Цели на лекцията

Цели на лекциятаЦели на лекцията

• Изясняване на патофизиологията на травматичното мозъчно увреждане

• Да се дискутират научно доказаните подходи в лечението на ТМУ

• Препоръки за поведение• Да разбием някои митове

22

33

Травматично мозъчно уврежданеТравматично мозъчно увреждане

• Документирана загуба на съзнание в резултат на травма, без значение на продължителността

• Налице са задължително:• Амнезия за събитието• GCS<15 за първите 24 h• Наличие на фрактура на черепа• Наличие на гърчова симптоматика• КАТ или ЯМР находка

44

КласификацияКласификация на ТМУна ТМУ

• Черепно-мозъчна и гръбначно-мозъчна травма• Затворена и проникваща• Съчетана или не с други органи• Особени:

• електрическа

55

Увреждане на мозъкаУвреждане на мозъка

• Първично (директно) мозъчно увреждане• Вторично (индиректно) мозъчно увреждане

66

Първична мозъчна травмаПървична мозъчна травма

• Локална травма:• Мозъчен кръвоизлив:

• Епидурален кръвоизлив• Субдурален кръвоизлив• Субарахноидален• Интрапаренхимен• Интравентрикулен

• Дифузна аксонална травма и прекъсване• Хиперемия и оток• Исхемия и отделяне на токсични медиатори

77

Фактори увеличаващи смъртносттаФактори увеличаващи смъртността

• Нарушена проходимост на ГДП• Нарушена вентилация:

• От нарушена проходимост• От потискане на центъра на дишането• ARDS

• Ниско артериално кръвно налягане• Повишено ВЧН• GOLDEN HOUR

88

Фактори определящи вторичното Фактори определящи вторичното уврежданеувреждане

• Хипоксемия - PaO2 < 80 mmHg

• Хипотензия - САН < 90 mmHg

• Хиперкапния - PaCO2 > 45 mmHg

• Хипокапния - PaCO2 < 40 mmHg води до

намаляване на мозъчния кръвоток

99


• Глобална исхемия на мозъка - MОС<2 l/min/m2, МПН < 50 mmHg

• Локална исхемия (вазоспазъм)• Анемия:

• Hb – по-нисък от 100-110 g/l• Ht – по-нисък от 30-33%

1010


• Повишено вътречерепно налягане (ВЧН) над 20 mmHg

• Хипертермия - повишава се мозъчната метаболитна консумация на кислорода - CMRO2

• Ацидоза

Особености на детската възрастОсобености на детската възраст

• Съотношението глава/тяло е по-голямо

• Черепните костни структури са по-меки

• Фонтанелите в ранна възраст са отворени

Особености на ЧМТ в детската Особености на ЧМТ в детската възраствъзраст

• 85% са леки, но…• 80% от децата със съчетана травма умират от

тежка ЧМТ (50% при възрастните)

Мит No. 1

• Мит:

Всички ЧМТ са еднакви• Факт:

Всяка ЧМТ е различна сама за себе си

Оценка на тежестта на ЧМТ

• Лека ЧМТ• GCS = 13-15• Ограничено нарушение в сънанието (<30 min)• Нормална КАТ• Клинични данни за мозъчно сътресение:

• Повръщане• Отпадналост• Виене на свят• Посттравматична амнезия <1 h


• Средно тежка ЧМТ• GCS = 9 - 12• Степенни нарушения в съзнанието за по-малко от

24 h• Патологични промени на КАТ• Посттравматична амнезия за 1-24 hr


• Тежка ЧМТ• GCS = 3 - 8• Степенни нарушения в съзнанието за над 24 h• Посттравматична амнезия за повече от 24 h

Мит No. 2

• Мит:

Малките деца се възстановяват по-добре от по-големите и възрастните

• Факт:

При недоразвитият все още мозък рисковете са много повече. Пораженията от ЧМТ се запазват за много по-дълго време.

Падане от височина

• Често падането от височина до 10 m не е фатално• Падането от височина на 10 m води до фатални

травми:• Често е без свидетели• Субдурални кръвоизливи• Кръвоизливи на ретината

• NB! Падането от леглото или кошарата не е фатално!

