grupo de pacientes que recebeu intervenção pela TCC associado a uma dieta de
baixa densidade energética a outro que foi acompanhado pela TCC com
aconselhamento nutricional. Segundo a pesquisa, a primeira forma de
acompanhamento foi mais eficaz para aumento do consumo de frutas e vegetais
comparado ao segundo. Durante o tratamento, foi realizada uma entrevista para
avaliar histórico médico e psiquiátrico, tais como doenças pré-existentes e abuso de
substâncias. Foi estabelecido o IMC, a ocorrência de sintomas de compulsão
alimentar, o BDI para avaliar sintomas de depressão, a medida da circunferência
abdominal, pressão arterial e perfil lipídico.
No tratamento pela TCC associado à dieta de baixa densidade energética, os
pacientes deveriam completar o diário alimentar, com os episódios de compulsão,
sendo utilizados para identificar problemas com a alimentação, estratégias
comportamentais e resolução de problemas. Posteriormente eram identificados e
desafiados os pensamentos maladaptativos e gatilhos relacionados à alimentação,
peso e forma corporal. O foco era a normalização do padrão alimentar, metas
comportamentais, depois manutenção e prevenção de recaída. Além disso,
recebiam aconselhamento sobre dieta de baixa densidade energética, com
demonstrações de tipos de refeições com fotos para exemplificar, além de aprender
a contar a densidade dos alimentos. Já no tratamento pela TCC associado à
orientação nutricional, os participantes recebiam aconselhamento de uma dieta
voltada para a saúde que não abordasse a redução energética ou perda de peso.
Ambos foram eficazes para a redução da compulsão, porém o primeiro grupo
apresentou redução da densidade energética da dieta e aumentou o consumo de
54
frutas e vegetais. Os autores concluíram que é possível combinar a TCC com
orientações nutricionais (MASHEB et al., 2011).
No estudo de Morgan et al. (2014), no qual homens realizaram o programa
de perda de peso intitulado “SHED-IT”, envolveu um caderno com orientações, um
DVD com informações para perda de peso com duração de 25 minutos, um caderno
para contagem de calorias, um pedômetro e uma fita métrica. Tais fontes focaram
em nove aspectos-chave para a perda de peso: ler informações sobre comida,
manter um estilo de vida saudável, reduzir caloria dos lanches, estar preparado,
lembrar-se de que cada passo conta, reduzir o tempo que passa sentado, resistir a
“onda” das tentações, reduzir porções dos alimentos e não “beber” as calorias. Além
disso, o participante do programa deveria calcular as calorias consumidas, mensurar
o peso e a circunferência abdominal, monitorar os passos por meio do pedômetro e
estabelecer três metas mensais, sendo uma para perda de peso, outra para
atividade física e outra para consumo de alimentos. Deveriam também adquirir uma
ou duas estratégias de suporte social por mês e registrar o consumo alimentar e de
exercícios, além de registrar durante quatro vezes por semana o cálculo do consumo
calórico.
Os autores relataram que os participantes têm mais facilidade com um
programa de perda de peso que não seja tão restrito e que permita socializar e
aproveitar ocasiões de consumo alimentar elevado. Concluíram que a intervenção
pelo programa pode isentar o contato pessoal com o paciente, afirmando que
programas online proveram o suporte necessário. As metas de atividade física foram
relacionadas a caminhadas e contagem de passos e quanto à alimentação, as
metas mais atingidas foram a de reduzir consumo em fast food, principalmente no
primeiro mês. Apesar da teoria utilizada para embasar a intervenção for a Teoria
Social Cognitiva de Bandura, o suporte social e as recompensas não incentivaram
as metas dos homens do estudo (MORGAN et al., 2014).
No artigo de Patrick et al. (2014), por sua vez, que descreve o projeto
intitulado “SMART”, observa-se que o trabalho consistiu em uma intervenção de dois
anos para jovens adultos por mídias sociais e via celular. O programa foi
desenvolvido via web, baseado na teoria comportamental e pela utilização de
recursos como Facebook, SMS, aplicativos de smartphones, blogs e e-mails. Os
participantes foram incentivados a procurar suporte social dos amigos, monitorar seu
55
peso semanalmente, postar seus comportamentos saudáveis no Facebook e enviar
suas dúvidas e preocupações via e-mail ao técnico de saúde.
O projeto se baseou na premissa da Teoria Social Cognitiva de que o
comportamento é reciprocamente influenciado por fatores interpessoais (processos
afetivos, cognitivos e biológicos) e pelo ambiente físico e social. Tal teoria propõe
que a identificação de metas, o monitoramento dos comportamentos, receber
feedback e rever as metas após receber o feedback são centrais para o manejo e
controle comportamental. Ainda segundo o autor, a Teoria das Redes Sociais, que
também embasou o projeto SMART afirma que relacionamentos e conexões
formadas pela pessoa são importantes para entender os indivíduos e seus
comportamentos. Compreendem que as redes sociais são importantes, pois facilitam
o feedback e o reforço positivo dos amigos e do técnico de saúde. Para tornar os
desafios mais culturais e socialmente relevantes, recebiam suporte durante os
eventos tais como halloween ou ano novo (PATRICK et al., 2014).
