-distrofiile-
DESCRIPTION
leziuni celulareTRANSCRIPT
DISTROFIILE Definiţie:
Distrofiile sunt procese patologice determinate de tulburări ale metabolismului general sau local (cu interesarea anumitor substanţe sau grupuri de substanţe) care afectează troficitatea celulară şi tisulară
Distrofiile - leziuni patologice elementare care reprezintă expresia morfopatologică a alterărilor metabolice survenite la nivel celular şi/sau tisular.
Leziunile distrofice pe care le pune în evidenţă
examenul histopatologic reprezintă stadii tardive ale
alterărilor metabolice.
În faza lor iniţială alterările metabolice sunt prea
fine pentru a fi evidenţiate în microscopia optică.
De aceea, studiul amănunţit al distrofiilor este în
general dificil, necesitând nu numai metode
histopatologice curente ci şi metode
imunohistochimice şi mai ales de microscopie
electronică; microscopia electronică evidenţiază
alterări ale oragnitelor celulare; membrană, matrix-ul
citoplasmatic, mitocondrii, reticul endoplasmic,
ribozomi, complex Golgi etc.
CLASIFICARE
Distrofiile se clasifică după natura
substanţei chimice al cărei metabolism este
alterat:
1. distrofii proteice
2. distrofii lipidice
3. distrofii glucidice
4. distrofii ale substanţelor minerale
5. distrofii ale pigmenţilor
6. distrofii ale purinelor
1. DISTROFIILE PROTEICE
Definiţie:
Distrofiile proteice sunt leziuni celulare sau interstiţiale determinate de alterarea metabolismului proteic.
Clasificare:
Distrofiile proteice se clasifică după sediul alterării metabolice:
– distrofii proteice celulare (parenchimatoase)
1.1. distrofii hidroprotidice
1.2. distrofia hialină intracelulară
1.3. degenerescenţa Zencker
– distrofii proteice ale substanţei intercelulare (ale stromei)
1.4. distrofia (degenerescenţa) hialină (hialinoza)
1.5. distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă
1.6. amiloidoza
1.1. Distrofii hidroprotidice
Sunt distrofii proteice în care se produc:
• modificarea stării coloide a proteinelor cito-plasmatice;
• alterări ale organitelor celulare datorită tulburării metabolismului celular al apei şi ionilor (acestea apar în diferite stări patologice care alterează funcţia de permeabilitate selectivă şi de transport activ al membranei plasmatice, ducând astfel la variaţii ale hidratării celulare).
Consecinţe - diferite în funcţie de intensitatea metabolismului celular şi funcţia celulelor;
- cele mai afectate sunt celulele care în mod normal îndeplinesc o funcţie de transport ionic: celulele tubulare renale, celulele musculare cardiace, hepatocitele).
Cele mai importante modificări implicate în tulburările metabolismului celular al apei şi ionilor sunt:
• scăderea cantităţii de ATP (transportul ionilor de Na+ şi K+ prin membrană este un proces activ care necesită consum de ATP);
• pierderea pemeabilităţii selective membranare (alterarea structurii membranei celulare);
• creşterea Na+ extracelular;
• modificări de pH ale mediului extracelular.
Cauzele distrofiilor hidroprotidice:
• infecţii acute;
• intoxicaţii (tetraclurură de carbon - CCl4)
• arsuri;
• inaniţie.
În funcţie de gradul afectării se descriu mai multe tipuri de distrofii hidroprotidice citoplasmatice:
• intumescenţa clară;
• intumescenţa tulbure (distrofia granulară);
• degenerescenţa granulară;
• distrofia vacuolară.
Intumescenţa clară (hidrops, edem
celular)
Exemplul tipic - nefroza osmotică:
Aspect microscopic:
- celulele sunt mărite de volum iar citoplasmele sunt
transparente, clare;
- nucleii sunt de asemenea măriţi de volum cu
cromatina dezorganizată.
Leziunea este reversibilă !
Intumescenţa tulbure
Afectează în special organele parenchimatoase (cord, ficat, rinichi).
Aspect macroscopic (diagnostic de probabilitate):
- organele sunt mărite de volum şi greutate, capsula este subţiată, sub tensiune;
- consistenţă scăzută şi friabilitate mărită;
- aspect opac şi umed, parenchim aparent omogen (aspect de „carne fiartă”).
Aspect microscopic (diagnostic de certitudine):
- celulele sunt mărite de volum, rotunjite, cu citoplasmă fin sau grosolan granulară;
- tinctorialitatea (colorabilitatea) citoplasmei este mai intensă datorită aglomerării de granulaţii. Granulaţiile se dizolvă sub acţiunea unor soluţii slab acide sau alcaline.
Leziunea este reversibilă !
Degenerescenţa granulară
Leziunile nu mai sunt reversibile.
Aspect microscopic:
- comasarea şi contopirea granulelor protidice (granulaţiile intracitoplasmatice sunt vizibile – încărcare hipergranulară);
- granulaţiile sunt persistente la acţiunea soluţiilor slab acide sau alcaline (diagnostic diferenţial cu distrofia granulară), evoluţia leziunii este către citopicnoză.
- trebuie diferenţiată de modificările care se produc în celule în cazul alterărilor cadaverice incipiente.
Distrofia (degenerescenţa) vacuolară
Se asociază frecvent cu celelalte forme ale distrofiilor hidroprotidice.
Poate precede instalarea altor distrofii (de exemplu distrofiile lipidice).
Aspect microscopic:
- celulele sunt mărite de volum, tumefiate;
- citoplasma este clară, palidă, cu puţine granulaţii intracitoplasmatice şi cu numeroase vacuole mari, uneori acestea putând masca nucleul - practic celula capătă un aspect spumos şi reticular.
Aceste leziuni, ireversibile, au fost puse în evidenţă în celulele hepatice şi renale după intoxicaţii cu tetraclorură de carbon, hepatectomie parţială, dietă insuficientă şi dezechilibrată.
1.2. Distrofia hialină intracelulară
Definiţie: distrofia hialină (degenerescenţa
hialină) intracelulară este o distrofie proteică care
se caracterizează prin acumularea în celule a unui
material nestructurat numit hialin.
Aspect microscopic: hialinul apare sub forma
unor teritorii omogene, acidofile, uşor refringente,
care se colorează histochimic de aceeaşi manieră
cu proteinele. Studiile efectuate cu ajutorul
microscopiei electronice permit descrierea a mai
multe tipuri de hialinizare intracelulară.
Distrofia hialină intracelulară
A. Hialinizarea hialoplasmică
Constă în acumularea de proteine la nivelul substanţei fundamentale a citoplasmei, fără a avea vreo relaţie cu sistemele membranare.
- la nivelul hepatocitelor la alcoolici, sub forma unor picături neregulate sau ca o reţea perinucleară (hialin Mallory). În microscopia electronică, corpii Mallory apar ca aglomerări de filamente intermediare, dense, cu limite imprecis trasate, nedelimitate de membrane.
- la pacienţii cu sindrom Cushing celulele bazofile hipofizare pot căpăta un aspect omogen, sticlos - celule Crooke (material de asemenea cu aspect fibrilar în microscopia electronică).
- în macrofagele alveolare pulmonare în azbestoză.
Distrofia hialină intracelulară
B. Hialinizarea mitocondrială
- în hepatocitele alcoolicilor - picături hialine la nivelul mitocondriilor - megamitocondrii cu diametrul de ordinul unei hematii.
- la nivelul celulelor tubulare renale în sindromul nefrotic.
C. Hialinizarea intraergastoplasmică
- în plasmocite în stări de hiperimunizare se acumulează în reticulul ergastoplasmic mase globulare de proteine (corpii Russel) - agregate rotund-ovalare de material amorf neomogen ca densitate electronică formate din acumulări de imunoglobuline în reticulul endoplasmic.
Distrofia hialină intracelulară D. Hialinizarea lizozomală
Se datorează - acumulării de proteine plasmatice resorbite de celule
- fenomenelor de autofagie.
Acumularea de proteine plasmatice la nivelul hepatocitelor, celulelor corticosuprarenale şi mai ales în celulele tubulare renale de la nivelul tubului contort proximal care resorb proteinele plasmatice filtrate în exces în urină în condiţiile existenţei unei tulburări a permeabilităţii glomerulare.
Vacuole autofagice se întâlnesc şi în celulele parenchimatoase (ficat, rinichi, sistem nervos) plasate în condiţii nefavorabile: hipoxie, intoxicaţii.
1.3. Degenerescenţa Zencker
Definiţie: leziune a ţesutului muscular striat care
constă într-o degenerecenţă a fibrelor musculare cu
interesarea tuturor elementelor structurale ale
acestora: miofibrile (inclusiv miofilamente),
sarcoplasma, nucleii.
Degenerescenţa Zenker (distrofia ceroasă)
apare la nivelul muşchilor striaţi (drepţi abdominali,
diafragm) în stări infecţioase grave (febra tifoidă,
pneumonie).
Degenerescenţa Zencker
Aspect macroscopic: ţesutul muscular este
palid, foarte moale şi friabil cu aspect ceros, apar
rupturi ale fibrelor musculare însoţite de mici puncte
hemoragice.
Aspect microscopic: fragmente sau porţiuni de
fibre musculare care şi-au pierdut striaţiile;
sarcoplasma are aspect nestructurat, amorf. Nucleii se
modifică progresiv şi dispar.
