mitigação de efeitos psicossociais na pandemia covid-19

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Mitigação de efeitos psicossociais na pandemia Covid-19

Michele Rocha El KadriPsicóloga, Pesquisadora Fiocruz Amazônia

Carla NazarethPsicóloga Clínica SUSAM

Nota elaborada e revisada até 13/04/2020.

Dado o momento de pandemia de Covid-19 e reconhecendo que diversas formas de conhecimento podem auxiliar no entendimento dos impactos socioeconômicos e ambientais no Estado do Amazonas, a Secretaria de Estado de Desenvolvimento Econômico, Ciência, Tecnologia e Inovação (SEDECTI), por meio da Secretaria Executiva de Ciência, Tecnologia e Inovação (SECTI), lançou uma chamada para pesquisadores de todas as áreas do conhecimento com a seguinte pergunta: Na perspectiva de sua área de estudo e com a literatura existente, de que forma poderia contribuir com a sociedade e Governo para se organizarem para o agora e para o futuro? As notas técnicas que apresentamos são frutos desta iniciativa.

Saiba mais em www.sedecti.am.gov.br.

NOTA TÉCNICA COVID-19NO 003 30/04/2020

O conteúdo das notas técnicas é de responsabilidade dos autores. A SEDECTI, em parceria com a Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência (SBPC), apenas selecionou, revisou e publicou o conteúdo aqui apresentado.

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Mitigação de efeitos psicossociais na pandemia Covid-19

Assunto: Orientações para cuidado em saúde mental no enfrentamento da Covid-19

A medida que a epidemia Covid-19 avança e as medidas de prevenção vão se tornando cada vez mais restritivas e prolongadas, o medo generalizado e pânico em alguns casos também são crescentes. Pessoas em investigação do diagnóstico, sobreviventes, familiares e os profissionais de saúde engajados no cuidado direto aos acometidos sofrem ainda com os efeitos da estigmatização e exclusão social(1,2). Tais quadros podem evoluir para reações psicológicas negativas especialmente transtornos de humor, sendo o risco ainda maior em contexto onde não há uma política de saúde mental definida. A experiência chinesa e orientação da OMS reconhecem a necessidade de considerar a saúde mental como parte da resposta de saúde pública e que sejam adotadas medidas de intervenção psicológica emergencial no manejo dessa epidemia na população(3–5).

Esta Nota Técnica é baseada nas lições aprendidas na experiência internacional de estratégias implementadas emergencialmente para mitigar os efeitos na saúde mental da população. As propostas aqui organizadas são apenas para momento do surto e que exige atuação rápida, contudo pontual. É esperado ainda cronificação de transtornos pré-existentes em alguns indivíduos e aumento de transtorno de estresse pós-traumático entre a população em geral. Destaca-se que outras ações pós-pandemia devem ser planejadas a depender do quadro epidemiológico vivido em cada município e dos impactos sob a saúde mental.

Recomendações

De acordo com o público-alvo, as intervenções devem ser centradas em questão-chave(3). A abordagem de Intervenção Emergencial em Crises Psicológicas (documento anexo) é fundamental como medida de prevenção de uma crise secundária após o surto epidêmico.

• Priorizar assistência por grupos e com intervenções apropriadas a cada um.

Tabela 1. População afetada por prioridade de assistência e abordagem da intervenção.

Nível

01.

02.

Público-alvo

Casos confirmados em internação hospitalar

Profissionais de saúde

Questões-chaves na assistência

• Acolhimento emocional ao paciente;• Informações sobre prevenção: uso de

máscara, assepsia materiais, proteção pessoal, como lidar com exposição à informação;

• Apoio na construção de plano de resiliência pessoal e enfrentamento de discriminação.

• Informações sobre prevenção: assepsia ao sair da unidade sanitária, como lidar com exposição à informação e estigma;

• Arranjos necessários para proteção da família e comunidade;

• Apoio ao isolamento familiar/social;• Apoio ao luto dos pacientes;• Apoio na construção plano de

resiliência, incluindo manejo do estresse.

Local assist.

Preferencialmente presencial nas unidades hospitalares de assistência


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03.

04.