Já o estudo proposto por Moore et al. (2013) envolveu uma intervenção multi-
nível na família e na escola com foco na obesidade da juventude urbana, baseado
na TCC com elementos da entrevista motivacional. O objetivo foi o de desenvolver
estratégias para uma mudança comportamental saudável, através da identificação
de comportamentos-alvo (peso, atividade física, sono e manejo do estresse) e a
habilidade de verificar suas metas a curto e médio prazos considerando o manejo do
peso. A abordagem da dieta, do senso da autoeficácia, habilidades de resolução de
problemas e de prevenção de recaídas foram introduzidas ao longo das sessões. O
foco dos encontros também abrangeu a rotina diária da família relacionada à casa, à
escola e ao trabalho, dando suporte a mudanças positivas, através de pequenas
mudanças de cada vez, para que seja possível mantê-las. No âmbito escolar, foram
incentivadas a se inscreverem em programas que aumentem seu nível de atividade
física, tais como competições e jogos escolares.
Por fim, o estudo publicado por Vos et al. (2011) propõe que no tratamento de
crianças com obesidade deve-se promover a mudança do estilo de vida, combinada
com envolvimento dos pais nas modificações, acompanhamento profissional
multidisciplinar e o uso de estratégias de autoajuda. Relatam que programas com 24
meses de duração tem associação positiva com a redução do IMC, no entanto
ressaltam que a falta de acompanhamento dos resultados em longo prazo dificulta a
56
obtenção de resultados de programas como estes. Sugerem que os estudos foquem
em avaliações de resultados com duração maior de seis meses para que seja
possível acompanhar a manutenção das mudanças promovidas.
Esse estudo comparou acompanhamento familiar em grupo pela TCC com
um grupo que obteve aconselhamento nutricional e orientações para iniciar atividade
física. O objetivo também foi comparar o impacto na circunferência abdominal,
sensibilidade à insulina, inflamações, secreção de hormônios gastrointestinais e
mudanças no padrão de atividade física e qualidade de vida após três meses de
tratamento contínuo e depois com a realização de sessões de acompanhamento por
dois anos, pois os autores consideraram que leva tempo para as crianças se
adaptarem às mudanças de hábitos, bem como há risco de recaídas (VOS et al.,
2011).
No grupo que realizou TCC, houve sessões de duas horas e meia com as
crianças e com os pais juntos e separadamente, cujo objetivo era aquisição de
conhecimento sobre obesidade e aprendizado sobre estilo de vida saudável, através
de educação em saúde e abordagem de técnicas cognitivo-comportamentais. Outro
objetivo foi o de reduzir 10% do peso corporal durante a fase intensiva, redução
progressiva do peso e posteriormente manutenção do peso perdido (VOS et al.,
2011).
Inicialmente houve a identificação do peso e história alimentar da criança e da
família, seu conhecimento sobre nutrição e expectativas sobre o quanto as
mudanças alimentares os auxiliariam a perder peso. As crianças também deveriam
reportar como se alimentavam em dois dias da semana e um dia do final de semana.
Uma lista com alimentos pouco calóricos era entregue para os participantes, que
continham orientações nutricionais por cores, verde (“liberados para comer”),
amarelo (“atenção”) e vermelho (“pare”). Além disso, em um programa de
computador, a avaliação do gasto calórico era realizada. Eram apresentados tipos
de alimentos preferidos das crianças e o quanto de atividade física deveriam fazer
para queimar a energia consumida, caso os tivesse comido (VOS et al., 2011).
Quanto ao aspecto psicológico, os autores ressaltam que a maioria das
crianças obesas não tem conhecimento suficiente sobre como a obesidade se
desenvolve e como reduzir o peso corporal. O objetivo desse acompanhamento foi o
de aprender técnicas cognitivo-comportamentais para perda de peso e também o de
57
aceitar seu próprio corpo. Para o sucesso do tratamento, a criança deveria estar
motivada e ser capaz de mudar seus comportamentos. Seus pais funcionaram como
auxiliares durante o processo e deveriam estar envolvidos nas compras e preparo
dos alimentos, além de motivarem a criança e apoiá-la em suas mudanças. Os
autores consideraram que os pais são modelos para os filhos e podem dar bons
exemplos comendo alimentos saudáveis, aderindo à prática de atividade física e
diminuindo o sedentarismo (VOS et al., 2011).
O foco inicial foi a mudança de hábitos e não necessariamente o peso, para
que a criança ficasse ciente das ações que geraram a obesidade. Os componentes
das sessões também envolveram: identificação do peso corporal, tarefas de casa e
evoluções, orientações, atividade física, role-playing e as metas para a próxima
semana. As crianças discutiam estratégias para se comportarem em festas, férias,
lanches na escola ou quando estavam em casa sozinhas. Aprendiam a resolver
problemas, tais como evitar situações, distrair-se fazendo outra coisa, participar de
situações em que possam comer menos ou se exercitarem mais, com o uso de role-
playing. O controle de estímulos e comer à mesa foram hábitos também
encorajados, assim como estratégias de enfrentamento para associações
comumente feitas pelos pares como a de ser feio, preguiçoso e burro. Durante o
tratamento, as crianças aprenderam a escolher entre três estratégias: reagir
agressivamente, sair de perto ou lidar com a situação, ou seja, reagir de forma
poderosa e digna, a qual é a ação mais encorajada. Além disso, para melhorar a
autoimagem, as crianças foram ensinadas a nomear e dizer umas as outras coisas
positivas. Por fim, nas sessões de acompanhamento, foram abordadas estratégias
de resolução de problemas e prevenção de recaída (VOS et al., 2011).