Este adesea vorba mai degrabă de o necroză decât
de o degenerescenţă
Distrofii proteice ale substanţei
intercelulare (ale stromei)
• Definiţie:
Distrofiile proteice ale substanţei intercelulare sunt acele procese patologice în care se produc:
- degradarea structurală a componentelor substanţei fundamentale (se modifică raportul structural dintre fibre şi substanţa fundamentală, componenta fibrilară colagenică fiind alterată)
- acumularea la nivelul său a unor substanţe proteice anormale.
• Substanţa intercelulară este o componentă a ţesutului conjunctiv şi a ţesuturilor derivate din acesta; este formată din:
- componenta fibrilară
• fibre colagenice propriu-zise
• fibre de reticulină
• fibre de elastină
- substanţa fundamentală
• constituenţi chimici de origine tisulară (din ţesutul conjunctiv)
• constituenţi chimici de origine plasmatică
• constituenţi chimici cu origine dublă, plasmatică şi tisulară
Substanţa intercelulară
1 Componenta
fibrilară
Fibre de colagen propriu-zise
Fibre de reticulină
Fibre de elastină
2 Substanţa
fundamentală
Constituenţi chimici de origine
tisulară (din ţesutul conjunctiv)
acid hialuronic
condroitin sulfaţi A, B, C
condroitin
keratosulfaţi
heparitin-sulfat (mucopolizaharidele acide)
mucoproteine
proteine (colagen solubil)
Constituenţi chimici de origine
plasmatică
albumine
globuline
fibrinogen
vitamine
hormoni
ioni
Constituenţi chimici cu origine
dublă, tisulară şi plasmatică
imunoglobuline
enzime
metaboliţi
apă
1.4. Distrofia (degenerescenţa) hialină
(hialinoza)
Definiţie: distrofie proteică a substanţei intercelulare caracterizată
printr-o alterare structurală a fibrelor colagenice care îşi pierd
individualitatea, se omogenizează şi formează cu substanţa fundamentală
o masă unică denumită hialin.
Această substanţă se depune (acumulează) în ţesutul conjunctiv.
Localizări:
- ovar – corpii albicans;
- capsula splenică, de regulă în legătură cu vârsta;
- seroase - în aderenţele pleurale şi peritoneale care se formează după
inflamaţiile acestora;
- leiomioame uterine care suferă frecvent fenomene de degenerescenţă
hialină;
- în pereţii arteriolelor – se depune iniţial subendotelial, ulterior înglobează
şi înlocuieşte celulele musculare netede, în final apare atrofia tunicii medii,
peretele se îngroaşă şi lumenul se îngustează – arterioloscleroză.
Distrofia (degenerescenţa) hialină
(hialinoza)
• Aspect macroscopic: masă omogenă,
albicioasă, translucidă, nestructurată,
asemănătoare cartilajului hialin; consistenţă
dură.
• Aspect microscopic: masă omogenă,
astructurată, care se colorează cu eozină (este
eozinofilă sau acidofilă) şi cu fucsină acidă (PAS
pozitiv).
1.5. Distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă
Definiţie: Distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă denumită şi necroză fibrinoidă este procesul patologic caracterizat printr-o alterare structurală a substanţei intercelulare a ţesutului conjunctiv care interesează cele două componente ale sale: substanţa fundamentală şi fibrele colagenice.
Este o leziune celulară ireversibilă caracterizată prin acumularea unui material proteic alcătuit din produşi de degradare a fibrinogenului, colagenului şi substanţei fundamentală.
Mecanism de producere:
- hiperhidratarea substanţei fundamentale
- degradare progresivă şi în etape a fibrelor colagenice. Acestea se edemaţiază, îşi măresc volumul şi se fragmentează grosolan, fragmentele descompunându-se în fibrile care în final se dizolvă.
- în interstiţiu se depune o substanţă eozinofilă, cu aspect similar fibrinei – fibrinoid.
Distrofia (degenerescenţa) fibrinoidă
Localizare:
• bolile cu componentă imună: febra reumatismală, artrita reumatoidă, lupusul eritematos diseminat.
• afecţiuni vasculare: în peretele arterelor musculare în hipertensiunea arterială malignă sau în placentă în cazul hipertensiunii arteriale de sarcină.
• în planşeul ulcerelor gastrice, reprezentând semn de activitate al procesului ulceros.
Ulcerul gastric
Definiţie: boala ulceroasă este o afecţiune cronică consecutivă acţiunii sucului gastric asupra peretelui digestiv - esofagul inferior, stomac, duoden.
Mecanismul patogenic de apariţie al ulcerului este reprezentat de prezenţa unui dezechilibru între agresiunea clorhidro-peptică şi mecanismele de apărare ale mucoasei digestive. Astfel, fie că secreţia de acid clorhidric şi pepsinogen este în limite normale dar mecanismele de apărare sunt deficitare (troficitate redusă a mucoasei, deficit de vascularizaţie, cantitate insuficientă de mucus – mai frecvent în cazul ulcerelor gastrice), fie că există hipersecreţie acidă în contextul unei protecţii mucoase normale (mai des în cazul ulcerelor duodenale).
Un rol important în patogeneza afecţiunii este alocat infecţiei cu Helicobacter pilori, care acţionează prin:
• producţia de urează şi protează care lezează mucoasa gastrică
• inflamaţia cronică a mucoasei gastrice care o face mai susceptibilă acţiunii acidului clorhidric şi pepsinei.
Ulcerul gastric • Aspect macroscopic, lipsă de substanţă - nişa ulceroasă
bine delimitată, trecerea între mucoasa de la periferia craterului ulceros şi baza acestuia (versantul proximal) fiind netă (versant drept), pe când cea distală (versantul distal) coboară în trepte. Peretele nişei este dur dar pliurile mucoasei converg către nişă (element de diferenţiere cu o nişă malignă). Indiferent de aspectul macroscopic, toate ulcerele gastrice trebuie analizate histopatologic.
• Aspectul microscopic variază în funcţie de stadiul evolutiv al ulcerului:
– în ulcerul activ, la nivelul fundului ulcerului se constată prezenţa de mai multe straturi:
• stratul superficial necrotic (exsudat fibrino-purulent, detritusuri celulare)
• stratul de necroză fibrinoidă
• ţesut de granulaţie
• fibroză cu extensie variabilă a peretelui muscular
– în ulcerul cronic fundul ulcerului este format din ţesut cicatricial, fibros.
Reumatismul articular acut
Definiţie: Reumatismul articular acut (RAA) este o boală
inflamatorie acută, în principal a copilului, care apare după o
infecţie faringiană cu streptococ beta-hemolitic din grupul A.
Răspunsul imun la antigenele streptococice poate induce fie o
reacţie încrucişată cu antigene tisulare, fie o reacţie autoimună
indusă de streptococi împotriva antigenelor tisulare normale.
Boala reumatică a cordului (BRC) reprezintă cea mai importantă
manifestare a reumatismului articular acut prin leziunile pe care
le induce, cu posibilă evoluţie spre deces .
Cardita reumatică acută este o pancardită: afectează
endocardul, miocardul şi pericardul.
Reumatismul articular acut
Aspect microscopic: în ţesutul conjunctiv al valvelor cardiace sau al miocardului, precum şi în tesuturile periarticulare - zone nestructurate cu aspect omogen, fin granular, colorate în roşu atât în coloraţii HE, cât şi PAS.
În cazuri deosebit de severe, când ţesuturile în care îşi are sediul leziunea suferă o distrucţie completă, se poate vorbi de necroză fibrinoidă.
Fibrinoidul are aceleaşi caracteristici de tinctorialitate ca şi fibrina: se colorează în roşu cu eozină şi în galben cu picrofucsina Van Gieson.
Leziunea caracteristică este reprezentată de nodulii Aschoff. În evoluţia lor, aceştia trec prin trei faze:
• Faze precoce (exudativă) care apare în primele patru săptămâni se caracterizează prin apariţia de focare de necroză fibrinoidă asociind iniţial un infiltrat redus cu neutrofile care este înlocuit de un infiltrat inflamator cronic .
• În faza intermediară (proliferativă sau granulomatoasă) cuprinsă între 4 si 13 săptamâni zonele de necroză fibrinoidă sunt înconjurate de limfocite, plasmocite, macrofage şi histiocite de talie mai mare numite celule Aschoff sau Anitschkow. Acestea au o citoplasmă amfofilă şi nuclei rotunzi-ovali , cu cromatina dispusă central în formă de panglică. Uneori aceste celule sunt multinucleate (celule Aschoff gigante).
• În faza finală (fibroasă sau de vindecare), care se întinde pe parcursul a 3-4 luni , nodulii Aschoff se transformă într-o cicatrice hialină .
Microscopia electronică şi imunofluorescenţa relevă faptul că la formarea leziunilor de degenerescenţă fibrinoidă participă în mare măsură fibrina exsudată.
1.6. Amiloidoza
Definiţie: distrofie de tip proteic caracterizată prin acumulare şi depozitare în interstiţiile ţesutului conjunctiv, la nivelul membranelor bazale ale endoteliilor şi epiteliilor a unor proteine anormale cu caractere tinctoriale particulare, denumite generic amiloid.
Structura amiloidului: este o substanţă de natură glicoproteică.
Histochimic: - metacromatic cu violetul metil sau violetul de genţiană.
- se colorează cu Roşu de Congo în roșu cărămiziu.
- polarizează lumina după această colorare.
- devine fluorescent la tratarea cu tioflavină T.
Microscopia electronică: fibrile dispersate, dispuse neregulat.
Chimic: fibrile proteice (95%) şi glicoproteină (componenta P 5%).
Amiloidoza sistemică – leziuni vasculare
HEx100
Clasificare:
- amiloidoze sistemice -amiloidoze ereditare
-amiloidoze primare
-amiloidoze secundare
- amiloidoze localizate (afectează un singur organ).