Pacientes em quarentena, paciente-contato, pessoas em cond. especial de saúde

População em geral

• Acolhimento emocional;• Informações sobre prevenção: uso

de máscara, assepsia de materiais, proteção pessoal em caso de saídas essenciais, como lidar com exposição à informação

• Apoio ao isolamento familiar/social.

• Como lidar com exposição à informação, solidão pelo isolamento social, inatividade

• Apoio na construção plano de resiliência que inclua reforço dos vínculos sociais apesar da distância física.

• As mensagens devem ser curtas, corretas e motivacionais

Assistência remota mediada por tecnologia (telefone e internet)

1. Pacientes em internação hospitalar

As reações mais frequentes podem ser negação, raiva, medo, ansiedade, depressão, culpa, distúrbios no sono e apetite. Questão central é estabilizar as emoções do paciente, ajudando a traçar um plano de auto-cuidado e resiliência.

Medidas de intervenção:

• Acolha os sentimentos. A resposta esperada é reativa a situação de estresse. Esteja preparado para não se irritar com o comportamento agressivo ou triste do paciente. Importante não confrontar diretamente o paciente ou se envolver excessivamente;

• Explique a importância e a necessidade do isolamento e incentive os pacientes a criar confiança na recuperação positiva. O isolamento é uma maneira de tratar melhor os pacientes e também de proteger familiares e comunidade. Explique os principais pontos do tratamento atual e a eficácia da intervenção.

• Aceite reações de raiva, confusão e culpa pela infecção, contudo esclareça que a situação não é definitiva e tem curto prazo para resolução. Mude a narrativa do número de mortes para número de recuperações.

• Se necessário, além da intervenção psicológica em crise, considerar tratamento medicamentoso em caso de ideações suicidas, autolesão, comportamento violento.

• Em decorrência do agravamento da doença, o paciente pode apresentar dificuldade respiratória, levando também a uma ansiedade extrema. O sentimento prevalente pode ser pânico, desesperança e medo da morte. Com o maior comprometimento fisiológico, as medidas de intervenção psicológicas tornam-se mais limitadas, centrando-se na observação e decisão sobre possível sedação com médico assistente ou psiquiatra.

• Em qualquer que seja o momento do cuidado, a intervenção deve ser ainda no suporte aos familiares, apresentando os conhecimentos científicos atuais sobre a doença e a epidemia, as escolhas terapêuticas a serem administradas e preparação/suporte ao luto se for o caso.

A construção de confiança no serviço e nos profissionais de saúde é questão chave!


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2. Com os profissionais de saúde

Os sentimentos frequentes neste grupo são tensão excessiva, exaustão, ansiedade, insônia, tristeza, frustração ou culpa em face da morte do paciente. Este grupo é mais suscetível à estigmatização inclusive dentre familiares, pois convivem com medo de se infectar ou infectar sua família/comunidade. Podem ainda apresentar excitação excessiva e recusa de descanso razoável, o que pode vir a prejudicar o auto-cuidado e dos pacientes. Além da saúde mental, os profissionais tem de lidar ainda com comprometimentos físicos, como ulcerações cutâneas por conta da lavagem excessiva das mãos e uso dos EPI´s(6).


• Apoiar na identificação da resposta emocional pessoal ao estresse, bem como adotar atitudes mais positiva. Discuta abertamente sentimentos, mobilizando recursos internos necessários para momentos de estresse e crise;

• Ajude na programação de outros recursos como relaxamento, meditação, descanso, sono, hidratação e dieta adequados a medida do possível;

• Observar que em caso mais severos de insônia, depressão, ansiedade ou estresse, requer um acompanhamento mais regular e ajuste na rotina de trabalho que preveja assistência psicológica mais regular, não descartando um afastamento laboral em casos mais extremos. Considerar necessidade de Intervenção em Crise Psicológica ou mesmo psiquiátrica.

• Para gestores: A motivação para o trabalho é diretamente relacionada a confiança que trabalhadores sentem nas lideranças da unidade sanitária e no governo. Aliado a informações claras sobre a epidemia, a disponibilidade de EPI´s e cooperação entre equipe são fatores que afetam a capacidade de responder à emergência(7).