4.3 Livros
Quanto às publicações de livros, na trilogia do “Pense Magro”, programa de
emagrecimento criado por Judith Beck (BECK, 2009), a pessoa que deseja
emagrecer utiliza técnicas da TCC para identificar pensamentos sabotadores e
maneiras eficazes de se manter no plano de emagrecimento, procurando se motivar
58
constantemente, melhorar a saúde e consequentemente a qualidade de vida. No
primeiro livro lançado “Pense Magro – a dieta definitiva de Beck” são explicitadas as
estratégias da TCC desenvolvidas por Judith Beck ao longo de 20 anos de
experiência no tratamento de pessoas que desejavam perder peso. No segundo
livro, estão novamente contempladas algumas estratégias e contém orientações
nutricionais e receitas saudáveis como opções de cardápio. O terceiro livro lançado
contém as tarefas necessárias que a pessoa deve realizar para atingir a perda e a
manutenção do peso.
Neste programa de emagrecimento, Beck (2009) ressalta que emagrecer e
manter um peso saudável melhora a autoconfiança, os relacionamentos, ajuda a
pessoa a encontrar melhores empregos, além de melhorar a saúde, o bem-estar
físico e a qualidade de vida. Explica que ela não emagrece porque não sabe como
fazê-lo e porque geralmente não consegue se manter motivada ao longo do tempo,
nem sabe como lidar com os lapsos e o que fazer quando se sente sobrecarregada.
Em linhas gerais, o programa auxilia a pessoa a: controlar a alimentação,
planejando com antecedência o que precisa fazer e praticar o que tem a dizer a si
mesma várias vezes; que ao se sentir tentado a comer algo que não deve, deve
olhar a lista onde anotou os motivos pelos quais quer emagrecer; que estar com
fome não significa necessariamente que tem que comer; que os desejos
incontroláveis passam e existem coisas que pode fazer que os faz passar mais
depressa; que tomar café da manhã razoável e almoçar é importante para que não
coma demais à noite; que se não seguir uma dieta nutritiva, ficará mais vulnerável a
trapacear; que deve arranjar tempo para fazer dieta e exercícios físicos; que deve se
preparar para enfrentar os pensamentos sabotadores; que deve sentar-se para
comer, comer devagar e observar cada porção do alimento sempre que comer; que
comer algo que não deve é apenas um erro, não devendo transformar um deslize
em um erro maior e continuar a comer exageradamente pelo resto do dia.
Além disso, o programa aborda também o treino de habilidades sociais,
ressaltando que às vezes a pessoa deve aprender a pôr suas necessidades a frente
dos demais e que não há mal em dizer “não” às pessoas que lhe oferecem comida.
A pessoa percebe ainda que todo alimento que puser na boca influenciará na dieta,
além de que ela deve se dar crédito sempre que se comportar adequadamente. Se
59
engordar novamente, poderá utilizar as habilidades que aprendeu para emagrecer
sempre.
Beck (2009) conclui assim que com esses instrumentos a pessoa torna-se
capaz de emagrecer, principalmente quando começa a reconhecer os pensamentos
sabotadores, tais como: “Sei que não deveria comer isso, mas não me importo”; “se
eu comer isso só desta vez não terá problema”; ”Tive um dia difícil, mereço comer o
que eu quiser”; “Não consigo resistir a essa comida”; “Estou chateado, tenho que
comer”; “Já que comi o que não deveria, vou continuar comendo até o final do dia”;
“Isso é muito difícil. Não quero continuar fazendo dieta”; “Nunca vou emagrecer”.
Para ela, a pessoa deve se dar conta de pensar que tudo o que come tem
importância, que quer ser magra e que todas as vezes que comer algo não
planejado, aumentam as chances de fazer isso novamente. Ressalta ainda que a
pessoa deve se lembrar de que o prazer de comer dura alguns segundos, mas
depois poderá se sentir mal e deve ter consciência de que para ela é mais
importante emagrecer do que sentir alguns segundos de prazer. Outro pensamento
sabotador importante de ser identificado é o pensamento do tipo tudo ou nada: “ou
eu faço dieta sem cometer nenhum deslize ou estarei trapaceando”, o que faz com
que a pessoa que comete um erro continue comendo até o final do dia, por exemplo.
Beck (2009) destaca também alguns problemas práticos que fazem as
pessoas saírem da dieta, como não se sentir satisfeito mesmo tendo acabado de
comer, achar que comer o fará se sentir melhor após estar chateado, sentir-se
atraído por alimentos enquanto faz compras no supermercado, estar cansado para
cozinhar e optar por fast food, achar que não seria educado recusar sobremesa que
preparam para ela. Ressalta que os problemas psicológicos também podem interferir
negativamente, tais como sentir-se sobrecarregado pelas exigências da dieta (“isso
é muito difícil”), a sensação de estar em privação, estar desmotivado por não ter
emagrecido o tanto quanto previsto ou estar estressado por outros problemas da
vida.
Em suma, no Pense Magro, a pessoa deve escolher uma dieta nutritiva,
arranjar tempo e energia para fazer dieta, planejar o que e quando comer, procurar
apoio, aprender a lidar com a decepção, ver o ato de comer exageradamente como
um problema temporário que ela pode resolver, saber lidar com a fome e o desejo
60
incontrolável de comer, eliminar o ato de comer pelo fator emocional e aprender a
elogiar a si mesma, sempre que fizer algo a favor do emagrecimento.