A. Amiloidozele ereditare - boli rare cu transmitere autozomal dominantă sau recesivă.
- Febra mediteraneană familială - transmisă autosomal recesiv; episoade febrile şi poliserozite.
- Polineuropatia amiloidozică familială - transmitere autozomal dominantă; depuneri de amiloid la nivelul nervilor periferici.
B. Amiloidozele primare - cele mai frecvente forme de amiloidoză
- datorate în principal gamapatiilor monoclonale (5 până la 15% din pacienţii cu mielom multiplu dezvoltă amiloidoză)
- caracterizată prin depunerea de amiloid AL, cel mai frecvent lanţuri uşoare lambda VI. Majoritatea pacientilor cu mielom multiplu şi amiloidoză au proteine Bence-Jones în urină sau în ser, dar prezenţa acestora NU înseamnă obligatoriu că pacientul respectiv va dezvolta amiloidoză.
- localizare: miocard, limbă, tub digestiv, pereţii arterelor. Frecvent şi la nivelul splinei, ficatului, rinichilor; rar în pereţii arborelui traheo-bronsic sau parenchimul pulmonar.
- masele de amiloid sunt uneori înconjurate de celule gigante de corp străin şi limfocite.
C. Amiloidozele secundare
- caracterizate de depuneri de tipul AA mai ales la nivelul splinei, ficatului şi rinichilor
- poate apărea şi în cadrul poliarteritei nodoase, lupusului eritematos diseminat,
dermatomiozitei, rectocolitei ulcero-hemoragice, bolii Hodgkin, tumorilor maligne (în special cele digestive), etc.
• Ficat - aspect macroscopic: volum, consistenţă crescută, culoare cenuşie, uşor translucid.
- aspect microscopic: amiloidul se depune la început între endoteliul sinusoidelor şi celulele hepatice.
Datorită îngreunării aportului de substanţe nutritive şi oxigen, hepatocitele suferă leziuni distrofice)
• Rinichi se depunere la nivelul pereţilor arteriolelor mici, în special arteriole aferente, la nivelul glomerulilor, între endoteliu şi membrana bazală a capilarelor
Evoluţie: insuficienţă renală, sindrom nefrotic.
• Splina – aspect macroscopic: voluminoasă, dură, elastică.
- aspect microscopic: depunere sub formă nodulară, mai ales la nivelul arterelor penicilate din corpusculii Malpighi (splina sagu) sau difuz, la nivelul pulpei roşii (splina şuncă)
D. Amiloidozele localizate
- formează noduli circumscrişi (uneori pot simula veritabile tumori) în faringe, pulmoni, vezică urinară, salpinge, tiroidă, cord, sistem nervos.
- depunerea de amiloid
- în cordul vârstnicilor (amiloidoza cardiacă senilă)
- la nivelul ventriculilor (depunere de transtiretină)
- la nivelul atriilor (depozite de hormon natriuretic atrial)
- poate avea manifestări clinice variate, de la manifestări minime, chiar asimptomatice, până la insuficienţă cardiacă
- unele tumori depun amiloid: carcinoamele medulare tiroidiene, feocromocitoame, tumorile insulelor pancreatice etc.
2. DISTROFII LIPIDICE (GRASE)
Definiţie: sunt leziuni celulare şi tisulare determinate de
tulburări ale metabolismului lipidelor.
După localizare, grăsimile din organismul uman se împart
în:
- grăsimi de constituţie - intră în componenţa unor celule
(muşchi, teacă de mielină, corp galben ovarian)
- nu sunt vizibile prin reacţii
histochimice pentru grăsimi decât în condiţii patologice,
când cantitatea lor este crescută
- grăsimi de depozit - grăsimea care se acumulează
în mod normal în anumite regiuni (ţesut subcutanat,
mezenter, epiploon)
- se pun în evidenţă prin reacţii
histochimice pentru grăsimi; sunt alcătuite din trigliceride.
Clasificarea distrofiilor lipidice
distrofii ale trigliceridelor: steatoza
distrofii ale colesterolului: ateromatoza,
hipercolesterolemia esenţială, depozitările localizate de
colesterol
distrofii ale lipidelor complexe: distrofii sistematizate
(tezaurismoze)
Steatoza Definiţie:
Steatoza este distrofia lipidică în care este alterat metabolismul
trigliceridelor.
Clasificare:
• După gradul de alterare morfofuncţională al celulelor şi ţesuturilor
afectate:
- steatoza simplă (infiltrarea grasă) – acumulare de trigliceride în celulele şi
ţesuturile care nu deţin un rol fiziologic în stocarea acestor substanţe, fără
afectarea integrităţii morfofunţionale a celulelor: leziunea este reversibilă
- degenerescenţa grasă – prezenţa trigliceridelor acumulate se asociază
cu leziuni grave nucleo-citoplasmatice care compromit vitalitatea celulelor:
leziunea este ireversibilă
• După gradul de extindere, steatoza poate fi:
- de organ (localizată)
- regională (lipomatoză)
- generalizată (obezitate)
- plasmatică (steatoza din hiperlipidemiile plasmatice).
Cauze şi mecanisme de producere:
A. aport crescut (hiperlipidemiile)
B. tulburări metabolice:
• tulburări oxidative: determinate de substanţe toxice (fosfor, alcool, cloroform, metalele
grele: arsenic, bismut, argint, fosfor, mercur, etc) sau toxine bacteriene (exotoxina
difterică) acţionează asupra enzimelor mitocondriale, blocând procesele oxidative şi
împiedicând astfel arderea grăsimilor; trigliceridele se acumulează în celula afectată.
• insuficienţa sau lipsa oxigenului (hipoxia sau anoxia) conduc la metabolizarea
incompletă a grăsimilor (afectarea oxidării acizilor graşi) care se vor acumula în
citoplasma hepatocitelor; anoxia apare în circumstanţe patologice variate:
- anemie primară (pernicioasă Biermer) sau secundară
- tulburări de hemodinamică (insuficienţă cardiacă şi stază hepatică
consecutivă)
- tulburări de ventilaţie pulmonară (fibroză interstiţială pulmonară, TBC)
• tulburări ale metabolismului glucidic - insuficienţa de glucide utilizabile poate
determina steatoză datorită strânsei corelări între metabolismul lipidelor şi cel al
glucidelor ("lipidele ard la focul glucidelor") – diabetici, inaniţie
• deficitul factorilor lipotropi necesari sintezei fosfolipidelor la nivel hepatic; în lipsa
acestora hepatocitele acumulează trigliceride - kwashiorkor, inaniţie, dieta neechilibrată.
Steatoza hepatică
Cauzele steatozei hepatice:
• intoxicaţii cronice cu alcool, fosfor, cloroform, arsenic
• toxiinfecţii
• anemii
• anoxia
• infecţie cu virus hepatitic C
• sindromul Reye
Se întâlnesc două forme: - steatoza simplă (infiltrarea grasă)
- steatoza degenerativă
Steatoza simplă (infiltrarea grasă)
Aspect macroscopic: depinde de intensitatea infiltrării
grase: dacă este redusă, nu modifică aspectul organului.
Pe măsură ce grăsimile se acumulează progresiv, ficatul
prezintă următoarele modificări:
• este difuz mărit de volum, greutate până la 5-6 kg
• ţesutul hepatic are culoare galbenă
• consistenţa este redusă, friabilitatea mărită; consistenţa
ficatului poate fi mărită în cazuri de ciroză grasă
Steatoza simplă (infiltrarea grasă)
Aspect microscopic: intracitoplasmatic, în jurul nucleului, vacuole de diferite dimensiuni; încărcare maximă – aspect de adipocit.
HE – vacuole optic vide, cu limite precis trasate.
Secţiuni la gheaţă - evidenţiere prin folosirea de coloranţi liposolubili (Sudan III – grăsimile se colorează în galben - portocaliu, Scharlach – portocaliu, negru Sudan – negru, roşu ulei O – roşu)
În funcţie de dimensiunile vacuolelor lipidice, steatoza poate fi macrovacuolară, mediovacuolară sau microvacuolară
Steatoza hepatică alcoolică – steatoză macrovacuolară, în care
afectarea debutează pericentrolobular şi se extinde, de obicei
înglobând zonele acinare 2 şi 1.
- leziune reversibilă (vacuolele dispar în ordinea apariţiei lor (mai întâi
din zona acinară 3 şi ulterior din zona intermediară 2 sau periportală 1)
- fibroză în jurul venulei centrolobulare şi perihepatocitară
- megamitocondrii (incluzii intracitoplasmatice intens eozinofile de 2-10
µm diametru), corpi Mallory (distrofii de tip protidic).
Steatoza hepatică din staza sangvină (ficat în cocardă)
Aspect macroscopic se observă alternanţa a trei zone diferit colorate:
cianotice (zona centrală a lobulului), gălbui (zona mediolobulară), brune
(zona periportală, periferică).
Aspect microscopic zona centrolobulară celulele hepatice sunt
atrofiate prin compresiune; zona mediolobulară - celulele hepatice
prezintă steatoză importantă (aceasta se explică prin activitatea lor
metabolică şi oxidativă mare care le face deosebit de sensibile la
hipoxie); în zona periportală celulele hepatice nu prezintă modificări
deoarece aportul de oxigen, la acest nivel, este normal.
Steatoza hepatică din infecţiile cu virus hepatitic C
- minimă, macrovacuolară sau macro-mediovacuolară.
- distribuţie caracteristică „în ploaie” – repartiţie neuniformă, dar difuză în
toate cele trei zone ale lobulului.