Recomenda-se que todos os serviços que prestem diretamente assistência a pacientes com Covid-19 devem dispor de serviço de saúde mental para atender às demandas da equipe.

• Este é provavelmente um cenário único e sem precedentes para todos os trabalhadores. O estresse pode levar a situações extremas de desentendimento entre equipe, pois todos estão vivendo momentos extremos. De fato, o estresse pode ser bem útil, pois ele orienta o senso de urgência e mantém os trabalhadores focados no trabalho. A intervenção deve ser centrada na gestão do estresse, identificando estratégias usadas e recursos internos mobilizados subjetivamente em situações passadas(8). Gerenciar o estresse e bem-estar psicossocial durante esse período é tão importante quanto gerenciar saúde física dos trabalhadores.

3. Pacientes em quarentena domiciliar, paciente-contato e pessoas em condições especiais de saúde

3.1 Pacientes com suspeita e/ou em quarentena domiciliar.

Em casos quando o isolamento físico total se faz necessário, as reações mais frequentes podem ser medo, culpa, raiva, ansiedade, distúrbios no sono, além de solidão, tédio e preocupação com perdas financeiras. Questão central é fornecer informação, apoio e recomendações de adesão ao tratamento e às medidas de prevenção de modo a minimizar possível disseminação.

Medidas de Intervenção:

• Prestar esclarecimentos sobre situação atual da epidemia no mundo, em especial ao número de casos já recuperados, além de informações sobre o tratamento;

• Orientar o momento que se deve procurar unidade hospitalar, cuidados necessários e para onde se deslocar.


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• Incentivar elaboração de estratégias de comunicação remota e segura com sua comunidade mais próxima durante o período;

• Construção de uma relação que fortaleça o vínculo e confiança no serviço de saúde, caso haja necessidade de prolongar acompanhamento a depender do resultado.

3.2 Pessoas com doenças crônicas, em condições especiais de saúde.

Pessoas em condições especiais de saúde que incluem idosos e/ou com morbidades pré-existentes (transtorno mental, doenças crônicas, transplantados), os sentimentos podem ser de pânico, ansiedade exacerbada, isolamento físico total (mesmo que não esteja em ambiente de risco), comportamento de desinfecção excessiva, medo, agressividade.


• A intervenção deve ser centrada no acolhimento de sentimentos e esclarecimento de informações claras pautadas no conhecimento científico sobre a doença até o momento (fontes: OMS, Ministério da Saúde, Fiocruz, secretarias de saúde);

• Avaliar a necessidade de contato de serviço de referência onde o paciente já faz acompanhamento regular ou ainda encaminhamento para intervenção medicamentosa em casos de distúrbios mais severos;

• Apoio na elaboração de plano auto-cuidado;

• Idosos que moram sozinhos ou com pouco apoio social e ainda acesso limitado a suporte mediado por tecnologias são condições excepcionais e requer atenção prioritária dentre a população geral idosa;

• Para idosos é importante fornecer informações simples e claras. Repetir a informação se necessário. Idosos com demência podem ser especialmente relutantes e desconfiados em compreender/seguir as recomendações do serviço de saúde.

4. Com população em geral

Para a maior parte da população, o medo de perder os meios de subsistência devido ao isolamento ou limitação acentuada de circulação causam um 'macro-estresse' generalizado e as sobrecarregam. Se para alguns o isolamento pode significar oportunidade de organização pessoal e tempo com a família, para outros, amontoar-se numa casa com família numerosa pode levar a emoções confusas ou mesmo aprofundar conflitos pré-existentes e em casos extremos levar à violência doméstica, abuso de álcool. Nesses casos, o acolhimento dessas demandas pode ser mais imediato do que sentimentos quanto a doença ou epidemia em si.

