ويتامين سالمت Dنقش درصالحي فروزان

جامعه تغذيه بهبود دفتر1393شهريور

Dویتامین محلول در چربیSunshine vitamin هورمون یا ماده مغذی؟: پیش سازهای ویتامینD( 7)دهیدرو کلسترول و ارگوسترول-

Dویتامین انواع:•

)گياهي: ارگوكلسيفرول( D2ويتامين •كلسيفرول( )جانوري: كولهD3ويتامين •

وظيفه اصلی:•اهميت در تنظيم غلظت كلسيم، فسفر و متابوليسم استخواني ساير وظايف: •

هاي خوني، اثرات ضد سرطاني )در سلول•پستان، ريه، رحم و كولون(

تمايز سلولي در برخي بافتها•

The function of vitamin D

منابع

نور آفتاب•90 درصد نياز از تابش مستقيم نور خورشيد

شود فراهم مي :15 تا 10بهترين ساعت روزبهترين: فصل تابستانبهترين عرض جغرافيايي: استوا:دستها، بازوها؛صورت، گردن و پاها

به ميزان نصف تا ثلث زماني كه پوست سوزد! مي

بار (4 تا 3 بار در هفته )2حداقل 270-300بهترین طول موج

منابع غذایی

روغن جگر ماهی•ماهی های چرب )شاه ماهی •

herring خالمخالی ،mackerel (salmonو آزاد

زردۀ̀ تخم مرغ•کره•جگر•شیر و لبنیات•

سفرۀ̀ غذایی ایران به طور معمول • فقیر است!Dاز نظر ویتامین

3 oz smoked salmon = 583 IU

3 oz light tuna, canned in oil = 229 IU

1 large, whole egg = 29 IU

(DRIs)دریافت های غذایی مرجع

•µg0/025= IU 1

µg 5در شیرخوارگی و کودکی: •

( برای بزرگساالن AIدریافت کافی )• µg 10 (IU400) سال به باال: 51

µg 15 (IU600) سال به باال 71برای •

(: شیرخواران ULحد قابل تحمل )•µg 25 (IU1000) ؛ بزرگساالنµg 50

(IU2000)در روز

Adequate daily intake of Vit D

The recommendation adequate intakes for vitamin D are inadequate, and, in the absence of exposure to sunlight, a minimum of 1000IU vitamin D is required to maintain a health concentration of 25)OH(D in the blood. -Holick MF

D های ارزیابی وضع تغذیۀ̀ ویتامین روش

؟؟ 2D(OH)25, 1اندازه گیری سطح سرمی •

D(OH)25اندازه گیری سطح سرمی •RIA و HPLC •Bone alkaline phosphatase (BALP)استئوکلسین•کلسیم تام و یونیزه، فسفات•

ویتامین مشکل Dکمبود یکجهانی

یک میلیارد نفر در دنیا دچار کمبود ویتامین د یا ویتامین د ناکافی)در حاشیه کمبود( هستند

درصد افراد مسن در جامعه دچار 100 تا 40در امریکا و اروپا کمبود ویتامین د هستند

حتی در آفتابی ترین مناطق دنیاکمبود ویتامین د شایع است درکشورهای آفتابی مثل عربستان سعودی، امارات، استرالیا ،

درصد بچه ها و بزرگساالن 50 تا 30ترکیه، هندوستان و لبنان کمبود ویتامین د داشتند

Dافراد درمعرض کمبود ویتامین

افرادی که مدت طوالنی به دور از نور •خورشید هستند

ساکنان مناطق با عرض جغرافیایی •شمالی

ساکنان مناطق با آلودگی سنگین هوا•� پوشیده• افراد با لباس های کامالافراد شب کار•افراد با پوست تیره•سالمندان•کودکان شیرخوار•استفاده ار کرم های ضد آفتاب با •

SPF 8 باالی

Cut offTable 1: Serum 25-Hydroxyvitamin D [25(OH)D] Concentrations and Health* [1]

nmol/L** ng/mL* Health status

<30 <12 Associated with vitamin D

deficiency, leading to rickets in

infants and children and

osteomalacia in adults

30–50 12–20 Generally considered

inadequate for bone and

overall health in healthy

individuals

≥50 ≥20 Generally considered adequate

for bone and overall health in

healthy individuals

>125 >50 Emerging evidence links

potential adverse effects to

such high levels, particularly

>150 nmol/L (>60 ng/mL)