Sindromul Reye
- caracterizat prin steatoză hepatică şi encefalopatie.
- afectează copiii sub patru ani, foarte rar adulţii.
- apare în urma unei infecţii virale a căilor aeriene superioare cauzate de
virusul gripal B, virusuri paragripale, varicelă sau infecţii virale digestive.
- microscopic: - la nivel hepatic - steatoză microveziculară, marcată,
difuză.
- la nivelul encefalului - edem.
- la nivel renal, miocardic şi la nivelul musculaturii sche-
letice - steatoză microveziculară.
Prognosticul este rezervat, maladia putând fi fatală – pacienţii prezintă
insuficienţă hepatică acută.
Steatoza degenerativă
• steatoza degenerativă este faza ireversibilă a procesului
patologic în care se produce necroza celulelor hepatice.
• ruptura hepatocitelor cu depozite lipidice → mici focare de
lipogranulom prin acumulare focală de limfocite şi macrofage
centrate de o picătură lipidică (steatohepatită).
• în cazul steatohepatitei alcoolice, dacă aportul de alcool
continuă, procesul patologic poate continua până la apariţia
cirozei hepatice; dezvoltarea cirozei nu este neapărat precedată
de steatoză şi/sau steatohepatită - prezenţa cirozei poate fi
semnalată ca prim semn al afectării hepatice. De asemenea, pe
lângă cantitatea de alcool îngurgitată zilnic, o altă serie de factori
cum ar fi sexul, capacitatea de metabolizare a etanolului,
predispoziţia genetică influenţează “şansele” de dezvoltare a
cirozei la persoanele consumatoare de alcool în mod regulat
(“nu face ciroză alcoolică cine vrea, ci cine poate”).
Steatoza (infiltrarea grasă)
miocardică
Steatoza miocardică propriu-zisă reprezintă infiltrarea grasă a celulelor musculare cardiace.
Cauze: - hipoxiile prelungite (anemiile grave)
- difteria (sub acţiunea toxinei difterice.
Aspect macroscopic – miocard tigrat prin alternanţa zonelor de infiltrare grasă cu zonele de fibre miocardice rămase normale.
Aspect microscopic - în fibrele miocardice (care în mod normal nu au grăsime vizibilă), se observă vacuole mici de grăsime (steatoză microvacuolară). La nivel miocardic, steatoza se asociază frecvent cu distrofiile hidroprotidice.
Steatoza renală
Apare asociat celei hepatocitare, determinată de aceleaşi
cauze.
Aspect macroscopic: rinichii sunt măriţi de volum, cu
capsula destinsă şi culoarea galbenă; se decapsulează
uşor, lăsând o suprafaţă netedă şi lucioasă; pe secţiune,
contrastul dintre corticală şi medulară este mai evident.
Aspect microscopic: leziunile de steatoză afectează mai
frecvent celulele epiteliului contort proximal; când infiltrarea
grasă este mai intensă, sunt interesate şi epiteliile
porţiunilor distale ale nefronilor precum şi tubii colectori.
Infiltrarea grasă apare sub formă de vacuole mici situate în
centrul celulelor epiteliale, la început între nucleu şi
porţiunea bazală a celulei, ulterior ocupând toată celula.
Distrofii ale colesterolului:
- ateromatoza
- hipercolesterolemia esenţială
- depozitările localizate de colesterol
Ateromatoza
Ateroscleroza este o afecţiune degenerativă a arterelor
mari şi mijlocii caracterizată prin alterarea structurii
peretelui vascular prin apariţia plăcilor de aterom.
Aspect macroscopic: - striuri lipidice
- plăci de aterom.
Aspect microscopic: - componentă celulară
- componentă fibrilară
- componentă matriceală.
Arteră coronară normală
Arteră coronară cu
placă de aterom (I)
I
Arteră coronară cu placă de
aterom complicată
prin tromboză (II) II
Hipercolesterolemia esenţială
Colesterolul provine din două surse principale: aportul alimentar şi sinteza endogenă.
Colesterolul ingerat sau obţinut prin hidroliza colesteridelor este absorbit la nivel intestinal cu ajutorul sărurilor biliare, este esterificat în enterocite şi apoi excretat intrând în componenţa chilomicronilor.
Sinteza endogenă are loc în principal la nivelul ficatului dar şi al pielii şi al unor glande endocrine (suprarenale, testicule, ovare). Ficatul excretă o parte din colesterol în sânge sub forma de lipoproteine, iar cealaltă parte în bilă sub formă de colesterol liber şi acizi biliari. Din lumenul intestinal o parte a colesterolului şi acizilor biliari aduşi de bilă este resorbită (ciclu enterohepatic).
Colesterolul plasmatic creşte în tipul IIa de hiperlipidemie, în care LDL este crescut. Sunt descrise:
- două forme congenitale (una transmisă autozomal dominant, cealaltă poligenică manifestată doar în condiţiile unei diete bogate în colesterol şi acizi graşi saturaţi) şi
- una dobândită, în hipotiroidie, icter mecanic şi sindromul nefrotic.
Depozitările localizate de colesterol
Xantoamele
- acumulări de histiocite cu citoplasmă spumoasă datorită
acumulării de picături fine de lipide.
- pot include şi celule plurinucleate încărcate lipidic,
înconjurate de o reacţie inflamatorie şi fibroză.
- Localizare: în pleoape – xantelasma, la nivelul pliurilor şi
punctelor de presiune şi în ţesuturile profunde
(tendoane, periost).
Xantom la nivelul tendonului lui Ahile
Alte tipuri de depuneri localizate de
colesterol
Depunerile localizate de colesterol pot avea loc la nivelul pereţilor
abceselor unde lipidele provenite din piocite sunt fagocitate de histiocitele
prezente în focarul inflamator.
Macrofage spumoase pot apărea - în focarele inflamatorii cronice din
alveole (pneumonie xantomatoasă)
- în cazul infarctului cerebral unde
lipidele provenite din degradarea mielinei sunt fagocitate de histiocite şi de
nevroglii.
În nefroza lipoidică, celulele tubulare renale se încarcă cu picături de
lipide, în special esteri de colesterol, ca o consecinţă a creşterii
permeabilităţii glomerulare care permite filtrarea de colesterol în spaţiul
subcapsular.
Distrofii ale lipidelor complexe: distrofii sistematizate
(tezaurismoze)
Definiţie: Distrofiile lipidice sistematizate (tezaurismozele lipidice, bolile
de stocaj lizozomal a lipidelor complexe) sunt caracterizate printr-o
acumulare (tezaurizare) de substanţe lipidice complexe în citoplasma
celulelor reticulo-histiocitare din diferite organe.
Clasificare: în funcţie de cauza care duce la acumularea de substanţe
lipidice, tezaurismozele lipidice pot fi: - primare
- secundare.
Distrofiile sistematizate primare se prezintă ca boli congenitale,
transmise ereditar autosomal recesiv; sunt datorate unei deficienţe a
echipamentului enzimatic lizozomal, fapt care duce la acumularea
substratului enzimei respective în lizozomii secundari ai celulelor
sistemului reticulo-endotelial. Cele mai cunoscute sunt boala Gaucher
şi boala Niemann-Pick.
Distrofiile sistematizate secundare apar în cursul unor boli ca
hepatitele cronice, diabetul zaharat, hipotiroidia etc.
BOALA GAUCHER
Definiţie: Boala Gaucher se caracterizează prin acumulare
intracitoplasmatică în celulele sistemului reticulo-endotelial de
glucocerebrozid, fiind provocată de lipsa de beta-glucozidază din
lizozomi (glucocerebrozidele sunt produşi de catabolism ai
glucolipidelor membranare).
Se manifestă în general în copilărie.
Se transmite autozomal recesiv.
Diagnostic - decelarea activităţii glucocerebrozidazei în
leucocite şi fibroblaştii cutanaţi (de regulă pe culturi de celule).
Prenatal - determinarea activitatii glucocerebrozidazei în culturi
de fibroblaşti fetali (amniocenteză, biopsie de vilozităţi coriale,
cultură din fibroblaşti fetali).
Forme clinice:
Tipul I: forma adultă (noncerebrală) – 80% din cazuri; se caracterizează
prin afectare predominant splenică – splenomegalie gigantă (chiar până
la 10 kg) cu hipersplenism (pancitopenie sau numai trombocitopenie) –
şi scheletică – fracturi patologice. Activitatea plasmatică a
glucocerebrozidazei este mult scăzută faţă de normal dar niciodată
absentă. Prognosticul este în general bun, decesul pacienţilor apare la
vârste mai mici decât media de viaţă a populaţiei, fără însă a se
înregistra diferenţe semnificative.
Tipul II: forma infantilă (cerebrală acută) – se caracterizează prin
asocierea la afectarea hepatică, splenică, limfoganglionară a afectării
SNC; modificările SNC sunt progresive – convulsii, deteriorare mentală
progresivă. Nu se înregistrează activitate plasmatică a
glucocerebrozidazei.
Tipul III: forma intermediară – prezintă afectare sistemică de tip I la
care se asociază afectare SNC progresivă cu debut în a 2-a a 3-a
decadă de viaţă. Activitatea plasmatică a glucocerebrozidazei este mai
scăzută decât în tipul I de boală însă este încă decelabilă.
BOALA GAUCHER
BOALA GAUCHER
Aspect microscopic: la nivelul tuturor organelor afectate se acumulează celule Gaucher (celule de 100 microni diametru cu citoplasmă clară, fibrilară – aspect de “hârtie încreţită”); citoplasma celulelor este PAS pozitivă.