Assim, para Beck (2009), comer não é automático como o bater do coração. A
pessoa decide comer, portanto pode aprender a ter mais controle sobre suas
decisões alimentares. Por exemplo, pegar uma bolacha e leva-la a boca não é
automático. Explica que a pessoa pode pensar: “eu quero comer só uma, não fará
diferença” (pensamento sabotador). Se não reagir a esse pensamento, comerá a
bolacha. Mas, se pensar “eu quero comer a bolacha, mas ela não faz parte da minha
dieta, pois tenho que evitar comer entre as refeições” (pensamento funcional), então
a pessoa decide não comer a bolacha. Ou ainda “esse pão tem um cheiro tão
gostoso, não consigo resistir”, o que o faz comer o pão e então pensa “estraguei
tudo, começarei de novo amanhã” e come a mais pelo resto do dia.
A autora explica que os pensamentos sabotadores são pensamentos de
permissão, que o autorizam a comer, minam a autoconfiança (“sou um fraco porque
não resisti”) e aumentam o nível de estresse. Afirma que cada vez que desiste,
fortalece o músculo da desistência e cada vez que resiste, fortalece o músculo da
resistência, ficando mais fácil fazê-lo novamente.
Sobre esse aspecto, Beck (2009) afirma que há diversos estímulos para
comer: ambientais (cheiro e visão), biológicos (fome e sede), mentais (receita
culinária, lembrar-se de comida que gosta de comer, se imaginar comendo),
emoções desagradáveis (raiva, tristeza, ansiedade, frustração, aborrecimento) para
buscar conforto, se distrair ou devido a emoções agradáveis (felicidade,
comemorações), além dos gatilhos sociais, tais como pessoas que oferecem comida
ou comer como os outros estão comendo.
Assim, ao longo do tratamento, é preciso diferenciar fome (sensação de vazio
no estômago que frequentemente é acompanhada por ruídos), sede (secura na boca
que o impele a tomar líquido), desejo (influencia você a comer por estímulos mesmo
que tenha acabado de comer) e desejo incontrolável (urgência de comer algo
específico, acompanhado de tensão ou sensação desagradável na boca, garganta
ou corpo).
Beck (2009) explica ainda que a partir de um estímulo ou gatilho, há um
pensamento que gera uma tensão aliviada pela decisão. A decisão de comer parece
aliviar a tensão, porém a de não comer também pode aliviar. Ressalta que as
61
pessoas magras distinguem fome de vontade de comer, sabem dizer a si mesmas
que não devem comer porque acabaram de comer, tem boa tolerância à fome e ao
desejo incontrolável de comer, sabem que comerão em breve e não pensam muito
sobre comida. Reconhecem que a fome vem e vai como ondas, que ela não vai
piorando com o tempo, comem até se sentirem razoavelmente satisfeitas e não até
se sentirem desconfortavelmente cheias, não se iludem do quanto comem e quando
comem mais, compensam na refeição seguinte, não comem para se confortar ou se
distrair, restringem o que comem de alguma maneira, permanecendo magras porque
são cuidadosas com a alimentação, sabem que a mudança deve ser para o resto da
vida, mudando a forma de pensar e agir.
Já no livro “Terapia Cognitivo-comportamental da Obesidade: Manual do
Terapeuta”, Cooper et al. (2009) trazem uma abordagem terapêutica tanto para
promover o emagrecimento, quanto prevenir a recuperação do peso perdido, através
da análise cognitivo-comportamental dos processos responsáveis pelo reganho de
peso. Apontam como uma das causas, o decréscimo progressivo da confiança do
paciente de que pode controlar seu peso durante um longo período. Isso ocorre pelo
declínio da taxa de perda de peso após tentativas de emagrecimento sem sucesso,
o que aumenta a sua percepção de que não alcançará o objetivo de perder peso
nem outras metas que esperava alcançar com o emagrecimento. Os autores
explicam que os pacientes percebem que se não alcançam a perda de peso, não
alcançarão os outros benefícios e abandonam a luta para eliminar mais peso. O
abandono completo, leva ao retorno dos hábitos inadequados e recuperação do
peso.
O tratamento proposto por Cooper et al. (2009) é composto por três fases,
que não funcionam isoladamente. São elas: 1. Apresentação da diferença entre
perda e manutenção do peso, com os objetivos de emagrecer e depois estabilizar o
peso; 2. Abordagem dos potenciais obstáculos para aceitação da manutenção do
peso, tais como identificação de objetivos irreais de perda de peso, administração de
preocupações com a imagem corporal e redirecionamento dos objetivos primários; 3.
Prática das habilidades comportamentais e respostas cognitivas para controlar o
peso de modo eficaz.
Os autores referem também que na Pesquisa Oxford citada no livro, a terapia
consistiu em 24 sessões realizadas em 44 semanas, sendo que nas 6 primeiras
62
semanas, houve uma sessão a cada 7 dias, depois a cada 15 dias até a 38º sessão
e a cada 3 semanas até o final, para que pratiquem as habilidades aprendidas e
sejam acompanhados durante esse processo. Caso não seja possível o contato final
a cada três semanas, os autores recomendam contato do terapeuta com o paciente
por meio de telefonemas, cartas ou e-mail.
No módulo I, início da terapia, os pacientes são avaliados e o tratamento
apresentado, diferenciando-se perda da manutenção do peso. São orientados sobre
a automonitoração da ingestão de alimentos e líquidos, além da aprendizagem sobre
contar calorias. Devem também colocar o peso em um gráfico semanal e são
encorajados a fazer a própria dieta, considerando seu dia-a-dia e suas preferências
alimentares.