ویتامین کمبود Dعوارضریکتز )در کودکان(•

استئوماالسی )در بزرگساالن(•

استئوپروز؟•در كنار كاهش فعاليت بدني، قطع هورمون هاي جنسي

و دريافت ناكافي كلسيم(

ریکتز

Dکمبود ویتامین •D3(OH)25نقص در تولید •

افزایش متابولیسم •25(OH)D3

نقص در تولید •1,25(OH)2D3

مقاومت به •1,25(OH)2D3

ریکتز

عوامل جغرافیایی•عوامل فرهنگی•عوامل اجتماعی •وضع تغذی̀ۀ مادر باردار•فقر شیر مادر از نظر •

Dویتامین رنگ پوست•

سرطان Dویتامین وآن • از ناشی مرگ و سرطان شیوع روی بر تاثیر•: اثر مکانیسم

سرطانی های سلول رشد کاهش سلولی تمایز افزایش سلولی مرگ تحریک

گوارش، دستگاهپستان، پروستات،

ریه و آندومتر لنفوم،

June, 2007 American Journal of Clinical Nutrition

• Women who regularly took vitamin D3 and calcium had a 60% reduction in all-cancer incidence compared with a group taking placebo and a 77% reduction when the analysis was confined to cancers diagnosed after the first 12 months.

Vitamin D & Colon Cancer Research• Third National Health and Nutrition Examination Survey

• Epidemiologic study• 16,818 participants• Examined blood levels of vitamin D• Results

• Blood levels 80nmol/L or higher reduced risk by 72%

Lung cancer

1,25(OH)2D:• inhibits proliferation and induces differentiation of lung

cancer cell lines (Higashimoto, et al., 1996, Guzey, et al., 1998)

• inhibits metastatic growth and locoregional recurrence of lung cancer cells in mice (Wiers, et al., 2000)

Lung cancer• 456 patients with early stage NSCLC

• Median age – 69• 96% Caucasian

• Data collection:• Season of surgery• Food frequency questionnaire• Recurrence free survival (RFS)• Overall survival (OS)

Zhou, et al., 2005

Breast cancer

1,25(OH)2D:

• inhibits cell proliferation, induces differentiation & apoptosis, and inhibits angiogenesis in normal and breast cancer cells (Colston, et al, 1989, Saez, et al, 1993, Mantell, et al., 2000)

• suppresses high-fat diet-induced mammary tumorigenesis in rats (Jacobson, et al., 1989, Xue, 1999)

Breast cancer• Inverse association between vitamin D & calcium intake and breast density

• Inconclusive results in studies looking at VDR genetic polymorphisms and breast cancer

• Inverse association between high sunlight exposure and breast cancer risk

• Association may be stronger for premenopausal than postmenopausal women due to interactions between vitamin D, the VDR, estrogen and insulin-like growth factor-I (IGF-I)

Cui & Rohan, 2006

Breast cancer• Case-control study – 972 women with newly-diagnosed

breast cancer & 1,135 healthy controls• Interviews regarding vitamin D-related exposures, e.g.

outdoor activities, use of sunscreen, dietary contributions

Knight, 2007

Breast cancer• More frequent sun exposure during adolescence was

associated with a 35% reduction in breast cancer risk later in life

• Lower risk also linked to cod liver oil and milk intake > 10 glasses / week

• Milder protection seen for people age 20 – 29• No protection for people over age 45

Breast cancer

• Epidemiologic study of different regions of Norway, each with a different annual UV exposure

• Prognosis 15 – 25% better for women diagnosed / treated in the summer vs. winter

<get this article: Breast Cancer Research and Treatment, May>Knight , 2007

Endometrial cancer

Is ultraviolet B irradiance inversely associated with incidence rates of endometrial cancer: an ecological

study of 107 countries.