При деца на възст под 2 години

• Клиничното изследване е много трудно!• Повишен риск от окултни вътречерепни кръвоизливи• Повишен риск от фрактури на лицевия• Повишен риск от приложението на седативни

средства

Мит No. 3

• Мит:

Леката ЧМТ няма последствия.• Факт:

Леката ЧМТ може да засегне концентрационната способност у детето, както и поведението му у дома и в училище.

2121

Основни насоки в поведениетоОсновни насоки в поведението

• Оцени виталните функции• Основно подпомагане на жизнените функции• Осигури венозен източник• Транспорт в подходящо състояние• Да се диагностицира своевременно обема на

първичното мозъчно увреждане

2222

Основни насоки в поведениетоОсновни насоки в поведението

• Да се избегне вторичното мозъчно увреждане - Secondary Brain Insults (SBI)

• Да се диагностицира своевременно всяко вторично мозъчно увреждане

• Да се третира SBI без забавяне, като неврологичния дефицит се сведе поне до степента на първично мозъчно увреждане

2323

Мониторинг на пациента с ЧМТравмаМониторинг на пациента с ЧМТравма

• I диагностично ниво• II диагностично ниво• III диагностично ниво

2424

I I диагностично ниводиагностично ниво

• Витални функции • Оценка на мозъчната активност по Glasgow Coma

Scale• Общ и локален неврологичен статус• Електрокардиограма

2525


• Сатурация на артериалната кръв - SaO2

• Средно артериално налягане - СрАН• Телесна температура - to

• Часова диуреза

2626


• Лабораторни изследвания:• Киселинно-алкален статус и кръвни газове• Електролити• Кръвна захар• Лактат

2727


• Лабораторни изследвания:• Церебро-спинален ликвор:

• Налягане• Глюкоза и протеини• Посявка• ДКК

2828


• Допълнителни изследвания:• Образно изследване на главата и черепа• Мозъчна ангиография• Транскраниален Doppler (TCD)• Реоенцефалография• EEГ – несигнификантно

• Оценка на екстракраниалните поражения

2929

Индикации за Индикации за II диагностично ниво диагностично ниво

• Пациенти с GCS над 8 точки• Минимални увреждания при образното КАТ

изследване, които не налагат седиране и механична вентилация

3030

IIII диагностично ниво диагностично ниво

Включва I диагностично ниво +• Измерване на ВЧН• Следене на МПН

МПН = СрАН - ВЧН = 70 ± 5 mmHg• Крайно експираторно налягане на въглеродния

диоксид - EtCO2

3131

Индикации за Индикации за II II диагностично ниводиагностично ниво

• Пациенти с GCS под 8 точки• Масивни увреждания, доказани при КАТ

изследване, които изискват седиране и механична вентилация

3232

III III диагностично ниводиагностично ниво

II диагностично ниво +• Поставяне на катетър в белодробната артерия – PA• Поставяне на катетър в югуларния булб - JB

3333

Индикации за Индикации за IIIIII диагностично ниво диагностично ниво

• Пациенти с GCS под 8 точки• Масивни и множествени увреждания, доказани при

образно КАТ изследване• Постоянно повишено ВЧН над 20 mmHg, въпреки

дренажа на ликвор и приложението на Mannitol

3434

Чрез Чрез PA PA катетър проследявамекатетър проследяваме

• Баланса на течности в организма – белодробно капилярно налягане - БКН

• Кислородната доставка - DO2

• Кислородна консумация - VO2

• Кислородната екстракция - ExO2

3535

Терапевтични насокиТерапевтични насоки

• 8 < БКН < 12 mmHg в зависимост от нивото на PEEP• 3.5 < СИ < 5 l/min/m2 в зависимост от възрастта на

пациента и функцията на сърдечно-съдовата система

• 0.25 < ExO2 < 0.3 при нормално ниво на серумния лактат

3636

Чрез Чрез JB JB катетър проследявамекатетър проследяваме

•Сатурация на югуларната кръв - SjO2

•Артерио-югуларна разлика в нивото на лактата при мозъчна исхемия

•Мозъчния метаболизъм - CMRO2

•Мозъчното кръвообращение - CBF

При относително постоянен мозъчен метаболизъм, промените в SjO2 се дължат изключително на промените в CBF

3737

Клинични резултати от промените в Клинични резултати от промените в SjOSjO22

SjO2 CBF Резултат

> 90 Няма кръвоток Мозъчна смърт

90-75 Хиперперфузия Намален CBF

75-60 Нормална Без промени

60-40 Хипоперфузия Повишен CBF

< 40 Исхемия Повишен CBF

Тези промени не зависят от мозъчното перфузионно налягане (МПН) ако то е в стойности 55-155 mmHg

3838

Поведение при ЧМТравмаПоведение при ЧМТравма

• А - Осигуряване на проходимост на дихателните пътища:• Внимавайте за травма в шийната област!• Имобилизация на шийните структури, като се

внимава да не се наруши венозния дренаж от главата!