Como pacientes não críticos são desaconselhados a irem aos hospitais durante o surto, a linha direta em um Plantão Psicológico gratuito por chamada telefônica ou videochamada* deve apoiar na manutenção da saúde mental dos cidadãos durante este surto. Este serviço deve servir a 3 propósitos(9): 1) Informação – disponibilizar dados corretos e claros proveniente de fontes oficiais e sustentados cientificamente. Este é um momento de aprendizagem para todos, importante acolher e esclarecer dúvidas e sentimentos, apoiando na adaptação social e emocional de pessoas e famílias; 2) Aconselhamento Psicológico – modalidade de intervenção centrada na facilitação e expressão dos sentimentos, pensamentos e conflitos, bem como alternativas para lidar com eles. Momento de aprendizagem de resiliência

* A Universidade do Estado do Amazonas já disponibilizou um serviço de atendimento psicológico, conforme divulgado em http://www3.uea.edu.br/home.php?dest=noticia&notId=64196. A SEMSA Manaus também disponibilizou serviço de Chat On-line com atendimento com psicólogo disponível em https://covid19.manaus.am.gov.br/

http://www3.uea.edu.br/home.php?dest=noticia&notId=64196

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psicológica, reduzindo risco de transtornos futuros; 3) Encaminhamento – em caso de risco iminente, encorajar a pessoa a procurar seu serviço de referência (caso de morbidades pré-existentes) ou unidade sanitária de referência (em caso de sintomas e suspeita de Covid-19).

Referências

1. Zhang J, Wu W, Zhao X, Zhang W. Recommended psychological crisis intervention response to the 2019 novel coronavirus pneumonia outbreak in China: a model of West China Hospital. Precis Clin Med [Internet]. 18 de fevereiro de 2020; Disponível em: https://academic.oup.com/pcm/advance-article/doi/10.1093/pcmedi/pbaa006/5739969

2. Wang C, Pan R, Wan X, Tan Y, Xu L, Ho CS, et al. Immediate Psychological Responses and Associated Factors during the Initial Stage of the 2019 Coronavirus Disease (COVID-19) Epidemic among the General Population in China. Int J Environ Res Public Health. janeiro de 2020;17(5):1729.

3. National Health Commission of China. Principles of the emergency psychological crisis interventions for the new coronavirus pneumonia [Internet]. (Em chinês), 2020. Disponível em: http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202001/6adc08b966594253b2b791be5c3b9467.shtml

4. Qiu J, Shen B, Zhao M, Wang Z, Xie B, Xu Y. A nationwide survey of psychological distress among Chinese people in the COVID-19 epidemic: implications and policy recommendations. Gen Psychiatry. março de 2020;33(2):e100213.

5. Aiysha Malik. World Health Organization (WHO) no Twitter: "#AskWHO on mental health during #COVID19. Ask your questions to our expert Aiysha Malik [Internet]. Twitter. 2020. Disponível em: https://twitter.com/who/status/1237372330696798208

6. Lan J, Song Z, Miao X, Li H, Li Y, Dong L, et al. Skin damage among healthcare workers managing coronavirus disease-2019. J Am Acad Dermatol [Internet]. março de 2020; Disponível em: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0190962220303923

7. Imai H. Trust is a key factor in the willingness of health professionals to work during the COVID-19 outbreak: Experience from the H1N1 pandemic in Japan 2009. Psychiatry Clin Neurosci [Internet]. março, 2020; Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/pcn.12995

8. Inter-Agency Standing Committee - IASC. Addressing mental health and psychosocial aspects of Covid-19 outbreak. Versão 1.5; 2020.

9. Ordem dos Psicólogos. Guia de orientação para linha de atendimento telefonico em fase pandemica Covid-19 [Internet]. Portugal; fevereiro, 2020. Disponível em: https://www.ordemdospsicologos.pt/ficheiros/documentos/doc_apoio_pratica_atendimento_telefonico.pdf

https://academic.oup.com/pcm/advance-article/doi/10.1093/pcmedi/pbaa006/5739969

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https://twitter.com/who/status/1237372330696798208

https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0190962220303923

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/pcn.12995

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https://www.ordemdospsicologos.pt/ficheiros/documentos/doc_apoio_pratica_atendimento_telefonico.pdf

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ANEXO 1: Orientações para Intervenção Psicológica em Situação de Crise por profissionais psicólogos

Consequências psicossociais em emergência ou desastres podem ser imediatas, com estresses traumáticos que envolvem respostas psicológicas disfuncionais frente à situação de crise, ou em maior prazo, com provável explosão de quadros de estresse pós-traumático. Em ambos os momentos, a intervenção psicológica é uma estratégia adequada para mitigar os efeitos psicossociais provocadas pela pandemia Covid-19.