La examenul electrono-microscopic în celulele Gaucher se identifică numeroşi lizozomi, alungiţi.
Celulele Gaucher sunt celule ale sistemului monocito-macrofagic care au stocat în lizozomi glucocerebrozid.
BOALA NIEMANN-PICK
Boala Niemann-Pick (sfingomielinoza) - se caracterizează prin
acumulare lizozomală de sfingomielină şi colesterol.
Se transmite autozomal recesiv.
Din punct de vedere biochimic, se descriu două categorii de afecţiuni:
- tipul A şi B care se datorează deficitului de sfingomielinază
lizozomală.
- tipul C şi D care presupune un defect de esterificare şi transport al
colesterolului intracelular dar nivelul de sfingomielinază este normal.
Varianta A este cea mai frecventă (80% din cazurile de boală
Niemann-Pick); decesul pacientului survine până la atingerea vârstei
de doi ani.
Se caracterizează prin hepatosplenomegalie importantă,
poliadenopatii, atrofie cerebrală, deformări osoase şi întârzierea
dezvoltării staturo-ponderale.
BOALA NIEMANN-PICK
Aspect microscopic: se constată prezenţa de celule mari, cu diametru de 90 de microni, cu unul sau mai mulţi nuclei, cu citoplasmă spumoasă; celulele sunt încărcate cu sfingomielină şi cu alţi compuşi lipidici, mai ales esteri de colesterol.
Vacuolele intracitoplasmatice se colorează cu coloranţi pentru grăsimi (în special negru Sudan şi roşu ulei O) pe secţiuni efectuate la gheaţă.
Electronomicroscopic, celulele prezintă numeroşi lizozomi cu incluzii lamelare concentrice, uneori cu lamele paralele palisadate (corpi tigraţi).
BOALA TAY SACHS Definiţie: Boala Tay Sachs (idioţia familială amaurotică)
este o gangliozidoză caracterizată prin acumularea în celulele sistemului reticulohistiocitar de gangliozide GM2 tip 1 (lipide complexe din categoria sfingolipidozelor).
Apare în situaţia unui deficit de hexosaminidază A.
Este o afecţiune genetică cu transmitere autozomal recesivă.
Copii sunt normali la naştere. Primele simptome apar la vârsta de 6 luni: incoordonare musculară, disfagie, surditate, tulburări mentale, orbire şi demenţă. Decesul survine după 2-3 ani de viaţă.
Diagnosticul prenatal este posibil prin determinarea activităţii hexosaminidazei A în culturile de fibroblaşti fetali (amniocenteză cu biopsie de vilozităţi coriale).
BOALA TAY SACHS
Aspect macroscopic: - encefalul este mărit (chiar
cu 50% faţă de normal).
- la nivel retinian se
observă o pată cireşie (datorită accentuării culorii
normale a maculei vasculare retiniene şi palorii
restului ţesutului retinian care s-a încărcat cu
gangliozide).
BOALA TAY SACHS
Aspect microscopic: neuronii din nucleii bazali, trunchiul cerebral, măduva spinării, sistemul nervos vegetativ şi retină sunt balonizaţi prin prezenţa intracitoplasmatică de vacuole pozitive pentru negru Sudan şi roşu ulei O (secţiuni la gheaţă).
Electronomicroscopic se observă numeroşi lizozomi dilataţi conţinând un material dispus „în foi de ceapă”.
Ulterior neuronii sunt distruşi, local se aglomerează şi proliferează microgliile. Fagocitele din SNC sunt de asemenea încărcate cu gangliozide.
3. DISTROFIILE GLUCIDICE
Definiţie: Distrofiile glucidice sunt determinate de
tulburări ale metabolismului glucidic care pot avea
o origine hormonală (diabetul zaharat) sau
enzimatică (boala Van Gierke, boala Pompe etc.).
Clasificare: Distrofiile glucidice se împart (după
tipul substanţei implicate) în:
3.1. distrofii ale glicogenului
3.2. distrofii ale mucopolizaharidelor.
3.1. Distrofii ale glicogenului
Distrofiile glicogenului se clasifică în două grupe:
• distrofii prin minus de glicogen
• distrofii prin exces de glicogen (în care se produce supraîncărcarea celulară cu glicogen) = glicogenoze.
Distrofiile prin minus de glicogen se observă în ficat în cazul stărilor hipoxice sau în denutriţiile grave. În miocard, în condiţii de hipoxie, cantitatea de glicogen creşte.
Distrofiile prin exces de glicogen (glicogenozele) - are loc o supraîncărcare a celulelor cu glicogen.
După origine, ele se clasifică în două categorii:
• glicogenoze hormonale (din care face parte glicogenoza diabetică)
• glicogenoze enzimatice (din care fac parte boala Gierke şi boala Pompe).
Glicogenoza diabetică
Apare în diabetul zaharat în care secreţia pancreatică de insulină este insuficientă ca urmare a unor leziuni glandulare care restrâng ţesutul insular secretant de insulină. În consecinţă, creşte nivelul glucozei sangvine (hiperglicemie) şi a cantităţii de glucoză eliminată prin urină (glicozurie).
Insulina influenţează atât activitatea fosfokinazei cât şi a sistemelor membranare de transport al glucozei. Acest defect de metabolizare a glucozei are drept consecinţă acumularea în celule a unor cantităţi mărite de glicogen.
Organele cele mai afectate de depozitările excesive de glicogen sunt ficatul şi rinichiul.
În afară de glicogenoză, în diabetul zaharat există şi alte modificări patologice:
• se dezvoltă leziuni de arterioscleroză care sunt disproporţionate faţă de vârstă
• în rinichi apare un tip particular de distrofie hialină a membranei bazale glomerulare (glomeruloscleroză)
• procese inflamatorii cu diferite localizări
• vindecare defectuoasă a plăgilor deoarece ţesutul de granulaţie se formează greu.
Boala van Gierke (glicogenoza de tip I)
Definiţie: este o glicogenoză determinată de o anomalie biochimică de origine genetică (cu transmitere autozomal recesivă), provocată de absenţa din celule a glucozo-6-fosfatazei care defosforilează glucoza-6-fosfat eliberând glucoză.
Lipsa posibilităţii mobilizării glicogenului duce la apariţia hipoglicemiei şi la acumularea de glicogen în cantităţi foarte mari în ficat şi rinichi. Volumul ficatului creşte foarte mult, glicogenul acumulându-se atât în hepatocite (în citoplasmă şi în nucleu), cât şi în celulele Kupffer. Rinichii cresc de asemenea în volum, dar într-o măsură mai mică, pe seama aceleiaşi supraîncărcări glicogenice a nefronilor şi a celulelor epiteliale ale tubilor colectori.
Prezenţa glicogenului în celule se pune în evidenţă prin coloraţia Best.
Boala Pompe (glicogenoza de tip II)
Definiţie: este o maladie genetică determinată de un defect biochimic care constă în absenţa alfa-1,4-glucozidazei lizozomale (maltaza acidă), enzimă care în mod normal hidrolizează şi mobilizează glicogenul.
Acumularea excesivă a glicogenului se produce mai ales în celulele musculare striate de tip scleletic şi cardiac (glicogenoză cardio-musculară); celulele acumulează excesiv şi mucopolizaharide.
Boala este gravă; debutează la naştere, manifestându-se încă din primele luni de viaţă prin hipotonie musculară, cardiomegalie şi tulburări respiratorii; supravieţuirea este de câteva luni, decesul survenind rapid consecutiv decompensării cardiopulmonare.
Boala McArdle (glicogenoza de tip V)
Se manifestă insidios la adolescenţi sau la adulţii tineri prin crampe şi slăbiciune musculară tranzitorie în condiţiile unui efort fizic prelungit. Se datorează absenţei fosforilazei musculare necesare transformării glicogenului in glucoză-1-fosfat.
Glicogenul se acumulează în cantităţi relativ moderate în sarcoplasma fibrelor musculare striate; uneori se asociază cu tulburări ale metabolismului mioglobinei şi respectiv de episoade mioglobinurice.
3.2. Distrofiile mucopolizaharidelor
(mucopolizaharidoze)
Acest grup de afecţiuni reuneşte entităţi
caracterizate prin acumularea de polizaharide cu
greutate moleculară mare (condroitinsulfat, acid
hialuronic, dermatan sulfat etc) atât în celulele
organelor parenchimatoase cât şi în cele
nervoase.
Sunt determinate de tulburări ale metabolismului
mucopolizaharidelor care au la origine un defect
genetic: absenţa unei enzime lizozomale care
degradează un substrat mucopolizaharidic).
BOALA HURLER
Definiţie: este o afecţiune în care se acumulează condroitin sulfat B şi heparitin sulfat.
Are transmitere autozomal recesivă.
Se manifestă de la vârste foarte tinere prin întârziere în dezvoltarea psihomotorie, hepatosplenomegalie, cardiomegalie, nanism dizarmonic, deformări ale cutiei craniene (cap în "burlan"). Moartea survine precoce.
Boala Hunter constă în acumularea de dermatan-sulfat şi
heparitin-sulfat. Se transmite recesiv, legat de sex şi se
manifestă prin nanism.
Oligofrenia polidistrofică este o afecţiune cu transmitere
autozomal recesivă în care se acumulează heparitin-sulfat;
se manifestă prin întârziere mintală severă.
Osteocondrodistrofia Morquio se caracterizează prin
nanism şi leziuni sclelezice. Prin urină se elimină kerato-
sulfat.
Boala Scheie (nanismul polidistrofic) este o afecţiune cu
transmitere autozomal recesivă în care se acumulează
dermatan-sulfat.