No módulo II, quando o paciente já está engajado no tratamento e sabendo
monitorar a ingestão calórica e de alimentos, o emagrecimento torna-se o objetivo
principal. A frequência das cinco primeiras sessões é semanal para estabelecer a
mudança de comportamento necessária e posteriormente as sessões se tornam
quinzenais. Cada sessão tem um formato padrão, que começa com a pesagem do
paciente, revisão dos diários alimentares e agenda para a sessão, que depende de
seu progresso. Os autores recomendam sempre perguntar se haverá algo que pode
dificultar o emagrecimento na semana, tal como férias, festas ou feriados. O
progresso deve ser ressaltado a cada sessão, encerrando-a de forma positiva e o
ponto-chave descrito pelos autores é o comprometimento do paciente com a
restrição dietética a no máximo 1500 kcal por dia (COOPER et al., 2009).
O padrão temporal de sua alimentação também é considerado importante,
quanto à escolha da comida, o estilo de alimentação e os aspectos cognitivos, ao
passo que o estilo do terapeuta é sempre colaborativo e promove psicoeducação
durante todo o processo. Outro aspecto abordado nessa fase é o gerenciamento da
alimentação fora de casa, em férias ou ocasiões especiais. A orientação envolve o
planejamento alimentar e estratégias para enfrentar cada situação, tais como
quando comerá em restaurantes, buffets, quando receber pessoas em casa, ou for
comer na casa de alguém. A orientação também envolve a resolução de outros
problemas tais como a pressão para comer, a sensação de privação e como
enfrentar situações inesperadas (COOPER et al., 2009).
63
Além disso, o desenvolvimento de técnicas para resolução de problemas
também é um foco do tratamento nesta fase. Ele deve ser identificado, o mais
especificado possível, todas as maneiras de resolvê-lo elencadas, a viabilidade das
soluções e os passos para colocá-las em prática. Ao final desta etapa, deve ser
definida a transição para a manutenção do peso: quando a perda mostrar sinais de
lentidão, apesar do comprometimento do paciente com a restrição calórica, quando
não estiver comprometido, quando faltar cerca de três meses para o tratamento
acabar ou quando o paciente atingir o IMC igual a 22 (COOPER et al., 2009).
No módulo III, são abordadas as barreiras para o emagrecimento, as quais
podem ser: resistência do paciente ao tratamento, a baixa tolerância à fome, a falta
de precisão no registro, o padrão temporal de alimentação que envolve pular
refeições, comer entre as refeições e lanches ou compulsões alimentares. Além
disso, o tamanho das porções, a escolha dos alimentos, a evitação excessiva de
alimentos “proibidos”, a velocidade com que se alimenta e outras barreiras
cognitivas também são abordadas nesta fase (COOPER et al., 2009).
Já no módulo IV, o aumento da atividade física é o foco principal, quanto ao
encorajamento do paciente para que leve um estilo de vida mais ativo. Há uma
diferenciação entre o sedentarismo, a execução de exercícios formais ou
espontâneos. A psicoeducação nesta fase envolve a explicação dos benefícios
quanto à prática de atividade física e os pacientes são orientados a monitorar seu
nível de movimentação. Tanto o aumento dos exercícios formais quanto as
atividades de vida diárias devem ser encorajados, tais como ficar em pé ao falar ao
telefone, em vez de sentado, levantar-se para mudar o canal da TV, usar menos o
carro, descer do ônibus algumas paradas antes ou parar em vaga de
estacionamento mais distante (COOPER et al., 2009).
No módulo V, o foco envolve a administração das preocupações com a
imagem corporal, através da distinção entre imagem corporal, que significa
representação mental e aparência física, que é mais objetiva. Para identificar
problemas neste aspecto, os autores recomendam o uso de uma lista na qual são
elencadas dificuldades do paciente sobre a forma como se vê. São propostas
diversas formas de abordagem da imagem corporal, dentre as quais administrar as
pressões sociais e a avaliação minuciosa do corpo. A aceitação positiva do corpo
64
também deve ser abordada por meio da identificação de experiências positivas
associadas à imagem corporal (COOPER et al., 2009).
No módulo VI, é realizada a identificação da meta de peso que o paciente
deseja, distinguindo o peso ideal (o que gostaria de alcançar), do desejado (o que
acreditam que atingirão) do satisfatório, que é aquele podem aceitar atingir durante o
tratamento. São reforçados os benefícios de uma perda de peso moderada, tais
como melhora da aparência, bem-estar, da autoestima e da saúde (COOPER et al.,
2009).
O módulo VII aborda os objetivos primários do paciente, que geralmente vão
além do emagrecimento, tais como melhorar a aparência física, o condicionamento,
aumentar as opções de roupas, ser mais saudável, relacionar-se melhor ou ter mais
autoconfiança. Já o módulo VIII envolve a abordagem de uma alimentação saudável,
que abrange o comportamento de comer, como horários, padrão das refeições e
escolha da comida. As orientações devem abordar a redução do consumo de
gordura, o aumento do consumo de pães, cereais, arroz e massas e aumento do
consumo de vegetais e frutas. O paciente deve também avaliar a ingestão calórica
atual (COOPER et al., 2009).
Por fim, no módulo IX é abordada a fase de manutenção do peso, a qual deve
ser iniciada antes do final do tratamento, após aproximadamente 14 semanas para
que haja tempo suficiente para a consolidação das novas habilidades. Esta fase
deve ser iniciada quando o paciente conseguiu emagrecer o que queria ou se a
perda estagnou e o custo de emagrecer mais seria maior do que os benefícios em
si. Deve ser estabelecido um sistema de monitorização do peso, com uma faixa
aceitável de peso para o paciente, bem como recomenda-se o desenvolvimento de
habilidades de manutenção do peso a longo prazo. Entre elas, requer o equilíbrio
entre a energia consumida e a gasta, monitoração do peso, reconhecer motivo de
mudanças significativas, entre outras. Os autores sugerem a preparação de um
plano pessoal de manutenção do peso, que consiste em sistematizar os motivos
pelos quais não quer recuperar o peso, hábitos bons a serem mantidos, situações
perigosas que devem ficar atentos e ações para prevenir reganho de peso
(COOPER et al., 2009).