Mohr, et al, 2007

Endometrial cancer• Objective: perform an ecological analysis of the

relationship between low levels of ultraviolet B irradiance and age-standardized incidence rates of endometrial cancer by country, controlling for known confounders

Endometrial cancer• 107 countries:

• UVB irradiance• cloud cover• intake of energy from animal sources• proportion overweight• skin pigmentation• cigarette consumption• health expenditure • total fertility rates

• vs. age-standardized incidence of endometrial cancer

Endometrial cancer• Association found between endometrial cancer incidence

rates and:• Low UVB irradiance• High intake of energy from animal sources ( IGF-I?)• Per capital health expenditure• Proportion of population overweight

Pancreatic cancer

• Prospectively collected diet and lifestyle data• Nurses’ Health Study – 75,427 women• Health Professionals Follow-up Study – 46,771 men

• Pancreatic cancer risk 41% lower among those who consumed > 600 IU of vitamin D / day vs. those who consumed < 150 IU / day

Skinner, et al., 2006

Multiple Sclerosis Prevalence for U.S. WWII, KC Veterans at Time of Entery into the Armed Forces vs. Latitude

Latitude (degrees N)

25 30 35 40 45 50

MS

Pre

vale

nce

(re

lativ

e u

nits

)

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

Multiple Sclerosis, Vitamin D

U.S. nurses taking the most vitamin D had a relative risk of MS of 0.66 vs. least vitamin D

Fish consumption also reduces the risk of MS. Fish is a good source of vitamin D.

Multiple Sclerosis: Prevention by Vitamin D

It estimate that 40-70% of MS in the U.S. could have been prevented through adequate vitamin D, especially in winter

This is the season when infectious diseases are most common; MS appears to be caused by infectious disease

Circulating vitamin D levels are lowest in winter

Other Diseases that UVB/Vitamin D Helps Prevent

Muscle pain, weakness

Progression of rheumatoid and osteo-arthritis

Type 1 diabetes mellitus in infancy

Type 2 diabetes mellitus

Body, brain disorders during fetal development

Irritable bowel syndrome, Crohn’s disease

High blood pressure, heart disease

Tuberculosis

Associations of low vitamin D status with chronic disease

Osteopathy

Myopathy

Infection

Inflammatory and autoimmune disease

Hypertension, cardiovascular disease and diabetes mellitus

Cancer

Type 2 Diabetes• Altered vitamin D and calcium homeostasis may play a

role in development of type 2 diabetes• Low serum levels of 25(OH)D are associated with

impaired pancreatic β cell function and insulin resistance• High calcium intake is inversely associated with body

weight

Type 2 Diabetes• Nurses’ Health Study – 83,779 women (98%

Caucasian)

• Daily intake of >1,200 mg calcium & >800IU vitamin D was associated with a 33% lower risk of type 2 diabetes compared with an intake of <600 mg calcium & <400 IU vitamin D

Pittas, et al., 2006

Type 1 Diabetes• Birth-cohort study in Finland – all women due to give birth in 1966 enrolled

• 10,366 children born alive and followed to one year; 81 diagnosed with Type 1 diabetes

• Children who regularly took recommended dose of vitamin D (2000 IU) had a RR of 0.22 compared with those who did not.

• Children suspected of having rickets had a RR of 3.0 compared with those not suspected.

Hopponen, et al., 2001

Metabolic Syndrome• Third National Health & Nutrition Examination Survey

(NHANES III)• 8,421 men and non-pregnant women > 20 years of age and had

fasted > 8 hrs

• Unadjusted prevalence of metabolic syndrome - 21.9%

Metabolic Syndrome• After adjustments for known risk factors, odd of metabolic syndrome decreased progressively across increasing concentrations of 25(OH)D

• Relative risk compared with bottom quintile of vitamin D level:• 2nd quintile – 0.85• 3rd quintile – 0.75• 4th quintile – 0.62• 5th quintile – 0.46

Ford, et al., 2005

Pulmonary / COPD• Third National Health & Nutrition Examination Survey

(NHANES III)• 14,000 subjects• Dose-response correlation between percent predicted FEV1 and

FVC values and circulating 25(OH)D• Plausibility: vitamin D shown to prevent experimental inflammatory

diseases in mice including allergic asthma

Black, et al., Chest, 2005

Congestive Heart Failure• RCT of vitamin D + calcium vs. placebo + calcium x 9

months in subjects with CHF• 93 subjects completed study• Anti-inflammatory cytokine interleukin 10 significantly higher• Suppressed release of TNF-α• No difference in survival but blood levels not optimized

Schleithoff, et al., 2006

Hypertension• Prospectively followed two cohorts:

• Nurses’ Health Study – 1198 women• Health Professionals Follow-up Study – 613 men

• Relative risk of hypertension:• < 15 ng/mL vs > 30 ng/mL 25(OH)D

• Men: RR = 6.13• Women: RR = 2.67

Maternal Vitamin D Status

Association of low intake of milk and vit D during pregnancy with decreased birth weight.

