淄博市城镇医疗保险基本政策淄博市城镇医疗保险基本政策

主 要 内 容 第一部分 医疗保险概述 第二部分 淄博市医疗保险参保政策 第三部分 淄博市医疗保险待遇 一、住院医疗费用报销 二、普通门诊统筹 三、门诊慢性病进社区

2012 年定点医疗机构医保政策培训2012 年定点医疗机构医保政策培训

第一部分 医疗保险概述

医疗保险概述

基本医疗保险的涵义

医疗保险的基本类型

基本医疗保险的特征

我市医疗保险简介

基本医疗保险的涵义

单位

个人

国家

● 基本医疗保险是国家、单位和个人三方合理负担，实现互助共济，依据法律法规为参保人员医疗费用提供补偿的一种社会保障制度。

● 它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加一项社会保险；

● 基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事业。

医疗保险的基本类型

医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。

社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个社会保障体系的一个细小分支；

商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个商业保险的一个细小分支。

社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别社会医疗保险 商业医疗保险

指导思想 社会共济 风险分散

承办部门 政府或事业性的保险机构 商业性保险公司

经营方式 非盈利 盈利

参保条件 面对全市所有居民，强制性原则 身体健康，限制参保年龄，自愿原则

承保范围 基本医疗 合同医疗项目

保险费来源 国家、单位、个人 个人或单位

缴费标准 统一缴费比例 因人因险种而定

基本医疗保险的特征

强制性、普遍性、互济性

属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇

待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的劳动者而言，待遇的获得是平等的

淄博市医疗保险事业处发展历程简介

淄博市医疗保险事业处的前身是市公费医疗办公室， 2003年 7 月正式挂牌成立。

淄博市医疗保险事业处人员编制 51 名，内设 9 个科室，经费来源为全额预算管理。

淄博市医疗保险发展历程简介

2002 年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗补助的意见》，以保证机关事业单位工作人员的医疗保障待遇不降低。

2004 年，出台了针对困难破产企业和职工的参保问题、个体经济组织、个体从业者、《淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（淄政办发 [2004]27 号）。

2006 年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意见》（淄政办发 [2006]69 号）。

淄博市医疗保险发展历程简介

2007年 9 月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了《淄博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（淄政发 [2007]73 号）。

2007年 12 月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（淄政发 [2007]87 号）。

2010年 11 月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》 ( 淄政发〔 2010〕 97号 ) 。

我市医疗保险体系构成

淄博市医保体系淄博市医保体系

城镇基城镇基本医疗本医疗保险 保险

农民工基农民工基本医疗保本医疗保

险险

离休人离休人员医疗员医疗

待遇待遇

建国前老建国前老工人医疗工人医疗

待遇待遇补充医补充医疗保险疗保险

城镇职工城镇职工基本医疗基本医疗

保险保险

城镇居民城镇居民基本医疗基本医疗

保险保险

大病救大病救助医疗助医疗

保险保险

企业补企业补充医疗充医疗

保险保险

公务员补公务员补助医疗保助医疗保

险险

主要职责

负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务 为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付

各项医疗费用 对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干

部的医疗进行管理和审核兑付医疗费 负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理 负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等

我市医疗保险现状

81.7

2209153282

13786

114.23

177691 158528

1

10

100

1000

10000

100000

1000000

2008年

2009年

2010年

2011年

2008年 58.07 6357 4660 8978 96.9227 137446 93913

2009年 76.03 14224 12393 10721 111.935 154106 121287

2010年 80.02 18139 17750 12183 112.309 161048 142413

2011年 81.7 22091 53282 13786 114.23 177691 158528

居民人数

（万）

居民收入（万元）

居民支出（万元）

参保单位

职工人数

（万）

职工收入（万元）

职工支出（万元）

基本概念

城镇职工基本医疗保险 凡驻我市行政区域内的所有用人单位，包括各类

所有制企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位的职工和退休人员及城镇个体组织从业人员、自由职业者、中止或解除劳动关系的失业人员（以上人员简称个体劳动者，下同）均属参加城镇职工基本医疗保险的范围。

