На правах рукописи

КУРГАНОВА ОЛЕСЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ

АНОМАЛИЙ РЕФРАКЦИИ У ДЕТЕЙ С СОДРУЖЕСТВЕННЫМ

КОСОГЛАЗИЕМ

14.01.07 - глазные болезни

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2018

2

Работа выполнена в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский

центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза»

имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской

Федерации.

Научные руководители: Маркова Елена Юрьевна,

доктор медицинских наук

Мешков Дмитрий Олегович,

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Сидоренко Евгений Иванович,

член-корреспондент РАН, доктор медицинских

наук, профессор, заведующий кафедрой

офтальмологии педиатрического факультета

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Минздрава Российской Федерации

Валиуллина Светлана Альбертовна,

доктор медицинских наук, профессор, заместитель

директора по медицинским и экономическим

вопросам, руководитель отдела реабилитации

НИИ неотложной детской хирургии и

травматологии ДЗ г. Москвы

Ведущая организация: ФГБОУ ВО «Северо-Западный

государственный медицинский

университет имени И.И. Мечникова»

Минздрава Российской Федерации

Защита состоится «__» _____________ 2018 г. в _______ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГАУ «НМИЦ «МНТК

«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу:

127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59 А.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке и на

сайте www.mntk.ru ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.

С.Н. Федорова» Минздрава России.

Автореферат разослан «____» ____________________

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Мушкова И.А.

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Основными приоритетами государственной политики в России являются

сохранение и укрепление здоровья детей (Скворцова В.И., 2012, 2014, 2017;

Баранов А.А., 2012, 2015; Хабриев Р.У., 2014, 2016; Стародубов В.И., 2014;

Щепин О.П., 2015; Полунина Н.В., 2013; Чичерин Л.П., 2013). Период с 2018 по

2027 гг. в России объявлен десятилетием детства согласно Указу президента

Российской Федерации (РФ) от 29.05.2017 № 240.

По данным Министерства здравоохранения, за 2015-2016 гг. более 1

миллиона детей страдает нарушениями зрения: миопией, гиперметропией,

астигматизмом. Аметропии составляют до 6% в структуре инвалидности по

зрению. А инвалиды по зрению с детства составляют 20,7 % от общего числа

инвалидов по зрению в России (Нероев В.В., 2015; Катаргина Л.А., 2015, 2017).

В первые годы жизни происходит максимальное развитие зрительного

анализатора у ребенка. Более 90 % доношенных новорожденных в норме имеют

гиперметрическую рефракцию от 1,8 до 3,6 дптр. Формирование и становление

бинокулярного зрения начинается в возрасте 4-6 месяцев жизни, окончательно

формируясь к 15-18 годам (Ковалевский Е.И., 1973; Аветисов Э.С., 1987;

Аветисов С.Э., 2005; Гусева М.Р., 2014; Сидоренко Е.И., 2015).

Несвоевременная и неполноценная коррекция аномалий рефракции

приводит к развитию амблиопии, нарушениям бинокулярного зрения,

возникновению косоглазия. Подобные осложнения снижают качество жизни

ребенка, резко ограничивают его профессиональный выбор в будущем.

Согласно данным зарубежной литературы, в Европейских странах

(Германия, Великобритания, Италия) скрининг аметропии проводят ребенку не

ранее, чем в 3-4 года, при этом первичную диагностику выполняет чаще

ортоптист (Carlton J. et al.,2008; Drummond M., Banta D., 2009; Mathers M., 2010;

Wolf A., 2011-2012; Grossman D.C., 2017; Vodencarevic A.N., 2017). В таких

4

странах, как: Австралия, Таиланд и Индия - диспансерные осмотры проводят

лишь перед поступлением в школу (Ganekal S. et al., 2013; Tailoi Chan-Ling,

2014).

В России есть опыт ранней диагностики аномалий рефракции (в возрасте

до 1 года), что обусловлено необходимостью их ранней коррекции с целью

создания оптимальных условий формирования зрительного анализатора и

нервной системы ребенка. Для лечения амблиопии и косоглазия были созданы

кабинеты охраны зрения при городских детских поликлиниках и

специализированные детские сады. Их работа внесла значительный вклад в

совершенствование офтальмологической помощи детям с аномалиями

рефракции (Аветисов Э.С., 1962, 1988, 1999; Дубовская Л.А., Гусева М.Р., 2002;

Катаргина Л.А.,2013, 2015; Терещенко А.В., 2013, 2014; Сидоренко Е.И., 2015;

Маркова Е.Ю., 2016, 2017).