C.A. Mannion, Katherine Gray-Donald, kristine G. Koski. CMAJ April 25, 2006

-Women between ages 19-45yrs

-In Calgary

-</= 250 ml of milk = low birth weight

-milk or vit D independent predictor of BW

-1 cup milk = 41 gm increase in BW

-1 Mcg increase in dietary vit D = 11 gm increase in BW

Maternal vitamin D….

Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9yrs.

M.K. Javaid, SR Crozeir at al. Lancet Jan 7 2006

-198 children born in 1991-92 in South Hampton UK-children were followed up at age 9yrs-31% mother had insufficient and 18% had deficient serum

vit D during late pregnancy-decrease vit D in mothers = decrease bone mineral

content in children at age 9 yrs-mother’s exposure to UV rays and use of vit d predicted vit

d and childhood bone mass

Breastfed infantsVitamin D deficiency in breastfed infants in Iowa.Ekhard E. Ziegler, Bruce w. Hollis, Steven E Nelson and Janice M.

Jeter. Pediatrics 2006-84 breastfed infants-blood samples and dietary records were taken-35 infants were unsupplemented -49 infants were either supplemented with formula or vit D-10% were vit D deficient -Marked seasonal affect more so in the unsupplemented group-mainly but not exclusively during winter and occurred in light and dark skinned infants

1979 - 1981• Vitamin D receptors found in malignant melanoma cells

and myeloid leukemia cells

• 1,25(OH)2D inhibited melanoma cell proliferation and induced myeloid cell differentiation

ویتامین کمبود در Dوضعیتکشور

ماهه 5 درزنان باردار Dشيوع كمبود ودرحاشيه كمبود ويتامين 1391 -سال2و باالتر برحسب شهر و روستا- مطالعه پورا

نراندازوم

نگيال

لدبي

ار، ي

رقش

ي،رب

رغآذ

نسا

راخ

لما

شن،

ستاگل

نسا

راخ

كزمر

ونمنا

س

قشر

نما

كرن،

ساراخ

بنو

ج، ب

وس

نما

كرل،

حارم

هاچ

ن،ها

صفا ،زد

ي

نتاسوز

خ، ن

گامز

هرر،

شهبو

رزالب

ن،راته

يكز

مر، م

قن،

ويقز

ن،جا

زن

نداهم

ن،تاس

لره،شا

مانكر

ن،تاسرد

كم،

ايال

يهلو

كيكه

، نما

كرس،

ارف ل

ك0

20

40

60

80

100

120

81.569.4

95.480.578.4

85.7 90 94.485.5

75.3

91.183.6

شهر

روستا

نانو D3 30-20 هيدروكسي 25گرم / ميلي ليتر

در زنان D مقایسه شيوع كمبود وكمبود حاشيه اي ويتامين1380-1391باردار،

رانندازوم

نيال

گ

لدبي

اري،

رقش

ي،ربغذر

آ

نسا

راخلما

شن،

ستاگل

نسا

راخكز

مرن،

مناس

نماكر

قشر

ن،سا

راخبنو،ج

بسو

نماكر

ل،حا

رمها

،چنها

صفد،ا

يز

نستا

وزخن،

گامز

هرر،

شهبو

رزالب

ن،راته

يكز

مرم،

،قنويقز

ن،جا

زن

نستا

وز،خ

دانهم

ن،ستا

لره،شا

مانكر

ن،ستا

رد،كالم

اي

مداح

يربو

يهلوگي

كهن،

ماكر

س،ارف ل

ك0

20

40

60

80

100

120

138سال0

در گروه سنی میانساالن D توزیع کمبود ویتامین

ویتامین کمبود کودکان D توزیع ساله 6در

ویتامین کمبود کودکان Dتوزیع ماهه 23تا 15در

مقایسه شيوع كمبود وكمبود حاشيه ايي در 1380-1391 ماهه ، 15-23کودکان

رانندازوم

نيال

گ

لدبي

اريو

رقشي،

ربرغ

آذ

نسا

راخلما

شن،

ستاگل

نسا

راخكز

مرن،

مناس

نماكر

قشر

ن،سا

راخبنو،ج

بسو

نماكر

ل،حا

رمها

،چنها

صفد،ا

يز

نستا

وز،خ

نگامز

هرر،

شهبو

رزالب

ن،راته

يكز

مرم،

،قنويقز

ن،جا

زن

نستا

وز،خ

دانهم

ن،ستا

لره،شا

مانكر

ن،ستا

رد،كالم

اي

مداح

يربو

يهلوگي

كهن،

ماكر

س،ارف ل

ك05

10152025303540

1380سال1391سال

ویتامین کمبود درنوجوانان Dتوزیع

1اقلیم 2اقلیم 3اقلیم 4اقلیم 5اقلیم 6اقلیم 7اقلیم 8اقلیم 9اقلیم 10اقلیم 11اقلیم کل0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