基本概念

城镇居民基本医疗保险 2007年 10月 1 日起，我市启动城镇居民基本医

疗保险试点工作，将非从业城镇居民纳入参保范围，包括“中小学阶段学生”、“少年儿童”、“老年居民”（男 60周岁、女 55周岁以上）和“一般城镇居民”。

基本概念

大额医疗救助费 是指由参保人员个人缴纳（城镇职工）或按规定直接从统筹基金中划转的（城镇居民），用于支付参保人一个结算年度内发生的在统筹基金支付限额以上、年度最高支付限额以下医疗费用的专项基金。

其筹资标准、支付比例及限额由医保统筹地区根据基金使用情况适时调整。 (0.5% ，今年社平 3166元 /月 )

基本概念

统筹基金 用人单位和城镇居民缴纳的基本医疗保险费划入

个人帐户或门诊定额后的其余部分及个体劳动者缴纳的医保费全部纳入统筹基金，由医保经办机构纳入社会保险财政专户，用于支付参保人的住院医疗费用及慢性病种的门诊医疗费用。

基本概念 城镇职工个人帐户 参保城镇职工个人缴纳的全部医保费及用人单位

缴纳的医保费的一部分，划入个人帐户，即参保人以本人的缴费工资为基数， 45周岁以下按 2.7％划入， 45周岁以上按 3.3%划入，退休人员按本人基本养老金的 4.6％划入。个体劳动者退休后建立医保个人账户。

基本概念

城镇居民普通门诊定额 参保城镇居民的普通门诊定额，自 2012 年起，

成年城镇居民由原来的每人每年 40元调整为 20元，学生和少年儿童由原来的每人每年 20元调整为 10元， 2013 年取消门诊医疗费用定额，参保居民应参加普通门诊统筹。

基本概念

医保门诊慢性病补助 是指经慢性病鉴定专家组鉴定通过的慢性病患者

，在指定的定点医疗机构和定点药店，针对该种慢性病所作的治疗、购药所发生的费用，由医保统筹基金按规定给予补助。

基本概念

普通门诊统筹办法 参保人员在门诊统筹签约医疗机构发生的普通门

诊（指城镇基本医保门诊慢性病种以外疾病的门诊医疗）医疗费用，由门诊统筹基金支付。

原则：保障基本、统筹共济、依托社区

第二部分 淄博市医疗保险参保政策

一、缴费标准

城镇职工基本医疗保险 参保单位职工 由单位和职工个人共同按月缴纳

。以职工工资总额为基数（同养老保险缴费基数），按 9% 缴纳，其中，单位承担 7% ，在职职工个人承担 2% ；退休人员不缴费。

参保个体劳动者 以上年度全市在岗职工平均工资为基数，按 5% 缴纳。每年由参保个人将基本养老和医疗保险费存入银行社保缴费存折，在社会保险缴费基数公布后，由银行一次性代扣代缴。

一、缴费标准城镇居民基本医疗保险 2012年 5 月 14日起，“老年居民”和“一般城镇居民”全年医保金的筹集标准调整为 420元，其中个人缴纳180元，政府补助 240元，其中的低保对象和重度残疾人个人缴纳 60元，政府补助 360元 ；学生和少年儿童筹资标准调整为 280元，个人缴费 40元，政府补助 240元，其中的低保学生和少年儿童个人缴纳 20元，政府补助 260元。

每年的 12月 31日前应足额缴纳下一年度医保金的个人缴纳部分（淄财社 [2012]28 号），按时足额缴纳的参保居民可按规定享受政府补助。限定缴费日期之后新参保或补缴医保费的城镇居民不享受政府补助。

一、缴费标准

大额医疗救助基金 城镇职工 缴费标准为上年度全市在岗职工平均工资的

0.5% 。个体劳动者年初缴费时随医保费一次性缴纳，退休人员全额从个人账户中扣除。

城镇居民 基金筹集为城镇居民按每人每年 20元、学生和少年儿童按每人每年 10元的标准，从城镇居民基本医疗保险基金中划转，不需个人承担。

二、补缴标准及年限

城镇职工 自 2009年 1 月 1 日起，首次办理参保手续的，

统一以全市上年度在岗职工平均工资为补缴基数， 按 5% 的比例进行补缴。

单位视同补缴时间统一为 2002年 1 月 个体劳动者视同补缴时间为 2004年 7 月

二、补缴标准及年限

城镇居民 自 2009年 1 月 1 日起，符合条件而未参保的城

镇居民应按新增筹资标准（含政府补助部分）、自2007年 10 月份起进行补缴。

补缴标准为当年城镇居民筹资总额，包含财政补助部分。

三、转换险种的年限折算

一般参保城镇居民实现就业转换为城镇职工医保险种的，可从城镇居民参保之日起，按补缴时上年度全省在岗职工平均工资的 2%进行缴纳；补缴后，补缴时间计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限；不补缴的，每 2 年的城镇居民缴费年限折算为 1 年的城镇职工缴费年限。