С 1 января 2018 года в силу вступил Приказ Министерства

здравоохранения РФ от 10.08.2017 N 514н "О Порядке проведения

профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних" (вместе с

"Порядком заполнения учетной формы N 030-ПО/у-17 "Карта

профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего", "Порядком

заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 030-

ПО/о-17 "Сведения о профилактических медицинских осмотрах

несовершеннолетних"), согласно которому ребенок осматривается врачом-

офтальмологом на первом году жизни в 1 месяц, далее в 3 года.

В связи с этим поданы предложения в Министерство здравоохранения РФ

с обоснованием необходимости проведения профилактического осмотра детей

офтальмологом на первом году жизни. Принято решение о целесообразности

внесения данного дополнения в приказ. Документ проходит стадию

согласования в юридическом отделе Министерства здравоохранения РФ

(совместное заседание профильных комиссий по «Офтальмологии» и «Детской

5

офтальмологии» Министерства здравоохранения России в г. Санкт-Петербурге

30 мая 2018 г.).

Реформирование здравоохранения, поиск наиболее эффективных

медицинских технологий ставит вопрос об экономической целесообразности тех

или иных методик.

Клинико-экономический анализ технологий здравоохранения является

важным инструментом при принятии решений по вопросам финансирования

медицинской помощи и активно применяется в странах Европейского союза при

разработке государственных программ финансирования системы

здравоохранения.

Экономические аспекты диспансерных осмотров детей с целью

диагностики и раннего лечения аметропии у детей в России мало изучены, в то

время как в странах Европы достаточно работ по клинико-экономическому

анализу диспансерных осмотров детей офтальмологом (König H.H., 2000, 2004;

Carlton J., 2007, 2011; Baltussen R., Naus J., Limburg H., 2009; Lan W. et al., 2012;

Rein D.B., 2012; Sale A., Berardi N., 2015; Tailor V., 2016; Grossman D.C., 2017).

Вышесказанное заставляет искать новые подходы к организации и

совершенствованию медицинской помощи детям, поскольку их диспансерное

наблюдение, своевременная коррекция выявленной патологии дают реальную

возможность улучшить показатели здоровья, сократив заболеваемость и в

дальнейшем инвалидность. Медико-социальная значимость изучения проблемы

коррекции аметропий у детей определяется возможностью ранней коррекции и

предотвращения осложнений. Таким образом, проведение настоящего

исследования представляет в современных условиях научный и практический

интерес и определяет актуальность проведения работы.

Цель исследования: оценить клинико-экономические аспекты

диагностики аномалий рефракции у детей с содружественным косоглазием.

6

Задачи исследования

1. Изучить особенности диагностики (сроки обследования и частоту

выявляемости) аномалий рефракции у детей с косоглазием.

2. Изучить зависимость времени диагностики нарушений рефракции у детей с

возникновением осложнений.

3. Сравнить прямые медицинские затраты на обследование и лечение пациентов

с нарушениями рефракции у детей, выявленных в различные возрастные

периоды.

4. Провести анализ влияния на бюджет затрат, связанных с диагностикой и

лечением детей с нарушениями рефракции, выявленными в различные

возрастные периоды.

5. На основании полученных результатов обосновать рекомендации по

обследованию детей с нарушениями рефракции.

Научная новизна

1. Проведен анализ особенностей диагностики нарушений рефракции и лечения

детей с косоглазием в современных условиях.

2. Доказана клиническая эффективность ранней диагностики и лечения

аномалий рефракции по сравнению с проведением диагностических процедур в

возрасте старше 1 года.

3. Доказана экономическая эффективность (оценка прямых медицинских затрат

и анализ влияния на бюджет) ранней диагностики и лечения аномалий

рефракции по сравнению с проведением диагностических процедур в возрасте

старше 1 года.

7

Практическая значимость

1. Результаты исследования научно обосновывают необходимость ранней

диагностики аномалий рефракции у детей, что уменьшает количество

осложнений, создает условия для полноценного формирования зрительного

анализатора и снижает уровень инвалидности.

2. Предложенные подходы по организации офтальмологической помощи

детскому населению позволяют обеспечить экономию затрат на лечение от

214 млн. руб. до 1 млрд. руб. в год в рамках бюджета страны.

3. Полученные в ходе исследований данные используются при планировании

диспансерных осмотров детей раннего возраста в лечебно-профилактических

учреждениях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Обоснована необходимость диагностических осмотров на первом году жизни

ребенка с целью выявления нарушений рефракции для профилактики

осложнений.

2. Ранняя коррекция аномалий рефракции, плеопто-ортоптическое лечение

являются эффективными: у детей отмечаются высокие зрительные функции и

бинокулярное зрение.