65
5 DISCUSSÃO
Diante dos resultados da pesquisa nota-se que de maneira geral os
pesquisadores encontraram estratégias similares para o tratamento da obesidade. A
ingestão alimentar adequada e a prática de atividade física regular, mediante
acompanhamento multiprofissional foram os aspectos mais destacados nos
trabalhos relacionados, os quais foram considerados comportamentos que facilitam
a perda e a manutenção do peso ao longo do tempo. Dos autores que utilizaram a
TCC como estratégia, ressaltaram que no tratamento devem-se abordar sintomas de
ansiedade, estresse, depressão, insônia, compulsão alimentar e a imagem corporal,
através da adequação de pensamentos disfuncionais e mudança dos
comportamentos relacionados. Para identificação desses quadros, os autores
utilizaram instrumentais de avaliação de sintomas, como as Escalas Beck,
principalmente o BAI e o BDI, entrevista de anamnese e um questionário sobre
Qualidade de Vida. Entenderam que para que o tratamento da obesidade seja
efetivo, outros aspectos devem ser trabalhados, tais como as habilidades sociais dos
pacientes.
A reestruturação cognitiva também foi abordada, tanto para o tratamento dos
sintomas supracitados, quanto para gerar a perda de peso, uma vez que os autores
consideraram que para tratar a obesidade, o paciente deve reconhecer os
pensamentos sabotadores que o fazem comer em excesso, menosprezar a
quantidade do que comem e abandonarem o autocontrole. O estabelecimento de
metas a curto, médio e longo prazo também foram destacados, visando manter a
motivação do paciente durante o processo de emagrecimento. Sobre esse aspecto,
a periodicidade das sessões foi recomendada por dois deles como sendo semanal,
depois quinzenal e mensal.
Nesse sentido, o acompanhamento profissional deve também se estender
durante um período que vai de seis meses a dois anos, considerando que o paciente
deve praticar as mudanças comportamentais e necessita de apoio para conquistar
seus objetivos. A esse respeito, grande parte dos autores considerou a necessidade
da realização de estudos longitudinais que acompanhem a manutenção do peso
66
perdido pelos pacientes. Ressaltam que esta é uma falha dos estudos acerca do
tratamento da obesidade.
Apesar de tais considerações, os autores destacaram a importância de
abordar no final do tratamento a prevenção de recaída, que consiste na identificação
de fatores de risco que podem gerar ganho de peso e estratégias de enfrentamento
para cada uma delas. Para eles, o automonitoramento da ingestão alimentar, do
peso, da prática de atividade física e outros indicadores tais como a circunferência
abdominal e o IMC também devem ser incentivados. Isso porque, os pesquisadores
entenderam que monitorar tais aspectos auxilia o paciente a adquirir consciência
sobre seus comportamentos, bem como são considerados favoráveis para o
autocontrole, uma vez que fornecem feedback sobre suas ações e promovem o
poder de escolha e de habilidade de decisão dos pacientes. As tarefas de casa
também foram consideradas fundamentais durante o processo de emagrecimento,
pois favorecem a prática dos aspectos trabalhados ao longo das sessões. As
técnicas de resolução de problemas também foram destacadas, assim como o
relaxamento progressivo e a respiração diafragmática.
O anteriormente chamado Transtorno de Compulsão Alimentar Periódico
(TCAP) e hoje tido como Transtorno de Compulsão Alimentar pelo DSM V, foi foco
de alguns trabalhos, uma vez que este é um transtorno alimentar que favorece o
ganho de peso. Segundo esses autores, a TCC aparece como padrão ouro para o
tratamento dos sintomas, o que favorece a normalização da alimentação, redução
das compulsões, adesão à prática de atividade física e a aquisição de outras
habilidades que favorecem a perda de peso. Houve trabalhos que relataram
abordagens individuais, porém os trabalhos em grupo, chamados TCCG foram a
maioria das intervenções.
Além dos trabalhos que abordaram a TCC como estratégia, alguns
destacaram o papel da Terapia Cognitiva e outros, o da Terapia Comportamental,
cada um com a especificidade da teoria e da técnica. Apesar das diferenças, o
objetivo é a mudança de comportamentos do paciente que tragam como resultado
seu emagrecimento. A Teoria Social Cognitiva (TSC) e a Terapia de Aceitação e
Compromisso (ACT) foram utilizadas por alguns dos trabalhos, sendo que a primeira
focou na importância do suporte social para auxiliar o paciente na perda de peso,
tais como mensagens de motivação por redes sociais como o Facebook ou
67
mensagens de SMS. Já a ACT abordou mais a importância da abordagem do
comprometimento do paciente com as mudanças que deseja adquirir.
Além disso, práticas de Mindfulness foram consideradas auxiliares no
tratamento da TCC, porém se forem utilizadas isoladamente não produzem efeito de
emagrecimento. Da mesma forma, a Entrevista Motivacional (EM) foi considerada
como eficaz na intervenção conjunta com a TCC, uma vez que favorece a motivação
e a responsabilização do paciente com a mudança que ele deseja adquirir. Da
mesma forma, o acompanhamento pelo coaching via meios eletrônicos tais como e-
mail, sites específicos e chats foram considerados importantes para a adesão do
paciente e motivação ao longo do tempo.