A estratégia de intervenção psicológica em crises dotada de objetividade, foco e diretrizes claras e contundentes auxilia as pessoas afetadas a lidarem tanto com os fatores de estresse, globais e peculiares de suas experiências individuais, diante da pandemia, como com as perdas, inúmeras e diversas, oriundas desse momento.

O objetivo dessa estratégia é resolver situações de grande pressão, em um período reduzido e com uso de intervenção direta e focalizada, por meio de instrumentos de que a psicologia dispõe, para que os atingidos possam desenvolver novas estratégias adaptativas. Ponto central é a estabilização da situação corrente, por meio da assistência aos envolvidos, a fim de facilitar a mobilização de seus recursos e restauração de um nível adaptativo de funcionamento que se aproxime do nível de adaptação pré-crise(1). O que se pretende, portanto, com essas orientações é:

1. Orientar sobre e oferecer sugestões técnicas e estratégias de intervenção psicológica em crise que preservem o caráter emergencial e focal que os atendimentos promovidos devem abarcar;

2. Favorecer a atuação no campo da saúde mental com vistas ao manejo célere e adequado diante de quadros psicológicos desencadeados pelas situações de isolamento social.

O apoio psicossocial no modelo de intervenção em crise não é uma solução genérica para o sofrimento e não substitui a segurança física, a justiça social e a dignidade humana, que se espera que sejam minimamente garantidas. Suas metas são, em síntese: evitar maiores danos ao equilíbrio psicológico, aliviar o sofrimento imediato e dar apoio efetivo para seu enfrentamento(1). Considerando o público-alvo (tabela 1 da nota técnica), a intervenção deve considerar.

a) Definição de métodos capazes de identificar problemas e necessidades imediatas para o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento práticas e eficazes;

b) Identificação da percepção individual e coletiva em relação a epidemia, bem como os mecanismos de superação do indivíduo no seu enfretamento (ninguém fica imune ao impacto de uma crise, mas cada pessoa a enfrentará com seus recursos, mesmo que em circunstâncias semelhantes);

c) Identificação dos recursos internos que podem contribuir ou dificultar a recuperação das pessoas. Busca-se atenuar o estresse agudo sofrido, auxiliando a lidar com aspectos emocionais envolvidos nas respostas às situações vividas (como o medo, as inseguranças, as fantasias devidas à desinformação, etc.).

d) Emoções consideradas violentas, repentinas e com demasiada carga de estresse, que podem contribuir para o desenvolvimento de morbidades psiquiátricas.

e) Os três princípios fundamentais de intervenções em crises: urgência, proximidade e expectativa.


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A morte, a doença, alteração da situação financeira e acúmulo de dívidas são reconhecidos fatores de estresse(2). A pandemia da Covid-19 pode vir reunir todos esses fatores numa só experiência para alguns indivíduos! Isso evidencia a urgência em operar um plano de mitigação dos danos psicológicos em massa.

Orientações Práticas:

• Essencial a capacidade empática do terapeuta, aliada a seu conhecimento técnico e teórico e à espontaneidade em caminhar ao lado do paciente. O profissional não se deve deter em elaborações e explorações que, por mais sedutoras que sejam, possam implicar o desvio do objetivo determinado.

• Postura empática permite ao profissional compartilhar, experimentar os sentimentos narrados pela outra pessoa. Este compartilhar de sentimentos é temporário. Compartilha-se da quantidade e não da intensidade dos sentimentos; do tipo e não da qualidade. O principal objetivo da empatia é a obtenção de um acolhimento do paciente.

• Diferenciar “atitude empática” de “identificação”. A identificação é um fenômeno inconsciente que consiste no reconhecimento de elementos de sua (do profissional) dinâmica com relação ao paciente, que impede o desempenho efetivo do papel de terapeuta e facilita o surgimento dos chamados “pontos cegos”. A urgência está no profissional ter sua atenção dirigida no sentido de perceber o outro e interromper possíveis inibições em sua capacidade de ter empatia.

• É preciso que se tenha humanidade, potência (conhecimento), controle e comprometimento diante da situação.