4. DISTROFIILE SUBSTANŢELOR
MINERALE
Sunt determinate de tulburări care survin în dinamica substanţelor minerale în organism:
• modificarea cantităţii substanţelor minerale în dietă
• alterarea absorbţiei, transportului, depozitării sau eliminărilor.
Substanţele minerale cărora le poate fi perturbat metabolismul sunt: calciul, fosforul, magneziul, sodiul, potasiul, clorul, sulful, fierul, cuprul, cobaltul, manganul şi zincul.
Se consideră distrofii minerale acele procese patologice în care modificările metabolismului mineral determină în organism alterări morfologice nete.
4.1. Tulburările metabolismului calciului
Menţinerea unei calcemii normale (8.5-11.5 mg/100 ml) este condiţia obligatorie pentru asigurarea următoarelor funcţii indispensabile organismului:
• excitabilitatea neuromusculară
• coagularea sângelui (prin rolul pe care îl are în conversia protrombină – trombină)
• mineralizarea normală a scheletului; calciul de la nivel osos intervine în menţinerea calcemiei normale.
Controlul absorbţiei şi metabolismului calciului este realizat de vitamina D (D3 naturală sau D2 sintetică) şi de hormoni, în special parathormonul şi calcitonina.
Clasificarea tulburărilor metabolismului calciului:
• tulburări caracterizate prin reducerea calciului total fără hiper sau hipocalcemie
• tulburări caracterizate prin hipercalcemie
• tulburări însoţite de hipocalcemie
• depozitarea tisulară de calciu fără hipercalcemie
Metabolismul calciului
Tulburări caracterizate prin reducerea
calciului total fără hiper sau hipocalcemie
Din acest grup fac parte:
• rahitismul
• steatoreea
• osteoporoza
• sindromul Cushing
Rahitismul
Definiţie: este o distrofie osoasă caracterizată prin tulburări ale procesul de osteogeneză, în care alterarea principală constă într-o insuficientă mineralizare a matricei osteoide urmată de formarea în exces de osteoid la nivelul oaselor.
Este determinat de o deficienţă de vitamină D (deficienţă de transformare a provitaminei D în vitamina activă).
Principalele modificări care survin în rahitism sunt:
• depozitarea insuficientă de calciu la nivelul cartilajului în osificarea encondrală
• maturarea insuficientă a celulelor cartilaginoase, urmată de o dezvoltare excesivă a cartilajelor
• persistenţa de mase neregulate de cartilaj, unele din acestea pătrunzând până la nivelul cavităţii medulare
• depunerea de matrice osteoidă pe cartilajul care persistă cu formarea unor joncţiuni osteocondrale neregulate
• creşterea anormală a capilarelor şi a numărului de fibroblaşti în zonele dezorganizate ale carilajelor de conjugare
• îndoiri, compresiuni şi microfracturi ale ţesutului osos şi cartilaginos, urmate de deformări scleletice
Rahitismul
Modificările anatomice ale scheletului sunt consecinţa modificărilor descrise şi a solicitărilor la care este supus scheletul copilului la diferite vârste.
La copilul în primul rând an de viaţă se constată:
• bosele frontale proeminente
• fontanele lărgite
• craniotabes (consistenţă elastică a craniului)
• mătănii costale (îngroşări ale articulaţiilor condrocostale care se produc prin creşterea de volum a cartilajului şi a ţesutului osos)
• depresiunea sternului.
La copilul mai mare:
• lordoză lombară exagerată
• modificări pelviene
• deformări ale oaselor lungi.
Modificări în rahitism
La adult, deficienţa vitaminei D determină osteomalacia.
Osteomalacia poate fi consecinţa unui aport alimentar scăzut sau a unei insuficiente expuneri la soare a adultului; de asemenea poate surveni în steatoree, icter mecanic sau alte condiţii în care, deşi există un aport alimentar suficient, absorbţia intestinală este deficitară.
Hiperactivitatea paratiroidiană consecutivă scăderii nivelului calcic determină o decalcifiere extinsă cu resorbţie osteoclazică la nivel osos.
Scheletul este puternic afectat de influenţele mecanice pe care le suportă. Oasele se deformează progresiv, se curbează, pot apărea fracturi spontane.
Diagnosticul nu este atât de evident ca în cazul rahitismului deoarece deformările osoase mari se dezvoltă rar din cauza terminării procesului de creştere osoasă.
Modificările cele mai importante sunt rarefacţia osoasă vizibilă radiologic şi incidenţa crescută a fracturilor la aceşti bolnavi.
Steatoreea Steatoreea este o formă de diaree în care se produce o pierdere mare de electroliţi şi calciu din cauza absorbţiei deficitare a acizilor graşi.
Apar modificările caracteristice absorbţiei deficitare a calciului, corespunzătoare vârstei bolnavului.
Osteoporoza Osteoporoza este un proces patologic caracterizat printr-o demineralizare a scheletului în care procesele de mobilizare a calciului din depozitele osoase şi remanierea consecutivă a matricii osoase NU sunt compensate de procesele formative (de mineralizare a matricii osoase).
Se presupune că, pe măsura înaintării în vârstă, fibrele colagenice ale osului pierd capacitatea de a reţine calciul.
Sindromul Cushing Sindromul Cushing se însoţeşte de o demineralizare a scheletului fără existenţa concomitentă a unei hipocalcemii.
Tulburări de metabolism cu hipercalcemie
Apar în următoarele stări patologice:
Hiperparatiroidism se manifestă prin demineralizarea
scheletului urmată de fracturi spontane şi deformări. În
funcţie de origine hiperparatiroidia poate fi primitivă şi
secundară.
Intoxicaţia cu vitamina D se produce prin supradozaj
sau din cauza unei sensibilităţi particulare a copilului.
Neoplasme cu metastaze osoase produc mobilizarea
calciului din oase şi hipercalcemie.
Sindromul lapte – alcalii apare la bolanvii trataţi pentru
ulcer cu medicaţie antiacidă; se produce hipercalcemie prin
aport crescut de calciu alimentar (dieta antiacidă) cât şi
prin alcaloza medicamentoasă.
Consecinţele hipercalcemiei:
• în toate stările patologice menţionate se produc calcificări metastatice (depozite de calciu în ţesuturi indemne de leziuni preexistente).
• cele mai afectate structuri (datorită gradului mai mare de alcalinitate pe care îl au aceste ţesuturi) sunt: - epiteliul tubular al rinichiului
- septurile alveolare pulmonare
- mucoasa gastrică
• alte organe care pot fi afectate sunt miocardul, ficatul, glanda tiroidă, sistemului nervos central şi vasele.
Aspect macroscopic – calcificarea metastatică se
poate identifica la palpare sub forma unor induraţii
grunjoase, uneori este vizibilă sub forma unor
granulaţii albicioase pe radiografie.
Aspect microscopic – în coloraţiile uzuale,
depozitele calcare au aspect amorf şi sunt puternic
bazofile.
Tulburări de metabolism cu hipocalcemie
Apar în următoarele stări patologice:
• hipoparatiroidism
• boli renale cu retenţie de fosfaţi
• forme grave de rahitism
• steatoree cu evoluţie îndelungată.
Clinic, hipocalcemia se manifestă prin
fenomene de tetanie. Morfologic nu există
alterări tipice.
Depozitarea tisulară de calciu fără
hipercalcemie (calcificările distrofice)
În funcţie de tipul de ţesut în care are loc
depozitarea de calciu şi de extensia
procesului discutăm de :
• calcificare
• calcinoză
metastatică
distrofică
Calcificarea distrofică
Depozitarea tisulară de calciu fără existenţa unei hipercalcemii care să o determine este posibilă atunci când local există modificări care oferă suportul pentru acumularea sărurilor de calciu.
Calcificările distrofice survin în ţesuturi în prealabil devitalizate sau necrozate:
• calcificările de la nivelul epiteliului renal necrozat în cursul nefritelor toxice mercurice,
• calcificările ganglionilor mezenterici sau mediastinali cu necroze cazeoase tuberculoase,
• calcificările plăcilor aterosclerotice,
• calcificările intratumorale (în zonele centrale, anoxice ale tumorilor – de exemplu leiomiomul),
• calcificările de la nivelul paraziţilor ajunşi în ţesuturi şi omorâţi de sistemul imun al organismului.
Aspect macroscopic – depozitele de calciu sunt albicioase sau cenuşii, de consistenţă dură.
Aspect microscopic – se observă depozite amorfe, granulare, intens bazofile. Uneori în focarele de calcificare apare ţesut osos, procesul având la bază transformarea fibroblaştilor din ţesutul respectiv în osteoblaşti.
Calcinoza
Calcinoza este o afecţiune foarte rară în care are
loc depozitarea sărurilor de calciu predominant în
piele şi ţesuturile subcutanate (în contexul unei
calcemii şi fosfatemii normale).
Este descrisă o formă circumscrisă şi una difuză,
în aceasta din urmă apărând depozite şi la nivelul
muşchilor, tendoanelor şi nervilor.
Afecţiunea este uneori asociată cu sclerodermia.
4.2. Tulburările metabolismului cuprului
Degenerescenţa hepato-lenticulară (boala Wilson) este o maladie ereditară cu transmitere autozomal recesivă în care, datorită unei anomalii genetice localizate la nivelul cromozomului 13, este afectată mobilizarea cuprului din lizozomii hepatocitari.
În mod normal, cuprul absorbit de la nivelul stomacului şi duodenului este captat de hepatocite, înglobat în ceruloplasmină şi resecretat în plasmă; de aici, după un timp, ceruloplasmina este din nou captată de hepatocite, degradată lizozomal iar cuprul este eliminat în principal biliar, şi într-o mai mică măsură, urinar).