Os autores Beck (2009) e Cooper et al. (2009) foram citados por outros
pesquisadores, uma vez que seus trabalhos foram considerados referências de
acompanhamento dos pacientes, pois descrevem protocolos de tratamento da
obesidade. Foi observada uma diferença de abordagens dos autores brasileiros e de
autores de outros países, sendo que os primeiros descreveram mais os aspectos
teóricos e os segundos focaram mais na comprovação de protocolos eficazes,
destacando técnicas, número de sessões e estratégias utilizadas.
Quanto ao Programa Pense Magro de Beck (2009), nota-se que a Terapia
Cognitivo-comportamental é demonstrada como auxiliar na identificação de
pensamentos sabotadores e no desenvolvimento de respostas adaptativas, o que
leva às pessoas a emagrecerem e a se comportarem de maneira mais funcional. Tal
como anteriormente exposto, o livro é feito como um roteiro de atividades para que o
paciente consiga realizá-las sozinho. Apesar disso, a participação da pesquisadora
no workshop “Weight loss and maintanence”2, que ocorreu nos dias 3 e 4 de
novembro de 2014 no Beck Institute na cidade de Filadélfia (EUA) revelou que o
acompanhamento do paciente é fundamental para o processo de emagrecimento.
O conteúdo foi ministrado por Deborah Beck Busis, filha de Judith Beck e com
uma breve participação desta, considerando que atualmente Deborah realiza mais
constantemente pesquisas e coleta de dados relacionados ao tema, bem como
realiza diariamente atendimentos relacionados à perda e manutenção do peso com
seus pacientes. O workshop foi baseado no Programa Pense Magro (título em
inglês: “The Beck Diet Solution: Train your brain to think like a thin person”),
2 “Perda e manutenção do peso”.
68
desenvolvido por Judith Beck e em outras pesquisas relacionadas ao tema, como o
AKA “Como comer e se exercitar de um jeito realmente saudável pelo resto da vida”
(título em inglês: “How to eat and exercise in a really healthy way for the rest of your
life”).
Assim como descrito no livro, o programa é realizado de seis semanas a seis
meses, estendendo-se a sessões extras, caso necessário e prioriza o exercício
físico e a alimentação de maneira saudável para o resto da vida, incluindo alimentos
preferidos, ingeridos com moderação. Devido ao fato de 95% das pessoas
engordarem novamente após a realização de uma dieta, os pacientes são
recomendados a seguir estritamente o que está nos livros da série “Pense magro”.
Na fase 1 são desenvolvidas habilidades pré-dieta, que são motivar-se
diariamente, desenvolver disciplina para bons hábitos alimentares, resolver
problemas de tempo, energia e organizar o ambiente, além de aprender a lidar com
fome, vontade de comer e comer emocional. Na fase 2, o paciente deve comer de
acordo com o que foi planejado, manter-se nos objetivos (“track”: “trilhos”), voltar aos
objetivos quando cometerem algum erro, aprender a criar um planejamento
alimentar e monitorar se o seguiu. Na fase 3, que envolve a manutenção do peso,
deve se manter motivado a longo prazo, aprender a lidar com platôs aumentando a
atividade física ou diminuindo a ingesta alimentar, aprende a lidar com as mudanças
metabólicas e reganho de peso e a aceitar um peso realista e que é possível ser
mantido.
Além disso, o programa também envolve treinos específicos para quando for
comer fora de casa, como lidar com as pessoas que insistem para que ela coma,
viagens, consumo de álcool e resolução de problemas familiares. Deborah Beck
também destacou que o programa não é feito para quem tem distúrbios alimentares,
pessoas com problemas psiquiátricos ou médicos como diabetes, pacientes que
fizeram cirurgia bariátrica, crianças e adolescentes. Destaca que nestes casos,
várias estratégias podem ser aplicadas, porém não o programa como um todo,
desenvolvido para pessoas com sobrepeso e obesidade.
Em suma, os livros relacionados ao tema trazem contribuições similares em
termos de abordagem do paciente, porém os da trilogia “Pense Magro” trazem uma
proposta mais prática para que o próprio paciente desenvolva o processo. Já o
coaching baseado no workshop “Weigh Loss and Maintanence” traz a proposta do
69
coach como profissional que acompanha o processo da perda e manutenção do
peso do paciente, auxiliando-o em sua aprendizagem.
O Manual do terapeuta cognitivo-comportamental proposto por Cooper et al.
(2009), por sua vez, traz orientações aos profissionais que trabalham com este
público, visando a abordagem do emagrecimento do paciente e as estratégias
necessárias para a manutenção do peso eliminado. Apesar das abordagens
mostraram-se semelhantes, a ênfase do “Pense Magro” está nas estratégias
cognitivas que o paciente deve desenvolver para combater os pensamentos
sabotadores, a proposta do “Workshop” reforça a necessidade do acompanhamento
do técnico de dieta e a do “Manual”, o foco está nas mudanças comportamentais e
no comprometimento do paciente com a restrição calórica.
Frente ao exposto, pode-se afirmar que os objetivos deste estudo foram
atingidos, uma vez que foram identificadas diversas técnicas da TCC para o
tratamento da obesidade. Além da TCC, conforme descrito anteriormente,
abordagens complementares também foram consideradas auxiliares nessa
modalidade de intervenção. O acompanhamento multidisciplinar também foi
demonstrado como importante no processo, ao passo que nos tratamentos de
emagrecimento, deve-se prevenir o reganho de peso para que os pacientes
mantenham a melhora da qualidade de vida e conquistem habilidades necessárias
para a manutenção do peso perdido.