“在校学生”和少年儿童参加城镇居民医保的缴费时间每 3 年折算为 1 年的城镇职工缴费年限。

四、失业人员接续医疗保险关系四、失业人员接续医疗保险关系

失业人员失业至领取失业金之上月的基本医疗保险费以及大额医疗救助金，在办理领取失业金手续时，由本人携带身份证、养老保险手册到参保的社会保险费征收机构办理银行卡代扣缴费手续。

四、失业人员接续医疗保险关系

失业人员领取失业金期间，基本医疗保险基数按上年度在岗职工平均工资的 60% ，按规定的缴费比例，由失业保险基金全额支付，个人不缴费，建立个人账户。失业人员因领取期满或其他原因终止领取失业保险金后次月，由失业保险经办机构办理终止医保缴费手续。

四、失业人员接续医疗保险关系

大额医疗补助金缴纳 失业人员在失业期间的大额医疗救助金由个人承

担。失业人员应及时足额存入扣缴费的银行卡帐户，以备银行代扣代缴。如不按时足额缴费，参保人就医时，其医疗费用将暂缓报销。

四、失业人员接续医疗保险关系

失业人员领完失业金后，应办理医疗保险接续手续。参保人根据自身情况自愿参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险。对于接续城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险的参保人应在本年度内办理接续手续，如不按时办理有以下后果：

四、失业人员接续医疗保险关系

办理城镇职工医疗保险的，如超过规定缴费 1 年【含一年】的视为中断缴费，中断缴费期间发生的医疗费用，不予报销；中断 2 年内重新缴费的，应补齐欠缴的医疗保险费；对于中断 2 年以上重新缴费的，视为首次参保，按个体参保的实行6 个月过渡期，同时应补缴欠缴的医疗保险费，过渡期内发生的医疗费用，不予报销。

四、失业人员接续医疗保险关系

办理城镇居民医疗保险的，如超过规定缴费 1 年办理的，实行 6 个月过渡期，过渡期内发生的医疗费用，不予报销。

五、医疗保险退休待遇认定

凡是符合医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男满 30 年、女满 25 年（个体劳动者医疗保险实际缴费年限满 10 年）的，退休后个人不再缴纳基本医疗保险费（只缴纳大病救助基金），享受退休人员基本医疗保险待遇；缴费年限不足的，需补足基本医疗保险费后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

五、医疗保险退休待遇认定

城镇职工及个体劳动者足额连续缴纳医保费，达到法定退休年龄的，先行办理养老金领取待遇审批，然后持本人退休审批表到市医保处“基金征缴”窗口办理医保退休待遇审批。

第三部分 基本医疗保险待遇

一、 住院医疗费用报销

住院医疗费报销比例表（城镇职工）医院等级报销比例住院费用

一级医院 二级医院 三级医院

在职 退休 在职 退休 在职 退休

起付线（元） 300 500 700

0—1万元 （含 1 万元）

82% （ 84% ）

91% （ 93% ）

78% 89% 74% 87%

1—5万元 (含5 万元）

90% （ 92% ）

95% （ 97% ）

85% 92.5% 80% 90%

5—7万元 （含 7 万元）

90% （ 92% ）

95% （ 97% ）

90% 95% 90% 95%

7—32万元 （ 含 32万元）

90% 90% 90% 90% 90% 90%

住院医疗费报销比例表（城镇居民）

医院等级 报销比例 住院费用

一级医院 二级医院 三级医院

起付线 （元） 100 300 700

0---12万元 65%

（ 85% ） 60% 50%

近期政策调整

在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住院治疗的，城镇职工报销比例提高 2 个百分点；城镇居民报销比例由原来的 65% 提高到 85% ，起付标准及最高支付限额不变。