3. Диагностика нарушений рефракции и их коррекция на первом году жизни

приводит к снижению затрат, связанных с лечением пациентов на уровне

административного субъекта (городской округ, город, страна, анализ влияния на

бюджет) в среднесрочной перспективе по сравнению с диагностикой в поздние

возрастные периоды.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику Калужского филиала

«Национального медицинского исследовательского центра «МНТК

«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства

8

здравоохранения Российской Федерации и ГБУЗ г. Москвы «Детская городская

поликлиника № 12 Департамента здравоохранения города Москвы».

Апробация работы

Основные результаты были доложены и обсуждены на научно-

практических конференциях: II межрегиональная конференция «Аккомодация:

проблемы и решения» (Ярославль, 24-25 апреля 2015 г.) – «Экономическая

эффективность своевременной коррекции аномалий рефракции»; Школа

молодых ученых «Актуальные вопросы современной офтальмологии» (Москва,

22 октября 2015г.) – «Экономическая эффективность ранней коррекции

аметропий у детей»; X офтальмологическая конференция Минздрава

Московской области (МО, Орехово-Зуево, 19-20 декабря 2015 г.) - «Миопия.

Медико-социальная роль ранней коррекции нарушений рефракции у детей»; в

рамках Экспертного Совета по рефракции и аккомодации Ассоциации

офтальмологов России (Москва, октябрь 2015 г.; Санкт-Петербург, апрель 2016

г.); Научная конференция офтальмологов «Невские горизонты – 2016» (Санкт-

Петербург, 22-23 апреля 2016 г.) - «Клинико-экономическое обоснование ранней

диагностики аномалий рефракции у детей»; International Society for

Pharmacoeconomics and Outcomes Reserch (ISPOR) European Congresses (Вена, 19

ноября 2016 г.) - «Cost-effectiveness of programs for early diagnostics of refractive

errors for children in Russia», постерный доклад; XIV Всероссийская научная

конференция с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 15-16

июня 2017 г.) - «Клинико-экономическое обоснование ранней диагностики

аметропий у детей»; научно-практическая конференция ФГАУ «МНТК

Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва,

сентябрь 2017 г.) – «Медико-социальная роль ранней коррекции аметропий у

детей»; I Научная конференция молодых ученых с международным участием

Здоровье и здравоохранение в России (Москва, 2 ноября 2017 г.) – «Пути

повышения клинико-экономической эффективности лечения аметропий у

9

детей»; XV Всероссийская научная конференция с международным участием

«Федоровские чтения» (Москва, 21-22 июня 2018 г.) - «Медико-социальная роль

коррекции аномалий рефракции у детей».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них - 6 в журналах,

рекомендуемых ВАК РФ, 1 в зарубежном издании.

Объем и структура диссертации

Содержание диссертационной работы изложено на 161 странице

компьютерного набора. Исследование состоит из введения, обзора

литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов,

практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Материал

иллюстрирован 15 рисунками, 23 таблицами. Библиографический указатель

содержит 210 источников, из них 131 отечественных и 70 источников

зарубежных авторов, 9 ссылок на нормативно-правовые документы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В рамках данной исследовательской работы было обследовано 635

пациентов с содружественным косоглазием в возрасте от 5 до 7 лет (средний

возраст 6,2 ± 0,74 лет).

В исследование были включены пациенты, соответствующие следующим

критериям отбора:

1. Подтвержденный диагноз в первичной медицинской документации.

10

2. Доступность ретроспективных данных о проводимом обследовании и лечении

до включения в исследование.

Критерии невключения пациентов:

1. Паралитическое косоглазие.

2. Органические изменения зрительного анализатора.

3. Анизометропия больше 2,0 дптр.

4. Сопутствующая некомпенсированная соматическая патология.

В зависимости от возраста выявления аномалий рефракции и сроков

начала лечения пациенты были разделены на 3 группы с учетом классификации

возрастных периодов, в основе которых лежат анатомо-физиологические

особенности и психомоторное развитие ребенка

(Сомов Е.Е., 2016):

I группа (контрольная группа), нарушения рефракции были выявлены на

первом году жизни – 318 пациентов, средний возраст 7,64 ± 0,95 месяцев, среди

них 150 мальчиков (47 %) и 168 девочек (53 %).

II группа, нарушения рефракции были выявлены в возрасте от 1 года до 3

лет - 190 пациентов, средний возраст 1,59 ± 0,52 года, среди них 78 мальчиков

(41%) и 112 девочек (59%).

III группа, нарушения рефракции были выявлены в возрасте от 3 до 7 лет-

127 пациентов, средний возраст 3,99 ± 1,17 лет, среди них 41 мальчик (32%) и 86

девочек (68%).