70
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos resultados dos trabalhos pesquisados, nota-se que a Terapia
Cognitivo-comportamental é uma abordagem eficaz para o tratamento da obesidade,
reunindo técnicas de modificação de comportamentos e pensamentos que podem
levar ao emagrecimento e manutenção do peso. Além da abordagem pela TCC,
ficou evidenciado inclusive que o tratamento multidisciplinar da obesidade mostra-se
necessário devido à complexidade da doença e diante das comorbidades a ela
associadas, como hipertensão arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia, apneia do sono,
entre outras.
Frente ao aumento notório no número de cirurgias de redução do estômago
ou outros tratamentos mais invasivos da doença, tais como o balão intragástrico, a
TCC também pode surgir como alternativa de tratamento psicológico que possa
limitar o número de indicações de tais procedimentos. Nos casos em que a cirurgia
seja recomendada pela equipe que avalia os critérios de indicação, a TCC pode ser
utilizada como recurso antes, durante e depois do procedimento cirúrgico. Isto
porque, nota-se que a abordagem de sintomas mentais comórbidos, tais como
ansiedade, estresse, depressão, compulsão alimentar e abuso de substâncias é
fundamental para o sucesso do tratamento da obesidade.
Diante das dificuldades encontradas pelos pacientes para perda e
manutenção do peso ao longo do tempo, bem como o aumento do número de
obesos no mundo todo, em decorrência da mudança do estilo de vida que envolve a
alimentação hipercalórica e o sedentarismo, faz-se necessária a realização de
estudos que abordem a prevenção da obesidade em todas as faixas etárias.
Além disso, é recomendada a criação de políticas públicas intersetoriais de
prevenção da obesidade para todos grupos populacionais. A Política Nacional de
Segurança Alimentar e Nutricional (Ministério do Desenvolvimento Social e Combate
à Fome – MDS)3 tem promovido ações nessa direção, pois aborda temas como a
produção de alimentos in natura sem a utilização de agrotóxicos, a disponibilidade
de água potável e a distribuição de alimentos saudáveis com orientações às famílias
3 Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional – LOSAN (Lei nº 11.346, de 15 de setembro de 2006), por Segurança Alimentar e Nutricional - SAN entende-se a realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base práticas alimentares promotoras de saúde que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econômica e socialmente sustentáveis.
71
vulneráveis. Nesse sentido, a epidemia da obesidade é um dos alvos do Sistema
Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional que prevê o desenvolvimento de
ações Intersetoriais de prevenção e controle da doença. Assim, através da
consolidação de políticas públicas eficazes nas escolas, pelo incentivo ao
aleitamento materno, à alimentação saudável, à prática de atividade física regular e
outros cuidados com a saúde, espera-se que a epidemia da obesidade seja
controlada.
Além disso, as agências reguladoras devem controlar a publicidade dos
produtos ultraprocessados principalmente para crianças, as quais são mais
suscetíveis aos apelos comerciais. Por outro lado, a propaganda de hábitos
saudáveis pode ser uma saída para incentivar a adesão aos cuidados com a saúde
pela população geral. Por fim, recomenda-se a continuidade de estudos nessa área
e a consolidação de ações efetivas voltadas para a qualidade de vida e bem-estar
da população.
72
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Livros: ALMEIDA, S. S. et al. Psicobiologia do comportamento alimentar. Rio de Janeiro: Rubio, 2013. BECK, J. Pense magro: a dieta definitiva de Beck. Tradução Leda Maria Costa Cruz – Porto Alegre: Artmed, 2009. COOPER, Z. Terapia Cognitivo-comportamental da obesidade: manual do terapeuta. Revisão científica: Cristiano Nabuco de Abreu; tradução Viviane de Paula Leite Sampaio – São Paulo: Roca, 2009. Manual de diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5/ (American Psychiatric Association; tradução: Maria Inês Correa Nascimento... et al.); revisão técnica: Aristides Volpato Cordioli... (et al.). 5ª ed.- Porto Alegre: Artmed, 2014. RANGÉ, B. et al. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. 2 ª edição – Porto Alegre: Artmed, 2011. WRIGHT, J. H. et al. Aprendendo a terapia cognitivo- comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed, 2008. WRIGHT, J. H. et al. Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessões breves: guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed, 2012. Artigos Científicos: ABILÉS, V. et al. Effectiveness of cognitive-behavioral therapy in morbidity obese candidates for bariatric surgery with or without binge eating disorder. In Nutrición Hospitalaria 2013:28 (5): 1523 – 1529. ADES, L. & KERBAUY, R. R. Obesidade: realidades e indagações. Psicol. USP [online]. 2002, vol.13, n.1, pp. 197-216. ISSN 1678-5177. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-65642002000100010. ANGELIS, R. C. Riscos e Prevenção da Obesidade: Fundamentos Fisiológicos e Nutricionais para tratamento. São Paulo: Editora Atheneu, 2006.
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ANEXO
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu, Vanessa Ponstinnicoff de Almeida, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo. Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título “Contribuições da Terapia Cognitivo-Comportamental para o Tratamento da Obesidade e do Sobrepeso: Revisão da Literatura”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC) e meu orientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, 20 de setembro de 2015.
___________________________________ VANESSA PONSTINNICOFF DE ALMEIDA