31.2

42.340.3

44.7

37.8 36.5

31.6

38.2

30.7

41.844.7

37.8

84.4 85.9

79.2

86.8

75.3

67.670.9 71.1

62.7

77.2 77.6 76.3

کمبود کمبود و کمبود حاشیه در

ویتامین کمبود نوجوان Dتوزیع درپسران

1اقلیم 2اقلیم 3اقلیم 4اقلیم 5اقلیم 6اقلیم 7اقلیم 8اقلیم 9اقلیم 10اقلیم 11اقلیم کل0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

21.625

10.812.8

15.4

0

7.7

18.4

10.8 10.312.8 13.3

72

82.5

62.2

76.9

59

40.5

51.3 52.6

35.1

53.856.4

58.7

کمبود کمبود و کمبود حاشیه در

ویتامین کمبود نوجوان Dتوزیع دختران در

1اقلیم 2اقلیم 3اقلیم 4اقلیم 5اقلیم 6اقلیم 7اقلیم 8اقلیم 9اقلیم 10اقلیم 11اقلیم کل0

20

40

60

80

100

120

40

60.5

67.5

78.4

52.6

73

5557.9

50

72.5

78.4

62.2

95

89.5

9597.3

92.194.6

90 89.5 89.5

100 100

93.9

نوجوان دختران در ویتامین کمبود توزیع

کمبود کمبود و کمبود حاشیه در

کمبود کنترل راهکارهایDویتامین

Goals in Maintaining Vitamin D Levels1. Prevent disease of deficiency – rickets, osteomalacia2. Prevent complications of insufficiency – impaired

calcium absorption and increased bone resorption3. Minimize risks of future disease – cancer,

cardiopulmonary diseases, diabetes, other immune-related diseases

Key clinical recommendation

• Daily vitamin D supplementation of 800 to 1,000 IU is a reasonable dose for adults. Levels of 25-OH vitamin D should be maintained > 32 ng per mL (80 nmol per L) to maximize bone health.

• The (AAP) has doubled the recommended intake of vitamin D to 400 IU per day for infants, children, and adolescents.

• In patients with severe vitamin D deficiency, 50,000 IU of vitamin D should be given daily for one to three weeks, followed by weekly doses of 50,000 IU.

After repletion of body stores, 800 IU of vitamin D daily or 50,000 IU of vitamin D once or twice monthly is adequate maintenance therapy.

Patients with no sun exposure, malabsorption, or those taking antiepileptic drugs may require larger maintenance doses of vitamin D (i.e., up to 50,000 IU one to three times week.

In critically ill patients, albumin-adjusted calcium levels underestimate true or ionized hypocalcemia. Therefore, measured ionized calcium levels are recommended, particularly in patients who are being treated in an intensive care unit.

If calcium supplementation alone fails to maintain normal serum levels, the patient is vitamin D deficient or resistant and may benefit from a trial of calcitriol (Rocatrol).

Vitamin D toxicity is very uncommon, and there is a wide safety margin at these higher supplement doses.

Supplementation (adults) Canada

To correct deficiency: 50,000 IU vitamin D weekly x 8 weeks, reassess and repeat if necessary

Maintenance (adults)• To maintain recommended levels: 800 - 1000 IU / day if

not getting enough sun exposure to maintain vitamin D levels or 50,000 IU 1-2 times monthly

یاری مکمل 5 تا 3 ماهه : از 0-24در گروه سني

مكمل IU/Day 400روز بعد از تولدويتامين "د" داده شود

ماه 2 ساله : هر 2-6 در گروه سني مگا دوز ويتامين "د" IU 50000یک بار

IU/Day 800داده شود كه معادلمي باشد.