• B - Адекватна вентилация и оксигенация• C - Стабилна хемодинамика

3939

Проходимост на дихателните пътищаПроходимост на дихателните пътища

Ендотрахеалната интубация е задължителна при:

• Пациенти с GCS < 8 точки• Пациенти с множествена травма• Пациенти с гърчова симптоматика

Ендотрахеална интубация задължително се извършва през устата!

4040

Вентилация Вентилация

• Да се използва само О2

• 34 < PaCO2 < 36 mmHg

• PaO2 > 100 mmHg

• Контролирана по обем вентилация

4141

Хемато - енцефална бариераХемато - енцефална бариера (ХЕБ)(ХЕБ)

• При нормалното й функциониране само водата преминава свободно от съдовете към интерстициалната тъкан на мозъка. Промените в плазмения осмоларитет са по-важни за развитието на мозъчен оток, отколкото промените в онкотичното налягане

Поддържане на ефективно мозъчно кръвобращение

• СрАКН трябва да се поддържа в граници на възможност за ефективно мозъчно перфузионно налягане

• Използват се изотонични или хипертонични инфузионни разтвори

• При необходимост се прилагат симпатикомиметици• Контрол на кървенето!

4343

Средно артериално налягане СрАНСредно артериално налягане СрАН

• Поддържай СрАН = ВЧН + 60 mmHg• При ниско СрАН и нормално БКН - Nordarenaline• При ниско СрАН и ниско БКН - инфузионна терапия• При високо СрАН - негативен воден баланс,

антихипертензивна терапия

4444

Профилактика на интракраниалната Профилактика на интракраниалната хипертензияхипертензия

• Обезболяване• Потискане на мозъчната активност• Потискане мускулната активност

4545

ОбезболяванеОбезболяване

• Потиска нивото на мозъчния метаболизъм• Намалява ВЧН• Медикаменти:

• Fentanyl - 10-20 mcg/kg/h• Sufentanyl - 1-2 mcg/kg/h• Clonidine - 2-4 mcg/kg/h

4646

Потискане на мозъчната активностПотискане на мозъчната активност

• Потиска се мозъчния метаболизъм и кислородна консумация

• Потиска се гърчовата активност• Медикаменти:

• Thiopental – 30 mg/kg/d• Methohexital - 1-3 mg/kg/h• Propofol - 1.5-3 mg/kg/h• Midazolam - 20-60 mg/24 h

4747

Потискане на мускулната активностПотискане на мускулната активност

• Прилага се само при купиране на гърчова активност и някои болезнени процедури, които повишават вътречерепното налягане.

• Идеалният мускулен релаксант е от недеполяризиращ тип и минимално повлияващ хемодинамиката

4848

Лечение на повишеното ВЧНЛечение на повишеното ВЧН

• Оперативно:• Евакуация на кръвоизлива• Дренаж на ЦСЛиквор• Краниотомия?

• Медикаментозна терапия• Контролирана хипотермия• Позициониране на тялото• Грижи за пациента

4949

MannitolMannitol

• Бърз ефект върху реологията• Забавен осмотичен ефект• Противодейства на свободните кислородни

радикали• Води до вазоконстрикция с по-слаб ефект при

МПН < 70 mmHg• Прилага се винаги болус 0.25-1 g/kg iv

FuranthrilFuranthril

• Намаляване продукцията на ликвор• Намалява системния и мозъчния кръвен обем

(нарушава движението на вода и натрий през кръвно-мозъчната бариера)

• Ефектът му е максимален, ако се използва в комбинация с Mannitol

5050

5151

Хипертонични електролитни разтвориХипертонични електролитни разтвори

• Незабавен осмотичен ефект• Подобряват миокардния контрактилитет• Повишават СрАН• Подобряват диурезата• Имат ефект до 72 h• Прилагат се до ниво на Na - 150-155 mmol/l