Всем пациентам с косоглазием проводилось стандартное

офтальмологическое обследование: визометрия без коррекции и с оптической

коррекцией; определение фиксации взора, объема движений глазных яблок;

измерение угла девиации; определение рефракции манифестной и в условиях

циклоплегии; определение характера зрения; определение цветоощущения;

биомикроскопия; офтальмоскопия. В зависимости от поставленных задач

дополнительно ограниченному количеству пациентов, учитывая возраст детей и

11

сложность выполнения обследования, проводилось электрофизиологическое

исследование (ЭФИ).

Комплекс функционального лечения включал в себя курсы

плеоптического, ортоптического и диплоптического лечения, а также курсы

физиотерапии - электростимуляцию (для воздействия на мышечный аппарат

глаза, сетчатку, зрительный нерв).

Хирургическое лечение проводилось детям по показаниям с

неаккомодационным косоглазием, всего было прооперированно 116 человек.

Полученные результаты были обработаны с применением комплекса

методов: аналитического, математического, статистического, изучения и

обобщения опыта, методов оценки технологий здравоохранения.

Для клинико-экономического анализа использовали терминологию и

методические подходы, рекомендованные академиком РАН Хабриевым Р.У. и

академиком РАН Стародубовым В.И. Расходы, связанные с ведением каждой

группы пациентов, включали прямые медицинские и непрямые расходы. Общие

затраты на одного пациента включали прямые и непрямые затраты, связанные с

диагностикой и лечением косоглазия у детей в период от рождения до 7 лет

(прямые медицинские расходы) и затраты государства на выплату листков

временной нетрудоспособности родителям ребенка на период хирургического

лечения в специализированном стационаре (непрямые расходы). При оценке

бремени болезни учитывали все виды затрат, связанные с обследованием и

лечением, и определяли их сумму для одного пациента во всех трех группах.

Бремя болезни определяли с помощью метода экстраполяции, пересчитывая

затраты, связанные с одним пациентом на общее число таких пациентов на

изучаемой территории.

Статистический анализ проводили на персональном компьютере. Для

формирования базы данных, расчета затрат, подготовки графиков и диаграмм

использовали MS Office 2010, для статистического анализа – Statistica for

12

Windows XP, версия 8.0. Анализ результатов исследования проводили с

использованием методов описательной статистики (средние величины,

стандартные ошибки средних, стандартные отклонения). Сравнительный анализ

в группах проводился с использованием t-критерия Стьюдента для несвязанных

совокупностей. Для построения корреляций (выявления закономерностей)

использовали метод ранговых корреляций Спирмена с оценкой его значимости с

использованием шкалы Чеддока.

Результаты исследования и обсуждение

Анализ полученных результатов I группы показал, что ранняя оптическая

коррекция является непременным условием и определяющим фактором

повышения зрительных функций. У большинства пациентов (310 человек - 98 %)

острота зрения в очках повысилась до 0,9-1,0 (0,91 + 0,07). У 10 пациентов

максимальная острота зрения составила в среднем 0,68 + 0,04. Видно, что при

назначении очковой коррекции и прохождении курсов аппаратного лечения

спустя 3 года у пациентов I группы зарегистрировано достоверно значимое

улучшение остроты зрения (уровень значимости p <0,05). Также в условиях

оптической коррекции у большинства пациентов в ходе лечения удалось

добиться уменьшения угла девиации в очках (218 человек – 68 %). У 100 детей

(31 %) в конце 3 года аппаратного лечения (после 9 курсов) положение глаз было

правильным в очках. У 155 пациентов (49 %) угол девиации в очках варьировался

в пределах 5-10 0 (в среднем составил - 5,8+1,3). У 58 детей угол девиации в очках

составил от 10 до 15 0 (среднее значение - 10,2 + 0,95). У 98 % детей достигнуто

бинокулярное зрение в ходе лечения, у 2 % (8 человек) сохранялось

одновременное зрение (при проверке с помощью 4-х точечного цветотеста с 5

метров и с 1 метра). Пациентам с углом девиации более 150 по Гиршбергу и

неаккомодационным косоглазием, а их количество составило 19 человек, после

предварительного плеопто-ортоптического лечения, было проведено

13

хирургическое вмешательство по поводу косоглазия в условиях

специализированного стационара.

Полученные в ходе исследования данные II группы пациентов также

показали, что своевременная оптическая коррекция является непременным

условием и определяющим фактором повышения зрительных функций ребенка.