ماه 2 ساله : هر 7-12 در گروه سني مگا دوز ويتامين "د" IU 50000یک بار

داده شود.ساله: هر ماه 12-70 در گروه سني

ويتامين "د" IU 50000یک بار مگا دوزداده شود.

2 سال به باال : هر 70 در گروه سني ويتامين "د" IU 50000هفته یک مگا دوز

داده شود.

اقليم 1

ومازندران گيالن

اقليم 2

واردبيل غربي شرقي، آذربايجان

اقليم 3

بجنورد، ) ، اسفراين خراسان شمال ، گلستان) فاروج وسملقان، جاجرم،چناران،درگز،شيروان،قوچان،مانه

اقليم 4

( تربيت جام، تربت تايباد، بردسكن، خراسان مركز ، سمنانفردوس، طبس، سرخس، سبزوار، حيدريه،خواف،

آباد،رشتخوار، گناباد،مشهد،نيشابور،خليل فريمان،قائن،كاشمر،كالت،مهوالت،سرايان((

اقليم 5

( نهبندان،درميان، ، بيرجند خراسان جنوب وبلوچستان، سيستان ( رودبار( ، گنج،عنبرآباد كهنوج،منوجان،قلعه كرمان شرق ، سربيشه

جنوب(

اقليم 6

( ، كرمان زرند، رفسنجان، وبختياري،كرمان اصفهان،چهارمحال ، يزد) راور ، كوهبنان

اقليم 7

بوشهر، ) آبادان،اهواز،خرمشهر،بندرماهشهر،شادگان) هرمزگان،خوزستان

اقليم 8

البرز ، تهران

اقليم 9

مركزي قم، قزوين، زنجان،

اقليم 10

( اميديه، خوزستان ، همدان كردستان،كرمانشاه،لرستان، ، ايالمرامهرمز، آزادگان، دشت درفول، بهبوان، باغملك، ايذه، انديمشك،

) هنديجان ، اللي گتوند، رامشير، سليمان، مسجد شوتر، شوش،

اقليم 11

) ( ، بابك شهر سيرجان، جيرفت، ، بم بردسير، بافت، كرمان فارس،احمد وبوير كهگيلويه

ویتامین با Dمسمومیت

هيپركلسيمي،• پرادراري و پرنوشي، •رسوب کلسیم در بافت هاي نرم ـ• تهوع، استفراغ، •اشتهايي در اثر رسوب در بي•

دستگاه عصبي

شیر سازی غنیویتامین 200افزودن • شیر Dواحد به

پاستوریزه • و استرلیزه شیر

شده • غنی شیر نوبت سه ارائه

اقليم 1

ومازندران گيالن

اقليم 2

واردبيل غربي شرقي، آذربايجان

اقليم 3

بجنورد، ) ، اسفراين خراسان شمال ، گلستان) فاروج وسملقان، جاجرم،چناران،درگز،شيروان،قوچان،مانه

اقليم 4

( تربيت جام، تربت تايباد، بردسكن، خراسان مركز ، سمنانفردوس، طبس، سرخس، سبزوار، حيدريه،خواف،

آباد،رشتخوار، گناباد،مشهد،نيشابور،خليل فريمان،قائن،كاشمر،كالت،مهوالت،سرايان((

اقليم 5

( نهبندان،درميان، ، بيرجند خراسان جنوب وبلوچستان، سيستان ( رودبار( ، گنج،عنبرآباد كهنوج،منوجان،قلعه كرمان شرق ، سربيشه

جنوب(

اقليم 6

( ، كرمان زرند، رفسنجان، وبختياري،كرمان اصفهان،چهارمحال ، يزد) راور ، كوهبنان

اقليم 7

بوشهر، ) آبادان،اهواز،خرمشهر،بندرماهشهر،شادگان) هرمزگان،خوزستان

اقليم 8

البرز ، تهران

اقليم 9

مركزي قم، قزوين، زنجان،

اقليم 10

( اميديه، خوزستان ، همدان كردستان،كرمانشاه،لرستان، ، ايالمرامهرمز، آزادگان، دشت درفول، بهبوان، باغملك، ايذه، انديمشك،

) هنديجان ، اللي گتوند، رامشير، سليمان، مسجد شوتر، شوش،

اقليم 11

) ( ، بابك شهر سيرجان، جيرفت، ، بم بردسير، بافت، كرمان فارس،احمد وبوير كهگيلويه

سالمت باشيد