Acumularea de cupru în hepatocite duce la inhibarea enzimelor hepatocitare şi alterarea citoscheletului - formare de corpi Mallory. Concomitent, scade sinteza alfa2 globulinei din componenţa ceruloplasminei (scade nivelul plasmatic de ceruloplasmină).
Clinic se caracterizează prin ciroză hepatică în care se evidenţiază cantităţi crescute de cupru şi tulburări neurologice grave datorate afectării ganglionilor bazali şi cortexului cerebral. La nivelul limbului cornean se remarcă prezenţa unui inel cenuşiu-verzui (inelul Kayser- Fleischer) datorat depunerii de cupru în membrana Descemet. Rareori maladia asociază insuficienţă hepatică fulminantă.
Diagnosticul precoce şi tratamentul, precum şi investigarea rudelor pacientului pentru depistarea eventualelor anomalii şi prevenirea instalării modificărilor hepatice şi neurologice sunt deosebit de importante pentru evitarea evoluţiei naturale nefavorabile a bolii.
Degenerescenţa hepato-lenticulară (boala
Wilson) Aspect microscopic: la nivel hepatic, se evidenţiază mai multe tipuri de leziuni, în funcţie de stadiul afecţiunii:
• în faza prehepatitică: la nivel hepatocitar se constată steatoză moderată, microveziculară, depozite de lipofuscină mai abundente decât normal şi prezenţa nuclei glicogenaţi într-o proporţie mai mare decât cea corespunzătoare vârstei; spaţiile porte sunt discret lărgite prin uşoară fibroză cu extensie septală, intraparenchimatoasă. De obicei, în această fază, nu se constată prezenţa de infiltrat inflamator. Evidenţierea cuprului intracitoplasmatică este dificilă datorită distribuţiei sale difuze – determinarea cantităţii de cupru per gram de ţesut hepatic relevă valori crescute dar evidenţierea histochimică (chiar prin metode sensibile cum ar fi coloraţia cu rodanină) poate da greş.
• în faza hepatitică: hepatită cronică cu activitate necroinflamatorie de obicei uşoară cu grade variate de fibroză; la nivel hepatocitar se evidenţiază leziuni distrofice hidroprotidice mergând până la degenerescenţă balonizantă, corpi Mallory, steatoză, zone de citoplasmă densă eozinofilică, nuclei glicogenaţi. În această fază, poate fi evidenţiată prezenţa intrahepatocitară de cupru (cuprul se acumulează în lizozomi) şi proteină asociată cuprului.
• în faza cirotică: ciroză hepatică activă cu steatoză, corpi Mallory şi nuclei glicogenaţi; este posibilă identificarea cuprului şi a proteinei asociate. Prezenţa constantă a colestazei poate duce la confuzii diagnostice, mai ales în contextul în care în colestaza cronică de diferite etiologii asistăm la prezenţa în exces a cuprului intrahepatocitar (datorită afectării excreţiei biliare a acestuia).
5. DISTROFII ALE PIGMENŢILOR
Distrofiile pigmenţilor sunt determinate de acumularea în exces în organism de substanţe pigmentare.
Pigmenţii sunt substanţe colorate, unii reprezentând constituenţi celulari normali (de exemplu melanina) (melas = negru) în timp ce alţii apar în condiţii patologice.
Pigmenţii se clasifică în: - pigmenţi exogeni - pigmenţi endogeni.
Corespunzător, distrofiile pigmentare se clasifică după originea substanţelor pigmentare în două clase:
• distrofii produse de pigmenţi exogeni
• distrofii produse de pigmenţi endogeni.
Distrofii produse de pigmenţi exogeni
Antracoza - cel mai frecvent pigment exogen este praful de cărbune care se acumulează prin respiraţie în macrofagele pulmonare şi care este apoi transportat prin limfatice în limfoganglionii traheobronşici. Afecţiunea rezultată prin inhalarea prafului de cărbune poartă numele de antracoză.
Sideroza reprezintă acumularea pulberilor de fier în pulmon.
Tatuajul este o formă de pigmentare localizată. Pigmenţii inoculaţi sunt fagocitaţi de către macrofagele din derm unde persistă toată viaţa.
Antracoză – aspect macroscopic
Distrofii produse de pigmenţi endogeni
Distrofii produse de pigmenţi endogeni sunt:
• distrofii ale derivaţilor hemoglobinici
• distrofii ale melaninei
• distrofii ale lipofuscinei.
hemosiderina bilirubina hematoidina hematoporfirina hematina
Hemosiderina Hemosiderina este un pigment brun-gălbui, insolubil în apă şi în solvenţii organici obişnuiţi.
Conţine fier greu mobilizabil sub formă de feritină asociată unui suport organic format din proteine. Conţine ioni ferici activi chimic care dau reacţia albastrului de Prusia după tratare cu ferocianură de potasiu şi acid clorhidric (reacţia Perls).
Hemosiderina se formează prin scindarea hemoglobinei în celulele sistemului reticuloendotelial.
Creşterea cantităţii de hemosiderină apare în situaţii diverse: hemoragii intratisulare sau extravazare de hematii (hemoglobina eliberată este degradată până la hematoidină, iar fierul eliberat este inclus în hemosiderină), staza pulmonară prelungită cu hemosideroza pulmonară consecutivă (în alveole se găsesc macrofage încărcate cu hemosiderină - "celule cardiace"), anemii hemolitice (se supraîncarcă histiocitele din măduva osoasă, splină, ficat), la pacienţii cu transfuzii repetate care nu primesc chelatori de fier, etc. Este descrisă şi supraîncărcarea cu fier idiopatică.
Aspect microscopic: în coloraţii uzuale pigmentul hemosiderinic apare sub formă de granule brun-gălbui-aurii; la coloraţia Perls, granulele de hemosiderină sunt albastre.
Creşterea cantităţii de hemosiderină peste limitele normale poartă numele de hemosideroză.
Hemosiderozele pot fi:
• localizate (apar în urma hematoamelor, în staza prelungită – hemosideroza pulmonară la cardiaci, în infarctele hemoragice)
• generalizate (apar în urma creşterii absorbţiei fierului din alimente, în utilizări defectuoase a fierului, în anemii hemolitice, în transfuzii)
Hemosiderina care rezultă în exces se acumulează mai ales în organele în care activitatea fagocitară este maximă:
• splină – pigmentul este fagocitat de celulele reticulohistiocitare ale sinusurilor din pulpa roşie
• ficat – pigmentul este fagocitat de celulele Kupffer şi hepatocite
• pulmon – în hemosideroza idiopatică (afecţiune care apare la copii şi tineri, apare după hemoragii pulmonare repetate)
Aspect macroscopic: în hemosideroză, indiferent de formă, organele afectate au culoare ruginie.
Aspect microscopic: hemosiderina apare sub formă de granule de pigment intracitoplasmatic (brun-gălbui în coloraţii uzuale, albastru în coloraţia Perls). Celulele care îl conţin se numesc siderofage. Când stocajul este masiv are loc dezintegrarea celulelor cu depozitarea extracelulară a pigmentului.
Hemocromatoza reprezintă afecţiunea care asociază hemosideroza generalizată cu ciroza hepatică. Din acest grup de afecţiuni fac parte:
• hemocromatoza familială
• ciroza hepatică cu exces de fier
• boli hepatice asociate anemiilor hemolitice (talasemie, siclemie – anemie cu hematii „în seceră”, sferocitoză)
• boli hepatice asociate cu transfuzii
Hemocromatoza primară este de origine genetică; pacienţii prezintă o absorbţie crescută de fier la nivel intestinal. Se caracterizează prin ciroză pigmentară, diabet şi pigmentare cutanată (asocierea acestor leziuni justifică denumirea de „diabet bronzat” care mai este conferită hemocromatozei primare).
Aspect macroscopic: ficatul prezintă noduli bruni cu diametrul de câţiva milimetri înconjuraţi de benzi de fibroză, realizând aspectul de ciroză pigmentară. Pancreasul este de culoare brună, splina şi ganglionii limfatici au culoare ruginie.
Aspect microscopic: în citoplasma hepatocitelor se găsesc granulaţii gălbui-brune de hemosiderină; se pot găsi şi granule de lipofuscină (pigment de uzură). În final se ajunge la ciroza hepatică, la care este frapant conţinutul extrem de mare de fier din hepatocite, celulele Kupffer şi din benzile de fibroză care izolează nodulii.
La nivel pancreatic apar depozite masive de hemosiderină în celulele acinilor pancreatici şi insulele Langerhans, interstiţial se observă importantă fibroză. Ulterior, distrugerea insulelor Langerhans duce la instalarea diabetului zaharat.
Hemocromatoza secundară se întâlneşte în toate situaţiile în care există premizele dezvoltării hemosiderozei generalizate - anemii hemolitice, transfuzii, consum exagerat de fier, malnutriţii cronice, boli cronice pancreatice etc.
În toate cazurile are loc o resorbţie crescută a fierului în intestin, asociată cu leziuni hepatice.
Bilirubina
Bilirubina se formează prin catabolismul hemoglobinei; în mod normal, acesta debutează prin deschiderea nucleului porfirinic printr-o reacţie de oxidare.
Se formeaza verdoglobina care conţine fier feric uşor detaşabil. Pierderea fierului (care va fi înglobat în hemosiderină) şi a globinei duc la formarea de biliverdină, pe care biliverdin-reductaza o transformă în bilirubină. Tot acest lanţ de reacţii metabolic se petrece de regulă în celulele sistemului reticulohistiocitar (mai frecvent din splină).