• Esteja atento a estigmatização das pessoas atingidas (incluindo profissionais de saúde). O preconceito exerce um poder patologizante sobre as vítimas, pois faz delas pessoas incapacitadas para reconstruir sua vida com a experiência vivida, sem poder ignorá-la.

• Qualquer outro tipo de abordagem, seja interpretativa, avaliativa ou outra, é estéril nesse contexto!

A atuação profissional em contextos de crise vai muito além de oferecer conforto emocional e técnicas para alívio imediato do sofrimento. Trabalha-se para prevenir transtornos mentais e fortalecer as redes de apoio e de ações de cidadania(1).

Em intervenção psicológica em crises se faz necessário conhecimento sobre:• processos de formação e rompimento de vínculos;• luto e morte;• técnicas de comunicação;• técnicas de debriefing e desmobilização psicológica;• técnicas de enfrentamento e manejo de estresse;• manejo de burnout;• recuperação de redes de suporte social;• técnicas de atendimento em situação de crises;• estratégias para manejo da raiva.

A psicoterapia, em seu sentido genérico, como prática que se propõe a ajudar pessoas em situação de sofrimento psicológico, mesmo que com distúrbios orgânicos (psicoterapia de pacientes com câncer, de coronarianos ou mesmo de doentes mentais de causa orgânica ou bioquímica), precisa se adaptar às novas ordens científica, cultural e econômica.


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Em comum, os modelos de intervenção psicossocial destacam três etapas principais ao longo de todo o processo: avaliação, intervenção e finalização/referenciação. Para mais informações, o quadro a seguir identifica alguns modelos de intervenção(3).

Fonte: Carvalho MAD, Matos MMG, 2016.

A psicoterapia de apoio é uma psicoterapia de recuperação. Não busca a mudança no paciente mas poder levá-lo, na maior brevidade de tempo possível, a reencontrar o equilíbrio rompido pela crise(4). Pode ser usada quando há descompensação aguda e o sujeito fica vulnerável porque perdeu seus habituais mecanismos de defesa ou quando a pessoa se vê confrontada com circunstâncias que não consegue gerir, permitindo enquadre em função do caráter excepcional da situação na qual se encontra mergulhado o paciente. Algumas técnicas que podem ajudar: garantia de segurança e atitude empática, catarse, atitude diretiva do terapeuta, sugestão.

Destaca-se, por fim, que a atuação profissional em situações de crise exige um estado de atenção para com o outro que implica na necessidade de estar de prontidão para oferecer, no timing correto, um gesto, uma palavra, uma clarificação ou simplesmente um estar com o outro, para ajudá-lo na mitigação do seu sofrimento.

O uso de técnicas supressoras de ansiedade

Seu objetivo é diminuir ou eliminar a ansiedade através do uso de técnicas de apoio. Se necessário, somam-se as medidas de prescrição medicamentosa, com o devido suporte de especialista da medicina. Tais medidas levam em consideração a necessidade de uma intervenção rápida, ágil e dirigida para atender uma situação agudamente disruptiva(5).

Neste tipo de intervenção pode-se lançar mão de recursos como:• reasseguramento• clarificação, mais do que confrontação• técnicas de relaxamento• manipulação do ambiente – organização do ambiente físico durante o isolamento

social• exame das tentativas de solução para a lista de problemas identificados• encorajamento• apoio de figuras afetivas importantes• prescrição medicamentosa, se necessário


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Referências

1. Franco MHP. A intervenção psicológica em emergências: fundamentos para a prática. Vol. [recurso eletrônico]. São Paulo: Summus; 2015.

2. Ferreira-Santos E. Psicoterapia breve: abordagem sistematizada de situações de crise. São Paulo: Ágora; 2013.

3. Carvalho MAD, Matos MMG de. Intervenções psicossociais em crise, emergência e catástrofe. Rev Bras Ter Cogn. 2016;12(2):116–25.

4. Moro MR, Lachal C. As psicoterapias: modelos, métodos e indicações. Petrópolis, RJ: Vozes; 2008.

5. Cordioli AV. Psicoterapias: abordagens atuais. Porto Alegre: Artmed; 2018.

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