Спустя 3 года лечения среднее значение МКОЗ у 70 % детей (133 человека)

составило 0,91+0,04, у 30 % (57 человек) удалось повысить остроту зрения в

очках до 0,6 + 0,04., сохранялась амблиопия слабой степени (в начале лечения

имела место амблиопия средней и высокой степени). В условиях постоянной

оптической коррекции у большинства пациентов (133 человека) удалось

добиться уменьшения угла девиации в очках. Также у 70 % детей достигнуто

бинокулярное зрение в ходе лечения, у 30 % пациентов сохранялось

одновременное зрение. В итоге, на фоне проведенного аппаратного лечения

зарегистрировано достоверно значимое улучшение (уровень значимости при

p> 0,05).

В III группе после курсов аппаратного лечения (в среднем до 4 курсов в год)

у 35 детей (28 %) отмечалась амблиопия высокой степени (по данным ЭФИ с

неблагоприятным либо с сомнительным прогнозом для лечения). 48 человек

(38 %) в возрасте 5-7 лет были прооперированы по поводу косоглазия

(хирургическое вмешательство проводилось детям с неаккомодационным

косоглазием). Добиться высоких результатов остроты зрения в очках у этих

пациентов не удалось: у 22 % острота зрения в очках составила 0,34+0,06; у

28 % - 0,14+0,025, что связано с поздней диагностикой и поздним началом

лечения. В 50 % случаев в III группе по результатам аппаратного лечения

удалось выработать бинокулярное зрение.

Проведенный корреляционный анализ показал, что между возрастом

диагностики аномалий рефракции и МКОЗ пациентов после прохождения курсов

лечения в КОЗ существует высокая обратная корреляционная связь

14

(коэффициент Спирмена = - 0,85; различия достоверные с уровнем значимости

α = 0,05, p <0,05). Данные представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 - Корреляционная связь между возрастом диагностики аметропий у

детей и наличием амблиопии

Кроме того, в ходе исследования проведена оценка эффективности лечения,

которую оценивали по следующим критериям: повышение остроты зрения,

формирование бинокулярного зрения, уменьшение угла девиации.

Установлено, что при раннем выявлении аномалий рефракции у детей (на

первом году жизни), пациенту требовалось до 3 курсов аппаратного лечения в

год. При поздней диагностике нарушений рефракции (в возрасте 1-3 года и 3-7

лет) - до 4 курсов терапии в год. Анализ полученных результатов показал, что

комплексное лечение (плеоптика, ортоптика, хирургическое вмешательство,

диплоптика) у 635 пациентов с содружественным косоглазием в 65 % является

эффективным (таблица 1).

15

Таблица 1 – Оценка эффективности проводимого лечения (%)

Эффективность

терапии

группы

I группа II группа III группа

Терапия

эффективна

98 %

(310 чел.)

70 %

(133 чел.)

50,4 %

(64 чел.)

Терапия

неэффективна

2 %*

(8 чел.) *

30

(57 чел.) *

49,6 %

(63 чел.)

Примечание: * - различия между значениями достоверны, p <0,05

Полученные результаты настоящего исследования подтвердили выводы

научных работ Хьюбела Д. и Визела Т. (1962). Ученым удалось получить

экспериментально в чистом виде амблиопию и ответить на очень важный вопрос:

вызывалась ли эта аномалия просто депривацией или же лишением возможности

видеть различные формы, имел ли значение возраст, в котором осуществлялась

окклюзия. Исследования показали, что функциональные нарушения в виде

амблиопии происходят вследствие невозможности воспринимать сетчаткой

формы. Работы Хьюбела и соавторов подтвердили обратимость зрительной

функции, нарушенной при окклюзии глаза, связав продолжительность процесса

окклюдирования с возрастным периодом.

В рамках исследования было установлено, что некоррегированные

аномалии рефракции у детей с содружественным косоглазием не только

приводят к амблиопии и нарушению формирования бинокулярного зрения, но и

характеризуются высоким уровнем экономического бремени болезни.

При анализе экономических аспектов обследования и лечения пациентов с

косоглазием определяли значения прямых медицинских и непрямых затрат в

настоящее время.

При расчете прямых медицинских затрат учитывали расходы на

первичную диагностику и последующие регулярные осмотры офтальмологом в

течение года, курсы плеопто-ортоптического лечения в кабинетах охраны зрения

(КОЗ) и оперативное лечение, а также вероятность наступления этих событий.

16

Согласно данным литературы в структуре прямых медицинских затрат для

пациентов с косоглазием, как правило, преобладают затраты на лечение, что

также было подтверждено результатами настоящего исследования. Далее

следовали затраты, связанные с регулярными осмотрами в течение года,

наименьшими оказались затраты на хирургическое лечение детей.