Bilirubina trece în sânge sub forma ei neconjugată, legată de albumine; de aici este preluată de hepatocite, conjugată şi eliminată în bilă.
Maladia caracterizată prin creşterea nivelului de bilirubină în sânge peste valorile normale (peste 1 mg/dl bilirubină totală) poartă numele de icter.
Sindromul icteric se caracterizează prin colorarea, de intensitate variabilă, a tegumentelor, mucoaselor, seroaselor şi viscerelor datorită impregnării cu bilirubină.
Metabolismul bilirubinei poate fi perturbat la mai multe niveluri. În funcţie de nivelul la care a avut loc disfuncţia se descriu mai multe tipuri de ictere:
• ictere prehepatice
• ictere hepatocelulare
• ictere obstructive.
Icterele prehepatice
Între icterele prehepatice se încadrează icterele hemolitice, datorate sintezei unei cantităţi prea mari de bilirubină care depăşeşte capacitatea de preluare şi conjugare hepatică.
Nivelurile de bilirubină neconjugată şi conjugată sunt crescute; la nou-născuţi, la care bariera hemato-encefalică nu este suficient de bine edificată, bilirubina neconjugată, solubilă în lipide, se "dizolvă" în substanţa cenuşie cerebrală, în special la nivelul nucleilor cenuşii de la baza creierului, determinând alterarea metabolismului oxidativ şi reducerea populaţiei neuronale.
Urina şi fecalele sunt intens colorate, datorită cantităţii crescute de urobilinogen.
Conţinutul în bilirubină al bilei este de asemenea crescut (favorizând apariţia de calculi bilirubinici).
Icterele hepatocelulare
Sunt consecinţa incapacităţii hepatocitelor de a conjuga bilirubina rezultată din metabolizarea hemoglobinei.
Acest lucru poate fi datorat unor insuficienţe enzimatice congenitale (sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor, sindromul Gilbert, sindromul Crigler-Najjar etc) sau afectării hepatocitelor din maladiile virale, intoxicaţii etc.
Tabloul biochimic al acestui grup de afecţiuni include:
• creşteri ale bilirubinei indirecte (dacă au fost afectate etapele de captare hepatică – sindromul Gilbert, administrare de substanţe colecistografice sau conjugare – sindromul Crigler-Najjar, afectare hepatocelulară în cadrul hepatitelor, administrare de cloramfenicol)
• creşteri ale birubinei directe (perturbări ale excreţiei – sindromul Rotor, Dubin-Johnson, colestaze intrahepatice în sarcină, medicamentoase, necroză hepatocelulară în hepatite, ciroză etc).
Sindromul Gilbert
Definiţie: este o formă de icter congenital în care sunt afectate etapele de captare şi conjugare hepatocitară a bilirubinei neconjugate şi activitatea bilirubin UDP-glucuroniltransferazei.
Se transmite autozomal dominant cu penetraţie incompletă. Diagnosticul este de obicei stabilit ca sechelă a unui proces hepatitic care s-a vindecat, sau în urma administrării de medicamente care impietează într-o oarecare măsură metabolismul bilirubinei.
Se manifestă prin icter, nu apare prurit, hiperbilirubinemia este de tip indirect, nu atinge valori mari (maximum 3 mg/dl).
Histopatologic se evidenţiază cantităţi reduse de depozite de lipofuscină şi hemosiderină.
Diagnosticul de certitudine este obţinut prin dozarea activităţii bilirubin UDP-glucuroniltransferazei în ţesutul hepatic.
Sindromul Crigler-Najjar
Definiţie: se caracterizează de asemenea prin
creşteri ale bilirubinei indirecte.
Au fost descrise două forme, în funcţie de gradul
de afectare al bilirubin UDP-glucuroniltransferazei
– absenţa completă a enzimei defineşte tipul I de
boală, reducerea activităţii ei apare în tipul II.
Examenul microscopic relevă discretă colestază.
Diagnosticul implică dozarea activităţii bilirubin
UDP-glucuroniltransferazei în ţesutul hepatic.
Sindromul Dubin-Johnson
Definiţie: afecţiune genetică cu transmitere autozomal recesivă care presupune un deficit al excreţiei bilirubinei conjugate în sânge asociat unui defect al metabolismului coproporfirinelor.
Biochimic, nivelurile de bilirubină totală şi directă sunt crescute iar în urină se constată creşterea coproporfirinei I (90% din totalul coproporfirinelor urinare) în contextul unei cantităţi normale de coproporfirine totale. Excreţia de bromsulfatftaleină (BSP) este caracteristică (creşterea secundară a BSP la o oră).
Fragmentele hepatice extrase la puncţie sunt negre.
Histopatologic se evidenţiază prezenţa unui pigment negru în hepatocitele din zona acinară trei; structura acestui pigment este necunoscută – are caracteristici de colorabilitate comune cu melanina şi lipofuscina dar nu are aceeaşi structură. În rest, poate fi prezent un proces inflamator portal de intensitate mininmă şi discretă fibroză.
Sindromul Rotor
Se transmite autozomal recesiv şi este
similar sindromului Dubin-Johnson.
Spre deosebire de acesta, ficatul are
culoare normală iar testul la BSP este
normal.
Icterele obstructive
Icterele obstructive sunt datorate impedimentului de evacuare al bilei în urma unui obstacol pe căile biliare intra- sau extrahepatice.
Se asociază cu prurit.
În sânge creşte mult nivelul bilirubinei conjugate.
Aspect microscopic: în ficat, în funcţie de tipul şi durata obstrucţiei, se remarcă prezenţa de proliferare neocanaliculară periportală, pigment biliar intrahepatocitar, cu leziuni distrofice variate mergând până la degenerescenţă balonizantă reticulară (“feathery degeneration”), prezenţa în hepatocite de depozite fine de cupru şi creşterea proteinei asociate cuprului, trombi în canaliculele biliare. Prezenţa de trombi biliari în canalele Hering şi eventual în ductele biliare portale NU este caracteristică unui sindrom colestatic necomplicat - prezenţa lor, deşi nepatognomonică, este întâlnită în sepsis, şoc toxic şi deshidratare.
Deşi diagnosticul etiologic al unei afecţiuni hepatice de natură biliară NU este unul histopatologic, ar trebui totuşi amintite anumite elemente sugestive pentru o etiologie sau alta:
• leziuni ductale floride în ciroza biliară primitivă (anticorpi antimitocondriali serici prezenţi)
• fibroză concentrică densă “în foi de ceapă” în jurul ductelor biliare din spaţiile porte şi/sau prezenţa de pastile fibroase cicatriciale care marchează locul fostelor ducte biliare (“pietrele funerare” ale ductelor bilare) în colangita sclerozantă primitivă (diagnosticul se pune în principal colangiografic).
• falsă proliferare ductală la periferia spaţiilor porte (ductele biliare se alungesc, devin tortuoase, iar la secţionare se observă mai multe lumene, de diferite dimensiuni – aparenţă proliferativă) în obstrucţia ductelor biliare mari (litiazică, compresivă etc)
• prezenţa de infiltrat inflamator polimorf, bogat în neutrofile localizate în jurul, în peretele şi în lumenul ductelor biliare.
Hematina
Hematina este un compus chimic cu structură chimică incomplet precizată.
Apare ca produs de degradare al hemoglobinei în cursul hemolizei intravasculare din crizele hemolitice majore posttransfuzionale, sau în urma acţiunii unor baze sau acizi puternici.
Pigmentul care se acumulează în histiocite în malarie are structură similară.
Datorită faptului că în acest pigment fierul este înglobat într-un complex organic, hematina este negativă la reacţia Perls.
Hematoporfirina
Porfiria cuprinde un grup de boli metabolice
caracterizate prin acumularea de hematoporfirină,
pigment care este prezent în mod normal în
organism şi se elimină prin urină în cantitate mică.
Manifestările clinice ale porfiriilor sunt nervoase cu
interesare atât motorie cât şi senzorială, hepatice
şi cutanate
6. DISTROFII ALE PURINELOR
Din acest grup de distrofii face parte guta (gutta = picătură).
Acidul uric reprezintă produsul final al metabolismului purinic; acidul uric se elimină prin urină.
Creşterea acidului uric (hiperuricemia) reprezintă trăsătura caracteristică a acestui grup de boli denumită gută.
În acest grup sunt descrise:
• guta primară idiopatică
• guta secundară.
Guta
Guta primară reprezintă 90-95% din cazurile de gută.
Este o boală familială cu predominanţă masculină.
Patogenia hiperuricemiei este neclară. Se atribuie un rol important modificării activităţii aminotransferazei, enzimă implicată în sinteza acidului uric.
Guta secundară reprezintă o complicaţie a unor boli (exemplu leucemii, limfoame) caracterizate printr-un catabolism mărit al acizilor nucleici, mai ales după distrugeri celulare prin medicamente citotoxice antineoplazice care duc la hiperuricemie.
Morfopatologic, hiperuricemia determină precipitarea uraţilor în ţesuturi. Depozitele uratice se găsesc în special la nivelul cartilajelor articulare (genunchi, degete), în cartilajul urechii, tendoane, ligamente. Aceste depozite uratice pot apare sub forma unor noduli denumiţi tofi gutoşi.
Aspect microscopic: toful gutos este format dintr-o masă nodulară centrală de necroză, bogată în lipide, în jurul căreia se dispun cristalele de acid uric. În jurul acestor cristale se observă o reacţie inflamatorie cronică cu macrofage, limfocite, fibroblaste şi celule gigante de corp străin.