城镇居民连续缴费满 5 年后，住院报销比例提高 1 个百分点，满 10 年后提高 2 个百分点。

自 2012年 4 月 1 日起实行

医疗保险最高支付限额

每个参保职工每个结算年度（ 1 月 1 日至 12月31日）医保统筹基金最高支付限额暂定为 7 万元；超过 7 万元以上、 32万元以下的部分通过大病统筹基金解决。

参保城镇居民每年的医保统筹基金最高支付限额为 12万元。

参保人在联网医院正常住院

参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份证及复印件、本人社保卡（医保卡），在办理住院手续 2 日内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据《淄博市基本医疗保险住院病种目录》对参保人的住院申请进行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印，于出院前交住院处；未盖章签字的，医院将不予报销。

参保人急诊住院

急症病人可就近在公立医疗单位住院抢救，但须

在住院 2 日内补办手续，待病情稳定后，再转到市

医保定点联网医院住院。

外伤性疾病住院管理

参保人因外伤性疾病住院应携带所住医院开具的

外伤性疾病住院登记表到医保关系所属地医保处办

理审批登记。审批登记后，方可到联网医院办理医

疗保险联网登记手续。

疑似工伤的外伤性疾病住院审批管理

应由工伤保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用医保基金不予支付。

受伤过程基本符合《工伤保险条例》中第三章工伤认定中所列举相关情形的参保人员，外伤性疾病审批不予通过。参保人应首先向劳动保障部门申请工伤认定后，携带《工伤认定申请不予受理决定书》或《不予认定工伤决定书》到医保经办部门进行外伤性疾病住院审批，审批通过后医保基金予以支付。

参保人员因生育住院的相关审批

机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院，

应首先到医保处办理审批手续；企业职工生育住

院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予

报销 。

在生育保险过渡期内发生的合法生育费用，由基

本医疗保险基金暂时予以垫付。

城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉报销的处理

参保人在住院就医过程中涉及基本医疗保险、工伤保险、生育保险医疗费用需交叉报销的情况做如下处理：

参保人在出院结算时，医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票的，可根据各险种的报销要求享受基本医疗保险、工伤保险、生育保险待遇。

医院不能将住院费分别开据发票的，可由参保人根据主治病种选择相应的经办机构（简称主办经办机构）办理报销手续。主办经办机构在审核报销本险种范围的医疗费的同时，将属于其他险种保险范围的医疗费提出书面审核意见，并提供相应的费用单据复印件作为报销其他险种医疗费的依据。

遇到参保人救治情况特别复杂的案例及其他类型的情况，可由各险种经办机构协商解决。

出院医保结算

参保病人出院时，在所在联网医院住院处办

理报销结算手续，报销金额直接退还参保人。

异地或转外医院住院的几种常见类型

异地安置人员

转外就医人员

异地突发疾病人员

异地安置人员相关业务办理

到医保关系所在经办机构领取《淄博市异地定点就医管理登记表》，选择居住地的一级、二级、三级各一家当地医疗保险定点医院作为本人异地定点医院，报医保经办机构登记备案。

在本人选择的定点医院发生的住院费用可按淄博市医疗保险住院的相关规定拿回医保关系所在经办机构手工报销。

异地安置人员因疾病于参保地联网医院住院时，必须取消异地身份标志方可享受联网结算。

转外就医人员相关业务办理 参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，需到有转诊资格的

医院开取转诊证明，参保人持转诊证明和本人的身份证复印件到医保处的窗口办理转诊单。（淄博市中心医院、淄博市第三人民医院、淄博市第一医院、淄博矿业集团有限责任公司中心医院、中国人民解放军第一四八医院、淄博市中医医院、淄川区人民医院、临淄区人民医院、沂源县人民医院、桓台县人民医院、高青县人民医院，一年内同一疾病第二次后只需身份证复印件到窗口办理）