При позднем выявлении аномалий рефракции у детей прямые

медицинские затраты на ведение пациентов с таковым диагнозом в реальных

условиях почти на 10 % превышают расходы в группе пациентов, у которых

нарушения рефракции выявлены на первом году жизни. Прямые медицинские

затраты на одного пациента в год для первой группы составляют 22 798,0 руб.,

для второй группы пациентов - 33 523,0 руб., для третьей группы - 53 991,0 руб.

Структура затрат представлена на рисунке 2.

Рисунок 2 – Прямые медицинские затраты для каждой группы (руб.)

При расчете непрямых затрат учитывали среднюю продолжительность

временной нетрудоспособности одного из родителей на период хирургического

вмешательства по поводу косоглазия, пребывание с ребенком в

специализированном лечебном учреждении 5 дней и долю прооперированных

17

детей в каждой группе. В соответствии с размером пособия в связи с временной

нетрудоспособностью за 1 день в размере 1277,0 руб., выплаты по листку

временной нетрудоспособности за 5 дней (т.е. за период госпитализации

ребенка) составили 6385,0 руб. Наибольший уровень непрямых затрат был

получен у пациентов III группы, что почти в 6 раз больше в сравнении с

затратами в I группе. В II группе значения этого показателя были несколько

меньше в сравнении с III группой, но почти в 4 раза больше, чем в I группе и

составили: I группа - 383,0 руб., II группа - 1660,0 руб. и III группа- 2426,0 руб.

в зависимости от доли прооперированных детей (рисунок 3).

Рисунок 3 – Непрямые затраты для каждой группы

Общие затраты на одного человека в I группе составили 22 857,0 руб. в

год, в II группе -34 261,0 руб. в год, в III группе - 54 799,0 руб.

Изучая влияние на бюджет в краткосрочной перспективе, доказано, что

своевременная диагностика аномалий рефракции у детей позволяет сократить

прямые медицинские затраты, связанные с лечением осложнений.

На основании полученных данных рассчитали бремя болезни для детей с

содружественным косоглазием при условии, отражающем текущую ситуацию.

18

По полученным результатам, экономическое бремя болезни (BD) по ЮАО г.

Москвы в условиях типичной практики составило 158 230 893 руб. При

сравнении групп № 1-3 больший показатель бремени болезни в первой группе

(7 268 526 руб.) в отличии от BD второй и третьей групп – 6 509 590 руб., 6 959

473 руб. соответственно. Анализируя показатели по г. Москве, BD больше в

первой группе (72 142 845 руб.) в сравнении с данными групп № 2 и 3 (64 610

121 руб. и 69 075 378 руб. соответственно). В Российской Федерации показатель

бремени болезни в 2017 году составил почти 28 млрд рублей (27 966 720 087

руб.). При анализе сравнения показателей по группам больше затрат пришлось

на первую группу (1 284 684 864 руб.), что на 134 млн. руб. больше, чем во II

группе (1 150 545 756 руб.) и почти на 55 млн. руб. больше, чем в III группе

(1 230 060 899 руб.).

С помощью метода моделирования оценили бремя болезни для пяти

сценариев в зависимости от доли пациентов, у которых нарушения рефракции

были выявлены на первом году жизни. Учитывали возможность обследования

детей на первом году жизни, соответственно экстраполируя данные по группе

№ 1 на всю популяцию территории (г. Москва и Российская Федерация), с

учетом возрастной структуры популяции, а также доли детей с нарушениями

рефракции.

При допущении, что нарушения рефракции будут выявлены у всей

исследуемой группы детей с содружественным косоглазием (635 человек) на

первом году жизни, бремя болезни для ЮАО г. Москвы может составить

152 007 499 руб., что практически на 6,0 млн. руб. (6 223 394 руб.) меньше при

сравнении с показателями по ЮАО г. Москвы в настоящее время. Для Москвы

бремя болезни может составить 1 508 739 735 руб., что меньше почти на 62,0

млн. руб. при сравнении с реальной картиной, для России - 26 866 761 106 руб.,

что практически на 1,0 млрд. руб. (1 099 958 981 руб.) меньше при сравнении с

показателями по России за 2017 год.

19

Для оценки изменения затрат при условии более широкого выявления

аномалий рефракции у детей использовали анализ влияния на бюджет. В

результате было установлено, что при выявлении аномалий рефракции у детей

на первом году жизни, бремя болезни для ЮАО г. Москвы может быть снижено

от 1,2 млн. руб. до 6,0 млн. руб. в год (рисунок 4).

Рисунок 4 – Анализ влияния на бюджет в краткосрочной перспективе по ЮАО

г. Москвы

При условии выявления нарушений рефракции на первом году жизни

суммарная экономия в краткосрочном периоде для Москвы может составить от

12,0 млн. руб. (12 278 746 руб.) до 62,0 млн. руб. (61 742 673 руб.) в год

(рисунок 5).