5252

Местни анестетициМестни анестетици

• Lidocaine в доза 40-100 mg води до значително, но в повечето случаи преходно намаляване на вътречерепното налягане

• Високите дози могат да намалят периферното съдово съпротивление, а оттам и СрАН

5353

БарбитуратиБарбитурати

• Намаляват кислородния метаболизъм на мозъка - CMRO2

• Намаляват мозъчния кръвоток - МКТ• Могат да подтиснат хемодинамиката• Подтискат левкоцитната фагоцитоза• Прилагат се в доза до 1 mg/kg/h

5454

CaCa антагонисти антагонисти

• Nimodipine - през първите две седмици при пациенти със субарахноидален кръвоизлив се прилага в доза 1-2 mg/h

5555

ККонтролирана хипотермияонтролирана хипотермия

• Потиска мозъчния метаболизъм• Намалява нивото на невротоксичните медиатори -

Glutamine• Критичната температура за продължително

приложение е 320С• Умерената хипотермия - 35-330С, постигната с

конвекция е златен стандарт при мозъчна травма

5656

Позициониране на тялотоПозициониране на тялото

• Подобрява мозъчния венозен оток• Намалява мозъчния кръвоток• Намалява ВЧН• Подобрява МПН• Врата се поставя перпендикулярно на раменния

пояс• Главата се поставя на 20-300 по-високо от тялото

5757

Грижи за пациентаГрижи за пациента

• Всяка болезнена манипулация се прави под медикаментозна защита

• Профилактика на тромбозите с HМХ• Профилактика на усложненията от страна на

гастроинтестиналния тракт• Парентерално и ранно ентерално хранене• Антибиотична профилактика и терапия - само по

показания

5858

Алгоритми на поведение при ЧМТравмаАлгоритми на поведение при ЧМТравма

• Начална ресусцитация - АЛГОРИТЪМ А• Стандартна профилактика и лечение на повишеното

вътречерепно налягане - АЛГОРИТЪМ В• Оптимизирано поведение при повишено

вътречерепно налягане - АЛГОРИТЪМ С

Мит No. 4

• Мит:

Тежката ЧМН означава, че детето ще бъде с тежки увреждания, без възможност за възстановяване

• Факт:

При около 80% съществуват такива затруднения.

Късните последствия са твърде различни за всяко дете.

Гръбначно-мозъчна травмаГръбначно-мозъчна травма

доцент д-р Господин ДИМОВ, дм

6161

ДиагнозаДиагноза

• Характерна анамнеза• Соматичен статус:

• Болка във врата• Асиметричност и нарушена подвижност• Парестезии и парези, мравучкане• Диафрагмално дишане• Хиповентилация• Нарушен тонус на сфинктерите

6262


• Остра дихателна недостатъчност:• Парализа на диафрагмата• Парализа на междуребрената мускулатура

• Неврогенен шок:• Нарушена симпатикова инервация на сърцето• Нарушен вазомоторен тонус

6363


• Спинален шок:• Нарушена чувствителност• Моторика и рефлекси

• Паралитичен илеус• Недостатъчност на тазовите резервоари• Приапизъм

6464


• Всеки пациент с травма над ключицата се подозира за ГМТравма

• Внимателно осигуряване на ГДП• Задължителна имобилизация на шията• Клинично изследване:

• Сетивност• Двигателност• Тазови резервоари

6565


• Рентгенографско изследване• КАТ• ЯМР• Противооточна терапия• Антибиотична терапия - по показания

6666

ЛечениеЛечение

• Methylprednisolone:• Не по-късно то 8 h след травмата• Не по-дълго то 24 h• Не повече от 30 mg/kg+5.4 mg/kg/h

• Tirilazade mesylate:• 2.5 mg/kg на 6 h

• Naloxone• 5.4 mg/kg

6767

ЛечениеЛечение

• Vitamine E• Ibuprofen• Nimodipine

6868

7 7 DD

• Извън болницата:• Detect• Dispatch• Delivery

• В болницата:• Door• Data• Decision• Drugs

6969

Всичко друго можете да намерите на

www.tbi.hit.bg

Цели на лекцията

Documents