各区县参保城镇居民需遵守当地医保经办机构相关规定办理转诊手续。

异地突发疾病人员相关业务办理

参保人员在异地突发疾病住院，应按照相关规定及时通

知参保地医保经办机构，同时告之所住医院、科室、床

位、病种，以便核查。异地突发疾病人员医保待遇参照转外就医人员相关规定

执行。参保人员异地就诊住院经核实不符合异地突发疾

病条件、或非我市基本医疗保险住院规定病种住院的，

其所发生的医药费用，医保基金一律不予以支付。

市外转诊转院待遇及业务办理

转外住院个人负担比例 转市外协议医院住院发生的医疗费用，职工个人先自负 10% ，居民先自负 15% ；非协议医院住院费 用 ， 职 工 个 人先负 担 20% ， 居 民先自 负30% ，剩余部分再按比例报销。

转外住院费用报销需要提供的资料 住院费用原始结算单据、转诊审批单、住院病历复印件、费用汇总明细、身份证复印件及本人农行存折复印件。

济南地区住院联网结算医院（ 21 家） 1 、省立医院（含东院） 2 、省立医院西院（山东省耳鼻喉医院）

3 、省医学影像研究所 4 、齐鲁医院 5 、山东大学第二医院 6 、山东中医药大学附属医院（山东省中医院）

7 、山东省中医药大学第二附属医院

8 、山东省千佛山医院 9 、济南军区总医院 10 、省交通医院

11 、济南市中心医院 12 、山东省肿瘤医院 13 、省施尔明眼科医院 14 、山东省胸科医院 15 、山东省皮肤病医院 16 、山东省精神卫生中心 17 、济南市传染病医院 18 、山东省眼科医院 19 、山东内分泌与糖尿病医院（山东省医院科学院糖尿病医院）

20 、山东红十字眼科医院 21 、济南市明水眼科医院

济南地区住院联网医院结算流程

参保患者需经本市公立二级以上医院同意，并填写《淄博市城镇基本医疗保险异地就医登记表》，持患者身份证复印件及登记表到市医保处业务大厅窗口办理，由工作人员为其打印《山东省异地就医备案表》，参保人到联网医院办理住院登记，出院时进行联网结算。

济南地区住院联网医院报销比例

起付标准： 一个医疗年度内首次住院为 700元，第二次及以后为

300元。统筹基金支付比例： 城镇职工：在职职工个人负担 28% ，统筹基金支付 72%

； 退休人员个人负担 23% ，统筹基金支付 77% 。 城镇居民：个人负担 43% ，统筹基金支付 57%

大额医疗救助金支付比例： 参保人员个人负担 13% ，大额医疗救助金支付 87%

二 、 普通门诊统筹

覆盖范围及基金筹资

本市行政区域内所有参加城镇基本医疗保险的职工、城镇居民均可参加城镇基本医疗保险门诊统筹。

城镇基本医疗保险参保人员享受门诊统筹所需资金从基本医疗保险基金直接划转，个人不需缴纳任何费用。

门诊统筹基本待遇

门诊医疗费用起付标准为 50元，参保人本年度内门诊统筹基金最高支付限额为 900元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付 30% ，剩余 70% 由本人现金自付。

首次参保人员自办理签约手续下月起享受门诊统筹医疗待遇，执行医疗待遇过渡期的参保人，应在过渡期满的下月起享受规定的门诊统筹医疗待遇。

双向转诊制度双向转诊制度

参保人在签约医疗机构治疗未见好转的，经签约医疗机构同意转往协议医院住院治疗的，其住院医疗费用报销比例按二级、三级医院不同，分别提高 5 个、 2 个百分点；参保人经协议医院诊治后，根据病情需要，转回本人签约医疗机构继续治疗的，普通门诊统筹待遇报销比例提高 10 个百分点；住院报销比例提高 5 个百分点。

三、 门诊慢性病进社区

门诊慢性病医疗待遇

慢性病医疗待遇

城镇职工慢性病待遇

城镇居民慢性病待遇

35种慢性病在职人员补助的比

例的上限为 70％，退休人员补助的比例上限为 80％。

9种慢性病

定点社区发生慢性病费用报销比例50％；在其他定点报销比例 40％。

慢性病鉴定 市直 参保人可登陆淄博人社局网站（ http://sdzb.lss.gov.cn/ ）的下载中心，下载并填写《淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表》，持本人病历复印件（二级及以上公立医院）、医院诊断证明原件、近期检查报告复印件及两张1 寸彩色照片统一交到淄博广电医院办理鉴定手续。经慢性病鉴定专家鉴定符合条件的，由医保处为其建立病历档案并打印《淄博市门诊慢性病鉴定结论表》。鉴定费、工本费由个人承担。门诊慢性病待遇的审核年度为两年（尿毒症、脏器官移植不设待遇审核期限），审核年度满前三个月到市医保处办理复核手续。慢性病鉴定每季度办理一次。