20

Рисунок 5 – Анализ влияния на бюджет в краткосрочной перспективе по г.

Москвы

Экономия затрат в рамках бюджета страны может составить от 220 млн.

руб. до 1 млрд руб. в год. Перераспределение затрат с учетом возможной

экономии представлено на рисунке 6.

Рисунок 6 – Анализ влияния на бюджет в краткосрочной перспективе в

Российской Федерации

21

В рамках экономического анализа было установлено, что в настоящее

время при позднем выявлении нарушений рефракции затраты на обследование и

лечение пациентов выше, чем при ранней диагностике аметропий.

Таким образом, проведенное исследование показало, что ранняя

диагностика аномалий рефракции у детей с содружественным косоглазием

клинически и экономически подтверждает необходимость раннего обследования

ребенка (на первом году жизни), является профилактикой возникновения

осложнений и позволяет снизить затраты на лечение в рамках бюджета

Российской Федерации.

ВЫВОДЫ

1. На большом клиническом материале, 635 пациентов с косоглазием, показано,

что у каждого второго ребенка (49,9 %) не диагностируются аномалии

рефракции на 1 году жизни. Из 635 детей у 190 человек (30 %) нарушения

рефракции были выявлены в возрасте от 1 года до 3 лет, у 127 пациентов (20 %)

данная патология была диагностирована в возрасте от 3 до 7 лет.

2.1. Установлен высокий уровень корреляции между возникновением амблиопии

у пациентов и возрастом диагностики аномалий рефракции (оценка с учетом

показателя МКОЗ после курсов аппаратного лечения; коэффициент Спирмена =

-0,85, p <0,05).

2.2. Доказано, что амблиопия достоверно чаще встречается у пациентов при

поздней диагностике нарушений рефракции (в возрасте 3-7 лет) по сравнению с

группой детей, у которых аномалии рефракции выявлены на первом году жизни

(уровень значимости p <0,05).

3. При выявлении аномалий рефракции на первом году жизни прямые затраты

на ведение одного пациента с аметропией составили 22 798 рублей в год, при

22

более поздней диагностике и коррекции (в возрасте 1-3 лет) затраты были выше

почти на 50% (33 523 рублей). При диагностике и коррекции аномалий

рефракции в возрасте 3-7 лет затраты увеличились в 2 раза (53 991 рублей).

Общие прямые медицинские затраты были наибольшими при поздней

диагностике и лечении аметропий (в возрасте 3-7 лет) – 161 973 рублей, в

сравнении с результатами первой группы - 148 187 рублей.

4. Анализ экономического бремени болезни с учетом распространенности

заболевания и затрат на ведение пациентов с нарушениями рефракции показал

высокий уровень изучаемого показателя для населения РФ: в 2017 г. бремя

болезни составило 27 966 720 087 рублей. При раннем выявлении аметропий

и их коррекции возможно снижение прямых медицинских затрат в рамках

бюджета РФ до 26 866 761 106 рублей (экономия может составлять от 214 млн.

руб. до 1 073 млрд. руб.).

5. По результатам исследования установлена наибольшая клиническая

эффективность профилактических осмотров органа зрения детей на первом году

жизни с оценкой рефракции в условиях циклоплегии, и последующим

выделением группы риска по амблиопии с разработкой индивидуального плана

наблюдения данной группы пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение профилактических осмотров детей офтальмологом на первом

году жизни необходимо для раннего выявления аномалий рефракции и их

коррекции, что в свою очередь, является необходимым условием для

формирования зрительного анализатора у ребенка.

2. Профилактические осмотры органа зрения детей на первом году жизни

должны проводиться с оценкой рефракции в условиях циклоплегии для

последующего выявления групп риска и разработкой индивидуального плана

наблюдения пациентов.

23

3. Для повышения экономической эффективности диагностики и лечения

аномалий рефракции у детей с содружественным косоглазием необходимо

проведение диспансерных осмотров детей офтальмологом в раннем возрасте

(первый год жизни).

4. Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования,

рекомендовано включить в клиническую практику врачей-офтальмологов

лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь

детям при заболеваниях глаз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Маркова Е.Ю., Курганова О.В., Лобанова И.В. и соавт. Возможная связь

инфекционных поражений роговицы с ношением контактных линз различного

дизайна при коррекции аметропии у детей // Офтальмология. 2014. – Т. 11 – №

3. – С. 63-67.

2. Маркова Е. Ю., Курганова О.В., Венедиктова Л. В., Безмельницына Л.Ю.

Ретроспективный анализ пациентов с косоглазием // Катарактальная и

рефракционная хирургия. – 2015. – Т. 15. –№ 2. – С. 47-50.

3. Маркова Е. Ю., Курганова О. В., Безмельницына Л.Ю., Мешков Д. О.,

Венедиктова Л. В. Медико-социальная роль коррекции аметропий у детей//

Офтальмология. – 2015. – Т. 12. – № 2. – С. 83-87.

4. Маркова Е.Ю., Курганова О.В., Венедиктова Л.В., Безмельницына Л.Ю.

«Аметропии у детей» Офтальмология: итоги и перспективы // Сборник тезисов

научно-практической конференции с международным участием. – М.: РУДН.,

2015. – С.109-113.

5. Маркова Е.Ю., Курганова О.В., Венедиктова Л.В., Безмельницына Л.Ю.

Экономическая эффективность коррекции аметропий у детей // Сборник

24

научных трудов VIII Российский общенациональный офтальмологический

форум РООФ-2015. – М., 2015. – С.394-396.

6. Курганова О.В. Экономическая эффективность ранней коррекции

аметропий у детей //Поле зрения. Газета для офтальмологов. – 2015 – № 6. –

8 с.

7. Маркова Е.Ю., Курганова О.В., Венедиктова Л.В., Безмельницына Л.Ю.

Ранняя коррекция аметропий у детей, медико-социальная роль // Ретинопатия

недоношенных 2016. Сборник трудов научно-практической конференции с

международным участием. – М., 2016. – С.158-161.

8. Markova E.Y., Bezmelnitsyna L.Y., Kurganova O.V., Khabriev R.U., Meshkov

D.O. Cost-Effectiveness of Programs for Early Diagnostics of Refractive Errors for

Children in Russia. Value in Health. 2016. Vol. 19. № 7. – P. 606.

9. Маркова Е.Ю., Курганова О.В. Клинико-экономическое обоснование ранней

диагностики аномалий рефракции у детей // Невские горизонты – 2016.

Сборник трудов научной конференции офтальмологов. – СПб, 2016. –

С. 83-86.

10. Маркова Е.Ю., Курганова О.В., Безмельницына Л.Ю., Пронько Н.А.,

Венедиктова Л.В. Клинико-экономическое обоснование ранней диагностики

аметропий у детей // Российский офтальмологический журнал. – 2017. – № 1. –

С.26-30.

11. Маркова Е.Ю., Мешков Д.О., Курганова О.В., Безмельницына Л.Ю.,

Полянская Е.Г. К вопросу ранней коррекции аметропий у детей // Сборник

научных трудов X Российский общенациональный офтальмологический форум

РООФ-2017. – М., 2017. – С. 229-234.

12. Курганова О.В. Пути повышения клинико-экономической эффективности

лечения аметропий у детей // Сборник статей I Научной конференции молодых

ученых с международным участием 2 ноября 2017 г. – Курск, 2017. – С. 20-27.

13. Курганова О.В, Маркова Е.Ю., Безмельницына Л.Ю., Пронько Н.А.,

Венедиктова Л.В. Миопия и другие аномалии рефракции у детей школьного

возраста // Практическая медицина. – 2018. - № 3. – С. 106-109.

25

14. Маркова Е.Ю., Безмельницына Л.Ю., Курганова О.В., Пронько Н.А.,

Венедиктова Л.В. Проблема аметропий у детей в Российской Федерации//

Офтальмология. – 2018. - № 15 S. – С. 40-44.

Биографические данные

Курганова Олеся Владимировна родилась 16 июля 1989 года в г. Москве.

В 2012 году окончила ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

по специальности «Педиатрия».

С 2012 по 2014 гг. проходила обучение в клинической ординатуре по

специальности «офтальмология» ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В 2016 году прошла профессиональную переподготовку в Федеральном

государственном бюджетном научном учреждении «Национальный научно-

исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко» по

специальности: «организация здравоохранения и общественное здоровье».

В 2015 году в рамках конференции РАН «Школа молодых ученых:

«Актуальные вопросы современной офтальмологии» (г. Москва) заняла третье

место.

В 2017 году на первой научной конференции молодых ученых с

международным участием «Здоровье и здравоохранение России» (г. Москва)

заняла второе место на секции «Научные и практические вопросы охраны

здоровья населения».

Автор 16 печатных работ, из которых 6 – в журналах, рекомендованных

ВАК РФ, 1 – в зарубежном издании.

26

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ЗПВ – зрительные вызванные потенциалы

КОЗ – кабинет охраны зрения

МКОЗ – максимально корригированная острота зрения

НКОЗ – некорригированная острота зрения

РФ – Российская Федерация

ЭФИ – электрофизиологическое исследование

ЮАО – Южный административный округ