区县 由各区县医保经办机构负责组织、管理，详情请咨询当地医保经办机构 。 申报人自鉴定合格之日起开始享受门诊慢性病补助待遇。

门诊慢性病病种 1 、恶性肿瘤（包括白血病）门诊放化疗； 2 、尿毒症； 3 、脏器官移植

抗排异治疗； 4 、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）； 5 、高血压病 III 期（有心、脑、肾并发症之一者）； 6 、类风湿病（活动期）； 7 、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）； 8 、脑出血（脑梗塞）恢复期； 9 、慢性病毒性肝炎；

10 、阻塞性肺气肿； 11 、慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）； 12 、消化性溃疡、肝硬化； 13 、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭； 14 、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜； 15 、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症； 16 、系统性红斑狼疮、系统性硬化症； 17 、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病； 18 、精神分裂症； 19 、结核。

1—9 种为城镇居民慢性病病种

门诊慢性病签约医疗服务 城镇职工慢性病人 在社区卫生服务机构、门诊、零售药店和医院各选一家

城镇居民慢性病人 在社区卫生服务机构、门诊和医院各选一家 签约时间： 2012年 5 月 1 日至 12月 31日，不按时签约

的和在非签约单位的医疗费用不予补助。 签约期一年，签约期一年内不允许变更协议服务

单位，需要更换协议服务单位的，向医保处提出书面申请。

病种限额管理 门诊和零售药店年度发生的医药费用累加计算限

额为 4000元；社区卫生服务机构年度限额按慢性病社区就医优惠限额规定执行。年内超出限额部分，医保统筹基金不予补助。

门诊慢性病参保人每增加一个病种在原来限额标准上，增加 1000元，最多增加 2000元。为引导参保人到社区就医，社区卫生服务机构门诊慢性病限额对在门诊（药店）发生的限额内医疗费用实行冲减计算。

在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医药费用不受限额限制，按照门诊慢性病有关规定补助。

门诊慢性病社区就医优惠限额 第一类 分病种设置“优惠限额” 慢性病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、恶性肿瘤（包括白血病）门诊放化疗、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合症，限额 7000 元

糖尿病、高血压病 III期、类风湿病（活动期）、肺源性心脏病、脑出血（脑梗塞）恢复期、阻塞性肺气肿、慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性、消化性溃疡、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、白细胞减少症、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、系统性硬化症、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、精神分裂症、结核，限额 4500 元

第二类 与住院医疗费用合并计算为统筹基金最高限额 尿毒症门诊透析、脏器官移植抗排异治疗

门诊慢性病医疗费用联网结算 支付比例和结算方式 参保人与协议服务单位签约后，在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的医疗费用，合理部分按照淄博市普通门诊统筹政策规定的报销比例直接支付，其支付部分由协议服务医疗单位垫付，参保人医疗费年底实行二次补偿，门诊慢性病起付标准不变。

参保职工年底视基金结余情况综合确定门诊慢性病补助比例；参保居民年底按照淄博市城镇居民基本医疗保险办法规定的比例补足差额部分，结算金额按规定时间转入本人银行账户内。

2007-2011 我市住院病人增长情况

2007 2008 2009 20102011

53499

1978 75181

26812 93144

61597 120703

76345 140094

单位：人次

全市 2008-2011 出院人次对比表

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

2008年 2009年 2010年 2011年

职工居民

单位：人次

全市 2008-2011 医疗费用对比表

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

2008年度 2009年度 2010年度 2011年度

职工居民

单位：万元

全市 2008-2011 人均费用对比表

7952

5211

8086

5385

8334

5437

8899

5531

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

2007年度 2008年度 2009年度 2010年度

职工居民

单位：元

市医保处各科室电话

办公室： 3173168 财务科： 3175572 征缴科： 3181722 医疗管理科： 3173580 信息科： 3188083

居民科： 3173158 稽核科： 3160851 学生科： 3173258 门诊统筹： 3150307